Pityriasis versicolor

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Ytliga hudmykoser

 

Etiologi              Malassezia furfur. Varmt och fuktigt klimat.

Klinik                 Hypo- eller hyperpigmentering. Överkroppen, överarmarna.

Diffdiagnoser   Psoriasis guttata. Vitiligo. Tinea. Erytrasma. Hypomelanos.

Diagnos              Klinisk bild. Hyvelspånsfenomen. Tape-metod + Mikroskopi. Woods ljus (ev). PAD (sällan)..

Behandling       Primärvård. Hypopigmenteringen kan kvarstå månader efter ”Utläkning”.

1)       Ketokonazolschampo (Bäst! Appliceras och tvättas sedan av efter 30 min).

2)       Svampmedel (Imidazolo eller Terbinafin) + Svag steroid 1 x 2 x XIV

3)       Systemisk: T. Fungoral 0,2 g

4)       Ev profylaktisk behandling enligt var 3:e månad (1).

Pigmentförändringarna kvarstår tills nästa solexponering!

Candida (thrush)

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Ytliga hudmykoser

Finns i normalfloran i GI.

Etiologi              Oftast c albicans.

                             Bakomliggande Diabetes? Immunsuppression?

Klinik                 I mungiprona = Perlêch. Beror på illasittande protes.

                             På tungan = Torsk. Vit beläggning, ilsket rött under.

                             Under brösten / I hudveck = Intertrigor. Mikrosatelliter som inte psoriasis har.

                             Ljumskar etc.

                             Balanit / Vulvit.

Mellan fingrarna = ”Erosio interdigitalis blastomyretica”. Reumatiker som inte kan sära. Plasthandskar / fuktigt arbete.

Nagelcandida: Samtidig paranyki. Fuktigt arbete.

Behandling       Behandla bakomliggande orsak: Sära hudvecken med tyg etc. Bomullshandskar under plasthandskarna etc

1)       Lokalbehandling

  1. Imidazolpreparat (ofta tillsammans med steroid)

                                                                                               i.      Daktar®, Pevaryl®, Canesten®

                                                                                             ii.      Daktacort®, Pevisone®

  1. Nystatin

                                                                                               i.      Mykostatin®

  1. Gentianaviolett

                                                                                               i.      Metylrosanilin®

2)       Systemisk behandling

  1. Fungoral®, Diflucan®, Flukonazol®, Sporanox®

Zoofila mykoser

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Ytliga hudmykoser

Svamp från hund, katt, marsvin. Boskap.

Smittar inte mellan människor med undantag för M canis = Kattsvamp).

Tinea capitis

 

Klinik                 Kliar mer eller mindre. Randaktivitet.

                             Risk för kala fläckar!

Diffdiagnoser   Alopecia areata

Diagnos              Klinisk bild (randaktivitet). Odling vid behov.

Behandling       Ofta räcker utvärtes behandling. Imidazol eller Terbinafil.

Tinea profunda = Kerion

 

Etiologi              Större djur ger djupare svampinfektion. Ofta lantbrukare som fått svampen från boskap.

                             Trichofytom veruccosus.

Klinik                 Pustulär bild på huvud, armar, händer.

Diffdiagnos       Bakteriell infektion (Furunkel / Karbunkel)

Behandling       Invärtes (Lamisil) + Utvärtes 4-5 v.

Tinea corporis = Ringorm

 

Klinik                 Vackra ringar. Kliar mer eller mindre. Randaktivitet.

                             Kortison grumlar ibland bilden (tinea inkognito).

Brottare kan smitta varandra, tinea gladiatorum

Diffdiagnoser   Psoriasis. Granuloma annulare. Nummulärt eksem.

Diagnos              Klinisk bild (randaktivitet). Odling vid behov.

Behandling       Ofta räcker utvärtes behandling. Imidazol eller Terbinafil.

Microsporum canis = Kattsvamp

 

Etiologi              Svamp från katter, ofta vilda. Smittar även mellan människor (dagis).

Klinik                 Ofta barn. 

Behandling       Svårbehandlad!

                             Ofta krävs både utvärtes och invärtes behandling (Lamisil®).

                             Källan bör fixas på något sätt.

Exotisk tinea

Etiologi              Antropofila svampar i hårbotten (undantag från regeln).

                             Invandrarbarn från ffa afrika. Trichoffyton sudanena. Microsporum canis.

Diagnos              Svårodlade.

Behandling       Svårbehandlade. Invärtes behandling upp till 5 mån krävs.

Antropofila mykoser

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Ytliga hudmykoser

Tinea pedis

Drabbar ofta ungdomar och unga vuxna.

Etiologi              Antropofil trådsvamp (tinea). Smittar. Värme och fukt predisponerar, kängor.

Klinik                 1) Interdigital: Mellan tårna, oftast mellan IV och V. Fjällande, rött, kliande.

                             Behandling: Lokalbehandling.

2) Mockasinsvamp = Hypertrofisk: Fjällande, ofta bara ena foten. ”Torrt”. Ibland även i handflatan.

Behandling: Terapiresisten (Trichofyton rubrum). Börja med utvärtes, ofta krävs invärtes.

3) Vesikulös: I en eller båda hålfötterna. Även engagemang av händerna (Mykid, allergisk reaktion, papulovesikler på fingerränderna).

Behandling: Ofta krävs invärtes.

Diffdiagnoser   Atopiska vinterfötter (ovanligt hos vuxna, svamp ovanligt hos barn. Svamp sitter lateralt på foten, jfr medialt vid atopi).

Candidiasis. PPP. Psoriasis. Kontakteksem. Keratodemi.

Diagnos              Klinisk bild. Direktmikroskopi. Svampodling.

Behandling       Information om smittsamt , hygien, torrhet, stumpbyte var dag. Stor recidivtendens.

1)       Alsolsprit de första dagarna? Gentianaviolett? Kaliumpermanganat?

2)       Bara imidazolpreparat 3-4 v (Mykosporan, Canesten, vid lätta former)

3)       Steroid (GI-II) + imidazolpreparat 3-4 v (Pevaryl, Daktacort, Kortimyk, bra vid eksematisering).

4)       Terbinafil utvärtes (Lamisil, tar alla trådsvampar bra, finns receptfritt).

5)       Terbinafin po (Lamisil, om ej läkt på 4-5 v. 2-6 v behandling).

6)       Griseofulvin (sällan).

Tinea manuum/manus

 

Klinik                

1)       Torra fjällande handflator (jämför mockasinsvamp)

2)       Akut imflammatorisk på handryggar

Diffdiagnos       Psoriasis, kontakteksem

                              


Tinea unguium (Nagelsvamp)

Nagelsvamp är i de flesta fall ett icke symtomgivande, benignt tillstånd av kosmetiskt störande natur.

 

Klinik                 Ofta samtidig mockasin-svamp (hyperkeratotisk).

                             Förtjockade, missfärgade, smuliga tånaglar. Ibland smärta. Ofta sparas någon ngael.

                             Om händernas nagler är engagerade blir det besvärligare.

Diagnos              Klipp en rejäl bit + skrapa under. Skicka till odling.                         

Diffdiagnoser   Psoriasis. Trauma. Arteriell- venös insuff.

Behandling       Endast indicerad om symptomgivande. Annars kan fotvård och liknande räcka.

Tånglar är svåra, vid svampinfektion i fingernaglar föreligger dock goda chanser till utläkning.

1)       Lokalbehandling

  1. Till enstaka naglar med svampangrepp, där angreppet omfattar mindre än halva nagelytan kan man ge amorolfin (Loceryl) nagellack, minst en gång i veckan under 6-12 månader.
  2. Krämer innehållande imidazoler (Mycosporan, Canesten, Daktar, Pevaryl) eller terbinafin (Lamisil) kan ges som underhållsbehandling.

2)       Systemisk behandling

  1. Terbinafin (Lamisil) 250 mg x 1 i 3 mån om tånaglar, fingrar ev kortare tid.

                                                                                               i.      Positiv odling krävs!!!

                                                                                             ii.      Allvarliga biverkningar är sällsynta hos friska. Försiktighet och regelbundna laboratoriekontroller rekommenderas främst vid leversjukdom.

                                                                                            iii.      Dyrt.

  1. Itraconazol (Sporanox) är ett alternativ vid svårbehandlad nagelsvamp, specialistbehandling.

3)       Profylax

  1. Undvik svampkontaminerade områden såsom fuktiga golv i motionsanläggningar och skolduschar.
  2. Behandla tendens till fotsvamp i tidigt skede.

 


Tinea cruris = Tinea inguinalis (Ljumsksvamp)

 

Etiologi              Trådsvamp. Smitta. Värme och fukt predisponerar.

Klinik                 Män (90-95%), busschafförer, lumpen (infanterield). Ofta samtidig fotsvamp.

Rött, kliar. Mest aktivitet i kanten.

Diffdiagnoser   Erytrasma (brunröd, mindre symptom, ingen kantaktivitet).

Seborrhoiskt eksem. Psoriasis inversa. Candidiasis. Kontakteksem.

Diagnos              Klinik. Direktmik (KOH). Odling.

Behandling       Information. Smittsamt. Recidivrisk. Torrhet (luftiga kallingar). Hygien.

1)       Alsolsprit de första dagarna?

2)       Steroid (GI-II) + antimykotika (Daktakort®, räcker oftast).

3)       Terbinafin (Lamisil®) po (om ej läkt på 4-5 v).

4)       Griseofulvin (2:a hand).

Ytliga hudmykoser

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Ytliga hudmykoser

Klassificering  3 sorter finns: 1) Geofila (mark, ej patogena). 2) Zoofila (djur). 3) Antropofila (människa).

Dermatofytoser = Tinea = Trådsvampar

  • Trichofyton (Hud / Hår / Naglar)
  • Epidermifyton (Hud / Naglar)
  • Microsporum (Hud / Hår)

Candida = Jästsvamp

Malazessia furfur (Pityriasis versicolor / Seborrhaiskt eksem etc) = Jästsvamp.

Diagnos             

1)       Klinik

2)       Direktmikroskopi

(Skrapa från kantzon på objektglas, tillsätt kali. Vänta någon timme alt värm)

  1. Kräver vana, ej på distrikt
  2. Positivt svar i form av hyfer (finns bara vid aktiv infektion)

3)       Odling (Burk utan tillsats, skrapa, klipp rejält där det fjällar mest (kantzon))

  1. Svar efter 3 v.

4)       Woods ljus

  1. Mikrosporumsvampar flouroscerar (äv diffdiagnosen erytrasma med corynebakterie).

5)       Biopsi + specialfärgning

Behandling       Dermatofyter

1)       Imidazolderivat (lokalt)

  1. Daktar®, Pevaryl®, Canesten®

2)       Terbinafin (systemiskt) (vid engagemang av hår, naglar, handflator och fotsulor)

  1. Lamisil® 0,25 g x 1 

 

Candida se nedan

Trycksår (ulcus decubitus)

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Sårvård

 

 

Symptom:          Sår i exempelvis sacrum, hälar, skuldror, armbågar, glutealveck.

Utredning:         Bakomliggande faktorer enligt nedan (behandling).

                             Nortonskala för bedömning av risk för trycksår.

Gradering enligt Shea
I Rodnad som ej försvinner vid tryckavlastning
II Hudskada som blåsor, sprickor, avskavningar
III Fullhudsskada ner till (dermis?) subkutis
IV Djup sårhåla, engagemang av underliggande strukturer; leder, ben muskler.

 

Nutritionsstatus

  • Vikt, BMI, överarmsmått
  • Albumin, prealbumin, (Hb, Fe, TIBC)
  • (Epikutantest)

                            

                             Infektionsstatus

  • CRP, V
  • Sårodling

 

Diagnos:            Klinisk. Viktigt att klarlägga om såret är infekterat vilket också är en klinisk diagnos.

 


Behandling:

Konservativ behandling

Viktigt med information till vårpersonal som är ansvarig för hemmet. Följ upp och efterfråga compliance.

Vändschema 30 grader, varannan timme. Sår i sakrum får ej sitta mer än 2 tim dagligen.

Bakomliggande faktorer Åtgärd
Hög ålder

Nedsatt rörlighet, smärttillstånd

Nedsatt sensibilitet

Cirkulatorisk insufficiens

Rökning

Inkontinens

Malnutrition, anemi

Läkemedel

Diabetes

 

Adekvat smärtstillning, mobilisering, vändschema

Mobilisering

Rökstopp

Tillfällig KAD, god hygien

Önskekost, nutritionsdrycker

Förbättra sockerläget. Insulin?

Utförande

Rengöring, upprensning, omläggning.

Byt ej förbandet för ofta om icke infekterat sår. Enligt anvisningar för respektive produkt.

Sårets uteseende Åtgärd
Grad I Avlastning, ev semipermiabel plastfilm eller tunt hydrokolloidalt förband.
Grad II

-          Icke vätskande

-          Vätskande

 

Behandling som Grad I.

Alginatförband eller polyuretanskum

Grad III/IV

-          Ingen nekros

-          Vätskande

-          Torr nekros

-          Fuktig nekros

 

Alginat, polyuretan eller hydrokolloider

Alginat eller hydrofiber

Salvkompress (Jelonet)

Torrt skyddande förband.

Debridering? Hydrocolloid/hydrogel/hydrofiber.

Djupa sårhålor Hydrogel, alginat eller polyuretanskum
Infekterade sår Jodförband

(Alginatförband)

Systemisk antibiotika?

Kolförband mot lukt?

Osteomyelit Remiss ortoped.

Antibiotika?

     

Källa: Praktisk medicin 20004. Anteckningar samhällsmedicin.

Bensår

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Sårvård

Anamnes

Sårduration? Trauma utlösande?

Smärta? Relation till lågläge / högläge?

Aktuell behandling?

Venösa proppar tidigare? Tidigare bensår? Tidiare kirurgi pga venös- artereill kirurgi?

Hyptertoni / Hypterlipidemi / Rökninig / Diabetes / Claudication / Kollagenos

Hereditet (åderbråck? Bensår?)

Status

Inspektion (Varikösa vener? Ödem? Blekhet? Kyla? Atrofia blanche? Lipodermatoskleros?)

Kärl (ADP / ATP, övrigt kärlstatus)

Storlek (största diametern + vinkelrätt mot denna)? Lokalisation? Utseende?

Infektionstecken: Rodnad? Grönt? Lukt?

Fibrin? Granulationsvävnad? Macererad hud? Nekroser? Erytem? Eksem?

Arteriellt index

Doppler på ADP. Pumpa upp manchett tills pulsen ej låter längre.

AI = Tryck (Ben) / Tryck (Arm).

> 1

1

0.75 – 1

0.5 – 0.75

< 0.5

Misstänkt stela kärl.

NORMALT

Tål högelastisk binda. Ta av nattetid.

Svagare binda

Linda ej. Kärlkirurgi (Värk?).

Venöst test (Venös reflux?)

Doppler strax lateralt och distalt om a poplitea.

Tryck på vaden è Swosh indikerar venös insuff.

Täpp till ytliga systemet è Swosh indikerat djup insufficiens. Ej längre swosh indikerar ytlig (tilltäppt system).

Fyslab

Venös duplexundersökning

Tåtryckmätning

Angiografi / Flebografi

Bedömning
Arteriellt Sitter distalt. Nekroser. Djupt. Sämre vid högläge.
Venöst Inga hår. Skrynklig elefanthud. Ödem. Hyperpigmentering. Underbenet, strax ovan mediala malleolen.
Fibrinbeläggning

Granulationsvävnad

Macererad hud

Pseudomonas

Vitgul smetighet.

Granula i botten, småknottrigt. Tyder på god läkningstendens.

Vit, som efter att ligga i badkar.

Grönt. Luktar.

Handläggning

  1. Genes. Vad för sorts sår handlar det om? Venöst eller arteriellt? Annat?
  2. Specifik behandling av bakomliggande genes (Kir vid arteriellt / Kompression vid venöst etc).
  3. Sårvård enligt nedan (Samma för alla = Torrt / Fuktigt / Vanlig kompress / Tubgas / Postring)
  4. Bytesfrekvens? 3 ggr / vecka räcker oftast.
  5. Hudtransplantation?

Uppföljning

Utvärdera effekten efter 4-6 veckor.

  • Compliance?
  • Sekundärvinst?
     

 


Diffdiagnoser

Arteriellt bensår. Se Arteriellinsufficiens

Venöst bensår. Se Venösinsufficiens

Arteriovenöst bensår

Trycksår

Vaskulit

Tumör

Pyoderma gangränosum

Necrobiosis lipoidica

Atriphie blanche

Reumatiskt sår

Hypertensivt sår

Sårvård

Efterforska alltid bakomliggande orsak och behandla!

Rengöring

Lös upp skit med jordnötsolja / Barnolja. Rengör med NaCl. Skrapa bort fibrinbeläggningar. Rensa upp. Klipp bort nekroser.

Sårvårdsartiklar

Kaliumpermanganat Omläggning / Bad Torkar ut allt för vätskande sår.
Smärtstillande Xylokaingel Vid smärtande sår.
Zinksalva Zinkpasta Skyddar sårkanter
Salvkompress Jelonet Mindre brännskador, hudtransplantat, tagställen, traumatiska sår, bensår.
Polyuretanskum Mepilex

Allevyn

Vätskande, rena sår av olika genes
Hydrokolloid Duoderm Ytliga, lätt till måttligt vätskande, smärtande, rena, fibrinbelagda sår. Lättare nekroser.
Hydrofiber Aquacel Kraftigt vätskande sår
Abs-förband   Utanpå annan sårvårdsartikel för att fånga vätska.
Infekterade sår
Hydrogel = Hydrofob? Sorbact Orena, vätskande, koloniserade och infekterade sår.
Jodförband Iodosorb Infekterade vätskande, gulsmetiga, illaluktande sår.
Kolförband (+ silver) Actisorb Infekterade, infektionsbenägna, illaluktande sår. Dyrt.
Ättiksyra   Pseudomonasinfektion. Torra sår läker bättre i fukt.

Antibiotika

Infekterade sår med feber, helst efter odling.

è Heracillin 1g x 3 / Cefadroxil / Dalacin

Lokala steroider

Om dermatitinslag eller vaskulitinslag.

Källa: Praktisk medicin 20004. Anteckningar samhällsmedicin.

Maligna hudlymfom

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer, Onkologi

Mykosis fungoides (T-cellslymfom)

Drabbar endast huden.

Etiologi              Monoklonal T-cellsproliferation

Klinik                 Äldre patienter. Kroniskt progredierande, starkt kliande. Initialt eksemliknande.

                             Brunrött, torrt, fjällande. Skinkan, lejonansikte. Intensiv klåda.

 

Diffdiagnoser   Psoriasis. Eksem.

Diagnos              Hudbiopsi. Inte alltid lätt för patologen.

Behandling       Kan leva med sjukdomen 20-30 år. Ge inte dödande behandling! Ingen beh förbättrar prognosen.

1)       Lokala steroider.

2)       Strålning (helkroppsbeam).

3)       PUVA/UVB

4)       Fotofores (stråla blodet).

5)       Cytostatica.

6)       Systemisk retinoid (bexaroten), tester pågår

Sezary´s syndrom (händer, fötter, djävuls klåda, yngre) har betydlingt sämre prognos. Ingen bra behandling finns.

Malignt melanom

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer, Onkologi

Etiologi              Rödlätta, ljushyllta (hudtyp 1 och 2). Exposition för solljus. Enstaka överexponeringar.

Stort antal nevi. Tendens till dysplastiska nevi (hereditet).

Nytillkomna förändringar (70%). Gamla naevus (30%) som ändrat sig enligt nedan.

                            

Symptom:          Kommer efter puberteten (numer ibland tidigare).

                             På underbenen hos kvinnor, bål / rygg hos män, ansiketet hos äldre.

Sällan hårbevuxet, men kan vara.

Födelsemärke som ändrat 1) Storlek. 2) Färg / Färgpalett typisk (vitt / rosa / brunt / svart). 3) Avgränsning. 4) Yta. 5) Blödning.  6) Klåda. 7) Sårbildning. Satellitmetastaser i huden?

                             A – asymmetry

                             B – border (ojämn kant)

                             C – colour (flera, ojämn, svart)

                             D – diameter (vanligen större)

                             E – Examine other lesions (om många naevus är likartade är det sällan MM)

Utredning:         Klinisk US, Lgl-palpation

Dermatoskopi

                             Oklara förändringar skall remitteras om de inte kan tas bort. Excision med minst 5 mm marginal.

                             Klassificering enl Clarc och Bresslow.

                             Rtg Pulm

                             Metastaserad sjukdom?:

                             Klinisk US

                             Rtg Pulm           

CT-buk

                             CT-skalle

Diffdiagnoser   Aktinisk keratos. Lentiga benigna. Lentiga senilis. Subungual blödning.

Benignt naevus / Kongenitalt naevus. Pigmenterat basaliom. Granuloma telangiektaticum = Pyogenicum. Verucca seborroica. Hämangiom. Histiocytom = Dermatofibrom.

 

Diagnos:            Klinisk bild. PAD (aldrig stans på pigmenterade förändringar, ta bort i sin helhet).

Behandling:      Spridd sjukdom handläggs av kirurg.

Vid Clarc I = CIS räcker 5 mm marginal (1 cm enl vissa). Ingen uppföljning.

Bresslow (mm) < 0.8 0.8-1.9 2-4 > 4
Resektionsmarginal 1 cm 2 cm 2 el 4 cm (studie) 2 el 4 cm (studie)
Uppfölning 2 år var 6:e mån

3 år vart år

2 år var 3:e mån

3 år var 6:e mån

5-årsöverlevnad 95 %     50 %

                            

                             Ev sentinel node.

  1. Kirurgisk behandling av melanomet
  2. Diskussion på onkologkonferens
  3. Kirurgisk utrymning av regionala lgl-stationen

Kirurgisk excision av metastaser i hud och hjärna

  1. Cytostatika
  2. Strålning    

 

Uppfölning:      Kontrollera hudkostymen

                             Palpera Lgl-stationer.

                             Rtg pulm


Superficial spreading melanom

 

Växer ytligt. Ofta färgpalett. 80% av alla melanom.

Nodulärt melanom

 

Liknar pigmentnevus. Röd el svart nodulus. Aggressiv, växer snabbt. Blöder ofta.

Lentigo maligna

 

Spräckligare i färgen än lentigo benigna, inte helt homogent.

Kan gå över i lentigo maligna melanom.

  1. Excision (skulle jag nog föredra själv).
  2. Strålbehandling
  3. Bucky
  4. Krämer (5-FU och liknande).

Lentigo maligna melanom

 

Långsamt växande i ansiktet på äldre patient.

1) Buckystrålning. 2) Aldara (5-FU). Etc.

Akralt melanom

 

Hos mörkhyade. Fingrar, tår, naglar.

Amelanoiskt melanom

 

Mer rött än svart. Inte sällan på kvinnoben.

Skivepitelcancer

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer, Onkologi

Skivepitelcancer

 

Etiologi              1) Solexposition, total. Lång latenstid. Från aktinisk keratos.

                             2) Skivepitelcancer de novo. Beror ej på solen.

                             3) Kroniskt irritativt tillstånd (kroniskt bensår, brännsår).

Klinik                 Ytteröron hos män, handryggar. Kan metastasera, särskillt från läpp och öron.

Diffdiagnoser   Kerantoakantom. Basaliom (sitter sällan på handryggar av ngn anledning).

                             Bensår (mer vulstigt och lättblödande om det rör sig om cancer).

Diagnos              PAD. Knipbiopsier där det ser värst ut x flera.

Behandling       Olika diffrentieringsgrad.

Kirurgisk excision

Mb Bowen

 

Etiologi              Skivepitelcancer in situ.

Klinik                 Ser ut som psoriasis eller eksem. Ett par centimeter i diameter. Kortison hjälper inte (testa en månad), tillväxer över år.

                             Sitter på bålen.

Diffdiagnoser   Psoriasis. Eksem. Ytligt basaliom.

Diagnos              PAD (stans).

Behandling       Kirurgi (kan leda till invasiv cancer)


Aktinisk keratos

Extremt vanligt.

Etiologi              Kumulativ solskada. Ffa hudtyp 1 och 2.

Klinik                 Börjar komma i medelåldern. Utomhusarbetare, solälskare. Ofta några års anamnes.

Röda fjällande fläckar på solexponerade lokaler (ansikte, ytteröron hos män, handryggar).

Ytan under känns sträv, ”rabbig”.

Diffdiagnoser   Seborroisk keratos. Aktinisk lentigo. Senil lentigo. Seborrhoiskt eksem.

Skivepitelcancer. Malignt melanom. Basaliom.

Diskoid lupus erytematosus (ta  stans).

Diagnos              Klinisk. Stans för PAD ”bör” enl någon lärobok göras.

Behandling       Premalignt tillstånd. Kan gå över i skivepitelcancer (1% per år i Australien). Aktinisk cheilit (läppen) har sämre prognos om den går över i cancer.

Primärvård. Remiss dermatolog om utbredda förändringar.

1)       Solskydd!

2)       Kryobehandling.

3)       Krämer (Efudix (lic, veckor) alt solarace (NSAID, mån)).

4)       Kyrettage + diatermi.

5)       Kontroller årligen. Åter om det blir värre.

Basalcellscancer

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer, Onkologi

Vanligaste kutana maligniteten. Långsamt växande och lokalt destruktiv tumör med ursprung från basalcellerna i epidermis.

Etiologi              Solexposition, total. Lång latenstid.

Diffdiagnoser   Skivepitelcancer. Mb Bowen Aktinisk keratos.. Malignt melanom. Adnex-tumörer.

Verucca seborroika. Dermalt pigmentnaevus.

Eksem. Psoriasis.

Diagnos              PAD via stans (om ej pigmenterad).

Behandling       Skall skötas av folk som är vana vid hudtumörer!

1)       Kirurgisk excition (alltid vid morfeabasaliom).

2)       Kryoterapi (ffa aktuellt om nodulär och äldre patient).

3)       Fotodynamisk terapi (Salva + Laser). PDT.

4)       Strålbehandling (biter bra men är fn ute).

5)       Kurettage

6)       5-FU.

7)       Mångårig kontroll. Endast 100 fall av metastaserande sjukdom beskrivna!

Noduloulcerativ basalcellscancer

 

Knottror i förändringens periferi (pärlband). Insänkning centralt (navling). Teliangektasier. Senare även centralt sår. Kan någon gång vara pigmenterad (DD: MM). Kan frysas.

Ytlig basalcellscancer

 

Några års anamnes. Eksem som svarar dåligt på steroider. Ofta bålen. (DD: Psoriasis. Eksem. Mb Bowen. DLE). Kan frysas med gott resultat (M Klinker).

Morfeiorm basalcellscancer

 

Fast insänkt skiva. Likt morfea till utseendet. Växer sillikt som indianer på prärien. Kan finnas som inslag i andra basaliom också. (DD: Ärr. Morfea).

Kräver speciella behandlingsmetoder

Nodulär basalcellscancer  
Primärt sårbildande basalcellscancer.  
Ärrlik basalcellscancer  

Seborroisk keratos, keratosis senilis, senil vårta, veruca seborrhoica

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer

Benign proliferation av epidermala keratocyter. Extremt vanligt.

Etiologi              Okänd. Godartad hudförändring. Har inget med solen att göra.

Klinik                 Hög ålder, börjar i medelåldern. Bål, ansikte, hårbotten. Klåda.

                             Fet, skrovlig, glänsande yta. Skär till brunsvart i färgen. Ser ut att ligga på huden. Lossnar lätt

och kan blöda lite.

                             Kan även vara platta, vilket gör dem svåra att skilja från lentigo maligna (melanoma)

Diffdiagnoser   1) Vårtor. 2) Malignt melanom. 3) Aktinisk keratos.

Diagnos              Klinisk. Om den lossnar lätt vid kurettage stärker det diagnosen.

Behandling       Inge behandling krävs. Aldrig malignitetsrisk!

                             Vid besvär kan destruerande terapi användas: Frysning / Curettage etc.

Aldrig laser / kryo! Pseudomelanom / Naevus recurrens, svårt för patologen.

Tänk på Leser-Trelats tecken (indikerar intern malignitet) vid snabb progress av många verruccor.

Keratoakantom

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer

 

Klinik                 Snabb anamnes. Växer till under några månader (2?), skrumpnar därefter bort.

                             Krater i mitten med keratotiskt material. Vanligt hos immunsupprimerade.

Diffdiagnoser   Skivepitelcancer.

Diagnos              Klinisk. Svår skilja från skivepitelcancer i mikroskop.

Behandling       Ramlar bort av sig själv, ger mindre snyggt resultat. Vid säker diagnos och hög ålder.

Excision blir snyggare och diffar säkert från skivepitelcancer. Vid osäker diagnos och ung patient.

Naevus veruccosus, epidermalt naevus

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer

Relativt vanligt. Storlek: millimeterstor – 30 % av hudytan (associerade med neurologiska problem, epidermalt naevus syndrom).

Etiologi              Medfödd förändring, benign proliferation av epidermala keratinocyter.

Klinik                 Kommer ofta tidigt, men behöver inte vara med från födseln. Växer med åldern.

Veruccöst på ytan. Kan sitta var som helst. Lokaliseras till blachkos linjer (normalt osynliga och S-formade).

Behandling       Laserbehandling om man nu skall göra någota alls.

Naevus sebaceus

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer

Drabbar barn och unga.

Etiologi              Talkörtelhyperplasi = Missbildning.

Klinik                 Gulaktig förändring i skalpen.

Diagnos              Klinik. Typisk bild vid PAD.

Behandling       Exideras efter narkosåldern (10% risk för basaliom).

Granuloma telangiectamicum, pyogenicum

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer

Snabbt växande benign tumör utgående från cutan vaskulatur.

Diffdiagnoser   Cancer av någon form.

Klinik                 Kommer klassiskt efter hud trauma. Utvecklas på 2-3 veckor. Upphöjning som ömmar och

kan bli infekterad.Spontan regress efter veckor till månader.

 

Diagnos              Klinik. PAD vid behov.

Behandling       Blöder som fan, glöm inte det!

1)       Säker diagnos / Inga besvär: Expektans.

2)       Excision.

3)       Kurettage + Diatermi.

4)       Kryoterapi.

Granuloma annulare

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer

 

Etiologi              Okänd. Kan signallera diabetes hos vuxna.

Klinik                 Erytematös annulär förändring. Palpabla kanter. Inga besvär. Oretat.

Barn: Vanligare. Över knogar, på fötter etc.

Vuxna: Multipla, hudveck, bålen.

Diagnos              Klinisk. Ev P-glu hos vuxna.

Behandling       Information om dess ofarliga natur. Försvinner på 1-2 år hos barn och 3-6 månader hos vuxna.

                             Ev intrakutan steroidinjektion.

Fibrom, stjälkat

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer

Klinik                 Ofta orsaken till hudhorn, vilket inte får bli slutdiagnos.

Behandling       Klipp bort om det stör, annars låt bli.

Dermatofibrom, nodulus cutaneum, histiocytom, sclerosing angioma

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer

 

Etiologi              Bindvävsreaktion på myggbett, finne eller liknande.

Klinik                 Sitter på skinkan, låret, underbenen. Känss hårt, som en knapp. Kan innehålla järn och melanin.

Diffdiagnoser   Malignt melanom. Granuloma teliangiectaticum.

Behandling       Excision vid minsta tvekan, annars expektans.

Eldsmärke, hemangiom

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer

 

Klinik                 Gorbatjov. Kan sitta på munnen och störa nutrieringen.

Behandling       Laser efter det att barnet passerat narkosåldern.

Upphöjda hemangiom

                             Går oftast bort själv (expektans).

                             Laser + steroider poi om det sitter vid ögat / munnen.

Benigna naevus

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Hudtumörer

De flesta får man under livet, ffa puberteten och vid graviditet. I genomsnitt 20-50 st / vuxen. Vi Föds och dör utan naevus. Inga nya efter 35 år. Efter 50 försvinner de flesta spontant. Solen drar fram nya. Många naevus är den starkaste riskfaktorn för malignt melanom – varna och informara pat med >100 naevi.

3 alternativ vid handläggning: 1) Radikal excision (till PAD). 2) Remiss hudklinik. 3) Totalt friande. Information: Håll koll. Leta efter malignitetstecken.

Naevus utvecklingsstadier

Banalt pigmentnaevus

Junktionnaevus

 

Naevuscellerna ligger i junctionposition. Risk för malignisering.

Platta, i nivå med huden hos barn. Ibland i händer och fötter (andra är ovanliga där).

Compoundnaevus

 

Naevuscellerna ligger både intradermalt och i junctionposition. Viss risk för malignisering.

Upphöjda, svarta. Homogent utseende.

Intradermal naevus

 

Naevuscellerna ligger endast intradermalt. Ingen maligniseringspotential.

Upphöjda, ofta hårbevuxna. Skäggvårtor. Ansikte och hårbotten.

 

Dysplastiska naevus (Atypiska naevus)

 

Större > 1 cm.

2 olika portioner, en upphöjd mörkare bit (stekt ägg, mamill).

Suddiga i kanterna.

Aviga ställen: Skinkor / Kvinnobröst.

PAD. Svårt för patologerna att skilja från MM.

1-2 dysplastiska naevus è Ta bort, behöver inte följas, ingen större fara.

Dysplastiskt naevus-sdr

³ 100 naevi

³ 2 släktingar med malignt melanom.

è Stor risk för MM. Följ och ta bort.

 

Specialformer

Halonaevus

 

Immunologiskt fenomen. Ses ofta på tonårsryggar på sommaren.

Naevus, oftast av compoundtyp, med hypopigmentering runt. Efter ett tag försvinner naevit och ringen, ev kan vitoligo uppkomma, ffa om många halo-naevi.

è Hos barn och unga är detta alltid benignt.

è Hos vuxna kan fenomenet tyda på att det finns ett MM någon annan stans.

Blått naevus

 

Melanocyterna ligger djupare.

Mörkt svart eller blått till färgen.

Ingen större malignitetsrisk men brukar tas bort eftersom det ser farligt ut.

Kongenitalt naevus

 

Hudförändring som funnits sedan födseln.

Kan följas eller tas bort. Ta bort om 1) Svarta. 2) Knottriga. 3) Ojämn kant. 4) Ojämn pigmentering.

Små naevus (< 2 cm när man är färdigvuxen) har liten maligniseringstensdens. Ingen åtgärd.

Stora naevus (>10 cm när man är färdigvuxen) har stor maligniseringstendens och bör tas bort, vilket dock kan vara svårt.

Medlestora (2-10 cm när man är färdigvuxen) ligger någonstans imellan.

Baddräktsnaevus är jättemånga è Bör slipas bort av plastikkirurgen.

Naevus spilus

 

Benign ljus lentiginös hyperpigmentering med mörkare fläckar (nevusceller).

Spitz naevus

(tidigare: juvenilt melanom)

Ofta i ansiktet på barn och unga. Väcker på några månader till 5-10 mm beige till rosa slät papel.

Histologiskt svår att skilja från MM, kliniskt benign. Exideras på vuxna.

Beckers naevus         

 

Hårbevuxet naevus, oftast på skuldran.

Mosaikvårta

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Virala hudsjukdomar och exantem

Etiologi              Humant papillomavirus. Hyperhidros predisponerar.

Diffdiagnoser   Tinea pedis. Klavus.

Verucca vulgaris

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Virala hudsjukdomar och exantem

 

Etiologi              Humant papillomavirus (1 och 3). Smittsamt. Trauma underlättar spridning, nagelbitare!

Vid immunsupression kan många vårtor uppträda.

Diffdiagnoser   Klavus / Thylom. Mollusk. Seborroisk keratos. Kondylom. Keratodermia punktata.

Diagnos              Klinisk bild. Mörka punkter vid bortskrap av hudytan (trombotiserade kapillärer).

Behandling       Långvarigt förlopp men stor spontanläkningsprocent (65% på 2 år).

1)       Ingen behandling som kan ge mer besvär än vårtan i sig.

2)       Egenbehandling: Uppmjukning / Prickning med vårtmedel / Salicylsyreplåster.

3)       Destruerande terapi: Curettage / Frysning / Diatermi etc.

Verruca plana

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Virala hudsjukdomar och exantem

 

Etiologi              Humant papillomavirus (1 och 3)

Diffdiagnoser   Mollusker.

Behandling       Orsaka inte mer skada än nytta!

1)       Ingen behandling. Svårbehandlade, operera helst ej!

2)       Försiktig kryobehandling.

3)       Tretinoinkräm (Vit-A-Syra) dagligen.

4)       Salicylspirt 2% i gel.

Varicella, vattkoppor, chicken pox

Primär infektion med varicella zostervirus, drabbar barn, företrädesvis under den kalla årstiden. Godartad.

Smittar med droppsmitta. Inkubationstid  14-16 (21) dagar. Smittsamhet från 2 dagar innan insjuknande fram till 7 d efter första koppan dykt upp. Mycket smittsam.

Agens

 

Varicella zostervirus

Klinik                 

 

Ibland trötthet och feber.

Exantem:

  • Makulopapler som utvecklas till vesikler och sedan till pustler med en tunn zon av omgivande rodnad.
  • Börjar på bål och ansikte och sprider sig till hårbotten och extremiteter på 2-4 dgr. Slemhinneengagemang / Klåda
  • Olika utvecklingsgrad (DD mot smittkoppor!)

Inf under tid grav kan ge fosterskador.

Perinatal varicella ofta svår (-5 till + 4 dgr).

Vuxna blir mer sjuka än barn

Diffdiagnoser   

 

Herpes simplex. Coxsackievirus (Hand, foot and mouth disease).

Diagnos             

 

Klinisk. Vid behov görs IF eller PCR på blåsskrap. PCR kan göras på CSF. Lätt leukopeni med reaktiv lymfocytos.

Behandling       

 

Antihistamin för att lindra klådan..

Antibiotika om sekundär bakteriell infektion.

Försiktig tvättning. Förhindra smittsmpridning.

Aciklovir (20 mg/kg x 4 för barn och 800 mg x 5 för vuxna i 5 dagar)

  • Tonåringar och äldre
  • Kronisk sjukdomar
  • Immunsupprimerade

Humant immunoglobulin (Varicellon) kan övervägas som profylax till immundefekta och nyfödda med stor risk.

Vaccination rekommenderas till tonåringar och äldre som inte haft varicella.       

Komplikation   

 

Sekndära hudinfektioner.

Pneumonit / Cerebellär ataxi (1/2000, godartad).

Molluskum contagiosum

Mar 17th, 2011 | Filed under Dermatologi, Virala hudsjukdomar och exantem

 

Etiologi              Molluscum contagiuosum (poxvirus)

Klinik                 Vanligt hos barn. Hos vuxna som könssjukdom (ofta en enda papel).

Även brottare, atopiker, immunsupprimerade.

Upphöjda vårliknande saker. Vit molluskkropp. Central navling.

Kan vara mycket besvärligt med klåda hos atopiker.

Diffdiagnoser   Verucca plana (barn). Nodulärt basaliom.

Diagnos              Klinisk bild

Behandling       Primärvård

1)       Ingen behandling, spontanläker på 6-9 mån.

2)       EMLA / Curettage.

3)       Eksembehandling vb.

Herpes Zoster, bältros, shingles

Aktivering av latent infektion i dorsala nervganglier med varicella zostervirus, drabbar vuxna.

 

Agens

Varicella zostervirus. Nedsatt immunförsvar underlättar (HIV? Hodkins, Lymfom? Leukemi?), utredning krävs dock ej rutinmässigt.

 

Klinik                

Först smärta motsvarande dermatomets utbredning, ibland feber. Diffdiagnostiska problem.

Efter 2-3 dygn typiska hudförändringar: Röda makulopapulösa förändringar som under några dagar utvecklas till en ansamling av blåsor på rodnad botten.

Halvsidigt band över bålen vanligast. Svår smärta.

 

Diffdiagnoser  

Herpes simplex. Blåsdermatos. Vesikulärt eksem. Akut primulaeksem.

 

Diagnos             

Klinisk. Svårt innan utslagen kommit.

 

Behandling      

Primärvård. Analgetika / Alsolsprit (Alsol-lidocain) / Kylande linement / AB-kräm?

Läker på 3 v.

Sjukhusvård kan krävas om kraftigt smärtpåverkad.

Antiviral terapi (Aciklovir® 800 mg x 5 i 7d) ges inom 72 tim och

  • Zoster i ansiktet.
  • Äldre (>65 år) patienter.
  • Immunsupprimerade.

 

                             Zoster ofthalmicus, risk för kornealsår è Remiss ögonläkare (behandling po + ögonsalva).

                             Zoster oticus, risk för facialispares (Ramsey-Hunt artikulärt syndrom)

                             Zoster sacralis, risk för urinretention

 

Komplikation  

Postherpatisk smärta, svårbehandlad.

  • Alvedon + Tramadol i akutskedet.
  • Karbamazepim kan fungera om längre förlopp.
  • Tricykliska antidepressiva
  • TNS / Capsaisin.

 

Sekundär hudinfektion

Keratit/iridocyklit/glaukom

Meningoencefalit

Övergående muskelförlamning

Generalliserad zoster (hos immunosupp.)

Herpes simplex, hudmanifestationer

Etiologi             

HSV (oftast typ 1 i ansiktet och typ 2 genitalt)

 

Klinik                

De flesta har endast subklinisk infektion

Primär infektion:

Barn med feber, smärtande blåsor/ulcus i/kring munnen och ömmande lymfkörtlar.

Reaktiverad infektion:

Utlösande faktorer: Solljus, stress, mens, luftvägsinfektioner, feber, trauma.

                             Börjar med kittlande känsla, sedan smärta.

Grupperade blåsor på rodnad botten, förändring in loci (på samma ställe)..

Oftast kring läpparna, även på gluté.

                             Övriga tillstånd:

  • Eczema herpeticum.
  • Herpes paronyki.
  • Erytema multiforme.

 

Diffdiagnoser  

Impetigo. Vesikulöst eksem. Herpes zoster i tidig fas. Syfilissår. Munvinkelrhagader. Cheilit.

LM-dermatit / Fixed läkemedelsutslag. Afte. Trauma.

 

Diagnos             

Klinisk. Ev hjälp av Virusisolering / Ag-påvisning / PCR från blåssekret.

 

Behandling      

Hemvård / Primärvård / Sjukhusvård (Eczema herpeticum, genital herpes etc).

Ingen behandling i lätta fall. Läker på 10 d utan ärr.

Informera om smittrisk. Undvika utlösande faktorer.

Baddning med Alsol. Analgetika vid behov.

Kräm Vectavir, starta behandling snarast möjligt (inom 1 dygn).

Impetigobehandlin vid sekundär bakteriell infektion.

Var vaksam om det sitter i anslutning till ögat. Remiss ögon om samtidig keratit.

Hand, foot and mouth disease, höstblåsor

Smittsam virussjd. Karakteriseras av vårtor på händer och fötter och i munnen. Drabbar ffa barn.

 

Etiologi             

Coxsackievirus A16 och andra enterovirus.

 

Klinik                

Avlång blåsa, rött runt omkring.

Ibland hängighet och diarré.

Läker ut inom en månad

 

Behandling      

Ingen specifik

Erythema infectiosum, femte sjukan

Drabbar ofta i skolåldern.

Etiologi              Parvovirus B19

Smittväg            Droppsmitta, kan i stora mängder smitta parenteralt (faktorkoncentrat)

Inkubationstid  7 dagar

Klinik                 Epidemier var 3:e – 6:e år. Däremellan vanligt på vintern.

Milda prodromala symptom med feber och diffus värk i kroppen.

Efter 10 dgr får barnet ett blekrött utslag på kinderna (örfil), ibland centralt blek.

Ibland även girlangformade utslag på extremiteterna.

Hos patienter med hematologiska sjd (Sickle-cell etc) kan hemolytisk anemi förekomma eftersom Hb-produktionen stängs av c:a 1 v, friska har dock stor reservkapacitet.

                             Långdragen bild hos immunsupprimerade.

                             Risk för fosterdöd vid infektion under graviditet (10-20 v), vanligaste inf. orsaken till fosterdöd.

Diagnos              Klinisk. Serologi och PCR finns vid behov.

Behandling       Symptomatisk.

                             Immunglobulin finns och kan användas till immunsupprimerade.

Exanthema subitum, 3-dagars-feber

Vanligen en lindrig sjd hos barn, drabbar de flesta mycket tidigt. Godartad.

Etiologi              Humant herpesvirus typ 6(B) och ibland 7. Kan därför inträffa 2 ggr.

Smittväg            Droppsmitta

Klinik                 Inträffar innan 2 års ålder (medianålder 9 mån).

Hög feber under 3 dagar. Inte sällan feberkramper, dock ofta opåverkat barn.

Lätta luftvägssymptom och cervikal lumfadenopati.

När temperaturen sjunker kommer ett blekrött, småfläckigt (2-5 mm stora förändringar), makulopapulöst exantem. Sitter på bålen, proximalt på extremiteterna och på bålen.

Diagnos              Klinisk. Leukopeni och relativ lymfocytos. Någon gång krävs PCR eller Serologi.

Behandling       Symptomatisk.

Rubella, röda hund, german measles

Agens

Rubellavirus

 

Smittsväg         

Droppsmitta

 

Inkubationstid 

18 dagar

 

Smittsamhet     

2 dagar före och upp till 6 dagar efter exantemdebut.

 

Klinik                

Många smittade får inga symptom, ibland bara exantemet

Lindrig faryngit, öli samt konjunktivit

Ömmande lgl (Postaurikulärt / Suboccipittalt / Cervikalt)

Exantemet är småfläckigt, erytematöst, makulopapulöst och vanligen mycket diskret. Debuterar i ansiktet och sprider sig över kroppen samtidigt som det avflingar i ansiktet. Konfluerar inte.

Stor risk för fosterskador vid infektion under första 16 graviditetsveckorna. Abortrekomendationer kan övervägas (14 v, smitta innan 12 v).

Vuxna kan få feber och klåda och ibland artralgi (läker långsamt)

 

Diagnos             

Klinisk bild. Serologi vid osäkerhet.

 

Behandling      

Symptomatisk.

Vaccination ingår i grundskyddet sedan 1983, troligen livslång immunitet.

 

Komplikation  

Trombocytopeni, eningoencefalit (ovanligt och ger sällan men)

Morbilli, mässlingen

Drababar ofta i barnaåren. Spädbarn är skyddade de första 6 mån pga överförda AK. Mycket ovanlig i Sverige.

 

Etiologi             

Morbillivirus

 

Smittsväg         

Droppsmitta

 

Inkubationstid 

10 dagar

 

Smittsamhet     

Från senare delen av inkubationstiden, upp till 5 dagar efter exantemdebut.

 

Klinik                

Uttalad febril luftvägsinfektion (Snuva / Hård hosta / Konjunktivit / allmänpåverkan / Feber).

Efter 2-3 dgr Koplicks fläckar (knappnålshuvudstora, gråvita förändringar på rodnad botten invid 2:a molaren i överkäken). Dessa kan saknas.

Efter ytterligare några dgr exantem. Debut ansikte sprider sig över kroppen på några dygn.

Rödaktigt, makulopapulöst, storfläckigt och delvis konfluerande.

Självläker vanligen utan komplikationer

Teratogen.         

 

Diagnos             

Klinisk bild. Leukopeni. Serologi alt NPH-IF i oklara fall. Leukopeni.

 

Behandling      

Symptomatisk.

Antibiotika vid komplicerande bakteriell infektion.

Gammaglobulin kan ha skyddande effekt (vänta 3 mån med vaccination efter gammaglobulin)

Vaccination ingår i grundskyddet (ev övergående feber och lindriga utslag), livslång immunitet.

Komplikation  

AOM / Pneumoni / Encefalit (1/2000) / Subakut Skleroserande PanEncefalit (SSPE, dödar!)

Scarlatina, skarlakansfeber

Mar 17th, 2011 | Filed under Bakteriella hudinfektioner, Dermatologi

Karakteriseras av tonsillit och exantem. Ses ffa i 5-10 årsåldern. Aldrig spädbarn (toxinsensitivisering krävs).

 

Etiologi             

Toxinproducerande GAS.

Smittsväg         

Droppsmitta

Inkubationstid 

2-4 dagar

Smittsamhet     

Upp till 4 dagar efter insatt Ab-beh.

 

Klinik                

Akut insjukande med feber, uttalande svalgsmärtor, allmänpåverkan. Ev kräkningar och buksmärta.

Exantemet kommer dag 2. Rött och småprickigt (papler), känns som sandpapper. Börjar på bålen och sprider sig snabbt över hela kroppen. Cirukumoral blekhet. 

Inom ett par veckor huduflällning ffa perifert händer / fötter.

Ömmande lgl i käkvinklar. Smultrontunga. Klarröd i svalget, ev beläggningar.

 

Diffdiagnos      

Se Ont i halsen. Primär HIV-infektion bör misstänkas hos äldre patient (halsont + exantem).

 

Diagnos             

Klinisk bild. Strep A eller odling vid behov. Leukocytos.

 

Behandling      

Se Tonsillit.

PcV 10 dgr.

Vid recidiverande infektion Cefadroxil eller Dalacin.

Vid Pc-allegi: eryromycin, cefalosporin eller klindamycin

Vid reumatisk feber ges salicylat, kortison och PcV.

Komplikation  

Peritonsillit, synovit, glumerulonefrit (mycket ovanligt), reumatisk feber (mycket ovanligt)

Stjärtfluss, perianal streptokockdermatit

Mar 17th, 2011 | Filed under Bakteriella hudinfektioner, Dermatologi

Perineal streptokockinfektion (hos barn).

 

Agens

 

Grupp A-streptokocker.

Klinik

 

Smärtande, välavgränsad rodnad runt anus. Ofta obstipation pga smärtande defekation. Ingen feber och ingen allmänpåverkan.

 

Diffdiagnoser  

 

Candida. Psoriasis.

 

Diagnos             

 

Klinik. Strep A – snabbtest alt odling.

 

Behandling      

 

Penicillin V i dosen 50-75 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 10 dagar (1).

Samtidig behandling med PCV av odlingspositiva familjemedlemmar rekommenderas (1).  

Recidiv behandlas med Cefadroxil 25 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 5 dagar (1).

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Ecthyma

Mar 17th, 2011 | Filed under Bakteriella hudinfektioner, Dermatologi

Drabbar främst nergångna patienter

Impetigo

Mar 17th, 2011 | Filed under Bakteriella hudinfektioner, Dermatologi

Agens

 

Stafylokocker 90%. Streptokocker / Inslag eller enbart 10%. Bullös form alltid staffar.

Bakomliggande sjukdom?

Klinik

 

Ytlig kutan infektion. Finns i bullös och krustös form. Blåsbildning som olika snabbt övergår i smetig gul krustabeläggning. Oftast barn, mycket smittsam.

I sällsynta fall kan staphylococcal scalded scin syndrome (SSSS) utvecklas.

Ger aldrig ärr. Ger ej nefrit.

Diffdiagnoser  

 

Herpes simplex. Ektyma. Follikulit. Furunkel. Nummulärt eksem. Mykos. Sekundärinfekterad scabies.

 

Diagnos             

 

Klinisk bild. Odling vid osäkerhet (Svamp / Bakterie) samt liberalt för att upptäcka MRSA (1).

 

Behandling      

 

Primärvård. Läker på 1 v.

  • Hygienråd inklusive aseptisk handhygien. Byt handduk och örngott. Hemma från dagis (tills krustorna torkat in och ramlat av).
  • Tvätta bort krustorna (tvål och vatten, alsollösning 10% eller klorhexidin 0,05%). Väteperoxid (Microcid® x 2-3).
  • Lösning Retapamulin 2 gånger dagligen i 5 dagar rekommenderas om inte ovanstående hjälpt (1).
  • Systemisk antibiotikaterapi ges under 7 dagar vid utbredd impetigo som inte svarat på lokalbehandling (1).
    • Vuxna:  T Heracillin 750-1000 mg x 3 alt T Cefadroxil 500-1000 mg x 3 alt T Dalacin 150-300 mg x 3 vid PC-allergi.
    • Barn: Lösn Cefadroxil 25-30 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser. Flukloxacillin tolereras sällan men är också ett förstahandsval. Lösn Dalacin vid PC-allergi (1).

Lösning Mupirocin reserveras för behandling av MRSA

Dermovat med neomycin om samtidigt eksem.

Lokal fucidinsyra bör undvikas med hänsyn till rådande resistensläge (1).

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Hidrosadenit

Mar 17th, 2011 | Filed under Bakteriella hudinfektioner, Dermatologi

Djup infektion av apokrin svettkörtel (ljumskar axiller). Ger ofta ärrbildning.

 

Etiologi              Funktionellt och strukturellt abnorma apokrina svettkörtlar leder till infektion

Diagnos              Kiniksk bild. Sårodling innan antibiotika sätts in!

Behandling       Antibiotika i 3-6 månader, ibland mer.

                             Kirurgisk excision i svåra fall

Furunkel och karbunkel (kutan abcess)

Mar 17th, 2011 | Filed under Bakteriella hudinfektioner, Dermatologi

Definitioner

Furunkel är en infektion som involverar hårfollikeln (follikulit) och som engagerar dermis och ofta även subcutis (perifollikulit) (1).

Karbunkel defineras som flera furunklar med kommunikation under hudytan. Draddar främst nedgångna patienter och vanligaste lokalerna är nacken, ryggen eller låren.

 

Agens

Stafylokocker (aureus)

Diagnos             

Kiniksk bild. I utbredda eller oklara fall tas sårodling innan antibiotika sätts in. Vid incision, aspiration eller ruptur tas alltid odling.

 

Diffdiagnos

En viktigt diffdiagnos till furunkulos är nodulocystisk acne vulgaris.

 

Behandling      

Lättare fall utan smältning spontanläker oftast.

Akutremiss till infektionskliniken för eventuell inläggning om pat är högfebril eller allmänpåverkad.

T Heracillin 750-1000 mg x 3 eller T Cefadroxil 500-1000 mg x 2 i 10 d eller Inj Ekvacillin beroende på allmäntillstånd (1).

Vid PC-allergi ges T Dalacin 150-300 mg x 3 i 7-10 dagar (1).

Kirurgisk incision bör övervägas, fråga kirurgen.

Vid svårbehandlad furunkulos rekommenderas odling från näsan på övriga familjemedlemmar (1).

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Follikulit

Mar 17th, 2011 | Filed under Bakteriella hudinfektioner, Dermatologi

Infektion i ostiet till hårfollikel.

Agens

Stafylokocker (aureus) vanligast.

Pseudomonas kan orsaka utbrott efter bad i dåligt klorerad bubbelpool.

Jästsvampar såsom C Albicans eller Malassezia Furfur kan vara aktuella.

 

Diagnos             

Klinisk bild. Sårodling bör tas innan antibiotika sätts in.

 

Behandling      

Vid normalt immunförsvar är follikulit oftast självläkande. God handhygien viktigt.

Tvättning med alsolsprit 10% eller hellre klorhexidinlösning 0,05% bidrar till utläkning.

Peroral antibiotika kan användas vid follikuliter som inte läker på ovanstående behandling.

  • T Heracillin 750-1000 mg x 3 i 7-10 dagar (1)
  • T Cefadroxil 500-1000 mg x 2 är ett alternativ (1).
  • Vid PC-allergi ges T Dalacin 150-300 mg x 3 i 7-10 dagar (1).

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Fisktuberkulos

Mar 17th, 2011 | Filed under Bakteriella hudinfektioner, Dermatologi

Etiologi              Mykobakterium marinum. Smittar från fiskarna. Akvarie. Ibland kan fiskarna ha exofthalmus och ascites.

Klinik                 Drabbar akvarieägare som gjort rent utan handskar.

                             Kronisk fläck som progredierar sakta.

Diagnos              Biopsi + Odling. PCR finns.

Behandling       Tetracyklin dubbel dos 1 mån, därefter enkel dos 2 mån.

                             Ev excision.

                             Spontanläker på 2 år

Erytrasma

Mar 17th, 2011 | Filed under Bakteriella hudinfektioner, Dermatologi

Kutan stillsam infektion. Drabbar oftast äldre män. Ej smittsam.

 

 

Etiologi              Corynebacterium minutissimum

Klinik                 Asymptomatisk, röd-brun missfärgning. Oftast hudveck. Långsamt förlopp.

Diffdiagnos       Ljumsksvamp

Diagnos              Klinisk bild. Korallröd fluorescens i Wood´s ljus (nära UVA).

Behandling       Imidazolkräm

                             Erytromycin/Tetracyklin po

                             Ofta hjälper även antimykotika!

Erysipelas, ros, rosfeber

Infektion i hud, begränsad till dermis. Övergång från eryspelas till cellulit till nekrotiserande fascit är flytande.

 

Agens       

 

Beta-hemolyserande streptokocker, vanligen grupp A eller grupp G dominerar.

Det finns inget stöd för att fynd av S Aureus orsakar erysipelas, vid djupare infektioner förekommer andra patogener (1).

                               

Klinik

 

Ödem och hudskada predisponerar.

Rodnad, svullnad, värmeökning, ev blåsor. Stark ömhet. Skarp gräns mot frisk hud. Inte sällan petechiala inslag.

Frossa och feber, kan föregå de lokala symptomen.

Vanligen på underben eller i ansikte.

Utredning

 

Uteslut DVT (mindre värmeökning, mindre rodnad. UL / Flebografi).

Blodstatus, CRP.

Ev odling (Streptokocker), sällan positiv pga intakt hud.

Diffdiagnoser  

 

Se PM för bensvullnad.

DVT. Akut kontakteksem. Zoster ophtalmicus. Quinckeödem. Ilsken rodnad runt bensår.

 

Diagnos

 

Klinisk, vanligen behövs ingen provtagning (1). Odling kan hjälpa till.

Behandling

 

Opåverkade patienter kan behandlas i hemmet

  • T. Kåvepenin 1 g x 3 x 10 (-14) dgr. Dubblerad dos (2 g x 3) vid vikt 90-120 kg och tredubbel (3 g x 3) vid vikt > 120 kg (1).
  • Vid PC-allergi T Dalacin 300 mg x 3.
  • Vid särskild misstanke om stafylokocker beh T. Heracillin 1 g x 3.
  • Rita på patienten, uppföljning kliniskt efter några dagar så att det går åt rätt håll.
  • Högläge och ev kompressionsbehandling (svullet ben) för att förbättra läkbetingelserna.

 

Sjukhusfall om allmänpåverkan, hög feber, cirkulationspåverkan, svår smärta, behov av hjälp eller snabbt förlopp.

  • Inj Bensyl-PC 1-3 g x 3 tills febern normaliserats (1), därefter övergång till T Kåvepenin. Sammanlagd behandlingstid 10-14 dagar (1).
  • Vid PC-allergi Inj Dalacin 300 mg x 3.
  • Vid cellulit-misstanke ges Inj Zinacef 1,5 g x 3 för att täcka S aureus och H influensae.
  • Vid PC-allergi är Dalacin ett bra preparat. Överväg cefalosporiner. I värsta fall Linezolid.
  • Vid nekrotiserande fasciit eller myosit krävs snabb handläggning, antibitika och kirurg. Se separat PM
  • Följ förloppet genom att rita på patienten och följ CRP.
  • Högläge och ev kompressionsbehandling (svullet ben) för att förbättra läkbetingelserna.

 

Antibiotikaprofylax

  • Stor recidivtendens om kvarstående predilikerande sprickor: informera om att söka tidigt.
  • Behanling med T Kåvepenin 1-2 g x 1 rekommenderas vid minst 2 recidiv inom 3 år och kvarstående eventuellt predisponerande faktor (1).
  • Ett alternativ till profylax är tidig egenbehandling.

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.


Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom

Mar 17th, 2011 | Filed under Huvudvärk, Neurologi

Vanligen symptom i form av plötslig åskknallshuvudvärk med eller utan fokala  symptom. Orsaken är vanligen vasokonstriktion av stora och medelstora kärl i circulus Willisi och dess grenar (1). Kan komma spontant, vara sekundärt till exponering för vasoaktiva substanser eller komma i puerperiet. Flera attacker av åskknallshuvudvärk som återkommer vaje dag under en tidsperiod på 1-4 veckor är typiskt (1).

Bör övervägas hos patienter med akut insättande svår huvudvärk utan tecken på aneurysmgenes (1).

DT och likvorfynd är normala. MRT, MR-angio eller DT-angio ger vanligen diagnosen. Där ser man omväxlande fynd av arteriell konstriktion och dilatation (”string of beads”).

Behandling finns i form av kalciumantagonister.

Referenser

 

  1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

Spontan intrakraniell hypotension

Mar 17th, 2011 | Filed under Huvudvärk, Neurologi

Möjlig diffdiagnos till akut huvudvärk. Orsakas av likvorläckage från dura mater. Typiskt är att patienten har en diffus, kontinuerlig, ortostatisk huvudvärk (1). 15% av patienterna insjuknar med åskknallshuvudvärk.

DT är vanligen normal, likvorundersökning kan visa lågt tryck. MRT av CNS ger diagnosen och visar en kontrastuppladdning av dura mater. MRT kan också visa sk ”Sagging brain” med tendens till nedpressning av lillhjärnstonsillerna.

Behandlingen består i epidural blood-patch (1).

Referenser

 

  1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

 



Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

Mar 16th, 2011 | Filed under Ischemisk hjärtsjukdom, Kardiologi, Thoraxkirurgi

Föredras framför PTCA vid 3-kärlssjuka, huvudstamsstenos och diabetes 

Coronarangio först.

Klopidogrel utsättes 5 d innan operation.

Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

Mar 16th, 2011 | Filed under Ischemisk hjärtsjukdom, Kardiologi

NSTEMI och instabil angina

 

Högriskindivider skall genomgå coronarangio och ev PCI inom 1-3 dygn. 1) Återkommande smärtor trots behandling,  2) Tillkomst av ST-sänkning och / eller T-negativitet, 3) De som frisätter biokemiska markörer (äv inom referensområde). Diabetes, hög ålder och nedsatt VK-funktion har också ökad risk för nya händelser.

Indikationer för brådskande koronar angiografi/revaskularisering inom sju dagar (1):

  1. Refraktär ischemi – upprepade episoder av angina och/eller ischemi (instabilt EKG, dåliga hjärtenzymer) i vila eller vid lätt ansträngning trots adekvat medicinsk behandling
  2. Kvarstående hemodynamisk instabilitet eller hjärtsvikt
  3. Recidiverande kammararytmier
  4. Hög risk för tidigt återinsjuknande – minst 3 av följande riskindikatorer (riskstratifiering enligt FRISC-score). 2-3 poäng innebär medelrisk. 4-7 poäng innebär hög risk.
    • Ålder > 70 år.
    • Manligt kön.
    • Diabetes mellitus
    • Tidigare hjärtinfarkt
    • ST-segment sänkning på EKG
    • Förhöjning av myokardskademarkör (troponin eller CKMB)
    • Förhöjning av inflammationsmarkör (CRP). 

Även andra patienter kan ha nytta av tidig utredning med coronarangio. Andra riskfaktorer såsom hyperlipidemi, hypertoni, hjärtsvikt, kan också tala för tidig coronarutredning (2). Förekomst av måttligt till allvarlig ischemi vid arbetsprov ökar indikationerna för tidig coronarangio (1). Arbetsprov talande för hög risk (blodtrycksfall, uttalade ST-sänkningar, bröstsmärta vid låg belastning eller ventrikulära arytmier) pekar också mot att inneliggande sub-akut CA bör övervägas (3). Däremot har snabb coronarutredning inte visat någon effekt på död i studier, effekt finns på reinfarkt och rehospitalisering (4). Högriskpatienter har bäst nytta av tidig CA (4).

Medicinering i samband med undersökningen

  1. ASA. T Trombyl 160 mg, 2×1 (innan trombolys, om ej adminstrerat tidigare) därefter 1×1 livslångt.
  2. Klopidogrel. T Plavix 75 mg
    • 4×1 om akut PTCA
    • Stötdos om 8 tabl om subakut. Om pat redan fått 4 ges ytt 4 st dagen före undersökningen, annars 8×1.
    • Därefter 1×1 i 3 mån. 12 mån behandling om läkemedelsstent.
  3. LMWH. Inj Arixtra. Kryssas kvällen före undersökningen (innan pat åker till Umeå).
  4. GP IIb/IIIa-blockerare, Abciximab, Inj Reopro 2 mg/ml, 0,25 mg / kg (innan).

 

STEMI

 

Indikationer

  1. Vid tillgänglighet är akut PCI (inom 90 min) förstahandsval som reperfusionsbehandling. Ger en viss riskminskning för död, ny hjärtinfarkt och stro­ke, jämfört med trombolys (5).
  2. Kontraindikation för trombolys.
  3. Kardiogen chock.
  4. Utebliven trombolyseffekt (rescue-PCI).

Medicinering prehospitalt inför akut PCI, Uppsala (4-4-4000 – regeln (2))

  1. ASA. T Trombyl 75 mg, 4×1 (om ej adminstrerat tidigare).  
  2. Klopidogrel. T Plavix 75 mg, 4×1.
  3. Heparin. Inj Heparin 4000 E iv som bolusdos.

Medicinering i samband med akut PCI, Uppsala (2)

  1. Heparin. Inj Heparin 50-70 E/kg.
  2. Eptifibatide.
    • Inj Integrilin 2 x 180 μg/kg som bolusdos (dubbel).
    • Inf Integrilin 2 μg /kg/min 18-24 tim efter PCI.

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  2. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Johanson P: Bedömning av myokardischemi. Incitament 2007;
  4. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  5. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.

Trombolys vid hjärtinfarkt

Mar 16th, 2011 | Filed under Ischemisk hjärtsjukdom, Kardiologi

Får anses vara andrahandsbehandling men skall användas om akut PCI inte går att få till inom 90 min. Då trombolys har bäst effekt de första 6 timmarna bör akut PCI övervägas vid duration > 6 timmar.

 

Kriterier

  

Indikationer

Anamnes talande för hjärtinfarkt med symptomduration < 12 timmar och EKG-förändringar som vid transmural ischemi eller skada dvs:

  1. ST-höjning > 2 mm över framväggen eller 1 mm diafragmalt i två angränsande avledningar
  2. Nytillkommet eller förmodad nytillkommet skänkelblock
  3. Kontakta kardiolog vid hyperakuta T.  
  4. Uttalad ST-sänkning i V2-V4 som bedöms indikera en posterior infarkt. Försumma inte att behandla HK-infarkter. Ta alltid V4R om tecken på diafragmal skada.

Om kvarstående smärta > 12 tim eller bifasiskt förlopp bör trombolys trots allt övervägas (1). Dött myokard gör inte ont! Om tveksamhet, ST-övervaka och bedöm igen. UKG och TnT kan vara av värde. Vid kardiogen chock eller infarktanamnes med samtidigt AV-block är indikatioenr för behandlingen stark. Ingen åldersgräns.

 

Absoluta Kontraindikationer (överväg PCI)

  1. 2 månader efter CVI.
  2. Pågående invärtes blödning.
  3. Misstänkt dissekerande aorta 

 

Relativa Kontraindikationer (försiktighet, väg för mot nackdelar)

  1. Inom 10 dagar efter större trauma, op, lp, biopsier och punktion av icke-komprimerbart kärl.
  2. Mindre än 2 månader efter inre blödning eller skalltrauma.
  3. Aktivt obehandlat magsår.
  4. Känd malignitet med ökad blödningsrisk.
  5. Graviditet och upp till 10 dagar post partus.
  6. Hypetoni (>180/110) trots behandling.
  7. Waranbehandling i terapeutiskt dos eller annan koagulationsrubbning.
  8. För streptokinas: allergi eller behandling de senaste 5 dagarna till 2 åren.
  9. Ökad blödningsrisk.
  10. Tidigare hjärnblödning (finns ej med i socialstyrelsens rekommendationer).

 

Gör så här

 

  1. ASA. T Trombyl 160 mg, första dagen 2×1 (om ej adminstrerat tidigare), därefter 1×1 livslångt. 
  2. Tenecteplas. Inj Metalyse. Ge som iv engångsbolus under 10 s. Dosering enl vikt:
  3. LMWH.
    • Arixtra ges som bolusdos i samband med trombolysen och därefter i daglig subcutan dos enligt nedanstående schema. Första subcutana Arixtradosen ges tidigast ? tim efter trombolys.
    • Klexane är ett alternativ. Bolusdos inj Klexane 30 mg iv följt av inj Klexane sc 1 mg/kg kroppsvikt x 2 under 5 dagar. De två första sc doserna Klexane skall dock inte vardera överstiga 100 mg. Observera! Patienter över 75 år samt patienter med en kroppsvikt under 60 kg ges ingen bolusdos Klexane samt ges enreducerad underhållsdos, 0,75 mg/kg kroppsvikt x 2 under 5 dagar.
  4. Klopidogrel. T Plavix 75 mg, första dagen 4×1, därefter 1×1 i tre månader. Minskar risken för död, reinfarkt eller stroke utan någon säker riskökning för blödning (2).

 

Dosering av Metalyse vid trombolys
Patientens vikt Mängd i ml Mängd i E resp mg
< 60 kg 6 ml 6000E, 30 mg
60-69 kg 7 ml 7000E, 35 mg
70-79 kg 8 ml 8000E, 40 mg
80-89 kg 9 ml 9000E, 45 mg
≥ 90 kg 10 ml 10000E, 50 mg

 

Arixtradosering efter njurfunktion vid trombylys (3)

GFR Bolusdos Subcutan daglig dos Behandlingstid
> 30 ml/h 2,5 mg x 1 iv 2,5 mg x 1 sc Metalyse – 4-(8) dgr.Streptokinase – 1-4(-8) dgr.
20-29 ml/h 1,5 mg x 1 iv 1,5 mg x 1 sc Överväg att avstå längre behandling.
< 20 Undvik behandling.

 

 

Tag BT med täta intervall. EKG 1 tim efter avslutad beh. ST-resolution skall vara > 50%. Prover enl avd rutin. Eftersträva smärtfrihet, reperfusionsarytmi, återgång av EKG-förändringar och tidigt enzymmax såsom tecken till reperfusion.

 

Rescue PCI

 

Kontrollera att pat reperfunderar. Rescue-PTCA med akut resa till Umeå bör övervägas om tecken till reperfusion inte föreligger såsom lindring av bröstsmärtorna eller ST-höjningarna inte går tillbaka inom 90-120 min efter given trombolys. Reperfusionsarytmier talar för lyckad trombolys. Extra viktigt med rescue-PTCA om stort kärlområde. Ofta förekommer en reperfusionspeak med markant ST-höjning (mer än från början) c:a 15 min efter trombolys givet, vilket talar för reperfusion (4).

Referenser

 

  1. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.
  2. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  3. NUS: PM Arixtra. 2008;
  4. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.

Trombolys vid hotande hjärninfarkt (Rädda hjärnan)

Mar 16th, 2011 | Filed under Cerebrovaskulär sjukdom, Neurologi

Inom EU godkändes Alteplas på indikationen akut ischemisk stroke 2003. 2011 finns 11 randomiserade studier med totalt knappt 3000 patienter. Sedan dess har användandet ökat successivt i Sverige. Initialt rekommenderades behandling inom 3 tim från säker symptomdebut. Detta har nu utvidgats till 4,5 tim. I Socialstyrelsens riktlinjer för strokevård har trombolys inom 3 tim från symptomdebut prio 1 och inom 4,5 tim prio 2 (2). Hösten 2008 publicerades resultaten från ECASS 3-studien som visade gynnsamma effekter av trombolys även i tidsintervallet 3-4,5 tim (2).

2009 behandlades 7,9% av samtliga patienter i Sverige som registrerats i Riks-Stroke med trombolys (2). Medelblödningsrisken 2003-2009 ligger på 6,9% (2). En internationell säkerhetsstudie (SITS-MOST) hade blödningssiffror på 8,5%.

Kommande studier är på gång som skulle kunna vidga handläggandet (3):

  • TESPI – Behandling inom 3 timmar på population > 80 år.
  • PRISMS – Patienter med NIHSS < 6.
  • IST-3 – Ingen övre åldersgräns. Behandling upp till 6 tim efter insjuknande. Siktar på 3100 randomiserade patienter. Om studien faller ut positivt beräknas 25% av alla strokepatienter kunna behandlas med trombolys.

 

Kriterier

          

Inklusionskriterier

  1. Patient mellan 18-80 år
  2. Symtom förenliga med ischemisk stroke med plötslig debut och mätbar funktionsnedsättning avseende språk, motorik, kognition, syn och/eller neglekt.
  3. Stabila eller progredierande strokesymtom under minst 30 minuter.
  4. Säker symtomdebut inom 4,5 timmar innan start av tPA-behandling.

 

Exklusionskriterier

  1. Lindriga bortfallssymtom, symtom som påtagligt förbättrats eller svår stroke, dvs >25 poäng på NIHS.
  2. Svimning / medvetandeförlust, kramper vid insjuknandet eller migrän.
  3. Symtom talande för subaraknoidalblödning, eller samtidig aortadissektion (svår HV, svår brsm, ryggsm, olika tryck i armarna, lågt BT).
  4. sBT>185 mmHg eller dBT>110 mmHg eller behov av i.v. behandling för att reducera BT till denna nivå. I Uppsala ges trombolys om man bara kan få ner trycket under dessa tryck med hjälp av upprepade injektioner Trandate 10 mg (1). (1)
  5. Tecken på intrakraniell blödning eller utbredd hjärninfarkt på CT-skalle.
  6. Pågående Waranbehandling eller behandling med heparin inom 48 timmar före symtomdebut och patologiskt förhöjd APTT.
  7. Känd blödningssjukdom. Pågående eller nyligen genomgången allvarlig blödning.
  8. Dokumenterad ulcererande GI-sjd inom 3 mån, esofagusvaricer, arteriella aneurysm, AV-missbildning.
  9. Cancersjukdom med ökad blödningsrisk.
  10. Stroke inom 3 mån. Tid stroke och DM. Tid IC-blödning, inkl SAH. IC-tumör, aneurysm. Genomgången intrakraniell eller spinal kirurgi.
  11. Svår okontrollerad hypertoni. Hemorragisk retinopati (DM). Bakteriell endokardit, perikardit. Akut pankreatit. Allvarlig leversjukdom.
  12. Yttre hjärtmassage, förlossning, punktion av icke-komprimerbart blodkärl, tex v. resp a. subclavia eller v. jugularis, inom 10 d.
  13. Större kirurgiskt ingrepp eller trauma inom de närmaste 3 månaderna.
  14. TPK< 100 x 109/L. B-glukos < 2,8 eller > 22,2 mmol/L.

Förutom ovanstående har ökad risk för blödning noterats vid 1) Ålder > 70 år, 2) NIH > 20, 3) Tidiga ischemiska tecken på DT och 4) P-glu > 16,7. Vid 2-4 av dessa uppfyllda är risken för blödning 21%.

Patienter med lättare svaghet i ena armen bör inte trombylyseras, däremot vid hemianopis eller expressiv afasi föreligger starkare trombolysindikation. Tänk på vilket handikapp symptomen kommer ge pat i framtidien.

Som vanligt blir det att väga för- mot nackdelar. Ta hjälp av bakjouren vid behov.

Gör så här

 

  1. Innan patienten anländer ringer du jourhavande på CT och rapporterar. Skaffa fram alla papper.
  2. När pat kommit gå igenom indikationer och kontraindikationer enligt ovan och enligt protokoll.
  3. Gå igenom NIHS-skalan, dvs neurologisk status.
  4. Ta patienten till akut CT-hjärna.
  5. Ta patienten till HIA. Väg för dosering av Actilyse.
  6. Gå igenom NIHS-skalan på nytt samt alla indikationer och kontraindikationer. Provsvar skall ha kommit.
  7. Administrera tPA enl nedan.

 

Behandling

 

Vid hotande hjärninfarkt ges tPA i form av en intravenös infusion med 0.9 mg tPA/kg kroppsvikt , (infusion Actilyse, 10, 20 eller 50 mg maximal dos 90 mg) varav 10 % ges som bolus under 1 minut och återstoden som infusion under 1 timme.

Behandling med heparin eller annan antikoagulantiabehandling ska inte ges under de första 24 timmarna efter tPA-behandling. Om behandling måste ges pga annan indikation bör heparindosen inte överstiga 10.000 IE/dag.

 

Blodtrycksbehandling

Behandling av högt blodtryck bör övervägas innan eller under pågående tPA-behandling om systoliskt BT överskrider 185 mm Hg eller diastoliskt BT överskrider 110 mm Hg. Lämplig behandling är itererade doser av labetalol (inj Trandate 5mg/mL), 5-10 mg i.v. Förslagsvis ges 20 mg iv som bolusdos, därefter 10 mg ytterligare vid behov.

Behandling vid blödningskomplikation

Vid inträffad blödningskomplikation kan plasma eller blod ges. Halveringstiden för tPA är mycket kort och det är sällan aktuellt att försöka reversera effekten av behandlingen. Om nödvändigt kan dock behandling med anti-fibrinolytiska läkemedel som Tranexamsyra (inj Cyklokapron, 100mg/mL), 10 ml långsamt i.v., eller aprotinin (inj Trasylol, 10.000 KIE/mL), 100-200 ml som långsam i.v. infusion, övervägas.

Anafylaktiska reaktioner vid tPA-behandling förekommer sällan. Om sådan komplikation inträffar ska tPA-infusionen avbrytas och andra lämpliga åtgärder vidtas.

Insättning av ASA

Vänta med insättning av ASA tills 24 timmar gått sedan Trombolys gavs. Pågående ASA-behandling är däremot ingen kontraindikation mot Trombolys.

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  2. Eriksson M: Trombolys osom akutbehandling vid ischemisk stroke sprids över landet. Läkartidningen nr 1-2 2011 vol 108.
  3. Murray V: Kan målgruppen för trombolys vid akut ischemisk stroke vidgas. Läkartidningen nr 1-2 2011 vol 108.

Uretärkateter

Mar 16th, 2011 | Filed under Katetrar och slangar, Urologi

Används för att samla urin för cytologi. Kan även spruta rtg-kontrast samtidigt som man backar, ger bra uretär-bild. Även för att hjälpa kirurg eller gyn för att dessa ej skall klippa sönder uretären under op. Uretären blir styv och känns därför lättare.

Uretärsplint

Mar 16th, 2011 | Filed under Katetrar och slangar, Urologi

ICD-10              

Endoluminal extraktion av uretärstent KBV12

Endoluminal inläggning av uretärstent KBV 02

Kallas även J-stent, dubbel J-kateter, pigtail-kateter.

Via cystoskop förs ledare genom uretärostiet och upp i njuren. Sen för man in en plastslang runt ledaren. Ligger sedan mellan njuren och urinblåsan, har knorr i varje ända.

Nefrostomikateter, pyelostomikateter

Mar 16th, 2011 | Filed under Katetrar och slangar, Urologi

Insätts via röntgen. Koagulationsprover skall vara normala i vanlig ordning. Sätts in perkutant i njurbäckenet med Zeldinger-teknik. Fastnar med knorr i ena ändan.

När den dras är det viktigt att man klipper av tråden så att knorren blir rak. Vid bekymmer bör även avveckling ske på röntgen i genomlysning.

Kateter à demeure (KAD)

Mar 16th, 2011 | Filed under Katetrar och slangar, Urologi

Olika typer av katetrar

 

  • Foleykateter.  Görs i silikon. Storlek i Charrière = omkrets i mm, kallas även french. Finns i 12-24. Katetern kan sistta i 3 mån innan man byter den.
  • Hematurikateter. Foleykateter med ett extra lumen där man kan spola in. Förstärkt med stålspiral så den inte tappar formen.
  • Lofrickateter. Används för tappning. Har beläggning som gör att den blir slemmig och hal när den blöts.
  • Plastkateter. Med Couvelaire-spets. På dessa katetrar kan man göra väggen mycket tunn vilket ger större lumen. Underlättar att få ut koagler/blod. Används vid massiv hematuri.
  • Thiemann. Ser ut som Foley  men med böjd spets. Kan vara lättare att lirka in.

 

Att sätta kateter

 

  1. Tvätta ordentligt.
  2. För in Xylocaingel i uretra (mycket!!!).
  3. Dra ner penis mot fotändan, detta sträcker uretra.
  4. För in katetern tills den bottnar.
  5. Kuffa.
  6. Dra tillbaka katetern tills den fastnar.

 

Vid svårigheter

  1. Gela mera (går nästan inte att gela för mycket).
  2. Överväg att endast tappa urin med tappningskateter.
  3. Byt ev upp dig till en större storlek (den villar sig inte in i prostatas håligheter lika lätt).
  4. Thiemann-kateter.
  5. Stick in finger i rektum, känn ev katetern. Styr upp katetern med fingrarna.
  6. Tillkalla urolog. Urologen kan använda sig av ledare.
  7. Suprapubiskateter.

Testistorsion

Mar 16th, 2011 | Filed under Övrig urologi, Urologi

Kan förekomma i alla åldrar, men är vanligast hos spädbarn och i sena tonåren. Duration >6 leder ofta till nekros och atrofi av testikeln.

Symptom          

 

Intensiva akuta smärtor i ena skrotalhalvan

Ofta utstrålning mot ljumske eller buk

Illamående/kräkningar förekommer

Svullen och ömmande testikel

Utredning         

 

Explorering krävs för säker diagnos

Behandling      

 

Retorkvering

Fixering av båda testiklarna

Priapism

Mar 16th, 2011 | Filed under Övrig urologi, Urologi

Erektion som varar 3-4 timmar benämns förlängd erektion. Detta uppkommer någon enstaka gång vid injektionsbehandling (1-2%), sickelcellsanemi, leukemi och vid olika typer av missbruk.

Behandling      

 

Fysisk aktivitet och kyla i första hand

Vid duration >6h eller smärta 5 ml 1% Xylocain med adrenalin, injiceras intracorporealt via glans.

Alternativt 1 ml efedrin 50 mg/ml späds med 9 ml koksalt (=10 ml, 5 mg/ml), ge 2ml/inj tills effekt erhålles

Om detta inte hjälper:

  • Penisblockad
  • Grova venflonnålar läggs för att tömma

Kontakta urolog vid svårare fall av förlängd erektion.

Nattligt polyurisyndrom

Mar 16th, 2011 | Filed under Övrig urologi, Urologi

Kallas också nokturi hos äldre eller nocturnal polyuria syndrome.

Symptom          

 

Nokturi med medföljande falltendens, dagtrötthet och nedsatt livskvalitet.

Ökad törst, ffa på natten.

Utredning         

 

Uteslut andra sjukdomar. Se Inkontinens!

  • Diabetes
  • Hjärtsvikt
  • Bensvullnad av olika orsaker
  • Sömnapnésyndrom

Diuretika, Litium

Överdrivet vätskeintag

Osmolalitetstest?

Vasopressin-nivå?

Diagnos             

 

Klinik och ev osmalalitet. Effekt av Minirin

Behandling

 

  1. Minskat vätskeintag om för stort. Utvärdera effekten!
  2. T. Furosemid® tas 6 timmar innan sänggåendet (!)
  3. Desmopressin (Minirin®)

Njursten

Mar 16th, 2011 | Filed under Övrig urologi, Urologi

Njurstensanfall

 

10-20% av alla män och 3-5% av alla kvinnor drabbas någon gång. 50% recidivrisk inom 10 år. 75-90% av stenarna avgår spontant. Stenar över 6 mm avgår mycket sällan spontant.

Typ: Kalciumstenar (90%), Infektionsstenar (5%), Uratstenar (3%), Cystinstenar (1%)
Orsak: Hyperoxaluri

Hypercalcuri

Hypcitraturi

Låg urinmängd

Högt pH

RTA

Proteus

Klebsiella

Pseudomonas

Staph. aureus

 GiktLeukemi

Myelom

Cytostatika

Lågt pH

 Homozygot cystinuri

 

Symptom          

 

Kraftig smärta i flanken, ev strålande ner i ljumsken eller testikel. Intervallkaraktär.

Hematuri 80% (oftast mikroskopisk)

Kräkningar

UVI

Utredning         

 

Tidigare sten?

Temp, U-sticka (nitrit-redia)

Hb, V, CRP, Elstatus, Krea

CT utan kontrast/Urografi

Diagnos             

 

Klinik + CT/Urografi

Diffdiagnos   

 

Akut pyelit, UVI, Njurartäremboli, Aortaaneurysm, Cholecystit, Appendicit, Torkverad ovarialcysta, X, Ileus, Perforerat ulcus

Behandling    

  

Behandling då stenstorlek ej är känd:
  • Inj. Voltaren® 75 mg im (max 150 mg / d)
    • CAVE: astma, ulcus, Waran®-beh

Alternativt:

  • Inj. Dilaudid-atropin® 1 ml sc.
Om smärtan viker:  Hemgång med recept på S. Voltaren® 50 mg 10 st alt. S. Spasmofen®
Om smärtan ej viker, feber, CRP-stegring:

Akut CT utan kontrast/Urografi (ange Krea).

Behandling beroende på stenstorlek:
<4 mm
  • Voltaren 75 mg im (max 150 mg / d) alternativt
  • Inj. Dilaudid-atropin 0.75 ml sc.
4-6 mm Nedre uretären
  • Smärtstillning (se ovan)
  • Ev ESVL el. Uretäroskopisk behandling
Övre uretären
  • ESVL
  • Uretäroskopisk behandling
>6 mm
  • ESVL
  • Uretäroskopisk behandling
  • Perkutan stenextraktion
Stora korallstenar
  • Öppen kirurgi
Vid infektion:
  • Antibiotika
  • Avlastning (akut)
Vid kraftig hydronefros
  • Nefrostomi
  • Dubbel J-kateter
       

                            


Uppföljning     

 

Urografi inom 1-6 veckor beroende på magnitud av avflödeshinder.

Återbesök urolog-mott med svar.

Stenutredning

 

Anamnes            Riskfaktorer? Tarmkirurgi? Mb Crohn? Sarkoidos? PHPT?

Urografi              Stensituation? Anatomiska avvikelser?

Stenanalys

Blodprover         S-Ca (+S-Alb), S-Urat, S-Krea

Urinprover          U-Ca, U-P, U-Oxalat, U-Osmolalitet, U-pH, U-Citrat, Brands test

Medicinsk behandling / profylax

 

Generellt rekommenderas alla patienter ett högt vätskeintag (2 l/dygn).

Vid påvisad metabolisk bakomliggande sjd beh enligt följande (av urolog eller annan specialintresserad läkare):

Calciumsten

  • HPT (Hyperparatyreoidism): Remiss till endokrinkirurg.
  • Enterisk hyperoxaluri: Fettreducerad kost plus antidiarrébehandling
  • Hypercalciuri: Tiazider
  • Hypocitrauri: Citrat

 

Infektionssten

Behandling mot bakomliggande infektion samt korrigering av infektionspredisponerande faktorer.

Uratsten

Behandling av gikt. Allopurinol vid förhöjt s-urat. Uratsten kan lösas upp med alkalisering av urinen, bikarbonat eller citrat används.

Cystinsten

Remiss till läkare med specialkunskaper om cystinuri. Oftast en njurmedicinare.

Patienter utan känd bakomliggande metabolisk orsak och okomplicerad stensjukdom behöver ej någon ytterligare behandling. Vid komplicerad stensjukdom rekommenderas till dessa patienter förutom ett högt vätskeintag restriktivitet vad gäller intag av animalt protein och salt.

Erektil dysfunktion

Mar 16th, 2011 | Filed under Övrig urologi, Urologi

Impotens, dvs oförmåga att upprätthålla erektion tillräcklig för en tillfredställande sexuell aktivitet, drabbar många män någon gång under livet. 40% av 60-åriga män har moderat till svår erektil dysfunktion och problemet ökar ytterligare med stigande ålder.

 

Orsaker            

 

Vaskulär insufficiens

  • Tillflödesproblem (vanligast)
    • Arterioskleros med nedsatt blodflöde till penis. Många av dessa patienter har diabetes eller är rökare.
  • Avflödesproblem
    • Anatomisk missbildning i form av ett patologiskt kärl som dränerar corpora cavernosa hos yngre patienter. Hos äldre patienter kan en defekt i tunica albuginea föreligga, som ej skapar adekvat kompression av frånförande vener. Kräver oftast operativa ingrepp. Utredning sker hos urolog med s k kavernosometri.

Endokrina sjukdomar

  • Sjunkande testosteronnivåer
    • Normalt anges nedre gränsen för S-testosteron till 11 nmol/l. Ge dock testosteronsubstitution vid värden under 15 nmol/l – kan ha effekt.

Neurologisk dysfunktion

  • Ryggmärgsskada
  • Postoperativt efter kirurgiska ingrepp i lilla bäckenet
  • Juvenil diabetes (ofta redan i 40-års åldern)
  • Neurodegenerativa sjukdomar (t ex MS)

Psykogen impotens

  • Vid nästan all erektionssvikt finns en samtidig (ev. sekundär) psykogen komponent. Misstanke om en renodlad psykogen impotens stärks om patienten är ung, uppger varierande förmåga, bibehållen natt/morgon erektion samt att patienten ibland har en normal rigid erektion. Ofta finns det prestationsångest med i bilden, dvs patienten är rädd för att ”misslyckas”.

Vissa läkemedel

  • Framför allt hjärt-kärlpreparat och psykofarmaka

 

Utredning         

 

Anamnes

  • Läkemedel
  • Kärl- och neurologiska sjukdomar
  • Tobak/Alkohol/Anabola steroider/Andra droger
  • Sexualanamnes
  • Morgonerektioner. En potent man har varje natt 2-5 nattliga erektioner under REM-sömnen. Avsaknad av nattliga erektioner kan numera diagnostiseras med sofistikerad apparatur s k Rigiscan.
  • Relation till partner

B-glukos och ev. S-testosteron

Behandling

 

Endokrin behandling (ovanlig men lättbehandlad orsak)
  • Intramuskulär injektion (Testoviron®-Depot)
  • Transdermal administration med plåster (Atmos depotplåster 2,5 mg/24 timmar, 2 plåster per dygn)
Följ patientens S-testosteronnivåer och dosändra med ledning av dessa
Peroral behandling (förstahandsalternativ vid behandling av impotens)
Viagra® (sildenafil)

Cialis® (tadalafil) – längre duration (24h)

Levitra® (vardenafil) – snabbare anslag

  • Hämmar 5-fosfodiesteras, cGMP stiger och ger relaxation av glattmuskel, förstärker därför erektionen.
  • Hjälper 75% av patienterna.
  • Samtidig beh. med nitroprep. är kontrainducerat.
  • CAVE: Blodtrycksfall
Uprima® (apomorfinhydroklorid)
  • Central verkan via dopaminerga systemet
Transuretral behandling
Bondil®, (prostaglandin E1)
  • Höga doser krävs (500-1000 mikrogram).
  • Ofta ej tillfredställande resultat
Injektionsbehandling (intracavernös)
Caverject®, Prostivas® (prostaglandin E1) 
  • Ger relaxation av glattmuskel
  • Kräver inte sexuell stimulering
  • CAVE: Smärta, Priapism
Vakuumpump (tillhandahålls av RFSU)
Kirurgisk behandling (ovanligt)
Penisimplantat Semirigida stavar
  • Kontinuerlig erektion
  • Lämpligt för äldre patienter
Hydraliska implantat
  • Bra funktion
  • Risk för mekaniska och infektiösa komplikationer

 

Uppföljning     

 

Följ upp patienten och kontrollera behandlingsresultatet. Om patienten ej svarar på peroral behandlingen bör remiss till urolog övervägas.

Benign prostatahyperplasi (BPH)

Mar 16th, 2011 | Filed under Övrig urologi, Urologi

När mannen åldras bildas små godartade adenom i prostata, bestående av körtelvävnad och glatt muskulatur. Dessa kan tillväxa och ge upphov till BPH. Nästan 50% av alla män kommer att få besvär till följd av BPH och av dessa kommer cirka 50% att behandlas för sina besvär. När prostatakörteln tillväxer kan den orsaka avflödeshinder och mannen kommer då att få de typiska symtomen vid BPH. Körtelcellernas tillväxt är testosteronberoende, vilket man kan utnyttja vid behandlingen av BPH. Testosteron omvandlas i prostata av enzymet 5 alfa-reduktas till dihydrotestosteron, som har mycket högre affinitet till androgenreceptorn i prostata jämfört med testosteron.

Symptom          

 

Se PM för LUTS.

Det är viktigt att komma ihåg att graden av symtom vid BPH (LUTS) inte står i relation till hyperplasins storlek.

Utredning         

 

Se grundutredning i PM för LUTS.

IPSS (International Prostate Symptom Score) viktigt för att utvärdera insatt behandling

Behandling      

 

Expektans: IPSS <8 behöver i allmänhet ingen behandling.
Ofta ses spontana, positiva förändringar av både symtom och objektiva variabler.Viktigt, att patienten själv fortlöpande registrerar eventuella förändringar.Symtompoäng och flödesparametrar kan tillsammans med palpationsfynd jämföras mellan varje kontroll.
Läkemedel: IPSS 8-18, tidsmiktion >12 sek samt önskar behandling. Medicinsk behandling i första hand
5-alfa-reduktashämmare Volym >40 ml el. PSA >2 Finasterid (Proscar®)

Dutasterid (Avodart®)

Hämmar omvandlingen: testosteron till dihydrotestosteron
+ Minskar symptom med 30%. Minskar risk för kirurgisk beh. Minskar komplikationer.

- Lång tid innan effekt (3 – 6 mån). Minskad libido. Impotens

Alfablockare Volym <40 ml Terazosin (Sinalfa®)

Alfuzosin (XatralOD®),

Doxazosin (Alfadil BPH®)

Relaxerar glatt muskulatur
+ Momentan effekt (2-4 v). Minskar symptom med 30%

- Ej långtidseffekter. Risk för hypotoni, nästäppa, yrsel, trötthet.

Kombinations beh. Tilltalande alternativ. Försök att sätta ut alfablockare efter 6 månader.  
Minimal invasiv terapi: IPSS >18
TransUretral MikrovågsTerapi (TUMT) Volym 30-100 ml Värmer upp prostatavävnaden – värmekoagulation – nekros.

Metoder under utprovning

TransUretral NålAblation (TUNA)
Interstitiell laserbehandling
Operation:
TransUretral Resektion av Prostata (TURP) Volym 30-100 ml
+ Effektiv

- Komplikationer: Blödning, TUR-syndrom, retrograd ejakulation, uretrastriktur, impotens

TransUretral Incision av Prostata (TUIP) Volym <30 ml
+ Färre komplikationer än TURP

- Mindre effektiv än TURP

Öppen operation Volym >100 ml
+ Mycket effektiv

- Komplikationsrisker

         

Wilms tumör (Nefroblastom)

Mar 16th, 2011 | Filed under Barnmedicin, Barnnefrologi, Onkologi, Tumörer, Urologi

Drabbar vanligen barn < 4 år. Består av embryonal vävnad. Näst vanligaste tumären hos barn. Del 11p.

Symptom          

 

  • Smärtor
  • Hematuri
  • Anemi
  • Palperbar tumör, oftast > 12 cm

 

Behandling      

 

Nefrektomi + Cytostatika

Prognos            

 

50-90% botas (beroende på stadium)

Urotelial cancer

Mar 16th, 2011 | Filed under Onkologi, Tumörer, Urologi

Njurbäcken och uretärcancer är ovanligt (5%), medan blåscancer (95%) är vanligt (2000 fall per år). Incidensen ökar i Sverige. Urotelial cancer karakteriseras av at den är multifokal och recidiverande. Metastaserar främst till lungor, skelett och lever.

Etiologi             

 

Rökning, kemikalier, tidigare strålbehandling, cytostatika, stekt mat och fett, kronisk irritation av blåsan

Symptom          

 

Makroskopisk hematuri (ofta intermittent)

Trängningar

Dysuri

Koliksmärtor

Utredning         

 

Se PM för Hematuri.

Vid muskelinvasivitet: CT-buk/thorax och ev skelettscint,

Klassificering

 

Gradering        

Enligt WHO:

  • G1: Högt differentierad
  • G2: Måttligt differentierad
  • G3: Lågt differentierad
  • G4: Anaplastisk tumör.

 

Stadieindelninig               

  • Tis: Tumör in situ. Flack ej exofytisk tumör.
  • Ta: Endast i slemhinnan, icke invasiv.
  • T1: Infiltrerar lamina propria
  • T2a: Infiltrerar ytlig muskel (inre hälft)
  • T2b: Infiltrerar djup muskel (yttre hälft).
  • T3a: Perivesikal infiltration (mikroskopisk).
  • T3b: Perivesikal infiltration (makroskopisk); extravesikal resistens.
  • T4: Tumörväxt utanför blåsan
  • Dessutom bedöms N och M

 

Behandling      

 

Tumör i övre urinvägarna: Ytlig: Uretäroskopiska tekniker Djup: Nefrouretärektomi.

Blåstumörer

 

Ytliga tumörer (Tis, Ta, T1)

TURB och/eller intravesikal installation av BCG eller cytostatikum (mitomycin C, adriamycin, 5-FU)

Muskelinvasiv sjukdom (T2)

Cystektomi med postoperativ adjuvant kemoterapi (MVAC x 4, metotrexat, vinblastin, adriamycin, cisplatin) om lgl-metastasering föreligger.

Hos äldre patienter med nedsatt allmäntillstånd där man vill undvika ett stor t kirurgiskt ingrepp kan man i stället ge kurativt syftande radioterapi (50 Gy / 25 fraktioner) mot urinblåsa och lilla bäckenets lymfkörtlar och därefter ytterligare strålbehandling upp till 68 Gy / 34 fraktioner mot urinblåsa.

Loklat avancerad sjukdom

Hos yngre patienter med gott AT ges preoperaiv kemoterapi MVAC x 4 följt av cystektomi (långtidspalliation, botar sällan.

Vid högre ålder och / eller dålig AT ges palliativ radioterapi 30 Gy / 10 fraktioner.

Vid anemitendens på basis av tumörblödningar ges 40 Gy / 20 fraktioner.

Metastaserande sjukdom

Vid metastaserande blåscancer kan man uppnå positiva effekter med kemoterapi exempelvis MVAC. Denna behandling ger ofta god palliation men sällan bot. Eftersom behandling är behäftad med svåra biverkningar är den huvudsakligen aktuell hos yngre patienter i gott AT.

Radioterapi har en viktig plats vid palliation av metastaserande blåscancer, ffa vid smärtgivande skelettmetastaser.

BCG-instillation

Första instillationen 6 v efter TUR-B (så det hinner läka). Därefter görs en instillation 1 gång / v i 6 v. Sedan kallas pat efter 3 mån, 6 mån och 9 mån då det görs 1 instillation / v i 3 veckor.

Prognos

 

Tis, Ta, T1 har 5-årsöverlevnad c:a 75-85%

Muskelinvasiv sjudom har 5-årsöverlevnad 20-25% med fulldos strålbehandling och 30-50% med cystektomi.

Testikelcancer

Mar 16th, 2011 | Filed under Onkologi, Tumörer, Urologi

Sedan slutet av sjuttiotalet har det skett en dramatisk förbättring av överlevnaden från 10% till idag drygt 90%. Detta har skett framför allt tack vare kombinationskemoterapi med cis-platinum, men också tack vare förbättringar inom kirurgi och diagnostik (datortomografi samt tumörmarkörer).  

Testikelcancer är en relativt ovanlig tumörform och utgör mindre än 1 % av alla cancerfall (ca 250 fall/år). Testikelcancer är emellertid den vanligast förekommande cancern bland unga män i åldrarna 15-35 år. Åldersstandardiserade incidensen är  c:a 5/100 000 män. Årliga incidensökningen cirka 2 %.

Etiologi              

 

Den specifika orsaken till testikelcancer är okänd, men ett flertal faktorer har associerats med en riskökning: Cancer in situ är ett förstadium, Östrogenbalansen under fosterstadiet, kryptorchism, En ärftlig benägenhet påvisas för ca 1-3%

Symptom

 

Palpabel resistens i testikeln (vanligast)

Andra vanliga symtom är:

  • Tyngdkänsla
  • Ömhet
  • Diffus obehagskänsla
  • Värk

Epididymit

Gynekomasti (ev)

Utredning

 

Akut ultraljudsundersökning av testiklarna (remiss till urologklinik)

Aldrig biopsi p.g.a. spridningsrisk                                                 

Inför behandling:

  • Biopsi från kontralaterala testikeln för att utesluta cancer in situ.
  • Markörprover (tas före och efter operationen):
  • S-AFP (alfafetoprotein) (stiger vid icke-seminom)
  • beta-hCG (humant choriongonadotropin)
  • LD (laktatdehydrogenas)
  • S-PlAP (placentärt alkaliskt fosfatas)
  • Hormonprover: S-testosteron, LH, FSH samt SHBG.
  • Lungröntgen och datortomografi av thorax och buk/bäcken
  • Patienterna skall erbjudas spermiefrysning för ICSI

Vid konstaterad metastasering skall onkolog kontaktas omgående.

Klassificering    

 

Tumörer i testiklarna utgörs till 95 % av så kallade germinalcellstumörer, urspringande ur samma modercell. Dessa klassificeras väsentligen i två typer med biologiskt och kliniskt skilda karakteristika:

Seminom

Utgör 50-55 % av germinalcellstumörerna.

80 % sjukdom begränsad till testikeln vid diagnos

Icke-seminom

Icke-seminom utgör c:a 40-45 % av germinalcellstumörerna.

50% sjukdom begränsad till testikeln vid diagnos

Övriga

Leydig- och Sertolicellstumörer, lymfom, mesoteliom (mycket ovanliga)

Behandling

 

Samtliga patienter med testikelcancer genomgår orkidektomi (ablatio testis, borttagande av testikel).
Seminom
Inga metastaser 3 alternativ,

98-99% överlevnad

Täta kontroller, vid metastasupptäckt (20%) ges strålning el. cytostatika
Adjuvant cytostatikakur
Adjuvant radioterapi mot paraaortala lymfkörtlar
Metastaserad sjukdom Kemoterapi, ev strålbeh., ev. Kirurgi
Icke-seminom
Inga metastaser 2 alternativ Täta kontroller, vid metastasupptäckt ges cytostatika
Adjuvant cytostatikakur
Kärlinväxt Kemoterapi
Metastaserad sjukdom Kemoterapi, ev kirurgi

 

Uppföljning      

 

Patienterna följes efter avslutad behandling med täta röntgenkontroller och markörprover; de första åren varannan till var tredje månad, därefter lite glesare. Patienterna följs i tio år efter avslutad behandling.

Nu gällande vårdprogram som kan hämtas via www.ocsyd.lu.se

Prostatacancer

Mar 16th, 2011 | Filed under Onkologi, Tumörer, Urologi

Prostatacancer är ett androgenberoende adenocarcinom. Det är med 7800 nya fall per år den vanligaste cancerformen i Sverige och utgör därmed omkring 30% av alla cancerfall hos män. Prostatacancer drabbar cirka 10% av den manliga befolkningen.

Sjukdomen diagnostiseras ytterst sällan före 45-årsåldern och manifesterar sig oftast hos 70-åringar.

Tumören är oftast långsamt växande, infiltrerande lokalt periprostatiskt i vesikler och blåshals, metastaserar till regionala lymfkörtlar och sätter fjärrmetastaser företrädesvis i skelettet.

Riskfaktorer    

 

Säkra riskfaktorer är stigande ålder och familjär förekomst av prostatacancer.

Misstänkta riskfaktorer är högt intag av mättat animaliskt fett och kalcium samt åldersbetingade variationer av serumkoncentrationen av könshormoner.

Primärprevention                  

Förmodade skyddande faktorer är selén, vitamin D, vitamin A, vitamin E, växtöstrogener, sojaproteiner, finasterid (Proscar®). 

                               

Symptom          

 

Lokaliserad cancer är oftast utan symtom.  

Primärtumör ger symptom som vid LUTS.

Metastas:

  • Skelettmetastasering 
    • skelettsmärtor (nattliga smärtor, rörelsesmärtor)
    • ryggmärgs- och/eller nervrotskompression.
    • Lymfkörtelmetastasering lymfödem genitalt och/eller i nedre extremiteter
  • Allmänsymptom:
    • Anemi
    • Trötthet
    • Njursvikt
    • Feber
    • Koagulationsrubbning
    • Hypo- eller hyperkalcemi 
    • Paraneoplastiska fenomen 

 

Utredning         

 

Anamnes inkl hereditet. Se PM för grundutredning av LUTS.

Status inkl PR och lgl i ljumskar.

TRUL (TransRektalt UltraLjud) inklusive mellannålsbiopsi (inför kurativt syftande behandling)

Lab: Hb, ALP, PSA

Skelettskintigrafi

Obs: Tripeldiagnostik: PR + PSA + TRUL

PSA-tolkning:  
<4 4 – 10 >10
Normalvärde

Minimal cancerrisk

PSA-Kvot >0,18 PSA-Kvot <0,18 Klart förhöjt värde

>60% cancerrisk, metasasrisk

Nytt prov: 6 mån Remiss uro
Stadieindelning: (TNM-klassifikation)
T1: Ej palpabel tumör

T2: Palpabel tumör

T3: Extrakapsulär tumör

T4: Tumör fixerad i närliggande strukturer

N0: Ingen regional lymfkörtelmet.

N1: Regional lymfkörtelmet.

NX: Regionalt lymfkörtelstatus ej bedömt

M0: Inga fjärrmetastaser påvisade 

M1: Förekomst av fjärrmetastaser

MX: Förekomst av fjärrmetastaser ej bedömt

Malignitetsgradering: (enligt Gleason, Mellannålsbiopsi, TURP, Adenomektomi)
  • Grad 1 är den högsta och grad 5 den lägsta tumördifferentieringen.
  • Primärt + sekundärt differentieringsmönster. Redovisat t ex grad 3 + 5 = Gleason summa 8.

 

Diffdiagnos    

 

Prostatit, Nedre urinvägssymtom – benign-LUTS, Annan malign tumör i prostatan, Inväxt av blåscancer i prostatan

 

Behandling

 

Antiandrogener (Casodex®)

Insättes om GnRH-analog sviktar. Ta PSA innan insättning och ta nytt PSA 6 v senare. Om Casodex inte haft effekt på PSA bör det sättas ut.

Casodex bör användas som förstahandsbehandling om fertil patient som inte vill bli kastrerad eller om T3-tumör utan tecken till spridning. När Casodex används som singelterapi bör man alltid stråla brösten (singeldos) innan behandling, annars risk för tillväxt.

 

Lokaliserad prostatacancer

A) Exspektans

Bör vara patientens val. Att rekommendera om äldre patient med andra signifikanta sjukdomar. Gleason <7.

”Watchful Waiting” (avvakta symptom, följ PSA).

B) Kurativt syftande behandling

Bör vara patientens val. Rekommenderas yngre patient (<70), tid frisk patient. Gleason ≥7.

Behandlingsalternativ

  • Radikal prostatektomi inkl pelvin lymfadenektomi (enbart vid kurativt syftande terapi).
  • Strålterapi
  • Strålterapi med neoadjuvant endokrin terapi (se nedan)
  • Interstitiell strålbehandling – brachyterapi
  • Interstitiell strålbehandling – brachyterapi med neoadjuvant endokrin terapi

 

Lokalt avancerad prostatacancer utan metastaser

Extern strålbehandling med neoadjuvant endokrin terapi tidsbegränsad eller kontinuerlig

Endokrin terapi, kontinuerlig – behandlingsalternativ:

  • Antiandrogen (Casodex®)
  • Kirurgisk kastration (Orkidektomi)
  • GnRH-analog med eller utan ”flare-up” – profylax.

GnRH-analog ger en initial testosteronstegring med risk för övergående försämring av sjukdomen, så kallad flare-up-fenomen. Detta kan förebyggas genom tidsbegränsad behandling med antiandrogen. 

 

Metastaserad prostatacancer

Palliativ terapi – behandlingsalternativ:

  1. Antiandrogen
  2. Kirurgisk kastration (Orkidektomi)
  3. GnRH-analog, (se ovan)
  4. Östrogenbehandling

Hydronefros skall endast behandlas palliativt om pat har stegrat krea eller smärta i form av dunkömhet över njuren. Behandling kan vara strålning eller J-stent.

Endokrinresistent prostatacancer

70-80% av tumörerna svarar på endokrin terapi. I resterande fall är cancern resistent från början.

Efter månader till flera år blir den primärt insatta endokrina terapin verkningslös. Man bör dock fortsätta med GnRH-analog livslångt enligt de senaste rekommendationerna.

Symtomatisk palliativ terapi

  1. Cytostatika
  2. Radionuklid vid symtomatisk skelettmetastasering, Strontium 89 (Metastron®) intravenöst. Om utbredd metastasering risk för pancytopeni.
  3. Extern strålbehandling, vid symtomatisk skelettmetastasering.
  4. Bisfosfonater. Klodronsyra (Bonefos®), Pamidronsyra (Aredia®), Zoledronsyra (Zometa®) vid skelettmetastasering
  5. Ryggkirurgi (vid ryggmärgskompression)
  6. Perkutan nefrostomi (vid supravesikal obstruktion)

Peniscancer

Mar 16th, 2011 | Filed under Onkologi, Tumörer, Urologi

I Sverige nydiagnostiseras 90 fall 2003, incidens: 2.2 fall/100.000. I andra delar av världen, framförallt i Sydamerika, Afrika och Asien är peniscancer betydligt vanligare och utgör inom vissa regioner, så mycket som 10-20 % av all manlig cancer. Den lägsta incidensen rapporteras från Israel med mindre än 0.1 fall / 100.000 män och år. Sjukdomen är vanligast i åldern 50-70 år. Mer än 95% av peniscancer utgörs av skivepitelcancer och majoriteten är högt differentierade. Tidig metastasering, inguinalt, p.g.a. ytliga blodkärl.

Etiologi             

 

Hygienisk standard (fr.a. circumcision och phimosis).

Viss risköknng ses vid lichen sclerosus ( Balanitis Xerotica Obliterans).

Osäkra faktorer: Smegma, mycobacterium smegmatis, HPV, rökning.

Symptom          

 

Rodnad som övergår i en solid eller papulomatös förhårdnad på glans eller preputiet

Ulceration som ej läker

Ofta ej smärta initialt

Sekundär infektion: flytning, blödning, smärta/ömhet

 

Utredning

 

Primärtumör

  • Palpation: Ange stadium, lokalisation (praeputium, glans, skaft), ytutbredning i cm (längd, bredd).
  • Biopsi: obligat (px el. circumcision)

Regionala lymfkörtlar

  • Palpation: förstoring/ej.
    • Finnålspunktion vid palpatorisk förstoring.
    • Ultraljud av ljumskar och bäcken
    • CT buk-bäcken

Systemiskt

  • Anamnes
  • Lab status (Hb, lpk, CRP, urinodling, odling från primärtumör vid infektionstecken).
  • Lungröntgen

Registreringsblankett ifylls efter primärutredning och beslut om behandling

Behandling      

 

Beroende på stadie:

  • laser (CO2+YAG)
  • lokal excision
  • extern strålbehandling (efter circumcision)
  • partiell amputation
  • total penectomi (ofta mer lymfkörtelutrymning inguinalt)

 

Prognos            

 

God vid tidig upptäckt

Mycket dålig vid metastasering

Benigna njurtumörer

Mar 16th, 2011 | Filed under Onkologi, Tumörer, Urologi

Solitära cystor

 

Mycket vanliga

Symptom          

Oftast inga

Mycket stora cystor kan ge smärta och trycksymptom

Diagnos             

Typiskt utseende på ultraljud och CT

Klassifikation

Behandling/Uppföljning

Bosniak I Unilokulär tunnväggig Ingen ytterligare kontroll
Bosniak II Septa eller förkalkning Kontroll om 6 månader, om oförändrad – ej ytterligare kontroll
Bosniak III Septa och förkalkning el. endast väggförtjockning Öppen biopsi/njurresektion och snabbfix
Bosniak IV Septa, förkalkning och väggförtjockning Perifasciell nefrektomi

 

Angiomyolipom (cortikalt hamartom)

 

Kärlrik tumör med fett och glattmuskulatur.

Diagnos       

 Typiskt utseende på CT

Behandling

Expektans

10% får blödning – ev akut op

Cortikala adenom

 

Vanligt obduktionsfynd. Oftast mindre än 2 cm. Histologiskt mycket likt högt diff. Adenocarcinom

Oncocytom

 

Rikligt med mitokondrier

Öriga

 

Juxtaglumerulär tumör, Fibrom, Hemangiom, Lipom, Leiomyom, Multilokulär cysta.

Njurcancer

Mar 16th, 2011 | Filed under Onkologi, Tumörer, Urologi

Drabbar 1000 svenskar per år. 2 gånger vanligare hos män än kvinnor. Vanligast är adenocarcinom: Klarcellig njurcancer (från prox. tubuli, 75%), papillär njurcancer (10-15%), kromofob njurcancer och samlingsrörscancer (Bellinis). Ibland ses sarkom eller njurmetastaser. Njurcancer kallas p.g.a. den skiftande symptombilden för ”medicinarens tumör”. Njurcancer har en imponerande metastatisk potential, vilket visar sig i att cirka en tredjedel av patienterna har en metastaserad sjukdom redan vid tidpunkt för diagnos. De vanligaste lokalerna för metastasering är lungor och mediastinum (50-60 %) följt av skelett (30-40 %), lever (30-40 %), hud samt hjärna (5 %). 5% är bilaterala.

Etiologi             

 

Tobak, Fetma, Asbest, Fenacetin, Kronisk njursvikt, Hereditära former, Östrogener (ev)

Symtom            

 

30-50% är incidentalom 

 

Vanliga symtom/fynd vid njurcancer:

  • Hematuri (40-50%)
  • Buk-flanksmärtor (40%)
  • Palpabel tumör (30-40%)
  • ”Klassisk Triad” (dock endast <10%)

 

Ospecifika symtom/fynd:

  • Förhöjd SR (54-80%)
  • Anemi
  • Hypertoni
  • Feber
  • Kakexi, viktminskning
  • Hypercalcemi
  • Leverdysfunktion (icke-metastatisk, Stauffers syndrom)
  • Amyloidos
  • Polycytemi (erytrocytos)
  • Trombocytos
  • Cushing syndrom

 

Utredning         

 

Se PM för Hematuri.

Komplettera med ultraljud och CT (buk och thorax)

Hb, SR, ALP, Krea

Behandling      

 

Radikal nefrektomi (standard) ev. kompletterad med utrymning av lokala lymfknutor och tumörtromb..

Nefronsparande  kirurgi (njurresektion, används allt mer, i utvalda fall).

Njurcancer är både strål- och cytostatikaresistent.

Immunoterapi på forskningsstadiet (interleukin, interferon)

Övriga: Antiöstrogen, progesteron, artärembolisering (palliation)

Uppföljning     

 

Målsättning för uppföljning av patienter med njurcancer är att tidigt upptäcka metastaser.

Uppföljning med lungröntgen är den vanligaste orsaken till diagnos av symptomfria

lungmetastaser medan skelettmetastaser oftast uppvisar symtom när metastaser till skelettet

diagnostiseras. Det synes vara motiverat att uppföljning bör pågå i minst 5 år efter

radikal nefrectomi.

När pat går hem efter nefrektomi planeras ÅB om 3 v. Inför detta rtg pulm, blodstatus, elstatus, ALP och SR. Om tumören < 4 cm och radikalt extirperad krävs ingen ytterligare uppföljning.

Prognos            

 

Stadium              5-årsöverlevnad

T1-T2                  80 %

T3                        40 %

T4 och M1         <10 %

Urinodling

Mar 16th, 2011 | Filed under Medicin

Indikation

 

  • Recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI
  • Febril UVI eller akut pyelonefrit
  • UVI hos män
  • UVI hos gravida kvinnor
  • UVI hos barn
  • Terapisvikt vid behandling av UVI.

Candida

Mar 16th, 2011 | Filed under Agens, Infektionsmedicin, Svampinfektioiner

Invasiv Candidos

Klinik                

Antibilitikarefraktär feber, muskelsmärtor.

Endoftalmit, kutana peteckiala mikroabcesser.

Kronisk: Låggradig feber, viktnedgång, diffusa smärtor i övre delen av buken, ALP-stegring.

Utredning         

Baktlab

Odlingar. Tag upprepade blododlingar, svår att fånga. Odla från dragna katetrar.

  • Växt i  blod (från perifer nål eller CVK) är alltid signifikant.
  • Växt av jästsvamp i normalt steril vätska är alltid signifikant.
  • Växt av jästsvampt från prov taget under sterila förhållanden från ej dränerad abcess är alltid signifikant, växt från dränagevätska är ofta signifikant.
  • Växt på CVK-spets är oftast signifikant och behandling bör övervägas.
  • Växt i urin (> 10^4CFU/ml) från pat utan KAD kan utgöra tecken på disseminerad candidemi. Enbart kolonisering av KAD-urin skall inte behandlas.

Arabinitolkvot i urin.

Radiologi

UL-buk / CT-buk. Sök fokus!

Konsult

Ögonläkare för ögonbotteninspektion. Skall göras vid diagnos samt 2 v efter.

Behandling      

Alla invasiva candidainfektioner inklusive candidemier skall behandlas! Positiv odling kan ej förklaras av kontamination!.

  1. Gör dig av med alla infarter. Ny CVK skall sättas i nytt kärl, helst 1 dygn efter den förra dras om möjligt.
  2. Antimykotika-behandling inleds.
    • C albicans: Flukonazol om lugn bild. Inled intravenöst. Caspofungin eller liposomalt amfotericin B om septisk chock.
    • C glabrata el C krusei: Caspofungin eller liposomalt amfotericin B.
    • Amfotericin B och vorikonazol kan också bli aktuellt.
  3. Följ upp med blododlingar. Ofta negativ efter 2-5 dagar. Antimykotika skall pågå minst 2 veckor efter negativ blododling.
  4. Ögonbottenundersökning (Enofthalmit? Chorioretinit?) bör utföras 2 v efter diagnos.  Vid konstaterat ögonengagemang bör behandlingen fortsättas till ögonförändringarna försvunnit eller stabiliserats (6-12 v).

 

Urinvägsinfektion

 

UVI med candida är vanligen assicerad med KAD, strukturella avvikelser i ruinvägarna eller vårdtreaterade infektion alt nyligen genomför antibiotikaterapi. C Albicans dominerar som urinvägspatogen (>90% men C Glabrata framodlas allt oftare. Svampbollar (”fungal bezoars”) kan bildas i njurbäcken och urinblåsa och orsaka obstruktion av urinavflödet. Uppåtstigande infektion är vanligast men candiadiasis med hematogen utsådd av mikroabcesser i njurarna.

Utredning

Vid candida orsakad pyelonefrit rekommenderas radiologisk undersökning av urinvägarna då svampbollar kan orsaka obstruktion av urinflödet (2).

Diagnos

Hos kvinnor kan vulvovaginit göra att urinprovet koloniseras med candida.

2 konsekutiva odlingar från mittstråleurin med växt av candida (>100 000 CFU/mL) kan indikera candidainfektion i urinvägarna.

För säker diagnos krävs odling från suprapubiskt blåsaspirat.

Behandling

Asymptomatisk bakteriuri behandlas som regel ej.

Akut cystit kan behandlas med följande. Eventuell KAD byts under pågående behandling.

  • Flukonaxol 50-100 mg x 1 i 3-5 dygn.
  • Flucytosin (Ancotil) 10 mg/kg och dygn iv fördelat på 4 doser i 3-5 dygn.
  • Blåssköljning med amfotericin B (Fungizone) via KAD intermittent eller kontnuerligt i 3-5 dygn (2). Amfotericin B löses i sterilt vatten (25-50 mg/L. 2-300 mL instilleras med intermittent avstängning av katetern under 60-90 min. Detta upprepas 3 ggr dagligen.

 

Uppföljning

Uppföljande odling rekommenderas efter avslutad behandling. Kvarvarande candida kan motivera ytterligare utredning och behandling.

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13
  2. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Kateterassocierad UVI

Mar 16th, 2011 | Filed under Infektioner, Infektionsmedicin, Urinvägsinfektioner, Urologi

KAD-bärare behandlas endast vid symptom, nästan alla bär bakterier efter 10 dgr KAD. Behandling med RIK, suprapubisk KAD och uridom ger fälle lokal symptom och lägre risk för symptomgivande UVI (1). Febril UVI uppträder med en incidens av ungefär en episod per 100 kateterdygn och inträffar vanligen i samband med obstruktion för urinavflödet eller vid KAD-byte.

Behandling

 

Observera att förekomst av KAD och feber inte alltid betyder urosepsis. Lokala symptom kan bero på lokal retning av katetern och febern kan ha annat fokus än urinvägarna.

Antibiotikaval för parenteral terapi (se även PM för Urosepsis och pyelonefrit för vuxna)

  • Claforan eller Zinacef
  • Ampiciliin + Aminoglykosid
  • Ciprofloxacin

Antibiotikaval för peroral terapi (se även PM för UVI för kvinnor respektive män)

  • Ciprofloxacin
  • Trimetoprim-Sulfa
  • Ceftibuten
  • Lorakarbef

Katetern bör avlägsnas eller bytas innan antibiotikakuren avslutas. Om infektionen orsakas av stenbildande bakterier skall alltid katetern bytas under pågående antibiotikaterapi.

Vid symptomgivande distal UVI hos patient med KAD är rekommenderad behandlingstid 7 dagar och vid febril UVI 10-14 dagar.

Vid recidiverande infektioner i samband med KAD-byte rekommenderas antibiotikaprofylax T Ciproxin 500 mg som engångsdos ett par timmar innan bytet (1).

Uppföljning

 

Vid symptomfrihet inget behov av uppföljning. Indikationen för KAD skall alltid omprövas. Vid växt av stenbildare bör cystoskopi övervägas (utesluta blåskonkrement).

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Pseudomonas Aeruginosa

Mar 16th, 2011 | Filed under Agens, Bakterier, Infektionsmedicin

Resistens

 

Ciprofloxacin 10-20%

Echerichia Coli

Mar 15th, 2011 | Filed under Agens, Bakterier, Infektionsmedicin

Resistens

 

  • Trimetoprim 10-20%
  • Kinoloner 5-10%
  • Cefadroxil/Cefalexin 1-2%
  • Mecillinam 1-2%
  • Nitrofurantoin 1-2%
  • Ampicillin 20%

Urosepsis och pyelonefrit hos vuxna

Mar 15th, 2011 | Filed under Infektioner, Infektionsmedicin, Urinvägsinfektioner, Urologi

Akut pyelonefrit är en potentiellt allvarlig infektion – ungefär 20-30% av patienterna har positiv blododling, dvs bakteriemi.

 

Definitioner

 

Aut pyelonefrit: Infektion lokaliserad till njurparenkym och samlingssystem som karaktäriseras av feber, allmäna symptom, flanksmärta och palpationsömhet över njuren.

Urosepsis: sepsis som utgår från urinvägarna.

Agens

 

Samma agens som orsakar UVI hos kvinnor respektive män kan ge pyelonefrit eller urosepsis. Se dess översikter för detaljer.Enterokocker anses ej vara särskilt högvirulenta, ej heller S Saprofyticus.  

 

Symptom          

 

Feber (>38 grader), frossa.

Flanksmärta, dunkömhet över njurlogerna.

UVI-symptom (saknas hos 1/3, barn, gravida, äldre)

Allmänpåverkan, illamående, kräkningar, konfusion, HV.

 

Utredning         

 

Efterhör graviditet.

Cor, Pulm, BT, Buk, PR, Temp

Hb, LPK, CRP, Krea

U-sticka, Urinodling. Ev Sediment (cylindrar).

Ev Blododling (vid hög feber, frossa). Positiv i 15-30%.

Ev Urografi / Ultraljud (pyelonefrit? Njurabscess?)

  • Akut vid misstanke om avstängd pyelit (hydronefros?)
  • Subakut vid terapisvikt trots antibiotikabehandling 
  • Poliklinisk vid recidiv inom ett år

 

Diagnos             

 

Klinisk. Ful urinsticka i kombination med feber eller hög CRP räcker oftast.

 

Diffdiagnos    

 

Akut cholecystit och basal pleuropneumoni.

 

Behandling

 

Allmänt omhändertagande

Opåverkad tidigare frisk patient kan vanligen behandlas i hemmet. Åter om försämring eller utebliven förbättring på 1-2 d.

Allmänpåverkan och cirkulatorisk status avgör om patienten bör läggas in. Även gravida bör behandlas inneliggande.

Nål. Ringer. Vätskelista. U-lista (KAD vb). Antibiotika iv.

Vid terapisvikt bör radiologisk utredning utföras för att utesluta avstängd pyelit (UL, sten-DT, urografi). Avstängd pyelit skall avlastas akut.

Empirisk antibiotikaterapi

Standardbehandling peroral (dosering avser normal njurfunktion)

  • T Ciproxin 500 mg x 2 i 10-14 dagar, 7-10 dagar räcker vid måttlig pyelonefrit (förstahandsval)
  • T Bactrim (Trimetoprim-Sulfa) 80/400 mg, 2 x 2 i 10-14 dagar, halverad dos till äldre) rekommenderas inte längre som empirisk antibiotikabehandling pga E Colis resistens på 10-20% (1) men rekommenderas för användning efter resistensbesked på förstahandsnivå.
  • T Cedax (Ceftibuten) 400 mg x 1 i 10-14 dagar (andrahandsval, ej till män)
  • T Lorabid (Lorakarbef) 400 mg x 2 i 10-14 dagar (andrahandsval, ej till män)

Gravida bör behandlas inneliggande

  • Inj Claforan® 1 g x 3-4 eller Inj Zinacef 1,5 g x 3-4 (1).
  • Inj Azactam® 1 g x 3-4 (vid typ I-reaktion mot B-laktamer) (1)
  • Vid svår sepsis rekommenderas tillägg av en dos Aminoglykosid enligt gänse praxis (1).
  • T Cedax 400 mg x 1 i 10-14 dagar (1)
  • T Lorabid 400 mg x 2 i 10-14 dagar (1)
  • Då ökad risk för recidiverande pyelonefrit rekommenderas profylax med Nitrofurantoin 50 mg eller Cefadroxil/Cefalexin 250-500 mg till natten under återstoden av graviditeten och en vecka post partum (1).

Kraftig allmänpåverkan eller sepsis bör behandlas inneliggande (dosering avsen normal njurfunktion)

  • Inj Claforan 1 g x 3 eller Inj Zinacef 750 mg x 3.
  • En dos Aminoglykosid (ex Tobramycin (Nedcina) eller Gentamicin (Garamycin) 4,5-5 mg/kg) vid svårt sjuk patient.

Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande infektion (dosering avsen normal njurfunktion)

  • Inj Claforan 1 g x 3 eller Inj Fortum 1 g x 3 (1).
  • Inj Doctacillin 2 g x 3 + Aminoglykosid med dosering enl ovan (1).
  • Inj Ciprofloxacin 400 mg x 2 (1).
  • Inj Tazocin 4 g x 4 (används ibland erfarenhetsmässigt).
  • Inj Azactam 1 g x 3 (vid Pc-allergi, även gravida)
  • En dos Aminoglykosid (ex Nebcina® 4,5 mg/kg) vid svårt sjuk patient.

 

Uppföljning     

 

Kontrollodling 2-4 v efter avslutad antibiotikakur. Bakteriologisk relaps (växt av samma bakterie som orsakade symptomen) kan indikera ett kvarvarande fokus i urinvägarna vilket kan kräva fortsatt utredning. Däremot finns inga studier som belyser behovet av att diagnostisera och behandla ABU i efterförloppet, torde kunna lämnas obehandlad om bakterien inte är stenbildare.

Återbesök för planering av utredning efter 4 veckor hos gravida, vuxna med recidiv (inom 1 år) eller vid växt i uppföljande odling (se ovan). Vid okomplicerad enstaka episod av pyelonefrit behöver utredning ej göras rutinmässigt.

  • Urografi/Ultraljud (njurabcess, sten, tumör)
  • Cystoskopi (tumör, sten)
  • MUCG och Minirintest kan övervägas.

 

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Asymptomatisk bakteriuri

Mar 15th, 2011 | Filed under Infektioner, Infektionsmedicin, Urinvägsinfektioner, Urologi

Bakterier som isoleras från individer med ABU är oftast lågvirulenta och skyddar troligen mot etablering av mer virulenta bakterier i urinvägarna.

 

Definition

Kvinnor: > 100 000 CFU/mL urin av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymptom.

Män: > 100 000 CFU/mL urin av en bakteriestam i ett mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymptom.

 

Klinik

Vanligt hos äldre patienter. Ospecifika symptom som nedsatt aptit och plötsligt påkommen svaghet hos person med positiv urinodling tyder inte på symptomgivande UVI och skall ej behandlas med antibiotika (1). Illaluktande urin kan tala för ABU men vid avsaknad av feber och urinvägssymptom rekommenderas ej behandling.

Akuta miktionsbesvär eller nytillkommen eller förvärrad urininkontinens indikerar akut cystit (kvinnor respektive män) medan feber och flanksmärta väcker misstanke om pyelonefrit. Se dessa PM för behandlingsrekommendationer.

 

Behandling

  • ABU hos gravida ska behandlas (20-40% risk för pyelonefrit. Screena i v 16.). Om 2 eller fler ABU-episoder rekommenderas reinfektionsprofylax med nitrofurantoin 50 mg eller Cefadroxil/Cefalexin 250-500 mg till natten under återstoden av graviditeten (1).
  • ABU skall screenas för och beh före TURP eller annan urologisk åtgärd med risk för traumatisk slemhinneblödning.
  • ABU skall behandlas vid stenbildade bakterier.
  • Preparatval och behandlingstid är den samma som vid UVI hos kvinnor respektive män.
  • I övrigt behövs ingen behandling. Obehandlad ABU medför inte ökad sjuklighet eller dödlighet (1).

Tidigare riktlinjer för screening och ev behandling av patienter med diabetes, organtransplanterade, KAD-patienter etc gäller idag ej.

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Urinvägsinfektion hos kvinnor

Mar 15th, 2011 | Filed under Infektioner, Infektionsmedicin, Urinvägsinfektioner, Urologi

Detta PM behandlar UVI hos kvinnor. Separat PM finns för UVI hos män och barn.

Extremt vanlig infektion (0,5-1 milj pat/år i Sverige).        

 

Definitioner

 

  • Okomplicerad UVI: UVI hos individ med normala urinvägar.
  • Komplicerad UVI: UVI hos individ med funktionella eller strukturella avvikelser i urinvägarna som predisponerar för bakteriuri.
  • Nosokomial UVI: UVI som debuterar > 48 tim efter inläggning på sjukhus/sjukhem eller som uppstår i vårdsituation.
  • Samhällsförvärvad UVI: UVI som inte är vårdrelaterad.
  • Sporadisk UVI: Högst 1 antibiotikabehandlad UVI det senaste halvåret eller högst 2 det senaste året.
  • Recidiverande UVI: Minst 2 antibiotikabehandlade UVI det senaste halvåret eller minst 3 det senaste året.
  • Reinfektion: Recidiv som orsakas av annan bakteriestam än den som orsakade föregående UVI.
  • Relaps: Recidiv som orsakas av samma bakteriestam som vid föregående UVI. Kan indikera ett kvarvarande fokus i urinvägarna eller att bakterien finns kvar i reservoir (tarm-, vaginalflora).
  •  Superinfektion: Ny bakteriestam som infekterar urinvägarna under pågående antibiotikabehandling av UVI som är resistent mot detta AB.

 

Agens

 

Bakterier som orsakar UVI har sitt ursprung i tarmen och koloniserar ibland den vaginala och periuretrala mikrofloran. E. Coli (80%) och S. saprophyticus kallas för primärpatogener eftersom de kan orsaka infektion hos individer som har helt normala urinvägar.

Övriga urinvägspatogena bakterier kallas för sekundärpatogener. Bland dessa finns enterobakter, klebsiella, enterokocker, pseudomonas och proteus mirabilis. De orsakar ofta recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI och uppvisar högre grad av antibiotikaresistens.

Nedanstående uppställning anger hur vanliga olika agens var i primärvård 2004, siffror för geriatrisk slutenvård står inom parantes

  • E Coli 82% (57%)
  • S Saprophyticus 7% (0%)
  • Klebsiella/Enterobakcter 4% (10%)
  • Proteus 2% (20%)
  • Enterokocker 2% (3%)
  • Pseudomonas 0% (6%)
  • Candida kräver särskilda överväganden.
  • Övriga 3% (0%)

Följande agens är viktiga att fundera extra på eftersom de bildar ureas och på så sätt kan bidra till konkrementbildning. I dessa fall bör man överväga utredning med bladderscan, cystoskopi och urografi eller sten-DT.

  • Corynebacterium urealyticum
  • Klebsiella (Ibland)
  • Morganella morganii
  • Proteus
  • Providencia
  • Pseudomonas (Ibland)

 

Symptom          

 

  • Frekventa tömningar.
  • Dysuri (sveda, smärta)
  • Trängningar
  • Tömningssvårigheter
  • Ingen dunkömhet över njurloger. Ev ömhet över blåsan. Ev hematuri

 

Utredning         

 

Temp (<38, annars febril UVI, se PM för pyelonefrit)

CRP om pyelonefrit-misstanke, t.ex feber.

U-sticka. Ev sediment.

Ev odling (ej vid okomplicerad men alltid vid graviditet, recidiv, feber och stenpatienter). 

Klamydia-prov vid sådan misstanke.

Blododling på sjukhus (febril UVI)

Diagnos             

 

Symptomkonstellationen dysuri och ökad miktionsfrekvens utan fluor vaginalis eller klåda i underlivet indikerar cystit i > 90% av fallen.

U-sticka (pos för vita, röda, nitur). Neg test utesluter ej diagnosen. Vid typiska symptom finns bakterier i 50-80 % av fallen där sticka är neg för leukocyter och nitur. Nitur har sensitivitet på 80 %. Fallgropar kring tolkning av urinsticka finns i separat PM.         

Signifikant växt i U-odling är

  • symptomatiska kvinnor med E. Coli el S. saprofyticus (dvs primäpatogener) >= 106 CFU/L (103 CFU/ml)
  • symptomatiska kvinnor med Proteus, klebsiella, Pseudomonas (dvs sekundärpatogener) 107 CFU/L (104 CFU/ml)
  • Asymptomatisk bakteriuri innebär signifikant växt av bakterier utan symptom.

  

Diffdiagnos    

 

Uretrit orsakad av sexuellt överförbara mikrober (t ex klamydia, gonokocker, herpes simplex och trichomonas)

Vulvovaginit (candida)

Icke-infektiös orsak (t ex atrofiska slemhinnor pga östrogenbrist efter menopaus, lokal avkylning, överdriven underlivshygien)


Behandling      

 

Förstahandsbehandling vid samhällsförvärvad okomplicerad UVI är idag

  • T Furadantin 50 mg x 3 (cave njursvikt) i 5 dagar eller
  • T Selexid 200 mg, 2 x 2 i 3 dagar (ålder < 50 år) eller 1 x 3 i 5 dagar alt 1 x 2 i 7 dagar (ålder > 50 år)

Till andrahandsbehandling räknas

  • T Trimetprim 160 mg x 2 eller 300 mg x 1 (cave gravida) i 3 dagar
  • T Cefadroxil 500 mg x 2 alt 1 g x 1 eller T Keflex 500 mg x 2 i 5 dagar

Vid komplicerad infektion rekommenderas T Ciproxin 500 mg x 2 i 14 dagar eller T Bactrim 80/400 mg 2 x 2 i 14 dagar.  För KAD-associerad UVI finns ett särskilt PM.

Till gravida kan följande behandlingar användas. Urinodling och kontrollodling skall alltid göras.

  • T Furadantin 50 mg x 3 (cave: njursvikt) i 5 dagar
  • T Cefadroxil 500 mg x 2 eller 1 g x 1  i 5 dagar
  • T Keflex 500 mg x 2 i 5 dagar
  • T Selexid 200 mg x 3  i 5 dagar
  • T Cedax 400 mg x 1 i 5 dagar (vid resistens mot ovanstående)
  • T Lorabid 200 mg x 2 i 5 dagar (vid resistens mot ovanstående)
  • T Trimetoprim kan efter resistensbestämning användas i 2: a och 3:e trimestern (ej första)

Information

  • Symptomfrihet låter i genomsnitt vänta på sig i 3 dagar (1).
  • Rikligt vätskeintag. Regelbunden blåstömning.
  • Blåstömning post coitus. Sprermiedödande medel och pessar ökar risken. Underlivshygien↓.
  • C-vitamin / tranbärsjuice
  • 50% klinisk utläkning och 30% bakteriologisk utläkning på placebo.

 

Terapisvikt

 Om patienten inte blir symptomfri bör följande göras

  • Urinodling (resistens mot givet antibiotika)
  • Gynekologiska ställningstaganden (gyn-undersökning, klamydiaprov)

  

Recidiverande UVI

Definieras som 2 UVI på 6 mån eller 3 UVI på 1 år.                

Vid recidiverande infektion används antibiotika enligt ovan, gärna i växelbruk (ge ej samma som för < 3 mån sedan) helst efter odling. T Ciproxin 100-250 mg x 2 kan bli aktuellt.

Utredning

  • Miktionsanamnes och gynekologisk undersökning.
  • Urinodling, klamydiatest och S-krea.
  • Vid stenbildande bakterier (proteus m fl) bör vidare utredning (se ovan) utföras.
  • Flera studier har dock visat att vidare utredning sällan ger något varför detta itne rekommenderas rutinmässigt.  

Profylax

  • Gå igenom informationsbiten ovan.
  • Östrogenbehandling (Vag Vagifem)
  • Profylaktisk antibiotika
    • Trimetoprim® 100 mg och Furodantin® 50 mg har bäst dokumentation (1)
    • Cefadroxil 250-500 mg kan övervägas vid intolerans mot ovanstående (1).
    • Post coitus (effekt 1 dygn)
    • Ständigt (låga doser tn)
  • Antibiotika att ta när spt kommer (ev)
  • Metenaminhippurat (T Hiprex®) 1 g x 2 saknar vetenskaplig dokumentation men kan prövas under 4-6 månader vid intolerans mot antibiotika.
  • Tranbärsjuice har i några studier visat måttlig effekt mot recidiv (1).

 

Uppföljning

 

Efter besvärsfrihet krävs ingen vidare uppföljninig. ABU efter antibiotikabehandling skall ej behandlas utom hos gravida kvinnor. Hos gravida rekommenderas uppföljande odling efter 1-2 veckor.

Stenbildande bakterier (se ovan) kräver särskilda överväganden avseende utredning.

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Urinvägsinfektion, pyelonefrit och urosepsis hos barn

Mar 15th, 2011 | Filed under Barnmedicin, Barnnefrologi

 

Detta PM behandlar UVI hos barn. Separata PM finns för UVI hos kvinnor och män.

 

Symptom          

 

  • Frekventa tömningar.
  • Dysuri (sveda, smärta)
  • Trängningar
  • Tömningssvårigheter
  • Ingen dunkömhet över njurloger. Ev ömhet över blåsan. Ev hematuri

 

Utredning

 

Temp (<38, annars febril UVI, se PM för pyelonefrit)

CRP om pyelonefrit-misstanke, t.ex feber.

U-sticka. Ev sediment. Urinodling obligat.

Ev B-odling x 2.

Akut ultraljud vid riskfaktorer för missbildning såsom

  • Dåligt urinflöde
  • Resistens i buken
  • Sepsis/bakteriemi
  • Påverkat krea­
  • Dåligt terapisvar
  • Annat agens än E coli.

 

Diagnos

 

Klinik + U-sticka (pos för vita, röda, nitur. Neg test utesluter ej diagnosen)

Vid typiska symptom finns bakterier i 50-80 % av fallen där sticka är neg för leukocyter och nitur. Nitur har sensitivitet på 80 %. Fallgropar kring tolkning av urinsticka finns i separat PM.       

Behandling

 

Urinvägsinfektion

  • T Furadantin 1,5 mg/kg kroppsvikt, 1 x 2 (ej till pojkar) i 5 dagar
  • T Selexid 7 mg/kg kroppsvikt, 1 x 3 i 5 dagar
  • T Trimetoprim 3 mg/kg kroppsvikt, 1 x 2 i 3 dagar

Pyelonefrit eller urosepsis bör vårdas inneliggande

  • Trimetoprim-Sulfa med dosering enligt FASS
  • Cefadroxil med dosering enligt FASS

 

Uppföljning

 

Låg UVI

  • Remiss barnläkare för utredning vid: <6 mån, <3 år med riskfaktorer, recidiv.
  • MUCG kan bli aktuellt.

 

Hög UVI

Återbesök för utredningsplanering 4 v (barn < 3 år)

  • Minirintest
  • Urografi/Ultraljud
  • MUCG
  • Cystoskopi

Urinvägsinfektion hos män

Mar 15th, 2011 | Filed under Infektioner, Infektionsmedicin, Urinvägsinfektioner, Urologi

Detta PM behandlar UVI hos män. Separata PM finns för UVI hos kvinnor och barn.

UVI hos män betraktas som komplicerad, eftersom prostata ofta är medengagerad i infektionen (1 90% av fallen kan man se en övergående PSA-stegring och svullnad av prostatakörteln). Vid behandling bör man ta hänsyn till antibiotikans penetrans i prostatavävnad.

Kronisk bakteriell prostatit utan klassiska prostatitsymtom är den vanligaste orsaken till recidiverande UVI hos män. E. coli orsakar cirka 55% av infektionerna.

Agens

 

Följande uppställning gäller vanlighet av olika agens vid symptomgivande UVI hos män i primärvård (1)

  • E Coli 60-80%
  • Klebsiella/Enterobacter 8%
  • S Saprophyticus 0%
  • Enterokocker 11%
  • Streptokocker grupp B 3%
  • Proteus 4%
  • Pseudomonas 1%
  • Övriga 16%
  • Candida kräver särskilda överväganden.

 

Symptom          

 

  • Frekventa tömningar.
  • Dysuri (sveda, smärta)
  • Trängningar
  • Tömningssvårigheter
  • Ingen dunkömhet över njurloger. Ev ömhet över blåsan. Ev hematuri

 

Utredning

 

Förekomst av KAD?

Temp (<38, annars febril UVI, se PM för pyelonefrit)

CRP om pyelonefrit-misstanke, t.ex feber.

U-sticka. Ev sediment.

Odling obligat hos män.

Klamydia-prov vid sådan misstanke.

Blododling på sjukhus (febril UVI)

Diagnos

 

Klinik + U-sticka (pos för vita, röda, nitur. Neg test utesluter ej diagnosen)

Signifikant växt i U-odling är

  • Hos symptomatiska män för primärpatogener >= 106 CFU/L (103 CFU/ml)
  • För sekundärpatogener gäller samma brytpunkt.
  • Asymptomatisk bakteriuri innebär signifikant växt av bakterier utan symptom.
  •  

    Diffdiagnos

     

    Pyelonefrit, Prostatit, annan infektion.  

     

    Behandling

     

    Distal UVI (utan feber) behandlas i första hand med

    • T Ciproxin 500 mg x 2 i 14 dagar eller
    • T Trimetoprim 160 mg x 2 i 14 dagar

     

    Vid recidiverande infektion rekommenderas

    • Urinflödesmätning, bladderscan (resurin) och cystoskopi.
    • Långvarig suppressiv antibiotikabehandling av den kroniska bakteriella prostatiten för att uppnå besvärsfrihet.
    • Kinoloner eller trimetoprim är lämpliga preparat.

     

    För KAD-associerad UVI finns ett särskilt PM.

     

    Uppföljning

     

    • Kontrollera utläkning med U-odling 2-4 v efter avslutad AB-kur (1)
    • Vid tidigt symtomgivande recidiv efter behandling av febril UVI eller vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier (t ex Proteus) bör utredning med urografi/cystoskopi initieras.  
    • Urinflödesmätning och residualurinbestämning med ultraljud bör genomföras, framför allt vid anamnes på miktionsbesvär eller recidiv.  

     

    Referenser

     

    1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

    Prostatit

    Mar 15th, 2011 | Filed under Infektioner, Urologi

    Prostatit är den vanligaste anledningen till att män under 50 år uppsöker läkare pga urologiska besvär.

    Nyare epidemiologiska studier visar att prevalensen är mellan 5 och 8%.

    Man indelar oftast prostatainflammation i två huvudtyper: akut bakteriell prostatit (ovanlig) och kronisk prostatit. Den kroniska prostatiten delas i sin tur in i kronisk bakteriell prostatit samt kronisk bäckenbottensmärta. Det är troligen så att många patienter som erhåller diagnosen prostatit inte har någon sjukdom i prostatakörteln utan snarare smärtproblematik i bäckenbotten/nedre delen av buken eller ryggen.

     

    Klinik                

     

    Akut prostatit

    • Buksmärtor 
    • Vattenkastningsbesvär (LUTS, kan leda till urinstämma)
    • Hög feber med påverkat allmäntillstånd (ibland)
    • Distinkt ömmande prostata

     

    Kronisk prostatit

    • Smärtor i bäckenbotten och rygg, ofta i kombination med samtidiga vattenkastningsbesvär (LUTS).
    • Psykogen pålagring ofta involverad i sjukdomskomplexet.
    • Tyngdkänsla, smärtor, obehag från underlivet, svårigheter att tömma blåsan samt inte sällan samlivsproblem.
    • Utlösande faktorer kan vara avkylning, sportaktivitet mm.
    • Ofta kortare eller längre perioder med uppblossande symtom av typ akut prostatit.
    • Symtomen vid kronisk prostatit varierar ofta i intensitet med månads- till årslånga fluktuationer, även utan behandling.

     

    Diff. Diagnos   

     

    Nästan alla sjukdomar som påverkar urinvägarna ger upphov till liknande symtomatologi (LUTS).

    1. Kronisk bäckenbottensmärta (prostatodyni). Ett oklart tillstånd som ofta förväxlas med kronisk bakteriell prostatit. Symtomen är desamma, men infektiösa tecken saknas. Sannolikt är symtomen neuromuskulärt utlösta.
    2. Smärta utlöst från sjukdomar i ländryggen.
    3. Prostatit kan ibland vara en komponent vid inflammatoriska bindvävssjukdomar som Reiters syndrom (artrit i kombination med uveit och prostatit/uretrit).

     

    Utredning         

     

    Se grundutredning under PM för LUTS.

    Undersökning av prostataexprimat (viktigt inför längre tids antibiotikabehandling)

    Patienten sköljer först rent urinröret genom urinering (ta urinodling). Därefter utförs tämligen kraftig massage av prostatakörteln från sidorna och inåt och man lyckas då vanligen åstadkomma en mjölkaktig droppe i uretramynningen. Denna undersökes i mikroskop (40 gångers förstoring) med avseende på förekomst av leukocyter. Om det föreligger mer än 10-15 vita blodkroppar per synfält anses det tyda på en inflammatorisk komponent med trolig bakteriell orsak.

    Odling på exprimat samt på urinprov efter massagen kan vara av värde.

    Remiss till urolog bör övervägas om ej bakomliggande orsak till patientens LUTS kan fastställas.

     

    Behandling

     

    Akut prostatit
    Vid hög feber och allmänsymtom Se behandling i PM för Urosepsis.Vid afebrilitet: AB po i 3-4 veckor (se nedan) 
    Vid mindre dramatisk sjukdomsbild T. Ciproxin® 500 mg x 2T. Eusaprim® 160 mg/800 mg x 2

    T. Doxyferm® 200 mg x 1

    3-4 veckor
    Kronisk prostatit
    Antibiotikabehandling T. Ciproxin® 500 mg x 2T. Eusaprim® 160 mg/800 mg x 2

    T. Vibramycin® 200 mg x 1

    3-4 veckor 
    Antiflogistika NSAID
    Regelbundna sädestömningar har god effekt hos vissa patienter
    Alfablockerare T. Alfadil BPH® 4 mg 1×1 p.oT. Xatral OD® 10 mg 1×1 p.o prövas under 3-4 veckor
    5-alfa-reduktashämmare T Proscar® 5 mg 1 x 1) Mindre studier har påvisat god effekt
    Följ inte upp patienterna för snabbt, vänta ett par månader
    Kronisk bäckenbottensmärta
    • Patienten får inte bli fast i tron att han har en organisk kronisk prostatit.
    • Dessa patienter bör inte stå på långtids antibiotikabehandling.
    • I första hand prövas antiflogistika (NSAID) under 3-4 veckor.
    • Alfa-blockerare som Alfadil BPH 4 mg 1×1 p.o och Xatral OD 10 mg 1×1 p.o kan prövas under 3-4 veckor.
    • Varma bad och varm klädsel har ibland god effekt.

     

    Epididymit

    Mar 15th, 2011 | Filed under Infektioner, Urologi

    Inflammation i bitestikeln. Vanligt.

     

    Agens

     

    Ung man: Chlamydia trachomatis, Neisseriae gonorrhoeae

    Äldre man: E. Coli

    Ovnligt: M. Tuberculosis

     

    Symtom            

     

    Ensidig skrotal smärta. Rodnad skrotalhud. Ev abscess.         

    Inflammationstecken (ibland). Miktionssveda, Trängningar, Feber.

    Ömhet och svulland över epididymis.

     

    Utredning         

     

    Temp, CRP

    Palpation av skrotum (fripalpera testis från epididymis)

    Urinodling

    Urethraodling (chlamydia, gonorré) alt. serologi

    Ev direktmikroskopi

    Ultraljud

     

    Diff. Diagnos   

     

    Testistorsion, Testistumör

     

    Behandling      

     

    Antibiotika Standard
    • T. Ciproxin® 500 mg, 1×2
    • T. Eusaprim® 160 mg/800 mg x 2
    Minst 3 veckor (kontroll!)
    Misstänkt STD
    • T Doxyferm® 100 mg x 2, första dagen sedan x 1 i 9 dagar (Chlamydia) 
    • Ciproxin® 500 mg i engångsdos (Gonorré) 
    Smärtstillning
    • NSAID
    • Suspensoir
    Incidering av ev. abscess

                                

    Uppföljning     

     

    Följ upp under och efter behandling (efter 2 v. och 6 v.)

    Ev ultraljud us efter behandling för att utesluta tumör

     

    Komplikation  

     

    Infertilitet (ovanligt)

    Sputumodling

    Mar 15th, 2011 | Filed under Baktlab, Diagnostik

    Utförande

    • Vid produktiv hosta sällan problem.
    • Vid sparsam eller ingen sputa kan man stimulera slemprodkudionen med 4,7% NaCl 5 ml (1 ml Addex-Natriumklorid 4 mmol/ml) blandas med 4 ml sterilt vatten.
    • Sjukgymnast kan bistå vid behov.

     

    Tolkning

    Det viktiga vid sputumodling är att få representativt material från nedre luftvägarna. Övre luftvägarna kontaminerar i stor sett alltid provet.

    Legionellaantigen i urin

    Mar 13th, 2011 | Filed under Baktlab, Diagnostik

    Provet erbjuder hög specificitet för legionella pneumophila serogrupp i. Sensitiviteten varierar med infektioinsens allvarlighetsgrad. Från sensitivitet på 38% hos de lindrigast sjuka till 86% bland de svårast sjuka patienterna (1).

    Pneumokockantigen i urin

    Mar 13th, 2011 | Filed under Baktlab, Diagnostik

    Snabbtestet (Binax NOW) har sensitivitet på 79% jämfört med blododling och 54% jämfört med blod- eller luftvägsodling. En patient kan kvarstå positiv flera veckor efter en pneumokockinfektion (1). Pågående antibiotikabehandling påverkar inte testet.

    Referenser

     

    1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

    Strongyloides

    Mar 10th, 2011 | Filed under Infektionsmedicin, Parasiter

    Larver som förekommer i subtropiska och tropiska områden, sydöstra USA och södra Europa. Eftersom parasiten kan autoinfektera människa finns förutsättningar för ett lågtida asymptomatiskt bärarskap, så långt som 57 år finns beskrivet. Vid immunsupression kan autoinfektionen accelerera med hyperinfektion eller disseminering.

    Tänk på Stromgyloides hos patienter som vistats i endemiska områden i följande kliniska situationer:

    • Steroidbehanlding
    • Hematologiska maligniteter
    • Hypogammaglobulinemi
    • Malnutrition
    • Solid organtransplantation och benmärgstransplantation
    • HTLV-1-infektion

     

    Klinik

    GI-symptom med buksmärta och diarré. Lungbesvär med obstruktiva symptom, hemoptys, pleurit. I huden kan upphöjda stråk (larva currens) ses.

    Invasiv bakteriell infektion med tarmbakterier är vanlig och beror på massiv penetration av larverna genom tarmväggen. Meningit förekommer.

    Diagnos och utredning

    Ställs genom mikroskopi av feaces, sputum, duodenalinnehåll, urin eller likvor. Konventionell feacesmikroskopi är okänslig varför särskild frågeställning behövs. Eosinofili förekommer i regel inte (förekommer däremot hos immunkompetent individ).  

    Behandling

    Antihelmetisk terapi med mebendazol, albendazol, thiabendazol och ivermectin. Den sistnämnda är ”drug och choice” vid hyperinfektion eller disseminerad infektion.

    Behandlingstidens längd är ej definerad. Ett sätt är att behandla till negativa mikroskopier och ytterligare 2 veckor.

    Extended spectrum beta-lactamase (ESBL)

    Feb 15th, 2011 | Filed under Bakterier, Infektionsmedicin

    ESBL är vanligen tarmbakterier (vanligen E Coli eller Klebsiella men även Proteus, Salmonella och Enterobacter) som försetts med grymma betalaktamaser. Dessa bryter inte bara ner PC utan även Cefalosporiner och Monobaktamer. Många ESBL bär också på resistensmekanismer mot kinoloner, trimetoprim och aminoglykosider. Klassiska ESBL bryter inte ner Karbapenemer. 500 olika enzym har identifierats, genen är plasmidburen. ESBL upptäcks vanligen genom att tarmbakterien är resistent för Cefadroxil på agarplattan. Därefter typas den vidare.

    C:a 1% av tarmbakterier är ESBL i Sverige, siffror upp emot 50% förekommer world-wide. Av patienter som kommer hem med diarré från Indien bär 80% på ESBL.

    Viktigaste orsaken till selektion av ESBL är antibiotikaanvändning, framför allt användning av kinoloner. Preventiva åtgärder i form av minskat antibiotikaanvändande, noggranna basala hygienrutiner och mindre användande av KAD är troligen de viktigaste sätten att stoppa spridningen av ESBL i samhället.


    Isolering

    Vid påvisad ESBL är patienten att betrakta som bärare. Vid diarré bör patienten isoleras (men enkelrum med eget hygienutrymme). Vid övriga riskfaktorer såsom svårighet med kontinens, KAD eller sår bör patienten i möjligaste mån vårdas på enkelrum med eget hygienutrymme men kan vistas fritt på avdelningen (skall vara väl täckta). Om ej riskfaktorer krävs inget annant än basala hygienrutiner.


    Behandling

    Vid känd ESBL där man önskar behandla även denna innefattar Meronem + Garamycin vid sepsis, Meronem eller Tazocin (4 g x 4) vid pneumoni, Tazocin (4 g x 4) vid pyelonefrit och Selexid (400 mg x 3) vid nedre UVI. Vid bukfokus rekommenderas karbapenemer.


    Administration

    Journalen skall märkas med ESBL under ”Smitta”. Information om förekomst av ESBL måste ske på ett bra sätt mellan olika vårdgivare. Klinikern behöver inte anmäla till SMI men diagnosen U88.9 bör sättas i samband med vård. Laboratoriet måste anmäla till SMI. Vid anhopning av fall bör smittskyddet/vårdhygien kontaktas för ev smittspridning, behöver inte göras i rutinfallet.

    Calici (vinterkräksjukan)

    Vinterkräksjukan orsakas av ett virus, norwalk-viruset. Ger vanligen symptom i form av hastigt påkommande kräkningar och ibland även diarréer. Symptomen försvinner lika fort som de kommer. Viruset är mycket smittsamt och sprids lätt, inte minst på sjukhem och sjukhus.

    Omhändertagande innefattar adekvat vätskesubstitution tills symptomen avklingat. Sjukhusvård kan behövas, inte minst hos gamla. Om utbrott på sjukhus finns särskilda föreskrifter kring omhändertagandet men grundregeln är att det bör ha förflutit 72 tim från senaste symptom tills patient är att betrakta som smittfri.

    Vid behov, framför allt i vårdmiljö, bör diagnosen säkeställas med sk Calici-prov vilket är PCR på avföring eller kräkning.

    Patienterna behöver inte nödvändigtvis vårdas på infektionsavdelning om man på annat ställe kan tillgodose egen toalett, noggrann barriärvård och handhygien. Vid utbrott på avdelning kan behov av intagningsstopp föreligga. Kohortvård kan bedrivas dvs samma personal sköter samtliga patienter som har calici.

    SARS

    Feb 15th, 2011 | Filed under Infektionsmedicin, Virus

    Pneumoni

    Vistelse i riskland eller kontakt med smittad. Hastigt påkommen hög feber, frysningar, frossa.

     PCR-metodik finns.                     

     Allmänfarlig sjukdom. Anmälan enligt smittskyddslagen.

    Hygien och isolering.

    Adenovirus

    Feb 15th, 2011 | Filed under Infektionsmedicin, Virus

    Pneumoni

    Yngre vuxna. Epidemier hos värnpliktiga. Inte så vanligt i lungor, vanligen hals, fula halsar. Snabbare förlopp än mycoplasma.   

    Konservativ behandling.

    Klebsiella pneumoniae

    Feb 15th, 2011 | Filed under Bakterier, Infektionsmedicin

    Pneumoni

    Äldre och nedgångna patienter. Gärna alkisar med KOL. Akut insjuknande som vid pneumokockpneumoni. Hosta, purulenta, rosa-röda sputa.

    Odling (blod / sputum). Gramfärgning på direktmik.

    KOL:are ofta koloniserade varför positiv blododling krävs för säker diagnos.      

    Rtg pulm visar lobär pneumoni.


    Moraxella catarrhalis

    Feb 15th, 2011 | Filed under Bakterier, Infektionsmedicin

    Som HI; Barn och KOL:are. Liknande spt som HI.


    Odling (sputum). Gramfärgning på direktmik.       


    Antibiotika

    • Erytromycin 0,5 g x 2.
    • Inj Zinacef 0,75-1,5 g x 3 alt
    • Inj Claforan 1 g x 3 inneliggande

    Behandlingstid: 10 dgr.

    Hemofilus Influenzae

    Feb 15th, 2011 | Filed under Bakterier, Infektionsmedicin

    Resistens

     

    Resistens från 2009:

    • Penicillin (23%)
    • Trimetprim-sulfa (18%)

     

    Pneumoni

     

    Klinik

    • Drabbar ffa barn (2 år) och rökare. Kontakt med småbarn. Bör täckas in vid akut exacerbation av KOL. Oftast successivt ökad purulent hosta, ökad sputummängd och purulens. Relativt akut insjuknande inte heller ovanligt. Inget specifikt kliniskt utmärkande jfr andra pneumonier.
    • At beroende av underliggande lungsjukdom och infektionens svårighet. Bronkiella andningsljud och rassel, ofta generella rhonki. Sänkt sat vanligt. Diffusa infiltrat på rtg pulm.

     

    Diagnostik

    • Odling (sputum eller NPH).
    • Gramfärgning på direktmik förekommer.

     

    Behandling

    • T Amimox 750 mg x 3.
    • Inj Bencyl-PC 1-3 g x3 inneliggande
    • Doxyferm enl FASS vid PC-allergi.
    • Såväl Zinacef som Claforan klarar skivan men är onödigt brett.
    • Behandlingstid: 7 dgr.

    Legionella pneumophila

    Feb 15th, 2011 | Filed under Bakterier, Infektionsmedicin

    Pneumoni

    Klinik

    • Äldre patient med kronisk sjukdom (immunbrist, etyl, rökning, dialys). Exponerad för aerosol (luftkonditionering, dusch). Hotell utomlands. Nosokomial spridning förekommer. Hög feber. Huvudvärk, måttlig hosta. Magsmärtor, diarré. Konfusion. Hemoptys, muskelvärk. Eventuellt snabb försämring med andningsinsufficiens.
    • Allmänpåverkan. Relativ bradykardi.
    • Förhöjda ASAT, ALAT och Krea. Hyponatremi.

     

    Diagnostik

    • U-antigen vanligen positiv efter 3:e sjukdagen. Påvisar endast serotyp 1 (60-90%). Sensitivitet och specificitet på 95%.  
    • Odling (Sputum och BAL).
    • PCR (sputum eller BAL).
    • Serologi parade prov med 3-6 veckors mellanrum krävs.                     


    Antibiotika

    • Erytromycin 1 g x 3 iv alt 500 mg x 2 po
    • Moxifloxacin (Avelox) 400 mg x 1 po
    • Levofloxacin (Tavanic) 750 mg x 1 eller 500 mg x 2 iv eller po alt
    • Azitromycin (Azitromax) 500 mg x 1 iv
    • Behandlingstid: 10-21 dagar (1, 2).
    • Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

     

    Komplikationer

    • Andningsinsufficiens
    • Njursvikt
    • Rabdomyolys
    • DIC

     

    Referenser

     

    1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.
    2. Västra götalands vårdprogram för Pneumoni 2010.

    Chlamydia psittaci (ornithos, papegojsjukan)

    Feb 15th, 2011 | Filed under Bakterier, Infektionsmedicin

    Pneumoni

     

    Klinik

    • Fågelkontakt, zoo-affär. Plötslig frossa och feber. Torrhosta efter några dagar. Svår huvudvärk.  Perimyokardit kan förekomma.
    • Allmänpåverkan. Relativ bradykardi. Halvhårda rassel vid auskultation.
    • LPK är oftast normalt och ALAT ofta lätt förhöjt. SR och CRP tämligen kraftigt förhöjda. Infiltrat av bronkopneumonityp oftast i en lungas underlob (90%) med mycket långsam regress trots behandling.

     

    Diagnostik

    • Serologi på akut och konvalescentsera.
    • IgM-test med MIF-teknik finns.     
    • PCR skall finnas.               


    Behandling

    • Doxyferm 200 mg fösta dagen, därefter 100 mg x 1.
    • Behandlingstid 10-14 dgr.
    • Oftast erhålls mycket snabbt kliniskt terapisvar.
    • Anmälningsplik enligt smittskyddslagen.

    Chlamydia pneumoniae (TWAR)

    Feb 15th, 2011 | Filed under Bakterier, Infektionsmedicin, Medicin

    Pneumoni

    Klinik

    • Ovanligt hos barn. Pågående regional epidemi med 2-6 års intervall.  Måttlig eller ingen feber, flera veckors förlopp. Torrhosta som blir produktiv efter hand. Svalgsmärtor och heshet. Faryngit. Huvudvärk.
    • Opåverkad patient. Sparsamma auskultationsfynd.
    • Hög SR.

     

    Diagnostik

    • Serologi (IgM, IgG). Skall tas med minst 4-8 veckors mellanrum eftersom antikroppsutvecklingen är långsam.  
    • Odling (Svår).
    • PCR (bakre svalgväggsskrap/NPH-sekret).

             

    Behandling

    • Doxycyklin 200 mg x 1 eller
    • Erytromycin 500 mg x 2
    • Behandlingstid 7 dagar

    Mycoplasma pneumoniae

    Feb 15th, 2011 | Filed under Bakterier, Infektionsmedicin

    Pneumoni

    Klinik

    • Mycoplasma i omgivningen. Ofta yngre vuxna (5-40 år).  Inkubationstid 2-3 veckor. Epidemiskt och endemiskt. Reinfektioner förekommer.
    • Långdraget förlopp. Successivt tilltagande, feber efter ett tag, ibland inte alls. Torrhosta, paroxysmal. Huvudvärk. Måttlig allmänpåverkan.
    • Ofta normal lungauskultation
    • SR hög (60-100) CRP (60-100). LPK normala. Rtg pulm visar glest stråkigt men utbrett (interstitiella förändringar). Lobär pneumoni förekommer.           

     

    Diagnostik

    • Serologi (IgM, IgG). IgM-antikroppar förekommer i 80% efter första sjukdomsveckan hos yngre patienter med sannolik förstagångsinfektion.
    • Odling (långsam, svår).
    • PCR (Nasofarynxsekret, svalgväggskrap eller Sputum).
    • Ev köldaggluttininter (görs ej längre).


    Behandling

    • Specifik antibiotika sätts in på misstanke men bör bekräftas med PCR eller Serologi.
    • Erytromycin 500 mg x 2 alt Roxitromycin 150 mg x 2 eller
    • Doxyferm 100 mg 2 x 1 första dagen, därefter 100 mg x 1 ytterligare 6 dgr (ej till barn < 8 år!).
    • Behandlingstid 7 dagar.

     

    Komplikationer

    • Meningocencefalit
    • Akut disseminerad encephalomyelitis (ADEM)
    • Hemolytisk anemi
    • Myokardit/Perikardit
    • Artralgi, artrit
    • Erytema multiforme
    • Lungdiffusionsskada

    Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae)

    Feb 15th, 2011 | Filed under Bakterier, Infektionsmedicin

    Vaccination

     

    Det 23-valenta pneumokockpolysccharidvaccinet (23-PPV) ger ett 50-60% skydd mot invasiv pneumokocksjukdom och vuxna (1). Någon säker skyddseffekt mot pneumoni har tidigare inte kunnat visas men en nylig japansk studie visade skyddseffekt på 64% mot pneumokockpneumoni och 45% mot alla pneumoni (1).

    Troligen har immunsupprimerade, med undantag för splenektomerade något sämre skyddseffekt (1). Konjugerade vacciner (högre pris, färre serotyper) ger en T-cellsberoende immunstimulering och brukar ges till gravt immunsupprimerade patienter.

    Riskindivider som bör erbjudas vaccination:

    • Ålder > 65 år
    • Sjukhemsvårdade
    • Aspirationstendens
    • Personer med följande komplicerande sjukdomar:
      • Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
      • Kronisk lever- eller njursvikt
      • Metabola sjukdomar som instabil DM
      • Gravt nedsatt immunförsvar.

    Efter en invasiv pneumokockinfektion ges vaccinationen lämpligen 1-2 månader efter vårdtillfället.

    Revaccination

    Sammantaget kan en revaccination > 5 år efter primovaccinationen rekommenderas till personer med aspleni och övervägas till övriga högriskgrupper, men inte rekommenderas generellt till alla patientgrupper med indikation för pneumokockvaccinering (1).

     

    Antibiotika

     

    Se särskilt PM för info kring detta. Resistenta pneumokocker har blivit något vanligare sedan början av 2000-talet. År 2009 gällde följande siffror

    • Pencillin (7%)
    • Erytromycin (3-7%)
    • Tetracyklin (3-8%)
    • Trimetoprim-sulfa (4-10%)

     

    Pneumoni


    Klinik

    • Äldre patienter. Underliggande sjd, immunsupprimerade, splenektomerade, etyliker.
    • Snabbt förlopp. Hög feber, frossa, andningsproblem. Hosta, bröstsmärta. Gulgrön-blodigt sputum. Diarré (bakteriemi).
    • Lungauskultation låter initialt dämpad men därefter klassiska biljud.
    • Högt LPK (ofta > 15), Högt CRP. Rtg Pulm visar alveolär, lobär pneumoni.      

     

    Diagnostik


    Behandling

    • Kåvepenin 1 g x 3 po annars.
    • Bensyl-PC 1 g x 3 iv inneliggande.
    • Bensyl-PC  x 6 iv el Claforan iv om stor risk för PC-resistenta pneumokocker el PC-överkänslighet (ej typ1)
    • Erytromycin 500 mg x 2 alt Roxitromycin 150 mg x 2 (mindre illamående) ges vid PC-överkänslighet (typ 1)
    • Rekommenderad behanldingstid 7 dagar.

     

    Komplikationer

    • Septikemi med eller utan chock
    • Pleurautgjutning och senare empyem
    • Meningit

    Clostridium Difficile

    Klinik


    Möjligheten till infektion med C Difficile bör övervägas vid oklar diarré, framför allt om tidigare eller pågående antibiotikabehandling. Symptomen kan vara allt i från subtila till profusa. LPK är inte sällan mycket högt, upp emot 30 och föregår ofta diarréerna.


    Utredning


    Prov för påvisande av C Difficile-toxin samt odling.


    Handläggning


    Patienten bör isoleras med sedvanliga basala vårdrutiner samt egen toalett.  Bukstatus skall värderas och vid behov beställs DT-bös. Toxisk dilatation förekommer.

    Vid mycket lätta symptom kan man prova med att bara sätta ut antibiotika. Oftast behandlas patienten med T Flagyl 400 mg, 1 x 3 i 7-10 dagar. Vid recidiv används feceslavemang eller Vancocin. Den senare kan också användas som kronisk behandling. Börja med 150 mg x 4 och försök hitta lägsta möjliga underhållsdos (2-3 tabl dagligen). Efter 6-8 veckor bör provutsättning övervägas men lägre behanldingstiden kan vara aktuella. Feceslavemang fungerar vanligen mycket väl, vid recidiv efter sådant bör man överväga underliggande tarmsjukdom, exempelvis tumor.


    Stafylokockus Aureus

    Feb 15th, 2011 | Filed under Bakterier, Infektionsmedicin, Medicin

    Kliniska bilder


    Pneumoni

    Nosokomial eller komplikation till influensa. Äldre, nedgångna patienter. Ofta hematogen spridning (hudfokus). Missbrukare (högersidig endokardit). Går ej att kliniskt skilja från pneumokocker. Snabb debut. Påverkat AT. Nedsatt andningsljud, rassel, dämpning.

    Ser labmässigt ut som pneumokockpneumoni. Högt LPK, Högt CRP.

    Odling (blod / sputum). Gramfärgning på direktmik.

    Rtg-fynden vid hematogent spridd infektion typiska. Bollar.       

    Antibiotika

    • Inj Ekvacillin 2 g x 3 iv (initialt)
    • Inj Dalacin 600 mg x 3 iv vid PC-allergi

    Behandlingstid: 2-3 veckor


    Sepsis

    Sepsis med staff aureus kan vara lurig och presentera sig på olika sätt.l Någon gång finns ett klart fokus, exempelvis en led, septisk artrit, men inte sällan går den utan fokala symptom. Blododlingen ger svaret. Förloppet är stormigt och det gäller att ”hänga med” i början tills kontroll finns över infektionen.

    UKG är obligat. Vanligen behövs också TEE för att helt säkert utesluta engagemang från klaffarna.

    Ett ordentligt status får i ö vara vägledande inför scint, röntgen, MR och punktion. Fråga efter smärtor, undersök leder och skelett samt hud.

    Vid säkerställd växt av S Aureus i blod (som bedöms vara relevant) sätts patienten vanligen på Ekvacillin 3 g x 4 (förutsätter skaplig njurfunktion). Under 3-5 dagar ges Aminoglykosid (Garamycin eller Nebcina) i tillägg. Kan vanligen sättas om vid förbättrad klinik och sjunkande CRP. Följ koncentrationen! När klaff-engagemang kan uteslutas går man vanligen ner i Ekvacillin-dos. Intravenös antibiotika ges vanligen under 1-2 veckor och följs av peroral behandling. Se PM på infektion.net för detaljer.

    Ampicillinresistenta enterokocker (ARE)

    Feb 11th, 2011 | Filed under Bakterier, Infektionsmedicin, Medicin

    ARE är resistenta mot praktiskt taget alla antibiotika utom vancomycin. Behandlingskrävande infektioner är sällsynta, men de är svårbemästrade och ofta livshotande, då de ofta drabbar patienter med nedsatt infektionsförsvar. ARE är mer motståndskraftiga än andra vanliga bakterier mot rengörings- och desinfektionsmedel, värme och uttorkning.

    Mycket antibiotika i miljön, som t ex på sjukhus, gör att bakterien har lätt att föröka sig och att den överlever längre.

    ARE upptäcks ofta i urin speciellt KAD-urin.  ARE finns ofta som en blandflora vid sårodlingar, speciellt vid bensår, trycksår eller långvarigt öppna sår. Bakterien är vanligtvis ofarlig, men det kan innebära att patientens avföring innehåller rikligt med ARE. Det är fel att vid dessa fynd försöka behandla bort bakterien med antibiotika.


    Handläggande


    Invasiva infektioner är ovanliga. Grundregeln är att odlingsfynd vanligen inte har klinisk relevans och behandling behövs ej.  

    Basal vårdhygien ska tillämpas av all personal, se särskilda föreskrifter. Patienten ska ha eget rum och egen toalett. Han/hon bör ej ta mat från buffé-frukost el dyl.  Sjukvårdspersonal som hanterar patienten bör känna till bärarskapet.

    Smittfrihet behöver ej kontrolleras. Behöver inte anmälas till SMI.

    Vid behov av behanling är det Vancocin intravenöst inneliggande under 2 veckor som gäller.

    Tularemi

    Jan 27th, 2011 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin

    Sjukdomen, som också kallas harpest, orsakas av en intracellulärt växande gram-negativ bakterie, Francisella tularensis. Reservoaren är smågnagare och harar. Smitta kan ske via direktkontakt med infekterade djur, bett av smittad mygg/fästing, inandning av partiklar som är förorenade med djurs avföring eller intag av smittat vatten eller föda. Sjukdomen smittar inte mellan människor men är smittsam på lab. Förekommer mest i Norrland vanligast Juli till Sept. Anmälningspliktig sjukdom. Inkubationstid 1-10 dygn, vanligen 3 dygn.


    Klinik


    Hög feber. Huvudvärk. Illamående.

    Ulceroglandulär form ger ett sår med regionalt ömma lymfkörtlar. Lymfkörtlarna kan smärta och rupturera.

    Aerosolsmitta ger pneumoniinsjuknande.

    Aerosolsmitta till ögonen ger konjunktivit med ev svullna körtlar förmför örat och på halsen. 

    Vid smitta via vatten kan faryngit eller tonsillit uppträda.

    Erytema nodosum, erytema multiforme och reaktiv artrit kan komma efter en sjukdomsepisod.


    Utredning


    Sedvanlig anamnes, status och kemlab med särskilt fokus på lgl.

    Odling (sårodling sker endast undantagsvis) tas vid behov från blod (sällan positiva) eller misstänkt affekterad lokal. Observera att dessa analyseras på speciallaboratorier (Umeå och SMI). Bakterien växer långsamt.

    Serologi (serokonversion tidigast 14 dagar efter symptomdebut).

    Immunpluorescens och PCR förekommer också.


    Behandling


    T Ciprofloxacin 500 mg, 1 x 2 x X (bäst). Alternativt ges

    T Doxyferm 100 mg, 1 x 2 x XIV.

    OBS! Anmälningspliktig sjukdom.


    ICD-10


    Ulceroglandulär tularemi A21.0

    Pulmonell tularemi A21.2

    Tularemi ospec A21.9


    Referenser


    1. Internetmedicin 2011. www.internetmedicin.se.


    von Willebrands sjukdom

    Prevalens kring 1% men endast 1/10 000 har kliniska blödningssymptom (1). vWF fungerar dels som bärare av FVIII (och minskar därigenom nedbrytningen med förlängd biologisk halversingstid som följd för densamma) dels binder vWF trombocyter till subendotelialt kollagen vid kärlskada och medverkar i trombocytadhesion och aggregation. ADAMTS13 klyver vWF, och vid avsaknad av detta föreliger abnormt högmolekylära multimerer som kan orsaka trombocytaggregation med sjukdomen trombocytopen purpura som följd (1).


    Utredning


    Anamnes

    Familjehistoria central. Minst en förstagradssläkting eller 2 andragradssläktingar räknas positiv.

    Kartlägg blödningsproblemen. Använd gärna formulär enligt Tosetto et al på http://www.koagulationscentrum.umas.se. Poäng > 3 i formuläret ökar sannolikheten för bakomliggande blödarsjukdom.


    Kemlab

    vWF kan mätas. Flera faktorer kan påverka plasmanivån såsom infektioner, långvariga sjukdomar och stress. Individer med blodgrupp O har 25-35% lägre nivåer än övriga.

    Förutom övrig utredning vid ökad blödningsbenägenhet riktas särskilt fokus på vWF och FVIII. Mer specifika analyser görs vid särskild frågeställning.


    Indelning


    Typ 1 – Vanligaste typen (70%). Normal vWF-struktur men nedsatt mängd. Lindiga symptom. Autosomalt dominant ärftlighetet med varierande penetrans.

    Typ 2 – Olika typer finns. Orsaken är defekt proteolys via ADAMTS13 eller defekt multimerisering. Trombocytopeni förekommer.

    Typ 3 – Mest sällsynta formen (5%). Allvarligast. Avsaknad av vWF. FVIII låg. Kliniken liknar hemofili med ledblödningar etc samt slemhinneblödningar.

    Förvärvad vWS – Orsak kan vara hematologisk malignitet, malignitet, immunlogiska rubbningar, läkemedel, kardiovaskulär sjuklighet, hypotyroidism, läkemedelspåverkan etc.


    Behandling


    Målet är att minska blödningsrisken, inte minst i samband med operationer. Regelbunden profylaktisk behandling är sällsynt, förutom vid typ 3.

    Desmopressin (Octostim) är vanligast använda läkemedlet. Ger en temporär ökning av vWF via stimulering av endogen firsättning. Responsen är individuell och vanligen ges en provdos varefter vWF- och FVIII-nivåerna mäts. Octostim fungerar vanligen väl vid typ 1. Biverkningar kan vara takykardi, huvudvärk, ödem och flush (1).

    Tranexamsyra (Cyklokapron) kan ges adjuvant eller som enda behandling.

    Koncentrat av vWF och FVIII kan ges i samband med akuta blödningar eller operationer till de 20% av patienterna med vWS sviktar på Desmopressin. Enbart plasma skall inte användas pga risken för volymsbelastning och virusöverföring.

    Vid förvärvad vWS behandlas i första hand bakomliggande sjukdom. IVIG kan ibland ha effekt.  


    Referenser


    1. Sveinsdottir: von Willebrands sjukdom – från biokemi till klinisk praxis. Läkartidningen nr 34 2010 Volym 107.

    Teriparatid

    Nov 22nd, 2010 | Filed under Läkemedel, Medicin, Rörelseapparaten

    Teriparatid säljs i Sverige under namnet Forsteo®.

    Enligt beslut i Läkemedelsförmånsnämnden är teriparatid och parathormon förmånsberättigade för behandling av postmenopausala kvinnor:

    1. Som andra- eller tredjehandsbehandling vid bentäthet med T-score mindre än – 2,5 och då:

      • Patienten haft minst en klinisk kotfraktur och det dokumenteras att patienten på grund av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar annan benskörhetsbehandling (bisfosfonat, raloxifen eller strontiumranelat);

      • Patienten drabbats av upprepade (minst två) kliniska kotfrakturer under pågående behandling med bisfosfonat, raloxifen eller strontiumranelat.

    2.  Som förstahandsbehandling endast för patienter som har T-score < – 3 och har haft upprepade (minst två) kliniska kotfrakturer samt efter utredning bedöms ha mycket hög risk för ny kotfraktur.