Akut bronkit (purulent)

En i regel självläkande infektion.

 

Etiologi             

 

Virus 90%. Mycoplasma (10%).

 

Symptom          

 

Vanligast under vintermånaderna. Ibland efter ÖLI.

Hosta, upphostningar av purulent sputa (behöver inte betyda bakterier). Ingen feber.

                            

Utredning         

 

Auskultation av pulmones ua. Ingen feber. CRP / LPK väs ua.

Ev Röntgen om patienten är påverkad (mycoplasma?). Opåverkade patienter skall inte röntgas.

 

Diagnos             

 

Klinisk. Uteslut först pneumoni.

 

Behandling      

 

Ingen antibiotika! Virus (90%).

Analgetika.

Hostdämpande (Cocillana-Etyfin® / Noscarpin® etc)?

Ffa till natten. Inte bra att hämma purulent hosta hela tiden.

Rikligt med dryck

 

Ingen uppföljning. Ofta duration 1 v men kan hosta veckovis! Åter om feber.

Vid kvarstående svåra symptom, hög feber, mycket högt CRP – ompröda diagnos, antibiotika?

Antikolinergika

Sep 22nd, 2009 | Filed under Läkemedel, Medicin, Nervsystemet

Biperiden (Akineton®). Orphenadin (Disipal®).

Ges för att lindra extrapyramidala biverkningar. Läkemedlen är toxiska – kan ge letala förgiftningar. Svåra kognitiva biverkningar. Preparaten kan missbrukas, ensamma eller i kombination med alkohol.

Neuroleptika

Sep 22nd, 2009 | Filed under Läkemedel, Medicin, Nervsystemet

Indelning

 

Klassiska neuroleptika

Ger D2-blockad. Det som skiljer de olika preparaten är den sedativa effekten. 

 

Högdosneuroleptika (relativt sederande och en hel del cirkulatoriska biverkningar):

  1. Klorpromazin (Hibernal)
  2. Levopromazin (Nozinan)
  3. Tioridazin (Mallarol, avregistrerat sedan 2005-01-01 men kan fås på licens)

 

Lågdosneuroleptika (extrapyramidala biverkningar men mindre sedation):

  1. Haloperidol (Haldol)
  2. Melperon (Buronil)
  3. Perfenazin (Trilafon)
  4. Zuclopentizol (Cisordinol)
  5. Flupentixol (Fluanxol)
  6. Fluphenazin (Siqualone®, Pacinol®)

 

Atypiska antipsykotiska läkemedel

Ger låg grad av extrapyramidala biverkningar och mycket liten sedation och dämpning. Samtliga kan ge galaktorré pga dopamineffekten. Risperdal är extra förknippat med detta.

 

Clozapin (Leponex)                     

Kom först och är vassast. Bäst av alla på negativa sympom. Har ofta effekt på s k terapirefraktära patienter Farlig biverkan är granulocytopeni/agranulocytos. Därför kollas blodbilden 1 gång/v första 18 mån, därefter 1 gång/mån. Även risk för EP, cerebral feber och acne. Ger i terapeutiska doser inga extrapyramidala biverkningar.

 

Risperidon (Risperdal)                 

Anses ha väldigt sparsamt med biverkningar. Mer vanligt med sexuella biverkningar. Doseringen skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar och antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat. Bättre effekt på negativa symptom och kognitiv funktion än traditionella neuroleptika.

 

Olanzapin (Zyprexa)                   

Gynnsam biverkningsprofil. Mer sederande än de andra och bättre på ångest.  Doseringen skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar och antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat. Bättre effekt på negativa symptom än traditionella neuroleptika. Finns i smältform (säker complience) och injektionsform (för akutbehandling). Ger viktuppgång. Äv risk för påverkan på blodsockernivåerna och bör användas med försiktighet till diabetiker.

 

Ziprasidon (Zeldox)                     

Kan injiceras. Relativt få biverkningar, särskilt minimal viktökning har framhållits. Kanske lite taskig effekt. Försiktig vid hjärtsjukdom. Förlänger QT-intervallet. god effekt vid såväl positiva som negativa symtom. Undvik kombination med traditionella neuroleptika.

 

Quetiapin (Seroquel)                    

Mycket få biverkningar (liten viktuppgång och prolaktinrelaterade biverkningar) men ger kraftig sedering.

 

Aripiprazol (Abilify®)                  

Partiell agonist till dopamin – god effekt på både positiva och negativa symtom. Gynnsam biverkningsprofil men kan initialt ibland upplevas aktiverande på ett svårthanterligt sätt.

 

Huvudsaklig receptorbindning för vissa neuroleptika

 

Grupp Dopamin (D2) Adrenerg (α1) Serotonin (5HT2) Histamin (H1) Acetylkol (mus)
Effekt Antipsykotisk BT-fall och ortostatism Sexuella biverkningar. Sedering och viktuppgång. Förstoppning, muntorrhet, urinretention och ackomodationsfel
Högdos-NL + Trilafon +++ (70%) +++ +++ ++ ++
Lågdos-NL +++ (70%) + + - -
Risperidon ++ + +++ - -
Olanzapin ++ + +++ ++ +
Ziprasidon ++ + +++ + -
Clozapin + ++ ++ ++ ++

Ziprasidon ger även blockad av 5HT1A

Clozapin anses ge stor blockad av även D3 och D4

Äldre preparat ger en c:a 70%-ig blockering av dopaminreceptorerna. Mer block ger biverkningar, mindre ger dålig effekt.

 

Biverkningar  

 

Extrapyramidala akuta

Parkinsonism (dosmodulering och ev Akineton®)

Akinesi (partiell parkinsonism, dosmodulering och ev Akineton®)

Akut dystoni (obehaglig, smärtsam tonusökning, ge omedelbart 5-10 mg Akineton® im el iv)

Akatisi (oförmåga att vara stilla, ge propranolol 40 mg / d, dosmodulering, ev Akieton ®)

 

Extrapyramidala sena

Tardiv dyskinesi (hyperkinesier, antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)

Tardiv dystoni (ändrad kroppshållning antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)

 

Trötthet

Brukar förbättras med tiden, ev dosmodulering el preparatbyte

 

Depression

Vid florid psykos (fortsatt neuroleptika och ev ECT, ej antidepressiva)

Vid akinetiskt syndrom (ge antikolinergika)

Vid förbättrad schizofreni (ge stöd och antidepressiva farmaka)

 

Leukopeni

Kan ses vid klozapinbehandling (överväg att sätta ut behandling)

 

Hypotoni

Brukar förbättras med tiden, trappa in långsamt

 

Antikolinerga effekter

Muntorrhet, urinretention, obstipation, ackomodationstörning (förbättras med tiden, munhygien)

 

Viktökning

Ses vid all neuroleptikabehandling (kostråd och motion) 

Inotropa läkemedel

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

Positiva inotropa farmaka aktiverar alfa eller betareceptorn i sympatiska nervsystemet. Alfa-effekten ger kärlkonstringtion medan betaeffekten framför allt ger en positiv inotropi.

 

  Generika Läkemedelsnamn

α

Fenylefrin Fenylefrinhydroklorid®.
 

 

Noradrenalin  
Adrenalin  
Dopamin Abbodop®. Giludop®.
Efedrin Efedrin®.
Dobutamin Dobutamin®. Dobutrex®.

β

Isoprenalin Isoprenalinsulfat®.

Neuromuskulärt blockerande medel (NMB)

Sep 22nd, 2009 | Filed under Läkemedel, Medicin, Nervsystemet

Succinylkolin

 

Celocurin®

Succinylkolin reagerar med nikotinreceptorn, öppnar kanalen och depolariserar ändplattan och närliggande membran, vilket leder till allmän, desorganiserad kontraktion i muskelenheterna.

På grund av att succinylkolin ej bryts ned av acetylkolinesteras, kvarstår depolarisationen och membranen blir oemottagliga för nya impulser. Därmed uppnås en slapp muskelparalys.

Verkningssättet skiljer sig på så sätt från curare som istället förhindrar depolarisation.

Används vid ”crush induktion”.

Ger frisättning av kalium och har arytmogen effekt.

Bradyarytmier bryts med atropin.

Ger post-op muskelsmärtor.

 

Övriga NMB

 

Pavulon® Norcuron® Tracrium® Esmeron®

Påverkar den neuromuskulära överledningen genom konkurrens med acetylkolin om receptorbindningen vid ändplattan.

Relativt lång anslagstid.

Reversering sker med Neostigmin® ofta i kombination med atropin eller Robinul för att minska besvärande muskarina effekter (bradykardi, bronkkonstriktion, ökad salivation).

Induktionsmedel

Sep 22nd, 2009 | Filed under Läkemedel, Medicin, Nervsystemet

Pentothal®

 

  • Barbiturat
  • Induktionsdos 4-7 mg/kg
  • Smärtfri injektion (vid koncentrationen 2,5%)
  • pH 10-11
    • Irritation vid extravasering
    • Intra arteriell adm. kan ge trombos och vasospasm
      • Ge Nitroglycering och Heparin
  • Påverkar GABA(A)-receptorer.
  • Inducerar medvetslöshet snabbt (<30 s), kort duration (5-10 min)
  • Utmärkt kramplösande.
  • Sänker metabolismen
  • Sänker intrakraniellt tryck.
  • Komplikationer
    • Ger andningsdepression.
    • Risk för blodtrycksfall, särskilt vid hypovolemi
    • Kan utlösa laryngospasm
    • Saknar analgetisk effekt.
    • Extremt ovanligt med anafylaktisk reaktion
    • Minskar urinproduktion
    • Ger mer PONV jämfört med Propofol
    • Ger hyperalgesi
    • Ansamlas vid infusion
    • Absolut kontraindicerat vid vissa typer av porfyri

 

Propofol

 

  • Propofol®, Diprivan®.
  • Kan ge smärta vid injektionsven
  • Inducerar medvetslöshet snabbt.
  • Trolig interaktion med GABA-receptorer.
  • Ackumuleras ej – kan ges som infusion.
  • Ger viss muskelavslappning – friluftväg!
  • Ger andningsdepression och blodtrycksfall.
  • Behaglig post-op återhämtning.
  • Saknar analgetisk effekt.

 

Bensodiazepin

 

  • Dormicum® (midazolam)
  • Används främst som premedicinering och vid sedering men i högre doser även vid inducering av medvetslöshet.
  • Ger andningsdepression men endast måttligt blodtrycksfall.
  • Ger anterograd amnesi.
  • Sedering kan brytas med Lanexat®.

 

Ketamin

 

  • Ketalar®.
  • Stimulerar sympaticus – höjer blodtrycket.
  • Höjer inte ICP som man tidigare trott
  • Goda analgetiska egenskaper.
  • Kan ges im.
  • Svalgreflexerna bibehålls.
  • Ger obetydlig andningsdepression.
  • Kan användas urakut.
  • Interagerar med NMDA- och opioidreceptorer.
  • Ger biverkningar i form av mardrömar och hallucinationer, vilka kan dämpas med benzo.

Inhalationsanestetika

Sep 22nd, 2009 | Filed under Läkemedel, Medicin, Nervsystemet

Isofluran

 

Isofluran®, Forene®.

Ett flyktigt halogenerat anestetikum avsett för allmän inhalationsanestesi.

 

Desfluran

 

Suprane®

Underhåll (barn och vuxna) av inhalationsanestesi med spontan eller kontrollerad ventilation.

Stimulerar sympaticus, höjer pulsfrekvens.

 

Sevofluran

 

Sevoran®

Induktion och underhåll av anestesi hos vuxna och barn.

Icke retande.

Paracetamol

Sep 22nd, 2009 | Filed under Läkemedel, Medicin, Nervsystemet

Alvedon®, Panodil®, Curadon® (Paracetamol).

 

Svagt analgetikum med febernedsättande egenskaper.

Hämmar spinal intraneuronal NO-produktion.

 

Paracetamolintoxikation

 

ATC-koden för paracetamol (FASS) är: N02B E01

Paracetamolintox är lurig eftersom leverskadan normalt kommer under andra dygnet. Ta alltid paracetamolkoncentration i samband med intoxikation och dokumnetera alltid sannolik tidpunkt för intaget samt beräkna tidsintervallet mellan intag och ankomst till sjukhus då detta påverkar handläggningen.  

Toxiska effekter ses hos vuxna redan vid 15-20 g och hos personer med måttligt till högt alkoholintag vid 10 g (1). Riskfaktorer för leverskada vid ringa överdosering är; alkoholism och behandling med enzyminducerande läkemedel, såsom antiepileptika, prometazin m fl. Terapeutisk ”överdosering” kan förekomma.

 

Symptom          

Buksmärtor, illamående, kräkningar.  

Först efter ett knappt dygn, när symptomen börjar avta kommer ASAT- och ALAT-höjning.

Efter 3 dygn inträder tecken till leversvikt med ikterus och encefalopati.   

 

Diffdiagnoser  

Gastroenterit, gastrit, hepatit, pancreatit, svampförgiftning.  

 

Kemlab             

Intoxprover tas enl PM för intoxikation. S-Paracetamol tas tidigast 4 timmar efter beräknas tablettintag. Blodgas är extra viktig eftersom den kan ge viss prognostisk information om vilka patienter som har behov av levertransplantation enligt nedan. S-amylas tas förutom övriga intoxprover.

 

Handläggning 

A) Sedvanligt akut omhändertagande enligt ABCDE och PM för intoxikation.

B) Vårdnivå. Patienten läggs in på MAVA eller IVA. Leverprover och PK samt ytterligare prover av intresse skall följas dagligen. Extra viktigt är att undvika hypoglykemi, hypotension och hypoxi samt upprätthålla god diures och ge antibiotika vid minsta misstanke om infektion.

C) Acetylcystein. Om tidsintervallet mellan intag och koncentrationsbestämning av S-paracetamol med säkerhet kan fastställas följ nedanstående tabell avseende behandlingsindikation och tidsintervall (1). Om det är oklart när intaget av paracetamol skedde, eller där S-paracetamol ej kan analyseras SKALL acetylcysteinbehandling ges i avvaktan på provsvar som bekräftar eller motsäger att paracetamolintoxikation föreligger. Acetylcystein ges intravenöst enligt nedan (1) om kriterierna i tabellen är uppfyllda.

 

Tabell för tidsintervall från tablettintag och vid vilken paracetamolkoncentration behandling med acetylcystein absolut skall ges (1).
Tidsintervall (h) S-konc (mikromol/l)
4 >1000
6 >700
9 >450
12 >260
16 >130
>24 >45

 

Ampuller med 10 ml om 200 mg/ml (=2000 mg/ampull) spädes enligt nedanstående schema.

Om behandling påbörjas < 10 tim från tablettintag ges 20 timmars acetylcysteinbehandling enligt FASS och nedanstående schema (Startdos + Fortsättningsbehandling 1+2). Behandling ger nästan 100% skydd mot leverskada.

Om behandling påbörjas >10 tim efter tablettintag ges minst 36 tim behandling med fortsättningsdos 2 (Startdos + Fortsättningsdos 1+2 + ytterligare minst 16 timmars behandling med Fortsättningsdos 2).

Om patienten utvecklat paracetamolinducerad leverskada kan mortaliteten sänkas med upp till 50% om acetylcystein ges med fortsättningsdos 2 (Startdos + Fortsättningsdos 2).

 

Acetylcysteinschema (1)

Startdos: 150 mg/kg i 250 ml isoton koksaltlösning under 15 min i.v.
Fortsättningsdos 1: 50 mg/kg i 500 ml 5%-ig glukos under 4 timmar i.v.
Fortsättningsdos 2: 100 mg/kg i 1000 ml 5%-ig glukos under 16 timmar i.v.

Förlängd behandling: Fortsättningsdos 2 kan upprepas tills tills PK-INR och leverenzymer sjunker eller normaliserats. Vid svår leverpåverkan skall minst 3 PK-INR med 6 timmars intervall visa sjunkande värde innan behandlingen avslutas.

 

D) Levertransplantation kan bli aktuellt vid kraftig intoxikation enl nedanstående kriterier. Glöm alltså inte att ta blodgas på akuten!

 

Indikation för levertransplantation enligt Kings College Hospital (2)  

pH < 7,25 vid ankomst (blodgas på akuten).

 

Eller förekomst av alla tre:

  • PK > 6,5.
  • S-krea > 300.
  • Encefalopati (PSE) grad 3-4.

 

Referenser

 

  1. Internetmedicin: Internetmedicin.se. 2007.
  2. Sangfelt P, Akutmedicinaren och levern, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Nonsteroid antiinflammatoriska droger (NSAID)

Sep 22nd, 2009 | Filed under Läkemedel, Medicin, Rörelseapparaten

Diklofenak®, Voltaren®, Ibumetin®, Naproxen®.

 

Hämmar inflammation och smärta.

Potenta hämmare av COX.

Ger blödningsstörningar och kan påverka njurarna och magens slemhinna.

Opioider

Sep 22nd, 2009 | Filed under Läkemedel, Medicin, Nervsystemet

Rapifen®-ultrakortverkande,  Fentanyl®-kortverkande,  Morfin®, Petidin®.

Dosberoende minskning av ventilationen.

Påverkar normalt det kardiovaskulära systemet endast i ringa omfattning.

Bradykardi via centralpåverkan på vaguskärnan är dock vanligt förekommande.

Vid allvarlig hypovolemi kan BT-fall förekomma.

Vanliga biverkningar är illamående. Gallsmärtor och andningsdepression förekommer.

Ger ”pin-point”-pupiller. Opioideffekt kan brytas med Narcanti®.

Cyklofosfamid

Cyklofosfamid (Sendoxan).

 

Indikationer    

 

Reumatiska sjukdomar. Lungfibros. Tumörsjukdomar.

 

Kontroller        

 

Blodstatus, Elstatus, Glukos och Leverstatus tas initialt varannan vecka.

Uppmärksamhet med avseende på pneumocystis om du inte väljer profylax med Eusaprim.

Utvärdera effekten.

Kortison

Betametason (Betapred), Prednisolon (Prednisolon). 

 

Dosering

 

Vid försämring av astma eller KOL kan kortisonkur ges på många olika sätt. Ett är T. Betapred 0,5 mg, 6 tabl 2 dgr, 5 tabl 2 dgr, 4 tabl 2 dgr, 2 tabl 2 dgr och sedan helt ut. Att trappa ut kortison till noll på 10 dagar efter pat lämnat sjukhus är inte fel. Om kortisondosen bara pågår max 2 veckor så kan man göra i stort sett precis som man vill, hormonaxeln påverkas inte.

 

Relativa biologisk effekter hos olika synteteiska glukokortikoider (2) 

Steroid Antiinflammatorisk effekt Mineralokortikoid effekt Ekvivalent glukokortikoiddos Effektduration
Hydrokortison 1 Ja, dosrelaterad 20 mg Kortverkande (8-12 tim)
Kortisonacetat 0,8 Ja, dosrelaterad 25 mg Kortverkande (8-12 tim)
Prednisolon 3 Nej 5 mg Intermediär (12-36 tim)
Betametason 25 Nej 0,6 mg Långverkande (36-72 tim)
Dexametason 25 Nej 0,75 mg Långverkande (36-72 tim)
Metylprednisolon 5 Nej 4 mg Långverkande (36-72 tim)

 

Magskydd

 

Vid långtidsbehandling med höga steroiddoser bör man insätta T Omeprazol 20 mg, 1×1 som ulcusprofylax.

 

Osteoporosprofylax

 

Vid långtidsbehanling bör patienten riskvärderas avseende fraktur. Se även rubriken osteoporos i PM för endokrinologi.

 

Alla patienter bör behandlas med Kalcium och D-vitamin.

Antiresorbtiv (i första hand bisfosfonater) bör ges vid (1)

  • Tidigare lågenergifraktur.
  • Avsaknad av lågenergifraktur men T-score ≤ 1,0 vid bentäthetsmätning.

 

Annat att tänka på

 

Ha även kontroll på B-glu och patienten psykiska påverkan, ffa hos äldre patienter.

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Behandling av osteoporos – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2007;19-28
  2. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Teofyllin

Sep 22nd, 2009 | Filed under Andningsorganen, Läkemedel, Medicin

Teofyllamin (Teofyllamin) iv.

Teofyllin (Theo-Dur) po.

 

Dosering           

 

Peroral medicinering: Inled med T Theo-Dur 300 mg x 2 i 3 dagar då steady-state uppnåtts. Tag därefter koncentration. Rekommenderad plasmakoncentration är 28–67 µmol/l. Öka till 450 mg x 2, eller sänk till 150 mg x 2 beroende på plasmakonc, terapeutiskt svar och biverkningar. Rökare kan behöva högre dos.

Intravenös medicinering: Ge först laddningsdos Inj Teofyllamin 23 mg/ml, 0,30 ml /kg kroppsvikt (motsvarar 5-6 mg teofyllin/kg kroppsvikt) iv. Till patienter som står på adekvat peroral teofyllinterapi ges halva laddningsdosen, medan underhållsdosen skall vara oförändrad. En tumregel kan vara att ge 10 ml iv (då har du i alla fall inte gett för mycket men tänkt på små KOL-damer) och därefter 5 ml vid behov.

Underhållsdosen kan ges som infusion (se FASS för doseing av denna) eller som intermittenta injektioner Inj Teofyllamin 23 mg/ml, 0,30 ml /kg kroppsvikt iv under 20-30 minuter 3-4 gånger/dygn.

Plasmakoncentration kan mätas tidigast 12 tim efter infusionsstart där koncentrationer på 28-110 mikromol/l eftersträvas.

 

Försiktighet     

 

Leversvikt. Hjärtsvikt.

Champix

Sep 22nd, 2009 | Filed under Läkemedel, Medicin, Nervsystemet

Vareniklin (Champix).

 

Indikation        

 

Rökavvänjningsmedel. I studier visat att Champix dubblerar chansen för rökfrihet jämfört med Zyban (Bupropion).

 

Dosering           

 

Dosen trappas upp successivt. Se FASS.

 

Försiktighet     

 

Njursvikt kräver dosreduktion.

Strontiumralenat

Sep 22nd, 2009 | Filed under Läkemedel, Medicin, Rörelseapparaten

Strontiumralenat (Protelos®).

 

Endast indicerat hos kvinnor med postmenopausal osteoporos som inte kan behandlas med bisfosfonater och kvinnor som vid behandlingsstart är 74 år eller äldre.

Paratyreoideahormon

Teriparatid (Forsteo®)

 

Ges som dagliga subcutana injektioner. Stimulerar osteoblasterna. Endast begränsad erfarenhet finns.

 

Förmånsberättigade endast

  • Som andra eller tredjehandsbehandling vid vid manifest osteoporos (biverkan av andra bisfosfonat, raloxifen eller strontiumranelat).
  • Som tilläggsbehandling vid minst 2 frakturer trots behandling med bisfosfonat, raloxifen eller strontiumranelat).
  • Förstahandsbehandling vid T-score < -3 och minst 2 kotfrakturer med mycket hög risk att få fler.

Östrogenpreparat

För närvarande endast indicerade vid hög frakturrisk om överkänslighet eller kontraindikation mot andra läkemedel.

Måttlig ökad risk för bröstcancer föreligger. Ökad risk för endometriecancer och ovarialcanncer finns också. Risken för coloncancer minskar däremot.

Viss riskökning för hjärtinfarkt och stroke föreligger första året. Risken för VTE tredubblas.

SERM

Raloxifen verkar via östrogenreceptorer och har visats minska risken för kotfrakturer. Risken för bröstcancer minskar.

Risken för VTE är såsom vid behandling med östrogenpreparat tredubblad och behandlingen kan förstärka vasomotoriska postmenopausala symptom.

Bisfosfonater (perorala)

Sep 22nd, 2009 | Filed under Läkemedel, Medicin, Rörelseapparaten

Bisfosfonater verkar genom hämning av osteoklasterna. Alla som behandlas med bisfosfonater bör också ges tillskott av Kalcium och Vitamin D. Tillförlitliga data finns för behandling i 3 år. I särskilda fall kan längre behandlingstid övervägas. Utsättning bör övervägas efter 3-5 år.

Dokumentationen varierar mellan olika preparat, där de flesta visats öka bentätheten men dokumentationen för frakturprofylax är tunnare. 

 

Dosering


Se varje enskilt läkemedel nedan. Bisfosfonater skall tas fastande tillsammans med ett helt glas vatten. Patienten skall vara upprätt minst 30 min efter intaget. För att optimera medicinupptaget skall pat ej äta 30-45 min efter tablettintag.


Kontraindikationer


Försämrad sväljningsförmåga, esofagusvaricer grad III och mer (grad I-II brukar accepteras). Esofagusstriktur, akalasi, svår GERD.

Orala och intravenösa bisfosfonater är också kontroindicerade vid njursvikt (kreatininclearence < 35 ml/min, se FASS kreakalkylator), D-vitamin-brist (< 30 ng/ml, substituera innan behanldlingen startas) och hypokalcemi (7).


Interaktioner


Det finns inga kända interaktioner med andra läkemedel (7).


Biverkningar

 

Gastrointestinala biverkningar är vanliga. Patienten måste informeras om esofagusbiverkningarna som finns och hur man undviker dessa. Någon ökad risk för esofaguscancer har ej kunnat påvisas (7).

Käkbensnekros förekommer, vanligare vid iv behandling till cancerpatienter, där doserna är 10-12 ggr så höga, än po behandling. Diagnoskriterium för bisfosfonatrelaterad käknekros: Patient med blottlagt eller nekrotiskt käkben under längre tid än åtta veckor, som inte fått strålbehanling men som behandlas eller tidigare har behandlats med bisfosfonater (2). Hos cancerpatienter rekommenderas tandläkarundersökning före behandlingsstart medan vid bisfosfonatbehandling på benign indikation rekommenderas tandläkarundersökning endast vide symptom. God munhygien är viktigt.

Atypisk femurfraktur (vanligt tvärfraktur, någon gång bilateral) har misstänkts öka, framför allt vid lång behandling med bisfosfonater (7). Sambandet är inte helt klarlagt ännu.


Alendronsyra


Fosamax®, Fosamax VT®, Alendronat®.

Stark dokumentation ang frakturförebyggande effekt hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. Fracture Intervention Trial (FIT)-studien (3) innefattade 2027 postmenopausala kvinnor med hög risk för fraktur i for mav låg bentäthet i lårbenshalsen med minst en kotkompression. Efter 36 månader hade 15% av patienterna i placebogruppen och 8% i behandlingsgruppen fått ny kotkompression (P=0,001). Ny höftfraktur förelåg inträffade i 2,1% av placebobehandlade respektive 1,1% i behandlingsgruppen (P=0,05).

Veckotabletten är baserad på bentäthetsdata och frakturdata saknas.


Risedronsyra


Optinate®, Optinate Septimum®

Stark dokumentation finns och dokumentation finns även gällande höftfrakturer (5) (finns ej för Alendronsyra, se ovan) hos äldre med uttalad bentäthet. Vertebral Efficiacy with Risedronate Therapy (VERT)-studien (4) omfattade 2458 postmenopausala kvinnor med minst en kotkompression och T-score < -1,9. Efter 3 år var förekomsten av nya kotkompressioner 11% i behandlingsgruppen och 16% i placebogruppen (P=0,003). Veckotabletten har även visat effekt på bentäthet (men ej frakturrisk) hos män. Veckotabletten är baserad på bentäthetsdata.


Zoledronsyra


Zometa®, Aclasta®. Administreras intravenöst och information finns i PM för Zoledronsyra.


Övriga

Ibandronat (Bonviva®, Bondronat®). Månadstablett (150 mg) finns och är godkänd baserad på bentäthetsdata, frakturdata saknas. Denna ingår ej i läkemedelsförmånen.

Etidronat (Didronate®). Svagare dokumentation än alendronsyra och rekommenderas ej (1).


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Behandling av osteoporos – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2007;19-28.
  2. Magnusson P: Bisfosfonater och käkbensnekros. Jämtmedel 3/09.
  3. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996;348:1535-1541
  4. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1344-1352
  5. McClung MR, Geusens P, Miller PD, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333-340
  6. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809-1822
  7. Murray J. Favus, M.D. Bisphosphonates for Osteoporosis. N Engl J Med 2010; 363:2027-2035 


Kalicum och Vitamin D

Kontrollera alltid kalicium inför behandling. Viss försiktighet vid tidigare njursten bör iaktagas.

 

Indikationer

 

  1. Ålder > 80 år (Generellt till kvinnor, övervägas till män).
  2. Peroral kortisonbehandling.
  3. Påvisad osteoporos.
  4. Annan samtidig farmakologisk behandling vid osteoporos.
  5. Påvisad D-vitamin-brist.

 

Dosering

 

Vid frakturprofylax

  1. Kalcium 500-1000 mg
  2. Vitamin D 400 – 800 IE vilket motsvarar 10-20 μg.

Lipidsänkande medel

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

Statiner

 

Atorvastatin (Lipitor. Fluvastatin (Lescol). Pravastatin (Pravachol, Pravastatin). Rosuvastatin (Crestor).  Simvastatin (Simvastatin, Zocord).

Hämmar HMG-CoA-reduktas och hämmar därigenom nybildning av kolesterol. Sekundärt uppregleras LDL-receptorerna vilket minskar LDL.

Biverkningar måttliga. Muskelsmärtor. I ett fåtal fall rabdomyolys. Levertransaminaser skall mätas före och inom 3 mån efter behandlingsstart och vid dosändring.

 

Resiner

 

Kolestyramin (Questran). Kolestipol (Lestid).

Binder gallsyror i tarmen och bryter därmed det enterohepatiska kretsloppet. Den ökade gallsyrautsöndringen leder till en kompensatorisk ökad gallsyrabildning med ökad kolesterol-katabolism.

Besvärliga att inta pga smak och konsistens. Biverkningar i form av förstoppning och diffusa magbesvär.

 

Fibrater

 

Bezafibrat (Bezalip). Gemfibrozil (Gemfibrozil, Lopid). Fenofibrat (Lipanthyl).

Aktiverar lipoproteinlipas (LPL) och ökar därmed katabolismen av VLDL vilket ger en ökad utsöndring av kolesterol i gallan.

Tolereras oftast väl. Illamående och viktuppgång förekommer. Interagerar med Waran.

 

Nikotinsyra

 

Nikotinsyra (Nianspan).

Hämmar lipolysen i fettväven vilket leder till minskad frisättning av fettsyror, minskad syntes och utsöndring av VLDL från levern.

Nästan alla patienter upplever en intensiv flush. Minskas genom en mycket försiktig och långsam dosökning.

Dyspeptiska besvär är också vanliga.

 

Jämförelse mellan olika lipidsänkande medel

 

  Kolesterol LDL TG HDL Bra vid
Statiner   25-40% 10-40% Måttligt  
Resiner Medel 9% Max 20-30%      
Fibrater 10%   20-40% 10-20% Dysbetalipoproteinemi (typ III).

Uttalad isolerad hypertriglyceridemi

Nikotinsyra     20-80% 10-20%  
Omega 3     15-60%   Hypertriglyceridemi

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.

ACE-hämmare

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

Ramipril (Triatec, Ramipril, Pramace).

Enlalapril (Enalapril, Renitec, Linatil, Ednyt).

Lispril (Lisopril, Zestril).

Kinapril (Accupro).

Cilazapril (Inhibace)

 

Indikationer    

 

Hypertoni. Hjärtsvikt. Njurprotektion vid njursvikt etc.

 

Dosering           

 

Generellt går det att smälla in rejält med ACE-hämmare vid hypertoni utan samtidig hjärtsvikt. Vid hjärtsviktsbehandling måste man, analogt med insättande av Betablockad, smyga in.

Enalapril vid hjärtsvikt: 1,25 mg x 2 i 3 dagar, 2,5 mg x 2 i 4 dagar, 10 mg x 1 i 1 vecka, därefter måldos 10 mg x 2.   

Ramipril vid hjärtsvikt: 1,25 mg x 1. Dosen ökas successivt med ett intervall av 1-2 veckor till 1,25 mg 2 gånger dagligen och därefter 2,5 mg 2 gånger dagligen. Måldos 5 mg x 2.

 

Kontroller        

 

Kontrollera elstatus inkl krea efter c:a 1 vecka. Krea får stiga 20-30% men viktigast är bibehållet normalt kalium (1). Förekomst av njurartärstenos (NAS) kontraindicerar inte ACE-hämmare så länge krea hålls stabilt. Det är till och med så att patienter med NAS som inte opereras skall ha ACE-hämmare enligt de senaste riktlinjerna (2). 

Om krea stiger > 30% kan detta indikera bilateral NAS eller singelnjure med NAS och bör utredas (2). ACE-hämmare skall då sättas ut.  

Blodtrycket kontrolleras upprepade gånger.

 

Referenser

 

  1. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.
  2. Hägg A, Högt blodtryck, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Kalciumflödeshämmare

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

Indelning

 

Hjärtselektiva 

Verapamil®. Diltiazem®. Cardizem®.

 

Kärlselektiva  

Plendil®. Norvasc®.

 

Kontraindikationer

 

Hjärtselektiva skall ej användas vid WPW-syndrom.

 

Verapamil

 

Indikation        

Supraventrikulära arrytmier.

 

Kontraindikationer        

AV-block II-III. Sjuk sinusknuta.

 

Varning            

Bifascikulärt block med AV-block I. Bradykardi. Hypotoni. Svikt. WPW med förmaksflimmer. Samtidig behandling med betablockare.

 

Dosering           

Injektion: Ampull 2 ml, 2,5 mg/ml. 5 mg långsamt iv (1 mg/min). Kan upprepas efter 5 min till max 30 mg första timmen.

Infusion: 5-10 mg/tim. Max 100 mg första dygnet.

Sotalol

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

Sotacor® 

 

Indikation        

 

Ventrikulära eller supraventrikulära takyarytmier.

 

Dosering           

 

Intravenös med Inj vätska 10 mg/ml. 0,6-1,5 mg/kg ges långsamt iv under 10-20 min.

Insättning bör ske under telemetri minst 2 dygn (1). I Uppsala 3 dygn såsom Durbis (2).  I en retrospektiv studie såg man ny eller förvärvad ventrikulär arrytmi hos 6%, signifikant bradykardi hos 17% och förlängd QTc hos 7% (2). Somliga förespråkad poliklinisk insättning men det kan knappast rekommenderas i ljuset av ovanstående.

Dosreducering vid nedsatt njurfunktion. 

Låg dos ger endast betablockerande effekt. Högre dos krävs för att få klass III-egenskaper.

 

Kontraindikationer        

 

Lång QT-tid (QTc> 44ms, JTc> 360 vid grenblock) kontraindicerar då ökad risk för torsade de pointes (TdP). Samtidigt användning med andra läkemedel som förlänger QT-tiden (http://www.qtdrugs.org/). Ökad risk för TdP vid hög ålder, kvinnligt kön, organisk hjärtsjukdom, bradykardi, hypokalemi och hypomagnesemi.

Hjärtsvikt med nedsatt VK-funktion. SWORD-studien såg ökad mortalitet (1,65 ggr) hos patienter med nedsatt VK-funktion efter hjärtinfarkt (2).

AV-block II-III.

Astma bronchiale. Elrubbningar.

Däremot OK vid ischemisk hjärtsjukdom (2).

 

Varning            

 

Behandlingen bör sättas ut vid tillkomst av QTc-förlängning över > 520 ms eller > 20% ökning jämfört med behandling enlig somliga. I uppsala tillåter man QTc  upp till övre normalområdet (470-490 ms) oavsett vad det var från början (2). Skall också seponeras vid tillkomst av VT, SA- eller AV-block eller betydande bradykardi. 

Insättning

 

Enligt Uppsala (2) skall detta insättas under telemetriövervakning på samma sätt som disopyramid (Durbis). EKG tas dagligen under 3 dagar och QT-tiden undersöks. Se ovan för rekommendationer kring QT-tidens duration. Enligt många andra kan man sätta in Sotacor polikliniskt.

Referenser

 

  1. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.
  2. Teder P: Antiarytmika och Proarytm. SK-kursen ”Taky- bradyarytmier”, 2011.

Betablockare

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

För bakgrund och detaljer var god se PM för antiarrytmika. Här beskrivs endast kliniska aspekter.

Effekter

  • Minskar kontraktiliteten i hjärtat (negativ inotropt)
  • Minskar relaxationen (negativ lusitropi)
  • Minskar hjärtfrekvensen (negativ kronotropi)
  • Minskar konduktionshastigheten (negativ dromotropi)
  • Ger en mild vasokonsriktion genom minskad glatt-muskelkontraktion

Indelning

Selektiva

  • Atenolol (Tenormin, Atenolol). Är den av de selektiva betablockerarna som utsöndas minst via njurarna och kan vara fördelaktigt att ge till njursviktare.
  • Bisoprolol (Emconcor, Bisoprolol)
  • Metoprolol (Seloken ZOC, Seloken, Metoprolol)

 Icke-selektiva

Alfa och Betareceptorblockerare

 

Indikation

Har visat effekt på plötslig död efter hjärtinfarkt, effekten är störst vid nedsatt VK-funktion.

 

Dosering           

 

Beror lite på vilken indikationen är, se FASS. Vid hjärtsvikt är maxdosen även måldos.

Preparat Maxdos
Bisoprolol 10 mg fördelat på 1-2 doser. I sällsynta fall 20 mg.
Metoprolol 200 mg fördelat på 1-2 doser.
Atenolol 100 mg fördelat på 1-2 doser.
Pindolol 15-30 mg
Propanolol 320-480 mg
Sotalol 160-320 mg fördelat på 2 doser
Karvedilol 50 mg fördelat på 1-2 doser.
Labetalol 2400 mg.

 

Biverkningar  

 

Kalla händer. Patienten upplever början av Betablockad (Baroreflexen ger sympaticusaktivering) som påverkan på alfareceptorer è Perifer vasokonstriktion (kalla händer). Patienten vänjer sig dock vid detta (via adaptation av baroreceptorreflexen) efter c:a 1 mån. 

Seloken

 

Indikation        

Takyarytmier. Terapiresistent angina.

Kontraindikationer        

Hypovolemi. Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Hjärttamponad. Konstruktiv perikardit. Glaukom. Ökat IC-tryck.

Biverkan          

Hypotoni.

Dosering           

5 mg/ml.

Simdax

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

Indikation        

 

Korttidsbehandling av akut svår hjärtsvikt.

 

Kontraindikationer        

 

Uttalad aorta- eller mitralisstenos. BT < 70 mmHg. Uttalat nedsatt lever- eller njurfunktion. Septisk chock. Lång QT-tid eller tidigare torsade de pointes.

 

Varning            

 

Hypovolemi. Hypotoni (BT < 90 mmHg). Takykardi. Hypokalemi.

 

Biverkan          

 

Hypotoni. Huvudvärk.

 

Kontroll            

 

EKG, BT, HF och diures övervakas kontinuerligt.

Vid BT-fall eller kraftigt ökad HF skall dosen sänkas eller infusionen avbrytas. Om trots detta kvarstående hypotension, ge volym och ev vasokonstriktor (kontakta IVA).

 

Dosering           

 

Starta med laddningsdos (12 μg/kg) under 10 min.

Fortsätt infusion med underhållsdos 0,1 μg/kg/min.

Utvärdera effekten efter 60 min, vid behov ökas underhållsdosen till 0,2 μg/kg/min eller minskas till 0,05 μg. Normal behandlingstid är 22-26 timmar, motsvarande en ampull.

Organiska nitrater

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

Kortverkande nitrater

 

Exempel           

Nitrolingual®. Nitroglycerin®.

 

Indikation        

Symptomlindrande vid angina pectoris.

 

Dosering           

T Nitroglycerin 0,25 mg, 1-2 vb. Effekt skall inträda inom de närmsta minuterna, annars kan man inte tillskriva Nitro effekten (1).

 

Långverkande nitrater

 

Exempel           

Imdur®. Fem-Mono Ret® etc

 

Indikationer    

Förebygger angina pectoris.

 

Dosering           

Exempelvis Imdur 30-60 mg x 1 eller Imdur 30 mg, 1+1+0+0. Viktigt att inte dosera 1×2 för att inte få nitroresistens. Fritt intervall om minst 8 tim.

 

Referenser

 

  1. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.

Adenosin

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

Blockerar i AV-knutan och bryter snabbt. Förstahandsbehandling av PSVT vid hemadynamiskt stabil patient.

 

Kontraindikationer

 

Kan orsaka bronkospasm och skall ej användas vid astma.

Isoprenalin

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

Indikation        

 

Bradykardi. AV-block II-III.

 

Varning            

 

Takykardi. Ventrikulärt arrytmi. Hypertoni. Angina.

 

Biverkan          

 

Ventrikulär arrytmi. Takykardi. Tremor. Ökad infarktutbredning.

 

Dosering           

 

Ampull om 10 ml, 2 mg/ml. 5 ml Isoprenalin blandas i 500 ml 5% glukos. Infusionshastighet initialt 15 ml/tim med ökning i steg om 15 ml/tim tills adekvat kammarfrekvens erhållits (1).

 

Referenser

 

  1. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.

Amiodarone

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

Inregistrerat under namnet Cordarone i Sverige.

Indikationer    

 

Profylax av supra- och ventrikulära taky-arytmier. Specialistpreparat!

Vid supraventrikulär arrytmi skall behandlingen ses som bridging till något annat då långtida bieffekter är vanliga och potentiellt allvarliga.

Kontraindikationer

 

AV-block II-III. Bifaschikulärt block med AV-block I. Chocktillstånd (inkl kardiogen).

Ger ingen ökad mortalitet hos patienter med nedsatt VK-funktion efter hjärtinfarkt (EMIAT- och CAMIAT-studierna). Subgruppsanalyser i dessa studier tyder på att det är av värde att kombinera amiodarone med betablockad.

Varning            

 

Bradykardi. Lång QT-tid. Hypokalemi. Hjärtsvikt.

Dosering           

 

Före insättning kontrolleras thyrstatus, leverstatus, rtg pulm och lungfunktion. Peroral insättning behöver inte ges inneliggande i telemetri.

VT: T. Cordarone 200 mg, 1×3 i 7 dagar, 1×2 i 7 dagar och därefter 1×1.

Kan sättas in i öppen vård då proarrytmetiska effekter inte kommer förrän sent.

Kontroller        

 

Första kliniska kontrollen efter 3 mån. Mottagningsbesök med 6-12 mån intervall.

Thyrstatus och leverstatus halvårsvis.

Rtg pulm och lungfunktion årligen.

Ögonkonsult (cornealinlagring?) görs efter 2 år, därefter halvårsvis.

Biverkan          

 

Akut proarytmisk. Kronisk alveolit. Neuropati. Leverpåverkan. Corneagrumling. Thyroidearubbning.

Förlängning av QT-tiden. Ingen påtaglig risk för VT.

Antiarrytmika klass I

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

För bakgrund och mekanism var god se separat PM för antiarrytmika. Nedan beskrivs kliniska aspekter. Grundprincipen för samtliga klass I-preparat är att den endast får användas på ”friska” hjärtan. Nedsatt VK-funktion kontraindicerar dessa preparat då ökad mortalitet ses. Samtliga har också proarrytmiska egenskaper. Kinidin har exempelvis visat flimmerförebyggande effekt jämfört med placebo men med 3 ggr ökad mortaliget (2).

 

Disopyramid

 

Durbis®.

Biverkningar  

Risk för påtaglig QT-tidsförlängning som i sin tur kan leda till Torsade de Pointes (TdP).

Ökad risk för detta vid hög ålder, kvinnligt kön, organisk hjärtsjukdom, bradykardi, hypokalemi och hypomagnesemi.

Viss vagolytisk effekt ses med risk för hög kammarfrekvens vid FF/FFL-attacker (2).

Miktionsbesvär. Muntorrhet.

Kontraindikationer        

Nedsatt VK-funktion.

Dosering           

Standarddosering är T Durbis Retard 250 mg, 1 x 2.

Insättning

Insättning bör ske inneliggande under telemetri (1, 2). Patienten informeras om verkan och biverkan i vanlig ordning. EKG och elstatus kontrolleras. UKG skall finnas och vara ua. Pat läggs i Telemetri och behandlingen insätts. EKG tas dagligen och QT-tiden analyseras. Om QT-tiden överstiger övre normalområdet avbryts behandlingen. Arbetsprov behöver inte göras enl Uppsala (2) vilket görs efter Tambocorinsättning. Patienten går hem om acceptabel QT-tid efter 5:e dosen.

Flekainid

 

Tambocor®

Indikationer

Profylax eller behandling av supraventrikulär arrytmi. I praktiken används det vanligen vid förmaksflimmer. God effekt vid LQTS3 (2).

Har bättre effekt för att konvertera FF till sinus farmakologiskt än exempelvis Cordarone (90% jfr 65%) (2).

Kontraindikationer

Ischemisk hjärtsjukdom, genomgången hjärtinfarkt (ökad mortalitet i CAST-studien, 9 ggr ökad risk för död i gruppen NSTEMI).

Nedsatt VK-funktion. VK-hypertrofi. SA- eller AV-block eller bradykardi. Brugadas syndrom.

Dosering

Inled med 100 mg x 2 (om GFR > 20). Dosen kan ökas gradvis med 50 mg till maximal dos 200 mg x 2.

Hos äldre rekommenderas 100 mg dagligen uppdelat på 1-2 doser.

Biverkningar

Vanliga. Oftast pga CNS-påverkan med depression, oro, sömnstörning, yrsel, svindel och synstörningar.

Proarrytmi. Förlängning av QRS-durationen predisponerar för monomorf VT (2).

Risk för 1:1-överlett FFL enl nedan. Bör kombineras med betablockad. Då vagolytisk effekt risk för FF med hög kammarfrekvens.

Inte sällan organiseras ett FF till ett FFL på Tambocor. Detta kan man i så fall abladera, Tambocor måste bibehållas annars risk för flimmer på nytt (2).

Insättning

Vid planerad kronisk kontinuerlig behandling bör insättning ske inneliggande under telemetri och avslutas på 3:e dagen (efter 5:e dosen) med arbetsprov (1, 2). EKG tas dagligen. QRS-tiden undersöks. 25% för ökad QRS-duration (2). Om QRS-förlängning > 25% i vila eller > 30% i arbete beör preparatet sättas ut (2). Somliga anser att man kan sätta in Tambocor polikliniskt på unga patientern utan andra sjukdomar, normalt EKG och normal VK-funktion men detta är omstritt.

Kontinuerlig behandling bör kompletteras med Betablockare pga risken för 1:1-överlett förmaksfladder (1). Mekanismen bakom detta är att Tambocor sänker hastigheten på makro-reentryn som utgör fladdergenesen. Detta ger AV-noden ytterligare lite tid att hämta sig och inte längre vara refraktär vilket paradoxalt nog kan leda till ökad överledning, 1:1.

Vid planerad ”Pill inte the pocket”-behanling vid förmaksflimmer räcker det att lägga in patienten i telemetri och ge 300 mg som engångsdos för att bryta flimmret. Skulle detta konvertera flimmret vet vi att behandlingen har effekt och att patienten tål behandlingen (2). ”Pill inte the pocket”-behanling behöver inte kombineras med betablockad (2).

Varning            

Behandlingen bör sättas ut vid tillkomst av VT, ökat antal VES, grenblock, 25% ökning av QRS-durationen i vila eller 30% i arbete (2). QRS-förlängningen predisponerar för monomorf VT.

Då ökad risk för 1:1-överlett FFL enl ovan bör kontinuerlig behandling kombineras med betablockad.

Referenser

 

  1. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.
  2. Teder P: Antiarytmika och Proarytm. SK-kursen ”Taky- bradyarytmier”, 2011.

Digitalis

Sep 22nd, 2009 | Filed under Hjärta och kretslopp, Läkemedel, Medicin

Digoxin®.

 

Indikation        

 

Supraventrikulära takyarrymier, ffa förmaksflimmer / fladder. Hjärtsvikt.

 

Kontraindikationer        

 

Misstanke om digitalisutlöst arrytmi. AV-block II-II. Uttalad bradukardi. Sjuk sinusknuta.

 

Varning            

 

AV-block I. Akut infarkt. Ventrikulär arrytmi. Hypokalemi. Kyperkalcemi. Hypothyreos. Nedsatt njurfunktion. Hög ålder.

 

Biverkan          

 

Arrytmier. Illamående. CNS-biverkan.

 

Dosering           

 

Snabbdigitalisering: Ampull 1 ml, 0,25 mg/ml. Initialt 0,5 mg iv som upprepas med 0,25 mg + 0,25 mg efter respektive 3 timmar.

Ferinject

Indikationer    

 

Behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva eller inte kan användas.

 

Kontraindikationer        

 

Ökad blödningsbenägenhet.

 

Biverkningar  

 

Huvudvärk (3,3%), illamående, hudutslag, reaktioner på injektionsstället.

 

Dosering           

 

Ferinject är det enda parenterala järnet på marknaden som kan ges utan testdos.

Kumulativt järnunderskott [mg] = kroppsvikt [kg] x (målsatt Hb – aktuellt Hb) [g/dl] x 2,4 + järndepå [mg].

Järndepån för patienter som väger > 35 kg är 500 mg.

                            

Utspädning av Ferinject för intravenös infusion (dropp)
Ferinject Järn Max. mängd steril 0,9 % natrium­klorid­lösning Minsta admin­istre­ringstid
2 till < 4 ml 100 till < 200 mg 50 ml -
4 till < 10 ml 200 till < 500 mg 100 ml 6 minuter
10 till 20 ml 500 till 1000 mg 250 ml 15 minuter

Trombolys

Alteplas (Actilyse).

Streptokinas (Streptase).

Reteplas (Rapilysin).

Tenecteplas (Metalyse).

 

Farmakodynamik

 

r-PA, streptokinas eller rekombinanta varianter (ökad stabilitet). Omvandlar plasminogen till plasmin som ger fibrinolys.

Streptokinas (Streptase®) Alteplas (Actilyse®)
Framställt från ß-hemolyserande streptokocker tillhörande Lancefieldgrupp C.Aktiveringen av det endogena fibrinolytiska systemet inleds med bildning av ett streptokinas-plasminogenkomplex.Detta komplex har aktiverande egenskaper och omvandlar fritt plasminogen till proteolytiskt och fibrinolytiskt aktivt plasmin..   Rekombinant human vävnadsplasminogenaktivator.Efter bindning till fibrin sker en aktivering som leder till omvandling av plasminogen till plasmin, vilket i sin tur leder till upplösning av fibrintromben. 

 

Indikationer

 

  • Anamnes för akut hjärtinfarkt, samt ST-höjning i minst två angränsande avledningar eller LBBB. Helst inom 12 tim! Ingen effekt när det finns flöde, slår endast hål på fibrinpluggen och har ingen ytterligare effekt. Direkt PTCA är bättre.
  • Lungemboli. Akut massiv lungemboli.
  • Akut ischemisk stroke.
  • Färsk venös och arteriell trombos.
  • Artäremboli.

 

Kontraindikationer

 

Absoluta Kontraindikationer

  1. 2 månader efter CVI.
  2. Pågående invärtes blödning.
  3. Misstänkt dissekerande aorta.

 

Relativa Kontraindikationer

  1. 10 dagar efter större trauma, op, lp, biopsier..
  2. 2 månader efter inre blödning eller skalltrauma.
  3. Blödande ulcus.
  4. Känd malignitet med ökad blödningsrisk.
  5. Graviditet + 10 dagar post partus.
  6. BT >180/110 trots behandling.
  7. Waranbehandling och koagulationsrubbning.
  8. Streptokinas: allergi eller behandling för 5 dagar – 2 år sedan.
  9. Ökad blödningsrisk.
  10. Spinal punktion.
  11. Upprepad streptokinasbehandling > 5 dagar.
  12. Tidigare hjärnblödning.

 

Biverkningar

 

Blödningar.

Mått på effekt

 

Inga finns.

Interaktioner

 

Inga intressanta.

Standarddosering

 

Rapilysin 10 + 10 E bolus med 30 min mellan + heparin 48 tim.

Streptokinas 1,5 milj E 60 min (klenare, kan ges till gamla patienter med inferior infarkt).

Metalyse. 1 x bolusdos (mycket att vinna, stor framväggsinfarkt, liten risk för hjärnblödning).

Antidot

 

Oftast dör patienten innan man hinner göra något. Stäng infusion. Aprotinin (Trasylol, hämmar plasmin) 500 000 E iv under 20 min. Tranexamsyra (Cyklokapron, hämmar bildningen av plasmin). FFP. Ev Octostim 2 ml iv.

GpIIa/IIIb-blockare

Tirofiban (Aggrastat®).

Eptifibatid (Integrilin®).

 

Farmakodynamik

 

Blockerar GpIIb/IIIa-receptorns möjlighet att binda till fibrin. Blockad av primär hemostas. Reversibel blockad.

 

Indikationer

 

För nedkylning av instabil angina inför PTCA (högrisk).

 

Kontraindikationer

 

Ökad blödningsbenägenhet.

 

Biverkningar

 

Blödningar.

 

Mått på effekt

 

Finns ej.

 

Interaktioner

 

Andra blodförtunnande.

 

Standarddosering

 

Kontinuerlig infusion vid instabil angina fram till PTCA och 24 tim efter, max 108 tim (kan ges längre tid än reopro). 

 

Antidot

 

Stäng av infusion (6 tim). Trombocyter.

Abciximab

Reopro®.

 

Farmakodynamik

 

Fab-fragment av murin antikropp blockerar GpIIb/IIIa irreversibelt receptorns möjlighet att binda fibrin. Total blockad av primär hemostas.

 

Indikationer

 

  • Akut PTCA vid AMI.
  • PTCA vid instabil anginga med synlig tromb.
  • PTCA vengraft.
  • PTCA vid diabetes (eventuellt).

 

Kontraindikationer

 

Ökad blödningsbenägenhet.

 

Biverkningar

 

Blödningar. Feber. Trombocytopeni. Viss risk för antikroppsbildning och grav trombocytopeni.

 

Mått på effekt

 

Ingen.

 

Interaktioner

 

Trombolys? Kräver dosanpassning!

 

Standarddosering

 

Bolus + infusion 12 tim. Effekt upp till 5 dgr (nybildning av trombocyter). Ges max 5 dagar.

 

Antidot

 

Trombocyter. Är också irreversibel.

Klopidogrel

Plavix®. 17 kr/dag.


Farmakodynamik


Blockerar ADP’s inbindning till P2Y12-receptorn på trombocyten. Hämmar primär hemostas.


Indikationer


  • PTCA med stent. Ticlopidine plus aspirin reducerar vaskulära händelser med 77% jämfört med aspirin ensamt efter PTCA + stent (HALL, STARS metaanalyser). Ticlopidine plus aspirin reducerar vaskulära händelser med 49% jämfört med aspirin plus orala antikoagulantia efter PTCA + stent (ISIS, STARS, MATTIS, FANTASTIC metaanalyser).
  • Sekundärprevention (hjärtinfarkt, claudication, CVI). Klopidogrel reducerar CV död, infarkt och strokemed 8,7% (RR) hos patienter med infarkt, stroke eller claudicatio jämfört med aspririn (CAPRIE).
  • Instabil ingaina. Klopidogrel plus aspirin reducerar CV-död, infakter och stroke med 20 % (RR) hos patienter med instabil anginga jämfört med aspirin ensamt efter 1 år. Effekt ses redan efter 2 timmar, signifikant efter 24 tim (20%). (CURE).
  • Patienter med hög risk.
  • Patienter som inte tål ASA.


Kontraindikationer


Ökad blödningsrisk. Samtliga patienter med ASA + Plavix-behandling och anamnes på ulcus och/eller ålder > 70 år bör få protonpumpshämmare för att minska blödningsrisken (1).


Mått på effekt


Blödningstid (dåligt). PFA-100 (under utveckling).


Interaktioner


Begränsad erfarenhet av kombination med Waran.


Standarddosering


T Plavix 75 mg x 1. Laddningsdos: 300 mg (effekt inom 2-4 tim).


Antidot


Binder också irreversibelt och tar 5 dgr innan effekten klingat av efter utsättning. Ge 2 enheter trombocytkoncentrat, avvakta och ge vid behov ytterligare 2 E.


Referenser


  1. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.

Acetylsalicylsyra (ASA)

Trombyl®. 25 öre / dag. 


Farmakodynamik


Hämmar cyklooxygenas i trombocyten irreversibelt vilket förhindrar bildningen av tromboxan A2 (och PGI1 i endotel samt PGE2 i mage) och därmed primär hemostas.


Indikationer


  1. Akut hjärtinfarkt. Aspirin reducerar mortaliteten med 19% i patienter med förväntade akuta infarkter (RR), (ISIS-2).
  2. Instabil angina. Aspirin 75 mg reducerar död, infakt eller svår angina med 48% hos patinter med instabil angina efter 1 år (RR), (RISC).
  3. Stroke.
  4. Claudicatio intermittens.

Effekten är klart störst första månaderna efter en insult. Studierna har vanligen bedrivits max 3 år, om effekt kvarstår efter detta är oklart (3).

Däremot rekommenderas inte ASA som primärprofylax eftersom biverkningsrisken överväger effekten (3). Detta gäller trots hög risk, hög ålder, diabetes och eventuellt också för asymptomatisk perifer kärlsjukdom (3).

Man har sett att mindre TNT-släpp ses hos 10% av alla patienter > 70 år som genomgått elektiv icke-hjärtkirurgi med duration > 30 min. Hos dessa var 1-års-mortaliteten 30% jfr 2% hos de som inte hade enzymsläpp (2). När man gav ASA 7 dagar före och 3 dagar efter motsvarande kirurgi reducerades incidensen TNT-läckage samt större negativ kardiovaskulär händelse, riskreduktion 80% (2).


Kontraindikationer


Ökad blödningsrisk. Astma. Ulcus (PG-hämning). Överkänslighet. 1,5 promille av befolkningen har en riktig överkänslighet. En betydligt större del tror och säger sig vara överkänsliga (1).


Biverkningar


Blödningar, risken för allvarlig blödning ligger i genomsnitt på 0,03 per 100 patientår (3), andra källor menar att 3% av alla med ASA-behandling fick allvarlig GI-blödning eller perforation (4). Högriskpatienter har också en högre risk för blödning (3). Ulcus.


Mått på effekt


Blödningstid (dåligt). PFA-100 (under utveckling).


Interationer


Inga särskilda.


Standarddosering


T Trombyl 75 mg x 1. Akut laddningsdos: 300 mg. Stent: 75 mg, 2 x 1, 1 mån.


Antidot


Utsättning tar 5 dagar innan efffekt går ur. Trombocyter. Octostim c:a 20 mikrogram iv.


Referenser


  1. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  2. Hahn R: Hjärtskador under kirurgi, läkartidningen nr 4 2010 volym 107.
  3. Håkansson J: Lågdos-ASA bör inte ges som primärprofylax, läkartidningen nr 5 2010 volym 1067.
  4. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.

Lågmolekylärt heparin (LMWH)

Enoxaparin (Klexane).

Dalteparin (Fragmin).

 

Farmakodynamik


Hämmar faktor Xa vilket leder till hämning av trombinbildning mm. Påverkar både primär hemostas och koagulation.


Indikation


  • Instabil angina.
  • Förmaksflimmer.
  • Lungemboli.
  • DVT.
  • Trombosprofylax.
  • PCI.


Kontraindikationer


Ökad blödningsbenägenhet. Spinal punktion. Nylig operation. Ulcus.


Biverkningar


Blödningar. Trombocytopeni (Heparin induced trombocytopenia, HIT).


Mått på effekt


Saknas.

  

Dosering


Klexane (100 mg/ml sc). Instabil angina 1 mg/kg x 2. DVT mm 1,5 mg/kg x 1. Profylax 20-40 mg x 1.


Följande listor avser fullbehandling av Innohep respektive Fragmin och används vid behandlingsstart 02:00-20:00.


Normaldos fullbehandling Innohep (1) 

Patientens vikt Innohep (E) Förfylld spruta Innohep20 000 E/ml (ml)
40-60 kg 10 000 E 0,5 ml
61-80 kg 14 000 E 0,7 ml
81-102 kg 18 000 E 0,9 ml
> 102 kg 175 E/kg 2 sprutor måste användas men kan ges samtidigt (1).


Normaldos fullbehandling Fragmin (1)

Patientens vikt Fragmin (E) Förfylld spruta Fragmin25 000 E/ml (ml)
46-56 kg 10 000 E 0,4 ml
57-68 kg 12 500 E 0,5 ml
69-82 kg 15 000 E 0,6 ml
> 82 kg 18 000 E 0,72 ml


Ovanstånde doser avser behandling som börjar innan kl 20:00. Vid behandlingsstart 20:00-02:00 ges reducerad dos enligt nedanstånde schema (1). Fulldos ges efter 10-14 timmar dvs på förmiddagen dagen efter.


Reducerad dos Innohep (behandlingsstart 20-02) (1) 

Patientens vikt Innohep (E) Förfylld spruta Innohep20 000 E/ml (ml)
40-60 kg 5 000 E 0,5 ml
61-80 kg 6 000 E 0,7 ml
81-102 kg 8 000 E 0,9 ml
> 102 kg 90 E/kg  


Reducerad dos Fragmin (behandlingsstart 20-02) (1)

Patientens vikt Fragmin (E) Förfylld spruta Fragmin25 000 E/ml (ml)
46-56 kg 5 000 E 0,2 ml
57-100 kg 7 500 E 0,3 ml
> 100 kg 10 000 E 0,4 ml


Dosreduktion bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion (om kreatinin 200-400 mmol/L skall dosen reduceras med 25%, om kreatinin > 400 mmol/L individuell dosering) eller trombocytopeni med trombocytantal < 30-50 x 109.

För långtidsbehandling med LMWH finns ett särskilt PM.


Antidot


Avvakta 8 tim. Protamin (1 mg iv inaktiverar 1 mg Klexane).


Uppföljning


TPK bör enligt amerikansk litteratur kontrolleras efter insättande av Heparin eller LMWH och vid värden < 100 000 /ul bör behandlingen avbrytas (2). Detta görs inte rutinmässigt i Sverige.


Referenser


  1. Stigendal L, Eriksson H, Lapidus L, Taghavi A, Hellgren M, Baghaei F, Vårdprogram för venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna. 2009, Sahlgrenska universitetssjukhuset.
  2. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.

Heparin

Heparin

 

Farmakodynamik

 

Stor mukoplysackarid. Potentierar Antitrombin III (mm) vilket leder till hämning av trombin. Påverkar både primär hemostas och koagulationer. Snabb omsättning.

 

Indikationer

 

  1. PTCA.
  2. Trombolys (ej streptokinas).
  3. Lungemboli.

 

Kontraindikationer

 

Ökad blödningsbenägenhet. Spinal punktion. Nylig operation. Ulcus.

 

Biverkningar

 

Blödningar. Trombocytopeni (heparininducerad trombocytopeni, HIT). Osteoporos.

 

Mått på effekt

 

APTT (60-120 s). ACT (snabbare svar, [PTCA ca 350, PTCA + Rheopro ca 200-250, Introducer < 180 ]).

 

Standarddosering

 

Bolus 5000 E iv. Infusion (20 000E/500 ml NaCl; ca 30 ml/tim).

 

Antidot

 

Stäng droppet. Protamin 10 mg inaktiverar 5000 E Heparin.

Utmattningssyndrom / Utmattningsdepression / Maladaptiv stressreaktion

Sep 21st, 2009 | Filed under Affektiva syndrom, Psykiatri

Symptom

Trötthet, spänningstillstånd, smärtor i rörelseorganen

Sömnstörning, bröstsmärta, hjärtklappning, magproblem, yrsel

Minnes- och koncentrationssvårigheter, fysisk och psykisk utmattning

Nedstämdhet

Ofta akut försämring innan sjukvårdskontakt; ”väggen”

Utredning

Se PM för nedstämdhet

Diagnos

Maladaptiv stressreaktion – Lättare tillstånd av arbetsrelaterad psykisk ohälsa. Uppfyller ej kriterier enl nedan.
Utmattningssyndrom – Kraftigare besvär men uppfyller ej depressionskriterier
  1. Symtom på utmattning under minst två veckor. Till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader.
  1. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i mins­kad företagsamhet, minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med psykisk belastning.
  1. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under samma tvåveckorsperiod:

l) Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning

2) Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress

3) Känslomässig labilitet eller irritabilitet

4) Sömnstörning

5) Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet

6) Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet.

  1. Symtomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funk­tion.
  2. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans eller någon somatisk sjukdom/skada
  3. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångest­syndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen.
Utmattningsdepression – Uppfyller depressionskriterier, besvären arbetsrelaterade.

Behandling

Identifiera utlösande stressfaktorer. Lägg upp behandlingsplan tillsammans med patienten.

Regelbundna motions-, kost- och sömnvanor.

Avspänningsträning, stresshantering.

Fokuserad psykoterapi, gärna i grupp.

SSRI kan försökas, lite evidens finns.

Om samtidig depression / annan psykisk sjukdom föreligger behandlas denna.

Sjukskrivning under akut fas. Därefter arbetsinriktad rehabilitering. Arbetsträning, halvtidssjukskrivning? Byte av arbete?

Koppla in FHV tidigt.

Källa: Socialstyrelsens rapport om utmattningssyndrom 2003

Suicidriskbedömning

Sep 21st, 2009 | Filed under Affektiva syndrom, Psykiatri

ICD-10  Avsiktlig självdestruktiv handling (X60-X84)

I Sverige suiciderar omkring 1500 personer per år, (M:K 2:1). Suicidförsök är den starkaste kända riskfaktorn för suicid. Cirka 2 % av dem som har gjort suicidförsök suiciderar inom ett år. www.ki.se/suicid

Riskfaktorer

Manligt kön

Äldre > yngre

Ensamboende

Arbetslös

Depression, alkoholism, stressreaktion, psykossjukdom, vissa personlighetsstörningar

Tidigare suicidförsök (parasuicid)

Kronisk somatisk sjukdom

Utredning       Vid (misstänkt) psykisk sjukdom, skall man alltid göra en suicidriskbedömning (upprepa!)

  1. Suicidtrappan
    1. Känner du dig deprimmerad?      Nedstämd
    2. Känns det hopplöst?     Dödstankar
    3. Vill du dö?                 Dödsönskan
    4. Har du tänkt ta livet av dig?       Suicidtankar
    5. Hur? När? Var?                        Suicidplan
    6. Har du försökt någon gång?       Suicidförsök
  2. Förekomst av statistiska riskfaktorer
  3. Samsjuklighet mellan psykisk sjukdom, personlighetsstörning och/eller somatisk sjukdom
  4. Kognitiv dysfunktion, risk för impulsgenombrott

Det s k ”presuicidala syndromet” måste beaktas, eftersom patienten efter att ha bestämt sig för att ta sitt liv, kan förefalla må bättre än på mycket länge.

Låg risk

Svårbedömd – tveksam risk Hög risk
Förnekar suicidtankar

(även om dödsönskan bejakas)

Frånvaro av riskfaktorer

Manipulativ misstanke

Suicidalitet + berusning

Dålig patient-läkarrelation

Osäkra besked om suicidal process

Psykotisk

Bejakar suicidavsikt

Självmordsmeddelanden

Aktiv suicidmetod

Flera statistiska riskfaktorer

Behandling

Låg risk

  1. Grundsjukdomen/sjukdomarna skall alltid behandlas adekvat.
    1. Kombinera läkemedel och strukturerade samtal
  2. Lämna ut ett telefonnummer och utlova omedelbart samtal vid suicidtankar
  3. Litium (Lithionit®), som, förefaller vara ett antisuicidalt läkemedel per se.

Anhöriga bör finnas med i behandlingsprocessen.

Svårbedömd eller högrisk

Inläggning

  1. Extravak (särskild personal avdelas, får eventuellt gå på toaletten själv)
  2. Skärpt observation (kontrollerar regelbundet dygnet runt, får ej lämna avd)
  3. Observation (kontrollerar regelbundet dygnet runt, får lämna avd i sällskap)

Sekund. prev. Läkaren bör alltid:

  1. Kartlägga suicidala processen genom samtal med patient och anhöriga
  2. Väga in statistiska risker
  3. Bedöma problem kontra resurser och relationer
  4. Bestämma riskgrupp
  5. Specificera åtgärder

Avsikten med suicidförsöket kan bedömas med hjälp av en skala, the Suicidal Intent Scale (SIS), där 18 poäng eller högre avspeglar hög suicidavsikt.

Förlopp vid affektiva syndrom

Sep 21st, 2009 | Filed under Affektiva syndrom, Psykiatri

Unipolär depression el periodisk depression = Enbart depressiva perioder

Manodepressivt syndrom = Oregelbunden alternering mellan maniska och depressiva perioder

Dystymi = Ihållande nedstämdhet under minst två år

Warfarin

Följande information baseras på ett nybakat PM som förhoppningsvis snart kommer börja användas i Östersund.


Introduktion


AVK-läkemedel

Förkortningen AVK står för anti-vitamin K. I nuläget finns endast ett godkänt AVK-läkemedel i Sverige, Warfarin (Waran®). I särskilda situationer kan Marevan (warfarin utan färgämne), Marcumar (fenprokumon) och Sintrom (acenokumarol) förskrivas på licens.

Warfarin utövar sin antikoagulativa effekt genom att interfera med vitamin K och därigenom modulera γ-karboxyleringen av glutamat vid syntesen av de K-vitaminberoende koagulationsproteinerna (faktor II, VII, IX, X protein C och S) i levern. Waran absorberas snabbt och når maximal blodkoncentration efter c:a 90 minuter. Maximal effekt kommer vanligen efter c:a 2 dagar och effekten avtar under 2-7 dygn (halveringstid 30-50 timmar). Effekten av Marcumar och Sintrom kvarstår i 7-10 respektive 1-2 dygn.

Majoriteten av patienterna behöver 26,25-43,75 mg / dag (1,5-2,5 tabl). Genetiska faktorer som mutationer i CYP2C9-systemet påverkar metabolismen av och receptorkänsligheten för AVK-läkemedel, vilket medför ett konstant mycket högt eller mycket lågt AVK-behov. Dosbehovet avtar vanligen med stigande ålder. 


Lågmolekylärt heparin (LMWH)

De klassiska lågmolekylära heparinerna utövar sin antitrombotiska effekt genom att förstärka antitrombins hämning av faktor Xa och trombin (faktor IIa). Till dessa räknas Dalteparin (Fragmin®), Enoxaparin (Klexane®) och Tinzaparin (Innohep®). Fondaparinux (Arixtra®) hämmar också faktor Xa via antitrombin men har ingen direkt effekt på trombin. 

Lågmolekylärt heparin (LMWH) ges som subcutanta injektioner och används för att förebygga blodpropp vid icke-terapeutiskt PK exempelvis i samband med nyinsättning eller kirurgi.

I Östersund används för närvarande mest Dalteparin (Fragmin®) men av ekonomiska skäl planeras nu en övergång till Tinzaparin (Innohep®). I nedanstående tabell anges ekvipotenta doser i olika situationer för dessa två preparat och i bilaga 6 (Dosering lågmolekylärt heparin) i detta dokument finns lathundar för fulldosbehandling och doseringstips.


  Profylaxdos Dubbel profylaxdos Behandlingsdos
Fragmin 5000 E x 1 5000 E x 2 200 E / kg*
Innohep 4500 E x 1 4500 E x 2 175 E / kg
*Den maximala engångsdosen bör ej överstiga 18 000 IE


Indikationer

De vanligaste indikationerna för AVK-behandling är

  1. Förmaksflimmer med riskfaktorer eller i samband med elkonvertering.
  2. Lungemboli eller DVT.
  3. Genomgången klaffkirurgi med mekanisk (eller ibland biologisk) klaff-protes.
  4. Primär pulmonell hypertension.
  5. Nefrotiskt syndrom.
 
 
 
 

 


Kontraindikationer

Absoluta

  1. Pågående okontrollerad allvarlig blödning.
  2. Överkänslighet mot aktuellt läkemedel (vid överkänslighet mot Waran testas i första hand Marevan).
  3. Graviditet.
  4. Grav hemostasdefekt.
  5. Grav leverinsufficiens.


Relativa

I följande situationer bör annan behandling än AVK övervägas. Väg fördelar mot nackdelar.

  1. Blödning, skada eller nyligen utfört ingrepp i CNS (första 4 v mest kritiskt) (1).
  2. Tumör eller ulceration i GI-kanal, urinvägar eller luftvägar med blödningsriskt.
  3. Spridd malignitet eller malignitet som skall behandlas med cytostatika (LMWH är oftast att föredra).
  4. Mindre allvarlig hemostasdefekt eller blödningsbenägenhet.
  5. Okontrollerad hypertoni (>180/100) trots behandling.
  6. Bristande samarbetsförmåga hos patienten såsom vid demens och missbruk.
  7. Balansproblem med falltendens.  
  8. Okontrollerad epilepsi.
  9. Nedsatt leverfunktion eller njurinsufficiens.  
  10. Nedsatt allmäntillstånd med bristande näringsintag.


Behandlingsintensitet

I flertalet situationer är det terapeutiska intervallet 2,1-3,0. I särskilda situationer kan högre behandlingsmål eftersträvas. Vetenskapliga studier talar mot att behandla patienter med lägre terapeutisk nivå än PK 2,1, eftersom man då förlorar behandlingseffekten men har kvar blödningsrisken.


Faktorer som kan påverka AVK-behandlingen

Läkemedel som kan påverka AVK-behandlingen

Grundprincipen är att alla läkemedel och naturläkemedel kan interagera med Waran. Vid nyinsättning av läkemedel som kan påverka AVK-behandlingen rekommenderas att PK kontrolleras veckovis, detta gäller även naturläkemedel. Patienter som står på väntelista för elkonvertering rekommenderas att undvika naturläkemedel. Vid insättning av nytt läkemedel bör kontakt tas med AVK-mottagningen eller Waran-ordinerande PAL i primärvården, lämpligen med journalkopia. Ordinera extra PK-prov senast 1 vecka efter medicinändringen.

NSAID och ASA påverkar sällan PK-värdet men ökar blödningsrisken och bör helst undvikas, kan ges i särskilda fall efter läkarordination men man bör då särskilt överväga magskydd med protonpumpshämmare. NSAID i gelform kan användas i upp till 5 dagar, vid längre behandlingstider på läkarordination.

Nedan anges några exempel på läkemedel som kan kräva dosjustering av Waran. För mer utförlig information se http://www.fass.se/ eller http://www.janusinfo.se/.


Warandosen måste ofta minskas vid följande

Läkemedelsgrupp Generika Läkemedelsnamn
Analgetika         Paracetamol (dagl intag)TramadolDextropropoxifen Alvedon ®. Panodil®.Tramadol®. Tradolane®. Nobligan®.Dexofen®. Doloxene®.              
Antiarytmika AmiodaronPropafenon Cordarone®.Rytmonorm®.
Antibiotika TrimetoprimsulfaCiprofloxacinNorfloxacinMetronidazol

Erytromycin

Bactrim®. Eusaprim®.Ciproxin®.Lexinor®.Flagyl®. Elyzol®.

Ery-Max®. Abboticin®.

Antidepressiva SertralinParoxetinFluvoxamin Zoloft®.Seroxat®.Fevarin®.
Antiepileptika  Fenytoin Fenantoin®. Lehydan®. Epanutin®.
Antiinflammatoriska NSAIDSalicylsyraderivat Voltaren®. Naproxen®. Ibumetin® m.fl.Bamyl®. Treo®. Magnecyl®.
Antimykotika FlukonazolKetokonaxolItrokonaxolVoriconazol Diflucan®.Fungoral®.Sporanox®.Vfend®.
Cytostatica        TamoxifenToremifenIfosfamidFluorouracil

Flutamid

Mesna

Tamoxifen®. Nolvadex®.Fareston®.Holoxan®.Flurablastin®. Fluracedyl®.

Flutamid®. Eulexin®.

Uromitexan®.

Lipidsänkare FluvastatinGemfibrozilSimvastatin Flavicen®. Lescol®. Canef®.  Gemfibrozil®. Lopid®.Simvastatin®. Zocord®.
Övriga DisulfiramLeflunomid Antabus®.Arava®.
Naturläkemedel GingkoBilobaCurbicinVitlöksextrakt  


Warandosen måste ofta ökas vid följande

Läkemedelsgrupp Generika Läkemedelsnamn                        
Antiarrytmika Disopyramid. Durbis®.
Antiepileptika  KarbamazepinFenobarbital Tegretol®. Hermolepsin®. Tremonil®.Fenemal®.
Antibiotika  FlukloxacillinDikloxacillin     KloxacillinRifampicin Heracillin ®.Diclosil®.Ekvacillin®.Rimactan®. Rifadin®.
Cytostatica AzatioprinMerkaptopurin Imurel®.Puri-Nethol®.
Lipidsänkare Kolestyramin Questran®.
Psykofarmaka ZolpidemMianserin Stilnoct®.Mianserin®. Tolvon®.
Vitaminer Fytomenadion Konakion®.
Naturläkemedel                             Johannesört.Ginseng.Kan Jang.Grönt te.

Q10

 


Födoämnen som kan påverka AVK-behandlingen

Patienten rekommenderas ett regelbundent allsidigt kostintag. Gröna grönsaker behöver inte undvikas men ett regelbundet intag rekommenderas. Ett lågt K-vitaminintag ger ofta låg Warandos och svårhanterlig behandling. Mat som innehåller särskilt mycket K-vitamin och således sänker PK-värdet är jordgubbar, lever, spenat, sallad, grönkål, surkål, brysselkål, broccoli, sojabönor och avocado. Tranbärsjuice ger ofta förstärkt Waraneffekt och stigande PK. Vanligen ser man också stigande PK vid dåligt födointag eller bantning. Fettrik kost ökar K-vitamin-resorbtionen och sänker vanligen PK-värdet.

Alkohol i små mängder (exempelvis 1-2 glas vin) är tillåtet. Större mängder alkohol medför ofta ett förhöjt PK-värde.

För mer information kring vilken kost som särskilt kan påverka AVK-behandlingen hänvisas till särskilda kostlistor och broschyrer.


Sjukdomar som kan påverka AVK-behandlingen

Nedsatt aptit och minskad fysisk aktivitet medför ofta ett stegrat PK genom minskat K-vitaminintag och nedsatt levermetabolism. Av denna anledning stiger ofta PK-värdet i samband med akut sjukdom såsom exempelvis infektion. Därför är dosbehovet vanligen lägre i början av en sjukhusvistelse, men kan öka när patientens allmäntillstånd förbättras under vårdtiden. Malignitet, nedsatt leverfunktion och inkompenserad hjärtsvikt ger ofta ett stegrat PK-värde. Vid hypertyreos ökar AVK-metabolismen och PK sjunker.


Livsstilsfaktorer som kan påverka AVK-behandlingen

Vid utlandsresor stiger ofta PK-värdet av olika anledningar. Motion ökar AVK-metabolismen och PK sjunker vanligen.


Utsättning av AVK-behandlingen

AVK-behandlingen behöver inte sättas ut successivt. Hos patienter med normal behandlingsintensitet tar det c:a 4 (-10) dygn, beroende på underhållsdosens storlek, innan PK sjunker till normala nivåer efter utsättning. Om patienten sköts på AVK-mottagningen skall denna meddelas vid utsättning, lämpligen genom journalkopia.


Riskindelning av AVK-behandlade patienter


Högrisk- / lågrisk-begreppet är centralt vid AVK-behandling och genomsyrar de flesta kliniska situationer. Waran förebygger tromboemboliska händelser och gör mest nytta där risken för dylika händelser är störst. Således måste en högriskpatient med lågt PK snabbt komma upp i terapeutiska nivåer och ha LMWH som komplement i mellantiden medan en lågriskpatient kan nå terapeutisk PK i beskedligare takt.


Högriskpatienter (2):

  • Mekanisk klaffprotes.
  • Patienter med förmaksflimmer med tidigare emboli (stroke,  TIA eller annan artäremboli).
  • Patienter med nylig djup ventrombos eller lungemboli (< 2 mån).
  • Patienter med antitrombin-, protein C eller S-brist, homozygot APC-resistens, homozygot protrombingenmutation eller påvisbart lupus antikoagulans (inkl kardiolipinantikroppar och fosfolipidantikroppar).


Lågriskpatienter:

  • Alla andra patienter betraktas som lågriskindivider.


Nyinsättning av AVK-läkemedel


Ansvarsfördelning vid nyinsättning

Tänk på att patientansvarig läkare (PAL) i vanlig ordning har huvudansvaret för behandlingen, information till patienten, receptförskrivning (högriskpatienter bör även förses med recept på lågmolekylärt heparin), initial Warandosering och att en fullständigt ifylld Waranlista (peroral antikoagulations-lista) når AVK-mottagningen före nästa planerade kontroll av PK-värdet.


Dosering vid nyinsättning

Standardisering av Waraninsättning underlättar den initiala hanteringen och får förmodas ge ett säkrare och effektivare behandlingsresultat. Använd lämplig schablon för nyinsättning enligt nedan.

 

Lågriskpatienter

I lågrisksituationer är det inte brådskande att komma upp i terapeutiskt intervall. Använd danskarnas metod enligt nedan (3). Insättningen är inte akut varför det är lämpligt att patienten startar Torsdag eller Fredag så att PK dag 5 kan tas Måndag eller Tisdag och PK dag 8 Torsdag eller Fredag.

 

1 PK dag 1 som utgångsvärde  
2 Tabl dag 1-4 2  
3 PK dag 5 < 1,8 1,8-2,4 2,5-3,0 3,1-3,5 >3,5
4 Tabl dag 5-7 2 1 ½ 0
5 PK dag 8 Tabeller nedan anger lämpligt antal tabletter per vecka framgent
  < 1,8 16 13 10 6 4
  1,8-2,4 14 11 8 5 3
  2,5-3,0 12 9 7 4 2
  3,1-3,5 10 7 5 3 1
  > 3,5 8 6 4 2 0
6 Nästa PK-kontroll Dag 12 Dag 15


Högriskpatienter

Högriskpatienter bör snabbt komma upp i terapeutiskt PK. Vid låg blödningsrisk används schablon enligt nedan (Kovacs). 83% nådde terapeutiskt PK dag 5 med denna regim (4). Hos högriskpatienter med förmodad hög blödningsrisk kan insättningen ske enligt danskarnas lågriskschablon ovan, vilket sannolikt ger mindre risk för höga PK-värden. Lågriskstrategin kan också användas om det av praktiska skäl inte går att få ett PK dag 3.

Glöm inte att patienter som behandlas för venös tromboembolism skall ha lågmolekylärt heparin till PK ligger terapeutiskt och minst 5 dagar.

Följande tabell är en omräkning från Kovacs (4):


1 PK dag 1 som utgångsvärde  
2 Tabl dag 1-2 4  
3 PK dag 3 < 1,3 1,3-1,4 1,5-1,6 1,7-1,9 2,0-2,2 2,3-3,0 > 3,0
4 Tabl dag 3-4 6, 6 4, 4 4, 2 2, 2 1, 1 0, 1 0, 0
5 PK dag 5 Tabl dag 5, 6 och 7
  < 2,0

6, 6, 6

3, 3, 3

2, 2, 2

1, 1, 1

  2,0-3,0

3, 2, 3

2, 2, 2

1, 2, 1

1, 0, 1

  3,1-3,5

0, 2, 2

1, 1, 1

0, 1, 0

0, 1, 0

  > 3,5

0, 0, 1

0, 1, 1

0, 0, 1

0, 0, 1

6 PK dag 8              


Följsamhetsproblem

 

Bristande complience vid AVK-behandling får misstänkas vid

  • Uteblivna PK-prover och/eller
  • PK-värden utanför terapeutiskt intervall vid upprepade tillfällen utan rimlig förklaring.


Orsaken kan exempelvis vara

  • Kognitiva problem (förståndshandikapp, demensutveckling).
  • Missbruksproblem
  • Motivationsproblem
  • Kommunikationsproblem (missuppfattning, språkproblem).


När problemet uppmärksammats kontaktas patienten för diskussion om tänkbar orsak och möjlig åtgärd. Det kan vara lämpligt att engagera någon anhörig, kanske också någon vårdpersonal, ex distriktssköterska och behandlande läkare.


Åtgärder vid följsamhetsproblem kan vara

  • Att förnya informationen till patienten om AVK-behandlingen och göra upp ett kontrakt om noggrann följsamhet, täta PK-kontroller och uppföljning efter en kort tid.
  • Att använda hjälpmedel för dosering, exempelvis dosett.
  • Att koppla in anhörig eller vårdpersonal för hjälp med och vid behov övervakning av medicineringen.
  • Att övergå till annan behandling, exempelvis lågmolekylärt heparin vid behandling av venös tromboembolism eller ASA vid förmaksflimmer.
  • Att avsluta behandlingen.


Åtgärder vid lågt PK


AVK-sköterskan kontaktar vid behov patienten för att efterforska orsak till det låga PK-värdet. Vanliga orsaker till lågt PK-värde är bristande complience, nyinsatt medicin, naturläkemedel eller intag av vitamin-K rik föda (ex jordgubbar, kål etc).

 

Lågmolekylärt heparin

Lågmolekylärt heparin ges endast till högriskpatienter och om PK < 1,8 enligt nedanstående tabell.


PK-värde Läkemedel Dos
1,6-1,7 Inj Fragmin 25000 E/mlInj Innohep 10 000 E/ml 0,2 ml (=5000 E) sc x 10,45 ml (4500 E) sc x 1
1,3-1,5 Inj Fragmin 25000 E/mlInj Innohep 10 000 E/ml 0,2 ml (=5000 E) sc x 20,45 ml (=4500 E) sc x 2
< 1,3 Inj Fragmin 25000 E/mlInj Innohep 10 000 E/ml 200 E/kg sc x 1*175 E/kg sc x 1
*Den maximala engångsdosen bör ej överstiga 18 000 IE


Lågmolekylärt heparin behöver ej ges till lågriskpatienter.

Dosreduktion bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion (om kreatinin 200-400 mmol/L skall dosen reduceras med 25%, om kreatinin > 400 mmol/L individuell dosering) eller trombocytopeni med trombocytantal < 30-50 x 109.


Waran

Höj Warandosen för att komma upp i PK. Ordinarie dos och aktuellt PK får avgöra hur kraftig höjning som krävs. Den kliniska situationen får avgöra om det räcker med en extrados Waran eller om även veckodosen skall höjas. Högriskpatienter bör snabbt nå terapeutisk nivå då denna skall bekräftas eller förmodas uppnås innan LMWH kan utsättas. Lågriskpatienter behöver inte komma terapeutiskt lika brådskande.

Eventuellt kan nedanstående tabell (1) användas som utgångspunkt men behandlingen måste alltid individualiseras enligt ovan.


PK-värde Warandosering
1,5-1,8 ½-1 extra dagsdos Waran.
1,3-1,4 1½ – 2 extra dagsdoser Waran.
< 1,3 1 extra dagsdos Waran i 2 dagar.


Nytt PK-värde

Hos högriskpatienter kontrolleras PK efter några dagars förhöjd Warandos tills PK ligger terapeutiskt. Maximal waraneffekt brukar erhållas två dagar efter höjd dos. Lågriskpatienter kan med fördel kontrollera PK efter en vecka.

Om orsaken till det låga värdet är säkerställd kan man efter uppnått terapeutiskt värde återinsätta ordinarie doser med ny PK-kontroll efter en vecka.  


Åtgärder vid högt PK eller Waranblödning


Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt

K-Vitamin

Preparatet heter Konakion® och finns som 10 mg:s tabletter eller injektionsvätska 10 mg/ml. Injektionsvätskan kan ges peroralt droppad på sockerbit.

Effekten av Konakion ses efter c:a 4-6 timmar och blir maximal c:a 24 timmar efter tillförsel. Effekten är dosberoende. En onödigt hög dos kan medföra långdragna problem med inställning av Warandosen och en tablett på 10 mg kan ge resistens mot Waran i mer än en vecka.

Vanligen är 2 mg tillräckligt för att minska ett terapeutiskt PK (2,0-3,0) till < 1,5 på c:a 12-16 timmar (5).


Protrombinkomplexkoncentrat

Preparatet heter Ocplex (500 IE/förpackningsenhet, 20 ml) och innehåller K-vitaminberonde koagulationsfaktorer (II, VII, IX och X). En förpackning (500 IE) kostar 3617 kr. Injektionshastigheten är 2-3 ml/min. Ocplex har fördelen jämfört plasma att det inte ger volymsexpansion. Effekten sätter in omedelbart och avtar efter 6-8 timmar. 10 E Ocplex motsvarar 10 ml plasma (6).

Ocplex doseras efter kroppsvikt i dosen 10-30 IE/kg, avrundat till hel förpackning, beroende på PK och situationens art. I nedanstånde lalthund anges ungefärliga doser som krävs för normalisering av PK (< 1,5) vid olika utgångsnivåer. Överskrid ej dosrekommendationerna då hög dosering medför trombosrisk. Vanligen ges 1500 E som första dos, därefter kontrolleras PK (5 minuter efter avslutad injektion) och vid behov ges ytterligare Ocplex (5). I FASS finns en mer exakt tabell (reversering till nivåer ≤ 1,2 inom 1 timme) som dessvärre är något omständigare att använda.


Doseringslathund Ocplex för reversering av PK (7) 

Kroppsvikt                         PK <2               PK 2-3            PK >3
40-60 kg                500 IU                  1000 IU            1500 IU
60-90 kg                1000 IU                 1500 IU            2000 IU
>90 kg                  1500 IU                 2000 IU            2500 IU


Plasma

Färskfryst plasma och färsk plasma är likvärdiga med Ocplex vid AVK-reversering. Nackdelen med plasma är den stora volym som krävs (10-30 ml/kg kroppsvikt) för att reversera Waraneffekten vilket är svårt att tillföra under kort tid och ger en volymsbelastning för patienten. Förberedelserna med blodgruppering och bastest samt upptining av frusen plasma är också tidsödande.

Effekten sätter in så snart all plasma är given och avtar successivt efter c:a 6 timmar. Effekten är vanligen helt borta efter c:a 10 timmar (5).

10 ml/kg ger en sänkning av PK motsvarande 2,4 till 1,7 (8) och från 7 till 4 (6). 25 ml/kg behövs för att sänka PK från 4 till 1,6 (6).

 

Åtgärder vid för högt PK

Poliklinisk patient utan blödningstecken (5)

Laboratoriet i Östersund larmar akut vid PK > 6,0.

Vid förhöjt PK tas alltid kontakt med patienten, dels för att utreda varför PK är högt och dels för att kontrollera att patienten mår bra. Vanliga orsaker till högt PK är följsamhetsproblem, nyinsatt läkemedel, högt alkholintag och utlandsresa. Vid nedsatt allmäntillstånd med dåligt matintag stiger PK. Vidare kan malignitet, nedsatt leverfunktion, infektion, feber och hjärtsvikt ge stegrat PK.

Om patienten mår bra ges ordinationer enligt nedan och patienten uppmanas att söka akut vid tecken till blödning. Vid stor fallrisk eller bristande complience bör patienten hänvisas till medicinakuten. Glöm inte lågmolekylärt heparin till högriskpatienter om PK efter åtgärder sjunker under terapeutisk nivå.


Warandosering vid förhöjda värden enligt Läkemedelsverket, Hunskår och VISS.nu (5, 9, 10).

PK Akut åtgärd
 > 7,9 Håll kontakt med patienten.
Ge Konakion 2-3 mg peroralt eller intravenöst.Uppehåll med Waran i 2 (tre om helg föreligger) dagar, därefter nytt PK och ny dosering.
6,0 – 7,9 Håll kontakt med patienten.
Ge Konakion 2 mg peroralt vid bedömd hög blödningsrisk.Uppehåll med Waran i 2 dagar, därefter nytt PK och ny dosering.
5,0 – 5,9 Håll kontakt med patienten.
Gör uppehåll med Waran i (1-) 2 dagar, därefter nytt PK och ny dosering.
4,0 – 4,9 Gör uppehåll med Waran i 1 (-2) dgr.Nytt PK kan kontrolleras efter en vecka.
3,5 – 4,0 Justera dosen med ledning av ordinarie doser (½ dos eller uppehåll 1 dag).Nytt PK kan kontrolleras efter en vecka.


Grunddosen justeras med ledning av ordinarie doser och orsak till det förhöjda PK-värdet.


Högt PK hos poliklinisk pat med blödning

Vid pågående blödning skall patienten alltid hänvisas till medicinakuten för bedömning. 


Högt PK hos inneliggande patient med nedsatt födointag eller hög blödningsrisk (5)

  • Överväg uppehåll med Waran tills patientens tillstånd förbättrats.
  • Överväg att ersätta Waranbehandling med lågmolekylärt heparin när PK sjunkit.
  • Överväg Konakion vid PK > 3,0.


Behandling vid allvarlig blödning (5)

Allvarlig blödning defineras som en symptomatisk blödning som drabbar vitala orgoan och funktioner såsom hjärnan, andningsvägarna, ryggmärg, muskel (kompartmentsyndrom) samt gastrointestinalkanalen.


Vanligen krävs att PK minskas till < 1,5 för att blödningen skall avstanna.


Akut reversering av Waraneffekt

  1. Ge Injektion Ocplex 10-30 IE/kg, avrundat till hel förpackning, beroende på PK och situationens art. Använd gärna lathunden under rubriken ”Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt”. Den totala dosen vid första injektionen behöver sällan överstiga 1500 E (11). Om Ocplex inte finns tillgängligt kan plasma (20-30 ml/kg) ges istället.
  2. Ge samtidigt Inj Konakion, 10 mg/ml, 10 mg iv.
  3. Kontrollera PK. Om PK > 1,5 ges ytterligare Ocplex 500 (-1000) E.
  4. Kontrollera PK igen. Om PK fortfarande är för högt kontaktas koagulationsjour (Karolinska, Solna eller Malmö).


Effekten av Ocplex avtar efter 6-8 timmar. Effekten av givet Konakion kommer successivt efter 4-6 timmar och har maximal effekt efter c:a 24 timmar.


Fortsatta kontroller

  • Följ PK dagligen. Ge 2 mg Konakion i uppprepade doser vid kvarvarande Waraneffekt.
  • Starta aldrig med lågmolekylärt heparin förrän blödningen är under kontroll.


Behandling vid mindre allvarlig blödning (5)

Mindre allvarlig blödning kan exempelvis vara muskel-, näsblödning, hematuri och stora hematom.

Sätt tillfälligt ut Waran. Kontrollera PK. Om terapeutiskt PK görs uppehåll med Waran 1-2 dygn. Om PK > 3,9 görs uppehåll med Waran 2 dygn och 2 mg Konakion ges. Undantagsvis, vid behov av snabbare blodstillning kan dessutom Ocplex eller plasma ges.


Hantering av Waran och antitrombotika i samband med kirurgi


Rekommenderade intervall för PK vid vissa ingrepp


Ingrepp Rekommenderat PK
Ingrepp där terapeutiskt PK accepteras 2,0 – 3,0
Kataraktkirurgi 2,0 – 3,0 (5, 10)
Endoskopi utan biopsi < 3,1 (5, 10)
Benmärgspunktion 2,0-2,5 (8)
Bronkoskopi med sköljprov 2,0-2,5 (8)
Konservativ behandling hos tandläkare 2,0-3,0 (8)
Rotfyllning (Endodonti) 2,0-3,0 (8)
Implantatkirurgi hos tandläkare 2,0-3,0 (8)
Tandextraktion kombinerat med tranexamsyra lokalt 2,0 – 2,5 (5)
Depuration (tandhygienist) 2,0-3,0 (8)
Mindre kirurgi 1,8 – 2,0
Tandextraktion utan möjlighet till lokal hemostas 1,8 – 2,0 (2)
Hudbiopsi 1,8 – 2,0 (2)
Hudexcisioner 1,8 – 2,0 (2), < 2,1 (11), 2,0-2,5 (8)
Ascitestappning < 1,9 (11), 1,5-1,9 (8)
Intramuskulära injektioner < 2,1, < 1,9 (11)
Medelstor och stor kirurgi 1,5 – 1,8
Leverbiopsi < 1,6 (5, 10, 11)
Njurbiopsi < 1,6 (5, 10, 11)
Punktion av tumörer eller abcesser < 1,6 (11)
Benmärgsbiopsi 1,5-1,9 (8)
Endoskopi med biopsi < 1,6 (5, 11)
Rak esofagoskopi 1,5-1,9 (8)
Direkt laryngoskopi 1,5-1,9 (8)
Bronkoskopi < 1,7 (11)
Ledpunktion < 1,9 (5, 10), 1,5-1,9 (8)
Pleurapunktion < 1,9 (5, 10), 1,5-1,9 (8)
Bukkirurgi 1,5 – 1,8 (2)
Små bukingrepp 1,5-1,9 (8)
Liten bröst- och mjukdelskirurgi 1,5-1,9 (8)
Prostatakirurgi 1,5 – 1,8 (2), < 1,5 (8)
Ortopedisk kirurgi (Cave: KEDA!) 1,5 – 1,8 (2), < 1,5 (8)
PCI 1,5-1,9 (8)
Angiografi 1,5-1,9 (8)
Pacemakerinläggning 1,5-1,9 (8)
EMG 1,5-1,9 (8)
Omfattande tandextraktioner 1,5-1,9 (8)
Större operationer och särskilda ingrepp < 1,5 (11) 
Lumbalpunktion < 1,5 (5, 8)
Regional anestesi* Bör undvikas (5). < 1,5 (11)
Större bukingrepp < 1,5 (8)
Laparoskopisk kirurgi < 1,5 (8)
Kärlkirurgi < 1,5 (8)
Övriga öron- och ögonoperationer < 1,5 (8)
Gynekologisk kirurgi < 1,5 (8)
Plastikkirurgi < 1,5 (8)


*Ryggbedövning ges tidigast 10 timmar efter injektion med lågmolekylärt heparin (LMWH).


Åtgärder inför elektiv kirurgi

Vänta helst tills 3 mån efter färsk trombos (DVT eller Lungemboli), emboli från förmaksflimmer (TIA, stroke, annan embolisering) eller operation med mekanisk klaff då risken för tromboemboliska komplikationer då minskar.

Observera att AVK-mottagningen ibland gör avsteg från nedanstående scheman. Förutsatt att PK-värdet operationsdagen ligger inom rekommenderat intervall utgör inte andra ordinationer än nedanstånde kontraindikation för kirurgi.

I tabellerna nedan anges dosering för såväl Fragmin som Innohep. Använd det läkemedel av de två som finns tillgängligt.

Observera särskilt

  • Waran får ej återinsättas så länge patienten smärtlindras med KEDA.
  • Lågmoleklärt heparin får senast ges 12 timmar före och tidigast 6 timmar efter operationen/ingreppet.
  • Waran återinsätts inte förrän patienten kan äta postoperativt. I väntan används lågmolekylärt heparin.


Dosjusteringar för att nå PK < 2,4 operationsdagen

  Preop       OP-dagen Postop
Dag* - 6-9 -3 -2 -1 0 1 och framåt
Åtgärd PK-prov(2-3)       PK-prov.Op om PK < 2,4.  
Waran Ordinarie dos Minskning med 25% Minskning med 25% Ordinarie dos Ordinarie dos  Individuell ordination via AVK-mottagningen.
Innohep         4500E x 1 sc om PK < 1,8.4500E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Innohep tills PK > 1,7.
Fragmin         5000E x 1 sc om PK < 1,8.5000E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Fragmin tills PK > 1,7.
*Om pat har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag reduceras Warandosen med 25% även dag -4.


Dosjusteringar för att nå PK 1,8-2,0 operationsdagen

 

Preop

OP-dagen

Postop

Dag* - 6-9 -3 -2 -1 0** 1 2 3
Åtgärd PK-prov(2-3)       PK-provOp om PK < 2,1.     PK-prov
Waran Ord. dos Halverad Dos Halverad Dos Halverad Dos Normal Warandos + 1 extra dagsdos Ord. dos Ord. dos Ordination via AVK-mottagningen
Innohep         4500E x 1 sc om PK < 1,8.4500E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Innohep tills PK > 1,7.
Fragmin         5000E x 1 sc om PK < 1,8.5000E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Fragmin tills PK > 1,7.
*Om pat har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag halveras även Waran dag -4.


Dosjusteringar för att nå PK 1,5-1,8 operationsdagen

 

Preop

OP-dagen

Postop

Dag* - 6-9 -3 -2 -1** 0*** 1*** 2***
Åtgärd PK(2-3)      PK PKOp om PK < 1,9.Om PK > 1,8 ge plasma 10 ml/kg kroppsvikt. PK PK
Waran Ord. dos 0 Halverad dos Halverad dos 1,5 x ordinarie dos.Cave KEDA! 1,5 x ordinarie dos. Ordinarie dos.
Innohep   4500 E x 1 till högriskpatienter 4500E x 1 sc om PK < 1,8.4500E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Innohep tills PK > 1,7.
Fragmin   5000 E x 1 till högriskpatienter 5000E x 1 sc om PK < 1,8.5000E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Fragmin tills PK > 1,7.
*Om pat har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag utsättes även Waran dag -4, om pat har en underhållsdos understigande ½ tabl/dag utsättes även Waran dag -5 (5).** Överväg Konakion såsom vid akut kirurgi (behandling som kan vänta 12 timmar) om inte PK förväntas sjunka till adekvat nivå operationsdagen (7).***Operatör/medicinskt ansvarig läkare bedömer när det med hänsyn till blödningsrisk är lämpligt att återinsätta Waran. OBS! Waran skall ej återinsättas till patienter som har epiduralkateter (KEDA)!


Dosjusteringar för att nå PK < 1,5 operationsdagen

 

Preop

OP-dagen Postop  
Dag* - 6-9 -3 -2 - 1** 0*** 1*** 2***
Åtgärd PK(2-3)      PK PKOp om PK < 1,5.Om PK > 1,4 ge plasma 10 ml/kg kroppsvikt. PK PK
Waran Ord. dos 0 0 0 1,5 x ordinarie dos. Cave KEDA! Ordinarie dos.
Innohep   4500E x 1 sc till högriskpatienter 4500E x 1 sc om PK < 1,8.4500E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Innohep tills PK > 1,7.
Fragmin   5000E x 1 sc till högriskpatienter  5000E x 1 sc om PK < 1,8.5000E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Fragmin tills PK > 1,7.
*Om pat har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag utsättes även Waran dag -4, om pat har en underhållsdos understigande ½ tabl/dag utsättes även Waran dag -5 (5) eller från dag -5 till -7 (8).** Överväg Konakion såsom vid akut kirurgi (behandling som kan vänta 12 timmar) om inte PK förväntas sjunka till adekvat nivå operationsdagen (7).***Operatör/medicinskt ansvarig läkare bedömer när det med hänsyn till blödningsrisk är lämpligt att återinsätta Waran. OBS! Waran skall ej återinsättas till patienter som har epiduralkateter (KEDA)!


Behandling inför omedelbar kirurgi som kräver god hemostas (PK < 1,5) (5, 11)

Akut reversering av Waraneffekt

  • Följ anvisningarna under rubriken ”Behandling vid allvarlig blödning”.

Fortsatta kontroller

  • Postoperativt följes PK-värdet var 12:e tim (11) och Waran kan återinsättas när KEDA:n är avvecklad, patienten kan äta och blödningsrisken är låg.
  • Glöm inte att ordinera lågmolekylärt heparin (LMWH) som trombosprofylax när PK är subterapeutiskt på sedvanligt sätt och förhöjd profylax till högriskpatienter. LMWH skall dock ges först när pat är stabil ur blödningssynpunkt. Diskutera med narkosläkare.


Behandling inför operation som kan vänta 12 timmar (5, 11)

Reversering av Waraneffekt

  1. Kontrollera PK.
  2. Ge vid behov Konakion 10 mg/ml, 2-5 mg iv till högriskpatienter och 5-10 mg till lågriskpatienter beroende på PK och klinisk situation. Vanligen räcker 2 mg för att minska ett PK 2,0-3,0 till under 1,5 på 12-16 timmar. En för hög dos av Konakion ger långdragna problem med titrering av Waran-dosen. Konakion kan med fördel ges redan på akutmottagningen om operation planeras dagen efter.
  3. Kontrollera PK, tidigast 10 timmar efter behandlingen.
  4. Komplettera vid behov omedelbart före operationen med Ocplex alternativt Plasma efter samråd med narkosläkare.

Fortsatta kontroller

  • Postoperativt följes PK-värdet minst var 24:e tim och Waran kan återinsättas förutsatt att KEDA:n är avvecklad, patienten kan äta och blödningsrisken är låg.
  • Glöm inte att ordinera lågmolekylärt heparin (LMWH) som trombosprofylax när PK är subterapeutiskt på sedvanligt sätt och förhöjd profylax till högriskpatienter. LMWH skall dock ges först när pat är stabil ur blödningssynpunkt. Diskutera med narkosläkare.


Antitrombotika i samband med elektiv kirurgi

Acetylsalicylsyra (Trombyl®) hämmar förvisso trombocyten irreversibelt och dess överlevnad är 14 dagar men trombocyter återbildas i snabb takt och koncentrationen av funktionella trombocyter är vanligen tillräcklig för att återställa hemostasen efter redan 48 tim (12). Återhämtningstiden till normal hemostas efter utsättning av Klopidogrel (Plavix®) är längre, 5-7 dagar (12).

Antitrombotika (Trombyl el Plavix) utsättes ej i samband med kirurgi som accepterar PK > 1,7 (2). Vid ingrepp som kräver PK < 1,8 kan nedanstånde tabell ge vägledning. I varje enskilt fall måste en individuell bedömning göras där risk vägs mot nytta.

Patienten bör bara opereras på vitalindikation vid pågående kombinationsbehandling (12). Pågående kombinationsbehandling kontraindicerar ryggbedövning (12).


Risk för återinsjuknande i kardiovaskulär sjukdom efter avbrytande av preventiv behandling (ASA eller Klopidogrel), modifierat efter Lagerkranser (12)*
  Liten Stor Extrem**

Klinisk situation

Angina pectoris  Stabil Instabil angina  
Efter hjärtinfarkt och coronar intervention.   > 6 veckor < 6 veckor
Efter läkemedelsstent    > 1 år < 1 år
Efter stroke   > 4 veckor < 4 veckor

Preoperativ utsättning

Lågdos-ASA (75-160 mg) Utsätt 3 dagar före operation. Utsätt 24 tim inför vanlig elektiv kirurgi.Utsätt 3 dagar före intrakraniell neurokirurgi  
Lågdos-ASA (75-160 mg) + Klopidogrel (75 mg)   Utsätt Plavix 5-7 dagar och ASA 24 tim inför elektiv kirurgi. Operation endast på vitalindikation.Utsätt preparaten 24 tim inför elektiv kirurgi.Om risk för instängd blödning***, utsätt Plavix 5-7 dagar och ASA 24 tim inför kirurgi.
Återinsättande Återinsätt behandlingen postoperativt dag ett vid god hemostas (12). Detta gäller även vid samtidig trombosprofylax med LMWH (12). 
*Tabellen är endast avsedd som vägledning, all handläggning måste ske individuellt där risk vägs mott nytta.** Patienter med extrem risk skall alltid handläggas i samråd med specialist.***Med instängd blödning avses blödning i slutet hålrum som kan vålla allvarliga sequele, t.ex. intrakraniellt, intraspinalt eller i bakre ögonkammaren.


Waranhantering i särskilda situationer


Graviditet och amning

För information om Waran under graviditet och amning se särskilt PM.


Stora menstruationsblödningar

Vid stora blödförluster i samband med menstruation kan tabl Cyklocapron 500 mg ges i dosen 2-3 tabl 3-4 ggr dagligen i 3-4 dagar när menstruationen är som rikligast. Detta gäller oberoende av indikation för AVK-behandling.

Cyklokapron bör ej användas första månaden efter större trombemboli och är kontraindicerat vid hematuri. Vid njursvikt se FASS.


Malignitet

Vid malignintet ökar vanligen blödningsrisken samtidig som tumörsjukdomen i sig ofta påverkar såväl allmäntillstånd som metabolisering av AVK-läkemedel, vanligen med stigande PK som följd. Vidare kan en eventuell cytostatisk behandling av grundsjukdomen påverka PK. Därför rekommenderas LMWH i första hand till dessa patienter.


Referenser


  1. Stigendal L, Eriksson H, Lapidus L, Taghavi A, Hellgren M, Baghaei F, Vårdprogram för venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna. 2009, Sahlgrenska universitetssjukhuset.
  2. Friberg B, Mooe T, PM för antikoagulantia och antitrombotika i samband med kirurgi. 2005: Östersund.
  3. Kristensen S, Jensen E, Hansen A:
  4. Kovacs M, Rodger M, Anderson D: Comparison of 10-mg and 5-mg Warfarin Initiation Nomograms Together with Low-Molecular-Weight Heparin for Outpatient Treatment of Acute Venous Thromboembolism. Ann Intern Med 2003;138:714-719
  5. Läkemedelsverket: Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel – Behanldingsrekommendation. 2006;
  6. Holm L, Agert G, Elm G, Hellberg K, Hårdemark H, Kvidal P, Nicol P, Roussine V, Stafberg C, Svennberg L, Toss H, Wahlström B: Riktlinjer för antikoagulationsbehandling av patienter med mekanisk klaffprotes. 2001;
  7. Boetius J, Diskussion, G. Norrman, Editor. 2008: Östersund.
  8. Dahlman M, Rosberg L, Timberg I, Lindén E, Svensson P, Torstensson I, Zöller B, Vårdprogram för Antikoagulationsmottagningar i Södra sjukvårdsregionen.
  9. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
  10. Viss.nu: Vårdprogram för antikoagulantiabehandling för södra storstockholm.
  11. Lindahl T, Riktlinjer för handläggningen av patienter med anti-vitaminK-behandling (AVK) inför operatione och diagnostiska ingrepp. 2007: Linköping.
  12. Lagerkranser M, Johnsson H, Ljungström K: Handläggning av trombocythämmande läkemedel inför operation – För tidig utsättning kan medföra allvarliga risker för patienten. Läkartidningen 2008;105:2188-2188

Cykloid episod

Sep 20th, 2009 | Filed under Affektiva syndrom, Psykiatri

Kännetecknas av att ett affektivt syndrom finns samtidigt med schizofrena symptom som inte är syntyma med grundstämningen. Snabba växlingar sker mellan extremer inom varje episod (panikångest / extatisk lycka). Den bipolära prägeln gäller också mellan episoder. Ej fullständig sjukdomsinsikt. Konfusion.

Manisk episod

Sep 20th, 2009 | Filed under Affektiva syndrom, Psykiatri

Den depressiva episodens motsats. Med vanföreställningar = Manisk psykos. Hypomani är en mildare form av mani.

Symptom

Smittande optimism

Inslag av dysfori, affektlabilitet och t.o.m. suicid

Ändlösa konversationer

Självkoncentration

Påflugenhet

Avsaknad av sjukdomsinsikt

Bagatelliserar tidigare depressiva episoder

Sömnsvårigheter och nedsatt aptit

Oavslutade ansatser till produktivitet

Generositet / Omdömeslöshet

Stegrad sexuallitet

Vanföreställningar

Paranoida idéer

Deliriös mani (grumlat medvetande)

Diagnos

Manisk Enligt DSM-IV

A: Ihållande och abnormt förhöjd sinnesstämning under minst en vecka

B: Minst 3 av följande

  1. Förhöjd självkänsla
  2. Minskat sömnbehov
  3. Pratsamhet
  4. Tankeflykt
  5. Lättdistraherad
  6. Ökad målinriktad aktivitet
  7. Hänger sig åt lustbetonade aktiviteter med negativa konsekvenser

C: Uppfyller inte kriterier för blandepisod

D: Störningen orsakar funktionsförsämring

E: Beror inte på direkta effekter av missbruk eller somatisk sjukdom

Behandling

  1. Expektans (hypomani, låg motivation, hög risk för komplikationer till behandling)
  2. Litium po (S-konc. bör vara 1-1,2 mmol/l)
  3. Antiepileptika

-  Valporat (Ergenyl®, Orfiril® 20 mg/kg) bäst vid mani och mixed state

-  Lamotrigin (Lamictal® 25®100-200 mg långsam upptrapp.), bäst vid depression

-  Karbamazepin (Tegretol® 600-2400 mg) påverkar depressivitet och mani

-  Topiramat (Topimax®), påverkar depressivitet och mani

-  Oxkarbazepin (Trilepta®) påverkar mani och mixed state

  1. Neuroleptika

-  Olanzapin (Zyprexa® 2,5-15 mg)

-  Risperidon (Risperdal® 1-4 mg)

-  Haloperidol (Haldol®) försök att undvika p.g.a. biverkningar

  1. Kombination (litium el antiepileptika med neuroleptika) och ev tillägg av bensodiazepin
  2. Antidepressiva kan användas men då ALLTID tillsammans med stämmningsstabiliserare
  3. ECT (ultimum refugiens vid hotande delirium acutum)

Profylax

Litium po (S-konc. bör vara 0,5-0,8 mmol/l)

Valporat (S-konc. bör vara 350-400 mikromol/l)

Andra antiepileptika


Biverkningar

Litium

Njurtoxisk

Handtremor

Tyroideahypofunktion (sänkt T3, T4 och höjt TSH)

Teratogeneffekt

Viktökning / Diabetogen effekt

Psoriasis / Acne

Källa: Ottossons Psyk.

Depressiv episod

Sep 13th, 2009 | Filed under Affektiva syndrom, Psykiatri

Genes

  • Genetik 50-70%
  • Slump 10-20%
  • Miljö 10-40%
    • Psykosocial (ffa aktuell)
    • Hjärnskada
    • Infektioner
    • Intrauterin
    • Läkemedel / Alkohol
  • Endokrin sjukdom
    • Mb Cushing
    • Hypotyreos
    • Hyperparatyroidea

Patofysiologi

Minskad 5-HT-aktivitet

Minskad NA-aktivitet

Minskad DA-aktivitet

Kortisolstegring

  • Endogen nivå
  • Positivt DexametasonSuppresionsTest

Symptom

Nedstämdhet, sänkt grundstämning

Hämning (kognitiv, emotionell, konativ, psykomotorisk)

Minskat självförtroende

Skuldkänslor

Hopplöshet och meningslöshet

Ångest

Oro

Reaktionslöshet

Tankar på döden och suicid

Vitalsymptom (sjukdomskänsla, anorexi, hyperfagi, hyposalivation, gi-bevär, nedsatt tårsekretion, sexuella störningar, sömnstörning, dygnsvariation (allvarligt tecken))

Melankoliska drag (vitaldepression)

Depressiva ekvivalenter (hypokondriska, pseudoneurotisk, pseudodemens, beteendestörning)

Syntyma (kongruenta med grundstämningen) vanföreställningar

Ringhetsidéer (känsla av värdelöshet med psykotisk valör)

Utredning

Se Pm för Nedstämdhet


Diagnos

Egentlig depressionsepisod enligt DSM-IV

  • Minst 5 (minst ett av de två första) av följande 9 skall finnas under en och samma 2-veckorsperiod.
    • Nedstämdhet
    • Minskat Intresse / Glädje
    • Viktnedgång / uppgång
    • Sömnstörning (upp / ner)
    • Svaghetskänsla / Energibrist
    • Tanke / Koncentr / Beslutsamhet
    • Psykomotorisk agitation / hämning
    • Värdelöshet / Skuldkänslor

Dödstankar / Självmordsstegen

  1. Symptomen uppfyller ej kriterierna för blandepisod mani/depression
  2. Symptomen orsakar ett lidande eller försämrad funktion
  3. Beror inte på direkta effekter av missbruk eller somatisk sjukdom
  4. Om sorgereaktion skall 2 mån gått sedan närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtagliga symptom.

Melankoli enligt DSM-IV

  1. Oförmåga till lust / glädje och/eller oförmåga att reagera på pos stimuli
  2. Minst 3 av följande 6:
    • Distinkt kvalitet
    • Värst på morgonen.
    • Tidigt uppvaknande
    • Stark psykomotorisk hämning eller agitation
    • Betydande viktförlust / aptitlöshet
    • Överdrivna / obefogade skuldkänslor


Behandling

Inläggning / Remiss psyk vid:

  • Självmordsbenägenhet (psykotisk valör, kraftig depression i övrigt, bejakande suicidtankar)
  • Inslag av mani
  • Negativa sociala omständigheter
  • Barn / ungdomar (till BUP)

Vid lätt depression har samtalsterapi / stödkontakt eller motion 2 ggr/v lika bra resultat som SSRI

    • Regelbundenhet i vardagen
    • Motion / Sömn / God belysning / Måttligt med alkohol
    • Ev sjukskrivning.

      T. Escitalopram (Cipralex®), initialdos 5-10 mg/d p.o, måldos 10-20 mg/d

        • Inget händer de första 2 veckorna, däremot är biverkningarna värst då. Tas på morgonen.
        • Sluta inte med medicinen utan att prata med mig.
          • Huvudvärk (panodil + information att det går över)
          • Illamående (ta tabl till kvällen vilket ev kan ge sömnproblem)
          • Diarré (byt inom SSRI-gruppen om det ej är övergående)
          • Ökad nedstämdhet / ångest (max dag 4-5, bensopreparat)
          • Sexuell dysfunktion (dosberoende, sänk dosen något el byt till mirtazapion, reboxetin el moklobemid, prova med sildenafil(Viagra®))
          • Antikolinerga (hyposalivation, obstipation, miktionsvårigheter, mydriasis, takykardi)

        Telefonkontakt efter 5-7 dagar. Återbesök efter 3 v, doshöjning? Återbesök efter 6 v, doshöjning?

        Sjukskrivning är ofta aktuell under några veckor. Fortsätt effektiv behandling i minst 6 mån.

        Ofta kronisk behandling vid >2 depressiva perioder

        Vid ångest kan T. Stesolid® 5-10 mg vb max 4 ggr/d ges under 2-4v

        Vid behandlingssvikt

        T. Remeron® eller ännu effektivare T. Saroten® (ensamma eller som tillägg till SSRI) Kan provas vid kraftiga sömnsvårigheter
        Annat SSRI / Aurorix® / ev tillägg av tryptofan g 3 tn / ev tillägg av liotyronin
        Efexor® / Remeron® / Edronax® / Tolvon®
        TCA
        ECT / Irreversibel MAO-hämmare (licens)
        Vid psykotiska symptom ger ECT eller TCA + Neuroleptika

          Palliativ vård

          Sep 12th, 2009 | Filed under Anestesi, Onkologi

          Brytpunkten är ett viktigt begrepp inom palliativ medicin. Plötsligt har pat inte längre effekt av transfusioner. Trött, tagen och vill inte ligga till sängs. Går från obotligt sjuk till döende och insatser skall enbart inriktas på förbättra livskvalitet.

          När du sätter in en behandling på en palliativ patient skall du tänka på följande: 1) Indikation, 2) Allmäntillstånd, 3) Tidskostnad, 4) Önskemål, 5) Etik och 6) Livskvalitetsvinst.

          Ta tag i familjen och uppmärksamma deras situation.

           

          Andnöd

           

          Genes: h-svikt, LE, pneumoni, lungmetastas, p-vätska, Hb¯, ångest

          1. Kausal behandling

          2. Symptomatiskt

          - Morfin (tex T Dolcontin® 10-45 mg x 2)

          - Bensodiazepin (tex T Sobri®l 10-25 mg x 2-3)

          3. Syrgas (om det hjälper)

          4. Vid svår ångest attack: Dormicum® 2,5-10 mg im, iv el sc

           

          Anemi

           

          Genes: blödning, brist, hemolys, sekundär, biverkan

          1. Vid symptom: 2 SAG och utvärdera effekt

          2. Vid förväntad överlevnad >2-3 månader: Erytropoetin

           

          Akut försämring av palliativ patient

           

          Följande 5 tillstånd är enkla att åtgärda och bör uteslutas innan man ”ger upp”:

          1. Infektion                             CRP
          2. Njursvikt                             Krea
          3. Hyperkalcemi                    Elstatus
          4. Hypo-  / Hyperglykemi.  B-glu
          5. Blödning                             Hb

           

          Blödning

           

          Genes: högt PK, läkemedel, trombocytopeni, blödande tumör

          Stor:

          Ringer, 2 SAG, Inj Nexium® 40 mg iv,

          Inj Cyklokapron® 1 g x 3-6 iv, kir. konsult.

          Terminal:

          Dormicum® 2,5-10 mg im, iv eller sc, varm filt.

          Långsam:

          T Omeprazo® 40 mg, T Cyklokapron® 1 g x 3-4, Skopi

           

          Cortison

           

          1 mg Betapred = 7-8 mg Prednisolon (ger retention, bra vid lågt BT)

          Initialdoser Betapred® (kan delas upp morgon + middag vid >8 mg)

          Cerabral metastas: 12-18 mg/d, Medullapåverkan: 8-16 mg/d

          Lever-/mjukdelsmetastas: 6-8 mg/d, Skelettmetastas: 4-6 mg/d,

          Aptitlöshet/illamående: 4 mg/d.

          Vid op, truma, kraftig infektion: Sulo-Cortef® 25 mg x 6.

           

          Cancersår

           

          1. Luktande: Odla, Debridera, Kolkompress eller Sorbact®,

          T Flagyl® 400 mg x 3 / Metronidazol® 5 mg/ml på kompress

          Örondr Ättiksyra 2% mot Pseudomonas

          2. Nekrotiska: Debridera, Sorbsan® el. Aquacel®, Duoderm®

          3. Blödande: Adrenalin på kompress, Andapsin®mixtur i sår,

          Spongostan® el Surgicel®, Melolin®kompress

          Ev: T Cyklokapron® / Cyklokapron® lokalt och strålning

          4. Smärtande: T Voltaren® 50 mg x 3 el Toradol® 30-90 mg/d sc,

          EMLA, Xylocain®gel 2% el Morfingel 1mg/ml i sår

           

          Dropp

           

          indikation: GI-hinder, hypercalcemi, hyperglykemi, kräk/illamå, inf.

          I livets slutskede bör man undvika dropp.

           

          Förvirring

           

          Genes: uttröttning, infektion, anemi, hypoxi, lågt BT, latent demens,

          Hjärnmetastaser, abstinens, hyperkalcemi, hyponatremi,

          hypo-/hyper glykemi, leversvikt, läkemedel

          1. Riktad terapi

          2. God belysning, lugn

          3. T / Inj Haldol® 0,5-4 mg

           

          Hyperkalcemi

           

          Symptom: AT¯, dehydrering, obstip, illamående, trötthet, konfusion.

          Genes: ökad osteoklastaktivitet

          Korr Ca < 3,0: rehydrering (NaCl 2-3 l/dygn i 2-3 dygn)

          Korr Ca > 3,0: rehydrering enligt ovan + Zometa 4 mg x 2 dygn 2

          Korr Ca > 4,0: rehydrering + Miacalcic 5 E/kg i NaCl dropp 5 h

          Underhåll: T Bonefos® 800 mg x 2

           

          Ileus

           

          Ej terminal: BÖS, Kir. Konsult inför ev op

          Terminal: Morfin individuell dos, Haldol® 1-5 mg/d mot illamående,

          Buscopan® 60-200 mg/d minskar GI-safternas volym. Allt i sc inf.

           

          Illamående

           

          Genes: obstibation, oral candida, elektrolytstörning (Na, Ca), ulcus,

          Ileus, digitalisintox. Förebygg opioidillamående!

          1. Neuroleptika: Bra vid toxisk stimuli via blodbanan (läkemedel,

          elektrolytrubbning, uremi, stor tumörbörda) Ex: T Haldol® 1-4 mg tn,

          Supp Stemeti®l 25 mg x3, Nozinan® inj 25 mg x 1 sen 5 mg po tn

          2. Antihistamin: Bra vid rörelse provokation och opioidillamående

          Ex: T Postafen® 25 mg x 2, Supp Torecan® 6,5 mg

          3. Anticholinergika: Bra vid rörelseprovokation och vagusstimulering

          Ex: Scopoderm®plåster 1 mg/72 h, CAVE: Konfusion

          4. Prokinetika: Ex: T Primperan® 10 mg 1 x 3 eller supp 20 mg x 3

          5. Steroider: T Betapred® 4mg kan hjälpa

          6. 5-HT3-antagonist: Bra vid strålnings- och cyt-relaterat illamående

          Ex: T Navoban® 5mg, Zofran®, Kytril®

           


          Klåda

           

          Vid eksem, torr hud: Kräm Fenuril

          Pga morfin: Byt till Durogesic® (frisätter ej histamin)

          Vid ikterus: Stent, T Zofran®

          Långverkande Morfin (Dolcontin®, Depolan®)

          Börja med T kortverkande x 6 + vb. Sätt över på långverkande x 2

          med samma dygnsdos. Prova att sätt ut paracetamol!

          Komplettera med kortverkande morfin (1/6:del av dygnsdosen)

           

          Munsmärtor

           

          Genes: torra slemhinnor, svamp, aftösa sår, mucosit av cyt/strålning

          Smärtstillande: Xylocain® viskös 20 mg/ml 10ml,

          krossad T Bamyl® i grädde, Klorhexidin 0,1% vid tandborstning.

          Candida: T Diflukan 50 mg x 1 i 14d, Aftösa sår: Zendium tandkräm

           

          Muntorrhet

           

          Genes: munandning, morfin, antikolinergika, svamp, strålning.

          Salivstimuli: Salivin®, Mucidan®, SST®, Pilokarpin 2,5 mg x 3

          Saliversättning: Saliva Orthana®, Terminalt: fuktad sudd i munnen

           

          Neurogen smärta

           

          Lyrica®  x 2, trappas in, kontakt med anestesi för blockad.

           

          När döden är nära

           

          Tecken till att döden närmar sig: Snabb, ytlig andning. Cheyne-Stokes. RossligVit, spetsig näsa, blek omkring. Taskig perifer cirkulation, marmorering etc. Äter ej, dricker ej. Medvetande grumlat. Trådfin, snabb puls. Nedsatt urinproduktion.

          1. Uteslut infektion, hyperkalcemi, hyperglykemi, anemi och uremi.
          2. Informera anhöriga. Koppla in kurator.
          3. Ta upp frågan var patienten vill dö. Åka in till sjukhus? Åka hem från sjukhus?
          4. Fundera på vad som skall göras efter döden. Diskutera med DSK om primärvård. Begravningsbyrå.
          5. Besluta om 0-HLR. Anteckna i journalen.
          6. Ta ställning till droppbehandling. Oftast inte indicerad.
          7. Munvård var 10-15 min. Gärna via anhörigas försorg.
          8. Ta ställning till KAD. Var frikostig sista tiden.
          9. Sanera läkemedelslistan.
          10. Sätt in symptomlindrande vid behov
            • Smärtstillande: Morfin. Alvedon kan oftast seponeras eller ges som supp.
            • Rosslighet: Framstupa sidoläge. Morfin-Scopolamin 0,5-1 ml sc. Robinum 0,2 mg.
            • Illamående: Haldol: 1-1,5 mg iv/sc vb. Max 2 ggr / dygn.
            • Ångest: Inj Dormicum® 5 mg/ml 0,5-1 ml sc/im/iv vb.

           

          Obstipation

           

          Profylax: Laxoperal® 5-10 dr tn + ev Laktulos® 15-30 ml x 1-3

          Rektumobstipation: Microlax® el Klyx® var 2-3:e dag

          Svår obstipation: Movicol® 1-2 x 2-3

           

          Oro och ångest

           

          Tillfällig: T Stesolid® 5 mg, Underhåll: T Sobril® 5-15 mg x 3

          Panikångest: SSRI, Svår: Inj Dormicum® 5 mg/ml 0,5-1 ml

           

          Rosslighet terminalt

           

          Ej dropp. Framstupa sidoläge.

          Inj Morfin-Scopolamin® (10-0,4 mg/ml) 0,5-1 ml x 1-4 sc vb. Alt Robinum 0,2 mg vb.

           

          Skelettmetasatser

           

          T Voltaren 50 mg x 3, strålbeh, ortopedbeh, T Betapred 4 mg x 1,

          Bisfosfonat

           

          Trötthet

           

          Se akut försämring av palliativ patient.

          Anemi. Depression. Brytpunkt.

          Spinalanestesi

          Sep 12th, 2009 | Filed under Anestesi, Ingrepp

          Preoperativ bedömning

          • Typ av op
          • Komplett anamnes
          • Blödningsanamnes
          • Bedömning av lokal patologi i rygg
          • Neurologisk bedömning

          Segmentell nivå

          Rekomenderad lägsta nivå för spinal anestesi (OBS ej insticksnivå!)

          • Nedre extremitet   Th 12 (i blodtomt fält   Th 8)
          • Höft   Th 10
          • Vagina, uterus, blåsa o prostata   Th 10
          • Testis och ovarier   Th 8
          • Låg intraabdominell kir.   Th 6
          • Hög intraabdominell kir.   Th 4

          Kontraindikationer

          Misstanke om

          • Patient motsätter sig spinalanestersi
          • Fokal expansivitet med förhöjt ICP.
          • Koagulationsrubbning
          • Lumbal abcess / Lokala hudinfektorer. Stick där det inte är infekterat.
          • Sepsis

          Relativa kontraindikationer

          • Infektion perifert om spinalpunktion
          • Hypovolemi
          • CNS-sjukdom
          • Kronisk ryggsmärta

          Gör så här, medial approach

          1. Informera: Risk för postspinal huvudvärk och komplikationer. Säg till om parestesier, avbrytning.
          2. Position
            • Patient liggande på sidan. Axlar i nivå med varandra, höftben i nivå med varandra. Drar upp knäna mot bröstet och böjer nacken.
            • Patient sittande, ev fötter på en pall, skjuter rygg.
          3. Munskydd.
          4. Palpera och markera L 4:s spinalutskott (i höjd med höftkammarna). Stick aldrig högre än L2-L3 där märgen slutar. Subaraknoidalrummet slutar vid S2-S3.
          5. Handskar på. Från och med nu sterilt handläggande. Sprittvätta ordentligt. Duka in med gröna dukar, en under patienten och en över rumpan. Lägg så du kan känna på crista igen vid behov.
          6. På narkosen brukar men inte lokalbedöva i huden vilket däremot görs vid LP.
          7. Kolla nål (så den funkar). Dra upp bedövningen.
          8. Stick något sagittalt (såsom spinalutskotten är lutade). Lig flavum känns som ett svagt motstånd. Stick först in den korta grova nålen. För därefter in den smalare långa nålen med mandräng.
          9. Dra ut mandrängen. Backflöde av likvor bekräftar att du ligger rätt (kan rinna till långsamt, vänta en liten stund). Kommer det ingenting får du kontrollera läget, ev sticka om och ev dra ut långsamt.
          10. Håll nålen stenhårt på plats med handryggen mot pat. Sätt på 5 ml spruta med uppdragen Marcain Tung. Aspirera om du inte är helt säker på att du ligger rätt. Injicera 2 – 4 ml (10 – 20 mg) Marcain Tung.
            • Lägre dosen till äldre och gravida
            • Typisk sectiospinal: 10 mg Marcain Tung + 20 mikrog Fentanyl
            • Förlossningsspinal (vaginalförlossning inom 90 min): 1,5-2,5 mg (0,3-0,5 ml)  Marcain Tung + 5-7,5 mikrog Sufentanil
            • Öka eller minska dosen med 1 mg för varje 10 cm patient är länge eller kortaren än 170 cm
            • Öka dosen vid behov av påtaglig muskelslapphet (ex höftop)
            • 0,1 mg spinal morfin kan användas som tillägg för postoperativ smärtlindring (OBS postoperativ övervakning i 12h rekomenderas pga risk för andningspåverkan, dock mycket ovanligt i denna dos)
            • 0,2 mg spinal adrenalin k an användas som tillägg för att öka efektdurationen med 50%
          11. Pat känner att det blir varmt i benen som sedan domnar bort. Kan ibland röra benen utan att känna smärtsensationer. Spinalen sitter i ungefär 3-4 tim.
          12. Monitorera BT, puls och respiration en gång i minuten i 10- 15 minuter

          Komplikationer

          1. Blodtrycksfall.
            • Proportionelig med grad av sympatisk blockad (vasodilatation)
              • Blockad under Th 4 ger kompensatorisk vasokonstriktion i övre extremiteter och viss tachycardi
              • Blockad över Th 4 ger bradycardi, minskat CO och mycket lågt blodtryck
            • Drabbar särskilt gamla, gravida (minskat venöst återflöde) och patient med hypovolemi
            • Minska risken genom att ge 500- 1000 ml NaCl innan spinalanestesi.
            • Sänk huvudända, ge efedrin 5 – 10 mg eller noradrenalin 10 – 20 mikrog.
          2. Respiratorisk påverkan
            • Gradvis tilltagande bukväggs- och intercostalmuskelparalys med stigande thorakal anestesinivå
              • Kan ge hypoventilation hos patient med KOL eller obesitas
            • Blockad över C 3 – C 5 ger phrenicuspåverka och därmed diafragmapares (sk total spinal)
              • Patient kräver naturligtvis omedelbart manuell/mekanisk ventilation och bör sederas
          3. Visceral påverkan
            • Urinblåsa
              • Blockad av S 2 – S 4 ger atoni
              • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad sfinktertonus
              • Alltid KAD!
            • Tarmar
              • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad tarmtonus pga obalans mellan sympatisk (↓) och parasympatisk aktivitet
              • Illamående förekommer
              • Behandla ev lågt blodtryck, ge oxygen och atropin 0,5 – 1 mg
          4. Hypotermi
            • Redistribution av värme till periferin
            • Värmetäcke och varma infusionslösningar
          5. Postspinal huvudvärk.
            • Incidens < 1%
            • Uppträder inom 3 dagar, 70% har duration upp till 7 dagar och 10% mer än 6 månader!
            • Typiskt att den kommer när pat reser sig.
            • Förefaller ofta vara stressrelaterad
            • Ge koffeindropp (500 mg) och ev blood-patch med 20-30 ml.
          6. Meningit, arachnoidit, epiduralabscess
            • Extremt ovanligt men kräver naturligtvis snabb diagnos och behandling
          7. Klåda
            • Ses vid opioidtillblandad spinalanestesi
              • Ge iv antihistamin, kortison eller om inget annat hjälper och besvären är svåra Narcanti (Naloxon) 0,04 mg iv (kan upprepas)
          8. Nervskada
            • Smärta med utstrålning
            • Nästan alltid övergående inom en vecka
          9. Venös punktion
            • Dra ut nålen och gör ett nytt försök
          10. Intravaskulär injektion
            • Kan ge kramper och hjärtstop
            • HLR
          11. Spinalhematom.
            • Incidens 1/ 150 000
            • Svår ryggsmärta och dålig känsel i benen inom 48 h
            • MR/CT ger diagnosen.
            • Operation inom 12 tim för att rädda ryggmärgen.

          Central venkateter (CVK)

          Sep 12th, 2009 | Filed under Anestesi, Ingrepp

          För detaljer kring CVK se http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u12/u1213_01.htm#whic

          Gör så här

          1. Patienten på en säng  med möjlighet till att tilta.
          2. Plocka fram och kontrollera utrustning: Steril utrustning. Lokalanestesi, 5 ml 10 mg/ml. CVK-grejer. Sprutor. Nålar.  Koksalt. Suturmaterial, 2-0. Steril klädsel. Rakblad vid behov.
          3. Välj kärl för ingreppet. Fundera över indikation. Förklara för patienten.
          4. Be pat vrida huvudet åt andra hållet för att få bättre plats.
          5. Munskydd. Raka vid behov.  Steriltvätta och drapera.
          6. Tippa patienten med huvud ner för att spänna upp kärlen och undvika luftemboli.
          7. Lägg lokalbedövning i huden med grön nål.
          8. Lokalbedöva på djupet. Var noga med att aspirera så du inte sprutar intravasalt.
          9. Leta kärlet samtidigt som du aspirerar (mer trauma om man letar med grova nålen).
          10. Byt till den rejälare nålen i kitet. Låt den gröna nålen vara kvar som indikator. Nu vet du var kärlet finns!
          11. Ta av sprutan från grov nål, täpp till med tumme för att undvika blodvite och luftinsugning.
          12. Peta ner ledaren till hö förmak. Utlös extraslag så du vet att du ligger rätt.
          13. Dra ut nålen, dilatera ev med dilatatorn och lägg CVK:n över ledaren. Backa till rätt läge.
          14. När CVK:n ligger på plats aspirera ur alla katetrar och spola med koksalt.
          15. Sy fast katetern i huden och täck med Tegaderm.
          16. Koppla ihop med dropp-påse eller lägg heparinlås.


          Vena subclavia

          Subklavian är 1-2 cm i diameter hos vuxna och hålls öppen av omgivande vävnad. Stor chans för lyckat ingrepp men risk för allvarliga komplikationer. Skall undvikas om blödningsrubbning då det är svårt att anlägga tryck på subclavian.

          V Subclavia finns i nedre delen av sublavikulära triangeln och dränerar blod från armen. Binds medialt av M sternocleido, caudalt mot M trapezius och lateralt mot M trapezius. Är en fortsättning av V axiallaris som börjar vid nedre gränsen av det första revbenet. Ligger bakom klavikeln. Ligger anteriort om och under A subklavia. Bakom artären ligger cervikala pleura. Välj helst hö sida för att undvika skada på ductus thoracicus.

          Identifiera mitten av klavikeln och sternum. Nålen sticks in 1 cm under och lateralt om mitten på klavikeln. Sikta mot angulus sterni. Om nålen går mot klavikeln sikta om något mer posteriort. Stick aldrig djupare än manubrium sterni!

          Om du stöter på problem kan du testa att dra i armen eller lägga en kudde under axeln. Sikta mer posteriort. Om det fortfarande inte funkar testa ett alternativt kärl PÅ SAMMA SIDA om du inte kan utesluta pneumothorax med Rtg.

          Komplikationer

          1. Pneumothorax (2-5%). Gör alltid Rtg pulm efter.
          2. Hämothorax. Kylothorax.
          3. Blödning. Infektion etc.

          Vena Jugularis Interna

          V jugularis interna ligger initialt posteriort om a carotis interna och smyger sig sedan lateralt och därefter anterolateralt om artären. Går ihop med subklavian bakom sternala biten av klavikeln.

          Identifiera krikoidbrosket och palpera a carotis interna lateralt. Håll ett finger på artären och stick in nålen med 30-40 graders vinkel från artären mot börstvårtan på samma sida. Sikta alltid från artären! Venen ligger vanligtvis 2-3 cm innanför huden. Om du inte hittar venen, sikta mer lateralt. Tryck inte för hårt på artären eftersom det indirekt kan komprimera venen. Att ytterligare tippa huvudet neråt alt vätska upp patienten distenderar venerna.

          Kan du inte känna pulsen försök på andra sidan. Stick inte blint. Vid arteriell punktion håll tryck i 10 min.

          Komplikationer

          Mindre vanligt än infart via V Subclavia.

          1. Arteriell blödning inte ovanligt men går att komprimera.
          2. Pneumothorax ovanligt om man inte sticker för långt. Vid misslyckande på en sida är det inte kontraindicierat att försöka på andra.

          Komplikationer

          Tidiga

          Blödning. Artärpunktion.

          Hjärtarrytmier.

          Skada på ductus thoracicus.

          Nervskada

          Luftembolism

          Kateteremboli.

          Pneumothorax

          Sena

          Venös trombos.

          Hjärtperforation och tamponad.

          Infektion.

          Hydrothorax

          Malnutrition

          Patientkategorier

          Hjärtsvikt / Parkinsson / Cirrhos / Stroke / KOL / Lungcancer / Dysfagi

          Demens / Depression

           

           

          Symptom

          Viktnedgång > 5% av total vikt senaste månaden. Viktnedgång 10% senaste 6 mån.

           

          Protein-energi-malnutrition (PEM)

            Män Kvinnor
          Klinisk bedömning

          Trötthet

          Atrofier

          Ödem

             
          Antropometri

          Viktindex (%) eller

          BMI (kg/m2)

          Överannshudveck (mm)

          Överarmsomfång (cm)

          -        ≤79år

          -        ≥ 80 år

          < 80

          < 20

          ≤ 6

          ≤ 23

          ≤ 21

          < 80

          < 20

          ≤ 12

          ≤ 19

          ≤ 18

          PlasmaproteinerAlbumin (g/l)

          Transtyretin (g/l)

          < 36

          < 0,20

          < 36

          < 0,18

          Cellmedierad immunologi - hudtestPPD, paratit eller candida (mm) < 10 < 10
          ≥ 3 av ovanstående innebär protein-energi-.malnutrltion

           

           

          Symptomatisk behandling

          1. Mat
            • Konsistens: Hackad, pure
            • Sammansättning: Berika, flytande lågt energi, näringsinnehåll
          2. Måltid. Ansträngning, vila före / Kroppsläge / Tid  / Hjälpmedel
          3. Näringstillskott 1 x 2
          4. Oral / bronkialtoalett
          5. Läkemedel. Såväl utsättning som antiemetika
          6. Stöd
            • Nasogastrisk / Jejunal sond
            • Witwelfistel / PEG / Laparoskopisk gastrostomi = knapp
            • Jejunostomikateter
            • TPN

          Perioperativ nutrition

          Sep 12th, 2009 | Filed under Anestesi, Perioperativ vård, Vätska och nutrition

          Fasta

          Preoperativ fasta från 24:00. Klar dryck till 2 tim före OP.

          Postoperativt inskränkningar beroende på hur mycket man stört tarmen. 1-flera dygn fasta postoperativt i vissa fall. Hur mycket backar det i eventuell sond. Proppa. Avveckla. Börja med 300 ml första dygnet? Därefter 500? Och sedan 1000? Sedan flyta fritt. Sedan smörgås. Därefter helt fritt. Ibland ordinerat från operatören.

          Paralytisk ileus

          är anledningen till att man tar det försiktigt med peroral föda postoperativt. Risk för aspiration. Oftast c:a 3-5 dagar men kan hänga i länge, ffa efter stora operationer. Lyssna efter tarmljud dagligen och fråga om magen kommit igång.

          Ingen effektiv behandling finns förrutom expektans och understödjande. Sätt sond för att avlasta. Om kvarstående paralys, feber, buksmärta eller liknande bör man efterforska bakoliggande orsak. Gör passageröntgen för att utesluta obstruktion. Ev CT för att utesluta abcess eller liknande.

          Lågt albumin

          indikerar malnutrition, inflammation (även cancer) eller leverskada. Ödem brukar uppkomma vid värden < 20 g/l. Sjunker inom några timmar efter akut trauma, feber eller liknande som del i akutfassvaret. Sjuker även vid kraftigt nedsatt leverfunktion (<1/3). Ökar med 10% i stående. Ökad koncentration indikerar vanligtvis uttorkning.

          Parenteral nutrition

          Sep 12th, 2009 | Filed under Anestesi, Vätska och nutrition

          Behov

          Grundindikationen är att TPN/PN bör inledas så snart patienten är cirkulatoriskt stabil och då adekvat försörjning peroralt eller enteralt inte är möjlig. Patienter bör inte svältas i onödan i samband med utredning, medicinska behandlingar eller kirurgi.

          1. Malnutrierad patient
              • TPN/PN inleds så snart patientens tillstånd tillåter, dvs sedan eventuell intorkning och cirkulationsrubbning åtgärdats.
              1. Initialt icke-malnutrierad patient
                  • Om patienten inte kan tillgodose sitt nutritionsbehov oralt/enteralt. Max 4 dagars behanding med kolhydratlösningar (glukosdropp). Förutse detta tidigt och vänta ej 4 dgr.
                  1. Preoperativt
                      • PN ges, om möjligt, minst 7 dagar preoperativt till patienter med svår undernäring.
                      1. Postoperativt
                        • Om patienten fått TPN/PN preoperativt, ges TPN/PN från första postoperativa dagen. Annars se B.

                      Kabiven 1440 ml/dygn är vanligt och bra.

                      Terminala cancerpatienter skall ej ges TPN om inte speciell anledning.

                      Spårelement: 10 ml Tracel® ges dagligen från första behandlingsdagen

                      Vitaminer: 10 ml Vitalipid® Adult och 1 flaska Soluvit® ges dagligen från första behandlingsdagen

                      Parenteral nutrition vid speciella sjukdomar

                      Intensivvårdspatienten

                      Tillför patienten energi (kcal) motsvarande basal energiomsättning.

                      Akut njursvikt

                      Akut njursvikt är förenat med hög katabolism, nedsatt glukostolerans, långsam fettelimination, rubbad proteinmetabolism samt vätskeretention.

                      Förhöjt energibehov, 30-35 kcal/kg/dygn

                      Urea bör hållas <30 mmol med hjälp av dialys

                      Akut leversvikt

                      Tolerans för fett kan vara sänkt

                      Risk för hypoglykemi

                      Proteintoleransen kan vara sänkt vid encephalopati

                      Vid leverkoma bör kvävetillförseln uteslutas helt

                      Undvik riklig natriumtillförsel (vätskeretention)

                      Administration

                      PVK- Perifer venkateter

                      För kortare/tillfällig behandling max ca 1-2 v

                      Byt infart ofta, helst dagligen

                      Välj lågosmolära lösningar avsedda för perifer infusion

                      CVK- Central venkateter

                      Patient med svåråtkomliga perifera vener

                      Då längre tids behov kan förutses

                      Följ noga de fastlagda rutinerna vad gäller skötsel av CVK för att undvika komplikationer

                      Infusionstid

                      Patientens tolerans – Följ främst den rekommenderade infusionshastigheten. Patientens tillstånd avgör om infusionshastigheten kan ökas över rekommenderade nivåer eller behöver minskas.


                      Kontroller – Monitorering

                      Alla patienter bör under upptrappning av PN kontrolleras vad gäller kroppstemperatur, viktutveckling/vätskebalans, fettolerans och elektrolyter. Patientens tillstånd avgör därefter kraven på uppföljning.

                      Kroppstemperatur

                      Kan vid näringstillförsel öka med upp till 1 grad. Större temperaturstegring ses vid komplikationer och överdosering av näringssubstrat. Om generell infektion kan uteslutas och temperaturförändringen kvarstår, minska dosen och sänk infusionshastigheten.

                      Fettolerans

                      Triglycerider bör vara <4 mmol/l, 8 timmar efter avslutad infusion innehållande fett och pågående i 24 tim.

                      Vikt/Vätskebalans

                      Tidig snabb viktökning (>500 g/dygn) vid tillförsel av näringslösning talar för vätskeretention, alternativt oförändrad vikt initialt hos en svårt malnutrierad traumatiserad patient. Minska dosen och sänk infusionshastigheten. Om vätskeretention kvarstår vid +/- 0 vätskebalans kan diuretikaterapi bli nödvändig. Vätskebalansen bör inte vara positiv.

                      Kvävebalans

                      Urea >20 mmol/l och stigande – minska aminosyratillförseln

                      Elektrolyter

                      Framför allt Na, K, Mg och fosfat. Vid malnutrition ses ofta K-, Mg- och fosfatbrist.

                      Blodsocker

                      Om b-glukos är förhöjt – ge insulin eller minska mängden glukos2, dock ej under 2 g/kg/dygn

                      Viktigt att tänka på

                      1. Förutom längd och vikt bör PN-dosen relateras till ålder och tillstånd: >70 år: -10%. Vid övervikt kan dosen relateras till BMI 25.
                      2. Vid start av TPN/PN till patient med svår undernäring (”refeeding”) ges max 80% av full dos första dagen. Öka till full dos på 3-5 dagar. Kontrollera patienten under upptrappningen.
                      3. Det är lika viktigt att undvika över- som undernutriering
                      4. TPN/PN bör vara komplett, dvs elektrolyter, spårelement och vitaminer ges från första dagen.
                      5. Perifer ven bör användas under en kortare (1-2 v) behandlingsperiod (välj produkter lämpade för perifer infusion). Om infusionsställe byts varje dag kan behandlingen ofta fungera t.o.m. längre än 1-2 veckor
                      6. Central ven används för långvarig PN. Subcutan venport används lämpligen vid hemnutrition. Följ noga skötselanvisningarna för porten.
                      7. Läkemedel bör i regel inte sättas till PN-lösningar.
                      8. Mät patientens totala närings- och energiintag (EN, PN samt intag per os) dagligen samt följ patientens viktutveckling.
                      9. Överväg ordination av glutamin till svårt sjuka patienter.

                      Hemgång med TPN

                      Recept på Kabiven i lämplig storlek, 10 ml Tracel® (spårämnen), 10 ml Vitalipid® (fettlösliga vitaminer) Adult och 1 flaska Soluvit® (vattenlösliga).

                      Samtliga skall skrivas ut på recept, dvs sammanlagt 4 receptrutor vid utskrivning av patient med TPN.

                      Näringsbehov

                      Sep 12th, 2009 | Filed under Anestesi, Vätska och nutrition

                      Behov av energi, näringsämnen, elektrolyter och mikronutrienter. Gäller vuxna patienter.

                      Energi* kcal/kg/dygn 70 kg patient
                      Basalmetabolism 20 1400 kcal
                      Sängliggande 25 1750 kcal
                      Uppegående 30 2100 kcal
                      Ökat behov 35 2450 kcal
                      Tumregel basalbehov
                      ♂ 30 år

                      ♂ 80 år

                      ♀ 30 år

                      ♀ 80 år

                      2800 Kcal

                      2000 Kcal

                      2000 Kcal

                      1600 Kcal

                      * Beräknat energibehov följs upp, se Monitorering.

                      Protein g N/kg/dygn 70 kg patient
                      Normalbehov 0,10 – 0,15 8,75 g N
                      Ökat behov 0,15 – 0,25 14 g N
                      Fett g/kg/dygn
                      Ca 2 g/kg/dygn och ett säkerställt intag av essentiella fettsyror 140 g
                      Kolhydrater/glukos g/kg/dygn
                      2-3 g/kg/dygn. Minimibehovet är 125 g glukos/dag.

                      För stora mängder kan ge negativa metabola effekter

                      175 g
                      Elektrolyter mmol/kg/dygn 70 kg patient
                      Natrium 1 – 1,4 80 mmol/dygn
                      Kalium 0,7 – 0,9 40 mmol/dygn
                      Fosfat 0,3 – 0,5
                      Kalcium 0,3
                      Magnesium 0,04 – 0,2

                      Behovet av vitaminer är oförändrat i högre åldrar.

                      Harris & Benedict ekvation

                      Kvinnor: BMR = 655.1 + ( 9.563 x vikt i kg) + (1.850 x längd i cm) – (4.676 x ålder) = kcal/d

                      Män: BMR = 66.5 + ( 13.75 x vikt i kg) + ( 5.003 x längd i cm) – ( 6.775 x ålder) = kcal/d

                      Samt ersättning av förluster (ökat behov vid brännskada, feber, muskelarbete, op eller andra påfrestningar)

                      Feber                        BMR + 10% / gr C över 37 grader.

                      Brännskada             BMR + 50-110%

                      Sepsis                        BMR + 30-60%

                      Multiplafrakturer   BMR + 10-30%

                      Perioperativ vätsketerapi och blodersättning

                      Sep 12th, 2009 | Filed under Anestesi, Perioperativ vård, Vätska och nutrition

                      Preoperativ vätskebehandling

                      Korrigera först eventuellt deficit enligt ovan (korrektionsterapi). Hos den normohydrerade patienten täcks preoperativa förluster under fastan med RINGERACETAT. 1,5 ml/kg/timme.

                      Peroperativ vätskebehandling

                      • Basalbehovet 1,5 ml/kg/timme täcks av REHYDREX.
                      • Ökad perspiratio enligt nedan täcks med RINGERACETAT. Omvärdera vätskebehovet kontinuerligt under långa operationer. Diuresen bör vara 0,5-1 ml/kg/timme.
                        • Skelettkirurgi: ca 3 ml/kg/timme
                        • Bukkirurgi: ca 5 ml/kg/timme
                        • Buk-thoraxkirurgi: ca 7 ml/kg/timme
                      • Blödning. Riktlinjer för ersättning av intraoperativ blödning.
                      Patinentgrupp Blodförlust 0-10 ml/kg (<20%). Blodförlust 10-30 ml/kg (20-40%). Blodförlust >30 ml/kg (>40%). Kritiskt Hb-värde
                      ASA I

                      Under 50 år

                      Ringeracetat

                      (3 ml per ml blod)

                      Kolloider

                      (ml för ml)

                      Ringeracetat / Blod 70 g/l
                      Övriga ASA I

                      ASA II

                      Ringeracetat

                      (3 ml per ml blod)

                      Kolloider

                      (ml för ml)

                      Ringeracetat / Blod 80 g/l
                      ASA III Ringeracetat

                      (3 ml per ml blod)

                      Kolloider / Blod Blod 90 g/l
                      ASA IV Ringeracetat

                      (3 ml per ml blod)

                      Kolloider / Blod Blod 100 g/l

                      Vid cirkulatorisk instabilitet ges blod även om Hb-värdet är högre än nedan angivna gränser.

                      Maxdos för kolloider: Macrodex 20 ml/kg. Voluven / HAES 30 ml/kg.

                      Postoperativ vätskebehandling

                      Standard 1:a postoperativa dygnet är 2 st GEL = 1000 ml glukos 10% med 40 Na och 20 K i vardera, dvs patientens basalbehov enligt ovan och nedan.

                      Med avseende på blödning gäller samma Hb-värden som under operationen. Över 85 är sällan problem postoperativt. 110 kan krävas  hos äldre och multisjuka. Hb 70 är absolut lägsta nivå.

                      Vätskebehandling (korrektionsterapi)

                      Sep 12th, 2009 | Filed under Anestesi, Vätska och nutrition

                      Dehydrering

                      Utredning

                      1. Status
                        1. Vikt. Bra mått på hydreringsgraden. Följ.
                        2. P. BT. Sat. AF.
                        3. Cor. Pulm. Buk. PR.
                        4. Neurol. Grov.
                      2. Kemlab
                        1. Hb, Krea, V (höga).
                        2. S-osm, Na, K, Cl, BE

                      Kliniska fynd vid uttorkning

                      Vätskedeficit, % av kroppsvikten Symptom
                      Måttlig, 3% Törst

                      Matthet

                      Påtaglig, 5%

                      3500 ml Ringer

                      Torra slemhinnor

                      Nedsatt hudturgor

                      Nedsatt urinproduktion (normalt 0.5/kg/tim)

                      Ökad urinkoncentration

                      Puls­

                      Svår, 5-10%

                      7000 ml Ringer

                      Puls­­­

                      Hypotoni

                      Marmorerad hud

                      Upphävd urinproduktion

                      Elektrolyter: Vid isoton dehydrering förloras 70 mmol Na och 70 mmol K per liter.

                      Vätskedeficit beräknas

                      1. Med hjälp av natrium. 0.6 x Vikt x (1- [Normalt Na / Aktuellt Na]).
                      2. På basen av klinisk bild enligt ovan. 60 kg och tecken till 5% dehydrering = deficit på 3 L.
                      3. På basen av förmodade förluster. Att inte kunna dricka på 3 dgr ger en deficit på 3 x basala vätskebehovet. Totalt stopp i GI-kanalen med kräkningar ger vätskeförlust motsvarande saliv, vätska producerad i magsäcken osv. Se ovan

                       

                      Behandlingsförslag

                      1. Rehydrering. Ersätt förlusterna.
                        1. Vätska: Ringer-acetat alt. Rehydrex med glucos 25 mg/ml. Om inte hyperkalemi föreligger och patienten har urinproduktion, tillsätt 20 mmol K/l.
                        2. Tillförselhastighet: 2/3 av decifit ges på ca 4 timmar. Ex. 60 kg och 5% dehydrering, 2000 ml de 4 första timmarna, 3000 ml de 20 följande timmarna.
                        3. Viktigt: Kalium tillsätts så snart urinproduktionen kommit igång. Acidos pga svält och/eller försämrad perifer cirkulation ger skenbar hyperkalemi.
                      2. Basalbehov enligt ovan.
                      3. Ökade förluster enligt ovan.


                      Blodförlust

                      Utredning

                      1. Status.
                        1. P. BT. Sat. AF.
                        2. Cor. Pulm. Buk. PR.
                        3. Neurol. Grov. Normala pupiller indikerar adekvat perfusion till hjärnan.
                      1. Kemlab.
                        1. Hb, V, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus.
                        2. Koagulationsstatus, Fibrinogen.
                        3. Blodgruppering. BAS-test.

                      Klinik vid blodförlust, kronologisk

                      1. Takypné.
                      2. Sänkt pulstryck (syst – diast).
                      3. Takykardi.
                      4. Hb sänkt (efter några timmar).  

                       

                      Uppskattning av förlorad mängd blod

                      Blodförlust i % av hela blodvolymen* Symptom
                      0-20 %

                      0-1 liter blod

                      Fuktig, sval hud

                      Oliguri

                      Törstkänsla (Glukos­®Osmos­®Törst)

                      Köldkänsla

                      Oro

                      Lätt yrsel, ortostatism

                      20-40 %

                      1-2 liter blod

                      Hypotoni

                      Pulsfrekvens­

                      Svaga pulsar

                      Perifer kyla

                      Oliguri – anuri

                      Svår törst

                      Köldkänsla

                      Apati

                      > 40 %

                      > 2 liter blod

                      Svår hypotoni 

                      Pulsfrekvens­­­ (=Takykardi)

                      Trådfina pulsar

                      Mkt dålig perifer cirkulation

                      Anuri

                      Apati

                      Ev koma.

                      *Blodvolym hos vuxna = 70 ml/kg


                      Handläggning

                      Det viktigaste är att skjutsa in vätska snabbast möjligt. Beställ blod om stor förlust. Därefter åtgärdas orsaken till blödningen snarast.

                      1. Optimera syrgastransporten
                        1. Intubation vid medvetslös patient. Risk för aspiration, blod till andningsmusklerna strypt.
                        2. 10 L syrgas på mask.
                      2. Singeldosbehandling vid akut hypovolemi och chock

                      -        HyperHAES

                      -        7,2% NaCl, 6% HES 200/0,5

                      -        Dosering: 4 ml/kg kroppsvikt

                      -        Snabb bolusinfusion under 2-5 minuter.

                      1. Ös på med kristalloider, kolloider och blodprodukter.
                      2. Utvärdera och monitorera dina åtgärder.
                      3. Åtgärda blödningskällan.

                      Vätskebehandling (underhåll)

                      Sep 12th, 2009 | Filed under Anestesi, Vätska och nutrition

                      Sammanlagda vätskebehovet beräknas som deficit + basalbehov + ökade förluster.

                      Timdiuresen skall vara 30-50 ml/tim. 1 ml/kg/tim.

                      Hyponatrema skall ha NaCl eller glukos med 120-140 mmol Na i.

                       

                      Basalbehov

                      Vätskebehov 30 ml/kg/dygn.

                      Således c:a 2000 ml 10% glukos med sammanlagt 80 mmol Na och 40 mmol K varje dygn (se nedan under nutrition för normalbehov av energi och elektrolyter).

                      Fysiologiska förluster

                      1. Perspiratio insensibilis 0,8-1,2 l/dygn
                      2. Urin 0,6-1,6 l/dygn
                      3. Avföring 0,05-0,2 l/dygn.

                      Summa: 1,5-3 l/dygn.

                      Patologiska förluster

                      1. Ökad perspiritio. Se nedan.
                      2. Förluster från GI-kanalen. Se nedan. Enkelt räknat ersätts förluster från GI-kanalen (kräkningar eller galla) med NaCl. Kan ordineras ”Kräkningar ersätts med motsvarande volym NaCl”.
                      3. Tarmsaft ersätts med Ringer-Acetat.

                      Vätskor producerade i GI-kanalen.

                        Normal utsöndrad mänd

                      Vätskornas innehåll

                      Natrium (Na+) Kalium (K+) Klorid (Cl-) Bikarbonat (HCO3-) Vätejoner (H+)
                      Perspiratio Se nedan 20 10 45 0 0
                      Saliv 1000 30 20 30 10 0
                      Ventrikel 2000 50 15 120 5 50
                      Galla 500 145 5 100 35 0
                      Pancreas 2000 140 5 75 100 0
                      Tarm 2500 120 10 100 25 0

                      Normalt persiratio samt vid 39 gr feber efter vikt. ml/dygn (avrundat).

                        40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
                      37 gr C 500-750 600-900 650-950 700-1050 750-1150 850-1300
                      39 gr C 750-1150 900-1350 960-1440 1050-1550 1150-1700 1300-1950

                      Infusionslösningar

                      Sep 12th, 2009 | Filed under Anestesi, Vätska och nutrition

                      Lösning Osmolalitet Na K Ca Cl Mg P Ac Energi kCal/L pH
                      Extracellulär vätska 290 142 4 2,5 1,5 103 27 3 7
                      Glukos 50 mg/ml 290 0 0 0 0 0 0 0 200 4
                      Glukos 100 mg/ml 600 0 0 0 0 0 0 0 400 4
                      Kristalloider
                      Natriumklorid 9 mg/ml 300 154 0 0 154 0 0 0 0 5-6
                      Ringeracetat 270 130 4 2 110 1 0 30 0 6
                      Rehydrex med glukos 25 mg/ml 280 70 0 0 45 0 0 25 100 6
                      Mannitol
                      Kolloider
                      Macrodex (dextran)
                      Albumin 5%
                      Voluven
                      HAES steril
                      Parenteral nutrition
                      Kabiven Pl 1000 kCal (1440 ml) 830 32 24 2 47 4 11 39 1000 6
                      Intracellulärvolym (ICV) Extracellulärvolym (ECV). Interstitie Plasmavolym (PV) Behov för att ersätta 1000 ml PV
                      Glukos 1000 ml 670 250 80 10 l
                      NaCl 1000 ml 750 250 4 l
                      Albumin 5% 1000 ml 1000 1 l
                      HAES steril 1400 (hyperonk.) 0,7 l

                      Kolloider

                      Voluven 60 mg/ml och HAES-steril 100 mg/ml behandlar och förebygger hypovolemi i samband med operation, trauma, infektion och brännskador.

                      Voluven är isoonkotisk och ersätter blodvolymen på en 100%-ig nivå. HAES-steril är hyperonkotisk och ersätter blodvolymen på en 140%-ig nivå.

                      Dosering

                      Alltför stora mängder kolloider ger risk för koagulationspåverkan.

                      Macrodex < 20 ml/kg. Föregås av 20 ml Promiten iv för att miska risken för allergisk reaktion.

                      Voluven 60 mg/ml < 50 (30?) ml/kg/dygn. Doseringen kan upprepas under flera dagar så länge patienten behöver volymersättning.

                      HAES-steril 100 mg/ml <20 (30?) ml/kg/dygn.

                      Postoperativa komplikationer

                      Sep 12th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Anestesi, Kirurgi, Perioperativ vård
                      Feber Syremättnadsproblem Annat
                      1-2 d Normalt Atelektaser

                      Pneumoni

                      Lungemboli

                      Hypovolemi

                      Ökad syrekomsumtion

                      Övervätskning

                      Pneumothorax

                      Arteriell blödning

                      Paralytisk ileus (3-5 dgr)

                      3-4 d Sårinfektion / abcess

                      UVI

                      Pneumoni / atelektas

                      4-7 d DVT
                      5-8 d Sårruptur

                      Serom

                      7-10 d Abcess
                      Anastomosläckage

                      Anestesikomplikationer

                      Tandtrauma.

                      Malign hyptertermi

                      Allergiska reaktioner.

                      PONV

                      Kardiovaskulär kollaps.

                      Respiratorisk depression.

                      Generella komplikationer

                      Blödning

                      Infektion

                      -        Ytlig sårinfektion. Sår-cellulit. Sårabcess.

                      -        Försenad sårläkning.

                      -        Sårruptur. Engagerar 1% av alla buksnitt. Kommer 1 v efter OP. Serös vätska från såret. Lägg på saltkompresser. Operation inom några timmar.

                      Oavsiktligt trauma

                      Respiratoriska komplikationer

                      Specifika komplikationer

                      Sårinfektion

                      Symptom

                      Obehag från sårområdet. Smärta. Eventuellt feber.

                      Rodnad, svullen kant, calor, functio leasa.

                      Utredning

                      Temp

                      V, CRP

                      Odling

                      Diagnos

                      Klinisk. Skilj ytlig infektion (ingen behandling) från cellulit (antibiotika) och abcess (utrymning enligt nedan).

                      Behandling

                      Öppna i lokalanestesi, plocka stygn.

                      Odla (sår + ev blod).

                      Debridera. Känn om fasciesuturer är hela. Spola med NaCl.

                      Lämna öppet för sekundärläkning

                      Kontroll 2 ggr / d hos DSK

                      Återbesök om 5-7 dgr för sårkontroll och eventuell sekundärsutur.


                      Sårruptur

                      Symptom

                      Stora mängder vätska kommer ur såret. Smärta och obehag.

                      Utredning

                      Klinisk undersökning.

                      Behandling

                      Reoperation. Först sterila kompresser på ev utträngande tarm som skydd.

                      Intraabdominell abcess

                      Symptom

                      Feber, allmänpåverkan, smärta.

                      Utredning

                      Temp

                      Hb, V, CRP

                      UL eller CT

                      Odling (ev)

                      Diagnos

                      Klinik + Rtg

                      Behandling

                      Antibiotika

                      Dränage helst via drän men annars operativ.

                      Abdominell sepsis

                      Symptom

                      Kraftig allmänpåverkand, feber, frossa. Ev cirkulatoriskt påverkad patient.

                      Utredning

                      Status inkl temp. Efterforska eventuellt fokus.

                      Hb, V, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus, Koagulationsstatus, Blodgas.

                      UL eller CT (Abcess? Anastomosläckage?)

                      Odlingar inkl. Blod. Rtg pulm? Urinodling?

                      Behandling

                      Se  PM för sepsis.

                      Antibiotika iv

                      Vätsketillförsel, nutrition

                      Organunderstödjande behandling, ev på IVA.

                      Preoperativ bedömning

                      Sep 11th, 2009 | Filed under Anestesi, Perioperativ vård

                      Fungerar i stort sett som mall för poliklinisk inläggning och kan också användas inför akut OP där man dock ej behöver vara lika noggrann.

                      Kontrollera först bakgrunden till operationen i journalen. Senaste anteckningarna. Anteckning från konferans med OP-beslut? Tidigare sjukdomar? Ev. journalbeställning från annat sjukhus om inte allt finns.

                      Anamnes och status behöver inte förnyas om oförändrat tillstånd och status gjort för < 1 år sedan.

                      OP-anmälan skall finnas senast 12:00 dagen före preoperativ bedömning.

                      Senast 13:30 dagen före OP skall patienten, journal, medicinlista och inskrivning finnas anestesi till handa.

                      Preoperativ riskbedömning

                      ASA-klass

                      ASA 1: Frisk

                      ASA 2: Mild systemsjukdom

                      ASA 3: Signifikant systemsjukdom, vilken påverkar dagliga aktiviteter och troligen även anestesi/kirurgi

                      ASA 4: Livshotande systemsjukdom, vilken kräver intensiv behandling och och har påtaglig påverkan på anestesi/kirurgi

                      ASA 5: Moribund patient som troligen kommer att avlida inom 24 h med eller utan kirurgi

                      ASA 6: Hjärndöd organdonator

                      ”E” kan lägga till klassifikationen vid akut op

                      Hög ASA-klass korrelerar med morbiditet, mortalitet, oplanerad IVA-inläggning, förlängd vårdtid och cardiopulmonella komplikationer.

                      Att preoperativ upptäcka sjukdom

                      Med hjälp av endast anamnes ställs korrekt diagnos i >50% av fallen. Med hjälp av anamnes och status är siffran 75%.

                      Anamnes

                      1. Gå igenom händelseförloppet och kontrollera att såväl patienten vet bakgrunden till operationen som att du har förstått det hela rätt.
                      2. Fråga hur patienten har det just nu.
                        • Smärta
                        • Illamående
                        • Viktnedgång/Metastastecken
                        • Nytillkommet som kan exkludera pat för operation
                          • Angina
                          • Dyspné
                          • Hosta
                      3. Nuvarande och tidigare sjukdom
                        • Lungsjukdom
                        • Hjärtsjukdom
                        • Sömnapné
                        • Reflux
                        • Njursjukdom
                        • Leversjukdom
                        • Diabetes
                        • Reumatism
                      4. Tidigare opererad
                      5. Blödningsbenägenhet
                      6. Hereditet
                        • Släkting som fick problem i samband med anestesi
                      7. Trapptestet (andfåddhet, brsm) eller liknande information.
                      8. Övrig anamnes:
                        • Rökning / Alkohol / Droger
                        • Graviditet
                      9. Senast mat och dryck (om akut operation).
                      10. Mediciner (inkl. senaste 3 månaderna)
                        • Antikoagulantia (ev utsättning)
                        • Antiepileptika, astmamedicin, betablockare(fortsätt pre- och postop)
                        • Antidiabetika (justera insulin)
                        • Kortison (Ge Solu-Cortef 25 mg var 4:e timme)
                      11. ÖVERKÄNSLIGHET!

                      Information

                      Vad händer innan operationen

                      • Fasta
                      • Lavemang

                      Operationen

                      • När skall operationen gå?
                      • Hur den går till. Risk för konvertering till öppen galla. Stomirisk. Dränrisk.
                      • Förväntat resultat
                      • Risk för komplikationer
                      • Ev andra alternativa behandlingar

                      Postoperativt förlopp

                      • Trötthet av anestesin / Ont i halsen efter intubering
                      • KAD, Sond / Stomi
                      • Sjukhusvård: Smärtbehandling / Viktigt med rehab
                      • Efterförlopp: Tid på sjukhus / Kommer vara trött länge efter operationen.

                      Status

                      At a minimum, the preanesthetic examination should include vital signs (e.g., BP, heart rate [HR], respiratory rate, oxygen saturation), height, and weight. Body mass index (BMI)

                      AT            Kompensation. Nutrition. Orientering. Sat%. BMI: vikt/(längdxlängd)

                      MOS        Se PM för Utvärdering av luftväg

                      Cor / Pulm / BT

                      Bedömning

                      1. Kontrollera så att allt är klart inför OP. Säker diagnos. Preoperativa metastas-utredningar. CT-thorax gjord? CT-buk / UL-buk. Stämmer allt? Hur länge sedan gjort? Har något förändrats?
                      2. I vilket skick är patienten? Riskpatient? ASA-Score / Kompensation / Kakexi / Trapptest. Har något förändrats sedan beslut om OP togs?
                        • Optimera nutrition inför. Sluta röka 2 mån innan.
                        • Urvätskning om inkompenserad.
                      3. Preoperativa förberedelser
                          • Hb / Koag-stat / B-grupp, BAS
                          • Elstat /  Leverstat / Alb
                        • Kemlab. Kontrollera om prover är tagna inför OP, annars ordinera.
                      4. Fyslab
                        • EKG. Ålder i sig ingen indikation. 1) Känd eller misstänkt hjärt- kärlsjukdom inkl hypertoni, diabetes. 2) Pats tillständ medför inte adekvat anamnes eller 3) Om ≥ 2 av följande: Hyperlipidemi / Rökning / Hereditet / Fetma. Om utförd < 1 år behövs ingen ny om inte pats tillstånd förändrats.
                        • Rtg c/p. Ej om stabil hjärt- lungsjukdom. Endast om nyupptäckt eller misstänkt sjukdom eller om anamnesen alt status så påkallar.
                        • Rtg Rygg-halsrygg. Krävs vid RA endast om rörelseinskänkning, smärta eller neurologiska symptom.
                        • Arbetsprov, blodgas, spiromteri. Konsult (för optimering). Smärtkonsult. Skall i så fall i första hand ordnas av ansvarig operatör.
                      5. Ordinationer. Fyll i såväl medicinlista som operationsanmälan (kolla så att den finns) och andra papper.
                        • Aktuell medicinering. Utsättande av blodförtunnande? Vilka kan patienten ta operationsdagens morgon (anestesi)? Nya mediciner?
                        • Vätska. 1000 ml glukos 10% 40/20 över natten om leverresektion.
                        • Preoperativ fasta.
                        • Trombosprofylax
                        • Antibiotikaprofylax
                        • Blodbeställning. Blodgrupp. BAS. (Görs oftast automatiskt).
                        • Premedicinering. Anestesiform (anestesi).
                      6. Ring till OP. Fastande sedan när? (Sekr).
                      7. Rapportera till ansvarig överläkare.


                      Riskpatienter

                      Komplikation Se upp för… Kontrollera
                      Respiration Atelektaser

                      Pneumoni

                      KOL / Kronisk bronkit

                      Neuromuskelära sjd

                      Thoracala deformiteter

                      AT, pulmones

                      Rtg pulm

                      (spir, B-gas, AP)

                      Hjärta – kärl Hjärtinfarkt

                      Hjärtsvikt

                      Angina pectoris

                      Hjärtsvikt

                      Arrytmier, pacemaker

                      (dock ej FF utan svikt)

                      AT, Cor, BT

                      EKG, AP

                      UKG

                      Njure Njursvikt

                      Vätskeretention

                      Elektrolytrubbningar

                      Njursviktare

                      Dialysare

                      Na, K, Krea, Urea
                      Lever Leversvikt (hypoxi)

                      Koagulation

                      Leversviktare

                      Alkisar

                      Leverstatus

                      Koag-stat

                      CNS Förvirring Äldre patienter

                      Dementa

                      Metabol Diabetes

                      Övriga

                      B-glu, HbA1h

                      Preoperativ fasta

                      Klar dryck (inkl kaffe, te, saft)            2 tim

                      Bröstmjölk                                                 4 tim

                      Fast och halvfast föda                           6 tim

                      Övrig dryck                                               6 tim

                      Akut op: alltid fasta tills vidare

                      Reflexbesvär o dyl kräver ev speciella förberedelser.

                      Trombosprofylax

                      1. Patienter > 40 år + beräknad OP-tid > 60 min
                      2. Trombospredisponerande tillstånd. Högriskpatienter: Malignitet, extensiv kirurgi, hererditet, koag-rubbning, tidigare trombos, övervikt, östrogen, P-piller. Här ges profylax även till yngre patienter och/eller vid kortare opertionstid.
                      3. Trobospredisponerande OP-läge (benstöd, bukläge etc) > 30 min

                      Dosering

                      Klexane®

                      • Vid bukkirurgi och vid operation av patienter med moderat risk för trombos rekommenderas: 20 mg (0,2 ml av KLEXANE 100 mg/ml) subkutant dagligen. Första injektionen ges senast 2 timmar före operationen men helst kvällen före.
                      • Vid ortopedisk kirurgi och vid operation av patienter med hög risk (se ovan) för trombos  rekommenderas: 40 mg (0,4 ml av KLEXANE 100 mg/ml) subkutant dagligen. Första injektionen ges kvällen före operationen (ca 12 timmar).
                      • Behandlingen ges dagligen så länge risken för tromboembolism kvarstår, vanligen tills patienten är mobiliserad, i medeltal 7–10 dagar efter operationen.

                      Dextran (Macrodex®)

                      • Profylax mot postoperativ och posttraumatisk tromboembolism: 500–1 000 ml (10–20 ml/kg kroppsvikt) infunderas intravenöst.
                      • Behandlingen kan kompletteras med 500 ml som infunderas under 5 till 6 timmar påföljande dag.
                      • Vid höggradig trombosrisk (collumfraktur, malign sjukdom, immobilisering, trombos i anamnesen m m) kan ytterligare 500 ml ges varannan dag under högst 2 veckor.

                      Övriga åtgärder

                      Tidig mobilisering / Riklig vätsketillförsel / Stödstrumpor.

                      Ev intermittent vadkompression (IVA i Lund).


                      Antibiotikaprofylax

                      Tumregler

                      Kir distalt om ventrikeln è            Inj Zinacef 1.5 g x 1, Inj Flagyl 1.5 g x1

                      Gallvägskirurgi è                               Inj Tazocin

                      Artärkirurgi è                                     Inj Ekvacillin 2 g x1

                      PM kirurgiska kliniken i Lund.

                      Har några år på nacken då Bactrim fortfarande fanns som injektion.

                      Förstahandsalternativ Andrahandsalternativ
                      Akut bukkirurgi Inj Bactrim 160/800 iv.

                      Inj Flagyl 1 g iv.

                      Inj Zinacef 1,5 g iv

                      Inj Flagyl 1 g iv

                      Elektiv kolecystektomi Rutinmässigt ingen profylax
                      Akut kolecystektomi T / Inj Bactrim 160/800 po / iv. Inj Zinacef 1,5 g iv
                      Koledokussten T Bactrim 160/800 po.

                      T Flagyl 1 g po.

                      Inj Flagyl 1 g iv.
                      ERCP T Bactrim 160/800 po.

                      T Flagyl 1 g po.

                      Inj Zinacef 1,5 g iv

                      Inj Flagyl 1 g iv

                      Leverkirurgi T Bactrim 160/800 po. Inj Flagyl 1 g iv.
                      Pancreaskirurgi / övrig gallvägskirurgi T Bactrim 160/800 po.

                      T Flagyl 1 g po.

                      Inj Zinacef 1,5 g iv

                      Inj Flagyl 1 g iv

                      Aerobmedel Anaerobtäckning
                      Gallvägskirurgi
                      Patineter med gallvägsobstruktion.

                      Patietner som tidigare haft kolangit

                      Patienter med drän eller proteser i gallvägarna.

                      Inj Zinacef 1,5 g alt

                      Doxycyklin 200 mg alt Bactrim 10 ml

                      Vid risk för anaerob även tillägg av Inj Flagyl 1 g alt Inj Fasigyn 800 mg.
                      Lever- och pancreaskirurgi
                      Ges i allmänhet Inj Zinacef 1,5 g alt

                      Inj Tazocin 4 g alt

                      Inj Doxycyklin 200 mg Inj Bactrim 10 ml

                      Alltid anaerobtäckning.

                      Inj Flagyl 1 g alt

                      Inj Fasigyn 800 mg.

                      Gastrointestinal kirurgi
                      Operationer där esofagus, ventrikel eller duodenum skall öppnas Inj Zinacef 1,5 g x 1 alt Inj Bactrim 10 ml.
                      Kolorektal kirurgi
                      Alla kolorektal kirurgi Inj Mefoxitim 2 g (täcker både aerobt och anaerobt)
                      Inj Zinacef 1,5 g alt

                      Inj/T Doxycyklin 200 mg Inj/T Bactrim 10 ml

                      Alltid anaerobtäckning.

                      Inj / T Flagyl 1 g alt

                      Inj / T Fasigyn 800 mg.

                      Urologisk kirurgi
                      TURP / Transvesikal prostatectomi Inj Zinacef 1,5 g alt

                      T Tavanic 250 mg alt

                      T Ciprofloxacin 500 mg alt

                      T Lexinor 400 mg alt

                      T Bactrim (160 / 800 mg)

                      Tarmsubstitut Inj Zinacef 1,5 g alt

                      Inj Tazocin 4 g alt

                      Inj Bactrim 10 ml

                      Tillsammans med

                      Inj Flagyl 1 g alt

                      Inj Fasigyn 800 mg.

                      Proteskirugi med implantat Inj Zinacef 1,5 g
                      TRUL? T Tavanic 250 mg alt

                      T Ciprofloxacin 500 mg alt

                      T Lexinor 400 mg alt

                      T Bactrim (160 / 800 mg)

                      Gynekologisk kirurgi
                      Total abdominell hysterectomi hos patienter med bakteriell vaginos, kraftig övervikt eller nedsatt immunförsvar.

                      Alla som genomgår Wertheim-Meigs hysterectomi.

                      Vaginal hysterectomi

                      Akut kejsarsnitt

                      Planerat kejsarsnitt med tidig vattenavgång eller bakteriell vaginos.

                      Inj Zinacef 1,5 g alt

                      Inj Mefoxitim 2 g (täcker både aerobt och anaerobt)

                      Ortopedisk kirugi
                      Total ledplastik

                      Osteosyntes av trokantära femurfrakturer

                      Amputation

                      Hemiplastik av cervikal höftfraktur

                      Ryggradskirurgi med metallimplantat

                      Inj Ekvacillin 2 g alt

                      Inj Dalacin 600 mg (vid PC-allergi)

                      Kärlkirurgi
                      Artärrekonstruktion med undantag för karotiskirurgi.

                      Amputation

                      Aortastentgraft

                      PTA? AV-fistel? PAC?

                      Inj Zinacef 1,5 g alt

                      Inj Ekvacillin 2 g

                      Thoraxkirugi
                      All hjärtkirurgi

                      Pacemakerinläggning (endos)

                      ICD (endos)

                      Inj Ekvacillin 2 g x 3-4  alt

                      Inj Zinacef 1,5 g x 3

                      Lungkirurgi Inj BensylPC 1,5-3 g x 1-3 alt

                      Inj Zinacef 1,5 g x 3

                      Blodbeställning

                      Rutinmässig blodbeställning

                      • Leverresektion                        2 enheter
                      • Pancreasresektion                  2 enheter
                      • Större gallvägsoperation       2 enheter
                      • Esofagektomi                           2 enheter
                      • Gastrektomi                             2 enheter
                      • Rektumapmutation               2 enheter
                      • Binjurekirurgi                         2 enheter

                      Blodgruppering / Bastest

                      • Explorativ laparotomi
                      • Splenektomi
                      • Gastroenteroanastomos
                      • Ventrikelresektion
                      • Tunntarmsresektion
                      • Kolektomi / hemikolektomi

                      Blodgruppering

                      • Kolecystectomi
                      • Antirefluxterapi
                      • VBG
                      • Mastectomi / sektorresektion / Axillarutrymning
                      • Thyroidea / parathyroidea
                      • Varicer

                      Ingen blodgruppering

                      • Appendektomi
                      • Ljumskbråck
                      • Hemorrojder

                      Postoperativ analgesi

                      Sep 11th, 2009 | Filed under Anestesi, Perioperativ vård, Smärta

                      Ibland har pat morfinpump, subcutan eller iv. Ibland EDA med möjligheter till extratryck.

                      Använd annars smärttrappan med grunden

                      T. Panodil 500 mg, 2×4. CAVE stor leverkirurgi med leversvikt.

                      T. Tramadol 50 mg, 1-2 x 4. Körs ofta från början. Försiktighet om äldre patienter. Akta alkohol och bilkörning.

                      Inj Morfin 10 mg/ml, 0,5-1 ml vid behov.

                      Inj Ketogan Novum 5 mg/ml, 1-1,5 ml sc/im/iv var 3-5:e tim. CAVE njursvikt, leversvikt, gamla och svaga, astma, skallskador.


                      Malign smärta

                      Sep 9th, 2009 | Filed under Anestesi, Smärta

                      WHO:s smärttrappa (ffa cancer)


                      Nivå Nociceptiv konstant Nociceptiv + inflammation Koliksmärtor
                      3:e steget Stark opioid

                      + Paracetamol

                      Stark opioid

                      + Paracetamol

                      ± NSAID

                      ± Glukokortikoid

                      Stark opioid

                      + Paracetamol

                      ± NSAID

                      ± Glukokortikoid

                      ± Spasmolyticum (Buscopan®)

                      2:a steget Svag opioid

                      + Paracetamol

                      Svag opioid

                      ± Paracetamol

                      ± NSAID

                      Svag opioid

                      ± Paracetamol

                      ± NSAID

                      1:a steget Paracetamol NSAID

                      ± Paracetamol

                      NSAID

                      ± Paracetamol

                      • Svarar bra på analgetika.
                        • Ibland krävs dock stora doser starka opioider.
                      • Behandlingsstrategin överensstämmer på många sätt med den vid akut smärta.
                      • OBS att även patienter med malign smärta kan utveckla neurogen smärta och psykiska pålagringar.
                      • Fastställ om smärtan är
                        • Nociceptiv (svarar på opioider),
                        • Neurogen
                        • Skelettmetastas-relaterad (oftast strikt rörelsekorrelerad, svarar bra på NSAID, strålning och Zometa),
                        • Orsakad av svullen genomsatt lever med spänd smärtande kapsel (svarar ofta bra på avsvällande i form av NSAID eller kortison).
                        • Social och existentiell smärta bör också övervägas och kräver ofta helt annan behandling.

                      Nyinsättning av opioider

                      • Om inte perifert verkande analgetika har tillräcklig effekt, kan det ofta vara fördelaktigt att hoppa över svaga opioider och direkt lägga till starka opioider.
                        • Man börjar med en kortverkande peroral beredningsform, t ex morfin 5-10 mg x 6 plus 5-10 mg vid behov, alternativt ketobemidon (Ketogan) eller dylikt i samma dosering.
                        • OBS att gamla och mycket svårt sjuka patienter kan reagera negativt på dessa doser, varvid doserna halveras initialt.
                        • Hos patienter där peroral tillförsel är omöjlig får man istället använda parenteral tillförsel, förslagsvis intermittenta subkutana injektioner ex 2,5 mg x 6.
                      • En patient med VAS 3 behöver extrados analgetika NU! En patient med VAS 6 behöver extrados samt läkarkontakt om inte akut förbättrad. Tänk på att smärta föder smärta (wind-up, perifer sensitisering, central sensitisering). Målet måsta ALLTID vara total smärtfrihet
                      • Vid poliklinisk behandling kan det vara opraktiskt med titreringen med kortverkande opioider och då är oxycodon ett praktiskt alternativ där man direkt kan börja med den långverkande beredningen Oxycontin i dos 10 mg x 2 p.o och kortverkande i form av Oxynorm (eller morfin) 5 mg vb p.o. Där får man beroende på behovet av kortverkande ev. justera upp Oxycontindosen.

                      Långverkande

                      När adekvat dygnsdos titrerats ut, kan man byta till långverkande peroral beredningsform (Dolcontin® eller Ketodur®) (ekvipotent dygnsdos).

                      Hos patienter med sväljningssvårigheter är fentanyl depotplåster (Durogesic) ett alternativ vid långtidsbehandling. Plåstret med 25 μg/tim motsvarar 60-90 mg/dygn peroralt. Styrkan 100 μg/tim motsvarar således minst 240 mg morfin po / dygn och vid behovsdosen blir 40 mg vb.

                      Ett annat alternativ är kontinuerlig infusion, subkutant eller intravenöst. Kontakta lokal smärtenhet.

                      Vid behovsmedicinering

                      Patienten skall alltid ha tillgång till en kortverkande beredningsform vid smärtgenombrott (doseras 1/6 av dygnsdosen). Står pat på 120 mg Dolcontin / dygn blir således vid behovsdosen 20 mg Morfin po alt 10 mg iv / sc.

                      Parenteral medicinering

                      Vid övergång från parenterala beredningsformern av morfin och ketobemidon måste doserna justeras upp något (biotillgängligheten är cirka 30% hos de perorala beredningarna). Parenteral opioid doseras motsvarande halverad peroral dos.

                      Spinal administrering ger en hundrapotens högre dos, dvs 1 mg spinalt motsvarar 100 mg po.

                      Uppföljning

                      Observera att det är viktigt att kontinuerligt följa upp effekten av insatt behandling och frikostigt justera upp doser och dessutom vara uppmärksam på att smärtor av annan typ (neurogen) kan tillkomma, vilket kan kräva specifik behandling (se ovan). Utvärdering sker i vanlig ordning efter 5 halveringstider (5 x 4 tim = 20 tim) dvs efter ett dygn. Inte meningsfullt att vänta längre.

                      Om man ej uppnår tillfredsställande effekt med hjälp av nedanstående rekommendationer, bör snar kontakt tas med lokal smärtenhet.

                      Överdosering

                      Så länge pupillerna är normalstora och AF är > 10/min är pat inte överdoserad med morfin. Man blir INTE helt plötsligt trött av en morfindos man stått på länge. Efterforska annan orsak till trötthet.

                      Paracetamol

                      Observera att patienterna bör kvarstå på regelbunden dos med perifert verkande analgetika, då dessa har adjuvant effekt. T Panodil 500 mg, 2 x 4. Senare studier visar dock att 80% av patienterna inte känner någon skillnad, varför det kan vara bra att omvärdera effekten, ffa om pat har svårt att stoppa i sig alla mediciner.

                      Laxerande

                      Alla patienter som behandlas med långverkande opioider bör ordineras regelbunden laxantia. Bulkmedel skall undvikas och man bör istället välja motorikstimulerande preparat i kombination med mjukgörande, t ex natriumpikosulfat (Laxoberal®) eller laktulos (Laktulos®, Duphalac® m.fl) vilka gärna kan användas i kombination, ex Lösn Laktulos 670 mg/ml, 20 ml x 1 samt Dr Laxoberal 7,5 mg/ml, 5-15 dr tn vb.

                      Observera att det INTE är farligt att medicinera med laxoberal dagligen och i större doser än vad som står i FASS så länge man äter opioider samtidigt. Viktigt att informera pat om detta.

                      Durogesic ger mindre tendens till förstoppning och vid justering från peroralt långverkande till durogesic kan man oftast halvera laxoberaldosen till att börja med, för att sedan titrera ut i vanlig ordning.

                      Illamående

                      Det är inte ovanligt med initialt illamående, som kan kräva behandling. Detta är i regel övergående (värst första 7-10 dagarna), eftersom tolerans utvecklas mot opioidernas emetiska effekt i flertalet fall. Lämpligt preparat är T Postafen 25 mg, 1×2 i 7-10 dagar. Vissa fall kan kräva mer intensiv behandling med t ex neuroleptika, T Haldol 0,5-1 mg vb. Har pat något annat som funkat tidigare så ta det (Primperan). Observera att illamående som debuterar efter några dagar kan bero på förstoppning. Laxantia!

                      Andra preparat

                      Hydromorfon är 5 ggr så stark som Morfin. 40 mg hydromorfon motsvaras av 200 mg morfin.

                      Oxycontin är dubbelt så stark som Dolcontin.

                      Neurogen smärta

                      Sep 9th, 2009 | Filed under Anestesi, Neurologi, Övrig neurologi, Smärta

                      Denna smärta uppstår till följd av skada eller dysfunktion i nervsystemet. Detta innebär att strategin för behandling blir helt annorlunda än vid nociceptiv eller visceral smärta. Ses vid t.ex. MS, polio, poststroke, grav artros och kotkompressioner.

                       

                      Symtom

                       

                      Neurogen smärta är oftast brännande eller svidande till karaktären. Patienten skall uppvisa tecken på neurologiskt bortfall, t ex känselbortfall motsvarande det smärtande området. Ofta både förändrad känselkvalitet och förändrad smärttröskel. Även mycket lätt beröring kan förorsaka smärta inom det drabbade området (allodyni). Även: hyperestesi, huddystrofi, motorikstörning.

                       

                      Status

                       

                      Diagnosen kräver dysfunktion i perifera nervsystemet! Avvikande hudsensibilitet överensstämmande med perifer nervs utbredningsområde.

                       

                      Diffdiagnoser

                       

                      Myofasciellt smärtsyndrom med triggerpunktsutstrålning.

                       

                      Behandling

                       

                      Tricykliska antidepressiva

                      Förstahandspreparat. Amitriptylin har bäst dokumentation (Tryptizol®, Saroten®). Lågt pris. Behandlingen inleds mycket försiktigt med t ex 10 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 10 mg/vecka upp till 50 mg/dygn. Ingen effekt kan förväntas förrän efter 3-5 veckor. Vanligen åstadkommes smärtlindring, ej fullständig smärtfrihet. Försiktig upptitrering av dosen till dess viss muntorrhet känns, eventuellt kan dosen ökas till 100 mg/dygn om patienten tolererar biverkningarna (de vanligaste är övergående). Hos yngre, i övrigt friska patienter, kan man vara mer offensiv och ge högre doser (initial dos 25 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 25 mg /vecka). Behandlingen ger ofta god sömn.

                       

                      Antiepileptika

                      I andra hand används antiepileptika. Karbamazepin (Hermolepsin®, Tegretol®) effektivt vid paroxysmalt uppträdande neurogena smärtor, t.ex. trigeminusneuralgi. Följ LPK! Gabapentin (Neurontin®) användes frekvent mot nervsmärta, har bland annat  dokumenterad effekt vid postherpetisk neuralgi och diabetespolyneuropati. Doser upp till 3000 mg per dygn kan erfordras. Lyrica är ett ännu nyare alternativ och anses bäst av alla, trappas in. Även andra medel kan komma ifråga som klonazepam, fenytoin, valproat – specialistangelägenhet!

                       

                      Övriga farmaka

                      Capsaicinkräm (tömmer substans P-depåerna i primära afferenta C-fibrer) som lokalbehandling (Capsina®) har visat sig ha effekt på vissa typer av neurogen smärta (perifera neurogena tillstånd). Kräver intakt hud och kan ge viss lokal obehagskänsla men för patienter med liten smärtutbredning kan det vara ett lämpligt förstahandsval med tanke på biverkningar hos övriga farmaka som kan bli aktuella. Om ingen effekt efter två-tre veckor får man överväga annan terapi.

                      Emlakräm kan prövas vid perifert neurogena tillstånd på mindre hudområden.

                      Tambocor. Indikationen finns inte i FASS. Observera hjärtbiverkningar.

                      Neurogen smärta svarar oftast dåligt på perifert verkande analgetika och svaga opioider. Effekten av starka opioider är omdebatterad, men det förefaller trots allt som om vissa patienter kan ha en analgetisk effekt av dessa preparat. Det finns experimentella data som talar för att ketobemidon skulle kunna ha fördelar gentemot övriga preparat i denna grupp.

                       

                      Icke-farmakologiska behandlingsmetoder

                       

                      Fysioterapi med afferent transkutan nervstimulering (TENS). Observera att elektroder ej får placeras över anestetiskt område.

                      Nervblockad, intrathekal behandling och ryggmärgstimulering kan bli aktuellt vid svårare fall.

                      Kronisk icke malign smärta

                      Sep 9th, 2009 | Filed under Anestesi, Smärta

                      Icke malign smärta är oftast nociceptiv, dvs smärtan beror på verklig eller hotande vävnadsskada. Det finns dock i denna grupp patienter med ett betydande inslag av psykogen smärta. Det är därför särskilt viktigt att uppmärksamma huruvida patientens smärtbeteende står i proportion till bakomliggande sjukdom.

                      Patienterna kan delas in i två grupper :

                      1. Patienter där smärtan står i proportion till bakomliggande sjukdom och där psykologiska faktorer har underordnad betydelse.
                      2. Patienter där psykologiska faktorer har en stor eller dominerande betydelse. I denna grupp skall särskiljas patienter med kroniskt smärtsyndrom.

                       

                      Behandling

                       

                      • Använd främst perifert verkande analgetika, eventuellt med tillägg av svaga opioider.
                      • Patienter ur grupp 1 kan bli aktuella för kronisk behandling med starka opioider i särskilda fall.
                      • Patienter ur grupp 2 har ofta dålig effekt av alla typer av analgetika.
                        • Initialt ses emellertid ibland en god effekt av starka opioider, men snart krävs upptrappning av doser. Detta beror på opioidernas anxiolytiska och euforiserande effekt (sk affektiv analgesi). I de fall då behandling med opioider bedöms oundviklig, skall man i görligaste mån undvika parenterala beredningar, eftersom patienterna kan ha en tendens att utveckla ”sprutfixering”. I dessa fall bör smärtspecialist konsulteras.
                      • Icke-farmakologisk behandling, t ex transkutan elektrisk nerv stimulering (TENS).
                      • Tidig sjukgymnastbedömning.
                      • Patienter i grupp 2 bör bli föremål för psykiatrisk bedömning för att utesluta ex depression.
                      • Patienter som uppvisar tecken på kroniskt smärtsyndrom kräver oftast särskild smärtrehabilitering. Analgetika skall i möjligaste mån undvikas, framför allt starka opioider.
                      • Antidepressiva, särskilt tricykliska som klomipramin och amitryptilin kan ha en rent smärtlindrande effekt hos patienter med långdragen icke malign smärta.
                        • Doseras försiktigt.

                      Svår luftväg

                      Sep 9th, 2009 | Filed under Anestesi, Luftväg och ventilation

                      Akut smärta

                      Sep 8th, 2009 | Filed under Anestesi, Smärta
                      • Försöka ställa en kausal diagnos, som ofta kan leda till en kausal behandling.
                      • Ofta är dock patienten i behov av ren symtomatisk smärtbehandling innan eventuell kausal behandling har effekt.
                      • Vid bristande terapeutiskt svar bör inslag av neurogen smärta övervägas – inför behandling på sikt.
                      • Vid behandling av akut smärta: värdera effekten
                        • VAS-skala (ingen smärta=0, värsta tänkbara smärta =10)

                      Perifert verkande analgetika

                      Paracetamol

                      • Den analgetiska effekten sammanhänger troligen med att paracetamolmolekylen kan fånga upp och oskadliggöra fria OH och O radikaler, som bildas vid till exempel en vävnadsskada.
                      • Den antipyretiska effekten beror på påverkan på värmereglerande centra i CNS.
                      • Har god analgetisk effekt med låg toxicitet.
                        • Ger inte gastrointestinal irritation
                        • Påverkar inte trombocytaggregation eller blödningstid.
                      • OBS försiktighet hos patienter med alkoholmissbruk eller leversvikt.

                      NSAID-preparat (Inkl ASA)

                      • Verkar smärtstillande och inflammationshämmande via hämning av prostaglandinsyntesen.
                      • Fungerar ofta bra vid skelettmetastaser eller där komponenter av svullnad finns.
                      • Kan vara idé att prova att byta inom gruppen vid terapisvikt.
                      • OBS försiktighet vid astma, hjärtsvikt, magsår och njursvikt.
                        • Ta gärna ett elstatus 1 v efter insättning om gammal patient.
                        • Risk för gastrointestinal blödning. Var liberal med PPI för att skydda magen.

                      Svaga opioider

                      Kodein (Kodein®), Dextropropoxifen (Dexofen®), Tramadol (Nobligan®, Tiparol®)

                      • Verkar via opioidreceptorer
                      • Skall kombineras med något perifert verkande analgetikum
                        • Det finns fasta kombinationer (Panocod®, Citodon®, Ardinex®, Distalgesic® m fl).
                      • Alla preparat kan ge problem med illamående och obstipation. Möjligen har tramadol en fördel i detta avseende.
                      • Kodein är känt för att kunna utlösa gallvägsbesvär.
                      • Dextropropoxifen har tillsammans med alkohol givit upphov till dödliga intoxikationer i mycket moderata doser.


                      Starka opioider

                      • Verkar via opioidreceptorer
                      • Biverkningar beror i första hand på effekter förmedlade via samma receptorer.
                      • Beroendeutveckling är inget problem vid kortvarig behandling och mycket sällan vid malign smärta.
                      • Andningsdepression kan förekomma efter höga doser hos opioidnaiva personer, men är inget problem vid långvarig behandling. Denna effekt har mycket snabb toleransutveckling.
                      Vanliga biverkningar Mindre vanliga biverkningar
                      Allmänna: Klåda.CNS: PaCO2-stegring.

                      GI: Förstoppning, illamående och kräkningar.

                      Urogenital: Urinretention.

                      Ögon: Mios.

                      Allmänna: Yrsel, huvudvärk.CNS: Andningsdepression, desorientering, dåsighet.

                      Cirk: BT-fall

                      Morfin (Morfin®, Dolcontin®)

                      Modersubstansen för övriga preparat och är fortfarande förstahandsval vid de flesta tillstånd som kräver starka opioider. Finns i de flesta beredningsformer.

                      Observera att morfin har en aktiv metabolit som kan ansamlas vid kronisk njursvikt.

                      Vid övergång från parenteral till peroral terapi krävs en ungefär trefaldig ökning av dosen, men det föreligger stora individuella skillnader i upptaget vid peroral administration.

                      Ketobemidon (Ketogan®, Ketodur®)

                      På de flesta sätt likvärdigt med morfin. Ekvipotent dosering. Samma anpassning måste göras vid övergång från injektioner till peroral terapi. En skillnad är dock att ketobemidon saknar aktiva metaboliter, vilket är en fördel hos patienter med njursvikt. Ger mer ”kick” och välbefinnande än morfin.

                      Det finns rapporter om en tilläggseffekt via N-metyl-D-aspartat (NMDA) receptorsystemet. Detta skulle teoretiskt kunna vara fördel vid behandling av neurogen smärta.

                      Petidin (Petidin®)

                      Finns endast för parenteralt bruk. Har något kortare duration, men inga andra fördelar jämfört med ovannämnda preparat. Har dessutom en toxisk metabolit som kan ackumuleras och är därför inget alternativ vid långtidsbruk.


                      Oxycodon (Oxycontin®, Oxynorm®)

                      Mest effektiva opioiden mot neurogen smärta. Man kan direkt kan gå in med långverkande peroral beredning. Saknar aktiva metaboliter, vilket är en fördel hos patienter med njursvikt.

                      Fentanyl (Durogesic®)

                      Finns som depotplåster och är ett behandlingsalternativ, särskilt för patienter med sväljningssvårigheter. Mindre förstoppningsbenägenhet.

                      Kortverkande beredningsform finns som ”lollipop” på licens.

                      Smärtanalys

                      Sep 8th, 2009 | Filed under Anestesi, Smärta
                      1. Utbredning
                      2. Intensitet (min-max)
                      3. Karaktär
                      4. Variation över tid
                      5. Motorik
                      6. Sensibilitet
                      7. Rörelsekorrelation,
                      8. Lindrande faktorer
                      9. Biverkning av smärtbehandling (illamående, obstipation mm)

                      Utvärdering av luftvägen

                      Sep 8th, 2009 | Filed under Anestesi, Luftväg och ventilation

                      Inför varje patient som ska sövas bör man ställa sig frågorna:

                      • Krävs vaken-intubation?
                      • Krävs perkutan teknik för att säkra luftvägen?
                      • Krävs bibehållande av spontanandning?

                      Alla dessa alternativ är säkrare än intravenös anestesi med muskelblockad men kväver mer tid och ansträngning. OBS att man nu kan reversera även total muskelblockad med sugammadex (Bridion) inom 1,5 – 3 minuter.

                      Anamnes och status

                      1. Uppenbar anatomisk anomali eller patologi i övre luftvägar eller halsrygg.
                        • Tungbaslesion
                        • Heshet
                        • Högt luftvägshinder
                        • Sömnapné
                      2. Tidigare intubationssvårigheter (Högst positivt prediktivt värde  och lägst negativt prediktivt värde)
                      3. Obesitas
                      4. Tandstatus
                        1. Utstående tänder
                        2. Lösa tänder

                      Specifika tester för svår laryngoskopi

                      1. Gapa!
                          • Klass 1: Hela Tonsillerna ses
                          • Klass 2: Övre halvan av tonsiller ses
                          • Klass 3: Mjuka och hårda gommen ses
                          • Klass 4: Endast hårda gommen ses
                        • Bör vara >4 cm (två fingerbredder)
                        • Mallampati (begränsat värde)
                      2. Skjut fram hakan!
                        • Undre tandraden ska kunna placeras i nivå med övre tandraden
                      3. Böj bak huvudet! (occipito-atlanto-axial extension)
                        • Vinkeln mellan övre tandraden och horisonten ska vara mer än 20°
                        • Sterno-mentalt avstånd bör vara minst 15 cm vid maximalt bakåtböjt huvud
                      4. Thyreo-mentalt avstånd (begränsat värde)
                        • Bör vara minst 6 cm vid maximalt bakåtböjt huvud
                      5. Prayer´s sign (hos diabetiker)
                        • Glipa tyder på stiff joint syndrom och därmed risk för svår intubation

                      Riskfaktorer för svår maskventilation

                      1. Thyreo-mentalt avstånd < 6 cm
                      2. Skägg
                      3. Obesitas
                      4. Ansiktsmissbildning
                      5. Tandlöshet (protes bör trots det tas bort innan sövning)
                      6. Oförmåga att skuta fram hakan
                      7. Anatomisk anomali i nacken
                      8. Sömnapne, snarkning

                      Mekanisk ventilation

                      Sep 8th, 2009 | Filed under Anestesi, Luftväg och ventilation

                      Vanliga typer

                      Continuous mandatory ventilation (CMV)

                      • Bestämd andningsfrekvens och bestämd tidalvolym
                      • Regelbundna intervall
                      • Pat kan inte andas själv (endast för pat utan respiratorisk drive)

                      Assist-control ventilation (A/C)

                      • Bestämd andningsfrekvens och bestämd tidalvolym
                      • Pat triggar maskinen
                      • Om pat inte försöker ta egna andetag går maskinen in (backup mode)
                      • Pat kan inte andas oberoende av ventilatorn
                      • Hos pat utan andningsdrive fungerar A/C som CMV

                      Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)

                      • Bestämd andningsfrekvens och bestämd tidalvolym
                      • Synkroniserar med pat egen andning
                      • Spontanandning tillåts mellan maskinens andetag
                      • Inte så bra för weaning som man hoppades på (PSV är bättre)

                      Pressure support ventilation (PSV)

                      • Bestämt tryck
                      • Pat triggar maskinen
                      • Popular för pat med spontanandning
                      • Ger bättre ”flöden” i pat egen andning (bra ”lungmekanik”)
                      • Kan kombineras med A/C och SIMV

                      Pressure control ventilation (PCV)

                      • Bestämd andningsfrekvens
                      • Bestämt tryck
                      • Bestämd inspirationstid
                      • Bra ”lungmekanik” och gasutbyte

                      PEEP/CPAP

                      PEEP = positivt slutexpiratoriskt tryck

                      CEPAP = Continuous Positive Airway Pressure

                      Fysiologiskt (epiglottiskt) PEEP = 3-8 cm H2O

                      Indikationer

                      • Akut lungskada
                      • ARDS
                      • Lungödem
                      • Diffus pneumoni
                      • Atelektaser

                      Kontraindikationer
                      Absoluta

                      • Hypovolem chock
                      • Högtryckspneumothorax

                      Relativva

                      • Hypotension
                      • Fokal eller unilateral lungsjukdom
                      • Lungembolism
                      • Bronkopleural fistel

                      Fördelar

                      • Ökar arteriell syresättning genom att
                        • Öka FRC
                        • Minska venös tillblandning
                        • Flytta tidalvolymen högre upp på tryck-volymkurvan för ökad compliance
                        • Minska compliance-förlust
                        • Minska andningsarbetet
                      • Lägre FIO2 kan användas
                        • Lägre risk för syrgastoxicitet
                      • Minskar upprepad kollaps av alveoler
                        • Lägre risk för ventilator induced lung injury

                      Nackdelar

                      • Höjer intrathorakalt tryck
                        • Minskar venöst återflöde och CO
                          • Kan leda till hypotension och organhypoperfusion
                          • Leverstas
                          • Njursvikt
                          • Höjer ICP något
                          • Lymfdränage från lungor kan minska
                        • Orsakar och förstärker tricuspidalisinsuff
                      • Ökar Dead space
                      • Redistribuerar blodflöde till mindre ventilerade lungdelar

                      Nya typer

                      Volume support ventilation (VSV) och volumeassured pressure support (VAPS)

                      • Garanterar en minsta tidalvolym
                      • Startar med ett ”testandetag” för att bestämma compliance
                      • Anpassar trycket kontinuerligt för att upprätthålla tillräcklig tidalvolym
                      • VAPS ger först trycksupport och jämför inandad volym med bestämd tidalvolym. Om den inandade volymen är mindre än bestämd tidalvolym kompletteras med ett volumkontrollerat andetag.

                      Pressure-regulated volume control (PRVC)

                      • Kontrollerad form av VSV
                      • Startar med ett ”testandetag” för att bestämma compliance
                      • Ger tryckkontrollerade andetag
                      • Anpassar trycket kontinuerligt för att upprätthålla tillräcklig tidalvolym

                      Proportional assist ventilation (PAV)

                      • Flöde, volym och tryck anpassas till pat:s andning
                      • ”Om pat tar i mer gör maskinen det också”

                      Airway pressure release ventilation (APRV)

                      • CPAP (termed Phigh), med intermittent, minsningar i tryck (Plow)
                      • Spontanandning tillåts mellan maskinens andetag
                      • Kombinerar CPAP:s atelektasskydd och spontanandningens bättre V/P-matchning

                      High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)

                      • 4-5 ggr högre andningsfrekvans än normalt
                      • Minimal tidalvolym
                      • För hypoxiska pat som inte svarar på någon annan typ av ventilation

                      Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA)

                      • Metod som ideal anpassar andningen med andningscentrum (CNS) – omöjligt idag
                      • Elektroder som registrerar diaphragmaaktivitet – används på försök

                      Noninvasive ventilation (NIV)

                      • CPAP or biphasic eller positive airway pressure (BiPAP)
                      • BiPAP är en typ av CPAP som alternerar mellan höga och låga luftvägstryck

                      Extubering

                      Innan extubering bör följande utrustning finnas tillgänglig:

                      1. Syrgas och mask
                      2. Sug
                      3. Laryngoskop, tracheltub, ledare
                      4. Larynxmask
                      5. Induktionsläkemedel

                      Innan extubering bör patienten:

                      1. spontanandas med adekvat tidalvolym
                      2. fått reversering av ev icke depolariserande muskelrelaxantia
                      3. ev följa enkla uppmaningar (öppna ögonen, lyfta huvudet eller ett ben från underlaget)

                      Primär pulmonell hypertension

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Kardiologi, Lungmedicin, Medicin

                      Drabbar oftast yngre patienter (20-50 år). Symptomen är oftast långsamt påkommen dyspné.

                       

                      Behandling

                       

                      Antikoagulativ behandling

                      Alla patienter med tryck i lilla kretsloppet överstigande 50 mm Hg oavsett genes bör ha Waran om inga kontraindikationer föreligger.

                       

                      Farmakologisk kausal  terapi

                      1. Prostaglandinanaloger. Förstahandsbehandling vid de svåraste formerna (NYHA IV) (1).
                        • Epoprostenol (Flolan®) är en prostaglandinanalog. Betraktas som den mest potenta medicinen. Hög komplikationsrisk i form av blodförgiftning.
                        • Treprostinil (Remodulin®) är en nyare behandling. Behandlingen kan ges subkutant, sannolikt med lägre kostnad, men det är osäkert om preparatet är lika effektivt som epoprostenol. Smärta i injektionsstället är en påtaglig biverkan.
                        • Iloprosttrometamol (Ventavis®) är en prostaglandinanalog som går att tillföra via inhalation. Kräver tät dosering.
                      2. Peroral tablettbehandling. Förstahandsbehandling vid mildare former. Vid reversibel hypertension bör kalciumkanalhämmare ges, annars Sil­denafil eller Bosentan (1).
                        • Fosfodiesteras-5-hämmare. Sildenafil (Revatio®). Finns som tablett. Billigare men mindre effektiv än Epoprostenol.  Kan kombineras med Bosentan. Billigast men sämre dokumentation än Bosentan.
                        • Endotelinreceptorblockerare. Bosentan (Tracleer®). Finns som tablett. Billigare men mindre effektiv än Epoprostenol.  Kan kombineras med Sildenafil. Ger ofta leverpåberkan.
                        • Kalciumkanalhämmare i höga doser har effekt vid de mildaste formerna, alltså där en reversibel komponent i den pulmonella hypertensionen har konstaterats vid utredning.

                       

                      Behandlingseffekten bör utvärderas och följas upp av specialist.

                       

                      Kirurgisk behandling

                      Dubbelsidig lungtransplantation botar patienten men tillgången till vävnad är dålig.

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.

                      Ortostatisk hypotension

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Kardiologi, Medicin, Neurologi

                      Man skiljer mellan ortostatisk hypotoni och postural hypotoni. Med ortostatism avses sjunkande blodtryck under samtidig hjärtfrekvensökning. Vid postural hypotension uteblir den hemodynamiskt kompenserande frekvensökningen.

                       

                      Orsaker till ortostatism Orsaker till postural hypotension
                      Lång spenslig kroppsbyggnad.

                      Hypovolemi. Dåligt vätskeintag.

                      Alkohol (vasodilatation). Värme (vasodilatation).

                       

                      Hjärtsvikt. Mb Addison. Infektion. Varicer.

                      Avmagring, Malignitet. Långvarigt sängläge.

                       

                      Läkemedel. Antihypertensiva. Antidepressiva.

                      Neurologisk sjukdom hos äldre (t.ex. polyneuropati)

                      Mb Parkinsson. Diabetesneuropati.

                      Pure autonomic failure. Multiple system atrophy.

                       

                      Definition         

                       

                      Fall i systoliskt BT under 20 mmHg och diastoliskt BT under 10 mmHg under baseline inom 3 minuter i upprätt position (1).

                                                    

                      Symptom          

                       

                      Synkope i samband med uppresning. Yrsel. Synfenomen. Trötthet.

                       

                      Utredning       

                        

                      1. Rejäl anamnes inkl läkemedel.
                      2. Cor. Pulm. Buk. BT. Neurologstatus.
                      3. EKG.
                      4. Rutinlab.
                      5. Ortostatiskt prov. Liggande och upp till 3 min i stående. Mät HF och BT. Därefter stående efter 5 minuter
                        • Vid ortostatism sjunker det systoliska trycket 10 – 20 mmHg och det diastoliska trycket stiger något. Pulsen stiger med mer än 25 s/min.
                        • Vid postural hypertension ökar inte frekvensen.                          
                      6. Kardiologkonsult om hjärtsjukdom eller onormalt EKG.
                      7. HUT (Passive head tilt testing) rekommenderas om kvarstående misstanke trots neg ortostatiskt prov. Ställningstagande till ytterligare test av det autonoma nervsystemet.

                       

                      Diffdiagnoser  

                       

                      Se PM för synkope.

                       

                      Behandling      

                       

                      Ökat salt och vattenintag. Undvik alkohol och stora kolhydratrika mål. Stödstrumpor. Träning. Undvik varma bad, bastu och liknande. Försiktighet vid uppresning. Höj sängändan 20-30 cm.

                      Utsättning av antihypertensiva. Kontrollera 24-timmars BT.

                       Fludrocortisone 0,1-0,2 mg x 1. Förstahandsbehandling om farmaka krävs (1).

                      Midodrine, dihydrocyphenylserine och octreotide kan användas i vissa speciella situationer (1).

                      Vasokonstringerande läkemedel, sympatomimetika (ex: Effortil®).   

                       

                      Referenser

                       

                      1. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M: EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2006;13:930-936

                      ICD

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Kardiologi, Medicin, Pacemake och ICD

                      Diskussionen inför beslutet att anlägga ICD är lång och besvärlig. Många etiska aspekter måste beröras. Minst hälften av patienterna har fått en inadekvat chock och bara 25-30% har fått en livräddande chock på 5 år vilket bör tas i beaktning vid anläggande av ICD (1).

                      Primärpreventiv behandling med ICD har inte kunnat visa signifikant minskad dödlighet i åldersgruppen > 60 år enligen en nyligen publicerad metaanalys (2).


                      Referenser


                      1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
                      2. Santangeli. Ann Intern Med 2010;153:592-9.

                      Laryngospasm

                      Ofrivillig spasm i stämbanden som omöjliggör ventilering. Vara oftast <60 sekunder.

                      1. Riskpatienter
                        1. Barn
                        2. Rökare
                        3. Astmatiker och andra med lungsjukdom
                      2. Risksituationer
                        1. Induktion
                        2. Intubation
                        3. Uppvaknande
                        4. Sövning med desfluran

                      Handläggning

                      1. Försök ventilera med 100% syrgas
                      2. CPAP, ca 10 cmH2O
                      3. Om fortsatt spasm ges låg dos Succinylcholin iv(5 mg till pat under 25 kg och 10 mg till pat över 25 kg, för att vara säker kan man ge 0,5 mg/kg)
                        • Om iv-infart saknas kan man ge Succinylcholin 4 mg/kg im, eller eventuellt sublingualt(!)

                      Biventrikulär pacemaker (CRT)

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Kardiologi, Medicin, Pacemake och ICD

                      CRT står för ”cardiac resynchronisation therapy”. Ingreppet är komplicerat och görs endast på specialiserade centra (Umeå).

                      CRT ökar arbetsförmågan, förbättrar livskvaliteten, minskar beho­vet av sjukhusvård och förlänger överlevnaden vid hjärtsvikt och grenblock.

                      Patienter med måttlig till svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbe­handling, med samtidigt gren­block bör erbjudas CRT (1). En stor del av patienterna som får CRT svarar inte på behandlingen (non-responders). Förmaksflimmer försämrar effekten något (1).

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.

                      Pacemaker

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Kardiologi, Medicin, Pacemake och ICD

                      Indikationer    

                       

                      Sjuk sinusknuta. AV-block II-III. Bifascikulärt block med synkope. Vissa fall av neurogen synkope med uttalad kardioinhibitorisk komponent. 

                       

                      Nomenklatur

                       

                      Moderna pacemakers klassificeras numera enligt bokstavskod med tre positioner enligt följande:

                      1. Position 1 anger var stimulering sker. V= kammare, A = förmak, D = både förmak och kammare.
                      2. Position 2 anger var avkänning av spontan aktivitet sker, enligt samma system som ovan.
                      3. Position 3 anger vilken typ av stimulering som används. I = inhiberad T= triggad.
                      4. I en fjärde tilläggsposition anges om pacemakern har förmåga till hjärtfrekvensstegring via artificiell sensor (R = frekvensreglering).

                       

                      System

                       

                      Tre system vanligast. AAI, VVI, DDD.

                      AAI (R)              

                      Stimulering och avkänning i förmaket med möjlighet till frekvensreglering. Kan inte användas i närvaro av AV-block eller skänkelblock.

                      Indikation: Isolerad sjuk sinusknuta.

                       

                      VVI (R)              

                      Stimulering och avkänning i kammaren med möjlighet tillfrekvensreglering. Ingen möjlighet till synkronisering mellan förmak och kammare eller normal aktivering av kamrarna.

                      Indikation: Kroniskt förmaksflimmer.

                       

                      DDD (R)            

                      Stimulering och avkänning i såväl kammare som förmak med möjlighet till frekvensreglering. Synkronisering av förmaks- och kammaraktivitet men med abnorm aktivering av kammaren.

                      Indikation: AV-block med bibehållen sinusrytm.

                       

                      Allmänt

                       

                      Wenchebache (WB)-punkten beräknas för att undersöka AV-nodens kapacitet. Förmaken pacas i ökande frekvens tills AV-noden ej längre överleder samtliga impulser. Brukar vara 200 – ålder.

                      Ischemitecken går ej att tolka vid ventrikulär pacing (gäller även 12 timmar efter senaste pacingen). Däremot kan man tolka ischemitecken till 100% vid förmakspacing (AAI).

                      Pacemakern håller c:a 6-10 år. Pacemakerkontroll årligen. När batterikapaciteten sjunker bytes pacemakern som ett polikliniskt ingrepp.

                      Anestesi vid aspirationsrisk

                      Risk för aspiration

                      1. Akut kirurgi
                      2. Ytlig anestesi
                      3. Bukpatologi
                      4. Obesitas
                      5. Opioid som premedicinering
                      6. Neurologisk påverkan
                      7. Litotripsiläge
                      8. Svår luftväg
                      9. GER / Hiatushernia

                      Rapid Sequence induction (RSI) = Crush = Crash

                      Förberedelse

                      1. Förväntad svår intubation är en kontraindikation mot RSI. Välj då t.ex. fiberintubation istället.
                      2. Sug ska fungera.
                      3. Handlingsplan vid händelse av svårintubation

                      Genomförande

                      1. Sond?
                        • Sätt inte sond
                        • Om sond redan är satt kan man antingen låta den vara kvar eller ta bort den.
                        • Efter sövning bör man sonda inför väckning
                        • Ej antacida
                      2. Höjd huvudända
                        • Vid kräkning sänks huvudändan snabbt och pat läggs i vänster sidoläge – intubera!
                      3. Preoxygenering med 100 % syrgas
                        • Optimalt tills endtidal syrgashalt är 90% (3-5 min)
                        • Fyra vitalkapacitet andetag om tiden är knapp
                        • CPAP och manuell ventilering bör undvikas, men kan utföras vid behov och med krikoidtryck
                      4. Krikoidtryck?
                        • Inga randomiserade studier finns som visar på fördel för pat.
                      5. Snabb induktion
                        • Barn under 10 år, vid bradycardi och inför ketamininduktion: Atropin 0,02 mg/kg max 0,5 mg alt. Glykopyrron (Robinul®) 4-5 μg/kg
                        • Vid högt ICP eller känslig luftväg: Lidokain 1 mg/kg
                        • Fentanyl 2-3 μg/kg (CAVE shock)
                          • Alt Alfentanil (Rapifen®) 10-30 μg/kg eller remifentanil (Ultiva) 1-1,5 μg/kg
                        • Sederande
                          • Pentothal 3-4 mg/kg, Propofol 2-2,5 mg/kg eller Ketamin (Ketalar) 2 mg/kg (vid astma eller chock)
                      6. Muskelrelaxantia
                        • Succinylkolin (Celocurin®) 1-2 mg/kg (CAVE: MH, hyperkalemi, >3 d gammal brännskada, myopatier)
                          • Alt Rokuron (Esmeron) 1 mg/kg kan användas vid snabbinduktionsanestesi, vilket ger adekvata intuberingsförhållanden inom 60 sek. hos nästan alla patienter. Kan reverseras med Bridion.

                      Referenser:

                      Holmberg. ABC om narkos vid ökad aspirationsrisk. Läkartidningen 2006, 103

                      Mace. Callenges and advances in intubation: Rapid sequence intubation. Emerg med clin n am. 2008, 26;1043-1068

                      MAC-konceptet

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Anestesi, Balanserad generell anestesi

                      Anestesigasernas potens uttrycks med hjälp av MAC-konceptet (MAC = minimal alveolar concentration):

                      Den minsta alveolära koncentration som får hälften av en population att inte reagera på definierade stimuli, t ex hudincision.

                      MAC är ett mått för att jämföra en och samma anestesigas potens mellan olika populationer eller olika anestesigasers effekt på en viss population.

                      Motsvarigheten finns för intravenöst administrerade anestesimedel. Man anger då potensen som:
                      Den mediandos som får hälften av en population att inte reagera (ED50) eller motsvarande mediankoncentration (EC50).

                      Eftersom vi vanligtvis inte bedriver monoterapi, dvs vi förlitar oss inte på ett enda läkemedel, är MAC-studier och deras motsvarighet för intravenösa läkemedel inte tillräckligt informativa. EEG-baserad styrning av anestesin kan vara en hjälp, men det är framförallt sömnmedelskomponenten i anestesin som reflekteras, medan opioidkomponenten inte säkert avspeglas.

                      Återigen, på grund av den stora interindividuella variationen i dosbehov innehåller resultaten uttryckta som 95%-konfidensintervall en viss spännvidd även i en relativt homogen population.

                      Åldersbetingade förändringar i dosbehovet förklaras till en mindre del av farmakokinetiska faktorer (t ex förändrad distributionsvolym på grund av högre fett/vatten-kvot med stigande ålder) och till en större del av farmakodynamiska förändringar (ökad känslighet med stigande ålder).

                      Högerkammarkardiomyopati (ARVD)

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Kardiologi, Kardiomyopati, Medicin

                      Arytmogen högerkammardysplasi (ARVD) är en tidigare benämning på detta tillstånd. Tillståndet förekommer hos < 0,1 procent av befolkningen, men det är en av de främsta anledningarna till plötslig hjärtdöd hos unga och antas svara för ca 25 procent av de plötsliga dödsfallen hos idrottsmän (1).

                       

                      Symptom          

                       

                      Debutsymtomen är inte sällan svimning (30 procent) eller hjärtstopp (7–23 procent).

                       

                      Utredning         

                       

                      Den vanligast iakttagna arytmin är monomorf kammartakykardi med vänstergrenblocksmorfologi.

                      Riskvärderingen omfattar herediteten, förekomst av svimning, vilo-EKG, förekomst av sena potentialer i medelvärdesbildade EKG, ekokardiografi och invasiv programmerad stimulering (1).

                       

                      Behandling      

                       

                      Sotalolbehandling medför en bättre prognos hos patienter med manifest takykardi (1).

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

                      Restriktiv Kardiomyopati

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Kardiologi, Kardiomyopati, Medicin

                      Ovanlig. Styv och stel kammare.

                      Kraftigt nedsatt diastolisk funktion

                       

                      Etiologi

                       

                      Idiopatisk, Sekundär (vanligast) till infiltrativa sjukdomar

                       

                      Symptom          

                       

                      Dyspné, Trötthet, Angina, Synkopering, Svikt

                       

                      Utredning         

                       

                      Blåsljud, galopprytm, normalstort hjärta, UKG

                       

                      Behandling      

                       

                      Mot grundsjukdom, sviktbehandling.

                      Dilaterad Kardiomyopati (DCM)

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Kardiologi, Kardiomyopati, Medicin

                      Generellt nedsatt kontraktilitet och dilatation av hjärtkammaren.

                      Nedsatt systolisk funktion.

                       

                      Etiologi

                       

                      Idiopatisk, Genetisk defekt, Virus? Diabetes, Ischemisk h-sjd, Alkohol, Infektioner

                       

                      Symptom          

                       

                      Som vid hjärtsvikt.

                       

                      Utredning         

                       

                      Diagnos ställs vid hjärtsvikt,  hjärtförstoring (Röntgen), systoliskdysfunktion (UKG) samt avsaknad av annan känd hjärt-kärlsjukdom

                       

                      Behandling      

                       

                      Behandling med ACE-hämmare eller betablockad är gynnsam som vid övrig hjärtsvikt (1).

                      ICD-behandling efter överlevt hjärtstopp bör övervägas. Däremot föreligger delade

                      meningar beträffande primär ICD-behandling hos högriskpatienter före dokumenterat VT/VF (1).

                      Otillräcklig dokumentation finns för gynnsam behandlingseffekt med aldosteronhämmare och amiodaron (1).

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

                      Hypertrof Kardiomyopati (HCM)

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Kardiologi, Kardiomyopati, Medicin

                      Vanligast. Förekommer i 0,2% i befolkningen. Generell eller mer lokaliserad hypertrofi.

                      Nedsatt diastolisk funktion leder till ökat fyllnadstryck.

                       

                      Etiologi

                       

                      Idiopatisk, Genetisk defekt, Endokrina el. Neuromuskulära rubbningar, Virus?

                       

                      Symptom          

                       

                      Dyspné, Angina, Synkopering, Svikt, Plötslig död

                       

                      Utredning         

                       

                      Riskbedömningen inkluderar hereditet, symtom, EKG, ekokardiografi och arbetsprov (1).

                      I status kan blåsljud, 4:e ton och bifid puls noteras.

                       

                      Behandling      

                       

                      Icke ihållande kammartakykardi är en värdefull prediktor hos vuxna (finns hos ca 20 procent), medan ett negativt bandspelar-EKG (48–72 timmar) har ett högt prediktivt värde för identifikation av lågriskpatienter. Patienter som räddas efter ett hjärtstopp har ca 10 procents risk per år för återfall och bör därför utrustas med en ICD (gynnsam effekt, visst vetenskapligt underlag) (1).

                       

                      1. Farmaka. Negativt inotropa läkemedel kan användas som primärprevention (Betablockad, Amiodaron, Verapamil). 
                      2. ICD. Bör erbjudas till alla som överlevt ett hjärtstopp. Kan även övervägas efter riskbedömning som primärprevention.
                      3. Kirurgi. Septal myektomi bör övervägas vid lokaliserad hypertrofi som leder till obstruktion av aortaostiet.

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

                      Perimyokardit (PMC)

                      Inflammatoriska processer som drabbar hjärtat drabbar vanligen både parikardium och myocardium, men en av komponenterna brukar dominera. Perimyokardit är i regel infektiös, benign viral och drabbar 20-50 årig person. Vanligen akut och övergående förlopp men kan recidivera och bli kronisk. Ibland ses hjärtdysfunktion med sämre prognos.


                      Etiologi             


                      Virus

                      Coxackie B. Echovirus. Influensa A, B. Adenovirus. EBV. CMV. HIV.

                      Tropiska virus (Dengue, Gula febern m.fl.).


                      Bakterier

                      GAS. C diphtheriae. S aureus. Meningokocker. Y enterocolitica. Borrelia.

                      M pneumoniae. C psittaci. C pneumoniae. Bartonella. Tb.


                      Protozoer

                      Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzei.


                      Mask

                      Trichinella spiralis.


                      Icke-infektiösa orsaker 

                      Uremi, genomgången infarkt (PMI-syndrom), hjärtoperation, underliggande malign sjukdom, thyreotoxikos, SLE, annan kollagenos, vaskulit, läkemedel, trauma. Idiopatisk genes förekommer också.  

                      Vid anamnes som vid aortadissektion bör detta övervägas som genes till perikardit, då pga dissektion till perikardiet.


                      Symptom          


                      Perikardit: Akut debuterande, ihållande central bröstsmärta (Andnings-, rörelse- och/eller lägeskorrelerad). Svårt att ligga men smärtan lindras ofta vid framåtlutad ställning (5). Influensalika symptom, subfebrilitet.

                      Myokardit: Ofta subklinisk. Prekordial smärta med eller utan utstrålning. Trötthet. Netsatt AT.

                      Palpitationer (VES, FF, AV-block)

                      I svåra fall ses: Hjärtsvikt (trötthet, dyspné). Kardiogen chock. Plötslig död. Synkope vid ansträngning.


                      Utredning


                      Anamnes           

                      Symptom enligt ovan? Nyligen genomgången ÖLI?


                      Status                 

                      Ofta normalt.

                      AT (Halsvenstas är tecken på tamponad. Feber)

                      Cor (Gnidningsljud. Takykardi talar för tamponad. Dova toner. Tredjetonsgalopp.)

                      BT (hypotoni talar för tamponad).


                      Kemlab             

                      Obligat: Blodstatus, CRP, SR, Elstat, Hjärtenzymer (stegrade vid myokardit). Blododling (2). Svalgodling och Strep A (2). Influensatest i NPH-sekret i influensatider (2). Akutserum fryses in (2).

                      Övervägs: Urat, TSK, RF, ANA, ANCA, Leverstat, Borreliaserologi, annan serologi för att fånga etiologi. Vid exudativ perikardit kan mikrobiologisk provtagning via perikardiocentes utföras.


                      Fyslab               

                      EKG (Generella uppåt konkav ST-höjning, T-vågsförändr., Vid Myokardit ses även grenblock, AV-block och extrasystolier).

                      UKG (Hypokinesi, exudat).

                      Myokardscint kan vara indicerat i särkskilda fall.


                      Radiologi

                      Cor/Pulm: Förstorad hjärtskugga, exudat, ev. pleuravätska

                      MR kan vara indicerat i särksilda fall.


                      Patologi

                      Biopsi ger säker diagnos vid myokardit men är sällan indicerat.


                      Diffdiagnoser     


                      Pleurit, Lungemboli, Akut ischemisk hjärtsjukdom.

                      Reciproka ST-sänkningar förekommer inte vilket är viktigt i diffrentialdiagnostiken mot ST-höjningsinfarkt (1).


                      Diagnos

                       

                      Diagnoskriterier

                      1. Utbredd, uppåt konkav ST-höjning i de flesta avledningar
                      2. Senare, kvarstående utbredd T-negativisering
                      3. Patologiska Q-vågor saknas
                      4. Ibland arytmier, AV-block

                       

                      Behandling      


                      Arytmiövervakning, åtminstone de första dygnen. Sedan dagliga EKG. Myokarditer kan nämligen påverka retledningssystemet.

                      Smärtstillande: NSAID (skall undvikas om hållpunkter för myokardit finns eftersom man funnit risk för hjärtsvikt och försämrad läkningsförmåga (1)). Opioider kan krävas.

                      Antibiotika om misstanke på bakteriellt agens.

                      Antivirala medel om herpesvirus eller influensa.

                      Immunosuppressiv behandling kan övervägas i biopsiverifierade fall av snabbt progredierande subakut eller kronisk myokardit (2).


                      Uppföljning     


                      Undvik fysisk ansträngning i akut skede samt tills vilo-EKG normaliserats (c:a 2 mån).

                      Arbets-EKG görs oftast innan hemgång men skall göras innan patienten återupptar kraftigare fysisk ansträngning (2).

                       

                      Komplikationer  


                      Kronisk recidiverande perikardit, tamponad, myokardit med kardiomyopati.


                      Referenser


                      1. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
                      2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

                      Infektiös endokardit (IE)

                      Infektion av klaffar som leder till bildning av trombotiskt debri, vegitation. Infektionen föregås av bakteremi orsakad av t.ex. kontaminerade sprutor, annan infektion, tandkirurgi, kateterisering eller av okänt ursprung. Predisponerande tillstånd: existerande kardiell abnormitet, klaffproteser, intravenöst missbruk, bakteriemi, immunosuppression. Det inflammatoriska svaret är oftast sparsamt, vilket gör antibiotika nödvändigt.


                      Etiologi             


                      • S aureus (30-40%).
                      • Alfa-streptokocker (25-35%).
                      • Enterokocker (5-15%).
                      • KNS (5-10%, protes).
                      • Gramnegativa aeroba stavar (5%, protes).
                      • Svamp (1%).
                      • S bovis.
                      • Ovanliga: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella och Kingella  (HACEK). 


                      Utredning


                      Baktlab 

                      Tre blododlingar om vardera 20 ml bör tas inom de första 1–2 timmarna från 3 skilda punktionsställen (2).


                      Diagnos             

                        

                      Ställs enligt Duke-kritererna

                      Definitiv IE

                      Kliniska kriterier, från nedanstående lista:

                      • 2 majorkriterier, eller
                      • 1 major – och 3 minorkriterier, eller
                      • 5 minorkriterier


                      Möjlig IE

                      Fynd förenliga med IE som inte uppfyller kriterier på definitiv IE men inte heller exkursion.


                      Exklusion

                      • Säkerställd annan diagnos, eller
                      • Fullständig regress av symtom på IE, med högst 4 dygns antibiotika-terapi, eller
                      • Inga påvisade patologiska förändringar vid obduktioner eller operation efter högst 4 dygns antibiotikaterapi.


                      Majorkriterier

                      1. Positiv blododling tydande på IE
                        •  Typiska IE-mikroorganismer från två olika blododlingar (två stick):
                          • Alfastreptokocker, S. Bovis, HACEK-gruppen eller
                          • Samhällsförvärvade S. Aureus eller enterokocker, i frånvaro av primärt fokus, eller
                        • Upprepade positiva blododlingar, definierat som påvisade av mikroorganism förenlig med IE från:
                          • Blododlingar tagna med minst 12 timmars intervall, eller
                          • Alla av tre eller majoriteten av fyra eller fler blododlingar tagna med minst en timma mellan första och sista.
                      2. Bevis på endokardiellt engagemang
                        • Positivt ekokardiogram avseende IE:
                          • Vegetation eller abscess eller proteslossning/ paravalvulärt läckage eller
                          • Nytt blåsljud (ökning eller förändring av befintligt blåsljud ej tillräckligt).


                      Minorkriterier

                      1. Predisposition: predisponerande hjärtsjukdom eller intravenöst drogmissbruk.
                      2. Feber ³ 38,0°
                      3. Vaskulära fenomen: större arteriella embolier, septisk lunginfarkt, mykotiska aneurysm, intrakraniell blödning, konjunktivala blödningar, Janeway-lesioner.
                      4. Immunologiska fenomen: glomerulonefrit, Oslerknutor, Roth´s spots (i ögat), reumatoid faktor.
                      5. Mikrobiologiska bevis: positiv blododling som ej uppfyller majorkriterier (exkluderar en odling S. Epidermidis), eller serologiska tecken på organism som orsakar IE.
                      6. Ekokardiogram: förändringar förenliga med endokardit men uppfyller inte majorkriterier.


                      Subakut endokardit (Nativ klaff)

                        

                      Agens                 

                      • Alfa-streptokocker
                      • Enterokocker / S bovis (Äldre patienter. Efter urogenitala- eller kolrektala ingrepp. Coloncancer?). Betastreptokocker.

                                                  

                      Symptom          

                      Feber, trötthet, viktnedgång, nattsvettningar, myalgier, artralgier.

                      Hjärtsvikts-spt (dyspné, hosta, ödem)

                      Neurologiska spt (embolier), Mykostisk aneurysm med SAH. Hematuri.


                      Utredning

                      Status

                      Peteckier, pustler, Oslers noduli, Janewaylesioner, nagelstrimmor.

                      Ögonbottnar (Roths fläckar).

                      Blåsljud (nytillkommen insufficiens).


                      Janewaylesioner
                      Janewaylesioner- släta, icke smärtande, blåröda fläckar i handflator och fotsulor.

                       

                       Oslers noduli

                      Osler’s noduli – Smärtsamma, erytematösa, nodulösa förändringar. 


                      Kemlab

                      Normokrom, normocytär anemi. CRP oftast förhöjd. LPK ofta normalt.


                      Baktlab

                      Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)


                      Fyslab

                      Transesofagalt ultraljud (kan ibland vara negativ, sensitivitet > 90%) och rekommenderas som i första hand framför transthoracalt ultraljud (2).


                      Radiologi

                      Röntgen pulm (Svikt?)


                      Behandling      

                      Alfa-streptokocker med hög PC-känslighet

                      • Bensyl-PC (3 g x 3) + Aminoglykosid (1 mg/kg (njuren!) x 3) under 2 v alternativt                      
                      • Bensyl-PC (3 g x 3) under 4 v.                                                   


                      Alfa-streptokocker med intermediär PC-känslighet

                      • Bensyl-PC (3 g x 3) under 4 v+ Aminoglykosid (1 mg/kg (njuren!) x 3) under 2 v.          


                      Enterokocker

                      • Bensyl-PC (3 g x 3) alt ampicillin under 4-6 v + Aminoglykosid under 2 (-4) v.


                      Akut endokardit (Nativ klaff)

                        

                      Agens                 

                      S aureus.


                      Symptom          

                      Hög feber, skakningar, kraftig sepsis.

                      Akut hjärtsvikt.

                      Blåsljud (nytillkommen insufficiens).


                      Utredning         

                      Blodprov som vid sepsis.

                      Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)

                      Transesofagalt ultraljud.

                      Röntgen pulm (Svikt?)


                      Behandling      

                      Sätts in snabbt vid misstanke.

                      Isoxaxolyl-PC under 4-6 v + Aminoglykosid under 3-5 dgr

                      Beredskap för akut operation om inte förloppet vänder snabbt.


                      Protesendokardit (PVE)

                        

                      Agens

                      S aureus (50%). Förekommer i alla tidsskeden.

                      KNS (50%). Dominerar bland tidiga fall (inom 60 dagar).

                      Övriga agens som vid IE på nativ klaff förekommer som sena infektioner (> 60 dagar).


                      Symptom          

                      Om S aureus fulminant bild enligt ovan. KNS har ofta ett mer stillsamt förlopp.


                      Behandling      

                      Vid S aureus behandling som ovan.

                      KNS behöver individualiserad behandling. Lång tid. Specialistfall. Ofta krävs operation och klaffbyte. Många KNS är antibiotika-resistenta och Vancomycin krävs.    


                      Narkomanendokardit (isolerad högersidig endokardit)


                      Vanligen engagemang av tricuspidalisklaffen.

                       

                      Agens                 

                      S aureus

                       

                      Symptom          

                      Narkomani. Lungembolier (ofta). Stormande förlopp.

                      Blåsljud (nytillkommen insufficiens).


                      Utredning         

                      Rtg Pulm/Emboli CT (septiska embolier).

                      Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)


                      Behandling      

                      Isoxaxolyl-PC under 2 v + Aminoglykosid under 2 v.


                      Odlingsnegativ endokardit


                      Blododlingar är till 98% positiva vid infektiös endokardit om patienten är antibiotikafri vid odlingstillfället (1). Infektiösa orsaker till odlingsnegativ endokardit är Legionella, Bartonella och Q-feber (1). Serologi skickas.

                      Icke-infektösa orsaker är bla Löfflers endokardit (höga eosinofiler i diff),  Liebman-Sachs – endokardit (antikardiolipinantikroppar) samt andra reumatisk sjukdomar (ANA, ANCA).



                      Profylax


                      Bör ges till riskpersoner enl nedan vid följande ingrepp:

                      1. Munhålan. Oralkirurgiska ingrepp, tandextraktion, parodonotalkirurgi, biopsi, depuration (= tandstensskrapning), tonsillektomi, adenoidektomi.
                      2. Luftvägar. Fiberbronkoskopi med biopsi, bronkoskopi med stelt instrument.

                      Enligt senaste riktlinjerna behöver inte profylax ges vid följande ingrepp (3):

                      1. Mag-tarmkanal. Esofagogastroskopi med biopsi, esofagusdilatation, sklerosering av esofagusvaricer, prokto-, rekto-, eller koloskopi med biopsi, gallblåse-, kolon- eller rektumkirurgi.
                      2. Urogenitalområdet: Uretrasondering, cystoskopi, prosttakirurgi, urinvägskirurgi, vaginal hysterektomi.

                      Behöver inte ges rutinmässigt vid blåsljud. Kan övervägas till riskgrupper såsom (2, 3)

                      1. Genomgången endokardit
                      2. Kirurgiskt åtgärdade klaffar
                      3. Komplicerade cyanotiska kongenitala vitier


                      Behandling

                      T Amoxicillin 50 mg/kg, maxdos 2 g ges 1 timme innan behandling (2).

                      Om p.o. ej går p.g.a. anestesi ges Inj Ampicillin 2 g + aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin, vid större ingrepp netilmicin 2 mg/kg eller amikacin 7,5 mg/kg, i intravenös generell anestesi) engångsdos 30–60 minuter före ingreppet (2).

                       
                       

                       


                      PC-allergi

                      T Dalacin  15 mg/kg, max 600 mg i engångsdos 1 timme före ingreppet, vid ingrepp i munhåla och luftvägar.

                      Om p.o. ej går p.g.a. anestesi ges Inj Vancomycin 15 mg/kg (max 1 g) i.v. (infunderas långsamt) 60 min före ingrepp (3).


                      Vidare handläggning


                      Under sjukhustiden bör pat göra tandläkarkonsult och kardiologkonsult. Ögonkonsult bör övervägas.


                      Första kontrollen efter sjukhusvistelse bör ske efter 1 mån. Bör träffa kardiolog 3 mån efter avslutad antibiotikabehandling (2). Kontroller med TEE bör göras inför eller i anslutning till ovanstående kontroller (2).


                      Komplikationer


                      Sepisk emboli, Klaffinsufficiens


                      Referenser


                      1. Ryding U, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
                      2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
                      3. Hogevik H: Endokarditprofylax. 2009: www.infektion.net.

                        

                      Familjära lipidrubbningar

                      Familjär hyperkolesterolemi

                       

                      Autosomalt dominant nedärvd sjukdom. Incidens 0,5%. Beror på defekt i LDL-receptorn.

                       

                      Behandling      

                      Skall behandlas intensivt med läkemedel. Barn sköts av specialist. Behandling oftast inte indicerad innan 18 år.

                       

                      Familjär kombinerad hyperlipidemi

                       

                      Överproduktion av VLDL från levern är viktig orsak. Incidens 1 % och förekommer i 10 % hos pat med tidig

                      hjärtinfarkt. Vanligt vid metabolt syndrom.

                       

                      Diagnos             

                      Anses föreligga om Kolesterol ligger i intervallet 6,5-8 mmol/l och TG > 2 mmol/l.

                      Lågt HDL-kolesterol förekommer ofta.

                       

                      Isolerad hypertriglyceridemi

                       

                      Sekundära orsaker skall uteslutas. Exempelvis överkonsumtion av alkohol.

                       

                      Behandling      

                      Farmakologisk behandling kan bli aktuellt när isolerad hypertriglyceridemi uppträder i familjer med kompinerad hyperlipidemi och samtidig hjärt- kärlsjukdom.

                       

                      Vid TG > 10 mmol/l föreligger risk för pankreatit.

                       

                      Läkemedelsval vid familjär lipidrubbning

                       

                      Lipidrubbning 1:a hand 2:a hand Kombination
                      Isolerad hyperkolesterolemi Statin Resin

                      Nikotinsyra

                      Statin + Resin
                      Kombinerad hyperlipidemi Statin Fibrat

                      Nikotinsyra

                      Statin + Fibrat
                      Isolerad hypertriglyceridemi Fibrat Nikotinsyra

                      Omega 3

                       

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.

                      Hyperlipidemi

                      Lipidmetabolismen

                       

                      Kylomikroner   

                      Fett tas, huvudsakligen som triglycerider, upp i tarmen och transporteras som kylomikroner genom tarmens lymfbanor och ductus toracicus till blodbanan. Kylomikronerna hydrolyseras (med hjälp av lipoproteinlipas, LPL) till fria fettsyror (FFA) och glycerol.

                       Apo-B48 är en förutsättning för att kylomikroner skall kunna bildas.

                       

                      VLDL                 

                      Bildas i levern och frisätts till blodbanan. Hydrolyseras med hjälp av LPL till FFA och glycerol. I om med detta skrumpnar VLDL till IDL och slutligen till LDL.

                      Apo-B-100 är apolipoproteinet som tillhör  VLDL.

                       

                      LDL                    

                      Bildas från VLDL som lämnat av FFA och glycerol. Innehåller stor mängd kolesterol. Tas upp av cellerna med hjälp av speciella LDL-receptorer. Levererar på sås sätt kolesterol till cellerna, vilket är nödvändigt för uppbyggnad av cellmembran.

                       

                      HDL                   

                      Bildas i levern och i tarmmucosa. Tar upp kolesterol från olika blodelement och vävnad. I HDL förestras kolesterol av enzymet LCAT. Kolesterolestrarna ätervänder till levern där de slutligen bryts ned till gallsyror som utsöndas i gallan.

                       

                      Riskgrupper

                       

                      Utredning med blodprovstagning är endast intressant när behandling kan komma i fråga. I följande situationer kan behandling bli aktuellt:

                       

                      Sekundärprevention

                      Sekundärprevention vid känd aterosklerotisk sjukdom

                      • Hjärtinfarkt. Angina. PTCA. CABG etc.
                      • Stroke. Claudicatio etc.

                      Patienter med kliniskt manifest aterosklerossjukdom bör behandlas aktivt. Behandling bör sättas in vid S-kolesterol > 4,5 mmol/L och LDL-kolesterol > 2,5 mmol/L. För patienter med diabetes och kranskärlssjukdom rekommenderas LDL < 1,8 mmol/L enligt nya riktlinjer från ESC (3). S-triglycerider > 2,0 mmol/L är en riskindikator som stärker indikationen för aktiv behandling. Behandlingsmålet är att nå värden under dessa nivåer. Om behandlingen styrs med apoB anges målnivån till 0,9 mg/ml.

                       

                      Primärprevention

                      Patienter med stor risk för kardiovaskulär sjukdom bör behandlas aktivt vid samma nivåer som vid sekundärprevention. Hit räknas patienter med diabetes mellitus, patienter med flera riskfaktorer och patienter med hereditet för tidig kardiovaskulär sjuklighet.

                      För att bedöma indikationen för behandling bör en sammanvägning av den totala risken göras. I de europeiska riktlinjerna rekommenderas behandling om risken för kardiovaskulär död överstiger 5% under de kommande tio åren. Dessutom rekommenderas primärpreventiv behandling vid kolesterol > 8 mmol/L (LDL > 6,0 mmol/L) och vid diabetes typ 2. Riktlinjer och tabeller för värdering av risk finns publicerade (Conroy et al 2003, De Backer et al 2003). Riskberäkningar anpassade för svenska förhållanden har nu också publicerats.

                       

                      Primärprevention vid många riskfaktorer

                      • Diabetes typ 2 (samma strikta rekommendationer som post hjärtinfarkt (2)).
                      • Hypertoni.
                      • Rökning.
                      • Övervikt, ffa bukfetma.
                      • Kronisk njursjukdom inkl njurtransplantation.
                      • Tidig menopaus (< 40 år).

                       

                      Primärprevention vid kraftig hereditet

                      • Föräldrar, syskon och/eller barn med tidig debut av kranskärlssjukdom eller annan aterosklerotisk sjukdom (ålder < 65 år).

                       

                      Utredning

                        

                      Anamnes           

                      Hereditet. Kosthållning. Symptom på ateroskerotiska sjukdomar. Tidigare diagnostiserade aterosklerotiska sjukdomar. 

                       

                      Status                 

                      AT. Cor. Carotider. Pulm. BT. Buk. Kärl.

                       

                      Kemlab             

                      Totalkolesterol. HDL-kolesterol. TG. LDL-kolesterol.

                      Friedewalds formel: LDL = Totalkolesterol – HDL – 0,45 x TG.

                      Krea. Leverstat. B-glu. TSH (hypothyreos kan ge sekundär hyperkolesterolemi).

                       


                      Behandling

                       

                      För mer utförlig information om läkemedel rekommenderas PM för Läkemedel. Fundera på om behandlingen gäller primärprevention eller sekundärprevention. Notera att det egentligen inte finns något vetenskapligt belägg för primärprevention av kvinnor med hyperlipidemi (1).

                       

                      1. Icke-farmakologisk behandling. Kost. Motion. Rökstopp. Alkohol. Vid primärprevention bör råd och stöd för förbättrade levnadsvanor i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling tas (1). Se ovan ang riskfaktorer.
                      2. Statiner.
                        1. Börja med Simvastatin 20-40 mg. Trappa vid behov upp till 60 mg (men oftast inte högre). Tag leverprover innan och efter 6 v. Informera om att söka vid muskelsmärtor.
                        2. Om intolerans eller otillräcklig effekt byts behandlingen till Atorvastatin (Lipitor). Den är ungefär dubbelt så potent som Simva och lägre doser räcker oftast. Vilken dos man börjar på beror på situation.
                        3. Om intolerans eller otillräcklig effekt byts behandlingen till Crestor. Vanligen kan man börja med 10 mg och trappa upp utefter svar.
                      3. Kolesterolabsorptionshämmare (ezetimib) är en ny typ av läkemedel som i kombination med en statin i lågdos har en kraftfull kolesterolsänkande effekt. Dock saknas ännu evidens för en minskad morbiditet (3).
                      4. Resiner. Äckliga. Ger förstoppning och GI-symptom.
                      5. Fibrater. Används främst vid hypertriglyceridemi. Tolereras vanligen väl. Illamående och viktuppgång förekommer. Bör ej kombineras med statiner då stor risk för muskelbiverkningar.
                      6. Nikotinsyra. Flush. Dosöka med stor försiktighet.

                       

                      Behandlingsmål

                      Totalkolesterol  < 4,5 mmol/l

                      LDL-kolesterol  < 2,5 mmol/l

                      Triglycerider       < 2,0 mmol/l

                      HDL-kolesterol > 1,0 mmol/l

                       

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
                      2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
                      3. Internetmedicin. www.internetmedicin.se.

                      Akut och malign hypertoni

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Angiologi, Hypertoni, Hypertoni, Kardiologi, Medicin

                      Definitioner

                       

                      • Svår hypertoni – sBP ≥ 180 och / eller dBP  ≥ 110 mmHg.
                      • Subakut hypertoni (urgency) – Svår hypertoni utan akut målorganskada.
                      • Malign hypertoni – dBP > 130 mmHg, fundus hypertonicus III-IV (staspapill och/eller blödningar, exudat), ökat intrakraniellt tryck och fibrinoid nekros (1).
                      • Hypertensiv kris (akut hypertoni, emergency) – Svår hypertoni + akut målorganskada.
                        • Hypertensiv encefalopati (reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom).

                       

                      Etiologi

                       

                      • Primär hypertoni (80%) inkl progredierande HT, nyupptäckt HT och dålig complience.
                      • Renovaskulär HT
                      • Akut glomerulonefrit eller annan njursjukdom.
                      • HUS. TTP. Preeclampsi. Eclampsi.
                      • Stroke. Skallskada.
                      • Feokromocytom.
                      • Brännskada. Postoperativt tillstånd.
                      • Kollagenos inkl SLE, sklerodermi, PAN.
                      • Droger inkl kokain, amfetamin och steroider.

                       

                      Symptom

                       

                      • Allmänna (Svettning, flush, blekhet, ångest, tinnitus, näsblod).
                      • Hjärta (Palpitationer, rytmrubbningar, bröstsmärta, dyspné, lungödem).
                      • Njurar (Oliguri, hematuri, proteinuri, elrubbning, uremi).
                      • Hjärna (Huvudvärk, yrsel, illamående, fokala symptom, kramper, konfusion, koma).
                      • Ögon (Blixtar, fläckar, dimsyn, synfältsdefekt, dubbelseende, blindhet).

                       

                      Utredning

                       

                      Anamnes

                      Symptom enligt ovan.

                      Känd hypertoni. Senaste blodtrycket. Behandling. Förändring eller utsättning av mediciner.

                      Övriga sjukdomar. Smärttillstånd.

                      Status

                      AT (vätskebalans).

                      Cor, pulm

                      Upprepade BT i båda armarna.

                      Kärlstatus.

                      Neurologiskt status

                      Ofthalmoskopi.

                      Kemlab

                      På akuten: Blodstatus. P-glu. Elstatus inkl Krea. Hjärtenzymer. U-sticka.

                      Hypokalemi närmast obligat vid malign hypertoni pga RAAS-pådrag.

                      Fortsatt utredning: Se PM för sekundär hypertension.

                      Fyslab

                      EKG och Bladderscan akut.

                      UKG i senare skede.

                      Röntgen

                      Lungröntgen akut eventuellt.

                      Ultraljud njurar och njurartärer, CT-hjärna eller MRT i senare skede.

                      Behandling

                       

                      Inläggning IVA eller HIA. Övervakning EKG och eventuellt arteriellt BT.

                      BT skall sänkas omgående om aortadissektion annars gradvis MAP ner 20% på 1 tim och måltrycket skall vara nått inom 2 tim (2).

                      Behandling vid hypertensiv kris
                      Parenteral behandling
                      Preparat Dos Effekt inom
                      Inj Furosemid 10 mg/ml 40-80 mg iv (övervakning ej nödvändig) 30 min
                      Inj Metoprolol 1 mg/ml 5 mg i taget. Max 15 mg. 5-10 min
                      Inj Labetalol 5 mg/ml 10-20(50 mg) /10-20 min. Max 200-400 mg. 5-10 min
                      Inf Labetalol 1 mg/ml 2 mg/min 5-10 min
                      Inf Nitroprussid 0,25-10 μg/kg/min 1-2 min
                      Inf Nitroglycerin 5-100 μg/min 2-5 min
                      Inj Enalaprilat 0,5-1 mg (försiktighet vid hhjärt/njursvikt) 15 min
                      Inj Catapressan 75-150 μg (max 600 μg/d)
                      Peroral behandling (inleds inom 12-24 tim)
                      T Plendil 10 mg 1×1-2 1-2 tim
                      T Seloken 100 mg 1×1-2 1-2 tim
                      T Capoten 25 mg 1-2 x 2-3 30 min
                      T Furix 40 mg 1×1-2 1 tim
                      T Trandate 100 mg 1-2 x 3 1-2 tim
                      Obs ej kapsel Adalat då detta sänker trycker för abrupt, T Adalat är okej.

                       

                      Malign hypertoni

                      Vårdnivå, preparatval och behandlingsmål efter individuell bedömning.

                      Vid fundus hypertonicus IV (FH IV) ges Labetalol iv i upprepade smådoser tillsammans med Nitroglycerin iv. Målblodtrycket är < 180/110 och skall nås inom 2 tim.

                      Vid FH III räcker oftast peroral terapi. Målblodtrycket är < 180/110 och skall nås inom 24 tim.

                      Subakut hypertoni

                      Inläggning inte alltid nödvändigt. Inläggning ofta vid MAP > 150 mmHg (>220/120-130 mmHg).

                      BT skall sänkas gradvis inom 24 tim. dBT skall ner under 110 mmHg.

                      Peroral terapi oftast tillräcklig. Blodtrycksobservation på avdelningen kan räcka (mål-BT ≤ 180/110).

                      Hypertensiv encefalopati

                      Beror på genombruten autoregulation. Ofta BT > 250/150 mmHg. Medför cerebral hyperperfusion, cerebralt ödem och petekiala blödning samt mikroinfarkter.

                      Symptomdebut inom 24-72 tim med svår huvudvärk, illamående, konfusion, kräkningar. Vidare kramper, medvetanderubbning och synrubbning.

                      Trycket skall fås under kontroll ionom 2 tim.

                      • Labetalol iv och Enalaprilat iv är bäst.
                      • Målblodtrycket är 140-160/100-110.

                      Reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom

                      Beror vanligen på kraftig hypertension och kan vara svårt att skilja från hypertensiv encefalopati. Orsakas av vasogent ödem i kortex och vit substans och drabbar främst parietal- och occipitiallober. Kan förekomma också utan malig hypertoni och det finns betydande överlappning mot reversibelt cerebralt vasokonstringtionssyndrom (3). MRT, MR-angio eller konventionell angio behövs för att säkerställa diagnosen. DT och likvor är vanligen normala.

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.
                      2. Hägg A, Högt blodtryck, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
                      3. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

                      Sekundär hypertoni

                      Etiologi


                      Endokrinologisk hypertoni

                      Nefrologisk hypertoni

                      • Njurartärstenos (NAS)
                      • Njursvikt
                      • Nefritiskt syndrom
                      • Njurtumör (Reninproducerande)


                      Kardiologisk hypertoni


                      Indikationer för utredning


                      1. Statusfynd (blåsljud mm)
                      2. Labfynd (spontan hypokalemi)
                      3. Specifika symptom (värmevallningar mm)
                      4. Ung patient. 65% av hypertoni i åldern 18-30 år är sekundär.
                      5. Patient som inte är välreglerade på tre läkemedel (resistent HT)
                      6. Patient som plötsligt försämras i sin hypertoni
                      7. Malign hypertoni (200/130 + ögonbottenpåverkan)


                      Utredning


                      Anamnes

                      Efterforska specifika symptom för diagnoserna ovan.

                      • Attacker med huvudvärk, svettningar, hjärtklappning, blekhet (Feo).
                      • Depression, viktuppgång, glukosintolerans (Cushing).


                      Status

                      Titta efter Cushingstigmata.

                      Auskultera  över njurartärer (NAS).

                      Kontrollera blodtryck i båda armarna.

                      Palpera pulsar i ljumskarna och ta i minst ett ben (Coarctation).


                      Kemlab             

                      U-sticka. Elstatus. Thyrstatus. Lipidstatus. Leverstatus. CDT?

                      Renin, Aldosteron, beräkna AR-kvot.

                      dU-Kortisol x 1 och dexametasontest x 1 ingår i grundutredningen, flera urinsamlingan görs vid särskild misstanke.

                      dU-katekolaminer (inkl adrenalin och noradrenalin), dU-metoxikatekolaminer (inkl metoxi-adrenalin, metoxi-noradrenalin och metoxi-tyramin). Om lätt förhöjda värden tas även P-metanefriner. Om lätt stegrat men ej > dubbla övre referensområdet kan normala P-metanefriner vanligen utesluta feokromocytom. Vid särskild misstanke görs samlingar x flera.


                      Fyslab

                      24-tim blodtrycksmätning kan avslöja ”White coat syndrome”.

                      UKG är bra för värdering av hjärtfunktionen vid långvarigt urspårat blodtryck.


                      Radiologi         

                      DT-njurartärer används som förstahandsbehandling om ej kontraindikationer mot kontrast. Annars Renogram eller Renal duplex. Vid normalt Renin behöver utredning avseende NAS inte göras. Notera att Feokromocytom skall vara uteslutet innan patienten genomgår kontraströntgen av njurartärer pga risken för cirkulatorisk kollaps!

                      Gör ej DT-buk för att hita binjuretumör!

                      Resistent hypertoni

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Angiologi, Hypertoni, Kardiologi, Medicin

                      Definition         

                       

                      Hypertension med blodtryck över vålvärde trots tre blodtryckssänkande läkemedel från olika grupper.

                       

                      Etiologi

                       

                      Pseudoresistent hypertoni

                      1. Dålig complience
                      2. Alkohol, lakrits, salt, övervikt.
                      3. White coat hypertension.

                       

                      Läkemedel som kan höja blodtrycket

                      1. NSAID. ASA?
                      2. P-piller.
                      3. Erytropoetin.
                      4. Bantningspiller.

                       

                      Sekundär hypertoni (nedan).

                       

                      Utredning

                       

                      1. Gå igenom orsakerna till pseudoresistent hypertoni anamnestiskt.
                      2. Gå igenom medicinlistan. Tar patienten receptfria läkemedel?
                      3. Beställ 24-timmars blodtrycksmätning.
                      4. Utred för sekundär hypertension (nedan).

                       

                      Behandling

                       

                      1. Diuretika har oftast bäst resultat på förhöjda tryck. Titrera upp dosen ordentligt.
                      2. Spironolakton eller Amilorid har ofta klar effekt i tillägg till övriga läkemedel.
                      3. Saltrestriktion har ibland påtaglig effekt.
                      4. Testa någon av medicinerna till natten.

                      Hypertoni

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Angiologi, Hypertoni, Medicin

                      Hypertoni definieras som ett blodtryck över 140/90 mmHg.

                      Behandlingsmål för diabetiker 130/80 mmHg, vid mikroalbuminuri 125/75.

                      Etiologin till högt blodtryck anses multifaktoriell med stark hereditär bakgrund. Kända exogena faktorer är övervikt och hög konsumtion av koksalt. Psyko-social stress samverkar.

                       

                      Etiologi

                       

                      1. Essentiell hypertoni (90%)
                      2. Sekundär hypertension (10%) p.g.a:
                        • Renoparenkymal sjukdom – Vanligast. (glomerulonefrit, pyelonefrit, cystnjure)
                        • Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos)
                        • Coarctatio aortae
                        • Endokrin sjukdom
                          • Primär aldosteroidism (Mb Conn)
                          • Mb Cushing
                          • Hyperthyreodism
                          • Feokromocytom
                          • Primär hyperparathyroidism (BT påverkas ej av operation)
                        • P-piller. Graviditet. Eklampsi.
                        • Lakritsmissbruk
                        • Sömnapnésyndrom
                      3. Oro, excitation vid undersökningstillfället. Sjukhus-/ läkarskräck. Vid de flesta läkarkonsultationer för andra orsaker har patienterna förhöjt blodtryck.
                      4. Smärttillstånd. Abstinens.

                       

                      Symptom          

                       

                      Oftast helt asymptomatiskt tillstånd. Ibland trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symptom.

                       

                      Utredning

                        

                      Utredningen syftar till att kartlägga riskprofil, behov av behandling och behov av vidare utredning avseende komplikationer till hypertonisjukdomen och eventuell sekundär hypertension.

                      Nedanstående uppställning är ganske extensiv och kan vara bra att gå igenom vid diagnostillfället, vid kontroller därfter kan en betydligt mindre omfattande genomgång vara bättre lämpad.

                        

                      Anamnes           

                      Utvärdera övrig riskprofil. Rökning. Vikt. Kost. Motion. Stress.

                      Hereditet (hypertoni, kardiocerebrovaskulära sjukdomar, njursjukdom).  

                      Graviditet. P-piller

                      Njursjukdom. Gikt. Diabetes. Hjärtinfarkt. Angina. Stroke. Claudicatio. Astma. KOL.

                       

                      Status                 

                      AT (Längd. Vikt. BMI. Midjemått. Tecken på svikt. Cushings. Hyperlipidemi.). 

                      Cor (FF. Galopprytm)

                      Pulm (Svikt)

                      BT (Båda armarna, ev stående också), flera höga värden behövs för diagnos.

                      Buk (Njurartärstenos, Binjuretumör, förstorade njurar)

                      Grovneurologiskt status inklusive ögonbottnar.

                      Perifer kärlstatus

                      Thyroidea.

                       

                      Kemlab             

                      Hb, SR, Elstatus, krea

                      Lipidstatus. P-glu. Thyroideastatus.

                      U-sticka (protein, glukos, blod).

                       

                      Fyslab               

                      EKG (vänsterkammarhypertrofi).

                      BT hos DSK x flera eller 24 tim BT-mätning

                       

                      Diagnos             

                       

                      2 förhöjda  blodtryck efter adekvat vila med minst 2 veckors mellanrum.

                       

                      Behandling

                       

                      Behandlingsmål

                      Behandlingsmålet är ett blodtryck på max 140/90. Män tjänar mer än kvinnor på behandling. Patienter med organmanifestationer tjänar mer än oskadade patienter. Patienter med flera kardiovaskulära riskfaktorer tjänar mer på att sänka sitt tryck än de utan riskfaktorer.

                       

                      Icke-farmakologisk behandling

                      7-10 mmHg kan förändras med livsstilen. Kost (Kolesterol, Salt, Mättat fett). Motion. Rökstopp. Snusstopp. Alkoholmåtta. Se även avsnittet Primärprevention. Råd och stöd för förbättrade levnadsvanor bör i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling tas (1). Diskutera med patienten när läkemedelsbehandling skall sättas in.

                       

                      Farmakologisk behandling

                      Tiaziddiuretika

                      Ex: Salures®

                      • God dokumentation, billigt. Bra vid hjärtsvikt. Påverkar både morbiditet och mortalitet.
                      • Olämpligt vid diabetes (glukostolerans¯) , njursvikt (rek: Impugan®), gikt.
                      • Biverkningar: impotens, yrsel hypokalemi (rek: Salures K, Midamor® el. Spironolakton®).

                       

                      ACE-hämmare

                      Ex: Triatec® ,Enalapril®, Capoten®, Ramipril®

                      Påverkar både morbiditet och mortalitet.

                      • Bra vid: hög kardiell risk (t.ex. post AMI), diabetes (skyddar mot neftropati) och/eller negativ lipidbild
                      • Olämpligt vid: njurartär-, aorta- och mitralisstenos, Försiktighet: njurinsufficiens
                      • Biverkningar: hosta (rek: AII-blockare), hudutslag, (följ kreatinin, risk för njurskada)

                       

                      Kalcium-antagonister

                      Ex: Norvasc®, Plendil®, Adalat®

                      • Bra vid: obstruktivlungsjukdom, diabetes och/eller negativ lipidbild, angina pectoris.
                      • Påverkar både morbiditet och mortalitet
                      • Biverkningar: huvudvärk, ansiktsrodnad, obstipation, ödem

                       

                      Betablockad

                      Ex: Seloken®, Emconcor®, Atenolo®

                      • God dokumentation, billigt. Bra vid: IHD, arytmi, kompenserad h-svikt. Påverkar både morbiditet och mortalitet.
                      • Förebygger däremot stroke och total dödlighet bland patienter som är äldre än 60 år sämre än andra blodtrycksmediciner (1). Särskilt gäl­ler detta för atenolol. Är därför inte bättre än fjärdehandsval vid hypertonimedicinering (1).
                      • Olämpligt vid: obstruktiv lungsjukdom, AV-block II-III, icke-selektiva betablockara kan maskera hypoglykemi vid DM1
                      • Biverkningar: sömnstörningar, apati, muskeltrötthet, kalla händer och fötter, impotens

                       

                      Angiotensin II-antagonister

                      Ex: Cozaar®, Atacand®, Diovan®

                      • Om särskilda skäl eller kontraindikationer, Begränsad dokumentation
                      • Bra vid: Överkänslighet för ACE-hämmare, hög kardiell risk, diabetes och/eller negativ lipidbild
                      • Har visat sig minska mortalitet och morbiditet mer än atenolol vid vänsterkammarhypertrofi (LIFE-studien) (2).
                      • Olämpligt vid: se ACE-hämmare
                      • Biverkningar: = placebo

                       

                      Alfa-1-receptorblockerare

                      Ex: Kredex®, Alfadil®

                      • Bra vid: BPH, negativ lipidbild, behov av utredning av sekundär hypertension.
                      • Biverkningar: Trötthet, postural yrsel, nästäppa
                      • Påverkar inte morbiditet eller mortalitet
                      • Ofta effektivt men kan ge biverkningar i form av postural yrsel.

                       

                      Aldosteronantagonister

                      Ex: Spironolakton®.

                      • Har ofta god tilläggseffekt vid svårbehandlad, resistent, hypertoni. Kanske pga oupptäckt hyperaldosteronism?
                      • Endokrina biverkningar i form av gynekomasti kan vara begränsande.
                      • Försiktighet vid nedsatt njurfunktion och i kombination med ACE-hämmare och ARB då risk för hyperkalemi.

                       

                      Loopdiuretika

                      Ex: Lasix Retard®.

                      Har störst effekt vid njursvikt men kan användas även annars.

                       

                      Kombinationer

                      Lämpliga kombinationer

                      • Diuretika + Betablockerare, ACE-hämmare el. AT1-blockerare
                      • Betablockerare + Kalciumantagonister

                      Olämpliga kombinationer

                      • Verapramil (Isoptin®) eller diltiazem (Cardizem®) + betablockare p.g.a. risk för AV-block
                      • Spironolakton® + ACE-hämmare eller amilorid (Midamor®) p.g.a. risk för hyperkalemi

                       

                      Uppföljning

                       

                      Uppföljning inom 2 månader. Därefter årligt läkarbesök och mellanliggande kontroll hos sjuksköterska

                       


                      Komplikationer

                       

                      Komplikationsrisken vid hypertoni ökar med ökande blodtryck, förekomst av andra riskfaktorer samt vid tecken på befintlig målorganskada, såsom kardiell vänsterkammarhypertrofi (EKG), proteinuri (urinsticka) eller ögonbottenförändringar (fundus hypertonikus).

                      Hjärtinfarkt. Stroke. Angina. Claudicatio. Aortaaneurysm.

                      Ögonskador. Njurskador.

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
                      2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

                      Primärprevention

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Ischemisk hjärtsjukdom, Kardiologi, Medicin

                      Sekundärprevention behandlas vid respektive sjukdoms kapitel. Primärprevention är en annan sak, det handlar alltså om att behandla patienter med potent behandling, med potentiella biverkningar innan sjukdom brutit ut. En grannlaga uppgift!

                       

                      Livsstilsförändringar

                       

                      Livsstilsförändringar avseende kost, motion, rökning, viktnedgång och alkohol är alltid förstahandsbehandling och anses vara behäftade med få biverkningar. Samma riktlinjer gäller som vid sekundärprevention. Se PM för ischemisk hjärtsjukdom. Förbättring av flera levnadsvanor verkar synergistiskt (1). Råd och stöd för förbättrade levnadsvanor bör i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling för hy­pertoni eller blodfettsrubbning tas (1).

                      1. Kost. Daglig konsumtion av frukt och grönsaker, fisk varje vecka samt energibalanseradmat med högt innehåll av fiber/fullkorn och hög andelomättat fett på bekostnad av mättat fett minskar risken för krans­kärlssjukdom (1).
                      2. Övervikt.
                      3. Motion. Fysiskt inaktiva som blir fysiskt aktiva halverar risken för förtida död, huvudsakligen genom minskad risk för död i hjärtkärlsjukdom (1).

                       

                      Medicinering

                       

                      Hypertoni

                      Vem som måste behandlas är något oklart. De flesta människor är dock värda ett blodtryck på 140/90 med tanke på långtidseffekt på hjärta och kärl.

                       

                      Hyperlipidemi

                      Även är är riktlinjerna något oklara. Kolla i Euroscore och se vilken 10-års-risk patienten får som ledning. Får vanligen bli en diskussion mellan läkare och patient.

                       

                      Trombyl

                      Enligt senaste direktiven är inte lågdos-ASA  som primärprofylax att rekommendera i någon situation (2).

                      Vid sekundärprofylax är dokumentationen blytung. Däremot är det mycket tunnt på primärprofylaxsidan.  6 st primärprofylaktiska studier hargjorts med totalt nästan 100 000 deltagare. Vid en metaanalys gjord av ATT (Antitrombotic Trialists) kom man fram till att ASA ger  en viss minskad risk för hjärtinfarkt (1,5 allvarliga hjärthändelser per 100 patientår) men för stroek och kardiovaskulär död är skillnaden mot placebo inte statistiskt signifikanta.

                      Vid diabetes har man tidigare rekommenderat lågdos ASA som primärprofylax vid samtidiga andra riskfaktorer. Under 2008 har 2 placebokontrollerade studier publicerats, båda med negativt utfall. I socialstyrelsens riklinjer anger man att mer forskning behövs på området och behandling rekommenderas inte som primärprofylax.

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
                      2. Håkansson J, Lågdos-ASA bör ej användas som primärprevention, Jämtmedel, årgång 3, nr 3 2009.

                      Högersvikt

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Hjärtsvikt, Kardiologi, Medicin

                      Om inte samtidig vänstersvikt beror högersvikten oftast på kronisk lungsjukdom (cor pulmonale). Lungsjukdomen ger ökad påfrestning på hjärtat, cor pulmonale. Om samtidig resp insuff ger hypoxin sekundär vätskeretention varför syrgas är en viktig komponent i behandlingen. En alternativ genes till högersvikt är primär pulmonell hypertension. 

                       

                      Behandling av isolerad högersvikt pga lungsjukdom

                       

                      1. Inj Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml iv vb ordineras i akutläget.
                      2. Syrgas 0,5-2 l på grimma. Kontrollera med upprepade blodgaser. Viktig behandling om resp insuff.
                      3. Digitalis finns det belägg för.
                      4. Spironolakton (eftersom dålig leverfunktion ger sekundär hyperaldosteronism)
                      5. Det finns inga hållpunkter för att ACE-hämmare av bra utan samtidig vänstersvikt.

                      Lungödem

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Hjärtsvikt, Kardiologi, Medicin

                      Etiologi             

                       

                      Vid lungödem föreligger interstitiell vätskeansamling i lungorna av tre principiellt olika anledningar samt övriga mer svårdefinerade sådana.

                      1. Förhöjt tryck i lungkapillärerna.
                        • Vanligen kardiell genes med försämrad pumpförmåga (vänsterkammarsvikt, hjärtinfarkt, hypertrofi, arytmi, VOC m.fl.).
                        • High-output heart failure (Anemi. AV-fistlar som kan vara kongenitala, traumatiska, iatrogena och infektiösa. Thyreotoxikos. Beriberi. Pagets disease. Fibrös dysplasi. Myelom. Karcinoid. Graviditet).
                      2. Förändrad kapillärpermeabilitet (kapillärskada). Ses vid ARDS, DIC, infektionre, inandade gaser, ormbett, bakterier, uremi.
                      3. Sänkt osmotiskt tryck i plasma.
                      4. Övrigt (läkemedel, lungemboli, high altitude pulmonary edema, neurogen, EP, heroin, eclampsi, postanestesi-extubation).

                       

                      Symptom

                       

                      1. Dyspné/Ortopné
                      2. Ofta rosslande snabb andning, ev. med skummig rosa fradga.
                      3. Allmänpåverkan. Kallsvettighet. Cyanos. Takykardi.

                       

                      Diffdiagnoser  

                       

                      Astma, KOL, Pneumoni 

                       

                      Utredning

                       

                      Anamnes           

                      Tas om möjligt. Duration? Bröstsmärta? Medicinering?

                       

                      Status                 

                      AT (Ångestriden? Blek? Svettig?)

                      Cor (Takykard? Galopprytm?)

                      Pulm (Sat. Takypné? Rassel? ”bubblande”?)

                       

                      Kemlab             

                      Blodstatus. CRP. Elstatus inkl Krea. Hjärtenzymer. Leverstatus. Thyrstatus. Blodgas. BNP.

                      U-sticka.

                       

                      Fyslab               

                      EKG, följt av telemetri

                       

                      Behandling

                       

                      Akutbehandling

                      1. Pat i sittande i hjärtläge. Sätt venflon. Sätt KAD.
                      2. Syrgas 10 l/min
                      3. CPAP (bäst och ger snabbast effekt).
                      4. Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos 2 doser (om systoliskt blodtryck är >90mmHg) eller T Nitroglycering 0,25 mg, 2 st. Kan upprepas var 5:e min alt. ge tab. Suscard® 2,5 mg. Har snabbast effekt av farmaka. CAVE: Viagra, Aortastenos.  
                      5. Inj Morfin 1 mg/ml 5 mg iv långsamt, kan upprepas en gång.
                      6. Inj Furosemid 10 mg/ml, 20-60 mg iv. Ny dos vid fortsatta besvär om 30 min. (den snabbaste effekten kommer pga en dilatation på vensidan, jfr nitro, medan den diuretiska effekten kommer först efter någon timme).

                       

                      Följande kan övervägas om ovanstående inte gett avsedd effekt

                      1. Edecrina® 50 mg (vid acidos eftersom Furosemid® då har dålig effekt)
                      2. Teofyllamin® 10 ml iv långsamt (20-30 min) (följ BT) endast laddningsdos
                      3. 24 timmars infusion med Levosimendan (Simdax®) som visat sig ha god effekt och säkerhet vid akut försämrad hjärtsvikt (även på överlevnad) (2). Bättre prognostisk effekt än Dobutamin (2). 
                      4. Dobutamin och Milrinon för kort infusion kan övervägas.
                      5. Man kan även överväga Digitalisering och Dopamin i somliga situationer.
                      6. Respiratorvård kan behövas.
                      7. Betablockad och ACE-hämmare bör användas med försiktighet i akutskedet. Framför allt vid hemodynamisk instabilitet. Betablockad kan dock vara indicerad om ischemiskt utlöst hjärtsvikt. En bromsning av hjärtrytmen kan ha god effekt på hjärtats pumpfunktion även i andra situationer.

                       

                      Vidare handläggning                 

                      Sanering bland farmaka som kan ligga bakom svikten (NSAID, Disopyramid m.fl.).

                      Röntgen pulm, UKG

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

                      Akut försämring av kronisk hjärtsvikt

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Hjärtsvikt, Kardiologi, Medicin

                      Akut debuterad hjärtsvikt eller försämring av befintlig hjärtsvikt.

                       

                      Orsaker till försämring

                       

                      1. Ej färdigbehandlad vid utskrivning
                      2. Nytillkommen arrytmi.
                      3. Anemi, ämnesomsättningsrubbningar, diabetes, infektioner, lungemboli.
                      4. NSAID, antiarrytmika, betablockad, kalciumantagnositer.
                      5. Överdriven preloadreduktion (överkonsumtion av diuretika).
                      6. Dålig complience/söker för sent.

                       

                      Utredning

                       

                      Anamnes           

                      Symptomatologi enligt kronisk hjärtsvikt. Bröstsmärta? Dyspné? Viktuppgång? Normalvikt?

                       

                      Status                 

                      AT (Cyanos. Halsvenstas. Perifera ödem. Fuktig, kall hud).

                      Cor (Takykardi. Galopprytm. Tredjeton, hög specificitet. Blåsljud, mitralisinsuff).

                      Pulm (Takypné. Rassel).

                      Buk (Stasad ömmande lever).

                       

                      Kemlab             

                      Blodstatus. CRP. Elstatus inkl Krea. Hjärtenzymer. Leverstatus. Thyrstatus. Blodgas. BNP.

                      U-sticka.

                       

                      Fyslab               

                      EKG (normalt gör diagnos osannolik). Leta efter taky-arytmier samt tecken till kronisk och akut ischemi. 

                       

                      Handläggning

                       

                      Uteslut först arytmi, anemi, infektion, tyroidearubbning och vitie som bakomliggande genes.

                       

                      På akuten

                      Lägg in patienten om inte diskret svikt.

                      1. Ordinera vikt. Saturationskontroller. Enzymserie och telemetri om ischemi inte kan uteslutas.
                      2. Ordinera Furix 10 mg/ml iv, exempelvis 4 ml + 4 ml + 0 + 0. KAD vid behov. 
                      3. Ordinera Syrgas.
                      4. Om mer uttalade symptom se rubriken ”Akut lungödem” nedan.
                      5. Skriv remiss för röntgen pulm och UKG om detta säkert skall göras.

                       

                      På avdelning

                      1. Följ vikt, saturation och kliniskt status.
                      2. Trappa ner syrgasen när vätskan försvinner.
                      3. Värdera huruvida UKG skall göras. Ett alternativ är BNP.
                      4. När svikten är stabil smyg in kausal behandling i form av Betablockad och ACE-hämmare. Se behandling av kronisk hjärtsvikt enligt ovan.
                      5. Följ elektrolyter, blodtryck, HF och vikt.

                       

                      Vid hemgång

                      1. Information enl kronisk hjärtsvikt.
                      2. Ordna uppföljning av elektrolyter, blodtryck och i övrigt.

                      Kronisk hjärtsvikt

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Hjärtsvikt, Kardiologi, Medicin

                      Kliniskt syndrom som orsakas av en abnormitet i hjärtat och som kännetecknas av förändringar i hemodynamik, njur-, nerv-, och hormonsystem. (M. Packer). Kostar sjukvården 3-9 miljarder /år.


                      Prevalens         


                      • 2-3 % har symptomatisk hjärtsvikt (>10% för patienter >80 år)
                      • 2-3 % har asymptomatisk eller latent hjärtsvikt
                      • 10% av alla personer > 70 år och drygt 1% av alla personer i 50 års åldern har hjärtsvikt (1).
                      • Vanligaste utskrivningsdiagnos för pat > 65 år.

                       

                      Definition                                      


                      Systolisk hjärtsvikt: nedsatt kontraktionsförmåga

                      Diastolisk hjärtsvikt: nedsatt fyllnadsförmåga

                      Ofta kombination av båda typerna. Ca 30-40% har endast diastolisk dysfunktion)


                      Patofysiologi   


                      Kompensationsmekanismer (funktionella akut men skadliga kroniskt)

                      1. Frank-Starling mekanismen
                      2. Hypertrofi/dilatation
                      3. Aktivering av hormonella system
                        • Vasokonstriktorer (övervikt vid kronisk svikt)
                          • RAAS (Salt och vatten retention, törst, kaliumutsöndring, ADH-frisättning, fibroblaststimulering, myocytnekros)
                          • Sympatikus
                          • Vasopressin
                          • Endotelin
                        • Vasodilatatorer
                          • Natriuretiska peptider (ANP/BNP)
                          • Prostaglandiner
                          • Bradykinin
                      4. Ökat fyllnadstryck vid diastolisk dysfunktion

                                                                                 

                      Etiologi             


                      • Hypertoni
                      • Ischemisk hjärtsjukdom (orsakar tillsammans med hypertoni 80% av all härtsviktsvikt)
                      • Klaffsjukdom (aorta och mitralis)
                      • Kardiomyopati (dilaterad, hypertrof, diabetesorsakad och alkoholorsakad)
                      • Amyloidos
                      • Myokardit
                      • Lungsjukdom med pulmonell hypertension
                      • Arytmier (främst FF)


                      Riskfaktorer    


                      Rökning, övervikt, diabetes, hög alkoholkonsumtion


                      Symptom          


                      Smygande eller akut debut

                      Arbetsdyspné, vilodyspné, ortopne, paroxymal nattlig dyspné, trötthet.

                      Torrhosta, palpitationer.

                      Fyllnadskänsla i buken, aptitnedsättning. Nykturi. 

                      Perifera ödem, viktuppgång.


                      Utredning

                        

                      Anamnes           

                      Symptomatologi enligt ovan. Bröstsmärta? Dyspné? Viktuppgång? Normalvikt?


                      Status                 

                      AT (halsvenstas, cyanos, tachypné, torrhosta, fuktig o kall hud, ankelödem)

                      Cor (tachycardi, oregelbunden rytm (flimmer, fladder), 3:e ton, 4:e ton, galopprytm, blåsljud)

                      Pulm (rassel, basal dämpning, asthma cardiale)

                      Buk (Stasad ömmande lever, ascites)


                      Kemlab             

                      BNP. Bör tas vid låg till måttlig misstanke om hjärtsvikt och vid normalt värde behöver inte UKG göras (1). Även bra för att följa svik och utvärdera behandling.

                      Blodstatus, CRP, Elstatus, Krea, Leverstatus, Thyrstatus, B-glu, HbA1c, Lipidstatus. U-sticka.

                       

                      Fyslab               

                      EKG (normalt hos endast 10%). Leta efter taky-arytmier, tecken till kronisk och akut ischemi och vänsterkammarhypertrofi.

                      UKG (vitier, hjärtrummen (storlek, väggtjocklek, rörlighet), perikardexudat, hjärtfunktion (systolisk och diastolisk). Kan användas för att följa behandlingsresultat.

                      Arbetsprov.

                      Ev långtids EKG


                      Radiologi            

                      Rtg pulm (uteslut lungsjd, stas, pleuravätska, hjärtstorlek, klaffkalk). Endast 50 % specificitet och 50% sensitivitet.

                      Coronarangio om EKG/arbetsprov visar ischemitecken. En PTCA förbättrar ofta svikten.)


                      Diagnos             


                      Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller under arbete (obligatoriskt).

                      Objektiva tecken på nedsatt systolisk eller diastolisk hjärtfunktion i vila (obligatoriskt).

                      Klinisk förbättring efter behandling riktad mot hjärtsviky (vid oklar diagnos).


                      Diffdiagnoser  


                      Koronarinsufficiens. Atypisk angina. Mitralisstenos. Konstriktiv perikardit. Myxom.

                      KOL. Dålig kondition. Adipositas. Leverinsufficiens. Nefrotiskt syndrom. Anemi.

                      Venös insuff.


                      Behandling


                      Behandla först ev bakomliggande orsak exempelvis klaffel, hypertoni eller snabbt flimmer.


                      Icke-farmakologisk behandling

                      1. Information
                        • Information om orsak, symptom, behandling.
                        • Kontrollera vikten minst 2 ggr/v. Justera själv Furosemid®, dubbla  (3-4 kg – ring). Sök åter vid rejäl försämring eller bröstsmärta.
                        • Undvik NSAID.
                      2. Maxdryck 1-1,5 l / dygn. Saltrestriktion (max 5 gram / dag).
                      3. Rökning. Snus. Alkohol.
                      4. Över/under-vikt. Kost.
                      5. Motion. Orga­niserad individanpassad fysisk träning (konditions- såväl som mus­kelträning) hos sjukgymnast bör erbjudas alla patienter med kronisk hjärtsvikt (1).


                      Icke-kausal farmakologisk behandling

                      1. Optimera diabetesbehandling. ARB väldokumenterat vid diabetes och VK-dysfunktion (2).
                      2. Optimera anti-hypertensiv behandling. ARB väldokumenterat vid VK-hypertrofi och VK-dysfunktion (2).
                      3. Optimera behandling av ischemisk hjärtsjukdom. ASA är obligatoriskt vid ischemisk genes. Ingen negativ effekt i doser upp till 75 mg dagligen. Simvastatin vid hyperlipidemi.
                      4. Influensa- och Pneumokockvaccin rekommenderas


                      Kausal farmakologisk behandling

                      Enligt NYHA-klass  nedan:


                      ACE-hämmare

                      Angiotensin II-receptorblockerare, vid överkänslighet.

                      Sätts in som första läkemedel, innan betablockerare. Minskar symtom och har i flera morbiditets- och mortalitetsstudier visat sig kunna förlänga överlevnaden och minska behovet av sjukhusinläggning (2).

                      1. Na, K, Krea kontrolleras efter 1 v.
                      2. Se upp med Njurartärstenos, Aortastenos, Mitralisstenos, Hypotoni, Njursvikt och elektrolyter.
                      3. Långsam upptitrering över månader rekommenderas.


                      Betablockad

                      Det finns ett gott vetenskapligt stöd för att betablockerare har positiva effekter vad avser överlevnad och sjukhusinläggningar vid kronisk hjärtsvikt med systolisk vänsterkammardysfunktion (2). Ökar även överlevnaden efter hjärtinfarkt (2).

                      1. Effekt är visat för bisoprolol, karvediol och metoprolol varför dessa bör användas.
                      2. Insättes efter initial stabilisering och upptriterad ACE-hämmare
                      3. Långsam upptitrering rekommenderas över månader.


                      Diuretika

                      Endast symtpomatisk behandling och påverkar inte överlevnaden. Behandling initieras med loopdiuretika. Följ Kalium. Kan oftast trappas med när ACE-hämmare och Betablockerare givit effekt.

                      1. Om lågt kalium trots ACE-hämmare bör man i första hand addera kaliumsparande då kaliumtillskott oftast inte är tillräckligt (2).
                      2. Kombination av loop, tiazid och metolazone kan användas vid behov.


                      Aldostereonreceptorblockerare

                      T Spironolakton 25 mg, 1×1. Läggs till överig behandling vid NYHA klass III-IV då det visats öka överlevnaden och minskar sjukhusinläggningar (2).


                      Digitalis

                      Digitalis anses vara indicerat som tillskott till patienter med tydliga symtom trots behandling med ACE-hämmare, betablockerare och diuretika (2). Neutral effekt på överlevnaden (2). Målgruppen är främst patienter med dilaterad vänsterkammare. Annars främst vid förmaksflimmer. Bra vid låg puls, sänker bara HF i vila.


                      Långverkande nitrater

                      Viss effekt på överlevnad men sämre än ACE-hämmare. Kombination är behäftad med biverkningar och rekommenderas inte i öppen vård (2). Nitrodermplåster 10 mg dagl.


                      Övrigt

                      Kalciumantagonister. Har ingen plats i behandling av hjärtsvikt. Om annan indikation finns föredras kärlselektiva kalciumantagonister då hjärtselektiva (verapramil och diltiazem) ej skall andvändas vid svikt.

                      Positiva inotropa läkemedel. Ex fosfodiesterashämmare har visats förkorta överlevnaden vid långtidsbehandling. Kan vara indicerat vid kort tids användning inneliggande på sjukhus. 24 timmars infusion med levosimendan (Simdax) har ingen negativ effekt på överlevnaden.


                      Kausal interventionell behandling

                      1. Kranskärlsintervention. Har visat effekt på överlevnad vid begränsande angina med samtidigt nedsatt vänsterkammarfunktion (2).
                      2. Sviktpace (CTR). Patienter med måttlig till svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbe­handling, med samtidigt gren­block bör erbjudas CRT (1). Se även nedan under rubriken ”Pacemaker och ICD”.
                      3. ICD har visats ha effekt på överlevnaden efter genomgången hjärtinfarkt och nedsatt systolisk VK-funktion med EF < 30% (2). I en nyligen publicerad metaanalys sågs ingen signifikant överlevnadsvist vid primäpreventiv ICD i åldersgruppen > 60 år (3).
                      4. Hjärttransplantation. Den bästa behandlingen för svår, refraktär hjärtsvikt. 5-årsöverlevnaden är i dag ca 70 %. Indikationer för transplantation är svår hjärtsvikt med dålig prognos, där all annan behandling bedöms vara ett sämre alternativ och där transplantationen bedöms förbättra prognos och livskvalitet (2). Mekaniska vänsterkammarstöd (ex Heartmate) kan ges i väntan på transplantation.


                      NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
                      Inga symptom Andfåddhet, trötthet efter fysisk aktivitet av uttalad grad. Andfåddhet, trötthet efter lätt-måttlig fysisk aktivitet (trappgång etc).200 m plan mark – A / B Andfåddhet, trötthet i vila.Ökade spt vid minta aktivitet.
                      Undvik verapramil och diltiazem.

                       ASA vid ischemisk hjärtsjukdom.

                      Statiner vid hyperlipidemi och IHD.

                      ACE-hämmare till alla.

                      Betablockad efter infarkt Betablockad till alla.
                        Loopdiuretika (liten dos) Loopdiuretika. Diuretika (kombinationer)
                      Digitalis. Vid FF. Tydliga spt trots ACE-hämmare, Betablockad och diuretika.
                        Spironolakton
                      Långverkande nitrater?Biventrikulär pacemaker om vänster skänkelblock?ICD om genomgången hjärtinfarkt?
                        Hydralazin?Perifer vasodilatation?Kalciumsensitiserare?

                      Transplantation?

                      Trombosprofylax?

                      Arytmiprofylax?

                      Tabell över farmakologisk  behandling av kronisk hjärtsvikt.


                      Uppföljning


                      Kontroller 1 gång / halvår till läkare resp ssk. Oftare i början.

                      BT , vikt, K, Krea, Hb. Kost , Motion?


                      Vårdnivå


                      Kan vanligen skötas i primärvård. Remiss till kardiolog bör övervägas vid: 

                      • Diagnostiska eller terapeutiska svårigheter.
                      • Tillfälliga försämringar.
                      • Yngre patienter
                      • Patienter hos vilka olika typer av operativa ingrepp kan komma i fråga.
                      • Patienter med ischemiskt utlöst hjärtsvikt där coronarangio och vidare intervention kan bli aktuellt.


                      Prognos            


                      Man uppskattar att ca 50 procent av patienterna överlever 6 år efter diagnos med modern farmakologisk behandling.


                      Årlig mortalitet (50/50, arytmi/pumpsvikt)

                      NYHA I 5%                       Dör arytmidöden
                      NYHA II 5% Dör arytmidöden
                      NYHA III                                        10-20%                                              Dör arytmidöden eller pumpsviktdöden 
                      NYHA IV 40-50% Dör pumpsviktdöden 


                      Prognostisk faktorer: Fyllnadstryck, arbetsförmåga, hjärtfunktion, neurohormoner (bäst, men används inte klinikiskt).


                      Referenser


                      1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
                      2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
                      3. Santangeli. Ann Intern Med 2010;153:592-9.

                      Mitralisstenos

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Hjärtvitier, Kardiologi, Medicin

                      Bakomliggande orsak så gott som alltid reumatisk klaffsjukdom, SLE och degeneration är mer ovanliga orsaker. Ovanligt men ses ibland hos invandrare. Ger en tryckgradient över mitralisostiet, ökat tryck i vänster förmak och sekundärt ökat tryck i lungkretsloppet. Senare även sekundär påverkan på högerhjärtat.

                      En ökning av flödet över mitralisostiet eller en minskad diastolisk fyllnadsperiod bidrar till att symtom utlöses, varför fysisk ansträngning, feber, graviditet eller snabbt förmaksflimmer kan provocera dyspnoe även vid lindrig mitralisstenos (1).

                       

                      Handläggning

                       

                      Besvärsfria patienter har en beräknad tioårsöverlevnad på > 80 procent, och i denna grupp torde expektans – dock med årlig kontroll – vara tillfyllest (1).

                      Om det föreligger symtom hos patient med måttlig eller uttalad mitralisstenos bör operation eller ballongvidgning (percutaneous transvenous mitral valvotomy, PTMV) alltid övervägas (1). Görs endast i Linköping.

                      Klaffplastik och klaffprotes är alternativ till PTMV i mer komplicerade fall.

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

                      Mitralisinsufficiens

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Hjärtvitier, Kardiologi, Medicin

                      En läckande mitralisklaff ger en volymbelastning på såväl vänster förmak som vänster kammare, med vägghypertrofi och dilatation som följd (1)

                      Vid kronisk symtomgivande mitralisinsufficiens domineras den kliniska bilden av andfåddhet och nedsatt fysisk prestationsförmåga. Förmaksflimmer är vanligt.

                       

                      Handläggning

                       

                      Vid uttalad mitralisinsufficiens av degenerativ art bör i dag operation (plastik) övervägas, även om patienten är besvärsfri. Förekomst av förmaksflimmer och/eller pulmonell hypertension stärker operationsindikationen.Opertion är också indicerad hos pat där vänsterkammaren visar tecken till nedsatt funktion, i detta fall EF < 60% och/eller slutsystolisk vänsterkammardimension > 45 mm.

                       

                      Besvärsfria, normotensiva mitralisinsufficienta patienter med sinusrytm har ingen bevisad nytta av medicinsk behandling. Kärlvidgande medel har dock en given plats vid samtidig hypertoni. Symtomatiska patienter kan ha nytta av den afterload-sänkning som t.ex. ACE-hämmare ger. Vid förmaksflimmer spelar digitalis en större roll än vid mitralisstenos, och diuretika är indicerade vid sviktsymtom.

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

                      Aortainsufficiens (AI)

                      Sep 7th, 2009 | Filed under Hjärtvitier, Kardiologi, Medicin

                      Utveckals antingen genom degeneration av klaffarna eller genom dilatation av aortaroten. Leder till en volymsbelastning av vänster kammare med dilatation och hypertrofi som följd. Utvecklas oftast akut i samband med endokardit. Kräver då ofta akut operation (1).


                      Utredning


                      UKG

                      Mätningar

                      Färgdoppler

                      Diameter och area på insufficiensen görs där den är som bredast, någonstans mellan aortaklaffen och 10 mm ner i LVOT. Kvoten mellan läckagets diameter och LVOT-diametern samt kvoten mellan läckagets area och LVOT-arean kan då beräknas. Vena contractas diameter är ett bättre mått på AI:ns storlek.

                      Kontinuerlig doppler

                      Om stora mängder blod läcker tillbaks från aorta till vänster kammare kommer tryckskillnaden och därmed flödeshastigheterna att avta snabbare än normalt. Tryckhalveringstiden (PHT) beräknas genom att dra en linje från insufficiensens maximala hastighet i början av diastole till den slutdiastoliska skuldran. En aortainsufficiens har normalt flödeshastigheter > 4 m/s så skalan måste ändras så man ser toppen. Lägre hastigheter talar starkt för att dopplerregistreringen är inadekvat.

                      Pulsad doppler

                      Om proben placeras suprasternalt kan aortaflödet mätas med pulsad doppler. Normalt är flödet hela tiden ”framåt”. Om man identifierar en diastolisk reversering talar detta för att AI:n är stor.

                      Regurgitationsvolym och fraktion

                      Denna beräknas genom att beräkna slagvolymen över LVOT samt RVOT. För detta krävs att man mäter diameter och flödet över respektive VOT. Skillnaden mellan volymerna är reguritationsvolymen. För att kunna göra dessa mätningar får det inte finnas något signifikant läckage över pulmonalis och diametrarna (LVOT och RVOT) måste kunna mätas adekvat. Regurgitationsfraktionen anger hur procentuellt stor del av slagvolymen regurgitationsvolymen utgör och beräknas (RF=Reg Vao / SVLVOT x 100).

                      Effektiva regurgitationsarean (EROA)

                      Om aortainsufficiensens VTI beräknas med trace från registeringen med kontinuerlig doppler kan den effektiva läckagearean räknas ut med följade ekvation (EROAao = Reg Vao / VTIAI).

                      Bedömning

                      Gradering av aortainsufficiens är svårt och måste baseras på flera olika iaktagelser enligt ovan. Aortaklaffarna är ofta degenererade och förkalkade. Om vänster kammare är dilaterad talar detta för en stor AI.

                       

                      Referensvärden aortainsufficiens


                      Lindrig

                      Måttlig

                      Stor

                      Lindrig – Måttlig

                      Måttlig – Stor

                      Insuffdiameter / LVOT-diameter

                      < 25%

                      25-45%

                      46-64%

                      ≥ 65%

                      Vena contractas diameter

                      < 3 mm

                      3 – 6 mm


                      > 6 mm

                      Tryckhalveringstid

                      > 500 ms

                      500 – 200 ms


                      > 200 ms

                      Regurgitationsvolym




                      ≥ 60 ml/slag

                      Regurgitationsfraktion




                      ≥ 50%

                      EROA




                      ≥ 0,30 cm2
















                       

                      Behandling

                       

                      Kronisk insuff utvecklas över lång tid. Patienter med uttalad och symptomgivande AI bör omgående opereras (1). Klaffkirurgi bör komma till stånd innan ejektionsfraktionen sjunkit under 55 procent eller den ekokardiografiskt uppmätta slutsystoliska vänsterkammardimensionen överstiger 55 mm (2). En uttalad förstoring av vänster kammare, definierat som en slutdiastolisk vänsterkammardimension > 75 mm, kan även motivera kirurgisk intervention vare sig patienten är symtomatisk eller ej (1).

                      När symtom på hjärtsvikt eller angina pectoris börjar uppträda är prognosen dålig om operativ behandling inte kommer till stånd – flertalet av dessa patienter dör inom 2–4 år (1).

                      Medicinsk behandling med kärlvidgande kan bli aktuellt om inte patienten skall opereras. Betablockerare bör undvikas då förlängningen av diastole ger ökad regurgitation.

                      Asymtomatiska patienter med uttalad aortainsufficiens som inte uppfyller operationsindikationerna enligt ovan bör kontrolleras såväl kliniskt som ekokardiografiskt 1–2 gånger årligen (1).

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

                      Aortastenos (AS)

                      Sep 6th, 2009 | Filed under Hjärtvitier, Kardiologi, Medicin

                      Beror oftast på degenerativ process av bicuspid eller vanlig tricuspid klaff. Utflödeshinder från vänster kammare leder till en tryckbelastning med sekundär vägghypertrofi, medan den systoliska vänsterkammarfunktionen som regel bibehålls under lång tid. 2% av befolkningen har AS vid 65 års ålder, 4 % av befolkningen vid 85 års ålder (1) 5% av befolkningen vid 75 år (3).

                       

                      Symptom          


                      Angina pectoris, ansträngningsutlöst syncope, hjärtsvikt.


                      Diagnos             


                      Hjärtauskulation ger misstanke. Om stor aortastenos hör man ingen 2:a hjärtton. UKG ställer diagnos och grad.


                      UKG

                      Mätningar

                      Maximal flödeshastighet (Vmax)                           

                      Kontrollera maximal hastighet över aortaklaffen i flera olika projektioner, upprepade gånger. I 5-kammarbilden får man oftast högst hastigheter men ibland får man fina siffror i 3-kammarbilden. Det går inte att få falskt för högt värde så det högsta värdet gäller. Däremot är det lätt att få falskt för lågt värde, ffa pga vinkelfel. Ett bra värde för V-max är viktigast vid gradering av aortastenosen så lägg mycket tid här.

                      Velocity time integral (VTI)

                      Om aortastenosens maximala hastighet överstighet 3 m/s (dvs markerad) mäts också VTI med AV-trace. Datorn kan då beräkna max- och medelgradient.

                      Left ventricle outlet tract (LVOT)

                      Om aortastenosens maximala hastighet överstighet 4 m/s (dvs markerad) mäts också LVOT-diametern och flödeshastigheten i LVOT. På så sätt kan datorn beräkna klaffarean. LVOT-diametern mäts i den parasternala kortaxelvyn mellan utflödestraktens innerväggar alldeles vid aortacusparnas fästen. Flödeshastigheten mäts med pulsad doppler c:a 1 cm ovan klaffplan i 5-kammarvyn. Om man kommer för nära aortaklaffen finns det risk för falskt för höga värden pga prestenotisk acceleration.

                      Bedömning

                      Vid en betydande aortastenos ses vanligen sklerotiska och tjocka aortacuspar som öppnar dåligt i systole. Då det systoliska trycket i vänster kammare är högt ses ofta en MI med höga max-hastigheter. I första hand används Vmax för gradering av aortastenosen eftersom den har minst felkällor.

                      Eftersom en dåligt fungerande vänsterkammare inte orkar bygga upp så stora gradienter är det också viktigt att bedöma VK- funktionen. Vid uttalat dålig VK-funktion orkar inte alltid slagvolymen öppna klaffarna ordenligt och falskt för låg klaffarea kan erhållas (pseudotät aortastenos). För att skilja en tät aortasteons från en pseudotät kan man öka slagvolymerna farmakologiskt genom att ge patienten en låg dos Dobutamin (20 ug/kg/min). Detta leder till en mer korrekt uppskattning av klaffarean.

                      Vid förmaksflimmer blir flödeshastigheterna olika  beronde på kammarens fyllnadsgrad. Gör 5-10 mätningar och ange ett medelvärde.


                      Referenser aortastenos


                      Mycket lindrig

                      Lindring

                      Måttlig

                      Markerad

                      Uttalad (tät)

                      AV-max

                      1,7-2,0 m/s

                      2,1-3,0 m/s

                      3,1-4,0 m/s

                      4,1-4,5 m/s

                      ≥ 4,5 m/s

                      Medeltryckgradient


                      < 20 mm Hg



                      ≥ 50 mm Hg

                      Klaffarea





                      ≤ 0,75 cm2

                      VTILVOT / VTIAO





                      ≤ 0,25


                      Behandling      


                      Även symptomfria patienter bör följas av läkare med god kunskap om klaffel (1). När symptom börjat uppträda är prognosen (utan operativ behandling) dålig med en överlevnadstid på i medeltal 3–5 år vid angina pectoris och synkope samt 2 år vid hjärtsvikt (1).

                      Graden av stenos uppskattas enklast genom att med dopplerteknik mäta flödeshastigheten över aortaostiet. En maximal hastighet mellan 3,0 och 4,0 m/s talar för en måttlig förträngning och hastigheter över 4,0 m/s för en uttalad förträngning. En årlig ökning av flödeshastigheten över ostiet på 0,3 m/s i genomsnitt är att förvänta (1). Vid flödeshastighet > 4,0 m/s finns en mer än 50-procentig risk att utveckla symtom på eller dö av klaffsjukdomen inom 2 år, om flödeshastigheten är < 3 m/s är risken däremot mycket liten.


                      Operation

                      Bör övervägas vid symptom och UKG-mässiga hållpunkter för tät stenos. Indikation föreligger vid tryckgradient > 50 mm Hg.

                      Tandsanering innan. Coronarangio innan för ev samtidig kranskärlskirurgi.

                      Patienter upp till 90 år gamla kan opereras om hyggligt friska för övrigt. Av opererade patienter i Sverige är 50% äldre än 70 år och 14% äldre än 80 år (3). Skall helst åtgärdas innan hjärtsvikt utvecklats men EF < 35 är ingen kontraindikation. Visserligen är den perioperativa mortaliteten högre men i stället ser man förbättring av VK-funktionen postoperativt. Riskstratifiering enligt exempelvis EuroSCORE

                      Den perioperativa mortaliteten är låg, ca 2-3 procent vid isolerad klaffkirurgi (3).


                      Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) (3)

                      I Umeå sker klaffinplantationen genom ett litet hudsnitt över vänsterkammarspetsen. Ingreppet förutsätter ett multidisciplinärt team med TAVI-operatör, hjärtkirurg, thoraxanestesiolog, specialist på avancerad hjärtbilddiagnostisk och tillgång till kärlkirurgisk kompetens. I dagsläget används tekniken endast på patienter som anses inoperabla. 30-dagarsmortaliteten är c:a 5-10% (utpräglad högriskgrupp). Permanent pacemakerbehov är stort (25%) följt av kärlkomplikationer (5%) och stroke (1,4%).


                      Medicinsk behandling av inoperabla patienter

                      1. Digitalis vid ökad ventrikelvolym eller minskad EF (2).
                      2. Diuretika vid vätskeretention (försiktigt, risk för uttorkning och minskad preload)
                      3. ACE-hämmare vid svikt och symptom (försiktigt)
                      4. Betablockerare bör undvikas helt pga risk för svikt 
                      5. Vasodilatatorer bör administreras med stor försiktighet om alls (2).


                      Ej opererade patienter uppmanas att undvika ansträngning

                      Flimmer hos pat med AS behandlas omgående med defibrillering och UKG görs för att utesluta mitralis klaffel.


                      Referenser


                      1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
                      2. Alpert J, Ewy G: Manual of cardiovascular diagnosis and therapy. 5th ed. Philadelphia, 2002.
                      3. Swahn E et al: Teknikgenombrott för byte av aortaklaffar via kateter. Läkartidningen nr 29-31 2010 volym 107.

                      Utredning av blåsljud

                      Sep 6th, 2009 | Filed under Diagnostik, Hjärtvitier, Kardiologi, Medicin, Status

                      För bakgrund och karaktärisering av olika blåsljud vg se PM för Status. Om symptom kan härledas till blåsljudet (synkope, bröstsmärta, svikt, långdragen feber) är naturligtvis vidare utredning obligat. Huvuvida ett aymptomatiskt blåsljud skall utredas eller ej är däremot en mer grannlaga bedömning.

                      I Harrisons 16:e ed (2) rekommenderas utredning med UKG alltid vid diastoliska, kontinuerliga, holosystoliska och sensystoliska blåsljud. UKG skall också göras om blåsljudet är ≥ grad III.  Vid mittsystoliska blåsljud grad I-II utförs EKG och Rtg cor/pulm. Om dessa är normala behöver inte den asymptomatiska patienten remitteras för UKG.  

                        

                      Socialstyrelsen tycker följande i sina riktlinjer från 2008: 

                      En patient utan symtom med misstänkt klaffsjukdom eller blåsljud bör utredas, lämpligen med ekokardiografi. Motsvaran­de patient med känd klaffsjukdom bör följas och kontrolleras regel­bundet. Där är målet att kartlägga indikationen och den lämpligaste tidpunkten för eventuell kirurgisk behandling (1).

                      En konservativ ambition bör råda för patienter utan symtom. Det­samma gäller vid uttalad klaffsjukdom men där funktionsvärden vid arbetsprov eller ekokardiografi är opåverkade. Däremot bör kirurgi erbjudas då dessa funktionsvärden för­sämras. Patienter utan symtom men med uttalad klaff­sjukdom bör utredas och följas upp noggrant (1).

                      För patienter med symtom och med uttalad klaffsjukdom bör kirurgi utföras oavsett normala eller nedsatta funktionsvärden. Är vänsterkammarfunktionen uttalat nedsatt bör sjukvården vara restriktiv med kirurgi, i synnerhet när det gäller mitralisinsufficiens (1).

                       

                      Utredningsgången kan sammanfattas

                       

                      1. EKG tas alltid.
                      2. Om misstanke finns om patologiskt blåsljud skall också hjärtlungröntgen göras.
                      3. Remittera patienten till specialist eller undersök med ekokardiografi i följande situationer:
                        • Alla fall med blåsljud kombinerat med hjärtsymptom
                        • Nyupptäckt blåsljud kombinerat med oklar feber (endokardit).
                        • Då tveksamhet råder huruvida blåsljudet är fysiologiskt
                        • Alla fall av nyupptäckt blåsljud av misstänkt patologisk valör
                        • Blåsljud vid hjärtinfarkt (!). (Blåsljud i samband med akut hjärtinfarkt kan bero på akut mitralinsufficiens eller ventrikelseptumruptur).

                       

                      Referenser

                       

                      1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
                      2. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.