Bradyarytmier

Bradykardi


Den permanenta behandlingen av alla former av långsam hjärtaktivitet är pacemaker. Temporär farmakologisk ökning av hjärtakviteten kan göras med

  1. Inj Atropin 0,5 mg, kan upprepas till maximal dos 2 mg (total parasympatikusblock).
  2. Inf Isoprenalin Ampull om 10 ml, 2 mg/ml. 5 ml Isoprenalin blandas i 500 ml 5% glukos. Infusionshastighet initialt 15 ml/tim med ökning i steg om 15 ml/tim tills adekvat kammarfrekvens erhållits (9).
  3. Adrenalin används i sista hand.


Sinusbradykardi

 

Diagnoskriterier

  1. Normal P-våg
  2. Normal QRST-sekvens.
  3. Kammarrytm mindre än 50 / min.

Beror oftast på hög vagustonus hos unga vältränade individer eller medikamenter och sällan på underliggande strukturell hjärtsjukdom.

Vid uttalad bradykardi som inte beror på läkemedel bör sjuk sinusknuta misstänkas.


Asystoli (A)

 

Diagnoskriterier

  1. Avsaknad av QRST-sekvens
  2. Isoelektrisk baslinje

Asystoli

Sinus arrest

 

Diagnoskriterier

  1. P-våg saknas.
  2. Efterföljande QRS-komplex uteblir.

Vanligt hos vältränade yngre individer med hög vagal tonus. Långvariga episoder ses vid läkemedelsintoxer, elektrolytrubbningar eller vid infarkter.


Sinus arrest

Sjuk sinusknuta (SSS)


Bakgrunden är fibrotisering av sinusknutan pga ålder eller ischemiska förändringar. Symptom med trötthet eller synkope. I helften av fallen takyarytmier eller förmaksflimmer och kallas då taky-brady-syndromet (TBS).


Behandling      

Fynd av sinus arrest med > 2,5 sekunders duration och/eller sinusbradykardi < 40 slag/min hos patient med symtom talande för bradykardi utgör behandlingsindikation (2).

Sinusbradykardi eller sinusarrest utan symtom utgör inte indikation för behandling.

Behandlingen är pacemaker och då första hand AAI eller DDI beroende på AV-knutans överledningskapacitet. Indikation för DDI-system (2) är

  1. Preoperativt tecken på AV-block
  2. Låg Wenckebachpunkt (< 120/minut) vid förmaksstimulering under implantationen
  3. Skänkelblock, vilket innebär ökad risk för utveckling av höggradigt AVblock.



Referenser


  1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  2. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.

Övervakning

Sep 6th, 2009 | Filed under Anestesi, Balanserad generell anestesi, Kirurgi

Minsta tekniska nivå av övervakning är enligt Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI):

  • Pulsoxymeter
  • Koldioxidmätare
  • Blodtrycksmätare (vanligen non-invasiv, men invasiv vid större kirurgi och/eller patient med hög perioperativ risk)
  • Oxygenmätare
  • EKG (ev med ST-analys för patienter med hjärtsjukdom)
  • Graden av farmakologiskt inducerad muskelblockad kan tekniskt mätas. Särskilt viktigt är det vid avkylning, i väckningsskedet och om ett långverkande medel använts.

Utöver teknisk övervakning ingår alltid (SFAI:s normer):

  • Iakttagande av patienten (inklusive palpation av pulsen och auskultation av hjärt- och lungljuden, särskilt om den tekniska övervakningen är problematisk)
  • Medvetandenivå
  • Förekomst av rörelser (eller av muskelaktivitet)
  • Andningsrörelser, andningsblåsans rörelser
    Hudens färg, utseende och temperatur

Som komplement finns neurofysiologisk övervakningsapparatur (AEP, BIS, Entropy). Det är ännu för tidigt att generellt rekommendera sådan övervakning, dels av prestandaskäl, dels av ekonomiska orsaker.

En hög grad av övervakning krävs också under transporten till enheten för postoperativ övervakning:

  • Tillförsel av oxygen under transporten är en självklarhet.
  • Övervakning med pulsoxymeter rekommenderas.
  • Fortsatt övervakning av vitalfunktioner, inklusive diures, sker tills dessa är stabila.
  • Därtill kommer uppmärksamhet på operationsområdet/förbandet, smärta och eventuell illamående/kräkning.

Induktion

Sep 6th, 2009 | Filed under Anestesi, Balanserad generell anestesi
  1. Preoxygenering 100% (ca 3-5 min)
  2. Injektion Fentanyl® 0,05 mg/ml (0,1-0,3mg)
  3. Injektion Propofol 2 mg/kg
  4. Ventilering på mask
  5. Kontrollera blinkreflex
  6. Injektion Esmeron®
    • Trakealintubation: Standardintubationsdos vid rutinanestesi är 0,6 mg per kg kroppsvikt, vilket ger adekvata intuberingsförhållanden inom 60 sek. hos nästan alla patienter.
  7. Oral intubering
  8. Underhållsfasen
    • Sevorane® i syrgas
    • Fentanyl®
    • Esmeron®
  9. Avslutning
    • Robinul-neostigmin® vid T3 (1–2 ml intravenöst under 10–30 sekunder (motsvarar neostigmin 2,5–5 mg + glykopyrron 0,5–1 mg)
    • 100% syrgas vid T4
    • Rensugning av svalg
    • Extubering vid spontanandning

Premedicinering

Sep 6th, 2009 | Filed under Anestesi, Balanserad generell anestesi

Indikation

Ångestdämpning / Analgesi / Parasympatikolys / Förebygga postoperativt illamående

Alla patienter behöver inte rogivande läkemedel inför ett ingrepp.

Preparatval

  • Midazolam (Dormicum®) rektalt (2,5-7,5 mg)
    • Lösningen för iv bruk kan ges oralt utblandat i stark saft (30 ml)
    • Försiktig dosering till barn och äldre patienter
  • Morfin-skopolamin (10mg+0,4mg)/ml im (0,5-1,5 ml)
    • Ger god anxiolys
  • Glykopyrron (Robinul®) 0,2mg/ml (1-2 ml) iv eller im
    • När antikolinerg effekt bedöms angelägen. Passerar inte blod-hjärn-barriären.
  • Paracetamol och NSAID
    • Preoperativt vid planerad kirurgi för att ligga steget före

Ge premedicinering i god tid innan op

Malign ventrikulär arytmi

En malign ventrikulär arrytmi kallas ihållande när den håller i 30 s eller leder till cirkulationskollaps. I tillståndet inkluderas ventrikelflimmer (VF), ventrikeltakykardi (VT) och torsade de pointes.

Relativt vanligt inom första dygnet efter akut hjärtinfarkt och saknar då prognostisk betydelse (2). Senare flimmer  motiverar vidare utredning och ev profylaktisk behandling med antiarytmisk medicinering eller ICD.

Nedan beskrivs handläggande vid ventrikelflimmer (VF) och ventrikeltakykardi (VT). Se även PM för


Utredning         


Bakomliggande riskfaktorer utreds anamnestiskt. Hereditet. Anginga. Hjärtsvikt.

EKG (QT-tid). Coronarangio. UKG.

För diagnostik se pm för takyarrytmier.


Diagnos


Ventrikeltakykardi (VT)

Definieras som minst 3 VES i följd med frekvens > 100 / min. Kallas unifokal eller monomorf om alla QRS-komplexen ser likadana ut. Om komplexen ser olika ut betäcknas VT:n polymorf eller multifokal.

Diagnoskriterier

  1. Breddökat QRS-komplex (>0,10s) med avvikande utseende
  2. Diskordant T-våg (motsatt riktad vektor jämfört med QRS-komplexets)
  3. P-vågor saknas; eller P-vågor utan relation till QRS-komplexen


Ventrikeltakykardi

Ventrikelflimmer (VF)

Diagnoskriterier

  1. Avsaknad av P-vågor och QRST-sekvens
  2. Oregelbundet oscillerande baslinje utan urskiljbara komplex

Kan delas in i high-voltage respektive low-voltage beroende på baslinjens amplitud.


Ventrikelflimmer

Akut omhändertagande


Ventrikeltakykardi

Vid cirkulatorisk stabilitet elkonverteras patienten synkroniserat med 50 J i propofolrus.

Vid cirkulatorisk instabilitet och medvetslöshet handläggs patienten enligt principerna för hjärtstillestånd.

Akut ischemi identifieras och behandlas på sedvanligt sätt.


Ventrikelflimmer

Se PM för hjärtstillestånd.


Profylaktisk behandling

 

Primärprofylax

ICD kan vara gynnsam som primär behandling hos viss högriskgrupper för plötslig död. Enligt MADIT II kan hjärtdöd förebyggas vid anläggande av ICD på indikationen genomgången hjärtinfarkt (> 1 mån sedan) och EF < 30% (2). Den relativa mortaliteten minskade med 30%. Enligt socialstyrelsen kan utvalda patienter med hjärtsvikt och uttalat nedsatt vänsterkam­marfunktion men utan kända allvarliga rytmstörningar erbjudas ICD (1).


Sekundärprofylax

Aktuell när pat haft ihållande malignt ventrikulär arrytmi.

  1. ICD är gynnsam efter överlevt hjärtstopp. Patienter som överlevt hjärtstopp eller annan allvarlig kammararytmi bör erbjudas ICD-behandling om det inte finns faktorer som gör denna typ av åtgärd olämplig. Sådana faktorer kan vara tillstånd som påtagligt begränsar patientens överlevnad eller livskvalitet, el­ler patientens ovilja efter noggrann information (1).
  2. Betablockad och/eller Amiodaron har gynnsam effekt tillsammans med ICD eller när ICD är kontraindicerad.
  3. Sotalol kan vara gynnsam tillsammans med ICD eller när ICD är kontraindicerad.
  4. Specifik terapi med andra antiarytmika saknar dokumenterat gynnsam effekt och bör undvikas.


Referenser


  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Blomström P, Hjärtklappning och svimning, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  4. Jensen S, Stattin E, Rydberg A: Långt QT-syndrom kan behandlas effektivt. Läkartidningen 2007;104:2866-2870

Paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT)

Sep 6th, 2009 | Filed under Arytmier, Kardiologi, Medicin

Detta PM innehåller ingen information kring förmaksflimmer och fladder. Här anhandlas endast övriga paroxysmala supraventrikulära takykardier. Diagnostiken av smala respektive breda takyarrytmier finns i annat PM.

Skall man vara strikt i definitionen är paroxysmala takykardier komma attackvis. Om de måste brytas med hjälp av medicin eller konvertering kallas de persisterande. Dessa arrytmier kan också förekomma som kroniska (förutsätter lägre HF). Begreppet incessant används om arytmin förekommer > 50% av dygnet. PSVT har dock blivit ett etablerat begrepp.

Mekanismen bakom PSVT är vanligen reentry (AVNRT, WPW) dvs makroanatomisk rundgång, precis som vid förmaksfladder. Förutsättningen för att en reentry-takykardi skall uppstå är förkomst av två banor med olika ledningshastighet. Denna förutsättning föds individen med. Initieringen av takykardin är ett extraslag (ES) som möter en refraktär (vanligen den snabba banan eftersom den har längre refraktäritet) och en icke-refraktär (långsamma banan) fortledningsbana. När impulsen kommer tillbaka från den långsamma (icke-refraktära) banan är inte längre den tidigare snabba banan refraktär vilket orsakar en elektrisk rundgång.  För att bryta rundgången måste man påverka ledningshastiheten med vagal stimuli eller läkemedel. Ett nytt ES kan självterminera rundgången.

Vid ektopisk förmakstakykardi (EAT) är genesen ökad automacitet (egenpotential) i ett fokus utanför sinusknutan (3). De har alltså celler som har ett Ca-läckage på samma sätt som cellerna i sinusknutan. Sömnbrist, etyl, infektion och menstruationscykeln påverkar myokard-cellernas tröskel för aktionspotential.

Klassificering 

 

WPW-syndrom (preexitation och takyarrytmi)

  1. Overt WPW-syndrom kan ge upphov till
    • Ortodrom takykardi (75-80%, 40% av alla PSVT)
    • Antedrom takykardi (10-15%).
    • Preexiterat förmaksflimmer
    •  

  2. Dolt WPW-syndrom kan bara ge upphov till ortodrom takykardi.
  3. Mahaimtakykardi 

AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT) 40-65% av all PSVT.

Funktional junctional tachycardia ger upphov till smal RP-takykardi med RP<70 ms. Ovanlig fågel.

Lång RP-takykardi 

  • Ektopisk förmakstakykardi.
  • Atypisk AVNRT (den långsamma banan leder till kammaren och den snabba tillbaka i stället för tvärt om).
  • PJRT (Permanent form of Junctional Reciprocating Tachycardia). Kan på sikt ge upphov till kardiomyopati, ger inte sällan relativt beskedlig takykardi som inte alltid upplevs som hjärtklappning av patienten. Risken är då att man tror att takykardin är sekundär till den svikt patienten söker för. Detta tillstånd har inget separat PM eftersom det är så ovanligt.

 

Klinik

 

Ofta typisk anamnes med akut påkommen hjärtklappning hos tidigare hjärfrisk individ. Vanligaste debutåldern i puberteten. Troligen beror detta på minskad vilofrekvens till förmån för ökande mängd extraslag i tonåren (3).

Vid synkope i samband med arrytmi bör man fundera kring komplicerande hjärtsjukdom såsom exempelvis AS och överväga UKG.

Utredning         

 

Asymptomatisk deltavåg som upptäckts en passent behöver inte utredas om intermittent (dvs ej konstant) preexcitation på EKG eller vid arbetsprov då detta indikerar lång refraktärtid i den accessoriska banan (2). Om detta inte är fallet bör NIE utföras för riskvärdering. 

EKG och esofagus-EKG under anfall bör ingå om möjligt. Försök att fånga arrytmin med långtids-EKG (holter, event-recorder, tum-EKG, loop-recorder) kan övervägas. Vid misstänkt supraventrikulär arrytmi (ung tidigare frisk patient, akut påkommen hjärtklappning) är inte non-invasiv elektrofysiologisk undersökning obligat. Prognosen är i dessa fall god och symptomen avgör behovet av vidare utredning och behandling (1).

Noninvasiv elektrofysiologisk undersökning (NIE). Kliniskt relevant arytmi provoceras fram med hjälp av extern pacemaker i 90% av fallen. Skiljer mellan WPW och AVNRT i 95% av fallen. Likvärdigt diagnostiskt som esofagus-EKG under arrytmi. Tiden från R till P är kortare än från P till R i båda fallen. Vid ortodrom WPW är RP-tiden > än 70 ms och vid AVNRT < 70 ms. Detta då det är en längre sträcka för den elektriska signalen att ta sig via den accessoriska banan än via AV-noden. Det är viktigt att skilja dessa två diagnoser eftersom WPW-patienterna kan botas med kateterablation.

Invasiv elektrofysiologisk undersökning görs vanligen i samband med åtgärd (RF-ablation).

Behandling

 

All PSVT bör remitteras till kardiolog för värdering.

Se respektive översikt genom att klicka på länkarna ovan.

Referenser

 

  1. Blomström P, Hjärtklappning och svimning, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Malmborg H, Supraventrikulära takyarytmier, SK-kurs i taky- och bradyarytmier. Uppsala 2011.

Förmaksfladder

Bakgrunden är en anatomisk förutsättning alla människor har med möjlig rundgång i höger förmak från V cava sup till crista terminalis och i vidare över V cava inferior och istmusområdet, sen genom tricuspida anulus tillbaka till  V cava suprerior. Patientens refraktäritet och konduktionshastighet avgör om fladder utvecklas.

Beror oftare på högerkammarpåverkan, typiskt pga KOL. Andra vanliga orsaker till förmaksfladder är coronar hjärtsjukdom, mitralisvitier och hyperthyreos.

 

Diagnos

 

Diagnoskriterier

  1. Regelbundna fladdervågor med sågtandsmönster. Ses bäst i avl II, III och aVF.
  2. Förmaksfrekvens: 220-350/min
  3. Normala QRS-komplex
  4. AV-blockering (regelbunden vanligast, eller oregelbunden).

Förmaksfladder

Vid typsikt FFL föreligger negativ P-våg i inferiora avledningar (2). Positiv P ses i V1. Detta eftersom det motursroterade fladdret ger propagation av förmaksimpulsen nerifrån och upp. Det typiska fladdret roterar moturs i höger förmak. Ett medursroterat fladder ger negativa P i V1 och positiva P interiort. Samma gäller för den ovanliga formen av förmaksfladder i vänster förmak. Det vänstersidiga fladdret ses allt oftare eftersom det förekommer vanligare efter flimmerablation (3).

Det extra luriga 2:1 blockerade fladdret avslöjar man genom att kammarrytmen oftast är 150. Tänk fladder! Oregelbundet blockerat fladder kan vara en svår diagnos men är mycket viktigt att skilja från AV-block III.

 

Behandling

 

Akut kan man konvertera fladdret med Ibutilid (Corvert) eller elkonvertering. Samma tidsregler som vid FF gäller. Frekvensen kan regleras med AV-nodsblockad (betablockad, kalciumblockad, digoxin). Frekvensreglering, flimmerprofylax och emboliprofylax kan och bör tillämpas på samma sätt som vid förmaksflimmer (1).  Som ett alternativ till ablation om pat inte önskar sådan eller i väntan på åtgärd kan antiarrytmikum ur grupperna klass I och III användas. Fladder är dock oftast svårare att frekvensreglera. Digitalis är sämre på fladder än flimmer varför betablockad är lämpligare. Om kroniskt flimmer med adekvat frekvensreglering planeras bör patienten också värderas i arbete (arbetsprov). Inte sällan ger ökad AV-överledning i samband med fysisk aktivitet att patienten övergår från ett 4:1-blockerat flimmer till ett 2:1 eller 1:1-blockerat.

Ibland är EKG-bilden vid förmaksflimmer under kortare sekvenser näst intill identisk med den vid förmaksfladder – ibland benämnt ”flimmerfladder”. Detta har i sig ingen betydelse för konsekvenser, prognos eller behandling utan bör alltid handläggas som förmaksflimmer (1).

 

Fladderablation

Ablation framgångsrik i 90-95% av fallen. Recidivrisken ligger på 5-10%. Vid ett klassiskt fladder är ingreppet enkelt och behöver ingen ytterligare diagnostik. En rad ablationer (blockerande linje) läggs i istmusområdet för att förstöra den anatomisk förutsättningen för makry-reentrytakykardin.

Makro-reentry-takykardin passerar alltid mellan vena cava inferior och istmus. Genom att abladera istmus (förmaksfladderablation) förhindras den anatomiska förutsättningen för makro-reentry-kretsen. Ingreppet är relativt enkelt och lyckas i 90% av fallen. Räknas som förstahandsterapi för patienter med paroxysmalt eller kroniskt förmaksfladder. Såväl paroxysmalt fladder som kroniskt fladder kan abladeras. Även Tambocorutlöst fladder (Klass Ic-inducerat) svarar bra på ablation.

Fladder från vänster förmak (oftaste efter flimmerablation) eller medursroterat fladder är betydligt bökigare att åtgärda. Kombinerat flimmer/fladder svarar också betydligt sämre på ablation.

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  2. Blomström P, Hjärtklappning och svimning, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Malmborg H, Supraventrikulära takyarytmier, SK-kurs i taky- och bradyarytmier. Uppsala 2011.

Akut allergisk reaktion efter lokalanestesi

Sep 6th, 2009 | Filed under Anestesi, Kirurgi, Lokalanestesi

Symptom


Berusning, yrsel, sluddrigt tal, syndefekt, hörseldefekt.

Stickningar i mun och tunga. Metallsmak.

Muskelryckningar.

Kramper

Andningsstillestånd

Arrytmier, cirkulatoriskt stillestånd.

Medvetslöshet

Handläggning


  1. Trendelenburg-läge (fötter högt)
  2. Ringer
  3. Syrgas 10 l på mask.
  4. Intubation (eventuellt)
  5. Inj. Tiopental 50-150 mg iv alt
  6. Inj. Dormicum
  1. Noradrenalin / adrenalin
  2. Tribonat
  3. AHLR. Corotropin. Atropin
  4. Proepanutin

Rektalcancer

Sep 6th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Kirurgi, Nedre gastro, Onkologi

Symptom

Blödning, slem per rectum. Smal avföring.

Utredning

Klinisk US, PR

Rektoskopi

Preoperativ utredning

Rtg Pulm / CT-thorax

CT/UL – lever

CT/MR – bäcken

Coloskopi (eventuellt) alt colonröntgen.

Diagnos

PAD

Behandling

Extirpabel tumör

Preoperativ strålning (5 x 5 Gy = 25 Gy)

Operation enligt TME (total mesorectal excision). Veckan efter strålbehandling (inom 2 v).

-       Rectumamputation + sigmoideum-stomi

-       Låg / hög anterior resektion

Postop cytostatika om spridning till regional lgl-metastaser.

Icke extirpabel

Preoperativ strålning (50 Gy) + ev FLOX (5-FU + Oxilaplatin)

Ev kirugi efter krympning

Lokalrecidiv

Palliativ stråling (30-50 Gy)

Palliativ stomi

Palliativ cytostatika

Uppföljning

Clean colon inom 6 mån om ej gjort innan.

Coloskopi vart 5:e år tills 75 års ålder.

Incarcererat ljumskbråck

Sep 6th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Kirurgi, Nedre gastro

Symptom

Smärta från ljumsken. Resistens. Omöjligt att reponera bråcket.

Handläggning

  1. Uteslut med klinisk undersökning strangulation (svårt)
  2. Försök till reposition efter analgetika
  3. Operation – akut.

Ljumskbråck

Sep 6th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Kirurgi, Nedre gastro

Med ljumskbråck avses inguinala och femorala bråck. Bråcket är en utbuktning av bukhinnan som bildar en säck, i vilken tarm eller oment tränger fram genom bukväggen.

Bråck kan vara medfödda eller förvärvas genom en försvagning i bukväggen.

Ljumskbråcken kan vara indirekta (laterala), direkta (mediala) eller femorala.

Omkring var fjärde man får ett ljumskbråck opererat någon gång i livet. För kvinnor är siffran 2-3%.

Indirekta bråck utgör den vanligaste bråcktypen hos män. Efter 40 års ålder ökar andelen direkta bråck (dessa ses nästan uteslutande hos män). Kvinnor har mer sällan ljumskbråck. Förhållandet kvinnor/män : 1/10. Femorala bråck utgör cirka en tredjedel av alla bråck hos kvinnor (ej nullipara).

Etiologin till bråck är inte fullständigt klarlagd.

Kongenitala bråck (före puberteten) Förvärvade bråck
Frekvensen öppetstående processus vaginalis är vid 2 års ålder cirka 40%. Ungefär hälften av dessa beräknas utvecklas till bråck under livstiden. Öppetstående processus vaginalis har återfunnits hos 20% av vuxna män. Bråck orsakade av fysisk påverkan och sjukdom samt bråck till följd av att vävnader med åren blivit mindre motståndskraftiga. Hårt arbete och ökat buktryck till följd av sjukdom eller fetma antas öka risken för bråck.

Symptom

Resistens i ljumsken. Smärta. Ileus i vissa fall.

Utredning


Undersökning i liggande och stående. Krystning. Testispalpation

Ev Herniografi, laparoskopi (inkl beh.), ultraljud eller CT

Differentiering mellan mediala och laterala bråck är av underordnad betydelse.

Däremot är det viktigt att identifiera femoralbråck, som kan vara svårdiagnostiserade och ofta ger inklämning av tarm.

Diagnos

Klinisk

Diffdiagnoser

1) Lipom. 2) Lgl. 3) Abcess. 4) Hydrocele.

Behandling

Alla patienter med bråck, med eller utan symtom, bör erbjudas operation.

Vid operation av ljumskbråck är förstahandsvalet en tensionsfri operation (nät).

I vissa fall görs tensionsplastiker.

Komplikationer till op

Recidiv – 1-10% beroende på kirurgisk metod

Testisatrofi < 1 %

Neuropathi 1-5 %

Undvikande av tunga lyft. Sjukskrivning ibland indicerad av denna anledning.

Komplikation

I princip föreligger ingen risk för inklämning vid mediala bråck. Vid övriga bråck, inklusive

recidivbråck, föreligger inklämningsrisk. Klinisk undersökning är dock en osäker metod att

skilja mellan de olika bråcktyperna.

En speciell form av inklämning är Richterbråcket där bara en del av tarmväggen kläms in.

Hos små flickor kan ovariet glida ned i bråcket och torkvera.

Ileus

Sep 6th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Kirurgi, Nedre gastro

Hinder för passage av tarminnehållet.

Mekanisk ileus:

  1. Tunntarmsileus
    • Adherenser. I regel efter tidigare operationer. (60%).
    • Bråck (näst vanligast, 10%)
    • Tumörer (10%).
    • Mb Crohn med stenoseringar (5%).
    • Strålningsenterit med stenoseringar (2%).
  2. Intraluminal obstruktion. Sitter ofta strax proximalt om ileocekalvalvet där tunntarmen är som tunnast.
    • Gallstensileus.
    • Föda (OBS otuggade apelsiner!).
    • Bezoir (hår).
  3. Colonileus
    • Tumörer (malign tumör utgör 55% av all colonileus). Polyper (Peutz-Jeghers syndrom).
    • Volvolus (sigmoideum eller cekum, 11%).
    • Divertikulit (9%).
    • Adherenser (4%).
    • Främmande kropp. Feacalom. ”Smuggelmage”

Paralytisk ileus (bristande neuromuskulär aktivitet i tarmen):

  1. Postoperativt
  2. antikolinergika i större doser
  3. inflammations- och smärttillstånd i buken (inkl stensmärtor).
  4. Pankreatit
  5. Ischemi, vaskulära orsaker (mesenterialkärlsocklusion)

Invagination:

Ffa hos barn under 2 års ålder men även hos vuxna.

Klinik


Tunntarm

Krampartade, akut insättande smärtor. Illamående, kräkningar. Upphävd gasavgång. Distenderad diffust

palpationsöm buk. Central smärta, påverkas ej av rörelser. Kolikartad (5-10 min). Tidigare opererad (adherenser

– 60%)? Bråck (10%)? Mb Crohn (5%)?

Om inte hindret löses/opereras övergår tillståndet till ökad allmänpåverkan, med dehydrering och chockbild med peritonit och sepsis.

Tjocktarm

Mindre akut bild. Längre förlopp, ofta flera dagar. Utebliven gas och feacesavgång. Uppspänd buk. Smärtfri eller diffus buksmärta. Sällan illamående, kräkningar.

Paralytisk

Symptom som de andra. Anamnes på operation, andra sjd som ger peritonit, läkemedel, hög feber, diabetes, trauma. Inga tarmljud.

Invagination

Intervallsmärtor, kräkningar, ofta blod rektalt. Invaginationen kan vara palpabel.


Utredning


Utredningen bör svara på följande frågor: Föreligger tunntarmsileus? Är hindret partiellt eller totalt? Strangulation? Orsak? Obstipation är en viktig diffdiagnos som bör uteslutas.

Status

AT. Bedöm dehydreringsgraden. Temp. Gör preoperativ bedömning.

Cor. Pulm. BT. Sat. AF.

Buk. Lyssna efter klingande tarmljud. Kontrollera bråckportar.

PR. Känn efter tom ampull.

Kemlab

Hb, V, CRP, Na, K, Krea. U-sticka

BE, Laktat

Fyslab

BÖS. Ger ofta diagnosen (gas-vätske-nivåer, sammanfallen distalt, distenderad proximalt) tillsammans med kliniken.

Tunntarmsileus: Dilaterade tarmar med gas-vätskenivåer.

Colonileus: Dilaterad colonavsnitt proximalt (ev aven tunntarm), gastomt distalt

Passage-rtg (tunntarm, subileus)

Kolon-rtg (tjocktarm)

Handläggning


Inlägges fastande med dropp

Uppvätskning + korrektion av El-status (NaCl + Rehydrex + Ringer)

V-sond + KAD

Tunntarmsileus

  • Passage-rtg (Gastrografin®) om opererad tidigare. Löser ofta det hela galant.
  • Operation
    • Om passage ej löser det hela
    • Akut = efter 2-6 tim (M. Ekelund)
  • Invagination. Se pm för barnmedicin. På barn görs UL, BÖS och därefter colonrtg där man försöker trycka tillbaka invaginatet. Vuxna opereras.
  • Gallstensileus. Operation med enterotomi och uthämtande av stenen. Fisteln sluter sig själv när kolecystiten är borta.

Tjocktarmsileus

  • Kolon-rtg görs för att sätta diagnosen och kartlägga vilken nivå hindret sitter på.
  • Colon-cancer.
    • Operation, man kan vänta tills dagtid. Ad modum Hartmann eller resektion med primäranastomos.
  • Sigmoideumvolvulus
    • Dekorkvering via enkelkolon. Rektalsond kvar 48 tim.
    • Ev elektiv sigmoideum-resektion i senare skede.
  • Cekalvolvulus.
    • Operation med högersidig hemikolectomi + cekopexi
  • Divertikulit.
    • Initialt försök med fasta och antibiotika. Om ej framgångsrikt krävs operation såsom vid coloncancer (se punkt 2).
  • Ogilvies syndrom
    • Neostigmin
    • Cisaprid
    • Rektalsond

Paralytisk ileus

Gastrografin®

Behandla bakomliggande tillstånd.

Förmaksflimmer

Ovanligt för 50 års ålder. Drabbar c:a 5% av befolkningen över 65 år (1). 1% av befolkningen har permanent FF (2).

 

Orsaker            


  • Idiopatiskt (vanligast)
  • Koronar ateroskleros. Hjärtsvikt. Hypertoni.
  • Vitier (främst mitralis).
  • Hypertyreos (25% av alla med thyreotoxicos får FF, 3% av alla med FF har thyreotoxicos).
  • Alkoholmissbruk. Stress. 

 

Symptom          


Hjärtklappning, sviktsymptom, obehag, trötthet, dyspné.

Vid diastolisk dysfunktion bidrar förmakssystole aktivt till den slutdiastoliska kammarvolymen vilket medför att patienter med diastolisk dysfunktion kan bli mycket påverkade när de får flimmer.


Utredning         


Se Arytmi och Hjärtklappning. Debuttid?

Bakomliggande orsak enligt ovan? Tänk lungemboli vid nydebuterat flimmer.

Blodstatus, Elstatus, CRP, Thyroideastatus.

UKG  bör göras vid något tillfälle för att utesluta bakomliggande strukturella sjukdomar.


Diagnos             


Diagnoskriterier

  1. P-vågor saknas
  2. Oregelbundna flimmervågor.
  3. Normalt QRS-komplex.
  4. Oregelbunden kammarrytm (ofta för snabb, vanligen frekvens 120-170).


Förmaksflimmer

Handläggning 


Behandla i första hand bakomliggande orsak (t.ex, hjärtsvikt, se till att behandla hypertoni ordentligt).

Klassificera annars enligt nedan och behandla efter typen.          

Om patienten är påverkad av sitt flimmer dvs dyspné, bröstsmärta och liknande kan man alltid göra en akut konvertering på den indikationen, även om > 48 timmar gått sedan debut eller oklar debut.


Persisterande

Duration >7d eller kräver aktiv medicinsk behandling för att kunna brytas.

Akut symptomatiskt med känd debut < 48 tim sedan

  1. Alt 1. Patienten går hem men kommer åter fastande nästa morgon för nytt EKG. Remiss till med akut om det ej slagit om på 24 tim. Fungerar bara om pat är relativt opåverkad och ej kräver övervakning och frekvensreglering.
  2. Alt 2. Elkonvertering (anestesi kommer till akutrummet, propofol?)     

 Nyupptäckt flimmer med okänd debut eller debut > 48 tim sedan

  1. Frekvensreglering vid behov (Betablockad, Verapamil, Digitalis (vid svikt)).
  2. Symptomatiska flimmer bör erbjudas konvertering minst en gång (1). Remiss för elektiv konvertering utfärdas. Konverteringen skall föregås av minst tre veckors AVK-behandling (Waran®) med terapeutiskt PK (PK ≥ 2) alt TEE utan tecken till förmakstromb (1).
  3. Asymptomatiska patienter med flimmer kan erbjudas konvertering åtminstone en gång (1). Förbehandling enligt ovan.

 Recidiverande förmaksflimmer

  1. Symptomatiska flimmer kan konverteras flera gånger beroende på symptomen men oftast är det bättre med frekvensreglering och emboliprofylax (1).
  2. Patienter med återfall efter elkonvertering kan erbjudas ny elkonver­tering och eventuellt arytmiprofylax, särskilt om tiden till återfall är lång (1).
  3. Asymptomatiskta, recidiverande flimmer skall inte konverteras (1). Frekvensreglering och emboliprofylax är bättre.
  4. Tänk på och behandla bakomliggand orsaker.
  5. När konvertering inte längre är aktuellt kallas flimmret istället permanent (se nedan).


Paroxysmalt

Upprepade attacker som spontant avbryts.

Remiss Med klin för bedömning.

Vid känsla av FF rekommenderas pat att ta en rask promenad eller göra något jobbigt, ev ta en halv extra betablockerande tablett, vänta 24 timmar och därefter söka akut till distrikt eller AKM för EKG och ev konvertering.

Frekvensreglerare?

Antiarytmisk profylax? I första hand används Emconcor i högsta tolerabla dos, om fortsatta stora bekymmer kan klass 3 antiarytmika (sotalol, amiodaron) övervägas.

Emboliprofylax? Är att betrakta som ett permanent ur embolisynpunkt.

Botande behandling enl nedan kan bli aktuellt om stora besvär.


Permanent eller kroniskt

Betratktas som obrytbart.

Frekvensreglering.

Emboliprofylax (Waran® vid tid stroke/TIA, klaffsjd, diabetes, hypertoni, svikt samt >65 år, alt är ASA 360mg).


Särskilda situationer

Postoperativt exempelvis efter hjärtkirurgi

Beror ofta på övervätskning och svikttendens. Furosemid kan ofta konvertera det hela.  Frekvensreglera med betablockerare eller calciumantagonist (digitalis sämre vid hög sympatikusaktivitet) . Spontankonvertering vanligt, konvertering görs endast om pat är instabil eller om flimret kvarstår efter 24 tim.

  1. Farmakologisk konvertering med Cordarone bolus 300 mg iv kan övervägas på stabila patienter.
  2. Instabila pat bör få Cordarone 6-8 veckor efter konvertering.
  3. Om duration > 48 tim bör Waran insättas och utsättas efter 4 v med sinus.


Efter hjärtinfarkt

Oftast inom första dygnet och är i regel övergående.

  1. Seloken iv följt av peroral behandling alt Isoptin iv (vid kontraindikationer) som frekvensreglering.
  2. Konvertering vid uttalad hemodynamisk påverkan eller ischemi.


Preexitation

Snabb oreg rytm med varierande breddökade QRS-komplex.

  1. Digitalis, i.v. verapamil och sympatikomimetika är kontraindicerade.
  2. HD-påverkade bör konverteras.
  3. På stabila pat kan man försöka med Cordarone bolus 300 mg iv. 
  4. Kurativ behandling med kateterablation av den accessoriska banan rekommenderas om patienten haft förmaksflimmer.

 

Arytmiprofylax

Inför insättning görs UKG och Arbetsprov. Sotalol och Disopyramid är förstahandspreparat om bisoprolol ej räcker (2). Dubblerar chansen att bibehålla sinus efter konvertering (2).

  1. Emconcor anses vara förstahandsbehandling i Östersund pga dess tolererbarhet.
  2. Sotalol (Sotacor) 80-160 mg. Tillåtet även vid ischemisk hjärtsjukdom (6).
  3. Disopyramid (Durbis) 250 mg x 2 + Betablockad
  4. Flekainid (Tambocor) 100 mg x 2 + Betablockad
  5. Amidoaron (Cordarone) 200 mg x 3 x VII, därefter x1
  6. Propafenon (Rytmonorm) är ett alternativ


Botande behandling

  1. Lungvensablation. Bränner bort det fokus för det SVES som anses trigga igång flimmret. God effekt i 56-86% av fallen (1), 65% av fallen efter första ablationen och 80% av fallen efter ett andra försök (6). Ingreppet tar c:a 4 tim. Hög ålder (>70 år) relativ kontraindikation då komplikationsfrekvensen är högre. Frekvensen av kliniskt betydelsefulla komplikationer är 1-6% (1). Patienter som kan vara aktuella för lungvensablation har
    • Svårt symptomatiskt FF
    • Prövat minst sotalol + klass 1 c eller amiodarone (dvs minst två farmaka).
    • Väsentligen friska
    • Normalstort vänster förmak.
  2. Kateterburen HIS-ablation med pacemakerstyrning kan övervägas om farmakologisk behandling inte lyckas och vid stora obehag av paroxysmalt flimmer.
  3. Mazeoperation kan erbjudas patienter med såväl paroxysmalt som permanent flimmer. Patienten skall ha tydliga symptom och testat minst två antiarymtiska farmaka utan framgång (1). Lyckat resultat i 85-95% av fallen (1). Innebär öppen hjärtkirurgi där hjärt-lungmaskin används. Vänster förmaksöra tas bort och ärrbarriärer skapas operativt. 30-dagars mortaliteten är 0-2 % och risken för allvarliga komplikationer 4-8% (1). Flera månaders konvalescens. Anses vara sistahandsbehandling.
  4. Biatrial stimulering med pacemaker är under utvärdering vid paroxysmalt flimmer. Samma gäller för intern förmaksdefibrillator.

 

Frekvensreglering

Minskar symptom och risken för flimmerinducerad hjärtsvikt.

Bandspelar-EKG och Arbetsprov kan användas för att utvärdera effekten. En kammarfrekvens på < 90/min i vila och 110/min i arbete passar de flesta (3).

  1.  Betablockad har snabbast frekvensreglerande effekt, iv snabbast. Inj Seloken 1 mg/ml, 5 mg iv. Kan upprepas efter 5-10 min. Har därtill fördelen att den ökar konverteringspotentialen vilket inte digitalis gör bättre än placebo (18). Har frekvensreglerande egenskaper i såväl vila som arbete (1). Intravenös administrering av betablockerare eller hjärtselektiv kalciumhämmare är dock kontraindicerad vid förmaksflimmer när digitalis tagits peroralt, på grund av risken för svår hjärtsvikt eller utveckling av totalt AV-block. Skall ej kombineras med kalciumantagonister.
  2. Hjärtselektiva calciumblockare (Verapamil, Diltiazem) Inj Isoptin 5 mg, 1 mg/min. Dosen kan upprepas efter 5-10 min. CAVE: Breddökade takyarrymtier, WPW och skall ej kombineras med betablockad. Kontraindicerat när digitalis intagit peroralt enl ovan.
  3. Digitalis (att föredra om samtidig hjärtsvikt). Effekt tidigaste efter 1 tim. Snabbdigitalisering av 70 kg patient: Inj Digoxin 0,75 mg iv följt av ytterligare 0,25 mg var 3:e tim tills tillfredsställande effekt (max 1,5 mg) (3). Har endast frekvensreglerande effekt i vila och inte i arbete (1) och anses av denna anledning inte vara förstahandsbehandling längre. CAVE: Hypokalemi och risk för ackumulering vid njursvikt.
  4. Vid förmaksflimmer med bradykardi utsättes farmaka som hämmar i AV-noden. Atropin och ev sympatikomimetika (Isoprenalin) kan användas för att höja rytmen. Pacemaker får tillgripas vid otillräcklig effekt.


Emboliprofylax

Många olika åsikter finns om vilka patienter som skall ha Waran. Nedan presenteras tre olika sätt att tänka. Det bästa är sannolikt att väga hur stark indikationen är (risken för emboli) mot eventuell kontraindikationer i vart enskilda fall.  

Genomsnittlig årlig risk för stroke vid kroniskt förmaksflimmer utan samtidig reumatisk klaffsjukdom är 5% (2). Yngre patient utan riskfaktor enl nedan löper en 1% risk (2). Risken för stroke vid paroxysmalt flimmer anses lika stor som vid permanent och samma regler bör tillämpas även om dokumentationen är betydligt tunnare (2).

T. Waran enl schema (PK 2,0 – 3,0) minskar stroke-risken med 65% vid förekomst av en allvarlig eller minst två mindre allvarliga riskfaktorer (1). PK bör tas minst var 4:e vecka. > 80% av värdena bör ligga terapeutiskt för att vara nöjd. Genomsnittlig årlig risk för allvarliga blödningar ligger på 1,5 % (hos patient över 70 år) med Waranbehandling (1). Risken ökar till 4 % eller mer om patienten är över 80 år (1).

T. Trombyl 320 mg x 1 minskar stroke-risken med 20% vid förekomst av en allvarlig eller minst två mindre allvarliga riskfaktorer (1).

För dosering, kontraindikationer och råd se PM för läkemedel.


Socialstyrelsens nationella vårdprogram för hjärtsjukdomar 2008 (1)

Patienter med förmaksflimmer och ytterligare minst en allvarlig riskfaktor eller två måttliga riskfaktorer för blodpropp bör behandlas med warfarin förutsatt att sjukvården gjort en noggrann kartlägg­ning av blödningsrisken (1). ASA bör i dessa fall endast väljas vid förekomst av kontraindikationer mot Waran.

 

Socialstyrelsens nationella vårdprogram för hjärtsjukdomar (2)

Riskfaktorer för ischemisk stroke vid FF (riskökningsfaktor inom parentes (2)).

  1. Tidigare stroke eller TIA (2,5).
  2. Diabetes (1,7).
  3. Hypertoni (1,6).
  4. Ishemisk hjärtsjukdom (1,5)
  5. Hjärtsvikt (1,4)
  6. Ålder > 65 år (1,4 / 10 år).
  7. Hjärtklaffsjukdom
  8. Tyreotoxicos


Riktlinjer för emboliprofylax av permanent förmaksflimmer (2)
Klinik Terapi Evidensgrad
≤ 60 år, idiopatiskt FF, inga riskfaktorer Trombyl 320 mg x 1 eller ingen terapi 1
≤ 60 år, hjärtsjd, inga andra riskfaktorer Trombyl 320 mg x 1 1
> 60 år, inga riskfaktorer Trombyl 320 mg x 1 1
> 60 år, IHD eller diabetes Waran (PK 2-3) 1
> 75 år, särskilt kvinnor Waran (PK 2-3) 1
Hjärtsvikt, EF<35, Thyreotoxikos, Hypertoni Waran (PK 2-3) 1
Reumatisk mitralisklaffsjukdom Waran (PK 2,5-3,5) 3
Mekanisk klaffprotes Waran (PK 2,5-3,5) 3
Tidigare embolisering Waran (PK 2,5-3,5) 3
Påvisad förmakstromb Waran (PK 2,5-3,5) 3


CHADS2 (4, 5)

Enklare att använda och lätt att applicera i kliniken. Var riskfaktor nedan ger en poäng förutom stroke som ger 2 p. Om patienten skrapar ihop ≥ 2 poäng föreligger indikation för Waran.


CHADS2Congestive heart failure (hjärtsvikt eller EF < 35%)

Hypertension

Age (ålder > 75 år)

Diabetes

Stroke (tidigare tromboembolisk händelse)


Farmakologisk konvertering

Förkortar ffa tiden till ”spontankonvertering”. Glöm inte att antiarytmika grupp I inte får ges till patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion.

Tabl Tambocor 200-300 mg i engångsdos under arytmiövervakning (telemetri 6-8 tim). 90% konverterar på denna strategi (6). Kan sedan användas av pat i hemmet, sk ”Pill in the pocket-strategin”. 

Ibutilid ger omslag till sinus i ca 75 procent av fallen (2). 60% konverteras inom 4 tim och 80% konverteras inom 8 tim (18). Telemetriövervakning 4 tim efter då 4% av patienterna får VT. Det enda intravenösa läkemedlet i Sverige som har denna indikation.

Cordarone ger omslag i 65% av fallen. Ges sällan på denna indikation men ofta som frekvensreglering, ”risk” för konvertering om duration > 48 tim. Måste man ge läkemedlet för att frekvensreglera ”riskerar” man ett om slag vilket man i så fall får acceptera.

Emboli-aspekten bör beaktas på samma sätt som vid elkonvertering.


Elkonvertering

Framgångsrik i 70-90% av fallen (2).

Möjligt när       

  1. Duration < 48 tim
  2. Hemodynamisk påverkan, stort subjektivt obehag eller tecken till myokardischemi.
  3. Duration > 48 tim men esofagus-UKG har uteslutit tromb.
  4. Duration > 48 tim men AVK-behandling (Waran®) med terapeutiskt PK 3 veckor innan. Efter konvertering ytterligare 4 veckors AVK-behandling.

Info inför          

  • Kommer fastande till HIA. Skrivs in och ut i samma anteckning.
  • Kan återvända samma dag. Ev stanna för utprovande av profylaktisk medicinering.
  • Får inte köra bil samma dag.

Kontraindikationer

  1. Digitalisintoxikation
  2. Förmaksflimmer med totalblock
  3. Hypokalemi < 3,4 (färskt elstatus skall finnas)
  4. PK < 2,0 (färskt PK skall finnas)

Praktiskt genomförande

Kontrollera följande:

  1. Pat skall vara infektionsfri, euthyroid (TSH) och kardiellt kompenserad.
    • Fastande från 24:00, inga mediciner.
    • Inga kontraindikationer skall föreligga.
    • Skall ha legat terapeutiskt (PK 2,0-3,0) minst 3 veckor (om inte inom 48 tim).
    • Fri venväg etablerad. Akutvagn på plats. Kontrollera revivator, sug- och syrgasutrustning. Syrgas på grimma och pulsoxymeter kopplade.
  2. Sömninduktion med 1-2 mg/kg propofol långsamt iv.
  3. På med Defib-pads, skjut helst i AP-position.
  4. Kontrollera följande innan du skjuter
    • Deffen står inställd på ”Elkonv” eller ”Synkronisering”.
    • Ingen skall hålla i sängen eller patienten.
  5. Ladda och skjut 200-300 J. Kan vid behov ökas till 360 J. Testa max 3 ggr, mer än så är lönlöst.
  6. Kontrollera blodtryck, andning och allmäntillstånd tills pat är vaken, därefter arytmi-observation.

Efter konvertering

  1. Patientens första konvertering, lyckad. Hem efter uppvaknande. Passera AVK-sköterskan på vägen. Fortsatt Waranbehandling minst 1 mån. Kontroll på AVK eller HC om 1 mån, nytt EKG och ställningstagande till ny konvertering. Om fortsatt sinus, åter till inremitterande.
  2. Patientens andra konvertering, lyckad. Pat stannar kvar 2-3 dgr för utprovande av profylaktisk antiarytmika enl ovan. Telemetriövervakning.


Referenser


  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.
  4. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.
  5. Blomström P, Hjärtklappning och svimning, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  6. Teder P: Antiarytmika och Proarytm. SK-kursen ”Taky- bradyarytmier”, 2011.

Allmänt om rytmrubbningar

Sep 5th, 2009 | Filed under Arytmier, Medicin

Symptom

 

Palpitationer, hjärtrusning, hjärtklappning. Ångest.

Yrsel. Syncope.

Bröstsmärtor. Trötthet. Dyspné.

 

Utredning

 

Status

AT. Cor. Pulm. Buk. Thyr. BT.

 

Kemlab

Blodstatus; Elstatus; Tyroideastatus;

 

Fyslab

  • EKG
  • Holter-EKG alternativt självaktiverat EKG (event-recording).
  • Arbetsprov och UKG (vid SVES och VES på bandspelar EKG, Ansträngingsutlöst arytmi).
  • Esofagus-EKG (under pågående arrytmi).
  • Icke-invasiv elektrofysiologisk undersökning (supraventrikulära arytmier). Se PSVT nedan.
  • Invasiv elektrofysiologisk undersökning (om indikation för kateterablation kan föreligga).

 

Radiologi

Coronarangiografi övervägs vid ischemi-utlösta arrytmier.

 

Behandling 

 

Icke-farmakologisk behandling

Rökning. Snus. Alkohol. Kaffe. Te.

Sömnbrist. Stress.

Läkemedel. Tyreotoxicos. Elrubbning. Anemi. Blödning. Feber. Infektion.

 

Interventionell behandling

Transvenös kateterablation

  1. AVNRT
  2. WPW-syndrom
  3. Ektopisk förmakstakykardi
  4. Förmaksfladder
  5. VT från höger kammare hos i övrigt friska patienter

Transvenös His-ablation

  1. Förmaksfladder med oacceptabelt hög kammarfrekvens trots farmakologisk behandling
  2. Kräver efterföljande pacemaker.

Kirurgi

  1. Om indikation för annan hjärtkirurgi finns.

Pacemaker (t.ex AV-block II-III, Vänstergrenblock).

ICD

  1. Överlevt hjärtstopp
  2. VT med hemodynamisk påverkan
  3. VT med nedsatt vänsterkammarfunktion
  4. Icke-ihållande VT hos patient med nedsatt vänsterkammarfunktion.

Elkonvertering

  1. Förmaksflimmer
  2. Förmaksfladder
  3. Supraventrikulära och ventrikulära takykardier

 

Farmakologisk behandling

Arytmi

Akut behandling

Recidivprofylax

  Konverterar till sinus Frekvensmoderering Farmakologisk Icke-farmaka

SVES

    Ev BetablockadEv Sviktbehandling  
Förmaksflimmer / Förmaksfladder ElkonverteringIbutilid BetablockadVerapamil

Digitalis (vid svikt)

Diltiazem

(Amiodaron)

Sotalol (1)Disopyramid (1) +    betablockad

 

Flekainid + betablockad

Propafenon

(Amiodaron)

FladderablationHis-ablation + pacemaker

Mazeoperation

AVNRT Adenosin (1)Verapamil

Elkonvertering

  Betablockad (1)Verapamil (1)

Diltiazem (1)

Sotalol m.fl

Ablation
WPW-syndrom        
Dolt Adenosin (1)Verapamil

Elkonvertering

 

  Betablockad (1)Sotalol

Verapamil

Diltiazem

Ablation 
Overt   SotalolDisopyramid + Betablockad

Flekainid

Propafenon

(Amiodaron)

Antedrom TK Sotalol (HD-stabil)Elkonvertering

 

 
Ektopisk förmaks-TK (Elkonvertering)Sotalol VerapamilDiltiazem

Betablockad

Jfr förmaksflimmer -fladder Ablation
VES Nästan aldrig beh   Ev BetablockadEv Cordarone  
VT        
Akut h-infarkt LidokainElkonvertering

 

  LidokainAmiodaron

Betablockad

Pacemaker (temp)Revaskularisering
Efter h-infarkt   Amiodaron RevaskulariseringICD

Aneurysmektomi

Övrig VT Elkonvertering   Se text!
AV-block II        
Mobitz typ 1 atropin i.v. 0,2mg i upprepade doser (max 2mg)     Ev pacemaker
Mobitz typ 2 Vb undersöd medAtropin     Temporär transvenös pacemaker
Asystoli HLRAdrenalin 1mg/3min

Atropin 3mg *1

Isoprenalindropp

     

 

Akut koronart syndrom

ICD-10


Akut subendokardiell infarkt I21.4

Akut hjärtinfarkt, ospecificerad I21.9

Akut transmural hjärtinfarkt med icke specificerad lokalisation I21.3

Gammal hjärtinfarkt I25.2

Instabil angina pectoris I20.0


Definitioner    


Hjärtinfarkt I21.0 – I21.9

  1. Positiva hjärtenzymer (CK-MB, Troponin T el. I, Myoglobin). Minst 2 värden över beslutsgränsen (0,05 μg/l) tillsammans med minst en av följande  
    • Klinik i form av typisk bröstsmärta med duration > 15 min eller lungödem utan förklaring i form av signifikant vitie.
    • Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 avledningar (Duration > 0,03 s och djup > 0,1 mV = 1 mm).
    • EKG-förändringar tydande på ischemi (patologisk ST- höjning eller sänkning im inst 2 avledning).
  2. Typiska symptom tillsammans med ST-höjning utan möjlighet till fortsatt diagnostik
  3.  Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symptom.


Akut hjärtinfarkt delas in i icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) som vanligen betingas av en icke-transmural subendokardiell ischemi med kollateralförsörjning och ST-höjningsinfarkt (STEMI alt nytt LBBB) vilket indikerar akut transmural ischemi.


Instabil angina pectoris I20.0                            

Typiska symptom med eller utan nytillkomna EKG-förändringar (STT-förändringar utan Q-våg och R-vågsförlust) och med eller utan lätt förhöjda infarktmarkörer.

  • Känd angina som de sista 4 veckorna påtagligt ändrat karaktär och blivit daglig.
  • Mer lättutlöst och mer långdragen angina som svarar sämre på nitro eller uppträder i vila.
  • Nydebuterad angina med progredierande symptom de senaste 4 veckorna.
  • Lättutlöst angina under de första 4 veckorna efter akut hjärtinfarkt


Riskfaktorer    


Diabetes, rökning, hypertoni, hyperkolesterolemi, hereditet, fetma, stress.

Depression ger 7-10 ggr ökad risk och är den kraftfullaste riskfaktorn efter ålder (5).

Liten betydelse i akutfallet.

Ålder mycket viktigt. Om 25-39 år: 8% risk, om > 80 år: 71%.

 

Diffdiagnoser  


Lungemboli, Angina pectoris, Peri/myokardit, Aortadisektion, Reflux

Se separat PM för bröstsmärta.


Symptom          


Central bröstsmärta med smärtutstrålning till vänster arm, underkäken, nacken eller ryggen.

Tryckande karaktär. Snabb debut, förbättras ej av vila eller nitroglycerin.

30-40 % har dock ej bröstsmärta (diabets och äldre).

Ångest. Kallsvettighet. Illamående. Kräkningar. Yrsel.

Kan ge Lungödem, chock.

70-80% av kvinnor med hjärtinfarkt har klassiska symptom, övriga mer diffusa (1).


Utredning


Anamnes

Gå igenom riskfaktorer, förlopp och smärtbeskrivning enligt ovan.

Viktigt att kartlägga tidsperspektivet och förvärring över tid. En svår stabil angina är inte det samma som instabil angina.  


Status                 

AT (Blek, kallsvettig, påverkad) 

Cor (Nytillkommet blåsljud? 3:e, 4:e hjärtton? Takykardi?)

Pulm (Rassel? Sat? AF?)

BT. Skall tas i båda armarna (Aortadissektion).

Buk (Snabb undersökning, brädhård?).

Kärl (Radialis- och femoralispulsar).

LS Thorax (Ömhet?).


Kemlab             

Blodstatus, elstatus, koagulationsstatus, CRP

Troponin. Akut och följ sedan serie var 6:e tim tills 12 tim efter smärtdebut.


Fyslab               

EKG. Skall vara tolkat inom 10 min! Upprepa! Glöm inte att 10% av alla infarktpatienter har normalt EKG med avsaknad av såväl ST-sänkningar och T-negativiseringar på AKM (6). ST-förändringar är ett sämre prognostiskt tecken än T-negativisering (6).


Diagnos

 

ST-höjningsinfarkt

  1. Uppåt konvex ST-höjning (>2mm, >1mm i extremitetsavl. Och V5-6)
  2. Patologisk Q-våg ≥0,04s (≥2mm) och ≥25% av R-vågen; eller patologisk R-progression
  3. Negativ T-våg (avlöser ST-höjningen)

Differentialdiagnostiken mot perimyokardit kan ibland vara svår. En huvudstamsstenos kan förvisso ge ST-lyft i två kärl men vid en utbredd infarkt finns ALLTID reciproka ST-säkningar (8).

Det första som sker är en ST-höjning, kommer akut och stannar kvar någon vecka. Denna följs av tillkomst av Q-vågor efter någon vecka om inte behandling varit framgångsrik. Efter någon månad följer en T-vågsinvertering och veckor till månader återgår T-vågen till att vara positiv medan Q-vågen kvarstår.


STEMI


Anterior infarkt

Framväggsinfarkt. Oftast ocklusion av LAD. Om även septum är skadad blir benämningen anterioseptal. EKG-förändringar främst i V1-V4 samt avl I och –aVR. Den anterolateral infarkten syns tydligast i V4-V6, avl I, –aVR och II.

Anterior STEMI


Posterior infarkt

Oftare svårare att diagnostisera än övriga infarkter. Ingen elektrod speglar vänster kammares bakre vägg varför de EKG-förändringar som ses är reciproka förändringar över framväggen. Beror vanligen på ocklusion i höger kranskärl (RCA) eller cirkumflexa. 

Vid en ren bakväggsinfarkt ses ökad R-vågsamplitud V1-V3, vilket motsvarar Q-våg på bakväggen. Av samma anledning hittas ST-sänkningar och negativa T i V1-V3.

Posterior STEMI

 

Inferior infarkt

Diafragmal infarkt. Drabbar vänster kammares undersida. Oftast är det höger kranskärl som ockluderats. Då detta även försörjer laterala delar av vä kammare syns även förändringar där.

EKG-förändringar syns tydligast i avl II, aVF och III samt i lateral avledningar (V5-V6) om dessa delar är drabbade.

Ofta förekommer övergående retledningsrubbningar i samband med inferiora infarkter.

Inferior STEMI


Behandling 

 

Grundbehandling

Alltid initalt efter ABC. Fri luftväg? Andas adekvat? Cirkulatoriskt stabil?

Följande görs alltid vid klinisk misstanke om instabil kranskärlssjukdom.


  1. Ge Syrgas 10 l/min. Mask. Sätt PVK.
  2. T Trombyl 160 mg, 2×1 som laddningsdos, därefter 1×1. CAVE: ASA-överkänslighet. Dosreduktion till 75 mg x 1, utan laddningsdos om rejäl njursvikt (7).
  3. Smärtstillande
    • Inj Morfin 1 mg/ml, 5-10 mg iv långsamt (0,1 mg/kg kroppsvikt). Effektduration 4 tim. Om ingen effekt upprepas samma dos efter 20 min. Om måttlig effekt ges ½ av initialdosen. Försiktighet vid HF < 50, hypotension, svår obstruktiv lungsjukdom eller känd gallstenssjukdom.
    • Alt Inj Petidin 10 mg/ml, 50-100 mg iv. Bättre vid gallbesvär, bradykardi och hypotoni. Effektduration c:a 3 tim. Kan upprepas enligt ovan.
  4. Inj Haldol 5 mg/ml, 1,25 mg iv vid illamående. Alt S Stemetil 25 mg, 1 vb.
  5. T Sobril 5-15 mg, 1×2-3 vb vid ångest.
  6. Nitroglycerin. För att hålla pat smärtfri. Även god effekt vid hypertoni och hjärtsvikt. Ingen effekt på dödlighet (2). CAVE: Viagra. Försiktighet vid lågt blodtryck.
    • Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos 2 doser (om systoliskt blodtryck är >90mmHg och puls är 50-100), kan upprepas var 5:e min alternativt T Nitroglycering 0,25 mg, 1-2 vb. Kortvarig effekt. Skall upprepas eller kompletteras med Suscard.
    • T Suscard 2,5 mg. Kan ges som schema 1 x 6 vid otillräcklig smärtlindring. Kan vid otillräcklig effekt ökas till 5 mg efter 15 min utvärdering och sedan vidare till maxdosen 10 mg 15 min senare. Avbryt dosökning vid blodtrycksfall > 10% eller HF-stegring > 10% eller vid allvarlig huvudvärk.
    • Inf Nitroglycerin 5 mg/ml. Enligt särskilt spädningsschema. 
  7. Inj Seloken 1 mg/ml, 5mg iv (kan upprepas var 5:e min till max 15 mg) kan övervägas vid stabil hemodynamik men skall inte insättas rutinmässigt (1). Omedelbart efter intravenös injektion startas peroral behandling med T Seloken 25 mg, 1×3 första dygnet. Därefter T Seloken ZOC 50-200 mg, 1×1. Bör enligt Johansson insättas vid klinisk misstanke om instabilitet (6). Betablockad i tidigt skede har inte visats minska mortaliteten enligt den senaste kinesiska COMMIT-studien där 46000 kineser deltog utan ökar snarare risken för kardiogen chock något (8). Ges fortfarande i akutskedet i Uppsala på indikationerna takykardi, hypertoni och arrytmi men annars mycket restriktivt (8). Tablettbehandling som långtids sekundärprofylax är än så länge obestriden.
    • Kontraindicerat vid 1) HF < 40, 2) AV-block II-III, 3) Behandling med hjärtselektiv kalciumantagonist, 4) Svår astma.
    • Försiktighet vid 1) HF < 50, sBT < 110, 3) Diafragmal infarkt med block, 4) Bifascikulärt block med AV-block I, 5) Rassel > 10 cm ovan lungbaserna.
    • Verapamil eller diltiazem kan användas hos patienter med kontraindikation mot betablockad och vid avsaknad av hjärtsvikt, VK-dysfunktion och AV-block.
  8. Injektion Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml vid samtidig hjärtsvikt eller hypertoni som inte går att häva med betablockad (sBT > 160 mmHg). 
  9. Inj Novorapid 6-10 E vid P-glukos > 10 mmol/l. P-glukoskurva.


Pågående medicinering (9).

  1. Betablockerare skall bibehållas om ej kontraindikation finns.
  2. Långverkande nitropreparat bibehålls.
  3. ACE-hämmare bibehålls
  4. Sulfonylurea bibehålls.
  5. Digitalis bibehålls vid hjärtsvikt samt vid förmaksflimmer.
  6. Kalciumantagonister: överväg byte till betablockerare.
  7. Antihypertensiva i övrigt kan i regel utsättas.
  8. Metformin utsätts (inför ev coronarangio). Risk för njurskada av kontrasten vilket ökar risken för laktacidos om Metformin skulle ansamlas.
  9. Waran utsättes.


ST-höjningsinfarkt (STEMI)

ST-höjning eller nytillkommet LBBB samt typiska symptom.

Inlägges på HIA för observation med telemetri (helst ST-guard) minst 24 tim.

Tid är muskel! Reperfusionsbehandling bör startas < 90 minuter efter symptomdebut!

  1. Akut PCI. Förstahandsbehandling (om inom 90 min). Bör alltid övervagas hos patienter med indikation för reperfusion men kontraindikationer mot trombolys samt vid kardiogen chock. Indicerat upp till 12 tim efter smärtdebut men 36 tim vid kardiogen chock. Se separat rubrik nedan.
  2. Trombolys. Se separat PM.
  3. Akut CABG. Övervägs hos patienter som vid akut koronarangiografi visar kranskärlsförändringar som inte är lämpliga för akut PTCA (t.ex. huvudstamsstenos) liksom vid mekaniska infarktkomplikationer.
  4. Rescue-PTCA. Övervägs hos patienter som ej visare tecken på reperfusion 90 minuter efter start av trombolysbehandling.

Samtidigt insättes behandling med Trombyl, LMWH och Plavix enligt nedan.


Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI)

ST-sänkning eller  enzymsläpp utan ST-höjning med typisk anamnes.

Inlägges på HIA för observation med telemetri och EKG vid bröstsmärta eller ST-guard minst 24 tim. Enzymserie. Objektiva tecken (Nytillkomna EKG-förändrinagar, ST-rörlighet eller enzymer) bör finnas för insättande av Plavix och Klexane (6, 10). Om man bara vågar sätta in ett av dessa läkemedel bör man välja Plavix då det ger färre blödningar.

  1. ASA. T Trombyl 160 mg, första dagen 2×1 (om ej adminstrerat tidigare), därefter 1×1 livslångt. 
  2. Klopidogrel. T Plavix 75 mg, första dagen 4×1, därefter 1×1 i tre månader (2 v – 12 mån).
  3. LMWH. Avslutas efter 3-8 dygn om inte högriskpatienter enl nedan det det ges fram till coronarangion (2). Lokala rutiner avgör vilket LMWH som används.
    • Inj Arixtra har visat sig ge lägre blödningsrisk än Klexane (10). Ges helst som kvällsdos. Doseras efter njurfunktion:
    • Inj Klexane 100 mg/ml, 1 mg / kg, 1×2. Ges i 75% av dosen till äldre och njursvaga. Ges i endos om GFR < 30 (10). Om ålder > 85 år bör man vara försiktig (10).
  4. I Uppsala får patienter med såväl ST-sänkningar som positivt TnT GPIIb/IIIa-hämmare.
Dosering av Arixtra vid NSTEMI (11)
GFR Dos
> 30 ml/h 2,5 mg x 1 sc
20-29 ml/h 1,5 mg x 1 sc
< 20 Undvik helst

 

Hos Waranbehandlad patient utsättes Waran. Trombyl och Plavix insättes om PK < 3,0 och Klexane adderas om/när PK är < 2,0 (9).

Högriskindivider skall genomgå coronarangio och ev PCI inom 1-7 dygn. Se separat PM.

 

Instabil angina eller stark misstanke om AKS

Typisk anamnes men inga objektiva tecken till ischemi.

Inlägges på HIA i ST-guard minst 18-24 timmar då viloischemi ibland kan uppvisas sent i förloppet (6).

Ett alternativ är inläggning i telemetri med EKG vid bröstsmärta, prioriteringsfråga.

Grundmedicinering enligt ovan men ej LMWH och Klopidogrel. 

 

Svag misstanke om AKS

Normalt EKG och ospecifik anamnes

Inlägges för observation. Enzymserie. EKG vid bröstsmärta.

  1. ASA. T Trombyl 160 mg, 2×1 (om ej adminstrerat tidigare). 
  2. Kontroll av 1) Bröstsmärta, 2) EKG (telemetri), 3) Hjärtenzymer.
  3. 10-12 timmars observation.
  4. Arbetsprov innan hemgång enl nedan (”Låg komplikationsrisk”).

 

Ingen misstanke om AKS

Patienten går hem med fortsatt handläggning via primärvården. 

  

Fortsatt handläggning på avdelning

P-glu – kurva första vårddygnet. HbA1c och Lipidstatus tas morgonen efter ankomst.

Sekundärprofylax enligt nedan insättes. ACE-hämmare bör insättas inom de första dagarna (2). Statiner bör insättan under vårdtiden om indicerat.

Mobilisering så snart pat varit stabil och smärtfri 12-24 tim. Initialt till toaletten. Hjärtövervakning dag 1-2. Kan därefter avvecklas. Var observant på nytillkomna symptom.

 

Låg komplikationsrisk

Patienter utan tecken på myokardskada och utan episoder av ischemi kan redan efter 12 timmar flytta till intermediärvårdsavdelning för fortsatt utvärdering av orsaken till symptom och eventuell snabb utskrivning från sjukhuset. All parenteral medicinering kan avbrytas. Pratiska hänsyn får ofta avgöra om den ytterligare utvärdering av eventuell underliggande kranskärlssjukdom görs före utskrivningen eller polikliniskt. Arbetsprov kan göras om låg klinisk misstanke och inget objektivt efter 6-12 tim (6).

 

Måttlig komplikationsrisk

Patienter med tecken på myokardskada men utan tidigare hjärtinfarkt, utan kvarstående smärta eller ischemiepisoder, utan klinisk hjärtsvikt, utan hypotension och utan AV-block eller annan allvarlig arytmi kan mobiliseras fritt och flytta till vanlig vårdavdelning inom 24-36 timmar efter intagningen. Om tillståndet, vilket vanligtvis är fallet, fortsätter att av vara stabilt kan de informeras och utvärderas för planerad utskrivning efter ytterligare 3-5 dygn.

 

Hög komplikationsrisk eller pågående instabilitet

Kontrollera så patienten stabiliseras (EKG-rörlighet, smärtor etc). Om pat inte blir stabil optimeras den medicinska behandlingen (Suscard-schema, Nitroinfusion, rejäl betablockering) och kontakt med Umeå akut bör övervägas. Se även särskilt PM ang subakut coronarutredning vid NSTEMI.

 

Arbets-EKG innan hemgång till alla som ej kranskärlsröntgats. 3 d efter NSTEMI. 5 d efter STEMI, UKG innan.

Rtg Pulm utförs rutinmässigt.

UKG inom 2-3 dagar till alla som haft hjärtinfarkt.

Coronarangio med PCI om myocardischemi vid arbetsprovet el. kvarvarande symptom

  

Vid hemgång

Hjärtrehabilitering enligt nedan. Restriktioner. Sekundärprofylax.

Kontakt med hjärtssjuksköterska (2 veckor) efter utskrivningen.

Läkaråterbesök (4-6 veckor) efter utskrivningen. Bokas av utskrivande.

Maximalt arbetsprov görs 8 v efter utskrivning.

 

Sekundärprofylax

Se rubriken sekundärprofylax kranskärlssjukdom.

 

Hjärtrehabilitering

Motion

Deltagande i fysisk träning minskar mortaliteten med 30% (2). Bör mobiliserar så snart det är möjligt på avdelning. Sjukgymnastledd motion upp till maxbelastning på arbetsprov kan påbörjas redan efter 2 v, även efter revaskularisering (2). Kontraindikation är aortastenos eller gravt invalidiserande kärlkramp. 30 min rask promenad dagligen rekommenderas till alla .

Det finns vetenskapligt underlag för att organiserad fysisk träning inom hjärtreha­bilitering, 45 minuter minst tre gånger per vecka, med en intensitet av 60–80 procent av maximal syreupptagningsförmåga (VO2max), minskar dödligheten i hjärtkärlsjukdom efter hjärtinfarkt (1).

Organiserad individanpassad fysisk träning (konditions- såväl som muskelträning) under tre–sex månader hos sjukgymnast bör erbju­das alla patienter som genomgått hjärtinfarkt, PCI eller bypasski­rurgi (1).

 

Rökavvänjning

Rökstopp är den mest kostnadseffektiva metoden att förebygga återinsjuknande (2). Vid totalt rökstopp minskar risken för återinsjuknande med 50% första året.

 

Dietrådgivning

Vid BMI > 25, midjemått > 94 cm för män och > 80 cm för kvinnor är viktnedgång önskvärt. Samtliga patienter bör erbjudas dietistkontakt. Rådgivning i grupp kan bli aktuellt i speciella situationer. Medelhavskost reducerar mortalitet med 70%, 400 g frukt om dagen minskar mortaliteten med 60% och fet fisk 2 ggr/v minskar mortaliteten med 30% (2).

 

Psykosocialt stöd

Ges från hjärtsjuksköterska. Uppmärksamma depression. Var 3:e patient har symptom på depression vid utskrivning efter en hjärtinfarkt (2). I svåra fall bör antidepressiva insättas. Stresshantering kan var viktigt.

 

Återgång till arbete, fritidsaktiviteter

Pat. avråds från bilkörning och flygning under den 1:a veckan efter AMI.

Arbetsprov rekommenderas innan återgång till yrkestrafik (lastbil, taxi, buss och tåg).

Pat. sjukskrives i normalfallet fram till återbesöket, total tid varierar från 1-3 månader. Efter lyckad PCI bör inte sjukskrivningstiden överstiga 1 mån och efter CABG ej överstiga 2-3 mån (2).  

Tunga lyft bör undvikas första veckorna efter hjärtinfarkt (2).

Försiktighet med bastubad och vinterbad i början (2).

Ingen restriktivitet i sexuell aktivitet (2). Viagra bör inte kombineras med Nitro men är inte farligt annars (2).

 

Tidsaspekt på uppföljning

Tid Aktivitet
Inför utskrivningen Patient- och anhöriginformation
Första mån efter utskrivningen Gruppinformation för patient och anhöriga. Sjukgymnastledd hjärtträning. Kontakt med teamsköterska. Uppföljning och eventuell rökavvänjning.
Månad 2-6 Fortsatt fysisk träning i grupp. Möjlighet att delta i matlagningsgrupp, samtalsgrupp och / eller grupp för stresshantering. Inlärning av hemträningsprogram.Förberedea återgång i arbete (arbetsprövning eller deltid först?).Återbesök hos kardiolog, arbets-EKG och Holter-EKG på arbetsplatsen på särskild indikation, eventuellt remiss till primärvård.
Långtidsuppföljning Årliga kontroller hos primärvårdsläkare (sekundärprevention) för att stimulera ett fysiskt aktivt och rökfritt liv med adekvat mathållning. Uppföljning och behandling med läkemedel.

Komplikationer

 

  1. Hjärtsvikt.
    • Syrgas, Furosemid 40 mg i.v.och nitroglycerin.
    • Även behandling med ACE-hämmare påbörjas hos dessa patienter.
    • Vid lungödem har övertryckstillförsel av syrgas via CPAP god effekt.
  2. Kardiogen chock.
    • Utredning med UKG ger många ledtrådar. Efterforska annar orsak till chock.
    • Syrgastillförsel, kontinuerlig acidoskorrektion och inotropa farmaka (ex. dopamin / dobutamin).
    • Ev. aortaballongpump eller hemopump.
    • Vid utveckling av kardiogen chock under pågående infarktutveckling övervägs akut koronarangiografi samt PTCA eller CABG då detta kan minska mortaliteten. .
  3. Högerkammarinfarkt
    • Hypotension, halsvenstas och samtidig avsaknad av lungstas. UKG ger diagnos.
    • Akut reperfusion, kraftig volymtillförsel, undvikande av nitrater och diuretika, bibehållen AV-synkroni samt vid behov inotropt stöd.
    • Invasiv monitorering kan i vissa fall vara ett stöd såväl för diagnos som optimering av behandlingen.
  4. Mekaniska komplikationer.
    • Inträffar vanligen 2-5 dagar efter infarkten.
    • Papillarmuskelruptur med mitralisinsufficiens (inferior MI)
    • VSD (anterior MI)
    • Ruptur av fria väggen – tamponad
  5. Arytmier. Oftast ingen behandling. Behandla först ev bakomliggande svikt och ischemi. I övrigt sedvanlig arytmibehandling.
  6. Angina – Ischemi -  Intensifiering av medicineringen. Kranskärlsröntgen och revaskularisering.
  7. Perikardit (20%). Vanligen inom 24-48 tim. Ökade doser ASA, andra analgetika och eventuellt kortvarigt steroider eller antiflogistika.
  8. Reinfarkt (3-5%). Kranskärlsröntgen och revaskularisering.
  9. PMI-syndrom (Dresslers syndrom)
    • Feber, Perkardit, Pleurit (Autoimmun?)
    • NSAID
    • Ev. Steroider

 

Prognos

 

Nya studier har visat ett omvänt förhållande mellan högt blodtryck och dödlighet, dvs ju högre det först uppmätta blodtrycket var desto lägre var mortaliteten vid bröstsmärta (17).

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153
  4. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Lancet 1999;354:447-455
  5. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
  6. Johanson P: Bedömning av myokardischemi. Incitament 2007;
  7. Lindberger K, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  8. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  9. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.
  10. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  11. NUS: PM Arixtra. 2008;
  12. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.
  13. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK: Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502
  14. Modica A, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
  15. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E: The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335:1001-1009
  16. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T: Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. Jama 2001;285:1711-1718.
  17. Nyström F: Högt systoliskt blodtryck vid akut bröstsmärta innebär bra prognos, läkartidningen, 2010.

 

 
 

 

 
 
 
 
 
 


 

 




Gastrit och gastropati

Sep 5th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Gastroenterologi, Kirurgi, Medicin, Övre gastro

Begreppet gastrit används på olika sätt av patienter, kliniker, endoskopister och patologer. Korrelationen mellan mikroskopisk, gastroskopisk och dyspné-symptom är dålig. I detta PM betraktas gastrit som en mikroskopiskt inflammation d.v.s. histologisk gastrit

 

Klassifikation

 

Det finns ingen allmänt accepterad klassifikation av gastrit. Sydney Systemet är för komplicerat för att användas kliniskt. Följande etiologibaserade klassifikation är mer användbar.

 

Gastrit

  1. Kronisk ospecifik
    • Diffus antral gastrit med Helicobacter pylori
    • Multifokal atrofisk pangastrit med eller utan H. pylori
    • Diffus korporal atrofisk gastrit
  2. Infektiös
    • Viral
      • CMV och andra herpesvirus
    • Bacteriell
      • H. pylori
      • Övriga inkl mykobacterier
    • Svamp
    • Parasit
  3. Granulomatös
    • Mb Crohn
    • Sarkoidos
    • Främmande kropp
    • Infektion
    • Tumör-associerad
  4. Distinkta Former
    • Collagenous
    • Lymphocytic
    • Eosinophilic
  5. Övriga
    • Gastritis cystica profunda
    • Graft-versus-host

 

Gastropati

  1. Reaktiv (Erosiv gastrit)
    • ASA, NSAID och  andra läkemedel (järn, kalium, bisfosfanat, cytostatica)
    • Alkohol
    • Portal hypertensiv gastropati
    • Kokain
    • Stress
    • Strålning
    • Gallreflux
    • Ischemi
    • Prolap/hiatus hernia
    • Trauma (t.ex. V-sond)
  2. Hyperplastisk
    • Mb Menetrier, hyperplastisk hypersekretorisk gastropati
    • Zollinger-Ellison syndrom

 

Symptom

 

Smärta i epigastriet. Tidigare besvär. Lättar efter antacida. Alkohol? NSAID?

 

Utredning

 

Se PM för Dyspepsi.

 

Diagnos

 

Biopsi via OGD

 

Behandling

 

Beror på orsak

Dyspepsi

Dyspeptiska symptom


Konstant/periodisk (veckor-månader), icke akut smärta eller obehag i övre delen av buken. Oftast måltidsrelaterad.

  • Refluxsymtom (bröstbränna-sura uppstötningar)
  • Dålig aptit
  • Illamående
  • Tidig mättnadskänsla
  • Uppspändhet.

Orsaker

  • Funktionell dyspepsi
  • Refluxesofagit
  • Esofageal motorikrubbning
  • Gastrit
  • Ulkussjukdom
  • IBS
  • Ventrikelcancer
  • Esofaguscancer
  • Pankreascancer
  • Gallstensproblem
  • Pancreatit
  • Alkoholmissbruk
  • Hjärtinfarkt.
  • Depression
  • Utmattningssyndrom
  • Mb Tietze
  • Bröstryggsbesvär

Utredning

Anamnes

Vilka symptom har patienten? Buksmärta? Uppspändhet? Sura uppstötningar?

Relation till mat; Bättre / Sämre. Testat antacida? Hjälpt? Tvingats sluta med viss mat? Kaffe? Stark mat?

Böja sig fram? Tunga lyft? Ligga ner?

Hur länge har patienten haft problem? Tidigare besvär?

Varningsflaggor

-       Viktnedgång

-       Dysfagi

-       Kräkningar

-       Blod i avföring (pos f-Hb) / Hematemes

-       Anemi

-       Pat > 45 år med nydebuterade symptom

Tidigare sjukdomar?

Rökning? Alkohol?

Arbetssituation? Psykosocialt? Stress? Hemsituation?


Status

AT        (Ikterus. Alkoholdoft.)

Cor. Pulm. BT.

Buk Inspektion (Sammanfallen / uppdriven / distention / Ärr / Spiders / Caput meducae)

Auskultation

Perkussion (Smärta? Förskjutbar flankdämpning? Vågslag?)

Palpation (Ömhet(epigastriet)? Pat organförstorningar? Lever?)

PR

Kemlab

Hb, CRP/SR, Leverstatus, CDT? f-Hb?

Fortsatt utredning

Om OGD skall göras bör syrahämmande behandling sättas ut 2 veckor innan.

Dominerade refluxproblem

Alarmsymptom

Ej dominerande refluxproblem

Provbehandling PPI 1-2 v

OGD

Svåra

Lätta

God effekt

-       Livsstil

-       PPI vb

Dålig effekt

-       OGD

Negativ

-       Annan terapi

-       Ultraljud

Positiv

-       Ulcusterapi

-       Annan beh

OGD Livsstil

Beh vb

Utsättning
God effekt

Fors beh

Går ej

OGD

Om negativ gastroskopi

-       Ultraljud (gallsten som förklaring)?

-       Kardiell utredning?

-       PH-mätning?

Om Esofagit / Barret

-       Intensifierad terapi (PPI)

-       Etylanamnes?

Pneumocystis jiriveci

Agens

Svamp tidigare kallad P carinii (finns bara hos råtta).

Klinik                

HIV (CD4+ < 200/mikroliter). 80% av alla patienter utvecklar infektion under sjukdomsperioden.  Transplantation. Lymfom. Kortisonbehandling.

Subakut luftvägsinfektion med torrhosta, tachypné och hypoxi under någon till några veckor. Låggradig feber.

Rtg pulm (diffusa, bilaterala, interstitiella infiltrat). Kan vara negativ tidigt.

Diagnos             

DT-thorax med HRCT-sekvenser.

BAL: Ag-påvisning. IF. PCR. Negativ PCR har högt negativt prediktivt värde (1).

Behandling      

  1.  Trimetoprim-sulfa i högdos.
  2. Klindamycin-primaquin kan vara ett alternativ vid mild till måttligt svår PCP.
  3. Vid allvarlig infektion med påverkad andningsfunktion bör prednisolon ges samtidigt som antibiotika (1).

 

Profylax

Trim-sulfa i lägre doser.

Referenser

  1.  Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13
  2. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

Kryptokockus

Sep 5th, 2009 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin, Svampinfektioiner

Agens

 

Svamp? Från duvbajs.

 

Klinik                

 

HIV. Transplantation.

Subakut meningit, feber, HV, personlighetsförändringar.

 

Behandling      

 

Amfotericin B kombinerat med 5-flucytosin som induktionsbehandling. Detta följt av flukonazol givet under minst 10 veckor (1).

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13

Invasiv aspergillos

Sep 5th, 2009 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin, Svampinfektioiner

Definitioner     

 

Akut invasit aspergillos

  • Invasiv pulmonell aspergillos
  • Disseminerad aspergillos
  • Sinuit
  • Trakeobronkit

 

Subakut / kronisk aspergillos

  • Vanligen pulmonell infektion.

 

Klinik                

 

Symptom från lungor, sinus, CNS. Arteriella tromboser.

Antibiotikaresistent feber tillsammans med oklara lunginfiltrat, CNS-spt hos immunsupprimerad.

 

Diagnos             

 

HrCT-thorax (”Halo-tecken” ses tidigt, ”air crescent sign” ses senare).

Rtg pulm ofta negativ i tidigt skede.

Odling från BAL via bronkoskopi.

Antigentest (galactomannan) har ett visst diagnostiskt värde.

 

Behandling      

 

  1. Vorikonazol är idag förstahandsmedel vid invasiv aspergillos. Cave: nedsatt njurfunktion!
  2. Andrahandsmedel är Caspofungin eller Amphotericin B.
  3. Kirurgi kan övervägas vid solitärt aspergillom.
  4. Kirurgisk intervention för sinusaspergillos är vanligen indicerat.

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13

Cryptosporidium

Agens


Cryptosporidium är en protozoe.


Klinik                


Kronisk enterit. Diarré, malabsorbtion, diffusa magsmärtor.

Ffa HIV-patienter drabbas.


Diagnos             


Direktmikroskopi.


Behandling      


Ingen finns att tillgå.

Toxoplasmos

Sep 5th, 2009 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin, Parasiter

Agens

 

Toxoplasma gondhi. Från kattavföring. Många har asymptomatisk infektion.

 

Klinik                

 

Encefalit med personlighetsförändringar. Vakenhetssänkning. Kramper.

Myokardit hos hjärttransplanterade.

 

Diagnos             

 

Serologi (15-20% av friska är seropositiva).

PCR (70% sensitivitet).

 

Behandling      

 

Inleds på klinisk misstanke.

Pyrimetamin och sulfonamid alt spiramycin alt klindamycin.

Komplementbrist

Sep 5th, 2009 | Filed under Immunbrist, Infektionsmedicin, Medicin

Orsak                

 

Olika genetiska defekter.            

 

Agens                 

 

Klassiska vägen (C3, C5): Pneumokocker, H influensae etc.

Alternativa vägen (C2,, faktor B, properdin): Meningokocker, Pneumokocker, H influnsae, C albicans.

 

Klinik                

 

Bakteriella infektioner, kapslade, enligt ovan.

C1r, C1s, C2, C4-brist kan ge SLE-liknande bild.

C1q-brist ger ökad infektionsbenägenhet och immunkomplexbildning med njur- och hudsjukdom som följd.

 

Behandling      

 

Vaccination mot H influensae, Pneumokocker och Meningokocker.

Färskfrusen plasma.

Adekvat antibiotika vid infektion.

Cellulär immundefekt

Sep 5th, 2009 | Filed under Immunbrist, Infektionsmedicin, Medicin

Orsak                

 

HIV. Transplantation. Blodmalignitet (lymforetikulär). Systemsjukdomar: Sarkoidos, autoimmuna sjukdomar.

Läkemedel:  TNF-blockare, glukokortikoider (högdos), cyklosporin ,  FK-506, antilymfocytglobulin, antitymocytglobulin.

Hereditära T-cells-defekter: Bristfällig kunskap. Ärftiliga varianter som SCID och Wiskott-Aldrichs sdr. Ofta kombination med brister i det humorala försvaret.

 

Agens                 

 

Legionella, Listeria, Mykobakterier (inkl MAC).

Herpesgruppens virus

Hepatit B och C

Parvovirus B19, RS-virus, Influensa A och B, Adenovirus

Papovavirus: JC-virus, BK.

Kryptokocker, Pneumocystis,

Toxoplasma, Cryptosporidium

 

Klinik                

 

Disseminerade organinfektioner

Kronisk munhåle- och underlivscandidos, nagelmykos.

Utbrett seborrhaiskt eksem.

Virusinfektioner enligt ovan. Mer uttalad sjukdomsbild.

 

Behandling      

 

Enligt specifikt agens.

Immunglobulinbrist

Sep 5th, 2009 | Filed under Immunbrist, Infektionsmedicin, Medicin

Orsaker                

 

  • Primära antikroppsdefekt: Hypogammaglobulinemi, Ig-subklassbrister etc.
  • Myelom. KLL
  • Nyföddhetsperioden, ffa prematura barn.
  • Nefrotiskt syndrom (Förlorar stora IgG-mängder via urinen).
  • Cyklofosfamid. Azatioprin. Plasmaferes

 

Agens                 

 

Pneumokocker. H influensae. Moraxella. Meningokocker

 

Klinik                

 

Sepsis. Meningit

Luftvägsinfektioner: Otit, sinuit, pneumoni etc. 

 

Hypogammaglobulinemi

 

Definition

Brist på Ig G, M eller A. IgG-nivåer < 3.0 g/l. Normalt 7-17 g/l. IgA och/eller IgM £ 0,+5 g/l.

 

Varianter

CVID: Vanligast. Både pojkar och flickor.

Brutons: Bara pojkar. Debuterar tidigt. Bubbelbarn?

 

Klink

Uttalad trötthet. Upprepade purulenta infektioner. Avsaknad av adekvat sjukdomskänsla under infektion; ju mer uttalad bristen är desto mer diskreta symptom. Inflammatoriska prover och allmäntillstånd kan vara närmast ua. Rtg visar diskreta förändringar.

Risk för senkomplikationer.

 

Behandling

Information, släktutredning, fysisk träning.

Immunoglubulin i adekvata doser.

Liberal användning av antibiotika i förlängda kurer.

Ge inte levande vaccin!

 

IgG-subklassbrist

 

Definition

Brist på en eller flera subklasser av IgG. Osäker metodologi.

 

Klink

Som hypogammaglobulinemi. Lite olika klinik beroende på vilken subklass som saknas. Många får diagnosen asteni eller fibromyalgi.

 

Behandling

Information, släktutredning, fysisk träning.

Immunoglubulin vid samtidig IgA-brist eller tecken på begynnande organskada. Annars noggrann kontoll med avs på organskada. Låg IgA-halt vid IgA-brist (sic).

Liberal användning av antibiotika i förlängda kurer.

Vaccination mot kapselförsedda bakterier.

 

IgA-brist     

 

Klinik

Ökat antal infektioner. Adekvat till kraftigt svar på infektioner. Ibland samtidig IgG-subklassbrist. Association med autoimmuna sjukdomar, tumörsjukdomar.

Giardia lamblia skall misstänkas vid långvarig diarré.

 

Behandling

Information, släktutredning, fysisk träning.

Antibiotika, vaccination.

Immunglobulin om infektionstendens eller samtidig IgG-subklassbrist.

Risk för transfusionsreaktioner: Ig med låg IgA-halt.

Ökad infektionsbenägenhet

Sep 5th, 2009 | Filed under Immunbrist, Infektionsmedicin, Medicin

Definition

 

  1. ≥ 4 bakteriella infektioner / år hör vuxen eller ≥ 8 för barn.
  2. ≥ 2 röntgen-verifierade pneumonier / livstid (Ta med nypa salt, ffa hos KOL:are och hjärtsjuka).
  3. ≥ 1 odlingsverifierad episod av meningit eller sepsis / livstid.
  4. ≥ 1 röntgen-verifierad kronisk bilateral sinuit / livstid.
  5. ≥ 2 röntgen-verifierade sinuiter / år under en tre-års-period.

 

Patientgrupper med nedsatt immunförsvar

 

Prematura barn Merparten av IgG passerar över placenta de sista 2 månaderna.
Nyfödda Nedsatt produktion av antikroppar.
Gamla patienter Nedsatt barriär, granulocytfunktion, antikroppsproduktion, cellmedierat försvar.
Malnutrition  
Alkoholism / Missbruk Granulocytfunktion. NK-celler. Makrofager.
Diabetes mellitus Angio- neuropati. Makrofakfunktion. Granulocytfunktion.
Kronisk njursvikt  
Nefrotiskt syndrom Förlorar stora IgG-mängder via urinen.
Långvarig kortisonbehandling     
Mb Down Låga IgM-nivåer, nedsatt fagocytos, försämrad lymfocytfunktion.

 

Orsak                

 

  • Granulocytopeni (Neutropeni).
  • Splenectomerade patienter.
  • Immunglobulindefekter
  • Komplementbrist
  • Cellulär immundefekt

 

Utredning

 

Utred först den dominerande infektionsbilden och behandla

  1. Behandla ev bakomliggande sjukdom: Astma, KOL, CF, rökning. Om detta löser problemet är allt frid och fröjd. Ingen ytterligare utredning.
  2. Uteslut annan sjukdom: HIV, Malignitet, Gastroenterologisk sjukdom etc.
  3. Svett-test på liberala indikationer hos barn med recidiverande bronkiter.

 

Kemlab

Grundutredning (kan göras på distrikt)

  • Hb, LPK, TPK, Diff. CRP, SR.
  • Serum IgG, IgA, IgM.
  • IgE och ev specifika IgE-antikroppar.
  • Populationsbestämning av lymfocyter?

 Om dessa utfaller normalt, fortsätt med

  • IgG-subklasser (sällan indicerat hos förskolebarn).
  • Överväg analys av oligo/monoklonalt immunglobulin (myelom etc).
  • Komplementdefektscreening enl lokala labbets rutiner.

 Hos barn kan man också överväga

  • Upprepad leukocyträkning och diffräkning. Cyklisk neutropeni?
  • Kvantifiering av specifika antikroppar.
  • Lymfocytfunktionstester. NBT-test- Cytokintest. Hudtest för fördröjd överkänslighet etc.

 

Handläggning

 

Vid fynd någonstans remitteras patienten till infektion eller liknande för ytterligaer provtagning. Hänvisar till litteraturen. Tveka aldrig att remittera!

Malaria

Sep 5th, 2009 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin, Parasiter

Mycket vanlig i Afrika (90% av alla fall). Dödar 2 milj/år.

 

Agens

 

  • Protozo, plasmodium från mygga (Anopheles).
  • P falciparum (kan döda, mest i Västafrika)
  • P vivax (ej i västafrika, vill ha tempererat klimat)
  • P ovale (liknar P. Vivax, sällsynt)
  • P malariae (väldigt sällsynt, schimpansmalaria)

 

Patogenes

 

Livscykel:

  1. Sporozoiter i myggsaliv, injiceras vid stick.
  2. Hepatocyter invaderas.
  3. Utmognad sker till leverschizonter inom 6-30 d (P vivax o P ovale kan även tillfälligtvis stanna i utvecklingen som hypnozoiter i <1 år  upp till decennier).
  4. Leverschizonterna spricker och ca 30 000 dotterparasiter (merozoiter) sprids i blodbanan.
  5. Varje merozoit kan invadera en erytrocyt och inom 48-72 h bli en mogen erytrocytschizont (erytrocytär fas).
  6. Erytrocytschizonten spricker och ca 10-20 dottermerozoiter kan invadera ytterligare erytrocyter.
  7. Efter flera cyklar kan några merozoiterna bilda könliga gametozyter som kan sugas in i en mygga och bilda sporozoiter via mellanstadier i myggans magsäck.

 

Feber uppkommer när erytrocytschizonterna spricker (upprepade korta feberattacker)

Anemi uppkommer pga: 1) erytrocytfagocytos i mjälten, 2) benmärgsdepression o 3) hemolys.

Efter 2-3 veckor är pat ofta afebril pga immunitet

 

Symptom

 

Feber är kardinalsymptomet, gärna slängande. Faciparum har mer konstant feber än vivax och ovale som går med de klassiska återkommande feberepisoerna med några dagars mellanrum.

Ofta förekommer diarré/kräkningar och muskel- och ledvärk.

Vid faciparum risk för cerebral (medvetslöshet, död) eller perniciös (>5% av RBK är invaderade) malaria pga hög paracitemi (obstruktion av kapillärer i hjärnan) och eftersom den kan invadera RBK i vilken ålder som helst.

 

Utredning         

 

Kemlab

Hb (lågt?), V (lågt?), Trc (lågt!).

 

Baktlab 

Tjock droppe ger diagnosen. Utstryk säger vilken sort det handlar om.

Malaria testkit: MalaQuick och MalaQuick Kombi (hög specificitet, 80% sensitivitet)

 

Behandling      

 

Profylax

Lariam® (meflokin)

  • 5 mg/kg 1 ggr/v. 1 v. innan och 4 v. efter resa
  • Verksam i erytrocytär fas
  • Biverkningar
    • Sänker kramptröskel
    • 30% får illamående/kräkning, diarré och ysel under beh
    • 1/200 – 1/2000 får psykos under beh (mindre risk vid profylax)
    • Många får ångest och sömnsvårigheter vid profylax
    • Ej till gravida i första trimestern

Malarone® (atovakvon + proguanil)

  • 1 tab/d. 1 d. innan och 7 d. efter resa
  • Verksam mot gematocyter och i preerytrocytär (P falciparum) och erytrocytär fas (P falciparum, P vivax, P ovale
  • Tas med fettrik mat
  • Få biverkningar

Doxyferm® (doxycyklin)

  • 100 mg x 1, 1d. innan och 4 v. efter resa.
  • Verksam i erytrocytär fas
  • Rekomenderas i vissa områden med multiresistent P. Falciparum
  • Biverkan: 3% fototoxicitet

 

Malariainfektion

Lariam® (Meflokin)

Malarone® (atovakvon + proguanil)

Kinin

  • Verksam i erytrocytär fas
  • Vid svår akut malaria
  • Biverkningar: hörselnedsättning, yrsel, illamående (för låg dos om pat inte klagar).

Klorokin

  • Verksam i erytrocytär fas
  • Billigast, globalt mest använda
  • Ej särskilt effektivt
  • Biverkningar: ångest, sömnsvårigheter, psykos.

Artemisinin

  • Verksamt i alla stadier
  • Finns inget preparat reg. i Sverige (ex tempore)
  • Snabbast verkande!

Primakin

  • Mot hypnozoiter

Doxyferm / Riamet (Artemeter + Lumefantrin)

  • Vid multiresistent.
  • Verksam i erytrocytär fas
  • Mot multiresistent P. Falciparum

HIV

Sep 5th, 2009 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin, Virus

Två sorter finns, HIV-1 och 2.

 

Symptom          

 

Primärinfektion: Halsont, feber, exantem, lgl-förstoring etc.

AIDS: Opportunistisk infektion såsom vid cellulär immunbrist (se detta pm).

 

Utredning         

 

HIV-RNA (PCR) / Antigenpåvisning kan göras för att på diagnos i primära stadiet.

Det klassiska HIV-testet är serologi om inte utesluter infektion förrän 3 mån efter smittotillfället.

 

Diagnos             

 

Positivt prov bekräftas med ytterligare en provtagning.

 

Behandling      

 

Sköts av infektionsläkare. Anmäles enl smittskyddslagen, samhällsfarlig.

Insättes efter samråd med patienten.

Vid primär infektion är behandling alltid indicerad.

Vid sjunkande T-cellsnivåer (DC4+ <200) eller symptomgivande sjukdom kan behandling sättas in.

Profylax mot diverse opportunistiska infektioner blir ofta aktuellt vid sjunkande celltal.

Cytomegalovirus (CMV)

Sep 5th, 2009 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin, Virus

CMV-virus. Kan hos normala ge körtelfeber-bild. Farligt för gravida och immunsupprimerade.

 

Klinik                

 

Immunkompetent: Oftast asymptomatisk infektion. Annars körtelfeberliknande bild med långdragen feber, huvudvärk, diffus led- och muskelvärk och trötthet. Måttlig allmänpåverkan.

 

Utredning

 

Förstorade lymfkörtlar, hepatosplenomegali, transaminasstegring, lymfocytos med atypiska lymfocyter.

Diagnostisk provtagning enligt nedan.

 

Diagnos             

 

Serologi, virusisolering, Ag-detektion, PCR finns.

Vid histologisk undersökning finns typiska inklusionskroppar i infekterade celler.

Kvantitativ analys av CMV-DNA.

 

Behandling      

 

Antiviral behandling är endast indicerad vid symptomgivande CMV-infektion hos immunsupprimerade och vid svåra fall hos immunkompetenta.

Ganciklovir, Foscarnet, Cidofovir, samtliga iv. Nu även Valganciklovir po.

Hos immunsupprimerade kan man överväga profylax och tidigbbehandling.

För behandling av gravida se denna översikt.

Sepsis

Sep 5th, 2009 | Filed under Akut, Infektionsmedicin, Medicin

Etiolgi

 

  • Gramnegativa tarmbakterier (E coli, klebsiella, enterokocker) 40 %
  • S aureus 15 %
  • Streptokocker, pneumokocker 10 %
  • Enterokocker 5 %
  • Candida 5 %
  • Bacteroides spp (ngn %)

 

Symptom

 

BAS 90-30-90-regeln indikerar allvarlig bakteriell infektion.

  • Blodtryck < 90 systoliskt.
  • Andningsfrekvens > 30/min
  • Saturation < 90%

 Följande förstärker misstanken:

  • < 36 temp > 38
  • Buksmärta (kan vara besöksorsak, vanlig vid fulminant sepsis).
  • Kräkningar och/eller diarré (ej misstolkas som gastroenterit)
  • Motorisk oro / Konfusion / Sänkt medvetandegrad (Meningit? Frikostig med LP!).
  • Hudutslag (Smärtsam rodnad och chock / Petechier / Erysipelas / Cellulit etc)
  • Dålig urinproduktion (< 150 ml/4 tim kräver åtgärd).
  • Takykardi (>90).

 

Klassificering

 

SIRS

Sepsis

Svår sepsis

Septisk chock

Feber > 38 eller < 36HR > 90 / minAF > 20 / min eller PaCO2 < 4 kPaLPK > 12 eller < 4 eller > 10% omogna. SIRS + Bakterier i blodet Sepsis + Hypoperfusion, organdysfunktion eller hypotension. Hypotensionen kan inte snabbt hävas med adekvat vätsketillförsel.

Hypoperfusion

PH ≤ (eller BE ≤ -5 mmol/L) och P-Laktat > 1,5 ggr övre normalgränsen.

Hypotension

sBT ≤ 90 minst 1 timme trots adekvat vätsketillförsel eller behov av vasoaktiva droger för att upprätthålla trycket.

Organdysfunktion

Renal Respiratorisk Hematologisk CNS Hepatisk
Oliguri< 0,5 ml/kg/h PaO2 7,0. TPK < 80Koag. Påverkan Akut förändring av mentalt status. S-bil > 45 från normS-ALAT > 1,5

 

Utredning

 

Anamnes

Viktigast: Hur började detta? Sepsis börjar ofta urakut med frossa, hög feber och ont i kroppen.

Fokala symptom: Har du ont nånstans? Buksmärta? Kräkning? Diarré?

Orientering x 3. 

 

Status

  • AT inkl temp
  • Cor
  • Pulm, AF, Sat
  • Buk
  • Hud (Sår, petechier, nekroser, CVK etc)

 

Kemlab

  1. Blodstatus, CRP, SR, Elstat, Krea
  2. Leverstat (ALP, ALAT, bilirubin), APTT, PK-INR. P-glukos.
  3. Antitrombin III, Fibrin D-dimerer.
  4. Venös blodgas med laktat. (Laktat > 3,5 är en mycket känslig indikator för svårt sjuk patient). 
  5. Arteriell blodgas.
  6. Blododling x 2. U-sticka + odling. NPH-odling. Sårodlingar.
  7. LP?

 

Baktlab

Blododling x 2.

U-odling.

Odling från lämpligt fokus. CVK? Sår? Svalg? Sputum? Likvor?

 

Fyslab

EKG. UKG? TEE?

 

Radiologi

Rtg pulm (frikostig)

Övrigt efter fokus, CT-buk?

 

Ledtrådar misstänkta agens

 

Fokus Klinik Status

Alfa-streptokocker

Endokardit Hjärtvitium. Tandläkarbesök. Hematologisk patient. Låggradig feber. Cor; Blåsljud.Septiska embolier (Hud / CNS).

GAS (GCS / GGS)

Erysipelas / Lymfangit   Hudkostymen; Sår / Infektion.

Pneumokocker

LuftvägarMeningit Alkoholiserade. Rassel vid auskultation.Rodnad i ÖNH-status.

S aureus

HudskadorFrämmande kropparEndokardit Missbrukare. Snabbt progredierande. Hudkostym; Sår.CVK-ingångCor; Blåsljud.

KNS

Främmande kroppar; CVK etc Låg virulens, sällan septisk chock. CVK-ingång.

Enterokocker

BukUrinvägar Selektion via antibiotika, cefalosporiner. BukstatusUVI-anamnes, U-sticka.

Meningokocker

Meningit Snabbt förlöpande. Svår allmänpåverkan, chock. NackstelhetNeurologstatusHud; Petechier, blödningar, nektroser.

Gonokocker

GenitalierSvalg Låggradig feber. Ledvärk. Enstaka pustler. Sällan genitala symptom. Hud.Genitalia.

Gramnegativa

UrinvägarGallvägarBuk Äldre patienter. Svår sepsis pga endotoxin. BukstatusUVI-anamnes, U-sticka

Svampinfektion

Opportunistiska infektioner.Främmande kroppar; CVK. Immunsupprimerade.Se KNS. CVK-ingång.

 

Diffdiagnoser

 

Influensa.

 

Behandling

 

Understödjande

  1. IVA ofta aktuellt.
    1. Inotropt stöd
    2. Respirator
  2. Syrgas. CPAP
  3. Vätsketerapi. Stora mängder kristalloider behövs ofta. Vätska innehållande hydroxietylstärkelse har däremot visat sig öka risken för njurskada och död vid sepsis varför sådana vätskor skall undvikas (Hesra, HyperHAES, Tetraspan, Venofundin, ViaSpan, Volulyte och Voluven).
  4. Blodtransfusion ges frikostigt för att optimera syrgasleveransen till vävnaden.

 

Monitorering

Följande parametrar monitoreras

  • Andning
    • AF, Sat.
    • Sat – Mål > 92%.
  • Cirkulation
    • Puls, BT, DRUM (KAD)
    • BT – Mål > 100 systoliskt.
    • Diures – Mål > 150 ml / 4 tim (0,5 ml/kg/tim).
  • Mentalt status
  • Temp
  • B-gas

Om målen inte kan upprätthållas adekvat trots insatser bör IVA-jouren tillkallas.

 

Antibiotika

Aminoglykosid ges till alla patienter som bedöms ha Krea-Clearence > 30. Inj Tobramycin 4,5 mg/kg iv. Tilläggsbehandling enligt tabellen.

 

Lokal Agens Behandling
Oklart fokus. Ej misstanke enligt nedan. Vad som Aminoglykosid + Betalaktam (cerfalosporin)
Buken B fragilis m fl Aminoglykosid + Clindamycin (600 mg x 3) eller metronidazol (1 g x 1).AlternativtImipenem (0,5 g x 3), monoterapi eller tillsammans med aminoglykosid.
Nosocomial urinvägsinfektion Enterokocker m fl Aminoglykosid + Tazocin (4 g x 4).

 

Immunomodulerande

Kortison (Inj Solu-Cortef 2-300 mg / dygn) ges till alla med sepsis som är i behov av inotropt stöd.

Aktivt protein C ges till de patienter som är allra sämst och inte svarar på kortison heller. Blödningsrisk! IVA-behandling.

Andra behandlingar som kan bli aktuella är IVIG, plasmaferes oc högflödesultrafiltration.

 

Handläggningsschema svår sepsis (1)

  1. Syrgas 10 liter på mask eller grimma. Sänk till sat 93%.
  2. 2 st perifera venvägar. 1 L Ringer i den ena. Låg 500 ml gå in på 15-30 min.
  3. Ta prover enl ovan i den andra. Inkl blododling!
  4. Tag blodgas, ordinera EKG och KAD.
  5. U-odlingar + Odlingar från andra lokaler.
  6. Inled antibiotikabehandling enligt ovan (Tazocin 4 g x 3, vid septisk chock även Nebcina 5 mg/kg som engångsdos).
    • Vid misstanke om CNS-infektion => Konsultera specialist!
    • Planera dränage av abcess vid behov.
  7. Övervaka (var 30-60:e min initialt)
    • AF, Sat.
    • Puls, BT, timdiures.
    • Mentalt status, Temp.
  8. Kontakta IVA (alltid vid laktat > 3 eller BE under -3) för ev övertag för optimering av vätsketerapi, understödjande behandling och ev immunmodulerande terapi.
  9. Ordinera kontroller och behandlingsmål till avdelningen. Ge Ringer tills mål uppnås. Uppnås ej målen kontaktas IVA igen.
    • Inom 1 tim: sBT > 100, Sat > 93%.
    • Inom 6 tim: Diures > 0,5 ml/kg/tim, sjunkande laktatnivå.

 

Uppföljning

 

Patienter som haft sepsis utan logisk förklaring bör utredas med avseende på ev Cytomegalovirus.

 

Referenser

 

  1. Svefors J: PM Sepsis 2013, Jönköpings läns landsting.

 

Överkänslighet mot antibiotika

Sep 4th, 2009 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin

Betalaktamer

 

Vuxna

  1. Om läkemedelsutslag utan klåda kan behandlingen fortsättas och vid nästa tillfälle kan PC ges igen.
  2. Vid utslag och samtidig klåda (typ I) skall PC-behandlingen upphöra och PC skall undvikas nästa gång. Märk journalen med VARNING!

 

Barn

  1. Läkemedelsutslag utan klåda eller ev lindrig klåda alt GI-symptom.
    • Behandlingen kan fortsättas och vid nästa tillfälle kan PC ges igen.
  2. Utslag och samtidig klåda (typ I) eller lindrig urticaria
    • Avbryt pågående behandling.
    • Om reaktion inom 2 dygn è Remiss barn eller vuxenallergolog för utredning.
    • Om reaktion sent under behandling (>7dgr) è Provocera på mottagningen. Chockbricka i beredskap. Observation 1 timme.
      • Om ny reaktion märks journalen med VARNING!
      • Om ingen reaktion kan PC ges framöver.
  3. Uttalad urticaria med eller utan led- och ansiktssvullnad.
    • Avbryt behandlingen. Märk journalen med VARNING! Remiss barnklinik om barn.
  4. Anafylaktisk reaktion eller mucocutant syndrom
    • Avbryt behandlingen. Akut remiss barnklinik. Märk journalen med VARNING!

 

Cefalosporiner har korsallergi med PC i 1% av fallen. Bör undvikas vid typ I-allergi. Karbapenemer har mycket hög korsallergi. Skall aldrig ges!

 

Referenser

 

  1. Föreläsare, Infektionsmedicin. 2005.
  2. Pediatrik Af: Kompendium i pediatrik. 2005.

Vaccinationer

Sep 4th, 2009 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin

Allmänna vaccinationsprogrammet

 

Se även dokumentet infektion (excel).

 

Allmän del
Ålder  Difteri (D)Stelkramp (T)

Kikhosta (P)

Polio Haemophilus influenzae typ b (Hib) Mässling (M)Påssjuka (P)

Röda hund (R)

Ansvarig för vaccination
3 mån I I I   Barnhälsovård
5 mån II II II  
12 mån III III III  
18 mån       I
5 år   IV    
10 år IV       Skolhälsovård
12 år       II
Riktad del
Ålder Tuberkulos Hepatit B Ansvarig för vaccination
Nyfödda Barn med ökad risk Barn med ökad risk  Barnhälsovård

 

Information

  1. För att uppnå ”Herd immunity” måste 85-90% av populationen vara vaccinerad. Det finns inga belägg för att MPR-vaccinationen ger ökad risk för autism.
  2. Viss risk för feber och lokal irritiation finns. MPR kan ge utslag någon vecka efter vaccinationen.
  3. Det finns även en minimal risk för mer allvarliga komplikationer. Fördelarna överväger dock nackdelarna.

 

Tillstånd och situationer som ofta felaktigt uppfattas som kontraindikationer för allmän vaccination

  1. Sjukdom hos barnet
    • Måttlig diarré eller ÖLI med temp < 38,5.
    • Pågående antibiotikakur eller konvalescens efter sjukdom.
    • Underburenhet (vaccinera enligt kronisk ålder).
    • Nyligen utsatt för smitta av någon sort.
  2. Tidigare sjukdomar / allergier hos barnet.
    • Reaktion på tidigare DPT-spruta med ömhet, svullnad eller temp. < 40,5 grader.
    • Anamnes på ospecifik allergi hos barnet eller familjen.
    • Allergi mot PC eller annat antibiotikum (med undantag för anafylaktiska reaktioner).
    • Allergi mot ägg.
  3. Sjukdomar i familjen
    • Kramper hos familjemedlemmar.
    • Plötslig spädbarnsdöd hos äldre syskon.
    • Svårare biverkan av vaccin hos någon i familjen.

 

Influensavaccination

 

Rekommenderas till patienter > 65 år och patienter med kronisk hjärt- eller lungsjukdom (2).

 

Pneumokockvaccination

 

Två varianter finns, dels Pneumovax som är ett 23-valent polysackaridvaccin (PPV23) och dels konjugerade polysackaridvacciner (Prevenar, Synflorix). 

PPV23 innehåller kapselpolysackarider från 23 serotyper som svarar för ungefär 90% av allvarliga pneumokockinfektioiner (3). PPV23 har dålig immunnoogenitet hos barn  under 2 år och rekommenderas inte i denna åldersgrupp. Skyddseffekten mot invasiv pneumokocksjukdom hos äldre vuxna har uppskattats till 50-75%. 

Konjugerade polysackaridvacciner (PCV) ger ett T-cellsberoende svar och fungerar även hos barn under 2 år. PCV ger ett över 90%-igt skydd mot invasiv pneumokockinfektioin orsakad av de steretyper som ingår i vaccinet. PCV13 (Prevenar) bel 2011 också godkänt för förebyggande av invasiv pneumokockinfektion hos vuxna i ålder 50 år och äldre. I jämförande studier var PCV13 vassare än PPV23. Dess plats i vuxenbehandlingen är dock ännu ej definerad (3). 

Revaccination rekommenderas i sverige efter 5-10 år. 

 

Rekommenderas till patienter med kronisk hjärt- eller lungsjukdom (2).

 

Referenser

 

  1. Lindberg T, Lagercrantz H: Barnmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, Lund, 2003.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Uhnoo I: Livshotande infekktioner hos splenektomerade kan förebyggas. Läkartidningen nr 32-33, vol 109.

Utebliven förbättring trots adekvat antibiotika

Sep 4th, 2009 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin

Tänk på följande:

  1. Fel diagnos. Nytillkommen sjukdom.
    • Erysipelas è DVT.
    • Pneumoni è Lungemboli.
    • Svampsepsis.
  2. Antibiotikan ger försämringen. Drug fever.
  3. Antibiotika är inte allt här i välden. Kirurgi!
    • Pyelonefrit som gett njurabcess eller avstängd pyelit.
    • Pneumoni som gett empyem.
    • Divertikulit som utvecklat abcess.
  4. Antibiotika-interationer.
    • Metronidazol och Waran.

 

Referenser

 

  1. Föreläsare, Infektionsmedicin. 2005.

Stucken på missbrukarkanyl

Sep 4th, 2009 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin

Handläggning

 

Känd Hepatit B

Om vaccinerad är det lugna puckar. Serologi positiv i endast 15% men brukar tas och meddelas.

Om ej vaccinerad ges AU-nativ inom 48 tim, ju snabbare desto bättre samt vaccination inleds.

 

Känd Hepatit C

Antivirala läkemedel akut.

 

Känd HIV            

Antiretrovirala läkemedel akut.

 

Ej känd smittbärare

Testa missbrukaren (tillåtelse krävs).

Kan göras akut. Bör inte ta mer än 1 dgn.

  • HBV – HbsAg
  • HIV-test

 

Uppföljning

 

Följ patienten serologiskt 6 mån för 100 % säkerhet.

Efter 3 mån med neg prov 95 % säkerhet.

Blododling

Sep 4th, 2009 | Filed under Baktlab, Diagnostik, Infektionsmedicin, Medicin

Praktikaliteter

 

Provtagning

Sterila handskar. Noggrann spritdesinfection (hud + gummimembran på flaskor). 5-10 ml i vardera flaskan.

 

Antal flaskor

En blododling består i princip av två flaskor där den ena inkuberas aerobt och den andra anaerobt.

  • 2-4 flaskor vid misstanke är vanligtvis tillräckligt.
  • 4 flaskor vid misstanke på svampinfektion.
  • 6 flaskor vid misstanke på endocardit (Alla 6 flaskorna tagna med minst 1 tim mellan första och  sista flaskan eller 2 x 3 flaskor med minst 2 tim mellanrum).

 

Transport         

Rumsterperatur

 

Remiss               

Ange misstanke om blodsmitta. Ange ev förlängd inkubering.

 

Svar                   

Positiva fynd meddelas omedelbart per telefon. Odling pågår vanligen i 5 d men förlängs på specifika frågeställningar (Endokardit, svamp, brucellos).

 

Tolkning

 

Jästsvamp (Candida) har alltid klinisk signifikans.

KNS har väldigt sällan signifikans.

S aureus är signifikant i c:a 50% av fallen.

 

Referenser

 

  1. Föreläsare, Infektionsmedicin. 2005.

Antibiotikadosering

Sep 4th, 2009 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin

Första dosen kan alltid ges som maxdos. Därefter reducering. Aminoglykosider är enda undantaget, reducera även startdosen för att inte paja njurarna!

Kretininclearence beräknas med krea-kalkylatorn, normogram i LMB eller med cockcroft / Gaults formel. Normalt Clearence är > 120.

 

Cockcroft / Gaults formel

Kretininclearence = F x (140 – ålder) x Vikt (kg) / Serumkreatinin.

F = 1,23 för män.

F = 1,04 för kvinnor.

 

CrClear > 80 41-80 20-40 < 20
BensylPC 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2
Ekvacillin 2 g x 3 2 g x 3 1 g x 3 1 g x 3
Claforan 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2
Doktacillin 2 g x 3 2 g x 3 2 g x 2 1 g x 2
Fortum 1 g x 3 1 g x 2 500 mg x 2 500 mg x 1
Fortum neutropena 1 g x 4 1 g x 3 500 mg x 3 500 mg x 2
Tazocin 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 2
Tienam 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 2
Zinacef lågdos 750 mg x 3 750 mg x 3 750 mg x 2 750 mg x 1
Zinacef högdos 1,5 g x 3 750 mg x 3 750 mg x 2 750 mg x 1
         
Tavanic lågdos 250 mg x 1 250 mg x 1 125 mg g x 1 125 mg v 48 tim
Tavanic högdos 500 mg x 1 500 mg x 1 250 mg x 1 125 mg x 1
Ciproxin lågdos 500 mg x 2 500 mg x 2 500 mg x 1 500 mg x 1
Ciproxin högdos 750 mg x 2 750 mg x 2 500 mg x 2 750 mg x 1
Ciproxin iv 400 mg x 2 400 mg x 2 400 mg x 1 400 mg x 1
         
Nebcina* 4,5-6 mg/kg x 1 4,5 mg/kg x 1 2,2 mg/kg x 1 Försiktigt!!!

*8 timmar efter dos ska koncentrationen i blod vara 1,5-4 mg/l

 

Referenser

 

  1. Föreläsare, Infektionsmedicin. 2005.

Anmälningspliktiga sjukdomar

Sep 4th, 2009 | Filed under Infektionsmedicin, Medicin
Bakterier Virus Protozoer och parasiter

Allmänfarliga

Antrax (Mjältbrand)Campylobakter

Clostridie difteriae

EHEC

Gonnoré

Kolera

Klamydia

MRSA

Paratyfoidfeber

Pnemokocker med nedsatt PC-känslighet

Salmonella

Shigella

Syfilis

Tyfoidfeber

Yersinia pestis (Pest)

Hepatit A-EHIV

HTLV 1 / 2

Rabies

SARS

Viral hemorrhagisk feber (utom Dengue och sorkfeber)

Giardia lamblia

Ej allmänfarliga

Atypiska mykobakterierBordertella pertussis (kikhosta)

Brucella

Clamydia psitacci

Clostridie tetani

Clostridie botulini

Invasiv GAS-infektion

Invasiv H influensae typ B-infektion

Invasiv Pneumokockinfektion

Legionella

Leptospiros

Listeria

Nefropathia epidemica (Sorkfeber)

Q feber

Tularemi

Vancocinresistenta enterokocker

Yersinia

DenguefeberMorbilli

Parotit

Rubella

Viral meningoencefalit

 

Entamöba histolyticaKryptosporidios

Malaria

Trikinos

 

 

Referenser

 

  1. Föreläsare, Infektionsmedicin. 2005.

Cerebral salt wasting syndrome (CSWS)

Sep 4th, 2009 | Filed under Elektrolytrubbningar, Endokrinologi, Medicin

Skiljer sig från SIADH främst genom det låga centrala ventrycket, som är normalt vid SIADH. Uppträder vid hjärnlesioner av olika slag, skallskador, SAH, ingrepp mot aneurysm och hjärntumörer. Ses således i stort sett uteslutande på neurokirurgiska avdelningar.

Syndrome of inappropriate secretion of ADH (SIADH)

Sep 4th, 2009 | Filed under Elektrolytrubbningar, Endokrinologi, Medicin

Trots låg serumosmolalitet(< 270 mosm/kg) är ADH detekterbart i plasm, sannolikt beroende på att ADH-sekretionen stimuleras av annat än osmolalitet, vilket leder till en inte maximalt utspädd urin (1).

 

Etiologi             

 

  1. CNS-sjukdom (trauma, infektioner, kärlsjukdoamr, förhöjt tryck, tumörer).
  2. Farmaka (SSRI, karbamazepin, fentiazinderivat, tricykliska antidepressiva, klorpropamid, lofibrat, cyklofosmadi, vinkristin, NSAID, oxytocin, ADH).
  3. Hypotyreos, avancerad.
  4. Intermittent porfyri.
  5. Lungsjukdom (infektioner, tumöprer). HIV.
  6. Ektopisk produktion av ADH (cancer i bronk, lunga, duodenum, pankreas, urinväg, tymus).

 

Utredning         

 

Var god se kapitlet hyponatremi i PM för Kemlab.

Vid säkerställd SIADH beställs lungröntgen för att utesluta tumör.

 

Diagnos            

 

  • P-Osm < 270 mosm/kg.
  • U-Osm > 100 mosm/kg.
  • Patienten är klinisk normovolem.
  • U-Na > 40 mmol/l hos patient med normalt salt- och vattenintag.
  • P-ADH förhöjt i relation till P-Osm.

 

Behandling      

 

Vid lindrig SIADH sätts patienten på vätskerestriktion, 1000 ml/dygn. Om inte detta hjälper prövas Inj Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml iv var 4:e tim. Natriumförlusterna som uppkommer vid denna behandling bör kompenseras genom att patienten äter extrasaltad mat eller får infusion av fysiologisk NaCl-lösning.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Multipel endokrin neoplasi (MEN)

MEN 1

 

MEN 2A

 

Orsakas av mutation på proto-onkogenen RET på kromosom 10, vanligen i kodon 634. Världens största kända familj har ursprung i Småland.  

 

Symptom          

Endokrina manifestationer

  1. Medullär thyroideacancer (95%)
  2. Feokromocytom (50%)
  3. Primär hyperparatyroidism

 

Diagnos             

Gentest. 2 positiva prov krävs för säker diagnos. Vid känd diagnos i familjen rekommenderas gentest vid 5 års ålder.

 

Behandling      

Total thyroidektomi rekommenderas profylaktiskt pga den höga risken för tumörutveckling (95%). De som inte vill opereras följs med pentagastrinstimulerad kalcitoninfrisättning minst en gång per år.

Hos individer som är anlagsbärare eller som har manifest MEN 2A eller 2B bör urinkatekolaminer analyseras årligen.

 

MEN 2B      

 

Orsakas av mutation proto-onkogenen RET på kromosom 10, företrädelsevis i exon 16, kodon 918.

 

Symptom          

Endokrina manifestationer

  1. Medullär thyroideacancer
  2. Feokromocytom
  3. Ganglioneurom

 

Icke-endokrina manifestationer

  1. Marfanoida drag

 

Diagnos och behandling avseende medullär thyroideacancer och feokromocytom är den samma som vid MEN 2A, se ovan.

 

Lokala rutiner Jönköping

Patienter aktuella för MEN-screening utreds inte lokalt utan remiss skickas till Labpatologi Cytologi genetik, klinisk genetisk regionmottagning, Linköping. Under fråga skrivs MEN-utredning. Specialistvårdsremiss bifogas på sedvanligt sätt.

Autoimmunt polyglandulärt syndrom (APS)

Förekommer hos c:a 50% av patienterna med Mb Addison.

 

APS I

 

Autoimmun autosomalt recessiv systemsjukdom med monogen bakgrund, defekten är belägen på den sk AIRE-genen. Denna anses ha med sorteringen av T-celler i thymus att göra och vid defekt gen tillåts sannolikt endoaktiva T-celler att läcka ut i systemet (2). Tillhör det finska sjukdomsarvet.

 

Symptom          

Vanligen kommer manifestationer av sjukdomen tidigt med mucocutan candiasis, hypoparatyroidism och Addison från barndomen. Sällsynt med debut i vuxen ålder.  

 

Endokrina manifestationer

  1. Mb Addison
  2. Hypoparatyeoidism
  3. Hypotyreos
  4. Gonadinsufficiens
  5. Diabetes mellitus typ I
  6. Atrofisk gastrit (parietalcellsatrofi)

 

Icke-endokrina manifestationer

  1. Kronisk mukokutan candidainfektion
  2. Alopeci
  3. Kronisk aktiv hepatit (KAH)
  4. Malabsorbtion
  5. Periodisk hypokalemi
  6. Vitiligo (20%)
  7. Keratopati
  8. Emaljdefekter
  9. Trumhinneförkalkningar
  10. Nageldystrofi
  11. Hypertoni

 

Diagnos             

Antikroppsanalys är ett sätt att sätta diagnosen. Antikroppar mot omega-interferon är starkt kopplade till APS I, nästan alla patienter har dem och i stort sett inga har. Kan skickas för analys till Bergen (2). Mutationsanalys är värdefull när antikroppar helt saknas och misstanken om APS I är starkt.

 

Exempel på enzymer som är antigen vid APS I (1) 

Mb Addison SCC, 17-hydroxylas, 21-hydroxylas
Tarm Tryptofanhydroxylas
Kronisk autoimmun hepatit CYP1A2, aromatiskt aminosyradekarboxylas
Vitiligo SOX 10
Alopeci Tyrosinhydroxylas
Diabetes mellitus typ 1 GAD 65

 


APS II

 

Autosomalt dominant ärftlig åkomma med inkomplett penetrans. HLA-association (2). Patienter med trisomi 21 har ökad risk.

 

Symptom          

Endokrina manifestationer

  1. Mb Addison (40%)
  2. Autoimmun sköldkörtelsjukdom (70%)
  3. Diabetes mellitus typ I (40%)
  4. Autoimmun gastrit (10%)
  5. Gonadsvikt (5%)

 

Icke-endokrina manifestationer

  1. Vitiligo (5%)
  2. Alopeci (1%)

 

Diagnos             

Om förekomst av 2 av de ovanstående tillstånden kan man sätta diagnosen APS II.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Karlsson A, Aktuellt om autoimmun sjukdom och autoimmunitet, G. Norrman, Editor. 2009: Gävle.

Pseudohypoparatyroidism

Sep 4th, 2009 | Filed under Endokrinologi, Kalkrubbningar, Medicin

Heterogent sjukdomstillstånd som orsakas av defekter i parathormonreceptorfunktionen. Klassificeras som typ 1A om nedsatt Gs-aktivitet och typ 1B om normal Gs-aktivitet. Om avsaknad av hypokalcemi men övriga karaktäristika såsom typ 1A kallas tillståndet pseudopseudohypoparatyroidism. 

 

Symptom          

 

Uppstår vanlig pga hypokalcemi.

Typ 1A (Albrights hereditära osteodystrofi) har vanligen retarderad mental utveckling, kortvuxenhet, runt ansikte, kort nacke, obesitas, korrta metakarpal- och metatarsalben samt subkutana förkalkningar. Inte sällan föreligger också resistens mot andra hormoner och levaxinsubstitution kan behövas. 

 

Kemlab             

 

Kännetecknas av förhöjt PTH, hypokalcemi, hyperfosfatemi samt lågt till normal nivå av 1,25-dihydroxivitamin D.

 

Diagnos             

 

Biokemisk.

 

Behandling      

 

I den akuta situationen ges kalicum intravenöst eller peroralt i adekvat mängd. Underhållsbehandlingen består i aktivt vitamin D (1,25-dihydroxivitamin D, Rocatrol®) eller ännu hellre 1-hydroxivitamin D, Etalpha®.

Ökad risk finns för nefrokalcinos, förkalkningar i basala ganglier och grå starr. 

Hypoparatyroidism

Sep 4th, 2009 | Filed under Endokrinologi, Kalkrubbningar, Medicin

Behandling      

 

Vid iatrogen hypopara är K Etalpha drug of choice enl Eriksson. Börja med K Etalpha 0,25 µg, 1 x 1. Justera behandlingen efter kalciumvärde (kan behöva ökas till 1 x 3). Kontrollera S-Ca efter 2 v med utglesad provtagning däreftr. Korrigerat kalcium bör ligga i området 2,0-2,20 mmol/l och kalciumjon kring 1,05 för att undvika nefrokalcinos. Magnesiumtillskott (T Emgesan 250 mg, 1 x 2) rekommenderas. 

Kontrollera urinkalk någon gång och kanske UL njurar, leta kalk. 

Divertikulit

Sep 4th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Gallvägar, Kirurgi, Nedre gastro

ICD-10

Divertikel i tjocktarmen med perforation och abscess K57.2

Divertikel i tjocktarmen utan perforation eller abscess K57.3

Med divertikulit menas inflammation som utgår från en eller flera divertiklar i tarmen. Vanligen uppstår diveriklar (fickbildningar, divertikulos) i kolon, oftast sigmoideum. Av denna anledning används därför ibland beteckningen sigmoidit.

Divertikelbildning anses bero på en tryckökning i tarmen som får tarmväggen att ge efter, ofta där ett blodkärl penetrerar. Det kan finnas ett samband mellan fiberfattig kost och divertikelbildning, men detta är inte säkerställt.

Inflammation kan uppstå när tarminnehåll stagnerar i divertikeln. Inflammationen sprider sig därefter till partier av omgivande tarmvägg och kan orsaka perforation och/eller blödning.

Symptom

Eventuellt tidigare kända divertiklar, tidigare divertikulit.

Nedsatt välbefinnande. Viss allmänpåverkan.

Smärta vänster fossa

Blod per rectum.

Feber är närmast obligat, men kan utebli vid sepsis eller steroidbehandling.

Vid perforation ordentlig allmänpåverkan, peritonit och ev septisk chock.

Utredning

Temp, U-sticka, Gravtest

Hb, V­, CRP­, Na, K, Krea

CT-buk    (bäst på perforation, bekräftar diagnos, hittar abcess, diffdiagnos?)

BÖS     (vid perforationsmisstanke)

Diagnos

Klinisk

Diff.diagnos

Appendicit / Koloncancer med hotande eller manifest perforation / Uretärsten

Gynekologisk åkomma: Ovarialcysta med komplikation / Salpingit / Endometrit

Behandling

Opåverkad patient (CRP < 100, ej feber, V < 10)

Hemgång, lägg in om förstagångs.

Skonkost

T. Doxyferm 100 mg, 2×1 första dygnet, därefter 1×1, 15 st

Uppföljning inom några dagar.

Vid utebliven effekt ges tillägg med T. Flagyl 400 mg 1×3

Påverkad patient

Inlägges fastande

Vätska (Rehydrex)

Smärtstillande     Ketogan.

Antibiotika:          Inj Doxyferm 200 mg första dygnet, därefter 100 mg. eller

Inj Zinacef 1.5 g x3 + Inj Flagyl 1.5 g eller

Inj Tienam 0.5 g x 3.

Bytes därefter till peroral AB inför hemgång.

T. Ciproxin 500 mg, 1×2

T. Flagyl 400 mg 1×3

Opertion (Perforation eller försämrat status)

Cancermisstanke è Opertion i embyronala skikt enligt cancerkirurgisk praxis.

Ej perforation / Avkapslad perforation è OP med primäranastomos.

Perforation / Dåliga förhållanden è Stomi (glöm ej informera innan OP). Rekonstruktion i lugnare skede.


Uppföljning

Antbiotika 7 dgr, ev någon enstaka dags sjukskrivning.

T. Ciproxin 500 mg, 1×2

T. Flagyl 400 mg 1×3

Colonrtg + Rectoskopi alt Koloskopi. (Håller 2 år, 5 år?).

Ev nedläggning av stomi (3 mån)

Ev elektiv sigmoideum-resection vid återkommande besvär (≥ 2 divertikuliter efter diskussion med patienten).

Man brukar rekommendera fiberrik kost + bulkmedel.

Colonpolyp

Sep 4th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Kirurgi, Nedre gastro

Symptom

Blödning, slem per rectum. Ändrade avföringsvanor.

Utredning

Klinisk US, PR

Rectoskopi

Colonrtg eller Coloskopi

Diagnos

Endoskopi + PAD

Behandling

Extirpation via endoskop.

Ev. operation vid mycket stora polyper.

Uppföljning

Koloskopi vart 5:e år till 75 års ålder

Om FAP

Total colectomi med iliorectal anastomos.

Rectoskopoi 1 ggr / 6 mån

OGD vartannat år

Colorektal cancer

Sep 4th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Kirurgi, Nedre gastro, Onkologi

Colorektal cancer är efter prostata- och bröstcancer den vanligaste cancerformen i Sverige. 2002 registrerades totalt 5 468 nya fall, vilket utgör knappt 12% av all cancer. Mellan ca 70 – 90 % av colorectala cancrar har sitt ursprung i benigna, adenomatösa polyper. Ungefär två tredjedelar av tumörerna uppstår i kolon, medan en tredjedel kommer i rektum.

Etiologi


Inflammatoriska tarmsjukdomar och familjära adenomatösa polypossjukdomar leder till mycket hög risk för individen och utgör ca 20 % av den totala incidensen.

Fett och kött ökar risken medan hög fysisk aktivitet, fibrer från grönsaker och kanske också frukt, östrogener samt ev NSAID minskar risken.

Klinik


I tidigt skede är sjukdomen ofta asymtomatisk.

I högercolon saknas ofta tarmsymptom. Ibland förekommer malignitetssymptom.

  • Anemi
  • Viktnedgång
  • Nedsatt allmäntillstånd

Ivänstercolon dominerar tarmsymptom.

  • Ändrade avföringsvanor såsom förstoppning omväxlande med diarré.
  • Blod och slem i avföringen
  • Smärtor
  • Colonileus

Vid rektumcancrar är trängningar till avföring med blod och slem vanligt.

Nydebuterat ljumskbråck, appendicit hos äldre patient och nydebuterade hemorrhoider kan bero på colonmalignitet och bör föranleda utredning.

Utredning

Hereditet?

Hb, V, CRP, Na, K, Krea, Leverstatus

Koag-stat, CEA?

Klinisk US, PR

Rectoskopi

Coloskopi (+Px) (eller Colonrtg)

Preoperativ utredning

Rtg Pulm

CT-buk eller UL-buk (?)

MRI med endorektal används vid rektalcancer

CT-PET-scan, (under utvärdering)

Carcino Embryonic Antigen (CEA)

Kan tas preoperativt (högnivå vid högt differentierad coloncancer)

Kan följas postoperativt för att upptäcka recidiv

Kan följas för att se ev. svar på annan terapi

Dukes klassifikation

Stage               Characteristics

Dukes A            Carcinoma in situ (T1, N0, M0)

Dukes B            Cancer in i muscularis (B1), in i eller igenom serosa (B2)

Dukes C            Cancer i regionala lymfkörtlar (T1-4, N1, M0)

Dukes D            Modifierad klassifikation; cancer som har metastaserat (T1-4, N1-3, M1)

Diagnos

Rtg + PAD

Diff.diagnos

Inflammatorisk tarmsjukdom, Colon irritabile


Handläggning

Viktigare med snabb operation än snabb diagnos. Informera om ev stomi innan OP!

Dukes A + B

Operation.

Polypektomi.

Loopiliostomi 3-6 mån

Hartman (om ileusdebut). Transversostomi, 3 mån senare canceroperation i lugnt skede. Därefter nedläggning av stomi.

Dukes C + unga B. Neoadjuvant cytostatika + Operation + Postoperativ cytostatika

Dukes D. Operation + ev metastasoperation + FLV

Compdo (irinotekan) + FLV

Olaliplatin + FLV

Ev strålbehandling

Högersidig koloncancer (caekum, ascendens, höger flexur)

Högersidig hemikolektomi

Ileocolica ligeras vid avgången från a. mesenterica superior och a. colika dextra, eller a. colika media

Anastomos utföres med handsydd teknik eller stapler.

Cancer i kolon transversum

Resektion av transversum (ev utvidgad med högersidig eller vänstersidig hemikolektomi)

A. colika media ligeras centralt.

Cancer i kolon descendens

Vänstersidig hemikolektomi

A. mesenterica inferior delas centralt vid aorta och

Anastomos mellan transversum och övre rektum utförs.

Sigmoideumcancer

Kan opereras med vänstersidig hemikolektomi på samma sätt som ovan.

Vid låg sigmoideumcancer måste dock hög främre resektion av rektum med delning av a. rectalis superior läggas till för att få tillräcklig distal marginal och lymfbaneutrymning.

Akut kirurgi

Akut kirurgi p g a koloncancer betingas oftast av obstruktion eller perforation.

De kirurgiska principerna för akutoperation är desamma som i den elektiva situationen.

När det gäller vänstersidig cancer kan ibland, särskilt vid spridd peritonit, en operation med tillfällig stomi bli nödvändig.

Palliativ kirurgi

Primärtumör kan avlägsnas

Stenoserat segment kan  förbikopplas med en inre shunt, alternativt kan en stomi läggas fram.

Laparoskopisk kirurgi

Laparoskopisk kirurgi används på flera håll med goda resultat, men har ännu inte slagit igenom i stor skala då den är resurskrävande, särskilt initialt, och fördelarna hittills har varit begränsade till framför allt färre ärr- och bukväggsproblem.

Rektalcancer

Total mesorektal excision (TME),

Med äldre operationsteknik låg ofta lokalrecidivrisken kring 20 – 30 % med enbart kirurgi medan man med enbart TME kan komma under 10 % och i vissa material under 5 %.

Uppföljning

Coloskopi för ”clean colon” om ileus eller strikurerande cancer (6 mån).

Coloskopi vart 5:e år till 75 års ålder.

Appendicitabcess

Sep 4th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Kirurgi, Nedre gastro

Utredning


CT-buk

Behandling


< 3 cm           Antibiotika

> 3 cm           Dränage + Antibiotika

Utbredd abcess, multipla pusansamlingar: OP

Uppföljning


Colon-us, CT eller UL om ej gjort tidigare.

Appendicit

Sep 4th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Kirurgi, Nedre gastro

ICD-10

Akut appendicit med allmän peritonit K35.0

Akut appendicit med allmän peritonealabcess K35.1

Akut appendicit, ospecificerad K35.9

Annan appendicit K36.9

Icke specificerad appendicit K37.9

Appendectomi JEA00

Laparoskopisk appendektomi JEA01

Appendectomi med dränage JEA10

Under sin livstid kommer ca 7% att drabbas. Högsta incidensen är mellan 10 och 25 års ålder, men alla åldrar kan drabbas. Etiologin är oklar och sannolikt multifaktoriell: 1) Obstruktion ses enbart hos en tredjedel. 2) Direkt trauma. 3) Infektiös genes.

Symptom


Buksmärta hö fossa. Smärtvandring. Kontinuerlig smärta, accentueras vid rörelse. Illamånde / kräkningar.

Trötthet, sjukdomskänsla. Buksmärtans duration < 72 tim (om längre anamnes är diagnosen oftast ej app). Söker

inom 12-24 tim efter debut.

Eventuellt förstoppning, diarré, dysuri, hematuri, testikelsmärta.

Påtagligt besvärad, rodnade kinder.

Peritonit-tecken hö fossa. (Palpömhet, muskelförsvar, släppömhet, pos hosttest, pos hälsläpp). Pos psoastest talar för retrocekal app. Ömhet uppåt hö vid PR kan förekomma.

Vid perforation mer allmänpåverkan, högre feber, kraftigare peritonitretning. Ev palpabel resistens och frekventa tarmtömningar. Perforation sker i 15-30% av fallen men är mer vanligt hos äldre och barn (4).

Tidsperspektiv:

  1. Diffus smärta
  2. Illamående, kräkningar
  3. Smärta höger fossa
  4. Temp-stegring
  5. Vita-stegring
  6. CRP-stegring (6-12 tim)

Utredning


  • Temp (37.5-38.5), U-sticka, Gravtest?
  • Hb, V, CRP
  • Ultraljud (ofta i Vmo) Sens 86%, spec 81%. Operistaltiskt och icke komprimerbar struktur med diagmeter > 6 mm (4).
  • CT-buk (tjockisar, atypiska fynd) Sens 94%, spec 95%. Avvikande appendix-utseende eller calcifierad appendiculit tillsammans med periappendiculär inflammation eller diameter > 6 mm (4).
  • Gynkonsult (ofta i Lund)
  • Laparoskopi (fertila kvinnor)

Diagnos


Klinik + OP-fynd


Behandling


Inlägges fastande med Rehydrex

Smärtstillande (eventuellt, glöm ej hur det påverkar status). Aldrig visat att det påverkar outcome negativt.

Monitorering: CRP, V efter 6-12 tim. Ompalpation var 4:e tim.

Antibiotika till ALLA (Inj Zinacef® 1.5 g x3, Flagyl®  1.5g x1, därefter 1 g x 1), har visat sig minska risken för sårinfektion och intraabdominell infektion. 1-3 doser om ej perforerad. 5 dagar om perforation.

OP. Växelsnitt. Rutinmässig AB-profylax enligt senaste riktlinjerna. Laparoskopi föredras hos fertila kvinnor.

Konservativ behandling överväges vid skör patient med hög operationsrisk eller organiserad inflammation (flegmone / abcess). I så fall antibiotika och obeservation. Ny appendicit i 15-35% av fallen.

Uppföljning


Om pat > 40 år: Colonus enl Mats Ekelund.

Hos patienter som spontanläker bör man överväga utredning för Mb Crohn och malignitet (äldre).

Om perforation skall alla tillbaka 1 v efter hemgång för prover och undersökning per rektum för att finna ev abcess.

Prognos


Tidigare har det funnits misstanke om minskad fertilitet hos kvinnor ofter perforerad app men en longitudinell historisk studie har visat att så inte är fallet.

Sårinfektion i 5% av fallen vid icke-brusten och 20% av fallen vid brusten appendicit.

Pseudocysta

Sep 4th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Kirurgi, Pancreas

Symptom


Smärta, fyllnadskänsla. Illamående, kräkningar. Anamnes på tidigare akut eller kronisk pancreatit.

Utredning

Hb, V, CRP

CT/UL

Diagnosen är röntgenologisk.

Viktig att fråga sig om det kan handla om en cystisk tumör!!!

Handläggning

  1. Om inga symptom, symptom < 6-8 v eller cyststorlek < 6-8 cm.
  2. Om symptom 6-8 v efter pancreatit. Speciellt om cystan är större än 6-8 cm è Perkutant dränage. I praktiken gör det ofta första gången. Kirurgi vb. Skicka analys för amylas och odling.
  3. Om cystan kommunicerar med gångsystem (kan undersökas med MR och amylas på punktat) è Pseudocystogastrostomi (görs perkutant) eller Roux-slynga (operativit) till ventrikelns baksida. Svansresektion inklusive splenektomi kan bli aktuellt i vissa fall.

Pancreascancer

Ökar stadigt i incidens och är den 4:e vanligaste cancerorsakade dödsorsaken. 60% sitter i caput, 10% i corpus och 15% i cauda.

Etiologi


Hereditet (10-15%). Rökning. Alkohol. Kronisk pancreatit (lurigt!).

Klinik


  • Tyst ikterus är ett vanligt debutsymptom om tumören sitter i caput pancreatis. Illavarslande!
  • Viktminskning vanligt trots liten tumörbörda.
  • Diabetes kommer ofta innan tumören förstört hela pancreasvävnade, klinisk observation.
  • Smärta indikerar cancer som växt över på intilliggande organ. Strålar ut i ryggen. Vanligt om tumör i cauda pancreatis. Tyder på sämre prognos, ofta ej längre resektabel.
  • Ascites inte ovanligt. Tyder på carcinos och inoperabel tumör.
  • Migrerande tromboflebit. Troussauds tecken.
  • Courvoisiers tecken. Akut icke smärtsam dilatation av gallblåsan tillsammans med ikterus.

Utredning


  1. Hb, V, CRP, Leverstat, Amylas, B-glu, Ca
  2. Primär tumörutbredning med
    • Ultraljud
    • CT (Resektabel tumör?)
    • MR /  MRCP (om specifik frågeställning)
  3. Preoperativ metastasutredning med Rtg Pulm eller CT-thorax, den senare att föredra.
  4. Finnålspuktion (Om ej resektion, aldrig om kurativ kirurgi är aktuellt. Avgör om palliativ kemo / radioterapi är aktuell).
  5. Diagnos ställs med hjälp av CT / Finnål / PAD.

Patologisk indelning

  • Adenocarcinom (95%). Duktal?
  • Intraduktalt papillärt mucinös neoplasm.
    • Cystadenom
    • Mucinöst cystadenom. 1% av alla tumörer. Cystisk på CT och kan se ut som coloncancer i mikroskopet. Malign potential.
    • Seröst cystadenom. Mer sällsynt. Ingen malign potential.
  • Cystadenocarcinom. Också denna cystiskt på CT.

Behandling


Försök till kurativ kirurgisk behandling

Endast aktuell i 10-20% av fallen. Se PM för pancreasresektion ad modum whipple.

Indikerat om:

  1. Lokaliserad tumör, inga tecken till spridning (CT thorax skall vara blank).
  2. Tumör < 4 cm, inget strikt kriterie i Lund.
  3. Ej kärlinväxt
  4. Patienten är i gott skick. Ålder < 80 år. Inga hjärt- kärlsjukdomar etc.

Adjuvant kemo- eller radioterapi.

I Lund ges adjuvant gemzar till alla patienter där PAD visat duktalt adenokarcinom, annars finns inget evidence för adjuvant behandling.

Om inte radikal operation går att genomföra görs ofta GE om obstruktion av tarm och hepaticojejunostomi om gallflödet är obstruerat. Behandlas därefter som lokalt avancerad cancer.


Olika adjuvanta strategier med varierande resultat

Radioterapi har faktiskt visat sämre överlevnad jfr inge Rtx. Övergiven i ESPAC-3. 5-FU är den klassiska kemoterapin. Nu görs försök med gemcitabine (Gemzar) att jämföra med 5-FU i Europa (ESPAC-3). Den tänkta armen med bara kirurgi fick överges eftersom det inte ansågs etiskt försvarbart. Denna körs i Lund till patienter som tål. OP + adjuvant cytostatikabehandling ger en medelöverlevnad på 16 mån enligt RA.

Bevacizumab (angiogeneshämmare). Cetuximab (Epidermal growth factor receptor) och capecitabine (prodrug till 5-FU) skall också testas I kliniska studier. Mer aggressiv terapi med Cisplatin + 5-FU + Interferon + Radioterapi har visat lovande resultat. Skall utvärderas i en multicenterstudie. Tuff behandling!

Neoadjuvant behandling. Har inte testats i randomiserade studier.

Lokalt avancerad eller generaliserad cancer (Palliation)

90 % har vid diagnos lokalt avancerad eller metastaserad cancer.

Strategi i Lund

  1. Till unga, starka patienter ges eventuellt onkologisk behandling enligt CORGI-protokollet.
  2. Till medelstarka ges palliativ Gemzar. Cytostatikaterapi med Gemzar har nästan samma överlevnad som bara operation (10 mån). Skall klara att komma in för behandling en gång i veckan utan problem samt provtagning ytterligare någon gång.
  3. Till gamla, svaga ges ingen palliativ cytostatika.

Olika palliativa strategier med varierande resultat

5-FU var standardterapi innan Gemzar. Försök att kombinera 5-FU med annan cytostatika har gett dåliga resultat. Gemcitabine (Gemzar) har visat fördelar i såväl överlevnad som symptomlindring jämfört med 5-FU. Nya studier pågår.

Gemcitabine (Gemzar) + stråling är mest på gång just nu.

Radioterapi har en oklar roll. Studier pågår just nu.

I USA är det vanligt med kontinuerlig infusion med 5-FU kombinerat med radioterapi.

Paclitaxel. Rubitecan. Cisplatin. Tillsammans med stråling, ev i kombination har också testats lite.

Bevacizumab (angiogeneshämmare). Cetuximab (Epidermal growth factor receptor). Har testats.

Övriga palliativa åtgärder

  1. Ikterus
    • Gallvägsdränage, stent. Endoprotes eller Wallstent, se PM För dessa.
    • Kirugisk bypass (om pat ändå skall opereras). Hepaticojejunostomi.
  2. Tarmobstruktion. Glöm inte adekvat nutrition om avlastning.
    • GE (gastroenteroanastomos för att koppla förbi hindret).
    • PEG som avlastning. V-sond i värsta fall.
    • Enzymsubstitution
  3. Smärta
    • Adekvat smärtstillande farmaka
    • Celiakusblockad (3 mån)
    • Radioterapi (RT).
    • Splanknikusektomi

Prognos

Efter till synes kurativ resektion + adjuvant cytostatiska är medelöverlevnaden 2 år och 5-årsöverlevnaden c:a 20%.  Medianöverlevnade rapporterad till 19-26 månader (2) om tumören är resektabel. Negativa lymfkörlar indikerar längre överlevnad.

Pessima. 2% 5-årsöverlevnad i hela gruppen enligt läroböckerna.

Akut pancreatit

Akut pankreatit (AP) är en akut påkommen inflammation i bukspottkörteln med smärta och förhöjt amylas och lipas. Incidensen varierar geografiskt och är ca 20-30 per 100 000 invånare och år i Sverige.  De flesta akuta pankreatiter förlöper med ett snabbt tillfrisknande inom 3-5 dygn, medan 10-20 % får ett allvarligt förlopp, som kräver stora sjukvårdsresurser. Trots intensiv forskning finns ingen kausal terapi att erbjuda och behandlingen blir således endast symtomatisk och understödjande.

Orsaker


  • Alkohol. Alkohol som orsak är vanligare hos män.
  • Gallsten som obstruerar sfinkter Oddi. Gallsten som orsak är vanligare hos kvinnor.

Sammantaget står dessa för 80-90 % av fallen. Därtill kommer mer ovanliga orsaker:

  • Papill-, gallgångs- eller pankreastumör.
  • Pankreasgångobstruktion p g a ampullstenos, pancreas divisum eller sfinkter Oddi dyskinesi
  • Duodenalobstruktion
  • Efter trauma, postoperativt eller post ERCP. Läkemedel (ofta asymtomatiskt).
  • P-triglycerider > 10 g/l, Hypercalcemi. Cystisk fibros, (CFTR).
  • Ischemi: Hypotension, Tromboembolism.
  • Infektioner (bakteriella, virala eller parasitära),
  • Kroniska inflammatoriska och immunologiska sjukdomar: SLE, vaskulit, Mb Crohn,
  • Idiopatisk. Ärftlig pankreatit

Via ett flertal olika aktiveringsvägar triggas prematur eller ektopisk proteasaktivering, mikrocirkulatoriska förändringar och leukocytberoende inflammationsprocesser. Ett flertal av stegen är beroende av cytokinaktivering.

Symptom


  • Alkoholanamnes (stort intag 1-2 d innan), kända gallstenar eller riskfaktor enligt ovan.
  • Buksmärta epigastriet, sekundsnabb, strålning till ryggen. Uttalad, kontinuerlig, värre vid rörelse/inandning. Kräkningar. Diarré, Paralytisk ileus.
  • Allmänpåverkad patient, ev ikterus (om koledokussten som genes). Ev feber. Chock i långt gånget fall.
  • Palpömhet, muskelförsvar, släppömhet som tecken på peritonealretning.
  • Cullens tecken (missfärgning runt naveln). Grey-Turners tecken (flankerna).

Utredning


  1. Klinisk undersökning inkl värdering av hydreringsstatus. Hudturgor. Temp.
  2. Kemlab.
    • Hb, V, CRP, Na, K, Krea, leverstat, bilirubin, amylas (3 x över referensvärdet). U-sticka
    • B-glu. Ca (¯), BE, albumin, triglycerider.
    • Blodgas hos mycket påverkad patient.
  3. Fyslab
    • EKG. Uteslut hjärtinfarkt vid högt sittande buksmärtor.
    • Ultraljud (Inom 24 tim vid 1:a-gångs, helst 12 tim fasta. Koledokussten?). Bör göras på alla (!) för att eftersöka gallstensgenes. CT är inte så bra på gallstenar.
    • CT-buk (efter 3-10 tim om svår pancreatit, annars 48 tim). Bekräftar diagnosen och utesluter pancreastumör som genes hos äldre patienter. Behövs inte om klar genes, säker diagnos och klen pankreatit.

Diagnosen ställs med hjälp av typisk klinik tillsammans med förhöjt amylas enligt ovan.

Handläggning


Lätt eller svår pancreatit

När diagnosen är fastställd är det viktigaste att bestämma om det rör sig om en lätt eller svår pancreatit vilket avgör vårdnivå och fortsatt behandling.

Faktorer som talar för svår akut pancreatit (SAP)

A) Identifikationshjälp enl Ranson. Närvaro av 3 eller fler av följande

Vid ankomst

  • Ålder > 55 år (icke-gallstens-pancreatit) eller ålder > 70 år (gallstenspancreatit).
  • LPK > 16.
  • B-glu > 10 hos patient som ej har diabetes.
  • LD > 350 iu/L
  • SGOT > 100 u/L

Under nästföljande 48 tim

  • Hematokrit ökar > 10%.
  • S-Urea ökar mer än 10 mmol/l trots adekvat vätsketerapi.
  • Hypocalcemi (korrigerat S-Ca < 2.0 mmol/L).
  • Lågt arteriellt pO2 (< 8 kPa).
  • Metabolisk acido (Base-deficit > 4 mEq/L)
  • Estimerad vätske-sequestration > 6 liter.

Minnesregel för att komma ihåg kriterier för akut svår pancreatit.

P – PaO2                        < 8 kPa

A – Age                          Ålder > 55 år alt > 70 år.

N – Neutrofiler            LPK > 16.

C – Calcium                  < 2 mmol/L

R – Raised P-Urea      Ökad med 10 mmol/L

E – Enzyme (LD)         > 350 iu/L

A – Albumin                < 32 g/L

S – Sugar (P-glu)        > 10 mmol / L

B) Andra kriterier

  • Hög ålder
  • Obestitas (BMI>30)
  • Förstagångs, Postoperativ, Gallstensutlöst, Idiopatisk. ERCP-utlöst, Stor mängd alkohol vid alkoholgenes
  • CRP > 120 1 d, CRP > 210 på 4 d
  • Pleuravätska vä på Rtg pulm
  • APACHE II > 8.

C) Lite enklare definition. Baserat på CRP

  • CRP > 120 inom 24 tim, > 200 inom 48 tim.
  • Klinik och Rtg spelar även in.
  • CAVE: Organsvikt föreligger vid
  • Kreatinin > 170
  • BT< 90 trots vätsketerapi
  • Artärgas på luft PaO2 < 8 kPa
  • Glasgow Coma Scale (GCS) < 13
  • Trombocyter < 80


Lätt pancreatit

  1. Inlägges fastande (till smärtfrihet + 48h)
  2. Vätska + Glukos (2000 ml 10% 40/20 vart dygn) i.v (Tiaminsubstitution till alkoholister innan glukos).
  3. Smärtlindring. Inj Ketogan 5 mg/ml, 1 ml s.c. v.b.
  4. V-sond (vid kräkning).
  5. Monitorering
    • P, BT, Sat initialt. KAD med urinmätning krävs inte men man bör ha koll hos äldre.
    • Hb, V, CRP, B-glu, Amylas, Temp, bedside bedömning dagligen
  6. Antibiotika? Övervägs vid gallstas, koledokussten, feber > 48 tim. Inj. Zinacef® 1.5 g x3, Flagyl® 1.5 g x1 (dag 1, därefter 1 g x1). Tazocin är ett alternativ. Tienam bör väljas vid riktigt svåra pankreatiter.
  7. Fortsatt behandling
    • Vätska po efter 2-3 d (Amylas behöver ej normaliseras men pat skall vara hygglig smärtfri och inte vara illamående eller kräkas längre).
    • Fast föda po efter ytterligare 1 d.
    • Hemgång efter c:a 5-8 d

Svår pancreatit

  1. Inläggning, oftast på IVA.
  2. Chockbehandling. Kristalloider. Kollider. Plasma.
  3. Smärtlindring. Inj Ketogan 5 mg/ml, 1 ml s.c. v.b.
  4. V-sond. KAD.
  5. Monitorering:
    • P, BT, Sat, tU-diures, Temp. Täta kontroller!
    • Hb, V, CRP, B-glu, Amylas, Ca,
    • Elstatus, krea, leverstatus, bilirubin de första dagarna.
  6. Antibiotika. Inj Tienam® (profylax)
  7. Trombosprofylax
  8. IVA-vård med organunderstödjande behandling.
  9. Fortsatt behandling
    • TPN max 4 d, därefter enteral nutrition
    • CT-buk 1 ggr / v för ställningstagande till ev kirurgi.

Kirurgi

  • ERCP med avlastning snarast möjligt om tecken på gallstas (leverstat, dilaterade gallvägar).
  • Kolecystectomi samma vårdtillfälle eller snart efter om gallstenspancreatit.
  • Exploration kan övervägas om inga tecken på förbättring föreligger vid SAP efter 12-14 tim
  • Efter 14 d vid nekroser, pseudocystor, abcesser.

Uppföljning

Skall låta bli alkohol HELT eftersom Dr Leveau har sett alkoholpancreatit åter-triggas av så lite som 2 folköl! Remiss DL för behandling av alkoholberoende kan bli aktuellt.

Kolecystectomi snart efter vårdtillfället om gallstenspancreatit (om inte gjorts inneliggande och pat inte är allt för gammal och sköplig).

Alltid återbesök efter 1:a-gångspancreatit och svår pancreatit. Återkommande pancreatiter med känd genes kan följas upp med telefontid för kontroll av symptom (pseudocysta) och normalisering av leverprover. Är allt åtgärdat (koledoken ren och gallan borttagen) efter gallstenspancreatit krävs endast telefontid. Om oklar genes bör såväl lab-batteri, UL som CT göras under vårdtiden. Om fortfarande oklar genes görs MR+MRCP för att kartlägga om pancreas divisum, sludge eller annat, därefter återbesök.

Om svår pancreatit med pseudocystor och nekroser gärna kontroll-CT efter c:a 2 mån. Då även antibiotika (ciproxin) ytterligare 2 v efter hemgång.

Informera pat om att komma åter vid kvarstående buksmärta (pseudocysta).

Periampullär cancer

Sammanfattningsvis kan säga att de presenterar sig precis som andra kolangiocarcinom men mycket tidigare och därför botas i större utsträckning.

Operation ad modum Whipple bör alltid övervägas om tumören inte är spridd och patienten klarar en operation av den omfattningen.

Får man bort allt tumörvävnad är patienten så gott som botad. Mycket bra prognos.

Osteoporos

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Kalkrubbningar, Medicin

Osteoporos är en sjukdom i vilken reducerad benmassa (mindre än 2,5% under medel peak-bone-mass) och de associerade strukturella förändringarna leder till sköra ben. Kan vara lokaliserad (vid immobilisering av extremitet) eller drabba hela skelettsystemet. Osteoporos räknas enl nedanstående defenitioner som en riskfaktor för fraktur och inte som en sjukdom i sig (1).

Primär: postmenopausal, senil, idiopatisk

Sekundär: endokrinsjukdom, neoplasi, GI, läkemedel, mm.


Patogenes

 

Total peak-bone-mass är en viktig determinant för risken för att drabbas av osteoporos senare i livet. Benmassan bestäms främst av genetik, men också av fysiskaktivitet, diet och hormonstatus.

  1. Maximal benmassa nås vid 25 års ålder och minskar därefter med 0,7% per år (främst i ryggrad  och lårbenshals.)
  2. Orsaken till detta är främst en åldersrelaterad minskning i osteoblastaktivitet.
  3. Hos postmenopausala kvinnor leder den lägre östrogennivån till ökad produktion av IL-1 från monocyter, vilket stimulerar produktion av IL-6 från osteoblaster. IL-6 rekryterar och aktiverar osteoklaster. Dessutom verkar de låga östrogennivåerna till minskad bildning av cytokiner och tillväxthormon som stimulerar bentillväxt.  
  4. En viktig genetisk faktor verkar vara hur Vitamin D Receptorn (VDR) fungerar. Vissa varianter predisponerrar för osteoporos eftersom de minskar vitamin D:s effekt på benbildning.
  5. Fysisk aktivitet, främst tung belastning främjar benbildning.
  6. Kalcium och vitamin D i dieten (främst under uppväxten) är också viktigt för normal benmassa.  


Defenitioner


Gäller endast postmenopausala kvinnor och avser mätning med DXA i höft eller rygg (1).

  • Normal bentäthet: Bentäthet (BMD; g/cm2) över – 1 SD från medelvärdet hos friska unga vuxna kvinnor.
  • Låg bentäthet (Osteopeni): Bentäthet mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnors (T-score < -1 till -2,5).
  • Osteoporos: Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor (T-score ≤ 2,5).
  • Manifest osteoporos: Förekomst av osteoporos enligt ovan och en eller flera lågenergifrakturer (oftast fraktur i samma plan, vanligen kot-, höft eller handledsfraktur).


Riskfaktorer för fraktur (1) 

Kvinnor har högre frakturrisk än män. Frakturrisken och därmed indikationen för utredning och behandling ökar med ökande antal riskfaktorer.


Starka riskfaktorer

  • Hög ålder.
  • Osteoporos.
  • Tidigare lågenergifraktur hos individer efter 50 års ålder.
  • Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder.
  • Systemisk glukokortikoidbehandling under minst 3 månader.

Svaga riskfaktorer

  • BMI < 20.
  • Ofrivillig viktförlust > 5 kg senaste året.
  • Rökning.
  • Inaktivitet.
  • Menopaus före 45 års ålder.
  • Ökad fallbenägenhet.


Utredning vid möjlig osteoporos


Det saknas vetenskaplig grund för att rekommendera generell screening avseende bentäthet (1). Utredning är motiverat vid förekomst av riskfaktorer enligt ovan och endast om patienten kan medverka till behandling och frakturförebyggande åtgärder.


Anamnes

  1. Genomgångna frakturer, riskfaktorer.
  2. Ryggsmärta, funktionsnedsättning.
  3. Läkemedel som predisponerar för osteoporos (Kortison).
  4. Läkemedel som predisponerar för fall (sedativa, neuroleptika).


Status

Längd, vikt, rutinstatus, ryggstatus, ledstatus.


Fyslab

  1. DXA-mätning i höft och ländrygg bör användas då denna metod är bäst validerad (1).
  2. Häl-DXA finns i ÖSD men höft och ländrygg endast i Sundsvall.

Utredning vid bekräftad osteoporos


Vid säkerställd osteoporos bör sekundära former uteslutas och riskstratifiering ske för att kartlägga behovet av behandling.


Kemlab

Efterforska eventuell sekundär osteoporos (1)

  1. Rutinprover
    • Blodstatus. SR.  
    • Elstatus (inkl Ca och Krea). ALP.
    • Thyroideastatus.
  2. Hos äldre med misstänkt D-vitaminbrist tas även
    • PTH, Kalciumjon och 25-OH-Vitamin D.
  3. Vid progredierande sjukdom och kraftig minskad bentäthet bör alltid sekundär osteoporos övervägas och provtagning riktas mot möjlig förklaring enligt nedan. I praktiken utreds alla som remitteras till medicinklinken också rutinmässigt med
    • Leverstatus. S-elfores. U-elfores. U-sticka. Glukos.
    • Transglutaminasantikroppar på särskild misstanke.
    • Ev tU-kalcium (idiopatisk hyperkalciuri).


Sekundär osteoporos

  1. Hyperparatyroidism. D-vitaminbrist. Idiopatisk hyperkalciuri.
  2. Hypertyreos.
  3. Celiaki. Malabsorbtion. IBD.
  4. Glukokortikoid-behandling. Cushings syndrom.
  5. Myelom.
  6. Inflammatorisk reumatisk sjukdom.
  7. KOL.
  8. Hypogonadism.


Efterforska manifest osteoporos (1)

  • Längdminskning > 3 cm före 70 års ålder.
  • Längdminskning > 5 cm efter 70 års ålder.
  • Påtagliga nytillkomna ryggsmärtor hos medelålders och äldre personer.


Behandling

 

Livsstilsfaktorer

Grundbehandning som bör ges till alla.

  • Rökstopp. Måttligt alkoholintag. Viktuppgång om befogat.
  • Fysisk aktivitet. Träning av muskelstyra och balans (FYSS, sjukgymnast).
  • Se över riskfaktorer för fall såsom mattkanter (arbetsterapeut), syn (ögonläkare), sederande läkemedel etc.


Farmakologisk terapi

Behovet bör baseras på sammanlagd riskvärdering där den starkaste riskfaktorn är manifest osteoporos (sekundärprofylax). Under februari 2007 har WHO publicerat en beräkningsmodell för 10-års absolutrisk för framtida frakturer med avseende på bentähet och riskfaktorer på FRAX

Kalk och D-vitamin

Kalcium (500-1000 mg) och Vitamin D (400 – 800 IE vilket motsvarar 10-20 μg) bör ges vid

  • Ålder > 80 år (Generellt till kvinnor, övervägas till män).
  • Peroral kortisonbehandling.
  • Påvisad osteoporos.
  • Annan samtidig farmakologisk behandling vid osteoporos.
  • Påvisad D-vitamin-brist.


Specifik antiresobtiv behandling

Indikation:

  • T-score < -2 och tidigare osteoporotisk fraktur (1).
  • Osteoporos (T-score -2,5) och minst en annan stark riskfaktor eller minst 2 svaga riskfaktorer enligt ovan (1). Enligt andra författare till samtliga med osteoporos (2).
  • Hos gamla kvinnor med multipla kotkompressioner (fler än en) kan behandling eventuellt inledas utan föregående bentäthetsmätning (1).
  • Vid osteopeni och 10-års-risk för höftfraktur > 3% eller större osteoporotisk fraktur > 20% enligt FRAX (2).


Behandlingsstrategi och val av preparat (1)

Kvinnor

  1. Bisfosfonat är förstahandsbehandling. Behandlingstiden är ofta 3-5 år men längre tid kan övervägas. I praktiken blir behandlingstiden ofta längre och utsättning sker oftast vid tillkomst av biverkan eller mkt hög ålder där profylax ej längre är befogat.
  2. Zoledronsyra (Aclasta®) är en bisfosfonat som ges som injektionsbehandling en gång årligen. Rekommenderas som andrahandsbehandling (före Raloxifen eller Strontium) om bisfosfonater ej tolereras med hänsyn till GI-biverkningar.
  3. Andrahandsbehandling är någon av Raloxifen (SERM) eller Strontiumranelat. Dessa kombineras ej med Bisfosfonater utan ges som andrahandsbehandling vid GI-biverkan.
  4. Östrogen bör endast användas vid överkänslighet mot andra preparat. Om patienten behandlas med östrogen pga klimakteriebesvär behöver inte annan antiresobtiv behandling användas.  Har visat sig ge ökad risk för bröstcancer och kardiovaskulär sjukdom (2).
  5. Paratyroideahormon (Teriparatid, Forsteo®) kan övervägas som första- eller andrahandsbehandling vid uttalad risk för kotkompression men får annars ses som tredjehandsbehandling. Behandlingen är dyr och innefattar dagliga subcutana injektioner. Särskilda kriterer finns för detta, se läkemedelsverkets rekommendationer.

Män bör behandlas med Alendronsyra eller Risedronsyra.


Smärtbehandling

  1. Sedvanlig farmakologisk terapi är grunden.  
  2. Vertebro- och kyfoplastik är nya behandlingsmetoder med goda resultat på smärta. Innebär att man perkutant fixerar en smärtande kotkropp med cement. Bör endast göras på mycket strikta indikationer.  


Uppföljning     


Gör en uppföljande DXA-mätning tidigast efter 2 år som kontroll (i särskilda fall såsom anabolbehandling, kortisonbehandling och transplantation, kan tidigare mätningar vara motiverad) (1).


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Behandling av osteoporos – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2007;19-28
  2. Murray J. Favus, M.D. Bisphosphonates for Osteoporosis. N Engl J Med 2010; 363:2027-2035


Hereditära rubbningar i D-vitaminmetabolismen

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Kalkrubbningar, Medicin

Vitamin D-beroende rakit typ I (VDDR1)

 

Orsakas sannolikt av bristande renal 1-hydroxylasaktivitet och kännetäcknas av låga nivåer av 1,25-dihydroxivitamin D i serum. Tillståndet ärvs autosomalt recessivt.

 

Vitamin D-beroende rakit typ II (VDDR2)

 

Sällsynt hereditär autosomalt recessiv sjukdom som medför en defekt 1,25-dihydroxivitamin D-receptor eller postreceptordefekt, vilket medför svår kalciopen rakit trots höga nivåer av 1,25-dihydroxivitamin D i serum.

Sjukdomen är ofta förenad med total alopeci.

Familjär benign hypokalciurisk hyperkalcemi

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Kalkrubbningar, Medicin

Beror på en inaktiverande mutation i kalciumreceptor-genen vilket leder till hyperkalcemi i kombination med relativt sett lågt kalciumutsöndring i urinen. Patienterna är asymptomatiska och skall ej behandlas. Viktig diffdiagnos till primär hyperparatyroidism och anledningen till att urinkalk skall kontrolleras för att säkerställa diagnosen.

Vitamin D-brist

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Kalkrubbningar, Medicin

Vanlig orsak till hypokalcemi och sekundär hyperparatyroidism.

 

Etiologi             

 

Brist på solljus.

Dåligt födointag eller malabsorbtion.

Rubbningar i D-vitaminomsättningen.

 

Utredning         

 

Som vid hypokalcemi. Vid lågt kalcium, lågt fosfas, normalt krea och högt PTH föreligger sannolikt D-vitaminbrist.

Vid osäkerhet kontrolleras halten av 25-OH-D-vitamin som bör ligga > 75 nmol/l för att inte vara för lågt.

 

Behandling      

 

Numer finns D-vitamindroppar som olja eller vattenlösligt. Styrkan på D-vitamin kan uttryckas som antingen enheter (E) eller i massa (µg). 1 µg = 40 IE. Doser på minst 50-100 µg/d (2000-4000 E) rekommenderas för att kompensera låga nivåer (1). Överviktiga behöver i regel högre doser medan kraftigt underviktiga snabbare kan komma upp i riskabla nivåer. Dagligt kosttillskott upp till 50 µg (2000 E) anses ofarligt (1).

Särskild försiktighet bör iaktas vid sarkoidos, vissa lymfom och behandling med Waran®. Försiktighet framför allt med kalciumtillskottet gäller vid njurstenstendens, njurinsufficiens, hyperparathyreoidism och behandling med tiaziddiuretika.

D-vitaminbehandling bör inriktas på att uppnå en optimal nivå av 25-OH-D-vitamin, d.v.s. minst 75 nmol/l (enligt senare rön snarare 100 nmol/l) men helst ej överstiga 150 nmol/l. Behandlingen bör således monitoreras med D-vitamin i serum. Ett alternativ är att följa ett stegrat PTH, vid normaliserat PTH torde D-vitaminbristen vara substituerad (2).

Om patienten inte har tendens till njurstenar, njurinsuff eller står på Tiazider kan Kalcipos D forte ges i dubbel dos (1 x 2). I detta läge börjar man närma sig de doser som behövs för att ersätta en D-vitaminbrist.

 

Vitamin-D – preparat som finns i Sverige, efter Humble (1) 
Preparat Dosering Innehåll Mängd/dag (μg) Mängd/dag (IE) Pris/dag
Fosavance 1 tabl / vecka D3 + Alendronat 10 μg 400 E 10:93 kr
Ideos 1 x 2 D3 + Kalcium 20 μg 800 E 1:46 kr
Kalcipos-D forte 1 x 1 D3 + Kalcium 20 μg 800 E 2:03 kr
Kalcipos-D forte 1 x 2 D3 + Kalcium 40 μg 1600 E 3:44 kr
Tillval D 10 μg 1 x 2 D3 20 μg 800 E 1:58 kr
D-vitamin olja/vatten 80 E / droppe 10 dr x 2 D3 40 μg 1600 E 1:44 kr

 

Referenser

 

  1. Humle M: Behandling av D-vitaminbrist. Läkartidningen 2007.
  2. Fureman H: Undervisning, Norrman G 2009.

Primär hyperparatyroidism (PHPT)

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Kalkrubbningar, Medicin

Den primär hyperparatyroidismen kännetecknas av att den fysiologiskak relationen mellan joniserat kalcium och PTH-sekretionen är högerförskjuten, dvs patienten reglerar sitt kalcium på en högre nivå än normalt. Sannolikt beror detta på att en klon huvudeller uttrycker för få kalciumreceptorer så att dessa inte kan avläsa den korrekta halten joniserat kalcium.

 

Symptom          

 

Ofta upptäcks hyperkalcemin en passent när prover tas av annan orsak  (se hyperkalcemi i PM för kemlab). Idag är 90% av all PHPT asymptomatisk (3). De mest klassiska symptomen är moans (jämmer pga förstoppning), groans (grymtningar pga depression), stones (njursten) and bones (skelettsmärtor).

Psykiatriska symptom där det mest klassiska är depression. Även mer diffusa symptom såsom trötthet, svaghetskänsla, nedstämdhet och minnespåvekran kan bero på hyperkalcemin (2).

Njurpåverkan kan ske i form av njursten (15-20%), hyperkalciuri, nefrokalcinos och kronisk njursvikt (2).

Skelettala besvär där bensmärtor kan förekomma. Många har/får osteopeni eller osteoporos och i sena stadier kan osteitis fibrosa cystica förekomma. Vanligen sker en klar förbättring av bentätheten inom de 1-2 första åren efter kirurgi (2). Efter 10-15 års konservativ behandling av PHPT ses skelettpåverkan i stora studier (2). Frakturrisken minskar sannolikt efter operation oavsett bentäthet (2).

Gastrointestinal påverkan med förstoppning är inte ovanligt.

Kardiovaskulär påverkan med hypertension (kirurgi reverserar inte hypertonin), arrytmi, ventrikulär hypertrofi och vaskulär och klaff-förkalkning förekommer. Asymptomatiska långtidseffekter av detta slag kan stärka operationsindikationen hos unga individer.

 

Utredning         

 

Fråga särskilt efter symptom enligt ovan (depression, minnessvårigheter etc) samt tidigare fraktur.

Se hyperkalcemi i kemlab. Komplettera med tU-kalcium för att utesluta familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (där är tU-kalcium lågt och dessa pat bör inte opereras, vid PHPT är urinkalk normalt eller högt). Inför beslut om eventuell operation bör man ha ett bra mått på njurfunktionen och färsk bentäthetsmätning förrutom aktuella kalcium och PTH-nivåer. Lågt P-Fosfat stöder diagnosen PHPT. 25-OH-vit D bör kontrolleras och korrigeras till nivå > 50 nmol/l enl internationella guidelines (2, 4) medan andra anser att en låg nivå är sekundär till hyperparatyroidismen pga ökad hydroxylering till 1,25OH-vit D (3). 

Preoperativt kan utraljud, sestamibi-scint och provtagning i halsvener bli aktuellt.

Hereditet och symptom på feokromocytom bör alltid efterfrågas preoperativt (MEN) och vid positivt fynd tas dU-katekolaminer. Särskilt gäller detta yngre patienter. Utredning avseende MEN (Multipel Endokrin Neoplasi) I och II bör övervägas om pat är under 40 år eller har nära släktingar med HPT eller annan endokrin tumör.

Ultraljud njurar eller buköversikt kan övervägas vid misstanke om njursten, ej rutinmässigt (4). 

 

Diagnos             

 

Biokemisk där relationen mellan joniserat kalcium och PTH avgör. En förutsättning för detta är en normal njurfunktion (GFR > 60 ml/min). För att få säker diagnos krävs också ökad utsöndring av kalcium i urinen (dU-kalcium > 3-4 mmol/dag).

WHO har föreslagit S-Ca > 2,8 mmol och PTH inom övre delen eller över referensområdet som diagnostiskt. Däremot anser man idag att PHPT kan förekomma även utan säker stegring av kalcium i blod (3). 

 

Behandling

 

Kirurgi

Operationsbeslut

Symptomatiska patienter bör opereras. Generellt kan man säga att kalciumnivåer op CAKO 2,7-2,8 eller kalciumjon på 1,4-1,5 krävs för att symptomen skall börja göra sig påminda. Vid osäkerhet kring symptom kan man tänka sig en provbehandling med Mimpara (3-6 mån) och utvärdera ev symptomförbättring. 

Den stora massan (90%) är dock asymptomatisk och där blir beslutet svårare. De flesta försämras inte i sin sjukdom medan 8% som initialt behandlats konservativt opereras pga försämrad hyperkalcemi inom 2 år (2). 1/3 av patienterna progredierar i sjukdomen (4). 

Operationsindikationer enligt internationell konsensus (2, 4):

  • Symtom förenliga med pHPT (se ovan) inkl  njursten.
  • S-kalcium > 0,25 mmol över övre normalgränsen (motsvarar CAKO kring 2,85 mmol). Joniserat kalk > 1,35-1,4 är också op-indikation.
  • Kreatinin-clearense < 60 ml/min.
  • Osteoporos (T-score -2,5 i ländrygg eller höftled eller Z-score -2,5 hos män yngre än 50 år och premenopausala kvinnor) och / eller fragilitetsfraktur. Sjunkande bentäthet under expertans kan motivera operation vid mindre uttalad grad. 
  • Ålder < 50 år.  

Följande indikationer är mer luddiga och sanktioneras inte av internationell konsusus:

  • Urinkalcium > 10 mmol/24 timmar (1).  Denna indikation anses inte räcka enligt UpToDate eftersom alla patietner med dessa nivåer inte utvecklar njursten eller njurskada (2).
  • Tydligt adenom på scintigrafi kan stärka operationsindikationen eftersom man då kan förvänta sig stor success-rate (3). 
  • Där konservativ uppföljning förväntas bli svår att genomföra.  

Normokalcem PHPT omfattas inte av ovanstående riktlinjer. 

 

Operationsteknik

Preoperativt görs karläggning med utraljud eller sestamibi-scint vilket beställs av kirurgen.

Kirugin sker i generell anestesi. Bilateral halsexploeration sker vanligen även om minimalinvasiv kirurgi (MIP) förekommer. Konventionell operation tar c:a 2 tim och MIP 30 min.

Föreligger ett eller två adenom extirperas dessa. Vid hyperplasi tas oftast 3½ av de 4 körtlarna bort. Ett alternativ är att ta bort alla 4 körtlarna och reinplantera en lämplig mängd körtel i underarmen (m brachioradialis).

Intraoperativt kontrolleras S-PTH. Postoperativt kontrolleras kalcium noggrant.

95-100% botas av operation (2).

 

Konservativ behandling

Allmäna rekommendationer

  • Undvik Tiaziddiuretika och Litiumbehandling (om litium inte kan separeras kan dessa patienter kvarstå på litium och samma riktlinjer kan tillämpas på dem som på övriga).
  • Uppmuntra rikligt vätskeintag, minst 6-8 glas vatten dagligen (2).
  • Uppmuntra aktivitet, undvik inaktivitet och sängläge.
  • Undvik alltför högt kalciumintag (> 1000 mg / dag). Däremot kan ett lågt kalciumintag öka PTH-excretionen och försämra situationen för skelettet.
  • Ha ett adekvat D-vitaminintag.

 

Monitorering

Monitorering av njurfunktion, bentäthet och kalciumnivå är nödvändigt vid konservativ behandling.

  • Bentäthetsmätning bör göras vart till vartannan år (2, 4).
  • Elstatus inkl CAKO, PTH och Krea görs årligen (2).
  • Operationsindikation omvärderas vid försämring.

 

Antiresorbtiv behandling

Bisfosfonater påverkar inte alls CAKO i samma utsträckning som vid malignitet då hyperkalcemin orsakas av att PTH ökar retentionen i njurarna snarare än benresorbtionen. Däremot förbättras situationen för skelettet även om data inte finns på hårda endpoints i form av frakturrisk. Vissa farhågor kring om bisfosfonater kan påverka skelettets återhämtning efter operation finns. Vid osteopeni (med riskfaktorer för fraktur?) utan säker indikation för kirurgi eller osteoporos där kontraindikationer till kirurgi föreligger rekommenderas insättning av bisfosfonater (2).

 

Vitamin D

25-OH-vit D kontrolleras om PTH-nivån är misstänkt högre än vad den borde vara i förhållande till Ca-nivån (inslag av sekundär hyperpara pga D-vitaminbrist drar upp PTH). Om 25-OH-vit D är lägre än 50 nmol/L bör 400-800 E icke aktivt vit D /dag insättas (2, 4). Viss risk finns för ökad CAKO och U-kalk finns, monitorera dessa parametrar vid behov.

Internationell konsensus föreslår att 25-OH-vit D kontrolleras hos alla patienter med PHPT och att operationsbeslut inte tas förrän D-vitaminnivåerna är normaliserade (2).

 

Medicinsk behandling

 

Kalcimimetika

Har effekt genom att aktivera den kalciumkänsliga receptorn i paratyroidea. Vid svår inoperabel PHPT finns indikation för cinacalcet (Mimpara®). Dosen är 30-60 mg (-90 mg) 2 ggr dagligen och normaliserar vanligen kalciumnivåerna utan att öka den renala kalciumutsöndringen. Vanligen begränsar GI-biverkningar användningen och dostitreringen. Bentätheten ökar däremot INTE vid behandling (såsom efter kirurgi) (2). 

Vid diffusa symptom kan det vara tilltalande att se om vissa patienter förbättras på Mimpara för att bättre kunna selektera till kirurgi. Detta förfarande används dock inte i nuläget.

 

Prognos

 

Se diskussion under diagnoserna symptom och behandling ovan. Långtidsrisker för skelett och kardiovaskulära systemet finns. 8% progredierar biokemiskt så att operation bedöms indicerat vid expektans. Däremot förekommer spontanförbättring också (2). Ålder < 50 år vid diagnos anses vara en riskfaktor för progress av hyperkalcemin och vid så lång förväntad överlevnad torde också långtidseffekterna kunna påverka mer (2).

 

Referenser

 

  1. Internetmedicin. www.internetmedicin.se.
  2. Management of primary hyperparathyroidism. UpToDate. Siverberg et al, 2009. www.uptodate.com.
  3. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.
  4. Bilezikian JP et al: Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009 February; 94(2): 335–339.

Hemokromatos

Autosomalt recessivt ärftlig sjukdom. En mutation i HFE-genen leder till att transferrinreceptorn blir mer aktiv och kan binda till mer transferrin, vilket leder till ökat upptag av järn från tarmen. Järnet lagras framför allt i lever men ger också  skador i leder, endokrina pankreas, hypofys, testiklar och hjärtats retledningssystem.

 

ICD10                

 

Rubbningar i järnomsättningen E83.1.

 

Symptom          

 

Vanligast hos män (9:1) pga kvinnornas naturliga järnförluster.

  • Ökad hudpigmentering.
  • Ledbesvär (30%), ffa MCP II och III.
  • Leverskada (20% har cirrhos vid diagnos).
  • Diabetes mellitus (10%). Bronsdiabetes!
  • Nedsatt libido (10% av männen)
  • Hjärtsjukdom såsom arytmi och kardiomyopati (ovanligt). 

 

Utredning         

 

Anamnes

Inkl hereditet och status.

 

Kemlab

  1. Blodstatus, Elstatus, Leverstatus, Järnstatus (S-fe, Ferritin, Transferrin), B-glu, HbA1c. Ta flera järnstatus med några veckors mellanrum. Fasteprover är viktigt (1)!
  2. CDT på misstanke.
  3. Gentest HFE-diagnostik.

 

Fyslab

EKG.

 

Patologi

Leverbiopsi bör göras om ferritin är högre än 900 μg/l eller om diagnosen är oklar (2). Om ferritin > 900 μg/l föreligger risk för att patienten utvecklat cirrhos vilket har prognostiskt betydelse.

 

Diagnos             

 

Transferrinmättnad > 50% för kvinnor och > 60% för män tillsammans med förhöjt feritin (>200 μg/l) föranleder ytterligare utredning (1). Diagnostik med gentest räcker oftas (2). HFE-diagnostik skall då visa C282Y+/+, sensitivitet 80% (1). Leverbiopsi enligt ovan vid oklar diagnostik (2).

 

Diffdiagnoser  

 

Alkholism. Inflammatoriska leversjukdomar. Porphyria cutanea tarda (PCT). Sekundär hemokromatos (blodtransfusioner).

 

Analys Asymptomatisk genetisk Symptomatisk genetisk Heterozygot genetisk Alkhol Porphyria cutanea tarda
S-Fe (mmol/l) > 30 > 36 20-40 10-40 20-40
Transferrinmättnad (%) > 55 > 55 Normal / > 50 20-60 20-60
S-Ferritin (μg/l) 200-900 >900 <500 20-1000 100-1000
S-ALAT (μkat/l) Normalt > 0,8 Normalt Normalt / >0,8 Vanl > 0,8
Leverjärn (mg/g torrvikt) 2-4 6-18 0,3-2 0.3-2 0,3-3
HFE C282Y +/+ +/+ +/- -/- -/(+)

 

Behandling      

 

Venesectio. Starta med intensivbehandling, 450 ml / vecka. Med denna metod tar man bort c:a 1 g järn på 4 tappningar. De flesta patienterna har c:a 5-10 g järn upplagrat i kroppen. Behandlingen avslutas när ferritinvärden är < 30-50 μg/l. Patienten får därefter underhållsbehandling med fyra tappningar / år för kvinnor och sex tappningar / år för män.

 

Släktutredning bör erbjudas. Förstagradssläktingar (syskon, föräldrar och barn) får själva söka för provtagning.  

 

Referenser

 

  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
  2. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.

Metabola syndromet

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Medicin, Metabola sjukdomar

Övervikt är den viktigaste riskfaktorn för metabola syndromet och typ 2 diabetes.

Var och en av komponenterna i metabola syndromet ökar risken för kardiovaskulär sjukdom. Då diagnosen metabola syndromet föreligger fullt ut är risken för hjärtinfarkt ökad 5 gånger.

Risken för hjärtinfarkt hos en individ med typ 2 diabetes, jämställs med den riskökning för en ny hjärtinfarkt man ser hos en person utan diabetes som fått sin första hjärtinfarkt, dvs 20% risk att få hjärtinfarkt inom 7 år.  

Vid diabetesdebuten har hela 40% utvecklat manifestationer av hjärtkärlsjukdom.

 

Etiologi             

 

Det finns bevis som antyder att insulinresistens är den gemensamma nämnaren för de enskilda komponenterna i syndromet. Rökning, stillasittande och övervikt bidrar alla till ökad insulinresistens.

 

Definition

 

Metabola Syndromet enligt WHO 1998

  1. Diabetes mellitus eller glukosintolerans vid 2 timmars oral glukostoleranstest (OGTT) eller insulinresistens konstaterad genom speciell laboratoriemetod.
  2. Dessutom krävs 2 av följande 4 komponenter:
    1. Förhöjt arteriellt blodtryck 160/90 mm Hg eller mer
    2. Förhöjda triglycerider 1,7 mmol/L eller mer, och/eller låga HDL-kolesterol 0,9 mmol/L för män eller 1,0 mmol/L för kvinnor eller lägre
    3. Central obesitas med hos män WHR (midje-stuss kvot) 0,9 och hos kvinnor 0,85 eller högre och/eller BMI över 30
    4. Mikroalbuminuri med en urinalbuminutsöndring 20 µg/min (30 mg/L) eller mer.

 

Utredning

 

Status

Vikt, längd, för att räkna ut BMI (Body Mass Index: vikt(kg)/längd(m) x längd(m))

Midjestuss-kvot

Blodtryck liggande/sittande och stående

 

Kemlab

Lipider med S-kolesterol, LDL- och HDL-kolesterol, triglycerider

Mikroalbuminuri, antingen kvantitativt med snabbmetod eller kvalitativt genom att skicka urinprovet till C-lab

 

Behandling

 

  1. Rökstopp
  2. Motion
  3. Kostförbättring

 

Beteendevetenskapliga teorier delar in vår handlingsberedskap i 5 olika nivåer:

  1. Prekontemplation – Har inga tankar på att ändra vanor närmaste året
  2. Kontemplation – Funderar på att ändra vanor under de kommande 6 månaderna
  3. Preparation/Handlingsberedskap – Har för avsikt att ändra sina vanor under nästa månad, viss rörelse mot handlande
  4. Action/Handlande
  5. Maintenance eller upprätthållarfas – Bibehållande av de nya vanorna

 

När råden inriktas på den nivå individerna befinner sig, uppnås 3 gånger högre måluppfyllnad av de uppsatta livsstilsförändringarna jämfört med när man antar att alla befinner sig på samma nivå.

 

En effektiv metod för att uppnå livsstilsförändringar är följande:

  • Multipla kontakter
  • Information till patienten måste utgå från beteendevetenskaplig teori
  • Målsättningarna måste vara realistiska
  • Man måste ta i beaktning de sociala omgivningsfaktorerna

 

Kostbehandling

Långsamma kolhydrater som ris och pasta har s k lågt glykemiskt index och minskar insulinbehovet efter måltid.

De mest uttalade effekterna av en kost med lågt glykemiskt index är dess gynnsamma effekter på lipidprofilen, i synnerhet de ökade nivåerna av HDL-kolesterol. Det har också visats att en kost med lågt glykemiskt index normaliserar koagulationsfaktorer hos personer med typ 2 diabetes.

HbA1c – Generellt mål under 6,5%.

 

Blodtryck

Målblodtryck 140/85 eller lägre; hos unga typ 1-diabetiker och vid diabetisk nefropati 130/80 eller lägre.

 

Lipider

Totalkolesterol under 5,0 och LDL-kolesterol under 3,0 mmol/L hos patienter med diabetes.

Triglycerider under 2,0 mmol/l och HDL-kolesterol över 1,0 mmol/l (män) resp. 1,2 mmol/l (kvinnor).

 

Mikroalbuminuri

Screening för mikroalbuminuri och vid konstaterad mikroalbuminuri finns större krav på optimerad blodtrycksbehandling.

Diabetiker – behandling med ACE-hämmare vid konstaterad mikroalbuminuri.

 

Komplikationer

 

Hjärt-kärlsjukdomar.

Urspårat sockeläge

Sep 3rd, 2009 | Filed under Diabetes mellitus, Endokrinologi, Medicin

Ibland söker patienter utan ketoacidos och utan hyperosmolärt syndrom pga urspårat socker.

 

Symptom          

 

Trötthet. Viktreduktion. Infektionstecken?

 

Utredning         

 

Status

Allmäntillstånd. Rutinstatus.

 

Kemlab

P-glu. Blodstatus. Elstatus. Urinsticka. Blodgas på indikation.

 

Behandling 

 

Viktigt att utesluta ketoacidos och hyperosmolärt syndrom enligt ovan.

Om P-glukos > 20 övervägs inläggning, ffa om tecken till dehydrering.

Ge extrados snabbverkande insulin. Följ kurva.

Fundera över bakomliggande genes och överväg regimbyte. Tag HbA1c vid inläggning.

Hyperosmolärt syndrom

Drabbar nästan bara äldre med typ 2 diabetes. Hyperglykemi (ofta >35 mmol/l) och glukosuri som lett till uttalad dehydrering och eventuellt hypotension, men ingen acidos. Detta beror på att pat har tillräcklig endogen insulinproduktion för att undvika kraftigt stegrad glukagon/insulin-kvot. Utvecklas under en veckas tid. Nyligen insatta Tiazider och steroider kan vara  utlösande faktor.

 

Symptom            

 

Som vid ketoacidos men utan djupandning och acetondoft.

Ofta CNS-symtom. Trötthet. Medvetandestörning. Dehydrering.

25% har RLS 1, 50% har RLS 2-4 och 25% har RLS > 4.

Utvecklas över 1-3 veckor.

 

Diffdiagnoser  

 

CVI, annan orsak till medvetandepåverkan exempelvis infektion.

 

Utredning

 

  1. B-glukos, Blodgaser, Kreatinin, Na, K (alla dessa mäts medjämna intervall under behandlingen) Hb tas och kan användas som mått på behandlingssvar. (Lindrig acidos kan förekomma men pH är aldrig lägre än 7,20)
  2. B-LPK (­ p.g.a. stress), Amylas (­p.g.a. utsöndring från spottkörtlarna)   
  3. Tag även CRP
  4. U-ketoner (Lindrig ketonuri kan förekomma).
  5. Aproximera plasmasmolaliteten (S-osm = 1,86xS-Na+B-glukos+S-urea) (11). Referensintervallet för osmolalitet är 28-300 mosmol/kg (11). Värden > 350 mosmol/kg är livshotande (11).
  6. En grov uppskattning av vätskeförlusten kan fås med följande formel: Vätskeförlust (l) = 0,6 x patientens normala vikt (kg) x [1-290/P-osmlalitet (mosmol/kg)].

 

Behandling

 

Akut omhändertagande

Insulin: Lägre doser än vid ketoacidos (vänta en timme ge 1-2 E/tim)

Vätskebehandling: Normalisera inom 48h (t.ex. 5 l första dygnet och 4 liter andra dygnet). Om stigande S-Na kan man byta till hypoton NaCl 4,5 mg/ml. Elektrolyter övervakas noggrannt.

Ofta behov av IVA-vård.

Överväg LMWH eftersom risken för DVT är stor

 

Vidare handläggning

Fundera över utlösande faktorer

  • Infektion.
  • Läkemedel (diuretika, betablockare, fenatoin, kortison, beta-2-agonister).
  • Tromboembolism, AMI, cor inkomp, stroke.
  • Får patient adekvat diabetesbehandling?

 Insulinbehandling är däremot inte obligat när den akuta situationen lagt sig.

 

Komplikationer

 

Hjärnödem, aspirationspneumoni, tromboembolier, ATN, gramnegativ sepsis .

Ketoacidos

Hyperglykemisk ketoacidos drabbar i stort sett bara typ 1 diabetiker. Även en långt stående typ 2:a som har extremt lite fungerande betaceller kvar kan utveckla ketoacidos, åtminstone teoretiskt. Under 2-3 dagar sker en gradvis försämring med dehydrering, acidos och koma. 80-80% av patienterna med ketoacidos har känd diabetes.

 

Patogenes         

 

Ketos uppstår när glukagon/insulin – kvoten blir över en kritisk nivå. Detta ökar transporten av fria fettsyror in i leverns mitokondrier där de oxideras till ketonkroppar. Vid uttalad acidos föreligger nedsatt kärlkänslighet för adrenerg stimulering och det finns risk för cirkulatorisk kollaps.

 

Symptom

 

Ingen typ 1 diabetiker har magsjuka innan ketoacidos är uteslutet!

  1.  Polydipsi, Polyuri
  2. Dehydrering/Torr hud (har ofta förlorat 6 liter)
  3. Trötthet, Medvetandepåverkan (15%)
  4. Hyperventilering (Kussmauls).
  5. Tachykardi
  6. Hypotoni
  7. Magsmärtor, Kräkningar
  8. Doft av aceton

 

Utredning

 

Status

Sedvanligt.

 

Kemlab

  1. B-glukos (ofta mer än 25 mmol/l),
  2. Na, K, Krea (mäts med jämna intervall under behandlingen).
  3. Blodgas.
  4. Hb (följ vid vätskebehandling), B-LPK (­ p.g.a. stress), CRP (samtidig utlösande infektion) Amylas (­p.g.a. utsöndring från spottkörtlarna)   
  5. U-sticka, inkl ketoner

 

Diagnos        

 

Diagnosen kräver ketonuri och acidos (pH <7.3) samt att annan orsak tiill acidosen är utesluten (uremi, etylenglykol, metanol, salicylatintox, alkoholketoacidos, laktacidos, paraldehyd).

 

Indelning     

 

Lindrig ketoacidos (pH 7,20 – 7,30)

Måttlig ketoacidos (pH 7,00 – 7,20)

Uttalad ketoacidos (pH < 7,00)

 

 

Behandling

 

Akut omhändertagande

Tänk på att dehydrering är mer livshotande än hyperglykemi.

  1. Sätt Venflon (två nålar om grav dehydrering föreligger).
  2. Sätt dropp 0,9% NaCl (ofta 6-8 l första dygnet)
    1. 2 liter på 2 timmar (inte kalium i första litern)
    2. 2 liter på 4 timmar (ofta kalium 20-40 mmol/l i dessa)
    3. 2 liter på 8 timmar (vid behov kalium 20-40 mmol/l i dessa också)
  3. Sätt KAD på medvetandepåverkad patient
  4. Kortverkande Insulin (Actrapid®)
    • 10 E Actrapid® ges i.v. som bolus på akutintaget (ges iv pga perifer vasokonstriktion)
    • Därefter ges infusion med Actrapid® 6 (4-8) E/tim (0,1 E/kg/tim), påbörjas på akuten genom att 100 E Actrapid® (=1 ml) tillsätts till 99 ml 0.9% NaCl vilket ger en koncentration på 1 E/ml.
    • Pga insulin-plast-absorptionen: flusha ca 20 ml utanför patienten och ge sedan 42 ml/tim = 0.7 ml/min = 14 drp/min i.v
    • Sänk inte B-glukos med mer än 3 mmol/tim, risk för hjärnödem! 1-3 E / tim anses bra.  
    • När acidosen är hävd och B-Glu < 16 mmol/l övergå till subcutan regim. Ge Actrapid® 6 E x 4 sc. När sedan även dehydrering är hävd och pat skall flytta från IVA byter man till fyrdosregim. Ge 60-75% av föregående dygns totala behov (insulinresistens vid höga B-glu – nivåer) fördelat på 3 x måltidsinsulin samt långverkande.
  5. Kalium behövs ofta tillsättas efter ett par timmar (K<5 mmol/l) (ge 20-40 mmol/l i droppet). Se olika vårdprogram för förslag till kaliumtillägg. Grundregeln är att kalium inte behöver tillsättas i första litern. Om du tillför kalium 10 mmol/tim behövs ingen telemetri men om tillförseltakten är 20 mmol/tim är telemetri obligatoriskt (10).
  6. Om B-glukos <16 mmol/l och acidosen kvarstår: byt dropp till 5% glukos.
  7. Aldrig Tribonat – risk för ökad intracellulär acidos
  8. Patienten bör initialt övervakas på IVA/AVA om pH<7,3.
  9. Överväg LMWH i profylaxdos till immobiliserade, medvetandepåverkade patienter.
  10. Överväg Inj Neurobion 2 ml im vid misstanke om alkoholmissbruk.

 

Förslag till vätske- och elektrolyttillförsel

Tidpunkt Infusion Kalium
1:a timmen NaCl 1000 ml 0
2:a timmen NaCl 1000 ml 20 mmol
3-6:e timmen NaCl 1000 ml 40 mmol
7-11:e timmen NaCl 1000 ml 40 mmol
Efter 12:e timmen NaCl 1000 ml / 6-8 tim Efter labsvar
När P-glukos 12-15 mmol/l Glukos 2,5-5% Efter labsvar

  

Vidare handläggning

Ta reda på bakomliggande orsak till ketoacidosen: t.ex. infektion, op, MI, dålig compliance eller för låg insulindos.

 Bakomliggande orsak

  1. Akut infektion (15%)
  2. Akut vaskulär sjukdom (5%)
  3. Nydebuterad typ 1 – diabetes (20%)
  4. Känd typ 1 – diabetes med bristande metabol kontroll och förmåga att medverka i behandlingen.

 

Komplikationer

 

Hjärnödem, aspirationspneumoni, hypokalemi och andra elektrolytrubbningar, tromboembolier.

Hypoglykemi

Sep 3rd, 2009 | Filed under Diabetes mellitus, Endokrinologi, Medicin

Den allvarligaste behandlingskomplikationen vid diabetes (drabbar oftast typ 1 diabetiker). Kommer plötsligt p.g.a. slarv med maten, kraftig ansträngning, insulinöverdos.

 

Symptom          

 

Insulinkänning (B-glukos 2-3 mmol/l)

Adrenerga: svettningar, tremor, blekhet, palpitationer

Neuroglukopeni:, oro, eufori, aggressivitet, koncentrationssvårigheter

Kramper

Medvetslöshet (B-glukos <1 mmol/l).

 

Utredning         

 

B-glukos. Var extremt liberal!

 

Behandling      

 

Vid vaken patient: Mjölk och smörgås

RLS > 1: Ge 50-100 ml 30% glukos iv (spola med koksalt för att undvika att skada vener), alternativt Injektion Glukagon 1mg im.

Glukosdropp 5-10% efter akuta åtgärder (ev).  

Om patient inte vaknar beakta hjärnödem (IVA!)

 


Fortsatt handläggning

Patient bör kontakta diabetesmottagning snarast. Om annan sjukdom föreligger eller om hypoglykemin beror på peroral antidiabetika (reglera med glukosdropp) ska inläggning ske.

Diabeteskomplikationer

Komplikationer kan indelas i mikrovaskulära (småkärlssjukdom) och makrovaskulära (storkärlssjukdom). Småkärlsjukdomen uppkommer när de minsta blodkärlen, kapillärerna, under lång tid utsätts för högt blodglukos (blodsocker) orsakar förändringar i ögonbottnar som kan påverka synen, njurskador som leder till behov av dialys och nervskador som bland annat har starkt samband med uppkomsten av svårläkta fotsår som i värsta fall kan leda till amputation.

De stora blodkärlen drabbas av åderförkalkning som förlöper snabbare vid diabetes och som leder till minst fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen.

Det är idag visat att en långsiktigt god kontroll av blodglukos, högt blodtryck, högt kolesterolvärde och sannolikt även rökstopp påtagligt och med hög kostnadseffektivitet minskar risken för dessa diabeteskomplikationer.

 

Patofysiologi

 

Mikroangiopati

Vasodilatation. Ökad kapillär permeabilitet. Försämrad syrgastransport. Trombotisering i kapillärerna.

Hyperglykemin ger förtjockat basalmembran, AGE, mm

Ses i bl.a. retina, njurar, nerver, hud och ateromatösa plack

Behandlas med: Kontroll av B-glukos och BT.

 

 

 

Mikroangiopatiska komplikationer

 

 

Makrovaskulära komplikationer

 

Stroke, MI, claudicatio

Diagnostiseras med: Anamnes (kärlsjukdom?), EKG, Perifera pulsar

Behandlas med: Som annan kranskärlssjukdom, stroke, perifer vaskulär sjukdom.

 

Diabetesförändringar i hud och bindväv

 

Diagnostiseras med: Inspektion, ”the prayer sign”

Behandlas med: Analgetika, sjukgymnastik

Kontroll av patient med typ 2 diabetes

Om välinställd kontroller hos diabetes-ssk 2 ggr/år och läk 1 gång/år.

Insulinbehandlade kontrolleras 2 ggr årligen hos ssk och läk.

Fastevärde tas varannan vecka om insulinbehandlad

Fastevärde en gång / månad om tablettbehandlad.

Kallas pat till ögonkliniken?

 

Utredning

 

Status

  1. AT, Cor, Pulm
  2. BT liggande och stående
  3. Fotstatus (sår, svamp, färg). Perifera pulsar. Sensorik fötter (akillesrefelx + stämgaffel + monofilament).
  4. Vikt. BMI.

 

Kemlab

  1. P-glu, fP-glu, U-sticka
  2. Elstatus, krea. Lipider?
  3. HbA1c (2 ggr årligen)
  4. U-alb/U-krea (1 gång om året)

 

Fyslab

  1. EKG (om > 40 år)
  2. Arbetsprov?

 

Behandlingsmål typ 2

  God kontroll Gränsområde Otillfredsställande
Före måltid (P-glu) 4,9-6,8 6,9-8,8 > 8,8
Efter måltid (P-glu) 6,1-8,9 9,0-11,1 > 11,1
HbA1c (3,5-5%) 5-6 % 6-7 % > 7 %
Kolesterol < 4,5< 2,5< 1,7> 1
LDL
TG
HDL
BMI ♀ < 24♂ < 25 24-2625-27 > 26> 27
BT 130/80. Vid nefropati kan lägre nivåer vara motiverade.

Diabetesriktlinjer

 

Den sista tabellen är hämtad från svensk förening för diabetes hemsida.

Kontroll av patient med typ 1 diabetes

Besök 2 ggr årligen hos ssk och minst 1 gång årligen hos läk.

P-glu tas minst 2 ggr dagligen och kurva tas minst varannan vecka.

Kallas pat till ögonkliniken?

 

Utredning

 

Anamnes

  1. Har pat något att ta upp.
  2. Sockernivåer. Gå igenom HbA1c och några kurvor och insulindosering. Missade doser.
  3. Hypoglykemier. Unawareness. Nivåer när pat känner lågt socker. Symptom på hypoglykemi. Hjälp någon gång. När på dygnet är pat låg, nattliga hypoglykemier.
  4. Problem med fötter.
  5. Gå igenom prover, BT, lipider och liknande.
  6. Gå igenom kost och motion.
  7. Gå igenom övrig medicinering.

 

Status

  1. AT, Cor, Pulm
  2. Vikt. BMI.
  3. BT liggande och stående
  4. Fotstatus (sår, svamp, färg). Perifera pulsar. Sensorik fötter (akillesrefelx + stämgaffel + monofilament).

 

Monofilament

Test av ”beröringskänsel” görs enklast med hjälp av ett nylonfilament som trycks rakt mot huden (90 grader) till filamentet böjer sig. Patienten får inte titta och skall kunna ange när trycket anbringas. Inled undersökningen genom att låta patienten känna hur det ska kännas genom att trycka filamentet mot handryggen.

Som standard används Monofilament 5,07.

Trycket anbringas på tre ställen på varje fot:

  • Under stortån
  • Under metatarsale I
  • Under metatarsale V

Undvik områden med förtjockad hud! Om patienten känner trycket får han 0 ”fel”. Om han inte känner det får han 1 ”fel”. Således kan man få 0-3 ”fel” per fot. >=1 anses som som patologiskt.

 

Vasst och trubbigt

Smärtkänseln är otroligt viktig för att skydda foten. Det finns många exempel på patienter som gått omkring med grus i skorna en hel dag, förfrusit tårna eller fått allvarliga brännsår utan att ha reagerat för än dom tittat på sin fot.

För att testa patientens ”smärtkänsel” är det enklast att använda något vasst och något trubbigt

Enklast är att först visa på handens ovansida. Använd först nålen och tala om att det kallar jag för ”vasst”. Gör sedan på samma sätt med något trubbigt.

Be sedan patienten blunda och använda sedan något vasst omväxlande med trubbigt på foten och be patienten tala om ifall det är vasst eller trubbigt.

 

Viberationssinne

Test av djup sensibilitet, proprioception görs enklast med hjälp av en stämgaffel mot anklarna. Använd stämgaffel med svängningstal ca 100 Hz. Be patienten ange om han känner någon vibration. Som ”blindtest” kan man ibland dämpa stämgaffeln innan den anbringas.

 

Kemlab

  1. P-glu, fP-glu.  
  2. HbA1c (minst 2 ggr årligen).
  3. U-sticka. U-alb/U-krea (1 gång om året).
  4. Blodstatus. Elstatus, krea. Leverstatus. Lipider. Thyrstat.

 

Fyslab

  1. EKG (om > 40 år)
  2. Arbetsprov på indikation.

 

Behandlingsmål

 

Behandlingsmål typ 1

  God kontroll Gränsområde Otillfredsställande
Före måltid (P-glu) 6 6,9-8,8 > 8,8
Efter måltid (P-glu) 8 9,0-11,1 > 11,1
HbA1c (3,5-5%) < 6 % 6-7 % > 7 %
Kolesterol < 4,5< 2,5< 1,7> 1 resp 1,3
LDL
TG
HDL
BMI ♀ < 24♂ < 25 24-2625-27 > 26> 27
BT 130/80. Vid mikro- eller makroalbuminuri är målet 125/75.

Diabetesriktlinjer

 

Den sista tabellen är hämtad från svensk förening för diabetes hemsida.

Behandling av typ 2 diabetes

Nedanstående riktlinjer är till stor del saxade ur socialstyrelsens nya diabetesriktlinjer lompletterade med riklinjer från läkemedelverket (3). För mer kokboksliknande riktlinjer finns nice:s hemsida www.nice.org.uk.cg66. Vidare finns en del riktlinjer på svensk förening för diabetologis hemsida.


Blodtryck


Högt blodtryck är den viktigaste orsaken till stroke, hjärtinfarkt, nedsatt cirkulation i benen och njursvikt och därmed till den minst fördubblade dödligheten vid diabetes. Vid typ 2-diabetes minskar strikt blodtryckskontroll risken för förtida död med 15 procent och för hjärtinfarkt och stroke med 20 procent. Blodtrycksbehandling vid typ 2-diabetes är centralt (prio 1).


Målvärde    

Måltrycket är generellt <130/80 mm Hg men bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Enligt senare uppgift finns ganska svaga evidens för detta. Möjligen kommer systoliskt BT < 140 gälla framöver, lägre vid nefropati. Blodtrycksmålet måste också individualiseras enl nedan.

Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre, exempelvis blodtrycksfall vid diabetesorsakad nervskada.


Preparat      

Blodtrycksbehandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika ger alla en likvärdig riskreduktion för insjuknande och död när de används som förstahandsläkemedel vid typ-2 diabetes. Alla utom ARB anses som kostnadseffektiva och kan väljas som förstahandsbehandling. ARB kan användas vid intolerans mot ACE-hämmare.

Kombinationsbehandling med ACE- hämmare och ARB tycks göra mer skada än nytta.


Blodfetter


Blodfettrubbningar en de fyra viktigaste orsakerna till hjärtinfarkt men bidrar även till risken för stroke och nedsatt cirkulation i benen. Vid typ 2-diabetes med förhöjda kolesterolvärden minskar behandling med statiner risken för förtida död och insjuknande i hjärtinfarkt och stroke. Det saknas tillräckligt stora studier för att besvara frågan om blodfettsänkande läkemedel är effektivt som primärprevention hos kvinnor.

Vid typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom minskar behandling med statiner risken för akut kardiovaskulär händelse (död i koronarsjukdom, hjärtinfarkt, stroke och koronar revaskularisering) med 25 procent, från 12,1 till 10,0 procent.


Målvärde    


LDL-kolesterol bör ligga <2,5 mmol/l.


Preparat      

Vid värden över rekommendnerade väljs i första hand generiskt statin som primär prevention (prio 2) respektive sekundärprevention (prio 1).


Acetylsalisylsyra (ASA)


Vid typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom ger behandling med 80–100 mg ASA dagligen ingen effekt på total död, kardiovaskulär död eller kardiovaskulära händelser såsom hjärtinfarkt eller stroke. Forskning pågår. ASA som primärprofylax rekommenderas inte i nuläget (4).


Rökning


Rökning är en de fyra viktigaste orsakerna till för tidig död, hjärtinfarkt, kärlkamp, stroke, nedsatt cirkulationen i benen samt njursvikt. Rökare har dessutom 15% lägre insulinkänslighet. Denna insulinresistens återställs efter 8 veckors rökstopp. Rökstopp minskar risk för IHD, neftropati etc.

Både kort rådgivning och läkemedel för rökavvänjning som ges tillsammans med råd om rökstopp ökar andelen patienter som lyckas. Sjukvården bör därför ge kort rådgivning om rökstopp till rökande patienter med diabetes (prio 1) och vid behov komplettera med nikotinersättningsmedel (prio 2).

Om otillräcklig effekt av dessa åtgärder ger behandling med vareniklin eller bupropion en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 7).


Fysisk aktivitet


Regelbunden fysisk aktivitet har i ett folkhälsoperspektiv tydliga samband med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och övervikt. Regelbunden fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes är lika effektivt som singel peroral terapi (1). Fysisk aktivitet har också visat sig vara lika effektivt på att förebygga övergång från IGT till DM som kostbehandling (1).

Regelbunden måttligt intensiv fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes tycks ge en minskad risk för förtida död och hjärt-kärlsjukdom (kranskärlssjukdom och stroke), har en måttlig effekt på glukoskontrollen (minskar HbA1c med 0,6%) och är mycket kostnadseffektiv.

Personer med typ 2-diabetes har en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, varför rekommendationer om fysisk aktivitet utöver dagliga promenader bör föregås av omsorgsfull undersökning och anpassad rådgivning. Hälso- och sjukvården bör ge råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till patienter med typ 2-diabetes (prio 1).

Minst trettio minuter motion/fysisk aktivitet dagligen rekommenderas.

Vissa risker föreligger vid insulinberoende diabetes


Kost


Fett: <30% , Protein: 15%, Komplexa kolhydrater: ca. 55%

Tallriksmodellen: 1/3 kött/fisk, 1/3 grönsaker och 1/3 pasta/ris/potatis

Regelbunden måltidsordning.


Blodsockerkontroll


Risken för både hjärt-kärlsjukdom och övriga komplikationer ökar med stigande plasmaglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Sambandet mellan HbA1c och hjärt-kärlsjukdom är inte lika starkt som för komplikationer orsakade av förändringar i de små kärlen (mikroangiopati). En nyligt publicerad artikel visar att varje procents ökning av HbA1c ger en 10% ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet (Egg et al).

Vid typ 2-diabetes bidrar högt blodtryck, höga kolesterolnivåer, övervikt och fetma, särskilt bukfetma, till att öka risken för hjärt-kärlsjukdom. Förhållandet mellan risk och nytta varierar mellan olika individer och möjligen över tid. Ökad risk för hypoglykemier särskilt vid hjärtkärlsjukdom bör beaktas. Det finns också risk för varierande grad av viktökning beroende på val av läkemedel.

Intensivbehandling från debut av typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom minskar risken för utveckling av allvarliga skador på ögonbottnar, njurar och nerver. Efter lång tid minskar också risken för insjuknande i hjärtkärlsjukdom. Intensivbehandling vid typ 2-diabetes med lång varaktighet eller känd hjärtkärlsjukdom minskar risken för utveckling av allvarliga skador på ögonbottnar och njurar. Det råder osäkerhet om intensivbehandlingen minskar hjärtkärlsjukdom eller dödlighet om den påbörjas lång tid efter typ 2-diabetesdebut.

De tidigare studierna med UKPD-S-studien (och STENO-2?) i täten talar för att det är bra att pressa sockret så lågt som möjligt. Under 2008 kom 3 studier (ACCORD, ADVANCE och VAD-T) som talade för att intensivbehandling kan vara skadligt. Nyligen kom en metaanalys i Lancet (Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials, Ray et al) som går igenom just dessa spörsmål.

Kost- och motionsbehandling som tidigare användes några månader är nu ute. I princip alla med typ 2-diabetesdiagnos bör erbjudas behandling med i första hand Metformin.

 

Målvärde    

Det generella målet vid diabetes är HbA1c <6,0% (MonoS-metod, kardiovaskulär prevention) men bör alltid utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk (3). Vid nydebuterad typ 2-diabetes bör Metformin sättas in redan vid diagnos och sikta på HbA1c < 5%. När målet är symptomfrihet är HbA1c < 8% rimligt (1, 3).

Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet.

Hälso- och sjukvården bör från debuten av typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom ha som målsättning att nå bästa möjliga blodsglukosnivå genom intensivbehandling (prio 1). Vid typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärtkärlsjukdom är vinsten med intensivbehandling mindre (prio 5).

Målsättningen bör modifieras med hänsyn till risken för hypoglykemi, förväntad återstående livslängd, annan sjukdom, kraftig viktuppgång eller nedsättning av livskvalitet.


Tablettbehandling           

Följade grupper perorala diabetesläkemedel finns på den svenska marknaden (2010)


En patient med typ 2-diabetes bör i första hand få biguanider (prio 1) och om målen för glukosnivån inte uppnås med enbart metformin bör patienten få tillägg antingen av sulfonureider (då i första hand Mindiab, Glimepirid eller Amaryl som alla har generell subvention (2)) eller insulin (prio 3), eller båda (prio 4). Vid intolerans för metformin är SU-preparat andrahandsval (prio 4) (risk för hypoglykemi och viktuppgång). Notera att Daonil förlorar sin subvention och generiskt Glibenklamid inte subventioneras vid nyinsättning (2). Metformin som monoterapi sänker HbA1c med c:a 1-1,5% vilket är likvärdigt med effekterna av sSU-preparat, glitazoner och GLP-analoger men är mer än för akarbos och DPP-4-hämmare (3).

Hälso och sjukvården kan vid läkemedelsbehandling av typ-2 diabetes ordinera meglitinider som monoterapi eller som tillägg till andra läkemedel (prioritet 8). Meglitinider kan vara kostnadseffektiva när bieffekterna hos sulfonureider eller metformin markant påverkar personens livskvalitet och följsamhet till behandling. Hos meglitiniderna rekommenderas i första hand Novonorm av TLV men subvention endast till patienter som först provat metformin, SU eller insulin eller där dessa inte är lämpliga (2).

Andra nya och dyrare läkemedel som pioglitazol (prio 8), rosiglitazol (prio 9), Alfa-glukosidashämmare  (prio 9), GLP-1-analoger (prio 9) och DPP-4-hämmare (prio 10) bör diabetesvården ge först i tredje hand eller vid intolerans för något av de ovan nämnda. Dessa läkemedel jämställs med Novonorm enl ovan och subvention ges endast till patienter som först provat metformin, SU eller insulin eller där dessa inte är lämpliga (2). Under samma rubrik hamnar diverse kombinationsläkemel (Avandamet, Competact, Janumet och Eucreas) (2).

Följande läkemedel förlorar sin subvention 1 mars 2010 (2): Daonil (glibenklamid), Starlix (nateglinid), Avaglim (kombination).


Insulinbehandling

Insulinbehandling kan bli aktuellt vid dålig sockerkontroll och vid komplikationer eller vid intolerans mot perorala antidiabetika.

Vid behov av insulinbehandling bör NPH-insulin, kombinationsinsulin, 2-fas (prio 3) eller måltidsinsulin med eller utan NPH-insulin väljas som förstahandsval (prio 3). Vid upprepade hypoglykemier under behandling med NPH-insulin bör långverkande insulinanaloger väljas (prio 3) då dessa visat mindre hypoglykemirisk till dubblerad kostnad. Hälso- och sjukvården bör inte välja långverkande insulinanaloger (insulin glargin och insulin detemir) som förstahandsval (prio 9). Bland insulinberoende personer med typ 2-diabetes och hemsjukvård kan långverkande insulinanaloger vara kostnadsbesparande i ett samhällsekonomiskt perspektiv om det medför färre hembesök.

Långverkande insulinanaloger (Lantus och Levemir) är endast subventionerade till patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier (2), samtliga övriga insulinanaloger behåller generell subvention.

Snabbverkande

Mycket små doser (2-4 E) direktverkande insulin till måltid (3-dos) kan ibland vara bättre än medellångverkande till kvällen (endos) eller blandinsulin (2-dos). Framför allt tilltalande hos välmotiverade patienter där man vill pressa sockervärdena mycket lågt (HbA1c ner mot 5%) utan att för den delen riskera hypoglykemier.

Medellångverkande

  • Insulatard till natten 0,1-0,2 E / kg (8E) att börja med. Öka med 2E varannan till var 3:e dag.
  • Behåll tabletter tills P-glukos är bra och stabilt.
  • Trappa därefter ner SU (metformin behålls) med 1 tabl / d.


Insulatard till natten
fP-glu <5 5-7 7-9 9-11 > 11
Justering av kvällsdos - 2E Samma dos + 2E + 4E + 6E


Blandinsulin

  • Mixtard 70/30, NovoMix 30.
  • Total dygnsdos oftas 0,5 E / kg kroppsvikt, enligt Bygren. Låter högt. Novo rekommenderar startdos 6E + 6E.
  • Samma dygnsdos som medellångverkande (t.ex 30 E mot 30 E). Höj därefter till bra värden.
  • 60% av dygnsdosen på morgonen, 40% på kvällen brukar bli bra.


NovoMix 30 i tvådos
P-glu före mid <5 5-7 7-9 9-11 > 11
Just av frukostdos - 2E Samma dos + 2E + 4E + 6E
fP-glu <5 5-7 7-9 9-11 > 11
Justering av middagsdos - 2E Samma dos + 2E + 4E + 6E


Behandlingstrappa 

  1. Metformin
  2. Metformin + SU eller Metformin + Insulin
  3. Metformin + NPH-Insulin (när peroral behandling sviktar)


Egenkontroll


Diabetesvården bör erbjuda alla personer med insulinbehandlad diabetes systematisk egenmätning av blodglukos (prio 1).

När det däremot gäller patienter med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin bör diabetesvården i vanliga fall inte erbjuda systematisk egenmätning då detta har mycket liten effekt på HbA1c, 0,26 procentenheter efter 6 mån (icke-göra). Däremot kan det vara motiverat vid speciella situationer, som vid byte av läkemedel eller akut svängande blodglukos vid exempelvis infektioner, kortisonbehandling eller i pedagogiskt syfte (prio 3).

HbA1c mätning via filtrerpapper (post HbA1c) har lika hög tillförlitlighet som venöst prov vid både typ 1- och typ 2- diabetes (prio 4).


Övervikt


Mellan 40 och 50 procent av personer med typ 2-diabetes (diabetesdebut efter 30 års ålder som behandlas i primärvården) har BMI högre än 30, mellan 10 och 20 procent har BMI över 35 och omkring en tjugondel har BMI över 40.

Behandling av övervikt och fetma omfattar livsstilsåtgärder, kognitiv beteendeterapi (KBT), behandling med läkemedel och kirurgi. Med icke-kirurgisk behandling kan vikten minskas cirka fem procent på 1–2 års sikt, men vanligen uppnår man ingen bestående viktreduktion. Viktreducerande kirurgi reducerar vikten med drygt 25 procent upp till fem år efter operation. Efter tio år kvarstår en viktminskning om cirka 16–25 procent.

 

Farmaka     

Två läkemedel, Orlistat (Xenical®) och Sibutramin (Reductil®), är godkända för behandling av övervikt och fetma vid typ 2-diabetes vid BMI (kroppsmasseindex) >28 kg/m2.

Vid typ 2-diabetes har Orlistat visat sig ge större viktnedgång och lägre HbA1c än med enbart livsstilsbehandling. Sibutramin har effekt på viktnedgång men inte HbA1c. Biverkningar skiljer mellan preparaten där gastrointestinala symtom dominerar för orlistat och puls- och blodtrycksstegring för sibutramin.

Underlaget är otillräckligt för att bedöma effekter av läkemedelsbehandling mot övervikt och fetma på hjärt-kärlsjukdom och dödlighet.

Hälso- och sjukvården kan vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma (BMI >28 kg/m2) ordinera orlistat som tillägg till livsstilsbehandling (prio 7). Sibutramin kan provas vid intolerans för orlistat (prio 10).


Kirurgi        

Vid typ 2-diabetes med svår fetma leder fetmakirurgi beroende på sjukdomens varaktighet och behandling till normalisering av blodglukos i en utsträckning som varierar mellan olika studier (23–60 procent), minskat behov av diabetesläkemedel (29–74 procent) samt -1,1 procentenhet lägre HbA1c.

Med erfarna kirurger och stora operationsvolymer är risken för komplikationer låg, 1–2 procent. Operationen kan behöva göras om. Besvärande symtom på grund av för snabb tömning av magsäcken är vanligt. Plastikkirurgiska ingrepp kan behövas för att minska vävnadsöverskott på buken efter ingreppet.

Diabetesvården bör erbjuda fetmakirurgi till patienter med typ 2-diabetes med svår fetma (BMI >40 kg/m2, Prio 4). Under särskilda omständigheter som svårigheter att uppnå glukos– och riskfaktorkontroll kan diabetesvården överväga kirurgi även i BMI-intervallet 35–40 kg/m2 (Prio 7).


Information


Diabetesvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning som leds av  personer med såväl ämneskompetens som pedagogisk kompetens för att nå bästa tänkbara behandlingsresultat (prio 3). Detta har visat sig ge en betydande blodglukossänkning (HbA1c sjunker med i genomsnitt 0,8 procentenheter 12-24 mån efter). Om utbildningen leds av personer utan pedagogisk kompetens ses ingen positiv effekt varför detta inte bör utföras inom sjukvårdens ramar (inte-göra).

Hälso- och sjukvården bör erbjuda kulturellt anpassad utbildning i grupp till personer med diabetes och annan kulturell bakgrund (prio 4).


Screening för annan sjukdom


Vid långtidsbehandling med metformin vid typ 2-diabetes medför screening för brist på vitamin B12 vartannat år större patientnytta än olägenhet.


Tandvård


Vid diabetes har preventiva tandvårdsinterventioner mot parodontit och karies, t.ex. scaling, rotplaning och munhygieninstruktion, en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 4).


Referenser


  1. Attvall, Hanås, Östgren, Galley, Jandle. Diabetesdebatt. 091112.
  2. TLV: Genomgång av läkemedel vid diabetes. 2010.
  3. Läkemedelsverket: Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket årgång 21, nr 1 feb 2010.
  4. Håkansson J: Lågdos-ASA bör inte ges som primärprofylax, läkartidningen nr 5 2010 volym 1067.

Behandling av typ 1 diabetes

Blodtryck

 

Högt blodtryck är den viktigaste orsaken till stroke, hjärtinfarkt, nedsatt cirkulation i benen och njursvikt och därmed till den minst fördubblade dödligheten vid diabetes. Vid typ 2-diabetes minskar strikt blodtryckskontroll risken för förtida död med 15 procent och för hjärtinfarkt och stroke med 20 procent. Sannolikt är effekterna likartade vid typ 1-diabetes.

 

Målvärde    

Måltrycket är generellt <130/80 mm Hg men bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk.

 

Preparat      

Blodtrycksbehandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika ger alla en likvärdig riskreduktion för insjuknande och död när de används som förstahandsläkemedel vid typ-2 diabetes. Alla utom ARB anses som kostnadseffektiva och kan väljas som förstahandsbehandling (prio 1). ARB kan användas vid intolerans mot ACE-hämmare (prio 10).

Kombinationsbehandling med ACE- hämmare och ARB tycks göra mer skada än nytta.

Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre, exempelvis blodtrycksfall vid diabetesorsakad nervskada.

 

Blodfetter

 

Blodfettrubbningar är en av de fyra viktigaste orsakerna till hjärtinfarkt men bidrar även till ökad strokerisk och nedsatt cirkulation i benen. Vid typ 2-diabetes med förhöjda kolesterolvärden minskar behandling med statiner risken för förtida död och insjuknande i hjärtinfarkt och stroke. Sannolikt är effekterna likartade vid typ 1-diabetes med höga blodfetter. Det saknas tillräckligt stora studier för att besvara frågan om blodfettsänkande läkemedel är effektivt som primärprevention hos kvinnor.

 

Målvärde    

LDL-kolesterol bör ligga <2,5 mmol/l.

 

Preparat      

Vid värden över rekommendnerade väljs i första hand generiskt statin för primärprofylax (prio 4).

 

Rökning

 

Rökning är en de fyra viktigaste orsakerna till för tidig död, hjärtinfarkt, kärlkamp, stroke, nedsatt cirkulationen i benen samt njursvikt.

Både kort rådgivning och läkemedel för rökavvänjning som ges tillsammans med råd om rökstopp ökar andelen patienter som lyckas. Sjukvården bör därför ge kort rådgivning om rökstopp till rökande patienter med diabetes (prio 1) och vid behov komplettera med nikotinersättningsmedel (prio 2).

Om otillräcklig effekt av dessa åtgärder ger behandling med vareniklin eller bupropion en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 7).

 

Fysisk aktivitet

 

Regelbunden fysisk aktivitet har i ett folkhälsoperspektiv tydliga samband med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och övervikt. Vid typ 1-diabetes är sannolikt vinsten med regelbunden fysisk aktivitet densamma som hos personer utan diabetes. Hälso- och sjukvården bör ge råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till patienter med typ 1-diabetes (prio 3).

 

Fysiologi              

En normal lever innehåller 100 g kolhydrater. Arbetande muskler behöver inte insulin för att ta upp glukos. Glukosproduktionen ökar 6 ggr i samband med träning hos en individ som inte har diabetes. Vid diabetes ökar glukosproduktionen bara 1,5-2 ggr. Stora mängder kolhydrater krävs för att orka träna. Grunden till bra P-glu-nivåer är kolhydraträkning och korrekt insulindosering.

Vid långdistansträning konsumeras stora mängder socker under passet. Motreglerande hormon (adrenalin, GH, Glukagon etc) ökar glukosproduktionen enligt ovan men inte i tillräcklig utsträckning varför risk för hypoglykemi i samband med träningen. Däremot hänger de motreglerande hormonens effekt i efter träningen vilket ger risk för hyperglykemi efter.

Vid kortdistansträning (squash, innebandy etc) konsumeras inte lika stora mängder glukos under passet. Däremot utsändras motreglerande hormon i samma utsträckning (i matchsituation kanske ren av mer då stort adrenalinpådrag). Detta ger risk för höga sockernivåer i samband med och efter träningen.

 

Förutsättningar inför träningen

Om hypoglykemi inom de senaste 24 timmarna innan passet minskar känsligheten för hypoglykemi avsevärt. Enligt somliga bör man inte motionera under denna tid då risk för hypoglykemier som inte uppfattas.

P-glu skall helst ligga i intervallet 7-12 mmol. Om P-glu < 7 bör man äta lite kolhydrater innan. Om P-glu > 12 bör ketoner kontrolleras. Vid ketos skall inte passet genomföras.

 

Strategier för att undvika hypoglykemi i samband med träning

Strategi 1 – Minska insulinintaget

När träning skall utföras inom 2 tim efter insulinintag kan måltidsdosen reduceras enligt nedanstående tabell. Detta leder ofta till att sockret är lite högt i början av passet för att sedan normaliseras under tiden passet fortgår. Risk för hyperglykemi efter passet föreligger också (se resonemanget om långdistansträning ovan).

 

Träningsintensitet – VO2 Max (%) Dosreduktion vid träning 30 min Dosreduktion vid träning 60 min
25 25 50
50 50 75
75 75 Inget insulin

 

Vissa individers insulinkänslighet ökar kraftigt efter ett träningspass och insulindosen kan behöva reduceras även efter passet.

Ett alternativ vid pumpanvänding är att minska basaldosen. Om patienten inte har pump och vill träna mycket kanske byte till pump är ett bra alternativ.

 

Strategi 2 – Ät extra socker

Vid oplanerade träningspass där insulindosen inte reducerats enligt ovan rekommenderas intag av kolhydrat var 30:e minut under passet.

 

Strategi 3 – Mobilisera motreglerande hormon inför passet

Att hoppa upp och ner under 1 minut innan passet mobiliserar motregerande hormon vilket ger minskad risk för hypoglykemi innan dessa system annars kommit igång. Denna strategi passar bra vid korta och intensiva pass där de motreglerande hormonen inte hinner aktiveras och risken är att man bara blir hög i socker efter passet.

 

Att tänka på efter träningen

Drick inte alkohol efter träningen då risk för ytterligare försämring av leverns glukosbuffrande förmåga. Ha glukos och eventuellt glukagon redo.

 

Kost

 

Kolhydraträkning

Utbildning i avancerad kolhydraträkning tycks medföra en sänkning i HbA1c och ökad livskvalitet hos vuxna med mycket otillfredsställande glukoskontroll (prio 5).

 

Blodsockerkontroll

 

Risken för diabeteskomplikationer vid typ 1-diabetes ökar med ökande blodglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Det finns ett starkt vetenskapligt underlag till stöd för att bästa möjliga glukoskontroll motverkar komplikationer i form av hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt och stroke), ögonbottenskador och symtomgivande nervskador i benen samt i viss mån även risken för tidiga njurskador. En nyligen publicerad studie visar att för varje procents ökning av HbA1c ökar risken för kardiovaskulär sjuklighet med 30% (Egg et al).

Detta uppnås dock till priset av ökat antal allvarliga hypoglykemier, nedsatt awareness på lång sikt och viss viktökning. Intensivgrupperna uppnår ett HbA1c-värde på i medeltal 6,2 procent (MonoS-metod). Det vetenskapliga underlaget för en gynnsam effekt av intensivbehandling är svagare vid lång varaktighet av typ 1-diabetes (>20 år).

Ett perfekt HbA1c (< 6%) behöver inte alltid eftersträvas. Om patientens HbA1c minskar från 10% till 9% halveras komplikationsrisken (1).

 

Målvärde

Det generella målet vid diabetes är HbA1c <6,0 procent men bör alltid utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk.

Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet.

Hälso- och sjukvården bör ge intensiv blodglukossänkande behandling vid typ 1-diabetes för att uppnå bästa möjliga glukoskontroll (prio 1).Denna målsättning bör man modifiera med hänsyn till risken för alltför låga blodglukosvärden (hypoglykemi), nedsättning av livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt.

 

Preparat      

Långverkande insulinanaloger bör diabetesvården ge först sedan NPH-insulin eller tvåfasinsulin (snabb- och medellångverkande) har prövats och patienten av det drabbats av hypoglykemier. Socialstyrelsen antar dock att långverkande insulinanaloger är kostnadseffektiva för personer med typ 1-diabetes 50 år och äldre.

Fyrdosregim bör väljas. Lantus till natten + NovoRapid till maten.

 

Dosering

Vanligen är insulinbehovet av långtidsverkande och måltidsdoserna fördelade ungefär 50/50.

Om pat har stor andel basinsulin föreligger större risk för hypoglykemier på morgonen och oftast blir sockret högt efter matintag (annars risk för hypoglykemier). Om pat har för stor andel måltidsinsulin blir pat oftast hypoglykem efter matintag och vaknar ofta med höga sockernivåer.

Vid feber ökar insulinbehövet med 25% för varje grad över 38°C.

 

Tips när inte sockret är under kontroll

  1. Byta doktor/ssk.
  2. Lämna över ansvaret till individen. Vad har du för mål med att komma hit?
  3. Informera om komplikationer. Ordna möte med diabetiker.
  4. Engagera partner, föräldrar (diabetestränare) i behandlingen.
  5. Gruppträff.
  6. Mixtra med insulinregimen. Actrapid? Basinsulin x 2? Pump?
  7. 7,5-klubben. Återbesök till diabetes-ssk var månad så länge HbA1c > 7,5.
  8. Kolhydraträkning. Ger ingen skillnad i HbA1c på lång sikt.
  9. Påminnelselarm om mycket glömda doser. 2 missade doser / månaden höjer HbA1c 0,5%. 4 missade doser / månaden höjer HbA1c 1%. Memoirpennan. Cozmopumpen.
  10. Kontinuerlig blodsockermätning.

 

Insulinpump                     

Se särskilt pm för info kring insulinpump.

 

Egenkontroll

 

Diabetesvården bör erbjuda alla personer med insulinbehandlad diabetes systematisk egenmätning av blodglukos.

Kontinuerlig subkutan glukosmätning utan direktavläsning medför större patientnytta än olägenhet (prio 5).

Vid typ 1-diabetes tycks kortvarig kontinuerlig glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte inte ge signifikant förbättring av HbA1c efter tre månader (prio 5).

HbA1c mätning via filtrerpapper (post HbA1c) har lika hög tillförlitlighet som venöst prov vid både typ 1- och typ 2- diabetes (prio 4).

För patienter med ökad risk för DKA ger mätning av blodketoner (prio 3) eller urinketoner (prio 10) en patientnytta som är större än olägenheten. Vid låg risk för DKA rankas sådan mätning som icke-göra.

 

HbA1c         

I Sverige används MonoS-metoden för att mäta HbA1c, internationellt DCCT-metoden. Grov tumregel: Svenskt HbA1c = Internationellt HbA1c – 1.

Genom att känna till patientens HbA1c kan man uppskatta vilket genomsnittligt P-glu han haft senaste 6-8 veckorna. Grov tumregel: (HbA1c x 2) – 2 = medelglukos.

 

HbA1c Genomsnittlig p-glukos
5 % 5 – 8 mmol/l
7 % 9 – 12 mmol/l
9 % 12 – 17 mmol/l

 

Information

 

Diabetesvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning (prio 4) vilket har visat sig ge en måttlig blodglukossänkning (HbA1c sänks med 0,6 procentenheter upp till 12 mån efter).

Hälso- och sjukvården bör erbjuda kulturellt anpassad utbildning i grupp till personer med diabetes och annan kulturell bakgrund (prio 4).

 

Screening för annan sjukdom

 

Vid typ 1-diabetes ger regelbundna kontroller av TSH, tätare hos kvinnor än hos män, möjlighet att upptäcka tidig hypotyreos, vilket ger en patientnytta som överväger olägenheten (prio 4). Däremot är underlaget otillräckligt för att rekommendera screening av celiaki-antikroppar.

 

Tandvård

 

Vid diabetes har preventiva tandvårdsinterventioner mot parodontit och karies, t.ex. scaling, rotplaning och munhygieninstruktion, en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 4).

 

 Referenser

 

  1. Attvall, Hanås, Östgren, Galley, Jandle. Diabetesdebatt. 091112.
  2. Bergenstal RM: Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2010;363:311-20.
  3. Misso ML: Continuous subcutaneous insulin infusion /CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Sys Rev. 2010;1:CD005103
  4. Moberg E: Insulinpump med glukossensor vid typ 1-diabetes fungerar bra. Läkartidningen nr 49 2010 Volym 107.

 

Nydebuterad diabetes Mellitus

Sep 3rd, 2009 | Filed under Diabetes mellitus, Endokrinologi, Medicin

Metabol sjukdom som kännetecknas av kronisk hyperglykemi, orsakad av en absolut (typ 1) eller relativ (typ 2) insulinbrist, ofta tillsammans med insulinresistens. 

Omkring 50 000 personer i Sverige har typ 1 diabetes som oftast uppträder i ungdomsåren och som delvis är ärftlig. Omkring 300 000 personer i Sverige behandlas för typ 2-diabetes. Sjukdomen drabbar oftast personer i vuxen ålder och kan vara ärftlig men kan också bero på vilka levnadsvanor man har. Till exempel kan övervikt, stress och rökning öka risken för att få typ 2-diabetes.

 

Etiologi

 

  1. Typ 1-diabetes. Autoimmun genes.
  2. Typ 2-diabetes. Livsstilsgenes.
  3. Övriga typer
    • MODY (Maturity onset of diabetes of the young). Autoimmun genes vid hög ålder, dominant ärftlig.
    • LADA (Latent autoimmun diabetes in adults).
    • Graviditetsdiabetes.
  4. Sekundär diabetes
    • Kronisk pankreatit. Pankreascancer. Whipple.
    • Cystisk fibros. Hemokromatos. Fibrokalcerös pankreatit.
    • Cushings syndrom. Kortisonbehandling. Conns syndrom.
    • Akromegali. Hypertyreos.
    • Glukagonom (nekrolytiskt migrerande erytem). Somatostatinom.
    • Feokromocytom. Karcinoid.

 

Symptom          

 

Polydipsi, polyuri, polyfagi. Viktnedgång, trötthet, synstörningar (Myopi, linsen svullnar).

Infektionskänslighet: UVI, Candida-vaginit, Hudinfektioner.

Enures, buksmärta, illamående, kräkningar, huvudvärk.

Acetondoft, torr hud, dehydrering, koma.            

 

Utredning

 

Status

Extra viktigt att tänka på: 

  1. Cor. Pulm. Buk. BT.
  2. Neurologi (främst vibration, 2PD, monofilament).
  3. Perifera pulsar.
  4. Vikt. BMI.

 

Kemlab

  1. P-glu. U-sticka. (U-Glukos+, B-glukos över njurtröskeln, U-Keton, typ 1, hotande ketoacidos)
  2. Hb, SR, Elstatus, krea.
  3. Lipidstatus
  4. U-alb/U-krea
  5. Antikroppar: ICA, IA2 (hög specificitet), GAD (lägre specificitet).  
    • Analys av autoantikroppar vid nydebuterad diabetes hos vuxna
      • Vid nydebuterad diabetes, före 65 års ålder, som kliniskt bedömts som typ 2, har analys av GAD65Ak en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 8)
      • Vid nydebuterad diabetes, före 65 års ålder, som kliniskt bedömts som typ 2, har analys av C-peptid en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 10).
  6. C-peptid (låga, <0,7nmol/l, stimulerade nivåer talar för låg insulinproduktion)
  7. HbA1C (>5% tyder på förhöjt medelblodglukos under de senaste 4-8v)
  8. Blodgas.

 

Konsult

 

Ögonbottenfoto.

  

Diagnos

 

fP-glucos > 7.0 (minst två förhöjda värden tagna vid 2 separata tillfällen)

P-glucos > 11.1 (i kombination med diabetessymptom eller minst 2 förhöjda)

 

Viktigt att skilja typ 1 från typ 2.                                                        

  Typ 1 Typ 2
Klinik < 20 årSnabbt insjuknandePåtagliga diabetessymptomKraftig viktnedgång

Normal vikt / Undervikt

> 50 årSuccessivt insjuknandeRinga symptomÖvervikt

Hypteroni

Blodfettrubbning

Hereditet 20% 80%
Kemlab Ketonuri / AcidosC-peptid lågAutoantikroppar C-peptid normal el. hög

 

Behandling

 

Vårdnivå

Remiss Med akut (annars poliklinisk handläggning i första hand)

  • Typ 1-diabetes
  • Graviditetsdiabetes
  • Ketonuri ≥2+ och P-glu över 20
  • Snabb viktnedgång (dehydrering)
  • Sjukdomskänsla / Allmänpåverkan

 

Om säker diagnos ges information, råd att inte dricka mjölk, juice eller söta drycker. Ev insättes behandling.

Om oklar diagnos ges information och patienten får återkomma för ny provtagning. 

Om insättning av farmaka.

  • Telefonkontakt efter 3-5 dagar
  • P-glu-kontroll efter 7 dagar
  • Återbesök 3-4 v till diabetes-ssk eller läkare.

Vid nydebuterad typ 1 får pat kontakt med diabetessköterska där kontakt tas vid minsta problem. Återbesök till diabetesmottagningen efter c:a 4 v.

Androgenbrist

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Gynekologisk endokrinologi, Medicin

Utredning

 

Kemlab             

Testosteron, DHEA, SHBG.

Kvinnlig hypogonadism

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Gynekologisk endokrinologi, Medicin

Utredning

 

Kemlab             

LH, FSH, SHBG, Östradiol, PRL.

Manlig hypogonadism

Sep 3rd, 2009 | Filed under Andrologi, Endokrinologi, Medicin

Följande översikt är baserad på internetmedicins förträffliga PM av Stefan Arver.

Puberteten illustrerar tydligt de effekter testosteron har. Musklerna växer till (tydliggörs exempelvis av att axelkonturen blir bredare och att armmusklerna utvecklas) och mängden underhudsfett minskar. Längdtillväxten skjuter fart under en period till följd av ökade testosteron- och tillväxthormonnivåer. Huden påverkas och skäggväxten tar fart liksom annan behåring på kroppen. Samtidigt minskar hårväxten på huvudet, oftast med uttunning av hårväxten i tinningregionen (vikar utan hårväxt). De manliga könsorganen växer till och produktionen av sperma startar. Sexualiteten med könsdrift, sexuell lust och förmåga vaknar.

 

Etiologi

 

Delas in i sekundär, hypofysär och primär genes. Över livet sker en successiv nedgång av testosteron, sk pappopaus. Förekomst av diverse kroniska sjukdomar kan skynda på förloppet och öka risken för sekundär testosteronsvikt. Följande tillstånd ger ökad risk för lågt testosteron:

  • Hypofystumör
  • HIV-infektion
  • Moderat-svår KOL
  • Osteoporos/lågenergifrakturer
  • Avancerad njursjukdom
  • Typ 2-diabetes
  • Viss läkemedelsbehandling (glukokortikoider, ketokonazol, opiater)

 

Vid primär genes finns orsaken i nedsatt testosteronproduktion från testiklarna. Vanligaste orsaken där är Klinefelters syndrom.

Vid hypofysär genes förekommer sjukdom i hypofysen. Se särskilt PM för detta.  

 

Symptom

 

Symtom med stark koppling till hypogonadism

  • Utebliven pubertetsutveckling
  • Minskad eller avsaknad av sexuell lust
  • Minskad förekomst av spontana erektioner
  • Brösttillväxt (gynekomasti)
  • Minskad sekundär behåring och minskat behov av rakning
  • Mycket små och krympande testiklar (volym < 5mL)
  • Nedsatt fertilitet
  • Minskad kroppslängd och frakturer vid mindre trauma (osteoporos)
  • Minskad muskelmassa och muskelstyrka
  • Blodvallningar och svettningar

Symtom som kan vara relaterade till hypogonadism

  • Minskad energi, motivation, initiativförmåga, ökad aggressivitet (irritabilitet)
  • Nedstämdhet, depression
  • Försämrad koncentrationsförmåga och sämre minne
  • Sömnstörningar, ökat sömnbehov
  • Mild normokrom, normocytär anemi (inom normalområdet för kvinnor)
  • Ökad uppbyggnad av subkutant och intraabdominellt fett
  • Minskad arbetskapacitet psykiskt och fysiskt

 

Utredning

 

Status

Notera sekundära könskaraktäristika, undersök yttre genitalia och synfält samt prostata inför eventuell behandling.

 

Kemlab             

Följande prov ingår i utredningen:

  • S-testosteron
  • S-SHBG (SexHormonBindande Globulin)
  • S-LH (ev FSH)
  • Prolaktin
  • Hb
  • S-PSA (särskilt män >45 år)

Provet tas på morgonen kl 7-10 efter en normal nattvila.

 

Tolkningen av testosteronvärdet kan vara svår. Det finns ingen exakt gräns för vad som är normalt och laboratoriell analys av s-testosteron är endast vägledande. Vägleds av följande:

Testosteronkoncentration Tolkning
>12 nmol/L Sannolikt normalt
8-12 nmol/L Gråzon. Kan vara både normalt och brist, beroende på individ.
< 8 nmol/L Sannolikt brist. Klara skäl att överväga behandling.

I undantagsfall, när nivåerna av SHBG är extremt låga eller höga, kan man dock behöva komplettera bedömningen med att beräkna den biologiskt tillgängliga mängden testosteron (endast fritt och löst bundet).

När testosteronbristen är fastslagen bör man fundera kring genesen, se ovan.

  • Om testosteron är lågt och LH är inom normalområdet eller därunder föreligger en sekundär hypogonadism där hypofys och hypothalamus inte svarar med kompensatoriskt ökad stimulering. Orsaken kan vara pappopaus, ev påverkad av andra faktorer enligt ovan.
  • Vid mycket låga LH-nivåer finns anledning att fundera kring hypofyssvikt och eventuellt komplettera utredningen med mätning av övriga hypofyshormoner (prolaktin, FSH, TSH/T4. Ev även GH/IGF-1 och ACTH/Kortison). I dessa fall kan en MRT av hypofys och hypothalamus vara indicerad för att utesluta förekomst av hypofystumör.
  • Om testosteron är lågt och LH högt föreligger en primär hypogonadism. Detta innebär att testiklarna inte förmår att producera tillräckligt med testosteron. Den vanligaste orsaken till detta är Klinefelters syndrom (förekomst av en övertalig X-kromosom). Detta undersöks med kromosomanalys.

 

Diagnos

 

Låga nivåer av testosteron samt symptom på brist.

Diagnosen bör nivåbestämmas enligt ovan.

 

Behandling

 

Kontraindikationer

Före insättande av testosteronbehandling skall prostata undersökas medelst palpation och mätning av PSA-värden, då prostatacancer är en absolut kontraindikation mot behandling.

Höga Hb-värden med EVF >53% utgör en relativ kontraindikation och bör utredas och behandlas innan testosteronbehandling startas. Kontrollera om patienten har sömnapnésyndrom eller annan orsak till hypoxi.

Män med hjärtsvikt bör ha stabil hjärtsviktsbehandling innan testosteronbehandling inleds. I sällsynta fall kan nämligen ökad vätskeretention förekomma vid behandling.

 Bröstcancer hos män. 

 

Behandlingsalternativ

Testosteron kan administreras i form av: 

  • depåinjektioner
  • gel
  • buccala preparat

Målsättningen med behandling är att uppnå testosteronnivåer i mitten av referensområdet (20 nmol/L) och normalisering av testosteronberoende funktioner.

Vid injektionsbehandling kan nivåerna utvärderas efter tre injektioner, vid transdermal eller buccal behandling en till två veckor efter behandlingsstart.

Innan behandlingsstart rekommenderas spermaprov hos män i fertil ålder för att utifrån det bedöma sannolikheten för inducerad fertilitet. 

 

I Sverige finns följande preparat registrerade:

Intramuskulär behandling

Nebido 1000 mg depåinjektion.

  • De två första injektionerna ges med 6 veckors mellanrum, därefter är standarddoseringen en injektion var 12:e vecka. Dosjustering görs genom ändring av injektionsintervallet. Vid slutat av doseringintervallet bör S-testosteron ligga mellan 10-17 nmol/L. Vid högre nivåer ökas dointervallet, vid lägre nivåer läggs injektionerna tätare. Intervallet kan variera mellan var 8:e till var 14:vecka.

  • Kontrollera testosteronnivåerna före administrering av den fjärde injektionen. Vid fortsatt behandling kan S-testosteron kontrolleras varje till vartannat år.

  • Vid översättning från Tostrex till Nebido slutar pat med Tostrex samma dag som Nebido sätts in, vilket sker enligt ovanstående schema.

 

Transdermala geler

 Transdermala geler appliceras på ren, torr hud på armar, buk, skuldror eller lår. Gelen appliceras på morgonen efter eventuell duschning.

  • Testogel 1%, 50-100 mg/dag, motsvarande 1-2 doskuddar
  • Tostrex 2% gel. Startdos: 6 pumpningar gel = 3 g/dag. Dosjustering efter ca 2 veckors behandling.
  • Testim 1% gel 50-100 mg/dag.

 

Buccal behandling

Striant 30 mg appliceras under överläppen två gånger dagligen. Behandlingskontroll efter 1-2 v. Prov tas efter applicering av en ny dos Striant.

 

Kontroller

Efter behandlingsstart kontrolleras, utöver testosteronnivåer, PSA, Hb och blodtryck (testosteron har i allmänhet ingen effekt på normotona personers bdtryck, men patienter med tablettbehandlad hypertoni kan behöva gå ner i antihypertensiv dos). Den kliniska effekten utvärderas och ställningstagande till fortsatt terapi görs. Under första året kontrolleras patienten efter 3 och 12 månaders behandling. Eventuellt kan även en kontroll göras efter 6 månaders terapi. Fortsatta kontroller kan därefter ske årligen.

Hos män med osteoporos bör benmineralstatus följas vartannat år.

 

ICD-10

 

Testikulär hypofunktion E29.1 
Hypopituitarism E23.0

Incidentalom

Sep 3rd, 2009 | Filed under Binjurar, Endokrinologi, Medicin

Påvisas i 0,5-4% av fallen vid DT-undersökningar av buken (2). Obduktionsstudier har visat att 10% av befolkningen har adenom ≥2 mm i diameter (1). Överrepresenterade hos patienter med MEN-1, MEN-2, diabetes, obesitas och hypertension.

Övervägande andelen av incidentalomen utgörs av benigna icke hormonproducerande förändringar (70-94%). Vidare förekommer hyperplasi, myelolipos, cystor, lipon och intraadrenal förkalkning. Metastaser, framför allt från lunga, bröst och malignt melanom förekommer. Av tumör med storlek > 4 cm i diameter är 10% maligna och vid storlek > 5 cm är 75-100% maligna. Cancer i ett incidentalom med storlek < 2,5 cm har hittils inte beskrivits (1). Av hormonproducerande incidentalom utgörs 10% av Feokromocytom, minst lika vanligt är manifest Cushing och subklinisk kortisolöverproduktion.

Binjuretumör vid kontroll av malign sjukdom omfattas ej av begreppet incidentalom (2).

Numera finns nationella riktlinjer för handläggning av incidentalom (nationella nätverksgruppen för endokrina buktumörer). Nedanstående rubriker är basterade på dessa riktlinjer (1). 

 

Primärutredning

 

Utredning bör göras av endokrinolog.

I remissen till endokrinolog bör blodtryck, läkemedel, symptom, statusfynd (avseende hyperkortisolism och feokromocytom) framgå (2).

Blodtrycksmätning och urinprovtagning (ej decadronhämningsttest) kan genomföras innan remissen avgår.

 

Anamnes

Tas med avseende på malignintet (bröst, hud, genitalia, tarm och lunga) och endokrin aktivitet.

 

Kemlab (2)

  1. SR. Blodstatus. Elstatus. Kalciumjon. Leverstatus.
  2. dU-Katekolaminer + dU-metoxykatekolaminer (två dygnssamlingar) eller P-Metanefriner.
  3. Dexametasonhämningstest (P-ACTH + P-kortisol kl 8:00. 1 mg dexametason kl 23:00. P-kortisol kl 8:00 påföljande morgon. Hämning till P-kortisol < 70 nmol/L utesluter endogen hyperkortisolism) (2). 
  4. Aldosteron/Renin-kvot (ARR)
  5. DHEAS. 

 

Radiologi

  1. Lungor.
  2. Om incidentalomet påvisas med ultraljud kompletteras utredningen med binjurespecifik DT eller MR.
  3. Om incidentalomet påvisas med DT  kontrolleras om möjligt attenueringen på befintlig undersökning och behov av binjureinriktad DT med kontrast bedöms. Om inte attenueringen kan bedömas på befintlig undersökning görs ny binjurespecifik DT.
  4. Om binjureinriktad DT utan kontrastvisar incidentalom med låg homogen attenuering (<10 HU) förenligt med lipidrikt adenom behövs ingen ytterligare utredning. 
  5. Om binjureinriktad DT utan kontrast visar incidentalom med högre attenuering (>10 HU) kompletteras utredning med  DT med iv kontrastinkl fördröjd (15 min) scanning och beräkning av ”Wash-out”. 
    • Absolut ”wash-out ≥ 60% och relativ ”wash-out ≥ 50%: talar för benignt adenom.
    • Absolut ”wash-out < 50% och relativ ”wash-out < 40%: indikerar malignitet. 
    • Absolut ”wash-out ≥ 50% men < 60% och relativ ”wash-out” ≥ 40% men ≤ 50%: inkonklusivt.

 

Patologi

Vid metastasmisstanke utan känd primärtumör kan nålbiopsi av incidentalomet övervägas, men utför i så fall först efter det att feokromocytom uteslutits.

 

Fortsatt handläggning 

 

Beroende på fynd vid primärutredningen kan följande bli aktuellt

 

Kirurgi (2)

Indikation för extirpation av incidentalomet:

  1. Storleksindikation
    • Tumör med maxdiameter ≥ 4 cm om ej uppenbart bening (tunnväggig cysta; myelolipos).
    • Tumör 3-4 cm: uppföljning eller operation efter individuell bedömning och multidisciplinär diskussion.
  2. Radiologisk misstanke om malignitet (oskarp avgräningsning, ojämn internstruktur, wash out-värden som är inkonklusiva eller som indikerar malignitet).
  3. Uppenbar/signifikant storleksökning, förändrad avgränsning, förändrad intern struktur.
  4. Påvisad endokrin aktivitet hos tumören (efter individuell bedömning och multidisciplinär diskussion, feokromocytom oavsett klinik). 

 

Radiologisk kontroll av incidentalom som inte opereras (2)

 

A) Primär DT-utredning visade incidentalom med

  • Diameter > 3 cm men DT-attenuering utan kontrast ≤ HU samt tydling avgränsning med homogen intern struktur. 
  • DT-attenuering utan kontrastmedel > 10 HU men Washout-värden indikerande benign tumör samt tydlig avgränsning med homogen intern struktur.

→Radiologisk kontroll efter 6 och 12 månader (bör framgå av röntgensvar).

 

B) Primär DT-utredning visade incidentalom med 

  • DT-attenuering utan kontrastmedel > 10 HU, washoutvärden inkonklusiva men tydlig avgränsning med homogen intern struktur.

→Radiologisk kontroll efter 3 månader (bör framgå av röntgensvar). Därefter om ej kirurgisk behandling görs individualiserad uppföljning.

 

C) Primär DT-utredning visade incidentalom med 

Diameter < 3 cm, DT-attenuering utan kontrastmedel ≤ 10 HU och välavgränsad tumor med homogen intern struktur.

→Radiologisk uppföljning är ej nödvändig.

 

D) Ytterligare radiologisk uppföljning är ej nödvändig om lesionen efter 12 mån observationstid har oförändrad storlek och oförändrat utseende. 

 

E) Vid positiva eller svårtolkade laboratoriefynd, eller om den kliniska situationen så motiverar kan ny binjureinriktad DT övervägas i samband med den endokrinologiska kontrollen 24 mån efter upptäckt. 

 

Endokrinologisk kontroll av incidentalom som inte opereras (2)

Förnyad utredning görs 24 mån efter primäutredningen. Ytterligare en kontroll kan övervägas 48 mån efter diagnos om gränsvärden vid hormonscreening eller svårtolkad klinik. 

Riktad anamnes och status inklusive blodtryck.

  • Blodstatus, elstatus (inkl krea) och leverstatus
  • Dexametasonhämningstest.

 

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Jönsson A: Adrenalt incidentalom – Riktlinjer. Jönköpings läns landsting 2010.

Kongenital adrenal hyperplasi (CAH)

Sep 3rd, 2009 | Filed under Binjurar, Endokrinologi, Medicin

Klassisk CAH

 

Den klassiska varianten orsakas av brist på 21-hydroxilas i binjurebarken vilken orskas av en mutation i CYP21-genen. Detta leder i sin tur till låga kortisolnivåer med stegrat ACTH som följd. ACTH-pådraget leder i sin tur till ökade mängder steroidförstadier med androgen effekt vilket medför flickfoster med viriliserade yttre genitalia. Idag screenar vi för CAH redan vid födseln varför diagnosen tillhör den pediatriska endokrinologi.

10 barn/år föds med oklart kön där den vanligaste genesen är CAH. 

 

Icke-klassisk CAH (NCAH)

 

Den icke-klassiska formen beror på en mildare 21-hydroxilasbrist. Anses vara den vanligaste recessiva sjukdomen hos människa (1). Förekommer hos 0,1 % av västeuropeer, 1-2 % i Medelhavsområdet och 3-4 % hos judar av östeuropeisk härkomst.

 

Klinik                

Symptom kan debutera i barndomen men oftast i puberteten eller vuxen ålder. Kvinnor kan uppleva symptom i form av akne, hirsutism, oligomenorré, amennorré och infertilitet. Symptom på relativ kortisolbrist med svår trötthet och allmänpåverkan i samband med infektioner förekommer hos såväl kvinnor som män.

 

Diffdiagnoser      

Kliniken är mycket lik polycystisk ovariesyndrom (PCOS).

 

Utredning         

17-α-hydroxiprogesteron (17-OHP, morgonblodprov taget i follikelfas eller vid amenorré, risk för förhöjt värde om tas i lutealfas, normalt övre gränsvärde 6-9 nmol/l) är oftast stegrat före eller efter stimulering med ACTH. Ett normalt prov taget i rätt fas utesluter CAH. 

Vid oklarhet kontrolleras också U-Pregnantriol (förhöjt vid CAH). och ACTH-stimulering kan göras för att provocera fram stegrat 17-OHP. 

Diagnosen säkerställs med mutationsanalys. 

 

Diagnos             

Biokemisk enl ovan. Mutationsanalys verifierar diagnosen.

 

Behandling      

Livslång behandling med glukocorticoider. Långverkande preparat såsom dexametason bör undvikas pga ökad skadlighet för skelett. Kortverkande varianter såsom Prednisolon eller Hydrocortison rekommenderas. Florinef® (0,1-0,15 mg x 1) ges till alla patienter som har saltförluster men också med fördel till icke-saltförlorare för att minimera dosen kortisol.

Behandlingen styrs med hjälp av klinisk bild, blodtryck, vikt, elstatus och bestämning av 17-OHP i serum eller pregnantriol i dygsmängd urin. Flertalet patienter har dygnsdoser på 7,5 mg eller lägre. Yngre patienter står vanligen på hydrocortison i 3-dos-förfarande, som vuxen kan man vanligen gå över till Prednisolon i 2-dos-förfarande (5+2,5 mg). Kortisondosen kan ofta sänkas med åren. 

Bentäthet bör undersökas med DXA i ung ålder och följas vid behov. Osteoporosbehandling ges enligt gängse principer. Klinisk bild som vid Cushings sdr kan behöva föranleda dosminskning steroider.

Kvinnor i tonåren bör erbjudas gynekologisk kontakt innan eller under puberteten.

Män kan ha påverkad fertilitet pga ”Adrenal masses” i testiklarna och nedsatt spermatogenes. Vid testikelrester rekommenderas kortisonbehandling. Kirurgi kan annars användas för att lindra smärtan. Kortison kan också ges på fertilitetsönskan vid ”simple virilizing form”.

 

Behandlingsmål

Målet vid klassisk CAH hos kvinnor är att ge tillräcklig mängd kortison för att hålla 17-OH-progesterone, androstendion, DHEAS och testosteron strax över normalområdet. Menstruationer eftersträvas.

Hos män med klassisk CAH kan det räcka med kortisonsubstitution i samband med svår sjukdom eller stor kirurgi. Lågt testosteron kan vara en annan behandlingsindikation.

Vid samtidig mineralocortikoid behandling (Florinef) ges tillräcklig dos för att sänka p-reninaktivitet till övre normalområdet med samtidig normalisering av natrium och kalium. Kontroll av Renin kan vid stabil sjukdom ske var 2-3 år (2).

 

Behandling vid graviditet

Gravida kvinnor med klassisk CAH bör kontrolleras med Androstendion, testosteron och 17-OH-progesteron var 2:e-3:e vecka. Kortisondosen bör ökas för att erhålla normala koncentrationer av dessa i förhållande till graviditetslängden. Hydrokortison rekommenderas då denna metaboliseras av placenta för att minska påverkan på fostret så mycket som möjligt.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Nieman L: Uptodate 2012. Treatment of classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in adults.

Feokromocytom

Sep 3rd, 2009 | Filed under Binjurar, Endokrin hypertoni, Endokrinologi, Medicin

Feokromocytom (FEO) är en ovanlig, men viktig orsak till sekundär hypertoni.

Feokromocytom är en tumör som utgår från den kromafina cellinjen som bildar binjuremärgen respektive paraganglier under det sympatiska nervsystemets utveckling.

Feokromocyter har liksom ordinära kromafina celler förmåga att producera och frisätta katekolaminerna noradrenalin och adrenalin till cirkulationen i varierande mängd och med ett episodiskt till kontinuerligt tidsförlopp. Obduktionsmaterial visar på en stor andel odiagnostiserade feokromocytom. Det är därför viktigt att identifiera dessa individer då sjukdomen är ett potentiellt dödligt hot och relativt enkelt kan botas med adrenalektomi.

 

Symptom          

 

De klassiska symptomen vid feo är attacker med huvudvärk, svettningar, blekhet och hjärtklappning. I samband med detta brukar blodtrycket skena iväg. Mellan perioderna kan patienten må bra och ha i stort sett normalt blodtryck.

  1. Hypertoni. Manifest (> 50%). Paroxysmer (mindre vanligt)
  2. Huvudvärk (80%)
  3. Svettningar (67-74%)
  4. Palpitationer (62-74%)
  5. Flush och blekhet (20%)                          
  6. Asymptomatiska och har normalt blodtryck (10-14%)

                            

Utredning

 

Anamnes

Tillhörighet till släkter med familjär förekomst av feokromocytom som von Hippel Lindau’s sjukdom, MEN II eller neurofibromatos ökar chansen för att feokromocytom skall diagnostiseras. När diagnosen incidentalom ställes måste alltid feokromocytom uteslutas, eftersom flera patientmaterial har visat på en feokromocytomförekomst på ca 5%.

 

Kemlab

Plasma- och Serumanalyser

  • Fritt P-metoxynoradrenalin (normetanefrin, ref <0,6 nmol/L) och fritt P-metoxyadrenalin (metanefrin, ref <0,3 nmol/L). Sensitiviteten är 98% och specificiteten 97%. Ett normalt värde utesluter i princip feokromocytom.
  • Fritt P-noradrenalin (ref <2.8 nmol/L) och fritt P-adrenalin (ref <0,5nmol/L). Sensitiviteten är 89% och specificiteten 85%.
  • S-Kromogranin A (ref <4 nmol/L) är ett protein, som frisättes tillsammans med katekolaminer genom exocytos från granula i binjuremärg. Sensitivitet 88%, specificitet 95%. Emellertid påverkas kromograninnivån bl a av njurfunktionen, varför specificiteten kan vara lägre.
  • Klonidinhämningstest (Catapresan®, α-adrenoceptoragonist, verkar i CNS, locus coeruleus). Positivt vid minskning av P-noradrenalin med minst 40% eller sänkning ned inom referensområdet. Sensitivitet 67% och specificitet 97%. Mät även BT efter injektionen, ingen sänkning. Testet görs helst med medicinfri patient och läkemedel som påverkar sympatiska nervsystemet bör utsättas 48 timmar före test. P-katekolaminer bestämmes -15, 0, 120 och 180 minuter efter intag av 300 µg Catapresan p.o. Blodtryck och puls följes var 30:e min under testet. Patienten skall vara sängliggande och ha infartskanyl då risk finns för uttalade blodtrycksfall. Ej lämpligt vid isolerad adrenalinförhöjning. Klonidin hämmar sympatikusaktivitet hos stressade personer, men ej påverkar den autonoma katekolamininsöndringen från feokromocytom, kan vanligen stressinducerad katekolaminförhöjning avslöjas.

Urinanalyser

  • Metoxykatekolaminer i urin (dU-metoxynoradrenalin, ref <2,5 µmol/d och metoxyadrenalin, ref <1,5 µmol/d). Sensitivitet 87%, specificitet 92%.
  • Fria katekolaminer i urin (dU-noradrenalin, ref <400 nmol/d och dU-adrenalin, ref <80 nmol/d). Sensitivitet 90% och specificitet 89%.
  • Urin-HMMA (VMA, ref <35 µmol/d). Sensitivitet 59% och specificitet 93%.

Förslag på biokemisk utredningsgång

  1. I första hand analyseras dU-Katekolaminer och dU-Metoxykatekolaminer. Fraktionerade metoxikatekolaminer i plasma eller i dygns / natturin är förstahandsanalys enligt internationell konsensus. Vid de flesta feokromocytom är utsöndringen av katekolaminer eller dess metoxylerade metabolit förhöjda > 2-3 ggr över respektive referensvärdesgränser.
  2. Vid lätt förhöjda nivåer i urinen (< 2ggr) kontrolleras P-Metanefriner. Ett normalt fritt-plasma-metoxykatekolamin utesluter i princip diagnosen. Kromogranin A kan vara av värde.
  3. Klonidintest görs i tredje hand.
  4. För att öka chansen att fånga förhöjda urinkatekolaminnivåer hos de patienter som har attacker i låg frekvens, kan man förse patienten med urinsamlingskärl att användas under de 4 timmar som följer efter en attack.

 

Radiologi

Lokalisering av feokromocytom. De lokalisationsmetoder som är mest användbara är datortomografi (DT), magnetresonanstomografi (MRT) och MIBG-scintigrafi. Venkateterisering med katekolaminbestämning för nivådiagnostik och positron emissions tomografi (PET) kan i enstaka fall vara av värde.

 

Behandling

 

Behandlingen av feokromocytom är kirurgisk, laparaskopisk adrenalektomi. Preoperativ alfa-receptor-blockad med Dibenylin (2-3 v). Peroperativt undersöks den kontralateral binjuren ordentligt palpatoriskt.

 

Uppföljning

 

Följ med regelbundna katekolaminsamlingar i urinen i minst 10 år efter op.  

Sjukdomen kan återkomma med metastasering till kotpelaren, lungor, lever och lymfkörtlar

Vid familjär förekomst: genetisk analys, av MEN2-, VHL- och NF1-generna: livslång kontroll.

Mineralkortikoid hypertoni (Aldosteronism, Mb Conn)

Sep 3rd, 2009 | Filed under Binjurar, Endokrin hypertoni, Endokrinologi, Medicin

Aldosteron och andra mineralkortikoider utövar sina fysiologiska effekter via intracellulära mineralkortikoidreceptorer i distala njurtubuli. Stimulering av mineralkortikoidreceptorn leder till en ökad reabsorption av natrium utan klorider i utbyte mot en ökad utsöndring av kalium eller vätejoner till urinen. Resultatet blir en ökad cirkulerande blodvolym samt en ökad intracellulär natriumkoncentration.

Hjärtminutvolymen ökas initialt, men senare ses en ökning av den totala perifera resistensen sannolikt beroende på en ökad effekt av pressorsubstanser med hypertoni som följd.

Den ökade utsöndringen av kalium och vätejoner leder till hypokalemi och alkalos. Via feedbacksystem kommer reninsekretionen att hämmas med låga renin- och angiotensin II-nivåer som följd.

Mineralkortikoid hypertoni kan definieras som en ofysiologiskt ökad aktivitet i aldosteronreglerade jontransportörer och kan orsakas av störningar på olika nivåer i signalkedjan.

Senare tids forskning visar att patienter med primär aldosteronism har ökad morbiditet jämfört patienter med motsvarande blodtrycksnivåer. Troligen medför sjukdomen icke-blodtrycks-orsakade negativa effekter som endast kan reverseras genom specifik behandling (peration eller MR-antagonister) (1). PA-patienter har 4-faldigt ökad risk för stroke, 6-faldigt ökad risk för hjärtinfarkt och 12-faldigt ökar risk för förmaksflimmer jämfört med kontroller matchade för ålder, kön och systoliskt respektive diastoliskt blodtryck (1).

 

Etiologi

 

Hypertoni och hypokalemi, läkemedel ej medräknat.

Primär aldosteronism, normalt-högt aldosteron och lågt (omätbart) renin

  1. Bilateral adrenal hyperplasi (BAH) 60%
  2. Aldosteronproducerande adenom (APA, Mb Conn) 35%
  3. Glukokortikoid-hämningsbar aldosteronism (Glucocorticoid remediable aldosteronism GRA) 1-3%
  4. Primär adrenal hyperplasi (PAH) <1%
  5. Binjurebarkscancer <1%

 

Pseudohyperaldosteronism, lågt aldosteron och lågt renin

  1. Cushings syndrom
  2. Förvärvade (lakritsinducerad)
  3. Syntesenzymdefekter (kongenital adrenalhyperplasi)
  4. DOC-producerande adenom
  5. Kortisolresistens
  6. Syndrome of apparent mineralcorticoid excess (SAME)
  7. Medfödda. Liddles syndrom (Hereditär njurtubulär defekt)

 

Övrig, aldosteron högt, renin normalt-högt

  1. Renovaskulär hypertoni.
  2. Malign hypertoni.
  3. Reninproducerande tumörer.

 

Symptom

 

Symtomen är sparsamma och kan relateras till graden av hypokalemi, som kan ge muskeltrötthet och i uttalade fall paralys, polyuri, och ökad arytmirisk.

Hypertoni och samtidig spontan hypokalemi skall alltid väcka misstanke om mineralkortikoid hypertoni, liksom refraktär hypertoni och ev all hypertoni <65 år. Hypokalemi förekommer dock bara i hälften av fallen.

 

Utredning

 

Helst bör patienten vara medicinfri, antihypertensiv medicinering kan påverka såväl aldosteron- som renin-nivåer.

  1. Aldosteron/Renin-kvot är bästa screeningverktyget. Flera mediciner och andra faktorer påverkar kvoten, se separat PM via länk. Värden > 100, mätt två gånger, med p-aldosteron > 400 pmol/L talar starkt för PA.
  2. Dessa patienter remitteras till endokrinologisk klinik för konfirmerande utredning:
    • Posturaltest – liggande aldosteron + renin + kortisol 08.00 och uppegående kl 12.00, samt dU-aldosteron + natrium + kalium
    • Ev hämningstest med tx NaCl
  3. Vid säkerställd primär aldosteronism görs utredning för att påvisa huruvida produktionen beror på unilateral (APA) eller bilateral (BAH) överproduktion
    • CT-binjure
    • Binjureven-kateterisering (AVS)

 

Diagnos             

 

Biokemisk enligt ovan.

 

Behandling

 

Primär aldosteronism (PA)

PA beror antingen på ett aldosteronproducerande adenom (APA, Mb Conn), bilateral hyperplasi (BAH) eller Glucocorticoid remediable aldosteronism (GRA).Vid

Laparaskopisk adrenalektomi är förstahandsbehandling vid unilaterala hormonproducerande adenom. Preoperativt ges spironolakton och kalium. Om operation inte är aktuellt kan ett hormonproducerande adenom behandlas farmakologiskt på samma sätt som bilateral hyperplasi.

Bilateral hyperplasi behandlas i första hand farmakologiskt med MR-antagonist. Spironolakton används i dosen  50-200 mg/dag, alternativt eplerenone (Inspra®) 50-100 mg/dag. Spironolakton är bättre utvärderat och billigare medans eplerenone har färre hormonella biverkning (gynekomasti). Preparaten anses likvärdiga ur effektsynvinkel (1). Eventuellt kan amilorid i dosen 5 – 20 mg/dag läggas till. Aldosteron-synteshämmare k ACE-hämmare används också och övriga blodtryckssänkare tills adekvata blodtrycksnivåer uppnås. Operation med unilateral adrenalektomi kan övervägas i terapiresistenta fall eller vid intolerans då det visats ha viss effekt (1). 

GRA behandlas med små doser dexametason. Spironolakton, eplerenone, amilorid eller aldosteronesynthasehämmare kan läggas till som kortisonsparare.  

 

Referenser

 

  1. Strowasser M: Update in primary aldosteronism. J Clin Endocinol Metoab, October 2009, 94(10):3623-3630.

Hyperkortisolism (Cushings syndrom)

Sep 3rd, 2009 | Filed under Binjurar, Endokrin hypertoni, Endokrinologi, Medicin

Den vanligaste orsaken till kliniskt kortisolöverskott är behandling med glukokortikoider, enstaka gånger via ökad resorption av lokalt använda glukokortikoider eller som ett factitiatillstånd.

Hyperkortisolism vid det egentliga Cushingsyndromet kan vara ACTH-beroende eller ACTH-oberoende.


Etiologi

 

ACTH-beroende (90%)

  1. Morbus Cushing. ACTH-producerande hypofysadenom. Vanligast (vuxna 80%, barn 40%)
  2. Ektopisk ACTH/CRH-produktion (vuxna 5%).
    • Från carcinoid belägen i lunga, tymus eller pankreas.
    • Från småcellig lungcancer/oatcellcancer
    • I övrigt finns en stor mängd lokalisationer för ektopisk ACTH-produktion inklusive pankreas, binjurar (feokromocytom), tyreoidea (medullär tyreoideacancer), ovarier, prostata, bröst och annat.


Icke-ACTH-beroende (10%)

  1. Kortisolproducerande binjurebarktumörer (vuxna 15%, barn 60%)
    • Benigna adenom i binjurebark (vanligast av de två)
    • Binjurebarkcancer
  2. Ovanliga former inkluderar
    • Primär pigmenterad nodulär binjuresjukdom
    • Massiv makronodulär binjuresjukdom inklusive makronodulär binjuresjukdom orsakat av ektopiska receptorer i binjurarna i första hand för GIP som ger en födoämnesassocierad Cushingbild.


Symptom


De mest sensitiva och tidiga tecknen på Cushingsyndrom är ansiktsrundningen, den fjuniga behåringen i ansiktet, den allmänna plufsigheten beroende på vätskeretentionstendens i kombination med fettansättningen centralt på kroppen och supraklavikulärt.


  1. Centripetal fetma. Fettackumulationen kan förutom centralt även finnas supraklavikulärt, retroorbitalt (med exoftalmus som följd), i ansiktet, ”månansikte” och dorsocervikalt, ”buffalo hump”.
  2. Pletora (ökad ansiktsfärg).
  3. Hirsutism
  4. Akne
  5. Blåmärken associerat med förlust av subkutan vävnad. Patienten får ofta blåmärken efter minimalt trauma. Man ser även hudatrofi med tunn hud typiskt över handryggen.
  6. Abdominella striae. Typiska rödvioletta striae i huden ses framför allt hos yngre patienter. Dessa striae är oftast bredare än de vita/ljusröda striae som kan ses i samband med graviditet eller snabb viktuppgång
  7. Muskelsvaghet. Typiskt lokaliserat proximalt i armar och lår. Kan yttra sig i svårigheter att gå i trapp eller stiga upp från stol.
  8. Osteoporos
  9. Hypertoni
  10. Menstruationsstörningar
  11. Impotens
  12. Glukosintolerans (eventuellt diabetes mellitus)
  13. Psykiska besvär. Mycket vanligt och förmodligen underskattat. Inkluderar förändringar i sinnesstämning och kognitiva störningar. Djupa depressioner förekommer.


Diffdiagnoser


Lätt till måttligt ökade kortisolnivåer i blodet kan ses vid ”pseudocushingsyndrom”. Detta inkluderar patienter med djup depression, alkoholism/abstinenstillstånd samt ätstörningar som bulemia nervosa.


Utredning


  1. Som screeningtest rekommenderas analys av kortisol i dygnsmängd urin eller dexametasonhämningstest. För att säkert utesluta hyperkortisolism bör två dygnsmängder urin samt ett dexametasonhämningstest vara negativa (1). 
    • dU-Kortisol. Minst 2-3 dygnsmängder urin bör tas bland annat beroende på ibland cyklisk aktivitet i de ACTH/kortisolbildande tumörerna. Typiskt är kortisolnivåerna klart förhöjda i urinen, ofta över 1000 nmol/dygn.
    • Dexametasontest finns beskrivet i PM för Kemlab. S-kortisol < 50 nmol/l talar starkt emot hyperkortisolism.
      • Vid lågdos hämmas ej kortisolproduktionen vid Cushings sjukdom (ACTH-producerande hypofysadenom).
      • Vid högdos dexametasontest hämmas ACTH- och Kortisolproduktionen vid Cushings sjukdom. Detta beror på att tumörcellerna i hypofysen är såpass diffrentierade att de svarar på högdos dexametason men inte lågdos.
  2. Vid patologiskt Dexametasonhämningstest kontrolleras salivkortisol kl 8 och 23, P-ACTH och S-kortisol analyseras på morgonen.
  3. Efter screeningtester vidtar definitiv diagnostik inneliggande på sjukhus. Här ingår som regel plasma-ACTH- bestämning samt ofta detaljerade stimulerings / hämningstester med CRH, Synacthen respektive hög dos dexametason.
  4. Radiologiska undersökningar görs för att finna bakomliggande tumör.
    • CT av binjurarna.
    • Om CT visar likstora binjurar görs MR av hypofys
  5. Vid ACTH-beroende Cushingsyndrom behöver oftast avflödesvener från hypofys och periferi (sinus petrosuskateterisering) med analyser av ACTH genomföras för att avgöra om ACTH bildas i hypofysen eller i periferin. Se PM för Kemlab för detaljer.

 

Diagnos             


Biokemisk enligt ovan.

 

Behandling


Nedanstående avser behandling av binjurtumör. Vid centralt cushings syndrom (Mb Cushing) se ovan under hypofysdelen.

Metopiron eller Ketokonazol kan ges symptomatisk inför operation.

I första hand avlägsnas ACTH/kortisolproducerande tumör. Om tumören är < 4 cm stor är den oftast benign.

Bilateral adrenalektomi kan bli nödvändig för att undvika livshotande komplikationer innan bakomliggande tumör identifierats.  

 

Vidare handläggning                  

Efter avlägsnande av ACTH- eller kortisolproducerande tumör behöver patienten postoperativt glukokortikoidsubstitution. Detta behövs som regel minst 6, ofta 12 månader och ibland flera år.


Referenser


  1. Fureman H, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2009: Östersund.

Iatrogen binjurebarksvikt

Sep 3rd, 2009 | Filed under Binjurar, Endokrinologi, Medicin

Bakgrund

 

Långvarigt bruk av kortisonpreparat medför minskad ACTH-produktion från hypofysen via negativ feedback. Långvarig sådan negativ feedback medför att de egna binjurarna ”somnar” och därför inte heller svarar på syntetiskt ACTH (Synachtentest) vilket används diagnostiskt.

 

Klinik

 

Behandling under kortare tid än 3 veckor med maximalt 10 mg Prednisolon dagligen ger sällan kvarsstående undertryckt egen kortisolproduktion (1).

En patient som fått mer än 20 mg Prednisolon dagligen under minst 3 veckor kan ha en undertryckt egen kortisolproduktion under flera månader (1).

 

Diffrentialdiagnostik och diagnos

 

Diagnosen kan vanligtvis fastställas med patologiskt Synachtentest och anamnes innehållande långvarig kortisonbehandling. Vid osäkerhet kan utredningen kompletteras med kontroll av ACTH som är lågt vid iatrogen svikt och högt vid primär binjurebarksinsufficiens. En iatrogen svikt går inte att skilja från en hypofysinsufficiens biokemiskt (eftersom mekanismen är den samma).

 

Utredning

 

ACTH-test enligt ovan efter minst 12 timmars seponering av steroiden kan göras för att bedöma om kortisolaxeln återhämtat sig. Om så inte är fallet fortsätter behandlingen med minskande substitution (se nedan) och testet upprepas med intervaller om 3-6 mån tills normalisering konstaterats. Kontroll av kortisolaxeln behöver inte göras innan man är nera på doser motsvarande 7,5 mg Prednisolon eftersom detta motsvarar endogen kortisolproduktion.

Om patienten inte har behov av Prednisolon eller Betapred för grundsjukdom rekommenderas att man styr över behandlingen mot Hydrokortison 20 mg, 1 + 0 + ½ såsom vid Primär binjurbarksinsufficiens. Sannolikt är det fördelaktigt att hålla dosen så låg som möjligt (men ändå uppnå symptomfrihet), förslagsvis ½ + 0 + ½ för att öka chansen att kortisonaxeln skall återhämta sig.

Glöm inte att informera patienten om att dubblera dosen vid temp > 38 grader och tredubbla dosen vid temp >39 grader samt söka akut vid tillstånd där de inte kan tillgodogöra sig medicinen på samma sätt som vid primär binjurebarksinsufficiens.  

 

Kortisolnedtrappning vid iatrogent hämmad kortisolaxel (1) 

Kortisoldos Nedtrappningsdos Nedtrappningsintervall
> 60 mg 10 mg Varje / varannan vecka
60-20 mg 5 mg Varje / varannan vecka
9-5 mg 1,25 mg Varje / varannan vecka
5-0 mg 0,625 mg Varje / varannan vecka
ACTH-test upprepas med intervaller om några månader tills normalisering konstaterats.
Informera patienten om tecken på för snabb nedtrappning såsom värk, stelhet, styvhet, svaghet, sjukdomskänsla och aptitlöshet.

 

När patientens endogena produktion hämtat sig (normalt synachtentest) förordas nedtrappning av Hydrokortison (eller annan kortisonmedicin). Halvera dosen under 2 veckor. Därefter seponering. Kontroll s-kortisol, acth efter 4v (dvs 2 veckor efter total utsättning) (2).

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Fureman H: Undervisning.

Primär binjurebarksvikt (Mb Addison)

Sep 3rd, 2009 | Filed under Akut, Binjurar, Endokrinologi, Medicin

Etiologi


Den helt dominerande orsaken är autoimmunitet i form av adrenalit, som kan vara isolerad eller del i autoimmun polyglandulär sjukdom. Om man skall vara stingent avser termen Mb Addison endast denna form av primär binjurbarksinsufficiens.

Ovanliga orsaker är malignitet (oftast metastaser), (Waran-) blödning, trombos, adrenoleukodystrofi, adrenalektomi, sarkoidos, amyloidos och granulomatösa sjukdomar.

 

Symptom          


Trötthet, allmän svaghet, lågt blodtryck, avmagring, hypoglykemi. Vid Mb Addison ses även hyperpigmentering, vilket kan ha funnits under längre tid. Vid Addisonkris förekommer ofta buksymptom såsom smärta, illamående och kräkningar.


Diffdiagnoser  


Gastroenterit, akut buk, diabetes mellitus, malignitet och uremi.

Vid säkerställd binjurbarksinsufficiens kan sjukdomen också sitta på hypofysnivå som vid hypofyssvikt eller iatrogen binjurebarksinsufficiens.

 

Utredning


Tänk på att Mb Addison ofta blir manifest i samband med annan akut sjukdom, t ex infektion.

  1. Generella labvärden:
    • Lågt S-Na. Förhöjt S-K
    • Vid Mb Addison ses ibland lätt kreatininstegring och hypoglykemi.
    • Förhöjt TSH och hypercalcemi kan ibland ses.
  2. S-kortisol. Tas alltid och oberoende av tid på dygnet men om möjligt morgonvärde kl 8-9, där <140 nmol/L talar för binjurebarksinsufficiens, 140-275 nmol/L suspekt låga värden, medan värden på >400 nmol/L gör kortisolbrist osannolik (1). 
  3. P-ACTH. Tas alltid i den akuta situationen och oberoende av tid på dygnet men om möjligt morgonvärde, där förhöjt värde stödjer diagnosen Mb Addison.
  4. Synacthentest (kort). S-kortisol > 550 nmol/l 30 min efter synachtenstimulering talar start emot kortisolsvikt. Se PM för Kemlab för detaljer kring hur testet genomförs.
  5. Synacthentest (långt). Sträcker sig över 3 dagar. Rekommenderas på alla patienter med välgrundad misstanke om Mb Addison.  
  6. CT binjurar. Görs när diagnosen är klar för att efterforska genes enligt ovan.
  7. Om genensen till patientens Addison är autoimmun föreligger vanligen antrikroppar mot 21-hydroxylas vilka kan bestämmas.

 

Behandling

 

Akut behandling

Akut binjurebarkssvikt är ett livshotande tillstånd som kräver snabb behandling.

  1. Hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg i.v. + 100 mg i.m., därefter 100 mg i.m. eller i.v. var 4:e timma, därefter utglesning och lägre doser i takt med förbättring.
  2. Rikligt med i.v vätska. Upp till 5 l NaCl/glukos 1:a dygnet.
  3. Följ puls, blodtryck och elektrolyter beroende på patientens allmäntillstånd och vätskebehov, exempelvis 2 ggr per dygn första dygnen, därefter utglesning.

Obs! Viktigt att behandla vid klinisk misstanke, även om diagnosen ej hunnit bekräftas labmässigt.

Ovanstående behandling kan också appliceras på patienter med redan känd Addisondiagnos som insjuknat med t ex gastroenterit eller annan akut åkomma samt patienter med sekundär binjurebarkssvikt med akut tillstånd.

 

Underhållsbehandling

  1. T Hydrokortison 20 mg 1+½+0 där morgondosen tas vid 8-tiden och eftermiddagsdosen vid 16. Observera att individuell dosjustering ofta är nödvändigt! Vissa patienter mår bra av att öka dosen tillfälligt dagar med mycket stress.
  2. Vid samtidig mineralocorticoid insufficiens behandling även med Florinef®.


Tänk på att patienter med binjurebarkinsufficiens behöver extra substitution vid eventuella kirurgiska ingrepp.

Noggrann muntlig och skriftlig information till patienten. Patienten bör utrustas med “kortisonkort” som anger patientens diagnos och behov av kortisonsubstitution i samband med annat insjuknande!


Substitutionsbehandling vid akut sjukdom eller kirurgi (1)

Lättare sjukdomstillstånd

  • Feber 38-39 grader: Dubblerad peroral glukokortikoiddos.
  • Feber > 39 grader: Tredubblad peroral glukokortikoiddos.

Kontakta läkare vid sjukdom > 3 dagar, feber > 39 grader samt kräkningar/diarréer.

Extra kortisondos inte alltid nödvändig vid mindre kirurgiska ingrepp under lokalbedövning exempelvis tandextraktion.


Måttligt svåra sjukdomstillstånd

Ge Hydrokortison 100 mg per dygn parenteralt eller per os i delade doser. Minska inom några dagar till underhållsdos när patienten förbättras.


Svår stress / svår sjukdom / kirurgi

  • Ge Hydrokortison 200 mg per dygn iv till vuxna som infusion 200 mg eller var 4-6:e tim. Minska successivt med ledning av klinisk förbättring.
  • Vid röntgenundersökningar som kontraströntgen av tarm, endoskopi eller angiografi ges 100 mg hydrokortison iv just före undersökningen.
  • Vid större kirurgi ges 100 mg hydrokortison iv före anestesiinduktion och första dygnet totalt 200 mg hydrokortison. Dosen minskas successivt under några dagar ned till underhållsdos.


Referenser


  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Non thyroid illness (NTI)

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Medicin, Thyroidea

Vid annan akut sjukdom är det inte ovanligt att tyroideaproverna påverkas utan förekomst av sköldkörtelsjukdom.

 

Tidsförlopp (1)

  1. Konverteringen från T4 till T3 minskar till förmån för konvertering till rT3 (reverse T3, inaktiv metabolit). Vid milda former av NTI är detta oftast den enda manifestationen (lågt T3-syndrom).
  2. Vid svårare former av NTI ses ibland en initial stegring av T4 till följd av den minskade konvertering till T3.
  3. Därefter ses ofta en sänkt nivå av TSH (kommer efter T3-sänkningen). Sekundärt till detta ses även en sänkt nivå T4.
  4. Några veckor efter akutskedet ses en rebound stegring av TSH med värden upp emot 10 mIE/L.
  5. Vid svår långdragen allmänsjukdom (intensivvårdsfall) ses ofta kraftigt sänkt T3, T4 och TSH.

 

Gör så här

 

Undvik att diagnostisera tyroideasjukdomar i akutläget. Även i akutläget kan man med stor sannolikhet utesluta hypertyreos om TSH inte är sänkt och hypotyreos om T4 är normalt.

Ta om proverna 6-8 veckor efter den akuta sjukdomen.

 

Referenser

 

  1. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.

Hypotyreos vid graviditet

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Medicin, Thyroidea

Risken att utveckla en biokemisk tyroidearubbning i samband med graviditet är 5% och risken att utveckla symptomgivande sjukdom är 5% (1).

TPO-antikroppar kan konrolleras tidigt i graviditeten och förekomst indikerar ökad risk för rubbning av funktionen under och efter graviditeten.

Det är mycket viktigt att inte gå med en obehandlad hypotyreos under graviditeten eftersom barnets mentala utveckling då riskerar att påverkas. I uttalade fall lider barnet av Kretinism vid födseln, ett tillstånd med mental retardation.

Idag förekommer ingen allmän screening i samband med graviditet. Om känd förekomst av TPO-antikroppar bör tyroideastatus kontrolleras inför graviditeten.

 

Behandling      

 

Vid TSH < 2,5 och förekomst av TPO-antikroppar rekommenderas insättning av Levaxin. Behandlingsmålen är som vanligt TSH < 2,0. Kanske bör man rent av sikta på TSH < 1,0 för att ha marginal.

När en levaxinsubstituerad patient blir gravid rekommenderas tyroideastatus och oftast behövs en doshöjning av levaxinet.

Thyroideastatus kontrolleras var 6:e vecka och levaxindosen titreras vid behov. Eventuellt görs tätare kontroller initialt.

Dosbehovet kan öka successivt i graviditeten varför det föreligger ett fortlöpande behov av monitorering.

 

Referenser

 

  1. Karlsson A, Aktuellt om autoimmun sjukdom och autoimmunitet, G. Norrman, Editor. 2009: Gävle.

Hypotyreos

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Medicin, Thyroidea

Primär hypotyreos drabbar 2-3% av alla kvinnor, vilka insjuknar 5-10 gånger oftare än män.

Symtomen är initialt ospecifika, och diagnosen är då svår att ställa kliniskt. Patogenesen är i praktiken alltid autoimmun hos vuxna. I uttalade fall är laboratoriediagnosen lätt.

 

Symptom

 

Tidiga, ospecifika                              

  • Trötthet
  • Nedstämdhet
  • Allmän känsla av att något är fel 

 

Senare, mer specifika symtom 

  • Uttalad trötthet
  • Frusenhet
  • Torr hud
  • Obstipation
  • Bradykardi
  • Mental tröghet
  • Ansiktssvullnad
  • Håravfall 

 

Utredning

 

Basen i analysstrategin är TSH, som är förhöjt vid primär hypotyreos. Vid central (hypofysär) hypotyreos –ovanligt – kan TSH vara lågt, normalt eller lätt förhöjt.

 

I uttalade fall med typiska symtom är diagnosen lätt att verifiera med analys av TSH och (fritt) T4: Högt värde på TSH (> 10 mU/L) bekräftar diagnos. Mycket lågt värde på (fritt) T4 (under omkring 6-7 pmol/L, metodberoende) bekräftar att sjukdomen är uttalad. T3-nivåerna är mer sällan påverkade. Vid lätt stegrat TSH tas TPOAk. Finner man TPOAk har patienten autoimmun tyroideasjukdom (1).

 

Diffidiagnoser

 

Central hypotyreos är en oanlig diagnos, men misstanke kan uppstå relativt ofta; lågt fritt T4, ej förhöjt TSH.

Fritt T4 kan vara lätt sänkt vid graviditet, östrogenbehandling och allmän icke-tyreoideasjukdom.

Vid central hypotyreos kan patienten uppvisa symtom på hypofystumör (huvudvärk, synfältsbortfall) och symtom på bortfall av andra hormoner. Vid misstanke bör ff a binjurebarksvikt uteslutas.

 

Behandling

 

Behandling med tyroxin (Levaxin®)

Före terapi skall patienten informeras om sin sjukdom, att det kan ta upp till 6 månader innan hon är helt återställd, och att behandlingen sannolikt är livslång. Kvinnor i fertil ålder bör informeras om att de skall skydda sig för graviditet till dess tyroxindosen är inställd. Därefter inga hinder för graviditet eller amning.

 

Lätta fall med oklara symtom (subklinisk hypotyreos):

  • TSH > 10 mU/L: Bör erhålla tyroxin då risken för insjuknande i hypotyreos är stor. Indikationen stärks om TPOAb är klart förhöjt (>1000 kU/L).
  • TSH 4.0 – 10 mU/L: Denna lätta förhöjning kan ses vid lätt/uppseglande hypotyreos, men också i konvalescensen efter annan icke-tyreoideasjukdom (t ex influensa, pneumoni, infarkt). Upprepa provet efter 3 v, med komplettering med TPOAb. Om fortfarande förhöjt TSH, och speciellt om TPOAb kan påvisas, kan det vara motiverat att provbehandla med tyroxin i 6 månader om patienten har symptom (även ospecifikt, som trötthet).

 

Uppföljning

 

Välinställd patient: kontroll en gång per år.

 

Komplikation

 

Glöm ej att patienten kan ha eller senare drabbas av andra autoimmuna sjukdomar: ff a diabetes, B12 brist (atrofisk gastrit eller glutenintolerans) eller Addisons sjukdom. Speciell försiktighet bör iakttas hos patienter med hjärtkärlsjukdom. Samråd med kardiolog kan vara befogat.

 

Referenser

 

  1. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.

Toxiskt adenom

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Medicin, Thyroidea

Autonomt adenom är en äkta neoplastisk förändring i tyroidea. Autonomt nodulus är ett parti i tyroideavävnaden som har bevarat den normala sköldkörtelarkitekturen och saknar histopatologiska karaktäristika för en neoplastisk förändring. Vanligen är ett autonomt nodulus en del av en multinodös struma.

 

Klinik                

 

Kan ge besvär i form av såväl hypertyreos som lokala symptom. De tyreotoxiska symptomen kommer ofta långsamt.

 

Diagnos             

 

Tyroideascint ger diagnosen med högt upptag i det autonoma partiet och mer eller mindre upphävt upptag i övriga delar av sköldkörteln. Finnålsbiopsi verifierar diagnosen och skall alltid utföras, även vid varma nodulus (i enstaka fall föreligger en högt diffrentierad cancer) (1). Ofta bildar ett toxiskt adenom relativt sett mer T3 än T4 (1).

 

Behandling      

 

Indikation för behandling föreligger alltid om TSH är ej detekterbart och vid supprimerat men detekterbart får den kliniska bilden avgöra. Vid resistens > 3 cm i diameter bör behandling utföras.

 Radiojodbehandling eller kirurgi är kurativa behandlingsalternativ.

 

Tyreostatika

Ger lindring av de toxiska symptomen och kan användas inför definitiv åtgärd eller som slutgiltig lösning vid exempelvis demens. Symptomen återkommer när behandlingen avbryts.

 

Radiojodbehandling

  1. Rekommenderas till äldre patienter, patienter med liten resistens och avsaknad av lokala eller kosmetiska symptom. Finnålspunktion skall alltid utföras för säkerställd diagnos. Vid follikulär neoplasi skall alltid radikal kirurgi utföras. 
  2. Efter behandlingen minskar ofta adenomet successivt i storlek och brukar bli mjukare  med åren.
  3. Oftast är patienten eutyroid efter behandlingen, viss risk för hypotyreos finns på lång sikt, ffa vid större adenom som kräver högre behandlingsdos.

 

Kirurgisk behandling

  1. Rekommenderas till yngre patienter, stora resistenser eller vid förekomst av lokala eller kosmetiska symptom. Finnålspunktion behöver inte utföras preoperativt om beslutet kan tas utan denna information.
  2. Förbehandling bör ske vid hypertyreos med betablockad eller tyreostatika såsom vid Graves sjukdom (se ovan). Om patienten är eutyroid behövs ingen förbehandling.
  3. Ingreppet består i unilateral lobektomi, radikaliteten är viktig.

 

Uppföljning     

 

Tyroideastatus bör kontrolleras regelbundet med tanke på risk för såväl recidiv som utvecklande av hypotyreos. Scint kan behöva göras någon gång.

 

Referenser

 

  1. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.

Toxisk multinodös struma

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Medicin, Thyroidea

Klinik                

 

Ofta dominerar stuma som symptom, annars vanligen klassiska hypertyreotiska symptom, ofta mildare än vid Graves. Nytillkommet förmaksflimmer kan hos en äldre patient vara första symptomen.

 

Diagnos             

 

Tyroideascint ger diagnosen med högt upptag i det autonoma partiet och mer eller mindre upphävt upptag i övriga delar av sköldkörteln. Finnålsbiopsi verifierar diagnosen och skall alltid utföras, även vid varma nodulus (i enstaka fall föreligger en högt diffrentierad cancer) (1). Ofta bildar ett toxiskt adenom relativt sett mer T3 än T4 (1).

 

Behandling      

 

Indikation för behandling föreligger alltid om TSH är ej detekterbart och vid supprimerat men detekterbart får den kliniska bilden avgöra. Vid resistens > 3 cm i diameter bör behandling utföras.

Radiojodbehandling eller kirurgi är kurativa behandlingsalternativ.

 

Tyreostatika

Ger lindring av de toxiska symptomen och kan användas inför definitiv åtgärd eller som slutgiltig lösning till äldre patienter. Symptomen återkommer när behandlingen avbryts.

 

Radiojodbehandling

Rekommenderas som förstahandsbehandling om inte särskilda indikationer för kirurgi föreligger.  

Efter behandlingen Ibland kan upprepade behandlingar krävas eftersom delar av körteln kan ha lågt upptag vid första behandlingen. Ställningstagande till ombehandling sker ottast efter c:a 4 månader (1).

 

Kirurgisk behandling

Rekommenderas vid kosmetiska problem, trycksymptom och malignitetsmisstanke.

Förbehandling bör ske vid hypertyreos med betablockad eller tyreostatika (se ovan). Om patienten är eutyroid behövs ingen förbehandling.

 

Uppföljning     

 

Tyroideastatus bör kontrolleras regelbundet med tanke på risk för såväl recidiv som utvecklande av hypotyreos.

 

Referenser

 

  1. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.

Thyroideaassocierad oftalmopati (TAO)

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Medicin, Oftalmologi, Thyroidea

Tidigare benämnd endokrin oftalmopati eller Graves ofthalmopathy (GO).

Samexisterar med automimmun endokrin sjukdom och i första hand med Mb Graves (25-50% av fallen). Kan komma före thyreotoxiosen men oftast efter. Oavsett vad som kommer först brukar det andra fenomenet utvecklas inom 18 mån hos 80% av patienterna men i vissa fall kan det skilja flera år (4). Naturalförloppet består vanligen av en försämringsperiod under 3-6 mån, följt av en platåfas under 1-3 år, därefter sker vanligen successiv förbättring (4). Män utvecklar vanligen svårare former av TAO (4).

Den viktigaste orsaken till TAO är att fibroblasterna i orbita uttrycker receptorer som liknar det som finns på thyroidea. TRAK stimulerar fibroblaserna via dessa receptorer att producera hyaluran eller differentiera till adiopocyter (4). Sammantaget leder processen till svullnad av extraoculära muskler och vidgning av fettvävnaden i orbita.

Dysthyroid optic neuropathy (DON) är en allvarlig komplikation till TAO som förekommer i c:a 5% av fallen och kan leda till att synen förloras. Fenomenet kan presentera sig som försämrad syn, försämrat eller förändrat färgseende. Det andra synhotande fenomenet är cornealpåverkan och ulceration (pga nedsatt blinkförmåga, kraftig ögonlocksretration eller slutningsdefekt).

 

Riskfaktorer    

 

Rökning. Hypotyreosutveckling. Radiojodbehandling. Hög ålder. Pos TRAK, högre nivåer korrelerade till svårare TAO. Sannolikt beror mycket TAO på dåligt reglerad behandling och idag ser man sällan svåra fall (1).

 

Undersökning och gradering

 

Flera olika sätt att gradera oftalmopatin finns. Nedanstående tabell är en ett försök att sammanställa Modified Clinical Activity Score (MCAS),  American Thyroid Association (ATA):s graderingar och Clinial Activity Score (CAS) på ett överskådligt sätt (2). Det viktigaste är att försöka värdera såväl aktivitet som svårighetsgrad på ett objektivt sätt. Gör alltid ett noggrannt ögonstatus vid första besöket för att kunna jämföra framöver.

I ögonstatus ingår

  • Inspektion: Corneal injektion, ögonlockssvullnad, ögonlocksretraktion, slutningsdefekt, stirrande blick, svullen inre karunkel, chemos.
  • Värdering av exofthalmus enligt Hertel (ange bas).
  • Palpation av ögonen (ökad resistens, smärta)
  • Ögonmotorik (smärta, dubbelseende, motorikpåverkan). Undersöks i ett H. Oftast påverkas elevationen först.  Värderas som 1 p: Intermittent (vid trötthet eller uppvaknande), 2 p: Inkonstant (bara i extrema blickriktningar) och 3 p: Konstant.
  • Undersökning av Cornea (titta efter corneaerosioner).
  • Undersökning av synnerven (pupillreaktion, ögonspegling).

 

Ögonsymptom Ögonstatus MCAS ATA  CAS
Inga symptom   Inga kliniska fynd   0 0 0
    Ögonlocksretraktion / stirrande blick     1  
Tårflöde, gruskänsla         2  
Smärta, tryck       1 2 1
Smärta vid blickändring       2   1
    Ögonlocksrodnad   3   1
    Rodnad > ¼ av konjunktiva   4 2 1
    Ögonlockssvullnad   5 2 1
    Konjunktivalödem (chemos)   6 2 1
    Svullnad av inre karunkel   7   1
    Kornealt ulcus, nekros, perfororation     5  
    Exofthalmus (Hertel: ___ mm)   8 3  
    Nedsatt ögonrörelser > 5 grader   9 4  
Dubbelseende       10 4  
Nedsatt syn-, färgseende   Visus (Hö: ___ Vä:  ___)   11 6  

MCAS 1-7 avspeglar sjukdomens aktivitet. Ökning eller minskning > 2 enh talar för ändring. MCAS 8-11 avspeglar sjukdomens allvarlighet. Om positiva fynd bedömning av ögonläkare.

ATA grad 0-1 behöver inte remitteras till ögonläkare. ATA grad 2-6 hos pat med ökade besvär eller fynd skall remitteras till ögonläkare.

I CAS kan man få ytterligare poäng om patienten undersökts inom 3 mån och nu har: försämrad synskärpa (1p), försämrad diplopi (1p) och ökad proptos (1p). Sjukdomen anses aktiv vid 3 eller mer poäng av 7 alt 4 eller mer av 10 poäng.

 

Aktivitetsgraden upppskattas vanligen i Sverige med hjälp av Clinical Activity score (CAS). 4 p eller mer talar för behandling med immunomodulation. Se ovanstående tabell. Nedan kommer en mer noggrann beskrivning:

  1. Har du någon gång under senaste månaden haft värk i eller bakom ögonen? 
  2. Har du någon gång under senaste månade haft ögonsmärta vid rörelse av ögonen? Motilitetsprövning: Smärta vid blick uppåt-nedåt eller åt sidorna. 
  3. Periokulär svullnad. Viktigt att denna inte funnits tidigare, fråga patienten. 
  4. Ögonlockserytem. Förväxla ej med blefarit. Jämför med resten av ansiktet. 
  5. Bulbär injektion. Undersök på 1 m avstånd utan ögondroppar före. Skall vara 25% av conjunktiva för att sättas som positiv. 
  6. Chemos. Undersök lateralt om cornea mitt emellan cornealbegränsningen och ögonlockskanten. Försök värdera om det är geleaktigt. 
  7. Inflammerad plica/inre karunkel.

 

Allvarlighetsgraden kan även uppsktas med nedanstående tabell (4):

Värdering av svårighetsgrad TAO (4) enl Severety score

 

Ögonlocksretraktion

Mjukdelspåverkan

Proptos

Diplopi

Corneal exposure

Synnervsstatus

Mild (≥1 av följande)

< 2 mm

Mild

< 3 mm

Övergående eller ingen

Ingen

Normalt

Måttlig till svår (≥1 av följande)

≥2 mm

Måttlig till svår

≥3 mm

Inkonstant eller konstant

Mild

Normalt

Synhotande (1 av de sista två   kategorierna)

-

-

-

-

Ulceration

Påverkat

 

Utredning         

 

I de flesta lättare fall räcker den kliniska bilden tillsammans med Mb Graves och TRAK för diagnos.

Ögonkonsult enligt ovanstående rekommendationer.

DT , MR eller ultraljud av orbita kan bli aktuellt. 

 

Diffdiagnoser (4)


Proptos: Tumörer (primärtumör, metastas, meningeom, lymfom). Cystor. Orbital myosit. IgG4-sjukdom. Sarkoidos. Wegeners granulomatos. Cushingsyndrom. Infektioner. AV-fistel (carotis cavernosus). Litiumterapi. Paranasal sinus mucocele.

Periokulär inflammation: Allergi, nefrotiskt syndrom, celulit.

Diplopi: Orbital myosit, myastenia gravis, contralateral blowout-fraktur.

Ögonlocksretraktion: Hjärnstamssjukdom, kontralateral ptos, sympathomimetika, thyrotoxicos uns.

 

Behandling      

 

Allmäna råd

Uppmana patienten till rökstopp. Undvik hypotyros (även hypertyreos), kontrollera thyroideastatus ofta initialt. Patienten informeras om att höra av sig om ögonsymptom uppträder eller förvärras.

Selen 100 ug, 1 x 2 har visat sig ge viss effekt utan att medföra biverkningar. Något renodlat selenpreparat finns inte på apoteket utan patienten får går till hälsokosten för detta.

 

Behandling av hypertyreosen

Tyreostatika och Levaxin enligt ”Block and replace”-princip eller kirurgi är behandlingsalternativ som inte försämrar TAO. Däremot ökar radiojodbehandling risken för försämrad TAO och kan utlösa ögonbesvär, framför allt hos rökare.

Även om patientens hypertyreos har behandlats med exempelvis radiojod eller kirurgi, patienten har en TAO och TRAK finns kvar brukar man behandla med Thacapzol på TAO-indikation, enligt somliga. Levaxin ges för att erhålla subklinisk hypertyreos (supprimerat men påvisbart TSH).

 

Immunosuppressiv behandling

Indikationer för behandling är minst ett av följande: Visus- eller synfältspåverkan, coneapåverkan, besvärande diplopi, betydande chemos eller ögonlocksödem, snabb progress av ögonsjukdom (2). Prednisolon insättes i dosen 40-80 mg under 2-4 veckor, därefter successiv nedtrappning med total behandlingstid vanligen 3-12 månader (2). Cytostatika (Azatioprin, cyklosporin, cyklofosfamid) används enbart i steroidsparande syfte, behandlingseffekten är sämre än steroider.

 

Lokala åtgärder

Mörka glas, metylcellulosa, prismaglas, fuktig kammare. Retrobulbär strålning (20 Gy på 2 veckor) kan övervägas i tidigt skede (< 1 pr efter debut eller försämring) vid mjukdelssvullnad, ffa om steroidterapi ej varit framgångsrik eller är svårgenomförbar pga biverkningar eller kontraindikationer. Minst effekt ses vid proptos och optikuspåverkan. Diabetesretinopati kontraindicerar strålbehandling. Kirurgi med dekompressionsoperation är indicerat vid optikuspåverkan med hotat visus trots övrig terapi. Ögonmuskeloperation är indicerat vid kvarstående stabil ögonmuskelpares(er) då patienten varit steroidfri i mer än 6 månader. Ögonlocksoperation är indicerat i akutskedet med tarsorafi vid slutningsdefekt eller i stabilt skede (> 6 månader) av ögonsjukdom med besvärande bubprotusion eller av kosmetiska skäl (2).

 

Radiojodbehandling vid TAO

Vid etablerad oftalmopati av lindrig grad (högst klass 2) rekommenderas i första hand tyreostatika eller kirurgi. Radiojodterapi kan användas i andra hand under förutsättning att ögonsjukdomen är i ett stabilt skede, dvs inte progrediera och patienten är rökfri. Behandlingen bör göras enligt Uppsalas nedanstående riktlinjer och kan eventuellt göras under kortisonskydd (3). Vid måttlig till svår oftalmopati (klass 3-6) bör radiojodbehandling undvikas. 

 

Tyreostatika

T Thacapzol 5 mg, 2 x 2-3 i första hand, i andra hand T Tiotil 50 mg, 2 x 2-3. Behandlingen startas innan radiojodbehandlingen så att patienten är eutyroid när denna ges. Levaxin ges samtidigt. Tyreostatika- och Levaxinterpain utsätts minst 1 vecka före radiojodbehandlingen, återinsätts tidigase 3 dagar efter. Patienter som utvecklar TAO först efter radiojodbehandlingen ges samma behandling.

 

Levaxin

Om patienten inte redan står på Levaxin insätts preparatet 2 veckor efter radiojodbehandlingen (även om tyreostatikabehandling inte ges) i dosen 50 ug x 1. Efter 2 veckor höjs dosen till 100 ug x 1. Vanligen behövs minst 150 ug x 1. TSH skall vara supprimerat och fT4 ligger i eller strax över normalgränsen under det första halvåret efter radiojodbehandlingen. Om ingen signifikant oftalmopati föreligger vid denna tidpunkt eller om eventuell förehavande ögonsjukdom är i lugnt skede, ges vanlig Levaxinsubstitutionsdos (med TSH inom referensområdet). Levaxinbehandlingen blir livslång.

 

Kortison

Ges eventuellt. Behandlingen kan lämpligen påbörjas 3 dagar efter radiojodbehandling. Börja med Prednisolon 20-30 mg under 4 v, därefter successivt nedtrappande under 2-4 månader. Uppsalas regim: T Prednisolon 20 mg i 2 veckor, därefter 15 mg i 3 veckor, därefter 10 mg i 4 veckor, därefter 7,5 mg i 4 veckor, därefter 5 mg i 4 veckor, därefter 5 mg varannan dag i 4 veckor.

 

Referenser

 

  1. Karlsson A, Aktuellt om autoimmun sjukdom och autoimmunitet, G. Norrman, Editor. 2009: Gävle.
  2. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.
  3. Hägg, PM ang Graves thyreotoxikos och endokrin oftalmopati. 1998: Uppsala.
  4. Stan M: The Evaluation and treatment of Graves ophthalmopathy.
  5. Lanz M, Åsman P: Endokrin oftalmopati. SYED November 2008.

Graves sjukdom

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Medicin, Thyroidea

Går också under namnet diffus toxisk hypertyreos eller Mb Basedow. Autoimmun genes med antikroppar som verkar stimulerande på TSH-receptorn (TRAK). Hereditär komponent och förekommer även mer i släkter där andra autoimmuna thyroideasjukdomar förekommer. Kvinnor insjuknar 5-10 ggr oftare än män. Assicierat med autoimmunt polyglandulärt syndrom (APS), myastenia gravis, Sjögrens syndrom m.fl.

Man har sett en tydlig relation mellan negativa livshändelser och utveckling av Graves (OR 6,2) (1). George Bush fick Mb Graves när Irakkriget bröt ut och Barbara Bush fick Graves när George blev president (1).

 

Klinik                

 

Förekomst av tyreotoxiska symptom under minst 4-6 veckor tillsammans med oftalopati, pretibialt myxödem eller akropati talar för diagnosen.

Dessutom förekommer ofta neuropsykiatriska symptom såsom minnesproblem, emotionell labilitet, irritabilitet, depressiva eller hypomana symptom samt ångestproblem. Dessa besvär kan kvarstå trots framgångsrik behandling.

 

Diagnos             

 

Typisk klinik tillsammans med förekomst av TRAK (finns i 95-99% av fallen) ger diagnosen. Vid oklarheter kan scintigrafi göras, vilken visar jämnt ökat upptag i hela tyroidea.

 

Behandling      

 

Såväl tyreostatika, radiojodbehandling som kirurgi kan användas vid Graves sjukdom.

 

Faktorer som påverkar valet av behanding vid Graves sjukdom (2) 
 

Tyreostatika

Radiojod

Operation

Låg ålder

+++

+

++

Hög ålder

++

+++

+

Stor struma

+

++

+++

Oftalmopati

+++

-

+++

Graviditet

+++

-

+

Recidiv efter operation

++

+++

+

Recidiv efter radiojod

++

+++

++

Recidiv efter tyreostatika

+

+++

+++

 

Tyreostatika

Recidivrisk efter avslutad behandling 40-60% (2). Livslång risk för hypotyreos c:a 15 % efter framgångsrikt utläkt Graves (2). Enligt somliga påverkas sjukdomsakviteten av tyroestatika (1) och enligt somliga håller man bara ner sköldkörtelfunktionen under tiden sjukdomen läker ut spontant (3).

  1. Rekommenderas i följande fall
    • Yngre eller medelålders patienter med måttligt uttalad hypertyreos och utan stor struma.
    • Patienter som insjuknar under graviditet (använd Propyltiouracil) då dessa oftar visar tendens till spontan remission.
    • Förekomst av oftalmopati, då viss immunomodulerande effekt.
  2. Rökstopp rekommenderas då rökning tycks motverka möjligheterna till remission efter medicinsk behandling.
  3. Behandlingen kan följa principerna monoterapi eller blockeringsterapi (se ovan). Blockeringsterapi rekommenderas vid oftalmopati och inför operation. Nackdelen är att man ger höga doser med större risk för biverkningar.
  4. Utsättningsförsök rekommenderas efter 18 månaders behandling. Sjunkande TRAK talar för att den immunologiska aktiviteten klingat av.
  5. Vid recidiv bör alternativ terapi med kirurgi eller radiojob övervägas även om recidiv inte utesluter att en förnyad omgång med medicinsk behandling kan leda till remission igen.

 

Radiojodbehandling

  1. Risken för debut eller förvärring av oftalmopati föreligger vid behandling med radiojod och ofta stiger koncentrationen av TRAK året efter behandling. Radiojodbehandling bör därför inte vara förstahandsval vid förekomst av oftalmopati. Vid rökning ökar risken för oftalmopati och viss återhållsamhet bör iaktas (4). Om behandlingen ändå ges kan steroider administreras i samband med behandlingen för att undvika försämring. Se nedan för handläggning av endokrin oftalmopati.  
  2. Behandlingen föregås av tyreoideascint och spårjodsupptag. Thacapzol kan användas symptomatiskt inför behandlingen men bör utsättas 1 vecka innan och 2 veckor efter behandlingen.
  3. Efter behandling ses oftast en långsam förbättring som i många fall är tydlig efter c:a 1 månad.
  4. Provtagning sker med jämna intervall efter behandlingen. Vid kvarstående höga hormonvärden efter c:a 10 veckor kan man genomföra ett nytt spårjodprov för att skilja på strålreaktion (lågt upptag) och kvarvarande hypertyreos. Förnyad behandling kan ibland behövas (föregås av ny spårjodsundersökning).
  5. Det är viktigt att undvika hypotyreos efter radiojodbehandling, ffa vid oftalmopati. På många ställen sätts 50 ug Levaxin in redan efter 2 veckor oavsett om behandlingen orsakad hypotyreos.

 

Kirurgisk behandling

  1. Rekommenderas framför allt till patienter i yngre åldrar med höga hormonvärden (T3 > 6-7 nmol/L), uttalade symptom och stor struma samt vid misstanke om tumör.
  2. Patienten förbehandlas medikamentellt och bör vara symptomfria inför operationen (se ovan). Blockeringsbehandling med stabila värden 3-4 månader rekommenderas preoperativt. Betablockad kan ges vid behov av snabbare åtgärd. 
  3. Olika operationstekniker finns att tillgå och varierar mellan kirurger.
    • Bilateral subtotal resektion innebär kvarlämnande av 2-3 gram vävnad på vardera sidan. Erbjuder patienten en rimlig chans att bli euthyroid utan medicinering postoperativt.
    • Nästan total resektion innebär kvarlämnande av endast 0,5-1 gram vävnad på vardera sidan. Risken för recidiv minimeras men patienten får ett livslångt medicinbehov postoperativt.
  4. Vid oftalmopati är det viktigt att hypotyreos undviks postoperativt. I de flesta fall behöver patienten Levaxin med lämplig dosering 125-150 μg direkt postoperativt. Subtotal bilateral thyreoidectomi utförs. Första postoperativa kontrollen görs efter 6 v, därefter årligen.
  5. Recidiv förekommer i 10-15% av fallen och oftast inom de första åren efter operation. Förnyad operation är då behäftad med komplikationer och i stället rekommenderas tyreoistatika eller radiojodbehandling.

Läs mer om olika behandlingsformer i dokumentet hypertyreos

 

Graves vid graviditet

Det är inte ovanligt att sjukdomsaktiviteten minskar under graviditeten. Om thyreostatikabehov finns används Tiotil som monoterapi. T4-nivåerna skall hållas i övre normalgränsen. Prover tas initialt var annan till var 3:e vecka, var månad under hela graviditeten när stabilt. Mot slutet av graviditeten sjunker T4 och man accepterar då ett lägre värde. Spec-MVC håller i patienten.

TRAK kontrolleras i början, om pos kan antikroppar passera placenta och ge barnet besvär.

Post partum kontrolleras thyrstatus efter 4 v, därefter var 3:e mån (och om symptom). TRAK kontrolleras endast vid recidiv.

 

Komplikationer

 

Oftalmopatisymtom kan ofta kvarstå flera år efter terapi. Framför allt lätt skavkänsla, ljuskänslighet, ökat tårflöde. Kontakt med ögonläkare vid försämring (dubbelseende, mer uttalad propos eller snabb försämring). Det är viktigt att patienten hålls eutyroid och framför allt inte utvecklar hypotyreos.

Noteras bör att en betydande del av patienterna har kvarstående neuropsykiatatirska problem trots att tyreotoxikosen behandlats framgångsrikt. I många fall tar det > 1 år innan patienterna känner sig helt återställda efter sjukdomen, 20% kände sig inte helt återställda efter 3 år (2).

1/3 av patienterna med heltidsarbete innan diagnos var ur stånd att återgå till samma arbete som före sjukdomen. 

 

Referenser

 

  1. Karlsson A, Aktuellt om autoimmun sjukdom och autoimmunitet, G. Norrman, Editor. 2009: Gävle.
  2. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.
  3. Fureman H, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2009: Östersund.
  4. Hägg, PM ang Graves thyreotoxikos och endokrin oftalmopati. . 1998: Uppsala.

Tyreotoxisk kris

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Medicin, Thyroidea

Livshotande tillstånd med mycket uttalade symtom tyreotoxikos. Utlöses ofta av högfebrila infektioner, gastroenteriter och andra dehydrerande sjukdomar samt operationer och Radiojodbehandling.

 

Symptom

 

Feber

Uttalad takykardi/Takyarytmier

Nervositet/Rastlöshet

Kräkningar och diarréer

Ev Psykos

 

Behandling

 

  1. IVA – inläggning.
  2. Tyreostatika (Propyltiouracil, Tiotil® 100 – 200 mg var 6:e timme)
  3. Betablockerare (Propranolol® 40-80 mg *4)
  4. Glukokortikoider (Hydrokortison 100 mg inj var 6:e timme)
  5. Ev sedering (Klorpromazin (Hibernal®) eller Bensodiazepiner)

 

Alternativ behandlingsstrategi

Jod/kaliumjodid po (Lugols lösning) under 7 – 10 dagar med operation under dennna tid.

Hypertyreos

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Medicin, Thyroidea

Uttrycket hypertyreos innefattar de tillstånd där sköldkörtelns produktion av sköldkörtelhormon är förhöjd, medan uttrycket tyreotoxikos innebär att kroppens vävnader är utsatta för en förhöjd koncentration av tyreoideahormon. Tyreotoxikos beror vanligen på hypertyreos men kan ibland orsakas av destruktionstyroiditer.

 

Etiolgi

 

Hypertyreos

  1. Graves sjukdom (Toxisk diffus autoimmun hypertyreos)
  2. Toxisk multinodös struma
  3. Toxiskt adenom (10%)

 

Övriga

  1. Destruktions (”utsvämnings”) tyreoiditer
    • Autoimmun tyreoidit.
    • Subakut tyreoidit (Mb de Quervain).
    • Post-partumtyreoidit.
    • Sekundär till trauma.
  2. Exogen tillförsel
    • Jodtillförsel via kost
    • Jodtillförsel via medicinska preparat (amiodaron, röntgenkontrast).
    • Faktitia (avsiktligt intag av för hög dos tyreoideahormon eller oavsiktligt intag såsom vid somliga naturläkemedel eller hamburgare innehållande tyroideavävnad)
  3. Endogen överproduktion
    • Hypofysadenom med TSH-produktion.
    • Tyroideacancer.
    • Ektopisk produktion (Ovarialtumörer, struma ovarii)
    • Graviditet eller trofoblasttumör (hCG stimulerar TSH-receptorerna).

 

Symptom

 

  1. Viktnedgång (trots god aptit). Värmeintolerans. Svettningar.
  2. Hjärtklappning. Darrighet. Frekventa tarmtömningar.
  3. Trötthet. Muskelsvaghet.
  4. Nervositet. Oro. Ångest. Stresskänsla. Ostrukturerat arbete (börjar med mycket, slutför inget). Depression. Irritabilitet med kort stubin – konflikter är vanliga både i hem och på arbetsplats. Problem med samliv.
  5. Onycholys. Håret känns mjukare och förlorar sitt naturliga fall.
  6. Oligomenorré.
  7. Ögonsymtom.

 

Utredning

 

Anamnes

Innefattar hereditet, medicinering (cordarone, Levaxin etc) samt symptom enligt ovan.

 

Status

Vanligt status samt palpation av thyroidea och ögonstatus.

 

Kemlab

  1. TSH. fT4 (fritt tyroxin). fT3 (fritt trijodtyronin). 
  2. TRAK (antikroppar mot TSH-receptorn). Dessa kan vara stimulerande (Graves sjukdom), men också (mindre vanligt) blockerande. Båda bestäms och skiljs ej med kliniskt använda analyser.
  3. TPO-antikroppar. Kan vara förhöjda vid Graves och vid subakut tyroidit men förekommer relativt utbrett i normalpopulationen.
  4. LPK (kan vara sänkt vid tyreotoxikos). Leverstatus (ofta derangerat vid tyreotoxikos, bra med utgångsvärde inför eventuell tyroestatikabehandling). Elstatus inkl kalcium.

 

Radiologi

  • Tyreoideascintigrafi. Bör alltid göras vid oklar diagnos. Behöver ej göras vid positivt TRAK då diagnosen är säkerställd.
  • Radiojodupptag. Görs för bedömning av dos inför radiojodbehandling och ingår egentligen inte i rutinutredningen. Gör däremot ofta tillsammans med scintigrafin av praktiskta skäl. 
  • CT, MRT. CT utförs utan kontrast då denna innehåller jod! Indikation: Anatomisk utredning av tyreoidea (påverkan på esofagus och/eller trakea?).

 

Patologi

Finnålspunktion om nodulärt focus ses på scint eller om palpabel knöl.

                              

Behandlingsprinciper vid hypertyreos

 

Betablockad

Indikation         

Symptomatisk behandling innan kausal terapi fått effekt. Hjälper såväl mot hjärtklappning som mot tremor. Kan exempelvis användas vid mild hypertyreos inför och under operation. Kan med fördel sättas in inom primärvården.

 

Kontraindikationer

Sedvanliga. Hypotoni. Astma. Förvirring.

 

Dosering           

Propranolol ges vanligen i dosen 20-40 mg x 3 men 40-80 mg x 4 kan behövas vid uttalad tyreotoxikos eftersom nedbrytningen då är ökad.

Metoprolol (Seloken ZOC ®) ges i dosen 50-100 mg x 1-2.

 

Jodidblockering

Indikation         

Används sällan. Kan ges preoperativt i enskilda fall där man vill utnyttja preparatetes snabba effekt. Operationen måste ske senast 10 dagar efter insatt behandling då det annars finns risk för ökad grad av tyreotoxikos med i värsta fall tyreotoxisk kris. 

 

Dosering           

Jod-Jodkalium 5% (Jod 5; Kaliumjodid 10, Aq dest 85) innehåller omkring 2,2 mg/droppe. Inledningsvis ges 5 droppar (=11 mg) 3 ggr dagligen, därefter eventuell ökning till 10 droppar eller mer 3 ggr dagligen till symptomen är under kontroll och pulsen < 90 (5). 


Tyreostatika

Fungerar genom att hämma produktionen av tyreoideahormon. Propyltiouracil, Tiotil® hämmar dessutom konvertering av T4 (inaktivt) till T3 (aktivt hormon). Alternativet heter Tiamazol (Thacapzol).

 

Indikation         

Används framför allt vid Graves sjukdom. Kan även användas symptomatiskt vid toxisk multinodös struma och vid toxiskt adenom till exempelvis dementa patienter där operation eller radiojodbehandling inte går att genomföra.

 

Dosering           

Vid Graves sjukdom kan monoterapi eller blockeringsterapi användas. Vid övriga former rekommenderas monoterapi.

 

Monoterapi (vid Graves sjukdom).

  1. Inled med T Thacapzol 5 mg, 2-3 x 2 eller T Tiotil 50 mg, 2 x 3. Lägre doser kan ges vid lindrigare symptom. Effekt brukar erhållas efter 2-4 veckor. Enligt Karlsson räcker en det med Thacapzol 2 x 2 för bra hämning av tyroidea (6).
  2. Dosen sänks gradvis och anpassas med ledning av T3 och T4 så att patienten hålls eutyroid. TSH förblir supprimerat under veckor till månader efter det att patienten blivit eutyroid.
  3. Lägst tyreostatikados för att hålla patienten eutyroid eftersträvas. 

 

Blockeringsterapi eller Block and replace (vid Graves sjukdom).

  1. Inled behandlingen enligt ovan. Fortsätt med blockerande doser under hela behandlingstiden.
  2. Efter 2-4 veckor kombineras tyroestatika med tillägg av Levaxin. En vanlig dosering är 50-75 μg efter 2-3 veckor med höjning till 100-150 μg efter 4 veckor.
  3. Behandlingen justeras med ledning av T3 och T4. Provtagning sker var 3:e månad. Kvarstående höga T3 och T4-värden trots behandling ses om inte tyreoidea är tillräckligt blockerad. Tyreostatikadosen bör då ökas för att hämma sjukdomsaktivitet (minskning av Levaxin-dosen kan också övervägas).       

 

Utsättning         

Utsättningsförsök brukar göras vid Graves sjukdom efter 18-24 mån. Om befintlig eller tidigare ofthalmopati bör patienten kvarstå på Thacapzol i dosen 2 x 2 och inga utsättningsförsök görs tills TRAK är normaliserat. Avsteg från denna grundregel förekommer.

 

Vid tidigare eller aktuell ofthalmopati (Thacapzol trappas ut):

  1. Thacapzoldosen halveras under 4 v.
  2. Thacapzol utsättes helt efter 4 v med halverad dos förutsatt att pat mår bra.
  3. Levaxindosen halveras 2 v efter total Thacapzolutsättning.
  4. Levaxin utsättes helt efter ytterligare 2 v.
  5. Thyroideastatus kontrolleras efter 4, 8 och 12 veckor. 

 

Vid avsaknad av ofthalmopati:

  1. Thacapzol utsättes helt.
  2. Levaxin halveras efter 2 v efter total Thacapzolutsättning.
  3. Levaxin utsättes helt efter ytterligare 2 veckor.
  4. Thyroideastatus kontrolleras efter 4 och 8 veckor.

 

Biverkningar    

Vanligast är hudbiverkningar såsom utslag och klåda. Vid förekomst av dessa kan man byta till det andra preparatet. GI-biverkningar är också vanliga. Artralgi och feber är ofta dosberoende och minskar vid minskad dos. Leverpåverkan förekommer och kräver utsättning. Om proverna normaliseras kan man återinsätta patienten på det andra preparatet, följ leverstatus med jämna intervall. En ovanlig biverkan är anosmi eller metallsmak i munnen. Behandlingen skalll omedelbart avbrytas då det annars föreligger risk för permanent skada.

 

Agranulocytos är en fruktad biverkan, och patienter som behandlas med tyreostatika måste skriftligen informeras om denna risk, dvs att avbryta medicinering och kontakta vårdcentral/sjukhus vid halsont och feber för kontroll av de vita blodkropparna (LPK). Uppkommer vanligen inom 3 månader efter behandlingsstart. Standardbrev finns i PM:et patientinformation.

 

Radiojodbehandling

Indikation         

Kan användas vid alla tre vanligaste hypertyreossjukdomarna.

 

Kontraindikationer

Planerad eller säkerställd graviditet. 

 

Dosering           

Individuell dosberäkning görs med ledning av scintigrafi och spårjodsundersökning. Vanligen ges en stråldos motsvarande 100-600 MBq. 90-120 Gy ges vanligen vid Graves och 200-300 Gy ges vid toxiskt adenom.

 

Biverkningar    

Efter behandlingen kan ibland sveda i halsen förekomma. Risk för hypotyreos föreligger alltid.

Någon ökad förekomst av malignitet har inte noterats vid ambitiösa uppföljningsstudier som genomförts sedan 40-talet. Håravfall förekommer inte.

 

Förberedelser  

Thyreostatika skall sättas ut 5 dagar före och 5 dagar efter såväl spårjodsundersökning som radiojodbehandling.

Levaxin bör vara utsatt 4 veckor innan såväl spårjodsundersökning som radiojodbehandling.

 

Behandling       

Såväl testdos (spårjodsundersökning) som behandling ges som peroral lösning. Patienten informeras om risken för såväl hyper- som hypotyreos efter behandlingen. Tyreostatika och Levaxin utsättes enligt ovanstående rekommendationer.                              

 

Strålskydd         

Patienten skall hålla 3 meters avstånd till andra personer första veckan efter behandlingen. Viktigast är att undvika nära kontakt med små barn och gravida.

Samlag bör undvikas ett par veckor efter behandlingen för att skydda partnern mot oönskad strålning.

 

Graviditet         

För närvarande rekommenderar men att vänta med att planera graviditet tills ett halvår efter behandlingen. Detta då det tar ungefär ett halvår innan man kan vara säker på att avsedd effekt erhållits. 

 

Uppföljning      

Patienten bör kontrollera tyreoideaprover minst årligen livet ut pga risken för såväl hypotyreos som recidiv i grundsjukdomen.

 

Kirurgisk behandling

Se PM för Operationer under kirurgi för detaljer.

 

Indikation         

Kirurgi kan övervägas vid alla tre vanligaste hypertyreossjukdomarna. Förstahandsbehandling vid malignitetsmisstanke eller lokala symptom.

 

Kontraindikationer         

Bör undvikas om allmäntillståndet är dåligt.

Första återbesök efter hypofyskirurgi

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Hypofysen, Medicin

Görs 4-6 veckor postop enligt Amerikanska rekommendationer (1). I Sverige görs vanligen kontrollen inom 3 mån postop. Fram till återbesöket står patienten alltid på substitutionsdos hydrocortison. Principen är att kontrollera volymen residualadenom, synfältsförlust och hur det står till med hormonaxlarna.

 

Anamnes

 

Efterforska eventuella symptom på över- respektive underfunktion i de olika hypofysaxlarna.

 

Status

 

Vanligt rutinstatus inkl synfält.

 

Kemlab

 

  1. Undersök kortisol-axeln medelst morgonvärde S-kortisol och thyroideastatus. Om S-kortisol < 100 har patienten sannolikt en sviktande kortisolaxel. Vid S-kortisol < 500 (enligt UpToDate) görs ett metyrapone-test eftersom synachtentest kan vara falskt negativa (1).
  2. Tyroidea-axeln undersöks med tyroideastatus.
  3. Gonadaxeln bedöms hos män och fertila kvinnor med Testosteron respektive Östradiol (1).
  4. 24-timmars urinmätning görs om patienten har signifikant nokturi. Vid dygnsvolymer > 3 liter görs törstprov. Dygnsvolymer > 6 liter innebär nästan alltid diabetes insipidus (1).
  5. Utredning av eventuell överfunktion görs alltid vid tidigare hormonproduktion och annars på särskild indikation.

 

Synfältskontroll

 

Postoperativt görs alltid en synfältskontroll för att ha som utgångsvärde. Skriv remiss till ögonkliniken. 

 

Radiologi

 

MRT görs 6-12 månader efter operationen beroende på var tumören suttit i förhållande till chiasma och hur stor den varit. Vid signifikant mängd residualadenom som beödms utgöra en signifikant neurologisk risk kan postoperativ radioterapi vara aktuell.

 

Referenser

 

  1. Snyder P, Cooper D, Martin K, Treatment of gonadotroph and other clinically nonfunctioning adenomas. 2008, UpToDate.

Årskontroll hypofyssjukdom

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Hypofysen, Medicin

Vid värdering av patienter som blivit opererade för hypofystumör, strålade mot området eller har annan genes till ev hypofyssjukdom kan man ha principellt samma approach.

 

Anamnes

 

Efterforska eventuella symptom på över- respektive underfunktion i de olika hypofysaxlarna.

 

Status

 

Vanligt rutinstatus inkl synfält.

 

Kemlab

 

  1. I samtliga fall med eventuell hypofyssjukdom bör kortisol-axeln och tyroidea-axeln bedömas medelst morgonvärde S-kortisol och thyroideastatus. Patienter som inte är strålade eller har en progredierande sjukdom bör inte utveckla kortisolsvikt med tiden med detta kontrolleras ändå.
  2. Gonadaxeln bedöms hos fertila kvinnor med menstruationsanamnes och postmenopausalt är eventuell gonad-axel-svikt sällan intressant då denna inte är behandlingskrävande. Hos män bör man ha lågt i tak för att kontrollera LH, FSH och Testosteron (samt ev SHBG). Även diffusa symptom såsom trötthet och energilöshet kan förklaras av sviktande gonadaxel.
  3. Eventuell GH-brist är endast intressant när det kan vara aktuellt med behandling. Patienter > 70 år ges mycket sällan GH-substitution. 60-70 år är gränspuck. Vid ålder < 60 år bör man ha lågt i tak för att misstänka och utreda GH-brist eftersom det är den vanligaste axelsvikten efter åtgärd mot hypofysen. Efter hypofysoperation brukar man vänta 1 år innan man diskuterar GH-substitution, i första hand ser man om ökad dos hydrokortison och levaxin kan hjälpa mot ev trötthet.
  4. Prolaktin kontrolleras på särskild indikation. Stigande PRL kan tala för kvarvarande tumörrest som producerar prolaktin, men kan också bero på stjälkpåverkan pga stor tumör.
  5. Utredning av eventuell överfunktion görs alltid vid tidigare hormonproduktion och annars på särskild indikation.

 

Radiologi

 

MRT hypofys görs vanligen efter 6 månader postop om stor hypofystumör. Därefter görs kontroller initialt årligen för att sedan glesas ut. Hypofystumörer växer mycket långsamt.

Vid liten hypofystumör görs årliga MRT-kontroller vanligen de första 3 åren postop. Därefter glesas kontrollerna ut till vartannat eller vart tredje efter klinisk bedömning.

Vid signifikant mängd residualadenom som beödms utgöra en signifikant neurologisk risk kan postoperativ radioterapi vara aktuell. Samma gäller residualadenom som visar tecken till progressiv tillväxt postoperativt.

 

Synfältskontroll

 

Postoperativt görs alltid en synfältskontroll. Vanligen hjälper ögonläkaren till och bedömer det fortsatta behovet av kontroller. Annars beror kontrollbehovet av tumörens storlek och närhet till chiasma. Kontroller var 6:e till 12:e mån kan vara klokt initiallt om stor chiasmanära tumör. Vid stor chiasmanära tumör görs kontroller var 3:e till 6:e mån preoperativt (eftersom synfältet då påverkar opertionsindikationen).

Hypofystumörer med blandad hormonproduktion

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Hypofysär överfunktion, Medicin

Dessa är vanligt förekommande vid GH- och PRL-producerande tumörer.

Vid diagnostik av prolaktinom är det viktigt att utesluta GH-komponent i denna tumör, eftersom primärbehandlingen vid blandtumörer är kirurgi och inte farmaka.

Vid de sällsynta TSH-producerande tumörerna ses också ofta en PRL-komponent.

TSH-producerande hypofystumörer

Dessa tumörer är rariteter; endast någon patient/år diagnostiseras i Sverige. Kliniken är densamma som vid övrig hypertyreos. Biokemiskt ses förhöjda T4 och T3, associerade med förhöjt TSH, >4 mU/L.

LH/FSH-producerande adenom

Dessa brukas inkluderas bland endokrint inaktiva adenom eftersom LH/FSH-komponenten mestadels är så lite framträdande. Kliniken vid en markant gonatropinöverproduktion från tumören blir hypogonadism.

ACTH-producerande hypofystumör

Åttio procent av alla endogena Cushingsyndrom beror på ACTH-producerande tumörer. Denna form av Cushingsyndrom kallas också Morbus Cushing. För symptom och utredning se Cushings syndrom under binjurarna sjukdomar. Behandlingen är operation där 76% blir botade (1).

 

Referenser

 

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Tillväxthormonproducerande hypofystumörer

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Hypofysär överfunktion, Hypofysen, Medicin

Symptom          

 

Den kroniska överproduktionen av GH ger akromegali hos den vuxne och gigantism hos den ännu växande. Samtliga kroppens cellsystem utsätts för ett kroniskt överskott av anabolismens, lipolysens och vätskeretentionens hormon. Cirka 30-40% av GH-tumörerna producerar också PRL.

 

  • Tillväxt av skelett och brosk; fr a på händer och fötter, käke, näsa och öron. Klassiskt att plötsligt ringar och skor inte längre passar.
  • Värk i rygg och perifera leder.
  • Mjukdelsökningen ger allmän svullnadskänsla, svettningar, svullna, stela, fumliga fingrar och snarkningar.
  • Tillväxthormonets stimulering av tyroxinets dejodering till biologiskt aktivt trijodtyronin (T3) ger en hypermetabolism med ökad värmekänsla och varmsvettningar.
  • Kroppen blir fettfattig med accentuering av muskler och alltmer grovfårade fettfattiga kinder, riklig grovporig hud samt inte så sällan huvudvärk, hypertoni och diabetes mellitus.

 

Utredning

 

Ett för åldern höjt serum IGF-1 talar mycket starkt för GH-tumör och är det prov som används för screening av GH-tumörer. Ett normalt IGF-1 i serum och ett enstaka GH-värde < 0,4 ug/l utesluter i praktiken akromegali (1).

Vid behov av mer noggrann diagnostik mäts GH-koncentrationer i serum analyseras var 30:e minut och PRL var 60:e minut från kl 08-11. Vid första provtagningen analyseras också IGF-1. För att verifiera diagnosen görs en oral glukosbelastning.

Läs mer om provtagning i PM för Kemlab.

 

Behandling

 

Primärbehandlingen är transsfenoidal operation med syfte att exstirpera adenomet i sin helhet. Målsättning är att eliminera tumörväxt och kliniskt symptomt samt normalisera GH-sekretionen. God kontroll definieras som normalisering av IGF-1 och GH-nivåer < 0,4 ug/l vid oral glukosbelastning. Normalt GH uppnås i 88% av fallen vid mikroadenom och 73% vid makroadenom efter operation (1).

Extern strålbehandling tillgrips efter operation vid stora, invasivt växande tumörer som inte kunnat tas bort radikalt.

Om GH-PRL-profilen och IGF-1 postoperativt visar kvarstående överproduktion av GH kan patienten behandlas med långverkande somatostatinanaloger eller med en antagonist riktat mot GH-receptorn (Pegvisomant, Somavert®). Den rekommenderade dosen Oktreotid (Sandostatin®) är 50-100 ug var 8:e till var 12:e tim subcutant. Finns också i en långverkande beredningsform (Sandostatin LAR®) som ges intramuskulärt var 14:e till var 20:e dag. Dessa farmaka används också som primärbehandlingar om kirurgi inte lämpar sig.

Bromokriptin kan användas när operation, strålbehandling och somatostatinbehandling misslyckats, särskilt om tumören också har en prolaktinkomponent (1).

Eftersom kardiovaskulär och cerebrovaskulär morbiditet är ökad vid akromegali bör riskfaktorer som hyperton, diabetes och hyperlipidemi behandlas aktivt med konventionella metoder.

 

Referenser

 

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Prolaktinom

Symptom            


Symtom av hyperprolaktinemi av alla orsaker ordnade i frekvens:

  1. Hypogonadism: sänkt libido, impotens, oligo-amenorré, infertilitet, osteoporos
  2. Neurasteni, oro, ängslan, dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet
  3. Svullnadkänsla, vätskeretention
  4. Spända bröst, gynekomasti, spontan eller provocerbar galaktorré
  5. Huvudvärk, och synpåverkan beroende på tryck från hypothalamus-hypofystumör

 

Utredning         


Flera orsaker finns till förhöjda prolaktin-nivåer. Se PM för Kemlab för mer information kring provet P-prolaktin. P-Prolaktin > 100 μg/L beror nästan alltid på prolaktinbildande hypofystumör. Om förhöjda värden < 100 μg/L bör andra orsaker än prolaktinom övervägas.


Status

Ögonstatus inklusive synfältsundersökning, visus och ögonmotorik.


Kemlab

  1. Thyroideastatus (hypotyreos, TRH stimulerar PRL-produktion, TSH-stimulerande tumör).
  2. Elstatus (njursvikt)
  3. Leverstatus (svår leversjukdom)
  4. LH, FSH, Testosteron, Östradiol, SHBG (PCOS, gonadaxel)
  5. IGF-1, dU-kortisol (GH- respektive ACTH-producerande tumör).
  6. S-Kortisol och om morgonvärde < 400 nmol/l Synachtentest (binjureaxel).


Radiologi

Om andra orsaker kan uteslutas enligt ovan bör MR hypofys utföras. Cirka hälften av adenomen är vid diagnos så små att de inte är påvisbara vid MR undersökning. Prolaktinom har ofta en lägre attenuering än omgivande, normalt körtelparenkym efter kontasttillförsel (1). Viktigt att utesluta kompression av hypofysstjälken med sekundärt bortfallen dopaminmedierad inhibiiton som orsak till prolaktinstegring. I dessa fall är prolaktinstegringen lätt till måttlig. Nivån på prolaktinstegringen skall alltid relateras till tumörens storlek för att avgöra om prolaktinomdiagnosen ter sig rimlig.


Diagnos             


När farmaka och övriga diffdiagnoser är uteslutna innebär ett S-PRL > 200 ug/l att prolaktinom är den troligaste diagnosen. Svar på provbehandling säkeställer diagnosen (1). 


Behandling      


Primärbehandling är dopaminagonist peroralt oavsett PRL-nivåer, tumörstorlek eller invasivitetsgrad enligt MR. Det kliniska svaret, reduktion av tumörstorlek, normalisering av PRL-värden, gonadfunktion och normalisering av den subtilt hämmade GH-sekretionen (före behandling lågt IGF-1) avgör om det är ett prolaktinom eller inte (1).  

Antingen används Bromokriptin (som tillåter graviditet pga sin korta halveringstid), eller Cabergoline (som är mer långverkande och tas vanligen 1-2 ggr/v), har bättre biverkningsprofil. Börja med T Pravidel 2,5 mg, ½ tabl till middag eller kvällsmat. Kontrollera P-Prolaktin efter 6-8 veckor. Om hyperprolaktinemin kvarstår ökas dosen med ½ tabl. Fortsätt öka med ½ tabl varannan månad tills normoprolaktinemi föreligger och invänta därefter den normaliserade gonadfunktionen inom 3-4 månader. Vanlig underhållsbehandling är 2,5 -7,5 mg / dygn, fördelat på 2 doser.

Vid makroadenom med tumörgenombrott till sfenoidalsinus kan likvorläckage uppträda när tumören krymper. Informera patienten om detta. Vid chiasmasymptom följs patienten med ögonundersökning.

Cirka 20% av prolaktinom saknar receptorer för dopamin, svarar inte på behandlingen och sekundärbehandlingen blir då operation. I genomsnitt botas 70% av patienterna med mikroadenom och 30% av patienterna med makroadenom med enbart kirurgi (1). Om inte detta räcker kan strålbehandling bli aktuellt.

Glöm inte att anmäla fallen till svenska tumörregistret där även benigna endokrina tumörer skall ingå.


Gynekologiska aspekter

När kvinnliga patienter i fertil ålder behandlats till normoprolaktinemi och menstruationerna återkommit kan patienten använda det preventivmedel hon önskar inkl p-piller.

Patienter med prolaktinom som önskar bli gravida rekommenderas fortsatt behandling till dess att tumören är mycket liten eller inte alls syns på MR.

Upprepade graviditeter är inte kontraindicerade vid prolaktinom.


Vid mikroprolaktinom behandlas patienten med Pravidel enligt ovan och kan bli gravid när hon så önskar (1). När graviditet konstaterats utsättes Pravidel och ögonstatus utförs, vilket upprepas med 4-5 veckors intervall. P-Prolaktin behöver inte följas under graviditeten. Risken under graviditet för symtomgivande tumörprogress vid ett mikroadenom har angetts till < 1%. Vid tumörprogress återinsätts dopaminagonisten. När patienten avslutat amningen kontrolleras tumören med ny MR.


Vid makroprolaktinom bör patienten hållas normoprolaktemis k med normala menstruationer 1 år före gravidieteten för att minimera tumörtillväxt under graviditeten. Vid invasiva makroprolaktinom bibehålls Pravidel i låg dos, exempelvis 1 tabl 2 ggr dagligen graviditeten och ibland också amningen ut. Pravidel återinsätts heller ökas vid tecken på tumörtillväxt (huvudvärk eller optikuspåverkan). Ögonkontroller sker såsom vid mikroprolaktinom. Operation under graviditet är endast indicerad vid allvarlig progredierande synpåverkan under maximal Pravidel-behandling.


Uppföljning


Det är rimligt med i alla fall en uppföljande  MRT hypofys-kontroll efter insatt behandling efter 6-12 månader, även vid mikroprolaktinom. Om oförändrad bild eller regress behövs vid mikroprolaktinom ingen ytterligare rutinmässig uppföljning.


Prognos


C:a 5% av alla mikroadenom progredierar till makroadenom. 

I 30% av alla mikroadenom upphör hyperprolaktinemin spontant.


Referenser

 

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Diabetes insipidus (DI)

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Hypofysen, Hypofysinsufficiens, Medicin

Central diabetes insipidus uppkommer till följd av bristande vasopressin/ADH-produktion, varvid patienten utsöndrar för stora mängder utspädd urin.

 

Etiologi             

 

Orsaker rankade efter vanlighet (1):

  1. Sjukdomar i hypotalamus
    • Kraniofaryngiom
    • Hypofystumörer med stor hypotalamusutbredning
    • Histiocytos. Sarkoidos. Tuberkulos
    • Metastaser. Meningiom. Gliom.  
  2. Iatrogen efter kirurgi.
  3. Autoimmun, beroende på antikroppar hämmande ADH-syntesen.  
  4. Familjär ADH-syntesdefekt, autosomal dominant mutation
  5. Vasopressinasöveraktivitet från placenta, ger ökad clearance of ADH.
  6. Idiopatisk diabetes insipidus.

 

Symptom          

 

ADH-svikten kan vara subtil, partiell eller komplett. Urinmängderna kan variera mellan 3 och 15 l/dygn. Insjuknandet är oftast subakut med initialt uttalad polyuri 5-8 l, som efter någon vecka stabiliseras över dygnen och blir stationär (individuellt konstant).

 

Diffdiagnoser  

 

Dvs andra polyurier med polydipsi. 

 

  1. Psykogen polydipsi
  2. Nefrogen orsak
    • Diabetes mellitus – osmotisk diures
    • Njursjukdom, ssk pyelonefrit, polycystisk njursjukdom, medullära cystnjurar
    • Hypokalemi, hyperkalcemi (hämmar renal koncentrationsförmåga).  
    • Farmaka (ssk litium, metoxifluran, aminoglucocider, cisplatin, amfotericin B, demeclocyklin).  
    • Renal ADH-receptor, (V2), mutation x-bunden recessive.  
    • Hämmande ADH-receptor antikroppar.  
    • Sicklecellanemi. Proteinmalnutrition. Sjögrens syndrom.

 

Utredning

 

  1. Verifiera polyuri genom att samla 1-2 dygnsmängder urin (mät volym och kreatinin).
  2. Tag noggrann anamnes avseende hypothalamus, hypofys, psykiatri och farmaka.
  3. Uteslut nefrogen orsak via analys av S-krea, S-urea, S-K, S-Na, S-Ca, S-Alb och fasteglukos i blod.
  4. Analysera P-osm och samtidigt U-osm på en skvätt morgonurin.
    • Om U-osm < P-osm talar detta för neurogen eller nefrogen DI. Båda visar P-osm i övre referensområdet eller förhöjt.
    • Om både U-osm och P-osm är låga tyder detta på psykogen polydipsi. Vid psykogen polydipsi finns vanligen en välkänd psykiatrisk sjukhistoria.
  5. Om inte ovanstående utredning är konklusiv görs törstprov (inneliggande vid misstanke om psykogen polydipsi) vilket finns i flera utföranden. Se PM för Kemlab för detaljer.
  6. Vid fastställd central DI skall alltid MR av hypofysen utföras och värdering av övriga hypotalamus-hypofysaxlar bedömas.

 

Behandling      

 

Central DI behandlas med oralt verksam vasopressinanalog, T. Minirin® (finns också som nässpray och subcutan injektion). Börja med 60 ug morgon och kväll och öka med 60 ug varannan dag tills paptienten blir av med nykturi och uppfattar urinmängderna som normala. Samtidig behandling med tricykliiska, klorpromazin och karbamazepin stimulerar eventuellt endogen ADH-produktion och Minirindosen kan behöva minskas. Det individuella dosbehovet är påfallande konstant över tiden och varierar mestandes mellan 120 – 600 µg dagligen.

 

Patienter med bevarat törstsinne dricker efter törstkänslan. Vid skadat törstsinne är får man arbeta fram ritualer för vätskeintag över dygnet och innan man hittat rätt dosering, låta patienten med täta intervall (2-3 veckor) analysera P-Osm och Na.

 

Referenser

 

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Prolaktinbrist

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Hypofysen, Hypofysinsufficiens, Medicin

Det enda kliniska tecknet är oförmåga att få i gång och fortsätta amning.

Prolaktinbrist kommer mycket sent under utvecklingen av en panhypopituitarism.

Hypotyreos beroende på TSH-brist

Sep 3rd, 2009 | Filed under Endokrinologi, Hypofysen, Hypofysinsufficiens, Medicin, Thyroidea

Symtom            

 

Symtomen liknar dem vid primär hypotyreos (som beror på sjukdom i själva sköldkörteln), men är ofta mycket mindre uttalade.

Trötthet, frusenhet, tröghet i tanke och rörelser, torr hud.

 

Diagnos             

 

Ingen ytterligare provtagning behövs för diagnosen än den som är bruklig vid tyreoideadysfunktion (TSH, fritt T4 eller fritt T3) (3). 

 

Behandling      

 

Hypotyreosen substitueras på samma sätt som den hypotyreos som beror på fel i själva sköldkörteln. Om GH-substitution tillkommer, kan tyroxindosen behöva minskas.

Symptom och T3 är det bästa sättet att styra behandlingen. Helst vill man ligga lite i överkant av normalområdet av T3. Om patienten får hypertyreotiska symptom får man backa.

Kortisolbrist beroende på ACTH-brist

Sep 3rd, 2009 | Filed under Binjurar, Endokrinologi, Hypofysen, Hypofysinsufficiens, Medicin

Symptom            

 

Trötthet, uttröttbar. Aptitlöshet, allmän sjukdomskänsla (doch ej viktminskning).

Värk generellt i kroppen, men allra mest i händer, underarmar och underben.

ACTH- och MSH (Melanocytstimulerande hormon)-bristen medför oförmåga att pigmentereras i solsken (solbränna). Jämför med Morbus Addison.

Många patienter med odiagnostiserad kortisolbrist har gått omvägen över reumatologiska utredningar p g a ledvärk.

 

Diagnos             

 

Om S-kortisol överstiger 400 nmol/L har patienten troligen inte kortisolsvikt (motsvarar medelvärdet för s-kortisol morgontid kl 8 – 9 hos båda könen oavsett ålder).

Vid nivåer <400 nmol/L rekommenderas Synachtentest (se PM för Kemlab). Ett stimulerat värde > 500-550 nmol/l anses normalt. Värden < 500 nmol/l kräver ytterligare utredning.

Om anamnesen inte ger orsaken till kortisolbristen, krävs ytterligare utredning för att lokalisera orsaken till kortisolbristen såsom samtidig analys av ACTH och kortisol, MR hypofys och insulintoleranstest.

Hos kvinnor kontrolleras också DHEA, androstendion, testosteron och SHBG för att stadfästa eventuell androgenbrist.

 

Behandling      

 

Substitution med Cortisonacetat eller hydrokortison 20-30 mg /dag i 1-3 doser. Standardstartdos är T. Hydrokortison 20 mg, ½ x 2. Doserna är således något lägre än vid primär binjurebarkssvikt (Mb Addison). Om GH-substitution tillkommer kan kortisoldosen behöva ökas. Högre doser krävs vid hög feber, kräkningar och diarré. Florinef behövs ej då aldosteron regleras via RAAS.

 

Androgenbrist beroende på ACTH-brist substitueras via det testosteron som ges för mannens hypogonadism. Hos kvinnor kan androgenbristen behandlas med DHEA (T Prasterone 25 mg, ½-1 tabl var till varannan dag). Dosera Prasterone till endast låga normalnivåer av DHEA eller testosteron tagna 24 timmar efter senaste tablettintag. Normalisering av DHEA och/eller testosteron medför ofta klinisk överdosering med besvärande biverkningar (hirsutism, illaluktande svett, akne). Kontrollera blodstatus och lipidstatus. Effekter på uterusslemhinna och mammarepitel bör följas. Ett alternativ till DHEA är testosteronplåster (Intrinsa®, Livensa®) eller testosterongel.