Aldosteron och andra mineralkortikoider utövar sina fysiologiska effekter via intracellulära mineralkortikoidreceptorer i distala njurtubuli. Stimulering av mineralkortikoidreceptorn leder till en ökad reabsorption av natrium utan klorider i utbyte mot en ökad utsöndring av kalium eller vätejoner till urinen. Resultatet blir en ökad cirkulerande blodvolym samt en ökad intracellulär natriumkoncentration.

Hjärtminutvolymen ökas initialt, men senare ses en ökning av den totala perifera resistensen sannolikt beroende på en ökad effekt av pressorsubstanser med hypertoni som följd.

Den ökade utsöndringen av kalium och vätejoner leder till hypokalemi och alkalos. Via feedbacksystem kommer reninsekretionen att hämmas med låga renin- och angiotensin II-nivåer som följd.

Mineralkortikoid hypertoni kan definieras som en ofysiologiskt ökad aktivitet i aldosteronreglerade jontransportörer och kan orsakas av störningar på olika nivåer i signalkedjan.

Senare tids forskning visar att patienter med primär aldosteronism har ökad morbiditet jämfört patienter med motsvarande blodtrycksnivåer. Troligen medför sjukdomen icke-blodtrycks-orsakade negativa effekter som endast kan reverseras genom specifik behandling (peration eller MR-antagonister) (1). PA-patienter har 4-faldigt ökad risk för stroke, 6-faldigt ökad risk för hjärtinfarkt och 12-faldigt ökar risk för förmaksflimmer jämfört med kontroller matchade för ålder, kön och systoliskt respektive diastoliskt blodtryck (1).

 

Etiologi

 

Hypertoni och hypokalemi, läkemedel ej medräknat.

Primär aldosteronism, normalt-högt aldosteron och lågt (omätbart) renin

1. Bilateral adrenal hyperplasi (BAH) 60%
2. Aldosteronproducerande adenom (APA, Mb Conn) 35%
3. Glukokortikoid-hämningsbar aldosteronism (Glucocorticoid remediable aldosteronism GRA) 1-3%
4. Primär adrenal hyperplasi (PAH) <1%
5. Binjurebarkscancer <1%

 

Pseudohyperaldosteronism, lågt aldosteron och lågt renin

1. Cushings syndrom
2. Förvärvade (lakritsinducerad)
3. Syntesenzymdefekter (kongenital adrenalhyperplasi)
4. DOC-producerande adenom
5. Kortisolresistens
6. Syndrome of apparent mineralcorticoid excess (SAME)
7. Medfödda. Liddles syndrom (Hereditär njurtubulär defekt)

 

Övrig, aldosteron högt, renin normalt-högt

1. Renovaskulär hypertoni.
2. Malign hypertoni.
3. Reninproducerande tumörer.

 

Symptom

 

Symtomen är sparsamma och kan relateras till graden av hypokalemi, som kan ge muskeltrötthet och i uttalade fall paralys, polyuri, och ökad arytmirisk.

Hypertoni och samtidig spontan hypokalemi skall alltid väcka misstanke om mineralkortikoid hypertoni, liksom refraktär hypertoni och ev all hypertoni <65 år. Hypokalemi förekommer dock bara i hälften av fallen.

 

Vem skall utredas?

 

Enligt Endocrine Societys uppdaterade riktlinjer 2016 (3) skall följande patienter utredas:

• Kraftig och svårkontrollerad hypertoni
  • Kvarvarande hypertoni > 150/100 vid 3 separata tillfällen
  • Resistent hypertoni (3 separata preparat, trots det BT > 140/90).
  • Hypertoni som kräver 4 preparat för kontroll.
• Hypertoni med assicierade misstänkta karaktäristika
  • Hypertoni och spontan eller diuretika-associerad hypokalemi
  • Hypertoni och incidentalom
  • Hypertoni och sömnapnésyndrom
  • Hypertoni och cerebrovaskulär sjukdom < 40 års ålder
• Hypertoni och hereditär belastning
  • Hypertoni och hereditet för hypertoni i låg ålder
  • Förstagradssläktingar till patienter med primär aldosteronism

 

Utredning

 

Helst bör patienten vara medicinfri, antihypertensiv medicinering kan påverka såväl aldosteron- som renin-nivåer.

1. Aldosteron/Renin-kvot är bästa screeningverktyget. Flera mediciner och andra faktorer påverkar kvoten, se separat PM via länk. Tolkningen beror på vilken analysmetod som används men värden > 100, mätt två gånger, med p-aldosteron > 400 pmol/L talar starkt för PA.
   • Vid spontan hypokalemi, P-renin under detektionsnivå samt P-aldosteron > 550 pmol/L behövs ingen konfirmerande test (3).
2. Patienter med förhöjd kvot remitteras till endokrinologisk klinik för konfirmerande utredning med någon av följande:
   • Saltbelastning.
   • Florineftest.
   • Kaptopriltest.
3. Vid säkerställd primär aldosteronism görs utredning för att påvisa huruvida produktionen beror på unilateral (APA) eller bilateral (BAH) överproduktion
   • CT-binjure
     • Patienter < 35 år med spontan hypokalemi, tydligt förhöjt aldosteron och unilateral binjuretumör med radiologiska karaktäristika som stämmer med kortikalt adenom på DT-binjure behöver inte genomgå AVS för att rekommenderas unilateral adrenalektomi.
   • Binjureven-kateterisering (AVS)
4. Övrig utredning beroende på patientkaraktäristika
   • Genetisk testning för familär hyperaldosteronism typ 1 (GRA)
     • Diagnos innan 20 års ålder.
     • Hereditet för primär aldosteronism eller stroke vid ålder < 40 års ålder.
   • Genetisk testning för KCNJ5-mutation (familjär hyperaldosteronism typ 3)
     • Mycket unga patienter med PA.

 

 

Diagnos

 

Biokemisk enligt ovan.

 

Behandling

 

Primär aldosteronism (PA)

PA beror antingen på ett aldosteronproducerande adenom (APA, Mb Conn), bilateral hyperplasi (BAH) eller Glucocorticoid remediable aldosteronism (GRA).

Laparaskopisk adrenalektomi är förstahandsbehandling vid unilaterala hormonproducerande adenom. Preoperativt ges spironolakton och kalium. Om operation inte är aktuellt kan ett hormonproducerande adenom behandlas farmakologiskt på samma sätt som bilateral hyperplasi.

Bilateral hyperplasi behandlas i första hand farmakologiskt med MR-antagonist. Spironolakton används i dosen  50-200 mg/dag, alternativt eplerenone (Inspra®) 50-100 mg/dag. Spironolakton är bättre utvärderat och billigare medans eplerenone har färre hormonella biverkning (gynekomasti). Preparaten anses likvärdiga ur effektsynvinkel (1). Eventuellt kan amilorid i dosen 5 – 20 mg/dag läggas till. Aldosteron-synteshämmare k ACE-hämmare används också och övriga blodtryckssänkare tills adekvata blodtrycksnivåer uppnås. Operation med unilateral adrenalektomi kan övervägas i terapiresistenta fall eller vid intolerans då det visats ha viss effekt (1).

GRA behandlas med små doser kortison (dexametason eller Prednisolon, startdos 2,5-5mg)(2). Spironolakton, eplerenone, amilorid eller aldosteronesynthasehämmare kan läggas till som kortisonsparare.

 

Referenser

 

1. Strowasser M: Update in primary aldosteronism. J Clin Endocinol Metoab, October 2009, 94(10):3623-3630.
2. Funder et al. Management of Patients with Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):3266–3281
3. Funder et al. The Management of Primary Aldosteronism. JCEM 2016 101:5(1889-1916).