Njuren känner av blodtrycket i kroppen, en stenos (njuartärstenos, NAS) som medför ett tryckfall gör att njuren upplever det systemiska blodtrycket som falsk för lågt och genom RAAS-systemet ökar det systemiska blodtrycket. Bakomliggande orsak till stenosen är i huvudsak två: fibromuskulär dysplasi drabbar i huvudsak yngre kvinnor medans den äldre patientens stenosering vanligen beror på ateroskleros. Ateroskleros ar den vanligaste orsaken (cirka 90%) till renovaskular sjukdom, följd av fibromuskular dysplasi (FMD, cirka 10%).

Symptom          

Fibromuskulär hyperplasi ses hos unga kvinnor med kraftig hypertoni. Aterosklerotisk NAS ses hos äldre patienter med nedsatt hjärt- och njurfunktion samt generell kärlsjukdom. Nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt ökar sannolikhetern för renovaskulär sjukdom. Vid andra manifestationer av aterosklerotisk karlsjukdom som coronarsjukdom och perifer kärlsjukdom kan  njurartarstenos ses i upp till 50%. Fundera på NAS i följande situationer:

• Svårbehandlad hypertoni eller tidigare välkontrollerad hypertoni som plötsligt blir svårbehandlad (ffa hos kärlsjuka patienter).
• Behandling med ACE-hämmare eller ARB medför stigande krea (≥ 30% p-kreatinin stegring vid insättande).
• Snabbt försämrad njurfunktion hos patienter med diabetes.
• Patienter med hypertoni och samtidig nedsatt njurfunktion, unilateralt liten njure, hypokalemi eller blåsljud i buken.

Se även PM för sekundär hypertoni.

Njurartärstenosen kan också med tiden ge njurfunktionsnedsättning.

Sekundärt till hypertensionen ses inte sällan stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och någon gång lungödem.

Utredning

Utredning skall erbjudas de patienter som bedöms ha stor nytta av revaskularisering (2). Se nedan kring handläggning.

Kemlab             

Elstatus inkl Krea.

P-Renin ofta ordentligt stegrat men ger egentligen inte så mycket i sammanhanget.

Fyslab               

Renogram = Njurscint (inkl Kapropriltest) är ett bra screeninginstrument och ger oftast diagnosen. Andrahandsbehandling efter DT-angio (vid stegrat krea) eftersom sensitivitet och specificitet är klart lägre än radiologisk undersökning enl nedan (3).

Radiologi           

DT-angio är förstahandsundersökning enligt demonen. Observera krea. Inför undersökning bör patienten hydreras och NSAID/metformin utsättas i vanlig ordning.  

Ultraljud inkl duplex. Användarberoende. Icke bedömbar undersökning förekommer i c:a 20% av fallen (3).

MR-angio får anses likvärdig med konventionell angio men tillåter ej åtgärd i samma seans.

Renal angiografi krävs oftast som preoperativ utredning, i samma seanst kan stenosen åtgärdas.

Njurvensprovtagning. P-Renin kan tas selektivt i de olika njurvenerna, ofta efter stimulering med Captopril, för att säkerställa att en njure bidrar till ökad Reninfrisättning inför exempelvis nefrektomi. En signifikant ökad Reninkvot mellan njurvenerna talar för en signifikant njurartärstenos (3).

Diagnos             

DT eller MRT-angio ger vanligen diagnosen. Konventionell angio fastställer diagnos och i samma seans åtgärdas stenosen om den är signifikant.

Observera att blodflödet i ett kärl blir reducerat först vid en lumendiameterreduktion på 75%, vilket motsvarar en diameterreduktion på 50% eller flödeshastighet 1,8 m/s eller systolisk gradient vid angiografi 15 mmHg (2, 3).

Behandling      

Tre principiellt olika behandlingar finns.

Angioplastik (PTRA) med stent

Lämpar sig oftast bäst. Bäst resultat fås när stenosen orsakas av fibromuskulär dysplasi. Komplikationer i 10% av fallen (1). Enligt nya rekommendationer bör man mäta tryckfallet över stenosen och endast åtgärda de som har en signifikant gradient (2). 

Förberedelser. NSAID sätts ut 1 v innan undersökningen. PK < 1,8 krävs för ingreppet (ev LMWH i stället). Metformin utsätts på sedvanligt sätt. Diuretika kryssas. Patienten skall vara väl hydrerad inför ingreppet. I normalfallet ges Inf Rehydrex 1000 ml 10 timmar innan och 1000 ml 10 tim efter ingreppet samt 1 liter per os inför och 1 liter per os efter. Om systoliskt BT >150 mm Hg eller diastoliskt >90 ges i första hand kortverkande calciumantagonist T Nifedipin (Adalat) 5–10 mg, som kan upprepas vid behov.

I samband med ingreppet ges 5000 IE Heparin. Efter angiografi ska p-kreatinin, p-kalium och Hb följas dagligen i minst 2 dygn. Vid eventuell kreatininstegring maste kontrollerna fortsätta tills kreatinin planar ut eller vänder nedåt (3). Tillägg till Trombyl med Plavix är ej studerat i denna situation, ej heller vid stent, men kan övervägas i 1-3 mån (3).

Vid bilateral NAS rekommenderas att man tar en sida i taget. Avvakta minst 2 veckor innan man åtgardar andra sidan (3).

Öppen operation

Krävs numer sällan. Tekniska förhållanden avgör. Kirurgi kan vara indicerat vid stenoser nära kärldelning, vid samtidig aortasjukdom eller när PTRA misslyckas (3). Det finns olika kirurgiska alternativ som endartärektomi, bypass, reinplantation, autotransplantation och nefrektomi.

Konservativ behandling

I denna grupp hamnar gamla multisjuka patienter som ej kan genomgå annan terapi. Här hamnar även patienter med stenos men utan adekvat tryckfall över stenosen samt i de fall där stenosen ej kan åtgärdas av tekniska skäl och öppen operation bedöms olämpligt (2). Sedvanligt omhändertagande med adekvat antihypertensiv medicinering, kardiovaskulär riskprofilering, statinbehandling, optimerad diabetesbehandling. ASA (T Trombyl 75 mg, 1 x 1) rekommenderas vid aterosklerotisk NAS. Rökstopp rekommenderas naturligtvis!

En icke åtgärdad signifikant eller icke-signifikant stenos bör följas vart halvår med kontroll av blodtryck och njurfunktion. Vid tecken till försämrad njurfunktion eller stigande blodtryck bör ny bilddiagnostik övervägas.

Antihypertensiv medicinering:

• Kalciumantagonist är förstahandsval när man snabbt behöver få kontroll över blodtrycket.
• Betablockerare och alfareceptorblockerare används på sedvanlig indikation.
• ACE-hämmare är kontraindicerat vid bilateral NAS eller NAS till singelnjure. I övriga fall har ACE-I visat positiva effekter i denna kärlsjuka population. Kontrollera på sedvanligt sätt njurfunktionen efter 1-2 veckor. ARB. Samma indikationer och kontraindikationer som för ACE-I gäller.
• Loopdiuretika. Kan tillsammans med ACE-I eller ARB bidra till njursvikt.
• Tiaziddiuretika kan tillsammans med Loop ge en kraftfull effekt. Bör helst endast ges intermittent vid svåra ödem.
• Aldosteronantagonister (Spironolakton eller Epleronon) är ett tilltalande alternativ eller komplement till furosemid. Vid renovaskulär hypertoni föreligger ofta aldosteronpåslag vilket kan ökas med furosemid. Mindre doser (25 mg/dygn) kan oftast ges till patienter med nedsatt njurfunktion utan problem med hyperkalemi. Kontrollera kalium efter insättande. Full effekt erhålles inte förrän efter 1-2 veckors behandling.

 

ASTRAL-studien

En färsk studie har jämfört konservativ och invasiv behandling av NAS (2). 806 patienter randomiserades till antingen konservativ strategi med optimerad blodtrycksbehandling eller invasiv strategi med optimerad blodtrycksbehandling och ballongdilatation (och ev stent). Ett av exklusionskriterierna var patienter där stor nytta av revaskularisering bedömdes föreligga. Man mätte heller inte tryckfallet över stenosen och redovisade bara 1-dagars morbiditet. Konklusionen var att man fann ordentlig risk men inga bevis för klinisk vinst hos patienter med aterosklerotisk NAS (2).

Handläggning enligt Uppsalas vårdprogram

1. I primärvården vid misstanke om NAS: Följ njurfunktion och blodtryck under 3 månader.  Optimera blodtrycksbehandlingen. Kontraindikationer till fortsatt utredning är spridd cancer eller klar demens.
2. Remittera vidare till specialist om svårbehandlad hypertoni (kräver > 3 farmaka), njursvikt eller hjärtsvikt (ffa vid upprepade lungödem).
3.  Specialisten går vidare med diagnostik enligt ovan om indikation bedöms föreligga.
4. Preoperativ utredning efter fastställd diagnos:
   • Identifiera annan njursjukdom eller systemsjukdom (diabetes, myelom, vaskulit)
   • Identifiera perifer kärlsjukdom (ankel/arm-tryck, perifera pulsar, blåsljud buken/ carotis)
   • Identifiera aortasjukdom, hjärtsjukdom, angina pectoris, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, cerebrovaskulär sjukdom, pågående infektion, perifera sår.
5. Specifik bedömning inför angiografi och ev intervention. Ta hänsyn till hela patientens situation. Följande tillstånd medför sämre effekt av behandling:
   • Lång hypertoniduration (>10 år), hypertonibehandling med < 3 preparat, diastoliskt blodtryck < 80 mm Hg.
   • Högt RI (> 80 vid duplex)
   • Proteinuri > 1 g/d.
   • Stenosgrad utan säkerställd flödespåverkan.
   • Njurstorlek < 8 cm.
6. Under utredning och inför ställningstagande till ev intervention bör man eftersträva gott konservativt omhändertagande enl ovan, riktlinjer för konservativ vård.

Uppföljning     

Stenos åtgärdad med operation eller PTRA följs efter 1, 3, 6 och 12 månader med BT-kontroll och njurfunktionsbedömning. Blodtrycket optimeras till < 140/90. Vid stigande BT eller försämrad njurfunktion bör ny undersökning övervägas, DT förstahandsval vid stentbehandlade stenoser.  Patienten bör följas upp livslångt med avseende på hypertoni.

Kontrollangiografi görs ibland 3-6 mån efter PTA (risk för restenos).

Referenser

1. Aurell M: Njurmedicin. 2 ed. Liber, Falköping, 2004.
2. Eklöf et al: Experter eniga om indikationer för behandling av njurartärstenos. Läkartidningenn nr 36 2010 volym 107.
3. Eklöf et al: Renovaskulär sjukdom. Vårdprogram, akademiska sjukhuset i Uppsala. 2010