Etiologi

 

Bilateral supratentoriell dysfunktion, bilateral/central hjärnstamsdysfunktion ovan medulla (RAS)

 

HUSKHerpesencefalit (Kramper, LP-PCR)Uremi (Krea, Anemi, K­, Acidos) Status epilepticus (Kramper, urin o faeces avg.) Korsakoff-Wernicke (oftalmoplegi, alkoholdoft)		MIDAS-HE Meningit (CRP, Temp, Nackstyv, LP)Intoxikation (Stickmärken, Journal, Intoxprov) Diabetes (B-glukos, U-sticka, Blodgas) Andningsinsufficiens (ABC…) Subarach- subduralhematon (Pupill., Nackstyv, CT) Hjärta (Puls, BT, EKG) Elektrolyter (Lab: N¯ el. Ca ­)
Metabolt / Strukturellt coma? Fortsatt handläggning därefter.
Metabolt	Supratentoriell		Infratentoriell
Långsam utveckling	Fokal neurologi		Hjärnstamspåverkan
Hjärnstamsfunktioner ua	Assymetriska statusfynd		Hemi/tetrapares
Pupillreflex ua	Hjärnstamsfunktioner ua		Assymetriska statusfynd
Fluktuerande symptom	Coma = inklämning

 

Handläggning (Snabb)

 

ABC

Fria luftvägar (Vid medvetslös patient – ev intubation, dock kort neurolog-stat före!)

Syrgas, Nål, KAD

Monitorera: P, BT, Sat, EKG, Temp (högt BT talar för intrakraniell lesion)

 

Anamnes

Vad har hänt? Tidigare sjukdomar? Mediciner? Antikoagulantia? ÖK?

 

Status    

Snabbt rutinstatus. Palpera skalle. Nackstyvhet.

Neuro (VAPÖR)

• Vakenhetsgrad (RLS)
• Andningsmönster
• Pupillreaktion
• Ögonställning / rörelser
• Rörlighet (motorik/babinski/reflexer)

 

Kemlab

B-glu, CRP, Blodgas.

Elstat, Hb, V, Leverstat, Koagstat, CK, ev hjärtenzymer, flera extrarör.

Intoxprover

 

Handläggning (Utförlig)

 

Anamnes

Vad har hänt?

• Insjuknande, tidsperspektiv
• Omgivningens utseende (tabletter, sprit, urinavgång)
• Förändring under transport
• Åtgärder innan ankomst

Tidigare sjukdomar

Mediciner, ÖK

 

Status

AT

Temp

• Låg (<32° kan ge coma, intox, total hjärninfarkt, hypofysinsuff, hypotyreos, Wernicke)
• Hög (Inf, tricykliska, centralstimulantia, vaskulit, tyreotox, neuroleptika)

Hud

• Trauma
• Nedsatt tugor
• Blek (Hypoglykemi, blödning, chock)
• Cyanos (Resp insuff, hjärtsvikt)
• Röd (Trisykliska, salisylika, kolmonoxid)
• Gråblek (Uremi, sepsis)
• Ikterisk (leverkoma, hemolys)
• Petekier (Meningokock, septisk emboli, blodsjd, AK-beh)
• Stickmärke (Diabetes, narkomani)
• Hyperpigmentering (Addison)

MoS (tungbett? Lukt?)

Tyr/lgl (Struma? Lymfadenopati?)

Öron (Inf? Blod? Likvor?)

Cor / Carotider (Embolikälla?)

BT

• Högt (ökat ICP, hypertensiv encefalopati, cerebral blödning, centralstimulantia, tricykliska)
• Lågt (Hypovolem/septisk/kardiell chock, Hjärnstamslesion, Addisons kris)

Buk (Hepatosplenomegali? Urinretention?)

 

Neuro-status (följ förloppet)

1) Vakenhetsgrad (enl RLS). RLS 1-3 är olika grader av vaken patient. RLS > 3, dvs 4 och uppåt innebär medvetslös. Avvärjandet av smärta är vattendelaren.

 

1. Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad.
2. Slö el oklar. Kontaktbar* vid lätt stimulering
3. Mycket slö el oklar. Kontaktbar* vid kraftig stimulering
4. Lokaliserar smärta men avvärjer ej.
5. Undandragande rörelse
6. Stereotyp böjrörelse
7. Stereotyp sträckreaktion
8. Ingen smärtreaktion

*Definition av kontaktbar: enstaka ord, blickkontakt, lyda uppmaning, avvärja smärta

 

2) Andning (osäkert lokaliserande värde)

”Neurologiska” orsaker

• Cheyne-Stokes talar för Mild bilateral hemisfärdysfunktion
• Oregelbunden andning talar för hjärnstamsskada (kräver intubation)
  • Central neurogen hyperventilation
  • Inspiratorisk kramp
  • Apneusis
  • Cluster breathing
  • Ataktisk (Biot´s) andning
• Apne talar för grav strukturell hjärnstamskada som vid total hjärninfarkt eller intox.

 

”Somatiska” orsaker

• ”Dålig” talar för ofriluftväg, resp insuff, intox
• Kussmaul (djup hyperventilation) talar för metabol acidos (diabetes, intox)
• Snabb talar för resp insuff, cor incomp, chock, pneumoni
• ”Andningsbiljud” talar för ofri luftväg

 

3) Pupillreaktion

Patologisk storlek och/eller ljusreaktion indikerar strukturella hjärnstamslesioner.

Lesion ovan thalamus och nedan pons lämnar pupiller intakta. Pupillreaktioner kvarstår trots djupt metabolt coma, kan dock förekomma i enstaka fall, då övergående.

• Stora regerande talar för intox
• Små reagerande talar för metabolisk, bilateral diencefalon-lesion
• Normalstora ljusstela  talar för mesencefalon-lesion, metanolintox, total hjärninfarkt
• Mycket små reagerande (pin point pupill) talar för pons-lesion, opiatintox, ögondroppar
• Ensidigt vid ljusstel (ptos, abducerat öga) talar för oculomotoriuspares
• Ensidig pupillkonstriktion talar för Horners syndrom (carotisdissektion, hjärnstamsleson), Miotika.

 

4) Ögonens ställning och rörelser

Spontana ögonrörelser

• Konjugerande sponatana ögonrörelser (Roving eye movements) talar för fungerande hjärnstam
  • Horisontell rörelse – fungerande pons.
  • Vertikal rörelse – fungerande mesencefalon
• Deviation conjugée talar för hemisfärlesion ipsilateralt eller pontin lesion kontralateralt, alt kontralateralt EP-anfall.
• Skew deviation (ögonaxlar ej paralella i vertikalplan) talar för hjärnstamsskada eller cerebellär skada
• Okonjugerande ögonrörelser talar för hjärnstamsskada, cerebellär skada eller pares av KN-III, IV, VI.
• Nystagmus talar för hjärnstamspåverkan eller cerebellär påverkan.

Dolls eye

• Fixation på en punk i rummet tyder på intakt hjärnstam

Kalorisk spolning

• COWS nystagmus om vaken patient
• Tonisk ögondeviation mot spolat öra om medvetandesänkt med intakt hjärnstam
• Helt eller delvis upphävda rörelser tyder på djupt coma och intox.

 

5) Cornealreflex

Intakt reflex indikerar intakt hjärnstam. Trigeminuskärnan, fascialiskärnan intakta. Kontaktlinser?

 

6) Svalgreflex

Utlöses lätt på tubad patient. Indikerar intakt hjärnstam. KN-kärnor (nc ambiguus) nedre delen av hjärnstammen intakt

 

7) Motorik

Sidoskillnad vid strukturell skada.

Viloställning, spontanmotorik, smärtstimulering

Tonus

Reflexer

Babinski

Nackstyvhet

 

Kemlab

Hjärtenzymer, Intoxprover ,Thyrstat, S-kortisol, S-laktat, U-porfyriner, S-amylas, U-sticka.

 

Fyslab

EKG

• FF (embolikälla?)
• Tachycard (Hypovolem/septisk/kardiell chock, antikolinergika, hypertyreos)
• Bradycard (Arytmi, ökat ICP, morfin, digitalis, betablockare, hypotyreos)

 

Radiologi

CT-skalle (Du eller IVA-syrra följer med medvetslös patient).

MR; LP; EEG

Rtg C/P; Bladderscan / KAD

 

Behandling

 

Baseras helt på genesen. En medvetslös patient skall normalt vårdas på IVA till genesen är fastställd.

 

Följande är en stegvis approach till den medvetslösa patienten med utgångspunkt i lämpliga undersökningar
	Anamnes	BakgrundFörlopp Kramp Medicinering	Malignt neuroleptikasyndrom
	Status	TempRutinstatus Nackstelhet VAPÖR EKG	Hypotermi Hypoxi Arrytmi
	Kemlab	BlodstatusElstatus Calciumjon CRP P-glu Leverstatus Blodgas Intoxprover	HyponatremiHypernatremi Uremi Hyperkalcemi Hyponatremi HNKS Hyperbilirubinemi Hyperkapné Intoxikation
	DT-hjärna		Blödning (inkl SAH)Stor infarkt (media) Tumör Abcess Kontusioner/trauma Hydrocefalus
Görs vid fortsatt oklar bild och alltid vid fynd talande för hjärnstamspåverkan	DT-angio		BasilaristrombosSinustrombos
Görs vid fortsatt oklar bild och avsaknad av kontraindikationer	LP		MeningitHerpesencefalit Autoimmun (limbisk) encefalit
Görs vid tidigare eller aktuell förekomst av kramper	EEG		Icke-konvulsivt status epileptikus
Görs riktat vid fortsatt oklar bild	Utvidgad lab	KortisolThyrstatus Hypofysprover Ammoniak U-porfyriner	Mb AddisonMyxödemkoma Panhypopituitarism Hyperammonemi Akut intermittent porfyri
Görs vid fortsatt oklar bild kontorstid	MR		Hjärnstam/cerebellumpåverkanSinustrombos Anoxisk hjärnskada Encefalit ADEM Hjärnödem Gliomatos Leukoencefalopati Posterior reversible encephalopathy
	Övrigt		Psykogen orsak