Diabetesfoten
Framgångsrik behandling förutsätter noggrann undersökning av foten, inspektion av såret, mikrobiologisk kontroll, kärlundersökning, optimal glukoskontroll och utbildning till patienten för att sköta egenvården. Åtgärderna syftar till att åstadkomma förbättrad cirkulation (kärlkirurgi och endovaskulär intervention), behandling och förebyggande av infektion, minskning av bensvullnad, effektiv smärtbehandling, ortopedteknisk behandling (skor, fotbäddar, ortoser, gips), lokal sårbehandling, förbättrat näringstillstånd och glukoskontroll med målet att optimera allmäntillståndet.
Screening
Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbunden screening för att upptäcka tecken på känselnedsättning (monofilament och vibration) på grund av diabetisk nervskada, palpation av fotpulsar och inspektion av fötter för att upptäcka felställningar i foten vid diabetes (prio 2).
Prevention
Hälso- och sjukvården bör erbjuda preventiv fotterapi vid diabetes, när risken för fotsår bedöms som hög på basen av enkla screeningundersökningar (prio 2). De patienter som har hög risk för fotsår eller som har felställningar i foten bör diabetesvården erbjuda medicinsk fotterapi respektive ortopedteknisk behandling med skor eller fotbäddar (prio 2).
Undersökning
Sensorik
Monofilament
Test av ”beröringskänsel” görs enklast med hjälp av ett nylonfilament som trycks rakt mot huden (90 grader) till filamentet böjer sig. Patienten får inte titta och skall kunna ange när trycket anbringas. Inled undersökningen genom att låta patienten känna hur det ska kännas genom att trycka filamentet mot handryggen.
Som standard används Monofilament 5,07.
Trycket anbringas på tre ställen på varje fot:
- Under stortån
- Under metatarsale I
- Under metatarsale V
Undvik områden med förtjockad hud! Om patienten känner trycket får han 0 ”fel”. Om han inte känner det får han 1 ”fel”. Således kan man få 0-3 ”fel” per fot. >=1 anses som som patologiskt.
Vasst och trubbigt
Smärtkänseln är otroligt viktig för att skydda foten. Det finns många exempel på patienter som gått omkring med grus i skorna en hel dag, förfrusit tårna eller fått allvarliga brännsår utan att ha reagerat för än dom tittat på sin fot.
För att testa patientens ”smärtkänsel” är det enklast att använda något vasst och något trubbigt
Enklast är att först visa på handens ovansida. Använd först nålen och tala om att det kallar jag för ”vasst”. Gör sedan på samma sätt med något trubbigt.
Be sedan patienten blunda och använda sedan något vasst omväxlande med trubbigt på foten och be patienten tala om ifall det är vasst eller trubbigt.
Viberationssinne
Test av djup sensibilitet, proprioception görs enklast med hjälp av en stämgaffel mot anklarna (mediala malleolen). Använd stämgaffel med svängningstal ca 100 Hz. Be patienten ange om han känner någon vibration. Som ”blindtest” kan man ibland dämpa stämgaffeln innan den anbringas.
Cirkulation
A dorsalis pedis (ADP) och A tibialis posterior (ATP) palperas.
Om pulsar är svårundersökta kan ankeltryck kontrolleras med doppler men remiss för tåtryck är bättre för att värdera cirkulationen eftersom ankeltryck kan ge falskt för höga värden.
Vid claudicatio eller sår bör man ha lågt i tak för att beställa duplex av benens kärl.
Behandling
Hälso- och sjukvården bör vid allvarliga fotproblem, som svårläkta fotsår och infektioner samt fotdeformiteter, erbjuda behandling och diagnostik hos ett multidisciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hemsjukvård i samverkan (prio 1). Den preventiva fotvårdan är a och o!
Kontroll av B-glukos, behandling av hjärt-kärlsjukdom, ödembehandling, rökstopp, god nutrition.
Lokala behandlingar som kan bli aktuella är:
- Ortopedteknisk behandling i förebyggande (prio 7) eller behandlande syfte (prio 2).
- Belastningsbart gips vid fotsår på framfoten (prio 2). Behandling med skor, fotbäddar eller avtagbara ortoser verkar ha sämre effekt (prio 4).
- Tillväxtstimulerande, matrixstimulerande och liknande lokala kulturer kan förbättra sårläkning (prio 9).
- Konservativ sårvård med kompresser, förband, plattor eller geler (prio 2).
- Konservativ sårvård med lokala antimikrobiella medel eller silverimpregnrerade förband (prio 10).
- Vid gangrän och allvarlig systempåverkan eller svår smärta på grund av icke åtgärdbar ischemi rekommenderas amputation (prio 1).
- Undertryck vid djupa fotsår (prio 6).
Fotteamet
Fotteamet kan innehålla följande resurser: diabetolog, diabetessjuksköterska, kärlkirurg, infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortopedskoingenjör, radiolog och klinisk fysiolog.
Infekterat diabetessår
Det infekterade diabetessåret är ett akut tillstånd där det är viktigt att snabbt avgränsa infektionen för att rädda så mycket fot som möjligt. Inte sällan krävs inneliggande vård men intravenös antibiotika initialt. Principerna för antibiotikabehandling gäller som vid övriga hudinfektioner men vid diabetes är det ofta klokt att starta brett efter adekvata odlingar är tagna. Tazocin i fulldos 4 g x 3 täcker såväl grampositiver (S Aureus) som gramnegativer och anarober. Claforan är bra på Stafylokocker och tar även gramnegativer. Ekvacillin är smalast när man endast kräver staff-täckning.
Sårets utseende säger en del om vilka mikrober som är inblandade: S Aureus skall man i stort sett alltid ha täckning för. Svarta nekroser indikerar inblandning av gramnegativer och fuktiga sår indikerar inblandning av anaerober.
Antibiotika i tablettform sker efter odlingssvar men den enklaste behanlingen är endast Heracillin för att täcka staffarna. Om man också vill täcka gramnegativt kan Ciproxin användas i tillägg under begränsade perioder men risken för resistensutveckning är stor vid längre behandlingstider i sår.
Glöm inte att kartlägga kärlen (Duplex kärl, ev kontakt med kärlkirurg) samt att tidigt sambedömma med ortopeden/kirurgen för sårrevision och/eller amputation.
Följande algoritm kan användas
