Archive for the ‘Kardiella infektioner’ Category

Perimyokardit (PMC)

måndag, september 7th, 2009

Inflammatoriska processer som drabbar hjärtat drabbar vanligen både parikardium och myocardium, men en av komponenterna brukar dominera. Perimyokardit är i regel infektiös, benign viral och drabbar 20-50 årig person. Vanligen akut och övergående förlopp men kan recidivera och bli kronisk. Ibland ses hjärtdysfunktion med sämre prognos.


Etiologi             


Virus

Coxackie B. Echovirus. Influensa A, B. Adenovirus. EBV. CMV. HIV.

Tropiska virus (Dengue, Gula febern m.fl.).


Bakterier

GAS. C diphtheriae. S aureus. Meningokocker. Y enterocolitica. Borrelia.

M pneumoniae. C psittaci. C pneumoniae. Bartonella. Tb.


Protozoer

Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzei.


Mask

Trichinella spiralis.


Icke-infektiösa orsaker 

Uremi, genomgången infarkt (PMI-syndrom), hjärtoperation, underliggande malign sjukdom, thyreotoxikos, SLE, annan kollagenos, vaskulit, läkemedel, trauma. Idiopatisk genes förekommer också.  

Vid anamnes som vid aortadissektion bör detta övervägas som genes till perikardit, då pga dissektion till perikardiet.


Symptom          


Perikardit: Akut debuterande, ihållande central bröstsmärta (Andnings-, rörelse- och/eller lägeskorrelerad). Svårt att ligga men smärtan lindras ofta vid framåtlutad ställning (5). Influensalika symptom, subfebrilitet.

Myokardit: Ofta subklinisk. Prekordial smärta med eller utan utstrålning. Trötthet. Netsatt AT.

Palpitationer (VES, FF, AV-block)

I svåra fall ses: Hjärtsvikt (trötthet, dyspné). Kardiogen chock. Plötslig död. Synkope vid ansträngning.


Utredning


Anamnes           

Symptom enligt ovan? Nyligen genomgången ÖLI?


Status                 

Ofta normalt.

AT (Halsvenstas är tecken på tamponad. Feber)

Cor (Gnidningsljud. Takykardi talar för tamponad. Dova toner. Tredjetonsgalopp.)

BT (hypotoni talar för tamponad).


Kemlab             

Obligat: Blodstatus, CRP, SR, Elstat, Hjärtenzymer (stegrade vid myokardit). Blododling (2). Svalgodling och Strep A (2). Influensatest i NPH-sekret i influensatider (2). Akutserum fryses in (2).

Övervägs: Urat, TSK, RF, ANA, ANCA, Leverstat, Borreliaserologi, annan serologi för att fånga etiologi. Vid exudativ perikardit kan mikrobiologisk provtagning via perikardiocentes utföras.


Fyslab               

EKG (Generella uppåt konkav ST-höjning, T-vågsförändr., Vid Myokardit ses även grenblock, AV-block och extrasystolier).

UKG (Hypokinesi, exudat).

Myokardscint kan vara indicerat i särkskilda fall.


Radiologi

Cor/Pulm: Förstorad hjärtskugga, exudat, ev. pleuravätska

MR kan vara indicerat i särksilda fall.


Patologi

Biopsi ger säker diagnos vid myokardit men är sällan indicerat.


Diffdiagnoser     


Pleurit, Lungemboli, Akut ischemisk hjärtsjukdom.

Reciproka ST-sänkningar förekommer inte vilket är viktigt i diffrentialdiagnostiken mot ST-höjningsinfarkt (1).


Diagnos

 

Diagnoskriterier

  1. Utbredd, uppåt konkav ST-höjning i de flesta avledningar
  2. Senare, kvarstående utbredd T-negativisering
  3. Patologiska Q-vågor saknas
  4. Ibland arytmier, AV-block

 

Behandling      


Arytmiövervakning, åtminstone de första dygnen. Sedan dagliga EKG. Myokarditer kan nämligen påverka retledningssystemet.

Smärtstillande: NSAID (skall undvikas om hållpunkter för myokardit finns eftersom man funnit risk för hjärtsvikt och försämrad läkningsförmåga (1)). Opioider kan krävas.

Antibiotika om misstanke på bakteriellt agens.

Antivirala medel om herpesvirus eller influensa.

Immunosuppressiv behandling kan övervägas i biopsiverifierade fall av snabbt progredierande subakut eller kronisk myokardit (2).


Uppföljning     


Undvik fysisk ansträngning i akut skede samt tills vilo-EKG normaliserats (c:a 2 mån).

Arbets-EKG görs oftast innan hemgång men skall göras innan patienten återupptar kraftigare fysisk ansträngning (2).

 

Komplikationer  


Kronisk recidiverande perikardit, tamponad, myokardit med kardiomyopati.


Referenser


  1. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

Infektiös endokardit (IE)

måndag, september 7th, 2009

Infektion av klaffar som leder till bildning av trombotiskt debri, vegitation. Infektionen föregås av bakteremi orsakad av t.ex. kontaminerade sprutor, annan infektion, tandkirurgi, kateterisering eller av okänt ursprung. Predisponerande tillstånd: existerande kardiell abnormitet, klaffproteser, intravenöst missbruk, bakteriemi, immunosuppression. Det inflammatoriska svaret är oftast sparsamt, vilket gör antibiotika nödvändigt.


Etiologi             


  • S aureus (30-40%).
  • Alfa-streptokocker (25-35%).
  • Enterokocker (5-15%).
  • KNS (5-10%, protes).
  • Gramnegativa aeroba stavar (5%, protes).
  • Svamp (1%).
  • S bovis.
  • Ovanliga: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella och Kingella  (HACEK). 


Utredning


Baktlab 

Tre blododlingar om vardera 20 ml bör tas inom de första 1–2 timmarna från 3 skilda punktionsställen (2).


Diagnos             

  

Ställs enligt Duke-kritererna

Definitiv IE

Kliniska kriterier, från nedanstående lista:

  • 2 majorkriterier, eller
  • 1 major – och 3 minorkriterier, eller
  • 5 minorkriterier


Möjlig IE

Fynd förenliga med IE som inte uppfyller kriterier på definitiv IE men inte heller exkursion.


Exklusion

  • Säkerställd annan diagnos, eller
  • Fullständig regress av symtom på IE, med högst 4 dygns antibiotika-terapi, eller
  • Inga påvisade patologiska förändringar vid obduktioner eller operation efter högst 4 dygns antibiotikaterapi.


Majorkriterier

  1. Positiv blododling tydande på IE
    •  Typiska IE-mikroorganismer från två olika blododlingar (två stick):
      • Alfastreptokocker, S. Bovis, HACEK-gruppen eller
      • Samhällsförvärvade S. Aureus eller enterokocker, i frånvaro av primärt fokus, eller
    • Upprepade positiva blododlingar, definierat som påvisade av mikroorganism förenlig med IE från:
      • Blododlingar tagna med minst 12 timmars intervall, eller
      • Alla av tre eller majoriteten av fyra eller fler blododlingar tagna med minst en timma mellan första och sista.
  2. Bevis på endokardiellt engagemang
    • Positivt ekokardiogram avseende IE:
      • Vegetation eller abscess eller proteslossning/ paravalvulärt läckage eller
      • Nytt blåsljud (ökning eller förändring av befintligt blåsljud ej tillräckligt).


Minorkriterier

  1. Predisposition: predisponerande hjärtsjukdom eller intravenöst drogmissbruk.
  2. Feber ³ 38,0°
  3. Vaskulära fenomen: större arteriella embolier, septisk lunginfarkt, mykotiska aneurysm, intrakraniell blödning, konjunktivala blödningar, Janeway-lesioner.
  4. Immunologiska fenomen: glomerulonefrit, Oslerknutor, Roth´s spots (i ögat), reumatoid faktor.
  5. Mikrobiologiska bevis: positiv blododling som ej uppfyller majorkriterier (exkluderar en odling S. Epidermidis), eller serologiska tecken på organism som orsakar IE.
  6. Ekokardiogram: förändringar förenliga med endokardit men uppfyller inte majorkriterier.


Subakut endokardit (Nativ klaff)

  

Agens                 

  • Alfa-streptokocker
  • Enterokocker / S bovis (Äldre patienter. Efter urogenitala- eller kolrektala ingrepp. Coloncancer?). Betastreptokocker.

                            

Symptom          

Feber, trötthet, viktnedgång, nattsvettningar, myalgier, artralgier.

Hjärtsvikts-spt (dyspné, hosta, ödem)

Neurologiska spt (embolier), Mykostisk aneurysm med SAH. Hematuri.


Utredning

Status

Peteckier, pustler, Oslers noduli, Janewaylesioner, nagelstrimmor.

Ögonbottnar (Roths fläckar).

Blåsljud (nytillkommen insufficiens).


Janewaylesioner
Janewaylesioner- släta, icke smärtande, blåröda fläckar i handflator och fotsulor.

 

 Oslers noduli

Osler’s noduli – Smärtsamma, erytematösa, nodulösa förändringar. 


Kemlab

Normokrom, normocytär anemi. CRP oftast förhöjd. LPK ofta normalt.


Baktlab

Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)


Fyslab

Transesofagalt ultraljud (kan ibland vara negativ, sensitivitet > 90%) och rekommenderas som i första hand framför transthoracalt ultraljud (2).


Radiologi

Röntgen pulm (Svikt?)


Behandling      

Alfa-streptokocker med hög PC-känslighet

  • Bensyl-PC (3 g x 3) + Aminoglykosid (1 mg/kg (njuren!) x 3) under 2 v alternativt                      
  • Bensyl-PC (3 g x 3) under 4 v.                                                   


Alfa-streptokocker med intermediär PC-känslighet

  • Bensyl-PC (3 g x 3) under 4 v+ Aminoglykosid (1 mg/kg (njuren!) x 3) under 2 v.          


Enterokocker

  • Bensyl-PC (3 g x 3) alt ampicillin under 4-6 v + Aminoglykosid under 2 (-4) v.


Akut endokardit (Nativ klaff)

  

Agens                 

S aureus.


Symptom          

Hög feber, skakningar, kraftig sepsis.

Akut hjärtsvikt.

Blåsljud (nytillkommen insufficiens).


Utredning         

Blodprov som vid sepsis.

Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)

Transesofagalt ultraljud.

Röntgen pulm (Svikt?)


Behandling      

Sätts in snabbt vid misstanke.

Isoxaxolyl-PC under 4-6 v + Aminoglykosid under 3-5 dgr

Beredskap för akut operation om inte förloppet vänder snabbt.


Protesendokardit (PVE)

  

Agens

S aureus (50%). Förekommer i alla tidsskeden.

KNS (50%). Dominerar bland tidiga fall (inom 60 dagar).

Övriga agens som vid IE på nativ klaff förekommer som sena infektioner (> 60 dagar).


Symptom          

Om S aureus fulminant bild enligt ovan. KNS har ofta ett mer stillsamt förlopp.


Behandling      

Vid S aureus behandling som ovan.

KNS behöver individualiserad behandling. Lång tid. Specialistfall. Ofta krävs operation och klaffbyte. Många KNS är antibiotika-resistenta och Vancomycin krävs.    


Narkomanendokardit (isolerad högersidig endokardit)


Vanligen engagemang av tricuspidalisklaffen.

 

Agens                 

S aureus

 

Symptom          

Narkomani. Lungembolier (ofta). Stormande förlopp.

Blåsljud (nytillkommen insufficiens).


Utredning         

Rtg Pulm/Emboli CT (septiska embolier).

Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)


Behandling      

Isoxaxolyl-PC under 2 v + Aminoglykosid under 2 v.


Odlingsnegativ endokardit


Blododlingar är till 98% positiva vid infektiös endokardit om patienten är antibiotikafri vid odlingstillfället (1). Infektiösa orsaker till odlingsnegativ endokardit är Legionella, Bartonella och Q-feber (1). Serologi skickas.

Icke-infektösa orsaker är bla Löfflers endokardit (höga eosinofiler i diff),  Liebman-Sachs – endokardit (antikardiolipinantikroppar) samt andra reumatisk sjukdomar (ANA, ANCA).



Profylax


Bör ges till riskpersoner enl nedan vid följande ingrepp:

  1. Munhålan. Oralkirurgiska ingrepp, tandextraktion, parodonotalkirurgi, biopsi, depuration (= tandstensskrapning), tonsillektomi, adenoidektomi.
  2. Luftvägar. Fiberbronkoskopi med biopsi, bronkoskopi med stelt instrument.

Enligt senaste riktlinjerna behöver inte profylax ges vid följande ingrepp (3):

  1. Mag-tarmkanal. Esofagogastroskopi med biopsi, esofagusdilatation, sklerosering av esofagusvaricer, prokto-, rekto-, eller koloskopi med biopsi, gallblåse-, kolon- eller rektumkirurgi.
  2. Urogenitalområdet: Uretrasondering, cystoskopi, prosttakirurgi, urinvägskirurgi, vaginal hysterektomi.

Behöver inte ges rutinmässigt vid blåsljud. Kan övervägas till riskgrupper såsom (2, 3)

  1. Genomgången endokardit
  2. Kirurgiskt åtgärdade klaffar
  3. Komplicerade cyanotiska kongenitala vitier


Behandling

T Amoxicillin 50 mg/kg, maxdos 2 g ges 1 timme innan behandling (2).

Om p.o. ej går p.g.a. anestesi ges Inj Ampicillin 2 g + aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin, vid större ingrepp netilmicin 2 mg/kg eller amikacin 7,5 mg/kg, i intravenös generell anestesi) engångsdos 30–60 minuter före ingreppet (2).

 
 

 


PC-allergi

T Dalacin  15 mg/kg, max 600 mg i engångsdos 1 timme före ingreppet, vid ingrepp i munhåla och luftvägar.

Om p.o. ej går p.g.a. anestesi ges Inj Vancomycin 15 mg/kg (max 1 g) i.v. (infunderas långsamt) 60 min före ingrepp (3).


Vidare handläggning


Under sjukhustiden bör pat göra tandläkarkonsult och kardiologkonsult. Ögonkonsult bör övervägas.


Första kontrollen efter sjukhusvistelse bör ske efter 1 mån. Bör träffa kardiolog 3 mån efter avslutad antibiotikabehandling (2). Kontroller med TEE bör göras inför eller i anslutning till ovanstående kontroller (2).


Komplikationer


Sepisk emboli, Klaffinsufficiens


Referenser


  1. Ryding U, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Hogevik H: Endokarditprofylax. 2009: www.infektion.net.