Archive for the ‘Smärta’ Category

Postoperativ analgesi

fredag, september 11th, 2009

Ibland har pat morfinpump, subcutan eller iv. Ibland EDA med möjligheter till extratryck.

Använd annars smärttrappan med grunden

T. Panodil 500 mg, 2×4. CAVE stor leverkirurgi med leversvikt.

T. Tramadol 50 mg, 1-2 x 4. Körs ofta från början. Försiktighet om äldre patienter. Akta alkohol och bilkörning.

Inj Morfin 10 mg/ml, 0,5-1 ml vid behov.

Inj Ketogan Novum 5 mg/ml, 1-1,5 ml sc/im/iv var 3-5:e tim. CAVE njursvikt, leversvikt, gamla och svaga, astma, skallskador.


Malign smärta

onsdag, september 9th, 2009

WHO:s smärttrappa (ffa cancer)


Nivå Nociceptiv konstant Nociceptiv + inflammation Koliksmärtor
3:e steget Stark opioid

+ Paracetamol

Stark opioid

+ Paracetamol

± NSAID

± Glukokortikoid

Stark opioid

+ Paracetamol

± NSAID

± Glukokortikoid

± Spasmolyticum (Buscopan®)

2:a steget Svag opioid

+ Paracetamol

Svag opioid

± Paracetamol

± NSAID

Svag opioid

± Paracetamol

± NSAID

1:a steget Paracetamol NSAID

± Paracetamol

NSAID

± Paracetamol

  • Svarar bra på analgetika.
    • Ibland krävs dock stora doser starka opioider.
  • Behandlingsstrategin överensstämmer på många sätt med den vid akut smärta.
  • OBS att även patienter med malign smärta kan utveckla neurogen smärta och psykiska pålagringar.
  • Fastställ om smärtan är
    • Nociceptiv (svarar på opioider),
    • Neurogen
    • Skelettmetastas-relaterad (oftast strikt rörelsekorrelerad, svarar bra på NSAID, strålning och Zometa),
    • Orsakad av svullen genomsatt lever med spänd smärtande kapsel (svarar ofta bra på avsvällande i form av NSAID eller kortison).
    • Social och existentiell smärta bör också övervägas och kräver ofta helt annan behandling.

Nyinsättning av opioider

  • Om inte perifert verkande analgetika har tillräcklig effekt, kan det ofta vara fördelaktigt att hoppa över svaga opioider och direkt lägga till starka opioider.
    • Man börjar med en kortverkande peroral beredningsform, t ex morfin 5-10 mg x 6 plus 5-10 mg vid behov, alternativt ketobemidon (Ketogan) eller dylikt i samma dosering.
    • OBS att gamla och mycket svårt sjuka patienter kan reagera negativt på dessa doser, varvid doserna halveras initialt.
    • Hos patienter där peroral tillförsel är omöjlig får man istället använda parenteral tillförsel, förslagsvis intermittenta subkutana injektioner ex 2,5 mg x 6.
  • En patient med VAS 3 behöver extrados analgetika NU! En patient med VAS 6 behöver extrados samt läkarkontakt om inte akut förbättrad. Tänk på att smärta föder smärta (wind-up, perifer sensitisering, central sensitisering). Målet måsta ALLTID vara total smärtfrihet
  • Vid poliklinisk behandling kan det vara opraktiskt med titreringen med kortverkande opioider och då är oxycodon ett praktiskt alternativ där man direkt kan börja med den långverkande beredningen Oxycontin i dos 10 mg x 2 p.o och kortverkande i form av Oxynorm (eller morfin) 5 mg vb p.o. Där får man beroende på behovet av kortverkande ev. justera upp Oxycontindosen.

Långverkande

När adekvat dygnsdos titrerats ut, kan man byta till långverkande peroral beredningsform (Dolcontin® eller Ketodur®) (ekvipotent dygnsdos).

Hos patienter med sväljningssvårigheter är fentanyl depotplåster (Durogesic) ett alternativ vid långtidsbehandling. Plåstret med 25 μg/tim motsvarar 60-90 mg/dygn peroralt. Styrkan 100 μg/tim motsvarar således minst 240 mg morfin po / dygn och vid behovsdosen blir 40 mg vb.

Ett annat alternativ är kontinuerlig infusion, subkutant eller intravenöst. Kontakta lokal smärtenhet.

Vid behovsmedicinering

Patienten skall alltid ha tillgång till en kortverkande beredningsform vid smärtgenombrott (doseras 1/6 av dygnsdosen). Står pat på 120 mg Dolcontin / dygn blir således vid behovsdosen 20 mg Morfin po alt 10 mg iv / sc.

Parenteral medicinering

Vid övergång från parenterala beredningsformern av morfin och ketobemidon måste doserna justeras upp något (biotillgängligheten är cirka 30% hos de perorala beredningarna). Parenteral opioid doseras motsvarande halverad peroral dos.

Spinal administrering ger en hundrapotens högre dos, dvs 1 mg spinalt motsvarar 100 mg po.

Uppföljning

Observera att det är viktigt att kontinuerligt följa upp effekten av insatt behandling och frikostigt justera upp doser och dessutom vara uppmärksam på att smärtor av annan typ (neurogen) kan tillkomma, vilket kan kräva specifik behandling (se ovan). Utvärdering sker i vanlig ordning efter 5 halveringstider (5 x 4 tim = 20 tim) dvs efter ett dygn. Inte meningsfullt att vänta längre.

Om man ej uppnår tillfredsställande effekt med hjälp av nedanstående rekommendationer, bör snar kontakt tas med lokal smärtenhet.

Överdosering

Så länge pupillerna är normalstora och AF är > 10/min är pat inte överdoserad med morfin. Man blir INTE helt plötsligt trött av en morfindos man stått på länge. Efterforska annan orsak till trötthet.

Paracetamol

Observera att patienterna bör kvarstå på regelbunden dos med perifert verkande analgetika, då dessa har adjuvant effekt. T Panodil 500 mg, 2 x 4. Senare studier visar dock att 80% av patienterna inte känner någon skillnad, varför det kan vara bra att omvärdera effekten, ffa om pat har svårt att stoppa i sig alla mediciner.

Laxerande

Alla patienter som behandlas med långverkande opioider bör ordineras regelbunden laxantia. Bulkmedel skall undvikas och man bör istället välja motorikstimulerande preparat i kombination med mjukgörande, t ex natriumpikosulfat (Laxoberal®) eller laktulos (Laktulos®, Duphalac® m.fl) vilka gärna kan användas i kombination, ex Lösn Laktulos 670 mg/ml, 20 ml x 1 samt Dr Laxoberal 7,5 mg/ml, 5-15 dr tn vb.

Observera att det INTE är farligt att medicinera med laxoberal dagligen och i större doser än vad som står i FASS så länge man äter opioider samtidigt. Viktigt att informera pat om detta.

Durogesic ger mindre tendens till förstoppning och vid justering från peroralt långverkande till durogesic kan man oftast halvera laxoberaldosen till att börja med, för att sedan titrera ut i vanlig ordning.

Illamående

Det är inte ovanligt med initialt illamående, som kan kräva behandling. Detta är i regel övergående (värst första 7-10 dagarna), eftersom tolerans utvecklas mot opioidernas emetiska effekt i flertalet fall. Lämpligt preparat är T Postafen 25 mg, 1×2 i 7-10 dagar. Vissa fall kan kräva mer intensiv behandling med t ex neuroleptika, T Haldol 0,5-1 mg vb. Har pat något annat som funkat tidigare så ta det (Primperan). Observera att illamående som debuterar efter några dagar kan bero på förstoppning. Laxantia!

Andra preparat

Hydromorfon är 5 ggr så stark som Morfin. 40 mg hydromorfon motsvaras av 200 mg morfin.

Oxycontin är dubbelt så stark som Dolcontin.

Neurogen smärta

onsdag, september 9th, 2009

Denna smärta uppstår till följd av skada eller dysfunktion i nervsystemet. Detta innebär att strategin för behandling blir helt annorlunda än vid nociceptiv eller visceral smärta. Ses vid t.ex. MS, polio, poststroke, grav artros och kotkompressioner.

 

Symtom

 

Neurogen smärta är oftast brännande eller svidande till karaktären. Patienten skall uppvisa tecken på neurologiskt bortfall, t ex känselbortfall motsvarande det smärtande området. Ofta både förändrad känselkvalitet och förändrad smärttröskel. Även mycket lätt beröring kan förorsaka smärta inom det drabbade området (allodyni). Även: hyperestesi, huddystrofi, motorikstörning.

 

Status

 

Diagnosen kräver dysfunktion i perifera nervsystemet! Avvikande hudsensibilitet överensstämmande med perifer nervs utbredningsområde.

 

Diffdiagnoser

 

Myofasciellt smärtsyndrom med triggerpunktsutstrålning.

 

Behandling

 

Tricykliska antidepressiva

Förstahandspreparat. Amitriptylin har bäst dokumentation (Tryptizol®, Saroten®). Lågt pris. Behandlingen inleds mycket försiktigt med t ex 10 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 10 mg/vecka upp till 50 mg/dygn. Ingen effekt kan förväntas förrän efter 3-5 veckor. Vanligen åstadkommes smärtlindring, ej fullständig smärtfrihet. Försiktig upptitrering av dosen till dess viss muntorrhet känns, eventuellt kan dosen ökas till 100 mg/dygn om patienten tolererar biverkningarna (de vanligaste är övergående). Hos yngre, i övrigt friska patienter, kan man vara mer offensiv och ge högre doser (initial dos 25 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 25 mg /vecka). Behandlingen ger ofta god sömn.

 

Antiepileptika

I andra hand används antiepileptika. Karbamazepin (Hermolepsin®, Tegretol®) effektivt vid paroxysmalt uppträdande neurogena smärtor, t.ex. trigeminusneuralgi. Följ LPK! Gabapentin (Neurontin®) användes frekvent mot nervsmärta, har bland annat  dokumenterad effekt vid postherpetisk neuralgi och diabetespolyneuropati. Doser upp till 3000 mg per dygn kan erfordras. Lyrica är ett ännu nyare alternativ och anses bäst av alla, trappas in. Även andra medel kan komma ifråga som klonazepam, fenytoin, valproat – specialistangelägenhet!

 

Övriga farmaka

Capsaicinkräm (tömmer substans P-depåerna i primära afferenta C-fibrer) som lokalbehandling (Capsina®) har visat sig ha effekt på vissa typer av neurogen smärta (perifera neurogena tillstånd). Kräver intakt hud och kan ge viss lokal obehagskänsla men för patienter med liten smärtutbredning kan det vara ett lämpligt förstahandsval med tanke på biverkningar hos övriga farmaka som kan bli aktuella. Om ingen effekt efter två-tre veckor får man överväga annan terapi.

Emlakräm kan prövas vid perifert neurogena tillstånd på mindre hudområden.

Tambocor. Indikationen finns inte i FASS. Observera hjärtbiverkningar.

Neurogen smärta svarar oftast dåligt på perifert verkande analgetika och svaga opioider. Effekten av starka opioider är omdebatterad, men det förefaller trots allt som om vissa patienter kan ha en analgetisk effekt av dessa preparat. Det finns experimentella data som talar för att ketobemidon skulle kunna ha fördelar gentemot övriga preparat i denna grupp.

 

Icke-farmakologiska behandlingsmetoder

 

Fysioterapi med afferent transkutan nervstimulering (TENS). Observera att elektroder ej får placeras över anestetiskt område.

Nervblockad, intrathekal behandling och ryggmärgstimulering kan bli aktuellt vid svårare fall.

Kronisk icke malign smärta

onsdag, september 9th, 2009

Icke malign smärta är oftast nociceptiv, dvs smärtan beror på verklig eller hotande vävnadsskada. Det finns dock i denna grupp patienter med ett betydande inslag av psykogen smärta. Det är därför särskilt viktigt att uppmärksamma huruvida patientens smärtbeteende står i proportion till bakomliggande sjukdom.

Patienterna kan delas in i två grupper :

  1. Patienter där smärtan står i proportion till bakomliggande sjukdom och där psykologiska faktorer har underordnad betydelse.
  2. Patienter där psykologiska faktorer har en stor eller dominerande betydelse. I denna grupp skall särskiljas patienter med kroniskt smärtsyndrom.

 

Behandling

 

  • Använd främst perifert verkande analgetika, eventuellt med tillägg av svaga opioider.
  • Patienter ur grupp 1 kan bli aktuella för kronisk behandling med starka opioider i särskilda fall.
  • Patienter ur grupp 2 har ofta dålig effekt av alla typer av analgetika.
    • Initialt ses emellertid ibland en god effekt av starka opioider, men snart krävs upptrappning av doser. Detta beror på opioidernas anxiolytiska och euforiserande effekt (sk affektiv analgesi). I de fall då behandling med opioider bedöms oundviklig, skall man i görligaste mån undvika parenterala beredningar, eftersom patienterna kan ha en tendens att utveckla ”sprutfixering”. I dessa fall bör smärtspecialist konsulteras.
  • Icke-farmakologisk behandling, t ex transkutan elektrisk nerv stimulering (TENS).
  • Tidig sjukgymnastbedömning.
  • Patienter i grupp 2 bör bli föremål för psykiatrisk bedömning för att utesluta ex depression.
  • Patienter som uppvisar tecken på kroniskt smärtsyndrom kräver oftast särskild smärtrehabilitering. Analgetika skall i möjligaste mån undvikas, framför allt starka opioider.
  • Antidepressiva, särskilt tricykliska som klomipramin och amitryptilin kan ha en rent smärtlindrande effekt hos patienter med långdragen icke malign smärta.
    • Doseras försiktigt.

Akut smärta

tisdag, september 8th, 2009
  • Försöka ställa en kausal diagnos, som ofta kan leda till en kausal behandling.
  • Ofta är dock patienten i behov av ren symtomatisk smärtbehandling innan eventuell kausal behandling har effekt.
  • Vid bristande terapeutiskt svar bör inslag av neurogen smärta övervägas – inför behandling på sikt.
  • Vid behandling av akut smärta: värdera effekten
    • VAS-skala (ingen smärta=0, värsta tänkbara smärta =10)

Perifert verkande analgetika

Paracetamol

  • Den analgetiska effekten sammanhänger troligen med att paracetamolmolekylen kan fånga upp och oskadliggöra fria OH och O radikaler, som bildas vid till exempel en vävnadsskada.
  • Den antipyretiska effekten beror på påverkan på värmereglerande centra i CNS.
  • Har god analgetisk effekt med låg toxicitet.
    • Ger inte gastrointestinal irritation
    • Påverkar inte trombocytaggregation eller blödningstid.
  • OBS försiktighet hos patienter med alkoholmissbruk eller leversvikt.

NSAID-preparat (Inkl ASA)

  • Verkar smärtstillande och inflammationshämmande via hämning av prostaglandinsyntesen.
  • Fungerar ofta bra vid skelettmetastaser eller där komponenter av svullnad finns.
  • Kan vara idé att prova att byta inom gruppen vid terapisvikt.
  • OBS försiktighet vid astma, hjärtsvikt, magsår och njursvikt.
    • Ta gärna ett elstatus 1 v efter insättning om gammal patient.
    • Risk för gastrointestinal blödning. Var liberal med PPI för att skydda magen.

Svaga opioider

Kodein (Kodein®), Dextropropoxifen (Dexofen®), Tramadol (Nobligan®, Tiparol®)

  • Verkar via opioidreceptorer
  • Skall kombineras med något perifert verkande analgetikum
    • Det finns fasta kombinationer (Panocod®, Citodon®, Ardinex®, Distalgesic® m fl).
  • Alla preparat kan ge problem med illamående och obstipation. Möjligen har tramadol en fördel i detta avseende.
  • Kodein är känt för att kunna utlösa gallvägsbesvär.
  • Dextropropoxifen har tillsammans med alkohol givit upphov till dödliga intoxikationer i mycket moderata doser.


Starka opioider

  • Verkar via opioidreceptorer
  • Biverkningar beror i första hand på effekter förmedlade via samma receptorer.
  • Beroendeutveckling är inget problem vid kortvarig behandling och mycket sällan vid malign smärta.
  • Andningsdepression kan förekomma efter höga doser hos opioidnaiva personer, men är inget problem vid långvarig behandling. Denna effekt har mycket snabb toleransutveckling.
Vanliga biverkningar Mindre vanliga biverkningar
Allmänna: Klåda.CNS: PaCO2-stegring.

GI: Förstoppning, illamående och kräkningar.

Urogenital: Urinretention.

Ögon: Mios.

Allmänna: Yrsel, huvudvärk.CNS: Andningsdepression, desorientering, dåsighet.

Cirk: BT-fall

Morfin (Morfin®, Dolcontin®)

Modersubstansen för övriga preparat och är fortfarande förstahandsval vid de flesta tillstånd som kräver starka opioider. Finns i de flesta beredningsformer.

Observera att morfin har en aktiv metabolit som kan ansamlas vid kronisk njursvikt.

Vid övergång från parenteral till peroral terapi krävs en ungefär trefaldig ökning av dosen, men det föreligger stora individuella skillnader i upptaget vid peroral administration.

Ketobemidon (Ketogan®, Ketodur®)

På de flesta sätt likvärdigt med morfin. Ekvipotent dosering. Samma anpassning måste göras vid övergång från injektioner till peroral terapi. En skillnad är dock att ketobemidon saknar aktiva metaboliter, vilket är en fördel hos patienter med njursvikt. Ger mer ”kick” och välbefinnande än morfin.

Det finns rapporter om en tilläggseffekt via N-metyl-D-aspartat (NMDA) receptorsystemet. Detta skulle teoretiskt kunna vara fördel vid behandling av neurogen smärta.

Petidin (Petidin®)

Finns endast för parenteralt bruk. Har något kortare duration, men inga andra fördelar jämfört med ovannämnda preparat. Har dessutom en toxisk metabolit som kan ackumuleras och är därför inget alternativ vid långtidsbruk.


Oxycodon (Oxycontin®, Oxynorm®)

Mest effektiva opioiden mot neurogen smärta. Man kan direkt kan gå in med långverkande peroral beredning. Saknar aktiva metaboliter, vilket är en fördel hos patienter med njursvikt.

Fentanyl (Durogesic®)

Finns som depotplåster och är ett behandlingsalternativ, särskilt för patienter med sväljningssvårigheter. Mindre förstoppningsbenägenhet.

Kortverkande beredningsform finns som ”lollipop” på licens.

Smärtanalys

tisdag, september 8th, 2009
  1. Utbredning
  2. Intensitet (min-max)
  3. Karaktär
  4. Variation över tid
  5. Motorik
  6. Sensibilitet
  7. Rörelsekorrelation,
  8. Lindrande faktorer
  9. Biverkning av smärtbehandling (illamående, obstipation mm)