Archive for the ‘Obstruktiv lungsjukdom’ Category

KOL-exacerbation

fredag, november 19th, 2010

Etiologi


Virus (50%). Pneumokocker. H influenzae. Klebsiella pneumonie. Luftföroreningar


Symptom


Förvärrad andfåddhet. Väsande andning. Infektionstecken. Feber. Förvärrad hosta. Ökade sputummängder

Känd KOL eller åtminstone mångårig rökare.

Bröstsmärta? KOLare kan också drabbas av lungemboli, hjärtinfarkt, pneumothorax, hjärtsvikt, lungödem, luftvägsobstruktion, anafylaxi, astmaanfall


Utredning


Anamnes

Tidigare sjukdom, sjukhusvistelse, behandling (särskilt syrgas i hemmet), rökning, ansträngningskapacitet (bör pat ventileras?). Senaste FEV1 vid elektivt besök.


Status

  • AT (påverkad, feber, kompenserad, cyanos)
  • Cor. BT.
  • Pulm. AF. PEF. Sat.


Kemlab

  • Hb, LPK, CRP
  • Blodgas om du befinner dig på sjukhus. Följ.
  • Sputumodling om pat ej svarar på antibiotika eller nyligen avslutat behandling.


Övrigt

Rtg pulm bör alltid beställas om du befinner dig på sjukhus. Infiltrat? Inkomp? Pneumothorax? 

Spirometri på avdelningen.


Behandling

 

Egenbehandling

Tätare intag av Bricanyl / Atrovent. 8 ggr/dag

T. Prednisolon 20-30 mg i 1-2 veckor och / eller

Antibiotika (kan fungera hos vissa patienter, ffa vid svår KOL).


Akutbehandling

Syrgasbehandling

  • Sikta aldrig högre än 90% SaO2 med 0,5-1 l/min syrgas (ventilationsberedskap).
  • Om patienten fått hög syrgastillförsel i ambulansen: sänk syrgasflödet sakta samtidigt som man försöker hålla patienten vaken, uppmuntra henne att djupandas etc.
  • Vid koldioxidretention bör man sikta på att hålla saturationen runt 85-90% (2).
  • Om aktuell blodgas inte visar koldioxidretention behöver man i regel inte sänka syrgasen trots högre doser.
  • En nylig studie visar att mortaliteten sjuker när patienter med trolig KOL-exacerbation får prehospital syrgasbehandling titrerad till saturation 88-92% jämfört med högflödesbehandling (8-10 liter) (2).


Bronkdilatantia

Upprepa efter 30 min.

  • Ventolin (5 mg/ml) 1 ml + Atrovent (0,25 mg/ml) 2 ml i nebulisator alternativt
  • Combivent 2,5 ml.
  • Om pat inte orkar inhalera: ge Bricanyl 0,25-0,5 mg intravenöst eller sub cutant.


Kortison

Inj Betapred 4 mg/ml, 2 ml iv alt T. Betapred 0,5 mg, 16 x 1 (dålig absorbtion pga ödem).


Övrigt

Överväg diuretikabehandling (ofta inslag av svikt, ffa högersvikt).

Eventuellt

  • Teofyllamin 23 mg/ml 10ml (5 mg/kg kroppsvikt), om pat står på teofyllamin, halvera dosen (cave tryckfall).
  • Noninvasiv ventilation (NIPPV) enl nedan.
  • Adrenalin 0,5 mg iv.


Inläggning

Om poliklinisk behandling återbesök efter några dagar för att utvärdera behandlingen och diskutera fortsatt upplägg.

  1. Utebliven förbättring efter behandling
  2. Ödem , cyanos, kraftig  påverkan, vilodyspné
  3. Saturation < 92%, derangerad blodgas


Fortsatt handläggning på avdelningen

  1. Fortsatta inhalationer (Combivent eller liknande) 3-4 ggr dagligen (orkar ofta inte mer).
  2. Betapred 0,5 mg, 6 tabletter på morgonen i högst 14 dagar, trappas ned
  3. Acetylcystein 200 mg 1×3
  4. Rökstopp
  5. Syrgasbehandling, följ blodgaser.
  6. Fundera kring bakomliggande sinuit och beställ eventuellt sinusröntgen.

 

Antibiotika

Skall täcka H influnensae och Pneumococcer. Växla mellan olika AB hos en och samma patient!

T. Amimox 500 mg x 3, 7-10 dgr alt

T. Doxyferm 100 mg x1 9 dgr (2 st första dagen) alt

T. Bactrim, 2 x 2 (cave: Njurfunktion!) alt

I undantagsfall: carbacephemen T. Lorabid 400 mg x 2 i 7 dgr, cefalosporinen T. Orelox 200 mg x 2 i 7 dgr eller kinolonen T. Tavanic 500mg x 1 i 7-10 dgr.

Tecken på bakteriell infektion (Andrésenkriterierna). Minst 2/3. Feber eller CRP >50 kan också vägleda.

  1. Ökad andfåddhet
  2. Ökad sputummängd
  3. Purulent sputa

Bör även övervägas vid

  1. Svår underliggande lungsjukdom (FEV < 50%).
  2. Frekventa exacerbationer (>4 / år).
  3. Intensivvårdskrävande exacerbation.

Om ej förbättring efter 3-5 dagars antibiotikabehandling tas sputumodling för ev ändring av antibiotikaterapi.


KOL-exacerbation och non-invasiv ventilation (NIPPV)(1) 

Sura KOL-patienter har en sjukhusmortalitet på 30% och skall därför erhålla NIPPV på IVA. CPAP på HIA ökar förvisso PO2 men hjälper ej en dålig ventilation (acidosen försämrar andningsmuskelaturens funktion och man är inne i en ond cirkel). 

Indikation         

  • KOL-exacerbation med pH<7,35 och pCO2>6kPa


Relativa kontraindikationer       

  • Icke-kooperabel och/eller gravt somnolent patient.
  • Okontrollerad pneumothorax.
  • Esofagusruptur.
  • Annan sjukdom som omöjliggör mask-ventilation (ex.vis övre luftvägsobstruktion, bulbar dysfunktion).
  • Svår terminal sjukdom där intensivvård bedöms oetiskt.

OBS! Vid pH<7,25 och gravt medvetandesänkt patient kan intubation vara att föredra.


Indikationen för respiratorbehandling är framför allt att patienten är på väg att mattas ut.pH < 7,35 dvs sur patient indikerar en kraftig akut försämring som inte kunnat kompenseras metabolt och i sådana fall bör alltid IVA-vård övervägas. pH < 7,25 är mkt allvarligt. Det går dock inte att fastställa en blodgasgräns för när man skall ta kontakt med IVA-läkare för att diskutera respirator.


Handläggning

  1. Sedvanlig antiobstruktiv behandling enl. vårdprogram KOL
  2. Kontrollerad syrgastillförsel-dokumenteras i läkemedelsjournal
  3. Kontakta lungbakjour+IVAjour
  4. Använd en Dräger Evita i maskventilationsläge
  5. Förslag på inställningar vid start:
    • CPAP/ASB
    • PEEP 4 (-8)
    • TU +6 (-10)
    • FiO2 justeras till SpO2 85-90%
  6. Sedering med morfin eller lågdos Propofolinfusion vb
  7. Inskrivande läkare skall dokumentera behandlingsplan vid ev. terapisvikt (intubation, HLR)


Referenser


  1. Stenfors N, Schindele M, PM för KOL-exacerbation och non-invasiv ventilation (NIPPV). 2007, Östersunds sjukhus.
  2. Austin MA et al: MBJ 2010;341:c5462.

Kronisk bronkit

tisdag, september 22nd, 2009

Symptom

 

Hosta, upphostningar ffa morgonen.

Rökare.

 

Utredning

 

Uteslut annan sjukdom

  • Rtg pulm (malignitet)
  • Infektionsprover (infektion)

 

Diagnos             

 

Produktiv hosta under minst 3 mån / år under minst 2 på varandra följande år.

 

Behandling

 

Rökstopp!

Acetylcystein kan prövas. Utvärdera effekten!

Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)

tisdag, september 22nd, 2009

Kronisk obstruktiv lungsjukdom


Definitionsmässigt är KOL är kronisk progredierande lungsjukdom med en luftvägsobstruktion (FEV1¯, FEV1/VC <70%) som till största delen är irreversibel. Mikroskopiskt föreligger bronkiolit med varierande inslag av emfysem. Etiologi: Tobaksrökning.


Symptom          

Långdragna eller upprepade episoder av hosta, upphostning eller andnöd. Till en början vid ansträngning, senare konstant. Väsande andning

Symptom av cor pulmonale (p.g.a. pulmonell hypertension). Sekundär polycytemi (hypoxi stimulerar EPO-produktion). Perifera ödem (njursvikt p.g.a. hypoxemi och hyperkapni)


Differentialdiagnos

Astma, Bronkit, Bronkiektasier, TB, Lungcancer, Hjärtsvikt


Utredning

Anamnes

  1. Debut; Hur länge sedan? Smygande?
  2. Förvärrad andfåddhet vid ansträngning? Morgonhosta?
  3. Tidigare sjukdomar; hjärtinfarkter, astma i barndomen etc. Arbetsmiljö
  4. Rökanamnes; paketår.
  5. Hereditet?


Status

  1. AT (kompensation (cor pulmonale), cyanos, avmagring).
  2. Cor; BT; Buk
  3. Pulm (sänkta lunggränser, förlängt expirium, hypersonor perkussionstonor, expriatoriska ronki (sibilanta och sonora), sekretljud (lösa rassel))
  4. PEF
  5. Sat


Kemlab

  1. a1-antitrypsinbrist, Immunoglobulinbrist
  2. Blodgas, mät alltid om sat < 90% eller FEV1 < 40%
  3. Hb (polycyemi)


Fyslab och radiologi

  1. Rtg c/p (uteslut lungtumör , TB bronkiektasier, hjärtsvikt/ hitta fynd talande för KOL)
  2. Ev CT-thorax (bra för emfysem)
  3. Spirometri                      
    • FEV1/VC < 70 %, normaliseras ej av bronkdilaterare / steroidtest.
    • FEV1/VC < 80 % efter bronkdilatation.
    • Steroidtest – Prednisolon 30 mg 2 veckor eller inhalationssteroider medelhög dos 3 mån.
    • FEV1 har inte ökat med minst 12% och minst 200 ml (astma) jfr innan behandlingen.
  4. Ev. Diffusionskapacitetsmätning


Svårighetsgrad

Preklinisk FEV1 > 80 % av beräknat normalvärde.
Lindrig FEV1 60-79%
Medelsvår FEV1 40-59 %
Svår FEV1 < 40 %

FEV1 < 50 % och samtidig förekomst av andra negativa prognosfaktorer.


Behandling

Allmänt omhändertagande

  1. Information om sjukdomen och dess relation till rökning. Rökstopp!!! Minskad exposition för irritanter.
  2. Osteoporosprofylax?
  3. Motion. Sjukgymnastik (öka aktivitetsnivån, minska luftvägsobstruktionen, andningsövningar). FYSS.
  4. Kostråd. Dietist. Nutritionshjälpmedel (för att uppnå normalvikt).
  5. Hjälpmedel. Arbetsterapeut.
  6. Influensa- (vart år) och pneumokockvaccination (vart 5:e år). Eventuellt.


Symptomlindrande medicinering

Påverkar ej prognosen (utom O2). Utvärdera därför effekten med jämna mellanrum!

  1. Antikolinergikum (Atrovent®). Tas vid behov eller 1×4.
  2. Långverkande AK  (Spiriva®). Tas bara 1×1.
  3. Kortverkande b2-agonist (Bricanyl®). Hjälper hos vissa, i första hand de som har stor reversibilitet.
  4. Långverkande b2-agonist (Oxis®) Först steroidtest 3 mån. Hjälper vissa.
  5. Teofyllin (Theo-Dur®) Smal terapeutisk bredd. Interaktioner! Kan ev. prövas i speciella fall.


Minskning av antalet exacerbationer

  1. Inhalationssteroider. Måttlig till svår KOL. Minskar antalet exacerbationer. Utvärdera efter 3-6 mån.
  2. Acetylcystein®. Hos samtidig kronisk bronkit och många exacerbationer (minskar antalet E)


Syrgas i hemmet

Dubblerar överlevnaden hos pat med kronisk hypoxi i vila (PO2 < 7.4) trots optimal behandling. Kan hjälpa andra patienter symptomatiskt.


Remiss lungklinik

Bör övervägas vid svår KOL.


Kirurgisk behandling

Resektion

Volymreducerande lungkirurgi

Lungtransplantation


Uppföljning

Diskutera rökstopp så fort du kommer åt. Motiverande samtalsmetodik.

Patientens symptom styr behandlingen. Utvärdera all medicinering.

Kartläggning av exacerbationer, fysisk aktivitet, dyspné, sömnkvalitet, vitalitet.

Spirometri årligen


Komplikationer

Akuta exacerbationer, Polycytemi, Respiratorisk insufficiens, Cor pulmonale, Pneumothorax


Högersvikt på KOL-bas


Se rubriken ”Högersvikt” under hjärtsvikt i PM för kardiologi.


Högersvikten är ofta en viktig komponent i KOL-exacerbationen men förekommer även utan samtidig exacerbation. Lungsjukdomen ger ökad påfrestning på hjärtat, cor pulmonale. Om samtidig resp insuff ger hypoxin sekundär vätskeretention varför syrgas är en viktig komponent i behandlingen.


KOL med kronisk respiratorisk insufficiens


Se även rubriken ”Respiratorisk insufficiens” nedan.

Vid KOL och kronisk resp insuff (pO2 < 7,3) har man i studier sett en överlevnadsvinst med syrgas i hemmet minst 16 tim / dag. För att detta skall kunna bli aktuellt måste patienten vara rökfri (och fri från levande ljus, vedeldning osv). Rökfriheten skall ha varat i minst 3 mån.

Syrgasbehandlingen provas ut inneliggande med upprepade blodgaser för att se så att pat inte retinerar CO2. Hos patienter med koldioxidretention bör saturationen hållas runt 85-90%, inte högre (2). Koldioxidretention kan vara ett njutningsfullt tillstånd (2)!

Man har däremot inte sett någon överlevnadsvinst vid andra orsaker till resp insuff varför syrgasbehandling i dessa fall är symptomatisk och inte med nödvändighet måste vara 16 tim / dygn.


Referenser


  1. Löfvenberg J, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  2. Stenfors N, Schindele M, PM för KOL-exacerbation och non-invasiv ventilation (NIPPV). 2007, Östersunds sjukhus.

Astma bronkiale

tisdag, september 22nd, 2009

Karaktäriseras av återkommande episoder med dyspne, hosta och expiratoriska ronki orsakade av reversibel obstruktivitet i luftvägarna. Olika stimuli ger bronkspasm, aktivering av T2-hjälparceller (via IgE), mastceller, basofiler och eosinofiler ger slemhinnesvullnad / inflammation och ökad mukusproduktion.

 

Kronisk astma hos vuxna

 

Symptom

Anfall av episoder av andnöd / pipande andningsljud (expiratoriska ronki).

Nedre luftvägssymptom vid exposition för allergen, ansträngning, kyla, luftvägsirritanter.

Nattlig hosta, pip i bröstet, andfåddhet.

Hosta, pip eller väs vid ansträngning.

Långdragen hosta. Sputumproduktion.

 

Utredning

Anamnes

  1. Utlösande faktor (t.ex. allergener, ÖLI, ansträngning, kall luft, starka dofter, tobaksrök, psykogena faktorer, läkemedel (NSAID, b-blockare, ASA))
  2. Dygnsvariation (ofta sämre på morgonen)
  3. Störd sömn (antal nätter/vecka, tecken på allvarlig astma)
  4. Sura uppstötningar (känd association till astma)
  5. Andra atopiska sjukdomar (eksem, hösnuva, allergi eller familjehistoria)
  6. Hemmet (husdjur, heltäckningsmatta, ”mjuka möbler”)
  7. Yrke (PEF-mätning)

 

Status

  1. AT. Cor. Pulm. BT.
  2. PEF. Sat. AF.

 

Allergiutredning (bör alltid göras!)

  1. Vårdcentral: prist(tot-IgE), phadiatop (atopiscreening).
  2. Specialist: pricktest, RAST (specifike IgE), provokation (metakolin, histamin)

 

Reversibilitetstest (Spirometri eller PEF före och efter beta2-stimulerare)

  1. FEV1 ökar med minst 12% och samtidigt > 200 ml.
  2. PEF ökar med 15% alt minst 60 L/min

 

PEF-kurva i hemmet

  1. Dyngsvariabilitet (högsta efter β2-lägsta värde innan β / medelvärde x100) > 20 %

 

Steroidtest (Prednisolon 30 mg 2 veckor eller inhalationssteroider medelhög dos 3 mån).

  1. FEV1 har ökat med minst 12% jfr innan behandlingen.

 

Lungröntgen visat inget

 

Diagnos

Typisk anamnes

Variabel luftvägsobstruktion

 

Diffdiagnoser

KOL (ofta med astma). Lungödem (astma kardiale). Obstruktion av stora luftvägar (främmande kropp, tumör, kärlring). Vena cava superior-obstruktion (ej episodisk). Pneumothorax. Lungemboli. Bronkiektasi.

 

Handläggning

Information

  1. Sjukdomsutbildning
  2. Miljösanering (arbete + hem + fritid)
  3. Sluta röka.
  4. Husdjur.
  5. Fysisk träning (viktigt med uppvärmning). Sjukgymnastik
  6. Undvika NSAID / ASA, Betablockad, ACE-hämmare
  7. Influensavaccination

 

Farmakologisk behandling

Vuxna

Steg 1 – Sporadiska besvär Kortverkande b-2-agonister (Bricanyl®, Ventoline®) vbev Natriumkromoglikat profylaktiskt
Steg 2 – Återkommande symptom > 2 ggr / v. Inhalationssteroider (Pulmicort®) låg-medelhög dos +Kortverkande b-2-agonister vb
Steg 3 Inhalationssteroider medelhög dos +Långverkande b-2-agonister  (Oxis®).
Steg 4 Inhalationssteroider  hög dos +Långverkande b-2-agonister
Steg 5 Perorala steroider (Prednisolon®) som tillägg
Antileukotriener (Sänker ev behovet av steroider, ev monoterapi vid steg 2).Teofyllin (Kan prövas om inhalation är svår).Perorala beta2-stimulerare (Foradil®, kan prövas om inhalation är svår).Antikolinergika (Kan prövas vid biverkninar av beta2-stimulerare)

Specifik ImmunTerapi (SIT) (Vid speciella indikationer)

 

Komplikationer

Dåligt behandlad astma kan leda till irreversibla, KOL-liknande, besvär.

 


Barnastma

 

Definition

Tredje obstruktiva episoden hos barn < 2 år (18 mån?).

Första obstruktiva episoden om barnet har atopiskt eksem

Första obstruktiva episoden utan annan förklaring om barnet är > 2 år.

 

3 former

  1. Obstruktiv bronkit. Utlöst av virusinfektioner. Debuterar i låg ålder. Ingen atopi i släkten. God prognos, de flesta går över innan 3 års ålder.
  2. Allergisk astma. Hereditet för atopi. Ofta comorbiditet med andra allergiska sjukdomar. Tenderar att vara kvar till tonåren, ofta längre.
  3. Hyperreaktiv astma. Reagerar ffa på luftvägsirriterande ämnen såsom kall luft, avgaser, parfym etc. Vanligt inslag i den allergiska astman.

 

Behandling

Mycket viktigt med complience från föräldrarna. Om inte föräldrarna är bestämda blir det mycket svårt att motivera barnet till den krävande behandlingen. Steroidtest och återbesök.

Som inhalator finns nebunett där man kan andas kontinuerligt men är lite knepigt att lära sig använda.

Farmakologisk behandling enligt nedan. Se barn > 2 år resp < 2 år.

 

Barn > 2 år

Steg 1 – Sporadiska besvär Kortverkande b-2-agonister (Airomir®) vb (x 1-8)
Steg 2 – Återkommande astmasymptom > 2 ggr / vecka Inhalationssteroider 200 mikrogram x 2, trappa ner till 100 mikrogram x 2.Ev natriumkromoglikat.
Steg 3 – Besvär trots inhalationssteroid 400 mikrogram / dag Lägg till långverkande B2-agonist ellerLeukotrienantagonist (Singulair®).
Steg 4 – Ändå fortsatta besvär Öka inhalationssteroid till 6-800 mikrogram /d.

 

Barn < 2 år

Steg 1 – Besvär vid luftvägsinfektion Kortverkande b-2-agonister (Airomir®) vb
Steg 2 – Täta ÖLI-utlösta besvär Pulmicort 200 mikrogram x 4-2 > 10 dgr i samband med viros.
Steg 3 – Besvär utan ÖLI > 1 gång / mån Pulmicort 100 – 200 mikrogram x 2. Ibland kan barnet behöva inhalera 1 gång dagligen under vintern.
Steg 4 – Svår astma Individuell behandling.

 

Akut astmaanfall

 

Symptom

Lindrigt anfall Måttligt anfall Svårt anfall Livshotande anfall
Lätt dyspnéIngen begränsning av fysisk aktivitetPat kan ligga ner Måttlig dyspnéBegränsad fysisk aktivitetPat vill sitta Svår dyspnéTalet påverkatLiggande ställning omöjligt. Uttalad dyspnéUttröttad / omtöcknad patient. Svårt att talaÅngest
Ökad AFP 90-100PEF 75-85 %Sat > 95 % AF > 25P 100-120PEF 50-75 %Sat 91-95 % AF > 30P > 120PEF 30-50 %Sat < 91 % AF ibland minskadBradykardiPEF < 30 %Sat < 91 %
Förlängt expirium Auxillär andningRikligt med exp. ronki Uttalad auxillär andning.Ev avtagande ronki Ibland avsaknad av ronki.

 

Utredning

  1. Anamnes (Om patienten inte är mycket sjuk)
    • Fråga om tidigare akuta episoder och medicinering
  2. Status
    • AT (Dyspné, ev i vila)
    • Cor
    • Pulm (slutexpiratoriska ronki).
    • AF, Puls, BT(­)
    • PEF, Sat
  3. Kemlab
    • CRP, Vita, Elektrolyter
    • Blodgas
  4. Fyslab
    • Ev. Röntgen Pulm (för att utesluta pneumothorax, infektion)

 

Diffdiagnoser

Exacerbation av KOL. Pneumoni. Lungemboli. Pneumothorax. Hjärtsvikt. Hjärtinfarkt. Lungödem. Anafylaxi.

Övre luftvägshinder  (inspiratorisk stridor). Nedre luftvägshinder (jordnöt m.m.).  Ångestreaktion

 

Behandling

Övervaka patient, skapa lugn, pat. framåtlutad med armstöd.

Vid svårt anfall: Venflon, Beredskap för ventilation, intubation, A-HLR

  1. Syrgas 5-10 L på mask.
  2. Beta-2-agonister
    • Inh Ventoline 5 mg/ml 1 ml + Atrovent 0,25 mg/ml 2 ml  i nebulisator (2 min) alt
    • Inh Combivent 2,5 ml i nebulisator alt
    • Inj Bricanyl 0,25-0,5 mg iv eller sc).
  3. T. Betapred 0.5 mg, 16 st

Avvakta 15-20 min. Ta nytt PEF. Upprepa inhalationen om besvär föreligger

Avvakta 15-20 min. Ta nytt PEF.

Riktigt dålig patient kan behandlas med

  1. Inj Addex-Magnesium 5-8 mmol iv under 15-30 min (1, 2) har effekt (relaxerar glatt muskelatur) vid svåra anfall.
  2. Teofyllin 3-6 mg/kg långsamt iv vid fortsatta besvär. (CAVE: blodtrycksfall)
  3. NIV – framför allt är det IPAP som behövs. PEP kan ställas till 0-2, IPAP på 5 och ökas successivt.
  4. Adrenalin 1 mg vid riktig panik!
  5. Ketamin dilaterar bronkerna och lugnar patienten utan att ge andningsdepression. Morfin kan behövas.

 

Fortsatt handläggning

Hemgång efter besvärsfrihet, normalt PEF och avsaknad av ronki.

T. Prednisolon 5 mg, 5×1 i 5 dgr eller T. Betapred 0.5 mg, 5×1 i 7dgr

Inh Pulmicort till en början 1600 mg/dygn, nedtrappning allt eftersom

Antibiotika vid misstanke om infektion (CRP­)

Återbesök till astma-ssk för utbildning och kontroll av inhalationsförmågan.

Återbesök till ordinarie läkare inom 1-2 veckor

 

Referenser

 

  1. Goodacre S, et al. Lancet Resp Med. 2013. doi: 10.1016/S22113-2600(12)70070-5
  2. Kew: Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. The cochraine library. 2014.