Archive for the ‘Cerebrovaskulär sjukdom’ Category

Trombektomi vid stroke

onsdag, maj 2nd, 2018

Får prioritering 1 i socialstyrelsens riktlinjer från 2018.

Kan ges i två situationer

  1. Som tillägg till trombolys vid otillräcklig effekt
  2. Ensamt vid kontraindikation till trombolys

Trombektomi ska inte ersätta intravenös trombolys. Finns indikation för IVT ska detta snarast initieras och om relevant kärlocklusion föreligger följas av trombektomi så snart som möjligt. Föreligger kontraindikation för IVT kan vid relevant kärlocklusion trombektomi som enda behandling övervägas så snart möjligt.

 

Kärlocklusioner

 

  • distala delen av arteria carotis interna och de första segmenten av arteria cerebri media (M1 och M2) (starkt vetenskapligt stöd)
  • arteria basilaris (visst vetenskapligt stöd)
  • proximala arteria cerebri posterior och arteria cerebri anterior (osäkert vetenskapligt stöd)

 

Kontraindikationer

Allmäntillstånd
Starkt nedsatt funktionsnivå innan insjuknandet och/eller multisjuklighet är kontraindikationer för trombektomi

Tid sedan symtomdebut

Trombektomi efter mer än 6 timmar från symptomdebut är inte en absolut kontraindikation för behandling vid:

  • stegvist insjuknande. Således kan patienter som insjuknat med allvarliga bortfallssymtom föregånget av lättare symtom övervägas för behandling även om de lättare bortfallen pågått mer än 6 timmar
  • osäker symtomdebut kan behandling övervägas om senaste tidpunkten patienten sågs bra är mindre än 12 timmar sedan.

Svårighetsgrad

  • Vid mildare bortfallsymtom (lägre NIHSS poäng) kan endovaskulär behandling övervägas om komplikationsrisken bedöms som låg
  • Uttalade bortfallsymtom (NIHSS mer än 25 poäng) är i sig inte en kontraindikation för trombektomi

Radiologi

  • Utbredda tidiga irreversibla infarkttecken (hypointensitet >1/3 av hemisfär vid DT hjärna) är en relativt stark kontraindikation för trombektomi.
  • DT angiografi utan ocklusion av relevant intracerebral artär utgör hinder för trombektomibehandling.

Kommentar: Vid distal ocklusion av arteria carotis interna kan DT angiografi visa en radiologisk bild som ger ett falskt intryck av att ocklusionen är belägen vid carotis bifurkationen. Detta radiologiska fynd ska inte ses som kontraindikation för trombektomi.

Radialispares

tisdag, augusti 13th, 2013

Ett viktigt sätt att diffrentiera perifer radialispares (saturday night palsy) från central dito är att den centrala radialisparesen har viss medrörlighet i handledsnivå när handen knyts (dvs handleden dorsalvinklas vid försök att knyta handen). Den perifera radialispares har INGEN sådan förmåga.

Trombolys vid hotande hjärninfarkt (Rädda hjärnan)

onsdag, mars 16th, 2011

Inom EU godkändes Alteplas på indikationen akut ischemisk stroke 2003. 2011 finns 11 randomiserade studier med totalt knappt 3000 patienter. Sedan dess har användandet ökat successivt i Sverige. Initialt rekommenderades behandling inom 3 tim från säker symptomdebut. Detta har nu utvidgats till 4,5 tim. I Socialstyrelsens riktlinjer för strokevård har trombolys inom 3 tim från symptomdebut prio 1 och inom 4,5 tim prio 2 (2). Hösten 2008 publicerades resultaten från ECASS 3-studien som visade gynnsamma effekter av trombolys även i tidsintervallet 3-4,5 tim (2).

2009 behandlades 7,9% av samtliga patienter i Sverige som registrerats i Riks-Stroke med trombolys (2). Medelblödningsrisken 2003-2009 ligger på 6,9% (2). En internationell säkerhetsstudie (SITS-MOST) hade blödningssiffror på 8,5%.

Kommande studier är på gång som skulle kunna vidga handläggandet (3):

  • TESPI – Behandling inom 3 timmar på population > 80 år.
  • PRISMS – Patienter med NIHSS < 6.
  • IST-3 – Ingen övre åldersgräns. Behandling upp till 6 tim efter insjuknande. Siktar på 3100 randomiserade patienter. Om studien faller ut positivt beräknas 25% av alla strokepatienter kunna behandlas med trombolys.

 

Kriterier

Inklusionskriterier

  1. Patient mellan 18-80 år
  2. Symtom förenliga med ischemisk stroke med plötslig debut och mätbar funktionsnedsättning avseende språk, motorik, kognition, syn och/eller neglekt.
  3. Stabila eller progredierande strokesymtom under minst 30 minuter.
  4. Säker symtomdebut inom 4,5 timmar innan start av tPA-behandling.

 

Exklusionskriterier

  1. Lindriga bortfallssymtom, symtom som påtagligt förbättrats eller svår stroke, dvs >25 poäng på NIHS.
  2. Svimning / medvetandeförlust, kramper vid insjuknandet eller migrän.
  3. Symtom talande för subaraknoidalblödning, eller samtidig aortadissektion (svår HV, svår brsm, ryggsm, olika tryck i armarna, lågt BT).
  4. sBT>185 mmHg eller dBT>110 mmHg eller behov av i.v. behandling för att reducera BT till denna nivå. I Uppsala ges trombolys om man bara kan få ner trycket under dessa tryck med hjälp av upprepade injektioner Trandate 10 mg (1). (1)
  5. Tecken på intrakraniell blödning eller utbredd hjärninfarkt på CT-skalle.
  6. Pågående Waranbehandling eller behandling med heparin inom 48 timmar före symtomdebut och patologiskt förhöjd APTT.
  7. Känd blödningssjukdom. Pågående eller nyligen genomgången allvarlig blödning.
  8. Dokumenterad ulcererande GI-sjd inom 3 mån, esofagusvaricer, arteriella aneurysm, AV-missbildning.
  9. Cancersjukdom med ökad blödningsrisk.
  10. Stroke inom 3 mån. Tid stroke och DM. Tid IC-blödning, inkl SAH. IC-tumör, aneurysm. Genomgången intrakraniell eller spinal kirurgi.
  11. Svår okontrollerad hypertoni. Hemorragisk retinopati (DM). Bakteriell endokardit, perikardit. Akut pankreatit. Allvarlig leversjukdom.
  12. Yttre hjärtmassage, förlossning, punktion av icke-komprimerbart blodkärl, tex v. resp a. subclavia eller v. jugularis, inom 10 d.
  13. Större kirurgiskt ingrepp eller trauma inom de närmaste 3 månaderna.
  14. TPK< 100 x 109/L. B-glukos < 2,8 eller > 22,2 mmol/L.

Förutom ovanstående har ökad risk för blödning noterats vid 1) Ålder > 70 år, 2) NIH > 20, 3) Tidiga ischemiska tecken på DT och 4) P-glu > 16,7. Vid 2-4 av dessa uppfyllda är risken för blödning 21%.

Patienter med lättare svaghet i ena armen bör inte trombylyseras, däremot vid hemianopis eller expressiv afasi föreligger starkare trombolysindikation. Tänk på vilket handikapp symptomen kommer ge pat i framtidien.

Som vanligt blir det att väga för- mot nackdelar. Ta hjälp av bakjouren vid behov.

Gör så här

 

  1. Innan patienten anländer ringer du jourhavande på CT och rapporterar. Skaffa fram alla papper.
  2. När pat kommit gå igenom indikationer och kontraindikationer enligt ovan och enligt protokoll.
  3. Gå igenom NIHS-skalan, dvs neurologisk status.
  4. Ta patienten till akut CT-hjärna.
  5. Ta patienten till HIA. Väg för dosering av Actilyse.
  6. Gå igenom NIHS-skalan på nytt samt alla indikationer och kontraindikationer. Provsvar skall ha kommit.
  7. Administrera tPA enl nedan.

 

Behandling

 

Vid hotande hjärninfarkt ges tPA i form av en intravenös infusion med 0.9 mg tPA/kg kroppsvikt , (infusion Actilyse, 10, 20 eller 50 mg maximal dos 90 mg) varav 10 % ges som bolus under 1 minut och återstoden som infusion under 1 timme.

Behandling med heparin eller annan antikoagulantiabehandling ska inte ges under de första 24 timmarna efter tPA-behandling. Om behandling måste ges pga annan indikation bör heparindosen inte överstiga 10.000 IE/dag.

 

Blodtrycksbehandling

Systoliskt blodtryck > 185, diastoliskt blodtryck > 110 mmHg eller ”aggressiv” behandling för att sänka blodtrycket till dessa nivåer, utgör kontraindikationer för behandling med alteplas (Actilyse) vid ischemisk stroke. Blodtrycket rekommenderas ej överskrida dessa nivåer under de första 24 timmarna efter trombolysbehandling.

Intensifierad behandling av blodtryck över dessa nivåer skall endast ges till patienter där man beslutat om eventuell trombolys, eftersom det finns en association med försämring av patientens neurologiska tillstånd och sänkning av blodtryck i akutskedet.

Undvik glyceryltrinitrat (t ex Nitroglycerin) på grund av risk för ökat intrakraniellt tryck. Nifedipin (Adalat) skall absolut undvikas på grund av stor risk för abrupt blodtrycksfall. Observera att ACE-hämmare kan orsaka symtomatisk hypotoni, framför allt vid samtidig dehydrering, hyponatremi och hjärtsvikt.

  • Blodtryck mäts i båda armar.
  • Om blodtrycket ligger över angivna nivåer vid två separata mätningar med 5 minuters mellanrum skall farmakologisk behandling övervägas.
  • Värdera alternativa orsaker till blodtryckförhöjningen, såsom smärta, urinretention och oro.
  • Om farmakologisk behandling med rimliga doser inte leder till mer än mycket kortvarig blodtryckskontroll är detta att betrakta som en kontraindikation för trombolys.

Parenteral blodtrycksbehandling

Labetalol alternativt klonidin är två väl beprövade läkemedel för intravenöst bruk vid stroke. De har kort halveringstid, vilket är en stor fördel för titrering av dos för den enskilda patienten.

  • Labetalolhydroklorid (Trandate)

    Kontraindikationer:
    – Obstruktiv lungsjukdom
    – Obehandlad hjärtinsufficiens och kardiogen chock
    – AV-block grad II och III, sjuk sinusknuta.
    – Prinzmetals angina
    – Vid perifer vasokonstriktion indikerande låg hjärtminutvolym är behandling med labetalol injektionslösning för att sänka blodtrycket vid akut hjärtinfarkt kontraindicerat

  • Klonidinklorid (Catapresan)

    Kontraindikationer:
    – Svår bradyarytmi orsakad av sjuk sinusknuta eller AV-block grad II–III
    – Hypotension

A. Systoliskt BT > 230 mmHg eller diastoliskt BT 121-140 mmHg

  1. Labetalol: 20 mg i.v. under 2 minuter. Dosen kan upprepas eller fördubblas efter 10 minuter. Maxdos 50 mg innan trombolysbehandling och 150 mg under följande dygn.
  2. Klonidin: 30-75 mikrogram i.v. under 5 minuter. Maxdos per 6-timmarsperiod är 150 mikrogram och per dygn 600 mikrogram.

B. Systoliskt BT 185-230 mmHg eller diastoliskt BT 110-120 mmHg

  1. Labetalol: 10 mg i.v. under 1-2 minuter. Dosen kan upprepas eller fördubblas var 10:e till 20:e minut. Maxdos 150 mg/dygn.
  2. Klonidin: 30-75 mikrogram i.v. under 5 minuter. Maxdos per 6-timmarsperiod är 150 mikrogram och per dygn 600 mikrogram.

    Kommentar: Enligt FASS är det lämpligt att följa blodtrycket under infusionen och 24 timmar därefter. Intravenös antihypertensiv behandling rekommenderas vid systoliskt blodtryck > 180 mm Hg eller diastoliskt blodtryck > 105 mm Hg. Behandling enligt punkt B ovan kan då övervägas.

 

Behandling vid blödningskomplikation

Vid inträffad blödningskomplikation kan plasma eller blod ges. Halveringstiden för tPA är mycket kort och det är sällan aktuellt att försöka reversera effekten av behandlingen. Om nödvändigt kan dock behandling med anti-fibrinolytiska läkemedel som Tranexamsyra (inj Cyklokapron, 100mg/mL), 10 ml långsamt i.v., eller aprotinin (inj Trasylol, 10.000 KIE/mL), 100-200 ml som långsam i.v. infusion, övervägas.

Anafylaktiska reaktioner vid tPA-behandling förekommer sällan. Om sådan komplikation inträffar ska tPA-infusionen avbrytas och andra lämpliga åtgärder vidtas.

Insättning av ASA

Vänta med insättning av ASA tills 24 timmar gått sedan Trombolys gavs. Pågående ASA-behandling är däremot ingen kontraindikation mot Trombolys.

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  2. Eriksson M: Trombolys osom akutbehandling vid ischemisk stroke sprids över landet. Läkartidningen nr 1-2 2011 vol 108.
  3. Murray V: Kan målgruppen för trombolys vid akut ischemisk stroke vidgas. Läkartidningen nr 1-2 2011 vol 108.

Basilaristrombos

onsdag, augusti 11th, 2010

Då behandlingen ser lite annorlunda ut avhandas denna infarkttyp separat.

Trombolys intraarteriellt (ger något bättre rekanalisering men överlevnad och utfall i övrigt jämförbart) eller intravenöst har visat sig fungera bra vid denna annars mycket svåra infarkt-typ (1).


Referenser


  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Dysfagi post stroke

onsdag, augusti 11th, 2010

Se även malnutrition.

 

Symptom


Dysfagi, aspiration, hosta.

Viktnedgång.


Utredning


Rtg av sväljningsakt.

Viktkontroll, följ vikten.


Diagnos


Klinisk, bekräftas av rtg.


Behandling


Logoped

Anpassad mat (Passerad kost. Förtjockad mat).

Optimering av nutritionen (Näringsdrycker)

Sonder (Jejunal sond. PEG / Witzelfistel / Gastrostomi).

Transitorisk ischemisk attack (TIA)

onsdag, augusti 11th, 2010

TIA innebär en särställning bland ischemiska cerebrala händelser eftersom inga restsymptom kvarstår och mycket hjärnsubstans finns att rädda. TIA är att betrakta som ett ”Akut cerebralt syndrom” i analogi med ”Akut koronart syndrom” på hjärtsidan.

TIA handläggs på samma sätt som cerebral infarkt avseende farmakologisk sekundärprofylax.

  • Risk för stroke inom 90 dagar efter TIA är 15-20%
  • En nyligen presenterad studie från Storbrittannien, EXPRESS-studien, viasade att när handläggningstiden från diagnos till behandling förkortades minskade även risken för ny stroke inom 90 dagar från 10 till 2 % (1). Detta framför allt genom insättande av Statiner och rejäl blodtrycksbehandling snabbt. I denna studie gavs även Plavix i 90 dagar till en stor del av populationen, vilket inte är lege artis.
  • Vid hopade TIA kan man överväga Heparin 5 dagar eller Waran i vissa fall. Prata med din bakjour.

Karotisstenos

fredag, april 23rd, 2010

Symptom


TIA, amourosis fugax, stroke.


Utredning


Utredning inom 2 v efter event. Behandling inom 4 v.

Endast pat som kan bli föremål för OP utreds (gamla inoperabla och stora mediainfarkter utreds vanligen ej).

Auskultation (avsaknad av blåsljud utesluter inte stenos).

Ultraljud med doppler ställer vanligen diagnosen och fastställer stenosgraden.

DT-angio eller MR-angio kan bli aktuellt i särskilda fall.


Diagnos


Ultraljud carotider.


Behandling


Sanera riskfaktorer

  • Rökning, motion och kost
  • Hypertoni skall behandlas på sedvanligt sätt. Oklart om studier kunnat visa effekt vid etablerad stenos?
  • Blodfetter skall behandlas på sedvanligt sätt. Oklart om studier kunnat visa effekt vid etablerad stenos?


Operation

Indicerat om > 70% symptomgivande stenos eller > 80% asymptomatisk stenos, eventuellt vid totalocklusion.

Vanligen görs endartärectomi. Endovaskulär intervention förekommer på försöksbasis. Vid jämförelse ter sig de olika behandlingsalternativen likvärdiga (1).


Uppföljning


Återbesök 1 mån postoperativt.

Information om att söka framöver vb.


Referenser


  1. Hansen A: Endarterektomi och stentning gav likvärdiga resultat. Läkartidningen nr 26-28 2010 volym 107.

Stroke

söndag, oktober 11th, 2009

Följande riktlinjer är avsedda för det akuta handläggande av stroke-symptom på akuten. För anvisningar kring omhändertagande på vårdavdelning hänvisas till PM för cerebral infarkt, intracerebral blödning, subarachnoidalblödning och cerebelluminfarkt.  


Defenitioner


Transitorisk Ischemisk Attack (TIA)

  • Övergående fokalneurologi. Duration < 24 tim, oftast några få minuter, föregår ofta trombotisk infarkt.
  • Pares, känselbortfall, afasi, amourosis fugax, balansrubbning, yrsel, dubbelseende, dysartri.


Reversibelt Ischemiskt Neurologiskt Deficit (RIND)

  • Akut påkommen fokalneurologi med duration 24h-3v.


Cerebral infarkt

  • Kvarstående fokalneurologi. Avsaknad av blödning på CT. Delas in i
    • Lindrig (minor) – Inget behov av omvårdnad utan patienten klarar sig själv post stroke (1).
    • Progredierande – Symptomen förvärras hela tiden. 
    • Manifest hjärninfarkt – Kvarstående symptom (sequele).  


Symptom          


Hastigt påkommet fokalneurologist bortfall.

Plötslig ensidig svaghet eller känselbortfall.

Plötsligt debuterande talsvårigheter eller annan kortikal störning

Plötslig synförlust monokulärt eller binokulärt med hemianopsi

Yrsel kombinerat med dubbelseende, gångsvårigheter, huvudvärk, illamående, kräkning eller hemi- tetrapares.

Akut debuterande svår huvudvärk.

Plötslig förvirring eller medvetslöshet. Medvetslöshet är vanligtvis inte tecken på stroke (i så fall inklämning eller hjärnstamsinfarkt). 


Intracerebral blödning

  • I större utsträckning illamående, kräkning jfr infarkt.
  • Vid större hematom symptom som vid högt ICP.


Subaraknoidalblödning (5%)

  • Ger ett helt annat insjuknande än de andra.
  • Akut huvudvärk, ev medvetslöshet och neurologiska bortfall samt nackstelhet.


Symptomatologi 6 stora kärl och lite till

 

A carotis interna, a cerebri media

Kontralateral hemipares, mest uttalad i armen. Central fascialispares (kontralateral påverkan). Kontralateral sensibilitetsnedsättning. Homonym hemianopsi. Déviation conjuguée (blickvändning mot skadade sidan, stor skada). Nedsatta högre cortikala funktioner (Dominant hemisfär (vä) ger afasi, alexi, akalkuli, icke dominant (hö) ger neglect och påverkan på spatiala funktioner).


A carotis interna, a cerebri anterior

Kontralateral pares och ibland känselbortfall i benet. Inkontinens. Personlighetsförändring (sk. frontallobssyndrom med omdömeslöshet el. brist på hämningar). Språkrubbning.


A vertebralis, a cerebelli inferior posterior – PICA (Wallenberg)

Kraftig rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar. Sväljningssvårigheter. Nystagmus. Ipsilateral hemiataxi. Nedsatt känsel för smärta och temp ipsilateralt i ansiktet, kontralateralt i arm och ben. Ipsilateral svalg-stämbandspares. Ipsilateralt Horners syndrom.


A vertebralis, a cerebelli interior anterior – AICA

Som PICA men. Ipsilateral perifer fascialispares och svalg-, stämbandspares saknas.


A vertebralis, a cerebelli superior – SCA

Kontralateral känselnedsättning. Ipsilateral hemiataxi. Ipsilateralt Horners syndrom.


A vertebralis, a cerebelli posterior – PCA

Kontralateral homonym hemianopsi. Övergående inpräglingsrubbning och förvirring. Ev hemianestesi. Ev hemipares.


Cerebellum

Svår yrsel. Kräkningar. Dubbelseende. Nystagmus. Ataxi. Nedsatt muskeltonus.


Lakunära infarkter

Inga kortikala symtom. Ofta multipla, beskedliga symtom. God prognos. Skada i capsula interna kan ge ”pure motor stroke” eller ”pure sensory stroke”. Också möjligt med ataktisk hemipares (hemipares med cerebellära symtom på samma sida).


Utredning


Anamnes           

Tidsförlopp. Förbättring. Försämring. Nuvarande symptom.

Karaktärisera symptomen så gott det går. Fråga ev vittnen.

Bröstsmärta. Feber. Muskelvärk. Huvudvärk. Kräkningar etc.

Hypertoni. Rökning. Diabetes. Hjärtsjukdom. Tid CVI.

Mediciner. Waran. ÖK.

                              

Status                 

ABC. AT. Cor. Carotider. Pulm. BT. Buk.

Neuro. NIH-skala. Hosttest (be pat dricka ½ glas vatten, om dtta utlöser hosta skall patienten inte ha nutrition per os tills logopedkonsult är gjord) (1). 


Kemlab             

Blodstatus, elstatus, PK, APTT, B-glu, Hjärtenzymer, U-sticka.

Lipidstatus (fastande nästa morgon)

LP om CT-skalle blank och SAH ej kan uteslutas.


Fyslab               

EKG (AMI, Arytmi, Flimmer).


Radiologi            

CT-skalle. Blödning är högattenuerande och syns omedelbart. Infarkt är lågattenuerande och kan ses efter 3-8 tim men oftast först efter något dygn. Små infarkter och hjärnstamsinfarkter kan vara svåra att påvisa.

  • Urakut om trombolys enligt rädda hjärnan-protokollet kan bli aktuellt.
  • Akut om misstänkt SAH, pat står på Waran eller när du starkt misstänker blödning eller cerebelluminfarkt.
  • Annars inom 24 timmar. 

MR. Bättre på att visualisera hjärnstam, cerebellum och ödem. Sämre på att artbestämma hjärnskadan.


Diffdiagnoser  


Infektion (UVI, pneumoni) som försämrat tidigare svag hjärna ytterligare.

Epilepsi, Migrän, Hjärntumör, Hypoglykemi, Cerebral infektion, Intoxikation, Subduralhematom, Kardiella symtom (svimning m.m.)

Arteriell dissektion; Sinustrombos; Fibromuskelär dysplasi; Hjärninfarkt vid migrän; Arteriter

Koagulationsrubbningar; Narkotikamissbruk; Hypertensiv encefalopati; AVM

Hyperhomocysteinemi


Diagnos             


Se definition enligt ovan.

Hypoglykemi, epilepsi och transitorisk global amnesi (TGA) skall uteslutas.


Handläggning


På distrikt

Akut remiss medicin-akut om symptom på TIA eller hjärninfarkt < 7 dgr sedan debut av symptom.


Grundbehandling vid misstänkt stroke

Går inte att diffa hjärninfarkt från blödning utan CT. Handläggandet nedan gäller således till CT-hjärna är gjord.

  1. Överväg trombolys enligt särskilt PM. Faller ofta på 4,5-timmarsregeln eller åldern.
  2. Lägg in patienten (helst på strokeenheten) med strokerutiner
    • Blodtryck. Behandla bara om upprepade tryck > 230/130. 180/110 om hjärnblödning. T Capoten 12,5-50 mg, T Seloken 25-50 mg, Inj Trandate 10 mg iv, Inj Renitec 0,5-1 mg iv kan bli aktuellt. Om BT < 130 syst sätts peroral antihypertensiv medicinering ut, vätska.
    • Sänk temperaturen till 36,6 eller > 37,5 (Jämtland) med Alvedon 500mg 2×4-6 (1). Utred ev bakomliggande orsak.
    • God saturation. SaO2 > 95% (ge syrgas vb). Syrgas 1-2 l vb om sat < 92% (Jämtland).
    • Glykemisk kontroll. Håll helst B-glukos under 8 mmol/l. Inj NovoRapid, 4 E om B-glu > 10, 6E om B-glu > 15. Undvik hypoglykemi! Insulindropp vid behov.   
      • Optimal nivå 10,3 hos diabetiker (1).
      • Optimal nivå 6,3 hos icke-diabetiker (1).  
  3. Vätske- och elektrolytbalans. Peroralt om inga problem. Gör dricktest enligt ovan. Ordinera 2000 ml Rehydrex om stora sväljningsproblem. Undvik över- respektive undervätskning. Kanske bör alla patienter ha TPN från första dagen (1)?
  4. Kryssa alla mediciner som kan påverka koagulationen till CT gjord.  
  5. Skriv remiss för CT-hjärna inom 24 timmar. Akut CT om Waranbehandling eller misstanke om cerebelluminfarkt.
  6. NK-kontakt om
    • Cerebellär infarkt
    • Malign mediainfarkt
    • Medvetandesänkning.


Behandling efter säkerställd diagnos

För anvisningar kring omhändertagande på vårdavdelning hänvisas till PM för cerebral infarkt, intracerebral blödning, subarachnoidalblödning och cerebelluminfarkt

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Subduralhematom

onsdag, september 23rd, 2009

Kommer efter skalltrauma. Blödningen sitter mellan duran och araknoidea. Kan vara akut eller kronisk.

Ses ofta hos alkoholister, äldre och spädbarn.

 

Symtom

 

Kronisk (vanligast): Akut:
Debuterar veckor till månader efter trauma

Ger symtom liknande tumor cerebri

Sakta tilltagande personlighetsförändringar

Ev. demens

Morgonhuvudvärk

Morgonkräkningar

Fokalneurologi

Fluktuerande medvetandepåverkan

Komplikation: intrakraniell tryckstegning

Fokalneurologi

Akuta inklämningsymtom

Huvudvärk

Ev. Medvetslöshet

 

 

Diffdiagnoser

 

Tumor cerebri mm

 

Utredning

 

  1. Anamnes (trauma, alkohol, läkemedel som påverkar hemostasen mm).
  2. Fysiologisk undersökning (hjärta, kärl, neurologi).
  3. CT-skalle.

 

Behandling

 

Kontakta neurokirurg.

Utrymms ofta kirurgiskt. Mindre hematom kan reabsorberas spontant. Ofta god prognos.

Subarachnoidalblödning (SAH)

onsdag, september 23rd, 2009

Blödningskällan är i ca 80% av fallen ett aneurysm (lokal: Circulus Willisi, oftast främre kommunikanten) eller mer sällan en arteriovenös missbildning. Drabbar ofta patienter i åldern 25-50år. Blodet i likvorrummet ger i sig en sekundär kärlspasm med sekundära ischemiska skador. 25% av patienterna dör innan de hunnit till sjukhus (1).

 

Symptom          

 

Åskknallshuvudvärk (ofta till följd av ansträngning), intensiv skärande, sprängande.

Illamående, Kräkningar

Medvetandesänkning (risk för plötslig försämring)

Nackstyvhet (efter 3-12 timmar)

 

Kan (20-50%) föregås av övergående åskknallshuvudvärk, sk warning leak.

Fokala bortfallssymptom (t.ex okulomotoriuspares vid aneurysm på a. communicans post)

                            

Utredning         

 

Urakut CT-skalle (utesluter EJ warning leak)

LP (om CT ua) 6-12 tim efter debut.

 

Diagnos             

 

Anamnes och status (hjärta, kärl, neurologi).

Ögonbottenspegling (småblödningar på eller vid synnervspapillen).

CT-skalle (skiljer ischemiska från hemorragiska skador).

Lumbarpunktion (om misstänkt subaraknoidalblödning, eller infektion inte kan uteslutas), görs minst 6 men helst 12 timmar efter debut.

 

Diffdiagnoser     

 

Migrän, Hjärninfarkt, Meningit, Ofarlig huvudvärk relaterad till ansträngning eller orgasm.  

 

Behandling      

 

Cyklokapron 1g 1×6

Kontakta neurokirurg (sedvanlig ICP-behandling)

  1. Nimodipin (calciumantagonist)
  2. Tirilazad (scavenger, licens, bara till män)
  3. Interventionell åtgärd (48-72 tim)
    • Tryckmätare
    • Coiling (tuna platinatrådar som läggs in i aneurysmet, ger koagler som senare omvandlas till ärrvävnad).
    • Clips (kväver öppen operation, att föredra vid aneurysm med bred bas då det annars finns en risk att coilsen åker i väg).
  4. Noggrann blodtryckskontroll.

 

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Sinustrombos

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Akut debut av progredierande huvudvärk (80-90%).

Fokal neurologi, staspupiller och/eller EP (90%).

Kräkningar.

Medvetandepåverkan (sekundära till höjt ICP).

Extra misstanke bör ske i puerperiet, vid maligna tillstånd och vid dehydrering.

 

Utredning

 

Koagutationsrubbning, tidigare DVT, heriditet för DVT, p-pillerbruk, graviditet, post-partum?

Ofthalmoskopi (Papillödem? Venpulsationer?)

Bilddiagnostik enligt nedan        

LP med tryckmätning (>20 cm H2O hos normalviktig och >25 cm H2O hos överviktig)

Diagnos

 

CT kan visa venösa infarkter symmetriskt kring medellinje och delta sign i confluens sinuum men normal undersökning utesluter inte diagnosen (1).

CT-angio ger vanligen diagnosen.

MRT eller MR-angio är ett alternativ.

Behandling

 

Kontakta neurologjour!

Heparin i fulldos akut.

Vid medvetande påverkan eller progress trots Heparinbeh bör lokal trombolys övervägas.

Om pat redan är medvetslös bör ventrikeldränage anläggas

Därefter antikoagulantika (Waran®) i minst 6 mån.

Bör följas upp med CT-angio eller MR.

Referenser

 

  1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

Hypofysär apoplexi

onsdag, september 23rd, 2009

Spontan blödning i eller infarcering av hypofysen, oftast i ett adenom.

 

Symptom

 

Åskknalls huvudvärk (75%%), svår.

Illamående

Synpåverkan (nedsatt skärpa och/eller synfältsbortfall)

Ögonmuskelpares (40%)

Övergående eller permanent bortfall av hypofyshormoner.

 

Utredning

 

Riskfaktorer: Bromokriptinbeh, graviditet, narkos, strålbeh av hypofys.

Bilddiagnostik med DT eller MR.

 

Diagnos

 

MR

 

Behandling

 

Neurokirurgi (ffa vid synpåverkan).

Substitution av hormoner vid behov.

Cerebral infarkt

onsdag, september 23rd, 2009

För akut handläggning var god se PM för ”Stroke” under internmedicinska symptom. Specifik information om tillståndet TIA och basilaristrombos finns i separata PM.


Utredning och monitorering på avdelning


Blodtryck x 2. Temperatur kontrolleras och infektioner efterforskas. Upprepade neurologstatus. ADL-kontroll. Kost- och vätskeregistrering.

Lipidstatus, tU-Albumin, HbA1c tas morgonen efter insjuknande. B-glu x 2 första dygnen. Elstatus följs om parenteral tillförsel.

Koagulationsutredning görs hos unga eller på indikation.

Duplex halskärl enl nedan. Tänk efter före om pat kan bli aktuell för kirurgi.

UKG görs på specifik misstanke om kardiell embolikälla (framför allt vid blåsljud, misstanke om nylig hjärtinfarkt eller liknande). Inidviduell bedömning.


Farmakologisk sekundärprofylax

 

Acetylsalicylsyra (ASA)

Så snart CT-hjärna uteslutit blödning insättes. Om trombylys har givits väntar man 24 timmar innan insättning av ASA (2).

  1. T Trombyl 75 mg 4×1 första dygnet, därefter 1×1 (Jämtland).
  2. T Trombyl 160 mg 1×2 dag 1, därefter 1×1 (Malmö).
  3. T Trombyl 320 mg x 1 (Förmaksflimmer och ej lämplig för Waran).
  4. K Persantin 200 mg, 1×2 om pat tolererar. HV, diarré vanligt.
  5. Plavix 75 mg x 1 i stället för ASA vid ASA-ök, astma-, gastrit- eller ulcusanamnes.


Antikoagulantia

Waran insättes 2-4 dygn efter stor infarkt, PK 2-3. Trappa in långsamt. Planerat att nå terapeutisk nivå c:a 7 dagar efter stroken pga risken för blödningar (1). Andra tyckekr att man skall göra ny CT innan Waraninsättning. Om embolikällan kvarstår bli behandlingen livslång.

  1. Förmaksflimmer (nyupptäckt i 35% av fallen).
  2. Dilaterad kardiomyopati
  3. Klaffel / Klaffprotes m.fl.
  4. 3-6 mån efter stor transmural hjärtinfarkt. 6 mån enl Med (1).


Hypertoni

Normaliseras ofta inom 3-4 dagar. För akut behandling se PM för Stroke. Ambulatorisk blodtrycksmätning eller upprepade BT-kontroller. Albumin i natturin (ACE-hämmare). Sätt i första hand in ACE-hämmare (och i somliga fall diuretika). Eftersträva blodtryck 130 systoliskt och 80 diastoliskt.


Diabetes

B-glu kontrolleras under minst 2 dygn. HbA1c. Optimering av kontrollen. Addera antalet extra insulin-enheter som givits under senaste dygnet och ge detta som eftermiddagsdos medellångverkande insulin (2). Fortsätt med extra doser snabbinsulin om glukos > 10 mmol/l (2).


Hyperlipidemi

Lipider tas morgonen efter insjuknandet. Sätt in Statin oavsett lipidnivåer enligt somliga (1).

  1. Reservation till detta i Sverige pga ekonomi(1).
  2. Försiktighet hos äldre patienter med tanke på ökad cancerrisk som noterades i PROSPER-studien (1).


Trombosprofylax

Fragmin eller Klexane som trombosprofylax om uttalad till måttlig benpares. Insätts 2-3 dagar efter insjuknandet och fortsätts till pat är mobiliserad (1).


Samtidig hjärtinfarkt

Både enzymer och patologiskt EKG krävs för diagnosen hjärtinfarkt då en lätt ospecifik enzymstegring är vanligt vid hjärninfarkt (1). FF påverkar inte trombylysindikationen (2).


Progredierande stroke

Heparin gavs ibland förr i tiden vid progredierande stroke. Det finns dock inga evidens för att detta har någon effekt och används idag mycket sällan.


Karotisstenos


Duplex halskärl, ev följt av konventionell angiografi, görs bara om kirurgi kan bli aktuellt.  Om operation inte kommer bli aktuell med hänsyn till patientens allmäntillstånd är utredning onödig. Biologisk ålder < 75-80 år. Görs vid TIA eller lindring hjärninfarkt (det finns vävnad kvar att rädda). Kirurgi endast aktuell vid symptomatisk karotisstenos (1). Relevanta hemisfärsymptom (a carotis internas försörjningsområde) inkl amaurosis fugax inom 3-6 mån före op. Om signifikant stenos är tidig operation att föredra.

  1. Om mer än 70 % karotisstenos (diameterreduktion) är operation bäst (1).
  2. Om 50-70% stenos är operatonsindikationen omstridd (1).
  3. Om < 50% stenos är medicinsk behandling bäst (1).

Det bästa är om undersökningen kan göras innan pat lämnar sjukhus. Enligt protokollet i EXPRESS-studien bör UL carotider göras senaste veckan efter insjuknandet. Lindrig hjärninfarkt – 4-6 v post stroke. Vid TIA kontaktas neurologjour så snart diagnosen är fastställd och skickas därefter snarast, helst dan efter.

Stent är ett alternativ för svårt sjuka, icke-operabla patienter.


Livsstil, information, körkort och skjutvapen


Svårt uttala sig om prognos men med träning återkommer mycket funktion. Info till anhöriga centralt och viktigt. Plan. Hjälp. Kurator inkopplas vid behov.

  1. Rök- och snusstopp. Måttligt med Alkohol.
  2. Rätt kost. Viktnedgång vid behov.
  3. Motion, eventuellt på recept.
  4. Utsättning av P-piller.

Får ej köra / skjuta förrän 3-6 mån har gått. Därefter görs bedömning med syn-US på ögonklin och neuropsyk-bedömning (3 tim) vid behov.

Vid tveksamhet ev praktisk bedömning

  1. Muntlig överenskommelse
  2. Anmäl till länsstyrelsen resp polisen.


Neurokirurgi


Kontakt tas om cerebellär infarkt, malign mediainfarkt eller medvetandesänkning. Tänk på att ödemet oftast är som störst efter c:a 2-4 dagar. Eventuellt mannitol och furosemid i väntan på kirurgi. Kanske mer etiskt med god omvårdnad?


Strokeenhet, rehabilitering, nutrition och vårdplanering


Vård på strokeenhet minskar mortaliteten med 15% och risk för långtidsvård på institution med 30% (1).

Koppla in Logoped, Sjukgymnast, Arbetsterapeut och Neuropsyk vid behov. Sjukgymnastik från dag 1! Sjukgymnast / arbetsterapeut skattar funktion och ADL enl skala (FIM / Katz / Bergs balans / MAS / Sollerman / Kognistat / MMT och följer funktionsstatus!

  • God funktion = FIM > 80-100 / < Katz B-C è Snabb utskrivning och rehab i hemmet
  • Medelbra funktion = FIM (36-40)-(80-100) / Katz (B-C)-(F-G) è Bäst hjälpta av inneliggande rehab
  • Dålig funktion = FIM < 36-40 / Katz > F-G è Dåliga utsikter för rehab. Bör få rimlig chans.

PEEP-flaska för att förebygga pneumoni.

Rehabiliteringsplan / Rehabansvarig. Tid: 3-4 v. Klart när pat inte gör framsteg längre.

Vårdplanering initieras på tidigt stadium. Mer hjälp i hemmet? Anpassning? Hjälpmedel? Hemtjänst?

Nutrition. Kontrollera med vätskelistor. Kontrollera svalgreflexen. Se ”Dysfagi post stroke” för omhändertagande.


Eftervård


Telefonkontakt 2 v. Återbesök 6-8 v. Oftast via primärvård.

Funktionsstatus; Katz / NL-stat

Gå på nytt igenom sekundärprevention.

Depression bör behandlas med SSRI.

 

Komplikationer


DVT. Lungemboli. Pnemoni. Ny CVI. Kris. Smärta. Spasticitet. Obstipation.

Malnutrition. Frakturer (fall). Liggsår.

Demensutveckling sker i 10-15% av fallen. Diagnos bör ej sättas förrän tidigast 3 mån post stroke (1).

Depression, ffa efter vänstersidig stroke. SSRI förstahandsbehandling vid djup depression.

Epilepsi. Ffa partiella anfall av Jacksonian-typ. Karbamazepin 1:a handsbehandling om upprepade kramper.

Urininkontinens. Förbättras ofta första året. Testa antikolinergika men tänk på konfusionsrisken. Undvik KAD.

Urinretention. KAD om > 150 ml i blåsan, avvecklingsförsök efter 1 v. Prostataop tidigast 6 mån post stroke.


Prognos


Av de patienter som är vakna vid ankomst till sjukhus lever 90% 3 mån efter insjuknandet (1).

Risk för återinsjuknande är 10-20% under första året, därefter 5-8% per år (1).

1:års-mortalitet: 25%, 5:års-mortalitet: 50%


Referenser


  1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.
  2. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Intracerebral blödning

onsdag, september 23rd, 2009

Debuterar akut, ofta under aktivitet på dagen. Hypertoni är vanligt medan TIA-anamnes saknas.

 

Symptom

 

Centrala hematom (vanligast)

  • Småblödningar liknar kliniskt hjärninfarkt.
  • Större blödningar ger: Kraftig påverkan. Huvudvärk. Kräkning. Nackrigiditet. Medvetandesänkning, medvetslöshet. Ev. Cheyne-Stokes andning. Kramper.
  • Hemiplegin kan demonstreras genom smärtstimulering.

 

Ponsblödning 

  • Sämst prognos
  • Medvetslöd. Tetrapares. Bilateral Babinski. Nackrigiditet. Pinpointe pupils. Ev. Sträckningskramper.

 

Lillhjärnsblödning

  • Något långsammare debut, initialt oftast mindre medvetandepåverkan.
  • Värk i nacken. Illamående. Kräkningar. Ipsilateral bålataxi och/eller falltendens
  • Inklämningstecken (vid, ljusstel pupill och andra kranialnervspareser).

 

Diffdiagnoser     

 

Epilepsi, Migrän, Hjärntumör, Hypoglykemi, Cerebral infektion, Intoxikation,

Subduralhematom, Kardiella symtom (svimning m.m.).

 

Utredning

 

Ställ diagnos:

  1. Anamnes (vittne!)
  2. Fysiologisk undersökning (hjärta, kärl, neurologi – ink. sväljning, blåstömning, kommunikation)

Verifiera:

  1. EKG (MI, arytmi, flimmer)
  2. Lab: B-Glukos, B-Hb, CRP, Vita, Trombocyter, Na, K, Kreatinin, PK, APT
  3. CT-skalle (skiljer ischemiska från hemorragiska skador)
  4. Kontakta neurokirurg
  5. Lumbarpunktion (om misstänkt subaraknoidalblödning, eller infektion inte kan uteslutas)

 

Behandling      

 

Val av behandling

Patientens biologisk ålder, blödningens storlek och förväntat prognos får till stor del avgöra val av behandling. Enligt STITCH-studien där kirurgi randomiserades mot sedvanligt omhändertagande på stroke-enhet fanns ingen fördel med kirurgi (1). Vid oklarhet bör kontakt tas med bakjour, neurokirurg och ev neurolog.

Tumregler

  • Om mindre blödning < 20-30 ml väljs vanligen konservativ behandling.
  • Observation på neurokirurgisk enhet med snar tillgång till kirurgi viktigt när inklämningsrisk föreligger.
  • Cerebellär blödning bör alltid föranleda neurokirurgisk kontakt.
  • Om större blödning med RLS 7-8 är det däremot sällan aktuellt med intervention.

 

Konservativ behandling

Utsättning av antikoagulantia.

Waranblödning kräver särskilt omhändertagande med Konakion och Ocplex eller Plasma.

Trombocyttransfusion och octostim kan övervägas vid trombocytopeni eller trombocytpåverkan.

Försiktig blodtrycksbehandling som vid hjärninfarkt men med gränsen 180/110.

Monitorering (P, BT, Sat, Pupiller, Pareser, Medvetande). Fasta 1 d. Sängläge första dygnen.

Koagulationsutredning kan övervägas om ingen säker genes till blödningen.

Intubation, hyperventilation, mannitol 300 ml om medvetandesänkt.

 

Operativ behandling

Vanligen läggs en tryckmätare in i första hand.

Om behov av att utrymma hematom görs detta.

 

Komplikationer

 

DVT + lungemboli, Pnemoni, Ny CVI, Kris, Depression, Smärta, Epilepsi, Urinretention, Malnutrition, Frakturer (fall).

 

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Cerebelluminfarkt

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom          

 

Akut (sekundsnabb) yrsel är det vanligaste symptomet (1).

Occipital huvudvärk.

 

Utredning

 

Var god se PM för Yrsel. Oftast är Head Impulse test normalt.

CT eller ännu hellre MR.

 

Behandling

 

Kontakt tas med neurokirurg. 

I övrigt strokerutiner och handläggande som vid vanlig hjärninfarkt enl nedan.

 

Referenser

 

  1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39.

Arterio-venös missbildning (AVM)

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Som vid akut  blödning.

EP (20%).

Neurologiska bortfallssymptom beroende på placering och storlek.

 

Utredning

 

CT

Angiografi (6-8 v efter blödning)

 

Diagnos

 

Angiografi

 

Behandling

 

Akut behandling som vid intracerebralt hematom.

NK-behandling

  • Öppen kirurgi
  • Radiologisk embolisering
  • Stereotaktisk strålbehandling
  • Konservativ behandling

Karotis- och vertebralisdissektion

onsdag, september 23rd, 2009

Karotis- och vertebralisdissektion är en viktig diffdiagnos vid huvudvärk hos yngre patienter.

 

Symptom

 

33-86 % har först ensidig hals-ansiktsvärk-huvudvärk (svår och ihållande). Vanligen på samma sida som dissektionen (1)

Ischemiska symptom, vanligen hjärnstamsischemi med kranialnervspåvkeran. Horners syndrom. Amaurosis fugax.

Smärta bakom ögat, tunnitus och Horners syndrom kan förekomma (vid karotisdissektion)

Trauma eller manipulation av nacken kan finnas i anamnesen.

 

Utredning

 

Sedvanlig ischemi-utredning och bilddiagnostik. DT-hjärna ser sällan dissektion när det inte blivit någon infarkt ännu.

DT-angio eller MRT alt MR-angio krävs för att utesluta dissektion (1).

 

Diagnos

 

MR/CT-angio ger diagnosen

Selektiv angiografi krävs ibland

 

Behandling

 

Heparin alternativt LMWH-dropp gavs tidigare akut men detta är idag omdiskuterat.

Därefter antikoagulantia (Waran®) gavs tidigare 3-6 mån men detta är idag omdiskuterat. De flesta anser idag att Trombyl är tillräckligt.

Utläkning kan bekräftas med doppler eller MR.

 

Referenser

 

  1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.