Archive for the ‘Hypofys’ Category

CT-proAVP

tisdag, november 14th, 2017

Värderar hypofysens ADH-produktion. Ett lågt värde (< 2,0) talar för övervätskning (adekvat hämning) eller diabetes insipidus. Ett högt värde (> 8) ses vid hypovolemi (adekvat stimulering) och renal diabetes insipidus.

Högdos dexametasonhämningstest

lördag, april 1st, 2017

Detta test används för att skilja Mb Cushing från ektopisk ACTH-produktion vid ACTH-drivet Cushing-syndrom.

 

2 mg Dexametason ges var 6:e tim under 48 tim. S-Kortisol (och gärna tU-kortisol) mäts vid 0 och 48 tim och en sänkning > 50% talar för Mb Cushing.

 

Sensitiviteten för påvisande av Mb Cushing är 80%.

 

Referenser

 

  1. Malmed: Williams Endocrinology. 2017.

Sinus petrosus-provtagning (GH)

fredag, september 24th, 2010

Indikation        


Säkerställd GH-producerande hypofystumör som inte kan visualiseras med MR


Provtagning    


100 ug GHRH sprutas intravenöst och GH kontrolleras från de två sinus petrosus omedelbart under hypofysen (1).


Tolkning           


GH-svaret blir störst i sinus på den sida adenomet ligger.


Referenser


  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Glukosbelastning (GH)

fredag, september 24th, 2010

Indikation        


Misstanke om Akromegali och behov av att verifiera diagnosen.


Provtagning    


75 g glukos i lösning ges och venprover tas för GH-mätning var 30:e minut under 2 timmar (1).


Tolkning           


Normalt sjunker GH under 1 ug/l men ligger förhöjt vid akromegali (1).


Referenser


  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Kombinerat test avseende hypofysär underfunktion

fredag, september 24th, 2010

Indikation        


Misstanke om hypofysär underfunktion.


Provtagning    


GHRH (1 μg/kg), CRH (1 μg/kg), GnRH (100 μg) och TRH (200 μg) ges samtidigt iv (4). GH, ACTH, S-kortisol, LH, FSH och TSH kontrolleras efter -30, 0, 15, 30, 60, 90 och 120 min (1).


Tolkning           


För analys var god se respektive test ovan.


Referenser


  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.

Törstprov (ADH)

fredag, september 24th, 2010

Indikation        


Misstanke om underproduktion av ADH (diabetes insipidus).


Provtagning    


Följande är saxat från boken Endokrinologi (1):

  1. Provet börjar kl 20 kvällen före vid måttlig polyfuri (< 6 liter) eller kl 07 samma morgon vid uttalad polyuri (> 6 liter). Törstprovet inleds med att patienten kissar och därefter vägs. Total fasta tills avslutat törstprov. Startprover: Na, K, Krea, Ca, Alb, Glukos, P-Osm, U-Osm, ADH, U-Na, U-K.
  2. Från kl 08 och varje timme tills avslutat prov bestäms U-volym, U-Osm och patienten vägs.
  3. Från kl 10 och varannan timme bestäms P-Osm.
  4. Törstprovet avslutas då patientens viktförlust > 3% eller då U-Osm är oförändrat ± 30 mOsm/kg i tre konsekutiva prov.
  5. När törstprovet avbryts tas: P-Osm, U-Osm, Na och ADH.
  6. Därefter görs Minirintest enligt följande: Injicera 4 ug Minirin sc. Låt patienten 1 tim efter injektionen kasta vatten och kasta bort urinen. 3 timmar efter Minirininjektionen kastar patienten vatten och U-Osm bestäms.


Tolkning           


Psykogen polydipsi: U-Osm är alltid > P-Osm efter törst. Ofta ej normal U-konc-förmåga (> 800 mosm/kg). P-ADH stiger efter törst. U-Osm väsäntligen oförändrat efter törst.

Central diabetes insipidus: U-Osm < P-Osm och P-ADH oförändrat lågt efter törst vid total ADH-brist. U-Osm ökar med > 50% efter Minirintillförsel. Vid partiell ADH-brist är U-Osm > P-Osm och U-Osm ökar < 50% efter Minirin.

Nefrogen diabetes insipidus: U-Osm > P-Osm och U-Osm ökar inte efter Minirin vid total nefrogen DI. P-ADH är ofta högt redan från start (kan vara lågt) och stiger till ännu högre nivåer efter törst. Vid partiell nefrogen DI kan bilden vara identisk med den vid partiell central DI frånsett att ADH-nivåerna oftast är högre.

Observera att P-Osm måste vara > 295 mOsm/kg för adekvat stimulering av ADH.


Referenser


  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

TRH-stimuleringstest

fredag, september 24th, 2010

Indikation

 

Utredning av misstänkt central hypo- och hypertyreos eller tyroideahormonresistens.  Utredning av misstänkt prolaktinbrist.

 

Utförande

 

TRH ges i dosen 200-500 μg iv och PRL och/eller TSH tas 0, 20 och 60 minuter (Amerika) eller 30 minuter (Sverige) efter given TRH (1).

 

Tolkning

 

Thyroidea

  • Vid eutyroism ses en stegring av TSH efter 30 min. Enligt amerikansk litteratur skall man normalt se en ökning med > 5  mU/L (1). Enligt Filipsson anses testet positivt (normalt) om TSH stiger >50% eller en nettoökning av TSH ≥ 4mU/L (2).
  • Vid tyreotoxikos förblir TSH-koncentrationen låg efter stimulering.
  • Vid hypofysär hypertyreos (TSH-om) medför inte TRH någon stegring av TSH.
  • Vid tyreoideahormonresistens ger stimulering en TSH-höjning.
  • Vid hypofysär hypotyreos insöndras ibland ett lågglykosylerat TSH med lång halveringstid varvid man efter förlängt stiumleringstest (mätning av TSH efter 3 timmar) kan se TSH-stegring som är uttalad och långdragen.

 

Prolaktin

Normalt test vid utredning avseende prolaktin är PRL > 2  μg/L och ökar > 200% över baseline (1).

 

 

Referenser

 

  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
  2. Filipsson H: Föreläsning Consul Thyoridea. 2014?

Metyrapone-test

fredag, september 24th, 2010

Indikation        


Misstanke om ACTH-brist.


Utförande         


Metyrapone infunderas i dosen 30 mg/kg kl 24:00 (1). ACTH, S-kortisol och 11-deoxycortisol analyseras kl 8:00 nästföljande morgon (1).


Tolkning           


Normalt svar innebär ACTH > 75 pg/mL, S-kortisol < 4 μg/dLh och 11-deoxycortisol > 7,5 μg/dL (1).


Referenser


  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.

L-Dopa-test

fredag, september 24th, 2010

Indikation        


Misstanke om GH-brist.


Provtagning    


L-Dopa ges i dosen 500 mg per os (1). GH analyseras vid 0, 30, 60, 120 min efter given dos (1).


Tolkning           


GH-brist anses föreligga om GH inte någon gång överstiger 3 ug/l (1).


Referenser


  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.

Insulintoleranstest (ITT)

fredag, september 24th, 2010

Indikation        

 

Misstanke om GH-brist och / eller ACTH-brist.

 

Risker                

 

Hypoglykemi. Vissa centra utför EKG och analyser av kortisol och T4 före testet och använder testet endast hos patienter < 60 år. Bör ej utföras vid diabetes mellitus, kardio- eller cerebrovaskulär sjukdom eller epilepsi (1).

 

Provtagning    

 

Via insulin intravenöst (0,05-0,2 IE/kg) tas plasmaglukos ned till < 2,4 mmol/l. Glukos, GH och kortisol mäts var 15:e minut från minus 15 minuter till 120 minuter.

 

Tolkning           

 

Binjureaxeln anses normal om S-kortisol någon gång under testet överstiger 500-550 nmol/l. Kortisol skall öka > 7 μg/dL eller till > 20 μg/dL enligt amerikansk litteratus (2).

Uttalad GH-brist anses föreligga om GH inte någon gång överstiger 3 ug/l (6 U/L) (1). Ett värde > 3 ug/l ”utesluter” svår GH-brist enligt konsensuskriterier (1). Nivåer understigande 5 ug/l anses vara ”onormala” (3).

Stegringen är åldersberoende, störst stegring ses vid 20 års ålder och stegringen sjunker därefter successivt med åren, några åldersstandardiserade kriterier finns inte. Svaret minskar också med ökande BMI vilket medför risk för falskt positivt utfall av testet (1). För GHRH-Arginintest finns viktspecifika cut-off-nivåer.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
  3. Corneli G et al: The cut-off limits of the GH-response to GH-releasing hormone-arginine test related to body mass index. Europeen Journal och Endocrinology (2005) 153, 257-264.

GnRH-test

fredag, september 24th, 2010

Indikation        


Misstanke om hypofysär hypogonadism.

 

Provtagning    


GnRH infunderas i dosen 100 μg iv (1). L Hoch FSH kontrolleras efter 0, 30 och 60 minuter (1).


Tolkning           


 Normalt skall LH öka med 10 IU/L och FSH öka med 2 IU/L (1).


Referenser


  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.

GHRH- och Arginin-test (kombinerat)

fredag, september 24th, 2010

Indikation        

 

Misstanke om GH-brist. 

 

Risker                

 

Bör inte utföras på patienter med leverskada, njursvikt eller acidos.

 

Provtagning    

 

Patienten anländer fastande till mottagningen. GHRH infunderas sopm bolus i dosen 1 μg/kg iv direkt följt av infusion av Arginin (0,5 g/kg, maxdos 30 g) under 30 minuter (1, 2). GH analyseras från minus 30 och minus 15 minuter och var 15:e minut i 90 minuter från start av GHRH-injektionen (1). Senare studier har visat att GH alltid ger lägst värde efter 30-60 min vilket har gjort att somliga endast tar prov vid 30, 45 och 90 min (2).

 

Tolkning           

 

GH-maximum < 9 ug/l talar för svår GH-brist (1). Även vid detta test minskar svaret vid stigande BMI. Eftersom GHRH stimulerar hypofysen direkt finns risk för falskt normala svar vid GH-brist av hypotalamiskt ursprung, exempelvis efter strålbehandling.

Man har dock sett att patientens vikt påverkar svaret avsevärt med sjunkande svar ju högre BMI är. Man tror att ändrade nivåer av Gherelin, neuropeptid Y och Leptin kan spela  roll (2). Även kroniskt förhöjda nivåer av fettsyror och hyperinsulinism tros påverka.  

Nedanstående tabell anger cut-off nivåer stratifierat efter BMI (2) med ”total pituitary hormon deficit, TPHD” = minst 3 sviktande hormonaxlar som golden standard. Notera att cut-off nivåer även anges för sensitivitet 95% respektive specificitet 95%:

 

BMI < 25 11,5 ug/l 7,9 ug/l 2,3 ug/l
Sensitivitet 98,70% 95% 54,50%
Specificitet 83,70% 86% 95%
       
BMI ≥ 25 – < 30 8,0 ug/l 9 ug/l 1,5 ug/l
Sensitivitet 96,70% 95% 52,90%
Specificitet 75,50% 76,90% 95%
       
BMI ≥ 30 4,2 ug/l 4,7 ug/l 1,0 ug/l
Sensitivitet 93,50% 95% 58,70%
Specificitet 78,30% 73,50% 95%

 

Skillnader kan föreligga i analysmetod vilket kan medföra behov av andra cut-off nivåer lokalt (2).
 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Corneli G et al: The cur-off limits of the GH-response to GH-releasing hormone-arginine test related to body mass index. Europeen Journal och Endocrinology (2005) 153, 257-264.

GHRH-test

fredag, september 24th, 2010

Indikation        


Misstanke om GH-brist.


Provtagning    


GHRH infunderas i dosen 1 μg/kg iv (1). GH analyseras vid 0, 15, 30, 45, 60, 120 min efter given dos (1).


Tolkning           


GH-brist anses föreligga om GH inte någon gång överstiger 3 ug/l (1). Eftersom GHRH stimulerar hypofysen direkt finns risk för falskt normala svar vid GH-brist av hypotalamiskt ursprung, exempelvis efter strålbehandling.


Referenser


  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.

CRH-stimuleringstest

fredag, september 24th, 2010

Indikation

 

Misstanke om ACTH-brist eller differentiering mellan Mb Cushing och ektopisk ACTH-produktion vid ACTH-drivet Cushingsyndrom.

 

Utförande

 

CRH infunderas i dosen 1 μg/kg iv kl 8:00 (1). ACTH och S-kortisol analyseras 0, 15, 30, 60, 90 och 120 minuter efter given dos (1).

 

Tolkning

 

Normalt ACTH-svar innebär att basalt ACTH ökar 2-4 falt och når toppen 20-200 pg/mL (1). Normalt S-kortisol-svar innebär något värde > 550-690 nmol/l (1).

Ett mycket kraftfullt svar ses vid Mb Cushing mesans ett obefintligt svar ses vid ektopisk ACTH-produktion (även om falskt positiva svar ibland föreligger) (2).

 

 

Referenser

 

  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
  2. Malmed: Williams Endocrinology. 2015.

Arginintest

fredag, september 24th, 2010

Indikation        


Misstanke om GH-brist. 


Risker                


Bör inte utföras på patienter med leverskada, njursvikt eller acidos.


Provtagning    


Arginin (0,5 g/kg, maxdos 35 g) infunderas under 30 minuter. GH analyseras från minus 30 minuter till 180 minuter ett tiotal gånger (1).


Tolkning           


Uttalad GH-brist anses föreligga om GH inte någon gång överstiger 3 ug/l (6 U/L) (3). Ett värde > 3 ug/l utesluter svår GH-brist enligt konsensuskriterier (1). GH-svaret är inte åldersberoende såsom vid insulintoleranstest.


Referenser


  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Prolaktin (PRL)

fredag, september 24th, 2010

Omräkning

 

1 ng/ml = 1 ug/l = 21.2 mIU/l

 

Referens

 

Män: 47-375 mIU/L

Kvinnor: 59-619 mIU/L

Gravida 206-4420 mIU/L (2-4 ggr övre referensen, 4). Vid utebliven amning sjunker värdet till normalt över 7 veckor. Om amning post partum skall PRL vara < 2100 mIU/L efter 7 dagar och under 1050 mIE/L efter 3 månader (4).

Högst värde kl 4:00-6:00 (uppemot 1300 μg/L).

 

Provtagning

 

Fastande morgonvärde kl 8-9. Enligt vissa rekommendationer bör det ha gått 3 tim från uppvaknande till provtagning och 2 tim sedan senaste måltid. Särskilda provtagningsritualer såsom provtagning efter kl 10, efter 30 min vila, i avstressad miljö för att undvika falskt förhöjda värden behövs inte (1).  

 

Tolkning

 

Hyperprolaktinemi föreligger när serumbestämningar visar morgonvärde P-prolaktin  >525 mIE/L hos kvinnor i fertil ålder och >315 mIE/L hos övriga kvinnor och alla män. Såväl falskt höga som falskt låga värden förekommer på grund av prolaktininsöndringens pulsativa karaktär. Upprepade värden kan behöva tas om den kliniska misstanke är hög.  

 

Orsaker till förhöjda prolaktinnivåer 

  1. Fysiologisk överproduktion
    • Graviditet och amning
    • Stimulering av thoraxväggen (påverkan på intercostalnerver efter trauma eller herpes zoster, stimulering av bröstvårtan)
    • Samlag.
    • Sömn och stress (trauma, kirurgi, svält, hypoglykemi (exempelvis under ITT), kramptillstånd, hjärtinfarkt, smärta, muskelarbete).
  2. Skada i hypofysstjälk-hypotalamus (exempelvis tumör) som hindrar dopamin att nå PRL-cellen och fysiologiskt hämma den.
  3. Hypersekretion från hypofysen
    • Hyperprolaktinom
    • GH (Akromegali)- eller TSH-stimulerande tumörer.
  4. Systemiska sjukdomar
    • Njursvikt (minskad utsöndring).
    • Primär hypothyreos (TRH-pådrag stimulerar såväl TSH som PRL).
    • Svår leverskada.
    • Pseudocyesis
    • Polycystiskt ovariesyndrom. Senare tids forskning har ifrågasatt om prolaktinstegringen är en del av syndromet eller en egen entitet (2, 3).
  5. Läkemedel
    • Dopaminantagonister (Klorpromazine, fentiazider, haloperidol, metoklopramid, cisaprid m.fl.)
    • Tricykliska antidepressiva, SSRI.
    • Östrogener, antiandrogener.
    • Dopaminsyntesinhiberare (Metyldopa).
    • Opiater
    • H2-antagonister (Cimetidin).
    • Kalciumblockare (Verapamil).
    • Lakrits.
  6. Provtagningsfel
    • Makroprolaktin (former av prolaktin med större molekylmassa). Bör misstänkas vid förhöjda värden utan typisk klinik (1). Utför förnyad analys efter proteinutfällning med polyetylenglykol.
    • Heterofila antikroppar (exempelvis från kanin) (1). Utför förnyad analys med tillsats av polyklonalt musimmunoglobulin.

 

S-Prolaktin >2100 mIE/L beror nästan alltid på prolaktinbildande hypofystumör.

Värden på 630-2100 mIE/L kan ofta förklaras av något av de andra ovanstående tillstånden.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Agbaht: Hyperprolactinemia in polycystIc ovary syndrome. Endocrine Abstracts (2009) 20 P653
  3. Szosland: Prolactin secretion in polycystic ovary syndrome (PCOS). Neuro Endocrinol Lett. 2015;36(1):53-8.
  4. Greenspans Basic and Clinical Endocrinology 9:th ed. p 440.

 

 

IGF-I

fredag, september 24th, 2010

IGF-1-produktionen stimuleras av GH. Fördelen med IGF-1 är att värdena fluktuerar mindre över tid varför värdet ger en bättre bild av patologi i produktionen av GH än ett enskaka GH-värde.

 

Indikation        


Misstanke om såväl överskott som brist på tillväxthormon.


Provtagning      


Tolkning           


Värdet måste åldersstratifieras. Falskt lågt IGF-1 ses vid leversvikt och malnutrition. Falskt lågt värde ses också vid Prolaktinom (subtilt hämmad GH-produktion) (1).

Normalt IGF-1 talar mot GH-överskott (1). Höga värden indikerar förhöjd GH-sekretion men ses också normalt under pubertet och graviditet (1).

Ett för åldern lågt IGF-1-värde talar starkt för GH-brist, men ett normalt IGF-1 utesluter inte GH-brist.


Referenser


  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.


Tillväxthormon (GH)

fredag, september 24th, 2010

Omräkning      


P-GH 1 ug/l motsvarar 0,331 (0,33-0,41) mIE/l (1).

 

Indikation        


Kontrolleras framför allt vid misstanke om överskott och i samband med olika provokationer vid misstanke om underskott.


Provtagning    


Vid misstanke om GH-överskott kan enstaka värde kontrolleras men hellre rekommenderas GH-och samtidig PRL-analys var 30:e minut kl 08-11.


Tolkning           


Ett enstaka GH-värde < 0,4 ug/l talar mot GH-överskott (1). Vid GH-tumör är GH hela tiden detekterbart i serum. En tumör kan vid den upprepade provtagningen ge ett serummedelvärde alltifrån 4-2000 mikrog/L.

Fria fettsyror har en hämmande effekt på frisättningen, vilket även gäller fetma. Vid svält ser man i regel höga nivåer, vilket kan vara en indirekt effekt av att IGF-1 sjunker. Lågt blodsocker är en kraftig stimulator och glukostillförsel hämmar normalt GH-produktionen. Även arginin, östrogen och testosteron stimulerar GH-frisättning.

Den åldersrelaterade sänkningen av GH-produktionen åtföljs av en sänkning av IGF-1.


Referenser


  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.