Archive for the ‘Övriga symptom’ Category

Trötthet

fredag, mars 18th, 2011

Mycket vanligt. I 8 % av fallen finner man patologiska labbvärden (1). Endast 20-25% har en somatisk orsak till tröttheten (1). Efter att ha uteslutit somatiska orsaker har 80% depression eller ångest (12% i övrig population). Följande uppställning är i första hand baserad på referens (5) men även (1-4).

Definition         

 

Långvarig trötthet definieras som trötthet i mer än 30 dagar

Kronisk Trötthet definieras som trötthet i mer än 6 månader

Incidens            

 

20-40% (hos patienter som söker primärvård)

Vanligare hos kvinnor 

Etiologi

 

Somatiska sjukdomar

Bekräftas hos endast 20-25% i allmänmedicinsk praktik. Oftast någon av de två första.

  • Långdragen infektion (Endokardit. Osteomyelit. TBC. Parasitsjukdom. Svamp. Virus)
  • Gastrointestinal sjukdom (IBD)
  • Endokrin genes
    • Hypotyreos (4%), Hypertyreos
    • Diabetes mellitus (4%)
    • Binjureinsufficiens (Mb Addison)
    • Cushings syndrom
    • Elektrolytrubbning (hypokalemi, hyponatremi)
  • Anemi (1%)
  • Malignitet (ofta med anemi som följd)
  • Kollagenos (PMR, TA, RA)
  • Hjärtsvikt
  • Njursvikt (uremi)
  • Leversjukdom (svikt, hepatit)
  • Respiratorisk insufficiens (KOL, Sömnapnésyndrom, Restriktiv lungsjukdom, Sarkoidos)
  • Intoxikationer (Tungmetaller. Koldioxid. Bekämpningsmedel. Lösningsmedel)

Läkemedelsbiverkan

  • Antihypertensiva. Betablockare. Alfablockare.
  • Diuretika
  • Digitalis
  • Antikolinergika.
  • Psykofarmaka
  • Klonidin. Metyldopa.
  • Antihistaminer
  • Systemiska steroider

Postcomotio syndrom

Lesionell skada (post stroke)

Graviditet. Post partum-trötthet. Klimakterieproblem.

Äldre Barn och unga
Polymyalgi Reumatoid artrit
Temporalisarterit Blodsjukdomar
Endokardit Mononukleos

 

Psykiatriska sjukdomar

Sociala problem. Stress. Misshandel. Missbruk.

Depression

Ångest

Kroniskt trötthetssyndrom

Fysiologisk trötthet

Sömnsvårigheter. Skiftarbete.

Trötthet efter träning

Långvarig immobilisering, nedsatt kondition

Bantning. Malnutrition.

Anamnes           

 

Duration, förlopp. Kontinuerlig? Episodisk? Bättre efter vila?

Viktnedgång, aptit

Avföring, miktion, menstruation

Feber, utlandsvistelser

Svettningar, hjärtklappning, hypotyreossymptom, törst

Sömn, dygnsrytm, snarkning

Rökning, alkohol

Social situation

Depression, ångest, panikattacker, PTSD

MADRS

Mediciner          

Varningssignaler

  • Successivt tilltagande trötthet
  • Förbättrad efter vila 

 

Status                 

 

Blekhet, ansiktsuttryck, psykiskt status (hämning). Temp.

Vikt. Längd. 

Cor. Pulm. BT. Buk. PR.

Tyr. Lgl. Mammae.

Gyn (vid särskild misstanke).

 

Kemlab             

 

SR, CRP,  P-glu. Hb, Trc, LPK, Diff.  Elstatus inkl krea.

Tyroideastatus, ev S-kortisol kl 08:00.

Leverstatusev elfores (särskilt äldre).

Ferritin och ev B12, Folat

U-sticka, F-Hb

 

Fyslab               

 

EKG (ev), Rtg c/p (ev)

 

Därefter riktad handläggning efter vad som framkommit

Handläggning 

 

Om första genomgången inte talar för säker genes sätts pat upp till återbesök om någon till några veckor. Inför detta kan pat ta flera F-Hb-prov eller göra MADRS som underlag till ny bedömning. Om psykiska eller psykosociala problem föreligger kan flera uppföljande samtal vara aktuellt.

Prognos            

 

Det är mycket ovanligt att man hittat en etiologi till tröttheten om ovanstående enkla utredning är ua. Prognosen i dessa fall är dålig (70% är fortfarande trötta efter ett år utan diagnos eller behandling).

 

Referenser

 

  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
  2. Apoteket: Läkemedelsboken. 2004.
  3. Lyngstam O, Medin L, Sahlquist M: PM Praktisk medicin. 12 ed. Three doctors förlag, Uddevalla, 2004.
  4. Föreläsare, Samhällsmedicin. 2004.
  5. Ferri’s Clinical Advisor 2007: Instant Diagnosis and Treatment, 9th ed.

Den gamla patienten

fredag, oktober 22nd, 2010

I frånvaro av sjukdom ger normalt åldrande få begränsningar i vardagen.


Geriatriska principer

  1. Sjukdomar yttrar sig ofta atypiskt. De vanligaste symptomen är: akut konfusion, depression, inkontinens, fall eller synkopering, oberoende av underliggande sjukdom.
  2. Ofta ses symptom i ett tidigare stadium av sjukdomen pga av minskade reserver. Läkemedelsbiverkningar ses oftare och vid lägre doser.
  3. Ofta finns flera abnormiteter att behandla. Många bäckar små…
  4. Vissa patologiska fynd är vanliga hos äldre och inte alltid del av aktuell sjukdom.
  5. Symptom beror ofta på flera orsakande faktorer, det räcker då inte att bara behandla en abnormitet för att uppnå symptomlindring.


Anamnes           

Ta hjälp av anhöriga mf

Ta alltid med: mediciner, alkohol, kosthållning, fall, inkontinens, depression, oro


Status                 

Glöm inte: vikt, ortostatiskt blodtryck, syn, hörsel, tandprotes, bröst, distenderad blåsa, gång

balans, orientering, ”rita klockan 10 i 2” och MMT och ADL på vida indikationer.

                            

Viktnedgång

fredag, april 23rd, 2010

Viktnedgång är ett lurigt symptom som alltid skall tas på allvar. Etiologin är mångfacetterad. Viktnedgång utan fokala eller andra symptom kan vara svårt att reda ut. Idiopatisk form finns men många sjukdomar måste uteslutas innan denna diagnos kan bli aktuell. Nedan kommer en sammanställning över tänkbara orsaker när du kört fast. Endast 50% av de som söker för viktnedgång har reell viktnedgång. Skall alltid utredas med avseende på cancer.

Viktnedgång och malnutrition går hand i hand. PM för malnutrition inriktar sig framför allt på identifiering och behandling av patienter med malnutrition.


Definition         


 Ofrivillig viktnedgång med 5% på 6 månader eller 10% på ett år


Etiologi


Endokrin rubbning


Gastrointestinal sjukdom

  • Flera orsaker finns till malabsorbtion såsom Crohn, Celiaki etc. Se PM för malabsorbtion.
  • Abdominell angina får ej glömmas bort hos den åldrade patienten.
  • Esofagussjukdomar och ulcus ger ofta viktnedgång.
  • Dåligt tandstatus.


Malignitet

  • Utgör c:a 25% fallen av viktnedgång.
  • Kan sitta i stort sett var som helst. Gå på symptom, ventrikeln är sällan fel att börja leta i.
  • GI-kanalen, lunga, blod och urogenital. 

 

Neuromuskulär sjukdom

  • ALS m fl. Vanligen pga sväljningssvårigheter.
  • Mb Parkinsson
  • Demens
  • Status post stroke


Övriga somatiska orsaker

  • Hjärta (Cor incomp, terminal hjärtsjukdom)
  • Lunga (KOL, restriktiv lungsjukdom)
  • Infektion (endokardit, TBC)
  • Kollagenos
  • Njursvikt
  • Läkemedel (diuretika, digoxin, antiflogistika, analgetika, blodtryckmediciner).


Psykiatrisk sjukdom


Åldern kan ge viss ledning

Små barn

Ungdomar

Vuxna

Gamla

Akut matvägran

Anorexia neurosa

Malignitet

Malignitet

Psykosocial orsak

Diabetes mellitus

Depression

Depression

Vätskeförslut

Celiaki


KOL

Gastrointestinala tillstånd




Infektioner




Diabetes mellitus





Utredning

 

Anamnes           

Omfattning? Varaktighet?

Förändrade matvanor? Smakupplevelse? Aptit? Sväljningssvårigheter?

Fysisk funktionsnivå?

Läkemedel?

Psykosocial situation?

Hereditet

Tidigare sjukdomar (tumörsjukdom, operationer i buken).

 

Status                 

Rörelsemönster, kompensation. Temp. Psykiskt status.

Vikt. Längd.

Cor. Pulm. BT. Buk. PR.

MoS. Lgl. Bröst.  

Gyn. Ytt genitalia.

 

Kemlab             

Hb, LPK, Diff, TPK

SR, CRP

U-sticka, F-Hb x  flera.  

P-glu

N, K, Ca, Alb, Krea

Leverstatus inkl pankreasamylas

B-glu

Tyroideastatus, S-kortisol kl 8:00, ev synachtentest.

S-järn. TIBC. Ferritin.

HIV-test, elfores, immunelektrofores


Fyslab               

Lungrtg, colonrtg och CT-buk kan övervägas (ffa om äldre patient)


Endoskopi        

Rektoskopi, gastroskopi och coloskopi görs på indikation eller övervägs om äldre pat.

 

Behandling      


Generella råd om måltider (1)

  • Ät med andra
  • Drick först mot slutet av måltiden
  • Laga och ät huvudmålet när du är som mest upplagd för det
  • Planera gärna en stunds vila före måltid
  • Undvik livsmedel som ger snabb mättnad (kål, bönor, kaffe, kolsyrade drycker)
  • Måttlig fysisk aktivitet stimulerar aptiten

 

Prognos            


Beror på etiologi. Vid okänd etiologi är prognosen vanligen god. 

 

Referenser


  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.


Splenomegali

söndag, oktober 11th, 2009

En palpabel mjälte är alltid att betrakta som patologisk (dock är KOL (låg diafragma) en viktig differentialdiagnos). Det finns flera olika orsaker till splenomegali. Däribland: infektiösa, hematologiska och neoplastiska.

 

Symptom

 

  1. Lätt/vag buksmärta
  2. Mättnadskänsla
  3. Associerade symtom:
    • Feber (infektion)
    • Blekhet, dyspne, hematom/petekier (hemolytisk process)
    • Viktminskning (neoplasi)
    • Pankreatit (mjältvenstrombos)
    • Lymfadenopati (lymfom, leukemi)
    • Artrit (autoimmunitet)

 

Utredning

 

Anamnes

Infektion? Trötthet? Viktminskning?

Leversjukdom/alkoholism (stassplenomegali)?

Associerade symptom enligt ovan.

 

Status

AT (Ikterus? Telangiektasier? Ascites? Perifera ödem? Petekier?)

Cor (Blåsljud? Galopprytm?)

Palpera buk (inkl. hepar)

Lgl (lymfadenopati; lymfon? Leukemi?).

 

Kemlab

HB, Vita med diff, TPK

Benmärgsutstryk

Ev screening för hepatit

 

Radiologi

CT buk (Storlek? Lymfnoder? Tumör? Infarkt? Cysta? Abscess?)

Ultraljud (Storlek? Tumör? Infarkt? Cysta?)

Mjältscintigrafi (med Cr51-märkta erytrocyter) (Storlek? Funktion?)

 

Diffdiagnoser

 

Inflammatorisk splenomegali (vid ökade krav på ”antigen clearance” från blodet, t.ex. SLE, RA)

Hyperplastisk splenomegali (vid omfattande elimination av defekta eller antikroppsklädda blodkroppar eller extramedullär hematopoes)

  • Myeloproliferativa sjd (polecytemia vera, AML, KML, MDS, mf)
  • Lymfoproliferativa sjd (lymfom, KLL, mf)
  • Hemolytiska sjd (autoimmuna, sfärocytos, hemoglobinopati, läkemedel mf)

Stassplenomegali (vid portahypertension p.g.a. cirros, mjältvenstrombos eller hjärtsvikt)

Inlagringssplenomegali (vid t.ex. Gauchers sjukdom eller amyloidosis) 

Infektiös splenomegali (vid t.ex. malaria eller mononukleos) 

 

Behandling

 

Behandla orsaken enligt ovan.

Splenektomi (se kirurgi-PM).

  • Indikationer: Mjältruptur, Sfärocytos, Hematologiska indikationer (relativa)
  • Både terapeutiskt och diagnostiskt
  • Tänk på pneumokockvaccin som profylax
  • Riskfyllt (sepsis; OPSI).

Rodnad

söndag, oktober 11th, 2009

Benäms ibland flushing. Episodisk attack av rodnad och värmekänsla i ansiktet (ibland även thorax och buk) pga ökat blodflöde i huden. Neuronalt aktiverad flushing är ofta kombinerad med svettning, medan vasodilaterande droger ger torr flushing.

 

ICD 10

 

Rodnad R23.2

 

Orsaker

 

  1. Fysiologisk
    • Heta drycker, bastubad, ansträngning, skamkänsla, ilska, andra starka känslor.
    • Idiopatisk flushing börjar vanligen tidigt i livet och ibland föreligger hereditet (1).
  2. Menopaus. Flushing drabbar 80% av alla kvinnor. Flushingen involverar hela kroppen och ackompanjeras av svettningar (1). Även (ffa central) hypogonadism hos män kan orsaka flushing.
  3. Farmaka
    • Droger
      • Alkohol (± disulfiram (Antabus®)
      • Nikotin
      • Amylnitrit (”Poppers”)
      • Monosodiumglutamat (kinaresturang syndromet)
    • Antibiotika
      • Metronidazol (Flagyl®)
      • Vancomycin,
      • Rifampicin (Rimactan®)
    • Hjärtfarkmaka
      • Diltiazem (Cardizem®)
      • Nifedipin (Adalat®)
      • Nitropraparat
    • Endokrina farmaka
      • Bromokriptin (Pravidel®)
      • GnRH-analog (mot prostatacancer)
      • Tyrotropin releasing hormine (TRH)
      • Cyproteron (Diane®)
      • Tamoxifen
    • Övriga
      • Prostaglandiner
      • L-dopa
      • Opiater
      • Kolinerga LM
      • Ciklosporin
      • Sildenafil (Viagra®)
  4. Endokrina orsaker
    • Carcinoid
    • Vipoma syndrom (alltid även diarré)
    • Medullär tyroideacancer
    • Insulinom
    • Annan neuroendokrin pankreastumör
    • FeokromocytomCushing (ffa pletora och ej typiskt med episodisk flushing)
    • Manlig (ffa central) och kvinnlig hypogonadism
    • Hypertyreos, TSH:om
  5. Övriga tumörsjukdomar
    • Systemisk mastocytos, basofil KML, histiocytom
    • Njurcellscancer, Harlequin syndrom, hjärntumör, neuroblastom, ganglioblastom
  6. Neuro
    • Parkinson, migrän, ortostatism, autonom dysfunktion, spinal lesion ovan T6.
  7. Övrigt
    • Freys syndrom, monoaminoxidasbrist, POEMS, snabb stegring av ICP.
    • Anafylaxi.
    • Fabrys sjukdom

 

Utredning

 

Anamnes

Förvärrande och mildrande faktorer?

Utseende, utbredning och förlopp/tid?

Andra symptom (GI, HV, ansiktsödem, hypo/hypertension, palpitation)

  • Samtidig svettning talar för autonom dysfunktion medan ”torr” flush talar för frisättning av vasoaktiva substanser.
  • Samtidig klåda och/eller urtikara talar för histaminmedierad flush (inkl systemisk mastocytos).
  • Samtidig bronkospasm kan tala för carcinoid-syndromet.
  • Samtidig hjärtklappning och blodtrycksstegring kan tala för feokromocytom.
  • Förekomst av diaréer kan tala för karcionoid eller VIP:om.
  • Förekomst av buksmärta kan tala för karcinoid eller annan neuroendokrin buktumör.

För dagbok i 2 veckor

 

Status

AT / Temp

Cor / Pulm / BT

Tyr + lyft båda armar uppåt (kan provocera fram blåaktig färg i ansiktet, Pembertons tecken).

Buk

 

Kemlab

Hb, Vita, Diff, Trc

CRP,SR,

Elstatus inkl krea

TSH, T3, T4

Utvidgad riktad utredning:

  • Hypogonadism: Testosteron/Östradiol, LH, FSH.
  • Systemisk mastocytos: P+U-histamin och metaboliter, P-tryptas, U-PGD2,
  • VIP:om: VIP (vanligen högre än 70 pmol/l vid vipom).
  • Annan endokrin pankreastumör: fP-Somatostatin, S-Gastrin, S-Glucagon, fP-Pankreas polypeptid.
  • Medullär thyroideacancer: Kalcitonin.
  • Carcinoid: tU-5HIAA (2 samlingar)
  • Benmärgsbiopsi

 

Fyslab

Ulj-lever, CT-buk, MR-buk

 

Diffdiagnoser

 

Rosacea, eksem, polycytemi

 

Behandling

 

Vid fysiologisk flushing kan man prova propranolol.

 

Referenser

 

  1. Shlomo Melmed: Williams Endocrinology. 2016, 13th edition.

Ödem

söndag, oktober 11th, 2009

Ödem uppkommer pga ökat vätsketryck (obstruktion, hjärtsvikt), minskat onkotiskt tryck (nefrotiskt syndrom, leversvikt) eller ökad kapillärpermeabilitet (Kalciumblockare, idiopatiskt). Ödem kan vanligen se vid 2-5 liter vätskeretention, eller mer. Ödem kan vara symmetriskt (generellt) eller asymmetriskt (regionalt).

 

Symmetriskt

 

Anamnes           

Förlopp (cykliskt? Initialt acites? Sekundär ascites? Assocciation med Stress el Allergen?)

Lokalisation (Ansikte? (njurar, angioödem, myködem, proteinbrist) Underben?)

Dyspné?

Sjukdom i hjärta, lunga, lever, njurar?

Mediciner

Alkohol

                                

Status                 

Pitting?

Halsvenstas?

BT 

 

Kemlab             

Blodstatus

El-status inkl Krea,

Leverstatus inkl Alb

BNP

U-sticka

 

Fyslab               

EKG

Rtg pulm (sensitivitet 50%, specificitet 80% för hjärtsvikt vid EF <40%)

UKG

 

Diffdiagnoser

Hjärtsvikt (Post AMI, hypertoni, arrytmi, tamponad, konstriktiv pericardit, cor pulmonale, anemi)

Levercirrhos

Nefrotiskt syndrom / Akut nefritiskt syndrom

Myxödem (hypotyreos)

Angioödem (Quincke-ödem)

Lipödem (lipodystrofi)

Hypoalbuminemi <20 mg/l (Protein malnutrition, leversvikt)

Biverkningar (NSAID, östrogener, vasodilatatorer, steroider mf)

Idiopatiskt cykliskt ödem (menstruerande kvinnor) / Graviditet

Idiopatiskt

 

Behandling      

Behandla orsaken!

 

Asymmetriskt

 

Anamnes           

Debut? Duration? Stillasittande?

 

Status                 

Rodnand? Pigmentering? Atrofi?

Pitting?

Ömhet?

Lgl

 

Fyslab               

Ulj

Flebografi

CT 

 

Diffdiagnoser

Trauma (Muskel- el senruptur, hematom, kompartment syndrom)

Lymfödem / Obstruktion (post-op, tumör)

Trombos (DVT)

Venös insuff

Rupturerad Bakerscysta

Gikt

Erythema nodosum

Infektion

Reflex Sympathetic Dystrophy (RSD)

 

Behandling      

Behandla orsaken!

 

Lymfadenopati

fredag, september 25th, 2009

Etiologi

 

Lymfkörtelförstoring kan vara:

  1. Reaktiv
    • Infektiös (bakteriell, viral, fungual).
    • Icke-infektiös
      • Sarkoid
      • Reumatoid
      • Dermatopati (exem, psoriasis)
      • Läkemedel (fenytoin)
  2. Infiltrativ
    • Benign (histocystos, lipidos).
    • Malign (lymfom, metastaser).

Klåda

fredag, september 25th, 2009

Lokal klåda torde vara ett symptom som dermatolog handlägger bättre. Den generella klådan, däremot, har inte helt sällan en internmedicinsk eller kirurgisk förklaring.

 

Etiologi

 

Hudsjukdomar

  • Skabb
  • Lichen planus
  • Atopiskt eksem
  • Kolinerg urtikaria.
  • Dermatitis herpetiformis (celiaki)

 

Internmedicin

  • Leversjukdom (framför allt kolestas).
  • Uremi
  • Blodsjukdom (Polycytemi. Leukemi. Lymfom).
  • Tyroideasjukdom
  • Diabetes mellitus?
  • Järnbrist
  • Läkemedel

 

Övrigt

  • Hög ålder
  • Graviditet

 

Utredning

 

Anamnes

När? Var?

Andra symptom.

Tidigare sjukdomar? Lever / Njure.

Gå igenom medicinlistan.

 

Status

Hudstatus

Rutinstatus

 

Kemlab

Hb, V, (SR. Diff?)

Leverstat, Krea

Fe, TSH, HbA1c

 

Behandling

 

Bakomliggande orsak!

Sederande antihistamin (Hydroxizin tn)

Zinkpudervätska / Mjukgörande / UVB.

Intoxikation

fredag, september 25th, 2009

Akut omhändertagande

 

Omhändertagande enligt ABCDE. Ring narkosjouren vid behov/svikt.  

 

Anamnes

Identifiera substans, mängd och tidpunkt. Tid sjd.

 

Status

AT. Hud. Temp.

Pulm. Sat. AF.

Cor. HF.

BT.

Buk.

Neuro (VAPÖR).

 

Kemlab

Blodgas. Intoxprover inklusive blodstatus, elstatus, leverstatus, PK, APTT, P-glu.

Alkoholer (S-metanol. S-etanol). S-etylenglykol (på indikation). S-Paracetamol. S-ASA.

Klorid, bikarbonat, S-osm för beräkning av anjongap och osmolargap enligt nedan.

 

Anjongap [Na – (Cl + HCO3)], värdet är normalt < 16 mmol.

  • Höjt vid intox med etylenglykol eller metanol.

Osmolargap = S-osm – [(1,86xS-Na) + B-glu + Urea + (1,25xS-etanol)]. Detta är normalt < 10 mosm/kg. 

  • Om S-osm är större än beräknad osm (osmolar gap) finns det andra osmolärt aktiva substanser i blodet.
  • Dessa kan utgöras av laktat, isopropranolol, aceton, propylenglykol, metanol och etylenglykol (3). Samtliga kan man få snabbt svar på förutom etylenglykol.
  • Andra osmotisk aktiva substanser kan vara sorbitol, mannitol, triglycerider och gammaglobuliner (Mb Waldenström) men är sällan kliniskt relevanta vid intoxikationer.
  • Ett gap skall alltid kunna förklaras, misstänk annars metanol eller etylenglykol (ffa vid samtidig metabol acidos).

 

Fyslab

EKG (arytmi, QRS-duration, QT-tid).

  • Lista över läkemedel som påverkar QT-tiden finns på www.azcert.org.

 

Vidare handläggning

 

Ring giftinformationscentralen och diskutera 08-736 03 84 eller 08-729 47 42 eller gå inpå www.giftinfo.se.

 

Minskat upptag

Ventrikelsköljning < 1 tim flytande. < 2 tim fast. VSK är numera reserverat för de riktigt svåra förgiftningarna där patienten kommer till sjukhus tidigt i förloppet (1).

  • > 2 tim medvetslös, slow-release, stor dos, start toxisk effekt etc.
  • Narkos vid medvetandesänkt patient.
  • Sköljning tills fritt utbyte.

Aktivt kol ges efter VSK per sond eller som solobehandling.

  • Standardbehanldingen till vuxna är 250 ml Carbomix = 50 g kol. Effekten av kol avtar med tiden, ge så snabbt som möjligt, ge helst redan i ambulansen.
  • När depotberedningar av läkemedel överdoserats rekommenderas en extra dos kol 2-4 timmar efter den första dosen (1). Metaller (järn, litium) binds sämre till kol.
  • Upprepad administration av kol kan bli aktuellt vid intoxikation med läkemedel som cirkulerar i det enterohepatiska kretsloppet exempelvis digoxin, valbroat, ASA, metotrexat, teofyllin och karbamazepin.

Tarmsköljning

  • Akutellt vid intox med motorikhämmande substanser som opioider, karbamazepin eller svampar. Skall också ges efter administration av stora mängder kol.
  • Aktuellt även vid förgiftningar med stora mängder järn, kalium, arsenik, tungmetaller eller litium (binds dåligt till kol) och där depotberedeningar av olika slag intagits, exempelvis hjärselektiva kalciumantagonister (1).
  • Standardbehandlingen är Lösn Laxabon 2 l / tim tills klart utbyte. Andra laxermedel har ingen plats i behandlingen av intoxikationer.
  • Initialt ges även Primperan 10 mg till vuxna.

Lipidbehandling fungerar genom att det fettlösliga läkemedlet binds upp och blir mindre organtoxiskt

  • Redan funnit sin plats vid överdosering av lokalanestetika.
  • Rapporter om framgångsrik behandling vid intoxikationer med kalciumflödeshämmare, bupropion, lamotrigin, karbamazepin, quetiapin och betablockerare finns (1).
  • Fettemulsion infunderas intravenöst (ex Intralipid).

 

Ökad utsöndring

Alkalinisering av urin

  • Aktuell vid intox med ASA, Fenemal och Fenylbutazon samt vid hemolys och rabdomyolys.
  • Korrigera rubbning av elstatus och syra-bas-balans.
  • Natriumbikarbonat (50 mg/ml) 50-100 ml iv.
  •  Urin-pH skall vara > 7,5.
  • Ev Diamox isf Furo om kombinerad forcering / alkalinisering.

Hemodialys

  • Livshotande intoxer. Etylenglykol. Metanol. Kloralhydrat. ASA. Litium. Metformin. Valproat. Karbamazepin. Teofyllin.
  • Vid intoxikation med karbamazepin och Teofyllin finns belägg för att hemoperfusion kan vara effektivare (1).
  • HD är c:a 4-5 gånger mer effektivt än Prismabehandling och bör föredras nä’r möjligt.

Forcerad diures

  • Aktuellt vid intoxer med Litium och Amatoxiner samt vid hemolys och rabdomyolys.
  • KAD. tU-diures. 1000 ml Ringer + 20-40 mg furo första timmen.
  • Sedan 500-1000 ml ringer / tim.
  • Vätskebalansen bör ligga 500-1000 ml plus.
  • Tillsätt 20 mmol K+ till varannan liter. Tag K+ var 4:e tim.
  • Stöt på med furo vid behov.

 

Övervaka vitalfunktioner

Assistera sviktande vitalfunktioner

Korrigera biokemiska rubbningar

ECMO kan vara aktuellt vid livshotande intoxikationer med kardiotoxiska substanser. Ring KI.

Hyperbar syrgastillförsel kan vara aktuellt vid kolmonoxidförgiftning.

 

Specifika antidoter

 

En förteckning finns tillgänglig på www.giftinfo.se. I den antidotdatabas som GIC administrerar finns uppgifter om vilka mängder av olika antidoter som finns lagrade på landets sjukhus.

Arsenik kvicksilver BAL, DMSA, DMPS
Bly Ca-EDTA
Bensodiazepin Lanexat. 0,2 mg / min tills pat vaknat eller total dos om 1 mg har givits. Ej vid breddökade QRS el EP-pat med benso.
Betablockerare Hyprenan
Cyanid Natriumsulfat, Cyanokit
Digitalis Digitalis-Antidot BM
Järn Desferal
Metanol, etylenglykol Etanol. Fomepizol
Methemoglobin Metylenblått
Morfinpreparat Narcanti. 0,4 mg långsamt iv. Kan upprepas x flera vb. Ev infusion.
Ormbett Antiserum
Paracetamol Acetylcystein. Var liberal om misstanke om intag > 120 mg/kg kroppsvikt.
Warfarin Konakion, Protromplex T Immuno

 

EKG-toxidrom (2) Behandling (2)
BradykardiAV-blockering Atropin 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv.Isoprenalin 0,05 μg/kg/min iv (ej vid digitalisintox).Glukagon 5 mg iv under en minut vid terapiresistent hjärtpåverkan av betablockerare och kalciumflödeshämmare.Calcium-Sandoz 9 mg/ml 30 ml intravenöst 5 min vid allvarlig hjärtpåverkan av betablockerare och kalciumflödeshämmare.Insulin i höga doser är en ny och potentiellt värdefull behandling som företrädesvis ges på intensivvårdsavdelningar.
Förlängd QRS-duration Substanser som fördröjer kammardepolarisationen genom att blockera myocyternas snabba natriumkanaler (t ex tricykliska antidepressiva) kallas ofta membranstabiliserande. De ger breddökade QRS-komplex och hypotoni [22, 23]. Dessa fynd i samband med misstänkt intoxikation ska behandlas medNatriumbikarbonat (NaHCO3 50 mg/ml 200 ml till vuxna).Vid utebliven effekt kan behandling med hyperventilering och hyperton koksaltlösning bli aktuell.Fenytoin och fosfenytoin rekommenderas inte vid krampanfall eftersom de kan förvärra kardiotoxiciteten.
Förlängd QTc-tid Substanser som blockerar hjärtmuskelcellernas kaliumkanaler inhiberar repolarisationen. Detta återspeglas av förlängd QTc-tid.Korrigering av hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi är viktiga förebyggande åtgärder.Intoxikationsutlösta torsade de pointes behandlas med intravenös magnesiumsulfat (1–2 g till vuxna).
Kammartakykardi Allmänt rekommenderas lidokain (Xylocard) vid intoxikationsutlöst kammartakykardi. Om Xylocard inte finns tillgängligt återfinns lidokain som lokalanestesimedlet Xylocain. Ge 1 mg/kg (utan adrenalin!) intravenöst som bolus [5].Magnesiumsulfat är andrahandsmedel men kan förvärra hypotoni.Amiodaron är ett klass III-antiarytmikum som blockerar kaliumkanaler och kan förlänga QTc-tiden. Preparatets säkerhet vid intoxikationsutlösta kammartakykardier är inte fastställd.Elkonvertering har tveksam effekt vid intoxikationsutlösta arytmier och rekommenderas endast på vitalindikation.Vid hjärtstopp kan hjärt–lungräddning under flera timmar och även extrakorporealt stöd ha framgång.

 

Vårdnivå

IVA

  • Kraftigt medvetandesänkt.
  • Betydande cirkulationspåverkan eller andningspåverkan.
  • Temp < 34 grader.
  • Grav acidos.
  • Risk för allvarlig orgapåv.

 

MAVA

  • Måttlig medvetandepåverkan.
  • Viss risk för arytmi eller cirkulationspåverkan.
  • Behov av antidot eller forcerad / alkaliniserad urin.

 

Vårdavd

  • Ringa intox med sedativa, ffa benso.    

 

Psykiatrisk bedömning

Psykkonsult skrivs på samtliga patienter.

Adekvat övervakning tills suicidrisken är bedömd.

 

Neurobion

Ges till alkoholister i vanlig ordning.

 

Referenser

 

  1. Personne M: Allvarliga akuta förgiftningar – Uppdaterade behandlingsmetoder. Läkartidningen nr 38 2010 Vol 107.
  2. Stenkilsson M, Dryver E: ABC om intoxikation på akuten. Läkartidningen nr 24-25 2011 Vol 108.
  3. Ganrot PO: Klinisk kemi i praktisk medicin. 7:e upplagan. Studentlitteratur.

Feber

fredag, september 25th, 2009

Feber

Etiologi

Följande tillstånd är viktiga att utesluta innan du lugnt funderar på vidare diagnostik

Septisk chock Meningit Herpesencefalit Endokardit

Hög feber

Hypotoni

Nackstyvhet

Medvetandepåverkan

Medvetandepåverkan

Kramper

Fokala symptom

Hemodynamisk påverkan

Nytilkomna blåsljud


Annars kan feber bero på bakterier, virus, inflammation utan infektion och andra orsaker. Se feber av oklar natur nedan för hjälp med knäckefall.


Utredning

Anamnes           

Förutom en vanlig klassisk anamnes är följande extra viktigt att beakta och penetrera

Epidemiologisk, omgivning, utlandsvistelse, vedeldning (puumula), ute i skog och mark (tularemi).

Lokalsymptom som hosta, UVI-symptom, sår, smärtor, huvudvärk etc.


Status                 

AT, Cor, Pulm, BT, Buk

Ytl lgl (tularemi?)

Hud (sår, petechier etc)

Leder (artriter)

Neuro (nackstyvhet)


Kemlab och baktlab             

Blodstat (TPK lågt vid sorkfeber), Diff, CRP, SR, Elstatus.

Odlingar på blod, urin, sputum, NPH, sår, feces och likvor efter lokal.

Serologier på indikation: Puumala, tularemi, mycoplasma etc.

U-sticka


Radiologi               

Rtg pulm görs på vida indikationer

Rtg av skelett med misstänkt osteit.

Rtg sinus är inte dumt.


Feber och nedre luftvägssymptom


Utredning

Anamnes           

Symptom (Feber / Frossa / Hosta / Muskelvärk / HV etc)

Utveckling över tiden (Debut / Utvekling)

Tidigare sjukdomar (KOL, Astma) / Mediciner / ÖK

Rökning

Utlandsresa (Legionella)

Ute i skog och mark (Tularemi)

Liknande fall i omgivningen (Mycoplasma)

Värnpliktstjänstgöring (C pneumoniae / Adenovirus)

Fåglar hemma (C Psitacci)


Status                 

AT, Temp, Cor, BT.

Pulm (lyssna på alla lober, överallt, nedsatt andningsljud (först), biljud (sedan), dämpning)

Sat. AF. PEF?

Buk (njurloger)


Kemlab och baktlab           

Hb, LPK, CRP, SR, Diff? Elstatus? Blodgas?

Odling: Blod, NPH, sputum kan övervägas. U-Pneumokock-, legionellaantigen.

Serologi tas på särskild indikation (puumula, tularemi, mycoplasma).

 

Fyslab               

EKG?


Radiologi      

Rtg Pulm (Var frikostig! Kan vara negativ något till några dygn)

 

Diffdiagnoser

Bakteriell pneumoni. Feber / CRP, LPK­ / Rtg pulm: infiltrat.

Viral pneumoni. Samtidig influensa / varicella.

Akut laryngit. Heshet / Hosta / Halsont / Afebril.

Akut bronkit (purulent). Hosta / Sällan feber / Sällan labpåverkan / Lungausk ua / Rtg ua.

Akut exacerbation av KOL. KOL /  Sputa­ / Feber / Labstegring.

TBC. Nattliga svettningar / Lång anamnes / Avmagring / Hosta etc.

Influensa (utan pneumonit). Säsong / Trakitspt / Muskelsmärta / HV / Akut debut.

 

Feber av oklar natur

 

Definition         

Dokumenterad kroppstemp > 38,3 grader under > 3 v tid utan påvisad orsak.


Feber                 

Normalt 36.3 – 37,3 mätt med rektaltermometer på morgonen.

Lägg till 0,3 för muntemp och 0,5 för axilltemp för att motsvara rektaltemp.

Lägst temp på morgonen, högst sent på eftermiddagen.


Effekter            

Ökad syrekosumtion (13% ökning för varje grad över det normala).

Kramper

Mental förvirring vid sjukdom i hjärnan.


Utredning

Anamnes           

Fokala symptom: Diarré / Hematuri / Hudutslag. 

Utlandsvistelser (Malaria och Tyfoidfeber måste uteslutas).

Djurkontakt. Yrke. Exposition för kemiska ämnen. Hereditet.

Tidigare sjukdomar. Mediciner.


Status                 

Temp (verifiera på ett objektivt sätt).

Hud, Slh (petechier, septiska embolier, immunologiska sjukdomar etc).

MoS (tandstatus, endokardit)

Lgl (leukemi, lymfom, metastaser, EBV, CMV, HIV, toxoplasma)

Cor (blåsljud, endokardit)

BT

Pulm (Sat, AF, rassel, gnidningsljud etc. TB, malignitet etc)

Buk (leverabcess, metastas, lymfom, EBV, tyfoid, leukemi, malaria).

PR (tumör)

Gyn (tumör)

LS temporalisartärer (ömhet, TA)

LS skelett (ömhet, spondylit, osteit etc)


Kemlab

Blodstatus (Hb, V, Trc), Diff.

CRP, SR, Elfores (orosomycoid etc)

Leverstatus, Krea.

Upprepade blododlingar.

U-odl, Sputomodling, Likvorundersökning.

Serologi. Malariamikroskopering. TBC-diagnostik. Autoantikroppar.

Benmärgsundersökning.

 

Fyslab

Ekokardiografi = EKO / TEE.

 

Radiologi            

Rtg pulm 

Rtg bihålor

UL-buk / CT / MR / Scint


Operation         

Punktioner / Biopsier / Bronkoskopi med BAL.

Explorativ laparotomi


Oklar diagnos 

Empirisk behandling? Antibiotika / Kortison / NSAID 

Expektans? Fokalsymptom. 

Remiss tandläkare för undersökning?


Diffdiagnoser

Infektioner
Bakterier Virus Parasitoser
Endokardit / TBCDjupa abcesser

Osteomyelit / Spondylit

C pneumoniae / C psittaci.

Borrelia

Mononukleos (EBV)CMV

Parvovirus B19 (vuxna)

HIV

MalariaToxoplasmos

Entamöba histolytica (abcess)

BrucellosÅterfallsfeber

Leptospiros

Tyfoidfeber

Inflammatoriska sjukdomar Maligniteter Läkemedel
SLE
Juvenil RAPMR / Temporalisarterit

Systemiska vaskuliter

Polyarteritis nodosa

Reumatisk feber

Sarkoidos

Inflammatoriska tarmsjukdomar.

Hodkins lymfomNHL
Leukemier

Njurcellscancer

Levercancer

Pancreascancer

Coloncancer

Alla, men ffa:Sulfapreparat

Penicilliner

Nitrofurantoin

Difenylhydantoin

Karbamazepim

Prokainamid

Hydralazin

Övrigt
FactitiaTromboemboliska sjukdomar

Ärftilga sjukdomar: Familjär medelhavsfeber / Hyperlipidemi

Påverkan på hypothalamus: Tumörer / Degenerativa sjukdomar / Blödningar.

Ökad blödningsbenägenhet

torsdag, september 24th, 2009

Etiologi


Förvärvade rubbningar (vanligast)

Trombocytrubbningar

  1. Kvantitativa defekter (se PM för trombocytopeni) Defekt produktion, ökad nedbrytning, splenomegali (ansamling)
  2. Kvalitativa defekter (Ses vid t.ex. uremi, leukemi, myelom och autoimmuna sjukdomar)


Defekter i koagulationssytemet

  1. P.g.a. Leverskada (brist på koagulationsfaktorer, trombocytdysfunktion och ökad fibrinolytisk aktivitet)
  2. P.g.a. K-vitaminbrist (ses vid defekt resorption (gallsjd, celiaki), defekt bakterieflora och malnutrition)


Ökad proteolytisk aktivitet

  1. Lokalt. Hemangiom m.m.
  2. Generellt. Chocktillstånd, obstretiska komplikationer, op i thorax, pankreas, prostata, thyroidea och höftled.


Disseminerad intravasal koagulation (DIC)

  1. Skador på t.ex. placenta och stora rörben
  2. Utbredd vävnadsnekros
  3. Sepsis


Läkemedelsinducerade trombocytrubbningar

  1. Trombocytfunktionsinhiberande. ASA, andra antiinflamatoriska, Dextran m.fl.
  2. Trombocytopeni Immunologisk, toxisk (inkl. strålning)


Antikoagulationsbehandling

  1. Heparin och lågmolekylärt heparin
  2. K-vitaminantagonister (Waran®)
  3. Trombolytisk behandling
  4. Inhibering av GPIIb/IIIa (Reo-pro®)


Medfödda rubbningar

Trombocytrubbningar

  1. Defekt produktion
    • Fanconianemi (autosomal recessiv, aplastiskanemi med ökad känslighet för AML, ofta dövhet, låg IQ, missbildningar)
    • Aplastisk benmärg (okänd genes)
    • Kongenital trombocytopeni (defekt trombopoetinreceptor)
  2. Defekt funktion
    • Trombasthenia Glanzmann (defekt GPIIb/IIIa)
    • Bernard-Souliers syndrom (defekt GPIb)
  3. von Willebrands sjukdom


Defekter i koagulationssytemet

  1. Hemofili
    • Hemofili A (brist på faktor VIII)
    • Hemofili B (brist på faktor IX)
  2. Faktor XI-, XII- och VII-brist


Andra orsaker till blödningsbenägenhet

Petechier / Hud- slemhinneblödningar.

Provtagningsartefakt pga trombocytagglutination i EDTA-blod.

Hudblödningar pga senil purpura, steroidpurpura eller factitia.


Utredning

 

Anamnes

Grad och typ av blödningar? Föranlett läkarbesök? Problem i samband med tandextraktioner?

Petechier? Näsblödningar? Stora blåmärken? Mjukdelshematom? Ledblödningar?

Vid vilken ålder debuterade blödningsbenägenheten?

Feber? Avmagring? Svettningar?

Tidigare blödningsproblem?

Läkemedel (ASA/NSAID, Kinin/Kinidin, Sulfa, Heparin, ReoPro). Nyinsatta sensaste månaden?

Alkoholkonsumtion?

Hereditet?


Status

AT (Petechier? Slemhinneblödningar? Blåmärken?)

Cor, pulm, BT.

Buk

Lgl


Kemlab

Blodstatus, diff. Elstatus, krea, leverstatus.

U-sticka, F-Hb.

P-proteiner (Elfores, M-komponent?).

APTT (förlängs vid hemofili och heparinbehandling).

PK (högt vid leversjukdom och Waranbehandling).

P-fibrinogen.

Blödningstid                        

  • Sänkt vid: Trombocytopeni, Defekt trombocytfunktion, vWs
  • Används mycket sällan då osäkerheten och användarberoendet är stort.
  • Trombocytdefekt blir därför en uteslutningsdiagnos oftast.


Handläggning


Gör en screen enligt ovan för att se vilken del av koagulationssystemet som är påverkat. Om primära hemostasen är defekt bör man gå vidare med studier av trombocytadhesiviteten och besämning av von Willebrand-faktorn.

Om den primära hemostasen är normal utreds den humorala hemostasen, vid förhöjd APTT går man vidare med analys av faktor VIII respektive IX.

Vid alla former av svåra blödningsrubbningar (även lättare former av hemofili) skall koagulationsjouren kontaktas akut.


Ledtrådar till korrekt blödningsgenes och behandling

 

Situation Symptom Kemlab Behandling
Defekt koagulation p.g.a. leverskada Blödningsbenägenhet PK ­ Plasmatransfusion (vid svåra defekter)

Protrombinkoncentrat (inför kirurgi)

K-vitamin (vid brist)


Generellt ökad proteolytisk aktivitet Diffus, sivande blödning Fibrinogen¯

D-dimer ­

Ev APT-tid ­


Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)
DIC


Teckan på organsvikt med njur- och respirationspåverkan

Ovanligt med blödningar


TPK ¯

PK ­

Fibrinogen ¯

APT-tid ­


IVA

Behandla underliggande sjukdom

Vätsketerapi

Andningsvård

Dextran (Plasmodex®) (volymexpander)

Blod (när faktorer och trc är förbrukade)


Trombocytrubbningar Petekier

Slemhinneblödningar

BT ­


Trombocyttransfusion

Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)


vWs


Petekier

Slemhinneblödningar


BT ­

APT-tid ­


Koncentrat med faktor VIII och vWF

Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)


Hemofili


Blåmärken

Ledblödningar (upprepade blödningar leder till leddefekter)

Muskelbödningar

Urinvägsblödningar

Ökad risk för intrakraniella blödningar


APT-tid ­


Faktor VIII eller IX tillförs

Faktor VIIa i akutskede för patienter som utvecklat inhibitorer


Heparin och LMWH


  APT-tid ­ Effekten kan delvis neutraliseras av protamin


Waran®


  PK ­ Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)

Plasma

Ev. protrombinkomplex

K-vitamin (Konakion®)







Bensvullnad

torsdag, september 24th, 2009

Vid ensidig bensvullnad måste DVT uteslutas. Om du sedan ställer den diagnosen har du en hel del pyssel att göra. Om det inte handlar om DVT är en ortopedkonsult aldrig fel. I stora amerikanska studier har 17-32% av patienterna med misstänkt DVT diagnosen (3).


ICD-10              


Lokaliserat ödem L60.0

Smärtor i extremitet M79.6        


Symptom


  1. Svullnad / Ökat vadomfång (1,5 – 2 cm)
  2. Smärta / ömhet (särskilt underbenstromboser)
  3. Konsistensökning
  4. Värmeökning
  5. Rodnad
  6. Ökad venteckning
  7. Smärta/ömhet i hålfoten


Utredning


Tillförlitliga laboratorieanalyser för trombosdiagnostik saknas. D-dimer har hög sensitivitet, men låg specificitet vid DVT och lungemboli. Den kliniska misstanken måste alltid bekräftas med ultraljud eller flebografi. Använd Wells diagnosstöd, ditt sunda förnuft och socialstyrelsens diagnostiska algoritm!

Utredningsgången kan göras smidigare än i nuläget. Radiologi bör i stort sett bara göras på kontorstid (8-15). Om patienten inte beräknas kunna genomgå diagnostik under denna tid är det bättre att ge Inj Fragmin 100 E/kg (halv dygnsdos) och skicka hem patienten i väntan. Om patienten är mobil och bor nära skriver man telefonnummret på remissen så röntgen kan kalla pat dan efter, alternativt får pat åka till röntgen tidigt nästa morgon för diagnostik.

Diagnosstöd baserat på poäng, enl Wells

  • Malignitet. Palliation eller beh senaste 6 mån (1p)
  • Paralys / pares / gipsbehandling av benen (1p) 
  • Immobilisering > 3 d eller kirurgi inom 4 v (1p)
  • Tidigare diagnostiserad DVT (1p)
  • Ömhet / smärta längs de djupa venerna (1p)
  • Helbenssvullnad (1p)
  • Vadsvullnad > 3 cm jfr andra benet (1p)
  • Pittingödem i det symptomatiska benet (1p)
  • Ytliga kollateralveneter, ej varicer (1p)
  • Alternativ diagnos minst lika sannolik (-2p)

 

Låg sannolikhet < 2 poäng. Hög sannolikhet ≥ 2 poäng

Algoritm för diagnostik vid misstänkt DVT 

Vid Wells scoreing hade 3% DVT vid låg sannolikhet (0 p), 17% vid moderat sannolikhet (1-2 p) och 75% vid hög sannolikhet (>2 p) (2).  Denna score har modifierats (tillägg av tidigare DVT ger 1 p, modified wells criteria for DVT probability) där hög sannolikhet är > 1 p.

2% av patienter där DVT inte kan påvisas med prox UL har positivt UL efter 7 dagar (3). Vid 2 negativa undersökningar med 7 dagars mellanrum är risken < 1 % för DVT (3).


Anamnes           

Penetrera tidsförloppet. Trauma? 

Fråga efter bröstsmärta och dyspné som tecken till samtidig LE.

Efterforska tillstånd som predisponerar för DVT.

Her (viktigt), Soc, Med, ÖK, Tid sjd.

Gå igenom diagnosstöd baserat på poäng enl Wells

  

Status

AT, Cor, BT, Buk.

Pulm (AF, Sat, gnidningsljud).

LS underben (rodnad, benstorlek vad och lår, värmeökning, smärta över djupa vener, Homans tecken, konsistensökning, ytliga kollateraler, pittingödem, sår).

LS knä (svullnad, patellardans, ömhet)

LS lår (mät sidskillnad, ömhet medialt över djupa vener, ödem)

LS ljumske (leta efter tumörer som ger lymfstas).

Kärl (kontrollera perifer cirkulation, ADP och ATP så att det inte föreligger ischemi).

Utför även Thyr, Bröst, Ytl lgl och PR om bekräftad diagnos (malignitetsutredning).


Kemlab

Blodstat, Elstat, CRP, PK, APTT, D-dimer. D-dimer allena har ett negativt prediktivt värde på 94% (3).

Komplettera med leverstatus och ev PSA om bekräftad diagnos.

Tag ett extra rör för koagulationsutredning eller skriv remiss.


Radiologi

Fragmin innan UL eller flebo (om väntetid > 3 tim).  

  1. Ultraljud, duplex. Förstahandsundersökning, men metoden har med nuvarande teknik lägre säkerhet nedom knät och ovanför ljumsken. Svårt att genomföra us vid immobiliserad pat, adipösa/ödematösa ben och ömmande hudförändringar.
  2. Flebografi. ”Golden standard”. Förstahandsval vid flegmasi, tidigare trombos i samma ben, om kirurgi/trombolys övervägs samt vid svårtolkad ultraljudsundersökning.
    • CAVE: kontrast-ök, Krea>200, GFR<60ml/min, metformin (risk för laktacidos), svår hypertyreos, myastenia gravis (kräver övervakning av narkosteam), myelom? Se PM för intravenös kontrast.
  3. CT-venografi. Komplement vid trombos i v iliaca/cava inferior


Diffdiagnoser


Diffdiagnoser i vanlighetsordning (amerikanska siffror) (3)

  1. Muskelsträckning, spänning, benskada (40%)
  2. Bensvullnad i paralyserad extremitet (9%)
  3. Lymfobstruktion (7%)
  4. Venös insuff (7%)
  5. Bakercysta (5%)
  6. Cellulit (2%)
  7. Knäabnormalitet (2%)
  8. Okänt (26%)


Diffdiagnoser i etiologisk ordning

  • Infektiösa orsaker
    • Hud och mjukdelsinfektion (Erysipelas. Infektionskonsult. Antibiotika).
  • Övriga venösa orsaker
    • Tromboflebit (Klinisk diagnos. Hirudoidsalva. LMWH eller kirurgi vid utbredd).
    • Varicer (Remiss till kirurg kan vara befogat).
    • Posttrombotiskt sdr.
    • Kronisk venös insuff.
    • Venös obstruktion.
  • Ortopediska orsaker
    • Ledutgjutningar. Artrit. Hematom.
    • Bakercysta (Med och utan ruptur. Ultraljud kan ge diagnosen).
    • Rupturerad m gastrocnemius. Eller annan muskelbristning.
    • Hematom eller blödning   Ultraljud kan ge diagnosen
    • Akillessenetendinit
  • Lymfödem (Cancerbeh, infektion, tumör, trauma pretibialt myxödem).
  • Hjärtsvikt. Hypoproteinemi.
  • Lipodermatoskleros. Dermatit.
  • Klippel-Trenaumays sdr. Sympatisk dystrofi. Idiopatiskt ödem.

  • Handläggning för att förbättra flödet av patienter från vårdcentral


    Baserat på nytt PM i Jämtland (2):

    D-dimer finns ej på HC

    • Pat skickas till röntgen (8-15), på remissen anges Wells score.
    • Med patienten följer provrör och remisser (krea och D-dimer) finns skickade i VAS.
    • Om pat inte hinner till röntgen på kontorstid ges Fragmin, prover och remiss skickas och pat infinner sig på röntgen nästföljande dag.


    D-dimer finns på HC

    • Vid låg klinisk misstanke enligt Wells och neg D-dimer kan DVT uteslutas enl socialstyrelsens algoritm.
    • I övriga fall skickas pat till röntgen (8-15), på remissen anges Wells score och D-dimer.
    • Med patienten följer provrör och remiss (krea) finns skickad i VAS.
    • Om pat inte hinner till röntgen på kontorstid ges Fragmin, prover och remiss skickas och pat infinner sig på röntgen nästföljande dag.


    På röntgen

    • Om prover finns medskickade tas dessa till kemlab, pat får vänta tills svar föreligger.
    • Om prover inte finns tas detta av röntgenpersonal, pat får vänta tills svar föreligger.
    • Om hög klinisk sannolikhet påbörjas proximalt ultraljud, d-dimeren avgör om flebografi är indicerat.
    • Om radiologi påvisar DVT eller osäkert fynd hänvisas pat till medicinakuten (remisstext på röntgenremiss fungerar som remiss till medicin).
    • Om DVT ej påvisas får pat gå hem, uppföljning enligt inremitterandes önskemål.


    Behandling


    Om det inte handlar om DVT är en ortopedkonsult aldrig fel. Infektion får inte missas, heller inte malign genes med lymfödem. I övrigt är intermedicinarens roll nedtonad.

    När du väl satt diagnosen DVT har du lite att göra. Se PM för DVT för sådan handläggning. Glöm inte följande:

    1. Trombofiliutredning
    2. Malignitetsutredning.
    3. Behandling
      • Fragmin.
      • Waran.
      • Trombolys?
      • Stödstrumpa.
      • Info: Hög fotända, fri mobilisering, åter vb.
    4. Sjukhusvård
      • Gammal patient som inte klarar behandling hemma.
      • Kraftigt smärtpåverkad patient med uttalade lokalsymptom.
      • Misstanke om samtidig LE.
    5. Sekundärprofylax. Behandlingstid.


    Om det inte handlar om en DVT bör man inte missa internmedicinskt behandlingsbara sjukdomar såsom erysipelas och tromboflebit. I övrigt har man sällan så mycket att tillföra som internmedicinare. Vid kraftigt status och misstanke om lymfödem får man inte glömma att undersöka bäckenets vener och ev skicka remiss till kirurgen för ev DT bäcken (malignitet?). Vid misstänkt ortopedisk orsak är en remiss dit aldrig fel men ger sällan så mycket mer än smärtlindring.

    Referenser


    1. Lind M, Jansson J: ABC om djup ventrombos. Läkartidningen 2006;103:1031-1034
    2. Grauman S: Gemensamma riktlinjer för logistik och diagnostik av patient med misstänkt DVT i ben. 2009. PM i Jämtlands läns landsting.
    3. Grant BJD, Uptodate: ”Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity”. 2009.