Archive for the ‘Övre gastro’ Category

Gastrit och gastropati

lördag, september 5th, 2009

Begreppet gastrit används på olika sätt av patienter, kliniker, endoskopister och patologer. Korrelationen mellan mikroskopisk, gastroskopisk och dyspné-symptom är dålig. I detta PM betraktas gastrit som en mikroskopiskt inflammation d.v.s. histologisk gastrit

 

Klassifikation

 

Det finns ingen allmänt accepterad klassifikation av gastrit. Sydney Systemet är för komplicerat för att användas kliniskt. Följande etiologibaserade klassifikation är mer användbar.

 

Gastrit

  1. Kronisk ospecifik
    • Diffus antral gastrit med Helicobacter pylori
    • Multifokal atrofisk pangastrit med eller utan H. pylori
    • Diffus korporal atrofisk gastrit
  2. Infektiös
    • Viral
      • CMV och andra herpesvirus
    • Bacteriell
      • H. pylori
      • Övriga inkl mykobacterier
    • Svamp
    • Parasit
  3. Granulomatös
    • Mb Crohn
    • Sarkoidos
    • Främmande kropp
    • Infektion
    • Tumör-associerad
  4. Distinkta Former
    • Collagenous
    • Lymphocytic
    • Eosinophilic
  5. Övriga
    • Gastritis cystica profunda
    • Graft-versus-host

 

Gastropati

  1. Reaktiv (Erosiv gastrit)
    • ASA, NSAID och  andra läkemedel (järn, kalium, bisfosfanat, cytostatica)
    • Alkohol
    • Portal hypertensiv gastropati
    • Kokain
    • Stress
    • Strålning
    • Gallreflux
    • Ischemi
    • Prolap/hiatus hernia
    • Trauma (t.ex. V-sond)
  2. Hyperplastisk
    • Mb Menetrier, hyperplastisk hypersekretorisk gastropati
    • Zollinger-Ellison syndrom

 

Symptom

 

Smärta i epigastriet. Tidigare besvär. Lättar efter antacida. Alkohol? NSAID?

 

Utredning

 

Se PM för Dyspepsi.

 

Diagnos

 

Biopsi via OGD

 

Behandling

 

Beror på orsak

Dyspepsi

lördag, september 5th, 2009

Dyspeptiska symptom


Konstant/periodisk (veckor-månader), icke akut smärta eller obehag i övre delen av buken. Oftast måltidsrelaterad.

  • Refluxsymtom (bröstbränna-sura uppstötningar)
  • Dålig aptit
  • Illamående
  • Tidig mättnadskänsla
  • Uppspändhet.

Orsaker

  • Funktionell dyspepsi
  • Refluxesofagit
  • Esofageal motorikrubbning
  • Gastrit
  • Ulkussjukdom
  • IBS
  • Ventrikelcancer
  • Esofaguscancer
  • Pankreascancer
  • Gallstensproblem
  • Pancreatit
  • Alkoholmissbruk
  • Hjärtinfarkt.
  • Depression
  • Utmattningssyndrom
  • Mb Tietze
  • Bröstryggsbesvär

Utredning

Anamnes

Vilka symptom har patienten? Buksmärta? Uppspändhet? Sura uppstötningar?

Relation till mat; Bättre / Sämre. Testat antacida? Hjälpt? Tvingats sluta med viss mat? Kaffe? Stark mat?

Böja sig fram? Tunga lyft? Ligga ner?

Hur länge har patienten haft problem? Tidigare besvär?

Varningsflaggor

–       Viktnedgång

–       Dysfagi

–       Kräkningar

–       Blod i avföring (pos f-Hb) / Hematemes

–       Anemi

–       Pat > 45 år med nydebuterade symptom

Tidigare sjukdomar?

Rökning? Alkohol?

Arbetssituation? Psykosocialt? Stress? Hemsituation?


Status

AT        (Ikterus. Alkoholdoft.)

Cor. Pulm. BT.

Buk Inspektion (Sammanfallen / uppdriven / distention / Ärr / Spiders / Caput meducae)

Auskultation

Perkussion (Smärta? Förskjutbar flankdämpning? Vågslag?)

Palpation (Ömhet(epigastriet)? Pat organförstorningar? Lever?)

PR

Kemlab

Hb, CRP/SR, Leverstatus, CDT? f-Hb?

Fortsatt utredning

Om OGD skall göras bör syrahämmande behandling sättas ut 2 veckor innan.

Dominerade refluxproblem

Alarmsymptom

Ej dominerande refluxproblem

Provbehandling PPI 1-2 v

OGD

Svåra

Lätta

God effekt

–       Livsstil

–       PPI vb

Dålig effekt

–       OGD

Negativ

–       Annan terapi

–       Ultraljud

Positiv

–       Ulcusterapi

–       Annan beh

OGD Livsstil

Beh vb

Utsättning
God effekt

Fors beh

Går ej

OGD

Om negativ gastroskopi

–       Ultraljud (gallsten som förklaring)?

–       Kardiell utredning?

–       PH-mätning?

Om Esofagit / Barret

–       Intensifierad terapi (PPI)

–       Etylanamnes?

Kronisk pankreatit

söndag, augusti 30th, 2009

Leder till nedsatt sekretion av digestionsenzymer från pankreas, vilket ger malabsorption (maldigestion) av fett och proteiner. Försämrad endokrin funktion ger diabetes.

Etiologi

Alkoholmissbruk (vanligas), gallstensjukdom, hyperkalcemi, hypertriglyceridemi.

Andra orsaker till pankreasinsufficiens: Cystisk fibros, Malignitet (avflödeshinder), tunntarmsresektion, medfödd.

Symptom

Smärta, diarré (steatorré). Anamnes på alkoholism.

Viktnedgång.

Utredning

Kemlab

  1. Rutinprover inkl CRP, blodstatus och elstatus.
  2. Leverstatus, Amylas (lågt-normalt) och Pankreasamylas (lågt).
  3. dF-fett, Pankreolauryltest (i urin, låg specificitet och sensitivitet) och Treoleintest tas mer sällan.
  4. Enzymsekretionstest (endoskopiskt, specifikt) är heller inte så vanligt att ta.

Radiologi

Ultraljud, CT eller BÖS görs för att finna karaktäristiska förkalkningar och utesluta malign bakgrund.

MRCP kan bli aktuellt.

Diagnos

Kliniken vägs samman med pankreasamylas och radiologisk bild.

Behandling

Förstahandsbehandling

  • Alkoholabstinens.
  • Perifert verkande smärtstillande (NSAID, Paracetamol).
  • Enzymprepatat sätts helst in tidigt i förloppet.
  • Syrasekretionshämmande medel kan förbättra effekten av enzympreparaten.
  • Vitaminsubstitution (B12, ADEK).
  • Fettreducerad kost, ät lite och ofta.

Mer avancerad behandling vid terapisvikt

  • Endoskopisk stent kan bli aktuellt vid strikur.
  • ESWL.
  • Opioider kan blir aktuellt vid mer kraftiga smärtproblem, kan ge andra problem dessvärre.
  • Longitudinell pancreaticojejunostomi.
  • Operation ad modum Whipple (smärtstillande).
  • Celiakusblockad.
  • Splankniektiom.
  • Dränage av pseudocystor.

Ventrikelcancer

söndag, augusti 30th, 2009

Etiologi

Hp, gallreflux, rökning, rökt mat

Symptom

Viktnedgång, tidig mättnadskänsla. Övre GI-blödning.

Utredning

OGD + px (multipla).
CT-buk

Preoperativ utredning med UL lever och Rtg pulm alt CT-thorax/buk.

Diagnos

PAD

Behandling

A) Kirurgi (50%)
5 cm marginal
Utrymning av primära lgl-stationer

Palliativ behandling
Kemoterapi
Stentar
Gastrojejunostomi

Uppföljning Dietist: substitution av B12, Fe.

Prognos 10% 5-årsöverlevnad totalt
20% för radikalt opererare

Övre GI-blödning

söndag, augusti 30th, 2009

Blödningskälla lokaliserad oralt om Treitz ligament (esofagus, ventrikel, duodenum). Tio ggr vanligare än nedre gastrointestinal blödning. Mortaliteten ligger kring 6%. Man brukar särskilja blödande esofagusvaricer som en viktig subgrupp pga hög mortalitet, upp till 25% vid samtidig levercirrhos (1).


Orsaker


  1. Blödande ulcus (35-50%)
  2. Esofagusvaricer (5-10%)
  3. Esofagit (5-15%)
  4. Hemorragisk gastrit (8-15%) 
    • Oftast p.g.a. NSAID eller ASA
    • Stressulkus
    • Sepsisassocierad
  5. Mallory-Weiss syndrom (15%) 
    • Slitningar i esofagus slemhinna
  6. Malignitet (1%)
  7. Kärlmissbildning i ventrikelmukosan (5%)
    • Dieulafoys syndrom
  8. Koagulationsrubbning
  9. Sällsynta orsaker (5%)

 

Symptom

 

  1. Blod- eller kaffesumpskräkning (hematemes).
  2. Svart (melena) eller blodig (hematoshizi) avföring (även nedre GI-blödning möjlig)
  3. Cirkulatorisk påverkan/Chocksymtom

 

Utredning

 

Utredningen sker paralellt med behandling!


Anamnes

  • Insjuknande inkl tidsförlopp.
  • Föregående häftiga oblodiga kräkningar
  • Tidigare episoder
  • GI-sjukdom (t.ex. ulkus)
  • Alkoholmissbruk / Känd leversjukdom eller stigmata
  • Tidigare sjd, medicinering (t.ex. NSAID-intag (inkl. lågdos ASA) eller antikoagulantiabehandling) Misstanke om stressulcus vid samtidig annan svår sjukdom

 

Status

Fokus på det akuta omhändertagandet enligt ovan inklusive vitala parametrar men glöm inte

Cor et pulm för värdering av cardiopulmonellt status, kan påverka vätskeinflöde och vårdnivå.

Palpera buken avseende ömhet, resistens.

PR för att identifiera melena.

 

Klassificering

Klassificera patienten enligt Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS) och Rockall scoring system.

 

Handläggning

 

Akut omhändertagande

  1. Kontrollera vitala parametrar P, BT, Sat. EKG?
  2. Handlägg enligt ABCDE-konceptet. Eftersträva Sat > 95% (1).
  3. 2 grova nålar
  4. Sänkt huvudända
  5. Kemlab
    • Hb, EVF, Koag-stat (TPK, PK, APTT), B-grupp, BAS
    • Na, K, Krea, Leverstatus
  6. 10 l syrgas på mask
  7. 2 l Ringer; Om liten 1 l Ringer
  8. Beställ 6 SAG; Om liten 2-4 SAG
  9. KAD, monitorera urinproduktionen
  10. V-sond (Ch 18). Skölj med vatten och sårspruta upprepade gånger.
Svar på 2 L ringer: Ej svar på 2 L Ringer
Monitorering Type O- (blod)
Fortsatt vätsketerapi Macrodex
Leta diagnos Akut OP

 

Vårdnivå

Patienter med cirkulaturisk påverkan vårdas bäst på IVA. 

Patienter med stabil hemodynamik men misstanke om allvarligare blödning kan vårdas på vanlig vårdavdelning.

Hemgång anses möjligt hos unga (<60 år), tidigare friska, hemodynamiskt stabila och asymptomatiska patienter (1). Speciellt gäller detta patienter med lindrig hematemes utna kliniska bevis på aktiv blödning och negativt ventrikellavage, ingen melena, EVF>30 samt ingen anamnes på varicer eller aortakirurgi (1). Insättning av protonpumpshämmare och undvikande av NSAID och alkohol rekommenderas följt av snart återbesök, då gastroskopi utförs. Vid GBS-poäng 0 fungerar vanligen poliklinisk utredning (1).

 

Monitorering

Puls och blodtryck var 30:e min de första 3 timmarna.  

Hb-kontroll efter 3 timmar och därefter var sjätte timme det första dygnet.

Kontrollera även AF, Sat, tU-diures, Medvetande.

EKG-uppkoppling vid behov.

 

Medikamentell behandling

  1.  Protonpumpshämmare (Inj Nexium bolusdos 80 mg iv följt av infusion 8 mg/tim) sätts in så snart det går. Minskar mortalitet, transfusionbehov och risk för reblödning. SYftet är att höja pH i magsäcken till en nivå som är mer gynnsamm för koagulationen (pH > 6). Den intravenösa behandlingen följs vanligen av peroral.
  2. Fibrinolyshämning med tranexamsyra (Inj Cyklokapron® 1 g x 4-6 iv, obs kreastegring kräver dosreduktion) är omdiskuterat.
  3. Desmopressin (Inj Octostim 0,3 ug/kg kroppsvikt iv) kan provas vid dålig trombocytfunktion (uremi, levercirrhos, trombocytdysfunktion såsom ASA-medicinering) och stor blödning. Kan upprepas 1-2 ggr med 6-12 tim intervall.
  4. Ocplex och Konakion ges på sedvanligt sätt vid Waranblödning. Sikta på PK < 1,8. Plasma rekommenderas inte som förstahandsbehandling längre. Fragmin kan behöva ges vid mekanisk klaff.
  5. Vid misstanke om blödande esofagusvaricer sker handläggning på särskilt sätt (Sandostatin eller Glypressin). Se separat PM.
  6. Sätt ut ASA och Plavix under minst 24 timmar, när blödningen avstannat ses medicineringen över på nytt och fördelar vägs mot nackdelar (1).


Understödjande

Fortsätt ge vätska, sikta på urinproduktion > 30 ml/tim, hemodynamisk stabilitet utan tecken till inkompensation.

Transfundera med Plasma, Trombocyter, E-konc (transfundera upp till Hb > 100.

Trombocytkoncentrat ges för att reversera Plavix-effekt. Ge 2 enheter, avvakta och ge vid behov ytterligare 2 E.


Utredning / behandling riktad mot orsak


  • Ventrikelsköljning efter särskild ordination av kirurg inför gastroskopi
  • OGD med möjlighet till samtidig injektionsbehandling och Px för diagnostik av H. pylori (t ex CLO-test) utförs:
    • akut, dvs inom 1-2 h, om det föreligger aktiv transfusionskrävande blödning där operation övervägs, eller vid anamnes på leversjukdom (misstanke om esofagusvaricer). Akut endoskopi skall också övervägas vid rött blod i sonden, svårighet att stabilisera och vid upprepad förekomst av melena (1).
    • dagtid, men inom 24 h, om patienten är cirkulatoriskt stabil.
  • Endoskopisk terapi
    • Esofagusvaricer: Sklerosering Alt. ligatur 
    • Fundusvaricer: Injektionsbehandling med fibrinlim alt. ligatur.
    • Ulcus, exulceratio simplex eller hemangiom med blödning eller synlig kärlpipa:
      • Injektionsbehandling med utspädd adrenalinlösning 1:10.000  och/eller sklerosering
      • Koagel bör om möjligt avlägsnas (t ex spolning) före behandling
    • Blödande polyper: Slyngning
  • Sengstakensond
    • Vid massiv hematemes med misstanke om esofagusvaricer och cirkulatorisk instabilitet trots försök till endoskopisk terapi sätts Sengstakensond eller motsvarande.
  • Operation
    • Möjlighet till förnyat endoskopiskt behandlingsförsök och/eller diagnostik föreligger när pat är intuberad
    • Duodenotomi + omstickning vid ulcusblödning i duodenum
    • Gastrotomi + excision (PAD) vid ulcusblödning i ventrikel
    • Devaskularisering (hög komplikationsfrekvens vid resektion) vid hemorragisk gastrit och fundusvaricer
    • Transsektion (cirkulär stapler) samt devaskularisering av cardia-området vid esofagusvaricer

För utredning av svart eller blodig avföring se pm för Nedre GI-blödning.

 

Vidare handläggning

Se även PM för respektive diagnos.

  1. Vid Esofagusvaricer ges Propranolol och reskoperingar utförs.
  2. Mallory-Weiss-blödning: Ingen profylax eller uppföljning
  3. Esofagit med blödning: Fortsatt medicinsk behandling med protonpumpshämmare eller ev antirefluxkirurgi. Kontrollgastroskopi skall övervägas vid svår esofagit.
  4. Ulcus
    • Urea-utandningstest alt Helicobacterserologi före utskrivning om inte ureas-test på färsk biopsi (t ex CLO-test) tagits. Behandling efter svar.
    • Ventrikelulcus skall följas till läkning med gastroskopi och biopsi. I övrigt inga ytterligare endoskopiska kontroller.
  5. Om ingen pågående blödning kan påvisas endoskopiskt tas ställning till hemgång, där risken för reblödning är den avgörande faktorn. Rockall-poäng < 3 kan utgöra underlag för beslut om snar hemgång (1). Patienter med nedre GI-blödning skall även genomgå koloskopi.

Se över patientens medicinering och överväg utsättning av NSAID, ASA och antikoagulantia. Väg indikation mot risken för ny blödning. Samtliga patienter med ASA + Plavix-behandling och anamnes på ulcus och/eller ålder > 70 år bör få protonpumpshämmare för att minska blödningsrisken (1).


Referenser


  1. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.

Ulcus (ventriculi et duodeni)

söndag, augusti 30th, 2009

Ulcus är en kronisk sjukdom med stor recidivbenägenhet om H pylori-infektion (Hp) föreligger.

Uppstår vid obalans mellan aggressiva och skyddande faktorer i slemhinnan.

 

Etiologi

H pylori och/eller NSAID-medicinering är huvudorsak till nästan alla magsår.

Rökning, Steroider.

Ovanliga orsaker till ulcus är malignitet, gastrinom och Crohns sjukdom.

 

Symptom

Svidande smärta i epigastriet. Lindras av mat men återkommer 1-3 tim efter måltid. Nattliga smärtor, hungerkänslor. Alkali lindrar. Illamående, viktminskning. Rökning? NSAID? Tidigare ulcus?

Utredning

Hb, f-Hb

Urea breath-test (ev). Serologi (ev).

OGD om

–        > 40-45 år + Nytillkomna besvär

–        Positiv serologi el. Urea breath-test (Hp)

–        Misstanke om cancer

–        Misstanke om blödning

Diagnos

OGD + PAD + Odling eller CLO-test

Behandling

Alternativ 1             PPI + Klacid + Amimox

Alternativ 2            PPI + Klacid + Flagyl

Alternativ 3            Nexium HP (i Värnamo)

Ventrikel – beh. PPI 8 v. èUppföljning med ny OGD för bevis på utläkning.

Duodenum – beh. PPI 4 v. èUppföljning krävs ej.

Sluta röka

Sätt ut NSAID/ASA

Komplikation

Perforation, Penetration, Stenos, Blödning, Malignitet

Uppföljning

Ny OGD för att bekräfta utlädning efter avslutad behandling.

Blödande ulcus

Symptom

Melena

Hematemes

Behandling

Medicinsk behandling, se PM för övre GI-blödning i vanlig ordning.

OGD (Adrenalininjektion. Sklerosering)

Operation (Excision av ulcus alt Omstickning + px alt Billroth I).

Uppföljning

Eradikering vid positivt CLO-test

Utsättande av NSAID, ersätt med ngt annat

Kontrollskopi om ventrikelulcus.


Perforerat ulcus

Symptom

Sekundsnabb debut. Pistolskott i magen. Kraftig, snabbt debuterande smärta i epigastriet. Kräkning x1. Smärtan förvärras vid djupandning. Utstrålning till 1-2 skuldror. Anamnes på NSAID (risk x 5), rökning (risk x 10), steroider, tidigare ulcus (dock ofta debutspt nu för tiden), dyspepsi.

Påverkad, takykard.

Pat ligger stilla. Buken orörlig. Avsaknad av tarmljud (50%). Bortfall av leverdämpning (50%). Tecken på peritonit-retning, ofrivilligt muskelförsvar.

Tidsperspektiv:

Kemisk peritonit

Lättnad av smärtan (pga utspädning via peritonealt exsudat) 2-3 tim

Bakteriell peritonit 8-12 tim è Mindre bukstatus, mer toxisk påverkan

Utredning

Temp

Hb (ev högt pga dehydrering), V, CRP

Na, K, Krea

Leverstatus

Amylas (risk för sekundär pancreatit + diffdiagnostisk. Kan vara 2-3 ggr normalvärdet pga läckage av pancreassaft ut i bukhålan)

EKG

Ev BÖS (hittar 80%) alternativt

CT (bäst!)

Ventrikel-rtg (gastrografin)

Diagnos

Klinik + Rtg

Diffdiagnoser

Behandling

Helst inom 12 tim!

Inlägges fastande med dropp x2. Vätskebehandling.

Inj. Ketogan

V-sond + KAD

PPI iv

Antibiotika iv

A) Operation

Profylax med Zinacef + Flagyl

Operation med rafi + lavage.

B) Konservativ behandling

Täckt perforation, skör patient. Om pat söker sent (>1 d). Minimalt bukstatus.

V-sond med sug

Antibiotika

PPI iv

Stöttande behandling (vätska parenteralt).

OP om pat ej är förbättrad inom 4-6 tim.

Hiatushernia

söndag, augusti 30th, 2009

Symptom
Sura uppstötningar. GERD-symptom.

Utredning

Rtg Pulm
Gastroskopi (går ej alltid att genomföra)
Kontrast-rtg

Diagnos

Rtg

Behandling

A) Typ 1 = Axialt bråck = Glidbråck
Asymptomatiskt bråck behandlas ej.
Förekommer nästan alltid vid GERD, se handläggning ovan.

B) Typ 2 = Paraesofagealt bråck (söker vid inklämningsattack)
V-sond (akut)
Operation med förtur

GERD

söndag, augusti 30th, 2009

Läckage av surt magsäcksinnehåll upp i matstrupen orsakar halsbränna (bröstbränna) och/eller sura uppstötningar. Detta kallas refluxbesvär.

Vid återkommande refluxbesvär är det viktigt att skilja på Gastro Esofageal Reflux Disease (GERD) och sekundär reflux:

  • Vid GERD föreligger en defekt ventil mellan magsäck och matstrupe, vilket ofta framkallar en karakteristisk symtombild med huvudsakligen esofageala besvär.
  • Vid sekundär reflux, t ex vid ulcussjukdom eller funktionell dyspepsi, är reflux bara ett delfenomen i en dyspeptisk symtombild, d v s även andra symtom från övre g-i kanalen föreligger.

Etiologi

Vid GERD finns nästan alltid ett hiatusbråck av glidtyp och vilotrycket i nedre esofagussfinctern är ofta sänkt. Orsaken till hiatusbråck är ej känd.

Vid sekundär reflux saknas ofta hiatusbråck och refluxen beror mer på en störd ventrikelmotorik än en defekt ventil.

Symptom

Bröstbränna/sura uppstötningar uppträder regelbundet.

Smärta i epigastriet och bröstet. Svår skilja från hjärtinfarkt.

Globussymptom, dysfagi, felsväljning, luftvägsbesvär, hosta, heshet.

Förvärrade spt efter måltid, fet mat, kaffe, alkohol, cigarett, ansträngning, böjning framåt, sängläge etc.

Vid sekundär reflux uppträder bröstbränna ofta oregelbundet utan klar relation till ovan angivna refluxsituationer och smärtor i epigastriet föreligger nästan alltid.

Utredning

Om lindriga, typiska besvär – ingen utredning.

Annars, hög ålder, svåra besvär è OGD + px

Ex juvantibus terapi med protonpumpshämmare (PPI) i 2-4 veckor

Preoperativ utredning:

  • 24 tim pH-mätning
  • Manometri

Rtg (ev)

Diagnos

24 tim pH-mätning definerar tillståndet och ställer definitiv diagnos.

OGD (Slemhinneskada, rodnad, Barret, striktur? Hiatushernia? Biopsi PAD)

Behandling

A) Lätta besvär

Antacida, cisaprid, alginsyra (Gaviscon)

Information

–        Hög huvudända på sängen.

–        Små måltider, hellre flera gånger.

–        Undvika måltid innan sänggående.

–        Undvik tunga lyft efter måltid

–        Undvik mediciner som påverkar övre magmunnen (teofyllin, ca-blockad, antikolinergika, tricykliska och nitrat).

–        Undvik tobak, kaffe, cig, snus. Fet mat, ketchup, choklad, ASA och annat som framkallar besvären.

–        Viktnedgång

–        Träna bukmuskelatur

Gaviscon eller H2-blockerare intermittent


B) Värre besvär, retrosternal smärta, testat de andra utan framgång

Behandling enligt ovan, information

PPI (ring om ej bättre efter 1 v).

Omeprazol (kaps Omeprazol) 10-20 mg x 1 eller Pantoprazol (kaps Pantoloc) 20 mg x 1

Terapiperioder om 4-8 veckor. Återbesök efter 6 v – 6 mån è Värdera effekt. Utsättning strax innan, värre besvär? Har livsstilsförändringarna gett resultat?

Livslång PPI-behandling

–        God effekt av PPI.

–        Patienten accepterar denna behandling.

Operation (Fundoplikation ad modum Nissen + cruraplastik + reposition av hernia)

–        6 mån PPI utan tillräcklig symptomlindring

–        Allergi mot PPI

–        Ovilja till livsläng medicinering

C) Striktur / dysfagi

Endoskopisk dialatation + px

Insättning av PPI-behandling

Återbesök 2 v. Ny dilatation. PAD-besked

Sammanlagt c:a 2-3 dilatationer krävs för fullgott resultat.

Uppföljning

Om Barrets esofagus se PM för detta.

Esofagusstriktur

söndag, augusti 30th, 2009

Behandling

 

  • Endoskopisk dialatation + px
  • Insättning av PPI-behandling
  • Återbesök 2 v
  • Ny dilatation
  • PAD-besked

Sammanlagt c:a 2-3 dilatationer krävs för fullgott resultat.

Esofagusruptur

söndag, augusti 30th, 2009

Symptom

Kraftiga låga thorakala smärtor. Uttalad allmänpåverkan, ev chock. Svårt att skilja från hjärtinfarkt. Subkutant emfysem. Ev anamnes på kräkning (Boerhavres sdr).

Utredning

Esofagus-rtg

CT (om neg rtg men fortsatt misstanke, hittar mediastinal gas)

Diagnos

Rtg

Behandling

Chockbehandling

V-sond

Antibiotika

Fasta

OP (inom 12 tim)

Dränage av mediastinum till pleura + pleuradrän

Cervikal esofagostomi (torrläggning)

Gastrostomi – PEG (torrläggning)

Keteter-jejunostomi (nutrition)

Täckt stent (alternativ till OP, på försök)

Esofagusvaricer

lördag, augusti 29th, 2009

Cirka 25 % av alla nydiagnosticerade cirrhotiska patienter har stora esofagusvaricer.

 

Utredning


Diagnostisk gastroskopi.

 

Behandling


Om den underliggande leversjukdomen behandlas kan esofagusvaricer gå tillbaka.


Primärprofylax

Förstahandsbehandlingen vid grad II-varicer eller större är icke-selektiva betablockare (Propranolol®), vilka ger minskat splanknikusflöde sekundärt till att det uppstår en arteriell konstriktion i splanknikusregionen. Börja med dosen 20 mg x 1-2 p.o. och trappa upp successivt till 40-120 mg, skall ge 25% reduktion av pulsen.

Såväl skleroterapi som ligaturbehandling har utvärderats som primärprofylax, men fler studier krävs innan dessa metoder kan rekommenderas generellt. Rekommenderas för närvarande som andrahandsbehandling om inte patienten tål Propranolol.

Undvik retande tabletter exempelvis bisfosfonater vid varicer grad III och större.  


Behandling av aktiv blödning

 

Understödjande behandling

Samma principer som vid övre GI-blödning gäller.


Medikamentell behandling

Somatostatin (Inf Sandostatin bolusdos 50 ug iv följt av 50 ug/tim som infusion, 600 ug Sandostatin blandas i 600 ml NaCl och ges under 12 tim = 42 ml/tim).

Ett alternativ är Glypressin (licenspreparat) 2 mg iv följt av 2 mg iv var 4:e tim, vid kroppsvikt < 60 kg dosreduktion till 1 mg. Behandlingen ges under 2-3 dagar. Glypressin har fördelen av att enbart kräva injektion men nackdelen är högre behandlingskostnad (6000 vs 700 kr första dygnet). Glypressin har ocks visat sig sänka mortalitet (och inte enbart reblödningsfrekvensen) jämfört med placebo. Någon liknande dokumentation finns inte för Sandostatin.

Påbörja sekundärprofylaktisk behandling med Propranolol 40-120 mg, skall ge 25% reduktion av pulsen.

Antibiotika (Bakteriella infektioner förekommer hos 35-65 % av patienter med varicerblödning).

Behandling för att förebygga leverencefalopati. Se äv PM för leverencefalopati.


Kausal interventionell åtgärd

  • Endoskopisk terapi (Sklerosering. Gummiband) används om avstannad blödning på farmakologisk terapi.
  • Sengstakensond, Minnesotasond eller motsavarande anläggs om fortsatt blödning trots farmakologisk terapi. Låt sitta 48 tim, därefter tas den bort och nytt försök till endoskopisk terapi görs.
  • TIPS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS), stent placeras mellan en vena hepatica-gren och en vena porta-gren inne i levern)


Övrigt omhändertagande

Buktappning vid behov.


Sekundärprofylax (prevention av reblödning)

  1. Betablockerare, Propranolol enligt ovan.
  2. Isosorbidmononitrat (Imdur) föreslås av somliga (20 – 80 mg/dag).
  3. Resklerosering (innan utskrivning) och därefter ytterligare skleroseringar eller gummibandsligatur med 2-3 veckors intervall (kan ske polikliniskt) tills inga varicer kvarstår.
  4. Totalabstinens.
  5. TIPSS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt) övrig shuntkirurgi (t ex splenorenal shunt) kan övervägas i särskilda fall.


Esofagusdivertikel

lördag, augusti 29th, 2009

Symptom

Upphakningskänsla, idissling, uppstötningar (mat på kudden), lungspt, hosta, aspiration, svullnad på halsen efter måltid, viktnedgång.

Utredning

Kontrastrtg

Endoskopi ( Uteslut malignitet)

ÖNH: Rak hypofaryngoskopi (fullnarkos)

Preoperativ manometri

Diagnos

Rtg

Behandling

Zenkers divertikel

Operation

Myotomi

Resektion av divertikel

Laser alt transkutan excision

Epifreniska divertiklar

Operation (om > 10 cm)

  • · Mytomi
  • · Resektion av divertikel

Esofaguscancer

lördag, augusti 29th, 2009

Skivepitelcancer eller adenocarcinom (GERD, barretts esofagit). Association med alkohol och rökning.

Symptom

Dysfagi, avmagring, heshet (recurrens).

Palpabel knuta på halsen.

Utredning

OGD + px (inklusive ventrikeln)

Leverstatus

Kontrastrtg (om OGD ej är möjlig, undersöker ventikel)

Preoperativ utredning

Rtg pulm

CT mediastinum

CT-buk alt UL-lever

Eventuellt Bronkoskopi (om symptom)

Diagnos

PAD

Behandling

Lokalt växande (möjligt med kurativ behandling)

Preop strålbehandling

Korrigera nutritionsstatus

Radikal OP

Substitution med vä colon om distal (oftast adenocarcinom)

Substitution med ventrikeln om proximal (oftast skivepitelcancer)

Eftervård

12-14 dagar på sjukhus

Rtg pulm + anastomos-rtg 5 d postoperativt

Thoraxdrän tas dan efter om tomt, kan börja dricka.

Spridning

Palliativ strålbehandling

Cytastatika

Endoprotes, stent, dilatation

Endoskopisk laserexcision

Nutritionssond

Uppföljning

Återbesök kir-mott 1 mån postoperativt.

OGD efter 3, 6, 12 mån.

Akalasia cardiae

lördag, augusti 29th, 2009

Symptom

Dysfagi, avmagring, aspiration, regurgitation, lungspt. Födan hakar upp sig i höjd med bröstbenets spets. Går att få ner med speciella manövrar. Svåra retrosternala smärtor.

Utredning

Kontrastrtg

Endoskopi (OGD) è Uteslut malignitet

Manometri

Karbokolinklorid-test?

Diagnos

Manometri

Behandling

Ballongdilatationer (2 st försök) om fortsatta besvär:

Operation  Hellers myotomi + fundoplikation.

Övriga behandlingsmetoder

Kalciumblockerare

Antikolinergika

Botulinumtoxin A i sfingter

Barrets esofagus

lördag, augusti 29th, 2009

Innebär intestinal metaplasi (cylinderepitel) i esofagus. Problem med diagnos kan vara oklarheter var den normala GE-övergången finns samt om PAD verkligen är korrekt.

Man har sett förbättrad 5-års-överlevnad om pat övervakas kontinuerligt.

OGD + px var 3:e – 24:e mån (beroende på utseende) är rimligt.

Följande patienter skall inte kontrolleras: Ingen dysplasi, ej operabel patient, gastrisk metaplasi.

I övriga fall bör man överväga kontrollskopier.