Archive for the ‘Centralnervösa infektioner’ Category

Serös meningit

onsdag, september 23rd, 2009

Etiologi             

 

Enterovirus (Polivirus. Coxsackie A / B. Echovirus)

Mycoplasma ger samma symptom och likvorbild. 

 

Symptom

 

Börjar under försommaren, kulminerar under hösten, borta vid årsskiftet.

Lugnare förlopp än septisk meningit.

Tvåpuckligt insjuknande med initialt  luftvägssymptom och därefter meningitsymptom som feber, huvudvärk, nackstyvhet, fotofobi, illamående, kräkningar, hudutslat, genital herpes, andra infektionssymptom.. Cerebral påverkan, klassa som meningoencefalit.

 

Utredning

 

Lab: Hb, V, CRP, Elstat

LP

Virusdiagnostik (PCR, serologi i likvor, blod. Isolering i feaces, nasofarynx).

Ev EEG.

 

Diagnos

 

Serös likvorbild tillsammans med typiska symptom och säsong. (Vita 10-1000, mononukleära). Uteslut bakteriell etiologi med mikroskopi, odling.

Viruspåvisning / PCR i likvor.

 

Behandling

 

Om patienten är allmänpåverkan handläggning som bakteriell meningit.

I övrigt symptomatisk behandling. Patienten behöver lugn och ro. Sjukskrivning etc.

Analgetika, antiemetika vb. Specifik behandling vid herpes simpelx, HIV, varicella zoster.

Koffazon brukar av någon anledning ha bäst effekt.

 

Sjukdomsduration: 7-10 dgr.

Borrelia

onsdag, september 23rd, 2009

 

Förekommer på ostkusten, svealand och götaland. Fästingsäsongen varar vanligen mellan april och november. <30% av fästingarna är infekterade. 1/150 fästingbett överför borrelia.

Borrelia burgdorferi. Sitter i munnen på fästingen Ixodes.

Egentlig reservoar: gnagare, harar, rådjur mf.

 

Symptom

 

Fästinganamnes förekommer ibland men är inte obligatoriskt.  Stor imitatör, ger mångffacetterade symptom.

Stadium 1

Erytema migrans.

Vanligast. 75% av alla infekterade utvecklar EM. Annulär förändring (1-4 v efter bettet), rödaktig, ev blek i mitten, möjligen även bettmärke. Oftast > 5 cm i diameter. Obetydlig klåda. Ofta blåröd på benen. Läker spontant.

Vuxna: vanligen nedre kroppshalvan. Barn: vanligen övre kroppshalvan

Multipla EM: Ovanligt, talar för disseminerad infektion, ofta allmänsymptom, serologi oftare positiv.

Lymfadenosis benigna cutis

Konstig öronsnibb, ensidigt. Rödblått nodulus.  Ofta efter bett på just öronsnibben. Ibland på mamiller hos kvinnor (Diffa mot pagets). Scrotum hos män.

 

Stadium 2

Borreliaartrit

Intermittenta, veckolånga attacker av monoartrit eller asymmetrisk oligoartrit. Medelstora och stora leder, särskilt knän, drabbas vanligen. Påtaglig sjukdomskänsla, trötthet, ibland lätt feber. Artritdebut från några veckor upp till två år efter fästingbett, ofta med erythema migrans (EM) tidigare i förloppet, ej alltid observerat av patienten. I drygt 50% av fallen med obehandlad EM utvecklas artrit. Blir kroniska i ca 10% av fallen.

Kardit

Inflammation av hjärtmuskeln kan förekomma.

Neuroborrelios

Radikuliter, parestesier, mononeuropatier, KN-engagemang, ffa fascialis, meningitsymptom, allmänpåverkan, asymetriska symptom, varierar i intensitet och lokalisation.

Stadium 3

Acrodermatitis chronica atrophicans

Förekommer i sena stadier, ofta flera år efter bettet.

Akral hudförändring. Vanligast ett ben. Tunn hud, blåaktig, pergamentliknande.  Synliga kärl. Hamnar ibland hos kärlkirurgen. 

Till stadium 3 hör också sena neurologisk symptom.

Erytema migrans

 

Diffdiagnoser

Erysipelas. Tinea corporis.

Diagnos

Klinisk bild. Borreliaserologi (ofta negativ)

Behandling

Fenoximetylpencillin 1 g x 3 alt

Doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg 8 dagar. 200 mg x 1 i 14 dagar ges om multipla hudlesioner.

Lymfadenosis benigna cutis

 

Diagnos

Kan likna lymfom histologiskt. Svar på behandling ger diagnosen. Serologi ofta positiv.

Behandling

Tetracyklin 200 mg x 1 i 14 d

Borreliaartrit

 

Utredning

Efterfråga och leta efter fästingbett, EM eller neuroborreliosis < 2 år före artritdebut eller samtidig förekomst av ACA (acrodermatitis chronica atrophicans).

Ledundersökning med mono- eller oligoartrit.

Andra orsaker till artrit exkluderade. Se PM för akut artrit.

Borrelia-serologi.

Behandling

Tidiga artriter

Vuxna behandlas med doxycyklin (Doryx®, Doxyferm®, Vibramycin®) 200 mg x 1 p.o. i 20 dagar.

Barn 8-12 år behandlas med doxycyklin (Doryx®, Doxyferm®, Vibramycin®) 4 mg/kg/dygn p.o. i 20 dagar.

Barn < 8 år behandlas med amoxicillin (Amimox®, Amoxicillin®, Imacillin®) 40 mg/kg/dygn p.o. i 20 dagar.

Neuroborrelios

 

Utredning

LP (inkl serologi).

Borreliaserologi (blod).                  

Diagnos

Fästingexposition, klinik, serologi,  likvorfynd (mononukleär pleocytos, proteinstegring).

Behandling

Inj. Bensyl-PC 3 g 1×4, d 1-5 (ev 14 d i svåra fall) alt

Inj. Rocefalin 1 x 1 iv alt

T. Doxycyklin 200 mg 1×1, d 1-14

Acrodermatitis cronicum atroficans (ACA)

 

Diffdiagnos

Glukagonom. Arteriell insufficiens.

Diagnos

Biopsi visar plasmaceller som vid syfilis.

Klinisk bild. Borreliaserologi alltid positiv

Behandling

Tetracyklin 200 mg x 1 i 21 dagar

Herpesmeningit

onsdag, september 23rd, 2009

Benämns ibland radikulit eller myelit

 

Etiologi             

 

HSV-2 vanligast.

 

Klinik

 

Huvudvärk, illamående, kräkningar, ljusskygghet, nackstelhet, feber, ryggsmärtor och ibland miktionssvårigheter.

Radikulära symptom med utstrålande smärtor / sensibilitetsrubbningar (myelit) förekommer. Ev facialispares.

Tendens till recidiv.

 

Diagnos

 

LP visar serös meningit. Virusisolering / PCR på likvor ger diagnos. Ev B-Serologi.

 

Behandling

 

Inj Aciklovir / Geavir 5 mg/kg x 3 iv x 7 dgr alt

T Valtrex 1 g x 3 x 7 dgr.

 

God prognos!

Herpesencefalit

onsdag, september 23rd, 2009

Etiologi             

 

HSV-1. Några få % orsakas av HSV-2.

Reaktiverad infektion (2/3 av fallen).

 

Symptom       

 

Akut insjuknande med feber, allmänpåverkan, huvudvärk, nackstyvhet (ev), illamående, kräkningar = Influensaliknande bild ofta först.

Därtill neurologiska symptom i form av vakenhetssänkning, beteendeförändring, EP, kramper, fokalneurologi, dysfasi, pareser, trycksymptom (ev).

 

Utredning

 

Neurologstatus / Rutinstatus / Temp.

Kemlab: Hb, V, CRP, Elstat mm

Lumbalpunktion

  • Bild som vid serös meningit (celler mononukleära lätt förhöjda <100, protein förhöjt hos många)
  • Utesluter bakteriell meningit!
  • Likvor PCR (kan vara negativt de 3 första dagarna)
  • HSV-antikroppar i likvor (positiva först efter 2-3 v).                      

Virusisolering blod, feaces, nasofarynx: PCR /                        

EEG (Vanligtvis patologist med ”Slow-wave-aktivitet” + ”Sharp waves” över temporalloben).

CT-skalle (lågattenuerande områden med svullnad och ödem, oftast parietalt. Utesluter DD)

MR (encefalitförändringar tidigare än CT).

 

Diagnos

 

Bekräftas i efterhand av likvorbild, PCR och röntgen.

 

Behandling

 

Skall sättas in på misstanke!

Inj Geavir 5-10 mg/kg x 3 iv x 14-21 dgr.

 

Symptomatisk behandling (feber, huvudvärk, illamående).

Kontakt med infektionsklinik.

 

Ny CT om försämring

Respiratombehandling vb.

ICP-behandling (ev kortikosteroider vid högt ICP)

EP-behandling (vid EP)

Cerebral abcess

onsdag, september 23rd, 2009

Etiologi              

 

Kan vara vilken bakterie som helst. Leta fokus. Tandinfektion? Sår? Etc.

 

Symptom

 

Okaraktäristisk bild. Huvudvärk, psykiska symptom, EP, fokalneurologi, papillödem, feber, allmänpåverkan, medvetslöshet.

Tandfokus? Endokardit? Artrit? Osteit? Skallfraktur? Neurokirurgi tidigare?

 

Utredning

 

  1. Temp
  2. Blodstatus, CRP mm. 
  3. Rundodling
  4. Rtg pulm
  5. CT- eller MR-hjärna
  6. EEG
  7. LP kontraindicerad vid fokal expansivitet!

 

Diagnos

 

Klinik, odling, CT.

 

Diffdiagnoser  

 

Tumor cerebri. Toxoplasma. Herpesencefalit.

 

Behandling

 

Kontakta infektionsläkare, neurokirurg.

Steroider (avsvällande, osmotiskt aktiva processer).

Cefotaxim + metronidazol. Långvarig behandling krävs, över 3 v.

Bactrim + Flagyl po som uppföljning. Dalacin går inte över BBB!

Ev kirurgi, krävs ofta.

Ev ICP-behandling

 

Följ förlopp med CT-skalle

Följ pareser, medvetande, pupiller.

Profylaktisk EP-medicinering övervägs

Bakteriell meningit

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Hastigt insjuknande med

  • Feber (sensitivitet 85%, 3)
  • Svår huvudvärk
  • Nackstelhet
  • Mental påverkan.

Ryggsmärtor, fotofobi, illamående, kräkningar, , hudutslag, EP, medvetandesänkning, konfusion, koma.

Shunt (S aureus, KNS)? Immuninkompetent, gravid (listeria)?

 

Utredning

 

Status

Temp

Neurologstatus, spec: Nackstyvhet (sensitivitet 30%, spec 68%, 3), Kernigs (sensitivitet 5%, spec 95%, 3), Brudzinski (sensitivitet 5%, spec 95%, 3), Lasegue. Orientering. RLS.

Hudstatus: Leta efter petechier.

 

Kemlab

Hb, LPK (sensitivitet på bara 75%, 3), CRP, Elstat, Koagstat

Blodgas. Blododling. Rundodling (urin, nasofarynx)

Lumbalpunktion (avvakta möjligen vid påtaglig misstanke om högt ICP, CT först, får dock inte fördröja behandlingen).

 

Fyslab och radiologi

Rtg pulm, Rtg sinus, ev UKG (vegetationer?)

CT/MR (ev)

 

Diagnos

 

Klinik + Lumbalpunktion

Grumlig likvor, celler vita 500-10 000, ffa PMN, proteinhalten ökad, glukus sänkt, kvoten sänkt, laktat öka (> 6 talar starkt för och < 2 talar starkt emot bakteriell meningit, 2)

Direktmikroskopi, odling. PCR för herpes zooster skickas vanligen också.

En god pretest-bedömning måste göras hos samtliga patienter där misstanken uppstår. Misstanken bör uppstå brett. En studie är gjord på ämnet där vardera av fynden feber, huvudvärk, påverkat mentalt status och nackstelhet påverkar sannolikheten (1). Om ingen av de fyra är misstanken extremt låg.

 

Behandling

 

När du ser patienten måste du göra en bedömning avseende sannolikhetsgrad enligt ovan då detta påverkar handläggningen (ordning utredning/behandling). En approach kan vara följande (2):

  • Vid låg misstanke och inget behov av föregående DT (se PM för lumbalpunktion) kan LP-svaret avvaktas innan antibiotika ges.
  • Vid låg till intermediär misstanke eller behov av DT bör Cefotaxim ges innan LP-svar (enl Weingardt behöver inte steroider ges innan, utan ges i så fall vid bekräftad misstanke).
  • Vid hög misstanke ges full behandling inkl samliga antibiotika, geavir och kortison på klinisk bild.

Får ej fördröjas av utredning! 15-60 min innan behandling skall vara insatt.

  1. Fri venväg, Ringer, syrgas. Understödjande behandling, sepsisbehandling vid behov.
  2. Kontakta infektionsklinik och vid behov IVA.
  3. Kortison
    • Betapred 4 mg/ml, 3ml x 2, 2-4 dygn (avbryts om ej pneumo, hemofilus) eller
    • Dexametason 10 mg x 4.
  4. Antibiotika/antiviral behandling
    1. Inj Claforan 3 g x 3 iv (täcker MC, PC, HI etc. Ej Listeria).
    2. Ampicillintillägg (listeria) till
      • Nyfödd (0-1 mån).
      • Immunsupprimerad (inkluderar gravida och pat > 70 år).
      • > 30% monocyter i CSV.
    3. alternativ Meronem 2 g x 3 iv som enkelbehandling
    4. Aciklovir 10 mg/kg x 3 (om Herpesencefalit inte kan uteslutas, dvs oftast!).
  5. Monitorering (vakenhet, P, BT, diures, elstat).
  6. Symptomatisk behandling (huvudvärk, feber, illamående, DIC, kramper, högt ICP).

Vancymycin + Ceftazidim till meninigit post neurokirurgi och vid CSF-shunt.

Kloramfenikol vid PC-allergi.

Samhällsfarliga sjukdomar skall anmälas. Låt bakjouren ta tag i smittskyddsbiten.

T ciproxin 500 mg till alla som sovit under samma tak + kissing contacts. Använd munskydd när du är nära patienten.

 

Uppföljning

 

Paienter som haft meningit utan logisk förklaring bör utredas med avseende på ev immunbrist.

Audiometri hos barn med HI, relativt stor risk för HNS.

 

Klinisk bild för olika agens

 

Klinisk bild Diagnos / Behandling
Meningokocker Yngre patienter (1-30 år).Extremt snabbt insjuknande. Feber / Huvudvärk / Illamående. Petechier ( vanligt).Kraftig allmänpåverkan.Vid stormigt förlopp är kliniska spt mindre uttalade och pat är ffa septisk. Vanlig bakteriell likvorbildBehandlingstid: 5 dgr räcker oftast. 

Känslig för Bencyl-PC

H influensae Yngre eller äldre.Ofta föregående otit, meningit eller pneumoni.
Mindre uttalat sepsisinslag jfr meningokocker.Hastigt insjuknande: Feber / AP / HV.Tidig CNS-påverkan, dominerar bilden: Medvetandesänkning / Kramper.

Petechier (5%)

Vanlig bakteriell likvorbildBehandlingstid: 10 dgr, minst. 

Känslig för Bencyl-PC

Pneumokocker Yngre (0-1 år) + Äldre (>40 år).Missbrukare / Tidigare skalltrauma / Aspleni.Ibland pneumoni först.Snabbt insjuknande: Hög feber / HV / Medvetandesänkning / Kramper. Vanlig bakteriell likvorbild. Specifikt aggultinationstest finns.
Listeria Nyfödda, äldre eller immuninkompetenta.Nyfödda: Diffus bild, ökad irritabilitet, måttlig feber, matningssvårigheter.Äldre: Snabbt insjuknande, påverkat AT, CNS-spt. Ökad mängd monocyter.Behandling: Ampicillintillägg om misstanke.
Mykoplasma CNS-symptom efter en luftvägsinfektion.Kliniken liknar virusmeningit orsakad av enterovirus. Serös meningitbild. Serologi.Behandling: Doxycyklin.
Tuberkulos Långsammare kliniskt förlopp. HV, feber och så småningom neurologiska spt. Ev psykotisk bild. Monocytär övervikt. Mycket låg sockerkvot. Mycket hög proteinhalt. PCR-US + Odling (skriv speciellt på remissen).

 

Referenser

 

  1. Van de Beek: Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004 Oct 28;351(18):1849-59.
  2. Weingardt S: EMCrit Podcast 28 – Severe CNS Infections. Emcrit.org.
  3. Weingardt S: Crashingpatient.com: Severe CNS Infections. http://crashingpatient.com/medical-surgical/neurology/cns-infections.htm/

Centralnervösa infektioner

onsdag, september 23rd, 2009

Bakteriella infektioner

 

  • Akut purulent meningit
  • Tuberkulös meningit
  • Mykoplasmameningit
  • Listeriameningit
  • Neuroborrelios

 

  • Bakteriell encefalit
  • Hjärnabcess
  • Subduralempyem
  • Septisk tromboflebit, sinustrombos
  • Spinal epiduralabcess
  • Neurosyfilis

 

Bakteriella toxiner

 

  • Tetanus
  • Botulinism

 

Virusinfektioner

 

  • Virusmeningit (Enterovirus, Influensa, HSV-2 etc).
  • Mollarests meningit
  • Akut virusencefalit (Herpes typ 1)
  • Akut disseminerad encefalomyelit
  • HIV

 

Myelit

 

  • Polio
  • Herpes Zooster
  • Subakut skleroserande panencefalit

 

Svampinfektioner

 

Prionsjukdomar

 

  • Creutzfeldt-Jakobs sjukdom

 

Utrikes förvärvade infektioner

 

  • Brucellos
  • Cerebral malaria
  • Afrikansk trypanosomiasis, Sömnsjuka
  • Amerikansk trypanosomiasis, Chagas sjukdom
  • Schistosomiasis
  • Ekinokockos
  • Cysticeros
  • Trikinos
  • Exotiska virusencefaliter
  • Rabies
  • Tropisk spastisk parapares