Archive for the ‘Systemsjukdomar’ Category

Systemisk lupus erytomatosus (SLE)

torsdag, september 24th, 2009

Kronisk reumatisk systemsjukdom som kännetecknas av inflammation/ förstörelse och som kan drabba i stort sätt alla organ i kroppen. Inflammationen vid SLE är typiskt medierad av immunkomplexdepositioner i de drabbade vävnaderna och består ofta av immunglobuliner och komplement-faktorer.

Sjukdomsorsaken är okänd. 90% av de drabbade är kvinnor i åldern 15-45 år.

Predisponerande faktorer

  • Genetiska faktorer.
  • Miljöfaktorer som inducerar och/eller aggraverar SLE:
  • Läkemedel (>70 st, bl a hydralazin, prokainamid, fenytoin, isoniazid, D-penicillamin)
  • Solljus och solarieljus (både UVA och UVB)
  • Kvinnliga könshormoner / P-piller / Graviditet.
  • Dietära faktorer (L-canavanin i alfa-alfa groddar)
  • Infektioner och trauma?

Symptom

Organförstörande sjukdom, med engagemang av njurar, myokard, lungvävnad, CNS, svåra autoimmuna penier, vaskuliter.

Icke-organförstörande sjukdom, med engagemang av hud, leder, senfästen, muskler, serösa hinnor (ex pleura, perikard, peritoneum).

Sjukdomen uppvisar ofta ett skovvist förlopp. Det kliniskt mest påtagliga vid ett skov är:

Nedsatt allmäntillstånd. Trötthet. Feber, subfebrilitet. Artralgier, artriter.

Håravfall. Hudutslag. Slemhinnemanifestationer

Utredning

Reumatolog bör kontaktas i tidigt skede. Utred om multiorganengagemang föreligger.

Kemlab

SR (inflammatorisk aktivitet).

Blodstatus (förekomst av hemolytisk anemi, trombocytopeni, leukopeni).

Urinsticka (proteinuri/hematuri som tecken på njurskada).

ANA (nästan alltid positiv men låg specificitet) och anti-dsDNA (positiv i c:a 50% av fallen men indikerar då nästan alltid SLE) .

C3-C4 nivåer (ofta sänkta).

Kardiolipidantikroppar (förekommer vid det associerade fosfolipidantikroppssyndromet: tromboser, embolier, spontanaborter).

Fyslab och radiologi

EKG

Lungrtg

ev njur-och lungfunktionsundersökningar

Diagnos

Kriterier fastställda av American College of Rheumatology:

För diagnos krävs 4 av totalt 11

  1. Ansiktserytem (fjärilsexantem, oftast över näsan och kinderna, nasolabial fåran sparas)
  2. Diskoida erytem (fjällande, lämnar ärr)
  3. Känslighet för solljus
  4. Sår i munhålan (ofta smärtfria)
  5. Icke-erosiva artriter
  6. Serositer (pleurit eller perikardit)
  7. Njursjukdom (persisterande proteinuri >0,5 g/dygn eller patologisk sediment)
  8. Neurologisk sjukdom (ff a epilepsi eller psykoser)
  9. Hematologisk sjukdom (hemolytisk anemi, leukopeni, lymfopeni, trombocytopeni)
  10. Immunologiska aberrationer (LE-celler eller antikroppar specifika för ds DNA eller anti-Sm, eller falskt positiv Wassermanreaktion – WR)
  11. Förekomst av kärnantikroppar (ANA)

Indelning

Fem typer av lupus erythematosus

  • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
  • Diskoid lupus erythematosus
  • Subakut kutan lupus erythematosus
  • Läkemedelsinducerad lupus erythematosus
  • Overlaptillstånden inkluderande mixed connective tissue disease (MCTD)

Behandling

Information till patienten/att tänkta på vid uppföljning

  • Informera om vikten av att skydda sig från sol-ljus
  • Vikten av ett hälsosamt leverne (pga ökad risk för kardiovaskulära händelser, rök-stopp, motion, kontrollera lipider)
  • Ökad risk för infektioner, pat bör kontakta VC vid feber.
  • Osteoporos och D-vitaminbrist
  • Ökad risk för malignitet (screening för cervikal/bröst/colon cancer ?)

Eftersom handläggningen beror på skovets svårighetsgrad, är det viktigt att utreda omfattningen av detta. Den typiska frekvensen är ett skov/2-3 år.

Förebyggande av skov

Undvik precipiterande faktorer enligt ovan.

Avsluta inte immunosuppressiv/klorokinfosfat behandling för tidigt, risk för recidiv.

Vaccinera patienten / Behandla infektioner prompt

Mindre skov

Typiskt för ett mindre skov är symptom av icke-organförstörande karaktär, d v s symptom från rörelseapparat, hud och slemhinnor = artralgier, myalgier, tendiniter, dermatiter, orala efflorescenser.

Patienten behöver inte sjukhusvårdas vid ett lindrigt skov.

Ökad dos av kortikosteroider, T Prednisolon® 30-40 mg/dag, under någon vecka med därefter relativt snabb nedtrappning.

Om symptom från leder och eller huden/slemhinnor är tätt återkommande eller tenderar att bli kroniska bör man i första hand överväga kombinationsbehandling kortikosteroider och klorokinfosfat (T Klorokinfosfat®) – 0,25 g/dag. Rökare svarar sämre på anti-malaria.

I vissa behandlingsresistenta fall kan man, som alternativ till antimalariabehandling, använda sig av azatioprin (Imurel®) – 100-150 mg/dag. Imurel kan ges till gravida kvinnor, som behöver starkare medicinering än anti-malaria, men man bör ej amma under den behandlingen. Imurel kräver regelbundna kontroller av lever och njurvärden.

Cyklosporin (Sandimmun Neoral®) –  200 mg/dag.

Större skov

Behandling av större skov ska ske i slutenvården och ledas av reumatolog.

Diagnostik och behandling bör ske parallellt.

Den typiska behandlingen vid ett större skov består idag av parenterala cyklofosfamidinfusioner och högdos kortikosteroidbehandling.

Vad kan göras om standardbehandling inte hjälper?

Är sjukdomen fortfarande aktiv eller är det bestående sequele som observeras? Vid misstanke på det senare sätts försöksvis behandlingen ut.

Kombinationsbehandling. Trippel immunosuppressiv behandling: cyklofosfamid + kortikosteroider + cyklosporin A.

Anti-CD20 behandling (Mabthera

Högdos IvIg terapi

Plasmaferes/leukoferes

Experimentell behandling: anti-T cellsbehandling, anti-CD40 ligand interaktion, autolog/allogen stamcellstransplantation.

Sklerodermi

torsdag, september 24th, 2009

Sklerodermi eller progressiv systemisk skleros är en kronisk autoimmun sjukdom. Den karakteriseras primärt av inflammation och fibrotisering av hud och underhud samt blodkärl och inre organ, främst lungor, hjärta och njurar. Raynauds fenomen förekommer i så gott som 100% av sklerodermifallen.

Sklerodermi har incidenssiffror runt 20/miljon invånare/år. Sjukdomen kan drabba personer i vilken ålder som helst, men debuterar oftast i medelåldern (mellan 30 och 50 år). Liksom vid många andra reumatiska sjukdomar drabbas kvinnor oftare än män (förhållande 3:1).

 

Patogenes

 

De patogenetiska mekanismerna vid sklerodermi är komplexa och till stora delar okända. Man tror att följande triad bidrar till utvecklingen av sjukdomen:

  • Aktivering av T-lymfocyter
  • Fibroblastaktivering som leder till själva fibrosprocessen
  • Onormalt endotelcellssvar

 

Klassifikation

 

Diffus kutan skleros Begränsad kutan skleros
Är associerad med förekomst av artriter/tendiniter, frekvent förekomst av inre organengagemang och karakteriseras serologiskt av antikroppar mot topoisomeras I (anti-Scl 70 antikroppar) i cellkärnor. Denna typ av sklerodermi är ofta utbredd över både bål och extremiteter.  Kallas för CREST (kalcinos, Raynauds syndrom, esofagushypomotilitet, sklerodaktyli och telangiektasier), kännetecknas av distal hudskleros (+ ansiktshudskleros). Ibland saknas t o m hudskleros (s k systemisk skleros sine hudskleros). Vid detta tillstånd hittar man ofta antikroppar riktade mot centromerstrukturer i cellkärnor under delning (anti-centromer antikroppar).  
Morfea Linjär sklerodermi
Enstaka eller multipla sklerotiska plack på hudkostymen  Enstaka eller multipla avlånga områden med hudskleros

 

Symptom

 

Hud

Ödematös fas: från månader till år

Indurativa fas: Den engagerade huden blir tjockare (dermis-skiktet) och adherent mot subkutis. Samtidigt pågår atrofi av epidermis som resulterar i förlust av svettproduktion, talgproduktion, liksom atrofi av hårfolliklar. 

Patienter utvecklöar även intrakutana och subkutana kalkdepositioner.

 

Blodkärl

Raynauds fenomen och strukturella förändringar.

 

Leder och muskler

Artralgier, artriter, artros, myosit

 

Gastrointestinalkanalen

Hypomotilitet

Refluxproblematik, bakterieöverväxt, förstoppningar.

 

Lungor

Lungengagemang är vanligt (finns hos cirka 70% av alla sklerodermipatienter) och den allra viktigaste orsaken till mortalitet hos denna patientgrupp.

Interstitiell fibros.

Pulmonell arteriell hypertension.

 

Hjärta

Perikarditer, myokardfibros, arytmibenägenhet.  

 

Njurar

Malign hypertension med höga plasmareninnivåer och snabb utveckling av njurinsufficiens.

 

Övrigt engagemang

Lever/pankreas (t ex primär biliär cirros), perifera nervsystemet (t ex karpaltunnelsyndrom), exokrina körtlar (t ex sekundärt Sjögrens syndrom) och tyreoidea (t ex hypotyreoidism).

 

Diffdiagnoser

 

Autoimmuna sjukdomar

Till dessa hör exempelvis eosinofil fasciit, en sjukdom som kännetecknas av en uttalad inflammation i muskelfascior med infiltration av eosinofila granulocyter lokalt samt en generaliserad eosinofili.

 

Toxiska agens

Hit hör bl a toxic oil syndrome och eosinofili-myalgisyndromet. Många organiska lösningsmedel (t ex toluen, bensen och xylen), vinylklorid och silikaprodukter kan ge upphov till sklerodermiliknande bilder.

 

Graft versus host disease

Viktigt är också att ha i åtanke graft versus host disease, där transplanterade HLA-inkompatibla leukocyter reagerar på värdens transplantationsantigener på ett sätt som bl a leder till sklerodermiliknande hud.

 

Utredning

 

Den viktigaste delen av sklerodermidiagnosen är förekomst av hudskleros proximalt om fingrar/tår tillsammans med två av tre tilläggskriterier:

  • Sklerodaktyli
  • Trofiska ärr på finger/tåspetsar
  • Pulmonell interstitiell fibros 

 

Behandling

 

För behandling av hudskleros rekommenderas i första hand användning av endera D-penicillamin eller kolkicin.

Parenteral infusion med cyklofosfamid används vid flera kliniker i landet (bl a hos författaren) och utomlands vid alveoliter med risk för utveckling av lungfibros. Vid pulmonell hypertension, verifierad via hjärtkatetrisering, bör endotelinreceptorantagonisten bosentan (Tracleer) övervägas.

Behandling av Raynauds syndrom: Avstå från cigarettrökning och skydda extremiteter från kyla. Vid sklerodermi brukar man dessutom behöva använda sig av nitroglycerin (både i form av plåster och lokalt som salva). Nästa steg är tillägg av kalciumflödesblockerare (nifedipin). Ett alternativ till det senare kan vara serotoninantagonister (ketanserin). Vid gangränhot används dropp innehållande antingen prostaglandin-E1 eller prostacyklin. Som alternativ till systemisk medicinering kan man använda sig av lokala eller regionala sympatikusblockader.

Vid engagemang av gastrointestinalkanalen: förhindra refluxesofagit med antacida/omeprazol, öka tarmmotiliteten med hjälp av metoklopramid eller cisaprid.

Vid renal kris är ACE-hämmare förstahandsmedel.

Det är tveksamt med peroral kortikosteroidanvändning vid systemisk sklerodermi, bortsett från fallen med samtidigt pågående myosit, serosit, artrit eller vid den tidiga ödematösa fasen av hudskleros.

 

Prognos

 

Det finns inga pålitliga prognostiska markörer i tidigt sjukdomsskede.

Femårsöverlevnaden ligger på 34-73% beroende på ff a inre organengagemang (lungor, njurar).

Sjögrens syndrom

torsdag, september 24th, 2009

Primärt Sjögrens syndrom är en systemisk autoimmun sjukdom, som föreligger om patienten har keratokonjunktivis sicca (tårkörtlar) och stomatitis sicca (salivkörtlar). Etiologin är okänd.

Sekundärt Sjögrens syndrom föreligger om patienten har en annan känd väl-definierad autoimmun bindvävssjukdom (t ex reumatoid artrit, SLE eller sklerodermi) dysfunktion, av tår- och/eller salivkörtlar.

90% av patienterna är kvinnor, de första symptomen oftast i 30- till 50-årsåldern.

 

Symptom

 

Nästorrhet (mkt vanligt). Ökad defekationsfrekvens? Vaginitis sicca. Xerodermi – klåda, irritation. Håret mister i glans och vitalitet. Irritationsbesvär i trachea, hes och skrovlig röst.

Atrofisk gastrit förekommer. Renal tubulär acidos; risk för njurstensbildning (nefrokalcinos).

Trötthet. Ledvärk (80%). Muskelsmärtor. Lunginfektioner. Svullna lgl ffa axiller. Polyneuropati. Raynauds fenomen.

Sensibilitetsbortfall n trigeminus. Sensorineural HNS. Asymetrisk subkutan lipodystrofi.

Glomerulära förändringar (3-5%).  NHL – ökad risk. Purpura hypergammaglobulinemica Waldenström (PHGW)? Synovium, pleura, perikardium, peritoneum (peritonitis sicca), hjärnhinnor (meninges)- kan bli inflammerade med eller utan exsudation. Tyroideasjukdom. Leukopeni. Pseudotrombocytopeni.

Kongenitalt AV-block hos fostret vid var 40:e graviditet.

 

Utredning

 

Kemlab

Vissa reumatologer kräver att anti-SSA/Ro (40-70 % har cirkulerande och/eller autoantikroppar mot dessa två typer) och/ eller anti-SSB/La (ökad hos 50%) autoantikroppar skall finnas för att diagnosen primärt Sjögrens syndrom skall kunna ställas.

Vidare kan (bör?) man kontrollera IgG (stegring förekommer), reumafaktor (ovanligt), anti-DNA och komplementsystemet (ibland föreligger låga C1q-värden och anti-C1q autoantikroppar samt låga värden av C3 och/eller C4).

Observera att personer som tidigare rökt (eller fortfarande röker) mer än tre cigarretter per dag, vanligtvis inte har någon fokal sialoadenit och saknar anti-SSA och/eller anti-SSB autoantikroppar.

 

Remiss till ögonläkare för följande test

Break-up time (BUT)

Mätning av den korneala tårfilmens förmåga att bestå som en sammanhängande hinna. Värden som understiger 10 sekunder är patologiska. Tidsrymden mäts från en blinkning tills dess att en uppsprickning i den gröna tårfilmen syns i spaltlampan.

 

Schirmer’s test (S1T)

En standardiserad remsa av filtrerpapper placeras lateralt över vardera nedre ögonlockskanten. Patienten sitter 5 minuter med lätt slutna ögon, varefter pappret tas bort och det fuktade partiets längd från markeringen mäts. Det internationellt accepterade gränsvärdet är 5 mm/5 min.

 

Rose-bengal score (RBS)

Rose-bengal färgar döende och uttorkade celler som saknar överliggande mucinlager. Antalet rödfärgade partier värderas efter en skala på 0-3 över laterala konjunktiva, kornea respektive nasala konjunktiva. Värdena räknas samman. Maximal score kan alltså bli 9 per öga. Patologiska värden är 4 eller mer.

 

Remiss till ÖNH-läkare för följande test

Sialometri

Spottkörtelbiobsi

Mätning av vilosalivsekretionen.

Biopsi av accessoriska spottkörtlar från insidan av underläppen. Om man där ser fokal inflammation uppfyller patienten kriterierna för xerostomi.

 

Diagnos

 

Köpenhamnskriterierna kräver att man kan påvisa minst två patologiska resultat, såväl för tår- som salivkörtlar.

Diagnosen keratokonjunktivitis sicca ställs på basen av tårkörtelfunktionsundersökning där två av de tre testerna BUT, S1T och rose-bengal score är patologiska.

Diagnosen stomatitis sicca ställs vid salivkörtelundersökning (se under rubriken ”remiss till ÖNH-läkare för följande test” enligt ovan.

 

Diffdiagnoser

 

Myxödem, Kronisk anemi, Sarkoidos, SLE, Reumatoid artrit, Mixed Connective Tissue Disease (MCTD), Progressiv klassisk systemisk skleros

 

Behandling

 

Systemisk terapi

Vid sekundärt Sjögrens syndrom skall grundsjukdomen behandlas.

Inga kontrollerade cytostatikastudier har visat sig kunna förbättra exokrin körtelfunktion vid primärt Sjögrens syndrom. Den kliniska erfarenheten talar inte heller för detta.

Longovital (Longovital)

Hydroxiklorokin (Plaquenil)

Guldsaltsterapi (Myocrisin) och dimetylcystein (Penicillamin).

Cytostatika, immunsupprimerande/modulerande medel samt moderna biologiska preparat (i speciella fall vid primärt Sjögrens syndrom)

Standard NSAID-preparat och cox-2 inhibitorer

 

Ögon och Mun

Tårersättningsmedel

Annan behandling

Salagen® tabletter (Pilokarpin stimulerar muskarin-M3-receptorer)

Efamol®, extrakt innehållande jättenattljusoljakapslar (”naturpreparat”)

Bromhexin (Bisolvon)  tycks stimulera mucin- (slem) producerande körtlar.

Lecrolyn, Lomudal

Acetylcystein (Mucomyst)

Natriumklorid

Opatanol (potent mastcellsstabilisation och antihistamineffekt via H1r)

Zaditen (Dels hämmas utsöndringen av histamin från sensitiserade mastceller, dels verkar ketotifen som en histamin H1-receptorantagonist. Utöver detta minskar ketotifen kemotaxis, aktivering och degranulering av eosinofila lymfocyter).

Patienter med primärt Sjögrens syndrom som samtidigt har ostimulerad helsialometri ≤ 1,5 ml/15 min och stimulerad helsialometri ≤ 3,5 ml/5 min, har rätt till reducerade tandvårdskostnader.

 

Hud

Mjukgörande innehållande 4-5% karbamid: Fenuril, Canoderm, Caress, Karbasal och Decubal.

 

Vaginitis sicca och dyspareuni

Dessa besvär brukar lindras av vagitoria Replens. Till postmenopausala kvinnor kan lokal/systemisk terapi med östrogen också ge positiv effekt.

 

Sjukpenning

Patienter i arbetsför ålder med primärt Sjögrens syndrom har i många fall (50-70%) någon form av sjukpenning eller förtidspension. Det är särskilt den enorma tröttheten som orsakar förtidspensionering.

Polymyalgia reumatika (PMR)

torsdag, september 24th, 2009

Polymyalgia reumatika (PMR) är ett kliniskt syndrom hos äldre som karakteriseras av värk och stelhet i nacke, skulder- och bäckengördel, ofta i förening med allmänsymtom. Sjukdomen drabbar sällan personer under 60 år och incidensen stiger med åldern.

PMR och temporalisarterit (TA) förekommer ibland tillsammans och det är välkänt att sjukdomarna är associerade med varandra. I den totala PMR/TA-populationen har 45% endast PMR-symtom, 38% TA och 17% en blandad symtomatologi. Kopplingen mellan de två sjukdomarna är inte klarlagd.

 

Symptom      

 

Symtom gemensamma med temporalisarterit

Subakut debut av inflammationsbetingade allmänsymtom, ibland föregånget av insjuknande i influensaliknande symtom:

  • Trötthet
  • Sjukdomskänsla
  • Matleda
  • Viktnedgång
  • Subfebrilitet

 

Vid PMR dessutom

  • Värk med påtagligt inslag av stelhet i proximal muskulatur, oftast symmetriskt i skulder- och bäckengördel, överarmar och lår.
  • Tydlig dygnsrytm med symtommaximum under efternatt – morgon – förmiddag.
  • Normal muskelstyrka.
  • Per definition finns inget avvikande i status, muskulaturen är oöm och ej atrofisk.  

 

Diffdiagnoser

 

Diagnos Utesluts med
Tensionsmyalgier Muskelstatus
Halsryggsspondylos Kontrollera neurologiskt status i övre extremiterena
Hypothyreos S-TSH
Hyperparathyreoidism S-Ca, S-Alb
Polymyosit Anamnes; svaghet brukar dominera över värk, S-CK
Debut av reumatoid artrit Noggrant ledstatus, särskilt fingrarnas och tårnas grundleder
(Maskerad) depression Anamnes
Paramaligna myalgier, Anamnes, status, lyhördhet för vad som avviker från förväntat vid PMR, proteinfraktionering
Lågvirulent allmäninf. Hjärtstatus, blododling
Herpes zoster Dermatomutbredning, exantem inom några dagar
Myopati, proximal svaghet Anamnes (oftast ej värk), muskelstyrka, muskelatrofier

 

Utredning

 

 

Anamnes och status inklusive palpera aa temporales, radiales, auskultation av karotiderna samt blodtryck i båda armarna.

SR (eller CRP). Observera dock att SR kan vara normal vid debuten för att stiga inom några veckor. PMR-patienter kan ha normal SR.

CK, B-glukos för att utesluta polymyosit respektive diagnostisera en tidigare okänd diabetes före steroidterapin.

Lungröntgen med tanke på genomgången tbc, som måste beaktas inför långvarig steroidterapi.

Eventuellt ges en testdos av steroider på 12,5-15mg! Vid högre dos kan även andra myalgiska syndrom förbättras. På testdosen skall en påtaglig förbättring, men ej nödvändigtvis fullständig symtomfrihet, inträda inom 4-5 dygn. Dosen får då justeras uppåt.

Analys av autoantikroppar har inget värde om det inte finns klinisk misstanke om SLE eller systemisk vaskulitsjukdom.

 

Diagnos

 

Specifikt blodtest saknas. Diagnosen baseras på typisk klinik tillsammans med tydligt kliniskt och biokemiskt svar på provbehandling.

 

Behandling

 

Utredning och behandling sker med fördel i primärvården.

Glukokortikoider är förstahandsval vid PMR.

Räkna med en behandlingsduration på 1,5 – 2,5 år innan en framgångsrik avslutning av behandlingen kan ske.

Steroidterapi ger alltid risk för agitation, insomnia, nattsvettingar, ”sendrag” och på sikt framför allt osteoporos. Det föreligger emellertid även risk för induktion av diabetes, progress av katarakt och kaputnekros i höften.

Alla patienter skall erhålla osteoporosprofylax genom rökstopp, uppmuntring till fysisk aktivitet utomhus (solljus), tillskott av kalcium och D-vitamin. Alla bör genomgå bentäthetsmätning och därefter ställningstagande till ytterligare osteoporosprofylax med bisfosfonat eller östrogen.

NSAID-preparat kan möjligen ge viss lindring av symtomen.

 

Vidare handläggning

Patientens symtom styr kortisondosen. Det är därför angeläget att samma läkare har den kontinuerliga kontakten med patienten för att kunna värdera nyanser i symtombilden. Sträva efter symtomfrihet och minimera steroiddosen successivt.

Vid varje dosförändring:

  • Anamnes avseende recidivsymtom
  • Status med radialispulsar bilat, blodtryck i båda armarna och auskultation av karotiskärlen, SR, B-glukos

Om patienten återfår typiska symtom med normal SR, öka steroiddosen.

Kortisonmedicinering medför ofta SR under 10 mm. Glöm inte att den aktuella åldersgruppen har normalvärde för SR upp till 30-35 mm. Tillåt SR att nå dessa värden om patienten är symtomfri.

Ifrågasätt terapin eller diagnosen om steroider krävs mer än 3 år. I sådana fall, samt vid atypiskt förlopp tidigare i skedet, remittera till reumatologklinik, inte sällan ligger en lågaktiv vaskulit bakom detta.

 

Komplikationer

 

Temporalisarterit. Aortaaneurysm.