Archive for the ‘Affektiva syndrom’ Category

Nedstämdhet

fredag, oktober 30th, 2009

Anamnes

Låt patienten förklara hur det känns och varför hon söker.

Hur länge? Successivt ökande?

Varför? Utlösande? Socialt? Arbete / hemma? Har andra på jobbet problem? Sorgereaktion?

Tidigare episoder? Episoder med upprymdhet?

Hereditet för depression?

Tidigare sjukdomar? Läkemedel?

Rökning? Alkohol? Missbruk?

MADRS

Egentlig depression

NedstämdhetIntresse / Glädje ViktnedgångSömnstörningSvaghetskänsla / EnergibristTanke / Koncentr / Beslutsamhet Värdelöshet / SkuldkänslorDödstankar / Självmordsstegen

Melankoli

Oförmåga till lust / glädje. Oförmåga att reagera på pos stimuli Betydande viktförlust / aptitlöshetVärst på morgonen.Tidigt uppvaknandeDistinkt kvalitet av sorgsenhet Överdrivn / obefogade skuldkänslor

Utmattningssyndrom / Utmattningsdepression / Maladaptiv stressreaktion

Påtaglig brist på psykisk energi

  • Minskad företagsamhet
  • Minskad uthållighet
  • Förlängd återhämtningstid
SömnstörningSvaghet / UttröttbarhetKoncentr / Minnesstörning Hantera krav / TidspressLabilitet / IrritabilitetFysiska symptom

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Status

Psykstatus          Psykomotisk agitation / hämning (medrörelser vid gång, mimik). Suicidnivå.

AT        Avmagring. Kompansation.

Rutinstatus         Cor, Pulm, BT, Buk

Neurolstat

Kemlab

Hb, SR, Elstatus, Leverstatus, (CDT?)

TSH, P-glu, Ca, (PTH?)

Kobalaminer

Bedömning

 Depression

  • Missbrukar sällan kaffe
  • Ingen utlösande faktor?
  • Långvariga problem
  • Nedstämd

Utbrändhet

  • Kaffe, alkohol, tobakStress på jobbet (> 6 mån)
  • Långvariga problem
  • Irriterad, rastlös, cynisk

 Krisreaktion

  • Enutlösande händelse
  • Akuta besvär
  • Ledsen
 
 

 

Diffdiagnoser

  • Egentlig depression
  • Melankoli
  • Krisreaktion
  • Utbrändhet
  • Ångestsyndrom
  • Somatisk sjukdom
    • Thyroideasjukdom
    • Diabetes
    • Hyperparathyroidism
    • Alkoholism, drogmissbruk
    • Kobalaminbrist
    • Hjärt- kärlsjukdom
    • KOL
    • Parkinsson / Wilson / Pancreascancer

Källa: Praktisk medicin 2004

Utmattningssyndrom / Utmattningsdepression / Maladaptiv stressreaktion

måndag, september 21st, 2009

Symptom

Trötthet, spänningstillstånd, smärtor i rörelseorganen

Sömnstörning, bröstsmärta, hjärtklappning, magproblem, yrsel

Minnes- och koncentrationssvårigheter, fysisk och psykisk utmattning

Nedstämdhet

Ofta akut försämring innan sjukvårdskontakt; ”väggen”

Utredning

Se PM för nedstämdhet

Diagnos

Maladaptiv stressreaktion – Lättare tillstånd av arbetsrelaterad psykisk ohälsa. Uppfyller ej kriterier enl nedan.
Utmattningssyndrom – Kraftigare besvär men uppfyller ej depressionskriterier
  1. Symtom på utmattning under minst två veckor. Till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader.
  1. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i mins­kad företagsamhet, minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med psykisk belastning.
  1. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under samma tvåveckorsperiod:

l) Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning

2) Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress

3) Känslomässig labilitet eller irritabilitet

4) Sömnstörning

5) Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet

6) Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet.

  1. Symtomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funk­tion.
  2. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans eller någon somatisk sjukdom/skada
  3. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångest­syndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen.
Utmattningsdepression – Uppfyller depressionskriterier, besvären arbetsrelaterade.

Behandling

Identifiera utlösande stressfaktorer. Lägg upp behandlingsplan tillsammans med patienten.

Regelbundna motions-, kost- och sömnvanor.

Avspänningsträning, stresshantering.

Fokuserad psykoterapi, gärna i grupp.

SSRI kan försökas, lite evidens finns.

Om samtidig depression / annan psykisk sjukdom föreligger behandlas denna.

Sjukskrivning under akut fas. Därefter arbetsinriktad rehabilitering. Arbetsträning, halvtidssjukskrivning? Byte av arbete?

Koppla in FHV tidigt.

Källa: Socialstyrelsens rapport om utmattningssyndrom 2003

Suicidriskbedömning

måndag, september 21st, 2009

ICD-10  Avsiktlig självdestruktiv handling (X60-X84)

I Sverige suiciderar omkring 1500 personer per år, (M:K 2:1). Suicidförsök är den starkaste kända riskfaktorn för suicid. Cirka 2 % av dem som har gjort suicidförsök suiciderar inom ett år. www.ki.se/suicid

Riskfaktorer

Manligt kön

Äldre > yngre

Ensamboende

Arbetslös

Depression, alkoholism, stressreaktion, psykossjukdom, vissa personlighetsstörningar

Tidigare suicidförsök (parasuicid)

Kronisk somatisk sjukdom

Utredning       Vid (misstänkt) psykisk sjukdom, skall man alltid göra en suicidriskbedömning (upprepa!)

  1. Suicidtrappan
    1. Känner du dig deprimmerad?      Nedstämd
    2. Känns det hopplöst?     Dödstankar
    3. Vill du dö?                 Dödsönskan
    4. Har du tänkt ta livet av dig?       Suicidtankar
    5. Hur? När? Var?                        Suicidplan
    6. Har du försökt någon gång?       Suicidförsök
  2. Förekomst av statistiska riskfaktorer
  3. Samsjuklighet mellan psykisk sjukdom, personlighetsstörning och/eller somatisk sjukdom
  4. Kognitiv dysfunktion, risk för impulsgenombrott

Det s k ”presuicidala syndromet” måste beaktas, eftersom patienten efter att ha bestämt sig för att ta sitt liv, kan förefalla må bättre än på mycket länge.

Låg risk

Svårbedömd – tveksam risk Hög risk
Förnekar suicidtankar

(även om dödsönskan bejakas)

Frånvaro av riskfaktorer

Manipulativ misstanke

Suicidalitet + berusning

Dålig patient-läkarrelation

Osäkra besked om suicidal process

Psykotisk

Bejakar suicidavsikt

Självmordsmeddelanden

Aktiv suicidmetod

Flera statistiska riskfaktorer

Behandling

Låg risk

  1. Grundsjukdomen/sjukdomarna skall alltid behandlas adekvat.
    1. Kombinera läkemedel och strukturerade samtal
  2. Lämna ut ett telefonnummer och utlova omedelbart samtal vid suicidtankar
  3. Litium (Lithionit®), som, förefaller vara ett antisuicidalt läkemedel per se.

Anhöriga bör finnas med i behandlingsprocessen.

Svårbedömd eller högrisk

Inläggning

  1. Extravak (särskild personal avdelas, får eventuellt gå på toaletten själv)
  2. Skärpt observation (kontrollerar regelbundet dygnet runt, får ej lämna avd)
  3. Observation (kontrollerar regelbundet dygnet runt, får lämna avd i sällskap)

Sekund. prev. Läkaren bör alltid:

  1. Kartlägga suicidala processen genom samtal med patient och anhöriga
  2. Väga in statistiska risker
  3. Bedöma problem kontra resurser och relationer
  4. Bestämma riskgrupp
  5. Specificera åtgärder

Avsikten med suicidförsöket kan bedömas med hjälp av en skala, the Suicidal Intent Scale (SIS), där 18 poäng eller högre avspeglar hög suicidavsikt.

Förlopp vid affektiva syndrom

måndag, september 21st, 2009

Unipolär depression el periodisk depression = Enbart depressiva perioder

Manodepressivt syndrom = Oregelbunden alternering mellan maniska och depressiva perioder

Dystymi = Ihållande nedstämdhet under minst två år

Cykloid episod

söndag, september 20th, 2009

Kännetecknas av att ett affektivt syndrom finns samtidigt med schizofrena symptom som inte är syntyma med grundstämningen. Snabba växlingar sker mellan extremer inom varje episod (panikångest / extatisk lycka). Den bipolära prägeln gäller också mellan episoder. Ej fullständig sjukdomsinsikt. Konfusion.

Manisk episod

söndag, september 20th, 2009

Den depressiva episodens motsats. Med vanföreställningar = Manisk psykos. Hypomani är en mildare form av mani.

Symptom

Smittande optimism

Inslag av dysfori, affektlabilitet och t.o.m. suicid

Ändlösa konversationer

Självkoncentration

Påflugenhet

Avsaknad av sjukdomsinsikt

Bagatelliserar tidigare depressiva episoder

Sömnsvårigheter och nedsatt aptit

Oavslutade ansatser till produktivitet

Generositet / Omdömeslöshet

Stegrad sexuallitet

Vanföreställningar

Paranoida idéer

Deliriös mani (grumlat medvetande)

Diagnos

Manisk Enligt DSM-IV

A: Ihållande och abnormt förhöjd sinnesstämning under minst en vecka

B: Minst 3 av följande

  1. Förhöjd självkänsla
  2. Minskat sömnbehov
  3. Pratsamhet
  4. Tankeflykt
  5. Lättdistraherad
  6. Ökad målinriktad aktivitet
  7. Hänger sig åt lustbetonade aktiviteter med negativa konsekvenser

C: Uppfyller inte kriterier för blandepisod

D: Störningen orsakar funktionsförsämring

E: Beror inte på direkta effekter av missbruk eller somatisk sjukdom

Behandling

  1. Expektans (hypomani, låg motivation, hög risk för komplikationer till behandling)
  2. Litium po (S-konc. bör vara 1-1,2 mmol/l)
  3. Antiepileptika

–  Valporat (Ergenyl®, Orfiril® 20 mg/kg) bäst vid mani och mixed state

–  Lamotrigin (Lamictal® 25®100-200 mg långsam upptrapp.), bäst vid depression

–  Karbamazepin (Tegretol® 600-2400 mg) påverkar depressivitet och mani

–  Topiramat (Topimax®), påverkar depressivitet och mani

–  Oxkarbazepin (Trilepta®) påverkar mani och mixed state

  1. Neuroleptika

–  Olanzapin (Zyprexa® 2,5-15 mg)

–  Risperidon (Risperdal® 1-4 mg)

–  Haloperidol (Haldol®) försök att undvika p.g.a. biverkningar

  1. Kombination (litium el antiepileptika med neuroleptika) och ev tillägg av bensodiazepin
  2. Antidepressiva kan användas men då ALLTID tillsammans med stämmningsstabiliserare
  3. ECT (ultimum refugiens vid hotande delirium acutum)

Profylax

Litium po (S-konc. bör vara 0,5-0,8 mmol/l)

Valporat (S-konc. bör vara 350-400 mikromol/l)

Andra antiepileptika


Biverkningar

Litium

Njurtoxisk

Handtremor

Tyroideahypofunktion (sänkt T3, T4 och höjt TSH)

Teratogeneffekt

Viktökning / Diabetogen effekt

Psoriasis / Acne

Källa: Ottossons Psyk.

Depressiv episod

söndag, september 13th, 2009

Genes

  • Genetik 50-70%
  • Slump 10-20%
  • Miljö 10-40%
    • Psykosocial (ffa aktuell)
    • Hjärnskada
    • Infektioner
    • Intrauterin
    • Läkemedel / Alkohol
  • Endokrin sjukdom
    • Mb Cushing
    • Hypotyreos
    • Hyperparatyroidea

Patofysiologi

Minskad 5-HT-aktivitet

Minskad NA-aktivitet

Minskad DA-aktivitet

Kortisolstegring

  • Endogen nivå
  • Positivt DexametasonSuppresionsTest

Symptom

Nedstämdhet, sänkt grundstämning

Hämning (kognitiv, emotionell, konativ, psykomotorisk)

Minskat självförtroende

Skuldkänslor

Hopplöshet och meningslöshet

Ångest

Oro

Reaktionslöshet

Tankar på döden och suicid

Vitalsymptom (sjukdomskänsla, anorexi, hyperfagi, hyposalivation, gi-bevär, nedsatt tårsekretion, sexuella störningar, sömnstörning, dygnsvariation (allvarligt tecken))

Melankoliska drag (vitaldepression)

Depressiva ekvivalenter (hypokondriska, pseudoneurotisk, pseudodemens, beteendestörning)

Syntyma (kongruenta med grundstämningen) vanföreställningar

Ringhetsidéer (känsla av värdelöshet med psykotisk valör)

Utredning

Se Pm för Nedstämdhet


Diagnos

Egentlig depressionsepisod enligt DSM-IV

  • Minst 5 (minst ett av de två första) av följande 9 skall finnas under en och samma 2-veckorsperiod.
    • Nedstämdhet
    • Minskat Intresse / Glädje
    • Viktnedgång / uppgång
    • Sömnstörning (upp / ner)
    • Svaghetskänsla / Energibrist
    • Tanke / Koncentr / Beslutsamhet
    • Psykomotorisk agitation / hämning
    • Värdelöshet / Skuldkänslor

Dödstankar / Självmordsstegen

  1. Symptomen uppfyller ej kriterierna för blandepisod mani/depression
  2. Symptomen orsakar ett lidande eller försämrad funktion
  3. Beror inte på direkta effekter av missbruk eller somatisk sjukdom
  4. Om sorgereaktion skall 2 mån gått sedan närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtagliga symptom.

Melankoli enligt DSM-IV

  1. Oförmåga till lust / glädje och/eller oförmåga att reagera på pos stimuli
  2. Minst 3 av följande 6:
    • Distinkt kvalitet
    • Värst på morgonen.
    • Tidigt uppvaknande
    • Stark psykomotorisk hämning eller agitation
    • Betydande viktförlust / aptitlöshet
    • Överdrivna / obefogade skuldkänslor


Behandling

Inläggning / Remiss psyk vid:

  • Självmordsbenägenhet (psykotisk valör, kraftig depression i övrigt, bejakande suicidtankar)
  • Inslag av mani
  • Negativa sociala omständigheter
  • Barn / ungdomar (till BUP)

Vid lätt depression har samtalsterapi / stödkontakt eller motion 2 ggr/v lika bra resultat som SSRI

    • Regelbundenhet i vardagen
    • Motion / Sömn / God belysning / Måttligt med alkohol
    • Ev sjukskrivning.

      T. Escitalopram (Cipralex®), initialdos 5-10 mg/d p.o, måldos 10-20 mg/d

        • Inget händer de första 2 veckorna, däremot är biverkningarna värst då. Tas på morgonen.
        • Sluta inte med medicinen utan att prata med mig.
          • Huvudvärk (panodil + information att det går över)
          • Illamående (ta tabl till kvällen vilket ev kan ge sömnproblem)
          • Diarré (byt inom SSRI-gruppen om det ej är övergående)
          • Ökad nedstämdhet / ångest (max dag 4-5, bensopreparat)
          • Sexuell dysfunktion (dosberoende, sänk dosen något el byt till mirtazapion, reboxetin el moklobemid, prova med sildenafil(Viagra®))
          • Antikolinerga (hyposalivation, obstipation, miktionsvårigheter, mydriasis, takykardi)

        Telefonkontakt efter 5-7 dagar. Återbesök efter 3 v, doshöjning? Återbesök efter 6 v, doshöjning?

        Sjukskrivning är ofta aktuell under några veckor. Fortsätt effektiv behandling i minst 6 mån.

        Ofta kronisk behandling vid >2 depressiva perioder

        Vid ångest kan T. Stesolid® 5-10 mg vb max 4 ggr/d ges under 2-4v

        Vid behandlingssvikt

        T. Remeron® eller ännu effektivare T. Saroten® (ensamma eller som tillägg till SSRI) Kan provas vid kraftiga sömnsvårigheter
        Annat SSRI / Aurorix® / ev tillägg av tryptofan g 3 tn / ev tillägg av liotyronin
        Efexor® / Remeron® / Edronax® / Tolvon®
        TCA
        ECT / Irreversibel MAO-hämmare (licens)
        Vid psykotiska symptom ger ECT eller TCA + Neuroleptika