Archive for the ‘Diagnostik’ Category

CT-proAVP

tisdag, november 14th, 2017

Värderar hypofysens ADH-produktion. Ett lågt värde (< 2,0) talar för övervätskning (adekvat hämning) eller diabetes insipidus. Ett högt värde (> 8) ses vid hypovolemi (adekvat stimulering) och renal diabetes insipidus.

Spermaprov

tisdag, oktober 17th, 2017

Frekventa ejakulationer resulterar i att färre spermier är tillgängliga för ejakulation och sexuell abstinens resulterar i fler spermier är tillgängliga för ejakulation. Efter fyra dygn utan ejakulation ökar inte altaret tillgängliga spermier.

 

Spermaanalys

Avsaknad av alfa-glukosidas talar för avsaknad av bitestiklar.

Avsaknad av fruktos talar för avsaknad av sädesblåsor och ampuller.

Metabol acidos

måndag, oktober 9th, 2017

Etiologi

 

  1. Laktatacidos
    1. Hypoxi (anaerob förbränning) inkl kramp
    2. Chock (nedsatt organperfusion)
    3. Metforminintoxikation
  2. Ketoacidos
    1. Diabetes ketoacidos
    2. Alkoholketoacidos
  3. Intoxikationer
    1. Etylenglykol
    2. Metanol
  4. Diarréer
  5. Njursvikt

 

Symtom

 

  1. Kan vara asymptomatisk
  2. Sjukdomskänska
  3. Huvudvärk
  4. Illamående/Kräkningar/Buksmärta
  5. Kussmaulandning/Hyperventilering
  6. Chock, Koma

 

Utredning

 

  1. BE är lågt.
  2. Laktat är högt vid sådan genes.
  3. Anjongap och osmolargap kan leda vidare i differentialdiagnostiken
  4. Kontrollera U-ketoner och B-ketoner.

 

Behandling

 

Efter etiologi.

Tribonat eller Natriumbikarbonat

Alkoholketoacidos

måndag, oktober 9th, 2017

Ovanlig orsak till ketoacidos som drabbar etyliker utan diabetes. Mekanismen är multifaktoriell där den kroniska alkoholismen (med långvarig oxidation av etanol till acetaldehyd och acetat) ökar kvoten mellan NADH och NAD vilket hämmar glukoneogenesen från laktat vilket förklarar en laktatstegring mellan 3-6 mmol/l. En samtidig svält leder till låg insulin/glukagon-kvot med fettnedbrytning och ketogenes som följd.

NADH/NAD-kvoten förklarar också den stora mänden betahydroxysmörsyra i förhållande till acetoacetat vilket gör att blodketoner är mer kraftigt stegrade än urinketoner.

 

Klinik

 

Kronisk etylism.

Metabol acidos med högt anjongap.

Låg eller normal blodsockerhalt.

S-etanol lågt eller icke-påvisbart.

Laktatvärdet måttligt förhöjt men kan inte förklara graden av acidos.

U-ketoner vanligen lätt förhöjda (acetoacetat) i förhållande till B-ketoner (betahydroxysmörsyra).

 

Diagnos

 

Kronisk etylism i avsaknad av diabetes samt B-ketoner > 6 mmol/l.

 

Handläggning

 

Uteslut samtidig metanol- och etylenglykolförgiftning

Tiamintillskott intravenöst.

Korrektion av vätskeförlust, elektrolyter och kolhydratbrist (rikligt tillförsel av 5% glukos med tillskott av magnesium och kalium efter behov).

Protonpumpshämmare på vid indikation.

Buffert och insulin är inte indicerat.

 

Referenser

 

  1. Höijer: Alkholketoacidos är en väl dokumenterad men tämligen okänd diagnos. Läkartidningen nr 40 2017.

 

Högdos dexametasonhämningstest

lördag, april 1st, 2017

Detta test används för att skilja Mb Cushing från ektopisk ACTH-produktion vid ACTH-drivet Cushing-syndrom.

 

2 mg Dexametason ges var 6:e tim under 48 tim. S-Kortisol (och gärna tU-kortisol) mäts vid 0 och 48 tim och en sänkning > 50% talar för Mb Cushing.

 

Sensitiviteten för påvisande av Mb Cushing är 80%.

 

Referenser

 

  1. Malmed: Williams Endocrinology. 2017.

Dexametasonhämningstest 2 mg

torsdag, november 24th, 2016

Principen är den samma för för 1 mg dexametasonhämningstest men upplägget är lite annorlunda och har högre specificitet än 1 mg DST. Det används framför allt för att skilja patienter med pseudocushing från de med äkta cushing. Om man med dexametson lyckas hämma ner S-kortisol < 50 nmol/l så talar det starkt emot Cushings syndrom (1).

Studier har visat något inkonklusiva svar och användningen är därför begränsad (1).

Patienterna bör avhålla sig från alkohol minst 2 veckor innan testet (1).

0,5 mg dexametason ges var 6:e tim (09:00, 15:00, 21:00, 03:00). S-kortisol kontrolleras innan första tabletten och 6 tim efter sista dosen (1).

 

2 mg dexametason CRH-stimulering

Enstaka studier har försökt skärpa 2 mg dexametasonhämningstestet med en CRH-stimulering mot slutet där ett stigande värde  av kortisol och ACTH efter stimulering talar för Cushings syndrom.

CRH ges i dosen 1 g/kg iv 2 timmar efter sista dosen dexametason. S-kortisol och ACTH mäts efter 15 min.

Referenser

 

  1. Endocrine Society: The diagnosis of Cushings syndrome. 2008.

Läkemedel som påverkar thyroideahormoner

måndag, september 12th, 2016

Följande PM är baserat på en sammanställning från region gävleborg (1).

 

Litium

Li interfererar minskar thyroid hormon syntesen . Långtidsbehandling ger struma i upp till  50% av patienterna, subklinisk hypothyreos i ca 20% av fallen och klinisk hypothyreos i ytterligare 20%. Många Li behandlade patienter har anti-TPO i serum och har då visats ha en ytterligare ökad risk för overt hypothyreos .

Jod

Normala individer som får 1 – 2 mg oorganiskt jod per dag får en övergående minskning av T4 och T3 insöndringen och en övergående ökning av TSH.

Minskningen av T4 och T3 är mer uttalad men vanligen också övergående hos patienter med hyperthyroidism. Hos patienter med autoimmun thyroidit, hos patienter som radiojod-behandlats för hyperthyreos och hos patienter som undergått partiell thyroidektomi och sannolikt när det gäller patienter vars thyroidea är skadad på något sätt kan jodtillförsel orsaka en persisterande hypothyroidism. När det gäller dessa patienter sker inte någon adaptation till Jodens anti-thyroida effekter i motsats till normala individer. En särskild risk i detta sammanhang är de jodinnehållande röntgenkontrastmedlen.

Jod kan också paradoxalt nog orsaka hyperthyroidism hos euthyroida patienter med autonom thyroideafunktion d v s multinodulär struma eller autonomt thyroideaadenom. Hyperthyroidismen kan utvecklas 3 – 8 veckor efter jodtillförseln och kan kvarstå i månader efter att tillförseln upphört. Ovanstående bör man ta hänsyn till vid användningen av kontrastmedel hos alla med någon form av thyroideafunktionsrubbning i anamnesen.

 

Övriga läkemedel med thyroideapåverkan

 

Minskad TSH insöndring

  • Dopamin
  • Glucocorticoider
  • Octreotid (somatostatinanalog, akromegalibehandling)

Minskad T3 T4 produktion

  • Li
  • Jod
  • Amiodarone
  • Aminoglutetimid

Ändrad transportproteinbindning

  • Furosemid
  • Fenclofenac
  • Mefenaminsyra
  • Salicylat

Ökad levermetabolism

  • Fenobarbital
  • Rifampicin
  • Fenytoin
  • Karbamazepin

Minskad omvandling T4 till T3

  • Propylthiouracil
  • Amiodaron
  • Beta blockare
  • Glucocortocoider

Uppkomst av anti-TPO antikroppar

  • Interferon alfa (20% av behandlade)

 

Referenser

 

  1. Region gävleborg: Läkemedel och thyroideahormoner. 2010.

Lumbal tryckmätning

onsdag, november 4th, 2015

Tryckmätning i likvor i samband med lumbalpunktion ger värdefull information.

 

Gör så här (1)

 

  1. Så snart du fått backflöde på likvor ansluter du stigröret till LP-nålen när första likvordroppen närmar sig. Tryckmätning skall göras före provtagning.
  2. Nollnivån på stigröret  hålls vid insticksstället (med patientens huvud i samma nivå, tryckmätning kan endast göras på liggande patient, ej sittande).
  3. Det tar en till några minuter innan trycket stabiliserats. Normalt tryck är c:a 6-20 cm H2O.

 

Referenser

 

  1. Vårdhandboken: Lumbalpunktion – Tillvägagångssätt. vardhandboken.se

Ischemi-tolkning EKG

söndag, augusti 9th, 2015

ST-höjning

 

  1. Uppåt konvex ST-höjning (>2mm, >1mm i extremitetsavl. Och V5-6) eller riktlinjer enl O’Gara et al (1) – sensitivitet 70% för ocklusion, specificitet 85%.
    • Män < 40 år: 2,5 mm i V2-V3 och 1 mm i övriga
    • Män > 40 år: 2 mm i V2-V3 och 1 mm i övriga
    • Kvinnor: 1,5 mm i V2-V3 och 1 mm i övriga
  2. Patologisk Q-våg ≥0,04s (≥2mm) och ≥25% av R-vågen; eller patologisk R-progression
  3. Negativ T-våg (avlöser ST-höjningen)

Differentialdiagnostiken mot perimyokardit kan ibland vara svår. En huvudstamsstenos kan förvisso ge ST-lyft i två kärl men vid en utbredd infarkt finns ALLTID reciproka ST-säkningar (2).

Det första som sker är en ST-höjning, kommer akut och stannar kvar någon vecka. Denna följs av tillkomst av Q-vågor efter någon vecka om inte behandling varit framgångsrik. Efter någon månad följer en T-vågsinvertering och veckor till månader återgår T-vågen till att vara positiv medan Q-vågen kvarstår.

 

STEMI

 

Anterior infarkt

Framväggsinfarkt. Oftast ocklusion av LAD. Om även septum är skadad blir benämningen anterioseptal. EKG-förändringar främst i V1-V4 samt avl I och –aVR. Den anterolateral infarkten syns tydligast i V4-V6, avl I, –aVR och II.

Nytillkommet RBBB + LAH – ST-höjningarna kan vara svåra att se och ibland nedåtsluttande. Patienterna kan vara hemodynamiskt stabila. Talar inte sällan för en LAD-ocklusion (4).

Anterior STEMI

 

Posterior infarkt

Oftare svårare att diagnostisera än övriga infarkter. Ingen elektrod speglar vänster kammares bakre vägg varför de EKG-förändringar som ses är reciproka förändringar över framväggen. Beror vanligen på ocklusion i höger kranskärl (RCA) eller cirkumflexa.

Vid en ren bakväggsinfarkt ses ökad R-vågsamplitud V1-V3, vilket motsvarar Q-våg på bakväggen. Av samma anledning hittas ST-sänkningar och negativa T i V1-V3 (minst 1 mm). Höjningar > 0,5 mm i avledning V8 och/eller V9 är specifikt men inte särskilt sensitivt (4).

Posterior STEMI

V7-V9

V4-V6 är egentligen V7-V9.

Placering av V7-V9 för att upptäcka bakväggsinfarkt.

Placering av V7-V9 för att upptäcka bakväggsinfarkt.

Inferior infarkt

Diafragmal infarkt. Drabbar vänster kammares undersida. Oftast är det höger kranskärl som ockluderats. Då detta även försörjer laterala delar av vä kammare syns även förändringar där.

EKG-förändringar syns tydligast i avl II, aVF och III samt i lateral avledningar (V5-V6) om dessa delar är drabbade.

Ofta förekommer övergående retledningsrubbningar i samband med inferiora infarkter.

Höjning i någon utsträckning i två intill-liggande avledningar (II, III, aVF) med samtidig ST-sänkning i aVL talar för inferior infarkt. Om tydliga QS-komplex talar detta för gammal infarkt med kvarstående höjning. VK-aneurysm, hypertrofi, WPW och LBBB kan skapa samma utseende, i avsaknad av detta talar mönstret starkt för infarkt med ocklusion (4).

Inferior STEMI

 

Högerkammarinfarkt

Ofta ST-höjningar i V1 och V4R (minst 0,5 mm höjning).

rightsided infarkt

 

Vänstersidigt skänkelblock (LBBB)

 

Nytillkommet LBBB indikerar ischemi och kan likställas med ST-höjning. Vid oklarhet kring om skänkelblocket är nytillkommet kan följande algoritm användas (3):

  1. Hemodynamisk instabilitet/lungödem – Till Corai.
  2. Sgarbossa score ≥ 3 – Till Corai.
    1. Konkordant ST-höjning > 1 mm i avledningar med positivt QRS-komplex (score 5)
    2. Konkordant ST-sänkning > 1 mm i V1-V3 (score 3)
    3. Ordentligt diskordans ST-höjning > 5 mm i avledningar med negativt QRS-komplex (score 2).
  3. ST/S-ratio ≤ – 0,25
Sgarbossa kriterierna

Punkt 2 – Sgarbossas kriterier förklarade

Sm

Punkt 3 – Sgarbossa-Smiths kriterer förklarade

Sgarbossa socre

Andra mönster som talar för akut ocklusion

  1. de Winter ST/T-vågskomplex
    • ST-sänkning > 1 mm uppåtsluttande vid J-unkten i V1-V6.
    • Höga T-vågor och uppåtsluttande ST-sänkningar behöver inte utvecklas till ST-höjning, prekordiala T-vågor är höga, upprätta, symmetriska.
    • Normal QRS-duration.
  2. Hyperaktuta T
de Winters T-vågor

de Winters T-vågor

 

Skilja ST-höjning från tidig repolarisation

Följande formel skall ej användas vid hypertrofi eller uppenbar LAD-ocklusion (inferiora eller anteriora ST-sänkningar, konvexitet, terminal QRS-distortion, Q-vågor).

(1,196xST-höjning vid 60 ms efter J-punkten i V3 i mm) + (0,059 x datortolkad QTc) – (0,326 x R-vågsamplituden i V4 i mm) > 23,4 är känsligt (86%) och specifikt (91%) för LAD-ocklusion.

 

Referenser

 

  1. O’Gara et al: 2012. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), December 17. http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742c84.
  2. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Cai, Qiangjun, Nilay Mehta, Elena B Sgarbossa, Sergio L Pinski, Galen S Wagner, Robert M Califf, and Alejandro Barbagelata. 2013. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: from falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? American heart journal, no. 3 (August 6). doi:10.1016/j.ahj.2013.03.032. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24016487.
  4. Emcrit Podcast 146 – Who needs an acute PCI with Steve Smith (part 1).

FATE – Focused Assesed Transthoracic Echo

onsdag, augusti 5th, 2015

FATE är en standardiserad approach till ultraljudsundersökning av en svårt sjuk patient.

 

Mål med undersökningen

 

  1. Leta efter uppenbar patologi
    • Perikard/pleuravätska
    • Klaff-fel
    • Dissektion
    • Lungemboli etc
  2. Fastställ väggtjocklek och kammardimensioner
    • Hypertrofi
    • Dilatationer/kammarförstoring
    • Aneurysm
    • Relativ storlek av RV och LV
  3. Evaluera kontraktiliteten
    • Normal, hyperdynamisk, lätt, måttligt, uttalat nedsatt.
  4. Undersök pleura bilateralt.
  5. Relatera fynden till den kliniska situationen.

 

Gör så här

Subcostal vy

  • Värdera avseende perikardvätska, högerkammare, vänsterkammare
  • Mät V Cava inf.
    • Om < 2 cm och varierar > 50% med andning så är CVP 0-5 mmHg
    • Om > 2 cm och varierar > 50% med andning så är CVP 5-10 mmHg
    • Om > 2 cm och varierar < 50% med andning så är CVP 10-15 mmHg
    • Om > 2 cm och varierar minimalt med andning så är CVP 15-20 mmHg
    • Om > 2 cm med dilaterade levervener och utan variation så är CVP > 20 mmHg

Apikal vy

  • Värdera höger och vänster kammare samt förmak.
  • Vrid till 2-kammarvy för att se anterior och inferior vägg.

Parasternal vy

  • Värdera vänsterkammaren/VK-funktion.
  • Värdera aorta accentens och descendens
  • Leta perikardvätska/pleuravätska
  • Vrid till kortaxelvy. Värdera rörelse, värdera HK – skall ligga som en skära och inte förvandla VK till ett D, värdera volymstatus (kissing papillars).

Pleural vy

Undersök en lunga i taget. Leta efter vätska

 

Filmer

 

FATE – Focused Assesed Transthoracic Echo

RUSH – ultraljud vid chock

onsdag, augusti 5th, 2015

Rapid Ultrasound in SHock är ett systematiskt sätt att undersöka hjärtat i chock-situationen. Undersökningen delas in i 3 delar:

  1. Pump (parasternal långaxel/kortaxel, subxifoidal och apikal vy).
    1. Perikardvätska/tamponad.
    2. Vä-kammar kontraktilitet.
    3. Högerkammarpåverkan.
  2. Tank
    1. Fyllnadstryck/volymstatus (v cava och levervener)
    2. Läckage (EFAST, Lungundersökning – vätska/B-linjer)
    3. Tryckpåverkan (avsaknad av lung sliding för att diagnostisera ventilpneumothorax)
  3. Pipes
    1. Aorta (aneurysm, dissektion) – från rot hela vägen ner
    2. Ven (DVT) – femoralnivå + poplitea

 

RUSH-protokollet

RUSH

 

Videor med exempel på RUSH

Tamponad

tisdag, augusti 4th, 2015

dU-katekolaminer

söndag, februari 1st, 2015

Fria katekolaminer i urin (dU-noradrenalin, ref <400 nmol/d och dU-adrenalin, ref <80 nmol/d). Sensitivitet 90% och specificitet 89%.

Urin-HMMA (VMA, ref <35 µmol/d). Sensitivitet 59% och specificitet 93%.

P-katekolaminer

söndag, februari 1st, 2015

Fritt P-noradrenalin (ref <2.8 nmol/L) och fritt P-adrenalin (ref <0,5nmol/L). Sensitiviteten är 89% och specificiteten 85%.

dU-metoxikatekolaminer

söndag, februari 1st, 2015

Metoxykatekolaminer i urin (dU-metoxynoradrenalin, ref <2,5 µmol/d och metoxyadrenalin, ref <1,5 µmol/d). Sensitivitet 87%, specificitet 92%.

 

Läkemedel som kan påverka värdena (1)

 

NMN MN
Paracetamol ++ 0
Trandate ++ ++
Sotalol ++ ++
(a-Metyldopa) ++ 0
Tricyklika ++ 0
(Phenoxybenzamine) ++ 0
Sympathomimetika + +
Kokain ++ +
Sulfasalazine ++ 0
Levodopa ++ +

Referenser

 

  1. Lenders et al Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942

 

P-metanefriner

söndag, februari 1st, 2015

Provet skall tas med patienten liggande (30 min innan provet tas) och referensområde för liggande provtagning skall  användas för analys (1). Sittande position höjer katekolaminerna med risk för falskt positiva svar.  Om referensområde från sittande personer används finns risk för falskt negativa resultat om provtagningen genomförs korrekt (liggande).

Patienten skall ta provet fastande om provtagningen innefattar metaboliten 3-metoxytyramine (1).

Fritt P-metoxynoradrenalin (normetanefrin, ref <0,6 nmol/L)

Fritt P-metoxyadrenalin (metanefrin, ref <0,3 nmol/L).

 

Sensitiviteten för feokromocytom är 98% och specificiteten 97% om man tar båda. Ett normalt värde utesluter i princip feokromocytom.

 

Läkemedel som påverkar värdena (1)

 NMN MN
Paracetamol ++ 0
 Trandate 0 0
Sotalol 0 0
(a-Metyldopa) ++ 0
Tricyklika ++ 0
(Phenoxybenzamine) ++ 0
Sympathomimetika + +
Kokain ++ +
Sulfasalazine ++ 0
Levodopa + +

 

Referenser

  1. Lenders et al Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942

Klonidinhämningstest

lördag, januari 31st, 2015

Indikation

 

Skiljer förhöjda katekolaminer pga stress etc från feokromocytom (autonom produktion).

För att visa att överproduktionen är autonom ger man en central alfastimulerare; Clonidin = Catapressan vilket normalt hämmar sympatikusaktiviteten. Om katekolaminnivåen inte sjunker talar det för autonom produktion.

Biverkningar av Catapressan: Trötthet, muntorrhet, blodtryckssänkning.

 

Kontraindikation

 

Ej lämpligt vid isolerad adrenalinförhöjning.

Lågt blodtryck, dehydrerad patient.

 

Genomförande

 

Förberedelser (2)

Blodtrycksmediciner utsätts helst minst 3 dagar före testet (2). Speciellt alfablockerare och betablockerare bör utsättas, helst trappas ut 1-2 veckor före testet. Man får bedöma i det enskilda fallet om hur långt innan testet man vågar sätta ut medicineringen.

Vissa födoämnen och njutningsmedel skall patienten undvika ett par dagar före och under testet: bananer, grönmögelost, choklad, alkohol, kaffe/te, rökning.

Undersökningsdagen får patienten inta en lätt frukost. Dock ej kaffe/te. Ej röka.

PVK för att underlätta provtagning sätts minst 30-45 min före start.

Kontrollera så att Catapressan finns ordinerat i läkemedelslistan.

 

Utförande

Testet ställs in om base-line BT < 110/60 eller patienten är dehydrerad.

Testet startar kl. 08.00 och tar ca 4 tim. Patienten ska vara sängliggande hela tiden.

Följ schemat nedan (2). Blodtryck och puls dokumenteras i en sammanhållen anteckning i Cosmic. Glöm ej att skriva klockslag på blodproverna. Provtagningsrören läggs direkt på is (1).

 

Schema

Tid Åtgärd
– 5 min Kontrollera blodtryck och puls.Ta blodprov p-adrenalin och p-noradrenalin. (p- dopamin vid ordination)
0 min Ta blodprov p-adrenalin och p-noradrenalin (p-dopamin vid ordination). Ge T Catapressan 300 ug (om vikt < 50 kg ges 150 ug). Skall vara ordinerat i läkemedelslistan.
30 min Kontrollera blodtryck och puls.
60 min Kontrollera blodtryck och puls.
90 min Kontrollera blodtryck och puls.
120 min Kontrollera blodtryck och puls. Ta blodprov p-adrenalin och p-noradrenalin (p-dopamin vid ordination)
150 min Kontrollera blodtryck och puls.
180 min Kontrollera blodtryck och puls. Ta blodprov p-adrenalin och p-noradrenalin (p-dopamin vid ordination)

 

Tolkning

 

Klonidin hämmar sympatikusaktivitet hos stressade personer, men påverkar inte den autonoma katekolamininsöndringen från feokromocytom, kan vanligen stressinducerad katekolaminförhöjning avslöjas.

Förhöjt 3-timmarsvärde och sänkning jämfört med baslinjesprovet normetanefrin < 40% talar för feokromocytom (1).

Minskning av P-noradrenalin med minst 40% eller sänkning ned inom referensområdet talar emot feokromocytom (1).

Sensitivitet 67% och specificitet 97%.

 

Referenser

 

  1. Lenders et al Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942
  2. Linköping. Lokalt PM. 2016.

 

 

 

dU-kreatinin

torsdag, januari 29th, 2015

Ett viktigt test som är bra för att bedöma trovärdigheten av en samlad dygnsmängd urin.

 

Varierar med muskelmassa, ålder och kön. Kvinnor: 3,5 – 14 mmol/d. Män: 4,5 – 20 mmol/d.

Kaptopriltest

torsdag, januari 29th, 2015

Indikation

 

Misstanke om primär aldosteronism.

 

Genomförande

 

Patienten tar 25-50 mg kaptopril per os efter att ha suttit eller stått upp i minst 1 tim.

Prover kontrolleras för PRA, P-aldosteron och kortisol kl 0, 1 och 2 tim.

Patienten sitter under hela perioden.

 

Tolkning

 

Normalt minskar kaptopril P-aldosteron med 30%. Hos patienter med PA kvarstår aldosteron förhöjt och PRA kvarstår nedtryckt.

 

Referenser

 

  1. Funder et al. Management of Patients with Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):3266–3281

Florineftest

torsdag, januari 29th, 2015

Indikation

 

Misstanke om primär aldosteronism.

 

Genomförande

 

Vanligen är patienten inneliggande.

Patienten äter T Floriner 0,1 mg och Kaliumklorid slow-releasepreparat (doserat för att hålla P-kalium nära 4,0 mmol/liter var 6:e tim samt NaCl-tillskott (slow-release 30 mmol) 3 ggr dagligen till måltid samt tillräckligt dietärt salt för att hålla natriumexcretionen på minst 3 mmol/kg kv i 4 dagar.

Dag 4 kontrolleras P-aldosteron och PRA efter 1000 h med patienten i sittande position. P-kortisol kontrolleras kl 07 och 10.

 

Tolkning

P-aldosteron > 6 ng/dl konfirmerar misstanken om primär aldosteronism förutsatt att PRA är < 1 ng/mlh och P-kortisol är lägre än värdet kl 07 (för att utesluta konfounding ACTH-effekt).

 

Referenser

 

  1. Funder et al. Management of Patients with Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):3266–3281

Saltbelastning

torsdag, januari 29th, 2015

Indikation

 

Test för att konfirmera en primär hyperaldosteronism. Två varianter finns, pekoral saltbelastning och intravenös saltbelastning. Nedanstående är hämtat från endocrine societys guidelines (1).

 

Kontraindikation

 

Saltbelastning bör inte genomföras vid nedsatt njurfunktion (nedsatt aldosteronutsöndring), hjärtsvikt (risk för inkompensation), hjärtarrytmier, okontrollerad hypertoni eller uttalad hypokalemi.

 

Peroral saltbelastning

 

Genomförande

Patienterna skall öka sitt saltintag till 6 g/dag i 3 dagar (verifieras med 24-tim u-Na)

Kalium skall ligga normalt, substitueras vid behov.

U-aldosteron mäts i 24-tim-samling från morgonen dag 3 till morgonen dag 4.

 

Tolkning

Primär aldosteronism är osannolikt om u-aldosteron < 10 g/24 tim (27,7 nmol/d) (1).

Ökad u-aldosteron > 12 g/24 tim (33,3 nmol/d) på Mayokliniken eller 14 g/24 tim (38,8 nmol/d) på Cleveland Clinic gör primär aldosteronism sannolikt (1).

 

Intravenös saltbelastning

 

Genomförande

Testet startas mellan 08 och 9:30

Patienterna sitter eller står minst 1 tim innan och under infusion av 2 liter natriumklorid 0,9% på 4 tim.

Blodprover för renin, aldosteron, kortisol och kalium kontrolleras vid 0 och 4 tim.

Blodtrycket och hjärtfrekvensen monitoreras under testet.

 

Tolkning

Aldosteronnivåer < 5 ng/dl (<140 pmol/l) efter belastningen gör diagnosen primär aldosteronism osannolik (1).

Aldosteronnivåer > 10 ng/dl (>280 pmol/l) gör diagnosen mycket sannolik (1).

Aldosteronnivåer mellan 5 och 10 ng/dl anses vara gråzon.

 

Referenser

 

  1. Funder et al. Management of Patients with Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):3266–3281

 

Laktat

måndag, november 10th, 2014

Ett förhöjt laktat kräver förklaring. Den kan vara så enkel som ett stasat venöst prov men har inte sällan mer allvarlig orsak.

 

Vid högt laktat (nivå 20):

  • Chock av oklar orsak men den cirkulatoriska bilden måste då ställas i relation till laktatvärdet.
  • Kramp
  • Felvärde pga etylenglykolintox
  • Cirkulatorisk påverkan
  • Metformin
  • Metanol, etylenglykol (en av metaboliterna vid nedbrytning av etylenglykol kan inte skilja från laktat vilket ger ett högt laktatvärde (radiometer ABL, Copenhagen gör fel (det är denna som finns på IVA i JKPG), i-STAT gör inte fel (det är denna som finns på AKM i JKPG))). Alla blodgasapparater som analysera plasma (på lab) ger korrekta värden och ingen interaktion.
  • Kraftig Paracetamolintox (mkt ovanligt).
  • Cyanväteförgiftning

B-ketoner

lördag, november 10th, 2012

Mätning av blodketoner sker genom kapillär mätning av den viktigaste ketonsyran 3BHB. Självtestning bör erbjudas patienter med risk för ketoaciddos såsom insulinpumpbehandling, graviditet, tidigare ketoacidos.

En sticka kostar 21 kronor.

Värdet påverkas av intag av vissa läkemedel (askorbinsyra, acetomidofenol, kaptopril, dopamin, efedrin, ibuprofen, salicylsyra, tetracyklin, tolazaamid och tolazamin). Höga nivåer av acetoacetat, bilirubin, kolesterol, triglycerider, kreatinin och urinsyra kan också påverka analysen.

 

Tolkning

Risk att snabbt utveckla ketoacidos i förhållande till värde:

Ingen risk (<0,6 mmol/l) – Ej tecken på ketoacidos, överväg annan orsak till symptomen.

Låg risk (0,6-1,5 mmol/l) – Du behöver mer insulin och ev kolhydrater. Ny kontroll 1-2 tim.

Viss risk (1,5-3,0 mmol/l) – Du behöver mer insulin och ev kolhydrater. Kontakta vården.

Hög risk (>3,0 mmol/l) – Sök sjukvård.

HbA1c

tisdag, oktober 16th, 2012

HbA1c omvandlingstabell

HbA1c Mono S (%)

HbA1c IFCC (mmol/mol)

3

20

3,9

30

4,8

40

5,8

50

6,8

60

7,7

70

8,7

80

9,6

90

10,6

100

11,5

110

12,5

120

13,5

130

CAUSE – Ultraljud vid hjärtstopp

tisdag, april 26th, 2011

Vid hjärstopp utförs AHLR enligt annat PM. Vid asystoli finns ingen möjlighet att elkonvertera eller defibrillera. Orsaken kan vara slutstadiet av VF men kan också bero på PEA (pulslös elektrisk aktivitet). PEA kan även visa QRS-komplex, exempelvis vid chock.

Vid förekomst av asystoli har man kommit fram till ett systematisk UKG-undersökande för att undersöka de 5 vanligaste orsakerna:

  1. Tamponad (förekomst av perikardvätska)
  2. Hypovolemi (små hjärtrum, sammanfallen v cava)
  3. Lungemboli (högersidan dominerar i storlek)
  4. Övertryckspneumothorax (avsaknad av ”sliding sign”)
  5. Sann asystoli (total avsaknad av rörlighet i förmak, kammare och klaffar. Ofta samtidigt förekommande spontankontrast. Predikerar till 100% för död)

 

Gör så här

 

  1. Titta subxifoidalt först efter fyrkammarbild. Parasternalt eller apikalt går också bra. Titta efter perikardvätska, tecken till hypovolemi eller uppblåst högerkammare. Står hjärtat helt still i avsaknad av andra påvisbara orsaker handlar det troligen om sann asystoli.
  2. Titta sagitalt midcostalt i andra intercostalrummet efter ”sliding sign” och ”Comet tailing”. Vid pneumothorax förekommer inte dessa fenomen.

 

Algoritm

 

CAUSE

 

Filmer

 

Quick look ECHO in cardiac arrest

 

Referenser

 

  1. Hernandez: CAUSE Cardiac Arrest Ultrasound Exam – A better approch to management of patients in non-arrrytmogenic cardiac arrest. Resucitation (2008) 76 (198-206).

Esofagus-EKG

onsdag, mars 30th, 2011

Ett esofagus-EKG innebär att man lägger ner en EKG-elektrod i esofagus för att bättre kunna registrera förmakens elektriska aktivitet. Vänster förmak ligger så nära som 5 mm från esofagus.

Utförande

Patienten kopplas  upp mot ett vanligt 12-avledningars-EKG.

En av elektroderna ansluts till en liten dosa med reglage som ansluts till esofaguselektroden.

Måtta ut avståndet från näsa till örsnibb till processus xifoideus. Ungefär så långt är det till ventrikeln. Sätt en markering på esofaguselektroden.

Mata ner elektroden med ledare i. Gela rikligt. Patienten får en skvätt vatten att svälja  när det kittlar i halsen. Skjut på med elektroden.

Mata ner till markeringen eller strax innan. Kontrollera ev P-våg.

Lägesjustera elektroden tills du får fina P-vågor. Helst skall de har större amplitud än QRS-komplexet.

Analys

När du är säker på att du fått P-vågor analysteras P:s förhållande till QRS. RP-tiden mäts från början av QRS till början av P-vågen (där skarp deflektion positiv eller negativ) identifieras.

Kort RP? Lång RP? Fler QRS än P? Se PM för takyarrytmier.  

Behåll esofaguselektroden om du skall ge exempelvis adenosin.

Non-invasiv elektrofysiologisk undersökning (NIE)

onsdag, mars 30th, 2011

Kliniskt relevant arytmi provoceras fram med hjälp av extern pacemaker i 90% av fallen. Skiljer mellan WPW och AVNRT i 95% av fallen.

Indikationer

Utredning av patient med symptom på PSVT som ej fångats på EKG.

Närmare kartlägga genes till smal QRS-takykardi där EKG ej säkerställe diagnosen.

Riskbedömning av WPW.

Utförande

Förberedelser

  • Utförs polikliniskt.
  • Förse patienten med PVK och esofaguselektrod med möjlighet till elektrisk stimulering.
  • Kontrollera capture (dvs elektrisk stimulering svarar med P-våg och QRS-komplex). Vid behov ökas strömstyrkan.

 

Fastställande av patientens Wenchebacke-punkt

  • Börja stimulera i ökande takt tills inte längre stimulerat förmak leder till efterföljande QRS-komplex (förutsatt att capture finns).
  • Detta innebär att du nu kommit upp i en hastighet på förmaksaktivitet som överstiger AV-noden eller den accessoriska banans refraktäritet vilket alltså är ett mått på hur länge aktuell bana är refraktär efter att ha överlett en impuls.
  • Wenchebackepunkten kan ändras beroende på patientens adrenalinpådrag och påverkan av läkemedel.

 

Fastställande av eventuell accessorisk banas hastighet

  • En serie av 8 impulser ges, därefter ges ett extraslag.
  • Extraslaget flyttas allt närmare föregående slag.
  • När inte längre extraslaget ger någon deltavåg eller efterföljande QRS har vi nått den accessoriska banans wenchebackepunkt.
  • En bana med Wenchebacke på < 270 ms är potentiellt snabb och kan överleda ett FF med risk för VF.

 

Försök att inducera arrytmi

  • En serie av 8 impulser ges, därefter ges två extraslag.
  • De första extraslaget ges allt snabbare efter 8-serien. Man letar efter den kritiska arrytmi-inducerande tidspunkten.
  • När man nått Wenchebacke arbryts försöket med det första extraslaget.
  • Därefter ger man det andra extraslaget allt snabbare efter det första.
  • Har man inte lyckats utlösa någon arrytmi gör man samma försök efter isoprenalin-injektion (ökar hastigheten i AV-knutan).
  • Målet är att man skall ge ett ES precis i rätt vulnerabla fas och på så sätt inducera en reentry-takykardi. Se PM för PSVT för detaljer kring mekanismerna.  

Yrselstatus

fredag, mars 18th, 2011

Dix-Hallpikes manöver

  1. Patienten sitter på britsen, vrider huvudet 45 grader åt ena hållet och 45 grader bakåt. Du kastar ner patienten på britsen. Först med vridning åt ena hållet och sedan åt andra.
  2. Titta hela tiden på patientens ögon.
  3. Testet är positivt och nystagmus utlöses och patienten får symptom. Det typiska för BPL är latens på 2-10 s, lätt uppåtroterande nystamus, duration  5-30 s (aldrig>60 s) och uttröttbarhet vid upprepade försök.
  4. Yrsel från bakre skallgropen föreligger ej latens och inte heller uttröttning.
  5. Provet kan skärpas med Frenzel.

 

Ögonmotorik och nystagmusundersökning

  1. Notera spontannystagmus.
  2. Be pat titta åt hö, vä och rakt fram. Notera blickriktningsnystagmus.
  3. Be pat titta på ditt finger och följa med detta. Notera blickriktningsnystagmus, ögonmuskelpares och följerörelser.
  4. Nystagmus ses lättare när patienten tittar i den snabba fasens riktning.
  5. Undersök även med Frenzel, oftalmoskop eller med ögonen stängda. Ett alternativ till ofthalmoskop är att pat håller för ena ögat med handen och man lyser med ficklampa i andra ögat (så att pat inte kan fixera).
  6. Skärp eventuellt undersökningen med head-shake-test, dvs skaka patientens huvud och se om detta provocerar fram nystagmus. Prova head-shake med Frenzel.
  7. Undertryckning av nystagmus när pat tittar / fixerar tyder på bevarad cerebellär funktion.

 

Head Impulse test

  1. Pat fixerar punkt bakom doktor eller doktorns näsa.
  2. Du vrider snabbt (mycket snabbt, nästas som ett ryck) patientens huvud åt höger respektive vänster.
  3. Snabb vridning åt frisk sida ger framgångsrik fixering. Snabb vridning mot sjuk sida ger eftersläpning, sackad mot fixerad punkt eftersom  den vestibulo-okleära-reflexen (VOR) är utslagen där.
  4. Provet kan skärpas med Frenzelbrillor.

 

Cover test

  1. Patienten tittar rakt fram. Du håller över ena ögat med handen eller något annat.
  2. Flytta snabbt din hand till andra ögat.
  3. Notera om det första ögat rör sig i vertikalled (test scew)
  4. Gör samma sak på andra ögat.
  5. Om något av ögonen devierar vertikalt är testet positivt vilket talar detta för central yrselgenes (AICA eller laterala pons).

 

Kalorisk spolning

  1. Lägg i isbitar i kranvatten i c:a 10 min. Vattnet får då c:a temp 4 grader (4).
  2. Kontroller att vaxpropp inte föreligger med otoskop.
  3. Spruta in 2 ml isvatten i hörselgången.
  4. Vid perifer yrsel utlöser det kaloriska testet ingen nystagmus (eller påverkar spontannystagmus) när man sprutar i det skadade örat.          

 

Hörselundersökning

För vanliga akutläkare räcker det vanligen att fråga om patienten noterat påverkan på hörseln.

Stämgaffeltest (Weber, Rinne) kan ge viss information.

Audiogram görs för att påvisa eventuell påverkan på kranialnerv VIII (vestibulokochlearis).

Sårodling

torsdag, mars 17th, 2011

Provtagning

 

Från öppet sår tvättas purulent exsudat bort. Rensa från nekrotiskt material. Snurra provtagningspinnen djupt i den delen av såret som gränsar mot frisk vävnad, inte ytligt eller från exsudatet (1).

Från primärt sluten lokal (abcess, postop sårinfektion) incideras såret. Provtagningspinnen skall snurras i botten av lesionen på sårkanten, på gränsen mot frisk vävnad (1). Vid misstanke om anaerob infektion bör odlingen nå laboratoriet samma dag.

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Sputumodling

tisdag, mars 15th, 2011

Utförande

  • Vid produktiv hosta sällan problem.
  • Vid sparsam eller ingen sputa kan man stimulera slemprodkudionen med 4,7% NaCl 5 ml (1 ml Addex-Natriumklorid 4 mmol/ml) blandas med 4 ml sterilt vatten.
  • Sjukgymnast kan bistå vid behov.

 

Tolkning

Det viktiga vid sputumodling är att få representativt material från nedre luftvägarna. Övre luftvägarna kontaminerar i stor sett alltid provet.

Legionellaantigen i urin

söndag, mars 13th, 2011

Provet erbjuder hög specificitet för legionella pneumophila serogrupp i. Sensitiviteten varierar med infektioinsens allvarlighetsgrad. Från sensitivitet på 38% hos de lindrigast sjuka till 86% bland de svårast sjuka patienterna (1).

Pneumokockantigen i urin

söndag, mars 13th, 2011

Snabbtestet (Binax NOW) har sensitivitet på 79% jämfört med blododling och 54% jämfört med blod- eller luftvägsodling. En patient kan kvarstå positiv flera veckor efter en pneumokockinfektion (1). Pågående antibiotikabehandling påverkar inte testet.

Referenser

 

  1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

Lokalstatus

söndag, oktober 24th, 2010

Terminologi

Aktivrörelse

  • Aktiveringsmönster?
  • Smärta?
  • Pat:s vilja el förmåga


Passivrörelse

  • Smärta (ffa icke kontraktila strukturer såsom leder, lig, bursor)?
  • Ledrörlighet?
  • Endfeel
    • Normalt
      • Hårt (t.ex. armbågsextension)
      • Mjukt (t.ex. armbågsflexion)
      • Kapsulärt (något elastiskt t.ex. utåtrotation i axel)
    • Patologiskt
      • Tomt (limiterad av smärta)
      • För hårt (vi förväntad mjukt eller kapsulärt endfeel)
      • Muskel spasm (fraktur, allvarlig patologi)


Isometriskt test

  • Smärta (ffa kontraktila strukturer (muskel, sena)
  • Kraft


Kapsulärt mönster

  • Det givna mönstret vid rörelseinskränkning i varje enskild led som uppstår vid påverkan av hela leden (synovia och/eller ledkapsel)
  • Given turordning och proportion
  • Axel (utåtrot, abd, inåtrot)
  • Höft (inåtrot, flex, abd, ext)
  • Knä (flex:ext 10:1)


Referred pain

  • Korsar inte medellinjen
  • Ju starkare smärtstimuli desto med distal referering
  • Djupare lesioner refererar mer



Ortopedisk screening [GALS]

  1. Gå, vänd och gå tillbak


  1. Pat tar av sig tröjan
  2. Titta bakifrån
  3. Titta från sidan
  4. Pat böjer sig framåt och nuddar tårna
  5. Titta framifrån
  6. Pat nuddar örat mot axeln x2


  1. Pat lägger handflatorna på nacken
  2. Pat lägger handryggarna på svanken
  3. Händerna utmed sidorna
  4. Armarna rakt fram, handflatorna neråt, fingrarna sträckta
  5. Vänd så handflatorna är uppåt
  6. Knyt handen
  7. Nudda varje finger vid tummen
  8. Undersökaren klämmer till över MCP II-V


  1. Inspektera framifrån stående
  2. Inspektion med pat på ryggen på brits
  3. Flektera i höft och knäled
  4. Inåtrotera i höftleden
  5. Palpera patella uppifrån
  6. Undersök efter utgjutning i knät
  7. Undersökaren klämmer till över MTP I-V
  8. Inspektera under fotsulorna



Gait




Appearence (A)

Movement (M)

Arms



Legs



Spine





Rygg

Inspektion

–          Gångmönster?

–          Deformitet: è Symmetri? Kyfos? Lordos? Skolios? Gibbus?


Aktiv rörlighet

Rörelseomfång? Smärta?


Cervikal nivå (bäst med pat sittande)

–          Flexion (hakan i bröstet, inspektera från sidan)

–          Extension (böj så långt det går, inspektera från sidan)

–          Lateralflexion (örat mot axeln x2, inspektera framifrån)

–          Rotation (titta över axeln x2, inspektera framifrån)

Gör om alla rörelser med viss axial kompression

 

Thoracal nivå

–          Rotation  med armarna i kors

–          Mät bröstkorgens expansion vid maximal inspiration (bör vara 5 cm).


Lumbal nivå

–          Flexion

–          Extenstion, inspektera från sidan

–          Lateralflexion, inspektera bakifrån (dra handen nerför benet)

–          Shobers test

Mät avståndet mellan C7 och L5-S1

Böj framåt maximalt

Mät avstådet igen

–          Märk lumbosacrala övergången samt 10 cm ovan och 5 cm nedom.

Ner med händerna till tårna

Avståndet mellan de två övre markeringarna skall öka med 4 cm

Avståndet mellan de två nedre skall vara konstant


Palpation

Spinalutskott (nivå efter vertebrae prominens CVII, crista i LIV-nivå?)

–          Ömhet?

–          Deformitet / hak?

Transversalutskott

–          Ömhet?

Paravertebrala muskler

Fjädertestet (Springer).

Maximal ömhet?


SI-lederna

  1. Palpation av SI-lederna (tryck över SI groparna med pat liggande på magen)
  2. Flektera ordentligt i höftled och tryck till
  3. Komprimera bäckenet.



Nervsträckningstest

  1. Straight leg raising

–          Benet rakt  i knäleden (pat liggande på rygg)

–          Flektera i höftleden tills smärta uppkommer

–          Mät vinkeln när det uppkommer smärta (normalt 80-90 grader, över 50-60 grader inkonklusivt)

–          Positivt test om smärtan strålar nedanför knäleden

–          Korsat test ännu bättre

  1. Bragard´s test

–          Dorsalflektera foten när benet är maximalt flekterat enl ovan i höftled och extenderat i knäled.

–          Testet är positivt om smärtan ökar

  1. Lasegue´s test

–          Flektera lite i knäleden

–          Flektera i höftleden tills smärta framkallas (längre än när knäleden är rak)

–          Extendera i knäleden

–          Testet är positivt om smärtan ökar

–          Dorsalflektera  enl Bragard eller be pat flektera i nacken för att ytterligare sträcka nerven.

  1. Femoral strech test (testar L2-L4)

–          Flektera i knäleden

–          Förstärk genom att extendera i höftleden

–          Testet är positivt om det uppkommer smärta i ryggen och ner i framsidan av låret


Neurologisk undersökning

  1. Sensorik distalt (nålstick medialt, dorsalt och lateralt); Ridbyxeanestesi
  2. Tågång; Hälgång
  3. Tåextension
  4. Reflexer: Patella; Akilles; Babinski


Armbåge

Inspektion

  1. Inspektera båda armbågarna bakifrån

–          Svullnad?

–          Felställning? (normalt 0 grader valgus hos män, 15 grader hos kvinnor)


Palpation

  1. Utmed ulna för att leta reumatiska noduli
  2. Mediala och laterala epikondylen
  3. Nedanför dessa över kollateral-ligamenten och capul ulnae / radii
  4. Palpera runt och över olecranon
  5. Palpera över ledspringor samtidigt som du rör på leden


Rörlighet

Aktiv / passiv / mot motstånd

Flexion / extension (150 grader)

Supination / pronation (180 grader dvs 90 grader år vart håll från grundposition)


Stabilitet / sidovackling



Axel

Inspektion

Bar överkropp. Stå bakom pat. Titta på konturen. Caput humeri på plats? Assymetrier av bendelar? Felställning? Skillnader på muskelstorlek, atrofi (deltoides, supraspinatus, infraspinatus)? Vingskapula(skada på n thoracicus longus, förstärks genom att pat trycker mot en vägg m båda armar)? Rodnad? Svullnad?Framdragna skudror? Ökad kyfos? Interskapulär lordos?


Funktion

Screening genom att pat lägger 1) Handflatorna bakom nacken och 2) Handryggarna på ländryggen = plånboksrörelsen.


Flexion framåt (Pectoralis major, deltoideus främre fibrer)  

Extention (Latissimus dorsi, teres major., deltoideus bakre fibrer)

Abduktion (Supraspinatus 0-30°, deltoideus 30-90°, trapezius och scapula medroterar > 90°). Titta hur scapula följer med, ”humeroscapulär rytm”. Håll sedan skapula med handen så att den glenohumerala leden isoleras. Notera painful arc. (smärta tyder på subacromial lesion)

Adduktion (Pectoralis major, latissimus dorsi, teres major)

Inåtrotation (Subscapularis pectoralis major, latissimus dorsi, teres major)

Utåtrotation (Infraspinatus, teres minor)


Först passivt därefter aktivt utan motstånd och sedan med motstånd. Jämför sidorna. Notera rörelseinskränkning, smärta etc.


Testa därefter vid behov enskilda muskler, notera svaghet och smärta. Motsvarar rörelser ovan mot motstånd.

Supraspinatus (armen utmed sidan, håll emot och be pat abducera).

Deltoideus (armen 45° ut efter sidan och be pat  abducera)

Infraspinatus (utåtrotation av armen i 90°)

Latissimus dorsi (adduktion med armbågen i 90° och överarmen abducerad 90°)

Pectoralis major (krabban, håll emot)

Biceps brachi (flektera i armbågsled eller be pat flektera i axeln med tummen uppåt mot motstånd, Jobs test)


Palpation

Värmeökning?

Sternoclavikularleden. Clavikeln. Acromioklavikularleden. Acromion.

Caput humeri framifrån och bak. Tuberculum minor och major. Hela humerus.

Deltoideus fäste.

Bicepssenan i sulcus.

Palpera ledspringan mellan acromion och humerus. Börja framifrån och gå bak.

Palpation med tummen över ledspringan samtidigt som du inåt- och utåtroterar. Notera ömhet och svullnad.

Supraspinatus. Infraspinatus.


Stabilitet

Sternoclavikulärleden. Känn över leden och provocera isär bestrukturer.

Acromioklavikulärleden. 1) Armen på motsatt axel, komprimera framifrån. 2) Känn över leden och tryck på klavikeln. Känn ifall det fjädrar.

Glenohumerala leden. Främre och bakre draglåda. Sulcus sign (generell laxitet). Palpera över leden mellan acromion och caput humeri och dra humerus nedåt. Känn efter hur mycket instabilitet du kan provocera.


Impingement test

Hawkins test. Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Armen abducerad 90 grader. Stabilisera proximalt. Inåtrotera snabbt. Testa några lägen fram tills armen är i 90 grader flexion. Positivt vid smärta, tuberculum majus trycker på supraspinatus-senan. 

Neers test. Armen utmed sidan, inåtroterad. Abducera till 90 grader (tummen in mot kroppen). Positivt vid smärta.

Impingement injection test. Injicera lokalanestesi och ev kortions i bursa subacromiale vilket ger symptomfrihet.  


Nackstatus

Med fokus på nackrörelser hör till. Kommer smärtan därifrån?


Specifika diagnoser

Supraspinatustendinit

Isometrisk kontraktion: 1) Abduktion i neutralläge, 2) Tummen uppåt, armen abducerad till 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning: Adducera inåtroterad arm bakom ryggen (polisgreppet men dra neråt).

Palpation: Palpera framför, något lateralt om acromion. För ev humerus bakåt.

Provokation: 1) Hawkins: Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Tryck axialt. Positivt vid smärta, 2) Painful arc.

Injektionsteknik:                            Palpera och märk ut taket på tuberculum majus, laterala vinkeln.

Hängande arm, maximalt inåtroterad (bakom ryggen)

Blå nål

Stick caudalt/medialt, deponera aldrig mot motstånd.

1 ml (10mg/ml) Kenacort.



Infraspinatustendinit

Isometrisk kontraktion: 1) Utåtrotation i neutralläge eller vid axeln abducerad 90 grader, 2) Tummen neråt, armen abducerad till 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning: Inåtroterad arm, för handen i adduktion till motsatt höft (svärdet i slidan).

Palpation: Palpera bakre omfånget av acromion. Ev humerus flekterad, adducerad och utåtroterad..

Provokation: Jobs test: Armar rakt upp, tummen rer, aktiv rörelse uppåt mot motstånd. Positivt vid smärta.


Biceps longum

Isometrisk kontraktion: 1) Palm up test: Handflatan uppåt, armen flekterad 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning: Passiv extention med utåtroterad överarm och pronerad underarm.

Palpation: Sulcus intertubercularis (humerus i neutralläge, 90 grader i armbågen, rotera)


Bursa subacromiale (Vanligast)

Impingementtester: 1) Max elevation, max inåtrotation i lätt abducerat läge, 2) Elevation 90 grader, flektera armbågen 90 grader och inåtrotera max, 3) Hawkins: Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Tryck axialt. Positivt vid smärta, 4) Impingement injection test: Lokalanestetika i bursa subarachnoidale ger smärtfrihet.

Isometrisk kontraktion: Vanligen negativ vid abduktion eller positivt test som förbättras vid traktion.

Injektionsteknik:                            Palpera och märk ut acromion.

Hängande arm, maximalt inåtroterad (bakom ryggen)

Grön nål

Stick dorsalt/medialt, deponera aldrig mot motstånd eller ventralt.

2 ml (10mg/ml) Kenacort.


Acromioclavikularleden

Palpömhet

Translatorisk glidning

Ytterlägessmärta

Spjutkastarrörelsen: Elevation, max utåtrotation vid 90 graders abduktion, hand på motsatt axel

Crossbody-testet: Pat lägger ena handen på andra axeln. Undersökaren pressar humerus i axial riktning

Injektionsteknik:                            Palpera och märk ut leden

Vilande armbåge på bord

Blå nål

Stick caudalt/medialt, deponera aldrig mot motstånd.

0,5 ml (10mg/ml) Kenacort.


Sternoclavikularleden

Palpömhet

Translatorisk glidning

Skulderhöjning


Referenser

www.shoulderdoc.co.uk

Epstein´s Clinical Examination.

 


Knä

Inspektion

Felställning (varus, valgus)? Hypotrofi, atrofi, asymmetri? Svullnad? Hudfärg?

 

Palpation

Värme? Svullnad? Ledspringor? Kollateralligament, patella, patellarsena, hamstringfäste, knäveck?


Funktion

Screening genom observeration av 1)gång, 2)knäböj (bi- o unilateralt), 3)huksittander, 4)knästående och 5)upphopp (jämfota o enbens)


Extension (m quadriceps femoris, tractus iliotibialis)

Flexion (m gracilis, m sartorius, m semitendinosus, m semimembranosus, m popliteus(utåtroterande), m biceps femoris, tractus iliotibialis)

Mediala kollateralligamentet (MCL). (motverkar sidovackling (valgusstress), utåtrotation av tibia och anterior tibial translation)

Laterala kollateralligamentet (LCL). (motverkar sidovackling (varusstress), och okontrollerad utåtrotation)

Främre korsbandet (ACL). (motverkar anterior tibial translation och hyperextension)

Bakrekorsbandet PCL). (motverkar posterior tibial translation)

Menisk (stötdämpar och fördelar kompressionskrafter och stabiliserar)


Passiv rörlighet av 1) flexion (mjukt endfeel) och 2) extension (hårt endfeel)


Isometriskt test av 1) flexion och 2) extension


Stabilitet

MCL. Sidovackling i 0 och för bättre specificitet även 30 grader.  

LCL. Sidovackling i 0 grader.

ACL. Främre draglåda.

PCL. Bakre draglåda


Menisktest

McMurrays test. Foten låses i Inåt- resp utåt-rotation. Leden extenderas samtidigt som ledspringorna palperas. Positiv McMurrays test om ”knäppning” i ledspringan.


 


Specifika diagnoser

Menisklesion

Drabbar oftast mediala menisken. Den laterala menisken är mer mobil och därmed mindre sårbar.

Etiologi: Trauma, artros.

Symptom: Smärta, svullnad, upphakning.

Palpation: Smärta över ledspringa.

Passiv rörlighet: Låsning (svårt att extendera), patologisk endfeel.


Löskropp

Vid klinik som menisk lesion, lig. Lesion eller artrit utan trauma – tänk lös kropp.

Etiologi: Ungre: osteochondritis dissecans. Äldre: Artros.

Symptom: Svullnad och lokalsmärta utan trauma, upphakning, skarp plötslig smärta vid belastning (twinges). Kan vakna upp med besvären och uppleva smärta i varje steg.

Passiv rörlighet: Låsning (svårt att flektera).


MCL-lesion

Etiologi: Valgusvåld, ofta med utåt roterat tibia.

Palpation: Svullnad. Palpömhet över MCL.

Passiv rörlighet: Kapsulärt mönster (inskränkt flektion) i aktiv fas.

Stabilitet: Smärta, och ev instabilitet vid sidovackling. 


LCL-lesion

Etiologi: Varusvåld, sträckt ben.

Palpation: Svullnad. Palpömhet över LCL.

Passiv rörlighet: Sällan kapsulärt mönster.

Stabilitet: Smärta, och ev instabilitet vid sidovackling. 

 

ACL-lesion

Etiologi: Hyperextension + inåtrot eller inbromsning + riktningsförändring.

Palpation: Omedelbar svullnad indikerar komplett ruptur med hemartros – aspirera!

Stabilitet: Smärta (inkomplett ruptor) och instabilitet (komplett ruptur) vid främre draglåda.

 

PCL-lesion

Etiologi: Hyperextensionsvåld eller posterior förskjutning av tibia.

Stabilitet: Smärta (inkomplett ruptor) och instabilitet (komplett ruptur) vid bakre draglåda.


Quadricepstendinit

Symptom: Anterior smärta, ömhet vid belastning.

Palpation: Ömhet supra- el infrapatellärt, medialt eller lateralt.

Passiv rörlighet: Ingen rörelseinskränkning.

Isometriskt test: Smärta vid extension.


Artros

Symptom: Belastningsrelaterad smärta.

Palpation: Kall led.

Passiv rörlighet: Röreseinskränkning ffa vid flexion (kapsulärt mönster), hårt, smärtfritt endfeel.


Monoartikulär steroid-sensitiv artrit

Symptom: Gradvis oprovocerad svullnad, initialt utan smärta. Efter hand smärta, ofta nattetid.

Passiv rörlighet: Initialt ingen rörelseinskränkning.


Traumatisk artrit

Etiologi: Trauma.

Palpation: Svullnad


Reumatoid artrit

Symptom: Symetrisk fördelning av flera artriter.



Reaktiv artrit

Etiologi: Inflammation sekundärt till inf, Mb Crohn mm.

Symptom: Ofta flera leder med asymmetrisk distribution.


Septisk artrit

Symptom: Akut smärta, feber.

Palpation: Svullnad, värmeökning.

Passiv rörlighet: Rörelseinskränkning vid flexion.


Hemartros

Etiologi: Trauma

Symptom: Snabbs påkommen svullnad – aspirera!


Gikt

Symptom: Smärta utan trauma.

Palpation: Svullnad


Patellofemoralt smärttillstånd

Etiologi: Oklart 

Symptom: Anterior smärta efter ansträngning och vid trappgång ellerhuksittande. Vilosmärta vid långvarig flexion.

Hudstatus

söndag, oktober 24th, 2010

Anamnes

Besöksorsak = Vad har patienten? (Utslag / Klåda / etc)

Hur länge? Förlopp?

Behandlingsförsök? Förbättrande? / Försämrande? / Utlösande?


Tidigare sjukdomar / Mediciner / ÖK

Hereditet / Atopi?

Hudstatus

Efflorescenser

1. Lokalisation (Regionalt? Unilateralt? Dermatom? Generaliserat?)

2. Antal (Solitär? Multipla?)

3. Typ

  • Primära:
    • Makula (fläck, mer el mindre blod el pigment)
    • Urtika (kvaddel, flyktig, inga spår. Eng: Weal)
    • Papel (knottra)
    • Plaque (palpabel med flat topp)
    • Nodulus (knuta, tumor)
    • Vesikel / Bulla (blåsa, mindre resp större än 5 mm)
    • Pustel (liten abscess, ofta steril)
    • Purpura (liten ansamling av erytrocyter)
    • Telangiectasier (dilaterade kapillärer)
  • Sekundära:
    • Squama (fjäll. Eng: scale)
    • Erosion (under en sprucken blåsa)
    • Crusta (krusta, intorkat sekret)
    • Excoriation (rivmärke)
    • Ulcus (sår)
    • Fissur (spricka, rhagad)
    • Lichenifiering (ökad epidermal tjocklek)
  • Övriga
    • Cicatrix (bindvävsnybildning efter skada)
    • Erytem (rodnad)
    • Hypertrofi / Atrofi
    • Lichenifiering
    • Skleros (förhårdning)
    • Abcess
    • Cellulit (inflammation i underhudens bindväv)
    • Komedon (pormask)
    • Cysta
    • Hematom / Ekkymos (stort hematom) / Petechier
    • Venectasi (lindrig varix) / Varix (åderbråck

4. Storlek

5. Färg

6. Form (Regelbunden / Oregelbunden / Cirkulär / Annulär / Linjär)

7. Avgränsning (Skarp / Diffus)

8. Utbredning (Spridda / Grupperade / Konfluerande)

9. Utveckling (Polycyklisk / Annulär / Gyrat / Concentrisk / Linjär)


Allmän klinisk undersökning

Speciella kliniska undersökningar

Kemlab

Neurologiskt status (Neurol)

söndag, oktober 24th, 2010

Högre funktioner 

Vakenhetsgrad. Orientering (tid, rum, person).

Dysfasi/afasi. Minne (repetera telefonnur, MMT). Praxis. Neglekt

Psykiskt status


Autonoma funktioner

Miktion; Avföring

Erektion; Svett

Ortostatism


Stående

Kroppshållning. Romberg.

Vanlig gång; Tågång; Hälgång. Steglängd. Medrörelser.


Kranialnerver

Skillnad te/kaffe?

Ofthalmoskopi

Synfält; Pupiller; Ögonmotorik

Ansiktssensorik (Ytlig; Smärta; Temp). Kornealreflexer (dess användning kan diskuteras).

Ansiktsmotorik (Rynka pannan; Knip ögonen; Blås upp kinderna; Visa tänderna); Gapa + masseter. Artikulation.

Prassel vid öronen. Viskprov. Dockhuvudtestet.

MoS (Gapa; Säg Aaaaah; Svalgreflex; Tungrörelser)

Sternocleido; Trapezius (dess användning kan diskuteras).


Övre extremiteter

Nedre extremiterer

Inspektion

Inspektion

Tonus armbågsled;

Tonus knäled

Kraft – Axel; Armbåge; Händer

Kraft – Höft; Knä; Tåextention

Biceps; BR, Triceps

Patellar; Akilles; Babinski

Grasset; Diadokokinesi: Finger-näs

Knä-häl; Barré

Sensorik

Sensorik


Sensorik Ytlig beröring; Smärta; Temp; Viberation; Ledkinestesi

Motorik: Tonus; Kraft; Reflexer; Koordination


Bukreflexer

 


NIH-skalan

1a

Medvetandegrad

0 = RLS 1

1= RLS 2

2= RLS 3

3 = RLS 4-8

1b

Orientering

Fråga om nuvarande månad och patientens ålder. Ge inga ledtrådar. Första svaret gäller.

0 = Två rätt

1 = Ett rätt

2 = Inget rätt eller afasi

1c

Förståelse

Ge kommando (visa inte): Slut ögonen! Knyt handen (inte paretisk sida)! Om afatisk patient utförs pantomin.

0 = Två rätt

1 = Ett rätt

2 = Inget rätt

2

Ögonmotorik / Ögonställningar

Observera först ögonställningen, testa sedan ögonrörelserna åt höger och vänster sida. Om patienten inte lyder uppmaningen, prova Dolls Eye-manöver (vrid huvudet).  

0 = Ua

1 = Partiell

2 = Komplett

3

Synfält

Använd konfrontationstest, tex fingerräkning eller genom att föra handen ”hotfullt” mot patientens öga. Om patienten när blind på ett öga, kontrollera det friska ögat.

0 = Ua

1 = Partiell hemianopsi

2 = Komplett hemianopsi

3 = Blind bilat, oavsett orsak

4

Facialispares

Medvetandesänkt eller afatisk patient testas genom att skatta reaktionen på smärtsamt stimuli.

0 = Ua

1 = Partiell central

2 = Komplett central

3 = Perifer pares

5

Pares i arm

Patienten i liggande. Lyft armarna till 45°. Be patienten hålla kvar i 10 sekunder. Testa icke-paretiska sidan först. Amputation eller kontraktur ger 0 poäng.

0 = Ua

1 = Sjuker < 10 s men når inte säng

2 = Faller till säng < 10 s, visst motständ mot gravitation.

6

Pares i benen

Patienten i liggande. Rakt benlyft till 30°. Be patienten hålla kvar i 5 sekunder. Testa icke-paretiska sidan först. Amputation eller kontraktur ger 0 poäng.

0 = Ua

1 = Sjuker < 5 s men når inte säng

2 = Faller till säng < 5 s, visst motständ mot gravitation.

7

Ataxi

Testas med knä-häl och finger-näs. Avser endast cerebellär symptomatologi. Om patienten är amputerad, inte förstår eller är hemiparetisk ges 0 poäng.

0 = Ua

1 = En extremitet

2 = Två extremiteter

8

Sensibilitet (smärta)

Testas med nål (skilja vasst från trubbigt). Avses endast dysfunktion pga stroke. Medvetandesänkt eller afatisk patient skattas med smrätsamt stimuli.

0 = Ua

1 = Lätt/måttligt

2 = Svår/total

9

Språk / Kommunikation

Ge patienten en bild, be pat namnge föremålen och läsa meningarna.

0 = Ua

1 = Lätt/måttlig afasi

2 = Svår afasi

3 = Mutism/global afasi

10

Dysartri

Be patienten läsa ord från listan, tala inte om varför. Intuberad patient ges 0 poäng.

0 = Ua

1 = Lätt

2 = Svår

11

Utsläckning / Neglect

A) Utgå från tidigare test, särskilt synfält och språk. B) Be patienten blundah. Berör samtidigt hö/vä sid. Vid utalat synfältsbortfall men samtidigt normal uppfattning av hudstimulering ges  0 poäng. Om afasi ges också 0 poäng om pat förefaller reagera normalt vid hudstimulering.

0 = Ua

1 = En modalitet nedsatt

2 = Uttalad hemi-inattention för en modalitet utan hemi-inattention för mer än en modalitet.


> 25 poäng indikerar stor stroke och kontraindicerar trombolys.

< 4 poäng indikerar liten stroke.


Per rectum (PR)

söndag, oktober 24th, 2010
  1. Inspektion. Marisker/ Perianalhematom / Abcess
  2. Palpation.
    1. Ömhet
    2. Slemhinnorna (släta?). Resistenser (fossa douglasi / uterus / karcinos).
    3. Prostata. Storlek / Konsistens / Resistens / Mittfåra / Ömhet
    4. Uterus, adnexae, salpinx. Ömhet? Resistens?
    5. Sfingtertonus. 
  3. Feaces. Förekomst / Färg / blod / slem


Bukstatus (Buk)

söndag, oktober 24th, 2010
  1. Peka med ett finger; Hosta
  2. Inspektion                        
    1. Sammanfallen / uppdriven / distention / Asymetri / Konturer
    2. Rör sig med andningen
    3. Ärr / Spiders / Caput meducae
    4. Navelbråck / Herpes Zoster
    5. Tarmresning
    6. Missfärgning (Cullen-centralt, Gray-Turner-flankerna)
  3. Auskultation (2 min)
    1. Tarmljud – Förekomst / Livliga /  Metalliska / Vattentunnel
    2. Blåsljud – A renalis
  4. Perkussion                      
    1. Smärta
    2. Tympanism
    3. Dämpning – Bortsuddad leverdämpning / Förskjutbar flankdämpning
    4. Vågslag
  5. Palpation                        
    1. Mjuk/ spänd
    2. Muskelförsvar / peritoitretning – Frivilligt? Lokalt? Generellt?


  1.  
    1. Direkt ömhet (område o PM) / släppömhet
    2. Indirekt ömhet (Permans tecken)
    3. Indirekt släppömhet (Rovsings tecken)
    4. Ömhet över gallblåsan, vid inandning (Murphys tecken)


  1.  
    1. Resistenser / Lever / Mjälte / Aorta
    2. Oöm, palpabel gallblåsa + Ikterus (Courvoisiers tecken)
    3. Ventrikelretention (splash test)
  2. Övrigt i bukstatus
    1. Stötöm lever
    2. Njurloger
    3. Bråckskportar – Ljumskar / Femoralis / Navel / Epigastrica
    4. Testiklar
  3. Hältest
  4. Specifika test
    1. Iliopsoaspåverkan
    2. Höftrotation
    3. Carnetts test


Pulmones (Pulm)

söndag, oktober 24th, 2010

Pulm

Aspekter på undersökningen

  1. Tyst rum.
  2. Patienten avklädd, helst sittande.


Inspektion

  1. Andningspåverkan
    1. Andfåddhet? Samtalsdyspné? Avklädningsdyspné? Näsvingefladder?
    2. Andningsmönster? Kussmaul? Cheyne-Stokes?
  2. Thorax
    1. Thoraxdeformitet? Symmetri? Kyfos? Scolios? Trumformad thorax? Ärr efter thoraxplastik? Pectus excavatum? Pectus carinatum?
    2. Andningsrörelser? Symmetri? Hjälp av accessoriska andningsmuskler? Indragningar?
  3. Allmänt
    1. Färg? Pink puffer? Blue bloater? Cyanos (sat < 85%)?

                                                               i.      Central cyanos tyder på dåligt syresatt blod från hjärtat (hjärt eller lungsjd).

                                                              ii.      Perifer cyanos beror på dålig cirkulation med högre syreextraktion i perifer vävnad.

  1. Tecken på koldioxidretention med värme perifert, papillödem, huvudvärk och flapping tremor.
  2. Avmagring?
  3. Övriga kroppen
    1. Stasade halsvener? Pulsationer? Vena cava-syndrom?
    2. Horners syndrom? (Tecken på canceröverväxt på sympatiska gränssträngen).
    3. Händer: Trumpinnefingrar? Urglasnaglar? Nikotinfläckar?
    4. Fötter: Kompensation? Erytema nodosum?


Perkussion

Perkutera med fingret mellan revbenen. Börja uppifrån och gå neråt, jämför sidorna. Knacka även mitt på claviklarna för att undersöka apex.

  1. Lunggränserna? Hur högs står de? Sidskillnad?
    1. Hö står ofta lite högre (levern). Upp till 6:e revbensbrosket på framsidan.
    2. Större skillnader beror på pleural utgjutning.
    3. Dämpning normalt över hjärtat.
  2. Dämpning?
    1. Vid pleuravätska, konsolidering, fibros och lungkollaps.
  3. Ökad perkussionstonor?
    1. Vanligt vid emfysem / KOL. 


Palpation

  1. Trachea: Rörlighet? Sidoförskjutning? Thyroidea. 
    1. Mediastinal förskjutning vid pneumothorax, pleuravätska, lungkollaps och lokaliserad fibros.
  2. Thorax: Ömhet? Mb Tietze?
  3. Symmetriska andningsrörelser?



Auskultation

  • Görs efter perkussionen eftersom man då vet var lunggränsernas nedre begränsning finns.
  • Patienten har händerna i knäet och lutar sig framåt för att föra scapula åt sidan. Lugna andetag med öppen mun. Visa vid behov hur du vill att patienten skall andas.
  • Jämför sidorna. Jobba uppifrån och ner. Glöm inte hö mellanlob och axiller. Lyssna vid behov även framtill. Bedside auskulteras lungorna bäst i axillerna. 


  1. Biljud utan stetoskop? Ronki vid kompression av thorax slutexpiratoriskt? Stridor?
  2. Längd på insprium resp expirium.
  3. Andningsljud
    1. Vesikulärt andningsljud. Nedsatt?
    2. Bronkiellt andningsljud.

                                                               i.      Normalt i övre loberna.

                                                              ii.      Kan annars tyda på infiltrat, pneumoni, abcess, fibros dvs tillstånd vilket ger ökad fortledning.

  1. Biljud
    1. Rassel.

                                                               i.      Karaktär: Kan beskrivas som råa, medium och fina samt våta och torra. Krepitationer är en underrubrik med föga ytterligare värde. Endsat två typer är värda att skilda mellan.

  1. Våta rassel (sekretljud?) beror på vätska i större bronkerna och ett bubblande ljud hörs, ändrar sig när sekreten flyttas av hostning eller harkling.
  2. Fina rassel (krepitationer?) beror på att små andningsvägar öppnar sig och låter som när man gnuggar tinningens hår.
    1. Sjukdomar som involverar större luftvägar (kronisk bronkit och bronikektasier) ger rassel tidigt i inspiriet.
    2. Sjukdomar i mindre luftvägar (hjärtsvikt, fibros, pneumoni) kommer vanligen senare i inspiriet.

                                                              ii.      Lokalisation: Rassel vid pneumoni är lokaliserade till infiltratet. Lungödem och fibrotiserande alveolit ger basala rassel bilateralt.

  1.  
    1. Ronki.

                                                               i.      Musikaliskt visslande ljud som vanligen hörs i expiriet, ffa slutexpiratoriskt.

                                                              ii.      Förekommer vid obstruktivitet såsom astma och KOL.

                                                            iii.      Lokaliserade ronki kan förekomma vid lokal obstruktion såsom tumör. 

  1.  
    1. Stridor.

                                                               i.      Hörs vanligen inspiratoriskt, bäst utan stetoskop.

                                                              ii.      Tyder på högt andninghinder.

  1.  
    1. Pleurala gnidningsljud.

                                                               i.      Låter som när man böjer nytt läder.

                                                              ii.      Hörs både inspiratoriskt och expiratoriskt. Lyssna där patienten har ont.


Övrigt

  1. Andningsfrekvens.
  2. Saturation.
  3. PEF
  4. Mätning av thorax expansionsvolym.


Övrigt status

  1. Cor
  2. BT
  3. Buk (Nedtryckta bukorgan, palpabel mjälte?).
  4. Lgl (Supraclav, halsen, axillärt).


Vidare utredning

  1. Spirometri.
  2. Rtg pulm.
  3. CT thorax.


Referenser


  1. Epstein O, Perkin G, Cookson J, de Bono D: Clinical examination. 3 ed. Mosby, 2003.

Cor

söndag, oktober 24th, 2010

Aspekter på undersökningssituationen

  1. För att undersökningen skall bli adekvat krävs att patienten tar av sig helt på överkroppen (även bysthållare), att undersökningen tillgår i ett tyst rum.
  2. Ett stetoskop av god kvalitet är viktigt.
  3. Patienten skall kunna undersökas i olika kroppslägen och under olika andningsfaser.


Hjärtats ytanatomiska riktmärken

  1. Punkt 1 återfinns på höger sida vid det tredje revbenets övre kant, c:a 3 cm från börstbenskanten.
  2. Punkt 2 återfinns på höger sida vid övre kanten på sjätte revbenet, c:a 3 cm från bröstbenskanten.
  3. Punkt 3 utgörs av apex och återfinns c:a 9 cm till vänster om kroppens mittlinje i höjd med själtte revbenet.
  4. Punkt 4 återfinns på vänster sida vid det andra revbenets övre kant, c:a 3 cm från bröstbenskanten.


Inspektion

  1. Andfåddhet? Samtalsdyspné? Avklädningsdyspné.
  2. Färg? Cyanos (sat < 85%)?
    • Central cyanos tyder på dåligt syresatt blod från hjärtat (hjärt eller lungsjd).
    • Perifer cyanos beror på dålig cirkulation med högre syreextraktion i perifer vävnad.
  3. Stasade halsvener? Pulsationer? Uppskatta CVP enligt nedan.
  4. Händer: Trumpinnefingrar? Urglasnaglar?
  5. Fötter: Kompensation?


Auskultation

Auskultera samtidigt som du palperar radialispulsen (vuxna) eller apex (barn) för att hålla koll på första och andra hjärttonen.

  1. Rytm (Regelbunden? Galopprytm?)
  2. Hjärttoner.
    • Karaktärisera S1 och S2 (med aortakomponent och pulmonaliskomponent).
    • 2:a hjärttonen (S2).
      • Bör vara splittrad med ökad splittring i inspiriet. Splittringen beror på att aortakomponenten vanligen slår igen lite innen pulmonaliskomponenten.
      • Icke splittrad S2 tyder på pulmonell hypertension (snabb stängning av pulmonalis).
      • Uttalad splittring av S2 tyder på pulmonalisstenos (ökat tryck hö förmak med fördröjning av pulmonaliskomponenten).
      • Konstant splittring av S2 som ej ökar i inspiriet tyder på förmaksdefekt (ständigt ökat tryck i hö förmak och ständig fördröjning av pulmonaliskomponenten).
    • 3:e och 4:e ton. Medför sk galopprytm. Hos patienter > 30 år betyder tillkomsten av en patologisk 3:e eller 4:e ton myokardpåverkan med nedsatt diastolisk funktion.
  3. Blåsljud
    • Plats i hjärtcykeln (systoliskt, diastoliskt, konstant)
      • Lyssna samtidigt som pulsen palperas.
      • Fysiologiska blåsljud är systoliska.
      • Diastoliska blåsljud är alltid patologiska
    • Topografi: Utbredning, utstrålning och läge för maximal intensitet (PM).
    • Karaktär / kvalitet (se nedan).
    • Form (ruter ess med crescendo / decrescendo?)
    • Intensitet (vanligen räcker graderingen svag-måttligt-kraftigt).
      • Knappt hörbart (I)     
      • Tydligt  (II).
      • Kraftigt (III).
      • Fremissement (IV).
      • Ytterst kraftigt (V).
  4. Gnidningsljud


Palpation

  1. Fremissement.
  2. Palpera apexbredden (normalt < 2,5 cm) (1). 


Övrigt status

  1. BT
  2. Pulm (Inkompensation?)
  3. Buk (Hepatosplenomegali, kongestiv?).
  4. Kärlstatus (Carotis, ADP, ATP). 


Det jugulära ventrycket (JVP)

A) Förekomst av halsvenstas är ett grovt, men enkelt mått på om trycket i högersystemet är förhöjt. Lys på halsen med en ficklampa för att lättare se V Jugularis konturer.

B) Men lite större ansträngning kan man uppskatta det centrala ventrycket (CVP) mer exakt enligt nedan (1).  

  1. V Jugularis interna på höger sida används. Angulus sterni används som refernspunkt då denna i stort sett alltid ligger 5 cm högre än höger förmak, oavsett vinkel på överkroppen.
  2. Patientens huvudända höjs tills venpulsationer syns i V Jugularis interna. I detta läge lyckas precis trycket i höger förmak pressa upp blodpelaren bakåt. Normalt ses venpulsationerna i 30 graders lutning.
  3. Mät den vertikala höjdskillnaden mellan toppen av venpulsationen och angulus sterni. Lägg till 5 cm då angulus sterni ligger 5 cm högre än höger förmak (enl ovan).
  4. Normalt syns venpulsationer max 3 cm ovan angulus sterni vilket ger beräknat ventryck (3 cm + 5 cm = 8 cm blod). Tryck högre än detta är förhöjda tryck.

C) Vid misstänkt högersvikt men normalt CVP enligt ovan kan man använda det abdominojugulära relux-testet (AJR) (1) eller mätning av ”hepatojugulär reflux”.

  1. Tryck med handflatan stadigt mot patientens mage under 10 sek.
  2. Hos normala personer ändras inte JVP (jugular venous preassure) med ovanstående metod eller höjs endast 1 till 2 hjärtslag.
  3. Vid sviktande högerkammare höjs nivån på venpulsationerna.
  4. Testet är positivt om JVP ökar med minst 4 cm inom 10 sekunders tryck mot magen eller snabbt minskar minst 4 cm blod när trycket mot magen släpps.
  5. Testet har en sensitivitet på 24-72 % och en specificitet på 93-96%.

D) Ett annat tecken på högersvikt är positivt Kussmauls tecken. Detta defineras som en ökning istället för minskning (det normala), av CVP vid inspiration (1). Förekommer vid exempelvis konstriktiv perikardit och högerkammarinfarkt.


Blåsljud

Fysilogiska blåsljud

Allmänt

–          Hörs oftare på yngre och magrare individer (finns hos 50% av alla barn).

–          Hörs mer vid anemi, feber, takykardi (thyreotoxicos, leukemi etc).

–          Avsaknad av hjärtanamnes och kardiell symptomatologi (cyanos etc).  

–          Normala pulsar.

–          Försvinner i sittande (alla blåsljud blir svagare i sittande varför detta hjälper föga i diagnostiken).


Karakteristik:

–          Systoliskt.

–          Hörs vanligen över hjärtbasen (aorta och pulmonalis, I:2)

–          Mjukt till karaktären. Höga frekvenser (mås, seagull).

–          Crescendo / decrescendoform.

–          Sällan högre intensitet än grad II.    

–          2:a hjärttonen ua.  

 


Aortastenos

Aortastenos är det vanligaste förvärvade klaffelet. I senstadier och i samband med sviktande hjärtfunktion kan intensiteten av blåsljudet avta och försvinna.  

Allmänt

–          Karotispulsen kan vara seg och långsam, eventuellt med vibrationer.

–          Blodtrycket är normalt eller lågt.

 

Karakteristik:

–          Systoliskt

–          Hörs över aorta (I2 dx), utstrålning till apex där det ibland hörs lika starkt med utstrålning till karotiderna.

–          Sträv karaktär

–          2:a hjärttonen ofta svag eller ohörbar (hörbar enl Erkki på barnkardiologen eftersom blåsljudet bara finns i systole, jfr VSD).  

–          Vid lindrig stenos har blåsljudet sitt maximum tidigt eller mitt i systole, medan den höggradiga stenosen ger maximum sent i systole.  

 

Aortainsufficiens

Förekommer ofta tillsammans med aortastenos. Vanliga orsaker till isolerad insufficiens är aortasjukdom (aortadissektion, Marfan’s syndrom).  

Allmänt

–          Karotispulsen är kraftig, eventuellt med vibrationer  

–          Högt pulstryck, diastoliskt blodtryck kan vara onormalt lågt 

 

Karakteristik:

–          Diastoliskt, kraftigast tidigt under diastole (crescendodiastoliskt).

–          Hörs över aorta (I2 dx), utstrålning längs vänstra sternumkanten. Hörs bättre om patienten sitter lätt framåtlutad.

–          Austin-Flints blåsljud är benämningen på ett lågfrekvent diastoliskt blåsljud över apex vid aortainsufficiens (2).

–          Högfrekvent (”duschande”)

 

Mitralisinsufficiens

Kan bero på primär klaffsjukdom, men förekommer också sekundärt till myokardsjukdom (hjärtsvikt, hjärtinfarkt).  

Allmänt

–          Apeximpulsen ofta kraftig och breddökad

 

Karakteristik:

–          Systoliskt, ofta under hela systole (pansystoliskt)

–          Hörs mest över apex med utstrålning till vänster axill. Accentueras om patienten ligger på vänster sida

–          Sträv karaktär

 

Övrigt

Andra klaffel än de som beskrivits ovan är sällsynta.

Några exempel:

Mitralstenos: Lågfrekvent (”mullrande”) diastoliskt blåsljud

Pulmonalisstenos: PM över vä I2.

Pulmonalisinsufficiens: Svår att auskultatoriskt skilja från aortainsufficiensen. Kan bero på dilatation av pulmonalisostiet vid pulmonell hypertension, ett fenomen som kallas Graham-Steels blåsljud (2).

Ventrikelseptumdefekt: Strävt. Hörbart både under systole och diastole (holosystoliskt). PM över vä I3-I5. Stor VSD har mittdiastoliskt blåsljud pga stort flöde genom lungorna (minst 2 ggr). Detta ger ett fysiologiskt blåsljud när stora mängder blod passerar genom mitralis.

Öppetstående ductus arteriosus: Konstant blåsljud med PM infraclavikulärt.

Venous hum: Sittande patient, kompression av v cava sup. Försvinner vid ocklusion av venen.  

 

Referenser


  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
  2. Persson J, Stagmo M: Perssons Kardiologi. 2008.
  3. Föreläsare, Barnmedicin. 2005.

Ytliga lymfkörtlar

söndag, oktober 24th, 2010

Halsen

Inspektion

Symmetri?

Huvudets ställning?

Hudfärg?

Vrid huvud

Svälj


Palpation (lgl)

Submandibulärt

Halsen

  • Proc mastoideus è via n accessorius è trapeziusfästet på clavikeln
  • Mellan n accessorius och sternocleido (uppåt)
  • Proc mastoideus è utefter sternocleido (äv under) è Jugulum
  • Jugulum è över thyroidea (medellinjen) è hakspetsen

Fossa supraclavicularis

Fossa infraclavicularis

Bakom/framför örat

Occipitalt


è Storlek? Konsistens? Fixerad / fritt förskjutbar? Ömmande?

Mun och svalg (MoS)

söndag, oktober 24th, 2010

Inspektion

Läppar

Kindernas insidor (parotis mynning).

Läpparnas insidor

Alveolarutskott, tänder


Hårda/mjuka gommen

Orofarynx

Tonsiller


Tunga och munbotten (över och under)

Avvikelse? Färg? Ytstruktur? Storlek? Konsistens? Lokalisation?


Epifarynx (indirekt epifaryngoskopi)

Nässeptum 

Koanerna 

Tubarostierna

Nedre och mellersta näsmusslorna (bakre delarna)


è Polyper? Sekret, pus? Tumör?

 

Larynx

Stämband

Larynxingång

Sinus piriformis

Hypofarynx

Epiglottis

Vallecula


è Inflammation? Tumör? Pares?

 

Palpation av munbotten

Munbotten 

Underkäken

  • Buckalt
  • Lingualt

Maxilla

  • Buckalt
  • Palatinalt

Kinderna

 

èResistens? Stuktur? Svullnad? Fluktuation? Smärta? Ljud?

Nässtatus

söndag, oktober 24th, 2010

Yttre inspektion

Yttre kontur, näsvingar

  • Missbildningar?
  • Inflammation, svullnad, rodnad?
  • Tumörer?
  • Skador?
  • Annat uppenbart?


Främre rinoskopi

Näsbotten; Nedre näsgången; Nedre näsmusslan

Koanen; Bakre epifarynxväggen

Nedre näsmusslan, ostier från sinus


èSlemhinnan? Sekret, vargata? Blödning? Septumperforation? Tumörer? Främmande kroppar?

 

Öronstatus

söndag, oktober 24th, 2010

Tänk på att lillfingret är örondoktorns viktigaste kroppsdel. Var alltid följsam och följ med patientens (barnets) huvudrörelser så du inte skadar trh.


Inspektion av ansikte + ytteröra.

  • Avvikelser?
  • Ömhet över proc mastoideus?


Otoskopi

Drag i örats riktning

Redan när du gör detta får du lite info. Om pat får ont vid drag tyder det på diagnosen erysipelas eller extern otit snarare än otitis media. Barn < 2 år har mjuk och kort hörselgång, dessa kan få ont i trumhinnan (otit) redan vid drag i örat.


Hörselgången

  • Extern otit?
  • Vaxpropp?
  • Främmande kropp?
  • Hörselgångsabnormaliteter (Exostos? Stenos? Atresi? Operationshåla?


Trumhinnan

  • Hammarskaft; Umbo; Proc brevis; Kvadranter; Ljusreflex; Pars flaccida; Atticus
  • Ställning?
  • Färg?
  • Transparens?
  • Tjocklek?
  • Perforation? (storlek, lokalisation, sekretion, polyper, granulationer)
  • Ärr?


Siegles tratt

Byt den lilla tratten du använder för att komma hela vägen in till trumhinnan med mot en större tratt. På det viset får du lufttätt. Det räcker nu att du ser en bit av trh.


Otomikroskopi (ev)


Yrseltester

1)       Dix-Hallpikes manöver

  1. Patienten sitter på britsen, vrider huvudet 45 grader åt ena hållet och 45 grader bakåt. Du kastar ner patienten på britsen. Först med vridning åt ena hållet och sedan åt andra.
  2. Titta hela tiden på patientens ögon.
  3. Testet är positivt och nystagmus utlöses och patienten får symptom. Det typiska för BPL är latens på 5-10 s efter nedslängande och att detta uttröttas vid upprepade försök.
  4. Yrsel från bakre skallgropen föreligger ej latens och inte heller uttröttning.


2)       Head Impulse test

  1. Pat fixerar punkt bakom doktor. Du vrider snabbt patientens huvud åt höger respektive vänster.
  2. Snabb vridning åt frisk sida ger framgångsrik fixering, så ej åt sjuk sida då vestibulo-okleära-reflexen (VOR) är utslagen där.


3)       Kalorisk spolning

  1. Lägg i isbitar i kranvatten i c:a 10 min. Vattnet får då c:a temp 4 grader (1).
  2. Kontroller att vaxpropp inte föreligger med otoskop.
  3. Spruta in 2 ml isvatten i hörselgången.

Vid perifer yrsel utlöser det kaloriska testet ingen nystagmus (eller påverkar spontannystagmus) när man sprutar i det skadade örat.        


Referenser


  1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39

Ögonstatus

söndag, oktober 24th, 2010

Ofthalmoskopi

Ger dig möjlighet att beskåda näthinnan. Är ett nyckelredskap vid synnedsättning men också mycket viktigt att utföra vid exempelvis huvudvärk och inför LP för att utesluta förhöjt ICP.

 1) Börja med att dilatera pupillen med 1 droppe tropikamid i vardera ögat. Vänta 10-15 minuter. Var inte rädd för att dilatera. Trångvinkelglaukom är extremt ovanligt, de flesta patienterna som har det vet om detta och skulle man upptäcka ett nytt pga dilatering har du gjort patienten en tjänst genom att upptäcka detta (1).

 2) Lokalisera något kärl att följa inåt mot papillen. Undersök papillen. Staspapill?

 3) Undersök fundus i övrigt. Blödningar? Exsudat? Avlossning? Korsningsfenomen?

4) Identifiera om spontana venpulsationer förekommer. 90 % av patienterna har detta. Dessa ses lättast vid korsningar av kärl och identiferas enklast nära papillen. Förekomst av spontan venpulsationer utesluter förhöjt ICP (2, 3).


Referenser


  1. Streman E, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2008: Östersund.
  2. Levin B: The clinical significance of spontaneous pulsations of the retinal vein. Arch Neurol. 1978;35:37-40
  3. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Allmäntillstånd

söndag, oktober 24th, 2010

Bedömning av allmäntillståndet säger mycket om hur sjuk patienten är. De delar av alläntillståndet som undersöks och tas upp i journalen beror i stor utsträckning på vilket symptom patienten söker för. Nedan listas saker som kan noteras vid undersökning av allmäntillståndet (i bokstavsordning).


A

Asterixis

Patienten står i postural ställning och dorsalflekterar händerna. Små ryckningar i fingrarna brukar kallas asterixis medan större ryckningar (palmarflektion) av händerna kallas flapping tremor. Båda fynden kan noteras vid metabol encefalopati (exempelvis karbamazepinförgiftning eller leverencefalopati).

B

Blekhet

Förekommer vanligen vid anemi men kan också förekomma vid nedsatt hudgenomblödning såsom vid låg hjärtminutvolym.

C

Cheyne-stokes andning

Karaktäriseras av ett cykliskt förlopp med hyperventilation följt av hypoventilation. Orsaken kan vara primärt cerebral men även ex uttalad hjärtsvikt med låg hjärtminutvolym kan orsaka tillståndet.


Cyanos

Blåaktig missfärgning, vanligen av läppar och nagelbäddar. Uppkommer om reducerat hemoglobin i den venösa delen av kapillärbädden överstiger 50 g/l. Orsaken är oftast ett ökat utnyttjande av blodets syre vid låg hjärtminutvolym och / eller långsam cirkuation. Kan också uppstå genom shuntning av venöst blod till den arteriella  sida (höger-vänster). Uppträder lättare vid cyanos pga ökat förekomst av Hb-molekyler vilket gör det lättare att uppnå siffran 50 g/l, uppstår däremot mycket sällan i samband med anemi.

F

Flapping tremor

Patienten står i postural ställning och dorsalflekterar händerna. Större ryckningar (palmarflexion) i händerna är flapping tremor och indikerar metabol encefalopati. Se även Asterixis.

H

Halsvenstas

Förekomst av halsvenstas är ett grovt, men enkelt mått på om trycket i högersystemet är förhöjt. Lys på halsen med en ficklampa för att lättare se V Jugularis konturer. I liggande är vanligen venerna synlige men skall vara tömda när kroppen lutar > 30 grader från underlaget. Vid vidgade vener i det läget förekommer halsvenstas. Se även under rubriken ”Cor” om hur man uppskattar det det jugulära ventrycket.







































Tankemall

söndag, oktober 24th, 2010

Anamnes


Aktuell sjukdomsanamnes

  1. Karaktärisera huvudsymptomet
    • Om smärta
      1.  
        1. Vad förvärrar?
        2. Vad förbättrar?
        3. Behandlingsförsök
      • Var?
        1. Maximal smärta.
        2. Utstrålning
        3. Smärtvandring
      • Hur?
      •  
        1. Karaktär. (Molande? Huggande? Brännande?)
        2. Tidskaraktär (Intervall? Konstant?)
        3. Intensitet. (Måste patienten avbryta aktivitet? VAS
      • Varför
    • Om kroniskt
      • Hur ofta kommer besvären?
      • Hur påverkas patientens dagliga liv?
  2.  Tidsperspektiv
    • Debuten (Akut? Smygande? Utlösande moment?)
    • Förloppet.
    • Tidigare episoder.
  3. Andra symptom
    • Smärta på andra ställen?
    • Symptom från andra organsystem?
    • Functiones naturales
      • Avförin
      • Miktion
    • Aptit. Viktnedgån
    • Feber.
    • Neurologi. Hud. Andfåddhet etc…
  4.  Epidemiologi
    • Någon i närheten haft problem?
    • Ätit något konstigt?
    • Utlandsresa? Vaccinationer?


Tidigare sjukdomar

  1. Kirurgiska sjukdomar
    • Tidigare opererad? 
    • Problem vid anestesi?
    • Frakturer?
    • Blodtransfusioner?
  2. Medicinska sjukdomar
    • Kroniska sjukdomar.
    • Tidigare sjukhusvistelse
  3. Mediciner
  4. Överkänslighet
    • Mediciner
    • Allergier


Övrigt

  1. Socialt
    • Yrke
    • Familj. Gift? Barn?
    • Trappor? Hjälp? Etc…
  2. Hereditet
    • Tumörsjukdom
    • Metabol sjukdom. Diabetes? HT? Etc…


Status

AT

Psyk

Neuro

ÖNH

MoS

Lgl

Thyr

Mammae

Cor

Pulm

Thorax / Buk

PR

Yttr genitalia

Kärl

Huvud / Nacke / Rygg / Bäcken

Övre extremitet / Nedre extremitet

Lokalstatus


Kemlab


  1. Rutinlab
    • Blodstatus: Hb, V, Diff, Trc
    • Inflammation: SR, CRP. Elfores.
    • Elstatus: Na, K, Krea. Cl, Ca, Mg, P?
    • Leverstatus: ASAT, ALAT, ALP, GT. Amylas.
    • Koagulationsstatus: PK, APTT, Trc. Blödningstid.
    • Thyroideastatus: TSH, T4, T3.
    • Övrigt: P-glu. Albumin.
  2. Specifika prover
    • Hjärtenzymer
    • ANA etc.
  3. Urinsticka
  4. Serologi
  5. Odlingar
    • Urin
    • NPH
    • Sputum
    • Feces
    • Blod


Fyslab


  1. EKG. Om den nu inte skall stå under status?
  2. Rtg pulm
  3. UKG
  4. Etc…


Handläggning


  1. Vårdnivå. Inläggning eller inte? IVA?
  2. Understödjande behandling
    • Syrgas / Inhalationer.
    • Vätska
      • Vätska: Kristalloid / Kolloid.
      • Plasma / Blod
    • Nutrition
      • Fasta? Stödjedropp enl ovan.
    • Sonderingar
      • V-Sond
      • KAD
  3. Botande behandling
    • Antibiotika
    • Övriga mediciner.
  4. Monitorering
    • Kontroller. Vilka och hur ofta. DRUM? P / BT / Sat / RLS?
    • Fortsatt läkarkontakt.
  5. Planering
    • När tas ställning till fortsatt handläggning?
    • Utredning planerad?

Spårjodsundersökning

söndag, oktober 24th, 2010

Kallas också radiojodupptag.

Indikation: Utredning av tyreotoxikos. Bedömning av dos inför radiojodbehandling.


Fynd vid olika orsaker till hypertyreos:

  • Upptag av jod vid Graves sjukdom, toxisk knölstruma och toxiskt adenom
  • Ej upptag av jod vid subakut och tyst/post partumtyreoidit, faktitia (avsiktligt intag av för hög dos tyreoideahormon) samt jodutlöst tyreotoxikos.

Tyroideascintigrafi

söndag, oktober 24th, 2010

Fynd vid olika orsaker till hypertyreos:

  • Graves sjukdom: homogent upptag
  • Toxisk knölstruma: upptag i flera områden
  • Toxiskt adenom: upptag i ett begränsat område
  • Destruktionstyreoidit, faktitia eller jodinducerad toxikos: inget upptag

Myokardskintigrafi

söndag, oktober 24th, 2010

Tallium 201 tillförs via blodet. Denna jon har egenskaper som liknar kaliumjonen och uppför sig därför på samma sätt. Patienten cyklar för att aktivera hjärtmuskeln och isotopen tillsätts. Om patienten inte kan anstränga sig fysiskt använder man farmakologisk belastning. Sedan tas en bild med gammakamera där man sedan kan värdera vilka delar av hjärtmuskeln som tagit upp talliumet och därför är välperfunderade. En ny bild tas i vila efter 3-4 timmar.

Områden i hjärtat som inte tar upp tallium saknar sannolikt perfusion.


Indikation        

Kartlägga förekomst av myokardischemi när arbetsprovet är svårtolkat.

Metoden används för att ställa diagnos eller för att ta ställning till revaskularisering.

 

Fördelar           

  • Avvikelser i genomblödningen som framkommer vid myokardskinti­grafi förutspår framtida risker för hjärthändelse.
  • Stort negativt prediktivt värde. Bra på att utesluta sjukdom.
  • Metoden ger vägledning inför revaskularisering


Nackdelar        

  • Kostnadseffektiviteten varierar beroende på vilken indikation myo­kardskintigrafi används på.
  • Metoden kan inte utföras på alla sjukhus.
  • Myokardskintigrafi innebär ökad strålbelastning motsvarande några års bakgrundsstrålning.

Njurscintigrafi

söndag, oktober 24th, 2010

Avser samma undersökning som renografi, renogram eller renoskintigrafi. Med skintigram avses bilderna och med renogram avses tidsaktivitetskurvorna. 

99mTc-DTPA används ofta som markör och njurens upptag och extraktion av denna mäts med gammakamera. Vidare ser man dess anrikning i njurbäckenet samt hur snabbt den transporteras till blåsan.

Med undersökningen kan man få information om varje njures perforation (njurartärstenos?), parenkymupptag (kronisk pyelonefrit?) och njurbäckentömning (hydronefros?). Vid utredning av njurartärstenos ges ofta ACE-hämmare för att accentuera skillnaden. Scintigrafi är vidare den enda utredningen som kan ge information om njurarnas relativa funktion (split function).

Normalvärden UKG

söndag, oktober 24th, 2010

Dimensioner

Referensvärden för UKG-mätningar i parasternalt långaxelsnitt


Fas

Normalt

Lätt ökad

Måttligt ökad

Kraftigt ökad

Aorta






Annulus aorta

Systole

26 mm




Sinus valsalva

Diastole

35 mm




Sinotubulära junction

Diastole

34 mm




Aorta ascendens

Diastole

34 mm




Annulus mitralis


< 35 mm




Vänster förmak






Män, diameter


30 – 40

41 – 46

47 – 52

> 52

Kvinnor, diameter


27 – 38

39 – 42

43 – 46

> 46

Diam/BSA


15 – 23

24 – 26

27 – 29

> 29

Vänster kammare






Män, VK-diameter

Diastole

42 – 59

60 – 63

64 – 68

> 68

Män, VK-diam/BSA


22 – 31

32 – 34

35 – 36

> 36

Män, Septum


6 – 10

11 – 13

14 – 16

> 16

Män, bakvägg


6 – 10

11 – 13

14 – 16

> 16

Kvinnor, VK-diameter


39 – 53

54 – 57

58 – 61

> 61

Kvinn, VK-diam/BSA


24 – 32

33 – 34

35 – 37

> 37

Kvinnor, Septum


6 – 9

10 – 12

13 – 15

> 15

Kvinnor, bakvägg


6 – 9

10 – 12

13 – 15

> 15


Checklista standard-UKG

lördag, oktober 23rd, 2010

Parasternal långaxelbild (LAX).

Lägg på proben i I3-I4. Markeringen riktad mot höger axel. Lokalisera aortaklaffen så att det blir bra.  

  1. Värdering av aortas kaliber.
    • Kontrollera aortas kaliber (tryck generic → caliper). Mät också hur långt ifrån klaffplanet måttet är taget.
    • Spara bild.
  2. Mätning av aortaroten och vänster förmak.
    • Tryck på M-mode. Frys bilden i bra läge (freeze).
    • Mät tidsmässigt första gången precis där QRS-komplexet börjar (förmaksslutsystole).
    • Klicka på Dimension.
    • Första klicket sätts precis hitom aortas närmsta vägg.
    • Andra klicket sätts precis hitom aortas andra vägg.
    • Mät andra gången på förmaket där detta är som störst (förmaksdiastole).
    • Första klicket sätts i övre inre begränsningen av vänster förmak.
    • Andra klicket sätts i nedre inre begränsningen av vänster förmak.
    • Spara bilden med båda mätningarna utsatta.
  3. Mätning av vänster kammare.
    • Tryck på 2D. Frys bilden i bra läge (freeze). Kan också mätas med M-mode, då kotrolleras måtten i såväl slutdiastole som systole (där septum är som tjockast) och då får man också ett mått på EF enl Teicholz.
    • Mät tidsmässigt första gången i slutdiastole när kammaren är som störst (precis där QRS-komplexet börjar).
    • Klicka på Dimension.
    • Första klicket sätts där höger kammare övergår i Septum.
    • Andra klicket sätts där septum övergår i vänster kammare.
    • Tredje klicket sätts där vänster kammare övergår i lateralväggen.
    • Fjärde klicket sätts där lateralväggen tar slut.
    • Spara bilden.
    • Upprepa dimensionsmätningarna 2-3 ggr så att det stämmer. 2 ggr räcker om man får samma mått. Alternativt tas måtten en gång i 2D och en gång i M-mode. 
  4. Visualisering av aorta- och mitralisklaffarna och eventuellt läckage.
    • Titta först på aorta och mitralisklaffarna så de ser bra ut, har rätt antal cuspar och rör sig fint utan doppler. Spara två cineloopar utan färgdoppler.
    • Lägg på färgdoppler över aorta och mitralis. Spara två cineloopar med färgdoppler.



2)       Parasternal kortaxelbild (SAX). Vrid proben medurs 90 grader så att ljusmarkeringen riktas mot mitten av vä clavikel.  


a)       Värdering av VK-funktionen i 3 nivåer.

i)         Mitralisklaffplanet.

(1)     Titta också på mitralisklaffen så den rör sig fint.

ii)       Papillarmuskelplanet. Spara bild.

iii)      Apikalt.


b)       Visualisering av aortaklaffen ånyo.

i)         Gå till aortaklaffplanet så att du ser aorta och dess (förhoppningsvis) tre cuspar. Spara bild.

ii)       Lägg på färgdoppler och värdera eventuellt läckage. Spara bild.


c)       Värdering av pulmonalisklaffen.

i)         Justera proben så att du ser pulmonalisklaffen (vrid lätt motsols och flytta fokus åt höger). Lägg på doppler och därefter pulsad doppler (PW).

ii)       Mät flödet över pulmonalis. Spara bild.


d)       Värdering av tricuspidalisklaffen.

i)         Justera proben så att du ser tricuspidalis (rikta fokus åt vä i bilden). Lägg på doppler och därefter kontinuerlig doppler (CW).

ii)       Mät storleken på ev tricuspidalisinsuff. Spara bild.



3)       Apikal fyrkammarbild (4C). Patienten vrider sig till vänster. Känn var iktus finns. Sätt proben där. Indexmarkeringen skall vara riktad mot ryggen. Sikta proben mot höger axill. Kontrollera så att bilden ligger bra genom att du ser att apex ligger mitt i bilden.  


a)       Värdering av mitralisklaffen.

i)         Lägg på dopplerfärg. Spara bild.

ii)       Lägg på pulsad doppler (PW) på toppen av mitralisklaffen (där klaffarna möts i systole).

(1)     Mät E/A-kvoten.

(a)     Tryck på E/A-knappen.

(b)     Klicka första gången på toppen av E-vågen.

(c)     Klicka andra gången i dalen mellan vågorna, den uppritade linjen skall vara parallell med E-vågens lutning.

(d)     Klicka tredje gången på toppen av A-vågen (denna identifieras genom att den kommer precis efter P-vågen på EKG). 

(e)     Spara bild.

iii)      Lägg på kontinuerlig doppler (CW) om mitralisinsufficiensen är måttlig eller markerad. Spara bild men flödet över MI:n brukar inte mätas.


b)       Värdering av lungvensflödet.

i)         Syns bäst med dopplerfärg. Spara bild.

ii)       Lägg den pulsade dopplern (PW) över lungvenernas inflöde i vä förmak. Ibland kan man inte visualisera vänster förmak så bra och då hittar man bäst lungvensflödet genom att lägga dopplern precis innan vä förmak börjar.

iii)      Du skall då se två positiva vågor i dopplermodet.

iv)     Mät lungvensflödet (uppåt, flöde mot dig).

v)       Spara bild.


c)       Visualisering av aortaklaffen. Vicka proben så att du ser aorta (5-kammarbild).

i)         Lägg på färgdoppler. Spara bild.

ii)       Lägg kontinuerlig doppler (CW) över aortaflödet.

(1)     Mät AV-Vmax. Tänk på vinkelfelet!

(a)     Tryck på AV-Vmax-knappen (neråt, flöde mot dig).

(b)     Klicka på toppen av kurvan.

(c)     Spara bild.


d)       Visualisering av trikuspidalisklaffen.

i)         Lägg doppler över trikuspidalis. Spara bild.

ii)       Mät T-max vid TI. Lägg cursorn över trikuspidalis, lägg på kontinuerlig doppler (CW), kolla så kurvan ser bra ut, den är riktad neråt (flöde från dig) klicka på toppen av kurvan. Spara bild.


e)       Värdering av vänster kammare.

i)         Tyck på knappen för dubbla fokus så att man ser apex-delen bättre.

ii)       Kolla så att den förtjockar sig som den ska samt att den rör sig fint.

iii)      Spara en cineloop.


4)       Apikal tvårumsbild (2C). Vrid proben motsols för att få till 2-kammarbilden. Kan vara rätt lurigt att hitta på ett bra sätt.


a)       Värdering av vänster kammare

i)         Kolla så att väggarna förtjockar sig som de ska.

ii)       Spara en cineloop.


b)       Värdering av mitralisklaffen

i)         Lägg på dopplerfärg över klaffen och kontrollera om det ser bättre ut i denna projektion än i parasternalbilden.

ii)       Spara eventuellt bilder.


5)       Apikal långaxelsnitt (APLA) (=3-kammarvy). Vrid fortsatt proben motsols, lampan skall nu peka rakt uppåt.

 

a)       Värdering av vänster kammare.

i)         Kolla så att väggarna rör sig som de ska.

ii)       Spara en cineloop för att se vänsterkammarfunktionen.


b)       Värdering av aorta- och mitralisklaffarna.

i)         Lägg på dopplerfärg över klaffen och kontrollera om det ser bättre ut i denna projektion än i parasternalbilden.

ii)       Spara bild.


6)       Subcostal projektion. Patienten i ryggläge. Lampan riktas mot dig. Få fram 4-kammarbild, högerhjärtat ses något bättre från denna vy.


a)       Värdering av högersidan.

i)         Kontrollera så att allt ser bra ut.


b)       Värdering av V cava inferior.

i)         Lägg M-mode över denna.

ii)       Kolla så att cavans vidd fluktuerar med andningen, minst 50%. 

Spara bilden i M-mode.

Den ekokardiografiska undersökningen

lördag, oktober 23rd, 2010

Parasternal långaxelbild (LAX, PLAX)

 

Gör så här

Patienten lutar något åt vänster. Proben hålls parallellt med en tänkt linje mellan höger skuldra och vänster njure. Indexmarkeringen hålls åt skuldran vilket gör att aorta syns till höger på bilden. Man brukar befinna sig någonstans kring I3-I4. Något interstitie högre ser man aorta bättre.


LAX

Normal bild

På bilden ser man högst upp utflödet av höger kammare (RV), under detta skär planet genom anteriora delen av kammarseptum (IVS). Aortaroten ses till höger med övre och nedre cusperna av aortaklaffen (AVL). Under aortaroten ligger vänster förmak (LA). Till vänster därom finns vänsterkammarapex, i vilken posteromediala papillarmuskeln kan ses. Mitralisklaffen separerar vänster kammare från vänster förmak. Dess längre anteriora blad (AMVL) startar i posteriora väggen av aortaroten och dess kortare, posteriora blad (PMVL) sitter fast i arterioventrikulära fåran. Planet skär genom coronarsinus i denna punkten.  

Ultraljudsbilden innefattar regionen från papillarmusklerna till aortaklaffen (AVL). Den visar klart rörelsen av aorta- och mitralisklaffarna och tillåter mätning av vänster förmaks- och aortarotens dimensioner samt vänster kammares (LV) hålrum, kammarseptum (IVS) och posteriora kammarväggen.


Normal LAX

Användningsområde

Denna vy används för många ändamål innefattande alla typer av utflödesobstruktion av vänster kammare, vegitationer, skleros eller andra förändringar på aorta och mitralisklaffarna, mitralisklaffprolaps, SAM-fenomen. Med färgdoppler kan såväl mitralis- som aortainsufficiens ses. Vänster förmak mäts i systole när förmaket är som störst. Vid behov mäts annulus mitralis anteroposteriora diameter. Om man vinklar proben uppåt ser man vänster förmaks tak och proximala delen av aorta ascendens vilket är värdefullt om man letar efter förmaksinnehåll och aortarotsdissektion eller aneurysm. Parasternala långaxelvyn kan däremot inte normalt visualisera apikala regionen av vänster kammare eftersom försök att vinkla proben mot apex vanligen hindras av förekomst av lungvävnad.


Mätningar och bilder

  1. Aortas kaliber
  2. Aortaroten och vänster förmak.
  3. Vänster kammares dimensioner.
  4. Bild av aorta- och mitralisklaffarna samt basal delarna av VK med och utan färgdoppler.


Höger kammares inloppsvy

Genom att rotera proben medurs och vinkla den något medialt ser man höger förmak, tricuspidklaffen och proximala delen av höger kammares inlopp påträffas. Denna vy kallas höger kammares inloppsvy.


Höger kammares inloppsvy

Parasternal kortaxelplan (SAX)

Gör så här

Från den pararsternala långaxelbilden roteras proben 90 grader medurs för att se kortaxelbild. Indexmarkeringen skall nu peka mot mitten av vänster clavikel. Eftersom höger del av bilden tenderar att skymmas av lunga så bör proben hållas så nära sternum som möjligt. Det kan hjälpa att patienten roterar åt vänster och andas ut maximalt.

Normalt kollar man flera kortaxelbilder från apex till arteria pulmonalis genom att flytta proben utmed den långa axeln.

När proben siktar mot apex får man en topografisk bild i nivå med papillarmusklerna. När sedan proben flyttas utmed den långa axel ser man i tur och ordning mitralisklaffen, vänterkammares outflow, aorta- och pumonalisklaffarna och slutligen arteria pulmonalis huvudstam .

 

Mitralisklaffnivå

Om proben roteras medurs 90 grader från den parasternala långaxelvyn får man kortaxelvyn. Förutsatt att mitralisklaffen var i centrum innan rotationen så kommer kortaxelvyn vara i nivå med mitralisklaffen. Vänster kammare omges av en tjock hjärtmuskelvägg omfattande ateriora och posteriora delarna av kammarseptum (IVS) till vänster och dess laterala fira vägg ses till höger. Inuti vänster kammare ses mitralisklaffarnas två blad, den övre är den anteriora och den nedre den posteriora. Uppe till vänster om vänster kammar ses en del av höger kammare som en halvmåne. Vyn delar den mellan trikuspidalisklaffen och höger kammares apex under cristan.

SAX

Den viktigaste delen av ultraljudsbilden är mitralisklaffens rörelse vars blad bildar en guldfiskmun rakt framifrån. Den stora, välvda övre bladet (AMVL) och det plattare nedre bladet (PMVL) delar på sig och går ihop när blodflödet genom öppningen varierar. I tidig diastole separeras de ordentligt när vänster kammare fylls hastigt, därefter går de delvis samman i mid-diastole när fyllnadshastigheten minskar. När förmakssystole börjar separeras de igen innan de stänger sig helt i början av kammarsystole, där de blir kvar till nästa diastole.

SAX

Det är möjligt från denna vy att uppskattta mitralisklaffarnas area, ett mått som har visats sig korrelera väl till den riktiga arean vid kirurgi. Denna uppskattning är sannolikt den bästa ekokardiografiska uppskattningen av en mitralisstenos svårighetsgrad. Det kräver en del ansträngning för att få till bra mått.


Papillarmuskelnivå

Om man för proben mot apex så skannar man ett nedre plan. På denna nivå delas vänster kammare i mitten av dess två papillarmuskelgrupper. Dessa kan oftast lätt visualiseras och de bildar ett pålitligt kännetecken för vänster kammare eftersom höger kammare endast har en prominent papillarmuskel. Höger gräns av vänster kammare utgörs av den laterala fria väggen och botten utgörs av den inferiora väggen. Till vänster finns kammarseptum. Denna sektion skär höger kammare vänligt nära dess apex. De djupa trabekelverket i denna region kan ses.

Papillarmuskelnivå

Kortaxelvyn är värdefull för att segmentellt analysera väggrörligheten hos patienter med kammarsjukdom. För detta ändamål delas kammarväggen in i ett antal segment, vanligen 10 till 15 och rörlighet och förtjockning av varje analyseras individuellt. Exempelvis brukar kortaxelvyn i nivå med mitralisklaffen respektive papillarmusklerna delas in i 5 segment vardera med ytterligare 4 segement som erhålls från den apikala långaxel- eller kortaxelbilden. Detta ger ett disciplinerat sätt att analysera ischemisk hjärtsjukdom men såsom vid alla ekokardiografiska metoden går det ofta inte pga tekniska svårigheter att visualisera alla segmenten adekvat.


Aortaklaffnivå

Genom att föra proben ytteligare mot patientens högra skuldra, samtidigt som den roteras något medurs, får man planet ovanför mitralisklaffen så att vyn går genom de båda förmaken.

Aortaklaffnivå

I mitten ser man aorta med dess kuspar synliga (AVL). Under aorta ser man vänster förmak (LA) med förmaksseptum (IAS) gåendes diagonalt neråt och mot vänster, delande höger (RA) från vänster förmak (LA). Sektionsplanet går diagonalt genom trikuspidalisanulus, ovanför det posteroseptala bladet, varav delar fortfarande kan ses (TVL). Ovanför trikuspidalisklaffen finns crista supraventrikularis och delar av dess parietala band. Höger kammares utflöde (RVOT) kröker sig över toppen av aorta mot pulmonalisklaffen, där man kan se dess posteriora kusp (PVL).

Aortaklaffnivå

Vanligen ser man knappt förmaksseptum i fossa ovalis-regionen där den är mycket tunn. Därför är inte avsaknad av eko diagnostiskt för ASD, däremot kan denna vy användas för att studera förmaksseptum och eventuella shuntar i samband med kontrastundersökningar. Mikrobubblor, som genereras genom att snabbt injicera vätska i en perifer ven, kan användas. Man ser då att några bubblor tar sig från höger till vänster förmak.

Genom att föra proben ytterligare vidare flyttar man planet till ovanför aortaklaffen. I denna position är det möjligt att visualisera vänster koronarartärs ostium hos många av patienterna. Höger koronarartär kan visuliseras hos färre.

Genom att rotera proben motsols ser man planet utmed arteriae pulmonalis huvudstammar, de ses gå posteriort till höger om aorta. Man kan ofta visualisera detta kärl hela vägen till bifurkationen in i höger och vänster pulmonalisartärer, där man ser höger kröka sig bakom hjärtat och vänster kröka sig i motsatt riktning. Genom att hitta bifurkationen har man identifierat pulmonalisartären vilket är värdefullt när man eftersöker kongenital hjärtsjukdom.

Pulmonalis


Apikal projektion

Härifrån kan man se såväl långaxelplan som fyrkammarbild genom att vrida proben 90 grader.


Apikal fyrkammarbild (4C)

Patienten lutar något åt vänster. Proben sätts på den exakta punkt där maximal apikal impuls känns (iktus). Probens axel siktar mot höger skuldra.För att se långaxelbild roteras proben så att indexmarkeringen pekar uppåt. Detta är svårt att få till hos unga, slanka patienter eftersom axeln är i rak vinkel mot revbenens riktning vilket minskar synfältet. Om proben roteras 90 grader medurs så pekar indexmarkeringen mot vänster axill. Planet är nu paralellt med interkostalspatierna vilket ger en lättare sätt att se de fyra kamrarna tillsammans med kammar- respektive förmakssepta.


Apikal projektion

Apikal tvårumsbild (2C)

Vrid proben motsols för att få till 2-kammarbilden. Kan vara rätt lurigt att hitta på ett bra sätt.  


Apikal långaxelsnitt (APLA)

Det samma som 3-kammarvy. Vrid fortsatt proben motsols, lampan skall nu peka rakt uppåt. 


Subcostal projektion

Härifrån kan man se såväl kortaxelplan som fyrkammarbild genom att vrida proben 90 grader.

Patienten ligger på rygg, eventuellt med en kudde under njurarna för att ryggen skall svanka. Proben placeras precis till höger om xifoideum med axeln riktad mot vänster skuldra och indexmarkeringen mot vänster höft. Därefter trycks proben ner för att få fram fyrkammarbilden. Genom att rotera prpoben medurs 90 grader vilket gör att indexmarkeringen är riktad rakt upp ändras bilden till en kortaxelbild. 

Subcostal projektion

Subcostala bilder förbättras ofta genom att patienten andas in, vilket sänker diafragma och drar ner hjärtat mot proben.

Grundläggande om UKG

lördag, oktober 23rd, 2010

Introduktion

Hjärtat beskådas med ultraljud. Information angående klaffvitier, tryckförhållanden och hjärtrummens funktion erhålls på ett bra sätt.


M-mode

Innebär att ultraljudssignaler skickas mot hjärtat i en enda riktning. För att få ytterligare information månste man ändra transducerns riktning. Ett M-mode ekokardiogram ger ingen bild av hjärtat utan snarare ett diagram som visar hur positionerna av dess strukturer ändras under hjärtcykels gång. Tillåter att mäta exempelvis storlekar och dimensioner.


2-dimentionell mode

En nyare variant ger en 2-dimentionell bild av hjärtat vilket ger ytterligare information. Informationen inhämtas förenklat från en likadan ultraljudssignal som vid M-mode men med hjälp av en roterande kristall skickas signaler ut i många olika riktningar vilket samlat ger den 2-dimentionell bilden.


Simultan registrering

Genom att titta på M-mode samtidigt som 2D-bilden får man en bättre känsla för vad M-mode-diagrammet egenligen visar.


Doppler

När ultraljud reflekteras mot rörliga föremål ändras ljudets frekvens. Rör sig föremålet mot sändaren kommer det reflekterade ljudet ha högre frekvens än det utsända och vice versa. Föremålen utgörs i detta fall av röda blodkroppar. Flöden mot proben blir röda och flöden från proben blir blåa på skärmen.

Kontinuerlig doppler (CW) registrerar alla hastigheter längs hela dopplerstrålen, däremot är det svårt att veta var längts ultraljudslinjen hastigheterna är registrerade. Denna används när det intressanta flödet är det högsta utmed linjen. Är flödet riktat mot sändaren så hamnar hastighterna ovanför baslinjen och vice versa. CW används i rutinundersökningen vid mätning av tricuspidalisinsufficiens och hastigheter över aortaklaffen (ex vid AS). 

Pulsad doppler (PW) kan registrera hastigheter inom ett bestämt område. Nackdelen är att den inte kan registrera höga hastigheter. PW används vid mätning av pulmonalisflöde, mitralisflöde och lungvensflöde.

Access till hjärtat

4 st vanliga sätt finns att titta på hjärtat.

1) Hjärtat nås bäst i den parasternala arean som ligger 2-3 cm från sternum till vänster, I3-I5. Här finns oftast ingen lungvävnad framför hjärtat varför bilden blir bäst. 

2) Man ser också hjärtat bra från apex (apical approach).

3) Med transducern under processus xifoideus får man sen subcostala approachen.

4) De stora kärlen och hjärtbasen kan ses från den suprasternala notchen (supraternal approach).


De olika hjärtplanen

Olika delar av hjärtat ses bäst från de olika synvinklar. Man har enats om att hjärtat skall beskrivas från dessa tre grundvinklar.

1) ”Kortaxelplan”. Undersöker hjärtat i AV-planet. På kroppsytan är denna axel paralell med sternum och går från vänster midclavikel till höger höft. 

2) ”Långaxelplan”. Undersöker hjärtat från aortaroten till vänster kammares apex och inkluderar aorta och mitralisklaffarna. På kroppsytan än denna axel vinkelrät mot sternum och går ungefär från patientens högra skuldra till vänstra njure

3) ”Fyrkammarbild”. Vinkelrät mot såväl lång- som kortaxelplanen. Undersöker hjärtat från apex till hjärtbasen och är vinkelrät mot både bakre interventrikulära septum och interatriala septum. På kroppsytan är den paralell med sternum och inkulderar både apex och höger skuldra.


Genom parasternal approach kan man se såväl kortaxelplan som långaxelplan genom att vrida proben 90 grader. På bilden ovan ser man parasternal långaxelplan (a), kortaxelplan (b). På bilden till höger ser man även apikal fyrkammarbild (c).

 

Normalvärden för arbetsbelastning

lördag, oktober 23rd, 2010

Normalvärden arbetsbelastning, män


20 – 29 år

30 – 39 år

40 – 49 år

50 – 59 år

60 -69 år

70 – 79 år

Vikt < 65 kg

God

> 273

> 259

> 245

> 214

> 176

> 138

Ordinär

184-273

175-259

166-245

145-214

119-176

94-138

Lätt nedsatt

162-184

154-175

146-166

127-145

105-119

83-94

Måttligt nedsatt

117-162

112-154

106-146

93-127

77-105

61-83

Markerat nedsatt

73-117

69-112

66-106

58-93

48-77

39-61

Extremt nedsatt

< 73

< 69

< 66

< 58

< 48

< 39

Vikt 65-85 kg

God

> 281

> 267

> 252

> 220

> 181

> 142

Ordinär

189-281

180-267

170-252

149-220

123-181

96-142

Lätt nedsatt

166-189

158-180

150-170

131-149

108-123

85-96

Måttligt nedsatt

121-166

115-158

109-150

95-131

79-108

63-85

Markerat nedsatt

75-121

71-115

68-109

60-95

50-79

40-63

Extremt nedsatt

< 75

< 71

< 68

< 60

< 50

< 40

Vikt > 85 kg

God

> 289

> 274

> 259

> 226

> 186

> 146

Ordinär

194-289

185-274

175-259

153-226

126-186

99-146

Lätt nedsatt

171-194

162-185

154-175

134-153

111-126

87-99

Måttligt nedsatt

124-171

118-162

111-154

98-134

81-111

64-87

Markerat nedsatt

77-124

73-118

69-111

61-98

51-81

41-64

Extremt nedsatt

< 77

< 73

< 69

< 61

< 51

< 41


Normalvärden arbetsbelastning, kvinnor


20 – 29 år

30 – 39 år

40 – 49 år

50 – 59 år

60 -69 år

70 – 79 år

Vikt < 55 kg

God

> 166

> 165

> 163

> 148

> 129

> 109

Ordinär

114-166

112-165

111-163

101-148

88-129

74-109

Lätt nedsatt

100-114

99-112

98-111

89-101

78-88

66-74

Måttligt nedsatt

73-100

72-99

71-98

65-89

57-78

49-66

Markerat nedsatt

46-73

46-72

45-71

42-65

37-57

32-49

Extremt nedsatt

< 46

< 46

< 45

< 41

< 37

< 32

Vikt 55-70 kg

God

> 175

> 173

> 170

> 155

> 135

> 113

Ordinär

119-175

117-173

116-176

105-155

92-135

78-113

Lätt nedsatt

105-119

103-117

102-116

93-105

81-92

69-78

Måttligt nedsatt

76-105

75-103

75-102

68-93

60-81

51-69

Markerat nedsatt

48-76

48-75

47-75

43-68

38-60

33-51

Extremt nedsatt

< 48

< 48

< 47

< 43

< 38

< 33

Vikt > 70 kg

God

> 183

> 180

> 178

> 162

> 141

> 118

Ordinär

124-183

122-180

121-178

110-162

96-141

81-118

Lätt nedsatt

109-124

108-122

106-121

97-110

84-96

72-81

Måttligt nedsatt

80-109

79-108

78-106

71-97

62-84

53-72

Markerat nedsatt

50-80

50-79

49-78

45-71

40-62

34-53

Extremt nedsatt

< 50

< 50

< 49

< 45

< 40

< 34


Tolkning av arbetsprovet

lördag, oktober 23rd, 2010

Arbetsförmåga

Vad föranledde avbrytandet?

Bröstsmärta, andfåddhet, bentrötthet, allmän trötthet, knäsmärta.

Subjektiv skattning av ansträngningsgrad (Borgs RPE-skala) anges.

Subjektiv skattning av intensitet av olika symptom (Borgs CR-skala) anges.


Vilken maximal arbetsförmåga har patienten?

Anges vanligen i antal uppnådda Watt. Anpassas till referensvärden för olika åldrar. Mellan 80-120% av förväntat anses normalt.

Som riktmärken kan anges att en normalkonfigurerad medelålders man bör klarar minst 150 W och en D:o kvinna 90 W. En frisk 20 års man brukar klara en belastning på knappt 250 W och en kvinna i samma ålder 150 W. En brandman måste klara 250 W  i 6 min för att få börja med rökdykning.

Arbetsförmågan kan också anges som den belastning vilken resulterar i pulsfrekvens 170 bpm (PWC170, physical working capacity). Detta värde blir naturligtvis missvisande om patienten har benägenhet till lägre frekvenser exempelvis vid farmakalogisk behandling.

Ett annat sätt att ange arbetsförmågan är att med hjälp av tabeller beräkna maximal syreupptagningsförmåga utifrån pulsfrekvens vid olika belastningar. 


Maximal hjärtfrekvens

Låg maximal frekvens kan bero på behandling med betablockerare men också på sjukdom i sinusknutan. Suboptimal frekvenshöjning kan också bero på nedsat lungfunktion, perifer cirkulationsinsuff eller sjukdom i rörelseorganen alt dålig patientmedverkan.


Blodtrycksreaktion          

BT stiger normalt linjärt med belastning. Ett blodtryck som sjunker med ökande belastning talar för uttalad patologi.


EKG-reaktion

Normal reaktion

Normalt förkortas QT-tiden vid arbete.

 

STT-förändringar

Notera att medicinering såsom digoxin och diuretika till viss del kan påverka ST-sträckan. Vid VK-hypertrofi ses ofta STT-förändringar i vila, dessa brukar öka i arbete. Kvinnor utan koronarsjukdom uppvisar inte sällan STT-förändringar i arbete. Vid LBBB är inte STT-reaktionen bedömbar över huvud taget. Vid RBBB kan man bedöma STT-reaktionen i vänstersidiga avledningar. Vid LAH kan patologiska STT-mönster maskeras vilket kan leda till underdiagnostik.

ST-sträckans läge i förhållande till isoelektriska nivån kontrolleras vid ST60 (en punkt 60 ms efter QRS-komplexets slut). Den känsligaste avledning för myokardischemi är oftast V5. Mer än 1 mm ST-sänkningar indikerar myokardischemi men bör vägas samman med hjärtfrekvens.

Vid coronarinsuff är den typiska reaktionen

  • ST-sträckan sjunker under den isoelektriska linjen.
  • ST-sträckan blir horisontell eller nedåtgående med en markant övergång mellan ST och T.
  • Efter arbetet tillkommer eventuellt nedåtgående ST-strecka eller negativa T-vågor.
  • Återgången av STT-förändringarna sker långsamt (under flera minuter).


Arytmier

Förekomst av arrytmier värderas tillsammans med ST-utseende och övrig ev patologi.

Grundläggande om arbetsprovet

lördag, oktober 23rd, 2010

Indikationer

  1. Misstänkt koronarinsufficiens hos en patient med t.ex. bröstsmärtor
  2. Identifiera riskpatienter några dagar efter AMI
  3. Misstanke om hjärt- eller lungsjukdom
    • Dyspné, Pip i bröstet
    • Misstänkt angina pectoris
    • Paroxymala arytmier (provokation)
  4. Undersökning av behandlingseffekten vid sjukdom i hjärta, lungor eller rörelseorgan
  5. Preoperativt
  6. Som en del av fysiologisk undersökning inom
    • Yrkesmedicinen
    • Försäkringsmedicin
    • Rehabiliteringsmedicin


Kontraindikationer

  1. Allmänt
    • Illamående, feber, påverkat allmäntillstånd.
    • Akut huvudvärk.
  2. Allvarlig coronarsjukdom
    • Pågående hjärtsjukdom såsom myokardit eller hjärtinfarkt (minst 1 mån för maximal belastning).
    • Tidigare okänd hjärtinfarkt (avslöjad av vilo-EKG).
    • Viloangina (relativ).
  3. Rytmrubbningar
    • Nydebuterat förmaksfladder (kan leda till minskad blockeringsgrad och cirkulatorisk kollaps).
    • Nydebuterat förmaksflimmer (relativ).  
    • Allvarliga ventrikulära arytmier.
  4. Annan allvarlig hjärtsjukdom
    • Tecken på inkompenserad hjärtsvikt.
    • Uttalad aortastenos.
    • Uttalad hypertoni (framför allt vid dBT > 120-130 mmHg).



Utförande            

Arbete               

Det vanligaste arbetsmomenten i Sverige är cykling på cykelergometer. Vanligen ökas belastningen successivt (ramparbetsprov) med 10(-15) W/min (sk snabbstegringstest). Kvinnor börjar på 30 W och män på 50 W.

En enkel form av arbetsbelastning kan utföras på vanlig läkarmottagning med arbete i form av gång i vanlig trappa med EKG-registrering omedelbart före respektive efter.


Mätningar        

Vid rutinmässigt arbetsprov sker EKG-registrering före, under och 10 min efter arbetsprovet. Extremitetsavledningarna placeras på axlar och höft vilket påverkar tolkning av dessa avledningar något. Blodtrycket registreras såväl i vila före och efter som under de olika arbetsbelastningarna, den diastoliska mätning är osäker varför den oftast inte anges.


Arbrytande      

Arbetsprovet avbryts när subjektiva besvär såsom trötthet, andfåddhet och bröstsmärta uppstår. Ofta används den sk Borg-skala där ansträngningsgraden vanligen anges i stigande skala från 1 till 20. Objektiva anledningar som ökande ventrikulär arytmibenägenhet, systoliskt BT-fall eller kraftig systoliskt BT-stegring uppemot 300 mmHg kan leda till att arbetsprovet avbryts. 

Vid ett submaximalt arbetsprov ökar belastningen till den upplevs som måttlig.

Preexitation

lördag, oktober 23rd, 2010

Diagonskriterier

  1. PQ-tid <0,12s
  2. QS-tid ≥0,12s med deltavåg
  3. Sekundära ST-T-förändringar
  4. Attacker av takykardi


Accesorisk förbindelse mellan förmak och kammare (Kents bunt). För klinisk översikt kring WPW-syndrom se PM för paroxysmal supraventrikulär takykardi.

Högarkammarhypertrofi

lördag, oktober 23rd, 2010

Diagnoskriterier

  1. VAT i V1-V2 > 0,03 s (1).
  2. R>S i V1 (1).
  3. Markerad S i I, II och III (S1, S2, S3-syndromet) (1).
  4. Hög R-vågsamplitud i högersidiga avledningar (ffa i V1-V2).
  5. Djupa S-vågor i vänstersidiga avledningar (V4-V6).
  6. Högerställd elaxel, ofta > 110 grader.
  7. ST-T-förändringar i högersidiga avledningar (V1-V2) (1). 


Högerkammarhypertrofi

Svårare diagnos än vänsterkammarhypertrofi då vä kammare påverkar EKG-bilden kraftigt pga dess större storlek. Förekommer vid kongenitala hjärtfel samt förvärvade vitier och kroniska lungsjukdomar.


Referenser


  1. Casale PN, Devereux RB, Alonso DR, Campo E, Kligfield P: Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocardiograms: validation with autopsy findings. Circulation 1987;75:565-572

Vänsterkammarhypertrofi

lördag, oktober 23rd, 2010

Diagnoskriterier enligt EKG-skolan (1) 

  1. VAT i V4-V6 > 0,05 s (specifikt).
  2. R i V5 > 26 mm.
  3. R i V5 + S i V1 > 35 mm.
  4. R i aVL > 15 mm.
  5. ST-T-förändringar i vänstersidiga avledningar (ospecifikt).
  6. Vänserställd el-axel (ospecifikt).

Vänsterkammarhypertrofi


Sokolow-Lyon voltage (SLV) – kriterierna för vänsterkammarhypertrofi (2) 

  1. Summan av S-vågsamplituden i V1 + R-vågs-amplituden I V5 eller V6 beräknas
  2. Vänsterkammarhypertrofi anses föreligga om summan är högre än 3,5 mV.
  3. Specificitet på 100% och sensitivitet på 22% (2)


Cornell-kriterierna för vänsterkammarhypertrofi (2)

  1. Summan av R-vågs-amplituden i aVL och S-vågs-amplituden i V3 beräknas.
  2. Vä-kammarhypertrofi anses föreligga om summan är högre än 2,0 mV hos kvinnor och 2,8 mV hos män.
  3. Specificitet på 96% och sensitivitet på 30% (2).


Cornell-Volt-durationen för uppskattning av vänsterkammarhypertrofi (3)

  1. Cornell-Volt-produkten beräknas som R i aVL + S i V3 (+ 8 mm för kvinnor).
  2. Produkten multipliceras med QRS-durationen.
  3. Om Cornell-Volt-durationen > 2440 ms anses VK-hypertrofi föreligga.


Beror oftast på långt stående obehandlad hypertoni eller aortavitium.


Referenser


  1. EKG-skolan, www.ekgskolan.se. 2007.
  2. Casale PN, Devereux RB, Alonso DR, Campo E, Kligfield P: Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocardiograms: validation with autopsy findings. Circulation 1987;75:565-572
  3. Persson J, Stagmo M: Perssons Kardiologi. 2008.

Höger förmakshypertrofi

lördag, oktober 23rd, 2010

Diagnoskriterier

  1. Hög P-våg, ≥ 3 mm i avl II.
  2. Kliniska tecken på högerkammarhypertrofi.


Höger förmakshypertrofi

P-Pulmonale.

Vänster förmakshypertrofi

lördag, oktober 23rd, 2010

Diagnoskriterier

  1. P-vågsduration ≥ 120 ms.
  2. Tvåpucklig P-våg i avl II.
  3. Tydlig negativ P-våg i V1.
  4. Kliniska tecken på vänsterkammarhypertrofi. 

Vänster förmakshypertrofi

 P-mitrale. Ses vanligen vid mitralisvitier. Om vänster förmak är förstorat tar förmaksdepolarisationen längre tid då vä förmak ligger längst ifrån sinusknutan.

Left posterior hemiblock (LPH)

lördag, oktober 23rd, 2010

Diagnoskriterier

  1. Högerställd el-axel >105° utan annan orsak (negativt utslag i I och positivt utslag i II).
  2. Liten R-våg i avl I och liten Q-våg i avl III.   


Mer ovanligt än LAH.


Left anterior hemiblock (LAH)

lördag, oktober 23rd, 2010

Diagnoskriterier

  1. Vänsterställd el-axel <-30° utan annan orsak (positivt utslag i I och negativt utslag i II).
  2. Liten Q-våg i avl I och liten R-våg i avl III.   


Ett LAH tillsammans med högersidigt skänkelblock kallas bifascikulärt block. Retledningssystemet hänger i detta fall på en skör tråd.

Vänstersidigt skänkelblock (LBBB)

lördag, oktober 23rd, 2010

Diagnoskriterier


  1. QRS-duration ≥0,12s
  2. M-format komplex i vänstersidiga avledningar (+ev i aVL och I)
  3. Bred S-våg i högersidiga bröstavledningar
  4. Inga Q-vågor i laterala avledningar (septum depolariseras nu från höger till vänster).

Vänstersidigt skänkelblock

 

Ett nytillkommet LBBB skiljs från ett äldre genom att ett nytillkommet har positiva T-vågor i V5-6 som sedan går över till att vara negativa efter något dygn (5). Detta förekommer endast i en del av fallen (låg sensitivitet) men går att lita på när det förekommer (hög specificitet). 

Förekommer vid ischemisk hjärtsjukdom, aortastenos, kardiomyopati och reumatisk hjärtsjuka.

V5-V6 är ej bedömbara med avseende på STT-sträckan. I stort sett omöjligt att tolka övriga ischemiska tecken också.

Högersidigt skänkelblock (RBBB)

lördag, oktober 23rd, 2010

Diagnoskriterier


  1. QRS-duration ≥0,12s.
  2. M-format komplex i högersidiga bröstavledningar = rSR´ (sekundär R-våg)  i V1.
  3. T-vågs inversion i V1 och V2.
  4. Bred S-våg i vänstersidiga avledningar (+ev i aVL och I)

 

Högersidigt skänkelblock


Då höger skänkel är blockerad sker fortledningen endast via vänster skänkel. Depolarisationen av höger kammare blir försenad. Då depolarisatione är störd blir även repolarisationen störd. Detta gör det svårt att tolka ST-T – förändringar.

Till skillnad från vänstergrenblock är det möjligt att EKG-tolka till viss del, exempelvis V5-6 bedömbara.

Förekommer hos hjärtfriska patienter men även vid förmaksseptumdefekt och vid ischemisk hjärtsjukdom.

Bifascikulärt block

lördag, oktober 23rd, 2010

Definition      

Vänstersidigt skänkelblock eller högersidigt skänkelblock kombinerat med vänster främre eller posteriort fascikelblock.


Handläggning

Hos patienter med synkope är årlig risk för höggradigt block beräknad till 5–11 procent årligen medan den är beräknad till 0,6–0,8 procent för asymtomatiska patienter (1).

Nytillkommet bifascikulärt block i samband med akut hjärtinfarkt är nästan undantagslöst uttryck för en stor framväggsinfarkt med ökad risk för plötslig död.

Pacemakerbehandling är indicerad vid synkope och när bradyarytmi är den mest sannolika orsaken. Det viktigaste är att patienten skyddas mot bradyarytmier. Det kan därför kanske i de flesta fall räcka med VVI-stimulering med låg stimuleringsfrekvens som bradykardiskydd. Utvecklar patienten AV-block gäller samma rekommendationer som för höggradigt AV-block.


Referenser


  1. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.

AV-block III

lördag, oktober 23rd, 2010

Total dissociation mellan förmaks- och kammarkomplex. Inga förmakssignaler passerar över till kammaren. Om nodal ersättningsrytm är kammarfrekvensen 40-60 / min. Om ventrikulär ersättningsrytm är kammarfrekvensen 20-40 / min.

Om samtidigt förmaksflimmer föreligger har patienten inga P-vågor men regelbunden kammaraktivitet. Betäcknas totalblockerat förmaksflimmer. Tänk på detta tillstånd när ett förmaksflimmer plötsligt blir regelbundet!


Diagnoskriterier

  1. Normala P-vågor med normal regelbunden förmaksrytm
  2. QRS-komplex med sinsemellan regelbunden rytm, men utan relation till P-vågorna
  3. Kammarrytm: <60/min

AV-block III


Handläggning

Ettårsmortaliteten ligger på 50% hos obehandlade patienter. Alla vuxna patienter bör ha pacemaker oavsett symptom, bortsett från patienter med diafragmal hjärtinfarkt (1). DDD-system bör väljas om inte kroniskt förmaksflimmer då VVI-system fungerar bättre.

Om AV-block II-III i samband med diafragmal hjärtinfarkt är prognosen god. Övergående i 90-95% av fallen (1). Kan vara långdraget, flera veckor, och temporär pacemaker är då ibland nödvändig. Vid lateral- eller framväggsinfarkt bör patienten få pacemaker enl ovan då behovet oftast är permanent (1).


Referenser


  1. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.

AV-block II

lördag, oktober 23rd, 2010

 Mobitz typ 1 ses vanligtvis vid läkemedelsintox eller ischemisk hjärtsjukdom.


Diagnoskriterier

  1. Normal P-våg och QRST-sekvens
  2. Vissa P-vågor följs inte av QRS-komplex
  3. Mobitz typ 1 (Wenckebach): Efter en successiv förlängning av PQ-tiden, blockeras förmaksimpulsen och kammarimpulsen uteblir.
  4. Mobitz typ 2: Bortfall av kammarkomplex utan föregående förlängning av AV-tiden. Konstant PQ-tid med regelbunden eller oregelbunden blockering.

Nedan ser vi ett AV-block II, Mobitz typ 2 med 2:1-blockering.

AV-block II


Handläggning

Typ I

Med 24-timmars bandspelar-EKG har denna typ av block påvisats hos upp till 20 procent av gruppen unga vältränade individer. Tillståndet är särskilt vanligt nattetid. Tillståndet är däremot ovanligt hos äldre individer.

Hos äldre individer bör Wenchebacheblocket handläggas på samma sätt som typ II (1). Indikation för behandling hos äldre patienter med symptom, ingen behandling till yngre utan symptom. Oklart och behandling av äldre utan symptom.


Typ II            

5-års-mortalitet på 45-50% utan behandling. Pacemaker bör anläggas oavsett symptom (1). 


Referenser


  1. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.

AV-block I

lördag, oktober 23rd, 2010

 Vanligt hos äldre. Ibland i samband med betablockad, myokardit och infarkt.


Diagnoskriterier

  1. Normal P-våg och QRST-sekvens
  2. PQ-tid >0,20 s (>0,22 s över 60år)
  3. Alla P-vågor följs av QRS-komplex


Behandling    

Ofarligt och behöver ingen behandling. Bakomliggande sjukdom behandlas vid förekomst.

SA-block

lördag, oktober 23rd, 2010

Diagnoskriterier

  1. Utebliven P-våg.
  2. Efterföljande asystoli, alternativt ersättningsslag.
  3. Blockeringstiden multipel av grundrytmens PP-intervall.

SA-block

Tre former finns men endast typ II går att se på EKG. Avståndet mellan två QRS-komplex fördubblas eller tredubblas pga uteblivet PQRST. Ofta ersättningsslag.

Förekommer vid hög vagal tonus, intoxikationer och ibland vid bakväggsinfarkter.

Extraslag (ES)

lördag, oktober 23rd, 2010

Supraventrikulära extraslag (SVES)

 

Diagnoskriterier

  1. Extraslaget kommer för tidigt, dvs tidigare än förväntat. Ofta kort PQ-tid.
  2. Vanligen normal QRST-sekvens. Kammarkomplexet ser ut som de andra kammarkomplexen.
  3. Icke komplett kompensatorisk paus.
  4. Eventuella P-vågor kan uppträda enlig följande
    • Förmaksextraslag: Ektopisk P-våg med avvikande utseende före QRS-komplexet.
    • Nodala extraslag: Inverterad P-våg före eller efter QRS-komplexet alternativt ingen P-våg alls.

SVES

SVES är vanligt förekommande hos hjärtfriska individer men kan ibland förebåda förmaksflimmer och förekommer vid obehandlad hjärtsvikt.

 

Ventrikulära extraslag (VES)

 

Diagnoskriterier

  1. Extraslaget kommer för tidigt, dvs tidigare än förväntat. Ofta kort PQ-tid.
  2. P-våg saknas före QRS-komplexet
  3. Breddökat QRS-komplex (>0,10s) med avvikande utseende
  4. Diskordant T-våg (motsatt riktad vektor jämfört med QRS-komplexets)
  5. Normal förmaksrytm, påverkas inte av extraslagen (ingen retrograd fortledning)
  6. Komplett kompensatorisk paus.

VES

Om vartannat slag är ett VES betäcknas detta VES i bigemini.

Om vart tredje slag är ett VES betäcknas detta VES i trigemini.

Om alla VES har samma utseende kallas de unifokala då de härstammar från samma fokus.

Om de har olika utseende kallas de multifokala VES.


Förekommer hos friska individer men också vid intoxikationer och ischemisk hjärtsjukdom.  

Sinusrytm (SR)

lördag, oktober 23rd, 2010

Begreppet sinusrytm används om man med säkerhet vet att impulsvågen i hjärtat utlöses från sinusknutan.

P-vågorna skall då ha normalt utseende, normal vektor vilket innebär att P-vågen alltid är positiv i avledning II enl ovan. PQ-tiden skall vara konstant och efterföljande QRST-sekvens skall ha normal konfiguration och duration.

Kammarrytmen får ej överstiga 100/min eller ligga under 50/min.

Om regelbunden sinusrytm föreligger får det max finnas 40 ms avvikelser mellan RR-intervallen. Unga frisk har ofta respiratorisk sinusarrytmi vilket innebär att RR-intervallens längd varierar med andningen.

Checklistor EKG

lördag, oktober 23rd, 2010

Checklista enligt Jorfeldt, modifierad av Norrman (2)

  1. Förstärkningsinställningen (10 mm utslag för testsignalen för 1 mV).
  2. Hjärtfrekvens.
  3. Rytm. Regelbunden eller oregelbunden.
  4. QRS-komplex efter varje regelbunden P-våg (AV-block II eller III).
  5. P-våg före alla regelbundna QRS-komplex (Extrasystolier. SVES eller VES).
  6. El-axel.
  7. P-vågor
    • Existerar dylika över huvud taget? Fladdervågor? Flimmervågor?
    • Utseende. År de positiva i de avledningar de skall så vara avl I, II, -aVR, aVF och V2-V6? Sinusrytm?
    • Bredd. P-mitrale?
    • Amplitud. P-pulmonale?
  8. PQ-tid.
  9. QRS-komplex
    • Bredd.  
      • Breddökade pga vänstersidigt skänkelblock (avbryt i så  fall utvärderingen här)
      • Breddökade pga högersidigt skänkelblock (försiktig bedömning i fortsättningen)
    • Deltavåg (avbryt i så fall utvärderingen här).
    • Patologisk Q-våg.
      • Breddökad Q-våg i  avl III har ingen patologisk betydelse om det inte samtidigt föreligger en minst 0,03 s bred Q-våg i avl aVF
    • Patologisk R-vågsprogression (prekordialavledningarna).
    • QRS-amplituder.
    • Förlängd aktiveringstid (VAT). 
  10. QT-tiden (från början av QRS-komplexet till slutet av T-vågen .
  11. ST-sträckan.
    • Höjd.
    • Sänkt.
    • Utseende. Horisontell? Hängmatteutseende? Uppåt konkav eller konvex?
  12. T-vågen.
    • Konfiguration. Diskordant?
    • Progression.
  13. U-våg?
  14. EKG-tolkning
    • Sammanfatta fynden.
    • Kombinera dem med känd kliniska fakta inklusive medicinering.
    • Konklusion.


Checklista enligt Friberg – RETQUST

Rytm

  1. Regelbunden eller oregelbunden.
  2. Sinusrytm eller ersättningsrytm. P-vågor? Fladdervågor? Flimmervågor? Är P-vågorna positiva i de avledningar  de skall vara (avl I, II, -aVR, aVF och V2-V6)?
  3. Hjärtfrekvens.
  4. Finns det skillnader mellan förmaksrytm och kammarrytm? Om så är fallet, bedöm dem separat. 
    1. QRS-komplex efter varje regelbunden P-våg (AV-block II eller III)
    2. P-våg före alla regelbundna QRS-komplex (Extrasystolier. SVES eller VES)

Elaxel

Tider

  1. Förstärkningsinställningen (10 mm utslag för testsignalen för 1 mV).
  2. P-vågor
    • Bredd
    • Amplitud.
  3. PQ-tid.
  4. QRS-duration.
    1. Breddökade pga vänstersidigt skänkelblock (avbryt i så  fall utvärderingen här)
    2. Breddökade pga högersidigt skänkelblock (försiktig bedömning i fortsättningen).
  5. QT-tiden.

QRS-komplex

  1. Deltavåg (avbryt i så fall utvärderingen här).
  2. Patologisk Q-våg.
    • Breddökad Q-våg i  avl III har ingen patologisk betydelse om det inte samtidigt föreligger en minst 0,03 s bred Q-våg i avl aVF.
  3.  Patologisk R-vågsprogression (prekordialavledningarna).
  4. QRS-amplituder.
  5. Förlängd aktiveringstid (VAT).

U-våg

ST-sträckan

  1. Höjd.
  2. Sänkt.
  3. Utseende. Horisontell? Hängmatteutseende? Uppåt konkav eller konvex?

T-vågen

  1. Konfiguration. Diskordant?
  2. Progression.


Referenser


  1. Jorfeldt L: EKG. Handledning vid tolkning och 32 övningsexempel. Natur och Kultur, Borås, 1994.

Normalvärden EKG

lördag, oktober 23rd, 2010

Testsignal               

1 mV skall vid pappershastighet 50 mm/s ge ett utslag i x-led som är 10 mm långt.          


Hjärtfrekvens        

50 – 100 slag/min. Om avvikande takykardi eller bradykardi.


Sinusrytm               

Positiv P-våg i avl I, II, -aVR, aVF och V2-V6.            

Om avvikande nodal rytm, ersättningsrytm etc.


Elaxel                 

< -30 º är vänsterställt. -30 º – 0 º kallas relativt vänsterställd och accepteras om ålder > 50 år.

0 (om < 50 år) – 90º anses normalt

> 90 º är högerställt                      

Avvikande elaxel kan bero på hypertrofi (hö eller vä). Om avvikande elaxel utan tecken till hypertrofi troligen fascikelblock av typen LAH (vänsterställd) eller LPH (högerställd).


P-vågor

Bredd < 120 ms, om förhöjt vä förmaksförstoring (P-mitrale).

Amplitud < 0,25 mV, om förhöjt hö förmaksförstoring (P-Pulmonale).


PQ-tid

Normalt 120 – 200 ms (om yngre än 60 år). 120 – 220 ms (om äldre än 60 år).                                                                     

AV-block I om lång. Preexitation om kort.


QRS-duration   

Normalt ≤ 90 ms

Ledningshinder ≤ 110 ms

Skänkelblock ≥ 120 ms


QT-tiden            

max 400 ms om puls 70. För varje 10 över 70, dra av 20 ms. För varje10 under 70, lägg till 20 ms

Hos patienter med hjärtfrekvens 60-90 slag i minuten bestäms QTc enligt Bazetts formel: (QTc=QT i sekunder delad med roten ur föregående RR-intervall i sekunder [QTc=QT√RR]) (1). Vid en hjärtfrekvens ≤60 slag i minuten används okorrigerat QT-intervall.

QT-tiden bör mätas i 3–5 konsekutiva slag i avledningarna II, V5 och V6, och medelvärdet från den längsta avledningen används.

Normalt överstiger QTc inte 440 ms hos män och 460 ms hos kvinnor. Det kan ibland vara svårt att mäta QT-tiden; men en QTc-tid ≥480 ms utan annan förklaring anses vara patologisk. Vid grenblock antas QTc >500 ms vara patologiskt (1).               

Förlängd QT-tid syns vid bla hjärtsvikt, elrubbningar, viss läkemedelsbehandling samt kongenitalt (långt QT-syndrom).

Kort QT-tid ses vid digitalisbehandling och hyperkalcemi.


Patologisk Q-våg                          

≥ 40 ms (≥2mm) eller

≥25% av R-vågen

Breddökad Q-våg i  avl III har ingen patologisk betydelse om det inte samtidigt föreligger en minst 0,03 s bred Q-våg i avl aVF. Q-våg i alla tre diafragmala avledningar räknas som patologiskt.

Q-våg finns normalt i vänstersidiga avledning (septums depolarisation). Kan också finnas i V1 men aldrig i V2.    

Patologisk Q talar för genomgången infarkt.


VAT

< 30 ms V1-V2

< 50 ms V5-V6      

Förlängd VAT talar för hypertrofi.


ST-höjning        

>2mm i V1-4 (förutsatt uppåt konkav),

>1mm i extremitetsavl och V5-6                                                                       

ST-höjning förekommer vid aktuell transmural infarkt men också ibland vid genomgången Q-vågsinfarkt (med aneurysm), Brugadas syndrom och generellt vid perikardit.


Referenser


  1. Jensen S, Stattin E, Rydberg A: Långt QT-syndrom kan behandlas effektivt. Läkartidningen 2007;104:2866-2870

Grundläggande EKG och definitioner

lördag, oktober 23rd, 2010

Grundläggande begrepp


Info och bilder bland annat hämtat från EKG-skolan och Jorfelts härliga EKG-bok från -94 (1, 2).


Placering av EKG-elektroderna

V1 – Placeras på höger sida sternum i 4:e revbensmellanrummet.

V2 – Placeras liksom V1 i fjärde interstitiet men på vänster sida.

V4 – Placeras i 5:e revbensmellanrummet i medioklavikularlinjen.

V3 – Placeras mitt emallan V2 och V4.

V5 och V6 – Placeras i samma höjd som V4 i främre respektive medioaxilarlinjen.


Extremitetsavledningarna placeras ut med hjälp av färgmarkering på kablarna. Röd på höger handled, gul på vänster handled. Svart placeras på höger fotled och grön på vänster.


Om elektroderna är korrekt placerade är summan av avl I och III det samma som avl II (Eindhovers lag) (1).


Definitioner


EKG-definitioner


Elaxel                 

Lättast är att lokalisera den extremitetsavledning som har högs R-vågsamplitud. Säkrare är att hitta avledningen där R-vågen är lika stor som S-vågen, lägg till eller dra ifrån 90 grader.


PQ-tiden            

Från P-vågens början till Q-vågens början.


QRS-duration   

Från Q-vågens början till S-vågens slut.


QT-tiden            

Från början av QRS-komplexet till slutet av T-vågen


VAT                   

Från Q-vågens början till R-vågens topp.


Reg. rytm          

Maximalt 40 ms avvikelser mellan RR-intervallen (3). 


Referenser


  1. EKG-skolan, www.ekgskolan.se. 2007.
  2. Jorfeldt L: EKG. Handledning vid tolkning och 32 övningsexempel. Natur och Kultur, Borås, 1994.
  3. Blomström P, Hjärtklappning och svimning, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.


Infektionsepikris

lördag, oktober 23rd, 2010

På samma sätt som inskrivningsjournalen har också slutanteckningen, epikrisen, sina bestämda rubriker.

 

Diagnos: Huvuddiagnos är det tillstånd som under vårdtillfället varit det huvudsakliga problemet. Komplettera med bidiagnoser och åtgärder. Varje diagnos och åtgärd ska åtföljas av en kod; se Diagnoslathund!

Vårdtid: anges med inskrivningsdatum och utskrivningsdatum.

 

Inremitterad: i förekommande fall anges inremitterande läkare.

 

Anamnes: kortfattad sammanfattning av tidigare och aktuell sjukhistoria.

Inkomststatus: ange relevanta fynd i förhållande till patientens sjukhistoria. I allmänhet endast patologiska fynd.

 

Klin. Kem. lab: i princip endast de värden som avviker från normalt.

Bakteriologiska lab: alla svar anges, dvs även negativa odlingar ska refereras.

Fysiologiskt lab: EKG, spirometri etc.

Röntgen: kort sammanfattning av röntgensvar.

Konsulter: kort sammanfattning av de konsultsvar som föreligger. Om konsultsvaren är många, t.ex. hos patienter som skötts tillsammans med ortopedkonsult, kan Du i stället väva in konsultens uppfattning under ”Vårdförlopp”.

Patologi/cytologi: kort sammanfattning i förekommande fall.

 

Vårdförlopp: sammanfattning av vad som skett under vårdtiden och varför man gjort som man gjort. Antibiotikaval, ev. byte och varför byte skett, feberutveckling, hur patienten mått, utredningsresultat, nutrition etc.

Bedömning: i princip diagnos och mycket kort resumé av vårdförloppet. Kan ersättas av kommentar, löpande text, under rubriken vårdförlopp. Bra att använda vid långa och lite komplicerade vårdtillfällen.

 

Epikriskopia: ange till vem kopia ska skickas: inremitterande läkare, ordinarie läkare på vårdcentral eller annan klinik inom slutenvården och till andra läkare som kan ha intresse av sammanfattningen.

 

Läkemedelsberättelse: Denna ges i kopia till patienten eller vårdansvarig, originalet är en bilaga till epikrisen. Det är en kort sammanfattning av vad som hänt under vårdtiden med förklaring varför. Aktuella mediciner ska listas, om ändring skett ska detta anges. Här anges också eventuella uppföljande mottagningsbesök på infektionsklin. eller annanstans.

Infektionsinläggning

lördag, oktober 23rd, 2010

Följande text är baserat på erfarenheter från Lund och Östersund och beskriver viktiga omhändertagande om patienter med infektionssjukdomar. En sedvanlig internmedicinsk inläggning kompletteras med information specifikt viktig ur ett infektionsperspektiv.

 

Inskrivningsorsak: mycket kort redogörelse för orsaken till inläggning (högst 2 rader)

Inremitterad av: ange inremitterande läkare om sådan finns 

 

Hereditet: diabetes? lungsjukdom? autoimmunitet? malignitet? etc.

Socialt: yrke, civilstånd, boende, rökning, alkohol

 

Tidigare sjukdomar: med angivande av diagnos, ev op., tidpunkt.

Nuvarande sjukdomar: sjukdomar som pat. har nu (underliggande sjukdomar, t.ex. diabetes, cancer, reumatoid artrit m.m.) och behandling.

Aktuellt: en beskrivning i kronologisk ordning med tidsangivelser av de händelser, symptom etc. som fört patienten till sjukhuset. Vid övertag från andra kliniker en sammanfattning av vilken utredning och behandling som gjorts och hur förloppet varit. Nylig antibiotikabehandling? Odlingar tagna?

 

Aktuella mediciner: de mediciner patienter står på vid inläggningstillfället. Även doser.

Allergier: läkemedel, speciellt mot antibiotika, typ av reaktion anges. Även andra allergier anges.

Epidemiologi: Sjukdomar i omgivningen? Utlandsresa, när, vilka omständigheter? Fästingexposition? Sorkexposition? Hotellboende? Egen brunn? Vaccinationer? Husdjur?

Inkomststatus: ska innehålla relevanta delar av rubrikerna Allmäntillstånd, ÖNH, lymfkörtlar, hjärta, lungor, BT, saturation och andningsfrekvens vid misstänkta pneumonier och exacerbationer av kronisk bronkit, buk, neurologi, lokalstatus. Rektalpalpation hos patienter med misstänkt patologi i tarmen och män med urinvägsinfektioner.

 

PBD: kortfattad redogörelse för händelseförlopp, analys med angivande av hypotes för diagnos, initialt planerad utredning och behandling.

Medicinsk epikris

lördag, oktober 23rd, 2010

Dok dat

Leg läk

Ansv ÖL

 

Vårdtid

Diagnos             

 

Problem             Exempelvis bröstsmärta eller andfåddhet. (Besöksorsak).

Anamnes            Tidigare sjukdomar. Nuvarande sjd.

Sista raden è Varför kom patienten.

Ankomststatus   


Förlopp              Utredning

Behandling

Vårdförlopp efter behandling.

Utskrives i sitt habitualtillstånd.


Vårdplanering


Bedömning       Krävs endast om krånglig patient.


Kort sammanfattning. Diskussion om tänkbara förklaringar.

                             Ordinationer och planering enligt nedan.


Ordinationer    Mediciner som pat skall ha i framtiden. Tidigare mediciner först, därefter nyinsatta, utsatta. Ange tidsbegränsning om sådan finns.

Ange vilka recept som skrives.

 

Planering          I kronologisk ordning. Mer punktformigt uppställt.

Lab: Hb-kontroll hos DSK

Rtg-uppföljning: Colonrtg, coloskopi o dyl. Remiss skrives.

Återbesök. Telefontid.


Sjukskrivning   Längd och grad.


Kopia

Medic-ALS – Medicinskt ABCDE

lördag, oktober 23rd, 2010
  1. Primärbedömning


Funktion

Bedömning

Primäråtgärd

A


Indragningar

Paradox. andningsmönster

MoS, snarkning, stridor, rosslig andning, utandningsluft

Cyanos,

Käklyft

Rensa, sug

Svalgtub, kantarell, endotrakealtub, trakeostomi.

B

AF

Sat

Andningsmönster

Ausk/perk pulm

O2, bronkdil, CPAP, assisterad andning, thorakocentes

C

HF

BT

Halvenstas (3 cm),

Ausk cor

Kapillär återfyllnad (5+2 sek)

erif. pulsar, B


2 venösa infarter, vätksa, ord akuta prover, ev diuretika

D

GCS

RLS85

P-glu

VAPÖR.

Pupiller, ögonmotorik, reflexer.

Nackstyvhet

Ev Glukos iv.


E

Temp

Insp hela hudkostymen

Filtar, varm vätska


  1. Komplettera med snabba undersökningar
    1. EKG
    2. Artärgas
    3. Kap-Hb/CRP
    4. LP, Blododling, U-odling.
    5. KAD
  2. Sekundärbedömning
    1. Fördjupad anamnes
    2. Fullständigt status
    3. EKG-analys
    4. Artärgas-analys
    5. Övriga venösa prover
    6. Röntgen


  1. Fortsatt handläggning
    1. PBD
    2. Vårdnivå
    3. Vårdplan

Ortopedakuten

lördag, oktober 23rd, 2010

Hemgång från akuten

  1. 1.       Gips / stödförband / kryckor etc
  • Typ av gips / stödförband.
  • Gipstid
  • Gipsinfo + papper
  • Trombosprofylax (gipsstövel etc)

 

  1. 2.       Recept
  • Antibiotika
  • Smärtstillande
  • Trombosprofylax
  • Annat

 

  1. 3.       Sjukskrivning

 

  1. 4.       Uppföljning
  • Rtg-kontroll
  • Återbesök

 

  1. 5.       Information om när pat skall komma åter.

 

  1. 6.       Skriv in återbesök i ÅB-pärmen
  2. 7.       Klistra in på bedömt-själv-rtg-pappret
  3. 8.       Skriv anteckning
  • Kopia
  • Diagnos


Inskrivningsjournal – sluten gynekologisk vård

lördag, oktober 23rd, 2010

Journalens sökord är anpassade till programmet Melior Kvinnosjukvård. Denna mall är mycket omfattande och givetvis tar man bara med uppgifter som är relevanta för vårdtillfället.


Remiss från:                        Dr Xs mottagning. / Inremitterad av dr X .

Inskrivningsorsak:               Inlägges för ”op/ undersökning/vård mm”. / Inlägges akut på grund av X.

PAL:


Anamnes

Ärftlighet:                                                 Om relevant. Ex, tumörsjukdomar, trombosbenägenhet.

Socialt:                                            Bostadsförhållande, förvärvsarbete, civilstånd, antal vårdbehövande barn. Närboende anhöriga, som kan hjälpa pat.


Tidigare sjukdomar:               Tidigare operationer utom underlivsoperationer. Tidpunkt, sjukhus, art av ingrepp specificeras i kronologisk ordning. Därefter sjukhusvistelser utan operation. Tidpunkt, sjukhus, behandling, likaledes i kronologisk ordning. Därefter poliklinisk utredning och behandling av icke gynekologisk sjukdomar. Hjärt- lunganamnes. Allmänsomatiskt frisk om så är fallet.


Nuvarande sjukdomar:


Tidigare gyn åkomma:        Tidigare operationer. Tidpunkt, sjukhus, art av ingrepp specificeras i kronologisk ordning. Därefter sjukhusvistelser utan operation. Tidpunkt, sjukhus, behandling, likaledes i kronologisk ordning. Därefter poliklinisk utredning och behandling av gynekologisk sjukdomar.



Gynekologisk anamnes

Antal graviditeter:               Ex: En patient med två förlossningar, 1 legal och 2 spontan aborter samt 1 extrauteringraviditet skrives:

                                           6-gravida, 2-para. 1980 legal abort v12, VEX, Motala sjukhus.            1982 spontan abort v8, exaeres, Södertälje lasarett. 1985 spontan abort v18, KK Mölndal, extrauteringraviditet 1988, opererad på Mölndals lasarett med vänstersidig salpingoektomi via laparoscopi/tomi. Eller kortare: En legal, en tidig och en sen spontan abort samt

                                           en vänstersidig X-graviditet.


Antal förlossningar:            Ange antal förlossningar samt om av betydelse för aktuell sjukdom specifikation i kronologisk ordning av förlossningarna: Förlossningssätt, förlopp, eventuella komplikationer, största barnets vikt vid förlossningen. Ex: 1984 partus normalis, KK M. Barnvikt 3700g. 1987 tångförlöst p g a asfyxi, KK Sahlgrenska; barnet dog vid två dagars ålder p g a hjärnblödning. Annars enklare: 2para med en normal och en tångförlossning, där barnet dog efter två dagar.



Menarche:                           Ålder för menarche.

Menopaus:                          Helst med årtal, ej med kvinnans ålder.


Menstruationscykel:            Menstruationstyp enligt mall: duration/intervall, blödningsmängd, dysmenorré. Premenstruell spänning. Ovulationssmärta. Ex regelbundna menses typ 4/27, sparsamma ,  invalidiserande dysmenorré det två första dagarna.

Senaste mens:

Preventivmetod:

Hormonsubstitution:

Fertilitetsutredning:

Inkontinens: 

Framfall:           


Aktuellt                               Beskriv symtom. Om flera symtom finnes, strukturera helst

                                           beskrivningen enligt följande mall:

                                           Blödningsrubbningar: menstruationsschema, mellanblödningar, blödning efter samlag, långblödning, premenstruell fläckblödning, amenorré, oligomenorré. 

Flytning, färg, lukt. Klåda.

                                           Smärtor: Lokalisation, duration och insättande, karaktär, intensitet, utstrålningstendens och förhållande till SM, samlag, ovulation.

                                           Infertilitet: Duration. Tidigare graviditeter hos pat eller mannens tidigare partners. Samlagsfrekvens och regelbundenhet. Samlag vid ovulationstid? Maken frisk? Har han haft påssjuka i vuxen ålder? Är han bråckopererad? Tbc, salpingit, appendicit, könssjukdom, ev tidigare utredning och behandling.

                                           Framfallsbesvär. Ändrad vikt. Ändrat bukomfång. Mm.


Naturliga funktioner:           Vattenkastning, tarmfunktion.


Aktuella läkemedel:            Namn, dos. Glöm ej att p-piller är en medicin.

Överkänslighet:                   Allmänt, reaktion. Läkemedel, reaktion. (Att patienten säger sig ej tåla ett visst läkemedel, behöver EJ betyda att patienten är allergisk mot det).



Status

Allmäntillstånd:

Munhåla, svalg:

Ytliga lymfkörtlar: 

Bröstkörtlar:

Hjärta:

Lungor:

Blodtryck:

Buk:

Lokalstatus:

Gynekologiskt status:            VVP (vulva, vagina, portio): Rodnad, sår, fissurer, ärr, cystocele, proctocele, descensus av uterus, portio (breddökad/väl avsatt), sekret i ymm, lividitet.

                                           Uterus: Anteflekterad, retroflekterad, fast/mjuk, Hegars tecken, storlek, myom, rörlig, öm/oömvid kompression, öm/oöm vid dislokation.

Adnexa: storlek, ömhet, rörliga

Uretra, urinblåsa, rectum.

Ultraljud:

Kolposcopi:

Rektalundersökning:

PBD:

Ordination:


Referenser: Göteborgs universitets hemsida.


Kirurgepikris

lördag, oktober 23rd, 2010

Epikris

Dok dat

Leg läk

Ansv ÖL

 

Vårdtid

Diagnos             

Operationer      Operatör, datum, kod, sammanfattning. Skrivs i Lund efter anamnesen.

 

Anamnes            Tidigare sjukdomar. Nuvarande sjd.

Sista raden è Varför kom patienten.


Förlopp              Inkomstuppgifter (anamnes, status, kemlab).

Utredning. Behandling. Svar på denna. Vårdförlopp efter behandling.

Status vid utskrivning. Mjuk i buken. Smärtfri. Äter och dricker. Mobiliserad. Lab normaliserat. Utskrives i sitt habitualtillstånd.


0HLR. Smärtenheten inkopplad. Nutrition. Vårdplanering.


Kemlab              

Fyslab                

 

Bedömning       Krävs endast om krånglig patient. Kort sammanfattning. Diskussion om tänkbara förklaringar.

                             Ordinationer enligt ovan. Planering enligt nedan.


Info till patienten. Skall söka på nytt vid buksmärta, feber eller ikterus. Viss försiktighet initialt.


Sårets utseende vid hemgång. Suturtagning, omläggning hos DSK. 7-10-12 dgr efter bukoperation. Ansikte 5 d. Led 14-21 d.


Ordinationer    Mediciner som pat skall ha i framtiden. Tidigare mediciner först, därefter nyinsatta, utsatta. Ange tidsbegränsning om sådan finns. Ange vilka recept som skrives.


Planering          Uppföljande prover. Hb-kontroll hos DSK. Leverstatus om 2-3 v med telefontid.

Rtg-uppföljning. CT-buk. Colonrtg, coloskopi o dyl. Remiss skrives.

Återbesök. Telefontid.


Sjukskrivning   Längd och grad.


Kopia                 Inremitterande. Mottagande. Vårdcentral. Smärtkliniken.


Glöm inte diktera remiss till VC, inremitterande, Rtg etc.


Kirurginläggning

lördag, oktober 23rd, 2010

Inskrivning

Dok dat

Inkomstorsak

 

Hereditet

Socialt

 

Tid sjd                Extra fokus på hjärt- och lungsjukdomar.

Nuv sjd               Planering och ställningstagande till OP. Resultat av fyslab och kemlab bakas in.

Akt sjd                Hur mår patienten nu? Viktnedgång? Har något ändrats i status? Smärta? Går i trappor?              

Akt med

ÖK

 

STATUS

                             AT

                             MoS

                             Thyr / Mammae

                             Lgl

                             Cor / Pulm / BT

                             Buk / PR

                             Kärl / LS

 

Bed                      Kort summering. Problem vid tidigare operationer? Riskpatient? ASA? Förberedelser inför OP, är de gjorda och vad har de visat. Skall man komplettera?

Kirurgrond

lördag, oktober 23rd, 2010

Rond

Kirurgisk sjukdom

  1. Utredning. Säker diagnos. Bakomliggande orsak. Ytterligare utredning.
  2. Behandling av grundsjukdomen. Operation. Antibiotika. Vätska.  
  3. Fall för gastrokonferans.


Understödjande

  1. Smärta. Bukstatus. Smärtpump via anestesi. Sprutor vid behov. Tabletter.  
  2. Monitorering. Sat (syrgas?). AF. Puls. BT. B-glu.
  3. Nutrition. Kräkningar. Illamående. Fasta m dropp. Kabiven. Dryck. AK.
  4. Elimination. Tarmljud. Gasavgång. Magen varit igång. Hur många dagar sedan.  
  5. Vätskebalans.
    1. Vikt.
    2. Balans (Urinproduktion, diuretikaordinationer, vätskeordinationer).
    3. Klinik (Koncentrarad urin, ödem, hudturgor, andningsproblem, rassel).
  6. Infektion. Temp. CRP. Vita. Antibiotika. Byte till peroralt.
  7. Kemlab. Leverstatus. Hb. CRP.
  8. Slangar. Drän. KAD. CVK.
  9. Såret. Utseende. Stygn (hur många dagar?). 
  10. Mobiliserad. Uppegående. Trombosprofylax.


Övriga sjukdomar

  1. Kroniska sjukdomar. Vilka finns? Kan de påverka? Immunsuppression?
  2. Nydebuterade internmedicinska sjukdomar. Pneumoni? Diabetes? Hjärtproblem? Konsult?


Administration

  1. Anhöriga informerade.
  2. Vårdansvar. Hemgång. Distriktssköterska. Vårdhem. Korttidsboende.
  3. Medicinskt ansvar. (VC. Hospice. Återbesök. Inremitterande. Onkolog).
    1. Grundsjukdom.
    2. Högt B-glu. Hypertoni.


Kirurgakuten

lördag, oktober 23rd, 2010

Hemgång från akuten

  1. Recept
  2. 2.       Sjukskrivning
  3. Uppföljning
  4. 4.       Information om när pat skall komma åter.
  1. Antibiotika
  2. Smärtstillande
  3. Annat
  1. Ompalpation
  2. Återbesök
  3. Remiss
  4. Poliklinisk undersökning

 

  1. 5.       Skriv in återbesök i ÅB-pärmen
  2. 6.       Diktera anteckning
  • Kopia
  • Diagnos

è Lägg i lådan ”polanteckningar”.

 

Inläggning via akuten

  1. 1.       Snabb-journal
  • Avdelning.
  • Fasta?
  • Ordinationer (enligt ”templista”).
  1. 2.       Medicinlista
  • Aktuell medicinering
  • Sätta ut mediciner
  • ÖVERKÄNSLIGHET
  • Antibiotika
  • Smärtstillande
  • Profylax [AB / TB]
  1. 3.       Templista
  • Diagnos
  • Fasta / Vätska
  • Sond / KAD
  • Planering [Kemlab / Fyslab]
  • Monitorering
  • Bandage / Lasse-kudde
  1. 4.       Rapportera avd è Telefon 

 

  1. 5.       Informera patienten
  2. 6.       Informera akutpersonal
  3. Diktera inskrivningsanteckning è Lägg tillsammans med blankt journalblad och lägg i lådan ”inläggningar”.


Operation

  1. 1.       OP-anmälan
  2. Ring och anmäl till OP.
  • Senast mat och dryck.



Bedömning

  1. 1.       Sammanfattning

–          Anamnes

–          Status

–          Utredning [Kemlab / Fyslab etc]

  1. 2.       Diagnosförslag
  2. 3.       Skick innan hemgång (distalstatus)
  3. 4.       Förankring

–          Bakjour

–          Andra

  1. 5.       Handläggning (enligt ovan)

Differentialdiagnostiskt tänkande

lördag, oktober 23rd, 2010

Läs akutjournal, kolla ev lab om taget.

Tänk ut 4(+/-)1 hypoteser


Anamnes

Avskriv diffdiagnoser med hjälp av screeningfrågor

Målstyrd diagnostik, samla nyckeldata.

Status


TÄNK!

  • Vilka olika handlingsmöjligheter har jag?
  • Vilken skall jag välja?


Akut behandling

Kemlab

Fyslab

Handläggning


Hypoteser

Formulera hypoteser (max 4 (+/-) 1 i arbetsminne)

Differentialdiagnostiskt tänkande

Organsystembaserat (Gå igenom organ för organ. Vilka sjukdomar finns i det akt organet? Kan det vara denna?)

Etiologibaserat (Gå igenom tänkbara etiologier. Kan patientens sjukdom bero på infektion, malignitet, degenerativ sjukdom eller metabolisk sjukdom? Vilka finns?)


Samla in data

Konfiremera

Revidera

Förkasta

Reducera antal hypoteser genom att kombinera de som kräver samma behandling.

Formulera arbetsdiagnos

Verifiera diagnos.


Kan diagnosen förklara samtliga sypmtom och fynd?

Eliminera andra möjliga hypoteser


The surgical sieve

När man inte kommer på orsaken till patientens besvär bör man gå igenom tänkbara orsaker, ett sätt är att utgå från patologiska mekanismer, ”the surgical sieve”.

  1. Trauma
  2. Anatomiska abnormiteter. Kongenitala eller förvärvade.
  3. Funktionella besvär.
  4. Inflammation
  5. Ischemi och infarkt.
  6. Metaboliska orsaker.
  7. Neoplasi.
  8. Andra abnormiteter i vävnadstillväxt.

PCT

torsdag, oktober 14th, 2010

PCT är ett mer bakteriespecifikt prov än exempelvis CRP. Kan vara värdefullt postoperativt för att ex skilja postoperativ infektion från inflammatorisk process.


Ett PCT > 3 talar för bakteriell infektion.

S-Etanol

fredag, september 24th, 2010

Relationen mellan promille och S-etanol är 1 promille = S-etanol 26,2 mmol/l.

dU-5HIAA

fredag, september 24th, 2010

Indikation        


Misstanke om carcionoid.

Kromogranin-A

fredag, september 24th, 2010

Kromogranin A är protein, som frisättes tillsammans med katekolaminer genom exocytos från granula i binjuremärg

Indikation

 

Misstanke om endokrin tumör, exempelvis carcionoid eller endokrin pankreastumör.

 

Referensområde

 

<4 nmol/L

 

Tolkning

 

Falskt förhöjt värde ses vid behandling med protonpumpshämmare samt vid njursvikt.

Sensitivitet vid feokromocytom är 88%, specificitet 95% (kan påverkas negativt beroende på njurfunktion).

Synachtentest

fredag, september 24th, 2010

Synachtentest (kort)

 

Synacthen är en syntetiskt framställd polypeptidanalog till ACTH. Kan göras på poliklinisk patient.

 

Indikation

Misstanke om kortisolsvikt som vid central ACTH-brist (hypofysinsufficiens), Mb Addison eller iatrogen svikt där morgonvärde inte kan utesluta sjukdom. Vissa fallgropar finns vid utredning av central genes eftersom binjurarna kräver långvarigt utebliven signalering för att svara dåligt på synachtenet, se nedan.

 

Provtagning

S-kortisol tages omedelbart före samt 30 minuter efter injektion av 1 ug eller 250 ug (1 ml) Synacthen i.v.

Om patienten står på hydrokortisol skall morgondosen inte intas innan undersökningen (12 tim innan). Vid prednisolonbehandling bör patienten haft en dags uppehåll och vid betapredbehandling bör patienten gjort uppehåll i två dagar innan.

 

Tolkning

Börja med att titta på utgångsvärdet (ostimulerat). Om detta är riktigt lågt (< 250 nmol/l) KAN hypotalamus/hypofys fungera dåligt även om binjurarna fortfarande stimuleras adekvat av ACTH (1). Detta ses ibland vid iatrogen svikt eller vid akut hypofyssjukdom, ex apoplexi. Efter akut hypofyssjukdom kan inte testet användas för att utesluta sviktande HPA-axel de första 4 veckorna eftersom binjurarna då ännu inte hunnit atrofiera och kan fortfarande stimuleras till normala värden (2)

Normalt svar (S-kortisol >500 nmol/L efter 1 ug eller >550 nmol/L efter 250 ug, mätt 30 eller 60 minuter efter injektion) utesluter defekt i kortisolaxeln. Patologiskt Synachtentest ger hållpunkt för kortisolbrist men säger inte var på kortisolaxel felet sitter.

Vid hypofysär ACTH-brist är binjurarna atrofiska och svarar ej på Synachten. Vid Mb Addison kan inte binjurarna svara på stimulering då det primära felet sitter där. Vid långvarigt steroidbruk är mekanismen densamma som vid ACTH-brist.

 

Synachtentest (långt)

 

Bör helst göras på specialistklinik. Patienten är inneliggande.

 

Indikation

Värdet av det långa synachtentest diskuteras men rekommenderas än så länge på alla patienter med välgrundad misstanke på Mb Addison.

 

Provtagning

Sträcker sig över 3 dagar med i.v infusion 1:a dagen och i.m. injektioner dag 2 och 3.

 

Tolkning

Utebliven stegring av S-kortisol och tU-kortisol efter långt Synachten (S-kortisol < 500-550 nmol/l) test säkerställer diagnosen binjurebarksinsufficiens.

 

Referenser

 

  1. Ekman B: Utbildning. 2016.
  2. Bancos: Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet diabetes and endocrinology 2014.

AR-kvot (ARR)

fredag, september 24th, 2010

Primary Aldosteronism

Förberedelser

 

Patienten skall vara normokalem (kalium helst > 4). Patienten får äta så mycket salt den vill.

Följande mediciner skall vara seponerade minst 4 v (2)

  • Spironolakton, eplerenone, amiloridm triamterene
  • Kalium-wasting diuretika
  • Produkter från lakritsroten (lakritsgodis, tuggtobak).

Övrig medicinering kan vanligen stå kvar men tolkningen påverkas av denna. Eventuellt kan ny provtagning göras efter utsättning av påverkande mediciner (2 v):

  • Alfablockerare, klonidin, NSAID
  • ACE-hämmare ARB, dihydropyridine, kalciumblockerare

Provtagning

Proverna skall tas efter det att patienten varit upp minst 2 tim och bör sitta 5-15 minuter.

Proverna skall helst tas utan stas och med försikghet.

Proverna skall ej förvaras på is utan i rumstemperatur.

 

Indikation

 

AR-kvot är den bästa screeningmetoden där misstanke om primär aldosteronism föreligger.

 

Normalvärde

 

Enligt Uppsalas enhetssystem där P-Renin uttrycks i mIE/L och Aldosteron i pmol/L beräknas AR-kvoten som Aldosteronvärde / Reninvärde. Nedan anges olika referensvärden beroende på analysmetod och enhet (1). Referensvärde för denna kvot bör ligga inom intervallet 3-55. Kvot > 55 och P-Aldosteron > 265 pmol talar för sekundär hypertoni.

 

ARR

Tolkning

 

Hög kvot talar för förekomst av primär aldosteronism. Låg kvot talar för sekundär hyperaldosteronism eller renovaskulär hypertoni. Låga nivåer av både aldosteron och renin antyder annan underliggande orsak såsom Cushings syndrom, lakrits eller njurtubulära orsaker.

 

Östrogen kan påverka DRC (inte PRA) och behandling kan sänka DRC och därmed orsaka falskt positivt ARR. Det samma gäller menstruerande kvinnor.

Hög ålder är assicierad med lägre reninnivåer vilket kan ge falskt positiv ARR.

Njursvikt ger förhöjt renin.

 

Faktorer som kan påverka ARR-tolkningen

 

Faktorer som påverkar ARR
Faktor Aldosteroneffekt Renineffekt ARR-effekt
Mediciner– Betablockerare- Alfa-2-agonister- NSAID

– Kaliumutsöndrande diuretika

– Kaliumsparande diuretika

– ACE-hämmare

– ARB

– Kalciumblockerare

– Renininhibitorer

→↑

→↓

↓↓

↓↓

↓↓

↑↑

↑↑

↑↑

↑↑

↓↑*

↑ (FP)

↑ (FP)

↑ (FP)

↓(FN)

↓(FN)

↓(FN)

↓(FN)

↓(FN)

↓↑(FP/FN)*

Kaliumstatus– Hypokalemi- Hyperkalemi

→↑

→↓

↓(FN)

↑ (FP)

Natriumintag– Natriumrestriktion- Högt natriumintag

↑↑

↓↓

↓(FN)

↑ (FP)

Hög ålder

↑ (FP)

Andra faktorer– Njursvikt- Pseudohypoaldosteronism t 2

– Graviditet

– Renovaskulär hypertension

– Malign hypertension

↑↑

↑↑

↑↑

↑ (FP)

↑ (FP)

↓(FN)

↓(FN)

↓(FN)

*Renininhibitorer sänker plasma renin aktivitet (PRA) men höjer direkt aktiv reninkoncentration (DRC). Detta förväntas resultera i en falskt positiv ARR mätt utifrån PRA men falskt negativ mätt utifrån DRC.

 

Läkemedel som kan användas under utredningen

 

Mediciner som har minimal effekt på plasma aldosteron och kan användas för att kontrollera hypertension under utredning av primär hyperaldosteronism
Läkemedel Typ av läkemedel Vanlig dos Kommentarer
Verapamil- Isoptin®- Verapamil® Hjärtselektiv kalciumblockerare 90-120 mg x 2Max 240 mg/d Används som singelbehandling eller i kombination med övriga.
Hydralazine- Apresolin® Kärldilaterande 25 mg x 2Max 100 mg/d Starta verapamilbehandling först för att undvika takykardi. Börja med låga doser för att undvika biverkningar (huvudvärk, flush, palpitationer).
Doxazosin- Alfadil®- Cardura®- Doxazocin® Alfablockerare 4-8 mg x 1Max 8 mg/d Monitorera avseende postural hypotension.
Terazocin- Hytrinex®- Sinalfa® Alfablockerare 1-5 mg x 1Max 20 mg/d Monitorera avseende postural hypotension.

 

Referenser

 

  1. Funder et al. Management of Patients with Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):3266–3281
  2. Funder et al. The Management of Primary Aldosteronism. JCEM 2016 101:5(1889-1916).

dU-Aldosteron

fredag, september 24th, 2010

Referensintervall


dU-Aldosteron bör ligga i intervallet 5,5-35 nmol/dygn.

Aldosteron

fredag, september 24th, 2010

Omräkning      


1 ng/l motsvarar 0,36 pmol/l (1).


Referenser


  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

S-Kortisol

fredag, september 24th, 2010

Omräkning

 

1 ug/l motsvarar 0,362 nmol/l (1).

 

Indikation

 

Misstanke om kortisolsvikt, Mb Addison.

Används i Dexametasonhämningstestet och vid kontroll av kortisolkurvor i utredningen av Cushings syndrom.

 

Provtagning

 

Kan tas oavsett tid på dygnet och bör tas innan behandling insätts i akut situation. I icke-akuta situationer tas prover kl 8-9.

 

Felkällor

 

Graviditet eller behandling med P-piller ger stigande CBG vilket ger ett ”falskt förhöjt” kortisolvärde. P-piller bör separeras 6 v innan serumvärdet kan tolkas adekvat (3).

CBG sjunker vid akut sjukdom, svår leversvikt och den ovanliga mutationen i CBG-genen (SERPINA6) vilket kan ge ”falskt för lågt” kortisolvärde.

 

I situationer där det är nödvändigt att veta vad ”fritt kortisol” är kan salivkortisol användas med fördel.

 

Tolkning

 

Morgonvärde <140 nmol/L talar för binjurebarksinsufficiens, 140-275 nmol/L suspekt låga värden, medan värden på >400 nmol/L gör kortisolbrist osannolik (1).

Tillförd kortison kan påverka provsvaret (tillfört läkemedel mäts upp vid provtagning). Därför skall kortisonbehandling pausas inför provtagning. Med hänsyn till halveringstider kan följande tumregler tillämpas (2):

  • Hydrokortison (kort halveringstid) tas ej samma dag som provtagningen.
  • Prednisolon (medellång halveringstid) tas ej dagen innan provtagningen.
  • Betapred (lång halveringstid) bör pausas 2 dagar innan provtagningen.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Ekman B: Personlig korrespondens. 2016.
  3. Endocrine society: The diagnosis of Cushings syndrome. 2008.

ACTH (kortikotropin)

fredag, september 24th, 2010

Omräkning      


1 ng/l motsvarar 4,54 pmol/l (1).


Indikation         


Misstanke om hyperkortisolism, när dexametasonhämningstest varit patologiskt.

För att diffa hypofysär binjurebarksinsuff från Mb Addison.


Provtagning      


Kontrolleras vanligen kl 8:00. Samtidig analys av S-kortisol.


Tolkning


Förhållandet mellan S-kortisol och ACTH kan ge information kring tillståndet.

Lågt S-Kortisol tillsammans med högt ACTH talar entydigt för Mb Addison. Lågt S-koritisol tillsammans med lågt ACTH föreligger vid hypofysär binjurebarksinsuff, exempelvis vid hypofyssvikt eller iatrogen (sekundär) svikt.


Referenser


  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Sinus petrosus-provtagning (ACTH)

fredag, september 24th, 2010

Indikation

 

Säkerställt Cushings syndrom men ingen säker hypofystumör påvisad vid MR-undersökning (50% av fallen).

 

Provtagning

 

ACTH kontrolleras 1, 3 och 5 minuter (1) eller 2, 5, och 15 min (2) efter bolusinjektion av 100 ug CRH från de två sinus petrosus omedelbart under hypofysen samt från perifer ven (1).

 

Tolkning

 

Vid ACTH-producerande hypofystumör är ACTH-svaret på CRH minst 2 gånger större från den hypofyssida där adenomet ligger (1).

Vid ektopiskt Cushingsyndrom föreligger ingen sidoskillnad på ACHT-svaret och ingen skillnad mellan perifer ven och sinuskoncentrationerna(maxgradient 1:1.4 (2)). Vid Mb Cushing föreligger en gradient på 2:1 utan CRH-stimulering och 3:1 efter mellan sinus petrosusvärden och perifera värden (2).

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Malmed: Williams Endocrinology. 2015.

Saliv-kortisol

fredag, september 24th, 2010

Indikation

 

Misstanke om hyperkortisolism, se PM för utredning av Cushings syndrom.

Kan också användas i situationer där S-kortisol kan påverkas ökad/minskad plasmaproteinbindning exempelvis vid Fenantoin-medicinering, graviditet och liknande eftersom salivprovet visar fritt kortisol och inte total mängd som inkluderar den delen som är bunden till CBG.

 

Provtagning

 

Kontroll saliv-kortisol kl 23. Patienterna bör inte äta lakrits, tugga tobak eller röka dagen provet tas.

En sudd stoppas i munnen och tuggas på i 1-2 min. Sudden är sedan stabil i flera veckor och korrelerar väl till fritt kortisolvärde i blodet.

 

Tolkning

 

Lågt värde på kvällen (< 3-5 nmol/l) < 4 nmol/l (1) talar för normal dygnsvariation och mot kortisolöverproduktion. I en studie hade ett värde > 5,5 mol/l en sensitivitet på 100% och en specificitet på 96% avseende Cushings syndrom (2).

Förändrad dygnskurva kan ses hos skiftarbetare, vid depression samt vid kritisk sjukdom (1)

Eftersom spottkörtlarna uttrycker 11-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 (11-HSD2) som an konvertera biologiskt aktivt kortisol till inaktivt kortisone så är det teoretiskt möjligt att individer som äter lakrits eller tuggtoback (båda har höga mängder glycyrrhiazid-syra som inhalerar 11-HSD2) kan få falskt förhöjda värden (1).

Rökare har högre saliv-kortisolvärden kl 23 än ickerökare (1).

 

Referenser

 

  1. Endocrine Society: The diagnosis of Cushings Syndrome. 2008.
  2. Malmed: Williams Endocrinology. 2015

dU-Kortisol

fredag, september 24th, 2010

Indikation

 

Misstanke om hyperkortisolism, Cushings syndrom.

 

Provtagning

 

En dygnsmängd urin samlas och skickas för analys. Det är viktigt att hela dygnsmängden hamnar i provtagningsbehållaren. Vid inkontinens och minnesproblem kan KAD eller inneliggande samling vara ett alternativ.

Minst 2 dygnsmängder urin bör tas bland annat beroende på ibland cyklisk aktivitet i de ACTH/kortisolbildande tumörerna.

 

Tolkning

 

Typiskt är kortisolnivåerna klart förhöjda i urinen, ofta över 1000 nmol/dygn. Lätt förhöjda värden (men i stort sett aldrig högre än 4 ggr övre normalområdet) kan ses vid differentialdiagnoser till Cushingsyndromet och avvikande värden vid utredning.

 

Följande situationer kan göra prover svårtolkat (1)

  • Svår njursvikt.
  • Kan vara för okänsligt vid mild Cushing (ex vid incidentalom).
Vid graviditet är utsöndringen normal i fösta trimestern. Därefter ökar den upp till 3-faldigt. Bara värden högre än 3 gånger övre referensområdet kan tas som indikativt för Cushings syndrom (1).

Referenser

  1. Endocrine Society: The diagnosis of cushings syndrome. 2008.