Cor

Aspekter på undersökningssituationen

  1. För att undersökningen skall bli adekvat krävs att patienten tar av sig helt på överkroppen (även bysthållare), att undersökningen tillgår i ett tyst rum.
  2. Ett stetoskop av god kvalitet är viktigt.
  3. Patienten skall kunna undersökas i olika kroppslägen och under olika andningsfaser.


Hjärtats ytanatomiska riktmärken

  1. Punkt 1 återfinns på höger sida vid det tredje revbenets övre kant, c:a 3 cm från börstbenskanten.
  2. Punkt 2 återfinns på höger sida vid övre kanten på sjätte revbenet, c:a 3 cm från bröstbenskanten.
  3. Punkt 3 utgörs av apex och återfinns c:a 9 cm till vänster om kroppens mittlinje i höjd med själtte revbenet.
  4. Punkt 4 återfinns på vänster sida vid det andra revbenets övre kant, c:a 3 cm från bröstbenskanten.


Inspektion

  1. Andfåddhet? Samtalsdyspné? Avklädningsdyspné.
  2. Färg? Cyanos (sat < 85%)?
    • Central cyanos tyder på dåligt syresatt blod från hjärtat (hjärt eller lungsjd).
    • Perifer cyanos beror på dålig cirkulation med högre syreextraktion i perifer vävnad.
  3. Stasade halsvener? Pulsationer? Uppskatta CVP enligt nedan.
  4. Händer: Trumpinnefingrar? Urglasnaglar?
  5. Fötter: Kompensation?


Auskultation

Auskultera samtidigt som du palperar radialispulsen (vuxna) eller apex (barn) för att hålla koll på första och andra hjärttonen.

  1. Rytm (Regelbunden? Galopprytm?)
  2. Hjärttoner.
    • Karaktärisera S1 och S2 (med aortakomponent och pulmonaliskomponent).
    • 2:a hjärttonen (S2).
      • Bör vara splittrad med ökad splittring i inspiriet. Splittringen beror på att aortakomponenten vanligen slår igen lite innen pulmonaliskomponenten.
      • Icke splittrad S2 tyder på pulmonell hypertension (snabb stängning av pulmonalis).
      • Uttalad splittring av S2 tyder på pulmonalisstenos (ökat tryck hö förmak med fördröjning av pulmonaliskomponenten).
      • Konstant splittring av S2 som ej ökar i inspiriet tyder på förmaksdefekt (ständigt ökat tryck i hö förmak och ständig fördröjning av pulmonaliskomponenten).
    • 3:e och 4:e ton. Medför sk galopprytm. Hos patienter > 30 år betyder tillkomsten av en patologisk 3:e eller 4:e ton myokardpåverkan med nedsatt diastolisk funktion.
  3. Blåsljud
    • Plats i hjärtcykeln (systoliskt, diastoliskt, konstant)
      • Lyssna samtidigt som pulsen palperas.
      • Fysiologiska blåsljud är systoliska.
      • Diastoliska blåsljud är alltid patologiska
    • Topografi: Utbredning, utstrålning och läge för maximal intensitet (PM).
    • Karaktär / kvalitet (se nedan).
    • Form (ruter ess med crescendo / decrescendo?)
    • Intensitet (vanligen räcker graderingen svag-måttligt-kraftigt).
      • Knappt hörbart (I)     
      • Tydligt  (II).
      • Kraftigt (III).
      • Fremissement (IV).
      • Ytterst kraftigt (V).
  4. Gnidningsljud


Palpation

  1. Fremissement.
  2. Palpera apexbredden (normalt < 2,5 cm) (1). 


Övrigt status

  1. BT
  2. Pulm (Inkompensation?)
  3. Buk (Hepatosplenomegali, kongestiv?).
  4. Kärlstatus (Carotis, ADP, ATP). 


Det jugulära ventrycket (JVP)

A) Förekomst av halsvenstas är ett grovt, men enkelt mått på om trycket i högersystemet är förhöjt. Lys på halsen med en ficklampa för att lättare se V Jugularis konturer.

B) Men lite större ansträngning kan man uppskatta det centrala ventrycket (CVP) mer exakt enligt nedan (1).  

  1. V Jugularis interna på höger sida används. Angulus sterni används som refernspunkt då denna i stort sett alltid ligger 5 cm högre än höger förmak, oavsett vinkel på överkroppen.
  2. Patientens huvudända höjs tills venpulsationer syns i V Jugularis interna. I detta läge lyckas precis trycket i höger förmak pressa upp blodpelaren bakåt. Normalt ses venpulsationerna i 30 graders lutning.
  3. Mät den vertikala höjdskillnaden mellan toppen av venpulsationen och angulus sterni. Lägg till 5 cm då angulus sterni ligger 5 cm högre än höger förmak (enl ovan).
  4. Normalt syns venpulsationer max 3 cm ovan angulus sterni vilket ger beräknat ventryck (3 cm + 5 cm = 8 cm blod). Tryck högre än detta är förhöjda tryck.

C) Vid misstänkt högersvikt men normalt CVP enligt ovan kan man använda det abdominojugulära relux-testet (AJR) (1) eller mätning av ”hepatojugulär reflux”.

  1. Tryck med handflatan stadigt mot patientens mage under 10 sek.
  2. Hos normala personer ändras inte JVP (jugular venous preassure) med ovanstående metod eller höjs endast 1 till 2 hjärtslag.
  3. Vid sviktande högerkammare höjs nivån på venpulsationerna.
  4. Testet är positivt om JVP ökar med minst 4 cm inom 10 sekunders tryck mot magen eller snabbt minskar minst 4 cm blod när trycket mot magen släpps.
  5. Testet har en sensitivitet på 24-72 % och en specificitet på 93-96%.

D) Ett annat tecken på högersvikt är positivt Kussmauls tecken. Detta defineras som en ökning istället för minskning (det normala), av CVP vid inspiration (1). Förekommer vid exempelvis konstriktiv perikardit och högerkammarinfarkt.


Blåsljud

Fysilogiska blåsljud

Allmänt

–          Hörs oftare på yngre och magrare individer (finns hos 50% av alla barn).

–          Hörs mer vid anemi, feber, takykardi (thyreotoxicos, leukemi etc).

–          Avsaknad av hjärtanamnes och kardiell symptomatologi (cyanos etc).  

–          Normala pulsar.

–          Försvinner i sittande (alla blåsljud blir svagare i sittande varför detta hjälper föga i diagnostiken).


Karakteristik:

–          Systoliskt.

–          Hörs vanligen över hjärtbasen (aorta och pulmonalis, I:2)

–          Mjukt till karaktären. Höga frekvenser (mås, seagull).

–          Crescendo / decrescendoform.

–          Sällan högre intensitet än grad II.    

–          2:a hjärttonen ua.  

 


Aortastenos

Aortastenos är det vanligaste förvärvade klaffelet. I senstadier och i samband med sviktande hjärtfunktion kan intensiteten av blåsljudet avta och försvinna.  

Allmänt

–          Karotispulsen kan vara seg och långsam, eventuellt med vibrationer.

–          Blodtrycket är normalt eller lågt.

 

Karakteristik:

–          Systoliskt

–          Hörs över aorta (I2 dx), utstrålning till apex där det ibland hörs lika starkt med utstrålning till karotiderna.

–          Sträv karaktär

–          2:a hjärttonen ofta svag eller ohörbar (hörbar enl Erkki på barnkardiologen eftersom blåsljudet bara finns i systole, jfr VSD).  

–          Vid lindrig stenos har blåsljudet sitt maximum tidigt eller mitt i systole, medan den höggradiga stenosen ger maximum sent i systole.  

 

Aortainsufficiens

Förekommer ofta tillsammans med aortastenos. Vanliga orsaker till isolerad insufficiens är aortasjukdom (aortadissektion, Marfan’s syndrom).  

Allmänt

–          Karotispulsen är kraftig, eventuellt med vibrationer  

–          Högt pulstryck, diastoliskt blodtryck kan vara onormalt lågt 

 

Karakteristik:

–          Diastoliskt, kraftigast tidigt under diastole (crescendodiastoliskt).

–          Hörs över aorta (I2 dx), utstrålning längs vänstra sternumkanten. Hörs bättre om patienten sitter lätt framåtlutad.

–          Austin-Flints blåsljud är benämningen på ett lågfrekvent diastoliskt blåsljud över apex vid aortainsufficiens (2).

–          Högfrekvent (”duschande”)

 

Mitralisinsufficiens

Kan bero på primär klaffsjukdom, men förekommer också sekundärt till myokardsjukdom (hjärtsvikt, hjärtinfarkt).  

Allmänt

–          Apeximpulsen ofta kraftig och breddökad

 

Karakteristik:

–          Systoliskt, ofta under hela systole (pansystoliskt)

–          Hörs mest över apex med utstrålning till vänster axill. Accentueras om patienten ligger på vänster sida

–          Sträv karaktär

 

Övrigt

Andra klaffel än de som beskrivits ovan är sällsynta.

Några exempel:

Mitralstenos: Lågfrekvent (”mullrande”) diastoliskt blåsljud

Pulmonalisstenos: PM över vä I2.

Pulmonalisinsufficiens: Svår att auskultatoriskt skilja från aortainsufficiensen. Kan bero på dilatation av pulmonalisostiet vid pulmonell hypertension, ett fenomen som kallas Graham-Steels blåsljud (2).

Ventrikelseptumdefekt: Strävt. Hörbart både under systole och diastole (holosystoliskt). PM över vä I3-I5. Stor VSD har mittdiastoliskt blåsljud pga stort flöde genom lungorna (minst 2 ggr). Detta ger ett fysiologiskt blåsljud när stora mängder blod passerar genom mitralis.

Öppetstående ductus arteriosus: Konstant blåsljud med PM infraclavikulärt.

Venous hum: Sittande patient, kompression av v cava sup. Försvinner vid ocklusion av venen.  

 

Referenser


  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
  2. Persson J, Stagmo M: Perssons Kardiologi. 2008.
  3. Föreläsare, Barnmedicin. 2005.

Comments are closed.