Archive for the ‘Radiologi’ Category

Neuroradiologi

fredag, september 24th, 2010

CT-hjärna


CT-tecken på en stor infarkt (kontraindicerar trombolys) är när vi inte ser

–          N Lentiformis

–          Insulabarken

–          Ytliga hjärnbarken


Hypofys

 

Radiologi          MR ger bäst radiologisk information men ibland får DT användas vid MR-brist.


Tolkning            Mellanloben kan ibland cystomvandlas vilket kan utgöra ett diffrentialdiagnostiskt problem. Vid graviditet kan framlobens volym dubbleras.

Urografi

fredag, september 24th, 2010

Indikationer                                 


Akuta

Avständ pyelit, diffdiagnostiska bekymmer vid buksmärta, svåra itererade njurstenssmärtor där avlastning kan bli aktuell, utredning av njurtrama.


Elektiv

Misstanke om tumör, njursten, avflödeshinder, missbildning. Ger också viss information om njurfunktionen.


Kontraindikationer                    


Då konstrast används gäller sedvanliga riktlinjer enl ovan.

Urologiska, Adrenala och Genitourinära Systemen

fredag, september 24th, 2010

Förkortningar

 

Förkortning

Defenition

XR

Konventionell röntgen, en eller flera filmer

SXR

Skallröntgen

CXR

Lungröntgen

AXR

Bukröntgen

UL

Ultraljud

Skelettöversikt

Ett antal konventionella röntgenbilder för att påvisa förekomsten och utbredningen av patologiska förändringar

Mammografi

Bröströntgen

Oes/ventr/passage

Undersökning av matstrupe/magsäck/tunntarm

Tunntarmslavemang

Detaljerad bariumundersökning via nasoduodenal intubation

Kolon

Bariumundersökning av grovtarm

IVU

Intravenös urografi

CT

Datortomografi

CTA

CT-angiografi

HRCT

CT med hög upplösning

NM

Nuklearmedicin

SPECT

Single Photon Emission Tomography

MRT

Magnetisk resonanstomografi

MRA

MR-angiografi

MRCP

Magnetisk resonans-kolangiopankreatografi (Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography)

DSA

Digital subtraktionsangiografi

ERCP

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

PET

Positron-emissionstomografi

 

Kliniska frågeställningar              

Hematuri, makro- eller mikroskopisk 

UL + AXR eller IVU                     

Det förekommer stora variationer när det gäller lokala principer. Strategierna för undersökning bör avtalas med lokala nefrologer och urologer. Vid många sjukhus används UL + AXR för initialundersökning. Om de är negativa är IVU fortfarande lämpligt för patienter med fortsatt makroskopisk hematuri och patienter över 40 med mikroskopisk hematuri. Omvänt, patienter vars IVU och cystoskopi är normala, men som fortsätter att blöda bör undergå UL. Detta beror på att IVU inte alltid lyckas visa en renaltumör och UL ibland visar urinblåselesion som inte syns med cystoskopi. Ökad användning av CT.


Högt blodtryck (utan tecken på njursjukdom)         

IVU                                                 

Rekommenderas inte rutinmässigt. IVU är okänslig för renal artärstenos (se nedan).


Högt blodtryck hos unga vuxna eller patienter som inte förbättras på medicinering

UL njurar                                       

För bedömning av relativ njurstorlek och parenkymmönster. Doppler-UL är inte tillräckligt känsligt för att användas som verktyg för screening.


NM renogram                                

Kaptopril renografi är en etablerad metod för bestämning av funktionellt signifikant renal artärstenos.


Angio DSA, CTA eller MRA       

För att visa stenos om kirurgi eller angioplasti övervägs som eventuell behandling.


Njursvikt                                                

UL + AXR                                      

För att kartlägga njurstorlek, struktur, obstruktion m m. OBS: Normalt UL utesluter inte obstruktion.


NM                                                  

I lämpliga fall kan man med renografi bedöma renal perfusion, funktion och obstruktion.


Njurkolik, ländsmärtor                         

IVU el UL och AXR el CT          

Undersökningen bör utföras akut medan smärtorna pågår,  eftersom de radiologiska tecknen försvinner snabbt efter att stenen har passerat. Att vänta med filmer (upp till 24 timmar) kan behövas för att visa obstruktionsstället. En ensam film i sig är av ringa värde. Både CT och UL används i ökad utsträckning, särskilt för patienter med kontraindikationer mot kontrastmedium.


Njursten (i frånvaron av akut kolik)   

UL  + AXR                                     

Enbart AXR kan vara lämplig uppföljning för tidigare påvisade stenar efter en okomplicerad akut attack.


IVU                                                 

Kan behövas före behandlingen för att visa anatomin.


NM                                                  

Kan behövas för att bestämma den relativa funktionen.


Renal tumor                                                                 

UL                                                   

UL är bra för att skilja mellan cystisk och solid tumor.


CT eller MRT                                

är att föredra för ytterligare bedömning.


NM                                                  

kan behövas för att bestämma relativ funktion.


AXR + IVU                                    

Rekommenderas inte rutinmässigt


Prostatism                                              

UL                                                   

UL kan också bedöma de övre urinvägarna och blåsvolymer före och efter tömning, helst med låga hastigheter. Kan också visa njursten.


IVU                                                 

Rekommenderas inte rutinmässigt.                       


Prostatamalignitet                                 

UL                                                   

Transrektalt UL med styrda biopsier efter klinisk undersökning. Visst intresse för MRT och PET här.


Urinretention                                                               

UL                                                   

UL för bedömning av de övre urinvägarna (efter kateterisering och avlastning av blåsutspänningen), särskilt om urinämnesnivåerna förblir förhöjda.


IVU                                                 

Rekommenderas inte rutinmässigt                        


Tumor eller smärtor i testikel                                     

UL                                                   

Tillåter differentiering mellan lesioner på eller utanför testiklarna.


Testikeltorsion                                                             

UL                                                   

Torsion är i regel en klinisk diagnos. Undersökningar får inte fördröja den prioritet som bör ges kirurgisk undersökning! Doppler-UL kan användas om de kliniska fynden är osäkra i postpubertala testiklar.

NM                                                  

NM-tekniker kan vara till hjälp vid diagnosticeringen, men snabba resultat är viktiga.


Urinvägsinfektion hos vuxna                                     

UL  + AXR eller IVU                    

Rekommenderas inte rutinmässigt. I regel behövs ingen undersökning, utom om det förekommer återkommande infektioner, njurkolik eller utebliven reaktion på antibiotika. Tröskeln för undersökning av manliga patienter är en aning lägre. OBS: Denna rekommendation gäller inte barn.


Adrenal-medullära tumörer                                       

CT eller MRT                                

UL kan identifiera lesioner av denna typ, men CT och MRT ger den bästa anatomiska avbildningen. Diagnostisk radiologi är sällan att rekommendera om det inte finns biokemiska bevis på denna typ av tumörer.


NM                                                  

MIBG lokaliserar fungerande tumörer och är särskilt bra för ektopiska lokaler och metastaser.


Adrenala barklesioner, Cushings och Conns sjukdom och syndrom                                      

CT, NM eller MRT                       

Lokala rekommendationer om lämpligaste undersökning bör inhämtas. Både CT och MRT kan differentiera mellan de olika lesionerna. NM kan skilja mellan fungerande och icke-fungerande adenom. Detsamma gäller flera MRT-tekniker.

Intravaskulära röntgenkontrastmedel

fredag, september 24th, 2010

Allergiska biverkningar

 

Patienter med astma eller tidigare känd kontrastöverkänslighet löper ökad risk för allergiska biverkningar. Premedicinering med steroider böv övervägas.

 

Njurskada

 

Röntgenkontrast orsakar vasokonstringtion som leder till ischemi med akut tubulär nekros. Med de lågosmolära medel som idag används beräknas < 5% av njurfriska pat drabbas av övergående och kvarstående njurfunktionsnedsättning om förhöjt S-krea är siffran 10-30%.

 

Definition kontrastinducerad nefropati (CIN)

Ökning av S-krea > 25% eller 44 mmol/l efter tre dygn efter kontrasttillförsel utan annan känd etiologi. I de flesta fall av CIN återgår S-krea till det normala inom en vecka.

 

Skattning av njurfunktion

Kreatinin är i vanlig ordning ett trubbigt mått. Normalintervall män 60-100 mikrom/l, kvinnor 50-90. Med kända värden för S-krea, kön, ålder, vikt kan en grov skattning av kreatininclearence göras med hjälp av Cockcrofts-Gaults formel. Beräkna på www.infektion.net.

 

Dessa värden på kreatininclearence används enligt Omnivisprogrammet:

80-120 ml/min = normal njurfunktion

50-79 ml/min = mild njurfunktionsnedsättning

30-49 ml/min = måttlig njurfunktionsnedsättning

15-29 ml/min = uttalad njurfunktionsnedsättning

< 15 ml/min = grav njurfunktionsnedsättning, renal failure

 

Joddos / GFR-ratio

Joddosen uttryckt i gram bör ej överstiga skattat GFR (enl Cockcrofts-Gaults). Om exempelvis GFR skattas till 90 ml/min bör joddosen vara mindre än 90 gram. På en röntgenavdelning där högsta koncentrationen på 370 mg jod / ml vanligen används, motsvarar detta en volym på 240 ml kontrastmedel. Om GFR istället är 40 ml/min bör mängden jod med marginal understiga 40 gram vilket motsvarar en standarddos iv kontrast vid en DT-undersökning.

 

Riktlinjer för prevention av CIN

Remissuppgifter

Aktuellt krea och förekomst av diabetes skall ALLTID anges. Hos för övrigt friska patienter utan uppenbara riskfaktorer skall provet ej vara äldre än 3 mån.

 

Värdera graden av njurfunktionsnedsättning

Beräkna GFR enligt ovan.

 

Värdera riskfaktorer för CIN vi iv kontrastinjektion

  1. Nedsatt njurfunktion i kombination med Diabetes melliutus och / eller proteinuri.
  2. Hjärtinsufficiens, hypotension (trauma), hypoxi, akut glomerulonefrit.
  3. Dehydrering
  4. Ålder > 70 år
  5. Anemi
  6. Avancerad hjärt-kärlsjukdom
  7. Ster eller upprepad kontrastdos
  8. Muskelatrofi (S-krea speglar muskelmassa, ej njurfunktion)
  9. Myelom
  10. Hyperuricemi
  11. Levercirrhos (kan ge falskt lågt S-krea)
  12. Farmaka (NSAID, Loopdiuretika, Gentamycin, Cytostatika, mitomycin).

 

Värdera patientens sammantagna risk för ev CIN och behov av prevention

  S-krea. Ålder. Vikt.  
Krea-clearence (GFR)
< 50 ml/min 50-80 ml/min > 80 ml/min
  • Överväg indikation, särskilt hos DM. Annan undersökning?
  • Preventiva åtgärder enl PM
  • Låg joddos
Optimerad hydrering särskilt om DM och/eller övriga riskfaktorer Inga övriga kontraindikationer / riskfaktorer = OK.

 

Preventiva åtgärder hos riskpatienten

  1. Hydrera! NaCl 1 ml/kg/tim med början 4 tim innan us till 24 tim efter. I andra hand ges 3 l dryck per os under samma tid.
  2.  T. Acetylcystein 3 x 200 mg, 12 resp 2 timmar innan undersökningen alternativt 600 mg x 2 i två dagar (2).
  3. Använd låg- eller isoosmolära kontrastmedel.
  4. Sätt ut nefrotoxiska substanser (undvik diuretika, ffa loopdiuretika, mannitol) 24 tim innan us.
  5. Tillse att kontrastdosen uttryckt i gram jod understiger GFR.
  6. Var restriktiv med upprepade kontrastrelaterade undersökningar eller stor kirurgi inom 3 dygn.
  7. S-krea skall mätas 1 resp 3 dygn efter undersökningen avslutats. Följ urinproduktion.

 

Kontrastmedel och metformin (glucophage)

Riktlinjer för att minska risken för laktacidos hos diabetiker.

 

1) Om normal / lätt nedsatt funktion, GFR > 50 ml/min, elektiv underökning.

  • Aktuellt krea skall finnas på alla diabetiker.
  • Sätt ut Metformin i samband med undersökningen.
  • Metformin återinsätts efter 48 tim om S-krea är oändrat.
  • Pat får med sig lab-remiss från röntgen, kontaktar remissinstansen innan metforminbehandling återupptas.

 

2) Om måttligt nedsatt njurfunktion, GFR < 50 ml/min, elektiv undersökning

  • Sätt ut metformin 48 tim innan undersökningen.
  • För övrigt enligt ovan.

 

3) Om måttligt nedsatt njurfunktion, GFR < 50 ml/min, akut undersökning

 

a. Väg risk mot nytta med hänsyn till

  • Andra riskfaktorer för laktacidos (hypoxi, trauma, chock), akut metabol dekompensation (sepsis, etylism, leverinsuff, pankreatit etc).
  • Tidpunkt för sista metforminintaget. Metforminkonc halveras på 7 timmar via GI-eliminering.
  • Förekomst av incipient metobol acidos. Mät syra-bas samt S-Laktat innan undersökningen. Fortsättning nästa sida.

 

b. Genomförande

  • Avbryt metforminintaget. Skjut om möjligt fram undersökningen för metformineliminering i plasma.
  • Hydrera pat parenteralt enl PM till 24 tim efter undersökningen.
  • T. Acetylcystein eftersom pat har njurfunktionsnedsättning. Kan ges som 1200 mg x 1
  • Följ njurfunktionen, syra-bas-status och S-Laktat på avdelningen. Metformin återinsätts tidigast efter 48 tim om S-Krea utan anmärkning.
  • Vårdansvarig läkare bör ta ställning till om patienten över huvud taget skall stå kvar på metformin.

 

Allergisk reaktion

 

Följande riktlinjer är hämtade från Linköpings PM:

 

Planerad undersökning

  • Tabl. Prednisolon® 50 mg alternativt tabl. Betapred® 5 mg
  • Desloratadin 10 mg (t.ex. Aerius 2 tabl á 5 mg)

Båda preparaten: Prednisolon och Desloratadin alternativt Betapred och Desloratadin skall ges till patienten 12 timmar och 2 timmar före kontrastmedelstillförsel.

 

Akut undersökning

  • Inj. Solu-Cortef® 200 mg i.v. alternativt inj. Betapred® 8 mg i.v. omedelbart och sedan var 4:e timme fram till undersökningen.
  • Desloratadin 10 mg (t.ex. Aerius 2 tabl á 5 mg) 1 timme före undersökning.

I de fall patienten inte kan svälja tabl. Aerius kan inj.Tavegyl övervägas och ges då i samband med undersökningen;
– inj.Tavegyl: 2 mg iv som injiceras mycket långsamt (injektionstid 3 min) under noggrann kontroll av hjärtfrekvens, puls och blodtryck.

Lungröntgen

fredag, september 24th, 2010

Kärl med diameter > 11-12 mm anses vidgade (1).


Nodulärt utseende på såväl slätröntgen som CT-thorax har ett begränsat antal sjukdomar som genes

  1. Sarkoidos.
  2. Lymfangitis carcinomatosa.
  3. Mycoplasma.


Referenser


  1. Rydström P, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.