Archive for the ‘Ortopedi’ Category

Radialispares

tisdag, augusti 13th, 2013

Ett viktigt sätt att diffrentiera perifer radialispares (saturday night palsy) från central dito är att den centrala radialisparesen har viss medrörlighet i handledsnivå när handen knyts (dvs handleden dorsalvinklas vid försök att knyta handen). Den perifera radialispares har INGEN sådan förmåga.

Djur- och människobett

torsdag, mars 17th, 2011

Djurbett utgör c:a 1% av alla akutbesök på akutmottagningarna. Av dess orsakas 80-90% av hundbett (ger infektion i 2-25% av fallen), kattbett 3-15% (ger upphov till infektion i 30-50% av fallen). Händer och armar är vanliga lokaler.

 

Agens

 

  • Pasterella multocida. Kan komma efter såväl hund- som kattbett. Infektion inom 1 dgn, oftast inom 2-4 tim). Svår smärta, erytem, svullnad men opåverkad allmäntillstånd.
  • S aureus, oftast icke-penicillinas-producerande hos djur. Ovanliga efter kattbett, vanligare efter hundbett och människobett.
  • Streptokocker (ffa alfastreptokocker).
  • Eikenella corrodens är en munhålebakterie som kan förekomma efter människobett.      
  • Capnocytophaga canimorsus (DF2).          

 

Anamnes           

 

Vad var det för djur? Lynnigt? Uppträdde konstigt? (Rabies).

Helst skall djuret fångas in och undersökas…

Utomlands?

Hur djupt var såret? Hur snabbt kom infektionstecken (ofta mycket snabbt förlopp vid Pasteurella).

Status                 

 

Funktion.

Sårstatus: Infektionstecken?

Lednära? Tecken till ledinfektion?

Handläggning 

 

Allmänt omhändertagande

Sårodling obligat vid planerad antibiotikabehandling.

Rengöring. Extremt viktigt! 20 ml spruta och grov kanyl alternativt plastbiten av en venflon för att komma ner ordentligt i bitkanalen. Revidera vid behov.

Överväg remiss till handkirurg eller ortoped om stora skador.

Om hemgång skall patienten söka snabbt ånyo om tillståndet förvärras!

Klokt med klinisk kontroll om 1-2 dagar i vilket fall som helst.

Vid feber och allmänpåverkan eller svårighet att röra en led bör patienten remitteras till sjukhus.

Antibiotika

Antibiotikabehandling skall övervägas vid infektionstecken såsom rodnad mer än 2 cm runt bettstället, svår smärta eller purulent sekretion (1). Behandlingstid är 10 dagar, längre om djupare infektion.

Profylax (3 dagar) används vid djupa katt- och hundbett i ansiktet, vid bett i direkt anslutning till led eller till patienter med nedsatt immunförsvar.

Kattbett

  • Förstahandsval är T Kåvepenin 1 g x 3 (1).
  • Vi sent debuterande infektionstecken (> 2 dygn) eller lednära infektion rekommenderas T Spektramox 500 mg x 3.

Hundbett

  • T Spektramox 500 mg x 3.

Människobett

  • T Spektramox 500 mg x 3

Vid PC-allergi

  • T Bactrim 80/400 mg 2 x 2 eller
  • T Doxyferm 100 mg, 2 tabl första dagen, därefter 1 x 1

 

Tetanusprofylax

Tetanusbooster är oftast inte nödvändig, tetanus finns normalt inte i munfloran hos hud och katt. Brukar ändå ges för säkerhets skull och skall alltid ges till förorenade sår!

Rabies

 

Tidsaspekt        

Viruset förflyttar sig 3 mm / timme. Först när det når CNS uppträder symptom.

Profylax skall ges så snart som möjligt men det kan vara indicerat att ge sent i förloppet.

Endast 15-35% av exponerade blir smittade. Värst hand / hals / ansikte (rik innervering).

Handläggning 

Ring smittskyddsläkaren, även vid misstanke.

Vid inhemsk exposition skall anmälan göras till veterinär.

Befarad eller säkerställd rabiesexposition hos ovaccinerad person

Tvätta snarast såret med tvål och vatten. Tampong med tvålvatten.

Överväg immunglobulin (HRIG) 20 E/kg. Hälften i och runt såret och resten im.

Vaccin ges (HDCV). Se infektionspapper.

Klappat eller matat djur                                            Inge behandling om uppgifterna stämmer.

Slickad på skadad hud, riven utan blödning         Påbörja snarast vaccination.

Bett, slickad på slemhinna, riven med blödning   Påbörja behandling med HRIG + Vaccination.

Befarad eller säkerställd rabiesexposition hos tidigare grundvaccinerad person

Vid tveksamhet: handlägg som ovaccinerad

Annars ges 2 fulldoser vaccin med 3 dgrs mellanrum.

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Kronisk osteomyelit

torsdag, mars 17th, 2011

Långvarig infektion i skelett med recidiverande förlopp, ofta sekundär komplikation til trauma eller op, iblnd efter akut osteomyelit. Osteolys med samtidig bennybildning, abscess och fistlar kan ses. Främmande material predisponerar.

Etiologi             

 

S. aureus

KNS, G- stavar, blandflora kan förekomma.

Klinik                

 

Lokal värk/svulland

Funktionsinskränkning

Feber

Diagnos             

 

SR, CRP

B-odling, Odling från vävnadsprov (seponera ev Ab flera veckor innan). Punktionsbiopsi.

Slät-rtg, CT, MRT, scint (känsligare än slätrtg), fistelografi

OBS: röntgenologisk eftersläpning i relation till kliniskt förlopp

Behandling      

 

Op är ofta nödvändig

Lokal beh med gentanicinkulor el aminoglykosidenkulor (ståltråden som håller ihop kulorna tas bort efter 7-14 dagar)

Ekvacillin iv eller Cefalosporin iv

Klindamycin, Fucidinsyra el Rifampicin penetrerar bättre (överväg vid terapisvikt)

Vancomysin el Linezolid vid multiresistenta stafylokocker

Intravenös behandling initialt, därefter po behandling i 3mån till flera år.

Akut osteomyelit

torsdag, mars 17th, 2011

Hematogen infektion, som oftast drabbar barn och ungdomar. Mikroorganismer slår sig ner i benmärgen i metafysen alt epifysen till de långa rörbenen. Infektionen ger en inflammatorisk reaktion leder till förhöjt tryck, mikrotromboser, ischemi och nekros. Inflammationen sprider sig till periostiet och kan även ge fistlar till hudytan.

Etiologi              

 

S. aureus

Klinik                 

 

Lokal värk/svulland

Feber

Diagnos             

 

SR / CRP / B-odling / odling från vävnadsprov.

Slät rtg är positiv först efter 2 veckor

Ultraljud/ CT / MR (bäst)

Punktionsbiopsi ger diagnos och etiologi

Behandling       

 

Ekvacillin iv

Klindamycin eller Fucidinsyra vid PC-allergi

Aminoglykosid som tillägg vid sepsis

Intravenös behandling i upp till 2 v, därefter po behandling i 4 v till 3 mån.

Op om pat inte svarar på beh inom några dygn

Nekrotiserande Myosit (gasgangrän)

torsdag, mars 17th, 2011

Infektion i skelettmuskulatur, ofta efter trauma eller postoperativt.

Klinik och handläggning liknar till stor del den vid nekrotiserande fasciit, skilnnaden är att här kan det vara tal om anaerober vilket påverkar antibiotikaval.

Agens

 

Clostridiumarter

Ibland ses S. Pyogenes, aeroba gramnegativa stavar och anaerober

Klinik                

 

Förloppet kan vara snabbt

  • Kraftig allmänpåverkan
  • Hög feber
  • Lokal kraftig smärta
  • Initialt inga hudförändringar, sedan missfärgning och bullösa förändringar, gasknitter
  • Sepsis och multiorgansvikt

 

Diagnos             

 

Odling och Strep A-test från OP-sår

Behandling      

 

Snabb handläggning!

  1. Chockbehandling inkl syrgas
  2. Antibiotika iv
    • Bencyl-PC + Klindamycin iv i högdos
    • Metronidazol iv
    • Blandinfektioner: Bredda spectrum till aeroba gramnegativa stavar och anaerober
  3. Extensiv kirurgi/amputation

 

Rekonstruktiv plastikkirurgi i efterförloppet

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Hud och mjudelsinfektioiner

torsdag, mars 17th, 2011

Detta PM berör allmäna synpunkter på hud- och mjukdelsinfektioner.

Agens

 

Följande uppställning avser alla typer av sår och patienter i både öppen och sluten vård

  • S Aureus 46%
  • KNS 4%
  • S Lugdunensis 3%
  • Grupp A-streptokocker 3%
  • Grupp G-streptokocker 3%
  • E Coli 4%
  • Anaerober 4%

 

Medpassagerare, anses ej orsaka klinisk infektion (oftast)

  • Enterokocker 6%
  • Pseudomonas 2%

 

Utredning

 

Anamnes och kliniskt status.

Sårodling skall alltid göras inför antibiotikabehanling.

Indelning

 

Se respektive översikt för mer information och handläggande.

I centraleuropeisk litteratur benämns djupare liggande infektioner (subcutis) cellulit eller flegmone, medan man i anglosaxisk litteratur ofta inkluderar erysipelas i begreppet cellulit (1).

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Nekrotiserande fasciit

torsdag, mars 17th, 2011

Snabbt förlöpande infektion med dramatisk symptombild. Kan döda inom ett dygn. Kan drabba friska, unga. Subcutis och muskelfascia angrips med bildning av mikrotromboser, lokala cirkulationsstörningar och nekroser.

Etiologi             

 

S. pyogenes (T och M-serotyp med kraftig produktion pyrogena toxiner)

Ibland ses blandinfektion med aeroba gramnegativa stavar och anaerober (ofta känd ingångsport + diabetes el perifer kärlsjd.)

Klinik                

 

Ett tidigt och viktigt symptom vid nekrotiserande fasciit är en svår djup smärta över det affekterade området som initialt kan vara retningsfritt, sk ”pain out och proportion” (1).

Febern kan initialt vara måttlig men ofta föreligger takykardi. Även den ”out of proportion” (1).

Dramatiskt förlopp

  • Kraftig allmänpåverkan
  • Hög feber
  • Lokal kraftig smärta
  • Sepsis och multiorgansvikt

 

Diagnos             

 

Vid misstanke om nekrotiserande fasciit kan man spruta in koksalt subcutant och aspirera detta, därefter köra ett strep A på aspiratet.

Odling och Strep A-test från OP-sår

 

Behandling      

 

Snabb handläggning!

  1. Chockbehandling inkl syrgas
  2. Antibiotika iv
    • Bencyl-PC + Klindamycin iv i högdos
    • Blandinfektioner: Bredda spectrum till aeroba gramnegativa stavar och anaerober
  3. Extensiv kirurgi. Fasciotomi inte sällan. Är du inte ortoped själv så tillkalla en!
  4. Vid samtidig septisk chock och GAS-genes ges IVIG i dosen 1 g/kg första dygnet följt av 0,5 g/kg efter 24 och 48 tim (2). Exempelvis Inj Privigen 100 mg/ml, till en kroppsvikt på 70 kg ges alltså 700 ml iv.

Rekonstruktiv plastikkirurgi i efterförloppet

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.
  2. Hanberger: Sepsis på akuten och IVA. 2017.

Bensmärta / Hälta – barn

fredag, december 11th, 2009

Orsaker

  1. Bensmärta
    1. Leukemi
    2. Växtvärk. Alltid dubbelsidig.
    3. Osteomyelit
    4. Skelett-tumör.
  2. Hälta
    1. Septisk artrit. Hög SR, CRP, feber.
    2. Coxitis simplex
    3. Mb Perthes.
    4. Reumatisk sjukdom.

Frusen skuldra

torsdag, november 12th, 2009

Hos personer med diabetes och skuldersmärta/adhesiv capsulit ger behandling med lågintensiv sjukgymnastik (inom smärtfria rörelsebanor) större patientnytta än olägenhet (prio 4).

Diabetesfoten

torsdag, november 12th, 2009

Framgångsrik behandling förutsätter noggrann undersökning av foten, inspektion av såret, mikrobiologisk kontroll, kärlundersökning, optimal glukoskontroll och utbildning till patienten för att sköta egenvården. Åtgärderna syftar till att åstadkomma förbättrad cirkulation (kärlkirurgi och endovaskulär intervention), behandling och förebyggande av infektion, minskning av bensvullnad, effektiv smärtbehandling, ortopedteknisk behandling (skor, fotbäddar, ortoser, gips), lokal sårbehandling, förbättrat näringstillstånd och glukoskontroll med målet att optimera allmäntillståndet.

 

Screening

Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbunden screening för att upptäcka tecken på känselnedsättning (monofilament och vibration) på grund av diabetisk nervskada, palpation av fotpulsar och inspektion av fötter för att upptäcka felställningar i foten vid diabetes (prio 2).

 

Prevention

Hälso- och sjukvården bör erbjuda preventiv fotterapi vid diabetes, när risken för fotsår bedöms som hög på basen av enkla screeningundersökningar (prio 2). De patienter som har hög risk för fotsår eller som har felställningar i foten bör diabetesvården erbjuda medicinsk fotterapi respektive ortopedteknisk behandling med skor eller fotbäddar (prio 2).

 

Undersökning

Sensorik

Monofilament

Test av ”beröringskänsel” görs enklast med hjälp av ett nylonfilament som trycks rakt mot huden (90 grader) till filamentet böjer sig. Patienten får inte titta och skall kunna ange när trycket anbringas. Inled undersökningen genom att låta patienten känna hur det ska kännas genom att trycka filamentet mot handryggen.

Som standard används Monofilament 5,07.

Trycket anbringas på tre ställen på varje fot:

  • Under stortån
  • Under metatarsale I
  • Under metatarsale V

Undvik områden med förtjockad hud! Om patienten känner trycket får han 0 ”fel”. Om han inte känner det får han 1 ”fel”. Således kan man få 0-3 ”fel” per fot. >=1 anses som som patologiskt.

 

Vasst och trubbigt

Smärtkänseln är otroligt viktig för att skydda foten. Det finns många exempel på patienter som gått omkring med grus i skorna en hel dag, förfrusit tårna eller fått allvarliga brännsår utan att ha reagerat för än dom tittat på sin fot.

För att testa patientens ”smärtkänsel” är det enklast att använda något vasst och något trubbigt

Enklast är att först visa på handens ovansida. Använd först nålen och tala om att det kallar jag för ”vasst”. Gör sedan på samma sätt med något trubbigt.

Be sedan patienten blunda och använda sedan något vasst omväxlande med trubbigt på foten och be patienten tala om ifall det är vasst eller trubbigt.

 

Viberationssinne

Test av djup sensibilitet, proprioception görs enklast med hjälp av en stämgaffel mot anklarna (mediala malleolen). Använd stämgaffel med svängningstal ca 100 Hz. Be patienten ange om han känner någon vibration. Som ”blindtest” kan man ibland dämpa stämgaffeln innan den anbringas.

 

Cirkulation

A dorsalis pedis (ADP) och A tibialis posterior (ATP) palperas.

Om pulsar är svårundersökta kan ankeltryck kontrolleras med doppler men remiss för tåtryck är bättre för att värdera cirkulationen eftersom ankeltryck kan ge falskt för höga värden.

Vid claudicatio eller sår bör man ha lågt i tak för att beställa duplex av benens kärl.

 

Behandling

Hälso- och sjukvården bör vid allvarliga fotproblem, som svårläkta fotsår och infektioner samt fotdeformiteter, erbjuda behandling och diagnostik hos ett multidisciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hemsjukvård i samverkan (prio 1). Den preventiva fotvårdan är a och o!

Kontroll av B-glukos, behandling av hjärt-kärlsjukdom, ödembehandling, rökstopp, god nutrition.

Lokala behandlingar som kan bli aktuella är:

  • Ortopedteknisk behandling i förebyggande (prio 7) eller behandlande syfte (prio 2).
  • Belastningsbart gips vid fotsår på framfoten (prio 2). Behandling med skor, fotbäddar eller avtagbara ortoser verkar ha sämre effekt (prio 4).
  • Tillväxtstimulerande, matrixstimulerande och liknande lokala kulturer kan förbättra sårläkning (prio 9).
  • Konservativ sårvård med kompresser, förband, plattor eller geler (prio 2).
  • Konservativ sårvård med lokala antimikrobiella medel eller silverimpregnrerade förband (prio 10).
  • Vid gangrän och allvarlig systempåverkan eller svår smärta på grund av icke åtgärdbar ischemi rekommenderas amputation (prio 1).
  • Undertryck vid djupa fotsår (prio 6).

 

Fotteamet

Fotteamet kan innehålla följande resurser: diabetolog, diabetessjuksköterska, kärlkirurg, infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortopedskoingenjör, radiolog och klinisk fysiolog.

 

Infekterat diabetessår

Det infekterade diabetessåret är ett akut tillstånd där det är viktigt att snabbt avgränsa infektionen för att rädda så mycket fot som möjligt. Inte sällan krävs inneliggande vård men intravenös antibiotika initialt. Principerna för antibiotikabehandling gäller som vid övriga hudinfektioner men vid diabetes är det ofta klokt att starta brett efter adekvata odlingar är tagna. Tazocin i fulldos 4 g x 3 täcker såväl grampositiver (S Aureus) som gramnegativer och anarober. Claforan är bra på Stafylokocker och tar även gramnegativer. Ekvacillin är smalast när man endast kräver staff-täckning.

Sårets utseende säger en del om vilka mikrober som är inblandade: S Aureus skall man i stort sett alltid ha täckning för. Svarta nekroser indikerar inblandning av gramnegativer och fuktiga sår indikerar inblandning av anaerober.

Antibiotika i tablettform sker efter odlingssvar men den enklaste behanlingen är endast Heracillin för att täcka staffarna. Om man också vill täcka gramnegativt kan Ciproxin användas i tillägg under begränsade perioder men risken för resistensutveckning är stor vid längre behandlingstider i sår.

Glöm inte att kartlägga kärlen (Duplex kärl, ev kontakt med kärlkirurg) samt att tidigt sambedömma med ortopeden/kirurgen för sårrevision och/eller amputation.

 

Följande algoritm kan användas

diabetessar

 

Artros

torsdag, september 24th, 2009

Flera olika former av kronisk leddestruktion faller under benämningen artros. Vid Artros ses destruktion av ledbrosket. I extremfallet blottas det underliggande benet. I förloppet ingår en reparationsprocess som resulterar i osteofyter. Dessutom sker en sklerotisering av det subkondrala benet. Vanligen drabbas hand, rygg, höft, knä och stortåns grundled. Artros drabbar oftare kvinnor än män och blir vanligare med stigande ålder.

 

Etiologi

 

Primär (ideopatisk)

Sekundär (trauma, missbildningar, artrit)

 

Symtom

 

  1. Smärta vid belastning/rörelse
  2. Fluktuerande förlopp
  3. Hydrops
  4. Nedsatt rörlighet
  5. Palpabla osteofyter

 

Utredning

 

  1. Anamnes
  2. Ledstatus (Smärta, Krepitationer).
  3. Ledvätskeundersökning (vid diffdiagnostiska bekymmer).
  4. Röntgen (med och utan belasting). Minskad ledspringa, osteofyter, ökad subkondralbentäthet, små cystor
  5. Artroskopi (övervärderar fynd, görs sällan)

 

Diagnoskriterier

 

  1. Belstningssmärta hos person > 50 år.
  2. Daglig smärt senaste månaden.
  3. Normal SR.
  4. Palpationssmärta över led, ledkapsen och ibland även omgivande muskelfästen.
  5. Rörelseinskränkning, framför allt knä.
  6. Krepitationer, framför allt knä.
  7. Hårda uppdrivningar runt leden, framför allt fingrar och knän.
  8. Röntgenförändringar (minskad ledspalt, osteofytpålagring, skleros av subkondralt ben).

 

Behandling

 

  1. Utbildning, hjälpmedel och arbetsanpassning. Viktnedgång.
  2. Analgetika (Paracetamol, NSAID, Natriumhyaluronat, Dextropropoxifen, Tramadol, Kodein)
  3. Ledinjektioner (Kortison, Hyaluronan)
  4. Sjukgymnastik
  5. Kirurgisk behandling (Protes, Osteotomi)

 

Komplikation  

 

Deformerad led, Felställning.

Septisk artrit

torsdag, september 24th, 2009

Symptom

 

Oftast monoartrit. Ej nödvändigtvis ”septiskt” allmäntillstånd. De flesta patienter är febrila, men i övrigt relativt opåverkade. Feber i lägre grad hos immunsupprimerade.

Smärtan är oftast svår och svårighet att röra leden föreligger.

Drabbar ytterst sällan i övrigt frisk individ. Drabbar i första hand missbrukare, patienter med malignitet, svårt sjuka, allmäninfekterade, immunosupprimerade samt patienter med nyligen genomgången ledinjektion.   

 

Utredning

 

Hematogent spridd infektion är vanligast. Leta infektionsfoci i anamnes och status. Penetrerande skador? OBS! Tandstatus.

Tag B-LPK, B-celler samt CRP och SR som utgångsvärden.

Vid misstanke om septisk artrit skall leden punkteras oavsett tid på dygnet:         

  • Odla ledvätska.
  • För försök till snabbare diagnostik kan direktfärgning för bakterier begäras.
  • Syn-LPK vanligen >60×109,
  • Syn-Laktat >7 mmol/l talar för septisk artrit
  • Glukoskvot är ett sämre alternativ p g a falskt positiva fynd vid den viktiga differentialdiagnosen RA-skov. Syn-glukos < 50% av B-glukos kan tala för septisk artrit,

Odla från alla tänkbara foci, inklusive blod.

Akut röntgen av leden som utgångsbild.

 

Handläggning

 

Om skälig misstanke på septisk artrit kvarstår efter akutsvar på B- och Syn-LPK, Syn-Laktat samt CRP/SR, kontakta ortoped/infektionsläkare/reumatolog.  

Septisk artrit är alltid inläggningsfall.

Vid tveksam diagnos, behandla med parenterala antibiotika som vid okänd sepsis i väntan på odlingssvar.

Strikt avlastning av leden.

Dränera abscesser mm, ev spoldrän i leden.

Akut artrit

torsdag, september 24th, 2009

Med akut artrit avses här ett insjuknande med ledinflammation hos en tidigare ledfrisk individ. Symtomutvecklingen kan vara allt från urakut till att sträcka sig över några dagar eller veckor. Genesen är mycket varierande.

 

Symptom

 

Värk (vilovärk) i en eller flera leder. Drabbade leder upplevs ofta som svullna, hettande, ömmande och stela.

Vanligt med påtaglig dygnsvariation, symtommaximum på efternatt–morgon–förmiddag.

 

Utredning

 

Anamnes

Kända utlösande eller associerade faktorer.

Klarlägg tidsförlopp, symtomens karaktär och ledutbredning.

Efterfråga allmänsymptom såsom sjukdomskänsla och feber. Tidigare trauma?

Fråga även efter tidigare extraartikulär inflammation (hud, ögon, pleura, perikard, njurar).

 

Status

Noggrant ledstatus och invärtesmedicinskt status med inriktning mot att särskilja differentialdiagnoser.

Leden/lederna är vid undersökning ömma, svullna och värmeökade men mycket sällan rodnade.

Ställ aldrig diagnosen artrit om objektiva fynd saknas vid ledstatus.

 

Kemlab 

Utöver CRP/SR, LPK, ledvätskeanalyser och i förekommande fall odlingar (mer sällan serologisk diagnostik) har laboratorieanalyser liten plats i diagnostiken av akuta artrit.

 

Radiologi

Röntgen har ringa plats i diagnostiken av akut artrit. Undantag: hemartros, där eventuell skelettskada måste uteslutas, samt vid misstanke om septisk artrit.

 

Diffdiagnoser

 

Hemartros. Varm, svullen, öm led efter trauma. Vid tveksamhet punktera aseptiskt. Överväg fraktur som engagerar ledytan.

Lednära erysipelas, annan mjukdelsinflammation. Noggrann, försiktig palpation. Överensstämmer utbredningsområdet med ledkapselns begränsning? Ligger svullnaden ytligt om leden/senskidorna?

Artralgi. Av patienten upplevd värk i leden, men avsaknad av objektiva fynd. Kan vara delfenomen vid en mängd olika tillstånd. Kan uppträda hos i övrigt friska individer.

 

Handläggning

 

Vid akut påkommen artrit måste septisk sådan uteslutas! Brukar gå med feber men behöver inte ha stegring av inflammatoriska parametrar. Konsultera ortoped vid osäkerhet.

 

Generella råd   

Indikation för sluten vård endast vid septisk artrit, gonokocksepsis samt ibland på smärtindikation vid svår gikt eller pyrofosfatartrit.

Ge patienten adekvata besked om förväntat förlopp och tid för utläkning.

Avlasta, men immobilisera ej, den inflammerade leden. Uppmuntra till aktiva rörelser trots värk. 

Symtomlindring med NSAID-preparat.

Om Septisk artrit respektive Borrelia-artrit uteslutits kan intraartikulär steroidinjektion övervägas.  

 

Behandling efter orsak

Diagnostisk vägledning kan får genom att veta hur många leder som är engagerade. Klicka på nedanstånde länkar för att komma till respektive översikt.

 

Huvudsakliken monoartriter

  • Septisk artrit
  • Gikt
  • Pyrofosfatartrit (pseudogikt)
  • Traumiterativ artrit. Monoartrit efter upprepad ovan rörelse i leden. Anamnesen ger diagnosen. Behandlingen är avlastning.
  • Posttraumatisk artrit. Monoartrit 12-24 h efter direkt trauma mot leden. Hemartros ger värk, svullnad och värmeökning inom 15 min (- 2 h) efter direkt trauma mot leden. Anamnesen ger diagnosen. Vid tveksamhet om hemartros punkteras leden aseptiskt. Överväg fraktur som engagerar ledytan och uteslut detta med röntgenundersökning.

 

Huvudsakligen oligartriter (2-4 leder)

 

Huvudsakligen polyartriter (> 4 leder)

  • Exacerbation av en sedan tidigare känd kronisk artrit (reumatoid artrit, psoriasisartropati m fl). Kliniken beror på grundsjukdomen. Varierande förlopp. Överväg septisk artrit vid monoartrit hos patient med destruerande kronisk ledsjukdom under behandling med immunhämmande farmaka. Om inga kontraindikationer föreligger kan en försämring annars vanligen åtgärdas med ökad NSAID-dos eller intraartikulär injektion med depå-steroider (Depo-Medrol, Kenacort-T, CelestonBifas). Högst tre större leder får injiceras vid samma tillfälle (risk för systemeffekt av steroiderna).
  • Debut av kronisk artrit (reumatoid artrit, psoriasisartropati, SLE m fl). Behandlingen beror på grundorsaken och torde i princinp vara samma som vid exacerbation enligt ovan.
  • Artralgi vid viros.

 

Uppföljning

 

Exacerbation av känd kronisk polyartrit hänvisas för uppföljning till ordinarie behandlande läkare.

Majoriteten av fallen med akut artrit behöver ingen uppföljning.

Ryggmärgskompression

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Beror något på genes. Smärta, symptom enl ryggmärsskada ovan. Bakomliggande orsak?

 

Utredning

 

Akut MR

 

Diagnos

 

Klinik, MR

 

Behandling

 

Om tumör – Betametason 8+8 mg iv (inom 6 tim).

Kontakta onkolog, ortoped / NK för ställningstagande till strålning alt kirurgi.

Diskbråck

tisdag, augusti 25th, 2009

ICD-10

 

M51.0 Disksjukdomar i lumbalregionen och andra regioner med myelopati

M51.0J Diskdegeneration/diskbråck med myelopati i torakalryggen

M51.0K Diskdegeneration/diskbråck med myelopati i ländryggen

M51.1 Disksjukdomar i lumbalregionen och andra regioner med radikulopati

M51.1K Diskdegeneration/diskbråck med radikulit i ländryggen (ischias)

M51.9 Intervertebraldisksjukdom, ospecifierad

 

Symptom

 

Diskbråck är ofta asymtomatiska (vanliga i populationen ca 30%). Stor spontaläkningstendens av diskbråck.

Smärta i ryggen, strålande ner i benet. Accentueras ofta vid rörelse, hosta. Vid rotkompression följer smärtan ett dermatom. Ev domning och svaghet i benet. Ofta smygande. Nästan alltid ensidigt, bilaterala besvär skall föranleda misstänksamhet.

Inskränkt rörlighet. Pos Lasegue (smärta nedan knät vid lyft rakt upp) eller SLR (straight leg raising). Funktionsbortfall sensoriskt och motoriskt motsvarande en nervrot.

 

  L3-L4

(10%, 60 år)

L4-L5

(40%, 45 år)

L5-S1

(50%, 30 år)

Cauda equina
Smärtlokal Höftens utsida

Lårets framsida

Underbenet framsida

Lårets baksida

U-benets utsida

Fotrygg + Stortå

Lårets baksida

U-benets baksida

U-benets utsida

Häl + fot utsida

 
Sensibilitet U-ben framsidan

Medialsidan u-ben

Lårets lateralsida

U-benets framsida

Medialt fotryggen

Stortå

U-ben bak + lateralt

Laterala fotranden

Ridbyxeanestesi
Motorik Quadriceps Stortåns extension Vadmuskelatur Analsfinkter

Urinretention

Reflex Patellarrefelex   Akillesreflexen  

 

 

Sensorik

Motorik

C5 Axel, överarmens lateralsida. M deltoideus
C6 Underarmens radialsida, tummen. Biceps-, BR-reflexer
C7 Underarmens dorsalsida ned till de 3 mellersta fingrarna. Tricepsreflexen
C8 Underarmens och handens ulnara del. M abductor digiti V
L4 Lårets framsida Patellarreflexen
L5 Lårets utsida, fotryggen Tåextentionen
S1 Benets baksida Akillesreflexen
Cauda equina Ridbyxeanestesi Sfingter ani, blåspares

 

Utredning

 

Se ryggsmärta.

 

Diagnos

 

Klinisk

 

Behandling

 

Hemgång eller inläggning för smärtlindring. Smärtlindring (se Lumbago). Sjukskrivning 2 veckor vid behov.

Information: 60-70% går över på 3 mån. Fri mobilisering.

Sjukgymnastik (meningarna går isär, McKenzie) om besvären inte förbättras på några veckor.

Återbesök VC eller Ort-mott 6-8 v och om fortsatta bekymmer vid återbesök (6-10 v) beställ MR/CT.

Operation om kvarstående besvär efter 3 mån.

 

Elektiv ortopedremiss

  1. Långbanesymtom av lättare grad (bröst/halsrygg).
  2. Funktionshindrande rhizopati som ej svarat på 6 veckors (ländrygg) eller 12 veckors (halsrygg) icke-kirurgisk behandling och där op-indikation kan tänkas föreligga.
  3. Långsamt progredierande pareser som förklaras av nervkomprimerande process.
  4. ”Second opinion” antingen på egen eller patientens begäran (dessa prioriteras sannolikt ganska lågt och måste minimeras – för varje second opinion är det någon annan patient med medicinskt motiverad remiss som får vänta).

Efter bedömning om operationsindikation föreligger återgår PAL-skapet till inremitterande i de fall där operation ej är aktuell. Målet är att kunna hålla några veckors väntetider även på oprioriterade fall till ryggmottagningen, men detta förutsätter att utredning och icke-kirurgisk handläggning sker inom primärvården även efter en ev bedömning på ortopeden.

 

Elektiva operationsindikationer för lumbalt diskbråck:

  1. Funktionshindrande smärta i benet som går nedom knäleden (vid de nedersta nivåerna) och följer aktuell nervrots utbredningsområde. Rotsmärtan ska i princip överstiga ryggsmärtan.
  2. SLR (Lasegue) positiv d.v.s. provocera smärta nedom knäleden, alternativt pos Ellys test vid högre rotpåverkan.
  3. Specifik nervrotspåverkan bekräftas med motsvarande påverkan av reflexer, sensibilitet och/eller kraftpåverkan och med MR/CT-us.
  4. Ingen bättring på 6 veckor med konservativ behandling inkl traktionsförsök.
  5. Anamnesen bör ej överstiga 6 mån. Vid 6-12 månader blir det en troligen successiv övergång mot allt sämre op-resultat. Vid mer än 1 års anamnes på rhizopati är op tyvärr oftast ej aktuell, då kroniska förändringar på nervroten uppstått och op ofta förvärrar läget med ärrbildning och bara gör det hela mer svåråtkomligt för fysikalisk behandling. Remittera dessa pat i tid!

Akuta indikationer är: 1) Cauda equina syndrom, 2) Svår outhärdlig bensmärta som ej viker på farmaka, 3) Snabbt (från dag till dag) progredierande pareser, 4) Akut droppfot.

Operation

90% blir helt återställda efter operation på korrekt indikation. Alltid preoperativ utredning med MR/CT. Efter operation ingen kraftig flexion eller lyft på 6 v.

Teknik:

  1. Konventionell operation (snittet 3 cm)
  2. Nukleotomi (sug ut nucleus pulposus med nål, perkutant.

 

Cervikala diskbråck

 

Indikationer för operation är i princip ”desamma” som lumbalt (dominerande armsmärta) men op kan vara aktuell även vid lång anamnes. Den konservativa behandlingsperioden är också längre (12 veckor minst). Akut remiss vid uttalade långbanesymtom.

Halsryggsdiskbråck där op kan vara aktuell remitteras till Umeå via ortopeden.

 

Thoracala diskbråck

 

Ses alltmer med anledning att bröstryggen kommer med på MR-bilderna! Oftast är det bifynd men remiss till ortopeden vid klara eller misstänkta långbanesymtom eller thorakal rhizopati (ter sig som tidig herpes zooster).

Cauda Equina

tisdag, augusti 25th, 2009

Cauda equina syndrom definieras som en kombination av symtom; se nedan.Orsakas av ett lokalt tryck på nervrötter i cauda equina (hästsvansen), möjligen i kombination med ödem runt nervrötterna.

Ses vid:

  • Trauma
  • Diskpåverkan
  • Abscess
  • Spinal anestesi
  • Tumör
  • Mb Bechterev
  • Idiopatisk

  

Symtom

 

  1. Lumbal/sakral ryggsmärta
  2. Ischias (vanligen bilateral)
  3. Ridbyxanestesi (perianal)
  4. Blås- och tarmdysfunktion (oftast retention men även inkontinens kan ses)
  5. Varierande motorisk och sensorisk störning i nedre extremiteter
  6. Impotens

  

Diffdiagnoser

 

Guillain-Barré Syndrome. Spinal skada.

 

Utredning

 

  1. Palpation och perkussion av ryggen (ofta öm)
  2. Reflexer (svårdrivna, hyperaktiva vid spinal skada)
  3. Sensibilitet perianalt
  4. Sfinktertonus
  5. Bulbocavernosusreflex
  6. Babinski (negativ, positiv vid spinal skada)
  7. Bladder scan (+KAD) (prova att smärtlindra vilket kan få pat att slappna av)
  8. Röntgen, CT, MR, akut vid akuta symptom!

 

Behandling

 

Kirurgisk (vid akuta symtom, urakut op)

 

Komplikation

 

Inkontinens, impotens, sensoriska abnormiteter