Archive for the ‘Allergologi’ Category

Urtikaria

torsdag, mars 17th, 2011

 

Allergisk kontakturtikaria

Etiologi              Allergi, typ I-reaktion. Risk för anafylaxi. 1) Latex. 2)

Diffdiagnoser   Icke allergisk kontakturtikaria. Annan urtikaria.

 

Diagnos              Anamnes. RAST. Pricktest. Use-test.

Behandling      

1)       Undvikande.

2)       Antihistamin

1)       Anafylaxibehandling.

Akut urtikaria

Etiologi              Infektioner. Fysikaliska stimuli. Läkemedel. Födoämnen.

Diagnos              Noggrann anamnes. Efterforskande av bakomliggande infektion (Hepatit).

Kemlab: Hb, LPK, GT, ALAT.

Behandling       Anafylaxi:

1)       Betametasontabletter / Hydrocortisol iv.

2)       Epinefrin sc.

1)       Ingen behandling / Undvikande?

2)       Antihistamin.

Kronisk urtikaria

Etiologi              Kyla. Ansträngning (Kolinerg). Ljus. Urticaria factitia (dermatografism).

Diagnos              Anamnes + Klinik + Dermatografism

Behandling      

1)       Information / Undvikande / Dietära råd.

2)       Anthistaminer kontinueriligt.

Läkemedelsdermatoser

torsdag, mars 17th, 2011

Diagnos              Anamnes. Anamnes. Anamnes. PAD.

Behandling       Utsättande av läkemedel. Varning i journalen.

Toxikodermi

Etiologi              Antibiotika. Diuretika. Värktabletter. Antiepileptika. Allopurinol.

Klinik                 Symmetriskt exantem. Ofta över hela kroppen.

Fixt läkemedelsutslag.

Klinik                 Återkommande på samma ställe. Ofta blårött eller rödbrunt. Kan bestå av blåsor.

 

Diffdiagnoser   Herpes simplex.

Urtikaria

 

Behandling       Primärvård i lätta fall.

Antihistamin po.


Erythema multiforme

 

Etiologi              Läkemedel (ffa Sulfa).

Virusinfektion (herpes).

Neoplasm.

Kollagenoser.

IBD.

Solljus (i ansiktet hos barn).

Idioptiskt (30%).

Klinik                 Typiskt kokardlikt (studentmössan). I häftiga fall subepidermalt engagemang med bullae.

                             Symmetrisk lokalisation. Handflator. Fötter, armar ben. Kliar och sticker ev.

Diffdiagnoser   Urtikaria. Fixed drug eruption. Toxicodermi.

Pemfigoid. Steven-Johnssons sdr. Toxisk epidermal nekrolys = Lyells sdr.

Diagnos              Klinik. Typiskt orörligt utseende. PAD-bilden är karaktärisktisk.

Behandling       Läker spontant inom några veckor.

1)       Elimination av utlösande faktor.

2)       Smärtstillande.

3)       Kaliumpermanganat-baddning.

4)       Steroidkräm (GIII-IV)

5)       Steroid po (30-50 mg).


Steven-Johnsons syndrom

 

Etiologi              Som erytema multiforme.

Diffdiagnoser   Primär herpesstomatit. Aftös stomatit etc

Behandling       Remiss sjukhus, akut! Assistans av ögonläkare.

1)       Steroider po, höga doser.

Epidermal nekrolys (Lyells sdr)

 

Behandling       Remiss sjukhus, akut!

Hyposensbehandling (SIT)

tisdag, september 29th, 2009

Effekt

 

Bäst effekt ses vid allergi mot lövträd, gräs, katt samt bi- och getingstick.

Indikationer

 

Säkerställd IgE-medierad reaktion som ger patientens symptom samt

  • Allergis rhinit med lång pollensäsong, behov av regelbunden medicinering eller begynnande astma.
  • Astma och starkt samband mellan allergiexpo och astmabesvär.
  • Bi- och getingstick med systemreaktion.

 

Kontraindikationer

 

  • Betablockad (försämrar försvar mot anafylaxi).
  • Kronisk infektion.
  • Immunsuppression.
  • Allvarlig sjukdom.

 

Relativa kontraindikationer

  • Instabil astma
  • FEV1<70%.
  • Svår atopisk astma.
  • Dålig förväntat complience.

Allergi

torsdag, september 24th, 2009

Bör bedömas akut och övervakas tills symptomen givit med sig. Kan ge symptom i form av urticaria, ansikts-, läpp-, och ögonsvullnad, astma, ödem i tunga och svalg samt GI-symptom.


ICD-10              


Anafylaktisk chock orsakad av ogynnsam reaktion mot födoämne T78.0

Anafylaktisk chock orsakad av adekvat läkemedel som ordinerats och givits på rätt sätt T88.6

Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2

Angioneurotiskt ödem (Quinckeödem) T78.3

Allergisk urticaria L50.0

Allergisk och kostbetingad gastroenterit och kolit K52.2

Allergi ospecificerad T78.4


Utredning

 

Anamnes           

Vad har pat blivit exponerad för? Allergier annars? Mat? Medicin?

Tid från exponering till reaktion? Hur lång tid sedan start av reaktion till nu? Bättre? Sämre?  

Symptom? Svullnad? Dyspné? Utslag? Klåda? Hosta? GI-symptom?

Soc, Her, Med, ÖK, Tid sjd (allergier, astma, hjärtsjuka etc).


Status                 

Vitalparametrar. PVK.

Cor. BT. Buk.

Pulm (förlängt expirie, ronki, sat, AF)

Hud (ödem, urticaria, svullnad).

MoS (svullnad, larynxödem)


Kemlab             

Blodstatus, Elstatus, CRP

S-tryptas om oklarhet kring anafylaxi-diagnos, tas inom 1-5 tim.


Fyslab               

PEF. EKG och hjärtsjuk pat.


Behandling


Detta är en utmärkt patientkategori att lägga på obs-plats 6-8 tim om inte symptomen är för svåra. Kontroller var timme och allmän uppsikt räcker om pat mår väl. Tänk på fördröjd överkänslighetsreaktion som kan komma efter

 

Anafylaktisk reaktion

Res aldrig en anafylaxi-patient upp (risk för myokardischemi med arrytmi när V Cava töms på blod).

Systemreaktionen definerar den anafylaktiska reaktionen. Vänta inte tills pat chockar med att ge Adrenalin, symptom från många delar av kroppen enligt nedan räcker för att man skall ge (1). Om relativt opåverkad patient ges det dock sc med förvarning. I övrigt behandling som vid anafylaktisk chock.

Symptom på anafylaxi: Myrkryp i hårbotten, snabbt tilltagande klåda i huden och torrhetskänsla i munnen. Inom några minuter rodnad i ansikte och på halsen, tätt följt av generell urticaria samt därefter mer eller mindre hotande astmaanfall. Ungefär samtidigt kan en regelrätt cirkulatorisk chock inträda. Därtill GI-symptom som illamående, diarré och kräkningar


Anafylaktisk chock

Se separat PM för anafylaktisk chock.  


Luftvägspåverkan med stridor, larynxödem

Behandling som vid anafylaktisk chock. Adrenalin, kortison och antihistamin iv. Kontakta narkosjour. Intubationsberedskap.

Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, bör övervägas.


Astma

  • Inh Ventoline 2,5 ml.
  • Syrgas 10 l på mask.
  • Inj Betapred 8 mg iv alt T Betapred 0,5 mg, 16 st po.


Tag blodgas. Koldioxidretention? Hjälper till att lägga vårdnivån.

Intubation och respiratorvård kan krävas. Tag kontakt med narkosjour vid svårt astmaanfall. 

Vid allergisk astma sker histaminfrisättning direkt och effekten försvinner efter 30 min – 1 tim. Därefter kommer den sena reaktionen som har sitt max 4 tim efter exposition och är i stort sätt borta efter 8 tim.


Quinckeödem

Läpp och ögonsvullnad utan andningspåverkan.

  • T Betapred 0,5 mg, 8-16 st po.
  • T Tavegyl 1 mg, 1-2 tabl po.
  • Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, vid uttalat quinckeödem (2).


Patienten skall observeras tills symptomen förbättras och minst 2 tim (2). Om svullnad i munhålan föreligger skall patienten observeras över natten (1).


Urticaria

T Tavegyl 1 mg, 1-2 tabl po räcker oftast om allmänpåverkan inte föreligger.

T Betapred 0,5 mg, 8-16 st po. Därefter 3-5 tabl dagligen i 3-4 dagar (1). Får höra av sig om inte bättre därefter.

Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, vid uttalad urticaria (2). Om endast urticaria och inga andra anafylaktiska symptom behöver inte Adrenalin ges enl Östersunds allergiexpert, Håkansson (1).

Patienten skall observeras tills symptomen förbättras och minst 2 tim (2).


Allergisk reaktion UNS

Kortison och Tavegyl ges per os. Patienten skall observeras minst 4 timmar på akm (1).


Hemgång


Pat skall vara övervakad minst 2-12 timmar beronde på symptomens svårighetsgrad, symptomen skall ha vänt och pat skall känna sig som vanligt. PEF bör vara normaliserat. Vid luftvägssvullnad och anafylaxi gäller observation över natten.

Allmän försiktighet och inte säker substans identifierats. Info om att komma tillbaka vid behov. 

Recept på Betapred, Tavegyl att ta vid behov (1).

Endast de som haft en svårare reaktion med andnings- eller cirkulationspåverkan samt reaktion på jordnöt bör få Anapen (1) (lämpligare är kanske att detta anstår till pat träffat allergolog, (3)). Noggrann instruktion och träning.  

Vid bi- eller getingstick är risken för allvarlig reaktiv vid nästa expo < 5% efter lokalreaktion, 15-30% vid mild allmänreaktion (såsom generell urtikaria) och > 50% vid svår systemreaktion.  De med svår almänreaktion remitteras vanligen till hyposensbehandling.


Uppföljning


Patienten bör remitteras till allergolog för utredning av utlösande agens förutom vid förstagångsurticaria då remiss ej behövs (1). Denna remitterar vidare till dietist vid behov.

RAST kan värderas tidigast 2 v efter reaktion (IgE är förbrukat fram tills dess) (1). Hyposensbehandling kan bli aktuellt men endast för bi- / getingstick, katt (och hund men sämre) samt pollen (1).

Generellt bör man undvika ACE-hämmare, Betablockad till patienter som haft anafylaxi. Inför kontraströntgen bör pat premedicineras och man bör välja lågosmolära kontrastmedel.


Referenser


  1. Håkansson M, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  2. Föreläsare, Lungmedicin. 2002.
  3. Gülen T, Anafylaxi – en potentiellt livshotande systemisk reaktion. Läkartidningen nr 26-27, 2007, volym 104.

Quincke-ödem

tisdag, september 22nd, 2009

Också kallat angioneurotiskt ödem.

Akut uppträdande histaminmedierat  ödem i huden eller slemhinnor. Samtidig utricaria kan finnas. Innebär ofta en allergisk reaktion, men infektioner, fysikaliska och hereditära faktorer är också möjliga orsaker.

 

Symptom

 

Utsatta ställen är läpparna, ögon, stämband, larynx, genitalia, ytteröron.

 

Behandling

 

Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml im vid allmänpåverkan eller luftvägshinder.

Antihistamin: T. Zyrlex® 10mg 1×1.

Överväg T. Betapred® 0,5mg 16st alternativt  injektion av Sulo-Cortef 100-200mg

 

Vidare handläggning

Inläggning till tillståndet stabiliserats. Vid upprepade problem kontrollera C1-esterashämmare (hereditär), TSH, el-status.

Anafylaktisk chock

tisdag, september 22nd, 2009

Svår systemisk överkänslighetsreaktion som innefattar andningssvårigheter och/eller cirkulatorisk påverkan.

 

Patofysiologi

 

Allergisk reaktion (Typ I, IgE-medierad)

Icke IgE-medierad reaktion (komplementmedierad)

Icke-allergisk reaktion (direktaktivering av mastceller)

 

Agens

 

Födoämnen (jordnätter, fisk, skaldjur, mjölk, ägg mm)

Insektsbett

Läkemedel (pc, NSAID, ASA, röntgenkontrast)

Naturgummilatex

Ansträngning

ASIT (hyposensibiliseringsbehandling)

 

Symptom

 

Se PM för allergi för att reda ut allergiträsket. Ju snabbare symptomen uppträder desto större är risken för svår eller livshotande reaktion (3).

Tid för symptomdebut, ordningsföljden för en symptomutveckling och svårighetsgraden av olika symptom varierar mellan olika individer och även hos samma individ vid upprepade reaktioner (3). De vanligaste är:

  • Huden 90% (Klåda, flush, urtikaria, angioödem).
  • Pulm 40-60% (Heshet, stridor, hosta, andnöd).
  • Cirkulation 20-35% (Takykardi , hypotension, yrsel, ev. Arytmier).
  • Gastrointestinalkanalen 25-30% (Illamående, kräkningar, diarré).
  • Övrigt (Oro, ångest, ev kramper, medvetslöshet).

 

Utredning

 

Akut omhändertagande enl PM i allergi .

 

Diffdiagnoser

 

  • Vasovagala reaktioner
  • Heriditärt angioödem
  • Systemisk mastocytos
  • Vocal cord dysfunction
  • Panikattacker
  • Myokardinfakt
  • Hjärtarrytmi
  • Malignt karcinoidsyndrom.
  • Hibernal i kombination med alkohol kan ge rodnad.

 

Diagnos

 

Klinisk tillsammans med S-Tryptas. Negativ tryptas utesluter inte diagnosen.

Förslagsvis bör patienten uppvisa ett eller flera av symptomen i vänster kolumn tillsammans med ett eller flera av symptomen som står i höger kolumn (3):

 

Larynxödem Hudfärg (rodnad eller blekhet)
Bronkobstruktion Erytem
Svimningskänsla, medvetandepåverkan Generaliserad klåda
Kardiovaskulär påverkan Urtikaria
Medvetslöshet Angioödem
Rinit
Konjunktivit
Klåda i gommen eller yttre hörselgången
Illamående
Kräkningar
Buksmärtor

 

Behandling

 

Akut handläggning (se även PM för symptomet allergi)

  1. Ge Adrenalin. Viktigaste behandlingen.  
    • I första hand intramuskelärt. Inj Adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml intramuskulärt anterolateralt i låret (3).
    • Först vid behandlingsrefraktär anafylaxi eller kardiogen chock ges intravenös behandling, då under EKG-övervakning. Intravenöst Adrenalin finns färdigblandat som Adrenalin 0,01 % Martin Pharmaceuticals licens (denna styrka motsvarar det gamla spädda adrenalinets APL-styrka på 0,1 mg/ml, Adrenalin APL har ingen rikslicens längre) i dos 1-5 ml användas av personal med erfarenhet av behandlingen. Om inte denna beredning finns kan den starkare i Sverige godkända lösningen Adrenalin Mylan 1 mg/ml spädas för intravenös administration; 1 ml blandas med 9 ml isoton koksaltlösning, ge därefter 1-5 ml intravenöst d v s 0,1-0,5 mg. Injektionstiden bör vara minst ett par minuter.
    • Behandlingen kan upprepas var 3-5 min (3).
  2. Säkra fria luftvägar, ev intubering.
  3. Ge 5-10 l/min syrgas på mask.
  4. Sänk huvudändan / höj fotändan dvs Trendelenburgposition (om lungödem inte föreligger).
  5. Sätt Venflon
  6. Vid blodtrycksfall, Ringer-Acetat, upp till 2 liter på 20 min. Kolloider kan behövas.
  7. Vid samtidig astma, inh Ventoline 5 mg/ml 1 ml alt Combivent 2,5 ml, alt injektion Bricanyl 0,25 mg.
  8. Ge i lugnare skede Betapred® 4 mg/ml 2 ml iv eller im alternativt 16 tabl Betapred® 0,5 mg. Effekten kommer först efter 2 tim. Inga studier finns som styrker dess plats.
  9. Antihistamin. Behanlingen är kontroversiell. Intravenös antihistamin kan bidra till blodtrycksfall (blockerar alfareceptorer).
    • Ge i första hand T Loratadin 10 mg munsönderfallande tablett, 3 st po.
    • Ge i andra hand Inj Tavegyl 1 mg/ml 2 ml långsamt iv.
  10. Kontakta paralellt anestesijouren. Kan bli aktuellt med intubering och intensivvård.

 

Tänk på att betablockad kan göra anafylaxin refraktär mot konventionell behandling. Använd då Glukagon 1 mg/ml, 1-3 ml iv som är oberoende av B-receptorer. Man kan också kraftigt öka dosen av B-agonist. Inj Atropin 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv kan prövas mot astma och paradoxal bradykardi (2, 3).

 

Vidare handläggning

Vid lättare reaktion bör patienten observeras 4-6 timmar efter att symptomen avklingat. Patienter med svårare reaktioner och/eller anamnes på astma bör observeras 12-24 tim (2, 3).

5-20% får senreaktion 8-12 timmar efter den initiala (1, 3). Långvarig anafylaxi kan kvarstå 8-32 tim (3).

Vid hemgång ordineras patienten en kur med icke-sederande antihistaminer (Loratadin) och Prednisolon under 3-5 dagar. S

Skicka med recept på Anapen 0,3 mg/dos, 1 inj. vid allergisk reaktion, upprepas vid behov (Lämpligast är kanske att detta anstår till pat träffat allergolog), samt T. Betapred 0,5 mg, 30st, 16 tabletter vid allergisk reaktion.

Remiss för allergiutredning (icke akut).

 

Referenser

 

  1. Håkansson M, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  2. Föreläsare, Lungmedicin. 2002.
  3. Gülen T, Anafylaxi – en potentiellt livshotande systemisk reaktion. Läkartidningen nr 26-27, 2007, volym 104.

Allergisk alveolit

tisdag, september 22nd, 2009

Upprepad inhalation av organiskt damm (eller lågmolekylära kemikalier) kan ge interstitiell lungsjukdom. Exponeringen leder till en immunologiskt medierad inflammatorisk reaktion i lungan. Observera att allergisk alveolit inte är en IgE-medierad allergi.

Sjukdomen är oftast yrkesrelaterad och vanligare hos icke-rökare. Vid långvarig exponering kan irreversibla skador uppkomma (lungfibros).

Allergisk alveolit delas in i tre former: Akut form, Kronisk form, Subakut form

 

Sjukdomsnamn Agens
Tröskdammslunga (”farmers lung”) Mögligt hö
Fliseldningssjuka Mögligt trä
Duvuppförarsjuka (”bird-fanciers disease”) Djurproteiner
Justerverkssjuka Mögligt virke
Kemiarbetarsjuka Lågmolekylära kemikalier
Luftfuktarsjuka                             Amöbor

 

Symptom

 

Akut form Kronisk form
Andfåddhet

Torrhosta

Feber, frossa

Muskelvärk 4-12 timmar efter exponering

Ibland rassel vid auskultation

Ev cyanos

Uppstår efter långvarig exponering; symptomen kommer smygande:

Andfåddhet. Avmagring.

Hosta (ofta produktiv), 20-40 % av patienterna har kronisk bronkit.

Ev rassel vid auskultation

Subakut form

Subakut allergisk alveolit utgör en intermediär form med smygande förlopp med akuta inslag.

 

Diffdiagnoser

 

Akut form

  1. Organic Dust Toxic Syndrome (ODTS): dosrelaterad toxisk (ej immunologisk) reaktion efter enstaka stor exponering för organiskt damm. ODTS ger hög feber och frossa, men mindre andfåddhet. Fysikaliskt lungstatus, lungfunktionsundersökning och lungröntgen är ofta normala. Spontan regress inom två dygn.
  2. Infektioner
  3. Andra interstitiella lungsjukdomar

 

Kronisk form

  1. Andra interstitiella lungsjukdomar
  2. Malignitet
  3. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

 

Utredning

 

  1. Anamnes!
  2. Kemlab: CRP, LPK, Hb, EVF, Hypoxi, Ig (serologi)        
  3. Röntgen: Lungröntgen, CT (HRCT).     
  4. Spirometri
  5. Diffusionskapacitet
  6. Bronkoalveolärt lavage (BAL), Transbronkiella Lungbiopsier, Lungbiopsi                                                                                                 .

 

Diagnos

 

Aktuell exponering (anamnes och/eller IgG antikroppar)

Överensstämmande symptom

Lungröntgen och/eller CT som överrensstämmer.

 

Behandling

 

Akut form

Ofta spontan regress inom 1-3 dygn om man undviker fortsatt exposition

Sällan indicerat med kortikosteroider

 

Kronisk (och subakut) form

Miljösanering

Steroider (T Prednisolon 1 mg/kg kroppsvikt) i 2-4 veckor kan provas. Därefter nedtrappning till 10-15 mg/dygn under ytterligare några månader varefter utsättningsförsök göres.

Vid progressiv/terapiresistent sjukdom sker handläggning enligt samma riktlinjer som vid idiopatisk fibroserande alveolit (se separat PM)

 

Komplikation

 

Lungfibros