Archive for the ‘Benigna blodsjukdomar’ Category

Dabigatran (Pradaxa)

måndag, maj 2nd, 2016

Finns i två doseringar där 150 mg x 2 visat sig vara bättre på att förebygga ishcmeisk stroke utan att risken för allvarliga blödningar ökade, dosen 110 mg x 2 minskade risken för allvarliga komplikationer utan att effekten var sämre.

 

 

von Willebrands sjukdom

torsdag, december 9th, 2010

Prevalens kring 1% men endast 1/10 000 har kliniska blödningssymptom (1). vWF fungerar dels som bärare av FVIII (och minskar därigenom nedbrytningen med förlängd biologisk halversingstid som följd för densamma) dels binder vWF trombocyter till subendotelialt kollagen vid kärlskada och medverkar i trombocytadhesion och aggregation. ADAMTS13 klyver vWF, och vid avsaknad av detta föreliger abnormt högmolekylära multimerer som kan orsaka trombocytaggregation med sjukdomen trombocytopen purpura som följd (1).


Utredning


Anamnes

Familjehistoria central. Minst en förstagradssläkting eller 2 andragradssläktingar räknas positiv.

Kartlägg blödningsproblemen. Använd gärna formulär enligt Tosetto et al på http://www.koagulationscentrum.umas.se. Poäng > 3 i formuläret ökar sannolikheten för bakomliggande blödarsjukdom.


Kemlab

vWF kan mätas. Flera faktorer kan påverka plasmanivån såsom infektioner, långvariga sjukdomar och stress. Individer med blodgrupp O har 25-35% lägre nivåer än övriga.

Förutom övrig utredning vid ökad blödningsbenägenhet riktas särskilt fokus på vWF och FVIII. Mer specifika analyser görs vid särskild frågeställning.


Indelning


Typ 1 – Vanligaste typen (70%). Normal vWF-struktur men nedsatt mängd. Lindiga symptom. Autosomalt dominant ärftlighetet med varierande penetrans.

Typ 2 – Olika typer finns. Orsaken är defekt proteolys via ADAMTS13 eller defekt multimerisering. Trombocytopeni förekommer.

Typ 3 – Mest sällsynta formen (5%). Allvarligast. Avsaknad av vWF. FVIII låg. Kliniken liknar hemofili med ledblödningar etc samt slemhinneblödningar.

Förvärvad vWS – Orsak kan vara hematologisk malignitet, malignitet, immunlogiska rubbningar, läkemedel, kardiovaskulär sjuklighet, hypotyroidism, läkemedelspåverkan etc.


Behandling


Målet är att minska blödningsrisken, inte minst i samband med operationer. Regelbunden profylaktisk behandling är sällsynt, förutom vid typ 3.

Desmopressin (Octostim) är vanligast använda läkemedlet. Ger en temporär ökning av vWF via stimulering av endogen firsättning. Responsen är individuell och vanligen ges en provdos varefter vWF- och FVIII-nivåerna mäts. Octostim fungerar vanligen väl vid typ 1. Biverkningar kan vara takykardi, huvudvärk, ödem och flush (1).

Tranexamsyra (Cyklokapron) kan ges adjuvant eller som enda behandling.

Koncentrat av vWF och FVIII kan ges i samband med akuta blödningar eller operationer till de 20% av patienterna med vWS sviktar på Desmopressin. Enbart plasma skall inte användas pga risken för volymsbelastning och virusöverföring.

Vid förvärvad vWS behandlas i första hand bakomliggande sjukdom. IVIG kan ibland ha effekt.  


Referenser


  1. Sveinsdottir: von Willebrands sjukdom – från biokemi till klinisk praxis. Läkartidningen nr 34 2010 Volym 107.

Antikoagulantia i samband med graviditet och amning

fredag, september 24th, 2010

Warfarin och övriga AVK-läkemedel är kontraindicerade under graviditet p g a teratogena effekter under första trimestern (fetalt warfarin-syndrom och CNS-missbildningar). Fetala komplikationer reduceras om AVK-behandlingen stoppas före sjätte graviditetsveckan.


Ansvarsfördelning


Patienter som är behandlade med AVK-läkemedel och planerar graviditet skall handläggas av specialintresserad obstretriker i samråd med kardiolog eller koagulationsspecialist. Remiss skickas till specialistmödravården på sedvanligt sätt.


Pågående behandling med Waran


Inför den planerade graviditeten ändras patientens antikoagulerande terapi från Waran till lågmolekylärt heparin (LMWH). Alternativt kontrolleras graviditetstest ofta och Waran byts omgående till LMWH före graviditetsvecka sex.


Nyinsättning av antitrombotika hos högriskpatienter


Trombosprofylax ges från och med graviditetsvecka 12-13 till och med minst 6 veckor post partum vid

  • Antitrombin-, protein C eller S-brist, APC-resistens, protrombingenmutation, lupus antikoagulans eller kardiolipinantikroppar och tidigare venös tromboembolism (VTE).
  • Tidigare allvarlig venös tromboemolism (VTE) där trombofiliutredning utfallit negativt.
  • Kvinnor utan tidigare VTE men med antitrombin-, protein C eller S-brist, homozygot APC-resistens, homozygot protrombingenmutation samt ytterligare minst en allvarlig riskfaktor för VTE såsom exempelvis övervikt eller förstagradssläkting med trombos.


Trombosprofylax ges från och med graviditetsvecka 28 till och med 6 veckor post partum vid

  • Tidigare icke allvarlig tromboemboliepisod, t.ex. underbenstrombos vid gipsbehandling där trombofiliutredning utfallit negativt.


I dessa fall ges LMWH under graviditeten. Vid antifosfolipidsyndrom ges också ASA i lågdos, t.ex. Trombyl 75 mg x 1. Post partum kan LMWH eller Waran användas. Ingetdera är kontraindicerat vid amning. Waranbehovet är förhöjt 25-50% 4-6 v post partum och PK bör kontrolleras 1-2 ggr per vecka.


Behandling av venös tromboembolism under graviditet


De första 4 veckorna ges full dos av LMWH x 1 sc. Därefter kan LMWH-dosen reduceras till normal eller dubbel profylaxdos, vilket behålles minst 6 veckor post partum (1), alt kan övergång ske till Waran efter partum. Sammanlagd behandlingstid enligt vanliga regler. Enligt amerikanska rekommencdationer styrs behandlingen över till ofraktionaliserat Heparin 2 veckor innan beräknad partus.


Referenser


  1. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.

Långtidsbehandling med LMWH

fredag, september 24th, 2010

För bakgrundsinformation kring LMWH se särskilt PM.


Indikation


Malabsorbtion, malignitet med behov av cytostatikabehandling, nutritionsproblem eller ökad blödningsrisk. Upprepade transfusionskrävande blödningar i samband med Waranbehandling.

Andra tillstånd då kontraindikation för Waranbehandling föreligger.


Dosering


Det finns studier som visar att man kan ge fulldos (=behandlingsdos vid DVT) i tre månader med färre komplikationer än Waranbehandling. Det finns åtmånstone 5 studier där man efter någon vecka med fulldos LMWH har reducerat dosen till ungefär ½ behandlingsdos. Det har då visats att recidivfrekvensen så länge behandlingen pågår är samma som vid fulldos Waranbehandling medan blödningskomplikationsfrekvensen är något lägre än vid LMWH-behandling. Det är dock troligt att patienter med aktiv cancersjukdom kan behöva en något högre LMWH-dos än ½ behandlingsdos.


Dosering (dygnsdoser) vid normal njurfunktion

Inj Fragmin 200 E/kg i 1-2 veckor, därefter ev minskning till 100-150 E/kg

Inj Innohep 175 E/kg i 1-2 veckor, därefter ev minskning till 90-120 E/kg

Inj Klexane 1,5 mg/kg i 1-2 veckor, därefter ev minskning till 0,75-1,0 E/kg


Dosanpassning vid nedsatt njurfunktion (krea > 200 mmol/l)

Risk för ackumulering kan föreligga vid njursvikt. LMWH-dosen bör därför reduceras c:a 25%. Fortsatt dosering avgörs med hjälp av anti-Xa-bestämning. Första prover tas efter 3-4 dygns behandling. Hur ofta prov tas i fortsättningen avgörs av provresultatet och om njursvikten är progredierande eller ej och patientens hälsotillstånd i övrigt. Anti-Xa-nivån skall inte överstiga 1,0 i vara sig 3-timmars eller 24-timmars-prov.


Behandlingstid


LMWH-behandling har vanligen givits i 3 månader i redovisade studier. Vid utbredd trombossjukdom eller omfattande lungembolisering kan förlängd behandling ges. Man behandlar då lika länge som man nskulle gjort med Waran. Recidivrisken efter 3 mån med LMWH har i flera studier visat en tendens att vara högre än efter Waranbehandling. Skillnaden har inte nått statistisk signifikans.


Behandling utöver 3-6 mån

Dosen individualiseras beroende på förväntad recidivrisk. För att undvika över- / underdosering rekommenderas följande doser: Inj Fragmin 100 E/kg/dygn, Inj Innohep 90 E/kg/dygn, Inj Kexane 0,75 mg/kg/dygn. Anpassa dosen närmaste lämplia endosspruta.


Referenser


  1. Stigendal L, Eriksson H, Lapidus L, Taghavi A, Hellgren M, Baghaei F, Vårdprogram för venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna. 2009, Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Tillstånd som predisponerar för VTE

torsdag, mars 18th, 2010

Eftersom denna information är intressant såväl vid diagnostik av bensvullnad som för att bestämma behandlingstidens längd vid lungemboli respektive DVT har den fått ett eget PM.

Risksfaktorer för förvärvad hemofili

 

  1. Utan trombofili, normalt utfall av koagulationsutredning. 0,1% årlig risk för första trombos. 2-5% årlig risk för återinsjuknande.
  2. Tidigare VTE. 10% får ny trombos inom första året, därefter 5-7% per år.
  3. Ålder. Hos barn är risken 1/100 000 per år, hos unga vuxna 1/10 000, hos män över 70 år 1/100.
  4. Manligt kön. Män har 60% större risk än kvinnor.
  5. Rökning.
  6.  Långdistansresor. Över 4 timmar medför fördubblad risk.
  7. Övervikt. BMI > 30 kg/m2 ger en 2-3 ggr ökad risk.
  8. Internmedicinska patienter, immobilisering. Sängläge i minst 4 dagar ger ökad risk. Samtidig cancer eller tidigare trombos ger högre risk. Risken kan halveras med LMWH.
  9.  Varicer. Infektion. Dehydrering. Primär polycytemi, trombocytos.
  10.  Stroke. Hjärtsvikt. SLE. IBD. Nefrotiskt syndrom.
  11.  Cancer. 20% av patienterna med VTE har känd cancer. 40% av de patienter med cancer som får trombos har en metastaserad sjukdom.
  12. Multitrauma. C:a 50-60% utna profylaktisk behandling.
  13. Kirurgi. C:a 30-50% utan profylaktisk behandling.
  14. P-piller. Med östrogen ökar risken för både arteriell och venös trombos c:a 2-5 ggr.
  15. Östrogenbehanlding vid menopaus. 2-5 ggr ökad risk.
  16. Graviditet. Risken ökar 10 ggr till c:a 1/1000.
  17. Psykofarmaka.

 

Påvisad hereditär hemofili

 

  1. APC-resistens (Faktor V Leiden)
  2. Protrombingenmutation
  3. Lupusantikoagulans och/eller kardiolipinantikroppar
  4. Antitrombin-, Protein S- och Protein C-brist
  5. Förhöjda nivåer av faktor VIII, IX eller XI

 

Referenser

 

  1. Själander et al: Trombosutredning – bara när patienten har nytta av resultatet. Läkartidningen 2010:10 vol 107; 679-681.

Förhöjda nivåer av faktor VIII, IX eller XI

torsdag, mars 18th, 2010

Föhöjda nivåer av dessa koagulationsfaktorer är förknippade med 2-3 ggr ökad risk för VTE. Faktor VIII kan vara ärftligt, för faktor IX och XI är det mer oklart.

Antitrombin-, Protein S- och Protein C-brist

torsdag, mars 18th, 2010

Förekomst av Antitrombin-, Protein S- och Protein C-brist innebär en sänkning av koagulationssystemets naturliga hämmare. Prist på någon brukar vanligen leda till VTE innan 50 års ålder. Flera mutationer har beskrivits för varje protein varför genetisk tesning inte är lämplig i klinisk praxis.

Risken för en första trombos ökar 10-16 ggr (1,0-1,6% årlig risk) och återfall i en ny VTE c:a 2 ggr (7-10% årlig risk). Riskökningen motsvarar den vid homozygot APC-resistens.

Patienter med känd Protein C-brist måste trappa upp Waranbehandlingen försiktigt under full heparinisering. Protein C, som är ett antikoagulativt protein hämmas först av Waran (innan övriga koagulationsfaktorer) vilket hos dessa patienter kan ge ett hyperkoagulativt stadium med risk för mikrotromber och hudnekros (1).


Referenser


  1. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.

Lupusantikoagulans och kardiolipinantikroppar

torsdag, mars 18th, 2010

Förekomst av lupusantikoagulans och/eller kardiolipinantikroppar medför 5-10 ggr ökad risk för förstagångsinsjuknande i VTE (årlig risk 0,5-1,0%) och c:a 1,5 ggr ökad risk för återinsjuknande (5-7,5% årlig risk).

Protrombingenmutationen

torsdag, mars 18th, 2010

Genmutation 20210A medför en ökad nivå av trombin som ger ökad risk för VTE. Riskökningen motsvarar den vid heterozygot APC-resistens.

Riskökningen för en första trombos är 3-5 ggr (0,3-0,5% årlig risk) och för återinsjuknande endast 1,5 ggr (3,5-7% årlig risk).

APC-resistens

torsdag, mars 18th, 2010

Vanligaste genestiska riskfakton associerad med venös trombos. Heterozygot form föreligger hos 5-11% av befolkningen och hos 25-30% av trombospatienterna. Heterozygot APC-resistens kan troligen öka recidivrisken efter förstagångs-DVT. Kliniken väger tyngst när det gäller beslut om behandlingstiden med Waran.

Kvinnor med APC-resistens bör välja hormonspiral, implantat eller minipiller som preventivmetod och undvika p-piller av kombinationstyp. Beträffande östrogenbehandling i klimakteriet får individuell riskbedömning göras. Troligen är östrogenplåster att föredra jämfört med tabletter som ökar VTE-risken minst 2 ggr.

Heterozygot form

Riskökningen för en första trombos är 3-5 ggr (0,3-0,5% årlig risk) och för återinsjuknande endast 1,5 ggr (3,5-7% årlig risk).

Vid påvisad heterozygoti rekommenderas utredning av kvinnliga förstagradssläktingar (med tanke på P-piller). Förlängd Waranbehandling efter förstagångstrombos rekommenderas vanligen inte, individuella överväganden får göras i vanlig ordning (1). Stödstrumpa rekommenderas vid flygresor > 3-4 tim (1). Vid gravididitet föreligger hög risk för DVT och behandling rekommenderas, vanligen från vecka 16 (1).

Homozygot form

Den homozygota formen innebär en riskökning på 10-15 ggr (1,0-1,6% årlig risk) för en första trombos och c:a 2 ggr (7-10% årlig risk) för återinsjuknande.


Referenser


  1. Hultin J: Allmäna rekommendationer, 2010.

Trombosutredning

onsdag, mars 17th, 2010

Hereditär trombofili föreligger hos upp till 60 % av unga patienter med idiopatisk djup ventrombos (1).

 

Indikation

 

En trombosutredning skall endast göras om resultatet av utredningen kan påverka handläggningen av patienten eller dennes anhöriga.

Utredning

 

Anamnes

Familjehistorien spelar en stor roll. 20-30% av alla patienter med VTE rapporterar att en nära släkting har haft VTE.

Kemlab

De prover som ingår i rutinutredning är följande:

  1. PK (för att se om pat har Waran) .
  2. APTT (screening avseende lupus antikoagulans).
  3. Antitrombin.
  4. Protein C och S.
  5. APC-resistens och faktor V Leiden-mutation.
  6. Protrombin 20210A-mutation.
  7. Antifosfolipidantikroppar och lupusantikoagulans.

 

Specialfall: Faktor VIII, IX, XI.

Provtagning kan göras innan påbörjad Waranbehandling eller efter avslutad dito. Vidare under stabil Waranbehandling, det finns då algoritmer för att justera för Warfarinets effekt på Protein C och S (1). Andra saker som kan påverka är graviditet, P-piller etc.

Risksfaktorer för förvärvad hemofili

 

Se Tillstånd som predisponerar för VTE.

Påvisad hereditär hemofili

 

  1. APC-resistens (Faktor V Leiden)
  2. Protrombingenmutation
  3. Lupusantikoagulans och/eller kardiolipinantikroppar
  4. Antitrombin-, Protein S- och Protein C-brist
  5. Förhöjda nivåer av faktor VIII, IX eller XI

 

Kombination av två olika defekter, t ex APC-resistens och protrombin-mutation, medför sannolikt högre risk för tidigare insjuknande i venös trombos. Detsamma gäller sannolikt också homozygot typ av APC-resistens. Patienter med dubbla defekter, homozygot form av mutation eller de som har Antitrombin-, Protein C- eller S- brist bör alltid diskuteras med koagulationsspecialist innan Waranbehandlingen avslutas.

Vid graviditet hos kvinna med påvisad koagulationsdefekt, skall Hem Args (Arbets- och referensgruppen för hemostasfrågor inom obstetrik och gynekologi) riktlinjer för handläggning följas och detta görs via mödravården. (se också Läkartidningen nr 18 2006 volym 103).

Patienter med defekter skall ha adekvat LMH-behandling (lägsta dos Fragmin 100 E/kg, Klexane 0.75-1.0 mg/kg, Innohep 90 E/kg) i risksituationer. Gäller även i ung ålder, oavsett tidigare trombosförekomst. När det gäller flygresor > 6 timmar rekommenderas i första hand användning av knälånga kompressionsstrumpor klass 1 till pat. som har defekt vare sig de har haft trombos eller inte. Pat som haft trombos och som efterfrågar extra trombosskydd kan erbjudas LMH i profylaxdos förutom strumpor. Observera att ASA inte rekommenderas längre som profylax mot flygreseassocierad VTE. (ACCP 2004 och 2008)

Referenser

 

  1. Själander et al: Trombosutredning – bara när patienten har nytta av resultatet. Läkartidningen 2010:10 vol 107; 679-681.

Ökad blödningsbenägenhet

torsdag, september 24th, 2009

Etiologi


Förvärvade rubbningar (vanligast)

Trombocytrubbningar

  1. Kvantitativa defekter (se PM för trombocytopeni) Defekt produktion, ökad nedbrytning, splenomegali (ansamling)
  2. Kvalitativa defekter (Ses vid t.ex. uremi, leukemi, myelom och autoimmuna sjukdomar)


Defekter i koagulationssytemet

  1. P.g.a. Leverskada (brist på koagulationsfaktorer, trombocytdysfunktion och ökad fibrinolytisk aktivitet)
  2. P.g.a. K-vitaminbrist (ses vid defekt resorption (gallsjd, celiaki), defekt bakterieflora och malnutrition)


Ökad proteolytisk aktivitet

  1. Lokalt. Hemangiom m.m.
  2. Generellt. Chocktillstånd, obstretiska komplikationer, op i thorax, pankreas, prostata, thyroidea och höftled.


Disseminerad intravasal koagulation (DIC)

  1. Skador på t.ex. placenta och stora rörben
  2. Utbredd vävnadsnekros
  3. Sepsis


Läkemedelsinducerade trombocytrubbningar

  1. Trombocytfunktionsinhiberande. ASA, andra antiinflamatoriska, Dextran m.fl.
  2. Trombocytopeni Immunologisk, toxisk (inkl. strålning)


Antikoagulationsbehandling

  1. Heparin och lågmolekylärt heparin
  2. K-vitaminantagonister (Waran®)
  3. Trombolytisk behandling
  4. Inhibering av GPIIb/IIIa (Reo-pro®)


Medfödda rubbningar

Trombocytrubbningar

  1. Defekt produktion
    • Fanconianemi (autosomal recessiv, aplastiskanemi med ökad känslighet för AML, ofta dövhet, låg IQ, missbildningar)
    • Aplastisk benmärg (okänd genes)
    • Kongenital trombocytopeni (defekt trombopoetinreceptor)
  2. Defekt funktion
    • Trombasthenia Glanzmann (defekt GPIIb/IIIa)
    • Bernard-Souliers syndrom (defekt GPIb)
  3. von Willebrands sjukdom


Defekter i koagulationssytemet

  1. Hemofili
    • Hemofili A (brist på faktor VIII)
    • Hemofili B (brist på faktor IX)
  2. Faktor XI-, XII- och VII-brist


Andra orsaker till blödningsbenägenhet

Petechier / Hud- slemhinneblödningar.

Provtagningsartefakt pga trombocytagglutination i EDTA-blod.

Hudblödningar pga senil purpura, steroidpurpura eller factitia.


Utredning

 

Anamnes

Grad och typ av blödningar? Föranlett läkarbesök? Problem i samband med tandextraktioner?

Petechier? Näsblödningar? Stora blåmärken? Mjukdelshematom? Ledblödningar?

Vid vilken ålder debuterade blödningsbenägenheten?

Feber? Avmagring? Svettningar?

Tidigare blödningsproblem?

Läkemedel (ASA/NSAID, Kinin/Kinidin, Sulfa, Heparin, ReoPro). Nyinsatta sensaste månaden?

Alkoholkonsumtion?

Hereditet?


Status

AT (Petechier? Slemhinneblödningar? Blåmärken?)

Cor, pulm, BT.

Buk

Lgl


Kemlab

Blodstatus, diff. Elstatus, krea, leverstatus.

U-sticka, F-Hb.

P-proteiner (Elfores, M-komponent?).

APTT (förlängs vid hemofili och heparinbehandling).

PK (högt vid leversjukdom och Waranbehandling).

P-fibrinogen.

Blödningstid                        

  • Sänkt vid: Trombocytopeni, Defekt trombocytfunktion, vWs
  • Används mycket sällan då osäkerheten och användarberoendet är stort.
  • Trombocytdefekt blir därför en uteslutningsdiagnos oftast.


Handläggning


Gör en screen enligt ovan för att se vilken del av koagulationssystemet som är påverkat. Om primära hemostasen är defekt bör man gå vidare med studier av trombocytadhesiviteten och besämning av von Willebrand-faktorn.

Om den primära hemostasen är normal utreds den humorala hemostasen, vid förhöjd APTT går man vidare med analys av faktor VIII respektive IX.

Vid alla former av svåra blödningsrubbningar (även lättare former av hemofili) skall koagulationsjouren kontaktas akut.


Ledtrådar till korrekt blödningsgenes och behandling

 

Situation Symptom Kemlab Behandling
Defekt koagulation p.g.a. leverskada Blödningsbenägenhet PK ­ Plasmatransfusion (vid svåra defekter)

Protrombinkoncentrat (inför kirurgi)

K-vitamin (vid brist)


Generellt ökad proteolytisk aktivitet Diffus, sivande blödning Fibrinogen¯

D-dimer ­

Ev APT-tid ­


Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)
DIC


Teckan på organsvikt med njur- och respirationspåverkan

Ovanligt med blödningar


TPK ¯

PK ­

Fibrinogen ¯

APT-tid ­


IVA

Behandla underliggande sjukdom

Vätsketerapi

Andningsvård

Dextran (Plasmodex®) (volymexpander)

Blod (när faktorer och trc är förbrukade)


Trombocytrubbningar Petekier

Slemhinneblödningar

BT ­


Trombocyttransfusion

Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)


vWs


Petekier

Slemhinneblödningar


BT ­

APT-tid ­


Koncentrat med faktor VIII och vWF

Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)


Hemofili


Blåmärken

Ledblödningar (upprepade blödningar leder till leddefekter)

Muskelbödningar

Urinvägsblödningar

Ökad risk för intrakraniella blödningar


APT-tid ­


Faktor VIII eller IX tillförs

Faktor VIIa i akutskede för patienter som utvecklat inhibitorer


Heparin och LMWH


  APT-tid ­ Effekten kan delvis neutraliseras av protamin


Waran®


  PK ­ Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)

Plasma

Ev. protrombinkomplex

K-vitamin (Konakion®)







Bensvullnad

torsdag, september 24th, 2009

Vid ensidig bensvullnad måste DVT uteslutas. Om du sedan ställer den diagnosen har du en hel del pyssel att göra. Om det inte handlar om DVT är en ortopedkonsult aldrig fel. I stora amerikanska studier har 17-32% av patienterna med misstänkt DVT diagnosen (3).


ICD-10              


Lokaliserat ödem L60.0

Smärtor i extremitet M79.6        


Symptom


  1. Svullnad / Ökat vadomfång (1,5 – 2 cm)
  2. Smärta / ömhet (särskilt underbenstromboser)
  3. Konsistensökning
  4. Värmeökning
  5. Rodnad
  6. Ökad venteckning
  7. Smärta/ömhet i hålfoten


Utredning


Tillförlitliga laboratorieanalyser för trombosdiagnostik saknas. D-dimer har hög sensitivitet, men låg specificitet vid DVT och lungemboli. Den kliniska misstanken måste alltid bekräftas med ultraljud eller flebografi. Använd Wells diagnosstöd, ditt sunda förnuft och socialstyrelsens diagnostiska algoritm!

Utredningsgången kan göras smidigare än i nuläget. Radiologi bör i stort sett bara göras på kontorstid (8-15). Om patienten inte beräknas kunna genomgå diagnostik under denna tid är det bättre att ge Inj Fragmin 100 E/kg (halv dygnsdos) och skicka hem patienten i väntan. Om patienten är mobil och bor nära skriver man telefonnummret på remissen så röntgen kan kalla pat dan efter, alternativt får pat åka till röntgen tidigt nästa morgon för diagnostik.

Diagnosstöd baserat på poäng, enl Wells

  • Malignitet. Palliation eller beh senaste 6 mån (1p)
  • Paralys / pares / gipsbehandling av benen (1p) 
  • Immobilisering > 3 d eller kirurgi inom 4 v (1p)
  • Tidigare diagnostiserad DVT (1p)
  • Ömhet / smärta längs de djupa venerna (1p)
  • Helbenssvullnad (1p)
  • Vadsvullnad > 3 cm jfr andra benet (1p)
  • Pittingödem i det symptomatiska benet (1p)
  • Ytliga kollateralveneter, ej varicer (1p)
  • Alternativ diagnos minst lika sannolik (-2p)

 

Låg sannolikhet < 2 poäng. Hög sannolikhet ≥ 2 poäng

Algoritm för diagnostik vid misstänkt DVT 

Vid Wells scoreing hade 3% DVT vid låg sannolikhet (0 p), 17% vid moderat sannolikhet (1-2 p) och 75% vid hög sannolikhet (>2 p) (2).  Denna score har modifierats (tillägg av tidigare DVT ger 1 p, modified wells criteria for DVT probability) där hög sannolikhet är > 1 p.

2% av patienter där DVT inte kan påvisas med prox UL har positivt UL efter 7 dagar (3). Vid 2 negativa undersökningar med 7 dagars mellanrum är risken < 1 % för DVT (3).


Anamnes           

Penetrera tidsförloppet. Trauma? 

Fråga efter bröstsmärta och dyspné som tecken till samtidig LE.

Efterforska tillstånd som predisponerar för DVT.

Her (viktigt), Soc, Med, ÖK, Tid sjd.

Gå igenom diagnosstöd baserat på poäng enl Wells

  

Status

AT, Cor, BT, Buk.

Pulm (AF, Sat, gnidningsljud).

LS underben (rodnad, benstorlek vad och lår, värmeökning, smärta över djupa vener, Homans tecken, konsistensökning, ytliga kollateraler, pittingödem, sår).

LS knä (svullnad, patellardans, ömhet)

LS lår (mät sidskillnad, ömhet medialt över djupa vener, ödem)

LS ljumske (leta efter tumörer som ger lymfstas).

Kärl (kontrollera perifer cirkulation, ADP och ATP så att det inte föreligger ischemi).

Utför även Thyr, Bröst, Ytl lgl och PR om bekräftad diagnos (malignitetsutredning).


Kemlab

Blodstat, Elstat, CRP, PK, APTT, D-dimer. D-dimer allena har ett negativt prediktivt värde på 94% (3).

Komplettera med leverstatus och ev PSA om bekräftad diagnos.

Tag ett extra rör för koagulationsutredning eller skriv remiss.


Radiologi

Fragmin innan UL eller flebo (om väntetid > 3 tim).  

  1. Ultraljud, duplex. Förstahandsundersökning, men metoden har med nuvarande teknik lägre säkerhet nedom knät och ovanför ljumsken. Svårt att genomföra us vid immobiliserad pat, adipösa/ödematösa ben och ömmande hudförändringar.
  2. Flebografi. ”Golden standard”. Förstahandsval vid flegmasi, tidigare trombos i samma ben, om kirurgi/trombolys övervägs samt vid svårtolkad ultraljudsundersökning.
    • CAVE: kontrast-ök, Krea>200, GFR<60ml/min, metformin (risk för laktacidos), svår hypertyreos, myastenia gravis (kräver övervakning av narkosteam), myelom? Se PM för intravenös kontrast.
  3. CT-venografi. Komplement vid trombos i v iliaca/cava inferior


Diffdiagnoser


Diffdiagnoser i vanlighetsordning (amerikanska siffror) (3)

  1. Muskelsträckning, spänning, benskada (40%)
  2. Bensvullnad i paralyserad extremitet (9%)
  3. Lymfobstruktion (7%)
  4. Venös insuff (7%)
  5. Bakercysta (5%)
  6. Cellulit (2%)
  7. Knäabnormalitet (2%)
  8. Okänt (26%)


Diffdiagnoser i etiologisk ordning

  • Infektiösa orsaker
    • Hud och mjukdelsinfektion (Erysipelas. Infektionskonsult. Antibiotika).
  • Övriga venösa orsaker
    • Tromboflebit (Klinisk diagnos. Hirudoidsalva. LMWH eller kirurgi vid utbredd).
    • Varicer (Remiss till kirurg kan vara befogat).
    • Posttrombotiskt sdr.
    • Kronisk venös insuff.
    • Venös obstruktion.
  • Ortopediska orsaker
    • Ledutgjutningar. Artrit. Hematom.
    • Bakercysta (Med och utan ruptur. Ultraljud kan ge diagnosen).
    • Rupturerad m gastrocnemius. Eller annan muskelbristning.
    • Hematom eller blödning   Ultraljud kan ge diagnosen
    • Akillessenetendinit
  • Lymfödem (Cancerbeh, infektion, tumör, trauma pretibialt myxödem).
  • Hjärtsvikt. Hypoproteinemi.
  • Lipodermatoskleros. Dermatit.
  • Klippel-Trenaumays sdr. Sympatisk dystrofi. Idiopatiskt ödem.

  • Handläggning för att förbättra flödet av patienter från vårdcentral


    Baserat på nytt PM i Jämtland (2):

    D-dimer finns ej på HC

    • Pat skickas till röntgen (8-15), på remissen anges Wells score.
    • Med patienten följer provrör och remisser (krea och D-dimer) finns skickade i VAS.
    • Om pat inte hinner till röntgen på kontorstid ges Fragmin, prover och remiss skickas och pat infinner sig på röntgen nästföljande dag.


    D-dimer finns på HC

    • Vid låg klinisk misstanke enligt Wells och neg D-dimer kan DVT uteslutas enl socialstyrelsens algoritm.
    • I övriga fall skickas pat till röntgen (8-15), på remissen anges Wells score och D-dimer.
    • Med patienten följer provrör och remiss (krea) finns skickad i VAS.
    • Om pat inte hinner till röntgen på kontorstid ges Fragmin, prover och remiss skickas och pat infinner sig på röntgen nästföljande dag.


    På röntgen

    • Om prover finns medskickade tas dessa till kemlab, pat får vänta tills svar föreligger.
    • Om prover inte finns tas detta av röntgenpersonal, pat får vänta tills svar föreligger.
    • Om hög klinisk sannolikhet påbörjas proximalt ultraljud, d-dimeren avgör om flebografi är indicerat.
    • Om radiologi påvisar DVT eller osäkert fynd hänvisas pat till medicinakuten (remisstext på röntgenremiss fungerar som remiss till medicin).
    • Om DVT ej påvisas får pat gå hem, uppföljning enligt inremitterandes önskemål.


    Behandling


    Om det inte handlar om DVT är en ortopedkonsult aldrig fel. Infektion får inte missas, heller inte malign genes med lymfödem. I övrigt är intermedicinarens roll nedtonad.

    När du väl satt diagnosen DVT har du lite att göra. Se PM för DVT för sådan handläggning. Glöm inte följande:

    1. Trombofiliutredning
    2. Malignitetsutredning.
    3. Behandling
      • Fragmin.
      • Waran.
      • Trombolys?
      • Stödstrumpa.
      • Info: Hög fotända, fri mobilisering, åter vb.
    4. Sjukhusvård
      • Gammal patient som inte klarar behandling hemma.
      • Kraftigt smärtpåverkad patient med uttalade lokalsymptom.
      • Misstanke om samtidig LE.
    5. Sekundärprofylax. Behandlingstid.


    Om det inte handlar om en DVT bör man inte missa internmedicinskt behandlingsbara sjukdomar såsom erysipelas och tromboflebit. I övrigt har man sällan så mycket att tillföra som internmedicinare. Vid kraftigt status och misstanke om lymfödem får man inte glömma att undersöka bäckenets vener och ev skicka remiss till kirurgen för ev DT bäcken (malignitet?). Vid misstänkt ortopedisk orsak är en remiss dit aldrig fel men ger sällan så mycket mer än smärtlindring.

    Referenser


    1. Lind M, Jansson J: ABC om djup ventrombos. Läkartidningen 2006;103:1031-1034
    2. Grauman S: Gemensamma riktlinjer för logistik och diagnostik av patient med misstänkt DVT i ben. 2009. PM i Jämtlands läns landsting.
    3. Grant BJD, Uptodate: ”Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity”. 2009.

    Pseudopolycytemi

    torsdag, augusti 27th, 2009

    Det samma som relativ polycytemi eller stresspolycytemi. Beror på reducerad plasmavolym, vilket leder till en förhöjt hematokritvärde eftersom den totala blodkroppsvolymen är normal. Orsaken är inte helt klarlagd. Ses ffa hos yngre och medelålders, överviktig män med för högt blodtryck. De har dålig kondition och är ofta, men inte alltid, rökare. Vanligaste orsaken till förhöjt Hb.

     

    Utredning

     

    Se PM för polycytemi i kemlab.

     

    Behandling

     

    Livsstilsförändringar är centralt. Viktnedgång, rökstopp och motion är grunden. Behandling av hypertoni och hyperlipidemi sker på sedvanligt sätt. Beakta den kraftiga riskprofil som dessa patienter ofta har, inte sällan blir primärprofylax aktuellt.

    Mycket lite evidens finns för vilka riktlinjer man skall ha ang venesektio men en tumregel kan vara EVF 52%.

    Lungemboli

    onsdag, augusti 26th, 2009

     

    Lungemboli (LE) är ett underdiagnostiserat tillstånd. 50% av alla patienter med proximal DVT har samtidig LE och 70% av alla patienter med LE kan man påvisa samtidig DVT på (1). Man uppskattar att 90% av alla lungembolier härstammar från DVT (1).

    Sannolikheten för LE ökar vid förekomst av riskfaktorer för venös tromboembolism. Endast 20% av patienterna saknar predisponerande faktor (idiopatisk LE) (1).

    Predisponerande faktorer för venös tromboembolism (VTE) (1) 
    Starka predisponerande faktorer OR > 10 Moderata predisponerande faktorer OR 2-9 Svaga predisponerande faktorer OR < 2
    Höft- eller benfrakturHöft- eller knäprotes.Stor kirurgi.

    Stort trauma.

    Ryggmärgsskada.

    Tidigare VTE.Trombofili.Paralytisk stroke.

    Kronisk hjärt- eller lungsjukdom.

    Malignitet.

    Kemoterapi.

    Central venkateter.

    Artroskopisk knäkirurgi.

    Hormonersättning. P-piller.

    Graviditet / post partum.

    Sängliggande > 3 dagar.Lång resa (flyg eller bil).Hög ålder.

    Lapraskopisk kirurgi.

    Övervikt.

    Graviditet / antepartum.

    Åderbråck.

     

    Symptom

     

    I 95 % av fallen kan den kliniska bilden vid lungemboli hänföras till något av följande tre symptombilder:

    1. Akut dyspné inkl ångest.
    2. Pleuritsmärta eller hemoptys.
    3. Högerkammarsvikt med eller utan chockbild eller synkope.

    Övriga symptom som bör föranleda misstanke om lungemboli

    1. Oklar försämring vid annan sjukdom trots behandling (t ex hjärtsvikt, KOL)
    2. Oklar subfebrilitet
    3. Oklar arytmi, t ex nydebuterat förmaksflimmer
    4. Oklar syncope
    5. Recidiverande ”pleuropneumoni”
    6. Oklara bröst/buksmärtor

     

    Diffdiagnoser

     

    Akut dyspné Pleuritsmärta       Högersvikt Chock Hemoptys (ovanligt vid LE, endast 10%)
    AstmaHjärtsviktPneumothorax

    Pneumoni

    Bronkit

    PleuritPerimyokarditPneumothorax

    Pneumoni

    Tumör

    Subfrenisk abscess

    InfarktTamponadMyokardit

    Pneumoni vid KOL

    InfarktBlödningTamponad

    Sepsis

    Aortadissektion

    Ventilpneumothorax

    TumörPneumoniMitralisstenos

    Bronkit

    Tbc

     

    Utredning

     

    Utredningen av misstänkt lungemboli är behäftad med diverse svårigheter. Samtidigt som tillståndet är underdiagnostiserat och potentiellt letalt kan man inte utreda alla. Värdera symptom och riskfaktorer. Ta hjälp av nedanstånde diagnosticum. Om annan trolig förklaring till insjuknande saknas stärks behovet av utredning men om mer trolig genes till symptomen finns kan oftast denna behandlas och vid förbättring stärker detta den initiala diagnosen. Vid utebliven förbättring bör lungemboliutredning övervägas.

    Klinisk bedömning

    Den kliniska sannolikhetsbedömningen är central i utredningen av misstänkt LE. Enl socialstyrelsen skall Wells score användas. Revised Geneva score finns också att tillgå. I de båda scoringsystemen är risken för LE 10% vid låg, 30% vid intermediär och 65% vid hög klinisk misstanke (1).

    Wells score (1) Revised Geneva score (1)
    Tidigare VTE 1,5 Ålder > 65 år 1
    Nylig kirurgi eller immobilisering 1,5 Tidigare VTE 3
    Malignitet 1 Kirurgi eller frakut inom 1 mån 2
    Hemoptys 1 Aktiv malignitet 2
    HF > 100 slag/min 1,5 Unilateral bensmärta 3
    Klinisk misstanke om DVT 3 Hemoptys 2
    Alternativ diagnos mindre trolig 3 HF 75-95 slag/min 3
    HF ≥ 95 slag/min 5
    Ömhet över djupa vener eller unilateralt ödem 4
    Sannolikhet (3 nivåer)

    • Låg (0-1 p)
    • Intermediär (2-6 p)
    • Hög (≥ 7 p)
    Sannolikhet (3 nivåer)

    • Låg (0-3 p)
    • Intermediär (4-10 p)
    • Hög (≥ 11 p)
    Sannolikhet (2 nivåer)

    • Låg (0-4p)
    • Hög (> 4 p) 

     

    Vid låg klinisk sannolikhet kan PERC-score användas (2). Vid negativ PERC-score är sannolikheten för LE så låg så att riskerna med att kontrollera D-dimer är högre än eventuella vinster. Regeln kan användas om sannolikheten för LE bedöms < 15 % och Wells score < 2 p. Om samtliga kriterier är uppfylld (< 1,8% risk för LE) finns det mer att förlora än att vinna på att ta en D-dimer (kontrast, strålning, bifynd, blödningsrisk etc). Regeln kan inte användas i Europa (?) eftersom vår pretest-sannolikhet är för hög här (20-30%???).

    PERC Score

    • Ålder < 50 år
    • HR < 100/min (patienter med betablockerare var exkluderade i orginalstudien).
    • Saturation > 94% på rumsluft
    • Ingen tidigare VTE
    • Inget trauma / kirurgi senaste 4 veckorna
    • Inte hemoptys
    • Inte östrogen / P-piller
    • Ingen ensidig bensvullnad

     

    Kemlab

    • Blodgas. Det klassiska utseendet är sänkt pO2 (hypoxi) och sänkt pCO2 (hyperventilation). Blodgasen kan dessvärre se ut hur som helst. Glöm inte att 20% av patienterna med LE har normalt pO2 (1).
    • D-dimer. Redan innan man ordinerar D-dimer bör man tänka efter vad man tänker göra med svaret. Ett negativt D-dimer talar starkt emot LE (hög sensitivitet med högt negativt prediktivt värde) medan ett positivt D-dimer kan bero på många olika sjukdomar (låg specificitet med lågt positivt prediktivt värde). ELISA-analyserad D-dimer har en sensitivitet på > 95% och en specificitet på 40% (< 10% vid ålder > 80 år) (1).

     

    Fyslab

    EKG. Tecken till högerkammarpåverkan kan ses såsom T-vågsinversion V1-V4, QR i V1, klassikern S1Q3T3 eller inkomplett eller komplett högersidigt skänkelblock (1).

    UKG. Avsaknad av fynd av högerkammarpåverkan vid ultraljudsundersökning hos en patient i chock utesluter lungemboli som orsak (3).

     

    Radiologi

    Lungröntgen kan visa fynd i form av atelektas eller pleuravätska. Röntens viktigaste funktion är att utesluta andra orsaker till dyspné såsom hjärtsvikt eller pneumoni.

    Definitiv diagnos

    1. Ultraljud ben. Sensitivitet på 90% och specificitet på 95% avseende proximal DVT (1). Hos patienter med LE påvisas DVT med ultraljud i 20-50% av fallen (1). Används framför allt när scint inte kan göras pga lungsjukdom och DT angio är olämpligt pga njursvikt.
    2. Lungscint eller perfusion- ventilationsscintigram. Sannolikheten för förekomst av LE klassificeras som 1) Normal, 2) Låg-, 3) Intermediär- och 4) Hög risk. Normalt fynd har högt negativt prediktivt värde.
    3. DT-angio. Spiral-DT har en sensitivitet på 83% och specificitet på 96% (1). Vid låg eller intermediär klinisk risk enl Wells har negativ DT-angio högt negativt prediktivt värde. Om negativ DT-angio kan utesluta LE vid hög klinisk misstanke och om isolerade subsegmentella embolier vid låg klinisk misstanke skall behandlas debatteras altjämnt.

     

    Handläggning

     

    Patientens tillstånd får avgöra handläggningens hastighet, logistik och paralell behandling. Behandlingen bör inte styras av hur utbredd emboliseringen är på pulmonalisangion eller scinten utan snarare patientens kliniska status (1). En ung patient med starkt hjärta klarar en större embolisering utan att krokna än en äldre patient.

    Beställ diagnostik. Om hög sannolikhet och/eller lång väntan tills röntgen ges LMWH innan undersökningen. En variant kan vara att ge halv fulldos innan. Vid cirkulatorisk påverkan eller hög blödningsrisk ges hellre Heparin (om trombolys kan bli aktuellt).

    När diagnosen är klar sätts Waran eller NOAK in. Fragmin ges i minst 5 dagar om Waran väljs. Patienten bör vara kvar på sjukhus tills saturationen förbättrats och patienten klarar av att komma hem, rimligen 3-5 dagar efter diagnos. En helt stabil patient kan polikliniseras vid låg PESI-score (klass I PESI < 65, klass II PESI < 85). Då bör också TNT vara negativt.

     

    Riskstratifiera patienterna efter 30-dagarsmortalitetsrisk (1).
    Riskkategori 30 dagarsmortalitet Klinisk bild
    Högrisk 15% Hemodynamisk svikt
    Intermediärrisk 3-15% Högerkammarpåverkan (UKG) ellerHjärtmuskelskada (TNT)
    Lågrisk < 1% Klinisk stabilitetAvsaknad av HK-påverkanInga tecken till hjärtmuskelskada

     

    Stabil hemodynamik

    BT >100 mmHG, puls <100

    Ge patienten Fragmin i behandlingsdos och skicka remiss för definitiv diagnos enligt ovan. Denna kan vänta till morgonen efter om patienten kommer kvällstid.

     

    Mindre embolier

    Ej central embolus eller <40 % perfusionsdefekt

    • Sätt in LMWH tills PK > 2,0 och minst 5 dagar.
    • Starta Waranbehandling när diagnosen är fastställd, behandlingstid enligt nedan.

     

    Massiv lungemboli

    Central embolus eller >40 % perfusionsdefekt

    • Dessa patienter har ofta en nedsatt högerkammarfunktion vilket kan bekräftas med ekokardiografi. De har oftare EKG-förändringar och ev också TNT-förhöjning.
    • Om nedsatt högerkammarfunktion övervägs trombolys (eftersom proppen är mer lucker än trombosen vid ST-höjningsinfarkt kommer effekten betydligt snabbare).
    • Fragmin följt av Waran® insättes därefter på sedvanligt sätt.

     

    Instabil hemodynamik

    BT <100 mmHG, puls >100, allmänpåverkan

    Överväg akut trombolys på vitalindikation där differentialdiagnos kan uteslutas. Om man kan avvakta säker diagnos görs denna först, lämpligen pulmonalisangio eller UKG. Ge Fragmin eller starta heparininfusion i väntan på beslut.

     

    Trombolys

    Inj Alteplas (Actilyse®) 10 mg i.v. bolus 90 mg iv under 2 tim. Vid vikt < 65 kg ges en sammanlagd dos om 1,5 mg/kg (3). Vid hjärtstopp orsakat av lungemboli kan alteplas 50 mg ges som bolus (3).

    Om beslut om trombolys inte kan tas genast ges behandling med heparininfusion (80 E/kg iv som bolus + inf 500 E/Kg/dygn dvs 18E/kg/tim) i avvaktan på beslut.

    Gör uppehåll med heparininfusion under trombolys, och börja igen 60 min efter avslutad Actilyse-infusion utan heparinbolusdos.

     

    Övrig behandling

    Understödjande

    • Syrgas
    • Vätsketillförsel
    • Ev inotropt stöd.

     

    Mobilisering och symptomlindring

    • Sängläge endast vid uttalade symptom eller hemodynamiskt påverkad patient. I övrigt fri mobilisering.
    • Paracetamol vid måttlig smärta. Vid uttalad pleuritretning kan tillägg av kortverkande NSAID eller Cox 2-hämmare vara av värde under några dygn.

     

    Sekundärprofylax

     

    Trombofilidefekt ej påvisad Behandlingstidens längd
    Lungemboli, första 3-6 mån
    Kvarstående besvär efter 6 mån – förläng till 12 mån 
    Recidiverande idiopatisk lungemboli 12 mån–tills vidare

     

    I vanlig ordning vägs recidivrisk mot blödningsrisk. Se Tillstånd som predisponerar för VTE för detaljer.

    Uppföljning

     

    Patienter som vid sexmånaderskontrollen inte har full funktionskapacitet, d v s blir mer andfådda vid ansträngning än före lungemboliinsjuknandet skall utredas vidare med lungröntgen, ev perfusionsscint och UCG med tanke på pulmonell hypertension.

    AVK –behandlingen förlängs i dessa fall 6-12 månader i avvaktan på utredning och nytt ställningstagande.

     

    Komplikationer

     

    Den akuta mortaliteten vid LE är så hög som 7-11% (1).

    0,5-5% av patienter med behandlad LE får pulmonell arteriell hypertension (PAH) (1).

    Recidivrisken vid idiopatisk lungemboli är minst 25 % under 5 år.

    Sannolikheten för att nästa VTE-episod är en ny LE är 60%.

    Referenser

     

    1. Torbicki A: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008;2276–2315
    2. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004;2:1247-1255.
    3. Mokhtari – ABC om chock på akuten – 2015.

    Djup ventrombos

    onsdag, augusti 26th, 2009

    ICD-10


    Flebit och tromboflebit i vena femoralis I80.1

    Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl nedre extremiteter I80.2

    Flebit och tromboflebit i nedre extremiteterna, ospecificerat I80.3

    Flebit och tromboflebit med annan specificerad lokalisation I80.8

    Flebit och tromboflebit med icke specificerad lokalisation I80.9

    Djup ventrombos under graviditeten O22.3


    För utredning var god se PM för bensvullnad. Här berörs endast behandling vid bekräftad DVT.


    Utvidgad utredning


    Trombofiliutredning

    Se även separat PM kring detta.

    • Patienter < 50 år med förstagångs VTE utan känd utlösande orsak.
    • Äldre patietner (50-65 år) med tromboshereditet.
    • Ovanlig tromboslokalisation oavsett ålder.
    • Antitrombin III, Protein C och S, APC-resistens, Faktor V-mutation och Kardiolipidantikroppar efterforskas.
    • Prover bör ej tas under pågående antikoagulationsutredning! Antingen innan påbörjad behandling eller 2 v efter avslutad.


    Malignitetsutredning

    • Palpera lymfkörtlar, prostata, bröst, thyroidea, buk.
    • PSA tas på män > 40 år. 
    • Patient med recidivtrombos under pågående AVK-behandling och patient med positivt F-Hb / klinisk GI-blödning under AVK-terapi bör åtnjuta mer extensiv utredning.


    Cirkulationsbedömning

    Kontrollera perifera pulsar och kapillär återfyllnad. Kontakta kirurg vid ischemi-tecken.


    Behandling

     

    Vårdnivå

    Poliklinisk trombosbehandling är nu rutin. De flesta patienter klarar efter information att ge sig sprutor själva eller med hjälp av anhörig. Vid behov kan distriktssköterska anlitas. Följande patienter bör sjukhusvårdas initialt:

    1.  Trombos i v iliaca eller v cava.
    2. Uttalade lokalsymptom såsom kraftig svullnad eller smärta.
    3. Gammal patient som inte klarar behandling hemma.
    4. Dålig följsamhet till behandling eller hög risk för blödning.
    5. Misstanke om samtidig LE. Observara då att 50% av alla patienter med proximal DVT även har LE, vilket ju inte medför obligatorisk sjukhusvård (1). 

     

    Lågmolekylärt heparin (LMH)

    Inj Fragmin 200 IE/kg/d, max 18000 IE, tills PK 2-3, dock minst 5 dgr. Anledningen till att man måste ge Fragmin minst 5 dagar är att faktor VII påveras först av Waranet och ger stegrat INR. Övriga koagulationsfaktorer tar 5 dagar på sig att påverkas av Waran. Faktor VII behövs inte i ”Intrinsic pathway” varför denna kan fortgå de första 5 dagarna (3). Uptodate rekommenderar att LMWH överlappar terapeutiskt INR-intervall 2 dagar i rad.

    Kl 15-21: 75% av full dygnsdos.

    Kl 21-05: 50% av full dygnsdos.

    Vikt (kg) Dos Förfylld endosspruta 25000IE/ml
    46-56 10 000 IE 0,4 ml
    57-68 12 500 IE 0,5 ml
    69-82 15 000 IE 0,6 ml
    83 eller mer 18 000 IE 0,72 ml


    Dosjustering om krea > 200.

    Vid graviditet, hög blödningsrisk, svår njursvikt, massiv bentrombos, massiv övervikt, lever- eller njursvikt eller om trombolys övervägs kan ofraktionerat heparin vara att föredra.

    Alternativt kan Innohep® 175 E/kg x 1 sc eller Klexane® 1,5 mg/kg x 1 sc användas.

    Vid kontraindikation mot Waran kan man ge enbart LMH i 6 mån (1 mån fulldos + 5 månader 75% av fulldos). LMWH är helt jämförbart med Waran när man tittar på återfallsrisk, blödningsrisk och mortalitet (3). Vid malignitet har LMWH visat sig vara bättre än Waran (3). Kostnaden är däremot betydligt högre.

    Vid jämförande mellan endos och 2-dos-förfarande vid Fragminbehandling framkommer ingen skillnad i återfallsrisk. Materialet var för litet för att kunna fastställa om blödningsrisken var större vid endosförfarande (3).


    Waran

    Information. AVK-ssk, lapp, HC-kontakt via tele?

    Dag 1: PK-kontroll. 4 tabl (äldre pat 3 tabl)
    Dag 2:   3 tabl (äldre 2 tabl)
    Dag 3:   2 tabl (äldre pat 2 tabl)
    Dag 4: PK-kontroll. Dosering utifrån värdet.
      Sedan PK-kontroll 2 ggr/v under inställning.  


    Kontraindikationer:

    • Bristande complience
    • Malign hypertension
    • Grava hemostatiska defekter
    • Grav leversjukdom, steatorré,
    • Tumör eller ulceration i GI-kanal eller urinvägar
    • Akut skada eller nyligen utförda ingrepp i CNS,
    • Graviditet,
    • Överkänslighet mot AVK-preparat.


    Övrig kausalbehandling

    Trombolys med Streptokinas eller tPA antyder att långtidsresultaten är bättre än standardbehandling. Mycket få patienter är villiga att acceptera riskerna med trombolys (3). Vid Phlegmasia cerulea dolens (massiv trombos med cyanos svullnad, venöst gangrän och påverkan på den arteriella cirkulationen) är trombolys (exempelvis kateterburen) eller kirurgi närmast livräddande (3).

    • Trombolys kan övervägas vid
      1. Uttalade symptom och utbredd trombos.
      2. Duration < 8 dgn.
      3. Ålder < 60 år.
      4. Ingen känd blödningsrisk.
    • Kärlröntgenjour/kärlkirurg kontaktas för e v lokal trombolys/stent vid flegmasi eller vid uttalad smärtsam svullnad och iliaca trombos.
    • Vena cava-filter anläggs ibland vid trombotisering trots terapeutiskt PK (oftast pga malignitet). Även indikerat vid absolut kontraindikation till antikoagulativ terapi hos patienter med VTE och till patienter med återkommande embolisering trots adekvat terapi (3).

     

    Kompressionsstrumpa

    Prova ut stödstrumpa klass I så snart diagnosen är fastställd. Senare när bensvullnaden minskat något (ca 1mån) görs utprovning av kompressionsstrumpa klass II. Enligt amerikansk litteratur rekommenderas strumpa som ger 30-40 mmHg vid ankeln rekommenderas 2 år efter en DVT (3).


    Information

    • Paracetamol i första hand vid smärta. Vid uttalad inflammation och smärta kan kortverkande NSAID eller COX-2 hämmare prövas i något till några dygn. Ev kan vätskedrivande övervägas.  
    • Höjd fotända. Fri mobilisering.
    • Åter vid behov.


    Sekundärprofylax


    Trombofilidefekt ej påvisad        Rekommenderad tid
    1:a DVT (distalt om v poplitea) tillfällig riskfaktor  6 veckor (2) 
    1:a DVT (distal) m okänd / permanent riskfaktor                               6 mån (2) 
    Proximal (v poplitea eller högre) DVT  6 mån 
    Första lungembolin (LE)  6 mån 
    Egentlig behandlingstid 6 mån, men ökad blödningsrisk  3 mån (2) 
    Bukvenstrombos (se nedan)         6 mån 
    Första insjuknande, livshotande                               12 mån 
    Första insjuknande, aktiv cancer                              Tills cancern är borta 
    Andra insjuknande, kontralat DVT  Som första DVT 
    Andra insjuknande, ipsilat eller LE  >12 mån 
    Tredje insjuknande (eller mer)    Tills vidare
    Vid känd trombofilidefekt oftast längre behanlingstider (8).    
    Till bukens vener räknas levervener, vena porta, mesenterialvenstrombos, njurvenstrombos och v. cava trombos.  


    Behandlingslängd enl UpToDate

    De flesta patienter bör behandlas minst 3 mån. Risken för retrombos inom 2 år var dubbelt så hög hos patienter som behandlades 6 veckor jämfört med 6 mån med Waran (18 vs 9%).

    Vid idiopatisk DVT är risken för retrombos vid avbruten antikoagulativ terapi 12% vid median-follow up på 26 mån (3).  7-8 återfall ses på 100 patientår i en oselekterad population som avbryter AVK-terapi efter 3 mån. Vid kontinuerlig AVK-terapi ses 0,7 fall på 100 patientår. Blödningsrisken vid fortsatt AVK-behandling är 2,7 fall på 100 patientår. Bland dessa är mortaliteten 9%.

    Vid återkommande VTE är risken för ny episod 2,6% på 4 år vid kontinuerlig behandling jfr 21% vid avbruten behandling efter 6 mån (3).  Blödningsrisken låg på 9% vs 3% (3).

    Sammanfattning av rekommendationerna blir (3):

    • 3 mån vid identifierad utlösande faktor.
    • 3 mån vid idiopatisk distal DVT.
    • Tills vidarebehandling (livslång) vid idiopatisk proximal DVT. Blödningsrisk, pateintens åsikter, complience och liknande måste väga in.
    • Tills vidarebehandling vid recidiverande DVT.


    Riskstratifiering

    I mångt och mycket är det svårt att säkert rekommendera hur lång behandlingstid som patienten bör ha. Enl nedan finns några faktorer som kan tas i beaktande men används inte rutinmässigt. Ofta blir det ett beslut man tar tillsammans med patienten. Risken för ny trombos måste vägas mot risken för allvarlig blödning av behandling. I Tillstånd som predisponerar för VTE finns en lista över förvärvade faktorer som kan påverka recidivrisk.

    • D-dimer. Vid förhöjd D-dimer efter avslutad AVK-behandling är risken för ny DVT 3 ggr högre än om D-dimer är normal (3% vs 9% årlig risk).
    • Uppföljande UL. Residualtromb påvisat med UL vid avslutande av AVK-behandling ökar risken för återkommande DVT 2,4 gånger (13.
    • Trombin. Förhöjda trombinnivåer 1 mån efter avbruten AVK-terapi gav 3-6 gånger ökad risk för ny DVT.
    • Faktor VIII. Förhöjda värden 4 veckor efter avslutad behandling predisponerar för recidiv.
    • Kön. Manligt kön medför 1,3-3,6 gånger ökad risk för återkommande DVT efter avbruten AVK-terapi.



    Komplikation


    Lungemboli.  Hos patienter med proximal DVT är risken för lungemboli c:a 50% vid obehandlad sjukdom. Detta sker vanligen dagar till veckor efter benbesvären (3). Hos patienter med proximal DVT har c:a 40% asymptomatisk lungemboli (4). Risken är betydligt lägre vid distal DVT men LE förekommer (4). Om recidiv av VTE är sannolikheten för att insjukna i LE endast 20% (1).

    Posttrombotiskt syndrom drabbar 28% av patienter som haft DVT (3).

     

    Referenser

     

    1. Torbicki A: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008;2276–2315.
    2. Lind M, Jansson J: ABC om djup ventrombos. Läkartidningen 2006;103:1031-1034.
    3. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.
    4. Grant BJD, Uptodate: ”Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity”. 2009.

    Tromboflebit

    onsdag, augusti 26th, 2009

    Trombos i ytlig ven, ofta v saphena magna eller parva.

     

    ICD-10

     

    Flebit och tromboflebit i i nedre extremitetens ytliga kärl I80.0

     

    Symptom

     

    Palpabel, ömmande kärlsträng.

    CAVE: Ytlig tromboflebit utan synliga varicer bör ge misstanke om DVT

     

    Behandling

     

    Distal tromboflebit

    Nedom knät.

    Hirudoid®/Orudis®(ketoprofen) salva (x 2 i 2-3 v) och ev stödstrumpa, s k ”akut-strumpa”

     

    Proximal tromboflebit

    Ovan knät.

    Klexane® 0.75-1.0 mg/kg subcutant x 1 (halverad dos) i 5 – 6 dagar

     

    Terapisvikt eller recidiverande

    Fulldos LMH i 10 dagar och halverad dos enligt ovan i 20 dagar

    Före fulldosbehandling gör ultraljud/flebografi! Speciellt vid frånvaro av varicer.

    Vid uttalad smärta, kombinera ev med kortverkande NSAID eller Orudis/ketoprofen salva några dagar.

     

    Migration av tromboflebit till v saphena magna <15 cm från ljumskvecket

    Hög underbindning (dvs kontakt med kärlkirurg)

    Neutropen feber

    onsdag, augusti 26th, 2009

    Neutropen feber anses vara neutropeni och muntemperatur 38,5° taget vid ett enstaka tillfälle eller 38,0° som varat minst 1 timme.

    Feber (38,5°) hos en patient med granulocytopeni är ett livshotande tillstånd som alltid kräver akutomhändertagande. Detta gäller särskilt vid granulocytnivåer <0,5 * 109 /l (eller < 1,0 x 109/L och beräknas vara i sjunkande).

     

    Agens


    Orsakande agens ofta svårt att finna. Neg odlingar i 70 % av fallen.

    • Huden: Aeroba gram-positiva kocker (KNS / alfastreptokocker / Staf. aureus).
    • Tarmen: Aeroba gram-negativer (E. Coli / Klebsiella / Enterobacter / Pseudomonas).
    • Anaerober ovanliga. (C. Difficile – Diarré).
    • Svampar: Candida, aspergillus (Oftast sekundär, efter kur med bredspektrumantibiotika, fortsatt oklar feber och långvarig neutropeni eller vid mkt låga granulocyttal).
    • Virus: HSV / VZV / Systemisk CMV / RSV / Influensa.
    • Oklara lunginfiltrat orsakas ofta av opportunister, varför följande patogener bör tas i åtanke: Pneumocystis carinii, Legionella, Candida/Aspergillus, CMV, mykobakterier.

     

    Symptom


    Eftersom neutropeni är associerad med minskat inflammatoriskt svar är, förutom feber, fokala infektionssymptom ofta obetydliga eller inga alls. Infektionens lokal ofta svår att finna. Vanligast är infektioner utgående från GI-kanalen hud, tänder och kvarliggande katetrar (fr a CVK).

    • GI-besvär – Diarré (Clostr. difficile?)
    • Symptom från mun och svalg
    • Hudsymptom 

    Mindre vanliga kliniska manifestationer är

    • Pneumoni.
    • Sepsis.
    • Hudinfektioner: Abcesser, suppurerande lymfadenit.
    • Parodantit, ulcerande stomatit, svår gingivit, svampinfektion.
    • Perianala infektioner.


    Utredning    

     

    Anamnes

    Infektionens tidsförlopp.

    Lokala symtom från hud, slemhinnor, luftvägar, tarm och urinvägar.

    Aktuella läkemedel (under den senaste månaden).

     

    Status

    Fokala infektionssymptom ofta diskreta pga minskat inflammatoriskt svar.

    Rejält rutinstatus:

    • AT, nackstyvhet, temp
    • Cor
    • Pulm, AF, Sat 
    • BT
    • MoS
      • Blåsor (Herpes?)
      • Tung / svalgbeläggning (Candida?)
    • Ytl lgl
    • Hud
      • Blåsor (Herpes / Varicella)
      • Runda eller nekrotiserande infiltrat (Candida / Aspergillus)
      • Finprickiga infiltrat (Streptokocker)
      • Perianala sår (Anaerober)
      • Rodnad och/eller smärta vid CVK-insticksstället (KNS? Staf. aureus?)
    • Buk
    • Palpabel lever, mjälte?
    • PR (viss försiktighet, abcessrisk). 


    Kemlab

    Hb, LPK, diff, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus, U-sticka


    Baktlab

    Blododla så fort som möjligt (minst x 2) från perifer ven. Om kvarliggande CVK – odla även därifrån!’

    Följande odlingar kan övervägas: NPH, urin, svalg, feces.


    Röntgen

    Lungröntgen – även om luftvägssymptom ej föreligger, som utgångsundersökning.

    Om lunginfiltrat: Ställningstagande till BAL (bronkoalveolärt lavage) med frågeställning Pneumocystis carinii, Legionella, Candida/Aspergillus, CMV, mycobakterier.


    Handläggning


    OBS! Bara misstanken om neutropen feber skall leda till snabb handläggning och snart insättande av empirisk antibiotikaterapi. Efter adekvata blododlingar påbörjas behandling – vänta inte in röntgen och labresultat!! Påbörja empirisk antibiotikabehandling enligt nedan och diskutera akut fortsatt handläggning med jourhavande hematolog alternativt infektionsjour.


    Vårdnivå

    • Opåverkad patient (ej benmärgssjuk) kan någon gång vårdas i hemet. Peroral antibiotika: Tavanic + Kåvepenin.
    • Påverkad patient skall sjukhusvårdas, akutsnabb handläggning om hög feber.
    • Vid lägre temperatur kan man avvakta några timmar.


    Allmänt omhändertagande

    • Understödjande (nål, vätska, syrgas etc).
    • Monitorering.
    • Diskutera gärna akut med hematolog/infektionsläkare om handläggningen!
    • Sätt ut misstänkta läkemedel


    Antibiotika och antiviral terapi

    • Antibiotikabehandling skall startas utan dröjsmål, brett!!!
    • Täta dosintervall då patienten inte kan försvara sig själv i ”luckorna”.
    • Med hänsyn tagen till patienten (njurfunktion/leverfunktion/ev allergi osv) finns det två regimer som rekommenderas – ska täcka grampositiver, gramnegativer samt Pseudomonas.

    Enkelregim (vanligast)

    1. Meronem 1 g x 3 iv.
    2. Tienam 0,5 g x 4 iv.
    3. Fortum 2 g x 3 iv (skralt på G+).
    4. Maxipime 2 g x 3 iv.

    Kombinationsregim

    1. Bensyl-PC + Aminoglykosid
    2. Cefalosporin + Aminoglykosid
    3. Tazocin + Aminoglykosid

    Vid pc-allergi (typ 1) samt cefalosporinallergi

    • Bactrim 10 ml x 2 iv och Nebcina 1,5 mg/kg x 3 iv (eller annan aminoglykosid enligt ovan). OBS! Se upp med njurarna!
    • Dalacin 600 mg x 3 iv och Aminoglykosid.
    • Ciproxin 400 mg x 3 iv och Aminoglykosid (ej vid Ciproxinprofylax).

    Initialt tillägg av vancomycin är inte förknippat med minskad mortalitet – vissa rekommenderar dock tillägg i speciella situationer såsom uppenbar CVK-relaterad infektion och vid hypotension. Diskutera med infektions- / hematologjour!

    Herpes Simplex

    • Vid misstanke tillägg av aciklovir (Zovirax alt Geavir), 5 mg/kg (herpes) eller 10 mg/kg (varicella) x 3 iv.

    Svampmedicin

    • Vid klinisk misstanke, oklara lungifiltrat, hypoxi, 3-5 dgr Antibiotika utan effekt.


    Fortsatt omhändertagande

    • Diskutera snarast möjligt med hematolog angående fortsatt handläggning.
    • Om det finns en klar diagnos till neutropenin, kan man ofta hantera situationen på hemortssjukhuset. Om inte, blir det oftast aktuellt med övertag till specialistklinik.

    Granulocytopeni

    onsdag, augusti 26th, 2009

    Termen granulocytopeni används ofta synonymt med neutropeni.

    Infektionsrisken ökar påtagligt när antalet neutrofila granulocyter är mindre än 1,0 x 109/L, för att sedan stiga närmast exponentiellt med sjunkande antal neutrofiler.

    Neutropeni definieras allmänt som ett absolut antal neutrofiler < 0,5 x 109/L (eller < 1,0 x 109/L och beräknas vara i sjunkande).

     

    Etiologi

     

    Minskad produktion

    Benmärgssjukdom

    • Myelodysplastiskt syndrom
    • ALL / Lymfom / Myelom
    • Cancersjukdomar som metastaserar till benmärgen (prostatacancer, bröstcancer)

    Iatrogen neutropeni

    • Benmärgstransplantation.
    • Nyligen genomgången cytostatikabehandling
    • Strålning
    • Glukokortikoicer (> 10 mg prednisolon / dag).
    • Läkemedelsutlöst neutropeni (sulfa, NSAID, fenytoin, tyreostatika, ticlopedin etc.)

    Kroniska sjukdomar

    • Kronisk leversjukdom. Alkoholism
    • Njursvikt
    • Diabetes mellitus

    Övrigt

    • Komplementbrist
    • Utbredda brännskador (funktionell defekt trots normalt LPK).
    • Kronisk kongenital neutropeni
    • Cyklisk neutropeni
    • Immun neutropeni

     

    Ökad perifer destruktion

    Neutropeni vid autoimmuna sjukdomar

    • SLE.
    • Feltys syndrom.

     

    Marginalisering av cirkulerande neutrofiler

     

    Symptom

     

    1. Låg feber trots infektion
    2. Irriterad munhåla/Sväljsvårigheter
    3. Olika typer av infektioner, se även neutropen feber.
      • Hudabscess
      • Återkommande sinuit och otit
      • Pneumonisymtom
      • Perirektal smärta och irritation

     

    Utredning

     

    1. Uteslut först infektiösa och läkemedelsinducerade orsaker
    2. Komplett blodbild inklusive diff
    3. Benmärgsundersökning
    4. Följande undersökningar kan vara aktuella
      • Antinukleära antikroppar
      • RA faktor
      • Serumimmunoglobuliner
      • Levervärden
      • B-12 och folat

     

    Behandling

     

    1. Sätt ut läkemedel som kan orsaka neutropeni
    2. Korrigera ev. malnutrition
    3. Myeloida tillväxtfaktorer, granulocyte colony-stimulating factors (GCSFs), and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSFs) kan användas för att förkorta neutropeniperioden efter cytostatikabehandling
    4. Tänk på: Handhygien. Rengöring av katetrar.
    5. Konsultera: Hematolog. Infektionsläkare.

    Thalassemia minor

    onsdag, augusti 26th, 2009

    Thalassemia minor är den heterozygota formen av betatalassemi (nedsatt syntes av betakedjor som ingår i Hb-molekylen).

     

    Symtom

     

    Ofta inga eller lindriga symtom

     

    Utredning

     

    1. Typiska labbvärden:
      • Lätt till måttligt sänkt Hb
      • MCV <70
      • Hypokromi
      • Normala järnvärden
    2. Diagnosen fastställs enklast med bestämning av Hb A2 och Hb F alternativt Hb-elfores

     

    Behandling

     

    Information om tillståndets natur och ofarlighet.  

     

    Hemolytisk anemi

    tisdag, augusti 25th, 2009

    Etiologi

     

    1. Autoimmun varm hemolys (vid autoimmuna sjukdomar t ex SLE, lymfom, vissa läkemedel)
    2. Hereditär sfärocytos
    3. Köldagglutininsyndrom (autoimmun kall hemolys)
    4. Immunhemolys orsakad av läkemedel
    5. Infektionsorsakad hemolys
    6. Hemoglobinopatier (thalassemier, sickle-cell anemi)
    7. Glukos-6-fosfatdehydrogenas-brist (orsakar s k favism, d v s hemolys vid intag av bondböna)
    8. Mekanisk hemolys (t ex hjärtklaffar, vid maratonlöpning)
    9. Kemiska/toxiska ämnen (t ex ormbett, bly, arsenik)
    10. TTP (trombotisk trombocytopen purpura)
    11. DIC
    12. Splenomegali
    13. Idiopatisk

     

    Utredning

     

    Om den primära anemiutredningen visar misstanke om hemolys, kompletteras med följande:

    1. Anamnes: hereditet för anemi (Sfärocytos? G-6-PD-brist/favism? Läkemedel som kan orsaka hemolys? Talassemi? Sickle-cellanemi?)
    2. Blodutstryk (fråga efter: sfärocyter, fragmentocyter (ökat vid TTP), retikulocytos, sickle-celler?)
    3. B-retikulocyter (högt p g a kompensatorisk ökad produktion av erytrocyter)
    4. LD (högt p g a erytrocyter innehåller stora mängder LD)
    5. S-haptoglobin (lågt/ej påvisbart – binder fritt hemoglobin i blodet)
    6. DAT (Direkt Antiglobulin Test påvisar antikroppar bundna till erytrocyter – positivt vid varm autoimmun hemolys)
    7. Vid misstanke om köldagglutininsyndrom: tag köldagglutininer
    8. U-sticka: proteinuri (vid TTP)?, hemoglobinuri?
    9. Vid misstanke om DIC: APTT, PK, fibrinogen, D-dimer, ev. antitrombin III
    10. Misstanke om talassemi/sickle-cell anemi: beställ Hb-elfores

     

    Handläggning

     

    Varm autoimmun hemolys

    Om misstanke (prover tydande på hemolys samt DAT-positiv) ges kortison i hög dos, prednisolon 1-2 mg/kg (t.ex. Betapred 12-16 mg x 1 i v)

    Man bör vara återhållsam med blodtransfusion pga risken för transfusionreaktion (alloantikroppar) samt risk för njur- och cirkulatorisk påverkan.

    Givetvis är blodtransfusion indicerad vid livshotande hemolys (”vitalindikation”) men då med försiktighet och noggrann övervakning.

    Diskutera med blodcentralen innan, gör biologiskt förprov (ca 25 ml blod tillförs, därefter mycket långsam dropptakt – om ingen reaktion inom 20 minuter: fortsätt transfusionen).

     

    Köldagglutininsyndrom

    Om transfusion är nödvändig – använd blodvärmare.

     

    Allvarlig icke-immun hemolys

    Upprätthåll adekvat diures för att undvika njurskada pga hemoglobinuri (ge kristalloida lösningar, t ex Ringeracetat). Ställningstagande till blodtransfusion(er).

     

    TTP

    Hemolys, TPK sänkt, feber, njurpåverkan, neurologi

    Plasmaferesbehandling är effektiv och skall påbörjas vid misstanke – diskutera akut med hematologjour för fortsatt handläggning!

     

    DIC

    Oftast svårt sjuk patient och handläggningen får diskuteras i samråd med IVA/narkosjour.

     

    Hereditära hemolytiska anemier

     

      Her Sfärocytos G6PD-brist Thalassemia major Sickle-cell-anemi
    Hereditet AD (75%) X-bunden AR AR
    Etniskt ursprung Spec nordeuropa (äv andra) Malariadrabbat område (Medelhavet, mellanöstern) Medelhavet, mellanöstern, sydostasien. Spec centralafrikanskt ursprung.
    Etiologi Membrandefekt Enxymdefekt Defekt globinsyntes Hb-abnormitet
    Debutålder Från 1:a året, äv neonatalt När som helst, äv neonatalt 3-6 mån Från 3-6 mån, upptäcks sent.
    Symptom / Fynd Kronisk anemi, ikterus, splenomegali Akut anemi, mörk urin, går i skov. Progredierande anemi Kronisk anemi, smärtkriser, infektioner.
    Diagnos Ibland sfärocyter.Osmotisk resistens G6PD-nivå (ej diagnostiskt) Hb-elfores (target-celler) Hb-elfores (sickle-celler)
    Vanlig behandling Expektans, ev splenectomi Expektans, transfusion vb. Undvikande. Regelbundna transfusioner, kelatterapi. Antibiotika, vaccinationer, riklig vätska.

    Folatbrist

    tisdag, augusti 25th, 2009

    Dålig kosthållning vid alkoholism, undernutrition och malabsorbtion (ffa Celiaki) är klassiska orsaker. Ökad förbrukning såsom vid graviditet, amning, kraftig psoriasis, hypertyreos och blodmaligniteter kan också ge folatbrist. Metotrexat är en klassisk orsak men även andra läkemedel kan ge folatbrist.

     

    Utredning

     

    Den biokemiska utredningen är densamma som vid B12-brist. I status noteras undervikt och tecken till etylism. Ery-folat är mer tillförlitligt än S-folat då detta endast avspeglar de sista dagarnas folattillförsel (1).

     

    Diagnos

     

    Sänkta nivåer. Förhöjt homocystein men normalt MMA.

     

    Handläggning

     

    1. Inled behandling med folsyra i hög dos (Folacin 5 mg) per os, glöm inte underhållsbehandling!
    2. Rekommendera grönsaker, spenat, broccoli, blomkål och sallad i kosten. Koka inte då folat inaktiveras vid kokning.
    3. Utred bakomliggande orsak om denna inte är uppenbar. Beställ Gastroskopi med tunntarmsbiopsi (3 månader efter påbörjad substitutionsbehandling då folatbrist i sig kan ge påverkan på tarmen) och fråga efter Celiaki.

     

    Referenser

     

    1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.

    B12-brist

    tisdag, augusti 25th, 2009

    Hög ålder, atrofisk gastrit, ventrikelresektion, ileumresektion, Crohns sjukdom, Celiaki, strålskadad tarm, kronisk pankreatit, autoimmun sjukdom och strikt vegetarisk kost predisponerar.

     

    Symptom

     

    Makrocytär anemi.

    Parestesier, känselbortfall och motoriska bortfall i extremiteter. Subakut utveckling. Sensorisk ataxi, spastisk parapares, reflexerna kan dock vara nedsatta pga samtidig polyneuropati. Nedsatt vibrationssinne i benen.

    Psykiatriska symptom såsom tröghet, förvirring, depression, demensliknande bild och akut psykos.

    Mer ovanligt är minnesproblem, anosmi, ortostatism, förändrat smaksinne och synförsämring.  

     

    Utredning

     

    Status

    Tecken till neuropati (kolla vibrationssinnet, monofilament och akillesreflexer).

     

    Kemlab

    1. Komplettera S-kobalamin med S-B12, B-Folat och blodstatus.
    2. S-Homocystein visar funktionell brist på både B12 och Folat (känsligt).
    3. S-Metylmalonsyra vid oklara fall (förhöjt endast vid B12-brist).
    4. S-Fe, TIBC (vid B12-brist är S-Fe ofta förhöjt p g a ineffektiv erytropoes – kan maskera en egentlig järnbrist).
    5. Retikulocyter (vid insatt substitution sker en kraftig retikulocytökning).

     

    Diagnos

     

    S-kobalamin < 100 pmol/l är diagnostiskt (1).

    S-kobalamin > 250 pmol/l talar start mot diagnosen B12-brist (1).

    S-kobalamin 100-250 pmol/l kompletteras med Homocystein och ev Metylmalonat (1).  

     

    Handläggning

     

    Innan behandling inleds bör man försäkra sig om att någon B12-brist – parameter (MCV, Homocystein eller MMA) är patologisk. Normalisering av denna bekräftar misstanken om B12-brist (1).

     

    Utredning av bakomliggande orsak

    Ingen indikation för utredning vid isolerad B12-brist hos äldre patient (1).

    Yngre patienter bör utredas

    1. Gastroskopi med tunntarmsbiopsi (Atrofisk gastrit? Celiaki?).
    2. Diagnosen atrofisk gastrit kan också ställas biokemiskt: S-gastrin (högt), S-pepsinogen (lågt). Antikroppar mot IF (hög specificitet, låg sensitivitet) och patietalceller (låg specificitet, hög sensitivitet).
    3. Transglutaminas-, Endomysie- och/eller S-gliadinantikroppar kan göra celiaki-diagnosen mer eller mindre sannolik.

     

    Remissionsbehandling

    Framför allt vid neurologiska symtpom bör behandlingen sättas in utan dröjsmål, ibland utan fastställd diagns. Ge

    1. Inj Behepan (1 mg hydroxokobalamin) 1 x 1 mg i.m. eller s.c. varje/ varannan dag under 1-2 veckor eller tills remission inträtt, därefter underhållsbehandling (2).
    2. Somliga förespråkar att den dagliga injektionsbehandling efter någon vecka följs av veckoinjektioner under 2-3 månader.
    3. Ett alternativ är höga doser peroralt cyanokobalamin (T Behepan 1 mg,  2 x 1-2), 2 mg per dag p.o under längre tid kan vara att föredra framför injektioner vid långsam remission av neuropatier (2).
    4. Överväg temporärt understöd med folsyra, T Folacin (5 mg folsyra) 1 x 1 efter ett par veckors B12-behandling (2).
    5. Kaliumsubstitution bör ges i några veckor om mann förväntar sig kraftig ökning av erytropoesen när B12-behandlingen inleds (1).

     

    Underhållsbehandling

    Följer remissionsbehandlingen. T cyanokobalamin minst 0.5mg (TrioBe) per dag; den traditionella dosen 1mg (Betolvex, Betolvidon, Behepan, vitamin B 12 Recip) per dag är säker. Vid terapisvikt, o/e dålig compliance, kan inj hydroxokobalamin 1 mg var annan månad vara ett alternativ.

     

    Uppföljning

     

    Sker efter några månader. Ta nytt MCV, Homocystein och MMA. Neurologiska symptom blir ofta bättre efter 3 mån och ytterligare förbättring kan ske efter år (1). Prognosen vid kognitiv svikt är god om behandling inleds inom ett år från symptomdebut (1).

     

    Referenser

     

    1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
    2. Internetmedicin: Internetmedicin.se. 2007.

    Järnbristanemi

    tisdag, augusti 25th, 2009

    Kardinalfyndet vid järnbristanemi är en mikrocytär, hypokrom anemi (MCV sänkt, MCH sänkt).

     

    Definition

     

    Hypokrom, mikrocytär anemi.

    Transferrinmättnad < 10-15%. Högt TIBC (>70).

     

    Etiologi

     

    Blödningsbenägenhet

    • Koagulationsrubbning
    • Trombyl, NSAID, Waran

     

    GI-kanalen

    • Gastrit / Ulcus
    • Hemorrhoider
    • Maligna GI-tumörer
    • Ulcerör colit

      

    Urogenitalsfären

    • Myom
    • Spiral
    • Gyntumör
    • Urinvägstumörer

      

    Minskad absorbtion

    • Celiaki
    • Ventrikeloperation
    • Strikt vegankost

     

    Utredning

     

    Anamnes

    Rikliga menstruationer

    Avföring, buksmärta, miktion

    Kost, aptit, viktnedgång.

    Trombyl, waran

     

    Kemlab

    Fastställande av diagnos

    1. S-Fe och TIBC (total iron binding capacity = transferrin):
      • Vid järnbrist är S-Fe lågt och TIBC högt.
      • Vid sekundära tillstånd är istället både S-Fe och TIBC lågt.
      • Transferrinmättnad (S-Fe/S-TIBC x 100) – är alltid lågt vid järnbristanemi (< 15 %)
    2. S-ferritin
      • Speglar kroppens järndepåer och är således lågt vid järnbrist.
      • Ferritin kan stiga vid inflammatoriska tillstånd, vilket kan fördunkla bilden
    3. Fortsatt provtagning innefattar:
      • Löslig transferrinreceptor i serum (S-TfR).
        • Ökar vid järnbrist och påverkas ej av inflammatoriska tillstånd och kan därför användas för att bedöma järnstatus vid inflammatoriska tillstånd/sjukdomar. Andra tillstånd som påverkar S-TfR-nivån är hemolytisk anemi, polycytemi, sfärocytos (höjer) och kronisk njurinsufficiens (sänker).
      • Benmärgsundersökning:
        • Vid tomma järndepåer försvinner (sjunker) det sk retikulära järnet i benmärgen.
        • Om ovanstående labvärden inte säkert kan svara på om järnbrist föreligger eller ej utför benmärgsaspiration och fråga efter: järndepåer?
    4. Vid mikrocytär, hypokrom anemi utan konstaterad järnbrist och utan att inflammatoriskt/infektiöst tillstånd kan fastställas – fundera på talassemi (penetrera hereditet och tag ev Hb-elfores).

     

    Utredning av bakomliggande genes

    1. PK, APTT, TPK.
    2. F-Hb x 3
    3. U-sticka
    4. Transglutaminasantikroppar

     

    Radiologi

    • Rtg pulm
    • Urografi
    • DT-buk

     

    Endoskopi

    • Gastroskopi.
    • Proctoskopi, rectoskopi.
    • Colon-rtg eller coloskopi.
    • Cystoskopi.

     

    Konsulter

    • Gynkonsult

     

    Behandling

     

    T. Duroferon (Fe2+) 100 mg, 1 x 2.

    Tages tillsammans med apelsinjuice (ej te) till frukost (minskar GI-biverkningar).

    Behandling startas när diagnosen är ställd. Hb stiger 5-7 enheter / v. Behandling till normalt Hb + 1 mån extra.

     

    Parenteralt: Parenteral behandling är sällan indicerat, utan ges när peroral terapi inte kan genomföras (vid peroral intolerans, vid malabsorption, dålig patientmedverkan eller när järnbehovet är för stort för enteral behandling, t ex vid svår inflammatorisk tarmsjukdom).

    Venofer (järnsukros, Fe3+, 20 mg/ml). Ges endast i.v., 2-3 injektioner/infusioner per vecka – när det gäller antal doser – se FASS!

    OBS! Om blodtransfusion(er) givits – tänk på att en enhet blod (=erytrocytkoncentrat) innehåller cirka 250 mg järn som således givits parenteralt – översubstituera inte!

     

    Behandla grundorsaken

    • Remiss kirurg
    • Remiss gynekolog
    • Remiss urolog

     

    Släpp inte patienten utan att ha en rimlig förklaring!

    Anemi

    tisdag, augusti 25th, 2009

    Definition

     

    Kvinnor <120 g/l

    Män <130 g/l

    Över 80 år 115 g/l

    I stort sett konstant hos en och samma indivit. Sjunker 7-10 g/l vart 10:e år efter pension.

     

    Symptom

     

    Gemensamma Framkallade latenta Specifika Bakomliggande sjukdom
    TrötthetYrselHuvudvärk

    Blekhet

    Tinitus

    Parestesier

    Irritabilitet

    Rastlöshet

    TakykardiBlåsljudDyspné

    Angina pectoris

    Hjärtsvikt

    Claudicatio

    Icterus vid hemolysNeuropati, glossit vid B12-bristMensrubbningar vid järnbrist

    Minskad libido, håravfall, sköra naglar (TSH?)

    Etc.

    InflammationMalignitetInfektion

     

    Utredning

     

    Anamnes

    Få grepp om tidsperspektivet och screena efter de vanligaste orsakerna.

    • Hur snabbt har symtomen utvecklats?
    • Svart/blod i avföring (melena/hematochezi)? Blod i urinen? Mens?
    • Viktnedgång?
    • Tidigare kroniska sjukdomar? OP?
    • ASA-, NSAID-, Waran-intag?
    • Läkemedel som kan ge hemolys (t ex vissa antibiotika, tiazider, kinidin)?
    • Hereditet?

     

    Status

    Leta efter fynd som identifierar anemin och uppenbara orsaker.

    • AT. Blekhet (nagelbädd, handflatornas veck, konjunktiva mun), ikterus, kompensation.
    • MoS (munvinkelragader, glossit)
    • Cor (blåsljud, tachykardi), Pulm, BT
    • Buk (lever/mjälte/resistens); PR (resistens, färg, hemokult)
    • Mammae, Tyr, Lgl (malignitet)

     

    Kemlab

    S-TIBC = S-transferin. Transferinmättnad = (S-Fe / S-TIBC).

     

    Basutredning 
    Hb, LPK, TPK, EVF, MCV, MHC, MCHCDiff, RetikulocyterS-Fe, TIBCCRP, SR, El-status, Krea, Lever-status

    F-Hb x 3? PK, APTT? U-sticka?

    Mikrocytär
    S-Fe, TIBC, S-ferritin, sTfR

    Järnbristanemi

    Sekundäranemi

    Talassemi

    Ökad plasmavolym

    S-ferritin lågt

     S-Fe lågt, TIBC >70

    Transferinmättnad 10-15%

    S-ferritin högt

     S-Fe lågt, TIBC norm/låg

    Mättnad > 15-20%

    Elfores

    Efter blödning

    Mb Waldenström

    Normocytär

    Retikulocyter normala Retikulocyter höga

    CRP, SR

    Krea, Urea, Ca, Alb

    Benmärgsbild ev.

    Överväg endokrin rubbning (S-kortison etc)

    CO-Hb, Haptoglobin, Bilirubin, LD

     

     

    Benmärgssjukdom

    Sekundäranemi

    Uremi

    Hemolytisk anemi

     

    Blödningar som kompenseras

    Leukemi

    Lymfom

     

     

    DAT (autoimmun). 

    Blodutstryk (morf.abnor)

    Specifika tester för heriditära brister.

     

    Makrocytär

    B12-brist / folatbrist

    Alkoholism

    Hypothyreos

    Retikulocytos

    B12, Folat, Homocystein, Metylmalonat.

    Uteslut samtidig järnbrist!

    Leverstatus, CDT.

    TSH, T3, T4

     

    Krafti g hemolys

    Aplastisk anemi

    Pure red cell aplasi

     

    Handläggning

     

    Akut remiss och / eller akuta ställningstagande

    • Nyupptäckt grav anemi.
    • Förväntad snabb försämring
    • Blödning
    • Hemolys
    • Allvarliga anemisymptom
    • Kardiella symptom (Angina. Takykardi med hypotension)
    • Respiratorisk insufficiens (hos tidigare lungsjuk)

     

    Akut handläggning

    1. Ta rejält med anemiprover ffa för att fånga blödningsanemi och hemolys.
    2. Blodgruppera och ta BAS-test om snabb transfusion kan bli aktuellt.
    3. Misstänkta läkemedel sätts ut.
    4. Tranfusion med erytrocytkoncentrat akut (vid hotande symtom el. snabbt sjunkande Hb). Höjer 7-10 enheter per påse SAG.
    5. Följ Hb dagligen, sikta på Hb >90 g/l vid hjärtischemi.
    6. Vid DAT-positiv hemolys ges i första hand prednisolon 1-2 mg/kg (om effekten är otillräcklig transfunderas patienten ändå under förstärkt kortisonbehandling).
    7. Leta eventuell blödningskälla

     

    Stillsam måttlig anemi kan utredas i öppen vård.