Archive for the ‘Antikonception’ Category

Preventivmedelsrådgivning – guide

onsdag, november 25th, 2009

Preventivmedelsrådgivning – guide

Anamnes
·       Tidigare erfarenheter av p-medel (byt aldrig ett fungerande preparat)
  • Tidigare graviditeter
  • Menstruationsanamnes
  • Relation/livssituation
Kontraindikation:

(p-piller bör ej förskrivas)

Tillstånd som kan försämras:

(p-piller rekommenderas ej)

Tillstånd som kräver försiktighet:

(p-piller kan användas, kontroller)

  • Anamnes på trombos,  koagulationsdefekt, hjärtklaffssjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, myokardsjukdom eller uttalade varicer.
  • Hereditet för trombos eller koagulationsdefekt (föräldrar, syskon)
  • Långvarig immobilisering t.ex. operation (sätts ut 14 d innan)
  • Utvecklingsstörning (dålig compliance)
  • Akut intermittent porfyri
  • Aktiv leversjukdom
  • Bröstcancer
  • SLE
  • Migrän med fokala neurologiska symptom
  • Hyperlipidemi
  • Hypertoni
  • Obesitas
  • Diabetes mellitus (särskilt graviditetsdiabetes)
  • Epilepsi
  • Kronisk leversjukdom
  • Rökning hos kvinna > 35år
  • Migrän
  • Mensstörningar hos kvinnor som inte varit gravida
Läkemedelsinteraktioner:
  • Rifampicin (TBC-medicin), vissa antiepileptika och johannesört kan stimulera nedbrytningen av hormoner
  • Aktivt kol minskar absorptionen
Undersökning
  • Gynekologisk undersökning kan alltid övervägas och krävs för spiralinsättning och utprovning av pessar
  • Blodtryck
  • Vikt
  • Ev Cytologiprov, klamydiaprover
Tre typfall:

Den unga kvinnan

Puerperium och amningstid

Kvinnan över 40

  • Förstahandsval är lågdoserade kombinerade p-piller, med levonorgestrel, trifasiskt t.ex. Trionettta®
  • Vid biverkningar byt praparat: Akne: Diane® Depression: Desolett®
  • Gestagenmetoder, ger ofta oregelbundna blödningar.
  • Spiral ger ofta biverkningar
  • Pessar kräver instruktioner.
  • Kondomanvändning bör uppmuntras (STD-skydd)
  • Undvik kombinerade p-piller under amning
  • Oralt gestagenpreparat, rekomenderas
  • Spiral är ofta lämpligt. Sätts in tidigast 8-12 v efter förlossningen
  • Preventivmedel rekomenderas till ca 6 mån efter SM
  • Spiral är förstahandsval
  • Levonoga kan utmärkt kombineras med östrogen vid klimakteriebesvär

Råd vid glömda tabletter:

Råd vid blödningsproblem:

  • < 36 sedan föregående tab. ger bibehållet skydd
  • Det får aldrig förekomma > 7 tablettfria dagar
  • Det behövs > 7 tablettdagar för ovulationshämning, och under denna tid rekomenderas kondom.
  • Vid kräkning inom 3-4 h efter intag bör ny tablett tas
Vid småblödningar:

  • Klamydiainfektion bör uteslutas
  • Regelbundet tablettintag poängteras
  • Ev byte till mer östrogendominerat preparat: Desolett® el. Yasmin®

Vid mensliknande blödning (genombrottsblödning):

  • Sluta ta tabletter, börja på ny karta en vecka senare

Om blödning uteblir under 2 mån:

  • Uteslut graviditet
  • Ev byte till mer östrogendominerat preparat:

WHO-hjälp på nätet: http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.htm

Antikonceptionsmetoder

onsdag, november 25th, 2009

Pearl index = antal graviditeter/100 kvinnor och år
Icke-faramakologiska metoder Pearl
RYTM-METODEN
  • Undvikande av samlag vid ovulation ±3-4 dagar
  • Ovulation kan förutses med hjälp av:
    • Sekretundersökning
    • Urinprov (Persona®, pearl:6)
2,0-24
COITUS INTERRUPTUS
  • Ejakulation sker ej i vagina
16-23
AMNINGS AMENORRÉ
  • Vid amning sker ingen ovulation under 6 månader post partus
0,8-1,2
Gestagenmetoder
P-STAV
  • Implanon® – en stav, skyddar i 3 år.
  • Jadelle®, två stavar, skyddar i 5 år.
  • Påverkar cervixsekret, endometrium och ovulation
0,5
  • Insättes av gynekolog eller barnmorska
  • Insättningen bör göras under pågående menstruation eller då kvinnan fortfarande står på p-piller eller mini-piller.
  • Biverkan: Blödningsstörning
P-SPRUTA
  • Medroxiprogesteron (Depo-Provera®) inj 1 ml/3:e mån im
0,0-0,4
  • Påverkar cervixsekret, endometrium och ovulation
  • Biverkan: Blödningsstörning, Långvarig amenorré efter avslutad injektionsbehandling, Viss ökad risk för osteoporos
HORMONSPIRAL
  • Levonova®, skyddar i 5 år.
  • Påverkar cervixsekret och endometrium
  • Bra vid menorragi
0,0-0,2
  • Spiral insättes lämpligast under menstruation eller veckan efter.
  • Biverkan: Blödningsstörning, gestagena biverkningar
P-PILLER
  • Låg/mono:
    • Desolett®, Mercilon®, Follimin®, Neovletta®, Restovar®, Orthonett®, Cilest®, Yasmin®, Diane®
  • Låg/tri:
    • Trinovum®, Trionetta®, Trinordiol® Synfase®,
  • Hög/mono:
    • Follinett®, Diane®
0,1-1,0
  • Gemensamt för alla är att de utgör ett kombinationspreparat av etinylestradiol och någon typ av gestagener.
  • Hämning av ägglossningen genom påverkan på hypotalamus.
  • Påverkar cervixsekret och endometrium
  • Positiva hälsoeffekter: Minskad risk för ovarial- och endometriecancer, minskad dysmenorré, PMS, benigna brösttumörer, funktionella ovarialcystos, menorraghi och färre salpingiter
  • Vanliga biverkningar: Ömma bröst, Viktuppgång, HV, Acne, Torra slemhinnor, Nedsatt libido, Depression, Mellanblödningar, Illamående
  • Allvarliga (ovanliga) biverkningar: Hypertoni, DVT, Hjärtkärlsjukdom (rökare, > 35år), bröstcancer (25% RR), Cervixcancer, Levercancer
  • Tänk alltid på att utesluta graviditet och infektion vid blödningsbesvär och p-piller.
MINI-PILLER
  • Mini-Pe®, Exlutena®, Follistrel®
2,0-3,0
  • Mini-piller innehåller endast gestagener
  • Kraftig överviktigt (BMI >30) ger minskad tillförlitlighet.
  • Den huvudsakliga verkningsmekansimen för mini-piller är att cervixsekretet påverkas och att spermiepassagen blockeras samt att nidation försvåras genom påverkan på endometriet.
VAGINALRING
  • NuvaRing® (Etinylöstradiol + etnorgestrel)
  • 1 ring / 3 veckor
  • Ej leverpassage
  • Samma risker som p-piller
0,7-1,2
DEPÅPLÅSTER
  • Evra® (Etinylöstradiol + Norelgestromin)
  • 1 plåster / vecka
  • Samma risker som p-piller
0,7-1,2

Spiral Pearl
KOPPARSPIRAL
  • Befruktning och ffa. implantation förhindras genom att spiralen framkallar en främmande kropps-reaktion, vilken leder till förändringar i endometriet och funktionshämmning av spermier
  • Koppar bidrar till detta genom en enzym-effekt av oklar natur
  • Spiral insättes lämpligast under menstruationen eller veckan efter.
  • Sätts in av gynekolog, barnmorska och ev. allmänläkare
  • Kan sitta kvar i upp till 8 år
  • Kan sättas in inom 5 d efter oskyddat samlag för skydd.
0,5-3,0
  • Kontraindikationer: Oklara blödningsrubbningar, Genital infektion, Missbildning av livmodern, graviditet
  • Biverkan: Rikligare och smärtsammare menstruationer, salpingit (vid insättning), perforation
Barriärmetoder
KONDOM
  • Ger relativt bra skydd mot infektioner
3,0-20
PESSAR
  • Undersökning krävs för storleksanpassning (45-100mm)
  • Bör kombineras med spermiedödande medel
  • Bör sitta kvar minst 6 timmar efter samlag
  • Ger visst skydd mot infektioner
6,0-20
P-KUDDE
  • Kudde av polyurethan
  • Ger visst skydd mot infektioner
2,0-16
SPERMIEDÖDANDE MEDEL
  • Endast effektivt i kombination med annan barriärmetod
  • Måste appliceras 15 min före samlag
5,0-30
Postcoital antikonception
”DAGEN EFTER-PILLER”
  • Verkar huvudsakligen genom att hämma ovulationen
  • Handläggning: Datum för sista mens? När skedde det oskyddade samlaget? Informera om eventuella biverkningar (se nedan). Ombesörj återbesök inom ca 4 veckor på ungdoms- eller preventivmedelsmottagning för kontroll av graviditetstest, STD-uppföljning samt diskussion om etablerad preventivmedelsmetod.
  • Metod:
    • Tablett levonorgestrel 750 µg (NorLevo®), 2 tabletter ges inom 72 timmar efter samlaget.
    • Tablettintag inom 24 timmar ger en 95% skyddseffekt.
  • Biverkningar: Illamående och kräkningar. Blödningsstörning, Bröstspänningar, huvudvärk och värk i buken
Sterilisering
KVINNLIG STERILISERING
  • Ofta sätts clips runt tuborna
  • Kan ibland reverseras
0,5
VASEKTOMI
  • Sker i lokalanestesi
  • Säkert efter 14 ejakulationer
  • Sällan reversibelt
0,04
Verkningsmekanism:
Estrogen
Gestagen
  • Hämning av follikeltillväxt (FSH)
  • Potentiering av gestagen
  • Stabilisering av andometriet
  • Tubarmotilitet – hämning
  • Endometrium – hämning
  • Cervixsekret – segt
o      Ovulatin – hämning (LH)
Biverkningar:
  • Ödem – snabb viktökning
  • Bröstspänningar
  • Illamående
  • Flytningar (fluor)
  • ”molimina”
  • Nedstämdhet/Irritabilitet/Humörsvängningar
  • Libidopåverkan
  • Akne/Fet hy
  • ”androgena”
o      Ökad aptit – långsam viktökning

Abort

onsdag, november 25th, 2009
  • Tillåtet om kvinnan begär abort innan 18 +0
  • Därefter endast efter beslut från Socialstyrelsen om att det föreligger ”synnerliga skäl”
  • Varje år utförs 30 000 – 35 000 aborter i Sverige
  • Anamnes
  • Gyn us inkl. transvaginalt ultraljud (för att fastställa exakt graviditetslängd)
  • Klamydiaprov (måste behandlas innan aborten genomförs)
  • Blodgruppering
  • Preventivmedelsrådgivning
  • Erbjud kontakt med kurator
Handläggning
Metoder
Medicinsk abort – 8+6 Antiprogesteron, mifepriston (Mifegyne® 600mg) po framkallar ett missfall och följs 36–48 timmar senare av administrering av en prostaglandinanalog – gemeprost (Cervagem® 1 mg) vaginalt för att åstadkomma uteruskontraktion och uppmjukning av cervix. Övervakning av patienten och observation 4-6 timmar efter prostaglandinadministrering rekommenderas pga behovet av parenteral smärtlindring.

Återbesök efter 8-14 dagar för kontroll att aborten skett fullständigt, kontroll graviditetstest efter ca 4v.

Kirurgisk abort – 12+6 0-para och grav ³10 veckor får förbehandling av cervix, t.ex. gemeprost (Cervagem® 1 mg) vaginalt.

Ingreppet innebär en mekanisk dilatation av cervix med hegarstift, varefter kaviteten töms med vakuumsug och slutligen en skrapning. Anestesi ges i form av paracervikalblockad och lugnande.

Tvåstegsabort 13+0 – ca.22 Mifepriston (Mifegyne® 600mg) po framkallar ett missfall och följs 36–48 timmar senare av administrering av en prostaglandinanalog – gemeprost (Cervagem® 1 mg) vaginalt för att åstadkomma uteruskontraktion och uppmjukning av cervix. Efter utstötningen görs ev. en skrapning. Vårdtiden brukar sällan överskrida två dygn.
Komplikationer
Infektion / Blödning / Ofullständig tömning / Sällan infertilitet

Glöm inte x-x-x-para = förlossning – spontan/legal abort – missfall