Archive for the ‘Ischemisk hjärtsjukdom’ Category

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

onsdag, mars 16th, 2011

Föredras framför PTCA vid 3-kärlssjuka, huvudstamsstenos och diabetes 

Coronarangio först.

Klopidogrel utsättes 5 d innan operation.

Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

onsdag, mars 16th, 2011

NSTEMI och instabil angina

 

Högriskindivider skall genomgå coronarangio och ev PCI inom 1-3 dygn. 1) Återkommande smärtor trots behandling,  2) Tillkomst av ST-sänkning och / eller T-negativitet, 3) De som frisätter biokemiska markörer (äv inom referensområde). Diabetes, hög ålder och nedsatt VK-funktion har också ökad risk för nya händelser.

Indikationer för brådskande koronar angiografi/revaskularisering inom sju dagar (1):

  1. Refraktär ischemi – upprepade episoder av angina och/eller ischemi (instabilt EKG, dåliga hjärtenzymer) i vila eller vid lätt ansträngning trots adekvat medicinsk behandling
  2. Kvarstående hemodynamisk instabilitet eller hjärtsvikt
  3. Recidiverande kammararytmier
  4. Hög risk för tidigt återinsjuknande – minst 3 av följande riskindikatorer (riskstratifiering enligt FRISC-score). 2-3 poäng innebär medelrisk. 4-7 poäng innebär hög risk.
    • Ålder > 70 år.
    • Manligt kön.
    • Diabetes mellitus
    • Tidigare hjärtinfarkt
    • ST-segment sänkning på EKG
    • Förhöjning av myokardskademarkör (troponin eller CKMB)
    • Förhöjning av inflammationsmarkör (CRP). 

Även andra patienter kan ha nytta av tidig utredning med coronarangio. Andra riskfaktorer såsom hyperlipidemi, hypertoni, hjärtsvikt, kan också tala för tidig coronarutredning (2). Förekomst av måttligt till allvarlig ischemi vid arbetsprov ökar indikationerna för tidig coronarangio (1). Arbetsprov talande för hög risk (blodtrycksfall, uttalade ST-sänkningar, bröstsmärta vid låg belastning eller ventrikulära arytmier) pekar också mot att inneliggande sub-akut CA bör övervägas (3). Däremot har snabb coronarutredning inte visat någon effekt på död i studier, effekt finns på reinfarkt och rehospitalisering (4). Högriskpatienter har bäst nytta av tidig CA (4).

Medicinering i samband med undersökningen

  1. ASA. T Trombyl 160 mg, 2×1 (innan trombolys, om ej adminstrerat tidigare) därefter 1×1 livslångt.
  2. Klopidogrel. T Plavix 75 mg
    • 4×1 om akut PTCA
    • Stötdos om 8 tabl om subakut. Om pat redan fått 4 ges ytt 4 st dagen före undersökningen, annars 8×1.
    • Därefter 1×1 i 3 mån. 12 mån behandling om läkemedelsstent.
  3. LMWH. Inj Arixtra. Kryssas kvällen före undersökningen (innan pat åker till Umeå).
  4. GP IIb/IIIa-blockerare, Abciximab, Inj Reopro 2 mg/ml, 0,25 mg / kg (innan).

 

STEMI

 

Indikationer

  1. Vid tillgänglighet är akut PCI (inom 90 min) förstahandsval som reperfusionsbehandling. Ger en viss riskminskning för död, ny hjärtinfarkt och stro­ke, jämfört med trombolys (5).
  2. Kontraindikation för trombolys.
  3. Kardiogen chock.
  4. Utebliven trombolyseffekt (rescue-PCI).

Medicinering prehospitalt inför akut PCI, Uppsala (4-4-4000 – regeln (2))

  1. ASA. T Trombyl 75 mg, 4×1 (om ej adminstrerat tidigare).  
  2. Klopidogrel. T Plavix 75 mg, 4×1.
  3. Heparin. Inj Heparin 4000 E iv som bolusdos.

Medicinering i samband med akut PCI, Uppsala (2)

  1. Heparin. Inj Heparin 50-70 E/kg.
  2. Eptifibatide.
    • Inj Integrilin 2 x 180 μg/kg som bolusdos (dubbel).
    • Inf Integrilin 2 μg /kg/min 18-24 tim efter PCI.

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  2. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Johanson P: Bedömning av myokardischemi. Incitament 2007;
  4. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  5. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.

Trombolys vid hjärtinfarkt

onsdag, mars 16th, 2011

Får anses vara andrahandsbehandling men skall användas om akut PCI inte går att få till inom 90 min. Då trombolys har bäst effekt de första 6 timmarna bör akut PCI övervägas vid duration > 6 timmar.

 

Kriterier

  

Indikationer

Anamnes talande för hjärtinfarkt med symptomduration < 12 timmar och EKG-förändringar som vid transmural ischemi eller skada dvs:

  1. ST-höjning > 2 mm över framväggen eller 1 mm diafragmalt i två angränsande avledningar
  2. Nytillkommet eller förmodad nytillkommet skänkelblock
  3. Kontakta kardiolog vid hyperakuta T.  
  4. Uttalad ST-sänkning i V2-V4 som bedöms indikera en posterior infarkt. Försumma inte att behandla HK-infarkter. Ta alltid V4R om tecken på diafragmal skada.

Om kvarstående smärta > 12 tim eller bifasiskt förlopp bör trombolys trots allt övervägas (1). Dött myokard gör inte ont! Om tveksamhet, ST-övervaka och bedöm igen. UKG och TnT kan vara av värde. Vid kardiogen chock eller infarktanamnes med samtidigt AV-block är indikatioenr för behandlingen stark. Ingen åldersgräns.

 

Absoluta Kontraindikationer (överväg PCI)

  1. 2 månader efter CVI.
  2. Pågående invärtes blödning.
  3. Misstänkt dissekerande aorta 

 

Relativa Kontraindikationer (försiktighet, väg för mot nackdelar)

  1. Inom 10 dagar efter större trauma, op, lp, biopsier och punktion av icke-komprimerbart kärl.
  2. Mindre än 2 månader efter inre blödning eller skalltrauma.
  3. Aktivt obehandlat magsår.
  4. Känd malignitet med ökad blödningsrisk.
  5. Graviditet och upp till 10 dagar post partus.
  6. Hypetoni (>180/110) trots behandling.
  7. Waranbehandling i terapeutiskt dos eller annan koagulationsrubbning.
  8. För streptokinas: allergi eller behandling de senaste 5 dagarna till 2 åren.
  9. Ökad blödningsrisk.
  10. Tidigare hjärnblödning (finns ej med i socialstyrelsens rekommendationer).

 

Gör så här

 

  1. ASA. T Trombyl 160 mg, första dagen 2×1 (om ej adminstrerat tidigare), därefter 1×1 livslångt. 
  2. Tenecteplas. Inj Metalyse. Ge som iv engångsbolus under 10 s. Dosering enl vikt:
  3. LMWH.
    • Arixtra ges som bolusdos i samband med trombolysen och därefter i daglig subcutan dos enligt nedanstående schema. Första subcutana Arixtradosen ges tidigast ? tim efter trombolys.
    • Klexane är ett alternativ. Bolusdos inj Klexane 30 mg iv följt av inj Klexane sc 1 mg/kg kroppsvikt x 2 under 5 dagar. De två första sc doserna Klexane skall dock inte vardera överstiga 100 mg. Observera! Patienter över 75 år samt patienter med en kroppsvikt under 60 kg ges ingen bolusdos Klexane samt ges enreducerad underhållsdos, 0,75 mg/kg kroppsvikt x 2 under 5 dagar.
  4. Klopidogrel. T Plavix 75 mg, första dagen 4×1, därefter 1×1 i tre månader. Minskar risken för död, reinfarkt eller stroke utan någon säker riskökning för blödning (2).

 

Dosering av Metalyse vid trombolys
Patientens vikt Mängd i ml Mängd i E resp mg
< 60 kg 6 ml 6000E, 30 mg
60-69 kg 7 ml 7000E, 35 mg
70-79 kg 8 ml 8000E, 40 mg
80-89 kg 9 ml 9000E, 45 mg
≥ 90 kg 10 ml 10000E, 50 mg

 

Arixtradosering efter njurfunktion vid trombylys (3)

GFR Bolusdos Subcutan daglig dos Behandlingstid
> 30 ml/h 2,5 mg x 1 iv 2,5 mg x 1 sc Metalyse – 4-(8) dgr.Streptokinase – 1-4(-8) dgr.
20-29 ml/h 1,5 mg x 1 iv 1,5 mg x 1 sc Överväg att avstå längre behandling.
< 20 Undvik behandling.

 

 

Tag BT med täta intervall. EKG 1 tim efter avslutad beh. ST-resolution skall vara > 50%. Prover enl avd rutin. Eftersträva smärtfrihet, reperfusionsarytmi, återgång av EKG-förändringar och tidigt enzymmax såsom tecken till reperfusion.

 

Rescue PCI

 

Kontrollera att pat reperfunderar. Rescue-PTCA med akut resa till Umeå bör övervägas om tecken till reperfusion inte föreligger såsom lindring av bröstsmärtorna eller ST-höjningarna inte går tillbaka inom 90-120 min efter given trombolys. Reperfusionsarytmier talar för lyckad trombolys. Extra viktigt med rescue-PTCA om stort kärlområde. Ofta förekommer en reperfusionspeak med markant ST-höjning (mer än från början) c:a 15 min efter trombolys givet, vilket talar för reperfusion (4).

Referenser

 

  1. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.
  2. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  3. NUS: PM Arixtra. 2008;
  4. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.

Sekundärprofylax kranskärlsjukdom

torsdag, mars 11th, 2010

Till kranskärlssjukdom räknas angina pektoris och akut koronart syndrom. Dessa sjukdomar kan ur ett sekundärprofylaktiskt perspektiv likställas eftersom aterosklerotisk sjukdom föreligger i kranskärlen vid båda tillstånden. Behandlingen eftersträvar att bromsa den aterosklerotiska processen.

Utredning

Penetrera anamnesen avseende riskfaktorer enligt ovan, BMI, motionsvanor, socioekonomiska faktorer. Palpera distala pulsar, beställ eventuellt duplexundersökning av benens kärl.  Prover i form av Hb, Elstatus, Lipider, P-glu och HbA1c bör kontrolleras.

Behandling

Livstilsförändringar

Se även synpunkter kring hjärtrehabilitering.

  1. Rökning. Rökare som slutar minskar sin risk för ”major adverse cardiac events” med 40% (18). Beteendestöd 1-flera månader efter infarkt ökar sannolikheten för rökstopp med 60% (18).
  2. Snus. Alkohol, excessiv konsumtion bör normaliseras.
  3. Motion. 30 min rask promenad dagligen rekommenderas.
  4. Kost. Viktnedgång.
  5. Stress och social situation

Allmän farmakologisk sekundärprofylax

  1. ASA. T. Trombyl 160 mg, 1×1. (Klopidogrel 75 mg, vid ASA-ÖK). Minskar dödlighet med 15% och recidiv med 30% (2). Livslång behandling.
  2. Waran ersätter ASA vid förmaksflimmer. Framväggsinfarkt respektive fynd av vänsterkammartromb vid UKG indikerar ej Waran (9).
  3. P2Y12-antagonister
    1. Ticagrelol. T Brilique 90 mg, 1 x 2 i 12 mån (18). Vid astma, hög ålder etc kan klopidogrel användas.
    2. Klopidogrel. T. Plavix 75 mg, 1×1. 12 mån behandling (18). Minskar risken för allvarlig morbiditet eller mortalitet med 2% (absoluta tal) men blödningsrisken ökar med 1% (2, 13). Ges även efter trombolysbehandlad STEMI då effekt nu är visad (2006) (1). Till äldre patienter kan behandlingstid på 2 veckor (mkt skröpliga) till 1 mån övervägas (14).
  4. Betablockad (minst 2 år) men livslång terapi rekommenderas (14). Studierna är gjorda på Metoprolol men Bisoprolol torde vara likvärdig (18). Kronisk obstruktiv lungsjukdom behöver oftast inte vara en kontraindikation (18).
  5. ACE-hämmare minskar risken för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke med 20-30% vid etablerad kranskärlssjukdom (2, 3). Bör övervägas trots avsaknad av svikt. ARB kan användas vid intolerans (18). Livslång behandling rekommenderas (18).
  6. Statiner. Sekundärprofylaktisk behandling är väldokumenterad. Morbiditet- och mortalitetsminskning med 30% (2, 15). Har visat minskat återinsjuknande om insatt inom 24 tim oavsett utgångsnivån för kolesterol (2, 16). Livslång behandling. Lite olika rekommendationer finns.
    1. Alla patienter (oavsett utgångsvärde kolesterol) har indikation för T Simvastatin 40 mg.
    2. 80 mg Atorvastatin till alla enligt internationell expertis (18).
    3.  Målvärde
      1. Totalkolesterol <4,5 mmol/l.
      2. LDL <2,5 mmol/l (om möjligt rekommenderas nivåer ned till 1,6 mmol/l).
      3. TG <1,7 mmol/l.
      4. HDL >1 mmol/l för män och > 1,3 mmol/l för kvinnor.
  7. Hjärtselektiva kalciumantagonister är ett alternativ till patienter utan hjärtsvikt och AV-block  och med normal VK-funktion där kontraindikation mot betablockad föreligger (9).
  8. Eplerenone eller annan aldosteronantagonist kan övervägas vid EF < 40% på UKG (18).
  9. Omega-3, 1 g x 1 minskar signifikant risken för död, reinfarkt och stroke hos pat som genomgått hjärtinfarkt (2, 4).
  10. Det finns inga hållpunkter för att Östrogen och E-vitamin bör rekommenderas som sekundärprevention (2).
  11. ICD skyddar mot död vid EF < 35% och sena VF/VT (> 24 tim). Skyddar också mot död vid EF < 30%). Indikationer (18):
    1. Hjärtstopp pga VT/VF > 24 tim efter infarkt.
    2. Sustained VT med synkope > 24 tim efter infarkt.
    3. EF < 35 % 3 mån efter infarkt.

Specifik farmakologisk behandling

  1. Ischemi
    • Betablockad (el. Ca-hämmare)
    • Nitrater (vb)
    • Revaskularisering
  2. Hjärtsvikt
    • Diuretika
    • ACE-hämmare
    • Betablockad
    • Spironolakton
  3. Diabetes
    • Optimera behandling (HbA1c <6,5 %, fP-glu < 7,0 mmol/l).
    • BT-behandling mycket viktigt (mål 130/80).
  4. Hypertoni
    • Optimera behandling (Betablockad och ACE-hämmare bäst).
    • Målvärde 140/90.
    • Extra viktigt vid diabetes (mål 130/90)!

Intervention

PCI eller CABG bör övervägas symptomatiskt eller i en del fall prognostiskt.

Faktorer son ej kan påverkas

  • Manligt kön
  • Ålder
  • Ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom
  • Tidig menopaus

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153
  4. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Lancet 1999;354:447-455
  5. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
  6. Johanson P: Bedömning av myokardischemi. Incitament 2007;
  7. Lindberger K, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  8. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  9. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.
  10. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  11. NUS: PM Arixtra. 2008;
  12. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.
  13. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK: Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502
  14. Modica A, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
  15. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E: The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335:1001-1009
  16. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T: Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. Jama 2001;285:1711-1718.
  17. Nyström F: Högt systoliskt blodtryck vid akut bröstsmärta innebär bra prognos, läkartidningen, 2010.
  18. Timmis: Acute coronary syndromes. BMJ 2015.

Familjära lipidrubbningar

måndag, september 7th, 2009

Familjär hyperkolesterolemi

Prevalens 1/200. LDL-receptormutation vanligast. Autosomalt dominant. Monogen. Xanthelasma.

10-25 ggr ökar risk för kranskärlssjukdom. Endast 30% lever till 70 års ålder utan behandling. Olika familjer kan ha olika sjuklighetsmönster med olika debutålder för kardiovaskulär sjuklighet.

4-5% av de som har diagnosen har fått den.

 

Behandling

Skall behandlas intensivt med läkemedel. Barn sköts av specialist. Behandling bör sättas in vid 10-12 års ålder. Överlevnaden normaliseras i stort sett med behandling (3).

 

Familjär kombinerad hyperlipidemi

 

Överproduktion av VLDL från levern är viktig orsak. Incidens 1 % och förekommer i 10 % hos pat med tidig

hjärtinfarkt. Vanligt vid metabolt syndrom.

 

Diagnos

Anses föreligga om Kolesterol ligger i intervallet 6,5-8 mmol/l och TG > 2 mmol/l.

Lågt HDL-kolesterol förekommer ofta.

 

Isolerad hypertriglyceridemi

 

Sekundära orsaker skall uteslutas. Exempelvis överkonsumtion av alkohol.

 

Behandling

Farmakologisk behandling kan bli aktuellt när isolerad hypertriglyceridemi uppträder i familjer med kompinerad hyperlipidemi och samtidig hjärt- kärlsjukdom.

 

Vid TG > 10 mmol/l föreligger risk för pankreatit.

 

Läkemedelsval vid familjär lipidrubbning

 

Lipidrubbning 1:a hand 2:a hand Kombination
Isolerad hyperkolesterolemi Statin ResinNikotinsyra Statin + Resin
Kombinerad hyperlipidemi Statin FibratNikotinsyra Statin + Fibrat
Isolerad hypertriglyceridemi Fibrat NikotinsyraOmega 3

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.
  2. Nilsson L: Lipidrubbningar. SYED Norrköping 2015.
  3. Versmissen: Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia: a long term cohort study. BMJ. 2008 Nov 11;337:a2423. doi: 10.1136/bmj.a2423

Hyperlipidemi

måndag, september 7th, 2009

Lipidmetabolismen

 

Kylomikroner   

Fett tas, huvudsakligen som triglycerider, upp i tarmen och transporteras som kylomikroner genom tarmens lymfbanor och ductus toracicus till blodbanan. Kylomikronerna hydrolyseras (med hjälp av lipoproteinlipas, LPL) till fria fettsyror (FFA) och glycerol.

 Apo-B48 är en förutsättning för att kylomikroner skall kunna bildas.

 

VLDL                 

Bildas i levern och frisätts till blodbanan. Hydrolyseras med hjälp av LPL till FFA och glycerol. I om med detta skrumpnar VLDL till IDL och slutligen till LDL.

Apo-B-100 är apolipoproteinet som tillhör  VLDL.

 

LDL                    

Bildas från VLDL som lämnat av FFA och glycerol. Innehåller stor mängd kolesterol. Tas upp av cellerna med hjälp av speciella LDL-receptorer. Levererar på sås sätt kolesterol till cellerna, vilket är nödvändigt för uppbyggnad av cellmembran.

 

HDL                   

Bildas i levern och i tarmmucosa. Tar upp kolesterol från olika blodelement och vävnad. I HDL förestras kolesterol av enzymet LCAT. Kolesterolestrarna ätervänder till levern där de slutligen bryts ned till gallsyror som utsöndas i gallan.

 

Riskgrupper

 

Utredning med blodprovstagning är endast intressant när behandling kan komma i fråga. I följande situationer kan behandling bli aktuellt:

 

Sekundärprevention

Sekundärprevention vid känd aterosklerotisk sjukdom

  • Hjärtinfarkt. Angina. PTCA. CABG etc.
  • Stroke. Claudicatio etc.

Patienter med kliniskt manifest aterosklerossjukdom bör behandlas aktivt. Behandling bör sättas in vid S-kolesterol > 4,5 mmol/L och LDL-kolesterol > 2,5 mmol/L. För patienter med diabetes och kranskärlssjukdom rekommenderas LDL < 1,8 mmol/L enligt nya riktlinjer från ESC (3). S-triglycerider > 2,0 mmol/L är en riskindikator som stärker indikationen för aktiv behandling. Behandlingsmålet är att nå värden under dessa nivåer. Om behandlingen styrs med apoB anges målnivån till 0,9 mg/ml.

 

Primärprevention

Patienter med stor risk för kardiovaskulär sjukdom bör behandlas aktivt vid samma nivåer som vid sekundärprevention. Hit räknas patienter med diabetes mellitus, patienter med flera riskfaktorer och patienter med hereditet för tidig kardiovaskulär sjuklighet.

För att bedöma indikationen för behandling bör en sammanvägning av den totala risken göras. I de europeiska riktlinjerna rekommenderas behandling om risken för kardiovaskulär död överstiger 5% under de kommande tio åren. Dessutom rekommenderas primärpreventiv behandling vid kolesterol > 8 mmol/L (LDL > 6,0 mmol/L) och vid diabetes typ 2. Riktlinjer och tabeller för värdering av risk finns publicerade (Conroy et al 2003, De Backer et al 2003). Riskberäkningar anpassade för svenska förhållanden har nu också publicerats.

 

Primärprevention vid många riskfaktorer

  • Diabetes typ 2 (samma strikta rekommendationer som post hjärtinfarkt (2)).
  • Hypertoni.
  • Rökning.
  • Övervikt, ffa bukfetma.
  • Kronisk njursjukdom inkl njurtransplantation.
  • Tidig menopaus (< 40 år).

 

Primärprevention vid kraftig hereditet

  • Föräldrar, syskon och/eller barn med tidig debut av kranskärlssjukdom eller annan aterosklerotisk sjukdom (ålder < 65 år).

 

Utredning

  

Anamnes           

Hereditet. Kosthållning. Symptom på ateroskerotiska sjukdomar. Tidigare diagnostiserade aterosklerotiska sjukdomar. 

 

Status                 

AT. Cor. Carotider. Pulm. BT. Buk. Kärl.

 

Kemlab             

Totalkolesterol. HDL-kolesterol. TG. LDL-kolesterol.

Friedewalds formel: LDL = Totalkolesterol – HDL – 0,45 x TG.

Krea. Leverstat. B-glu. TSH (hypothyreos kan ge sekundär hyperkolesterolemi).

 


Behandling

 

För mer utförlig information om läkemedel rekommenderas PM för Läkemedel. Fundera på om behandlingen gäller primärprevention eller sekundärprevention. Notera att det egentligen inte finns något vetenskapligt belägg för primärprevention av kvinnor med hyperlipidemi (1).

 

  1. Icke-farmakologisk behandling. Kost. Motion. Rökstopp. Alkohol. Vid primärprevention bör råd och stöd för förbättrade levnadsvanor i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling tas (1). Se ovan ang riskfaktorer.
  2. Statiner.
    1. Börja med Simvastatin 20-40 mg. Trappa vid behov upp till 60 mg (men oftast inte högre). Tag leverprover innan och efter 6 v. Informera om att söka vid muskelsmärtor.
    2. Om intolerans eller otillräcklig effekt byts behandlingen till Atorvastatin (Lipitor). Den är ungefär dubbelt så potent som Simva och lägre doser räcker oftast. Vilken dos man börjar på beror på situation.
    3. Om intolerans eller otillräcklig effekt byts behandlingen till Crestor. Vanligen kan man börja med 10 mg och trappa upp utefter svar.
  3. Kolesterolabsorptionshämmare (ezetimib) är en ny typ av läkemedel som i kombination med en statin i lågdos har en kraftfull kolesterolsänkande effekt. Dock saknas ännu evidens för en minskad morbiditet (3).
  4. Resiner. Äckliga. Ger förstoppning och GI-symptom.
  5. Fibrater. Används främst vid hypertriglyceridemi. Tolereras vanligen väl. Illamående och viktuppgång förekommer. Bör ej kombineras med statiner då stor risk för muskelbiverkningar.
  6. Nikotinsyra. Flush. Dosöka med stor försiktighet.

 

Behandlingsmål

Totalkolesterol  < 4,5 mmol/l

LDL-kolesterol  < 2,5 mmol/l

Triglycerider       < 2,0 mmol/l

HDL-kolesterol > 1,0 mmol/l

 

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Internetmedicin. www.internetmedicin.se.

Primärprevention

måndag, september 7th, 2009

Sekundärprevention behandlas vid respektive sjukdoms kapitel. Primärprevention är en annan sak, det handlar alltså om att behandla patienter med potent behandling, med potentiella biverkningar innan sjukdom brutit ut. En grannlaga uppgift!

 

Livsstilsförändringar

 

Livsstilsförändringar avseende kost, motion, rökning, viktnedgång och alkohol är alltid förstahandsbehandling och anses vara behäftade med få biverkningar. Samma riktlinjer gäller som vid sekundärprevention. Se PM för ischemisk hjärtsjukdom. Förbättring av flera levnadsvanor verkar synergistiskt (1). Råd och stöd för förbättrade levnadsvanor bör i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling för hy­pertoni eller blodfettsrubbning tas (1).

  1. Kost. Daglig konsumtion av frukt och grönsaker, fisk varje vecka samt energibalanseradmat med högt innehåll av fiber/fullkorn och hög andelomättat fett på bekostnad av mättat fett minskar risken för krans­kärlssjukdom (1).
  2. Övervikt.
  3. Motion. Fysiskt inaktiva som blir fysiskt aktiva halverar risken för förtida död, huvudsakligen genom minskad risk för död i hjärtkärlsjukdom (1).

 

Medicinering

 

Hypertoni

Vem som måste behandlas är något oklart. De flesta människor är dock värda ett blodtryck på 140/90 med tanke på långtidseffekt på hjärta och kärl.

 

Hyperlipidemi

Även är är riktlinjerna något oklara. Kolla i Euroscore och se vilken 10-års-risk patienten får som ledning. Får vanligen bli en diskussion mellan läkare och patient.

 

Trombyl

Enligt senaste direktiven är inte lågdos-ASA  som primärprofylax att rekommendera i någon situation (2).

Vid sekundärprofylax är dokumentationen blytung. Däremot är det mycket tunnt på primärprofylaxsidan.  6 st primärprofylaktiska studier hargjorts med totalt nästan 100 000 deltagare. Vid en metaanalys gjord av ATT (Antitrombotic Trialists) kom man fram till att ASA ger  en viss minskad risk för hjärtinfarkt (1,5 allvarliga hjärthändelser per 100 patientår) men för stroek och kardiovaskulär död är skillnaden mot placebo inte statistiskt signifikanta.

Vid diabetes har man tidigare rekommenderat lågdos ASA som primärprofylax vid samtidiga andra riskfaktorer. Under 2008 har 2 placebokontrollerade studier publicerats, båda med negativt utfall. I socialstyrelsens riklinjer anger man att mer forskning behövs på området och behandling rekommenderas inte som primärprofylax.

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Håkansson J, Lågdos-ASA bör ej användas som primärprevention, Jämtmedel, årgång 3, nr 3 2009.

Akut koronart syndrom

lördag, september 5th, 2009

ICD-10

 

Akut subendokardiell infarkt I21.4

Akut hjärtinfarkt, ospecificerad I21.9

Akut transmural hjärtinfarkt med icke specificerad lokalisation I21.3

Gammal hjärtinfarkt I25.2

Instabil angina pectoris I20.0

 

Definitioner

Tredje internationella definitionen av akut hjärtinfarkt (18)

Ökning eller minskning i troponin-nivåer med minst ett värde > 99:e percentilen av övre referensomådet, plus minst en av följande:

  1. Symptom på ischemi.
  2. Nytillkomna ST- eller T-vågsförändringar eller nytt LBBB på EKG.
  3. Utveckling avv patologisk Q-våg.
  4. Visuellt påvisande av nytillkommen förlust av viabelt myokardie eller nytillkommen regional rörelseabnormitet.
  5. Identifikation av tromb i kranskäl vid angiografi eller obduktion.

 

Akut hjärtinfarkt delas in i icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) som vanligen betingas av en icke-transmural subendokardiell ischemi med kollateralförsörjning och ST-höjningsinfarkt (STEMI alt nytt LBBB) vilket indikerar akut transmural ischemi.

 

Instabil angina pectoris I20.0

Typiska symptom med eller utan nytillkomna EKG-förändringar (STT-förändringar utan Q-våg och R-vågsförlust) och med eller utan lätt förhöjda infarktmarkörer.

  • Känd angina som de sista 4 veckorna påtagligt ändrat karaktär och blivit daglig.
  • Mer lättutlöst och mer långdragen angina som svarar sämre på nitro eller uppträder i vila.
  • Nydebuterad angina med progredierande symptom de senaste 4 veckorna.
  • Lättutlöst angina under de första 4 veckorna efter akut hjärtinfarkt

 

Riskfaktorer

 

Diabetes, rökning, hypertoni, hyperkolesterolemi, hereditet, fetma, stress.

Depression ger 7-10 ggr ökad risk och är den kraftfullaste riskfaktorn efter ålder (5).

Liten betydelse i akutfallet.

Ålder mycket viktigt. Om 25-39 år: 8% risk, om > 80 år: 71%.

 

Diffdiagnoser

 

Lungemboli, Angina pectoris, Peri/myokardit, Aortadisektion, Reflux

Se separat PM för bröstsmärta.

 

Symptom

 

Central bröstsmärta med smärtutstrålning till vänster arm, underkäken, nacken eller ryggen.

Tryckande karaktär. Snabb debut, förbättras ej av vila eller nitroglycerin.

30-40 % har dock ej bröstsmärta (diabets och äldre).

Ångest. Kallsvettighet. Illamående. Kräkningar. Yrsel.

Kan ge Lungödem, chock.

70-80% av kvinnor med hjärtinfarkt har klassiska symptom, övriga mer diffusa (1).

 

Utredning

 

Anamnes

Gå igenom riskfaktorer, förlopp och smärtbeskrivning enligt ovan.

Viktigt att kartlägga tidsperspektivet och förvärring över tid. En svår stabil angina är inte det samma som instabil angina.

 

Status

AT (Blek, kallsvettig, påverkad) 

Cor (Nytillkommet blåsljud? 3:e, 4:e hjärtton? Takykardi?)

Pulm (Rassel? Sat? AF?)

BT. Skall tas i båda armarna (Aortadissektion).

Buk (Snabb undersökning, brädhård?).

Kärl (Radialis- och femoralispulsar).

LS Thorax (Ömhet?).

 

Kemlab

Blodstatus, elstatus, koagulationsstatus, CRP

Troponin. Akut och följ sedan serie var 6:e tim tills 12 tim efter smärtdebut.

 

Fyslab

EKG. Skall vara tolkat inom 10 min! Upprepa! Glöm inte att 10% av alla infarktpatienter har normalt EKG med avsaknad av såväl ST-sänkningar och T-negativiseringar på AKM (6). ST-förändringar är ett sämre prognostiskt tecken än T-negativisering (6).

 

Diagnos

 

ST-höjningsinfarkt

  1. Uppåt konvex ST-höjning (>2mm, >1mm i extremitetsavl. Och V5-6)
  2. Patologisk Q-våg ≥0,04s (≥2mm) och ≥25% av R-vågen; eller patologisk R-progression
  3. Negativ T-våg (avlöser ST-höjningen)

Differentialdiagnostiken mot perimyokardit kan ibland vara svår. En huvudstamsstenos kan förvisso ge ST-lyft i två kärl men vid en utbredd infarkt finns ALLTID reciproka ST-säkningar (8).

Det första som sker är en ST-höjning, kommer akut och stannar kvar någon vecka. Denna följs av tillkomst av Q-vågor efter någon vecka om inte behandling varit framgångsrik. Efter någon månad följer en T-vågsinvertering och veckor till månader återgår T-vågen till att vara positiv medan Q-vågen kvarstår.

 

STEMI

 

Anterior infarkt

Framväggsinfarkt. Oftast ocklusion av LAD. Om även septum är skadad blir benämningen anterioseptal. EKG-förändringar främst i V1-V4 samt avl I och –aVR. Den anterolateral infarkten syns tydligast i V4-V6, avl I, –aVR och II.

Anterior STEMI

 

Posterior infarkt

Oftare svårare att diagnostisera än övriga infarkter. Ingen elektrod speglar vänster kammares bakre vägg varför de EKG-förändringar som ses är reciproka förändringar över framväggen. Beror vanligen på ocklusion i höger kranskärl (RCA) eller cirkumflexa.

Vid en ren bakväggsinfarkt ses ökad R-vågsamplitud V1-V3, vilket motsvarar Q-våg på bakväggen. Av samma anledning hittas ST-sänkningar och negativa T i V1-V3.

Posterior STEMI

 

Inferior infarkt

Diafragmal infarkt. Drabbar vänster kammares undersida. Oftast är det höger kranskärl som ockluderats. Då detta även försörjer laterala delar av vä kammare syns även förändringar där.

EKG-förändringar syns tydligast i avl II, aVF och III samt i lateral avledningar (V5-V6) om dessa delar är drabbade.

Ofta förekommer övergående retledningsrubbningar i samband med inferiora infarkter.

Inferior STEMI

Behandling

 

Grundbehandling

Alltid initalt efter ABC. Fri luftväg? Andas adekvat? Cirkulatoriskt stabil?

Följande görs alltid vid klinisk misstanke om instabil kranskärlssjukdom.

  1. Ge Syrgas 10 l/min. Mask. Sätt PVK.
  2. T Trombyl 160 mg, 2×1 som laddningsdos, därefter 1×1. CAVE: ASA-överkänslighet. Dosreduktion till 75 mg x 1, utan laddningsdos om rejäl njursvikt (7).
  3. Smärtstillande
    • Inj Morfin 1 mg/ml, 5-10 mg iv långsamt (0,1 mg/kg kroppsvikt). Effektduration 4 tim. Om ingen effekt upprepas samma dos efter 20 min. Om måttlig effekt ges ½ av initialdosen. Försiktighet vid HF < 50, hypotension, svår obstruktiv lungsjukdom eller känd gallstenssjukdom.
    • Alt Inj Petidin 10 mg/ml, 50-100 mg iv. Bättre vid gallbesvär, bradykardi och hypotoni. Effektduration c:a 3 tim. Kan upprepas enligt ovan.
  4. Inj Haldol 5 mg/ml, 1,25 mg iv vid illamående. Alt S Stemetil 25 mg, 1 vb.
  5. T Sobril 5-15 mg, 1×2-3 vb vid ångest.
  6. Nitroglycerin. För att hålla pat smärtfri. Även god effekt vid hypertoni och hjärtsvikt. Ingen effekt på dödlighet (2). CAVE: Viagra. Försiktighet vid lågt blodtryck.
    • Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos 2 doser (om systoliskt blodtryck är >90mmHg och puls är 50-100), kan upprepas var 5:e min alternativt T Nitroglycering 0,25 mg, 1-2 vb. Kortvarig effekt. Skall upprepas eller kompletteras med Suscard.
    • T Suscard 2,5 mg. Kan ges som schema 1 x 6 vid otillräcklig smärtlindring. Kan vid otillräcklig effekt ökas till 5 mg efter 15 min utvärdering och sedan vidare till maxdosen 10 mg 15 min senare. Avbryt dosökning vid blodtrycksfall > 10% eller HF-stegring > 10% eller vid allvarlig huvudvärk.
    • Inf Nitroglycerin 5 mg/ml. Enligt särskilt spädningsschema.
  7. Inj Seloken 1 mg/ml, 5mg iv (kan upprepas var 5:e min till max 15 mg) kan övervägas vid stabil hemodynamik men skall inte insättas rutinmässigt (1). Omedelbart efter intravenös injektion startas peroral behandling med T Seloken 25 mg, 1×3 första dygnet. Därefter T Seloken ZOC 50-200 mg, 1×1. Bör enligt Johansson insättas vid klinisk misstanke om instabilitet (6). Betablockad i tidigt skede har inte visats minska mortaliteten enligt den senaste kinesiska COMMIT-studien där 46000 kineser deltog utan ökar snarare risken för kardiogen chock något (8). Ges fortfarande i akutskedet i Uppsala på indikationerna takykardi, hypertoni och arrytmi men annars mycket restriktivt (8). Tablettbehandling som långtids sekundärprofylax är än så länge obestriden.
    • Kontraindicerat vid 1) HF < 40, 2) AV-block II-III, 3) Behandling med hjärtselektiv kalciumantagonist, 4) Svår astma.
    • Försiktighet vid 1) HF < 50, sBT < 110, 3) Diafragmal infarkt med block, 4) Bifascikulärt block med AV-block I, 5) Rassel > 10 cm ovan lungbaserna.
    • Verapamil eller diltiazem kan användas hos patienter med kontraindikation mot betablockad och vid avsaknad av hjärtsvikt, VK-dysfunktion och AV-block.
  8. Injektion Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml vid samtidig hjärtsvikt eller hypertoni som inte går att häva med betablockad (sBT > 160 mmHg).
  9. Inj Novorapid 6-10 E vid P-glukos > 10 mmol/l. P-glukoskurva.

Pågående medicinering (9).

  1. Betablockerare skall bibehållas om ej kontraindikation finns.
  2. Långverkande nitropreparat bibehålls.
  3. ACE-hämmare bibehålls
  4. Sulfonylurea bibehålls.
  5. Digitalis bibehålls vid hjärtsvikt samt vid förmaksflimmer.
  6. Kalciumantagonister: överväg byte till betablockerare.
  7. Antihypertensiva i övrigt kan i regel utsättas.
  8. Metformin utsätts (inför ev coronarangio). Risk för njurskada av kontrasten vilket ökar risken för laktacidos om Metformin skulle ansamlas.
  9. Waran utsättes.

ST-höjningsinfarkt (STEMI)

ST-höjning eller nytillkommet LBBB samt typiska symptom.

Inlägges på HIA för observation med telemetri (helst ST-guard) minst 24 tim.

Tid är muskel! Reperfusionsbehandling bör startas < 90 minuter efter symptomdebut!

  1. Akut PCI. Förstahandsbehandling (om inom 90 min). Bör alltid övervagas hos patienter med indikation för reperfusion men kontraindikationer mot trombolys samt vid kardiogen chock. Indicerat upp till 12 tim efter smärtdebut men 36 tim vid kardiogen chock. Se separat rubrik nedan.
  2. Trombolys. Se separat PM.
  3. Akut CABG. Övervägs hos patienter som vid akut koronarangiografi visar kranskärlsförändringar som inte är lämpliga för akut PTCA (t.ex. huvudstamsstenos) liksom vid mekaniska infarktkomplikationer.
  4. Rescue-PTCA. Övervägs hos patienter som ej visare tecken på reperfusion 90 minuter efter start av trombolysbehandling.

Samtidigt insättes behandling med Trombyl, LMWH (Heparin 100 E/kg, därefter beroende på APTT eller Klexane 30 mg bolus, därefter 1 mg/kg x 2 (18)) och Brilique eller Clopidogrel enligt nedan.

Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI)

ST-sänkning eller  enzymsläpp utan ST-höjning med typisk anamnes.

Inlägges på HIA för observation med telemetri och EKG vid bröstsmärta eller ST-guard minst 24 tim. Enzymserie. Objektiva tecken (Nytillkomna EKG-förändrinagar, ST-rörlighet eller enzymer) bör finnas för insättande av Plavix och Klexane (6, 10). Om man bara vågar sätta in ett av dessa läkemedel bör man välja Plavix då det ger färre blödningar.

  1. ASA. T Trombyl 160 mg, första dagen 2×1 (om ej adminstrerat tidigare), därefter 1×1 livslångt.
  2. P2Y12 receptorantagonist (behandlingslängd 12 mån
    1. Brilique 90 mg, 2 x 1 som laddningsdos, därefter 1 x 2.
    2. Klopidogrel. T Clopidogrel 75 mg, första dagen 4×1, därefter 1×1.
  3. LMWH. Avslutas efter 3-8 dygn om inte högriskpatienter enl nedan det ges fram till coronarangion (2). Inj Arixtra har visat sig ge lägre blödningsrisk än Klexane (10) och har tagit över helt. Ges helst som kvällsdos. Doseras efter njurfunktion enl nedanstående tabell. Behandling tills corai eller full mobilisering om konservativ behandling (18).
  4. I Uppsala får patienter med såväl ST-sänkningar som positivt TnT GPIIb/IIIa-hämmare. Enligt internationell expertis (18) kan instabila patienter stabiliseras med dessa mediciner men ges ej i rutinfallet.
Dosering av Arixtra vid NSTEMI (11)
GFR Dos
> 30 ml/h 2,5 mg x 1 sc
20-29 ml/h 1,5 mg x 1 sc
< 20 Undvik helst

Hos Waranbehandlad patient utsättes Waran. Trombyl och Plavix insättes om PK < 3,0 och Klexane adderas om/när PK är < 2,0 (9).

Högriskindivider skall genomgå coronarangio och ev PCI inom 1-7 dygn. Se separat PM.

Instabil angina eller stark misstanke om AKS

Typisk anamnes men inga objektiva tecken till ischemi.

Inlägges på HIA i ST-guard minst 18-24 timmar då viloischemi ibland kan uppvisas sent i förloppet (6).

Ett alternativ är inläggning i telemetri med EKG vid bröstsmärta, prioriteringsfråga.

Grundmedicinering enligt ovan men ej LMWH och Klopidogrel.

Svag misstanke om AKS

Normalt EKG och ospecifik anamnes

Inlägges för observation. Enzymserie. EKG vid bröstsmärta.

  1. ASA. T Trombyl 160 mg, 2×1 (om ej adminstrerat tidigare).
  2. Kontroll av 1) Bröstsmärta, 2) EKG (telemetri), 3) Hjärtenzymer.
  3. 10-12 timmars observation.
  4. Arbetsprov innan hemgång enl nedan (”Låg komplikationsrisk”).

Ingen misstanke om AKS

Patienten går hem med fortsatt handläggning via primärvården.

 

Fortsatt handläggning på avdelning

P-glu – kurva första vårddygnet. HbA1c och Lipidstatus tas morgonen efter ankomst.

Sekundärprofylax enligt nedan insättes. ACE-hämmare bör insättas inom de första dagarna (2). Statiner bör insättan under vårdtiden om indicerat.

Mobilisering så snart pat varit stabil och smärtfri 12-24 tim. Initialt till toaletten. Hjärtövervakning dag 1-2. Kan därefter avvecklas. Var observant på nytillkomna symptom. Stabil patient kan skrivas hem efter 48-72 tim på ett säkert sätt (18).

Låg komplikationsrisk

Patienter utan tecken på myokardskada och utan episoder av ischemi kan redan efter 12 timmar flytta till intermediärvårdsavdelning för fortsatt utvärdering av orsaken till symptom och eventuell snabb utskrivning från sjukhuset. All parenteral medicinering kan avbrytas. Pratiska hänsyn får ofta avgöra om den ytterligare utvärdering av eventuell underliggande kranskärlssjukdom görs före utskrivningen eller polikliniskt. Arbetsprov kan göras om låg klinisk misstanke och inget objektivt efter 6-12 tim (6).

Måttlig komplikationsrisk

Patienter med tecken på myokardskada men utan tidigare hjärtinfarkt, utan kvarstående smärta eller ischemiepisoder, utan klinisk hjärtsvikt, utan hypotension och utan AV-block eller annan allvarlig arytmi kan mobiliseras fritt och flytta till vanlig vårdavdelning inom 24-36 timmar efter intagningen. Om tillståndet, vilket vanligtvis är fallet, fortsätter att av vara stabilt kan de informeras och utvärderas för planerad utskrivning efter ytterligare 3-5 dygn.

Hög komplikationsrisk eller pågående instabilitet

Kontrollera så patienten stabiliseras (EKG-rörlighet, smärtor etc). Om pat inte blir stabil optimeras den medicinska behandlingen (Suscard-schema, Nitroinfusion, rejäl betablockering) och kontakt med Umeå akut bör övervägas. Se även särskilt PM ang subakut coronarutredning vid NSTEMI.

Arbets-EKG innan hemgång till alla som ej kranskärlsröntgats. 3 d efter NSTEMI. 5 d efter STEMI, UKG innan.

Grace Score

NICE rekommenderar att samtliga patienter med Grace score inidkerande en sexmånadersmortalitet på 3% eller mer genomgår corai inom 72 tim (18).

UKG inom 2-3 dagar (innan hemgång) till alla som haft hjärtinfarkt. Rtg Pulm utförs rutinmässigt.

Coronarangio med PCI om myocardischemi vid arbetsprovet el. kvarvarande symptom

Vid hemgång

Hjärtrehabilitering enligt nedan. Restriktioner. Sekundärprofylax.

Kontakt med hjärtssjuksköterska (2 veckor) efter utskrivningen.

Läkaråterbesök (4-6 veckor) efter utskrivningen. Bokas av utskrivande.

Maximalt arbetsprov görs 8 v efter utskrivning.

Sekundärprofylax

Se rubriken sekundärprofylax kranskärlssjukdom.

Hjärtrehabilitering

Motion

Deltagande i fysisk träning minskar mortaliteten med 30% (2). Bör mobiliserar så snart det är möjligt på avdelning. Sjukgymnastledd motion upp till maxbelastning på arbetsprov kan påbörjas redan efter 2 v, även efter revaskularisering (2). Kontraindikation är aortastenos eller gravt invalidiserande kärlkramp. 30 min rask promenad dagligen rekommenderas till alla .

Det finns vetenskapligt underlag för att organiserad fysisk träning inom hjärtreha­bilitering, 45 minuter minst tre gånger per vecka, med en intensitet av 60–80 procent av maximal syreupptagningsförmåga (VO2max), minskar dödligheten i hjärtkärlsjukdom efter hjärtinfarkt (1).

Organiserad individanpassad fysisk träning (konditions- såväl som muskelträning) under tre–sex månader hos sjukgymnast bör erbju­das alla patienter som genomgått hjärtinfarkt, PCI eller bypasski­rurgi (1).

Rökavvänjning

Rökstopp är den mest kostnadseffektiva metoden att förebygga återinsjuknande (2). Vid totalt rökstopp minskar risken för återinsjuknande med 50% första året.

Dietrådgivning

Vid BMI > 25, midjemått > 94 cm för män och > 80 cm för kvinnor är viktnedgång önskvärt. Samtliga patienter bör erbjudas dietistkontakt. Rådgivning i grupp kan bli aktuellt i speciella situationer. Medelhavskost reducerar mortalitet med 70%, 400 g frukt om dagen minskar mortaliteten med 60% och fet fisk 2 ggr/v minskar mortaliteten med 30% (2).

Psykosocialt stöd

Ges från hjärtsjuksköterska. Uppmärksamma depression. Var 3:e patient har symptom på depression vid utskrivning efter en hjärtinfarkt (2). I svåra fall bör antidepressiva insättas. Stresshantering kan var viktigt.

Återgång till arbete, fritidsaktiviteter

Pat. avråds från bilkörning och flygning under den 1:a veckan efter AMI.

Arbetsprov rekommenderas innan återgång till yrkestrafik (lastbil, taxi, buss och tåg).

Pat. sjukskrives i normalfallet fram till återbesöket, total tid varierar från 1-3 månader. Efter lyckad PCI bör inte sjukskrivningstiden överstiga 1 mån och efter CABG ej överstiga 2-3 mån (2).

Tunga lyft bör undvikas första veckorna efter hjärtinfarkt (2).

Försiktighet med bastubad och vinterbad i början (2).

Ingen restriktivitet i sexuell aktivitet (2). Viagra bör inte kombineras med Nitro men är inte farligt annars (2).

Tidsaspekt på uppföljning

Tid Aktivitet
Inför utskrivningen Patient- och anhöriginformation
Första mån efter utskrivningen Gruppinformation för patient och anhöriga. Sjukgymnastledd hjärtträning. Kontakt med teamsköterska. Uppföljning och eventuell rökavvänjning.
Månad 2-6 Fortsatt fysisk träning i grupp. Möjlighet att delta i matlagningsgrupp, samtalsgrupp och / eller grupp för stresshantering. Inlärning av hemträningsprogram.Förberedea återgång i arbete (arbetsprövning eller deltid först?).Återbesök hos kardiolog, arbets-EKG och Holter-EKG på arbetsplatsen på särskild indikation, eventuellt remiss till primärvård.
Långtidsuppföljning Årliga kontroller hos primärvårdsläkare (sekundärprevention) för att stimulera ett fysiskt aktivt och rökfritt liv med adekvat mathållning. Uppföljning och behandling med läkemedel.

Komplikationer

  1. Hjärtsvikt.
    • Syrgas, Furosemid 40 mg i.v.och nitroglycerin.
    • Även behandling med ACE-hämmare påbörjas hos dessa patienter.
    • Vid lungödem har övertryckstillförsel av syrgas via CPAP god effekt.
  2. Kardiogen chock.
    • Utredning med UKG ger många ledtrådar. Efterforska annar orsak till chock.
    • Syrgastillförsel, kontinuerlig acidoskorrektion och inotropa farmaka (ex. dopamin / dobutamin).
    • Ev. aortaballongpump eller hemopump.
    • Vid utveckling av kardiogen chock under pågående infarktutveckling övervägs akut koronarangiografi samt PTCA eller CABG då detta kan minska mortaliteten. .
  3. Högerkammarinfarkt
    • Hypotension, halsvenstas och samtidig avsaknad av lungstas. UKG ger diagnos.
    • Akut reperfusion, kraftig volymtillförsel, undvikande av nitrater och diuretika, bibehållen AV-synkroni samt vid behov inotropt stöd.
    • Invasiv monitorering kan i vissa fall vara ett stöd såväl för diagnos som optimering av behandlingen.
  4. Mekaniska komplikationer.
    • Inträffar vanligen 2-5 dagar efter infarkten.
    • Papillarmuskelruptur med mitralisinsufficiens (inferior MI)
    • VSD (anterior MI)
    • Ruptur av fria väggen – tamponad
  5. Arytmier. Oftast ingen behandling. Behandla först ev bakomliggande svikt och ischemi. I övrigt sedvanlig arytmibehandling. Sen malign arytmi (> 24 tim) kräver oftast ICD (18).
  6. Angina – Ischemi –  Intensifiering av medicineringen. Kranskärlsröntgen och revaskularisering.
  7. Perikardit (20%). Vanligen inom 24-48 tim. Ökade doser ASA, andra analgetika och eventuellt kortvarigt steroider eller antiflogistika.
  8. Reinfarkt (3-5%). Kranskärlsröntgen och revaskularisering.
  9. PMI-syndrom (Dresslers syndrom)
    • Feber, Perkardit, Pleurit (Autoimmun?)
    • NSAID
    • Ev. Steroider

 

Prognos

 

Nya studier har visat ett omvänt förhållande mellan högt blodtryck och dödlighet, dvs ju högre det först uppmätta blodtrycket var desto lägre var mortaliteten vid bröstsmärta (17).

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153
  4. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Lancet 1999;354:447-455
  5. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
  6. Johanson P: Bedömning av myokardischemi. Incitament 2007;
  7. Lindberger K, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  8. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  9. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.
  10. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  11. NUS: PM Arixtra. 2008;
  12. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.
  13. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK: Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502
  14. Modica A, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
  15. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E: The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335:1001-1009
  16. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T: Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. Jama 2001;285:1711-1718.
  17. Nyström F: Högt systoliskt blodtryck vid akut bröstsmärta innebär bra prognos, läkartidningen, 2010.
  18. Timmis: Acute coronary syndromes. BMJ 2015.
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

Angina Pectoris

måndag, augusti 24th, 2009

Bröstsmärta orsakad av ischemi i myokardiet till följd av ateroskleros. Ibland p.g.a. anemi, aortastenos, takyarytmier. Förekommer hos 3% av män 45-55 år och 10% av män 65-75 år (1). 


ICD10                


Angina pectoris med dokumenterad koronarkärlsspasm I20.1

Angina pectoris, ospecificierad I20.9


Symptom


Episoder av övergående central bröstsmärta. Vid sk atypisk angina dominerar dyspné framför bröstsmärta.

Utlöses ofta av kroppsarbete, kyla, blåst, kraftiga måltider, oro. Besvären avtar vid vila.

Betraktas som stabil när den förekommit minst några veckor utan tydliga tecken till förvärring (1).


Tre former finns.

  1. Ansträngninsangina ger symptom i ansträngning som försvinner i vila.
  2. Spasmangina (Prinzmetal) beror på spasm i kranskärlen och kan förekomma utan ansträngning.
  3. Blandangina är en blandform av de två.


Svårighetsgrad

Klass Exempel på utlösande aktivitet Grad av fysisk begränsning
CCS 1 Tungt, snabbt påbörjat eller utdraget fysiskt arbete Ingen
CCS 2 Snabb, längre promenade. Trappgång. Gång i uppförslut eller i kallt, blåsigt väder. Emotionell stress. Måttlig
CCS 3 Kort promenad, Kort trappgång, Markerad
CCS 4 Minsta fysiska ansträngning eller i vila. Uttalad

Enligt Canadien Cardiovascular Society (1).


Utredning


  1. Symptomanalys. Riskfaktoranalys.
  2. Status: Cor, Pulm, Carotider och Kärl.
  3. Kemlab: Blodstatus, Elstatus, Krea, Leverstatus, Lipider, B-glu, TSH.
  4. Fyslab
    • EKG
    • Arbetsprov är förstahandsmetod. Ej vid vänstersidigt skänkelblock eller digitalis.
    • Myocardscint används i särskilda situationer och när arbetsprov varit inkonklusivt. Hög sensitivitet och negativ undersökning utesluter i stor mån kranskärlssjukdom. Ger även bättre information kring vilken kranskärlsförträngning som här orsaken till smärtan.
    • UKG bör göras för att värdera VK-funktion och bakomliggande orsak (klaffel etc).
    • Angiografi görs för ställningstagande till CABG eller PTCA.
    • Stress-UKG och långtids-EKG kan bli aktuellt i särskilda situationer.


Diagnos


Typiska symptom bör objektiviseras med arbetsprov, scint eller coronarangio för säker diagnos.


Diagnoskriterier

  1. Horisontell eller nedåtsluttande ST-sträcka (måsts 80 ms efter QRS-komplexet).
  2. Knickad ST-T – övergång.
  3. Anamnestiska uppgifter

Diagnosen går inte att ställa på ett vanligt vilo-EKG. Anamnesen ger misstanken som bekräftas med ett arbets-EKG. Om det på EKG:t uppträder en ST-sänkning på > 1 mm samt en knickad ST-T – övergång talar detta för coronar insufficiens.

Angina


Behandling

 

För mer om sekundärprofylax, se rubriken sekundärprofylax kranskärlssjukdom.

 

Riskfaktorsanering

Fysisk aktivitet uppmuntras (30 min/3:e d), rökstopp, kostinformation.


Farmakologisk behandling

  1. ASA (T Trombyl® 75 mg). Minskar risk för hjärtinfarkt och dödlighet. Livslång behandling.
  2. Statiner (T Zocord® 20-40 mg, 1 till natten). Minskar risk för hjärtinfarkt och dödlighet vid förhöjda lipidnivåer.
  3. ACE-hämmare. Minskar dödlighet, risk för hjärtinfarkt och behov av kranskärlsingrepp vilket gör att de bör övervägas (1, 2).
  4. Symptomlindrande
    • Nitro vb (Resoriblett Nitromex® 0,25-0,5 mg , 1 vb).
    • Betablockad (T Seloken® ZOC, individuell dos, smyg in). Förstahandsbehandling vid effortangina. Har ej kunnat påvisas att de påverkar prognosen (1).
    • Långverkande nitro (T Imdur 30 mg, 1×1).
    • Kalciumantagonist (T Plendil 5 mg, 1×1). Förstahandsbehandling vid spasmangina. Helst hjärtselektiva om inte kontraindikationer föreligger. Det finns inga hållpunkter för att kombination av kalciumflödeshämmare och betablockad förbättrar behandlingseffekten (1). Hjärtselektiva kalciumantagonister bör inte kombineras med betablockad med tanke på risk för totalblock.


Intervention

Vid handikappand besvär eller då pat inte svarar på behandling bör man överväga PCI eller CABG.


Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

Bör vara förstahandsalternativet framför CABG när ingen skillnad i livsförlän­gande effekt förväntas, till exempel vid en- eller tvåkärlssjukdom, eller när det finns kontraindikation mot bypasskirurgi (3).

ASA 160 mg livslångt + Klopidogrel 3 mån.

Indikationer

  1. Påverkan på livskvalitet trots LM
  2. Trippelbehandling som inte hjälper.
  3. Avancerad coronarsjukdom
  4. Nedsatt VK-funktion
  5. Patientens vilja


Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

Coronarangio först. Klopidogrel utsättes 5 d innan operation. Bör vara förstahandsalternativet framför PCI när en livsförlängan­de effekt förväntas enligt nedan, och det saknas kontraindikationer för ingreppet (3).

Har visat sig inte bara förbättra symptomen utan även prognosen i följande situationer, framför allt vid samtidigt nedsatt VK-funktion (1, 4). Föredras därför i dessa fall framför PTCA:

  1. Huvudstamsstenos.
  2. Stenos tidigt efter avgång av den nedåtgående grenen av vänster kranskärl i kombination med stenos i ett annat viktigt kranskärl.
  3. Trekärlssjuka.
  4. Diabetes (bör förses med arteriella grafter).


Palliativa åtgärder

Övriga palliativa åtgärder kan bli aktuella om pat ej är lämplig för PCI eller CABG och trots adekvat läkemedelsbehandling ej är tillräckligt symptomlindrad (refraktär angina). Bör remitteras till kardiolog!

  1. Ryggmärgsstimulering
  2. Transkutan nervstimulering (TENS).
  3. Thorakal epiduralanestesi.


Komplikationer


Akut koronart syndrom.


Paradoxal angina


Mesta möjliga behandling är inte alltid bästa möjliga behandling.

Intag av nitropreparat eller calciumantagonister kan medföra blodtrycksfall som leder till en reflexogen sympaticusaktivitet (ökad HF + ökad kontraktilitet) vilket i sin tur leder till en ökad belastning på hjärtat med minskad koronalperfusion och Angina pectoris som följd.

Om patienten står på betablockad kan sympatikus påverka alfareceptorer i kranskärlen vilket vilket kan leda till vasokonstriktion.


Referenser


  1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  2. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153.
  3. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  4. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R, et al.: Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-570