Sekundärprofylax kranskärlsjukdom

Till kranskärlssjukdom räknas angina pektoris och akut koronart syndrom. Dessa sjukdomar kan ur ett sekundärprofylaktiskt perspektiv likställas eftersom aterosklerotisk sjukdom föreligger i kranskärlen vid båda tillstånden. Behandlingen eftersträvar att bromsa den aterosklerotiska processen.

Utredning

Penetrera anamnesen avseende riskfaktorer enligt ovan, BMI, motionsvanor, socioekonomiska faktorer. Palpera distala pulsar, beställ eventuellt duplexundersökning av benens kärl.  Prover i form av Hb, Elstatus, Lipider, P-glu och HbA1c bör kontrolleras.

Behandling

Livstilsförändringar

Se även synpunkter kring hjärtrehabilitering.

  1. Rökning. Rökare som slutar minskar sin risk för ”major adverse cardiac events” med 40% (18). Beteendestöd 1-flera månader efter infarkt ökar sannolikheten för rökstopp med 60% (18).
  2. Snus. Alkohol, excessiv konsumtion bör normaliseras.
  3. Motion. 30 min rask promenad dagligen rekommenderas.
  4. Kost. Viktnedgång.
  5. Stress och social situation

Allmän farmakologisk sekundärprofylax

  1. ASA. T. Trombyl 160 mg, 1×1. (Klopidogrel 75 mg, vid ASA-ÖK). Minskar dödlighet med 15% och recidiv med 30% (2). Livslång behandling.
  2. Waran ersätter ASA vid förmaksflimmer. Framväggsinfarkt respektive fynd av vänsterkammartromb vid UKG indikerar ej Waran (9).
  3. P2Y12-antagonister
    1. Ticagrelol. T Brilique 90 mg, 1 x 2 i 12 mån (18). Vid astma, hög ålder etc kan klopidogrel användas.
    2. Klopidogrel. T. Plavix 75 mg, 1×1. 12 mån behandling (18). Minskar risken för allvarlig morbiditet eller mortalitet med 2% (absoluta tal) men blödningsrisken ökar med 1% (2, 13). Ges även efter trombolysbehandlad STEMI då effekt nu är visad (2006) (1). Till äldre patienter kan behandlingstid på 2 veckor (mkt skröpliga) till 1 mån övervägas (14).
  4. Betablockad (minst 2 år) men livslång terapi rekommenderas (14). Studierna är gjorda på Metoprolol men Bisoprolol torde vara likvärdig (18). Kronisk obstruktiv lungsjukdom behöver oftast inte vara en kontraindikation (18).
  5. ACE-hämmare minskar risken för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke med 20-30% vid etablerad kranskärlssjukdom (2, 3). Bör övervägas trots avsaknad av svikt. ARB kan användas vid intolerans (18). Livslång behandling rekommenderas (18).
  6. Statiner. Sekundärprofylaktisk behandling är väldokumenterad. Morbiditet- och mortalitetsminskning med 30% (2, 15). Har visat minskat återinsjuknande om insatt inom 24 tim oavsett utgångsnivån för kolesterol (2, 16). Livslång behandling. Lite olika rekommendationer finns.
    1. Alla patienter (oavsett utgångsvärde kolesterol) har indikation för T Simvastatin 40 mg.
    2. 80 mg Atorvastatin till alla enligt internationell expertis (18).
    3.  Målvärde
      1. Totalkolesterol <4,5 mmol/l.
      2. LDL <2,5 mmol/l (om möjligt rekommenderas nivåer ned till 1,6 mmol/l).
      3. TG <1,7 mmol/l.
      4. HDL >1 mmol/l för män och > 1,3 mmol/l för kvinnor.
  7. Hjärtselektiva kalciumantagonister är ett alternativ till patienter utan hjärtsvikt och AV-block  och med normal VK-funktion där kontraindikation mot betablockad föreligger (9).
  8. Eplerenone eller annan aldosteronantagonist kan övervägas vid EF < 40% på UKG (18).
  9. Omega-3, 1 g x 1 minskar signifikant risken för död, reinfarkt och stroke hos pat som genomgått hjärtinfarkt (2, 4).
  10. Det finns inga hållpunkter för att Östrogen och E-vitamin bör rekommenderas som sekundärprevention (2).
  11. ICD skyddar mot död vid EF < 35% och sena VF/VT (> 24 tim). Skyddar också mot död vid EF < 30%). Indikationer (18):
    1. Hjärtstopp pga VT/VF > 24 tim efter infarkt.
    2. Sustained VT med synkope > 24 tim efter infarkt.
    3. EF < 35 % 3 mån efter infarkt.

Specifik farmakologisk behandling

  1. Ischemi
    • Betablockad (el. Ca-hämmare)
    • Nitrater (vb)
    • Revaskularisering
  2. Hjärtsvikt
    • Diuretika
    • ACE-hämmare
    • Betablockad
    • Spironolakton
  3. Diabetes
    • Optimera behandling (HbA1c <6,5 %, fP-glu < 7,0 mmol/l).
    • BT-behandling mycket viktigt (mål 130/80).
  4. Hypertoni
    • Optimera behandling (Betablockad och ACE-hämmare bäst).
    • Målvärde 140/90.
    • Extra viktigt vid diabetes (mål 130/90)!

Intervention

PCI eller CABG bör övervägas symptomatiskt eller i en del fall prognostiskt.

Faktorer son ej kan påverkas

  • Manligt kön
  • Ålder
  • Ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom
  • Tidig menopaus

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153
  4. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Lancet 1999;354:447-455
  5. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
  6. Johanson P: Bedömning av myokardischemi. Incitament 2007;
  7. Lindberger K, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  8. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  9. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.
  10. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  11. NUS: PM Arixtra. 2008;
  12. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.
  13. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK: Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502
  14. Modica A, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
  15. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E: The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335:1001-1009
  16. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T: Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. Jama 2001;285:1711-1718.
  17. Nyström F: Högt systoliskt blodtryck vid akut bröstsmärta innebär bra prognos, läkartidningen, 2010.
  18. Timmis: Acute coronary syndromes. BMJ 2015.

Comments are closed.