Archive for the ‘Kalcium-, fosfat- och magnesiumbalansen’ Category

Kalcitonin

torsdag, november 12th, 2009

Omräkning      

 

1 ng/l motsvarar 3,42 pmol/l (1).

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

25(OH)-Vitamin D

torsdag, november 12th, 2009

Omräkning      

 

1 ug/l motsvarar 0,40 nmol/l (1).

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Parathormon (PTH)

torsdag, november 12th, 2009

Omräkning      

 

1 ng/l motsvarar 9,43-9,59 pmol/l (1).

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Hypomagnesemi

torsdag, november 12th, 2009

ICD 10

 

Magnesiumbrist E61.2

Rubbningar i magnesiumomsättningen E83.4

 

Etiologi

  1. Minskat intag (förekommer i stort sett endast vid alkoholism).
  2. Minskad absorbtion från tarmen (beroende av normal tarmfunktion och adekvata mänder vitamin D)
    • Malabsorbtion (minskar förmågan att ta upp såväl Mg som vitamin D).
    • Vitamin D-brist.
  3. Ökade förluster från tarmen
    • Diarré och kräkningar.
    • Tarmdränage, fistlar.
  4. Minskad absorbtion från njuren
    • Genetiska rubbningar (Gitelman, Bartter etc).
    • Förvärvade njursjukdomar (tubulointerstitiell sjukdom, postobstruktion (ATN) diuretisk fas).
    • Njurtransplantation.
    • Farmaka (etanol, diuretika (loop, thiazider, osmotiska), cisplatin, cyclosporin etc).
  5. Expansion av extracellulärvätska
    • Hyperaldosteronism, SIADH.
    • Diabetes mellitus.
    • Hyperkalcemi, hypofosfatemi.
    • Metabol acidos.
    • Hyperthyroidism
  6. Shift från extracellulär till intracellulär vätska
    • Intracellulär redistribution
      • Korrigering av diabetes ketoacidos.
      • Korrigering av respiratorisk acidos
      • Katekolaminer, refeeding syndrom.
    • Accelererad bensyntes (status post parathyroidectomi, behandling av vitamin D-brist, osteoblastiska metastaser).
  7. Andra orsaker
    • Akut pankreatit, brännskador, kraftig svettning.
    • Graviditet (3:e trimestern), laktation.

 

Behandling vid magnesiumbrist

 

  1. Identifiera och behandla bakomliggande tillstånd enligt ovan.
  2. Substituera med peroralt (20-30 mmol Mg / dag) eller intravenöst (50 mmol Mg / dag om normal njurfunktion, reducera med 50-75% vid nedsatt GFR).
  3. Följs magnesiumvärdet, eftersom Mg huvudsakligen förekommer i skelettet och intracellulärt kan stora förluster föreligga och substitution kan behövas en längre tid.

 

Behandling vid andra tillstånd

 

Magnesium kan användas som behandling vid en rad andra tillstånd där inte säkert magnesiumbrist behöver finnas (eclampsi, torsade de pointes, svårt astmaanfall).

Det preparat som finns tillgängligt i Sverige är Addex-Magnesium som finns på 10 ml flaskor (koncentration 1 mmol/ml). Var 10 ml-flaska innehåller 10 mmol Mg vilket motsvarar 2,5 g. magnesiumsulfat. 2 g motsvarar alltså 8 mmol.

  • Vid astma är dosen 1,2-2 g under 20 (15-30) min studerats (2, 3).
  • Vid eclampsi rekommenderas dosen 4 g (4)
  • Vid Torsade de pointes rekommenderas 1-2 g (4-8 ml) iv på 30-60 sekunder. Dosen kan upprepas efter 5-15 minuter. Alternativt kan en kontinuerlig infusion starta med takten 3-10 mg/min.

 

Referenser

 

  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
  2. Goodacre S, et al. Lancet Resp Med. 2013. doi: 10.1016/S22113-2600(12)70070-5
  3. Kew: Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. The cochraine library. 2014.
  4. Dulay: Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Review). The cochraine library. 2010. 

Hypermagnesemi

torsdag, november 12th, 2009

ICD 10               

 

Rubbningar i magnesiumomsättningen E83.4

 

Etiologi

 

  1. Överdrivet intag
    • Parenteral magnesiumadministration.
    • Cathartics.
    • Interstinal obstruktion / perforation efter magnesiumintag.
    • Magnesiumberikade urologiska irrigants.
  2. Endogen frisättning (tramua, brännskador, shock, sepsis, post hjärtstillestånd).
  3. Försämrad excretion
    • Njursvikt.
    • Ramiljär hypokaciurisk hyperkalcemi.
  4. Andra orsaker
    • Binjurebarksvikt.
    • Hypothyroidism.
    • Hypothermi.

 

Symptom     

 

Vasodilatation (hypotension) och neuromuskulär blockad inträffar vid serumkoncentrationer > 2,0 mmol/L.

 

Behandling 

 

Hydrering vid behov. Dialys vid njursvikt.

Intravenöst kalcium (100-200 mg under 1-2 tim) kan ge temporär förbättring vid kraftiga symptom.

Hypokalcemi

torsdag, november 12th, 2009

Hypocalcemi är troligen vanligare än hyperkalcemi, men uppmärksammas sällan.

P-Ca (albuminkorrigerat totalkalcium) < 2.15 mmol/l. OBS! osäkert vid hypoalbuminemi, njurinsufficiens och vid transfusioner med citratblod. Beställ korrigerat S-Ca (<2,20 mmol/l) eller S-Ca jon (<1,17 mmol/l)

Korrigerat kalcium (mmol/l) = uppmätt kalcium + 0,02 x (40 – uppmätt albumin g/l).¨

 

ICD 10               

 

Hypocalcemi E83.5X

 

Orsaker

 

  1. Hypoparatyreoidism (Fosfat­, PTH↓)
    • Postoperativ
    • Idiopatisk (autoimmun). Autoimmunt polyklandulärt syndrom.
    • Pseudohypoparatyreoidism (PHP, bristande känslighet för PTH, ovanlig)
  2. Kronisk njursvikt (Fosfat­).
  3. Magnesiumbrist (PTH↓).
  4. Läkemedel (Heparin,  antiepileptika).
  5. D-vitaminbrist (Malabsorption. Störningar i D-Vitaminomsättningen. Brist på solljus).  
  6. Vissa svåra sjukdomar
    • Akut pankreatit (konsumerar Ca).
    • Stora transfusioner med citratblod.  
    • Rabdmyolys (Fosfat­).
    • Sepsis. Hypotermi.
    • Tumörsönderfall.
  7. Överhydrering
  8. Transfusion av stora mängder citratblod
  9. Alkalos (Ca binder till albumin).

 

Symptom          

 

Parestesier (läppar och extremiteter) 

Karpo-pedala kramper (Geburtshelferstellung)

Neuronala symtom (irritation, förvirring, kramper)

Dyspné (p.g.a. bronkspasm och laryngospasm)

Synkopering, Hjärtsvikt, Angina

 

Kroniska manifestationer: Katarakt. Torr hud. Torrt hår. Sköra naglar. Psoriasis.

 

Utredning

 

Anamnes           

Nutrition. Solexposition.

Alkohol (vanligaste orsaken till hypomagnesemi).

Opererat thyroidea eller parathyroidea.

 

Status                 

Perioral anestesi

Chvosteks tecken (perkussion av facialisnerven ger muskelkramp kring samma sida av munnen).

Trousseaus tecken – kompression av överarm (ca 3 min) > syst bltr, dvs ischemi, ger spasm i handens muskler.

Tyr (ärr efter tyreotektomi).

Cor (bradykardi).

Pulm (stridor).

 

Kemlab

  1. Kontrollera S-Ca (upprepa) samt Albumin, S-Ca jon, Krea och Elstatus.
  2. Om inte uppenbar orsak tag även PTH, S-Fosfat, S-Magnesium.
  3. Hypokalcemi tillsammans med lågt S-Fosfat indikerar vitamin D-brist. Kontrollera vid behov metaboliterna 25(OH)D och 1,25(OH)2D.
  4. Om orsaken fortfarande är oklar kan cykliskt AMP i urin kontrolleras. Detta är sänkt vid de vanligaste formerna av Pseudohypoparathyroidism (PHP).

 

Fyslab               

På EKG ses förlängt QT-intervall och i svåra fall ventrikulära dysarytmier.

 

Diffdiagnostik

 

Diagnostik av hypokalcemi, fritt tolkat av Norrman från Harrison (1) 

  PTH Krea Fosfat Magnesium 25(OH)D 1,25(OH)2D U-cAMP
Hereditär hypoparaFörvärvard hypopara    
Magnesiumbrist      
Pseudohypopara (PHP)
Njursvikt
Brist på solljusInadekvat Vit-D intagMalabsorbtion
Svår D-vitamin-brist

 

Behandling

 

Mild hypokalcemi

  1. Sätt in T Kalcidon 1 g x 1-3 (bara Ca) eller Calcichew D3, 1×2 (med  aktivt Vitamin D).
  2. Ombesörj uppföljning av kalciumvärdet.

 

Svår (symptomatisk) hypokalcemi

  1. Ge Syrgas. Övervaka ev i Telemetri. Vård på AVA/IVA beroende på grad av hypocalcemi och symptom.
  2. Vid totalt S-Ca < 1,9 mmol/L och vid symtom bör parenteral kalciumbehandling övervägas (2).
    • Inj Kalciumglubionat (9 mg Ca/ml) iv. 10 ml (90 mg) under 5 min. Kan upprepas inom 10 min (2). alt
    • Kalciuminfusion (100 ml kalciumglubionat (9 mg Ca/ml) i 1 000 ml glukoslösning 5% = 0,8 mg Ca/ml), infunderas i en initial dropptakt av 50 ml/tim (40 mg Ca/tim) till vuxna (2). Ett alternativ är att dosera efter kroppsvikt. Börja med 0,5 mg Ca/kg/tim.
    • Om inte kalciumvärdet stiger är det bara att fortsätta ge kalcium 10 ml i taget var tredje timme med efterföljande kontroll av kalcium, tills värdet stiger.
  3. Följ S-Ca, titrera ut tillförstakten så att värdet hamnar i nedre normalområdet (2).
  4. Glöm inte att kontrollera magnesium eftersom magnesiumbrist kan ge hypokalcemi som inte svarar på behandling.
  5. Vid återfall eller kvarstående hypocalcemi: D-vitaminanalog, t ex Dygratyl eller Etalpha.
  6. Vid totalt S-Ca < 1,7 mmol/L kan det vara fara på taket och IVA-vård måste övervägas.

 

Behandling efter orsak

  1. Brist på D-vitamin (dålig nutrition eller låg solexposition). Hypokalcemi föreligger inte alltid (2).
    • Åtgärda grundorsaken
    • Substitutionsbehandling med rent vitamin D (kolekalciferol).
  2. Njursvikt. Bör skötas i samråd med njurmedicinare.

 

Vidare handläggning

Beror på orsak till hypokalcemin. Underhållsbehandling.

Målvärdet är oftast i nedre normalområdet (för att undvika risken för hyperkalcemi) (2).

Vid stabila nivåer bör S-Ca kontrolleras varannan till var tredje månad och U-Ca åtminstone årligen (2).

 

Komplikation

 

Arytmier

 

Referenser

 

  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
  2. Apoteket: Läkemedelsboken. 2007.

Hyperkalcemi

torsdag, november 12th, 2009

Hyperkalcemi definieras som förhöjd P-kalciumjonaktivitet (P-fritt kalcium, >1,5 för behandling).

Bestämning av totalt P-kalcium (P-Ca, >2,60) görs ofta som screening i rutinsjukvården, men man bör vara medveten om att totalkoncentrationen påverkas av ett flertal faktorer, bl a albuminnivå, njurinsufficiens och blodtransfusioner, varför en bedömning huvudsakligen bör vila på P-kalciumjonaktiviteten.

Korrigerat kalcium (mmol/l) = uppmätt kalcium + 0,02 x (40 – uppmätt albumin g/l).

Kaliumjon är betydligt mer stabilt och mer tillförlitligt men kan påverkas av extrema pH-förändringar. 

 

ICD 10               

 

Hypercalcemi E83.5X

  

Orsaker

 

  1. Malign neoplastisk sjukdom
    • Alla typer av maligna neoplasier kan ge hyperkalcemi, men det är vanligast vid carcinom och myelom
    • Inkluderar osteolytiska processer, t ex skelett-metastaser från bröstcancer eller myelom samt humorala faktorer (t ex PTH-relaterad peptid/PTHrP) från lung- och njurcancer.
  2. Primär Hyperparatyroidism (PHPT)
    • 80% adenom
    • 15% hyperplasi
    • 4% multipelt adenom
    • 1,5% primär neoplasi
  3. Hypervitaminos D
    • Ökad tillförsel
    • Sarkoidos
  4. Akut immobilisation (barn, ungdom eller yngre vuxen med akut långvarig immobilisation)
  5. Familjär Hypocalciurisk Hyperkalcemi (FHH)
  6. Tyreotoxikos
  7. Addisons sjukdom
  8. Njurinsufficiens
  9. Behandling med tamoxifen, litium, tiazider

 

PHPT och maligna sjukdomar svarar tillsammans för 90 % av alla hypercalcemier.

 

Symptom          

 

Hasitigheten på hyperkalcemiutvecklingen  är viktig för relatioinen mellan kalknivå och symptom. Vid långvarigt höga kalknivåer tar det lång tid att bli symtpomfri när kalket normaliserats. 

 

”Bone, stone, abdominal moan and psychic groan”

  • CNS (trötthet, nedstämdhet, huvudvärk, konfusion, somnolens, coma).
  • Njure (polyuri, törst, dehydrering, njursten. Försämrad koncentrering av primärurinen leder till eskalerande dehydrering med störningar i elektrolytbalansen; förlust av natrium, kalium och magnesium).
  • Hjärta (hypertoni, breda QRS-komplex, QT-tiden förkortas, bradyarrytmi, AV-block, asystoli, ökad risk för digitalisintoxikation
  • Mage/tarm (aptitlöshet, obstipation, illamående/kräkningar, buksmärtor, ileus
  • Muskelsvaghet

 

Uttalade besvär av hypercalcemi ses först vid joniserat calcium >1,55 mmol/l (total-calcium >3,2 mmol/l)

 

Utredning

 

  1. Elstatus upprepade gånger (Na, K, Krea, Ca, Alb).
  2. PTH, magnesium, fosfat, urea, kalciumjon.
  3. Blodstatus, leverstatus (ALP), SR, P-glukos, thyrstatus, blodgas.
  4. EKG.

 

Diffdiagnostik

 

S-PTH löser vanligen den etiologiska gåtan. S-PTH är i regel:

  • Förhöjt eller högt normalt (>45 ng/L vid ref 10-65) vid PHPT (inkl litiumgenes)
  • Normalt vid FHH och övriga orsaker
  • Lågt (<10 ng/L) vid övriga orsaker

För vidare utredning och behandling vid PHPT se detta PM.

Om PHPT har uteslutits bör malignitetsutredning göras:

  • Vid lågt S-PTH och obekräftad misstanke om malignitet kan bestämning av S-PTHrP (PTH relaterad peptid) göras. Ett förhöjt värde talar starkt för malignitet.
  • Vid misstanke på Myelom: Elfores och U-Elfores.
  • Prostatacancer: P-PSA.
  • Bröstpalpation, mammografi, skelettscint etc. kan bli aktuellt.

Om malignitet har uteslutits:

  • Sarkoidos (S-ACE, tU-Ca­)
  • D Vitaminos (tU-Ca­)
  • FHH (tU-Ca lågt) 

 

Sekundär hyperparatyroidism

Förhöjt S-PTH med samtidigt lågt eller helt normalt P-Ca och P-fritt kalcium är mycket vanligt hos äldre personer med vitamin D-brist, vid obehandlad celiaki samt vid njursvikt och benämns ”sekundär hyperparatyroidism”. Denna kan över gå till en tertiär hyperparatyroidism, dva autonom överproduktion av PTH och därav fölande hyperkalcemi.

 

Behandling      

 

Vårdnivå

Akut remiss till sjukhus vid P-Ca 3,0 mmol/l och däröver (S-Ca jon >1,5 mmol/l).

Indikation för intensivvård vid P-Ca >3,5 mmol/l (S-Ca Jon >1,7 mmol/l), hypercalcemisk kris.

Intensivvård rekommenderas vid komplicerade fall, t ex hjärt- och/eller njursvikt, även vid lägre nivåer.

 

Akut behandling av svår hyperkalcemi

Orsaken till akut hyperkalcemi är oftast PHPT eller malignitet, men vitamin D-intoxikation och sarkoidos förekommer.

Patienten bör vårdas på AVA eller IVA beroende på grad av hypercalcemi. Dryck- och urinmätning samt ikt dagligen. EKG-monitorering nödvändig vid svår hypercalcemi med kontinuerlig kontroll av kardiellt status.

 

  1. Rehydrering med 3-6 liter NaCl 9 mg/ml första dygnet. Joniserat calcium minskar med ca 0,25 mmol/l och CAKO med c:a 1 mmol/l av rehydrering enbart.
  2. Diuretika
    • Inj Impugan 40 – 80 mg ges vid tecken till övervätskning. Följ kalium och korrigera vid behov!
    • Undvik thiazider (ger kalciumreabsorption), seponeras.
    • Forcerad diures har ej bättre effekt än rehydrering och ökar risken för hypokalemi och ökar risken för hypokalemi
  3. Övriga läkemedel att överväga:
    1. Bisfosfonat. Aredia® 30-60 mg i 1000 ml NaCl 0.9 %. Infusionstid 6 h.  Effekt efter 1-2 dygn. Effektduration ca 4 veckor. Ges som engångsinfusion. Ett alternativ är Zometa som i studier visat sig ge något större sänkning av kalciumvärdet (1).  
    2. Kalcitonin. Miacalcic® 100 E/ml, 5 ml i NaCl 9 mg/ml, 500 ml= 1 E/ml. Infundera 1 ml av denna lösning/kg kroppsvikt/tim de första 12 timmarna. Effekt inom 3-6 h. Endast effekt ca 3-5 dagar.  Kan upprepas. Ge alltid testdos – hypersensitivitet.snabb effekt 
    3. Kortison. Effektivt vid D-vitamin-intoxikation, sarkoidos, myelom, bröstcancer, lymfom eller leukemiInj hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg/ml, 1-2 ml x 1 iv eller T Prednisolon 50 mg p.o./24h i 3-7 dagar.
  4. Dialys kan bli nödvändigt vid njursvikt, konsultera nefrolog.
  5. Om S-PTH är förhöjt, dvs PHPT föreligger, kontaktas endokrinkirurg för operation inom få dygn. 
  6. Undvika att korrigera hypofosfatemi då korrektion kan ge kalciumutfällningar och nefroskleros (1). 

 

Behandling riktad mot orsak

Vid malignitet är behandlingen av den maligna sjukdomen avgörande.

  • Rehydrering är av betydelse.
  • Vid myelom och maligna lymfom sänks ofta P-Calcium effektivt av glukokortikoid-behandling i hög dos.
  • Bisfosfonater är dock den vanligaste behandlingen vid malignitetsinducerad hypercalcemi och är ofta effektiv.

 

Vid Primär Hyperparatyroidism sker Kirurgisk behandling

  • Extirpation av den förstorade paratyroidea (vid singelkörtelförstoring) eller 3 + 1/2 körtel vid generell hyperplasi.
  • Bisfosfonater har vanligen mindre effekt men kan provas. Det bästa är att låta blir eftersom man annars postoperativt kan få en besvärande hypokalcemi-situation. 
  • Vätska och kalcitonin är den bästa behandlingen tills patienten opereras. 

 

Vid vitamin D-inducerad hyperkalcemi utsättes Vitamin D-preparat och kalciumtillskott.

Vid akut immobilisering ges extra vätsketillskott och ev furix, försök till remobilisering, och behandling med bisfosfonat övervägs. Denusimab rekommenderas inte. Prisma och calcitonin kan vara alternativ. 

Sarkoidos-inducerad hyperkalcemi behandlas med glukokortikoider.

Familjär Hypocalciurisk Hypercalcemi skall inte behandlas.

 

Referenser

 

  1. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.