Archive for the ‘Övrig urologi’ Category

Ejakulationsstörning

tisdag, oktober 17th, 2017

Emissionen

 

Emissionen (tömningen av spermier och sekret) är beroende av sympatisk innervering (alfa-1-receptorer på glatta muskelceller som stimuleras av noradrenalin som frigörs från sydtyska adrenerga neuron).

Sjukdomstillstånd eller kirurgi (diabetes, TURP, retroperitoneal lymfkörtelresektion etc) som påverkar detta kan leda till störd emission. Vid nedsatt emission med retrograd ejakulation kan afla-1-stimulering vara av värde.

Emissionen försvåras av läkemedel som blockerar alfa-1-receptorer (fentolamin och flertalet antidepressiva SSRI-preparat) och förstärks av alfa-1-agonister (ex fenylpropanolamin, finns inregistrerat i form av Rinexin)).

 

Sekretionen

 

De skretoriska ccellerna i bitestikel, sädesledare , ampull, sädesblåsa och prostata innerveras av sympatiska kolinerga neuron som frisätter acetylkolin, vilket ökar sekretionen. Läkemedel med antikolinergisk verkan minskar sekretionen i dessa orgas.

 

Ejakulationen

 

Själva ejakulationen styrs av tvärstrimmig muskulatur och är i princip under viljans kontroll. Inom taoismen utvecklades en konst att hålla tillbaka själva ejakulationen vid orgasm men i västvärlden finns inget kulturellt socialt tryck att öva dessa muskler varför ulösningen upplevs som en ofrivillig och ohejdbar process när ogast uppnås.

Testistorsion

onsdag, mars 16th, 2011

Kan förekomma i alla åldrar, men är vanligast hos spädbarn och i sena tonåren. Duration >6 leder ofta till nekros och atrofi av testikeln.

Symptom          

 

Intensiva akuta smärtor i ena skrotalhalvan

Ofta utstrålning mot ljumske eller buk

Illamående/kräkningar förekommer

Svullen och ömmande testikel

Utredning         

 

Explorering krävs för säker diagnos

Behandling      

 

Retorkvering

Fixering av båda testiklarna

Priapism

onsdag, mars 16th, 2011

Erektion som varar 3-4 timmar benämns förlängd erektion. Detta uppkommer någon enstaka gång vid injektionsbehandling (1-2%), sickelcellsanemi, leukemi och vid olika typer av missbruk.

Behandling      

 

Fysisk aktivitet och kyla i första hand

Vid duration >6h eller smärta 5 ml 1% Xylocain med adrenalin, injiceras intracorporealt via glans.

Alternativt 1 ml efedrin 50 mg/ml späds med 9 ml koksalt (=10 ml, 5 mg/ml), ge 2ml/inj tills effekt erhålles

Om detta inte hjälper:

  • Penisblockad
  • Grova venflonnålar läggs för att tömma

Kontakta urolog vid svårare fall av förlängd erektion.

Nattligt polyurisyndrom

onsdag, mars 16th, 2011

Kallas också nokturi hos äldre eller nocturnal polyuria syndrome.

Symptom          

 

Nokturi med medföljande falltendens, dagtrötthet och nedsatt livskvalitet.

Ökad törst, ffa på natten.

Utredning         

 

Uteslut andra sjukdomar. Se Inkontinens!

  • Diabetes
  • Hjärtsvikt
  • Bensvullnad av olika orsaker
  • Sömnapnésyndrom

Diuretika, Litium

Överdrivet vätskeintag

Osmolalitetstest?

Vasopressin-nivå?

Diagnos             

 

Klinik och ev osmalalitet. Effekt av Minirin

Behandling

 

  1. Minskat vätskeintag om för stort. Utvärdera effekten!
  2. T. Furosemid® tas 6 timmar innan sänggåendet (!)
  3. Desmopressin (Minirin®)

Njursten

onsdag, mars 16th, 2011

Njurstensanfall

 

10-20% av alla män och 3-5% av alla kvinnor drabbas någon gång. 50% recidivrisk inom 10 år. 75-90% av stenarna avgår spontant. Stenar över 6 mm avgår mycket sällan spontant.

Typ: Kalciumstenar (90%), Infektionsstenar (5%), Uratstenar (3%), Cystinstenar (1%)
Orsak: Hyperoxaluri

Hypercalcuri

Hypcitraturi

Låg urinmängd

Högt pH

RTA

Proteus

Klebsiella

Pseudomonas

Staph. aureus

 GiktLeukemi

Myelom

Cytostatika

Lågt pH

 Homozygot cystinuri

 

Symptom          

 

Kraftig smärta i flanken, ev strålande ner i ljumsken eller testikel. Intervallkaraktär.

Hematuri 80% (oftast mikroskopisk)

Kräkningar

UVI

Utredning         

 

Tidigare sten?

Temp, U-sticka (nitrit-redia)

Hb, V, CRP, Elstatus, Krea

CT utan kontrast/Urografi

Diagnos             

 

Klinik + CT/Urografi

Diffdiagnos   

 

Akut pyelit, UVI, Njurartäremboli, Aortaaneurysm, Cholecystit, Appendicit, Torkverad ovarialcysta, X, Ileus, Perforerat ulcus

Behandling    

  

Behandling då stenstorlek ej är känd:
  • Inj. Voltaren® 75 mg im (max 150 mg / d)
    • CAVE: astma, ulcus, Waran®-beh

Alternativt:

  • Inj. Dilaudid-atropin® 1 ml sc.
Om smärtan viker:  Hemgång med recept på S. Voltaren® 50 mg 10 st alt. S. Spasmofen®
Om smärtan ej viker, feber, CRP-stegring:

Akut CT utan kontrast/Urografi (ange Krea).

Behandling beroende på stenstorlek:
<4 mm
  • Voltaren 75 mg im (max 150 mg / d) alternativt
  • Inj. Dilaudid-atropin 0.75 ml sc.
4-6 mm Nedre uretären
  • Smärtstillning (se ovan)
  • Ev ESVL el. Uretäroskopisk behandling
Övre uretären
  • ESVL
  • Uretäroskopisk behandling
>6 mm
  • ESVL
  • Uretäroskopisk behandling
  • Perkutan stenextraktion
Stora korallstenar
  • Öppen kirurgi
Vid infektion:
  • Antibiotika
  • Avlastning (akut)
Vid kraftig hydronefros
  • Nefrostomi
  • Dubbel J-kateter
       

                            


Uppföljning     

 

Urografi inom 1-6 veckor beroende på magnitud av avflödeshinder.

Återbesök urolog-mott med svar.

Stenutredning

 

Anamnes            Riskfaktorer? Tarmkirurgi? Mb Crohn? Sarkoidos? PHPT?

Urografi              Stensituation? Anatomiska avvikelser?

Stenanalys

Blodprover         S-Ca (+S-Alb), S-Urat, S-Krea

Urinprover          U-Ca, U-P, U-Oxalat, U-Osmolalitet, U-pH, U-Citrat, Brands test

Medicinsk behandling / profylax

 

Generellt rekommenderas alla patienter ett högt vätskeintag (2 l/dygn).

Vid påvisad metabolisk bakomliggande sjd beh enligt följande (av urolog eller annan specialintresserad läkare):

Calciumsten

  • HPT (Hyperparatyreoidism): Remiss till endokrinkirurg.
  • Enterisk hyperoxaluri: Fettreducerad kost plus antidiarrébehandling
  • Hypercalciuri: Tiazider
  • Hypocitrauri: Citrat

 

Infektionssten

Behandling mot bakomliggande infektion samt korrigering av infektionspredisponerande faktorer.

Uratsten

Behandling av gikt. Allopurinol vid förhöjt s-urat. Uratsten kan lösas upp med alkalisering av urinen, bikarbonat eller citrat används.

Cystinsten

Remiss till läkare med specialkunskaper om cystinuri. Oftast en njurmedicinare.

Patienter utan känd bakomliggande metabolisk orsak och okomplicerad stensjukdom behöver ej någon ytterligare behandling. Vid komplicerad stensjukdom rekommenderas till dessa patienter förutom ett högt vätskeintag restriktivitet vad gäller intag av animalt protein och salt.

Erektil dysfunktion

onsdag, mars 16th, 2011

Impotens, dvs oförmåga att upprätthålla erektion tillräcklig för en tillfredställande sexuell aktivitet, drabbar många män någon gång under livet. 40% av 60-åriga män har moderat till svår erektil dysfunktion och problemet ökar ytterligare med stigande ålder.

 

Orsaker            

 

Vaskulär insufficiens

  • Tillflödesproblem (vanligast)
    • Arterioskleros med nedsatt blodflöde till penis. Många av dessa patienter har diabetes eller är rökare.
  • Avflödesproblem
    • Anatomisk missbildning i form av ett patologiskt kärl som dränerar corpora cavernosa hos yngre patienter. Hos äldre patienter kan en defekt i tunica albuginea föreligga, som ej skapar adekvat kompression av frånförande vener. Kräver oftast operativa ingrepp. Utredning sker hos urolog med s k kavernosometri.

Endokrina sjukdomar

  • Sjunkande testosteronnivåer
    • Normalt anges nedre gränsen för S-testosteron till 11 nmol/l. Testosteronsubstitution kan testas vid värden under 15 nmol/l – kan ha effekt. Se separat PM.

Neurologisk dysfunktion

  • Ryggmärgsskada
  • Postoperativt efter kirurgiska ingrepp i lilla bäckenet
  • Juvenil diabetes (ofta redan i 40-års åldern)
  • Neurodegenerativa sjukdomar (t ex MS)

Psykogen impotens

  • Vid nästan all erektionssvikt finns en samtidig (ev. sekundär) psykogen komponent. Misstanke om en renodlad psykogen impotens stärks om patienten är ung, uppger varierande förmåga, bibehållen natt/morgon erektion samt att patienten ibland har en normal rigid erektion. Ofta finns det prestationsångest med i bilden, dvs patienten är rädd för att ”misslyckas”.

Vissa läkemedel

  • Framför allt hjärt-kärlpreparat och psykofarmaka

 

Utredning         

 

Anamnes

  • Läkemedel
  • Kärl- och neurologiska sjukdomar
  • Tobak/Alkohol/Anabola steroider/Andra droger
  • Sexualanamnes
  • Morgonerektioner. En potent man har varje natt 2-5 nattliga erektioner under REM-sömnen. Avsaknad av nattliga erektioner kan numera diagnostiseras med sofistikerad apparatur s k Rigiscan.
  • Relation till partner

B-glukos och ev. S-testosteron

 

Behandling

 

Endokrin behandling (ovanlig men lättbehandlad orsak)
Peroral symptomatisk behandling (förstahandsalternativ vid behandling av impotens)
Viagra® (sildenafil)Cialis® (tadalafil) – längre duration (24h)

Levitra® (vardenafil) – snabbare anslag

  • Hämmar 5-fosfodiesteras, cGMP stiger och ger relaxation av glattmuskel, förstärker därför erektionen.
  • Hjälper 75% av patienterna.
  • Samtidig beh. med nitroprep. är kontrainducerat.
  • CAVE: Blodtrycksfall
Uprima® (apomorfinhydroklorid)
  • Central verkan via dopaminerga systemet
Transuretral behandling
Bondil®, (prostaglandin E1)
  • Höga doser krävs (500-1000 mikrogram).
  • Ofta ej tillfredställande resultat
Injektionsbehandling (intracavernös)
Caverject®, Prostivas® (prostaglandin E1) 
  • Ger relaxation av glattmuskel
  • Kräver inte sexuell stimulering
  • CAVE: Smärta, Priapism
Vakuumpump (tillhandahålls av RFSU)
Kirurgisk behandling (ovanligt)
Penisimplantat Semirigida stavar
  • Kontinuerlig erektion
  • Lämpligt för äldre patienter
Hydraliska implantat
  • Bra funktion
  • Risk för mekaniska och infektiösa komplikationer

 

Uppföljning

 

Följ upp patienten och kontrollera behandlingsresultatet. Om patienten ej svarar på peroral behandlingen bör remiss till urolog övervägas.

Benign prostatahyperplasi (BPH)

onsdag, mars 16th, 2011

När mannen åldras bildas små godartade adenom i prostata, bestående av körtelvävnad och glatt muskulatur. Dessa kan tillväxa och ge upphov till BPH. Nästan 50% av alla män kommer att få besvär till följd av BPH och av dessa kommer cirka 50% att behandlas för sina besvär. När prostatakörteln tillväxer kan den orsaka avflödeshinder och mannen kommer då att få de typiska symtomen vid BPH. Körtelcellernas tillväxt är testosteronberoende, vilket man kan utnyttja vid behandlingen av BPH. Testosteron omvandlas i prostata av enzymet 5 alfa-reduktas till dihydrotestosteron, som har mycket högre affinitet till androgenreceptorn i prostata jämfört med testosteron.

Symptom          

 

Se PM för LUTS.

Det är viktigt att komma ihåg att graden av symtom vid BPH (LUTS) inte står i relation till hyperplasins storlek.

Utredning         

 

Se grundutredning i PM för LUTS.

IPSS (International Prostate Symptom Score) viktigt för att utvärdera insatt behandling

Behandling      

 

Expektans: IPSS <8 behöver i allmänhet ingen behandling.
Ofta ses spontana, positiva förändringar av både symtom och objektiva variabler.Viktigt, att patienten själv fortlöpande registrerar eventuella förändringar.Symtompoäng och flödesparametrar kan tillsammans med palpationsfynd jämföras mellan varje kontroll.
Läkemedel: IPSS 8-18, tidsmiktion >12 sek samt önskar behandling. Medicinsk behandling i första hand
5-alfa-reduktashämmare Volym >40 ml el. PSA >2 Finasterid (Proscar®)

Dutasterid (Avodart®)

Hämmar omvandlingen: testosteron till dihydrotestosteron
+ Minskar symptom med 30%. Minskar risk för kirurgisk beh. Minskar komplikationer.

– Lång tid innan effekt (3 – 6 mån). Minskad libido. Impotens

Alfablockare Volym <40 ml Terazosin (Sinalfa®)

Alfuzosin (XatralOD®),

Doxazosin (Alfadil BPH®)

Relaxerar glatt muskulatur
+ Momentan effekt (2-4 v). Minskar symptom med 30%

– Ej långtidseffekter. Risk för hypotoni, nästäppa, yrsel, trötthet.

Kombinations beh. Tilltalande alternativ. Försök att sätta ut alfablockare efter 6 månader.  
Minimal invasiv terapi: IPSS >18
TransUretral MikrovågsTerapi (TUMT) Volym 30-100 ml Värmer upp prostatavävnaden – värmekoagulation – nekros.

Metoder under utprovning

TransUretral NålAblation (TUNA)
Interstitiell laserbehandling
Operation:
TransUretral Resektion av Prostata (TURP) Volym 30-100 ml
+ Effektiv

– Komplikationer: Blödning, TUR-syndrom, retrograd ejakulation, uretrastriktur, impotens

TransUretral Incision av Prostata (TUIP) Volym <30 ml
+ Färre komplikationer än TURP

– Mindre effektiv än TURP

Öppen operation Volym >100 ml
+ Mycket effektiv

– Komplikationsrisker