Archive for the ‘Andrologi’ Category

Ejakulationsstörning

tisdag, oktober 17th, 2017

Emissionen

 

Emissionen (tömningen av spermier och sekret) är beroende av sympatisk innervering (alfa-1-receptorer på glatta muskelceller som stimuleras av noradrenalin som frigörs från sydtyska adrenerga neuron).

Sjukdomstillstånd eller kirurgi (diabetes, TURP, retroperitoneal lymfkörtelresektion etc) som påverkar detta kan leda till störd emission. Vid nedsatt emission med retrograd ejakulation kan afla-1-stimulering vara av värde.

Emissionen försvåras av läkemedel som blockerar alfa-1-receptorer (fentolamin och flertalet antidepressiva SSRI-preparat) och förstärks av alfa-1-agonister (ex fenylpropanolamin, finns inregistrerat i form av Rinexin)).

 

Sekretionen

 

De skretoriska ccellerna i bitestikel, sädesledare , ampull, sädesblåsa och prostata innerveras av sympatiska kolinerga neuron som frisätter acetylkolin, vilket ökar sekretionen. Läkemedel med antikolinergisk verkan minskar sekretionen i dessa orgas.

 

Ejakulationen

 

Själva ejakulationen styrs av tvärstrimmig muskulatur och är i princip under viljans kontroll. Inom taoismen utvecklades en konst att hålla tillbaka själva ejakulationen vid orgasm men i västvärlden finns inget kulturellt socialt tryck att öva dessa muskler varför ulösningen upplevs som en ofrivillig och ohejdbar process när ogast uppnås.

Gynekomasti

måndag, juni 27th, 2016

Förstoring av bröstvävnad.

 

Bröstvävnaden mäts helst med skjutmått. Ökad mängd fettvävnad kallas pseudogynekomasti och skall ej förväxlas med reell.

 

De viktigaste hormonerna som reglerar bröstvävnaden är östrogen (stimulerar tillväxt och differentiering) och progesteron som kontrollerar glandula. Androgener inhiberar tillväxt och differentiering. Prolaktin stiumlerar differentierade bröstceller att producera mjölk men höga progesteronnivåer inhiberar laktogenesen.

Galaktorré ses sällan hos män med hyperprolaktinemi och gynekomasti eftersom progesteronnivåerna inte är tyillräckligt höga för att acina skall utvecklas och nivåerna sjunker inte (som vid partus) vilket stimulerar laktogenesen.

Gynekomasti uppstår i kliniska situationer när östrogennivåerna är höga i förhållande till androgennivåerna (hög östrogen-androgen-ratio). Detta kan bero på högt östrogen, eller lågt androgen nivåmässigt eller aktivitetsmässigt.

 

Orsaker

  1. Fysiologiska orsaker
    • Neonatal gynekomasti. Normal reaktion (60-90%) på moderns östrogener.
    • Pubertal gynekomasti. Drabbar pubertala pojkar (60-70%) vid puberteten (definieras som diameter över 0,5 cm). Vanligen går det i regress kommande 1-2 åren. Tros bero på övergående förhöjda nivåer östrogen i förhållande till testosteron.
  2. Östrogenöverskott
    • Medicinering
      1. Östrogenintag
      2. Mariuanarökning
      3. Digoxin
      4. Testosteron eller andra aromatazable androgener.
    • Ökad perifer aromatoasaktivitet (övervikt, ålder, familjärt)
    • Östrogenutsöndrande tumörer (binjurecarcinom, leyding eller sertolicellstumörer).
    • HCG-utsöndrande tumörer (testiklar, lunga, levercancer)
    • HCG-behandling.
  3. Androgenbrist eller resistens
    • Hypogonadism (primär eller sekundär). När långt stående kraftig hypogonadism behandlas kan gynekomastin försämras pga stigande östrogennivåer initialt innan testosteroneffekterna kommer.
    • Hyperprolaktinemi (som orsakar hypogonadism)
    • Androgenresistens
    • Mediciner som påverkar androgeneffekten
      1. Spironolakton, androgenreceptorantagonister
      2. Mariuana
      3. 5-alfa-reduktashämmare
      4. Histaminreceptorantagonister
    • Systemisk sjukdom (levercirrhos, njursvikt)
    • Endokrina sjukdomar (hypertyreos, akromegali, tillväxthormonbehandling, Cushing)
    • Nutritionsproblem (refeeding, recovery from chronic illness såsom hemodialys, insulin, isoniazid, antituberkulotika, HAART.
    • Idiopatiska orsaker
      1. HAART
      2. Kalciumkalanblockerare
      3. Aniodarone
      4. Antidepressiva (SSRI, TCA)
      5. Alkohol
      6. Amfetamin
      7. Penicillamine
      8. Sulindac
      9. Omeprazol
      10. Theofyllamin

Inte sällan sker en kombination av högt östrogen och låga androgener. Dels eftersom höga östrogener i sig sänker gonadotropinerna och testosteronutsöndringen, dels så ger primär hypogonadism (ex Klinefelter) sekundärt högt LH som i sig stimulerar aromatasaktivitet i Leyding-cellerna.

 

Utredning

Bör erbjudas patienter med

  • Kraftig gynekomasti (> 5 cm hos feta män, > 2 cm hos smala män).
  • Symptomatisk gynekomasti (smärta, ömhet, galaktorre)
  • Assymetrisk eller malignitetssuspekt

 

  1. Noggrann medicinanamnes enligt ovan.
  2. Anamnes med fokus på orsaker enligt ovan.
  3. Status med fokus på orsaker enligt ovan inkl tecken till hypogonadism.
  4. Provtagning
    1. Minimi: S-testosteron, LH, FSH, TSH, njur- och leverprover.
    2. Normalt också: Estradiol, Prolaktin och B-HCG även om avvikelser i dessa prover vanligen påverkar testosteron och gonadotropiner.
  5. Mammografi om misstanke på cancer.

 

Behandling

Riktas mot orsaken.

Pupertetsgynekomasti går vanligen över efter 1-2 år och vid 17 års ålder i 90% av fallen.

Antiöstrogener (tamoxifen 10-20 mg dagligen eller raloxifen 60 mg dagligen) är effektiva för att behandla pubertets- och vuxengynekomasti och för att förhindra gynekomasti orsakad av läkemedel.

Aromatashämmare är däremot inte effektiva (av oklar orsak).

Operation kan användas i terapiresistenta fall.

 

Referenser

 

  1. Williams Textbook of Endocrinology – 2016

Klinefelters syndrom

måndag, februari 16th, 2015

Beror på en extra X-kromosom hos man, dvs ger XXY-uppsättning könskromosomer. Endast 25% av patienter med sjukdomen är diagnostiserade.

 

Klinik

 

Hypergonadotrom hypogonadism. Infertilitet.

Små testiklar. Gynekomasti.

Kognitiv nedsättning.

 

Abnormaliteter förknippade med klinefelters

 

Behandling

 

Manlig hypogonadism

torsdag, september 3rd, 2009

Följande översikt är baserad på internetmedicins förträffliga PM av Stefan Arver men är vidareutvecklat med hjälp av den minst lika förträffliga boken ”Andrologi” (1) med samma redaktör.

 

Den manliga utvecklingen

 

Manlig könsdifferentiering

  1. Den testikelbestämmande SRY-regionen på Y-kromosomen uttrycker genen SOX-9. Dessa är centrala i utvecklingen av testikeln och när de uttrycks i blivande Sartoli-celler påbörjas differentieringen av testikeln.
  2. Sertolicellerna styr differentieringen av Leydingcellerna samt bildar hormonet AMH som hämmar utvecklingen av de kvinnliga inre könsorganen.
  3. Leydingcellerna bildas i 8:e fosterveckan. Testosteronproduktionen från dessa är helt avgörande för differentieringen av inre och yttre genitalia och stimulerar de wolffska anlagen som blir till bitestiklar, sädesledare och sädesblåsor. Deras testosteronsekretion styrs i denna fas inte av LH utan av hCG från modern. Vid bristande prenatal testosteroneffekt (bristande produktion eller androgenreceptordefekt) ser man undermaskularisering i form av
    1. mikropenis
    2. kryptorkism
    3. hypospadi
    4. försenad pubertetsstart
    5. långsam pupertetsprogress

 

Minipuberteten

Vid c:a 3 månaders ålder ses testosteronnivåer med normalområdet 0,7-7,6 nM dvs nästan i nivå med den vuxna mannens. Orsaken till att androgena effekter inte ses är att målorganen saknar androgenreceptorn men möjligen är minipuberteten viktig för maskulinisering av CNS.

 

Adrenark

Vid 6-7 års ålder startar produktionen av binjureandrogenerna DHEA och dess sulfat DHEAS. DHEA, DHEAS och androstendion saknar egna androgena egenskaper utan behöver omvändlas till testosteron för att utöva sina androgena egenskaper. Vad som startar adrenark är ofullständigt kartlagt.

 

Puberteten

Innan puberteten är testosteronnivåerna i det närmaste odetekterbara (förutom under minipuberteten) med nivåer < 0,4 nM. LH-nivåerna är till skillnad från FSH odetekterbara innan puberteten. Vid omätbart FSH innan prepubertalt talar för hypogonadotrop hypogonadism.

GnRH-neuronen är inaktiva pga hämning från hypothalamus. När denna hämning släpper startar puberteten. Ett morgontestosteron på 1 nM indikerar attt en klinisk signifikant pubertet snart kommer att utvecklas (1).

Puberteten illustrerar tydligt de effekter testosteron har. Musklerna växer till (tydliggörs exempelvis av att axelkonturen blir bredare och att armmusklerna utvecklas) och mängden underhudsfett minskar. Längdtillväxten skjuter fart under en period till följd av ökade testosteron- och tillväxthormonnivåer. Huden påverkas och skäggväxten tar fart liksom annan behåring på kroppen. Samtidigt minskar hårväxten på huvudet, oftast med uttunning av hårväxten i tinningregionen (vikar utan hårväxt).

De manliga könsorganen växer till och produktionen av sperma startar. Sexualiteten med könsdrift, sexuell lust och förmåga vaknar. Testikeltillväxten beror på första hand på en könscellsproliferation för vilken en testosteronberoende mognad av Sertoli-cellen är nödvändig. Vid en testikelvolym av 4 ml har Leydigcellernas testosteronproduktion som regel nått en sådan nivå att de kroppsliga pubertetsförändringarna börja bli uppenbara och brukar därför konventionellt som definition på pubertetsstart (1) vilket vanligen inträffar vid 11,5 års ålder. Längdspurten är ofta uppenbar då testikelvolymen är 6-7 ml och tillväxthastigheten maximal vid en testikelstorlek på 11-12 ml (1).

 

Spermatogenesen

Normal spermatogenes förutsätter förekomst av sertoliceller och adekvat stimulering av dessa via FSH. Differentiering, utveckling och funktion i gångsystemet från testcykel till urinrör är beroende av testosteron (vilken kräver adekvat LH-stimulering av leydingceller).

Den hypotes som har mest stöd säger att androgeneffekterna medieras via androgenreceptorn i Sertoli-cellerna vilka i sin tur utöver en parakrin verkan på de mognande könscellerna, antingen via en direkt membranpåverkan eller med hjälp av andra faktorer som frisätts från Sertolicellerna.

 

Etiologi

 

Delas in i sekundär (hypofysär) och primär genes. Över livet sker en successiv nedgång av testosteron, sk pappopaus parallellt med ökad sjuklighet och medicinering. Den friska medicinfria mannens testosteronnivåer anses vara konstanta över livet (1). Förekomst av diverse kroniska sjukdomar kan skynda på förloppet och öka risken för sekundär testosteronsvikt. Såväl påverkan på testiklarna som hypofysen kan bidra till detta och inte sällan ses blandformer.

 

Primär hypogonadism (lågt testosteron, högt LH)

Sekundär hypogonadism

Icke-klassisk hypogonadism

  • HIV-infektion
  • Moderat-svår KOL
  • Osteoporos/lågenergifrakturer
  • Avancerad njursjukdom
  • Typ 2-diabetes
  • Viss läkemedelsbehandling (glukokortikoider, ketokonazol, opiater)

 

Symptom

 

Symptom och fynd vid hypogonadism beror i viss mån på när i könsutvecklingen bakomliggande sjukdom inträffar.Vid bristande prenatal testosteroneffekt (bristande produktion eller androgenreceptordefekt) ser man undermaskularisering med mikrobens, kryptorkism, hypospadi, försenad pubertetsstart och långsam pupertetsprogress.

Vid sjukdomsdebut efter puberteten blir könsutvecklingen normal men övriga hypogonada symptom uppträder i varierande omfattning:

 

 

Symtom med stark koppling till hypogonadism

  • Minskad eller avsaknad av sexuell lust
  • Minskad förekomst av spontana erektioner
  • Brösttillväxt (gynekomasti)
  • Minskad sekundär behåring och minskat behov av rakning
  • Mycket små och krympande testiklar (volym < 5mL)
  • Nedsatt fertilitet
  • Minskad kroppslängd och frakturer vid mindre trauma (osteoporos)
  • Minskad muskelmassa och muskelstyrka
  • Blodvallningar och svettningar

Symtom som kan vara relaterade till hypogonadism

  • Minskad energi, motivation, initiativförmåga, ökad aggressivitet (irritabilitet)
  • Nedstämdhet, depression
  • Försämrad koncentrationsförmåga och sämre minne
  • Sömnstörningar, ökat sömnbehov
  • Mild normokrom, normocytär anemi (inom normalområdet för kvinnor)
  • Ökad uppbyggnad av subkutant och intraabdominellt fett
  • Minskad arbetskapacitet psykiskt och fysiskt

Utredning

Status

Notera sekundära könskaraktäristika, undersök yttre genitalia och synfält samt prostata inför eventuell behandling.

Testikelstorleken undersöks. En testikelvolym > 4 ml är det första tecknet på begynnande pubertet och och testikelvolym < 4 ml talar i princip för att mannen aldrig pubertet (eller är under behandling).

Normalt har den vuxne mannen en genomsnittlig testikelvolym av 17-30 ml. Det vanligaste misstaget vid undersökning är att överskatta testikelvolymen, Vid undersökning med ultraljud ses betydligt mindre volymer.

 

Kemlab

Följande prov ingår i utredningen:

  • S-testosteron
  • S-SHBG (SexHormonBindande Globulin)
  • S-LH (ev FSH)
  • Prolaktin
  • Hb
  • S-PSA (särskilt män >45 år)
  • Spermaprov (bör erbjudas inför testosteronbehandling hos män < 55 år eftersom detta är åldersgränsen för assisterad befruktning).

Provet tas på morgonen kl 7-10 efter en normal nattvila.

 

Tolkningen av testosteronvärdet kan vara svår. Det finns ingen exakt gräns för vad som är normalt och laboratoriell analys av s-testosteron är endast vägledande. Vägleds av följande:

Testosteronkoncentration Tolkning
>12 nmol/L Sannolikt normalt
8-12 nmol/L Gråzon. Kan vara både normalt och brist, beroende på individ.
< 8 nmol/L Sannolikt brist. Klara skäl att överväga behandling.

I undantagsfall, när nivåerna av SHBG är extremt låga eller höga, kan man dock behöva komplettera bedömningen med att beräkna den biologiskt tillgängliga mängden testosteron (endast fritt och löst bundet).

När testosteronbristen är fastslagen bör man fundera kring genesen, se ovan.

  • Om testosteron är lågt och LH är inom normalområdet eller därunder föreligger en sekundär hypogonadism där hypofys och hypothalamus inte svarar med kompensatoriskt ökad stimulering. Orsaken kan vara pappopaus, ev påverkad av andra faktorer enligt ovan.
  • Vid mycket låga LH-nivåer finns anledning att fundera kring hypofyssvikt och eventuellt komplettera utredningen med mätning av övriga hypofyshormoner (prolaktin, FSH, TSH/T4. Ev även GH/IGF-1 och ACTH/Kortison). I dessa fall kan en MRT av hypofys och hypothalamus vara indicerad för att utesluta förekomst av hypofystumör.
  • Om testosteron är lågt och LH högt föreligger en primär hypogonadism. Detta innebär att testiklarna inte förmår att producera tillräckligt med testosteron. Den vanligaste orsaken till detta är Klinefelters syndrom (förekomst av en övertalig X-kromosom). Detta undersöks med kromosomanalys.

 

Diagnos

 

Låga nivåer av testosteron samt symptom på brist.

Diagnosen bör nivåbestämmas enligt ovan.

 

Behandling

 

Kontraindikationer

Före insättande av testosteronbehandling skall prostata undersökas medelst palpation och mätning av PSA-värden, då prostatacancer är en absolut kontraindikation mot behandling.

Brösten bör undersökas (bröstcancer är en kontraindikation).

Höga Hb-värden med EVF >53% utgör en relativ kontraindikation och bör utredas och behandlas innan testosteronbehandling startas. Kontrollera om patienten har sömnapnésyndrom eller annan orsak till hypoxi.

Män med hjärtsvikt bör ha stabil hjärtsviktsbehandling innan testosteronbehandling inleds. I sällsynta fall kan nämligen ökad vätskeretention förekomma vid behandling.

 

Behandlingsalternativ

Testosteron kan administreras i form av: 

  • depåinjektioner
  • gel
  • buccala preparat

Målsättningen med behandling är att uppnå testosteronnivåer i mitten av referensområdet (20 nmol/L) och normalisering av testosteronberoende funktioner.

Vid injektionsbehandling kan nivåerna utvärderas efter tre injektioner, vid transdermal eller buccal behandling en till två veckor efter behandlingsstart.

Innan behandlingsstart rekommenderas spermaprov hos män i fertil ålder för att utifrån det bedöma sannolikheten för inducerad fertilitet.

 

I Sverige finns följande preparat registrerade:

Intramuskulär behandling

Nebido 1000 mg depåinjektion.

  • De två första injektionerna ges med 6 veckors mellanrum, därefter är standarddoseringen en injektion var 12:e vecka. Dosjustering görs genom ändring av injektionsintervallet. Vid slutat av doseringintervallet bör S-testosteron ligga mellan 10-17 nmol/L. Vid högre nivåer ökas dointervallet, vid lägre nivåer läggs injektionerna tätare. Intervallet kan variera mellan var 8:e till var 14:vecka.
  • Kontrollera testosteronnivåerna före administrering av den fjärde injektionen. Vid fortsatt behandling kan S-testosteron kontrolleras varje till vartannat år.
  • Vid översättning från Tostrex till Nebido slutar pat med Tostrex samma dag som Nebido sätts in, vilket sker enligt ovanstående schema.

 

Transdermala geler

Transdermala geler appliceras på ren, torr hud på armar, buk, skuldror eller lår. Gelen appliceras på morgonen efter eventuell duschning.

  • Testogel 1%, 50-100 mg/dag, motsvarande 1-2 doskuddar
  • Tostrex 2% gel. Startdos: 6 pumpningar gel = 3 g/dag. Dosjustering efter ca 2 veckors behandling.
  • Testim 1% gel 50-100 mg/dag.

 

Buccal behandling

Striant 30 mg appliceras under överläppen två gånger dagligen. Behandlingskontroll efter 1-2 v. Prov tas efter applicering av en ny dos Striant.

 

Kontroller

Efter behandlingsstart kontrolleras, utöver testosteronnivåer, PSA, Hb och blodtryck (testosteron har i allmänhet ingen effekt på normotona personers bdtryck, men patienter med tablettbehandlad hypertoni kan behöva gå ner i antihypertensiv dos). Den kliniska effekten utvärderas och ställningstagande till fortsatt terapi görs. Under första året kontrolleras patienten efter 3 och 12 månaders behandling. Eventuellt kan även en kontroll göras efter 6 månaders terapi. Fortsatta kontroller kan därefter ske årligen.

Hos män med osteoporos bör benmineralstatus följas vartannat år.

 

ICD-10

 

Testikulär hypofunktion E29.1 
Hypopituitarism E23.0

 

Referens

 

  1. Arver et al: Andrologi. 2017.

LH/FSH-producerande adenom

torsdag, september 3rd, 2009

Dessa brukas inkluderas bland endokrint inaktiva adenom eftersom LH/FSH-komponenten mestadels är så lite framträdande. Kliniken vid en markant gonatropinöverproduktion från tumören blir hypogonadism.

Hypogonadism beroende på LH- och FSH-brist

torsdag, september 3rd, 2009

Symptom            

 

Utebliven/försenad pubertet, förlångsammad eller förlängd tillväxt. Dålig libido, impotens, försämrad skäggväxt. Oligo/amenorré, barnlöshet. Allmänt dålig vitalitet

Det är viktigt att en icke-gravid kvinna i fertil ålder, som inte har regelbundna menstruationer med blödningar var 25-35 dag, utreds med avseende på hypogonadism. Däremot behöver inte kvinnor med normala menstruationer utredas med gonadotropiner.

Män med hypofysär hypogonadism saknar ett starkt kliniskt tecken på hypogonadism. Anamnes på devitaliseringssymtom ger vägledning till diagnos.  

 

Diagnos             

 

LH/FSH och Testosteron (män) samt Östradiol (kvinnor) tas. Låga LH/FSH-värden talar för gonadotropinbrist. Även LH/FSH-värden inom normalområdet i kombination med låga testosteron/östradiolvärden tyder på bristande gonadotropinfunktion.

 

Behandling      

 

Premenopausala kvinnor substitueras med östrogen och med varierande tillägg av progesteron beroende på vilket blödningsmönster hon önskar. Postmenopausala kvinnor behöver ingen behandling. Män behandlas med testosteron som kan tillföras i intramuskulära injektioner, med plåster eller med kapslar.

Fertilitetsönskan behandlas hos båda könen med gonadotropinfrisättande hypotalamushormon eller med hypofysära eller andra gonadstimulatorer.