Archive for the ‘Hjärtsvikt’ Category

Högersvikt

måndag, september 7th, 2009

Om inte samtidig vänstersvikt beror högersvikten oftast på kronisk lungsjukdom (cor pulmonale). Lungsjukdomen ger ökad påfrestning på hjärtat, cor pulmonale. Om samtidig resp insuff ger hypoxin sekundär vätskeretention varför syrgas är en viktig komponent i behandlingen. En alternativ genes till högersvikt är primär pulmonell hypertension. 

 

Behandling av isolerad högersvikt pga lungsjukdom

 

  1. Inj Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml iv vb ordineras i akutläget.
  2. Syrgas 0,5-2 l på grimma. Kontrollera med upprepade blodgaser. Viktig behandling om resp insuff.
  3. Digitalis finns det belägg för.
  4. Spironolakton (eftersom dålig leverfunktion ger sekundär hyperaldosteronism)
  5. Det finns inga hållpunkter för att ACE-hämmare av bra utan samtidig vänstersvikt.

Lungödem

måndag, september 7th, 2009

Etiologi

 

Vid lungödem föreligger interstitiell vätskeansamling i lungorna av tre principiellt olika anledningar samt övriga mer svårdefinerade sådana.

  1. Förhöjt tryck i lungkapillärerna.
    • Vanligen kardiell genes med försämrad pumpförmåga (vänsterkammarsvikt, hjärtinfarkt, hypertrofi, arytmi, VOC m.fl.).
    • En särställning har det sympatikotona lungödemet där stress driver högt afterload som i sin tur försämrar hjärtats pumpförmåga.
    • High-output heart failure (Anemi. AV-fistlar som kan vara kongenitala, traumatiska, iatrogena och infektiösa. Thyreotoxikos. Beriberi. Pagets disease. Fibrös dysplasi. Myelom. Karcinoid. Graviditet).
  2. Förändrad kapillärpermeabilitet (kapillärskada). Ses vid ARDS, DIC, infektionre, inandade gaser, ormbett, bakterier, uremi.
  3. Sänkt osmotiskt tryck i plasma.
  4. Övrigt (läkemedel, lungemboli, high altitude pulmonary edema, neurogen, EP, heroin, eclampsi, postanestesi-extubation).

 

Symptom

 

  1. Dyspné/Ortopné
  2. Ofta rosslande snabb andning, ev. med skummig rosa fradga.
  3. Allmänpåverkan. Kallsvettighet. Cyanos. Takykardi.

 

Diffdiagnoser

 

Astma, KOL, Pneumoni 

 

Utredning

 

Anamnes

Tas om möjligt. Duration? Bröstsmärta? Medicinering?

 

Status

AT (Ångestriden? Blek? Svettig?)

Cor (Takykard? Galopprytm?)

Pulm (Sat. Takypné? Rassel? ”bubblande”?)

 

Kemlab

Blodstatus. CRP. Elstatus inkl Krea. Hjärtenzymer. Leverstatus. Thyrstatus. Blodgas. BNP.

U-sticka.

 

Fyslab

EKG, följt av telemetri

 

Behandling

 

Akutbehandling

  1. Pat i sittande i hjärtläge. Sätt venflon. Sätt KAD.
  2. Syrgas 10 l/min
  3. CPAP (bäst och ger snabbast effekt). Starta med PEEP på 6-8, titrera snabbt till 10-12 (2).
  4. Nitroglycerin
    • Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos 2 doser (om systoliskt blodtryck är >90mmHg) eller T Nitroglycering 0,25 mg, 2 st. Kan upprepas var 5:e min alt. ge tab. Suscard® 2,5 mg. Har snabbast effekt av farmaka. CAVE: Viagra, Aortastenos.
    • Ett alternativ för att sänka afterload är nitrodropp. Weingardt (2) rekommenderar en bolus på 400 ug/min i 2 minuter (120 ml/tim i 2 min med koncentrationen 200 ug/ml).
  5. Inj Morfin 1 mg/ml 5 mg iv långsamt, kan upprepas en gång.
  6. Inj Furosemid 10 mg/ml, 20-60 mg iv. Ny dos vid fortsatta besvär om 30 min. (den snabbaste effekten kommer pga en dilatation på vensidan, jfr nitro, medan den diuretiska effekten kommer först efter någon timme).

 

Följande kan övervägas om ovanstående inte gett avsedd effekt

  1. Edecrina® 50 mg (vid acidos eftersom Furosemid® då har dålig effekt)
  2. Teofyllamin® 10 ml iv långsamt (20-30 min) (följ BT) endast laddningsdos
  3. 24 timmars infusion med Levosimendan (Simdax®) som visat sig ha god effekt och säkerhet vid akut försämrad hjärtsvikt (även på överlevnad) (2). Bättre prognostisk effekt än Dobutamin (2).
  4. Dobutamin och Milrinon för kort infusion kan övervägas.
  5. Man kan även överväga Digitalisering och Dopamin i somliga situationer.
  6. Respiratorvård kan behövas.
  7. Betablockad och ACE-hämmare bör användas med försiktighet i akutskedet. Framför allt vid hemodynamisk instabilitet. Betablockad kan dock vara indicerad om ischemiskt utlöst hjärtsvikt. En bromsning av hjärtrytmen kan ha god effekt på hjärtats pumpfunktion även i andra situationer.

 

Vidare handläggning

Sanering bland farmaka som kan ligga bakom svikten (NSAID, Disopyramid m.fl.).

Röntgen pulm, UKG

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  2. Weingardt S: EMCrit Podcast 1-Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema.

Akut försämring av kronisk hjärtsvikt

måndag, september 7th, 2009

Akut debuterad hjärtsvikt eller försämring av befintlig hjärtsvikt.

 

Orsaker till försämring

 

  1. Ej färdigbehandlad vid utskrivning
  2. Nytillkommen arrytmi.
  3. Anemi, ämnesomsättningsrubbningar, diabetes, infektioner, lungemboli.
  4. NSAID, antiarrytmika, betablockad, kalciumantagnositer.
  5. Överdriven preloadreduktion (överkonsumtion av diuretika).
  6. Dålig complience/söker för sent.

 

Utredning

 

Anamnes           

Symptomatologi enligt kronisk hjärtsvikt. Bröstsmärta? Dyspné? Viktuppgång? Normalvikt?

 

Status                 

AT (Cyanos. Halsvenstas. Perifera ödem. Fuktig, kall hud).

Cor (Takykardi. Galopprytm. Tredjeton, hög specificitet. Blåsljud, mitralisinsuff).

Pulm (Takypné. Rassel).

Buk (Stasad ömmande lever).

 

Kemlab             

Blodstatus. CRP. Elstatus inkl Krea. Hjärtenzymer. Leverstatus. Thyrstatus. Blodgas. BNP.

U-sticka.

 

Fyslab               

EKG (normalt gör diagnos osannolik). Leta efter taky-arytmier samt tecken till kronisk och akut ischemi. 

 

Handläggning

 

Uteslut först arytmi, anemi, infektion, tyroidearubbning och vitie som bakomliggande genes.

 

På akuten

Lägg in patienten om inte diskret svikt.

  1. Ordinera vikt. Saturationskontroller. Enzymserie och telemetri om ischemi inte kan uteslutas.
  2. Ordinera Furix 10 mg/ml iv, exempelvis 4 ml + 4 ml + 0 + 0. KAD vid behov. 
  3. Ordinera Syrgas.
  4. Om mer uttalade symptom se rubriken ”Akut lungödem” nedan.
  5. Skriv remiss för röntgen pulm och UKG om detta säkert skall göras.

 

På avdelning

  1. Följ vikt, saturation och kliniskt status.
  2. Trappa ner syrgasen när vätskan försvinner.
  3. Värdera huruvida UKG skall göras. Ett alternativ är BNP.
  4. När svikten är stabil smyg in kausal behandling i form av Betablockad och ACE-hämmare. Se behandling av kronisk hjärtsvikt enligt ovan.
  5. Följ elektrolyter, blodtryck, HF och vikt.

 

Vid hemgång

  1. Information enl kronisk hjärtsvikt.
  2. Ordna uppföljning av elektrolyter, blodtryck och i övrigt.

Kronisk hjärtsvikt

måndag, september 7th, 2009

Kliniskt syndrom som orsakas av en abnormitet i hjärtat och som kännetecknas av förändringar i hemodynamik, njur-, nerv-, och hormonsystem. (M. Packer). Kostar sjukvården 3-9 miljarder /år.


Prevalens         


  • 2-3 % har symptomatisk hjärtsvikt (>10% för patienter >80 år)
  • 2-3 % har asymptomatisk eller latent hjärtsvikt
  • 10% av alla personer > 70 år och drygt 1% av alla personer i 50 års åldern har hjärtsvikt (1).
  • Vanligaste utskrivningsdiagnos för pat > 65 år.

 

Definition                                      


Systolisk hjärtsvikt: nedsatt kontraktionsförmåga

Diastolisk hjärtsvikt: nedsatt fyllnadsförmåga

Ofta kombination av båda typerna. Ca 30-40% har endast diastolisk dysfunktion)


Patofysiologi   


Kompensationsmekanismer (funktionella akut men skadliga kroniskt)

  1. Frank-Starling mekanismen
  2. Hypertrofi/dilatation
  3. Aktivering av hormonella system
    • Vasokonstriktorer (övervikt vid kronisk svikt)
      • RAAS (Salt och vatten retention, törst, kaliumutsöndring, ADH-frisättning, fibroblaststimulering, myocytnekros)
      • Sympatikus
      • Vasopressin
      • Endotelin
    • Vasodilatatorer
      • Natriuretiska peptider (ANP/BNP)
      • Prostaglandiner
      • Bradykinin
  4. Ökat fyllnadstryck vid diastolisk dysfunktion

                                                           

Etiologi             


  • Hypertoni
  • Ischemisk hjärtsjukdom (orsakar tillsammans med hypertoni 80% av all härtsviktsvikt)
  • Klaffsjukdom (aorta och mitralis)
  • Kardiomyopati (dilaterad, hypertrof, diabetesorsakad och alkoholorsakad)
  • Amyloidos
  • Myokardit
  • Lungsjukdom med pulmonell hypertension
  • Arytmier (främst FF)


Riskfaktorer    


Rökning, övervikt, diabetes, hög alkoholkonsumtion


Symptom          


Smygande eller akut debut

Arbetsdyspné, vilodyspné, ortopne, paroxymal nattlig dyspné, trötthet.

Torrhosta, palpitationer.

Fyllnadskänsla i buken, aptitnedsättning. Nykturi. 

Perifera ödem, viktuppgång.


Utredning

  

Anamnes           

Symptomatologi enligt ovan. Bröstsmärta? Dyspné? Viktuppgång? Normalvikt?


Status                 

AT (halsvenstas, cyanos, tachypné, torrhosta, fuktig o kall hud, ankelödem)

Cor (tachycardi, oregelbunden rytm (flimmer, fladder), 3:e ton, 4:e ton, galopprytm, blåsljud)

Pulm (rassel, basal dämpning, asthma cardiale)

Buk (Stasad ömmande lever, ascites)


Kemlab             

BNP. Bör tas vid låg till måttlig misstanke om hjärtsvikt och vid normalt värde behöver inte UKG göras (1). Även bra för att följa svik och utvärdera behandling.

Blodstatus, CRP, Elstatus, Krea, Leverstatus, Thyrstatus, B-glu, HbA1c, Lipidstatus. U-sticka.

 

Fyslab               

EKG (normalt hos endast 10%). Leta efter taky-arytmier, tecken till kronisk och akut ischemi och vänsterkammarhypertrofi.

UKG (vitier, hjärtrummen (storlek, väggtjocklek, rörlighet), perikardexudat, hjärtfunktion (systolisk och diastolisk). Kan användas för att följa behandlingsresultat.

Arbetsprov.

Ev långtids EKG


Radiologi            

Rtg pulm (uteslut lungsjd, stas, pleuravätska, hjärtstorlek, klaffkalk). Endast 50 % specificitet och 50% sensitivitet.

Coronarangio om EKG/arbetsprov visar ischemitecken. En PTCA förbättrar ofta svikten.)


Diagnos             


Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller under arbete (obligatoriskt).

Objektiva tecken på nedsatt systolisk eller diastolisk hjärtfunktion i vila (obligatoriskt).

Klinisk förbättring efter behandling riktad mot hjärtsviky (vid oklar diagnos).


Diffdiagnoser  


Koronarinsufficiens. Atypisk angina. Mitralisstenos. Konstriktiv perikardit. Myxom.

KOL. Dålig kondition. Adipositas. Leverinsufficiens. Nefrotiskt syndrom. Anemi.

Venös insuff.


Behandling


Behandla först ev bakomliggande orsak exempelvis klaffel, hypertoni eller snabbt flimmer.


Icke-farmakologisk behandling

  1. Information
    • Information om orsak, symptom, behandling.
    • Kontrollera vikten minst 2 ggr/v. Justera själv Furosemid®, dubbla  (3-4 kg – ring). Sök åter vid rejäl försämring eller bröstsmärta.
    • Undvik NSAID.
  2. Maxdryck 1-1,5 l / dygn. Saltrestriktion (max 5 gram / dag).
  3. Rökning. Snus. Alkohol.
  4. Över/under-vikt. Kost.
  5. Motion. Orga­niserad individanpassad fysisk träning (konditions- såväl som mus­kelträning) hos sjukgymnast bör erbjudas alla patienter med kronisk hjärtsvikt (1).


Icke-kausal farmakologisk behandling

  1. Optimera diabetesbehandling. ARB väldokumenterat vid diabetes och VK-dysfunktion (2).
  2. Optimera anti-hypertensiv behandling. ARB väldokumenterat vid VK-hypertrofi och VK-dysfunktion (2).
  3. Optimera behandling av ischemisk hjärtsjukdom. ASA är obligatoriskt vid ischemisk genes. Ingen negativ effekt i doser upp till 75 mg dagligen. Simvastatin vid hyperlipidemi.
  4. Influensa- och Pneumokockvaccin rekommenderas


Kausal farmakologisk behandling

Enligt NYHA-klass  nedan:


ACE-hämmare

Angiotensin II-receptorblockerare, vid överkänslighet.

Sätts in som första läkemedel, innan betablockerare. Minskar symtom och har i flera morbiditets- och mortalitetsstudier visat sig kunna förlänga överlevnaden och minska behovet av sjukhusinläggning (2).

  1. Na, K, Krea kontrolleras efter 1 v.
  2. Se upp med Njurartärstenos, Aortastenos, Mitralisstenos, Hypotoni, Njursvikt och elektrolyter.
  3. Långsam upptitrering över månader rekommenderas.


Betablockad

Det finns ett gott vetenskapligt stöd för att betablockerare har positiva effekter vad avser överlevnad och sjukhusinläggningar vid kronisk hjärtsvikt med systolisk vänsterkammardysfunktion (2). Ökar även överlevnaden efter hjärtinfarkt (2).

  1. Effekt är visat för bisoprolol, karvediol och metoprolol varför dessa bör användas.
  2. Insättes efter initial stabilisering och upptriterad ACE-hämmare
  3. Långsam upptitrering rekommenderas över månader.


Diuretika

Endast symtpomatisk behandling och påverkar inte överlevnaden. Behandling initieras med loopdiuretika. Följ Kalium. Kan oftast trappas med när ACE-hämmare och Betablockerare givit effekt.

  1. Om lågt kalium trots ACE-hämmare bör man i första hand addera kaliumsparande då kaliumtillskott oftast inte är tillräckligt (2).
  2. Kombination av loop, tiazid och metolazone kan användas vid behov.


Aldostereonreceptorblockerare

T Spironolakton 25 mg, 1×1. Läggs till överig behandling vid NYHA klass III-IV då det visats öka överlevnaden och minskar sjukhusinläggningar (2).


Digitalis

Digitalis anses vara indicerat som tillskott till patienter med tydliga symtom trots behandling med ACE-hämmare, betablockerare och diuretika (2). Neutral effekt på överlevnaden (2). Målgruppen är främst patienter med dilaterad vänsterkammare. Annars främst vid förmaksflimmer. Bra vid låg puls, sänker bara HF i vila.


Långverkande nitrater

Viss effekt på överlevnad men sämre än ACE-hämmare. Kombination är behäftad med biverkningar och rekommenderas inte i öppen vård (2). Nitrodermplåster 10 mg dagl.


Övrigt

Kalciumantagonister. Har ingen plats i behandling av hjärtsvikt. Om annan indikation finns föredras kärlselektiva kalciumantagonister då hjärtselektiva (verapramil och diltiazem) ej skall andvändas vid svikt.

Positiva inotropa läkemedel. Ex fosfodiesterashämmare har visats förkorta överlevnaden vid långtidsbehandling. Kan vara indicerat vid kort tids användning inneliggande på sjukhus. 24 timmars infusion med levosimendan (Simdax) har ingen negativ effekt på överlevnaden.


Kausal interventionell behandling

  1. Kranskärlsintervention. Har visat effekt på överlevnad vid begränsande angina med samtidigt nedsatt vänsterkammarfunktion (2).
  2. Sviktpace (CTR). Patienter med måttlig till svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbe­handling, med samtidigt gren­block bör erbjudas CRT (1). Se även nedan under rubriken ”Pacemaker och ICD”.
  3. ICD har visats ha effekt på överlevnaden efter genomgången hjärtinfarkt och nedsatt systolisk VK-funktion med EF < 30% (2). I en nyligen publicerad metaanalys sågs ingen signifikant överlevnadsvist vid primäpreventiv ICD i åldersgruppen > 60 år (3).
  4. Hjärttransplantation. Den bästa behandlingen för svår, refraktär hjärtsvikt. 5-årsöverlevnaden är i dag ca 70 %. Indikationer för transplantation är svår hjärtsvikt med dålig prognos, där all annan behandling bedöms vara ett sämre alternativ och där transplantationen bedöms förbättra prognos och livskvalitet (2). Mekaniska vänsterkammarstöd (ex Heartmate) kan ges i väntan på transplantation.


NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
Inga symptom Andfåddhet, trötthet efter fysisk aktivitet av uttalad grad. Andfåddhet, trötthet efter lätt-måttlig fysisk aktivitet (trappgång etc).200 m plan mark – A / B Andfåddhet, trötthet i vila.Ökade spt vid minta aktivitet.
Undvik verapramil och diltiazem.

 ASA vid ischemisk hjärtsjukdom.

Statiner vid hyperlipidemi och IHD.

ACE-hämmare till alla.

Betablockad efter infarkt Betablockad till alla.
  Loopdiuretika (liten dos) Loopdiuretika. Diuretika (kombinationer)
Digitalis. Vid FF. Tydliga spt trots ACE-hämmare, Betablockad och diuretika.
  Spironolakton
Långverkande nitrater?Biventrikulär pacemaker om vänster skänkelblock?ICD om genomgången hjärtinfarkt?
  Hydralazin?Perifer vasodilatation?Kalciumsensitiserare?

Transplantation?

Trombosprofylax?

Arytmiprofylax?

Tabell över farmakologisk  behandling av kronisk hjärtsvikt.


Uppföljning


Kontroller 1 gång / halvår till läkare resp ssk. Oftare i början.

BT , vikt, K, Krea, Hb. Kost , Motion?


Vårdnivå


Kan vanligen skötas i primärvård. Remiss till kardiolog bör övervägas vid: 

  • Diagnostiska eller terapeutiska svårigheter.
  • Tillfälliga försämringar.
  • Yngre patienter
  • Patienter hos vilka olika typer av operativa ingrepp kan komma i fråga.
  • Patienter med ischemiskt utlöst hjärtsvikt där coronarangio och vidare intervention kan bli aktuellt.


Prognos            


Man uppskattar att ca 50 procent av patienterna överlever 6 år efter diagnos med modern farmakologisk behandling.


Årlig mortalitet (50/50, arytmi/pumpsvikt)

NYHA I 5%                       Dör arytmidöden
NYHA II 5% Dör arytmidöden
NYHA III                                        10-20%                                              Dör arytmidöden eller pumpsviktdöden 
NYHA IV 40-50% Dör pumpsviktdöden 


Prognostisk faktorer: Fyllnadstryck, arbetsförmåga, hjärtfunktion, neurohormoner (bäst, men används inte klinikiskt).


Referenser


  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Santangeli. Ann Intern Med 2010;153:592-9.