Archive for the ‘Kalkrubbningar’ Category

Denosumab

torsdag, mars 18th, 2010

Denosumab (Prolia®) är en human monoklonal antikropp som specifikt hämmar RANKL som i sin tur är viktig för diffrentiering, aktivering och överlevnad av osteoklaster. Denosumab har i en 3-årig studie visats kunna minska risken för nya fraktuer hos postmenapausala kvinner med osteoporos.

I avsaknad av RANKL hämmas såväl utmognad av preosteoklaster till osteoklaster som aktivering av redan mogna osteoklaster (1). Vid behandling med denosumab hämmas därför benresorptionen, vilket får positiva konsekvenser för benmassan och benvävnadens mikroarkitektur; i slutändan ger det minskad frakturrisk. Denosumab lagras inte i skelettet, och behandling medför en mycket snabb, kraftig hämning av benomsättningen, vilket hittills har studerats i upp till 72 månader. Effekten är helt reversibel, och benmarkörerna normaliseras inom cirka 9 månader efter den senast givna injektionen.

 

FREEDOM-studien

7808 postmenopausala kvinnor. Samtliga hade T-score <-2,5 SD i ländrygg eller höft. Hälften fick aktiv substans som subcutan injektion var 6:e mån under 3 år och hälften fick placebo. Alla fick kalcium och vitamin D. 24% hade en prevalent kotfraktur vid studiestart.

Behandlingen medförde en relativ riskreduktion för kotfrakturer med 68%, för höftfrakturer med 40% och för icke-vertebrala frakturer med 20%. Benmassan ökade med 9,2% mer i ländryggen och 6% mer i höften jfr placebo.  

 

Effekt

Det är svårt att jämföra resultaten med dem som finns exempelvis för bisfosfonater. Någon jämförande studie finns inte. De olika studierna innehåller patienter med helt olika frakturrisk. Av vad det finns data för idag verkar Denosumab minska risken för kotfraktur lika effektivt som Zolendronsyra, teriparatid och parathormon och verkar ha något mer effekt än orala bisfosfonater (1). Den minskade risken för höftfraktur och icke-vertebrala frakturer verkar vara ungefär samma som vid behandling med bisfosfonater (1).

 

Dosering

 

Normalt ges en subcutan spruta var 6:e mån men vid svårare njursvikt kan utglesning av dosintervallet behövas (3 ggr/år) (2). 

 

Biverkan och försiktighet

Några fler patienter än i placebogruppen (i en liten förstudie) har behövt söka sjukhus pga infektioner. RANKL uttrycks på vissa celler i immunsystement men dess eventuella funktion är okänd. I FREEDOM fanns ingen skillnad. Några fall av allvarlig cellulit sågs i behandlingsgruppen i FREEDOM. Inget fall av osteonekros i käkbenet sågs.

Vid immunsupression rekommenderas inte Denosumab pga infektionsrisken. Försiktighet bör iaktagas vid svår njursvikt (predialys, stort inslag av sekundär hyperparatyroidism), korta-tarmen-syndromet (D-vitaminbrist med sekundär hyperpara) och prostatacancer (skleroserande metastaser, kalcium sugs in i skelettet när turnover stängs av) där det i samtliga fall finns stor risk för hypokalcemi (2). 

 

Referenser

 

  1. Denosumab effektivt mot benskörhet. Törring O. Läkartidningen nr 9 2010 vol 107.
  2. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.

Hypokalcemi

torsdag, november 12th, 2009

Hypocalcemi är troligen vanligare än hyperkalcemi, men uppmärksammas sällan.

P-Ca (albuminkorrigerat totalkalcium) < 2.15 mmol/l. OBS! osäkert vid hypoalbuminemi, njurinsufficiens och vid transfusioner med citratblod. Beställ korrigerat S-Ca (<2,20 mmol/l) eller S-Ca jon (<1,17 mmol/l)

Korrigerat kalcium (mmol/l) = uppmätt kalcium + 0,02 x (40 – uppmätt albumin g/l).¨

 

ICD 10               

 

Hypocalcemi E83.5X

 

Orsaker

 

  1. Hypoparatyreoidism (Fosfat­, PTH↓)
    • Postoperativ
    • Idiopatisk (autoimmun). Autoimmunt polyklandulärt syndrom.
    • Pseudohypoparatyreoidism (PHP, bristande känslighet för PTH, ovanlig)
  2. Kronisk njursvikt (Fosfat­).
  3. Magnesiumbrist (PTH↓).
  4. Läkemedel (Heparin,  antiepileptika).
  5. D-vitaminbrist (Malabsorption. Störningar i D-Vitaminomsättningen. Brist på solljus).  
  6. Vissa svåra sjukdomar
    • Akut pankreatit (konsumerar Ca).
    • Stora transfusioner med citratblod.  
    • Rabdmyolys (Fosfat­).
    • Sepsis. Hypotermi.
    • Tumörsönderfall.
  7. Överhydrering
  8. Transfusion av stora mängder citratblod
  9. Alkalos (Ca binder till albumin).

 

Symptom          

 

Parestesier (läppar och extremiteter) 

Karpo-pedala kramper (Geburtshelferstellung)

Neuronala symtom (irritation, förvirring, kramper)

Dyspné (p.g.a. bronkspasm och laryngospasm)

Synkopering, Hjärtsvikt, Angina

 

Kroniska manifestationer: Katarakt. Torr hud. Torrt hår. Sköra naglar. Psoriasis.

 

Utredning

 

Anamnes           

Nutrition. Solexposition.

Alkohol (vanligaste orsaken till hypomagnesemi).

Opererat thyroidea eller parathyroidea.

 

Status                 

Perioral anestesi

Chvosteks tecken (perkussion av facialisnerven ger muskelkramp kring samma sida av munnen).

Trousseaus tecken – kompression av överarm (ca 3 min) > syst bltr, dvs ischemi, ger spasm i handens muskler.

Tyr (ärr efter tyreotektomi).

Cor (bradykardi).

Pulm (stridor).

 

Kemlab

  1. Kontrollera S-Ca (upprepa) samt Albumin, S-Ca jon, Krea och Elstatus.
  2. Om inte uppenbar orsak tag även PTH, S-Fosfat, S-Magnesium.
  3. Hypokalcemi tillsammans med lågt S-Fosfat indikerar vitamin D-brist. Kontrollera vid behov metaboliterna 25(OH)D och 1,25(OH)2D.
  4. Om orsaken fortfarande är oklar kan cykliskt AMP i urin kontrolleras. Detta är sänkt vid de vanligaste formerna av Pseudohypoparathyroidism (PHP).

 

Fyslab               

På EKG ses förlängt QT-intervall och i svåra fall ventrikulära dysarytmier.

 

Diffdiagnostik

 

Diagnostik av hypokalcemi, fritt tolkat av Norrman från Harrison (1) 

  PTH Krea Fosfat Magnesium 25(OH)D 1,25(OH)2D U-cAMP
Hereditär hypoparaFörvärvard hypopara    
Magnesiumbrist      
Pseudohypopara (PHP)
Njursvikt
Brist på solljusInadekvat Vit-D intagMalabsorbtion
Svår D-vitamin-brist

 

Behandling

 

Mild hypokalcemi

  1. Sätt in T Kalcidon 1 g x 1-3 (bara Ca) eller Calcichew D3, 1×2 (med  aktivt Vitamin D).
  2. Ombesörj uppföljning av kalciumvärdet.

 

Svår (symptomatisk) hypokalcemi

  1. Ge Syrgas. Övervaka ev i Telemetri. Vård på AVA/IVA beroende på grad av hypocalcemi och symptom.
  2. Vid totalt S-Ca < 1,9 mmol/L och vid symtom bör parenteral kalciumbehandling övervägas (2).
    • Inj Kalciumglubionat (9 mg Ca/ml) iv. 10 ml (90 mg) under 5 min. Kan upprepas inom 10 min (2). alt
    • Kalciuminfusion (100 ml kalciumglubionat (9 mg Ca/ml) i 1 000 ml glukoslösning 5% = 0,8 mg Ca/ml), infunderas i en initial dropptakt av 50 ml/tim (40 mg Ca/tim) till vuxna (2). Ett alternativ är att dosera efter kroppsvikt. Börja med 0,5 mg Ca/kg/tim.
    • Om inte kalciumvärdet stiger är det bara att fortsätta ge kalcium 10 ml i taget var tredje timme med efterföljande kontroll av kalcium, tills värdet stiger.
  3. Följ S-Ca, titrera ut tillförstakten så att värdet hamnar i nedre normalområdet (2).
  4. Glöm inte att kontrollera magnesium eftersom magnesiumbrist kan ge hypokalcemi som inte svarar på behandling.
  5. Vid återfall eller kvarstående hypocalcemi: D-vitaminanalog, t ex Dygratyl eller Etalpha.
  6. Vid totalt S-Ca < 1,7 mmol/L kan det vara fara på taket och IVA-vård måste övervägas.

 

Behandling efter orsak

  1. Brist på D-vitamin (dålig nutrition eller låg solexposition). Hypokalcemi föreligger inte alltid (2).
    • Åtgärda grundorsaken
    • Substitutionsbehandling med rent vitamin D (kolekalciferol).
  2. Njursvikt. Bör skötas i samråd med njurmedicinare.

 

Vidare handläggning

Beror på orsak till hypokalcemin. Underhållsbehandling.

Målvärdet är oftast i nedre normalområdet (för att undvika risken för hyperkalcemi) (2).

Vid stabila nivåer bör S-Ca kontrolleras varannan till var tredje månad och U-Ca åtminstone årligen (2).

 

Komplikation

 

Arytmier

 

Referenser

 

  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
  2. Apoteket: Läkemedelsboken. 2007.

Hyperkalcemi

torsdag, november 12th, 2009

Hyperkalcemi definieras som förhöjd P-kalciumjonaktivitet (P-fritt kalcium, >1,5 för behandling).

Bestämning av totalt P-kalcium (P-Ca, >2,60) görs ofta som screening i rutinsjukvården, men man bör vara medveten om att totalkoncentrationen påverkas av ett flertal faktorer, bl a albuminnivå, njurinsufficiens och blodtransfusioner, varför en bedömning huvudsakligen bör vila på P-kalciumjonaktiviteten.

Korrigerat kalcium (mmol/l) = uppmätt kalcium + 0,02 x (40 – uppmätt albumin g/l).

Kaliumjon är betydligt mer stabilt och mer tillförlitligt men kan påverkas av extrema pH-förändringar. 

 

ICD 10               

 

Hypercalcemi E83.5X

  

Orsaker

 

  1. Malign neoplastisk sjukdom
    • Alla typer av maligna neoplasier kan ge hyperkalcemi, men det är vanligast vid carcinom och myelom
    • Inkluderar osteolytiska processer, t ex skelett-metastaser från bröstcancer eller myelom samt humorala faktorer (t ex PTH-relaterad peptid/PTHrP) från lung- och njurcancer.
  2. Primär Hyperparatyroidism (PHPT)
    • 80% adenom
    • 15% hyperplasi
    • 4% multipelt adenom
    • 1,5% primär neoplasi
  3. Hypervitaminos D
    • Ökad tillförsel
    • Sarkoidos
  4. Akut immobilisation (barn, ungdom eller yngre vuxen med akut långvarig immobilisation)
  5. Familjär Hypocalciurisk Hyperkalcemi (FHH)
  6. Tyreotoxikos
  7. Addisons sjukdom
  8. Njurinsufficiens
  9. Behandling med tamoxifen, litium, tiazider

 

PHPT och maligna sjukdomar svarar tillsammans för 90 % av alla hypercalcemier.

 

Symptom          

 

Hasitigheten på hyperkalcemiutvecklingen  är viktig för relatioinen mellan kalknivå och symptom. Vid långvarigt höga kalknivåer tar det lång tid att bli symtpomfri när kalket normaliserats. 

 

”Bone, stone, abdominal moan and psychic groan”

  • CNS (trötthet, nedstämdhet, huvudvärk, konfusion, somnolens, coma).
  • Njure (polyuri, törst, dehydrering, njursten. Försämrad koncentrering av primärurinen leder till eskalerande dehydrering med störningar i elektrolytbalansen; förlust av natrium, kalium och magnesium).
  • Hjärta (hypertoni, breda QRS-komplex, QT-tiden förkortas, bradyarrytmi, AV-block, asystoli, ökad risk för digitalisintoxikation
  • Mage/tarm (aptitlöshet, obstipation, illamående/kräkningar, buksmärtor, ileus
  • Muskelsvaghet

 

Uttalade besvär av hypercalcemi ses först vid joniserat calcium >1,55 mmol/l (total-calcium >3,2 mmol/l)

 

Utredning

 

  1. Elstatus upprepade gånger (Na, K, Krea, Ca, Alb).
  2. PTH, magnesium, fosfat, urea, kalciumjon.
  3. Blodstatus, leverstatus (ALP), SR, P-glukos, thyrstatus, blodgas.
  4. EKG.

 

Diffdiagnostik

 

S-PTH löser vanligen den etiologiska gåtan. S-PTH är i regel:

  • Förhöjt eller högt normalt (>45 ng/L vid ref 10-65) vid PHPT (inkl litiumgenes)
  • Normalt vid FHH och övriga orsaker
  • Lågt (<10 ng/L) vid övriga orsaker

För vidare utredning och behandling vid PHPT se detta PM.

Om PHPT har uteslutits bör malignitetsutredning göras:

  • Vid lågt S-PTH och obekräftad misstanke om malignitet kan bestämning av S-PTHrP (PTH relaterad peptid) göras. Ett förhöjt värde talar starkt för malignitet.
  • Vid misstanke på Myelom: Elfores och U-Elfores.
  • Prostatacancer: P-PSA.
  • Bröstpalpation, mammografi, skelettscint etc. kan bli aktuellt.

Om malignitet har uteslutits:

  • Sarkoidos (S-ACE, tU-Ca­)
  • D Vitaminos (tU-Ca­)
  • FHH (tU-Ca lågt) 

 

Sekundär hyperparatyroidism

Förhöjt S-PTH med samtidigt lågt eller helt normalt P-Ca och P-fritt kalcium är mycket vanligt hos äldre personer med vitamin D-brist, vid obehandlad celiaki samt vid njursvikt och benämns ”sekundär hyperparatyroidism”. Denna kan över gå till en tertiär hyperparatyroidism, dva autonom överproduktion av PTH och därav fölande hyperkalcemi.

 

Behandling      

 

Vårdnivå

Akut remiss till sjukhus vid P-Ca 3,0 mmol/l och däröver (S-Ca jon >1,5 mmol/l).

Indikation för intensivvård vid P-Ca >3,5 mmol/l (S-Ca Jon >1,7 mmol/l), hypercalcemisk kris.

Intensivvård rekommenderas vid komplicerade fall, t ex hjärt- och/eller njursvikt, även vid lägre nivåer.

 

Akut behandling av svår hyperkalcemi

Orsaken till akut hyperkalcemi är oftast PHPT eller malignitet, men vitamin D-intoxikation och sarkoidos förekommer.

Patienten bör vårdas på AVA eller IVA beroende på grad av hypercalcemi. Dryck- och urinmätning samt ikt dagligen. EKG-monitorering nödvändig vid svår hypercalcemi med kontinuerlig kontroll av kardiellt status.

 

  1. Rehydrering med 3-6 liter NaCl 9 mg/ml första dygnet. Joniserat calcium minskar med ca 0,25 mmol/l och CAKO med c:a 1 mmol/l av rehydrering enbart.
  2. Diuretika
    • Inj Impugan 40 – 80 mg ges vid tecken till övervätskning. Följ kalium och korrigera vid behov!
    • Undvik thiazider (ger kalciumreabsorption), seponeras.
    • Forcerad diures har ej bättre effekt än rehydrering och ökar risken för hypokalemi och ökar risken för hypokalemi
  3. Övriga läkemedel att överväga:
    1. Bisfosfonat. Aredia® 30-60 mg i 1000 ml NaCl 0.9 %. Infusionstid 6 h.  Effekt efter 1-2 dygn. Effektduration ca 4 veckor. Ges som engångsinfusion. Ett alternativ är Zometa som i studier visat sig ge något större sänkning av kalciumvärdet (1).  
    2. Kalcitonin. Miacalcic® 100 E/ml, 5 ml i NaCl 9 mg/ml, 500 ml= 1 E/ml. Infundera 1 ml av denna lösning/kg kroppsvikt/tim de första 12 timmarna. Effekt inom 3-6 h. Endast effekt ca 3-5 dagar.  Kan upprepas. Ge alltid testdos – hypersensitivitet.snabb effekt 
    3. Kortison. Effektivt vid D-vitamin-intoxikation, sarkoidos, myelom, bröstcancer, lymfom eller leukemiInj hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg/ml, 1-2 ml x 1 iv eller T Prednisolon 50 mg p.o./24h i 3-7 dagar.
  4. Dialys kan bli nödvändigt vid njursvikt, konsultera nefrolog.
  5. Om S-PTH är förhöjt, dvs PHPT föreligger, kontaktas endokrinkirurg för operation inom få dygn. 
  6. Undvika att korrigera hypofosfatemi då korrektion kan ge kalciumutfällningar och nefroskleros (1). 

 

Behandling riktad mot orsak

Vid malignitet är behandlingen av den maligna sjukdomen avgörande.

  • Rehydrering är av betydelse.
  • Vid myelom och maligna lymfom sänks ofta P-Calcium effektivt av glukokortikoid-behandling i hög dos.
  • Bisfosfonater är dock den vanligaste behandlingen vid malignitetsinducerad hypercalcemi och är ofta effektiv.

 

Vid Primär Hyperparatyroidism sker Kirurgisk behandling

  • Extirpation av den förstorade paratyroidea (vid singelkörtelförstoring) eller 3 + 1/2 körtel vid generell hyperplasi.
  • Bisfosfonater har vanligen mindre effekt men kan provas. Det bästa är att låta blir eftersom man annars postoperativt kan få en besvärande hypokalcemi-situation. 
  • Vätska och kalcitonin är den bästa behandlingen tills patienten opereras. 

 

Vid vitamin D-inducerad hyperkalcemi utsättes Vitamin D-preparat och kalciumtillskott.

Vid akut immobilisering ges extra vätsketillskott och ev furix, försök till remobilisering, och behandling med bisfosfonat övervägs. Denusimab rekommenderas inte. Prisma och calcitonin kan vara alternativ. 

Sarkoidos-inducerad hyperkalcemi behandlas med glukokortikoider.

Familjär Hypocalciurisk Hypercalcemi skall inte behandlas.

 

Referenser

 

  1. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.

Pseudohypoparatyroidism

fredag, september 4th, 2009

Heterogent sjukdomstillstånd som orsakas av defekter i parathormonreceptorfunktionen. Klassificeras som typ 1A om nedsatt Gs-aktivitet och typ 1B om normal Gs-aktivitet. Om avsaknad av hypokalcemi men övriga karaktäristika såsom typ 1A kallas tillståndet pseudopseudohypoparatyroidism. 

 

Symptom          

 

Uppstår vanlig pga hypokalcemi.

Typ 1A (Albrights hereditära osteodystrofi) har vanligen retarderad mental utveckling, kortvuxenhet, runt ansikte, kort nacke, obesitas, korrta metakarpal- och metatarsalben samt subkutana förkalkningar. Inte sällan föreligger också resistens mot andra hormoner och levaxinsubstitution kan behövas. 

 

Kemlab             

 

Kännetecknas av förhöjt PTH, hypokalcemi, hyperfosfatemi samt lågt till normal nivå av 1,25-dihydroxivitamin D.

 

Diagnos             

 

Biokemisk.

 

Behandling      

 

I den akuta situationen ges kalicum intravenöst eller peroralt i adekvat mängd. Underhållsbehandlingen består i aktivt vitamin D (1,25-dihydroxivitamin D, Rocatrol®) eller ännu hellre 1-hydroxivitamin D, Etalpha®.

Ökad risk finns för nefrokalcinos, förkalkningar i basala ganglier och grå starr. 

Hypoparatyroidism

fredag, september 4th, 2009

Behandling      

 

Vid iatrogen hypopara är K Etalpha drug of choice enl Eriksson. Börja med K Etalpha 0,25 µg, 1 x 1. Justera behandlingen efter kalciumvärde (kan behöva ökas till 1 x 3). Kontrollera S-Ca efter 2 v med utglesad provtagning däreftr. Korrigerat kalcium bör ligga i området 2,0-2,20 mmol/l och kalciumjon kring 1,05 för att undvika nefrokalcinos. Magnesiumtillskott (T Emgesan 250 mg, 1 x 2) rekommenderas. 

Kontrollera urinkalk någon gång och kanske UL njurar, leta kalk. 

Osteoporos

torsdag, september 3rd, 2009

Osteoporos är en sjukdom i vilken reducerad benmassa (mindre än 2,5 SD under medel peak-bone-mass, T-score) och de associerade strukturella förändringarna leder till sköra ben. Kan vara lokaliserad (vid immobilisering av extremitet) eller drabba hela skelettsystemet. Osteoporos räknas enl nedanstående defenitioner som en riskfaktor för fraktur och inte som en sjukdom i sig (1).

Primär: postmenopausal, senil, idiopatisk

Sekundär: endokrinsjukdom, neoplasi, GI, läkemedel, mm.

 

Patogenes

 

Total peak-bone-mass är en viktig determinant för risken för att drabbas av osteoporos senare i livet. Benmassan bestäms främst av genetik, men också av fysiskaktivitet, diet och hormonstatus.

  1. Maximal benmassa nås vid 25 års ålder och minskar därefter med 0,7% per år (främst i ryggrad  och lårbenshals.)
  2. Orsaken till detta är främst en åldersrelaterad minskning i osteoblastaktivitet.
  3. Hos postmenopausala kvinnor leder den lägre östrogennivån till ökad produktion av IL-1 från monocyter, vilket stimulerar produktion av IL-6 från osteoblaster. IL-6 rekryterar och aktiverar osteoklaster. Dessutom verkar de låga östrogennivåerna till minskad bildning av cytokiner och tillväxthormon som stimulerar bentillväxt.
  4. En viktig genetisk faktor verkar vara hur Vitamin D Receptorn (VDR) fungerar. Vissa varianter predisponerrar för osteoporos eftersom de minskar vitamin D:s effekt på benbildning.
  5. Fysisk aktivitet, främst tung belastning främjar benbildning.
  6. Kalcium och vitamin D i dieten (främst under uppväxten) är också viktigt för normal benmassa.

 

Defenitioner

 

Gäller endast postmenopausala kvinnor och avser mätning med DXA i höft eller rygg (1).

  • Normal bentäthet: Bentäthet (BMD; g/cm2) över – 1 SD från medelvärdet hos friska unga vuxna kvinnor.
  • Låg bentäthet (Osteopeni): Bentäthet mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnors (T-score < -1 till -2,5).
  • Osteoporos: Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor (T-score ≤ 2,5).
  • Manifest osteoporos: Förekomst av osteoporos enligt ovan och en eller flera lågenergifrakturer (oftast fraktur i samma plan, vanligen kot-, höft eller handledsfraktur).

 

Riskfaktorer för fraktur (1) 

Kvinnor har högre frakturrisk än män. Frakturrisken och därmed indikationen för utredning och behandling ökar med ökande antal riskfaktorer.

 

Starka riskfaktorer

  • Hög ålder.
  • Osteoporos.
  • Tidigare lågenergifraktur hos individer efter 50 års ålder.
  • Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder.
  • Systemisk glukokortikoidbehandling under minst 3 månader.

Svaga riskfaktorer

  • BMI < 20.
  • Ofrivillig viktförlust > 5 kg senaste året.
  • Rökning.
  • Inaktivitet.
  • Menopaus före 45 års ålder.
  • Ökad fallbenägenhet.

 

Utredning vid möjlig osteoporos

 

Det saknas vetenskaplig grund för att rekommendera generell screening avseende bentäthet (1). Utredning är motiverat vid förekomst av riskfaktorer enligt ovan och endast om patienten kan medverka till behandling och frakturförebyggande åtgärder. Framförallt bör kortisonbehandlade patienter och de som redan haft en benskörhetsfraktur uppmärksammas.

I de nya riktlinjerna (3) trycker man på att patienter med möjlig osteoporos bör (prio 5) genomgå riskstratifiering med FRAX. När du funderar kring bentäthetsmätning hos en patient bör man FRAXa denna. Om erhållen 10-årsrisk > 15% bör (prio 3) bentäthetsmätning utföras. Bentäthetsmätning kan (prio 9) utföras även vid lägre beräknad risk.

 

DXA-mätning

Görs i höft och ländrygg då denna metod är bäst validerad (1). Resultatet ges i T-score för postmenopausala kvinnor och män > 50 år, för övriga anges Z-score (4).

Följande patienter bör erbjudas bentäthetsmätning (4)

  • Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld
  • Vid annan lågenergifraktur och FRAX-risk >15%
  • Planerad eller pågående systemisk glukokortikoidbehandling dagligen i mer än tre månader
  • Vid misstänkt sekundär osteoporos som inte finns med i FRAX, t.ex.

För följande patienter kan man överväga bentäthetsmätning (4)

  • Tidig menopaus (< 45 års ålder)
  • Postmenopausala kvinnor med låg vikt (BMI<20 kg/m2)
  • Systemisk inflammatorisk sjukdom
  • Malabsorptionstillstånd
  • Behandling med läkemedel som sänker nivåer av könshormoner, tex aromatasinhibitorer och GnRH-agonister

 

Utredning vid bekräftad osteoporos

 

Vid säkerställd osteoporos bör sekundära former uteslutas och riskstratifiering ske för att kartlägga behovet av behandling.

 

Anamnes

  • Genomgångna frakturer, riskfaktorer, minskad kroppslängd.
  • Smärtanamnes, ryggsmärta, funktionsnedsättning. Efterforska manifest osteoporos (1)
    • Längdminskning > 3 cm före 70 års ålder.
    • Längdminskning > 5 cm efter 70 års ålder.
    • Påtagliga nytillkomna ryggsmärtor hos medelålders och äldre personer.
  • Symptom på sjukdomar (se fakturuta sekundär osteoporos) som kan ge osteoporos.
  • Läkemedel som predisponerar för osteoporos (se faktaruta sekundär osteoporos).
  • Läkemedel som predisponerar för fall
    • Sedativa
    • Neuroleptika
  • Nutrition, funktionsnivå, falltendens.
  • Hereditet för fraktur.
  • Rök och alkoholvanor.
  • Menopausålder

 

Status

Allmäntillstånd, balans, nutritionsstatus.

Längd, vikt, rutinstatus, ryggstatus, ledstatus.

Tecken på sekundär osteoporos.

 

Kemlab

Efterforska eventuell sekundär osteoporos (1). Vid progredierande sjukdom och kraftig minskad bentäthet bör alltid sekundär osteoporos övervägas och provtagning riktas mot möjlig förklaring.

Hög misstanke om sekundär osteoporos föreligger vid fragilitetsfrakturer hos män under 65 och kvinnor under 50 års ålder (4).

  1. Basal utredning
    • Blodstatus. SR.
    • Elstatus (inkl Ca, albumin och Krea). ALP.
    • Thyroideastatus.
    • P-glukos.
    • Hos män också S-testosteron.
  2. Vid hypo/hyperkalcemi, förhöjt S-ALP eller annan klinisk misstanke på störd kalciumomsättning kontrolleras S-25-OH-vitamin D och S-PTH.
  3. Vid anemi, hög SR eller annan misstanke på myelom kontrolleras P- och U-elektrofores och fria lätta kedjor.
  4. IgA-transglutaminas(tTG)-antikroppar och IgA i serum kontrolleras vid celiakimisstanke.
  5. Övrig utredning sker på klinisk misstanke.
    • Ev Leverstatus.
    • Ev tU-kalcium (idiopatisk hyperkalciuri).
    • Ev S-tryptas (systemisk mastocytos).

 

Sekundär osteoporos

  1. Hyperparatyroidism. D-vitaminbrist. Idiopatisk hyperkalciuri. Osteogenesis imperfekta.
  2. Hypertyreos.
  3. Diabetes mellitus typ 1.
  4. Hypogonadism. Inkl hård träning och anorexia neuros hos unga kvinnor.
  5. Celiaki. Malabsorbtion. IBD. GI-operation. Extremkost.
  6. Alkoholism. Leversvikt.
  7. Glukokortikoid-behandling. Cushings syndrom.
  8. Myelom.
  9. Inflammatorisk reumatisk sjukdom (RA etc).
  10. KOL.
  11. Njursvikt.
  12. Transplantation
  13. Immobilisering
  14. Läkemedel (4)
    • Kortison
    • Östrogenhämmare
    • Androgenhämmare (GnRH-agonister)
    • SSRI, litium
    • Cytostatika, cyklosporin.
    • Antiepileptika
    • Heparin

 

 

Röntgen

Patient med misstänkt kotkompression skall i första hand utredas med röntgen bröstländrygg.

 

Behandling

 

Vem skall behandlas farmakologiskt?

Följande patienter kan erbjudas benspecifik behandling utan FRAX:

  • Patienter med tidigare lågenergifraktur i höft eller kota (4)
  • Vid p.o. kortisonbehandling (mer än motsvarande 5 mg Prednisolon dagligen i >3 mån) (4)
  • Vid osteoporos och annan stark riskfaktor (4)

Om T-score är mindre än -2,0 FRAXas patienten på nytt (nu med DEXA-värden tillgängliga).

  • Om 10-årsrisken > 30% och DEXA T-score mindre än -2 SD är fraktur-risken mycket hög och patienten bör (prio 2) erbjudas farmakologisk behandling.
  • Om patienten haft en tidigare fragilitetsfraktur och DEXA mindre än -2 SD är fraktur-risken mycket hög och patienten bör (prio 2) erbjudas farmakologisk behandling.
  • Om 10-årsrisken < 20% och DEXA större än – 2,5 SD och patienten inte haft någon fragilitetsfraktur tidigare är risken för fraktur låg och patienten kan erbjudas farmakologisk behandling (prio 10).
  • Andra författare anser: Vid osteopeni och 10-års-risk för höftfraktur > 3% eller större osteoporotisk fraktur > 20% enligt FRAX (2).

 

Livsstilsfaktorer

Grundbehandning som bör ges till alla.

  • Rökstopp. Måttligt alkoholintag. Viktuppgång om befogat.
  • Fysisk aktivitet. Träning av muskelstyra och balans (FYSS, sjukgymnast).
  • Fallprevention: Se över riskfaktorer för fall såsom mattkanter (arbetsterapeut), syn (ögonläkare), sederande läkemedel etc.

 

Farmakologisk terapi

Kalk och D-vitamin

Kalk och D-vitamin bör inte erbjudas till patienter som monoterapi om inte brist föreligger. Kalk och D-vitaminpreparat skall alltid ges tillsammans med antiresorbtiv behandling eftersom studierna gjordes så.

Efter avslutad behandling med bisfosfonater kan man fortsätta med kalcium och vitamin D i 1-2 år, eftersom bisfosfonater retineras i skelettet (4).

 

Specifik antiresobtiv behandling

I dagsläget anses per oral bisfosfonat och intravenös dito vara likvärdigt (4). Intravenös behandling rekommenderas i första hand om perororala bisfosfonater ej tolereras pga GI-biverkan, vid tveksam complience, vid malabsorbtion eller sväljningssvårigheter, tidigare ulcus/esofagit (3, 4).

  1. Bisfosfonat i första hand Alendronat (Veckotablett 70 mg, c:a 200 kr/år) är förstahandsbehandling (3). Behandlingstiden är 4-6 år. Därefter görs ny utvärdering om fortsatt behandling. Om inga nya frakturer tillstött under behandlingen och bentätheten inte minskat görs uppehåll 2-3 år. Individuell bedömning görs om fortsatta kontroller. Behandlingstiden kan förlängas för patienter med kotkompressioner och kvarstående osteoporos i höften enligt DXA. Behandlingen bör omvärderas vart annat år (4).Tas på fastande mage med ett stort glas vatten, minst 30 minuter före intag av mat eller dryck. Patienten får inte ligga under den perioden. GI-biverkningar är vanliga. Led och muskelvärk förekommer. Käknekros är extremt ovanlig vid osteoporosbehandling (0,001-0,01%). Atypisk femurfraktur är vanligare (3,2-50 fall/100 000 personår). 5 års behandling med bisfosfonater hos 100 000 patienter resulterar i att 175 höftfrakturer, 1470 kotkompressioner och 945 radiusfrakturer undviks på bekostnad av 16 atypiska femurfrakturer.Kontraindikationer är fertila kvinnor (relativ) och njursvikt med GFR < 35 ml/min. Behandling bör ej ges vid hypokalcemi med sekundär paratyroidism (risk för mer uttalad hypokalcemi).
  2. Zoledronsyra (Avlasta®, infusion 5 mg 1 gång/år, c:a 4000 kr/år) är en bisfosfonat som ges som injektionsbehandling en gång årligen. Initialt 3 års behandling i standardfallet. Kan förlängas upp till 6 år för patienter med kotfrakturer, ny fraktur eller uttalat låg bentäthet (4). Vanlig biverkan är influensa-känsla 1-2 dygn efter injektion. Behandlingen bör kunna ges i öppen primärvården (4).
  3. Denusomab (Prolia®, 4500 kr/år) rekommenderas som andrahandsval när varken Alendronat eller Zoledronsyra tolereras (annat än GI-biverkan) eller är kontraindicerade (3). Behandlingen kan ges även vid njursvikt. Kontinuerlig behandling då effekten av denosumab avtar snabbt efter utsatt behandling därför bör man sträva efter att fortsätta behandlingen. Behandlingen bör omvärderas vart annat år (4). Behandling bör ej ges vid hypokalcemi med sekundär paratyroidism (risk för mer uttalad hypokalcemi).

Regulatoriska myndigheter som Läkemedelsverket har godkänt läkemedelsbehandling för män i samma dos som används hos kvinnor. Peroral veckodos bisfosfonat, zoledronsyra (Aclasta) i årlig infusion som subkutan injektion av denosumab (Prolia) och teriparatid (Forsteo) är godkända behandlingar för manlig osteoporos (4).

 

Anabol benterapi

Paratyroideahormon (Teriparatid, Forsteo®, 20 ug sc dagligen, c:a 40 000 kr/år) kan övervägas som första- eller andrahandsbehandling vid uttalad risk för kotkompression enligt tidigare riktlinjer men omnämns inte i socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2012 (3). Behandlingen är dyr och innefattar dagliga subcutana injektioner.

Forsteo subventioneras endast för som mest 18 månaders behandling och enbart vid behandling av begränsade grupper av patienter. Grupperna begränsas på följande sätt (5):

  1. Som förstahandbehandling endast för:
    1. patienter som har T-score mindre än -3 och har haft minst två kliniska kotfrakturer samt efter utredning bedöms ha en mycket hög risk för ny kotfraktur.
    2. patienter med T-score mindre än -2,5 och har haft minst en klinisk kotfraktur och som kommer att behandlas med glukokortikoider i minst 6 månader med en dos motsvarande minst 5 mg prednisolon per dygn.
  2.  Som andra- eller tredjehandsbehandling vid T-score mindre än -2,5 och då:
    1. patienten haft minst en klinisk kotfraktur och det dokumenterats att patienten på grund av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar annan benskörhetsbehandling, eller
    2. patienten under pågående behandling med annat benskörhetsläkemedel drabbats av minst två kliniska kotfrakturer.

18 månaders behandling. Viktigt att följa upp behandlingen med antiresorptiva läkemedel enligt ovan då den anabola effekten avtar snabbt efter avslutad behandling.

 

Smärtbehandling

  1. Sedvanlig farmakologisk terapi är grunden.
  2. Vertebro- och kyfoplastik är nya behandlingsmetoder med goda resultat på smärta. Innebär att man perkutant fixerar en smärtande kotkropp med cement. Bör endast göras på mycket strikta indikationer.

 

Sekundär osteoporos

Grundprincipen vid behandling är att åtgärda orsaken först men vid hög frakturrisk kan benspecifik behandling övervägas direkt (4).

 

Uppföljning

Kontrollera följsamhet efter 2-3 månaders behandling med p.o. bisfosfonat.

För samtliga behandlingar bör bentätheten kontrolleras, i regel efter 2 år, men vid Forsteobehandling utförs kontrollen redan efter 18 månader. Om sjunkande bentäthet och nytillkommen fraktur bör följsamheten kontrolleras (vid p.o behandling) och terapibyte övervägas. Ev. ytterligare utredning kan behöva göras om frakturer uppstår under behandling (4).

Om behandlingen bedöms vara framgångsrik behöver bentätheten inte kontrolleras förrän efter ytterligare ca 3 år eller när behandlingen avslutas (4).

I särskilda fall såsom kortisonbehandling och efter transplantation kan tidigare mätningar än 2 år vara motiverade (1).

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Behandling av osteoporos – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2007;19-28
  2. Murray J. Favus, M.D. Bisphosphonates for Osteoporosis. N Engl J Med 2010; 363:2027-2035
  3. Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorgansens sjukdomar 2012.
  4. Svenska osteoporossällskapet: Vårdprogram för osteoporos. 2015
  5. Fass.se. 2016

 

Hereditära rubbningar i D-vitaminmetabolismen

torsdag, september 3rd, 2009

Vitamin D-beroende rakit typ I (VDDR1)

 

Orsakas sannolikt av bristande renal 1-hydroxylasaktivitet och kännetäcknas av låga nivåer av 1,25-dihydroxivitamin D i serum. Tillståndet ärvs autosomalt recessivt.

 

Vitamin D-beroende rakit typ II (VDDR2)

 

Sällsynt hereditär autosomalt recessiv sjukdom som medför en defekt 1,25-dihydroxivitamin D-receptor eller postreceptordefekt, vilket medför svår kalciopen rakit trots höga nivåer av 1,25-dihydroxivitamin D i serum.

Sjukdomen är ofta förenad med total alopeci.

Familjär benign hypokalciurisk hyperkalcemi

torsdag, september 3rd, 2009

Beror på en inaktiverande mutation i kalciumreceptor-genen vilket leder till hyperkalcemi i kombination med relativt sett lågt kalciumutsöndring i urinen. Patienterna är asymptomatiska och skall ej behandlas. Viktig diffdiagnos till primär hyperparatyroidism och anledningen till att urinkalk skall kontrolleras för att säkerställa diagnosen.

 

För att kunna skilja en lättare primär hyperpara från en FHH kan kvoten (tU-Ca x P-krea) / (tU-krea x P-kalcium x 1000) användas. Urinmängderna anges i mmol/d och anledningen till 1000 i nämnaren är att S-krea skall anges i mmol/l, i Sverige har vi enheten umol/l. P-kalcium anges som totalkalk. Proverna bör tas samma dag.

 

En kvot << 0,01 talar för FHH.

 

Referenser

 

  1. Primer. 7th ed sida 362.

Vitamin D-brist

torsdag, september 3rd, 2009

Vanlig orsak till hypokalcemi och sekundär hyperparatyroidism.

 

Etiologi             

 

Brist på solljus.

Dåligt födointag eller malabsorbtion.

Rubbningar i D-vitaminomsättningen.

 

Utredning         

 

Som vid hypokalcemi. Vid lågt kalcium, lågt fosfas, normalt krea och högt PTH föreligger sannolikt D-vitaminbrist.

Vid osäkerhet kontrolleras halten av 25-OH-D-vitamin som bör ligga > 75 nmol/l för att inte vara för lågt.

 

Behandling      

 

Numer finns D-vitamindroppar som olja eller vattenlösligt. Styrkan på D-vitamin kan uttryckas som antingen enheter (E) eller i massa (µg). 1 µg = 40 IE. Doser på minst 50-100 µg/d (2000-4000 E) rekommenderas för att kompensera låga nivåer (1). Överviktiga behöver i regel högre doser medan kraftigt underviktiga snabbare kan komma upp i riskabla nivåer. Dagligt kosttillskott upp till 50 µg (2000 E) anses ofarligt (1).

Särskild försiktighet bör iaktas vid sarkoidos, vissa lymfom och behandling med Waran®. Försiktighet framför allt med kalciumtillskottet gäller vid njurstenstendens, njurinsufficiens, hyperparathyreoidism och behandling med tiaziddiuretika.

D-vitaminbehandling bör inriktas på att uppnå en optimal nivå av 25-OH-D-vitamin, d.v.s. minst 75 nmol/l (enligt senare rön snarare 100 nmol/l) men helst ej överstiga 150 nmol/l. Behandlingen bör således monitoreras med D-vitamin i serum. Ett alternativ är att följa ett stegrat PTH, vid normaliserat PTH torde D-vitaminbristen vara substituerad (2).

Om patienten inte har tendens till njurstenar, njurinsuff eller står på Tiazider kan Kalcipos D forte ges i dubbel dos (1 x 2). I detta läge börjar man närma sig de doser som behövs för att ersätta en D-vitaminbrist.

 

Vitamin-D – preparat som finns i Sverige, efter Humble (1) 
Preparat Dosering Innehåll Mängd/dag (μg) Mängd/dag (IE) Pris/dag
Fosavance 1 tabl / vecka D3 + Alendronat 10 μg 400 E 10:93 kr
Ideos 1 x 2 D3 + Kalcium 20 μg 800 E 1:46 kr
Kalcipos-D forte 1 x 1 D3 + Kalcium 20 μg 800 E 2:03 kr
Kalcipos-D forte 1 x 2 D3 + Kalcium 40 μg 1600 E 3:44 kr
Tillval D 10 μg 1 x 2 D3 20 μg 800 E 1:58 kr
D-vitamin olja/vatten 80 E / droppe 10 dr x 2 D3 40 μg 1600 E 1:44 kr

 

Referenser

 

  1. Humle M: Behandling av D-vitaminbrist. Läkartidningen 2007.
  2. Fureman H: Undervisning, Norrman G 2009.

Primär hyperparatyroidism (PHPT)

torsdag, september 3rd, 2009

Den primär hyperparatyroidismen kännetecknas av att den fysiologiskak relationen mellan joniserat kalcium och PTH-sekretionen är högerförskjuten, dvs patienten reglerar sitt kalcium på en högre nivå än normalt. Sannolikt beror detta på att en klon huvudeller uttrycker för få kalciumreceptorer så att dessa inte kan avläsa den korrekta halten joniserat kalcium.

 

Symptom          

 

Ofta upptäcks hyperkalcemin en passent när prover tas av annan orsak  (se hyperkalcemi i PM för kemlab). Idag är 90% av all PHPT asymptomatisk (3). De mest klassiska symptomen är moans (jämmer pga förstoppning), groans (grymtningar pga depression), stones (njursten) and bones (skelettsmärtor).

Psykiatriska symptom där det mest klassiska är depression. Även mer diffusa symptom såsom trötthet, svaghetskänsla, nedstämdhet och minnespåvekran kan bero på hyperkalcemin (2).

Njurpåverkan kan ske i form av njursten (15-20%), hyperkalciuri, nefrokalcinos och kronisk njursvikt (2).

Skelettala besvär där bensmärtor kan förekomma. Många har/får osteopeni eller osteoporos och i sena stadier kan osteitis fibrosa cystica förekomma. Vanligen sker en klar förbättring av bentätheten inom de 1-2 första åren efter kirurgi (2). Efter 10-15 års konservativ behandling av PHPT ses skelettpåverkan i stora studier (2). Frakturrisken minskar sannolikt efter operation oavsett bentäthet (2).

Gastrointestinal påverkan med förstoppning är inte ovanligt.

Kardiovaskulär påverkan med hypertension (kirurgi reverserar inte hypertonin), arrytmi, ventrikulär hypertrofi och vaskulär och klaff-förkalkning förekommer. Asymptomatiska långtidseffekter av detta slag kan stärka operationsindikationen hos unga individer.

 

Utredning         

 

Fråga särskilt efter symptom enligt ovan (depression, minnessvårigheter etc) samt tidigare fraktur.

Se hyperkalcemi i kemlab. Komplettera med tU-kalcium för att utesluta familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (där är tU-kalcium lågt och dessa pat bör inte opereras, vid PHPT är urinkalk normalt eller högt). Inför beslut om eventuell operation bör man ha ett bra mått på njurfunktionen och färsk bentäthetsmätning förrutom aktuella kalcium och PTH-nivåer. Lågt P-Fosfat stöder diagnosen PHPT. 25-OH-vit D bör kontrolleras och korrigeras till nivå > 50 nmol/l enl internationella guidelines (2, 4) medan andra anser att en låg nivå är sekundär till hyperparatyroidismen pga ökad hydroxylering till 1,25OH-vit D (3). 

Preoperativt kan utraljud, sestamibi-scint och provtagning i halsvener bli aktuellt.

Hereditet och symptom på feokromocytom bör alltid efterfrågas preoperativt (MEN) och vid positivt fynd tas dU-katekolaminer. Särskilt gäller detta yngre patienter. Utredning avseende MEN (Multipel Endokrin Neoplasi) I och II bör övervägas om pat är under 40 år eller har nära släktingar med HPT eller annan endokrin tumör.

Ultraljud njurar eller buköversikt kan övervägas vid misstanke om njursten, ej rutinmässigt (4). 

 

Diagnos             

 

Biokemisk där relationen mellan joniserat kalcium och PTH avgör. En förutsättning för detta är en normal njurfunktion (GFR > 60 ml/min). För att få säker diagnos krävs också ökad utsöndring av kalcium i urinen (dU-kalcium > 3-4 mmol/dag).

WHO har föreslagit S-Ca > 2,8 mmol och PTH inom övre delen eller över referensområdet som diagnostiskt. Däremot anser man idag att PHPT kan förekomma även utan säker stegring av kalcium i blod (3). 

 

Behandling

 

Kirurgi

Operationsbeslut

Symptomatiska patienter bör opereras. Generellt kan man säga att kalciumnivåer op CAKO 2,7-2,8 eller kalciumjon på 1,4-1,5 krävs för att symptomen skall börja göra sig påminda. Vid osäkerhet kring symptom kan man tänka sig en provbehandling med Mimpara (3-6 mån) och utvärdera ev symptomförbättring. 

Den stora massan (90%) är dock asymptomatisk och där blir beslutet svårare. De flesta försämras inte i sin sjukdom medan 8% som initialt behandlats konservativt opereras pga försämrad hyperkalcemi inom 2 år (2). 1/3 av patienterna progredierar i sjukdomen (4). 

Operationsindikationer enligt internationell konsensus (2, 4):

  • Symtom förenliga med pHPT (se ovan) inkl  njursten.
  • S-kalcium > 0,25 mmol över övre normalgränsen (motsvarar CAKO kring 2,85 mmol). Joniserat kalk > 1,35-1,4 är också op-indikation.
  • Kreatinin-clearense < 60 ml/min.
  • Osteoporos (T-score -2,5 i ländrygg eller höftled eller Z-score -2,5 hos män yngre än 50 år och premenopausala kvinnor) och / eller fragilitetsfraktur. Sjunkande bentäthet under expertans kan motivera operation vid mindre uttalad grad. 
  • Ålder < 50 år.  

Följande indikationer är mer luddiga och sanktioneras inte av internationell konsusus:

  • Urinkalcium > 10 mmol/24 timmar (1).  Denna indikation anses inte räcka enligt UpToDate eftersom alla patietner med dessa nivåer inte utvecklar njursten eller njurskada (2).
  • Tydligt adenom på scintigrafi kan stärka operationsindikationen eftersom man då kan förvänta sig stor success-rate (3). 
  • Där konservativ uppföljning förväntas bli svår att genomföra.  

Normokalcem PHPT omfattas inte av ovanstående riktlinjer. 

 

Operationsteknik

Preoperativt görs karläggning med utraljud eller sestamibi-scint vilket beställs av kirurgen.

Kirugin sker i generell anestesi. Bilateral halsexploeration sker vanligen även om minimalinvasiv kirurgi (MIP) förekommer. Konventionell operation tar c:a 2 tim och MIP 30 min.

Föreligger ett eller två adenom extirperas dessa. Vid hyperplasi tas oftast 3½ av de 4 körtlarna bort. Ett alternativ är att ta bort alla 4 körtlarna och reinplantera en lämplig mängd körtel i underarmen (m brachioradialis).

Intraoperativt kontrolleras S-PTH. Postoperativt kontrolleras kalcium noggrant.

95-100% botas av operation (2).

 

Konservativ behandling

Allmäna rekommendationer

  • Undvik Tiaziddiuretika och Litiumbehandling (om litium inte kan separeras kan dessa patienter kvarstå på litium och samma riktlinjer kan tillämpas på dem som på övriga).
  • Uppmuntra rikligt vätskeintag, minst 6-8 glas vatten dagligen (2).
  • Uppmuntra aktivitet, undvik inaktivitet och sängläge.
  • Undvik alltför högt kalciumintag (> 1000 mg / dag). Däremot kan ett lågt kalciumintag öka PTH-excretionen och försämra situationen för skelettet.
  • Ha ett adekvat D-vitaminintag.

 

Monitorering

Monitorering av njurfunktion, bentäthet och kalciumnivå är nödvändigt vid konservativ behandling.

  • Bentäthetsmätning bör göras vart till vartannan år (2, 4).
  • Elstatus inkl CAKO, PTH och Krea görs årligen (2).
  • Operationsindikation omvärderas vid försämring.

 

Antiresorbtiv behandling

Bisfosfonater påverkar inte alls CAKO i samma utsträckning som vid malignitet då hyperkalcemin orsakas av att PTH ökar retentionen i njurarna snarare än benresorbtionen. Däremot förbättras situationen för skelettet även om data inte finns på hårda endpoints i form av frakturrisk. Vissa farhågor kring om bisfosfonater kan påverka skelettets återhämtning efter operation finns. Vid osteopeni (med riskfaktorer för fraktur?) utan säker indikation för kirurgi eller osteoporos där kontraindikationer till kirurgi föreligger rekommenderas insättning av bisfosfonater (2).

 

Vitamin D

25-OH-vit D kontrolleras om PTH-nivån är misstänkt högre än vad den borde vara i förhållande till Ca-nivån (inslag av sekundär hyperpara pga D-vitaminbrist drar upp PTH). Om 25-OH-vit D är lägre än 50 nmol/L bör 400-800 E icke aktivt vit D /dag insättas (2, 4). Viss risk finns för ökad CAKO och U-kalk finns, monitorera dessa parametrar vid behov.

Internationell konsensus föreslår att 25-OH-vit D kontrolleras hos alla patienter med PHPT och att operationsbeslut inte tas förrän D-vitaminnivåerna är normaliserade (2).

 

Medicinsk behandling

 

Kalcimimetika

Har effekt genom att aktivera den kalciumkänsliga receptorn i paratyroidea. Vid svår inoperabel PHPT finns indikation för cinacalcet (Mimpara®). Dosen är 30-60 mg (-90 mg) 2 ggr dagligen och normaliserar vanligen kalciumnivåerna utan att öka den renala kalciumutsöndringen. Vanligen begränsar GI-biverkningar användningen och dostitreringen. Bentätheten ökar däremot INTE vid behandling (såsom efter kirurgi) (2). 

Vid diffusa symptom kan det vara tilltalande att se om vissa patienter förbättras på Mimpara för att bättre kunna selektera till kirurgi. Detta förfarande används dock inte i nuläget.

 

Prognos

 

Se diskussion under diagnoserna symptom och behandling ovan. Långtidsrisker för skelett och kardiovaskulära systemet finns. 8% progredierar biokemiskt så att operation bedöms indicerat vid expektans. Däremot förekommer spontanförbättring också (2). Ålder < 50 år vid diagnos anses vara en riskfaktor för progress av hyperkalcemin och vid så lång förväntad överlevnad torde också långtidseffekterna kunna påverka mer (2).

 

Referenser

 

  1. Internetmedicin. www.internetmedicin.se.
  2. Management of primary hyperparathyroidism. UpToDate. Siverberg et al, 2009. www.uptodate.com.
  3. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.
  4. Bilezikian JP et al: Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009 February; 94(2): 335–339.