Osteoporos

Osteoporos är en sjukdom i vilken reducerad benmassa (mindre än 2,5 SD under medel peak-bone-mass, T-score) och de associerade strukturella förändringarna leder till sköra ben. Kan vara lokaliserad (vid immobilisering av extremitet) eller drabba hela skelettsystemet. Osteoporos räknas enl nedanstående defenitioner som en riskfaktor för fraktur och inte som en sjukdom i sig (1).

Primär: postmenopausal, senil, idiopatisk

Sekundär: endokrinsjukdom, neoplasi, GI, läkemedel, mm.

 

Patogenes

 

Total peak-bone-mass är en viktig determinant för risken för att drabbas av osteoporos senare i livet. Benmassan bestäms främst av genetik, men också av fysiskaktivitet, diet och hormonstatus.

  1. Maximal benmassa nås vid 25 års ålder och minskar därefter med 0,7% per år (främst i ryggrad  och lårbenshals.)
  2. Orsaken till detta är främst en åldersrelaterad minskning i osteoblastaktivitet.
  3. Hos postmenopausala kvinnor leder den lägre östrogennivån till ökad produktion av IL-1 från monocyter, vilket stimulerar produktion av IL-6 från osteoblaster. IL-6 rekryterar och aktiverar osteoklaster. Dessutom verkar de låga östrogennivåerna till minskad bildning av cytokiner och tillväxthormon som stimulerar bentillväxt.
  4. En viktig genetisk faktor verkar vara hur Vitamin D Receptorn (VDR) fungerar. Vissa varianter predisponerrar för osteoporos eftersom de minskar vitamin D:s effekt på benbildning.
  5. Fysisk aktivitet, främst tung belastning främjar benbildning.
  6. Kalcium och vitamin D i dieten (främst under uppväxten) är också viktigt för normal benmassa.

 

Defenitioner

 

Gäller endast postmenopausala kvinnor och avser mätning med DXA i höft eller rygg (1).

  • Normal bentäthet: Bentäthet (BMD; g/cm2) över – 1 SD från medelvärdet hos friska unga vuxna kvinnor.
  • Låg bentäthet (Osteopeni): Bentäthet mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnors (T-score < -1 till -2,5).
  • Osteoporos: Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor (T-score ≤ 2,5).
  • Manifest osteoporos: Förekomst av osteoporos enligt ovan och en eller flera lågenergifrakturer (oftast fraktur i samma plan, vanligen kot-, höft eller handledsfraktur).

 

Riskfaktorer för fraktur (1) 

Kvinnor har högre frakturrisk än män. Frakturrisken och därmed indikationen för utredning och behandling ökar med ökande antal riskfaktorer.

 

Starka riskfaktorer

  • Hög ålder.
  • Osteoporos.
  • Tidigare lågenergifraktur hos individer efter 50 års ålder.
  • Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder.
  • Systemisk glukokortikoidbehandling under minst 3 månader.

Svaga riskfaktorer

  • BMI < 20.
  • Ofrivillig viktförlust > 5 kg senaste året.
  • Rökning.
  • Inaktivitet.
  • Menopaus före 45 års ålder.
  • Ökad fallbenägenhet.

 

Utredning vid möjlig osteoporos

 

Det saknas vetenskaplig grund för att rekommendera generell screening avseende bentäthet (1). Utredning är motiverat vid förekomst av riskfaktorer enligt ovan och endast om patienten kan medverka till behandling och frakturförebyggande åtgärder. Framförallt bör kortisonbehandlade patienter och de som redan haft en benskörhetsfraktur uppmärksammas.

I de nya riktlinjerna (3) trycker man på att patienter med möjlig osteoporos bör (prio 5) genomgå riskstratifiering med FRAX. När du funderar kring bentäthetsmätning hos en patient bör man FRAXa denna. Om erhållen 10-årsrisk > 15% bör (prio 3) bentäthetsmätning utföras. Bentäthetsmätning kan (prio 9) utföras även vid lägre beräknad risk.

 

DXA-mätning

Görs i höft och ländrygg då denna metod är bäst validerad (1). Resultatet ges i T-score för postmenopausala kvinnor och män > 50 år, för övriga anges Z-score (4).

Följande patienter bör erbjudas bentäthetsmätning (4)

  • Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld
  • Vid annan lågenergifraktur och FRAX-risk >15%
  • Planerad eller pågående systemisk glukokortikoidbehandling dagligen i mer än tre månader
  • Vid misstänkt sekundär osteoporos som inte finns med i FRAX, t.ex.

För följande patienter kan man överväga bentäthetsmätning (4)

  • Tidig menopaus (< 45 års ålder)
  • Postmenopausala kvinnor med låg vikt (BMI<20 kg/m2)
  • Systemisk inflammatorisk sjukdom
  • Malabsorptionstillstånd
  • Behandling med läkemedel som sänker nivåer av könshormoner, tex aromatasinhibitorer och GnRH-agonister

 

Utredning vid bekräftad osteoporos

 

Vid säkerställd osteoporos bör sekundära former uteslutas och riskstratifiering ske för att kartlägga behovet av behandling.

 

Anamnes

  • Genomgångna frakturer, riskfaktorer, minskad kroppslängd.
  • Smärtanamnes, ryggsmärta, funktionsnedsättning. Efterforska manifest osteoporos (1)
    • Längdminskning > 3 cm före 70 års ålder.
    • Längdminskning > 5 cm efter 70 års ålder.
    • Påtagliga nytillkomna ryggsmärtor hos medelålders och äldre personer.
  • Symptom på sjukdomar (se fakturuta sekundär osteoporos) som kan ge osteoporos.
  • Läkemedel som predisponerar för osteoporos (se faktaruta sekundär osteoporos).
  • Läkemedel som predisponerar för fall
    • Sedativa
    • Neuroleptika
  • Nutrition, funktionsnivå, falltendens.
  • Hereditet för fraktur.
  • Rök och alkoholvanor.
  • Menopausålder

 

Status

Allmäntillstånd, balans, nutritionsstatus.

Längd, vikt, rutinstatus, ryggstatus, ledstatus.

Tecken på sekundär osteoporos.

 

Kemlab

Efterforska eventuell sekundär osteoporos (1). Vid progredierande sjukdom och kraftig minskad bentäthet bör alltid sekundär osteoporos övervägas och provtagning riktas mot möjlig förklaring.

Hög misstanke om sekundär osteoporos föreligger vid fragilitetsfrakturer hos män under 65 och kvinnor under 50 års ålder (4).

  1. Basal utredning
    • Blodstatus. SR.
    • Elstatus (inkl Ca, albumin och Krea). ALP.
    • Thyroideastatus.
    • P-glukos.
    • Hos män också S-testosteron.
  2. Vid hypo/hyperkalcemi, förhöjt S-ALP eller annan klinisk misstanke på störd kalciumomsättning kontrolleras S-25-OH-vitamin D och S-PTH.
  3. Vid anemi, hög SR eller annan misstanke på myelom kontrolleras P- och U-elektrofores och fria lätta kedjor.
  4. IgA-transglutaminas(tTG)-antikroppar och IgA i serum kontrolleras vid celiakimisstanke.
  5. Övrig utredning sker på klinisk misstanke.
    • Ev Leverstatus.
    • Ev tU-kalcium (idiopatisk hyperkalciuri).
    • Ev S-tryptas (systemisk mastocytos).

 

Sekundär osteoporos

  1. Hyperparatyroidism. D-vitaminbrist. Idiopatisk hyperkalciuri. Osteogenesis imperfekta.
  2. Hypertyreos.
  3. Diabetes mellitus typ 1.
  4. Hypogonadism. Inkl hård träning och anorexia neuros hos unga kvinnor.
  5. Celiaki. Malabsorbtion. IBD. GI-operation. Extremkost.
  6. Alkoholism. Leversvikt.
  7. Glukokortikoid-behandling. Cushings syndrom.
  8. Myelom.
  9. Inflammatorisk reumatisk sjukdom (RA etc).
  10. KOL.
  11. Njursvikt.
  12. Transplantation
  13. Immobilisering
  14. Läkemedel (4)
    • Kortison
    • Östrogenhämmare
    • Androgenhämmare (GnRH-agonister)
    • SSRI, litium
    • Cytostatika, cyklosporin.
    • Antiepileptika
    • Heparin

 

 

Röntgen

Patient med misstänkt kotkompression skall i första hand utredas med röntgen bröstländrygg.

 

Behandling

 

Vem skall behandlas farmakologiskt?

Följande patienter kan erbjudas benspecifik behandling utan FRAX:

  • Patienter med tidigare lågenergifraktur i höft eller kota (4)
  • Vid p.o. kortisonbehandling (mer än motsvarande 5 mg Prednisolon dagligen i >3 mån) (4)
  • Vid osteoporos och annan stark riskfaktor (4)

Om T-score är mindre än -2,0 FRAXas patienten på nytt (nu med DEXA-värden tillgängliga).

  • Om 10-årsrisken > 30% och DEXA T-score mindre än -2 SD är fraktur-risken mycket hög och patienten bör (prio 2) erbjudas farmakologisk behandling.
  • Om patienten haft en tidigare fragilitetsfraktur och DEXA mindre än -2 SD är fraktur-risken mycket hög och patienten bör (prio 2) erbjudas farmakologisk behandling.
  • Om 10-årsrisken < 20% och DEXA större än – 2,5 SD och patienten inte haft någon fragilitetsfraktur tidigare är risken för fraktur låg och patienten kan erbjudas farmakologisk behandling (prio 10).
  • Andra författare anser: Vid osteopeni och 10-års-risk för höftfraktur > 3% eller större osteoporotisk fraktur > 20% enligt FRAX (2).

 

Livsstilsfaktorer

Grundbehandning som bör ges till alla.

  • Rökstopp. Måttligt alkoholintag. Viktuppgång om befogat.
  • Fysisk aktivitet. Träning av muskelstyra och balans (FYSS, sjukgymnast).
  • Fallprevention: Se över riskfaktorer för fall såsom mattkanter (arbetsterapeut), syn (ögonläkare), sederande läkemedel etc.

 

Farmakologisk terapi

Kalk och D-vitamin

Kalk och D-vitamin bör inte erbjudas till patienter som monoterapi om inte brist föreligger. Kalk och D-vitaminpreparat skall alltid ges tillsammans med antiresorbtiv behandling eftersom studierna gjordes så.

Efter avslutad behandling med bisfosfonater kan man fortsätta med kalcium och vitamin D i 1-2 år, eftersom bisfosfonater retineras i skelettet (4).

 

Specifik antiresobtiv behandling

I dagsläget anses per oral bisfosfonat och intravenös dito vara likvärdigt (4). Intravenös behandling rekommenderas i första hand om perororala bisfosfonater ej tolereras pga GI-biverkan, vid tveksam complience, vid malabsorbtion eller sväljningssvårigheter, tidigare ulcus/esofagit (3, 4).

  1. Bisfosfonat i första hand Alendronat (Veckotablett 70 mg, c:a 200 kr/år) är förstahandsbehandling (3). Behandlingstiden är 4-6 år. Därefter görs ny utvärdering om fortsatt behandling. Om inga nya frakturer tillstött under behandlingen och bentätheten inte minskat görs uppehåll 2-3 år. Individuell bedömning görs om fortsatta kontroller. Behandlingstiden kan förlängas för patienter med kotkompressioner och kvarstående osteoporos i höften enligt DXA. Behandlingen bör omvärderas vart annat år (4).Tas på fastande mage med ett stort glas vatten, minst 30 minuter före intag av mat eller dryck. Patienten får inte ligga under den perioden. GI-biverkningar är vanliga. Led och muskelvärk förekommer. Käknekros är extremt ovanlig vid osteoporosbehandling (0,001-0,01%). Atypisk femurfraktur är vanligare (3,2-50 fall/100 000 personår). 5 års behandling med bisfosfonater hos 100 000 patienter resulterar i att 175 höftfrakturer, 1470 kotkompressioner och 945 radiusfrakturer undviks på bekostnad av 16 atypiska femurfrakturer.Kontraindikationer är fertila kvinnor (relativ) och njursvikt med GFR < 35 ml/min. Behandling bör ej ges vid hypokalcemi med sekundär paratyroidism (risk för mer uttalad hypokalcemi).
  2. Zoledronsyra (Avlasta®, infusion 5 mg 1 gång/år, c:a 4000 kr/år) är en bisfosfonat som ges som injektionsbehandling en gång årligen. Initialt 3 års behandling i standardfallet. Kan förlängas upp till 6 år för patienter med kotfrakturer, ny fraktur eller uttalat låg bentäthet (4). Vanlig biverkan är influensa-känsla 1-2 dygn efter injektion. Behandlingen bör kunna ges i öppen primärvården (4).
  3. Denusomab (Prolia®, 4500 kr/år) rekommenderas som andrahandsval när varken Alendronat eller Zoledronsyra tolereras (annat än GI-biverkan) eller är kontraindicerade (3). Behandlingen kan ges även vid njursvikt. Kontinuerlig behandling då effekten av denosumab avtar snabbt efter utsatt behandling därför bör man sträva efter att fortsätta behandlingen. Behandlingen bör omvärderas vart annat år (4). Behandling bör ej ges vid hypokalcemi med sekundär paratyroidism (risk för mer uttalad hypokalcemi).

Regulatoriska myndigheter som Läkemedelsverket har godkänt läkemedelsbehandling för män i samma dos som används hos kvinnor. Peroral veckodos bisfosfonat, zoledronsyra (Aclasta) i årlig infusion som subkutan injektion av denosumab (Prolia) och teriparatid (Forsteo) är godkända behandlingar för manlig osteoporos (4).

 

Anabol benterapi

Paratyroideahormon (Teriparatid, Forsteo®, 20 ug sc dagligen, c:a 40 000 kr/år) kan övervägas som första- eller andrahandsbehandling vid uttalad risk för kotkompression enligt tidigare riktlinjer men omnämns inte i socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2012 (3). Behandlingen är dyr och innefattar dagliga subcutana injektioner.

Forsteo subventioneras endast för som mest 18 månaders behandling och enbart vid behandling av begränsade grupper av patienter. Grupperna begränsas på följande sätt (5):

  1. Som förstahandbehandling endast för:
    1. patienter som har T-score mindre än -3 och har haft minst två kliniska kotfrakturer samt efter utredning bedöms ha en mycket hög risk för ny kotfraktur.
    2. patienter med T-score mindre än -2,5 och har haft minst en klinisk kotfraktur och som kommer att behandlas med glukokortikoider i minst 6 månader med en dos motsvarande minst 5 mg prednisolon per dygn.
  2.  Som andra- eller tredjehandsbehandling vid T-score mindre än -2,5 och då:
    1. patienten haft minst en klinisk kotfraktur och det dokumenterats att patienten på grund av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar annan benskörhetsbehandling, eller
    2. patienten under pågående behandling med annat benskörhetsläkemedel drabbats av minst två kliniska kotfrakturer.

18 månaders behandling. Viktigt att följa upp behandlingen med antiresorptiva läkemedel enligt ovan då den anabola effekten avtar snabbt efter avslutad behandling.

 

Smärtbehandling

  1. Sedvanlig farmakologisk terapi är grunden.
  2. Vertebro- och kyfoplastik är nya behandlingsmetoder med goda resultat på smärta. Innebär att man perkutant fixerar en smärtande kotkropp med cement. Bör endast göras på mycket strikta indikationer.

 

Sekundär osteoporos

Grundprincipen vid behandling är att åtgärda orsaken först men vid hög frakturrisk kan benspecifik behandling övervägas direkt (4).

 

Uppföljning

Kontrollera följsamhet efter 2-3 månaders behandling med p.o. bisfosfonat.

För samtliga behandlingar bör bentätheten kontrolleras, i regel efter 2 år, men vid Forsteobehandling utförs kontrollen redan efter 18 månader. Om sjunkande bentäthet och nytillkommen fraktur bör följsamheten kontrolleras (vid p.o behandling) och terapibyte övervägas. Ev. ytterligare utredning kan behöva göras om frakturer uppstår under behandling (4).

Om behandlingen bedöms vara framgångsrik behöver bentätheten inte kontrolleras förrän efter ytterligare ca 3 år eller när behandlingen avslutas (4).

I särskilda fall såsom kortisonbehandling och efter transplantation kan tidigare mätningar än 2 år vara motiverade (1).

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Behandling av osteoporos – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2007;19-28
  2. Murray J. Favus, M.D. Bisphosphonates for Osteoporosis. N Engl J Med 2010; 363:2027-2035
  3. Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorgansens sjukdomar 2012.
  4. Svenska osteoporossällskapet: Vårdprogram för osteoporos. 2015
  5. Fass.se. 2016

 

Comments are closed.