Archive for the ‘Perioperativ vård’ Category

Anestesi för barn

söndag, januari 31st, 2010

Riskbedömning

  • Komplikationer är mycket ovanliga
  • Komplikationer är generellt vanligare vid:
    • Ålder under 1 år
    • Hög ASA-klass
    • Akut op
  • Respiratoriska komplikationer (ex. laryngospasm, aspiration, sänkt saturation, postoperativ apné) är vanligare vid:
    • Låg ålder
    • ”syndrombarn”
    • Luftvägsanomalier
    • Luftvägsnära kirurgi
  • Kardiella komplikationer (ex asystoli) är vanligare vid:
    • Ålder under 1 år (55% av alla fall bland åldrarna 0-18 år)
    • ASA 3-5
    • Administration av succinylcholin till pat med myopati (risk för hyperkalemi)

Premedicinering

  • Midazolam, oralt/rektalt, 0,3 mg/kg max 12 mg, effekt inom 15 min, minimal andningsdepression hos friska patienter

Induktion

  • Ha alltid atropin och succinylcholin uppdraget i sprutor på sal
  • Barn under 10 år som inte medverkar till nålsättning kan med fördel induceras med Sevofluran
    • Förvarna förälder om excitationstadiet
    • Alt 1: ”Prima” systemet med Sevofluran ca till ca 6-8%. Söv med Sevofluran och 100% O2
    • Alt 2: Inled med 75/25% N2O/O2 tills barnet får nystagmus (1-2 min) fortsätt härefter med sevofluran och 100% O2
      • Nålsättning ske när barnet är sövt och spontanandas på mask
      • Vid apné:
        • Inled långsam maskventilation om möjligt. Sänk sevoflurankoncentrationen.
        • Om ventilation ej är möjlig: behandla som laryngospasm
  • Intravenös induktion sker om iv-infart kan säkras föra anestesi
    • Inled med Pentothal 2 mg/kg för att minska lokal smärtreaktion vid fortsatt propofolinduktion
    • Ketamin kan användas vid hemodynamisk instabilitet
  • Någon typ av ickepolariserande muskelavslappande vid icke akut intubation och vid andra indikationer.
    • Succinylcholin endast vid vid RSI.


Underhåll av anestesi

  • Kan ske med gas eller TIVA


Extubering

  • Kan ske tidigt eller sent, aldrig vid tidpunkt för excitation (risk för laryngospasm, gäller ffa vid gasanestesi)
  • Rensugning i svalg i excitationstadiet kan orsaka layngospasm


Perioperativ vätska


Preoperativt

Glukos 2,5 % Buffrad 5 ml/kg/tim

Uppvätskning 5 % av vikten

Glukos 2,5 % Buffrad 12,5 ml/kg/tim i 4 tim


Ileus/Peritonit

Efter 1 tim uppvätskning: Albumin 5 % 5 ml/kg/tim i 2-3 tim


Chock / Prechock

Ringeracetat 10 ml/kg/10-20 min (+ Albumin enl akutlista) tills stabil cirkulation


Peroperativt

  • Op 1:a tim: Glukos 2,5 % Buffrad 7,5 (-10) ml/kg/tim (max 150 ml vid mindre op)
  • Op 2:a tim Glukos 2,5 % Buffrad 5 (-7,5) ml/kg/tim (max 100 ml vid mindre op)
  • Op 3:e tim Glukos 2,5 % Buffrad 3-5 ml/kg/tim (max 100 ml vid mindre op)
    • Stor op: Tillägg Albumin 5 % 5 – 10 ml/kg


Postoperativt

  • En enkel tumregel vid några tim postoperativt behov = 3ml/kg/tim
  • (4 ml/kg/tim < 10 kg, 3 ml/kg/tim 10-30 kg, 2 ml/kg/tim > 30 kg).


  • Byt ut pågående Glukos 2,5 % Buffrad till barn < 2 år.
    • Barn < 1 år – Glukos 10 % + 2 mmol Na/100 ml + efter diures 2 mmol K/100 ml om > 6-8 tim fasta postoperativt.
    • Barn > 1 år – Glukos 5 % Buffrad + efter diures 2 mmol K/100 ml om > 6-8 tim fasta postoperativt.
      • Glukos 10 % + 4 mmol Na/100 ml + efter diures 2 mmol K/100 ml om > 12 tim fasta postoperativt


Blodprodukter

Blodvolym

  • Nyfödd = 80 – 85 ml/kg. (Prematur > 1500 g = 90 – 95 ml/kg.)
  • Barn > 1 år = 70 – 75 ml/kg.


Blodförlustersättning (till barn utan dehydrering, anemi eller koagulationsrubbning)
  • Barn < 1 år och/eller Op i mun/svalg
    • < 2,5 % av blodvolymen ~ 2 ml blödning/kg = Ingen ersättning.
    • 2,5 – 5 % av blodvolymen = Ringeracetat alt NaCl 3 ml/ml blödning i intervallet.
    • 5 – 10 % av blodvolymen = Albumin 5 % 1 ml/ml blödning i intervallet, dock minst 5 ml/kg.
    • > 10 % av blodvolymen = Sagman övervägs enligt nedan.
  • Barn > 1 år
    • < 2,5 % av blodvolymen ~ 2 ml blödning/kg = Ingen ersättning.
    • 2,5 – 10 % av blodvolymen = Ringeracetat alt NaCl 3 ml/ml blödning i intervallet.
    • 10 – 15 % av blodvolymen = Albumin 5 % 1 ml/ml blödning i intervallet, dock minst 5 ml/kg.
    • > 15 % av blodvolymen = Sagman övervägs enligt nedan.

Vid stor blödning ges även Plasma färsk (10 ml/kg, övervägs efter 0,5-1 blodvolymsförslust) och Trombocytkoncentrat (5-10 ml/kg, övervägs efter 1-1,5 blodvolymsförslust).


Blodsubstitution
  • Blodtransfusion bör med god framförhållning diskuteras med operatören. Hänsyn tas till förväntad fortsatt blödning, Hb-värdet (Hb > 80 g/l postop), barnets allmäntillstånd och närliggande ny anestesi / operation.
  • Transfusionsvolym = Blodvolym x (Önskat Hb – Aktuellt Hb) / Hb i Sagman.
    • (Hb i Sagman = 230).
    • En tumregel är att ge > 10 ml Sagman/kg.
  • Om transfusionen ges utan pågående blödning ges ev furosemid 0,2 –1 mg/kg i.v. efter halva transfusionsvolymen för att undvika överbelastning av cirkulationen.

Anestesi vid klaffvitier

tisdag, januari 12th, 2010

Vitier som ger insufficiens tolereras bättre, perioperativt, än stenoitiska vitier

cardperf





Aortastenos



Undvik tachykardi och hypovolemi och var försiktig med neuroaxial anestesi vid aortastenos (känsliga för perifer dilatation)

Noradrenalininfusion är bra för att motverka vasodilatation



Aortainsufficiens



Undvik bradykardi och vasokonstriktion och vid aortainsufficiens (ökar regurgitation)





Mitralisstenos


Definition

Normal öppningsarea 4 till 6 cm2

Mild stenos < 2 cm2

Svår stenos < 1 cm2

Genes

  • Reumatisk feber
  • Kongenital
  • RA
  • Lupus
  • Carcinoid syndrom

Kliniskbild

Med tiden tilltar mitralis stenosen (0.17 cm2/år) vilket leder till ökad tryckgradient över klaffen vilket leder till dilatation av vänster förmak. Förmaksflimmer  ses hos 30% till 70%.Hos minoriteten utan förmaksflimmer ses  små fibrotiska förmak och sekondär pulmonell hypertension

Symptom

  • Hjärtsvikt
  • Lungödem
  • Försämring vid tachykardi
  • Ansträngning
  • Gravviditet
  • Anemi
  • Infection
  • snabbt förmaksflimmer
  • Ökning av fraktionen transvalvulärt flöde/diastolisk duration ger vid mitralis stenos ökat tryck i vänster atrium vilket ger sviktsymptom. Svikten behandlas med diuretika och ev förmaksflimmer med digoxin och antikoagulantia. Betablockad eller calciumflödeshämmare kan övervägas vid tachykardi. Gravida patienter med mitralisstenos och sviktsymptom bör behandlas kirurgiskt tidigt i graviditeten.

    Anestesi

    Tänk på att UKG ofta underskattar stenosgrad av mitralisklaffen

  • Tachykardi är skadligt pga förkortning av diastolisk fyllnadstid. Tryck i vänster atrium måste öka för att bibehålla mitralisflöde, vilket ger lungödem.
  • Digoxin berhålls perioperativt
  • Kortverkande betablockerare ges vid tachykardi
  • Försiktig med vätska iv men undvik hypovolemi
  • Undvik hypoxi, hyperkapni och hypotermi pg risk för ökat pulmonalistryck
  • Dobutamine eller noradrenalin kan behövas för att bibehålla slagvolym, men undvik kachykardi!



  • Mitralisinsufficiens


    Genes


    Onormal mitralisklaff, subvalvulära strukturer eller kardiell struktur pga:

    • Myxomatös degeneration och prolapse,
    • Rheumatisk feber
    • Fenfluramin (kosttillskott)
    • Endokardit

    Undvik myocarddepression, hypovolemi, bradykardi och vasokonstriktion vid mitralisinsufficiens





    Pulmonalisstenos


    Undvik hyperkapni, acidos, hypoxi, höga luftvägstryck och hypotermi vid pulmonalisstenos (minskar preload och ökar pulmonalis resistens)

    Anestesi vid diabetes mellitus

    tisdag, december 29th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Antidiabetika
    • Insulindos

    Utredning

    • P-glu
    • Hb A1c
    • Elstatus inkl krea
    • CRP
    • EKG (vid sjukdomsduration > 5 år)

    Preoperativ behandling

    • Optimera P-glu till ca 6-10 mmol/l

    Premedicinering

    • Sätt ut antidiabetika 24 h innan op
    • Ordinera insulin/glukos-dropp
      • Behandling vid elektiv kirurgi
        • Insulinbehandlade patienter
          • b-glucos op dagens morgon
          • Om b-glucos > 6 startas 1000 ml buff glucos 50 mg/ml med Actrapid. Inf hastighet: 8-12 timmar
          • Tumregel: halva patientens dygnsdos insulin Actrapid till glucosdropp (max 20 E)
        • Tablettbehandlade patienter
          • Seponera ev kvällsdosen av antidiabetika dagen före op
          • b-glucos op dagens morgon
          • Om b-glucos > 8,0 startas 1000 ml buff glucos 50 mg/ml med 10 E Actrapid, inf hast 8-12 h
          • Fastande patient – inga perorala antidiabetika op dagen
      • Behandling vid akut kirurgi
        • 1000 ml buff glucos 50 mg/ml + Actrapid, inf hast 8-12 h

    b-glucos mmol                                     Actrapid E
    < 6                                                             5
    6-10                                                          10
    10-20                                                       15
    >20                                                           20

    Handläggning peroperativt

    b-glucos varannan timma eller vb oftare, önskvärt värde 8-12 mmol/l
    extra insulin ges iv, ev i infusionspump (Actrapid spädes till 1 E/ml)

    Anestesi

    • Undvik regional anestesi vid uttalad tilltagande neuropati
    • Neuroaxial anestesi underlättar diagnostisering av hypoglykemi och snabb återgång till peroral näringstillförsel
    • Patient har ofta autonom dysfunktion
      • RSI rekomenderas pga risk för gastropares
      • Hypovolemi och djup anestesi ger ofta svår hypotension

    Anestesi vid reumatoid artrit

    måndag, december 28th, 2009

    Preoperativ bedömning

    • Luftväg
      • Röntga alltid halsryggen! (fixerad eller subluxerad?)
      • Heshet kan tyda på inflammationspåverkan på cricoarytenoidbrosk
      • ÖNH-konsult
    • Lungfunktion
      • Restriktiv påverkan? Interstitiell fibros?
      • Rtg pulm och ev spirometri
    • Kardiovaskulär sjukdom
      • EKG
    • Anemi
      • Blodvärde
    • Njursvikt
      • Elstatus inkl krea
    • Steroidbehandling
      • Ge steroider perioperativt

    Anestesi

    • Förberedelse för ev svår luftväg
    • Överväg regional anestesi
    • Överväg fiberintubation

    Anestesi vid chock

    måndag, december 28th, 2009
    1. Informera IVA
    2. Minst två grova nålar innan induktion
    3. Låg dos induktionsmedel (överväg Ketalar)
    4. Ge adekvat mängd vätska, erytrocyter, plasma och trombocyter (se PM för perioperativ vätskeersättning)
    5. Överväg Noradrenalininfusion

    Anestesi vid njursjukdom

    fredag, december 25th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Medicinering

    • Utsättning av op-dagens ACE-hämmare bör övervägs för att undvika hypotension vid anestesi

    Status

    • Blodtryck
    • Trots ödem eller ascites kan patient med nefrotiskt syndrom ha minskad cirkulerande blodvolym (CAVE hypovolemi vid induktion)
    • Vakenhetsgrad kan påverkas av uremi

    Utredning

    • EKG
    • Hb
    • Na, K, Ca, krea, tot-CO2, P-HCO3
      • krea >150 innebär risk för postopertiv njursvikt och kardiella komplikationer
    • Ev clearencemätning

    Preoperativ behandling

    • Patient ska behandlas i samråd med njurmedicinare
    • Hypervolemi ska behandlas med diuretika (vid bevarad urinproduktion) eller hemodialys preoperativt
    • Hyper- och hyponatremi förekommer vid njursjukdom
    • Hyperkalemi ses vid njursvikt, hypokalemi ses vid diuretikabehandling. Båda tillstånden måste behandlas preoperativ.
    • Tertiär hyperparathyroidism förekommer
    • Hypertoni oh hjärtsvikt förekommer och ska naturligtvis behandlas preoperativt

    Premedicinering

    • Undvik NSAID!
    • Låga doser morfin och bensodiazepiner vid njursvikt pga risk för ansamling av metaboliter

    Anestesi

    • Överväg regional anestesi (OBS teoretiskt förhöjd risk för epiduralhematom)
    • Optimal tidpunkt för dialys är 48 h innan op
    • Ökad dos av Propofol, men minskad dos av Thiopental krävs
    • OBS att en majoritet av njursjuka patienter har autonom dysfunktion
      • RSI rekomenderas eftersom upp till 70% har gastropares
      • Minskad effekt av Atropin
    • För muskelrelaxation kan Celocurin och Atracurium användas (minimal utsöndring via njurar)
    • Undvik infussion av stora mängder NaCl (Hyperkloremisk metabol acidos)
    • Fösiktighet vid betablockad (risk för hyperkalemi)

    Anestesi vid leversjukdom

    torsdag, december 24th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Alkohol- och drogmissbruk

    Status

    • Ikterus, ascites, ödem och övriga tecken på leversvikt måste uppmärksammas

    Utredning

    • Koagulationsstatus, Hb, vita, trc, leverstatus, urea, elstatus, alb (ev proteinprofil), glu, hepatit screening

    Preoperativ behandling

    • Spironolakton preoperativt veckorna innan op vid ascites

    Premedicinering

    • Försiktig dosering av bensodiazepiner och opioider
    • Ge 100ml 20% mannitol preoperativt för att säkerställa diures 50 ml/h
    • Ev Konakion
    • Ev trombocytkoncentrat

    Anestesi

    • Undvik hypovolemi då detta kan utlösa hepatorenaltsyndrom
      • överväg mätning av CVP
    • Undvik hypokapni (risk för försämrad leverperfusion)
    • Atracurium för muskelrelaxation
    • Undvik NSAID, försiktig dosering av opioder
    • Noradrenalin kan behövas för att motverka vasodilatation
    • Undvik hypokapni pga risk för försämrat hepatiskt blodflöde
    • Följ glukos och elektrolyter (risk för hypoglykemi och hypernatremi)
    • Petidin (ex. 20 mg iv) kan vara bättre än Morfin postoperativt

    Anestesi vid lungsjukdom

    torsdag, december 24th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Hosta, sputum, hemoptys, dyspné, ronki och bröstsmärta är tecken på lungsjukdom!
    • Dyspné vid lätt ansträngning eller vila är ett allvarligt tecken
    • Rökning

    Medicinering

    • Kortisonbehandling bör förstärkas perioperativt
    • Bronkodilatatorer bör ges perioperativt

    Status

    • Undersök om obesitas, cyanos, obstruktivitet, ökat andningsarbete, infektion eller högersidig hjärtsvikt föreligger

    Utredning

    • Rtg pulm
      • jämförelsebild inför postoperativ rtg
      • Upptäcker bla neoplasm, pneumoni, atelektas, fibros, emfysem
    • EKG
      • P-pulmonale i II, dominant R-våg i III, V1-3 (högersidig hypertrofi)
      • konkomitant ischemisk hjärtsjukdom
    • Lab
      • Hb, vita, CRP
      • Ev blodgas
      • Ev sputumodling
    • Ev spirometri

    Preoperativ behandling

    • Optimera lungsjukdom preoperativt

    Premedicinering

    • Försiktig dosering av sedativa och opioider

      Anestesi

      • Överväg regionalanestesi!
      • Överväg att behålla spontanandning på larynxmask (om inga kontraindikationer finns)
      • Undvik höga luftvägstryck vid emfysem
      • Undvik atracurium och morfin (histaminfrisättande)
      • Undvik betablockad
      • Bronkospasm kan behandlas med Betapred, Theofylamin eller Bricanyl iv (möjligen även Ketalar)

      Anestesi vid kardiovaskulär sjukdom

      tisdag, december 22nd, 2009

      Generella princinper

      • Optimera myokard- och vävnadsoxygenering
      • Bibehåll cardiac output för att ge adekvat vävnadsperfusion
      • Blodtrycket måste vara tillräckligt högt för att bibehålla perfusion i viktiga organ
      • Behåll balans mellan tillförsel och behov av syre till myokard
        • transfundera erytrocyter vid behov
        • optimera cirkulerande blodvolym
        • optimera intrakardiell fyllnad

      Faktorer som påverkar myokardoxygenering (oxygen supply)

      • Koronar perfusion
        • Koronart perfusionstryck (diastoliskt tryck i aorta – LVEDP)
          • Ge volym eller alfaagonist gör att höja diastoliskt tryck
        •  Diastolisk tid (beror på hjärtfrekvens)
          • Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
      • Arteriellt oxygeninnehåll
        • Partialtryck av oxygen
          • Säkerställ maximal oxygensaturation
        • Hemoglobinkoncentration
          • Ge erytrocyter vid  anemi
      • Koronarkärlsdiameter
        • Intraluminal obstruktion
        • Extern komprimering
          • Hjärtfrekvens
          • LVEDP
        • Autoreglering (beror på oxygenbehov)
        • Ge nitro eller calciumflödeshämmare för att dilatera kranskärlen

       

      Faktorer som påverkar myokardets oxygenbehov (oxygen demand)

      • Hjärtfrekvens
        • Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
      • Kontraktilitet
        • Calciumflödeshämmare för att minska kontraktilitet
      •  Väggtension
        • LVEDP (preload) 
          • Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska preload
        • Arteriellt blodtryck (afterload)
        • Kontraktilitet
          • Calciumflödeshämmare eller fördjupa sövning för att minska kontraktilitet
        • Myokardtjocklek
        • Laplace lag: Väggtension = (transmuralt tryck x kammar-radie) / väggtjocklek 
          • Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska kammar-radie

       

       Etiologi till obalans i oxygen supply/demand

       

    • Atheroscleros i kranskärl (vanligast)
    • Aortastenos
    • Hypertension
    • Hypertrof kardiomyopati
    •  

      Preoperativ bedömning

      Anamnes

      • Dyspné, bröstsmärta, palpitationer, ankelsvullnad och claudicatio är kan vara tecken på cardiovaskulär sjukdom!
      • Elektiv kirurgi bör uppskjutas 6 mån efter hjärtinfarkt
      • Instabil angina ska behandlas preoperativt (ev PCI)
      • Patient med tidigare DVT bör ha trombosprofylax

      Medicinering

      • Betablockare
        • Behåll perioperativt (dossänkning vid bradykardi)
        • Ge atropin vid peroperativ bradykardi
      • Calciumkanalhämmare
        • Undvik isofluran pga risk för ”coronary steal”
      • ACE-hämmare/AII-blockare
        • Predisponerar för njursvikt, särskilt vid hypotension och njurartärstenos
        • Kan ge hypotension vid hypovololemi
        • Kan ge hyperkalemi
        • Bör sättas ut inför op
      • Digoxin
        • Hypokalemi kan ge arytmier
        • Ta EKG
        • Kan ge illamående
      • Diuretika
        • Kan ge hypokalemi
        • Sätt ut om indikationen är hypertoni
        • Behåll om indikationen är njur- eller hjärtsvikt
      • Antikoagulantia
        • Se PM för Warfarin
        • Enkla tumregler:
          • Sätt ut 48 tim innan op
          • Ersätt med LMWH eller heparin (som ju kan reverseras med 1 mg Protamin för varje 100 E heparin)
          • Ge Konakion, Ocplex eller plasma vid PK > 1,5
          • Vid MINDRE kirurgi kan Warfarin sättas in igen första postoperativa dagen
      • Trombocythämmare
        • Relativ kontraindikation till neuroaxial anestesi (låt inte kandidaten sticka!)
        • Diskutera med kardiolog innan utsättning av Trombyl eller Plavix inför op

      Status

      • Hjärtljud, rytm och frekvens (utred blåsljud med UKG)
      • BT (utred hypertoni)
      • Perifer perfusion
      • Tecken till svikt

      Utredning

      • Hb, Elstatus, Krea
      • EKG
      • Ev arbetsprov
      • Ev myocardscint
      • Ev 24 timmars-EKG
      • Ev rtg pulm
      • Ev UKG
      • Sällan angiografi

      Preoperativ behandling

      Behandla hjärtsvikt, arytmier, hypertoni, angina och anemi (Hb < 100) preoperativt

      Premedicinering

      • Bensodiazepin (låg dos till svårt sjuka patienter)
      • Betablockad (i.v. perioperativt och p.o. postoperativt minskar mortalitet o morbiditet)
        • CAVE akut hjärtsvikt och hypotoni
      • Catapressan (Klonidin), ger även sedering och analgesi
        • CAVE hypotoni

       

      Anestesi

      Bibehåll normal hjärtfrekvens och adekvat arteriellt blodtryck utan att öka kardiellt arbete.

      • Överväg regional anestesi (dock ingen evidens för skydd mot myokardischemi)
      • Induktion med hög dos Fentanyl (3-5 μg/kg) och låg dos Propofol
      • LÅNGSAM injektion för att undvika hypotension
      • Undvik Ketalar (ketamin) då det ger tachycardi och hypertension
      • Höga underhållsdoser av opioider undviker smärtreaktion med tachycardi
      • Ge anestesi med låg dos Propofol eller Sevofuran och ev N2O (Isofluran och Desfluran kan ge tachykardi)
      • Ersätt volymförluster omedelbart
      • Försiktig reversering av med Robinul/Neostigmin för att undvika tachycardi
      • Optimera postoperativ smärtlindring för att undvika tachycardi
      • Optimera postoperativ blodvolym
      • Undvik shivering (morfin, catapressan)

      Särskilda fall

      • Vid hjärtsvikt kan preload minskas med diuretika eller nitropreparet och inotropa medel kan krävas för att bibehålla kontraktilitet

      Perioperativ nutrition

      lördag, september 12th, 2009

      Fasta

      Preoperativ fasta från 24:00. Klar dryck till 2 tim före OP.

      Postoperativt inskränkningar beroende på hur mycket man stört tarmen. 1-flera dygn fasta postoperativt i vissa fall. Hur mycket backar det i eventuell sond. Proppa. Avveckla. Börja med 300 ml första dygnet? Därefter 500? Och sedan 1000? Sedan flyta fritt. Sedan smörgås. Därefter helt fritt. Ibland ordinerat från operatören.

      Paralytisk ileus

      är anledningen till att man tar det försiktigt med peroral föda postoperativt. Risk för aspiration. Oftast c:a 3-5 dagar men kan hänga i länge, ffa efter stora operationer. Lyssna efter tarmljud dagligen och fråga om magen kommit igång.

      Ingen effektiv behandling finns förrutom expektans och understödjande. Sätt sond för att avlasta. Om kvarstående paralys, feber, buksmärta eller liknande bör man efterforska bakoliggande orsak. Gör passageröntgen för att utesluta obstruktion. Ev CT för att utesluta abcess eller liknande.

      Lågt albumin

      indikerar malnutrition, inflammation (även cancer) eller leverskada. Ödem brukar uppkomma vid värden < 20 g/l. Sjunker inom några timmar efter akut trauma, feber eller liknande som del i akutfassvaret. Sjuker även vid kraftigt nedsatt leverfunktion (<1/3). Ökar med 10% i stående. Ökad koncentration indikerar vanligtvis uttorkning.

      Perioperativ vätsketerapi och blodersättning

      lördag, september 12th, 2009

      Preoperativ vätskebehandling

      Korrigera först eventuellt deficit enligt ovan (korrektionsterapi). Hos den normohydrerade patienten täcks preoperativa förluster under fastan med RINGERACETAT. 1,5 ml/kg/timme.

      Peroperativ vätskebehandling

      • Basalbehovet 1,5 ml/kg/timme täcks av REHYDREX.
      • Ökad perspiratio enligt nedan täcks med RINGERACETAT. Omvärdera vätskebehovet kontinuerligt under långa operationer. Diuresen bör vara 0,5-1 ml/kg/timme.
        • Skelettkirurgi: ca 3 ml/kg/timme
        • Bukkirurgi: ca 5 ml/kg/timme
        • Buk-thoraxkirurgi: ca 7 ml/kg/timme
      • Blödning. Riktlinjer för ersättning av intraoperativ blödning.
      Patinentgrupp Blodförlust 0-10 ml/kg (<20%). Blodförlust 10-30 ml/kg (20-40%). Blodförlust >30 ml/kg (>40%). Kritiskt Hb-värde
      ASA I

      Under 50 år

      Ringeracetat

      (3 ml per ml blod)

      Kolloider

      (ml för ml)

      Ringeracetat / Blod 70 g/l
      Övriga ASA I

      ASA II

      Ringeracetat

      (3 ml per ml blod)

      Kolloider

      (ml för ml)

      Ringeracetat / Blod 80 g/l
      ASA III Ringeracetat

      (3 ml per ml blod)

      Kolloider / Blod Blod 90 g/l
      ASA IV Ringeracetat

      (3 ml per ml blod)

      Kolloider / Blod Blod 100 g/l

      Vid cirkulatorisk instabilitet ges blod även om Hb-värdet är högre än nedan angivna gränser.

      Maxdos för kolloider: Macrodex 20 ml/kg. Voluven / HAES 30 ml/kg.

      Postoperativ vätskebehandling

      Standard 1:a postoperativa dygnet är 2 st GEL = 1000 ml glukos 10% med 40 Na och 20 K i vardera, dvs patientens basalbehov enligt ovan och nedan.

      Med avseende på blödning gäller samma Hb-värden som under operationen. Över 85 är sällan problem postoperativt. 110 kan krävas  hos äldre och multisjuka. Hb 70 är absolut lägsta nivå.

      Postoperativa komplikationer

      lördag, september 12th, 2009
      Feber Syremättnadsproblem Annat
      1-2 d Normalt Atelektaser

      Pneumoni

      Lungemboli

      Hypovolemi

      Ökad syrekomsumtion

      Övervätskning

      Pneumothorax

      Arteriell blödning

      Paralytisk ileus (3-5 dgr)

      3-4 d Sårinfektion / abcess

      UVI

      Pneumoni / atelektas

      4-7 d DVT
      5-8 d Sårruptur

      Serom

      7-10 d Abcess
      Anastomosläckage

      Anestesikomplikationer

      Tandtrauma.

      Malign hyptertermi

      Allergiska reaktioner.

      PONV

      Kardiovaskulär kollaps.

      Respiratorisk depression.

      Generella komplikationer

      Blödning

      Infektion

      –        Ytlig sårinfektion. Sår-cellulit. Sårabcess.

      –        Försenad sårläkning.

      –        Sårruptur. Engagerar 1% av alla buksnitt. Kommer 1 v efter OP. Serös vätska från såret. Lägg på saltkompresser. Operation inom några timmar.

      Oavsiktligt trauma

      Respiratoriska komplikationer

      Specifika komplikationer

      Sårinfektion

      Symptom

      Obehag från sårområdet. Smärta. Eventuellt feber.

      Rodnad, svullen kant, calor, functio leasa.

      Utredning

      Temp

      V, CRP

      Odling

      Diagnos

      Klinisk. Skilj ytlig infektion (ingen behandling) från cellulit (antibiotika) och abcess (utrymning enligt nedan).

      Behandling

      Öppna i lokalanestesi, plocka stygn.

      Odla (sår + ev blod).

      Debridera. Känn om fasciesuturer är hela. Spola med NaCl.

      Lämna öppet för sekundärläkning

      Kontroll 2 ggr / d hos DSK

      Återbesök om 5-7 dgr för sårkontroll och eventuell sekundärsutur.


      Sårruptur

      Symptom

      Stora mängder vätska kommer ur såret. Smärta och obehag.

      Utredning

      Klinisk undersökning.

      Behandling

      Reoperation. Först sterila kompresser på ev utträngande tarm som skydd.

      Intraabdominell abcess

      Symptom

      Feber, allmänpåverkan, smärta.

      Utredning

      Temp

      Hb, V, CRP

      UL eller CT

      Odling (ev)

      Diagnos

      Klinik + Rtg

      Behandling

      Antibiotika

      Dränage helst via drän men annars operativ.

      Abdominell sepsis

      Symptom

      Kraftig allmänpåverkand, feber, frossa. Ev cirkulatoriskt påverkad patient.

      Utredning

      Status inkl temp. Efterforska eventuellt fokus.

      Hb, V, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus, Koagulationsstatus, Blodgas.

      UL eller CT (Abcess? Anastomosläckage?)

      Odlingar inkl. Blod. Rtg pulm? Urinodling?

      Behandling

      Se  PM för sepsis.

      Antibiotika iv

      Vätsketillförsel, nutrition

      Organunderstödjande behandling, ev på IVA.

      Preoperativ bedömning

      fredag, september 11th, 2009

      Fungerar i stort sett som mall för poliklinisk inläggning och kan också användas inför akut OP där man dock ej behöver vara lika noggrann.

      Kontrollera först bakgrunden till operationen i journalen. Senaste anteckningarna. Anteckning från konferans med OP-beslut? Tidigare sjukdomar? Ev. journalbeställning från annat sjukhus om inte allt finns.

      Anamnes och status behöver inte förnyas om oförändrat tillstånd och status gjort för < 1 år sedan.

      OP-anmälan skall finnas senast 12:00 dagen före preoperativ bedömning.

      Senast 13:30 dagen före OP skall patienten, journal, medicinlista och inskrivning finnas anestesi till handa.

      Preoperativ riskbedömning

      ASA-klass

      ASA 1: Frisk

      ASA 2: Mild systemsjukdom

      ASA 3: Signifikant systemsjukdom, vilken påverkar dagliga aktiviteter och troligen även anestesi/kirurgi

      ASA 4: Livshotande systemsjukdom, vilken kräver intensiv behandling och och har påtaglig påverkan på anestesi/kirurgi

      ASA 5: Moribund patient som troligen kommer att avlida inom 24 h med eller utan kirurgi

      ASA 6: Hjärndöd organdonator

      ”E” kan lägga till klassifikationen vid akut op

      Hög ASA-klass korrelerar med morbiditet, mortalitet, oplanerad IVA-inläggning, förlängd vårdtid och cardiopulmonella komplikationer.

      Att preoperativ upptäcka sjukdom

      Med hjälp av endast anamnes ställs korrekt diagnos i >50% av fallen. Med hjälp av anamnes och status är siffran 75%.

      Anamnes

      1. Gå igenom händelseförloppet och kontrollera att såväl patienten vet bakgrunden till operationen som att du har förstått det hela rätt.
      2. Fråga hur patienten har det just nu.
        • Smärta
        • Illamående
        • Viktnedgång/Metastastecken
        • Nytillkommet som kan exkludera pat för operation
          • Angina
          • Dyspné
          • Hosta
      3. Nuvarande och tidigare sjukdom
        • Lungsjukdom
        • Hjärtsjukdom
        • Sömnapné
        • Reflux
        • Njursjukdom
        • Leversjukdom
        • Diabetes
        • Reumatism
      4. Tidigare opererad
      5. Blödningsbenägenhet
      6. Hereditet
        • Släkting som fick problem i samband med anestesi
      7. Trapptestet (andfåddhet, brsm) eller liknande information.
      8. Övrig anamnes:
        • Rökning / Alkohol / Droger
        • Graviditet
      9. Senast mat och dryck (om akut operation).
      10. Mediciner (inkl. senaste 3 månaderna)
        • Antikoagulantia (ev utsättning)
        • Antiepileptika, astmamedicin, betablockare(fortsätt pre- och postop)
        • Antidiabetika (justera insulin)
        • Kortison (Ge Solu-Cortef 25 mg var 4:e timme)
      11. ÖVERKÄNSLIGHET!

      Information

      Vad händer innan operationen

      • Fasta
      • Lavemang

      Operationen

      • När skall operationen gå?
      • Hur den går till. Risk för konvertering till öppen galla. Stomirisk. Dränrisk.
      • Förväntat resultat
      • Risk för komplikationer
      • Ev andra alternativa behandlingar

      Postoperativt förlopp

      • Trötthet av anestesin / Ont i halsen efter intubering
      • KAD, Sond / Stomi
      • Sjukhusvård: Smärtbehandling / Viktigt med rehab
      • Efterförlopp: Tid på sjukhus / Kommer vara trött länge efter operationen.

      Status

      At a minimum, the preanesthetic examination should include vital signs (e.g., BP, heart rate [HR], respiratory rate, oxygen saturation), height, and weight. Body mass index (BMI)

      AT            Kompensation. Nutrition. Orientering. Sat%. BMI: vikt/(längdxlängd)

      MOS        Se PM för Utvärdering av luftväg

      Cor / Pulm / BT

      Bedömning

      1. Kontrollera så att allt är klart inför OP. Säker diagnos. Preoperativa metastas-utredningar. CT-thorax gjord? CT-buk / UL-buk. Stämmer allt? Hur länge sedan gjort? Har något förändrats?
      2. I vilket skick är patienten? Riskpatient? ASA-Score / Kompensation / Kakexi / Trapptest. Har något förändrats sedan beslut om OP togs?
        • Optimera nutrition inför. Sluta röka 2 mån innan.
        • Urvätskning om inkompenserad.
      3. Preoperativa förberedelser
          • Hb / Koag-stat / B-grupp, BAS
          • Elstat /  Leverstat / Alb
        • Kemlab. Kontrollera om prover är tagna inför OP, annars ordinera.
      4. Fyslab
        • EKG. Ålder i sig ingen indikation. 1) Känd eller misstänkt hjärt- kärlsjukdom inkl hypertoni, diabetes. 2) Pats tillständ medför inte adekvat anamnes eller 3) Om ≥ 2 av följande: Hyperlipidemi / Rökning / Hereditet / Fetma. Om utförd < 1 år behövs ingen ny om inte pats tillstånd förändrats.
        • Rtg c/p. Ej om stabil hjärt- lungsjukdom. Endast om nyupptäckt eller misstänkt sjukdom eller om anamnesen alt status så påkallar.
        • Rtg Rygg-halsrygg. Krävs vid RA endast om rörelseinskänkning, smärta eller neurologiska symptom.
        • Arbetsprov, blodgas, spiromteri. Konsult (för optimering). Smärtkonsult. Skall i så fall i första hand ordnas av ansvarig operatör.
      5. Ordinationer. Fyll i såväl medicinlista som operationsanmälan (kolla så att den finns) och andra papper.
        • Aktuell medicinering. Utsättande av blodförtunnande? Vilka kan patienten ta operationsdagens morgon (anestesi)? Nya mediciner?
        • Vätska. 1000 ml glukos 10% 40/20 över natten om leverresektion.
        • Preoperativ fasta.
        • Trombosprofylax
        • Antibiotikaprofylax
        • Blodbeställning. Blodgrupp. BAS. (Görs oftast automatiskt).
        • Premedicinering. Anestesiform (anestesi).
      6. Ring till OP. Fastande sedan när? (Sekr).
      7. Rapportera till ansvarig överläkare.


      Riskpatienter

      Komplikation Se upp för… Kontrollera
      Respiration Atelektaser

      Pneumoni

      KOL / Kronisk bronkit

      Neuromuskelära sjd

      Thoracala deformiteter

      AT, pulmones

      Rtg pulm

      (spir, B-gas, AP)

      Hjärta – kärl Hjärtinfarkt

      Hjärtsvikt

      Angina pectoris

      Hjärtsvikt

      Arrytmier, pacemaker

      (dock ej FF utan svikt)

      AT, Cor, BT

      EKG, AP

      UKG

      Njure Njursvikt

      Vätskeretention

      Elektrolytrubbningar

      Njursviktare

      Dialysare

      Na, K, Krea, Urea
      Lever Leversvikt (hypoxi)

      Koagulation

      Leversviktare

      Alkisar

      Leverstatus

      Koag-stat

      CNS Förvirring Äldre patienter

      Dementa

      Metabol Diabetes

      Övriga

      B-glu, HbA1h

      Preoperativ fasta

      Klar dryck (inkl kaffe, te, saft)            2 tim

      Bröstmjölk                                                 4 tim

      Fast och halvfast föda                           6 tim

      Övrig dryck                                               6 tim

      Akut op: alltid fasta tills vidare

      Reflexbesvär o dyl kräver ev speciella förberedelser.

      Trombosprofylax

      1. Patienter > 40 år + beräknad OP-tid > 60 min
      2. Trombospredisponerande tillstånd. Högriskpatienter: Malignitet, extensiv kirurgi, hererditet, koag-rubbning, tidigare trombos, övervikt, östrogen, P-piller. Här ges profylax även till yngre patienter och/eller vid kortare opertionstid.
      3. Trobospredisponerande OP-läge (benstöd, bukläge etc) > 30 min

      Dosering

      Klexane®

      • Vid bukkirurgi och vid operation av patienter med moderat risk för trombos rekommenderas: 20 mg (0,2 ml av KLEXANE 100 mg/ml) subkutant dagligen. Första injektionen ges senast 2 timmar före operationen men helst kvällen före.
      • Vid ortopedisk kirurgi och vid operation av patienter med hög risk (se ovan) för trombos  rekommenderas: 40 mg (0,4 ml av KLEXANE 100 mg/ml) subkutant dagligen. Första injektionen ges kvällen före operationen (ca 12 timmar).
      • Behandlingen ges dagligen så länge risken för tromboembolism kvarstår, vanligen tills patienten är mobiliserad, i medeltal 7–10 dagar efter operationen.

      Dextran (Macrodex®)

      • Profylax mot postoperativ och posttraumatisk tromboembolism: 500–1 000 ml (10–20 ml/kg kroppsvikt) infunderas intravenöst.
      • Behandlingen kan kompletteras med 500 ml som infunderas under 5 till 6 timmar påföljande dag.
      • Vid höggradig trombosrisk (collumfraktur, malign sjukdom, immobilisering, trombos i anamnesen m m) kan ytterligare 500 ml ges varannan dag under högst 2 veckor.

      Övriga åtgärder

      Tidig mobilisering / Riklig vätsketillförsel / Stödstrumpor.

      Ev intermittent vadkompression (IVA i Lund).


      Antibiotikaprofylax

      Tumregler

      Kir distalt om ventrikeln è            Inj Zinacef 1.5 g x 1, Inj Flagyl 1.5 g x1

      Gallvägskirurgi è                               Inj Tazocin

      Artärkirurgi è                                     Inj Ekvacillin 2 g x1

      PM kirurgiska kliniken i Lund.

      Har några år på nacken då Bactrim fortfarande fanns som injektion.

      Förstahandsalternativ Andrahandsalternativ
      Akut bukkirurgi Inj Bactrim 160/800 iv.

      Inj Flagyl 1 g iv.

      Inj Zinacef 1,5 g iv

      Inj Flagyl 1 g iv

      Elektiv kolecystektomi Rutinmässigt ingen profylax
      Akut kolecystektomi T / Inj Bactrim 160/800 po / iv. Inj Zinacef 1,5 g iv
      Koledokussten T Bactrim 160/800 po.

      T Flagyl 1 g po.

      Inj Flagyl 1 g iv.
      ERCP T Bactrim 160/800 po.

      T Flagyl 1 g po.

      Inj Zinacef 1,5 g iv

      Inj Flagyl 1 g iv

      Leverkirurgi T Bactrim 160/800 po. Inj Flagyl 1 g iv.
      Pancreaskirurgi / övrig gallvägskirurgi T Bactrim 160/800 po.

      T Flagyl 1 g po.

      Inj Zinacef 1,5 g iv

      Inj Flagyl 1 g iv

      Aerobmedel Anaerobtäckning
      Gallvägskirurgi
      Patineter med gallvägsobstruktion.

      Patietner som tidigare haft kolangit

      Patienter med drän eller proteser i gallvägarna.

      Inj Zinacef 1,5 g alt

      Doxycyklin 200 mg alt Bactrim 10 ml

      Vid risk för anaerob även tillägg av Inj Flagyl 1 g alt Inj Fasigyn 800 mg.
      Lever- och pancreaskirurgi
      Ges i allmänhet Inj Zinacef 1,5 g alt

      Inj Tazocin 4 g alt

      Inj Doxycyklin 200 mg Inj Bactrim 10 ml

      Alltid anaerobtäckning.

      Inj Flagyl 1 g alt

      Inj Fasigyn 800 mg.

      Gastrointestinal kirurgi
      Operationer där esofagus, ventrikel eller duodenum skall öppnas Inj Zinacef 1,5 g x 1 alt Inj Bactrim 10 ml.
      Kolorektal kirurgi
      Alla kolorektal kirurgi Inj Mefoxitim 2 g (täcker både aerobt och anaerobt)
      Inj Zinacef 1,5 g alt

      Inj/T Doxycyklin 200 mg Inj/T Bactrim 10 ml

      Alltid anaerobtäckning.

      Inj / T Flagyl 1 g alt

      Inj / T Fasigyn 800 mg.

      Urologisk kirurgi
      TURP / Transvesikal prostatectomi Inj Zinacef 1,5 g alt

      T Tavanic 250 mg alt

      T Ciprofloxacin 500 mg alt

      T Lexinor 400 mg alt

      T Bactrim (160 / 800 mg)

      Tarmsubstitut Inj Zinacef 1,5 g alt

      Inj Tazocin 4 g alt

      Inj Bactrim 10 ml

      Tillsammans med

      Inj Flagyl 1 g alt

      Inj Fasigyn 800 mg.

      Proteskirugi med implantat Inj Zinacef 1,5 g
      TRUL? T Tavanic 250 mg alt

      T Ciprofloxacin 500 mg alt

      T Lexinor 400 mg alt

      T Bactrim (160 / 800 mg)

      Gynekologisk kirurgi
      Total abdominell hysterectomi hos patienter med bakteriell vaginos, kraftig övervikt eller nedsatt immunförsvar.

      Alla som genomgår Wertheim-Meigs hysterectomi.

      Vaginal hysterectomi

      Akut kejsarsnitt

      Planerat kejsarsnitt med tidig vattenavgång eller bakteriell vaginos.

      Inj Zinacef 1,5 g alt

      Inj Mefoxitim 2 g (täcker både aerobt och anaerobt)

      Ortopedisk kirugi
      Total ledplastik

      Osteosyntes av trokantära femurfrakturer

      Amputation

      Hemiplastik av cervikal höftfraktur

      Ryggradskirurgi med metallimplantat

      Inj Ekvacillin 2 g alt

      Inj Dalacin 600 mg (vid PC-allergi)

      Kärlkirurgi
      Artärrekonstruktion med undantag för karotiskirurgi.

      Amputation

      Aortastentgraft

      PTA? AV-fistel? PAC?

      Inj Zinacef 1,5 g alt

      Inj Ekvacillin 2 g

      Thoraxkirugi
      All hjärtkirurgi

      Pacemakerinläggning (endos)

      ICD (endos)

      Inj Ekvacillin 2 g x 3-4  alt

      Inj Zinacef 1,5 g x 3

      Lungkirurgi Inj BensylPC 1,5-3 g x 1-3 alt

      Inj Zinacef 1,5 g x 3

      Blodbeställning

      Rutinmässig blodbeställning

      • Leverresektion                        2 enheter
      • Pancreasresektion                  2 enheter
      • Större gallvägsoperation       2 enheter
      • Esofagektomi                           2 enheter
      • Gastrektomi                             2 enheter
      • Rektumapmutation               2 enheter
      • Binjurekirurgi                         2 enheter

      Blodgruppering / Bastest

      • Explorativ laparotomi
      • Splenektomi
      • Gastroenteroanastomos
      • Ventrikelresektion
      • Tunntarmsresektion
      • Kolektomi / hemikolektomi

      Blodgruppering

      • Kolecystectomi
      • Antirefluxterapi
      • VBG
      • Mastectomi / sektorresektion / Axillarutrymning
      • Thyroidea / parathyroidea
      • Varicer

      Ingen blodgruppering

      • Appendektomi
      • Ljumskbråck
      • Hemorrojder

      Postoperativ analgesi

      fredag, september 11th, 2009

      Ibland har pat morfinpump, subcutan eller iv. Ibland EDA med möjligheter till extratryck.

      Använd annars smärttrappan med grunden

      T. Panodil 500 mg, 2×4. CAVE stor leverkirurgi med leversvikt.

      T. Tramadol 50 mg, 1-2 x 4. Körs ofta från början. Försiktighet om äldre patienter. Akta alkohol och bilkörning.

      Inj Morfin 10 mg/ml, 0,5-1 ml vid behov.

      Inj Ketogan Novum 5 mg/ml, 1-1,5 ml sc/im/iv var 3-5:e tim. CAVE njursvikt, leversvikt, gamla och svaga, astma, skallskador.