Anestesi vid kardiovaskulär sjukdom

Generella princinper

  • Optimera myokard- och vävnadsoxygenering
  • Bibehåll cardiac output för att ge adekvat vävnadsperfusion
  • Blodtrycket måste vara tillräckligt högt för att bibehålla perfusion i viktiga organ
  • Behåll balans mellan tillförsel och behov av syre till myokard
    • transfundera erytrocyter vid behov
    • optimera cirkulerande blodvolym
    • optimera intrakardiell fyllnad

Faktorer som påverkar myokardoxygenering (oxygen supply)

  • Koronar perfusion
    • Koronart perfusionstryck (diastoliskt tryck i aorta – LVEDP)
      • Ge volym eller alfaagonist gör att höja diastoliskt tryck
    •  Diastolisk tid (beror på hjärtfrekvens)
      • Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
  • Arteriellt oxygeninnehåll
    • Partialtryck av oxygen
      • Säkerställ maximal oxygensaturation
    • Hemoglobinkoncentration
      • Ge erytrocyter vid  anemi
  • Koronarkärlsdiameter
    • Intraluminal obstruktion
    • Extern komprimering
      • Hjärtfrekvens
      • LVEDP
    • Autoreglering (beror på oxygenbehov)
    • Ge nitro eller calciumflödeshämmare för att dilatera kranskärlen

 

Faktorer som påverkar myokardets oxygenbehov (oxygen demand)

  • Hjärtfrekvens
    • Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
  • Kontraktilitet
    • Calciumflödeshämmare för att minska kontraktilitet
  •  Väggtension
    • LVEDP (preload) 
      • Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska preload
    • Arteriellt blodtryck (afterload)
    • Kontraktilitet
      • Calciumflödeshämmare eller fördjupa sövning för att minska kontraktilitet
    • Myokardtjocklek
    • Laplace lag: Väggtension = (transmuralt tryck x kammar-radie) / väggtjocklek 
      • Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska kammar-radie

 

 Etiologi till obalans i oxygen supply/demand

 

  • Atheroscleros i kranskärl (vanligast)
  • Aortastenos
  • Hypertension
  • Hypertrof kardiomyopati
  •  

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Dyspné, bröstsmärta, palpitationer, ankelsvullnad och claudicatio är kan vara tecken på cardiovaskulär sjukdom!
    • Elektiv kirurgi bör uppskjutas 6 mån efter hjärtinfarkt
    • Instabil angina ska behandlas preoperativt (ev PCI)
    • Patient med tidigare DVT bör ha trombosprofylax

    Medicinering

    • Betablockare
      • Behåll perioperativt (dossänkning vid bradykardi)
      • Ge atropin vid peroperativ bradykardi
    • Calciumkanalhämmare
      • Undvik isofluran pga risk för ”coronary steal”
    • ACE-hämmare/AII-blockare
      • Predisponerar för njursvikt, särskilt vid hypotension och njurartärstenos
      • Kan ge hypotension vid hypovololemi
      • Kan ge hyperkalemi
      • Bör sättas ut inför op
    • Digoxin
      • Hypokalemi kan ge arytmier
      • Ta EKG
      • Kan ge illamående
    • Diuretika
      • Kan ge hypokalemi
      • Sätt ut om indikationen är hypertoni
      • Behåll om indikationen är njur- eller hjärtsvikt
    • Antikoagulantia
      • Se PM för Warfarin
      • Enkla tumregler:
        • Sätt ut 48 tim innan op
        • Ersätt med LMWH eller heparin (som ju kan reverseras med 1 mg Protamin för varje 100 E heparin)
        • Ge Konakion, Ocplex eller plasma vid PK > 1,5
        • Vid MINDRE kirurgi kan Warfarin sättas in igen första postoperativa dagen
    • Trombocythämmare
      • Relativ kontraindikation till neuroaxial anestesi (låt inte kandidaten sticka!)
      • Diskutera med kardiolog innan utsättning av Trombyl eller Plavix inför op

    Status

    • Hjärtljud, rytm och frekvens (utred blåsljud med UKG)
    • BT (utred hypertoni)
    • Perifer perfusion
    • Tecken till svikt

    Utredning

    • Hb, Elstatus, Krea
    • EKG
    • Ev arbetsprov
    • Ev myocardscint
    • Ev 24 timmars-EKG
    • Ev rtg pulm
    • Ev UKG
    • Sällan angiografi

    Preoperativ behandling

    Behandla hjärtsvikt, arytmier, hypertoni, angina och anemi (Hb < 100) preoperativt

    Premedicinering

    • Bensodiazepin (låg dos till svårt sjuka patienter)
    • Betablockad (i.v. perioperativt och p.o. postoperativt minskar mortalitet o morbiditet)
      • CAVE akut hjärtsvikt och hypotoni
    • Catapressan (Klonidin), ger även sedering och analgesi
      • CAVE hypotoni

     

    Anestesi

    Bibehåll normal hjärtfrekvens och adekvat arteriellt blodtryck utan att öka kardiellt arbete.

    • Överväg regional anestesi (dock ingen evidens för skydd mot myokardischemi)
    • Induktion med hög dos Fentanyl (3-5 μg/kg) och låg dos Propofol
    • LÅNGSAM injektion för att undvika hypotension
    • Undvik Ketalar (ketamin) då det ger tachycardi och hypertension
    • Höga underhållsdoser av opioider undviker smärtreaktion med tachycardi
    • Ge anestesi med låg dos Propofol eller Sevofuran och ev N2O (Isofluran och Desfluran kan ge tachykardi)
    • Ersätt volymförluster omedelbart
    • Försiktig reversering av med Robinul/Neostigmin för att undvika tachycardi
    • Optimera postoperativ smärtlindring för att undvika tachycardi
    • Optimera postoperativ blodvolym
    • Undvik shivering (morfin, catapressan)

    Särskilda fall

    • Vid hjärtsvikt kan preload minskas med diuretika eller nitropreparet och inotropa medel kan krävas för att bibehålla kontraktilitet

    Comments are closed.