Anestesi vid kardiovaskulär sjukdom

Generella princinper

Optimera myokard- och vävnadsoxygenering
Bibehåll cardiac output för att ge adekvat vävnadsperfusion
Blodtrycket måste vara tillräckligt högt för att bibehålla perfusion i viktiga organ
Behåll balans mellan tillförsel och behov av syre till myokard
- transfundera erytrocyter vid behov
- optimera cirkulerande blodvolym
- optimera intrakardiell fyllnad

Faktorer som påverkar myokardoxygenering (oxygen supply)

Koronar perfusion
- Koronart perfusionstryck (diastoliskt tryck i aorta – LVEDP)
  - Ge volym eller alfaagonist gör att höja diastoliskt tryck
- Diastolisk tid (beror på hjärtfrekvens)
  - Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
Arteriellt oxygeninnehåll
- Partialtryck av oxygen
  - Säkerställ maximal oxygensaturation
- Hemoglobinkoncentration
  - Ge erytrocyter vid anemi
Koronarkärlsdiameter
- Intraluminal obstruktion
- Extern komprimering
  - Hjärtfrekvens
  - LVEDP
- Autoreglering (beror på oxygenbehov)
- Ge nitro eller calciumflödeshämmare för att dilatera kranskärlen

Faktorer som påverkar myokardets oxygenbehov (oxygen demand)

Hjärtfrekvens
- Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
Kontraktilitet
- Calciumflödeshämmare för att minska kontraktilitet
Väggtension
- LVEDP (preload)
  - Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska preload
- Arteriellt blodtryck (afterload)
- Kontraktilitet
  - Calciumflödeshämmare eller fördjupa sövning för att minska kontraktilitet
- Myokardtjocklek
- Laplace lag: Väggtension = (transmuralt tryck x kammar-radie) / väggtjocklek
  - Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska kammar-radie

Etiologi till obalans i oxygen supply/demand

Atheroscleros i kranskärl (vanligast)

Aortastenos

Hypertension

Hypertrof kardiomyopati

Dyspné, bröstsmärta, palpitationer, ankelsvullnad och claudicatio är kan vara tecken på cardiovaskulär sjukdom!
Elektiv kirurgi bör uppskjutas 6 mån efter hjärtinfarkt
Instabil angina ska behandlas preoperativt (ev PCI)
Patient med tidigare DVT bör ha trombosprofylax

Betablockare
- Behåll perioperativt (dossänkning vid bradykardi)
- Ge atropin vid peroperativ bradykardi
Calciumkanalhämmare
- Undvik isofluran pga risk för ”coronary steal”
ACE-hämmare/AII-blockare
- Predisponerar för njursvikt, särskilt vid hypotension och njurartärstenos
- Kan ge hypotension vid hypovololemi
- Kan ge hyperkalemi
- Bör sättas ut inför op
Digoxin
- Hypokalemi kan ge arytmier
- Ta EKG
- Kan ge illamående
Diuretika
- Kan ge hypokalemi
- Sätt ut om indikationen är hypertoni
- Behåll om indikationen är njur- eller hjärtsvikt
Antikoagulantia
- Se PM för Warfarin
- Enkla tumregler:
  - Sätt ut 48 tim innan op
  - Ersätt med LMWH eller heparin (som ju kan reverseras med 1 mg Protamin för varje 100 E heparin)
  - Ge Konakion, Ocplex eller plasma vid PK > 1,5
  - Vid MINDRE kirurgi kan Warfarin sättas in igen första postoperativa dagen
Trombocythämmare
- Relativ kontraindikation till neuroaxial anestesi (låt inte kandidaten sticka!)
- Diskutera med kardiolog innan utsättning av Trombyl eller Plavix inför op

Behandla hjärtsvikt, arytmier, hypertoni, angina och anemi (Hb < 100) preoperativt

Bensodiazepin (låg dos till svårt sjuka patienter)
Betablockad (i.v. perioperativt och p.o. postoperativt minskar mortalitet o morbiditet)
- CAVE akut hjärtsvikt och hypotoni
Catapressan (Klonidin), ger även sedering och analgesi
- CAVE hypotoni

Bibehåll normal hjärtfrekvens och adekvat arteriellt blodtryck utan att öka kardiellt arbete.

Överväg regional anestesi (dock ingen evidens för skydd mot myokardischemi)
Induktion med hög dos Fentanyl (3-5 μg/kg) och låg dos Propofol
LÅNGSAM injektion för att undvika hypotension
Undvik Ketalar (ketamin) då det ger tachycardi och hypertension
Höga underhållsdoser av opioider undviker smärtreaktion med tachycardi
Ge anestesi med låg dos Propofol eller Sevofuran och ev N2O (Isofluran och Desfluran kan ge tachykardi)
Ersätt volymförluster omedelbart
Försiktig reversering av med Robinul/Neostigmin för att undvika tachycardi
Optimera postoperativ smärtlindring för att undvika tachycardi
Optimera postoperativ blodvolym
Undvik shivering (morfin, catapressan)

Särskilda fall

Vid hjärtsvikt kan preload minskas med diuretika eller nitropreparet och inotropa medel kan krävas för att bibehålla kontraktilitet

Vitier som ger insufficiens tolereras bättre, perioperativt, än stenoitiska vitier
- Se PM för anestesi vid klaffvitier