Archive for the ‘Neurologi’ Category

Trombektomi vid stroke

onsdag, maj 2nd, 2018

Får prioritering 1 i socialstyrelsens riktlinjer från 2018.

Kan ges i två situationer

  1. Som tillägg till trombolys vid otillräcklig effekt
  2. Ensamt vid kontraindikation till trombolys

Trombektomi ska inte ersätta intravenös trombolys. Finns indikation för IVT ska detta snarast initieras och om relevant kärlocklusion föreligger följas av trombektomi så snart som möjligt. Föreligger kontraindikation för IVT kan vid relevant kärlocklusion trombektomi som enda behandling övervägas så snart möjligt.

 

Kärlocklusioner

 

  • distala delen av arteria carotis interna och de första segmenten av arteria cerebri media (M1 och M2) (starkt vetenskapligt stöd)
  • arteria basilaris (visst vetenskapligt stöd)
  • proximala arteria cerebri posterior och arteria cerebri anterior (osäkert vetenskapligt stöd)

 

Kontraindikationer

Allmäntillstånd
Starkt nedsatt funktionsnivå innan insjuknandet och/eller multisjuklighet är kontraindikationer för trombektomi

Tid sedan symtomdebut

Trombektomi efter mer än 6 timmar från symptomdebut är inte en absolut kontraindikation för behandling vid:

  • stegvist insjuknande. Således kan patienter som insjuknat med allvarliga bortfallssymtom föregånget av lättare symtom övervägas för behandling även om de lättare bortfallen pågått mer än 6 timmar
  • osäker symtomdebut kan behandling övervägas om senaste tidpunkten patienten sågs bra är mindre än 12 timmar sedan.

Svårighetsgrad

  • Vid mildare bortfallsymtom (lägre NIHSS poäng) kan endovaskulär behandling övervägas om komplikationsrisken bedöms som låg
  • Uttalade bortfallsymtom (NIHSS mer än 25 poäng) är i sig inte en kontraindikation för trombektomi

Radiologi

  • Utbredda tidiga irreversibla infarkttecken (hypointensitet >1/3 av hemisfär vid DT hjärna) är en relativt stark kontraindikation för trombektomi.
  • DT angiografi utan ocklusion av relevant intracerebral artär utgör hinder för trombektomibehandling.

Kommentar: Vid distal ocklusion av arteria carotis interna kan DT angiografi visa en radiologisk bild som ger ett falskt intryck av att ocklusionen är belägen vid carotis bifurkationen. Detta radiologiska fynd ska inte ses som kontraindikation för trombektomi.

Osmotisk demyelinisering (Central pontin myelinolys)

söndag, november 9th, 2014

Bakgrunden är vanligen en allt för snabb korrektion av hyponatremi. Cellerna i pons (men även basala ganglier och cerebellum) är särskilt känsliga för osmotisk förändring. En allt för snabb korrektion ger skada på dessa med dramatiska konsekvenser.

 

Klinik

 

Symptomen utvecklas oftast först 2-6 dagar efter den allt för snabba korrektionen.

Symptomen består i allt från kognitiv påverkan och konfession till allvarliga neurologiska symptom såsom mutism, dysartri, spastisk kvadriplegi och ataxi, vilka kan bli bestående.

 

Diagnos

 

Den kliniska bilden är avgörande.

MRT kan påvisa förändringar (ökad signal på T2-viktade bilder, reducerad signal på T1-viktade bilder), ses vanligen 6-10 dagar efter symptomdebut men kan dröja upp till 2 (-4) veckor.

 

Behandling

 

Det viktigaste är att hyopnatremi inte korrigeras allt för snabbt. Korrigeringshastigheten bör inte överstiga 10 mmol/l per 24 tim och ej överstiga 18 mmol/l per 48 tim. I praktiken är det klokt att inte korrigera hyponatremi snabbare än 8 mmol/l per dygn.

Troligen är det klokt att försöka reversers en allt för snabb korrektion genom att ge hypoton vätska, ev även desmopressin.

I somliga situationer är det extra stor risk för osmotisk demyeliniseringer och i dessa situationer bör hastigheten var ännu lägre

  • Kvinnor
  • Etylism
  • Leversjukdom
  • Hypoxi
  • Hypokalemi
  • Malnutrition
  • Na < 105 mmol/l
  • Genes i form av tiazid, binjurebarksinsuff, LM-orsakad SIADH, hypovolemi.

Radialispares

tisdag, augusti 13th, 2013

Ett viktigt sätt att diffrentiera perifer radialispares (saturday night palsy) från central dito är att den centrala radialisparesen har viss medrörlighet i handledsnivå när handen knyts (dvs handleden dorsalvinklas vid försök att knyta handen). Den perifera radialispares har INGEN sådan förmåga.

Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom

torsdag, mars 17th, 2011

Vanligen symptom i form av plötslig åskknallshuvudvärk med eller utan fokala  symptom. Orsaken är vanligen vasokonstriktion av stora och medelstora kärl i circulus Willisi och dess grenar (1). Kan komma spontant, vara sekundärt till exponering för vasoaktiva substanser eller komma i puerperiet. Flera attacker av åskknallshuvudvärk som återkommer vaje dag under en tidsperiod på 1-4 veckor är typiskt (1).

Bör övervägas hos patienter med akut insättande svår huvudvärk utan tecken på aneurysmgenes (1).

DT och likvorfynd är normala. MRT, MR-angio eller DT-angio ger vanligen diagnosen. Där ser man omväxlande fynd av arteriell konstriktion och dilatation (”string of beads”).

Behandling finns i form av kalciumantagonister.

Referenser

 

  1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

Spontan intrakraniell hypotension

torsdag, mars 17th, 2011

Möjlig diffdiagnos till akut huvudvärk. Orsakas av likvorläckage från dura mater. Typiskt är att patienten har en diffus, kontinuerlig, ortostatisk huvudvärk (1). 15% av patienterna insjuknar med åskknallshuvudvärk.

DT är vanligen normal, likvorundersökning kan visa lågt tryck. MRT av CNS ger diagnosen och visar en kontrastuppladdning av dura mater. MRT kan också visa sk ”Sagging brain” med tendens till nedpressning av lillhjärnstonsillerna.

Behandlingen består i epidural blood-patch (1).

Referenser

 

  1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

 



Trombolys vid hotande hjärninfarkt (Rädda hjärnan)

onsdag, mars 16th, 2011

Inom EU godkändes Alteplas på indikationen akut ischemisk stroke 2003. 2011 finns 11 randomiserade studier med totalt knappt 3000 patienter. Sedan dess har användandet ökat successivt i Sverige. Initialt rekommenderades behandling inom 3 tim från säker symptomdebut. Detta har nu utvidgats till 4,5 tim. I Socialstyrelsens riktlinjer för strokevård har trombolys inom 3 tim från symptomdebut prio 1 och inom 4,5 tim prio 2 (2). Hösten 2008 publicerades resultaten från ECASS 3-studien som visade gynnsamma effekter av trombolys även i tidsintervallet 3-4,5 tim (2).

2009 behandlades 7,9% av samtliga patienter i Sverige som registrerats i Riks-Stroke med trombolys (2). Medelblödningsrisken 2003-2009 ligger på 6,9% (2). En internationell säkerhetsstudie (SITS-MOST) hade blödningssiffror på 8,5%.

Kommande studier är på gång som skulle kunna vidga handläggandet (3):

  • TESPI – Behandling inom 3 timmar på population > 80 år.
  • PRISMS – Patienter med NIHSS < 6.
  • IST-3 – Ingen övre åldersgräns. Behandling upp till 6 tim efter insjuknande. Siktar på 3100 randomiserade patienter. Om studien faller ut positivt beräknas 25% av alla strokepatienter kunna behandlas med trombolys.

 

Kriterier

Inklusionskriterier

  1. Patient mellan 18-80 år
  2. Symtom förenliga med ischemisk stroke med plötslig debut och mätbar funktionsnedsättning avseende språk, motorik, kognition, syn och/eller neglekt.
  3. Stabila eller progredierande strokesymtom under minst 30 minuter.
  4. Säker symtomdebut inom 4,5 timmar innan start av tPA-behandling.

 

Exklusionskriterier

  1. Lindriga bortfallssymtom, symtom som påtagligt förbättrats eller svår stroke, dvs >25 poäng på NIHS.
  2. Svimning / medvetandeförlust, kramper vid insjuknandet eller migrän.
  3. Symtom talande för subaraknoidalblödning, eller samtidig aortadissektion (svår HV, svår brsm, ryggsm, olika tryck i armarna, lågt BT).
  4. sBT>185 mmHg eller dBT>110 mmHg eller behov av i.v. behandling för att reducera BT till denna nivå. I Uppsala ges trombolys om man bara kan få ner trycket under dessa tryck med hjälp av upprepade injektioner Trandate 10 mg (1). (1)
  5. Tecken på intrakraniell blödning eller utbredd hjärninfarkt på CT-skalle.
  6. Pågående Waranbehandling eller behandling med heparin inom 48 timmar före symtomdebut och patologiskt förhöjd APTT.
  7. Känd blödningssjukdom. Pågående eller nyligen genomgången allvarlig blödning.
  8. Dokumenterad ulcererande GI-sjd inom 3 mån, esofagusvaricer, arteriella aneurysm, AV-missbildning.
  9. Cancersjukdom med ökad blödningsrisk.
  10. Stroke inom 3 mån. Tid stroke och DM. Tid IC-blödning, inkl SAH. IC-tumör, aneurysm. Genomgången intrakraniell eller spinal kirurgi.
  11. Svår okontrollerad hypertoni. Hemorragisk retinopati (DM). Bakteriell endokardit, perikardit. Akut pankreatit. Allvarlig leversjukdom.
  12. Yttre hjärtmassage, förlossning, punktion av icke-komprimerbart blodkärl, tex v. resp a. subclavia eller v. jugularis, inom 10 d.
  13. Större kirurgiskt ingrepp eller trauma inom de närmaste 3 månaderna.
  14. TPK< 100 x 109/L. B-glukos < 2,8 eller > 22,2 mmol/L.

Förutom ovanstående har ökad risk för blödning noterats vid 1) Ålder > 70 år, 2) NIH > 20, 3) Tidiga ischemiska tecken på DT och 4) P-glu > 16,7. Vid 2-4 av dessa uppfyllda är risken för blödning 21%.

Patienter med lättare svaghet i ena armen bör inte trombylyseras, däremot vid hemianopis eller expressiv afasi föreligger starkare trombolysindikation. Tänk på vilket handikapp symptomen kommer ge pat i framtidien.

Som vanligt blir det att väga för- mot nackdelar. Ta hjälp av bakjouren vid behov.

Gör så här

 

  1. Innan patienten anländer ringer du jourhavande på CT och rapporterar. Skaffa fram alla papper.
  2. När pat kommit gå igenom indikationer och kontraindikationer enligt ovan och enligt protokoll.
  3. Gå igenom NIHS-skalan, dvs neurologisk status.
  4. Ta patienten till akut CT-hjärna.
  5. Ta patienten till HIA. Väg för dosering av Actilyse.
  6. Gå igenom NIHS-skalan på nytt samt alla indikationer och kontraindikationer. Provsvar skall ha kommit.
  7. Administrera tPA enl nedan.

 

Behandling

 

Vid hotande hjärninfarkt ges tPA i form av en intravenös infusion med 0.9 mg tPA/kg kroppsvikt , (infusion Actilyse, 10, 20 eller 50 mg maximal dos 90 mg) varav 10 % ges som bolus under 1 minut och återstoden som infusion under 1 timme.

Behandling med heparin eller annan antikoagulantiabehandling ska inte ges under de första 24 timmarna efter tPA-behandling. Om behandling måste ges pga annan indikation bör heparindosen inte överstiga 10.000 IE/dag.

 

Blodtrycksbehandling

Systoliskt blodtryck > 185, diastoliskt blodtryck > 110 mmHg eller ”aggressiv” behandling för att sänka blodtrycket till dessa nivåer, utgör kontraindikationer för behandling med alteplas (Actilyse) vid ischemisk stroke. Blodtrycket rekommenderas ej överskrida dessa nivåer under de första 24 timmarna efter trombolysbehandling.

Intensifierad behandling av blodtryck över dessa nivåer skall endast ges till patienter där man beslutat om eventuell trombolys, eftersom det finns en association med försämring av patientens neurologiska tillstånd och sänkning av blodtryck i akutskedet.

Undvik glyceryltrinitrat (t ex Nitroglycerin) på grund av risk för ökat intrakraniellt tryck. Nifedipin (Adalat) skall absolut undvikas på grund av stor risk för abrupt blodtrycksfall. Observera att ACE-hämmare kan orsaka symtomatisk hypotoni, framför allt vid samtidig dehydrering, hyponatremi och hjärtsvikt.

  • Blodtryck mäts i båda armar.
  • Om blodtrycket ligger över angivna nivåer vid två separata mätningar med 5 minuters mellanrum skall farmakologisk behandling övervägas.
  • Värdera alternativa orsaker till blodtryckförhöjningen, såsom smärta, urinretention och oro.
  • Om farmakologisk behandling med rimliga doser inte leder till mer än mycket kortvarig blodtryckskontroll är detta att betrakta som en kontraindikation för trombolys.

Parenteral blodtrycksbehandling

Labetalol alternativt klonidin är två väl beprövade läkemedel för intravenöst bruk vid stroke. De har kort halveringstid, vilket är en stor fördel för titrering av dos för den enskilda patienten.

  • Labetalolhydroklorid (Trandate)

    Kontraindikationer:
    – Obstruktiv lungsjukdom
    – Obehandlad hjärtinsufficiens och kardiogen chock
    – AV-block grad II och III, sjuk sinusknuta.
    – Prinzmetals angina
    – Vid perifer vasokonstriktion indikerande låg hjärtminutvolym är behandling med labetalol injektionslösning för att sänka blodtrycket vid akut hjärtinfarkt kontraindicerat

  • Klonidinklorid (Catapresan)

    Kontraindikationer:
    – Svår bradyarytmi orsakad av sjuk sinusknuta eller AV-block grad II–III
    – Hypotension

A. Systoliskt BT > 230 mmHg eller diastoliskt BT 121-140 mmHg

  1. Labetalol: 20 mg i.v. under 2 minuter. Dosen kan upprepas eller fördubblas efter 10 minuter. Maxdos 50 mg innan trombolysbehandling och 150 mg under följande dygn.
  2. Klonidin: 30-75 mikrogram i.v. under 5 minuter. Maxdos per 6-timmarsperiod är 150 mikrogram och per dygn 600 mikrogram.

B. Systoliskt BT 185-230 mmHg eller diastoliskt BT 110-120 mmHg

  1. Labetalol: 10 mg i.v. under 1-2 minuter. Dosen kan upprepas eller fördubblas var 10:e till 20:e minut. Maxdos 150 mg/dygn.
  2. Klonidin: 30-75 mikrogram i.v. under 5 minuter. Maxdos per 6-timmarsperiod är 150 mikrogram och per dygn 600 mikrogram.

    Kommentar: Enligt FASS är det lämpligt att följa blodtrycket under infusionen och 24 timmar därefter. Intravenös antihypertensiv behandling rekommenderas vid systoliskt blodtryck > 180 mm Hg eller diastoliskt blodtryck > 105 mm Hg. Behandling enligt punkt B ovan kan då övervägas.

 

Behandling vid blödningskomplikation

Vid inträffad blödningskomplikation kan plasma eller blod ges. Halveringstiden för tPA är mycket kort och det är sällan aktuellt att försöka reversera effekten av behandlingen. Om nödvändigt kan dock behandling med anti-fibrinolytiska läkemedel som Tranexamsyra (inj Cyklokapron, 100mg/mL), 10 ml långsamt i.v., eller aprotinin (inj Trasylol, 10.000 KIE/mL), 100-200 ml som långsam i.v. infusion, övervägas.

Anafylaktiska reaktioner vid tPA-behandling förekommer sällan. Om sådan komplikation inträffar ska tPA-infusionen avbrytas och andra lämpliga åtgärder vidtas.

Insättning av ASA

Vänta med insättning av ASA tills 24 timmar gått sedan Trombolys gavs. Pågående ASA-behandling är däremot ingen kontraindikation mot Trombolys.

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  2. Eriksson M: Trombolys osom akutbehandling vid ischemisk stroke sprids över landet. Läkartidningen nr 1-2 2011 vol 108.
  3. Murray V: Kan målgruppen för trombolys vid akut ischemisk stroke vidgas. Läkartidningen nr 1-2 2011 vol 108.

Basilaristrombos

onsdag, augusti 11th, 2010

Då behandlingen ser lite annorlunda ut avhandas denna infarkttyp separat.

Trombolys intraarteriellt (ger något bättre rekanalisering men överlevnad och utfall i övrigt jämförbart) eller intravenöst har visat sig fungera bra vid denna annars mycket svåra infarkt-typ (1).


Referenser


  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Dysfagi post stroke

onsdag, augusti 11th, 2010

Se även malnutrition.

 

Symptom


Dysfagi, aspiration, hosta.

Viktnedgång.


Utredning


Rtg av sväljningsakt.

Viktkontroll, följ vikten.


Diagnos


Klinisk, bekräftas av rtg.


Behandling


Logoped

Anpassad mat (Passerad kost. Förtjockad mat).

Optimering av nutritionen (Näringsdrycker)

Sonder (Jejunal sond. PEG / Witzelfistel / Gastrostomi).

Transitorisk ischemisk attack (TIA)

onsdag, augusti 11th, 2010

TIA innebär en särställning bland ischemiska cerebrala händelser eftersom inga restsymptom kvarstår och mycket hjärnsubstans finns att rädda. TIA är att betrakta som ett ”Akut cerebralt syndrom” i analogi med ”Akut koronart syndrom” på hjärtsidan.

TIA handläggs på samma sätt som cerebral infarkt avseende farmakologisk sekundärprofylax.

  • Risk för stroke inom 90 dagar efter TIA är 15-20%
  • En nyligen presenterad studie från Storbrittannien, EXPRESS-studien, viasade att när handläggningstiden från diagnos till behandling förkortades minskade även risken för ny stroke inom 90 dagar från 10 till 2 % (1). Detta framför allt genom insättande av Statiner och rejäl blodtrycksbehandling snabbt. I denna studie gavs även Plavix i 90 dagar till en stor del av populationen, vilket inte är lege artis.
  • Vid hopade TIA kan man överväga Heparin 5 dagar eller Waran i vissa fall. Prata med din bakjour.

Wernicke-Korsakoffs syndrom

måndag, maj 24th, 2010

Den etiologiska bakgrunden till varför tiaminbrist orsakar hjärnskada är ofullständigt kartlagd. Sannolikt är nutritionsbristen viktigast för utveckling av tiaminbrist och Wernickes encefalopati (WE) men flera faktorer påverkar. Födointaget blir under pågående alkoholmissburk oftast mer kaloririkt än vitaminrikt, tarmabsorbtionen av tiamin blir dramatiskt försämrad, lagringen av vitmain B i levern försämras liksom fosforyleringen till timainfosfater. Symptom på bristtillståndet för klinisk relevans tre vekcor efter det att vitamintillförseln fallerat.


Definitioner


Wernickes encefalopati

Korsakoffs psykos anses bero på upprepade attacker av akut Wernicke-encefalopati och karaktäriseras bland annat av en progredierande demens med konfabulation.


Behandling


Alla patienter som kan maisstänkas ha eller få Wernickes encefalopati skall omedelbart behandlas med tiamin intravenöst eller intramuskulärt för att säkerställa adekvat upptag. Tiamin skall ges innan intravenös tillförsel av glukos. Magnesium i serum skall kontrolleras och vid hypomagnesemi ges substitutioinsbehandling (1)


Profylaktisk behandling av riskpatienter

I förebyggande syfte ges tiamin, Inj Betabion 50 mg/ml, 4 ml iv (200 mg) dagligen i fyra till sju dagar (1). Allvarliga abstinensutveckling och dålig nutrition hos alkholberoende patienter är alltid indikation för denna behandling. Efter den akuta fasen rekommenderas behandling med tiamin 30 mg, 2 ggr dagligen i ytterligare månader.


Akut Wernickes encefalopati

För att behandla en fulminant Wernicke-encefalopati ges tiamin (400-500 mg iv i 3 dagar och därefter 200 mg/dag im eller iv i 5 dagar) (1). Lägre tiamindoser återställer inte vitaminstatus och ger ingen förbättring.  


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Behandling av alkoholabstinens – ny rekommendation, Information från läkemedelsverket 2:2010.

Lågmalignt astrocytom

fredag, maj 7th, 2010

Behandling är kontroversiellt eftersom de ibland är mycket långsamväxande.

Högmalignt astrocytom

fredag, maj 7th, 2010

Häribland ingår glioblastoma multiforme som är den jävligaste hjärntumören.

Räkna ej med kirurgisk bot för dessa patienter. Kirurgi behövs för PAD-svar vilket avgör om strålning kan bli aktuellt.

Om strålning ges brukar man använda 2 Gy/dag vardagar under 6 veckor. Kirurgi + strålning har visats förlänga överlevnaden.

Karotisstenos

fredag, april 23rd, 2010

Symptom


TIA, amourosis fugax, stroke.


Utredning


Utredning inom 2 v efter event. Behandling inom 4 v.

Endast pat som kan bli föremål för OP utreds (gamla inoperabla och stora mediainfarkter utreds vanligen ej).

Auskultation (avsaknad av blåsljud utesluter inte stenos).

Ultraljud med doppler ställer vanligen diagnosen och fastställer stenosgraden.

DT-angio eller MR-angio kan bli aktuellt i särskilda fall.


Diagnos


Ultraljud carotider.


Behandling


Sanera riskfaktorer

  • Rökning, motion och kost
  • Hypertoni skall behandlas på sedvanligt sätt. Oklart om studier kunnat visa effekt vid etablerad stenos?
  • Blodfetter skall behandlas på sedvanligt sätt. Oklart om studier kunnat visa effekt vid etablerad stenos?


Operation

Indicerat om > 70% symptomgivande stenos eller > 80% asymptomatisk stenos, eventuellt vid totalocklusion.

Vanligen görs endartärectomi. Endovaskulär intervention förekommer på försöksbasis. Vid jämförelse ter sig de olika behandlingsalternativen likvärdiga (1).


Uppföljning


Återbesök 1 mån postoperativt.

Information om att söka framöver vb.


Referenser


  1. Hansen A: Endarterektomi och stentning gav likvärdiga resultat. Läkartidningen nr 26-28 2010 volym 107.

Medvetslöshet – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

M             Meningit. Sepsis.  Metabol sjukdom

I             Intoxikation

D            Diabetes ketoacidos. Insulinkoma.

A            Andningsinsufficiens. Anafylaxi. Arrytmi.

S            Subduralhematom. Subarachnoidalblödning. Skalltrauma. Misshandel.

H            Herpesencefalit

U            Uremi

S            Status epilepticus

K            Korsakoff-Wernicke

Stor blödning. Grav dehydrering.

Psykogen orsak. Hyperventilation. Migrän.

Utredning

  1. Anamnes.
    • Vad hände? Glad? Feber? Tabletter runt?
    • Tidigare frisk? Tidigare episoer? Vacciner? Allergier?
    • Epidemiologi.
  2. Status
    • AT. Petechier? Kladdig? Perifert konstringerad? Temp? Aceton- spritdoft? Skär- stickskada?
    • Neurologstatus. Nackstyv? Kernigs tecken?
    • Cor / Pulm / Sat / AF / BT.
    • MoS
  3. Kemlab
    • Hb, V, CRP. Trc. Elstat, krea.
    • P-glu. Leverstat. Koagulationsstatus.
    • Blodgas. Intoxprover (U-tox, metanol, etanol, paracetamol, salicylater).
    • Urinsticka. Blododling? Lumbalpunktion (KI vid medvetandesänkning)?

Handläggning

  1. Efterforska och behandla efter bakomliggande orsak.
  2. Uprätthåll tills vidare vitala funktioner. Fri luftväg, ventilation, cirkulation.
  3. Kalla på bakjouren för hjälp!
  4. Monitorera vitala funktioner och kemlab.

Lumbalpunktion

onsdag, december 2nd, 2009

ICD-10

 

Lumbalpunktion TAB00

 

Indikationer för lumbalpunktion

 

Neurologi (SAH, MS, Guillain-Barré, Vissa polyneuropatier, NPH (tapptest)).

Infektion (Bakteriell meningit, Serös meningoencefalit, Encefalit, Feberutredning av typ oklart fall).

Malignitet (Leukemi, Meningeal carcinomatos).

Annat (Spinal-blockad, Intrathecal behandling, cytostatica etc, Rtg-undersökningar).

 

Kontraindikationer

 

Misstanke om

  • Fokal expansivitet med förhöjt ICP (Hyperventilation, fokalneurologi, kramper, papillödem, pronation av händer, mental påverkan, medvetanderubbning (RLS > 3)).
  • Koagulationsrubbning (Waran / AP), se nedan
  • Lumbal abcess / Lokala hudinfektorer

 

1)      Medvetslöshet (RLS > 3).

2)      Snabbt sjunkande medvetandegrad (RLS 2-3) eller kraftig psykomotorisk oro.

3)      Fokala eller generella epileptiska kramper senaste 1-2 timmarna.

4)      Hemipares (oavsett vakenhetsgrad).

5)      Andra centralnervösa fokalsymptom och lång (> 3 dgn) eller atypisk anamnes.

6)      Ökad blödningsbenägenhet (INR > 1,5 / TPK < 30)

 

Äldre medvetslösa patienter (> c:a 60 år) kan initialt lumberas om insjuknandet är akut med feber och inte något av följande föreligger.

  1. Ögonmuskelpares
  2. Ljusstela pupiller
  3. Staspapill / Papillödem.
  4. Patologiskt böj / sträckmönster.
  5. Generella kramper
  6. Stigande BT kombinerat med bradykardi.

 

Antikoagulantia och lumbalpunktion

 

Följande riktlinjer gäller för ryggbedövning men samma kan appliceras på lubalpunktion. Hämtade frå Svenska riktlinjerna för ryggbedövning och antikoagulantiabehandling (1).

 

Hepariner

Behandlingsdoser av UFH och LMWH kontraindicerar i stort ryggbedövning. Ryggbedövning

kan övervägas 2-4 timmar efter avslutat iv. UHF om APTT är normal. Minst 24 timmar bör gå mellan terapidos av LMWH och ryggstick.

 

Efter gängse profylaxdoser (≤5 000 E eller 40 mg) av subkutant LMWH rekommenderas

följande tidsintervall:

–          Från LMWH till ryggstick: 10 timmar.

–          Från ryggstick till nästa dos LMWH: 2 timmar.

 

Trombolytika

Behandlingsdoser av trombolytika kontraindicerar ryggbedövning inom 24 timmar. Invänta normalt APTT och fibrinogen.

 

ASA/NSAID

Vid akut kirurgi på patient som behandlas med ASA/NSAID kan ryggbedövning användas

om specifik indikation föreligger.

 

Waran

K-vitamin eller FFP kan ges om stark indikation.

 

Prov (normalvärde) Komofortvinst Morbiditetsvinst Mortalitetsvinst
TPK (150-350) 100-150 50-100 30-50
PK (0,9-1,2) <1,4 <1,6 <1,8

 

Tillvägagångssätt

 

  1. Plocka fram grejerna och bestäm vilka analyser som skall skickan, fyll i remisser.
  2. Informera
    • Risk för postspinal huvudvärk (c:a 10% drabbas) och komplikationer.
    • Säg till om parestesier, avbrytning.
    • Viktig undersökning. Viktigt att göra som jag säger.
  3. Ögonspegling
  4. Sittande eller liggande patient
  5. Palpera och markera spinalnivå L3-L4 (i höjd med höftkammarna). Alternativ är L4-L5 eller L5-S1. Vid behov kan nivån L2-L3 användas men ALDRIG högre (ryggmärgen slutar L1).
  6. Munskydd. Sprittvätta i cirkulerande rörelser, inifrån och ut eller ännu hellre raka rörelser uppifrån och ner.
  7. (Bedöva eventuellt men oftast onödigt lokalanestesi utan adrenalin injiceras i huden och även på djupet).
  8. Handskar på. Från och med nu sterilt handläggande. Duka upp dina saker. Drapera patienter med två gröna dukar eller sätt på hålduk.
  9. Kolla nål (så den funkar). Använd svart LP-nål. 75 mm räcker oftast men ibland krävs 88 mm.
  10. Stick något sagittalt (såsom spinalutskotten är lutade). Lig flavum känns som ett svagt motstånd.
  11. Dra ut mandrängen. Backflöde av likvor bekräftar att du ligger rätt (kan rinna till långsamt, vänta en liten stund).
  12. Provtagning
    • Ev tryckmätning. Normalt likvortryck < 20 cm H20. Kan vara högre hos frisk stressad person.
    • Fyll konen i flera rör. Säkra 3 rör + 1 som sparas. C:a 1 ml behövs i varje rör.
    • Ev urinsticka för snabbanalys av protein.
  13. Dra ut nålen. Sätt på plåster.
  14. Planläge 1 timme (2) efter punktion, ingen kudde, bjud på kaffe eller Coca Cola (postspinal huvudvärk).

 

 

lumbalpunktion

Komplikationer

 

  1. Postspinal huvudvärk.
  2. Meningit.
  3. Epiduralhematom.
    • Dålig känsel i benen.
    • MR/CT ger diagnosen.
    • Operation inom 12 tim för att rädda ryggmärgen.

 

Provtagning

 

För information kring provtagning och tolkning av resultatet se PM för likvoranalys.

 

Referenser

 

  1. Antikoagulantiabehandling och ryggbedövning – Svenska riktlinjer
  2. Internetmedicin: Internetmedicin.se. 2007.

Demens

fredag, oktober 30th, 2009

ICD-10

Försämrat minne, särskilt närminnet.

Nedsatt omdöme.

Försämrad förmåga att tänka, abstrahera och planera

 

Dessutom minst ett av

  • Emotionell labilitet
  • Irritabilitet
  • Apati
  • Förgrovat uppträdande

 

Klart medvetande

Symptomen skall ha funnits i minst 6 månader

DSM-IV

Försämrat minne (kort och långtids)

Kognitiva störningar (minst en)

  • Abstrakt tänkande
  • Minskad omdömesförmåga
  • Afasi / Apraxi / Agnosi
  • Personlighetsförändringar
  • Förändring av premorbida drag
  • Nedsatt exekutiv förmåga / Konstruktion

 

Betydande social funktionsförsämring

Avsaknad av konfusion

Bakomliggande organisk orsak bör kunna påvisas.

 

Utredning          

Anamnes

–          Prata även med anhöriga, helst separat om det går för sig.

–          Karaktärisering av problemen (Minnesstörning, intellektuell störning, svårt att hitta, personlighetsförändring)

–          Tidsperspektiv? Duration, förlopp?

–          Funktionsförmåga i hemmet. Behov av hjälp?

–          Övriga symptom, Neuro? Hjärta? Miktion? Gång?

–          Tidigare sjukdomar; Hjärta, kärl, thyroidea, diabetes. Neurologisk sjuka?

–          Rökning; Alkohol

–          Yrkesanamnes (lösningsmedel etc)

Status

–          Psykstatus

–          AT; Cor; Pulm; BT; Buk

–          Kärlstatus (perifera pulsar, carotider)

–          Neurologstatus

–          Ortstatiskt prov

–          MMSE (25/30) Mini Mental State Examination

Kemlab

–          Hb, LPK, CRP/SR

–          Elstatus, Ca, Alb

–          TSH, P-glu

–          Kobalaminer, folsyra, homocystein, metylmalonat

–          U-sticka.

–          Leverstatus

–          U-tox, Läkemedelsanalys?

Fyslab

–          EKG. Rtg Pulm?

–          CT/MR-skalle

–          EEG / LP / PET / SPECT


 

Behandling       

Icke-farmakologisk behandling

–          Information och anhörigstöd. Stöttning!

–          Beakta miljöfaktorer och omvårdnad. Umgås! Res! Läs! Motionera!

–          Hemtjänst / APODOS / Vårdplanering

–          Körkort. Skjutvapen etc.

 

Specifik behandling

 

Alzheimers demens

–          Lätt-måttlig (Kolinesterashämmare (galantamin (Reminyl®), rivastigmin (Exelon®), donepezil (Aricept®))

–          Måttlig-svår (NMDA-antagonist (memantin (Ebixa®))

–          Utvärdera efter 3-6 mån!

 

Multiinfarktdemens                 

–          Optimera sekundärpreventiv behandling.

 

Pseudodemens 

–          Provbehandling med SSRI. Utvärdera efter 4-6 v.

 

Symptomatisk behandling

 

Motorisk oro

–          Risperidol (Risperdal®) / Haloperidol (Haldol®) / Klomethiazon (Hemineurin®)

 

Tillfällig oro       

–          Klomethiazon (Hemineurin®) vb

–          Sobril (försiktighet!)

 

Emotionell störning                      

–          SSRI

 

Psykotiska symptom                    

–          Neuroleptika i lågdos

 

Sömnstörning   

–          Klomethiazon (Hemineurin®) / zopiklon (Imovane®) alt. zolpidem (Stilnoct®)

 

Förvirring          

–          Lugn och trygg miljö. Utsättande av läkemedel.

 

Remissindik.

–          Den basala utredningen kan inte förklara patientens symptom / Atypiska symptom

–          Oklarhet om demens eller annan sjukdom föreligger

–          Oklart vilken demens som föreligger

–          Oklarhet avseende bästa behandling

–          Önskan om second opinion

 

Uppföljning       

 Släpp inte patienten vid oklarhet, det kan utveckla sig till en demens.

 


Diffdiagnoser

Alzheimers sjukdom

Frontallobsdemens  / Picks sjukdom

Parkinsson / Huntington

 

Multiinfarktdemens

 

Depression

Konfusion

Psykos

 

Somatisk sjukdom

  • Anemi
  • Hypothyreos
  • Hyperparathyroidism
  • Hypo- hypernatremi
  • B12-brist

 

  • Hjärtsvikt; FF; Infarkt
  • Hyperlipidemi

 

  • Subduralhematom
  • Hjärntumör
  • Normaltryckshydrocefalus

 

Missbruk

  • Alkohol
  • Narkotika

 

Läkemedel

  • Psykofarmaka
  • EP-medicin; Antiparkinsson
  • Betablockad
  • Detrusitol

 

Lösningsmedel (Kronisk toxisk encefalopai)/ Tungmetaller

Skalltrauman

Mb Wilson

Borrelia / Herpesencefalit

Creutzfelt-Jakobs sjd / Kuru

Konfusion (delirium)

fredag, oktober 30th, 2009

Etiologi          

  • Disposition (>50 år, missbruk, cerebral skada, kronisk sjukdom)
  • Organisk genes (histogena, kemogena)
  • Sensorisk deprivation
  • Sensorisk överstimulering
  • Sömnbrist (i snitt efter 5 dygn)

 

Symptom           

  • Medvetandestörning (minskad förmåga att fokusera, vidmakthålla eller skifta uppmärksamhet)
  • Kognitiva förändringar eller perceptionsstörning
  • Störningen utvecklas under kort tid och tenderar att fluktuera under dygnets lopp

 

Utredning          

  • Status inkl neurologisk undersökning (upprepa!)
  • Lab inkl Intoxprover
  • CT

 

Behandling       

  1. Observation
    • Cirkulation
    • Nutrition / vätska
    • Omgivningen skall vara ljus
  2. Kausal behandling
    • Sedering (vid stark oro)
    • Haloperidol, melperon, lågdosfentiaziner, atypiska neuroleptika el klometiazol
    • Äldre pat går ofta att hjälpa med T Hemineurin 300 mg, 2 tn eller 1×3 alt vb. Ett alternativ till kvällen är Dr Theralen 40 mg/ml, 0,5 ml vb. Om detta inte hjälper och somatisk orsak utesluten kan man överväga Risperdal, men bör initieras av psyk om långtidsbehandling är planerad.  
    • ECT el Bensodiazepiner (endast vid stupor)
    • Medel med korstolerans (vid abstinens, se separat pm)
    • Antiepileptika (vid paroxysmal eller post paroxysmal aktivitet i hjärnan)

Stroke

söndag, oktober 11th, 2009

Följande riktlinjer är avsedda för det akuta handläggande av stroke-symptom på akuten. För anvisningar kring omhändertagande på vårdavdelning hänvisas till PM för cerebral infarkt, intracerebral blödning, subarachnoidalblödning och cerebelluminfarkt.  


Defenitioner


Transitorisk Ischemisk Attack (TIA)

  • Övergående fokalneurologi. Duration < 24 tim, oftast några få minuter, föregår ofta trombotisk infarkt.
  • Pares, känselbortfall, afasi, amourosis fugax, balansrubbning, yrsel, dubbelseende, dysartri.


Reversibelt Ischemiskt Neurologiskt Deficit (RIND)

  • Akut påkommen fokalneurologi med duration 24h-3v.


Cerebral infarkt

  • Kvarstående fokalneurologi. Avsaknad av blödning på CT. Delas in i
    • Lindrig (minor) – Inget behov av omvårdnad utan patienten klarar sig själv post stroke (1).
    • Progredierande – Symptomen förvärras hela tiden. 
    • Manifest hjärninfarkt – Kvarstående symptom (sequele).  


Symptom          


Hastigt påkommet fokalneurologist bortfall.

Plötslig ensidig svaghet eller känselbortfall.

Plötsligt debuterande talsvårigheter eller annan kortikal störning

Plötslig synförlust monokulärt eller binokulärt med hemianopsi

Yrsel kombinerat med dubbelseende, gångsvårigheter, huvudvärk, illamående, kräkning eller hemi- tetrapares.

Akut debuterande svår huvudvärk.

Plötslig förvirring eller medvetslöshet. Medvetslöshet är vanligtvis inte tecken på stroke (i så fall inklämning eller hjärnstamsinfarkt). 


Intracerebral blödning

  • I större utsträckning illamående, kräkning jfr infarkt.
  • Vid större hematom symptom som vid högt ICP.


Subaraknoidalblödning (5%)

  • Ger ett helt annat insjuknande än de andra.
  • Akut huvudvärk, ev medvetslöshet och neurologiska bortfall samt nackstelhet.


Symptomatologi 6 stora kärl och lite till

 

A carotis interna, a cerebri media

Kontralateral hemipares, mest uttalad i armen. Central fascialispares (kontralateral påverkan). Kontralateral sensibilitetsnedsättning. Homonym hemianopsi. Déviation conjuguée (blickvändning mot skadade sidan, stor skada). Nedsatta högre cortikala funktioner (Dominant hemisfär (vä) ger afasi, alexi, akalkuli, icke dominant (hö) ger neglect och påverkan på spatiala funktioner).


A carotis interna, a cerebri anterior

Kontralateral pares och ibland känselbortfall i benet. Inkontinens. Personlighetsförändring (sk. frontallobssyndrom med omdömeslöshet el. brist på hämningar). Språkrubbning.


A vertebralis, a cerebelli inferior posterior – PICA (Wallenberg)

Kraftig rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar. Sväljningssvårigheter. Nystagmus. Ipsilateral hemiataxi. Nedsatt känsel för smärta och temp ipsilateralt i ansiktet, kontralateralt i arm och ben. Ipsilateral svalg-stämbandspares. Ipsilateralt Horners syndrom.


A vertebralis, a cerebelli interior anterior – AICA

Som PICA men. Ipsilateral perifer fascialispares och svalg-, stämbandspares saknas.


A vertebralis, a cerebelli superior – SCA

Kontralateral känselnedsättning. Ipsilateral hemiataxi. Ipsilateralt Horners syndrom.


A vertebralis, a cerebelli posterior – PCA

Kontralateral homonym hemianopsi. Övergående inpräglingsrubbning och förvirring. Ev hemianestesi. Ev hemipares.


Cerebellum

Svår yrsel. Kräkningar. Dubbelseende. Nystagmus. Ataxi. Nedsatt muskeltonus.


Lakunära infarkter

Inga kortikala symtom. Ofta multipla, beskedliga symtom. God prognos. Skada i capsula interna kan ge ”pure motor stroke” eller ”pure sensory stroke”. Också möjligt med ataktisk hemipares (hemipares med cerebellära symtom på samma sida).


Utredning


Anamnes           

Tidsförlopp. Förbättring. Försämring. Nuvarande symptom.

Karaktärisera symptomen så gott det går. Fråga ev vittnen.

Bröstsmärta. Feber. Muskelvärk. Huvudvärk. Kräkningar etc.

Hypertoni. Rökning. Diabetes. Hjärtsjukdom. Tid CVI.

Mediciner. Waran. ÖK.

                              

Status                 

ABC. AT. Cor. Carotider. Pulm. BT. Buk.

Neuro. NIH-skala. Hosttest (be pat dricka ½ glas vatten, om dtta utlöser hosta skall patienten inte ha nutrition per os tills logopedkonsult är gjord) (1). 


Kemlab             

Blodstatus, elstatus, PK, APTT, B-glu, Hjärtenzymer, U-sticka.

Lipidstatus (fastande nästa morgon)

LP om CT-skalle blank och SAH ej kan uteslutas.


Fyslab               

EKG (AMI, Arytmi, Flimmer).


Radiologi            

CT-skalle. Blödning är högattenuerande och syns omedelbart. Infarkt är lågattenuerande och kan ses efter 3-8 tim men oftast först efter något dygn. Små infarkter och hjärnstamsinfarkter kan vara svåra att påvisa.

  • Urakut om trombolys enligt rädda hjärnan-protokollet kan bli aktuellt.
  • Akut om misstänkt SAH, pat står på Waran eller när du starkt misstänker blödning eller cerebelluminfarkt.
  • Annars inom 24 timmar. 

MR. Bättre på att visualisera hjärnstam, cerebellum och ödem. Sämre på att artbestämma hjärnskadan.


Diffdiagnoser  


Infektion (UVI, pneumoni) som försämrat tidigare svag hjärna ytterligare.

Epilepsi, Migrän, Hjärntumör, Hypoglykemi, Cerebral infektion, Intoxikation, Subduralhematom, Kardiella symtom (svimning m.m.)

Arteriell dissektion; Sinustrombos; Fibromuskelär dysplasi; Hjärninfarkt vid migrän; Arteriter

Koagulationsrubbningar; Narkotikamissbruk; Hypertensiv encefalopati; AVM

Hyperhomocysteinemi


Diagnos             


Se definition enligt ovan.

Hypoglykemi, epilepsi och transitorisk global amnesi (TGA) skall uteslutas.


Handläggning


På distrikt

Akut remiss medicin-akut om symptom på TIA eller hjärninfarkt < 7 dgr sedan debut av symptom.


Grundbehandling vid misstänkt stroke

Går inte att diffa hjärninfarkt från blödning utan CT. Handläggandet nedan gäller således till CT-hjärna är gjord.

  1. Överväg trombolys enligt särskilt PM. Faller ofta på 4,5-timmarsregeln eller åldern.
  2. Lägg in patienten (helst på strokeenheten) med strokerutiner
    • Blodtryck. Behandla bara om upprepade tryck > 230/130. 180/110 om hjärnblödning. T Capoten 12,5-50 mg, T Seloken 25-50 mg, Inj Trandate 10 mg iv, Inj Renitec 0,5-1 mg iv kan bli aktuellt. Om BT < 130 syst sätts peroral antihypertensiv medicinering ut, vätska.
    • Sänk temperaturen till 36,6 eller > 37,5 (Jämtland) med Alvedon 500mg 2×4-6 (1). Utred ev bakomliggande orsak.
    • God saturation. SaO2 > 95% (ge syrgas vb). Syrgas 1-2 l vb om sat < 92% (Jämtland).
    • Glykemisk kontroll. Håll helst B-glukos under 8 mmol/l. Inj NovoRapid, 4 E om B-glu > 10, 6E om B-glu > 15. Undvik hypoglykemi! Insulindropp vid behov.   
      • Optimal nivå 10,3 hos diabetiker (1).
      • Optimal nivå 6,3 hos icke-diabetiker (1).  
  3. Vätske- och elektrolytbalans. Peroralt om inga problem. Gör dricktest enligt ovan. Ordinera 2000 ml Rehydrex om stora sväljningsproblem. Undvik över- respektive undervätskning. Kanske bör alla patienter ha TPN från första dagen (1)?
  4. Kryssa alla mediciner som kan påverka koagulationen till CT gjord.  
  5. Skriv remiss för CT-hjärna inom 24 timmar. Akut CT om Waranbehandling eller misstanke om cerebelluminfarkt.
  6. NK-kontakt om
    • Cerebellär infarkt
    • Malign mediainfarkt
    • Medvetandesänkning.


Behandling efter säkerställd diagnos

För anvisningar kring omhändertagande på vårdavdelning hänvisas till PM för cerebral infarkt, intracerebral blödning, subarachnoidalblödning och cerebelluminfarkt

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Krampanfall

fredag, september 25th, 2009

ICD-10

 

Kramper med EEG/aEEG verifikation P90.9A

Kramper utan EEG/aEEG verifikation P90.9B

Kramp och spasm R25.2

Feberkramper R56.0

Affektkramper R56.8A

Andra och icke specificerade kramper R56.8

Krampanfall, ospecificerade R56.8X

 

Definitioner

 

Status epileptikus defineras som ett epileptiskt anfall med duration > 30 min, alt upprepade anfall utan återhämtning emellan.

Konvulsivt anfall innefattar medvetandesänkning.

Icke konvulsivt anfall kan innebära att pat är trög, förvirrad, talar långsamt, reagerar inadekvat, vakenhetssänkning, automatismer.

 

Etiologi

 

Ett enstaka krampanfall definieras inte som epilepsi. Upprepade provocerade krampanfall, ex i samband med excessivt alkoholintag, skallskada eller encephalit definieras inte heller som epilepsi.  Orsaker till krampanfall kan vara infektion, sinus­trombos, elektrolytrubbningar, alkohol och vissa mediciner. Flera vanliga mediciner såsom tramadol samt SSRI-preparat kan ge akut symtomatiska anfall.

  1. Epilepsi.
  2. Feberkramp. Affektkramp.
  3. Funktionellt anfall (kniper med ögonen om man öppnar dem, fortsätter inte skaka om man lyfter ena armen).

 

Provocerade anfall, c:a 30% av alla förstagångskramper (1, 3):

  • Skalltrauma
  • Tumör
  • Anoxi
  • Feber (hos barn)
  • CVL, sinustrombos
  • Cerebrala infektioner
  • Metabola störningar
  • Elektrolytrubbningar
  • Intoxikationer
  • Abstinens
  • Mycket långvarig sömnrubbning
  • Plötslig utsättning av anti-EP-medicin
  • Tricykliska antidepressiva, tramadol, SSRI.

 

Man brukar däremot INTE räkna med stress, läkemedel i normala doser och måttlig sömnstörning (1).

 

Utredning

 

Anamnes

Skall även inkludera vittnesbeskrivning.

Vad föregick anfallet (affekt, obehaglig diskussion / händelse, trauma)?

Hur startade anfallet (partiell start med sekundär generalisering, förkänning)?

Hur utveckade sig anfallet?

Vad hände efter anfallet (trött, postiktal, amnesi)?

Tungbett? Miktionsavgång? Fecesavgång?

Tidigare anfall? Tidigare förkänningar?

Tidigare hjärnskada? Mediciner? Hereditet för EP? Missbruk? Alkohol?

 

Status

Rutinstatus inklusive fullständingt nervstatus, cor, pulm, MoS, LS huvud och övrigt efterforskande av tecken till trauma.

Temp (kan bero på bakomliggande infektion, men kan också bero på krampen i sig).

 

Kemlab

Blodstatus, Elstat, CRP, B-glu, Syra-bas, Leverstat, Koagstat, 

På särskild misstanke tas även Hjärtenzymer, BE, Mg, Fosfat.

LP görs vid feberoch nackstelhet eller annat som talar för CNS-infektion alt SAH. Observera dock att pågående eller nyligen avslutade kramper har angivits som relativ kontraindikation till LP (3). En rimlig strategi vid hög feber och epileptiskt anfall är därför att säkra blododlingar och ge meningitbehandling, så snart anfallet hävts görs DT hjärna, om inga tecken till fokal expansivitet görs LP (3).

Anti-EP-koncentration vid medicinering.

Ev. Intox-prover

 

Fyslab

EKG 

EEG (remiss skrives på akuten om 1:a gång, akut om status epilepticus, inom ett dygn om resurser eftersom det sär störst chans att hitta patologi inom 24 tim efter anfallet, finns annars polikliniskt alltid inom 1 mån).

 

Röntgen

Urakut CT-skall vid misstanke om hotande intrakraniell expansivitet eller blödning. DT-hjärna görs också vid misstanke om signifikant skalltrauma.

Akut CT-skalle (dvs innan pat lämnar sjukhus) görs vid (3):

  • Ålder > 40 år
  • Fokal anfallsstart
  • Utdragen medvetandepåverkan
  • Feber
  • Anamnes eller tecken till trauma
  • Postiktal kvarstående huvudvärk
  • Anamnes på malignitet
  • Antikoagulantia
  • Immunsuppression
  • Avvikande nervstatus

MR (eller DT med iv kontrast) skall göras inom 1 v vid alla oprovocerade förstagångskramper.

 

Diffdiagnoser

 

Differentialdiagnoser att tänka på vid kramp är konvulsivt synkope, kardiell genes, hypoglykemi, sömnfenomen, panikattack, migrän, TGA, paroxysmala dyskinesier, TIA, akut intrakraniell tryckstegring och psykogena anfall. Notera att ryckningar (konvulsiv synkope) förekommer i 15-90% av fallen vid synkope (3).

Talar för kramp Talar för synkope
Tungbett Obskuration
Huvudvridning Svettningar före
Muskelvärk Illamående före
Medvetslöshet > 5 min Blekhet
Cyanos Postural tonusförlust
Postiktal förvirring Omedelbart orienterad efter

 

Diagnos

 

Prel diagnos EP-anfall eller kramp sätts på kliniken.

EP-diagnos kräver närmare eftertanke. Se PM för epilepsi.

 

Handläggning

 

För handläggande av status epileptikus och behandling av kramp se detta PM.

Fortsatt handläggning efter brutet anfall

 

Förstagångskramp

Förstagångsanfall skall alltid läggas in.

Vid säker reversibel orsak till krampen behövs ingen ytterligare utredning. Om pat återhämtat sig och varken är medvetandepåverkad eller har några fokal­neurologiska symtom är det inte nödvändigt att utföra akut CT hjärna (2). Se kriterier ovan (3). CT hjärna med kontrast alt MR hjärna (om misstanke om fokal start) ska alltid utföras och bör utföras inom en vecka (2). EEG kan i de flesta fall utföras polikliniskt.

Risken att få ett nytt krampanfall efter förstagångskramp är ca 40-50 % (1, 3). 30% risk för nytt anfall inom 2 år eftre förstagångsanfall (1). Vid förstagångskramp gäller 6 månaders körförbud för förare med A- eller B-körkort (2, 3). Körförbud gäller även om det finns påtaglig risk för krampanfall utifrån sjukhistoria och undersökningsfynd (3). För förare med C- eller D-körkort samt taxiförarlegitimation gäller 5 års körförbud (2). Sömnbrist, alkoholkonsumtion, stress, feber, vätskebrist och fysisk eller psykisk utmattning är inte att anse som provocerande faktorer (3). V g se Vägverkets författningssamling www.vv.se. Bada inte ensam första halvåret (3). Notera att alkohol och sömnbrist är anfallsframkallande faktorer.

I de flesta fall insättes inte antiepileptika efter förstagångskramp. Vid ex krampanfall efter stroke, kan antiepileptisk medicinering övervägas efter ett anfall, då risken är större för förnyade anfall p g a hjärnskadan.

Remiss till neurologmottagningen behöver ej utfärdas vid förstagångskramp där neuroradiologi samt EEG visat normala fynd (2). Andra författare anser att förstagångsanfall skall remitteras till neurolog (3).

 

Remiss till neurologmottagningen utfärdas (2)

  • om EEG interiktalt visar epileptiform aktivitet efter förstagångskramp
  • vid upprepade oprovocerade epileptiska anfall
  • vid bristande anfallskontroll hos patient med epilepsi som sköts via distrikts­läkare
  • vid planerad eller konstaterad graviditet hos kvinna som medicinerar mot epilepsi
  • vid misstänkt bakomliggande neuroradiologiska fynd efter förstagångs­kramp

 

Känd epilepsi

 

Om krampen upphört inom ett par minuter, patienten återhämtat sig inom 30 minuter efter anfallet  och inget övrigt är avvikande hos patienten är det inte nöd­vändigt att patienten inkommer akut efter anfallet.

Om patienten inkommer efterforskas bakomliggande kramputlösande sjukdomar, bristande complience och medicinkoncentration tas. Om patienten mår bra och har hämtat sig helt samt inget bakomliggande upptäcks kan pat därefter vanligen gå hem. Uppföljning via vb neurolog.

Tagen patient läggs in samt vid oklarhet kring ev bakomliggande sjukdom eller vid anfallsfrekvensen ökat markant de senaste dygnen. Om patienten inlägges för observation efter krampanfall är det önskvärt att neuro­logmottagningens epilepsisjuksköterska kontaktas telefonledes för uppföljning (ingen remiss krävs) (2).

 

Referenser

 

  1. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  2. Skogman BM, Skup W, Roos AK, PM  Handläggning av epilepsi och förstagångskramp, 2010: Östersund.
  3. Zeland J: ABC om akut handläggning av epilepsi. Läkartidningen nr 46 2010 volym 107.

Trigeminusneuralgi

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Anfallsvis påkommande kraftiga smärtor i en eller flera av sensoriska KN-V grenar (2 och 3). Sekunder till en halv minuts duration. Triggerzon. Ofta flera ggr / dag. Remissioner förekommer.

 

Utredning

 

Anamnes och status.

 

Diagnos

 

Klinisk i typiska fall.

 

Behandling                             

 

  1. Karbamazepin (Tegretol 50-100 mg / d, ökas till 200 mg 1×2-4). Ett alternativ är Oxcarbazepine (Trileptal) som är dyrare men har lägre toxicitet (1).
  2. Tillägg (eller i stället för karbamazepin) av Lamictal (klent med studier, måste trappas in långsamt), Baklofen (troligtvis effektiv vid MS), gabapentin (inga evidens finns) eller fenytoin.
  3. Perifer nervblockad med alkohol.
  4. Neurokirurgi (mikrovaskulär dekompression av n trigeminus i vä ponsvinkel). Bör troligtvis vara andrahandsbehandling, ffa till yngre patient vid otillräcklig effekt av mediciner eller intolerans (1).

 

Referenser

 

  1. Zakrzewska J et al: Trigeminal neuralgia. BMJ. 2015;350:h1238 doi: 10.1136/bmj.h1238 (Published 12 March 2015)

Restless legs

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Krypande obehag i benen vid stillaläge.

Förstärks vid trötthet, lindras av rörelse, järnbristanemi, uremi.

 

Utredning

 

Anamnes

Status

Lab: Blodstat, elstat.

Järnstatus.

 

Diagnos

 

Klinisk vid typisk bild.

 

Behandling

 

L-dopa 50-200 mg tn alt

Diazepam 5-10 mg tn

Perifer fascialispares

onsdag, september 23rd, 2009

Även kallad Bell´s paralys.

 

ICD-10              

 

Bells pares G51.0

 

Symptom     

 

Perifer fascialispares (ensidig). Föregången av virala prodromaler. Ibland ”drag”.

Stelhet, domning, värk bakom örat, smakbortfall, ljudöverkänslighet.

Förändrat tårflöde.

 

Ramsey Hunt-sdr: VZV (bältros) i örat samtidigt.

Vid dubbesidig pares skall borrelia starkt misstänkas. Även vid ensidig. Fästingbett? EM?

 

Utredning

 

Anamnes, status (notera skillnaden mellan den centrala facialispares med bevarad rörlighet i pannan och den perifera med helt utslagen funktion i hela ansiktet).

 

Diagnos

 

Klinisk. B-serologi borrelia. LP för att konfirmera diagnos.

 

Behandling

 

Ögonsalva tn. Urglasförband.

4-8 v läkningstid. Vid uttalad Bells paralys kan kortisonbehandling korta förloppet.

Borreliabehandling vid misstanke (fästingbett, erytema migrans, andra konstigheter).

Normaltryckshydrocefalus (NPH)

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom          

 

Gångstörning, demens, inkontinens.

Paratoni, stegrade primitivreflexer, neurasteniska symptom, trötthet, långsamhet, gäspande, kraftigt ökat sömnbehov.

 

Utredning         

 

CT/MR 

Provtappning

Infusionsmanometriskt test

Isotopcisternografi

 

Diagnos             

 

Sammanvägning av klinik, rtg och ovan nämnda test. 

 

Behandling      

 

Shuntoperation.

Inklämning

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom          


Ökat ICP: Först irritabilitet, motorisk oro, delirium, medvetandepåverkan. Därefter huvudvärk, illamående, kräkningar, staspapill, abducenspares.

Inklämning: Medvetandesänkning, stäckkramper, oculomotoriuspares, cushingeffekt, ändrat andningsmönster (ataktisk).


Diencefalon                                   Mesencefalon   Pons                    Medulla

Vakenhet           Sänkt ———————→              Coma —————————————————-→

Andning             Cheyne-Stokes ———-→            Central neurogen HV —èApneusis-cluster-apneusis

Pupiller              Små ———————–→             Vidgade, tilltagande ljusstelhet ———————-→

Doll´s eye           Ua ————————→              Tilltagande oftalmoplegi ——————————→

Pares                  Positiv babinski —————————————————————  –  –  –  -→

Tonus                 ——–→ Decortikering —————-→ Decerebrering ————–→Nedsatt


Utredning         


CT-skalle

Ev. Angio, MR-angio (sinustrombos)

Ev. LP (infektion)


Behandling     


Kontakta NK-klinik snarast!

  1. Intubering (alltid medvetslös patient)
  2. Hyperventilation


Efter diskussion med NK.

  1. Mannitol, urea
  2. Sedering tiopental
  3. Steroider (vasogent ödem, ej vid trauma)

Idiopatisk intrakraniell hypertension

onsdag, september 23rd, 2009

Kallas också för pseudotumor cerebri.

Drabbar typiskt ung, överviktig, kvinna.

 

Symptom

 

Tilltagande global huvudvärk.

Intrakraniella ljudupplevelser.

Synpåverkan.

Staspapiller.

 

Utredning         

 

Neuroradiologi är alltid ua.

 

Behandling      

 

Acetazolamid.

Steroider.

Vid hotad syn: Opticus-skidefenestrering eller likvoravledande shunt.

Akut obstruktiv hydrocefalus

onsdag, september 23rd, 2009

Etiologi

 

Tumör i anslutning till ventrikelsystemet

Foramen Monroi-cysta

Arnod-Chiari malformation

Symptom          

 

Plötslig huvudvärk som kan triggas av huvudrörelser, kroppslägesändringar, Valsalva, hosta. Huvudvärken försvinner vanligen lika snabbt som den kommer.

Kräkningar, dimsyn, synobskurationer (sekundkorta synbortfall).

Medvetandepåverkan och synkope förekommer i uttalade fall.

Utredning         

 

CT-skalle

MR hjärna inkl. kraniocervikala övergången (krävs ibland)

Behandling      

 

Neurokirurgi 

Hjärntumör

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom


EP med fokal inledning.

Progradierande neurologiska symptom.

Huvudvärk (inte så vanligt som debutsymptom).

  • Gradvis ökande intensitet och frekvens.
  • Förvärras av valsalva och liggande kroppställning (Väcker pat på natten/morgonen).
  • Plötsliga kräkningar utan illamående.


Diagnos


Neurologstatus.

CT-hjärna.

Vid bekräftad diagnos ibland ytterligare utredning med MR.


Indelning


96-98% av alla intrakraniella tumörer tillhör följande grupper:


Behandling


Akutbehandlingen av hjärntumör är högdos steroider. T Betapred 0,5 mg, 10 + 8 st. Trappa långsamt ned när svar erhållits.

Neurokirurgi.


Prognos


Prognosen är väldigt olika beroende på vilken typ av hjärntumör det handlar om vilket måste betonas för patienten. Ibland kan prognosen vara olik trots närmast samma histopatologi.

Myastenia gravis

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Abnorm muskulär uttröttbarhet. Smygande debut. Förvärras på kvällen. Spontana remissioner. Förvärras av psykiska, fysiska påfrestningar. Ofta asymmetri.

Diplopi, ptos. Svårighet med mimik, tal. Svaghet nacke, inkontinens. Psykiska besvär.

Sensoriska symptom hör ej till bilden.

 

Utredning

 

Anamnes, status

Uttröttningsförsök

Test med edrofoniumklorid.

Enkelfiber-EMG (dekrement)

Lab: Anti-AChR-Ak, thyroideastat.

CT-thorax

 

Diagnos

 

Klinik, Edrofonium, Enkelfiber-EMG.

 

Behandling

 

Symptomatisk behandling

  1. Kolinesterashämmare (pyridostigmin)
  2. Ev antikolinergika

 

Motverkar sjukdomsprocess

  1. Tymektomi (< 60 år)
  2. Kortikosteroider
  3. Cytostatika (azatioprin)
  4. Plasmaferes
  5. IVIg

Lambert-Eatons myastena syndrom (LEMS)

onsdag, september 23rd, 2009

Kan vara idiopatisk (40%) eller ses som paraneoplastiskt fenomen (60%, oftast vid småcellig lungcancer).

prevalens: 1/100 000. Symptomen orsakas av autoantikroppar mot Ca-kanaler i motorendplattan, vilket leder till minskad frisättning av acetylkolin.

 

Symptom

 

Bensvaghet, generell muskelsvaghet, armsvaghet, obestämd muskelvärk och stelhetskänsla samt rubbning i autonoma nervsystemet och symtom från kranialnerverna.

Symptomen förvärras ansträngning.

 

Utredning

 

Lung rtg x flera! 

Neurofysiologisk undersökning (RNS: initialt onormalt låga muskelsvar som ökar kraftigt vid högfrekvent stimulering)

 

Behandling

 

3,4 diaminopyridin (3,4 DAP) ökar frisättningen av signalsubstansen acetylkolin genom att kalciumkanalerna är öppna längre och att inflödet av kalcium in i nervterminalen ökar.

Användes tillsammans med Pyridostigmin (kolinesterashämmare).

Vid svårare sjukdom försöker man minska autoantikroppsproduktionen med immunhämmande mediciner t ex kortison, azatioprin och ciklosporin eller ta bort autoantikroppar ur blodet med plasmabyte (plasmaferes).

 

Inför en operation är det viktigt för narkosläkaren att känna till diagnosen eftersom många muskelavslappande medel kan ha en stark och långvarig effekt på de försvagade musklerna. 

Olämpliga läkemedel vid Lambert-Eatons myastena syndrom

  • Vissa antibiotika (dvs aminoglykosidantibiotika t ex gentamycin, tobramycin, amikacin och linkosamidantibiotika t ex klindamycin och lincomycin). Även flera andra typer av antibiotika kan tillfälligt öka symtomen på sjukdomen.
  • Högre doser av magnesium, speciellt intravenöst. Kalciumflödeshämmare som används vid behandling av hjärta-kärlsjukdomar.
  • Andra läkemedel som påverkar jonkanalerna och används vid hjärtrytmrubbningar (kinidin, procainamid, disopyramid). Kinin som används vid muskelkramper har liknande hämmande effekt på jonkanalerna. Litium kan konkurrera med kalcium och bör inte heller användas. Botulinumtoxin.
  • Försiktighet: Beta-adrenoreceptorhämmande mediciner, antikolinerga mediciner

Dystrofia myotonica typ 1 (Steinerts sjukdom)

onsdag, september 23rd, 2009

Dystrofia myotonika typ 1 (DM 1) är den vanligaste muskeldystrofin hos vuxna med en prevalens på 1-10/100 000 i Europa. DM 1 är en ärftlig sjukdom som nedärvs autosomalt dominant och har hög penetrans.

Den sjuka genen vid Dystrofia myotonika typ 1 ligger på kromosom 19q13.2-13.3 = DMPK-genen. Genen uttrycks starkast i hjärta, hjärna och skelettmuskler. DMPK-genens normala genprodukt är ett proteinkinas (= myotonin-proteinkinas). Detta enzym fosforylerar proteiner som modulerar jonkanalfunktioner. Påverkan på Cl-jonkanalfunktion kan förklara den abnorma muskelexcitabilitet som ses vid DM 1.

 

Symptom

 

Det vanligaste debutsymtomet är muskelsvaghet, därnäst myotoni. Övriga symptom: dysartri, mental påverkan, andningsstörningar, hypersomni, alopeci, immunstörning, endokrinastörningar, katarakt, GI-symptom, hjärtpåverkan (kardiomyopati och arytmier)

Sjukdomens svårighetsgrad och progress är mycket varierande.

 

Utredning

 

CK

EKG

EMG

DNA-analys av lymfocyter alt. muskelbiopsi

CT och MR hjärna

 

Behandling

 

Myotoni: Patienten har sällan svåra besvär av myotonin, och inget medel är idealiskt. Det finns många medel att välja bland ex fenytoin (Fenantoin®), kinin (Kinin®), karbamazepin (Tegretol®), baclofen (Baklofen®), verapamil (Isoptin®).

Hjärta: Normalt EKG utesluter inte att plötslig arytmi kan uppträda. Ibland krävs pacemaker/ defibrillator. Profylaktisk pacemaker har diskuterats!

Andning: Motverka andningskomplikationer. Modafinil (Modiodal) 200-400 mg/dag har i en liten, öppen studie varit effektivt och utan biverkningar.

GI-kanalen: Cisaprid (Prepulsid) har använts vid bristande ventrikeltömning med varierande effekt

Muskelsvaghet: V b används ortopediska hjälpmedel (dorsalextensionsskenor, ortoser för handlederna, nackstöd m m).

Ögon: Kataraktoperation kan behövas. Ptos bör helst ej opereras (risk för postoperativ svårighet att blunda).

Övrigt: Försiktighet vid kirurgi/större operationer (arytmi, andningssvikt, atelektas, pneumoni, ökad känslighet för anestetika/muskelrelaxantia/sedativa)!

Primär amyloidos

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Uppåtstigande, symmetrisk, långsamt progredierande PNP. Sensorik dominerar. Lancinerande smärtorAutonoma symptom uppträder tidigt.

 

Utredning

 

Anamnes, hereditet, status

Bukfetts- rektalbiopsi.

 

Diagnos

 

Bukfetts- rektalbiopsi.

 

Behandling

 

Levertransplantation?

Multifokal motorisk neuropati

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Kliniken liknar ALS. Viktig att skilja. Långsamt progredierande asymmetrisk svaghet, börjar i armarna, fascikulationer, krampter. Sensoriska symptom saknas.

 

Utredning

 

Anamnes, status

Likvor, neurografi

 

Diagnos

 

Klinik, neurografi

 

Behandlig

 

IVIg.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande PNP

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Smygande debut, liknar GBS kliniskt.

 

Utredning

 

Som vid GBS.

 

Diagnos

 

Klinik, likvor, neurografi

 

Behandling

 

Plasmaferes

IVIg

Kortikosteroider

Azatioprin

Guillain-Barré-syndromet

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Infektion, kirurgiskt ingrepp. Utvecklas under dygn till veckor. Muskelsvaghet dominerar den kliniska bilden. Symmetrisk, fascialispares, sensorik, smärtor. Autonom dysfunktion, labil kardiovaskulär situation.

Senreflexer saknas, ataxi, papillödem.

 

Utredning

 

Anamnes, status

Rutinlab (infektion, inflammation, malignitet, autoimmunitet)

Likvoranalys

Neurografi (konduktionsblock)

PEF, EKG med RR-analys, Rtg c/p, blodgas, BT

 

Diagnos

 

Klinisk bild, likvor, neurografi.

 

Behandling

 

Lätt pares

Övervakning, risk för andningspåverkan.

 

Snabbt progredierande pares

Plasmaferes alt IVIg

Övervakning: AF, Sat, PEF, Blodgaser. P, BT, ev Kardioskop

Respiratorbehandling

Trombosprofylax

KAD

Infektionsbehandling

Smärtbehandling

Omvårdnad

Polyneuropati

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom        

 

Bilaterala, distalt, fötterna, vanligen långsamt förlopp.

Sensoriska – Nedsatt senorik, stumputbredning, parestesier, ibland obehagliga.

Motoriska – svaghet, muskelatrofi, snubblingstendens, reflexbortfall.

Autonoma – ortostatism, blåsatoni, impotens, anhidros

 

Utredning

 

Anamnes, status

 

Kemlab

Rutinlab, B-glu, Elstat, B12-prover, Malignitet, S-Elfores (svår PNP).

Likvorundersökning.                    

 

Fyslab

Neurografi

EMG

 

Diffdiagnoser

 

Diabetespolyneuropati

B12-brist

Primär amyloidos

Guillain-Barré-syndromet

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande PNP

Multifokal motorisk neuropati

ALS

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Klassisk ALS

Initialt proximal muskelatur, viss asymmetri förekommer. Pareser, fascikulationer, muskelatrofi. Babinski pos, spasticitet, senreflexstegring.

 

Progressiv bulbärpares

Kranialnervspareser, tungfascikulationer, talsvårigheter, dysartri, sväljningsbesvär. Pseudobulbärpares.

 

Progressiv spinal muskelatrofi

Distal muskelatur, övre motorneuronskada saknas.

 

Sensoriska symptom, minne, intellekt, sfingtrar, ögonmuskler påverkas ej.

                           

Utredning

 

Anamnes, status

EMG

 

Diagnos

 

Klinik, verifieras med EMG.

 

Behandling

 

Riluzol (förlänger överlevnaden med 3 mån).

Neuromuskelära sjukdomar

onsdag, september 23rd, 2009

Motoriska framhornscellen

 

  1. Amyotrofisk lateralskleros (ALS)
  2. Hereditär spinal muskelatrofi (SMA)
  3. Poliomyelit

 

Polyneuropati / Multipel mononeuropati

 

  1. Diabetesneuropati
  2. B-12 brist
  3. Läkemedel / toxiner
  4. Guillain-Barré syndromet
  5. Porfyri
  6. Amyloidos
  7. Tumörsjukdom (småcellig lungcancer)
  8. Paraproteinemi (M-komponent)
  9. Infektionssjukdomar
    • Difteri
    • Lepra
    • HIV
  10. Kroniksk inflammatorisk demyeliniserande neuropati
  11. Multifokal motorisk neuropati (MMN)

 

Neuromuskulära transmissionen

 

  1. Myastenia gravis
  2. Lambert-Eatons myastena (LEMS)

 

Myopati

 

  1. Endokrina sjukdomstillstånd
    • Thyroidearubbning (Hyper, hypo)
    • Kortikosteroidmyopati (Iatrogent, Cushing)
    • Parathyroidearubbning
  2. Läkemedel / toxiner
  3. Polymyosit (inflammatorisk myopati)
  4. Sarkoidos
  5. Paramalign myopati

 

Hereditära myopatier

 

Muskeldystrofi

  1. Duchennes muskeldystrofi
  2. Beckers sjukdom
  3. Skulder-bäckengördeldystrofi
  4. Welanders sjukdom
  5. Kongenitala myopatier
  6. Emery-Dreifuss sjukdom
  7. Facioskapulohumeral muskeldystrofi

 

Hereditära myopatier med myotoni

  1. Dystrofia myotonica
  2. Myotonia congenita

 

Ovanligheter

 

Periodisk förlamning – kanalopati

Hereditära energiomsättningsrubbningar

Malign hypertermi

 

Myalgi (muskelsmärtor)

 

  1. Polymyalgia reumatica (PMR)
  2. Infektionssjukdomar
    • Bornholmssjukan
    • Trikinos
    • Primär fibromyalgi

Ryggmärgskompression

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Beror något på genes. Smärta, symptom enl ryggmärsskada ovan. Bakomliggande orsak?

 

Utredning

 

Akut MR

 

Diagnos

 

Klinik, MR

 

Behandling

 

Om tumör – Betametason 8+8 mg iv (inom 6 tim).

Kontakta onkolog, ortoped / NK för ställningstagande till strålning alt kirurgi.

Multipel skleros (MS)

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Skovvis förlöpande relapsing-remitting MS

Sekundärprogressiv MS

Primärprogressiv MS

Sensibilitetsnedsättningar, Lhermittes symptom, smärta, motoriska symptom, gångsvårigheter, optikusneurit, diplopi, internukleär ofthalmoplegi, balansstörning, yrsel, ataxi, blåsrubbning, tarmrubbning, psykiska symptom, trötthet.

Förvärras av temphöjning, fysisk ansträngning.

 

Utredning

 

Anamnes

Status                       

Likvoranalys (oligoklonala IgG-band)

MR

Ev Neurofysiologisk US (VEP).

 

Diagnos

 

Ställs av specialist.

Sammanvägning av klinik och objektiva fynd enligt speciella scheman.

 

Behandling 

 

Skov (med svåra symptom)

Inj metylprednisolon 1g iv, 3 dagar.

 

Profylax

b-interferon (minst 2 skov senaste 2-3 åren)

Co-polymeras

(Glatirameracetat, IVIg)

 

Allmänt omhändertagande

Specialiserat team

Sjukgymnastik

Arbetsterapeut

 

Specifika besvär

Spasticitet → Baklofen (tabl, pump)

Tremor → Thalamusstimulator

Smärta → Tricykliska, antiepileptika, TNS m.m.

Paroxysmala symptom → Karbamazepin

Urinvägarna → RIK, Baklofen, antikolinergika

Sexuell dysfunk → Sildenafil, alprostadil

Psykiska besvär → Sedvanlig behandling

Trötthet → Amantadin

Ryggmärgssjukdomar

onsdag, september 23rd, 2009

Distinkt lokaliserade ryggmärgsprocesser

 

  1. Traumatisk ryggmärgsskada
  2. Ryggmärgskompression
  3. Ryggmärgsinfarkt
  4. Myelit
  5. Myelopati efter strålbehandling
  6. Centrala ryggmärssyndrom
    • Syringomyeli
    • Hematomyeli

 

Diffust utbredd ryggmärgsprocess – myelopati

 

  1. B12-brist
  2. MS
  3. ALS
  4. Hereditär spastisk parapares
  5. Friedreichs ataxi
  6. Tabes dorsalis
  7. HTLV-associerad myelopati
  8. Subakut myelo-optikoneuropati (SMON)
  9. Myelopati utan påvisbar orsak

 

Spinala anläggningsrubbningar

 

  1. Arnold-Chiari
  2. Spina bifida
  3. Fjättrad ryggmärg

Serös meningit

onsdag, september 23rd, 2009

Etiologi             

 

Enterovirus (Polivirus. Coxsackie A / B. Echovirus)

Mycoplasma ger samma symptom och likvorbild. 

 

Symptom

 

Börjar under försommaren, kulminerar under hösten, borta vid årsskiftet.

Lugnare förlopp än septisk meningit.

Tvåpuckligt insjuknande med initialt  luftvägssymptom och därefter meningitsymptom som feber, huvudvärk, nackstyvhet, fotofobi, illamående, kräkningar, hudutslat, genital herpes, andra infektionssymptom.. Cerebral påverkan, klassa som meningoencefalit.

 

Utredning

 

Lab: Hb, V, CRP, Elstat

LP

Virusdiagnostik (PCR, serologi i likvor, blod. Isolering i feaces, nasofarynx).

Ev EEG.

 

Diagnos

 

Serös likvorbild tillsammans med typiska symptom och säsong. (Vita 10-1000, mononukleära). Uteslut bakteriell etiologi med mikroskopi, odling.

Viruspåvisning / PCR i likvor.

 

Behandling

 

Om patienten är allmänpåverkan handläggning som bakteriell meningit.

I övrigt symptomatisk behandling. Patienten behöver lugn och ro. Sjukskrivning etc.

Analgetika, antiemetika vb. Specifik behandling vid herpes simpelx, HIV, varicella zoster.

Koffazon brukar av någon anledning ha bäst effekt.

 

Sjukdomsduration: 7-10 dgr.

Borrelia

onsdag, september 23rd, 2009

 

Förekommer på ostkusten, svealand och götaland. Fästingsäsongen varar vanligen mellan april och november. <30% av fästingarna är infekterade. 1/150 fästingbett överför borrelia.

Borrelia burgdorferi. Sitter i munnen på fästingen Ixodes.

Egentlig reservoar: gnagare, harar, rådjur mf.

 

Symptom

 

Fästinganamnes förekommer ibland men är inte obligatoriskt.  Stor imitatör, ger mångffacetterade symptom.

Stadium 1

Erytema migrans.

Vanligast. 75% av alla infekterade utvecklar EM. Annulär förändring (1-4 v efter bettet), rödaktig, ev blek i mitten, möjligen även bettmärke. Oftast > 5 cm i diameter. Obetydlig klåda. Ofta blåröd på benen. Läker spontant.

Vuxna: vanligen nedre kroppshalvan. Barn: vanligen övre kroppshalvan

Multipla EM: Ovanligt, talar för disseminerad infektion, ofta allmänsymptom, serologi oftare positiv.

Lymfadenosis benigna cutis

Konstig öronsnibb, ensidigt. Rödblått nodulus.  Ofta efter bett på just öronsnibben. Ibland på mamiller hos kvinnor (Diffa mot pagets). Scrotum hos män.

 

Stadium 2

Borreliaartrit

Intermittenta, veckolånga attacker av monoartrit eller asymmetrisk oligoartrit. Medelstora och stora leder, särskilt knän, drabbas vanligen. Påtaglig sjukdomskänsla, trötthet, ibland lätt feber. Artritdebut från några veckor upp till två år efter fästingbett, ofta med erythema migrans (EM) tidigare i förloppet, ej alltid observerat av patienten. I drygt 50% av fallen med obehandlad EM utvecklas artrit. Blir kroniska i ca 10% av fallen.

Kardit

Inflammation av hjärtmuskeln kan förekomma.

Neuroborrelios

Radikuliter, parestesier, mononeuropatier, KN-engagemang, ffa fascialis, meningitsymptom, allmänpåverkan, asymetriska symptom, varierar i intensitet och lokalisation.

Stadium 3

Acrodermatitis chronica atrophicans

Förekommer i sena stadier, ofta flera år efter bettet.

Akral hudförändring. Vanligast ett ben. Tunn hud, blåaktig, pergamentliknande.  Synliga kärl. Hamnar ibland hos kärlkirurgen. 

Till stadium 3 hör också sena neurologisk symptom.

Erytema migrans

 

Diffdiagnoser

Erysipelas. Tinea corporis.

Diagnos

Klinisk bild. Borreliaserologi (ofta negativ)

Behandling

Fenoximetylpencillin 1 g x 3 alt

Doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg 8 dagar. 200 mg x 1 i 14 dagar ges om multipla hudlesioner.

Lymfadenosis benigna cutis

 

Diagnos

Kan likna lymfom histologiskt. Svar på behandling ger diagnosen. Serologi ofta positiv.

Behandling

Tetracyklin 200 mg x 1 i 14 d

Borreliaartrit

 

Utredning

Efterfråga och leta efter fästingbett, EM eller neuroborreliosis < 2 år före artritdebut eller samtidig förekomst av ACA (acrodermatitis chronica atrophicans).

Ledundersökning med mono- eller oligoartrit.

Andra orsaker till artrit exkluderade. Se PM för akut artrit.

Borrelia-serologi.

Behandling

Tidiga artriter

Vuxna behandlas med doxycyklin (Doryx®, Doxyferm®, Vibramycin®) 200 mg x 1 p.o. i 20 dagar.

Barn 8-12 år behandlas med doxycyklin (Doryx®, Doxyferm®, Vibramycin®) 4 mg/kg/dygn p.o. i 20 dagar.

Barn < 8 år behandlas med amoxicillin (Amimox®, Amoxicillin®, Imacillin®) 40 mg/kg/dygn p.o. i 20 dagar.

Neuroborrelios

 

Utredning

LP (inkl serologi).

Borreliaserologi (blod).                  

Diagnos

Fästingexposition, klinik, serologi,  likvorfynd (mononukleär pleocytos, proteinstegring).

Behandling

Inj. Bensyl-PC 3 g 1×4, d 1-5 (ev 14 d i svåra fall) alt

Inj. Rocefalin 1 x 1 iv alt

T. Doxycyklin 200 mg 1×1, d 1-14

Acrodermatitis cronicum atroficans (ACA)

 

Diffdiagnos

Glukagonom. Arteriell insufficiens.

Diagnos

Biopsi visar plasmaceller som vid syfilis.

Klinisk bild. Borreliaserologi alltid positiv

Behandling

Tetracyklin 200 mg x 1 i 21 dagar

Herpesmeningit

onsdag, september 23rd, 2009

Benämns ibland radikulit eller myelit

 

Etiologi             

 

HSV-2 vanligast.

 

Klinik

 

Huvudvärk, illamående, kräkningar, ljusskygghet, nackstelhet, feber, ryggsmärtor och ibland miktionssvårigheter.

Radikulära symptom med utstrålande smärtor / sensibilitetsrubbningar (myelit) förekommer. Ev facialispares.

Tendens till recidiv.

 

Diagnos

 

LP visar serös meningit. Virusisolering / PCR på likvor ger diagnos. Ev B-Serologi.

 

Behandling

 

Inj Aciklovir / Geavir 5 mg/kg x 3 iv x 7 dgr alt

T Valtrex 1 g x 3 x 7 dgr.

 

God prognos!

Herpesencefalit

onsdag, september 23rd, 2009

Etiologi             

 

HSV-1. Några få % orsakas av HSV-2.

Reaktiverad infektion (2/3 av fallen).

 

Symptom       

 

Akut insjuknande med feber, allmänpåverkan, huvudvärk, nackstyvhet (ev), illamående, kräkningar = Influensaliknande bild ofta först.

Därtill neurologiska symptom i form av vakenhetssänkning, beteendeförändring, EP, kramper, fokalneurologi, dysfasi, pareser, trycksymptom (ev).

 

Utredning

 

Neurologstatus / Rutinstatus / Temp.

Kemlab: Hb, V, CRP, Elstat mm

Lumbalpunktion

  • Bild som vid serös meningit (celler mononukleära lätt förhöjda <100, protein förhöjt hos många)
  • Utesluter bakteriell meningit!
  • Likvor PCR (kan vara negativt de 3 första dagarna)
  • HSV-antikroppar i likvor (positiva först efter 2-3 v).                      

Virusisolering blod, feaces, nasofarynx: PCR /                        

EEG (Vanligtvis patologist med ”Slow-wave-aktivitet” + ”Sharp waves” över temporalloben).

CT-skalle (lågattenuerande områden med svullnad och ödem, oftast parietalt. Utesluter DD)

MR (encefalitförändringar tidigare än CT).

 

Diagnos

 

Bekräftas i efterhand av likvorbild, PCR och röntgen.

 

Behandling

 

Skall sättas in på misstanke!

Inj Geavir 5-10 mg/kg x 3 iv x 14-21 dgr.

 

Symptomatisk behandling (feber, huvudvärk, illamående).

Kontakt med infektionsklinik.

 

Ny CT om försämring

Respiratombehandling vb.

ICP-behandling (ev kortikosteroider vid högt ICP)

EP-behandling (vid EP)

Cerebral abcess

onsdag, september 23rd, 2009

Etiologi              

 

Kan vara vilken bakterie som helst. Leta fokus. Tandinfektion? Sår? Etc.

 

Symptom

 

Okaraktäristisk bild. Huvudvärk, psykiska symptom, EP, fokalneurologi, papillödem, feber, allmänpåverkan, medvetslöshet.

Tandfokus? Endokardit? Artrit? Osteit? Skallfraktur? Neurokirurgi tidigare?

 

Utredning

 

  1. Temp
  2. Blodstatus, CRP mm. 
  3. Rundodling
  4. Rtg pulm
  5. CT- eller MR-hjärna
  6. EEG
  7. LP kontraindicerad vid fokal expansivitet!

 

Diagnos

 

Klinik, odling, CT.

 

Diffdiagnoser  

 

Tumor cerebri. Toxoplasma. Herpesencefalit.

 

Behandling

 

Kontakta infektionsläkare, neurokirurg.

Steroider (avsvällande, osmotiskt aktiva processer).

Cefotaxim + metronidazol. Långvarig behandling krävs, över 3 v.

Bactrim + Flagyl po som uppföljning. Dalacin går inte över BBB!

Ev kirurgi, krävs ofta.

Ev ICP-behandling

 

Följ förlopp med CT-skalle

Följ pareser, medvetande, pupiller.

Profylaktisk EP-medicinering övervägs

Bakteriell meningit

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Hastigt insjuknande med

  • Feber (sensitivitet 85%, 3)
  • Svår huvudvärk
  • Nackstelhet
  • Mental påverkan.

Ryggsmärtor, fotofobi, illamående, kräkningar, , hudutslag, EP, medvetandesänkning, konfusion, koma.

Shunt (S aureus, KNS)? Immuninkompetent, gravid (listeria)?

 

Utredning

 

Status

Temp

Neurologstatus, spec: Nackstyvhet (sensitivitet 30%, spec 68%, 3), Kernigs (sensitivitet 5%, spec 95%, 3), Brudzinski (sensitivitet 5%, spec 95%, 3), Lasegue. Orientering. RLS.

Hudstatus: Leta efter petechier.

 

Kemlab

Hb, LPK (sensitivitet på bara 75%, 3), CRP, Elstat, Koagstat

Blodgas. Blododling. Rundodling (urin, nasofarynx)

Lumbalpunktion (avvakta möjligen vid påtaglig misstanke om högt ICP, CT först, får dock inte fördröja behandlingen).

 

Fyslab och radiologi

Rtg pulm, Rtg sinus, ev UKG (vegetationer?)

CT/MR (ev)

 

Diagnos

 

Klinik + Lumbalpunktion

Grumlig likvor, celler vita 500-10 000, ffa PMN, proteinhalten ökad, glukus sänkt, kvoten sänkt, laktat öka (> 6 talar starkt för och < 2 talar starkt emot bakteriell meningit, 2)

Direktmikroskopi, odling. PCR för herpes zooster skickas vanligen också.

En god pretest-bedömning måste göras hos samtliga patienter där misstanken uppstår. Misstanken bör uppstå brett. En studie är gjord på ämnet där vardera av fynden feber, huvudvärk, påverkat mentalt status och nackstelhet påverkar sannolikheten (1). Om ingen av de fyra är misstanken extremt låg.

 

Behandling

 

När du ser patienten måste du göra en bedömning avseende sannolikhetsgrad enligt ovan då detta påverkar handläggningen (ordning utredning/behandling). En approach kan vara följande (2):

  • Vid låg misstanke och inget behov av föregående DT (se PM för lumbalpunktion) kan LP-svaret avvaktas innan antibiotika ges.
  • Vid låg till intermediär misstanke eller behov av DT bör Cefotaxim ges innan LP-svar (enl Weingardt behöver inte steroider ges innan, utan ges i så fall vid bekräftad misstanke).
  • Vid hög misstanke ges full behandling inkl samliga antibiotika, geavir och kortison på klinisk bild.

Får ej fördröjas av utredning! 15-60 min innan behandling skall vara insatt.

  1. Fri venväg, Ringer, syrgas. Understödjande behandling, sepsisbehandling vid behov.
  2. Kontakta infektionsklinik och vid behov IVA.
  3. Kortison
    • Betapred 4 mg/ml, 3ml x 2, 2-4 dygn (avbryts om ej pneumo, hemofilus) eller
    • Dexametason 10 mg x 4.
  4. Antibiotika/antiviral behandling
    1. Inj Claforan 3 g x 3 iv (täcker MC, PC, HI etc. Ej Listeria).
    2. Ampicillintillägg (listeria) till
      • Nyfödd (0-1 mån).
      • Immunsupprimerad (inkluderar gravida och pat > 70 år).
      • > 30% monocyter i CSV.
    3. alternativ Meronem 2 g x 3 iv som enkelbehandling
    4. Aciklovir 10 mg/kg x 3 (om Herpesencefalit inte kan uteslutas, dvs oftast!).
  5. Monitorering (vakenhet, P, BT, diures, elstat).
  6. Symptomatisk behandling (huvudvärk, feber, illamående, DIC, kramper, högt ICP).

Vancymycin + Ceftazidim till meninigit post neurokirurgi och vid CSF-shunt.

Kloramfenikol vid PC-allergi.

Samhällsfarliga sjukdomar skall anmälas. Låt bakjouren ta tag i smittskyddsbiten.

T ciproxin 500 mg till alla som sovit under samma tak + kissing contacts. Använd munskydd när du är nära patienten.

 

Uppföljning

 

Paienter som haft meningit utan logisk förklaring bör utredas med avseende på ev immunbrist.

Audiometri hos barn med HI, relativt stor risk för HNS.

 

Klinisk bild för olika agens

 

Klinisk bild Diagnos / Behandling
Meningokocker Yngre patienter (1-30 år).Extremt snabbt insjuknande. Feber / Huvudvärk / Illamående. Petechier ( vanligt).Kraftig allmänpåverkan.Vid stormigt förlopp är kliniska spt mindre uttalade och pat är ffa septisk. Vanlig bakteriell likvorbildBehandlingstid: 5 dgr räcker oftast. 

Känslig för Bencyl-PC

H influensae Yngre eller äldre.Ofta föregående otit, meningit eller pneumoni.
Mindre uttalat sepsisinslag jfr meningokocker.Hastigt insjuknande: Feber / AP / HV.Tidig CNS-påverkan, dominerar bilden: Medvetandesänkning / Kramper.

Petechier (5%)

Vanlig bakteriell likvorbildBehandlingstid: 10 dgr, minst. 

Känslig för Bencyl-PC

Pneumokocker Yngre (0-1 år) + Äldre (>40 år).Missbrukare / Tidigare skalltrauma / Aspleni.Ibland pneumoni först.Snabbt insjuknande: Hög feber / HV / Medvetandesänkning / Kramper. Vanlig bakteriell likvorbild. Specifikt aggultinationstest finns.
Listeria Nyfödda, äldre eller immuninkompetenta.Nyfödda: Diffus bild, ökad irritabilitet, måttlig feber, matningssvårigheter.Äldre: Snabbt insjuknande, påverkat AT, CNS-spt. Ökad mängd monocyter.Behandling: Ampicillintillägg om misstanke.
Mykoplasma CNS-symptom efter en luftvägsinfektion.Kliniken liknar virusmeningit orsakad av enterovirus. Serös meningitbild. Serologi.Behandling: Doxycyklin.
Tuberkulos Långsammare kliniskt förlopp. HV, feber och så småningom neurologiska spt. Ev psykotisk bild. Monocytär övervikt. Mycket låg sockerkvot. Mycket hög proteinhalt. PCR-US + Odling (skriv speciellt på remissen).

 

Referenser

 

  1. Van de Beek: Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004 Oct 28;351(18):1849-59.
  2. Weingardt S: EMCrit Podcast 28 – Severe CNS Infections. Emcrit.org.
  3. Weingardt S: Crashingpatient.com: Severe CNS Infections. http://crashingpatient.com/medical-surgical/neurology/cns-infections.htm/

Centralnervösa infektioner

onsdag, september 23rd, 2009

Bakteriella infektioner

 

  • Akut purulent meningit
  • Tuberkulös meningit
  • Mykoplasmameningit
  • Listeriameningit
  • Neuroborrelios

 

  • Bakteriell encefalit
  • Hjärnabcess
  • Subduralempyem
  • Septisk tromboflebit, sinustrombos
  • Spinal epiduralabcess
  • Neurosyfilis

 

Bakteriella toxiner

 

  • Tetanus
  • Botulinism

 

Virusinfektioner

 

  • Virusmeningit (Enterovirus, Influensa, HSV-2 etc).
  • Mollarests meningit
  • Akut virusencefalit (Herpes typ 1)
  • Akut disseminerad encefalomyelit
  • HIV

 

Myelit

 

  • Polio
  • Herpes Zooster
  • Subakut skleroserande panencefalit

 

Svampinfektioner

 

Prionsjukdomar

 

  • Creutzfeldt-Jakobs sjukdom

 

Utrikes förvärvade infektioner

 

  • Brucellos
  • Cerebral malaria
  • Afrikansk trypanosomiasis, Sömnsjuka
  • Amerikansk trypanosomiasis, Chagas sjukdom
  • Schistosomiasis
  • Ekinokockos
  • Cysticeros
  • Trikinos
  • Exotiska virusencefaliter
  • Rabies
  • Tropisk spastisk parapares

Parkinsson Plus

onsdag, september 23rd, 2009

 

Multipel systematrofi (MSA)

Autonoma funktionsstörningen är mest uttalad.

Olivopontocerebellär atrofi (OPCA)

Innefattar även ataxi och pseudobulbära symptom.

Progressiv supranukleär paralys (PSP)

Tilltagande supranukleära blickpareser, initialt i vertikalled, Dolls-eye ua, dysartri, dysfagi, småstegig gång, demens, falltendens framåt.

Kortikobasal degeneration

Karaktäriskt debutsymptom är dystoni i ena armen, astereognosi, apraxi, alien limb. Progredierande tillstånd.

Striatonigral degeneration

Kliniskt som Mb Parkinsson, ingen effekt av DOPA pga degeneration av postsynaptiska celler.

Parkinsons sjukdom

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Tremor, Hypokinesi, Rigiditet

Sänkt röstläge, Försämrad mimografi och artikulation, Nedsatta posturala reflexer

Senare: Demens, Affektiva störningar, Dysautonomi, Sömnsvårigheter, dysfagi.

 

Utredning

 

Anamnes, status, ev MR om osäkerhet råder hos ung patient.

 

Diagnos

 

Klinisk.                                            

Effekt av L-dopa bekräftar.

 

Behandling

 

Äldre

  1. L-dopa 50 mg 1×2 en vecka, därefter 1×3.
    • Återbesök, utvärdering efter några veckor.
    • Dosökning 100 mg/d/v (spt kontra biv).
    • Vanligen krävs 100-150 mg 1×3 (3-400 mg/d).
  2. Fördelning av dygnsdosen på fler tillfällen.
  3. Tillägg av DA-agonist
  4. Dosökning, byte till depåberedning, lösning.

 

Yngre

  1. DA-agonister.
  2. DA-agonist + L-dopa (med fördel depåprep).
  3. L-dopa + Selegelin.

 

Övrig behandling

  • Sjukgymnastik
  • Arbetsterapeut
  • Logoped
  • Dietist
  • Patientförening

                                                         

Övrig kausalbehandling

  • L-dopa
  • DA-agonister
  • Selegilin (Förlängd och jämnare effekt)
  • Entakapon (Vid motoriska fluktuationer)
  • Amantadin (Ev initial terapi vid lindriga spt)
  • Antikolinergika (Begränsad effekt)
  • Kirurgi (Mot terapiresistent tremor) 

Neuroleptikainducerade rörelsestörningar

onsdag, september 23rd, 2009

Akut dystoni

 

Uppträder främst när behandling inleds. Akuta fokala dystonier, torticollis, retrocollis, dysartri, okulogyra kriser. Behandlas med antikolinergt antiparkinssonmedel iv.

 

Parkinssonism

 

Inträder successivt under doshöjning. Kliniken liknar Mb parkinsson. Behandlas med antikolinergika.

 

Akatisi

 

Oförmåga att sitta stilla, krypningar, liknar restless legs. Behandlas utan större framgång med antikolinergika och bensodiazipiner.

 

Tardiv dyskinesi

 

Uppträder oftast vid utsättng. Hyperkinesier, grimaser, smackningar, tungrörelser. Tendens att bli bestående. Behandlas med benso, neuroleptika är bäst.

 

Malignt neuroleptikasyndrom

 

Ovanligt, uttald rigiditet, feber, medvetanderubbning, agitation, konfusion, autonom dysfunktion. Behandlas med bromokriptin och dantrolen. Går över på någon vecka.

Huntingtons sjukdom

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Hyperkinesi, demens, dysartri, muskelär hypotoni, psykiska symptom.

 

Utredning

 

Anamnes inkl hereditet

Status

 

Diagnos

 

Klinisk vid hereditet och typisk bild. Genanalys?

 

Behandling

 

Vårdnivå: Neurogenetiska team.

Dopaminantagonister – haloperidol, pimozid.

Antidepressiva.

Essentiell tremor

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Postural tremor, ev hereditet, övre extremitet, dominant hand, relativt snabbt dubbelsidiga, skrivsvårigheter, lindras av en snaps.

 

Utredning

 

Anamnes med särskilt fokus på hereditet och status inklusive fullständigt nervstatus.

 

Diagnos

 

Klinsk vid typisk bild.

 

Behandling

 

Propranolol.

Alkohol (en snaps vb, försiktighet).

Primidon (små doser).

Stereotaktisk behandling.

Dystonier

onsdag, september 23rd, 2009

Dystonia musculorum deformans

 

Debut i barnaåren, initialt fokala dystonier, så småningom axial muskelatur. Speciell undergrupp som förbättras av DOPA.

Behandling: L-DOPA, Bromokriptin, Haloperidol, Antikolinergika, Stereotaktisk OP, Botulinumtoxin.

 

Torticollis

 

Fokal dystoni med debut i vuxen ålder. Krampkänsla hals- nackmuskelatur, snedställning av huvudet, nackvärk. Tenderar att kronisicera med tiden.

Behandling: Botulinuntoxin, Sjukgymnastik.

 

Blefarospasm

 

Initialt ökad blinkningsfrekven vid yttre stimuli. Förvärras med tiden.

Behandling: Botulinumtoxin (liten mängd periokulärt), Haloperidol.

 

Skrivkramp

 

Okontrollerad flexion eller extension av fingrarna vid försök att skriva (eller utföra andra liknande aktiviteter). Viss tremor, stelhet, smärta.

Behandling: Botulinumtoxin.

Översikt rörelsestörningar

onsdag, september 23rd, 2009

Mb Parkinsson

Parkinsson Plus (x5)

  • Multipel systematrofi (MSA)
  • Olivopontocerebellär atrofi (OPCA)
  • Progressiv supranukleär paralys (PSP)
  • Kortikobasal degeneration
  • Striatonigral degeneration

Essentiell tremor

 

Dystonier (x5)

  • Akut dystoni
  • Dystonia musculorum deformans
  • Torticollis
  • Blefarospasm
  • Skrivkramp

Wilsons sjukdom

 

Huntingtons sjukdom

Tics

Tourettes syndrom

 

Neuroleptikainducerade rörelsestörningar

  • Akut dystoni
  • Parkinssonism
  • Akatisi
  • Tardiv dyskinesi
  • Malignt neuroleptikasyndrom

Spänningshuvudvärk

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Börjar på morgonen och känns hela dagen. Blir ofta sämre framåt eftermiddagen.

Dov, molande tryckande, tvärs över pannan, tinningarna, över hjässan, dubbelsidig, bruxism.     

 

Utredning

 

Anamnes och sedvanligt status. Se även PM för huvudvärk.

Särskilt fokus på synen och undersökning av käkar och tinningar.

 

Diagnos

 

Klassificering enligt international headache sociaty (IHS):

  1. Minst 10 episoder som förekommer genomsnittligen < 1 gång / månad (> 12 dagar / år) och uppfyller kriteria 2-4.
  2. Huvudvärken varar från 30 min till 7 dagar.
  3. Huvudvärken har minst 2 av följande karaktäristika
    • Bilateral lokalisation
    • Tryckande kvalitet (icke-pulserande).
    • Mild till moderat intensitet.
    • Förvärras ej av rutinmässig daglig aktivitet som gång och trappgång.
  4. Båda av följande
    • Inget illamående eller kräkningar.
    • Inte mer än en av fotofobi och fonofobi.
  5. Ej beroende av någon annan sjukdom.

 

Behandling

                           

  1. Lugnande besked / Tid och intresse / Information
  2. Sjukgymnastik (Lättare motion; Avsappningsövning; TNS; Akupunktur)
  3. Tricykliska antidepressiva vid depression.

 Läkemedel har dålig effekt och kan rent av förvärra tillståndet!

Migrän

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Duration 4-72 tim, minst två av följande:

  • Ensidig lokalisation
  • Pulserande eller bultande karaktär
  • Måttlig-svår intensitet
  • Försämring vid rörelse

Illamående, kräkningar.

Ljud –ljuskänslighet.

Utlösande faktorer

Aura, prodromer.

Morgonen.

 

Utredning

 

Anamnes och sedvanligt status. Se också PM för huvudvärk.

 

Diagnos

 

Klassificering enligt international headache sociaty (IHS):

  1. Minst 5 attacker som uppfyller B-D
  2. Huvudvärksattacker som varar 4-72 timmar.
  3. Huvudvärken har minst 2 av följande karaktäristika
    • Unilateral lokalisation
    • Pulserande kvalitet
    • Moderat eller svår smärtintensitet
    • Förvärring av eller orsakar undvikande av rutinmässig fysisk aktivitet (gå, gå i trappor).   
  4. Under huvudvärksepisoden minst en av följande:
    • Illamående och / eller kräkningar
    • Fotofobi eller fonofobi
  5. Ej beroende av annan sjukdom. 

 

Behandling 

 

Anfallskupering

Undanröja utlösande faktorer

  1. ASA (Magnesyl brus 0.5-1g alt Treo)
  2. Paracetamol (0.5-1g)
  3. Alternativ 1) eller 2) tillsammans med S. Primperan 20 mg
  4. Alternativ 1) eller 2) tillsammans med T. Diazepam 10 mg
  5. NSAID
    • T. Naproxen 500-750 mg
    • T. Diklofenak 50-100 mg
  6. Triptaner.
  7. Ergotamin eller dihydroergotamin.

 

Om besvärligt migränanfall på medicinakuten kan man ta till Matttssons parenterala trippelbehandling som består av NSAID (Voltaren im), Antiemetikum (Primperan pr) och Bensodiazepin (Stesolid iv) (2). Sen går patienten hem glad och nöjd!

 

Profylax

Minst 3 anfall / mån = 1 anfall / vecka alt räliga anfall.

  1. Betablockad
    • Propranolol (Inderal 10-40 mg 1×2-3)
    • Metoprolol (Seloken ZOC 100-200 mg 1×1)
  2. Pizotifen (Sandomigrin 0,5 – 1 g 1×3)
  3. Dihydroergotamin (Orstanorm 2,5 – 5 mg 1×2)
  4. Tricykliska antidepressiva (Saroten, Tryptizol 25 mg 1×3))
  5. Naproxen (mensbunden migrän)
  6. Akupunktur

 

Migränyrsel

 

Migränekvivalent  i form av yrsel. Särskiljs från basilar-migrän pga dess duration som kan vara 5 sek till flera dagar (5-60 min för basilar-migrän).

 

Symptom          

Yrsel och huvudvärk.

 

Diagnos             

Neuhausers kriterier (1):

 

Definitiv diagnos

  1. Episodiska vestibulära symptom av moderat svårighetsgrad
    • Rotatorisk yrsel.
    • Rörelseyrsel.
    • Intolerans för huvudrörelser.
  2. Migrän enligt International Headache Society´s kriterier.
  3. En eller flera av följande, under minst två attacker
    • Migrän-huvudvärk
    • Huvudvärk.
    • Fotofobi.
    • Fonofobi.
    • Migrän-aura.
  4. Andra diagnoser uteslutna med adekvata medel.

 

Sannolik diagnos

  1. Punkt ett enligt ovan.
  2. En eller fler av följande
    • Migränhuvuvärk enl IHS.
    • Migrän-symptom under yrselepisoden.
    • Migrän-specifika triggers av yrsel (mat, avsaknad av sömn).
    • Effekt av migränmedicin.
  3. Andra diagnoser uteslutna med adekvata medel.

 

Utredning         

Se PM för Yrsel. CT och Kaloriskt test blir ofta aktuellt.

 

Behandling      

Riktig evidens på området finns ej.

Anti-migrän profylax testas ofta.

 

Referenser

 

  1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39
  2. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Läkemedelsutlöst huvudvärk

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Återkommande nästan ständig HV, ibland illamående, kräkningar.

Kraftig läkemedelskonsumtion.

 

Utredning

 

Anamnes enligt ovan och sedvanligt status. Se särskilt PM för huvudvärk.

 

Diagnos

 

Klinisk

 

Behandling

 

Utsättande av läkemedel, ev avgiftning.

Understödjande behandling

  • Amitriptylin
  • Naproxen
  • Metoklopramil

Antidepressiva (vid depression)

Psykologsamtal (vid behov) 

Hortons huvudvärk

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Duration 15 min – 3 tim. Anhopning av anfall. Ofta nattetid.

Strikt ensidigt, intensiv värk, kniv i ögat, rastlöst vankande.

Ögonrodnad, tårflöde, nästäppa, näsan rinner.

Mios; Horners syndrom (10%).

Öl, alkohol utlösande.

 

Utredning

 

Anamnes med genomgång av symptom enligt ovan.

Status inklusive fullständigt neurologiskt status.

Provokation med nitroglycerin 1 mg (fungerar endast under aktiv besvärsperiod).

 

Diagnos

 

Klassificering enligt international headache sociaty (IHS):

  1. Minst 5 attacker som uppfyller kriteria B-D
  2. Svår eller mycket svår unilateral orbital, supraorbital och / eller temporal smärta som varar 15-180 minuter om obehandlad.
  3. Huvudvärken följs av minst en av följande:
    • Ipsilateral conjunktival injektion och / eller lakrimation.
    • Ipsilateral nasal kongestion och / eller rhinorré
    • Ipsilateral ögonlocksödem.
    • Ipsilateral svettning i ansikte och på panna.
    • Ipsilateral mios och / eller ptos.
    • Känsla av rastlöshet eller agitation.
  4. Attackerna har en frekvens från varannan dag till 8 ggr / dag.
  5. Ej beroende av annan orsak.

 

Behandling

 

Vårdnivå

Specialist.

 

Anfallsbehandling

  1. Sumatriptan (Inj. Imigran 6 mg sc vb)
  2. 100% syrgas (7l, 10 min)
  3. Ergotamin (nattliga besvär)

                            

Profylax

  1. Pizotifen (Sandomigrin®) – serotoninantagonist
  2. Verapamil
  3. Litium / Kortikosteroider

Epilepsi

onsdag, september 23rd, 2009

Epilepsi definieras som en sjukdom med upprepade oprovocerade epileptiska anfall. Det epileptiska anfallet är den kliniska manifestationen av abnorm urladdning i en grupp hjärnceller.  Orsaken kan vara strukturell, såsom vid tumör, kärlmissbildning, blödning, infarkt eller kongenitala missbildningar.

I många fall finner man dock ingen klar orsak till anfallen.

Prevalensen av epilepsi är ca 7/1000. Incidensen är störst i barnaåren och hos äldre.


Indelning


Epileptiska anfall kan starta antingen fokalt, i en del av hjärnan eller i hela hjärnan, primärgeneraliserade anfall. Man delar upp anfallen i fokala och primärgeneraliserade anfall, då behandlingen och utredningen  skiljer sig åt. Sannolikheten för att det skall finnas en bakomliggande lesion ökar vid primärt fokala anfall (3). Uppdelningen av fokala anfall har mindre betydelse eftersom det saknar stöd fö att uppdelningen representerar en biologisk skillnad (3).

Partiella anfall kan vara enkla, ex vid ryckningar eller sensoriska fenomen i en extre­mitet. Vid komplexa partiella anfall är medvetandet grumlat. Vid partiella anfall med sekundär generalisering startar anfallet fokalt, men övergår i ett generaliserat toniskt-kloniskt anfall.

Primärgeneraliserade anfall kan bestå av antingen myoklonier, absenser eller toniskt-kloniska anfall. Myoklonier är enstaka eller upprepade ryckningar i extremiteter, oftast armarna. Absenser är korta frånvaroepisoder, ofta med duration från någon sekund upp till en halv minut, oftast mycket frekventa. Absenser är vanligast hos barn och ungdomar. Vid toniskt-kloniska anfall förlorar pat medvetandet och krampar antingen toniskt eller/och kloniskt i samtliga extremiteter. Oftast ses samtidigt tung­bett och urinavgång. Positiv Babinski eller vidgade pupiller i samband med anfallet talar starkt för epileptisk genes. Oftast ses efter anfallet en postiktal fas med trötthet.

 

Partiella anfall

  • Enkla (motoriska, sensoriska, annat)
  • Komplexa
  • Sekundärt generaliserade 

 

Generaliserade anfall

  • Tonisk-kloniska
  • Absenser
  • Myokloniska

 

Syndrom

Lokaliserade

  • Benign barn-EP
  • Temporallobs-EP (ev mesial temporal skleros)
  • Frontal- Parietal- Occipitallobs-EP


Generaliserade

  • Absens-EP
  • Juvenil Myoklonisk EP
  • Lennox-Gastauts Sdr

 

Etiologi


Orsaker till epilepsi hos vuxna (1): 

  • Okänd (39%)
  • Cerebrovaskulär sjukdom (21%)
  • Tumör (11%)
  • Skalltrauma (10%)
  • Alkoholism (6%)
  • Mental retardation (6%)
  • Fokal lesion (5%)
  • Alzeimers sjukdom (1%)
  • Status post encefalit (1%)


Symptom          


Varierande symptom beroende på EP-form och lokalisation.

 

Utredning


EEG (ev sömn, monitorering vb).

CT/MR (Partiell EP; Fokala förändringar på EEG; EP-tarda (debut efter 25 års ålder)).

Inför behandling: Blodstat, elstat, leverstat.


Diffdiagnos


Differentialdiagnoser att tänka på vid misstanke om epilepsi är konvulsivt synkope, kardiell genes och psykogena anfall. Se även PM för krampanfall.


Diagnos             


Ställs av specialist med sammanvägning av klinik och EEG, ev radiologi.

För diagnos krävs 2 oprovocerade anfall. Ett enstaka krampanfall definieras inte som epilepsi. Upprepade provocerade krampanfall, ex i samband med excessivt alkoholintag, skallskada eller encephalit definieras inte heller som epilepsi. 


Behandling      


Akut omhändertagande

För handläggning av akut EP-anfall var god se PM för krampanfall under medicinska symptom.


Fortsatt omhändertagande

  1. Undanröja anfallsprovocerande omständigheter
  2. Klysma Diazepam 20 mg vb bör finnas till hands.
  3. Krampprofylax insättes av eller i samråd med neurolog efter 2 st oprovocerade anfall eller vid stor risk (exempelvis strukturell orsak eller tidigare CVI), se nedan för medicinval.
  4. Kirurgi och vagusstimulator kan bli aktuellt vid terapiresistent EP, stor apparat.
  5. Utsättning av epileptisk medicinering kan övervägas hos vuxen vid anfallsfrihet 4-5 år och hos barn vid anfallsfrihet 2 år. 


Val av antiepileptika

Vid partiell epilepsi är karbamazepin samt lamotrigin förstahandsval (2). 

Karbamazepin kan insättas relativt snabbt med initial dos Tegretol  eller Hermolepsin 100 mg 1×2 upptrappande till 2×2 efter en vecka, alt Tegretol Retard/Hermolepsin Retard 200 mg 1×1, upptrappande till 1×2. Koncentrationsbestämning efter ytterligare 10-14 dagar och därefter ytterligare justering vid behov. Kliniken får i viss mån avgöra dos. Serumkarbamazepin ska ligga mellan 25-42. Observandum att karbamazepin kan ge AV-block, hyponatremi samt leuko­peni. Försiktighet bör råda vid behandling av äldre. Karbamazepin interagerar med ett flertal andra läkemedel, bl a  inducerar karbamazepin warfarins metabolism.

Lamotrigin är ett vanligtvis vältolerabelt läkemedel, för både unga och gamla. I säll­synta fall kan lamotrigin ge en allvarlig hudbiverkan och behandlingen bör då omedelbart avbrytas. Lamotrigin upptrappas långsamt och måldos nås inte förrän efter 4-6 veckor, upptrappning enligt FASS. Måldos för Lamotrigin är 100-500 mg dagligen. Etablerat terapeutiskt intervall för lamotrigin saknas.


Vid primärgeneraliserad epilepsi är valproat förstahandsval (2).

Valproat insättes i form av Ergenyl eller Absenor 300 mg 1×3 alt Ergenyl Retard eller Absenor depot 300mg 1×2. Serumkoncentration kontrolleras efter 14 dagar och terapeutiskt intervall för valproat är 350-700. Möjliga biverkningar av valproat är förhöjda levervärden, viktuppgång, amenorré, acne, håravfall och tremor. Lamotrigin är ett alternativ även vid primärgeneraliserad epilepsi med toniskt kloniska kramper.


Andra vanliga läkemedel är levetirazetam, oxkarbazepin, topiramat, gabapentin, pregabalin, vigabatrin, felbemat samt fenytoin. Faktorer som styr val av antiepileptika är kön, ålder, läke­medel, samsjuklighet samt typ av epilepsi (ex myoklon epilepsi). Äldre läkemedel som ibland används är etosuxid, klonazepam, fenobarbital och primidon.  


Körkort            

Vid säkerställd epilepsi  gäller 12 månaders körförbud för förare med A- eller B-körkort, men 10 års körförbud för förare med C- eller D- körkort samt vid taxi­förarlegitimation. Körförbud gäller även om det finns påtaglig risk för krampanfall utifrån sjukhistoria och undersökningsfynd samt om EEG visar tecken till absenser (3). Sömnbrist, alkoholkonsumtion, stress, feber, vätskebrist och fysisk eller psykisk utmattning är inte att anse som provocerande faktorer (3).

Observandum kring övergångsregler för de förare som fått sitt körkort före maj 2008, där dessa ska bedömas enligt de gamla föreskrifterna om dessa ställer lägre krav för körkortsinnehav. V g se Vägverkets författningssamling www.vv.se.


Epilepsikirurgi

Vid otillfredsställande anfallskontroll trots att pat provat två adekvata behandlings­strategier och misstanke om fokal epilepsi föreligger bör pat alltid erbjudas utredning kring epilepsikirurgisk åtgärd. Pat remitteras då till NUS för långtids-EEG registrering med videoregistrering samt aktualiseras på EP-kirurgirond, v g se separat rutin.


Vagusnervstimulator

Rutiner ang VNS uppdateras efter 7/5. Tills vidare kontrolleras VNS av Dr Monica Jonsson, barnhabiliteringen.


Graviditet

Inför planerad graviditet kallas pat för återbesök för att optimera behandlingen. Under graviditet eftersträvas monoterapi, lägsta möjliga effektiva dosering samt om möjligt skifte från valproat till ex  lamotrigin. Riskerna vid graviditet är ännu ej helt kända för de nya antiepileptika, men höga doser valproat (>1000 mg dagligen) har störst risk att ge fosterskador. Utgångsvärde för de antiepileptika som förväntas förändra koncentration under graviditeten bör tas innan graviditeten.

Folsyresubstitution rekommenderas 3- 6 mån före planerad graviditet samt under den första trimestern (T Folacin 5 mg ½ x 1). Vid konstaterad graviditet ska alla patienter erbjudas remiss till specialistmödra­vården för tidigt ultraljud. Pat som står på antiepileptika vid graviditetens start ska anslutas till EURAP enligt separat PM. Detta innebär besök/telefonkontakt under graviditetsvecka 14-16, 24-28 samt 3 resp 12-14 mån efter partus. Under graviditeten följs läkemedelskoncentrationen regel­bundet.

Utefter vilket antiepileptika pat behandlas med finns möjlighet att delta i en farmako­kinetisk studie av nya antiepileptika  i samband med graviditet, förlossning och amning via Karolinska Institutet. Undersköterska Eva-Britt Ögren tar kontakt med dr Inger Öman, klinisk farmakologi på KS, för diskussion kring detta.


Rutiner


Inställning, utsättning och behandlingssvårigheter skall helst skötas av specialist. Nedanstående riktlinjer är basarade på nytt PM (2).


Nydiagnostiserad patient

Efter diagnos kontaktas patienten efter 2-3 månader av epilepsisjuksköterska tele­fonledes för uppföljning avseende diagnos,  läkemedel och koncentrationssvar. Upp­följande läkarbesök planeras efter ca 6 månader och därefter har patienten initialt årliga läkarbesök eller tätare vid behov.

Samtliga nydiagnostiserade patienter ska erbjudas kontakt med mottagningens kurator samt introduceras för epilepsisjuksköterska vid diagnos.


Återbesök

Återbesök hos pat med känd epilepsi planeras utefter patientens behov, med  6-24 månaders intervall. I samband med önskemål om receptförnyelse tar epilepsisjuksköterska kontakt med pat telefonledes om oklarheter uppstår kring medicinering eller aktuell anfallsfre­kvens. Vid misstanke om fokal epilepsi kompletteras med MR hjärna. Vid oklarhet kring diagnosen alternativt vilken typ av epilepsi som föreligger kompletteras med upprepade EEG och sömn-EEG. Förnyade EEG-undersökningar kan också utföras för att följa behandlingseffekt och inför körkortsintyg.


Utremittering distrikt

Utremittering till distriktsläkare kan diskuteras för patienter med primärgeneraliserad epilepsi eller partiell epilepsi med känd genes som varit anfallsfria under en längre tid med välfungerande medicinering och där utsättningsförsök ej är aktuellt.


Referenser


  1. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  2. Skogman BM, Skup W, Roos AK, PM  Handläggning av epilepsi och förstagångskramp, 2010: Östersund.
  3. Zeland J: ABC om akut handläggning av epilepsi. Läkartidningen nr 46 2010 volym 107.

Subduralhematom

onsdag, september 23rd, 2009

Kommer efter skalltrauma. Blödningen sitter mellan duran och araknoidea. Kan vara akut eller kronisk.

Ses ofta hos alkoholister, äldre och spädbarn.

 

Symtom

 

Kronisk (vanligast): Akut:
Debuterar veckor till månader efter trauma

Ger symtom liknande tumor cerebri

Sakta tilltagande personlighetsförändringar

Ev. demens

Morgonhuvudvärk

Morgonkräkningar

Fokalneurologi

Fluktuerande medvetandepåverkan

Komplikation: intrakraniell tryckstegning

Fokalneurologi

Akuta inklämningsymtom

Huvudvärk

Ev. Medvetslöshet

 

 

Diffdiagnoser

 

Tumor cerebri mm

 

Utredning

 

  1. Anamnes (trauma, alkohol, läkemedel som påverkar hemostasen mm).
  2. Fysiologisk undersökning (hjärta, kärl, neurologi).
  3. CT-skalle.

 

Behandling

 

Kontakta neurokirurg.

Utrymms ofta kirurgiskt. Mindre hematom kan reabsorberas spontant. Ofta god prognos.

Subarachnoidalblödning (SAH)

onsdag, september 23rd, 2009

Blödningskällan är i ca 80% av fallen ett aneurysm (lokal: Circulus Willisi, oftast främre kommunikanten) eller mer sällan en arteriovenös missbildning. Drabbar ofta patienter i åldern 25-50år. Blodet i likvorrummet ger i sig en sekundär kärlspasm med sekundära ischemiska skador. 25% av patienterna dör innan de hunnit till sjukhus (1).

 

Symptom          

 

Åskknallshuvudvärk (ofta till följd av ansträngning), intensiv skärande, sprängande.

Illamående, Kräkningar

Medvetandesänkning (risk för plötslig försämring)

Nackstyvhet (efter 3-12 timmar)

 

Kan (20-50%) föregås av övergående åskknallshuvudvärk, sk warning leak.

Fokala bortfallssymptom (t.ex okulomotoriuspares vid aneurysm på a. communicans post)

                            

Utredning         

 

Urakut CT-skalle (utesluter EJ warning leak)

LP (om CT ua) 6-12 tim efter debut.

 

Diagnos             

 

Anamnes och status (hjärta, kärl, neurologi).

Ögonbottenspegling (småblödningar på eller vid synnervspapillen).

CT-skalle (skiljer ischemiska från hemorragiska skador).

Lumbarpunktion (om misstänkt subaraknoidalblödning, eller infektion inte kan uteslutas), görs minst 6 men helst 12 timmar efter debut.

 

Diffdiagnoser     

 

Migrän, Hjärninfarkt, Meningit, Ofarlig huvudvärk relaterad till ansträngning eller orgasm.  

 

Behandling      

 

Cyklokapron 1g 1×6

Kontakta neurokirurg (sedvanlig ICP-behandling)

  1. Nimodipin (calciumantagonist)
  2. Tirilazad (scavenger, licens, bara till män)
  3. Interventionell åtgärd (48-72 tim)
    • Tryckmätare
    • Coiling (tuna platinatrådar som läggs in i aneurysmet, ger koagler som senare omvandlas till ärrvävnad).
    • Clips (kväver öppen operation, att föredra vid aneurysm med bred bas då det annars finns en risk att coilsen åker i väg).
  4. Noggrann blodtryckskontroll.

 

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Sinustrombos

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Akut debut av progredierande huvudvärk (80-90%).

Fokal neurologi, staspupiller och/eller EP (90%).

Kräkningar.

Medvetandepåverkan (sekundära till höjt ICP).

Extra misstanke bör ske i puerperiet, vid maligna tillstånd och vid dehydrering.

 

Utredning

 

Koagutationsrubbning, tidigare DVT, heriditet för DVT, p-pillerbruk, graviditet, post-partum?

Ofthalmoskopi (Papillödem? Venpulsationer?)

Bilddiagnostik enligt nedan        

LP med tryckmätning (>20 cm H2O hos normalviktig och >25 cm H2O hos överviktig)

Diagnos

 

CT kan visa venösa infarkter symmetriskt kring medellinje och delta sign i confluens sinuum men normal undersökning utesluter inte diagnosen (1).

CT-angio ger vanligen diagnosen.

MRT eller MR-angio är ett alternativ.

Behandling

 

Kontakta neurologjour!

Heparin i fulldos akut.

Vid medvetande påverkan eller progress trots Heparinbeh bör lokal trombolys övervägas.

Om pat redan är medvetslös bör ventrikeldränage anläggas

Därefter antikoagulantika (Waran®) i minst 6 mån.

Bör följas upp med CT-angio eller MR.

Referenser

 

  1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

Hypofysär apoplexi

onsdag, september 23rd, 2009

Spontan blödning i eller infarcering av hypofysen, oftast i ett adenom.

 

Symptom

 

Åskknalls huvudvärk (75%%), svår.

Illamående

Synpåverkan (nedsatt skärpa och/eller synfältsbortfall)

Ögonmuskelpares (40%)

Övergående eller permanent bortfall av hypofyshormoner.

 

Utredning

 

Riskfaktorer: Bromokriptinbeh, graviditet, narkos, strålbeh av hypofys.

Bilddiagnostik med DT eller MR.

 

Diagnos

 

MR

 

Behandling

 

Neurokirurgi (ffa vid synpåverkan).

Substitution av hormoner vid behov.

Cerebral infarkt

onsdag, september 23rd, 2009

För akut handläggning var god se PM för ”Stroke” under internmedicinska symptom. Specifik information om tillståndet TIA och basilaristrombos finns i separata PM.


Utredning och monitorering på avdelning


Blodtryck x 2. Temperatur kontrolleras och infektioner efterforskas. Upprepade neurologstatus. ADL-kontroll. Kost- och vätskeregistrering.

Lipidstatus, tU-Albumin, HbA1c tas morgonen efter insjuknande. B-glu x 2 första dygnen. Elstatus följs om parenteral tillförsel.

Koagulationsutredning görs hos unga eller på indikation.

Duplex halskärl enl nedan. Tänk efter före om pat kan bli aktuell för kirurgi.

UKG görs på specifik misstanke om kardiell embolikälla (framför allt vid blåsljud, misstanke om nylig hjärtinfarkt eller liknande). Inidviduell bedömning.


Farmakologisk sekundärprofylax

 

Acetylsalicylsyra (ASA)

Så snart CT-hjärna uteslutit blödning insättes. Om trombylys har givits väntar man 24 timmar innan insättning av ASA (2).

  1. T Trombyl 75 mg 4×1 första dygnet, därefter 1×1 (Jämtland).
  2. T Trombyl 160 mg 1×2 dag 1, därefter 1×1 (Malmö).
  3. T Trombyl 320 mg x 1 (Förmaksflimmer och ej lämplig för Waran).
  4. K Persantin 200 mg, 1×2 om pat tolererar. HV, diarré vanligt.
  5. Plavix 75 mg x 1 i stället för ASA vid ASA-ök, astma-, gastrit- eller ulcusanamnes.


Antikoagulantia

Waran insättes 2-4 dygn efter stor infarkt, PK 2-3. Trappa in långsamt. Planerat att nå terapeutisk nivå c:a 7 dagar efter stroken pga risken för blödningar (1). Andra tyckekr att man skall göra ny CT innan Waraninsättning. Om embolikällan kvarstår bli behandlingen livslång.

  1. Förmaksflimmer (nyupptäckt i 35% av fallen).
  2. Dilaterad kardiomyopati
  3. Klaffel / Klaffprotes m.fl.
  4. 3-6 mån efter stor transmural hjärtinfarkt. 6 mån enl Med (1).


Hypertoni

Normaliseras ofta inom 3-4 dagar. För akut behandling se PM för Stroke. Ambulatorisk blodtrycksmätning eller upprepade BT-kontroller. Albumin i natturin (ACE-hämmare). Sätt i första hand in ACE-hämmare (och i somliga fall diuretika). Eftersträva blodtryck 130 systoliskt och 80 diastoliskt.


Diabetes

B-glu kontrolleras under minst 2 dygn. HbA1c. Optimering av kontrollen. Addera antalet extra insulin-enheter som givits under senaste dygnet och ge detta som eftermiddagsdos medellångverkande insulin (2). Fortsätt med extra doser snabbinsulin om glukos > 10 mmol/l (2).


Hyperlipidemi

Lipider tas morgonen efter insjuknandet. Sätt in Statin oavsett lipidnivåer enligt somliga (1).

  1. Reservation till detta i Sverige pga ekonomi(1).
  2. Försiktighet hos äldre patienter med tanke på ökad cancerrisk som noterades i PROSPER-studien (1).


Trombosprofylax

Fragmin eller Klexane som trombosprofylax om uttalad till måttlig benpares. Insätts 2-3 dagar efter insjuknandet och fortsätts till pat är mobiliserad (1).


Samtidig hjärtinfarkt

Både enzymer och patologiskt EKG krävs för diagnosen hjärtinfarkt då en lätt ospecifik enzymstegring är vanligt vid hjärninfarkt (1). FF påverkar inte trombylysindikationen (2).


Progredierande stroke

Heparin gavs ibland förr i tiden vid progredierande stroke. Det finns dock inga evidens för att detta har någon effekt och används idag mycket sällan.


Karotisstenos


Duplex halskärl, ev följt av konventionell angiografi, görs bara om kirurgi kan bli aktuellt.  Om operation inte kommer bli aktuell med hänsyn till patientens allmäntillstånd är utredning onödig. Biologisk ålder < 75-80 år. Görs vid TIA eller lindring hjärninfarkt (det finns vävnad kvar att rädda). Kirurgi endast aktuell vid symptomatisk karotisstenos (1). Relevanta hemisfärsymptom (a carotis internas försörjningsområde) inkl amaurosis fugax inom 3-6 mån före op. Om signifikant stenos är tidig operation att föredra.

  1. Om mer än 70 % karotisstenos (diameterreduktion) är operation bäst (1).
  2. Om 50-70% stenos är operatonsindikationen omstridd (1).
  3. Om < 50% stenos är medicinsk behandling bäst (1).

Det bästa är om undersökningen kan göras innan pat lämnar sjukhus. Enligt protokollet i EXPRESS-studien bör UL carotider göras senaste veckan efter insjuknandet. Lindrig hjärninfarkt – 4-6 v post stroke. Vid TIA kontaktas neurologjour så snart diagnosen är fastställd och skickas därefter snarast, helst dan efter.

Stent är ett alternativ för svårt sjuka, icke-operabla patienter.


Livsstil, information, körkort och skjutvapen


Svårt uttala sig om prognos men med träning återkommer mycket funktion. Info till anhöriga centralt och viktigt. Plan. Hjälp. Kurator inkopplas vid behov.

  1. Rök- och snusstopp. Måttligt med Alkohol.
  2. Rätt kost. Viktnedgång vid behov.
  3. Motion, eventuellt på recept.
  4. Utsättning av P-piller.

Får ej köra / skjuta förrän 3-6 mån har gått. Därefter görs bedömning med syn-US på ögonklin och neuropsyk-bedömning (3 tim) vid behov.

Vid tveksamhet ev praktisk bedömning

  1. Muntlig överenskommelse
  2. Anmäl till länsstyrelsen resp polisen.


Neurokirurgi


Kontakt tas om cerebellär infarkt, malign mediainfarkt eller medvetandesänkning. Tänk på att ödemet oftast är som störst efter c:a 2-4 dagar. Eventuellt mannitol och furosemid i väntan på kirurgi. Kanske mer etiskt med god omvårdnad?


Strokeenhet, rehabilitering, nutrition och vårdplanering


Vård på strokeenhet minskar mortaliteten med 15% och risk för långtidsvård på institution med 30% (1).

Koppla in Logoped, Sjukgymnast, Arbetsterapeut och Neuropsyk vid behov. Sjukgymnastik från dag 1! Sjukgymnast / arbetsterapeut skattar funktion och ADL enl skala (FIM / Katz / Bergs balans / MAS / Sollerman / Kognistat / MMT och följer funktionsstatus!

  • God funktion = FIM > 80-100 / < Katz B-C è Snabb utskrivning och rehab i hemmet
  • Medelbra funktion = FIM (36-40)-(80-100) / Katz (B-C)-(F-G) è Bäst hjälpta av inneliggande rehab
  • Dålig funktion = FIM < 36-40 / Katz > F-G è Dåliga utsikter för rehab. Bör få rimlig chans.

PEEP-flaska för att förebygga pneumoni.

Rehabiliteringsplan / Rehabansvarig. Tid: 3-4 v. Klart när pat inte gör framsteg längre.

Vårdplanering initieras på tidigt stadium. Mer hjälp i hemmet? Anpassning? Hjälpmedel? Hemtjänst?

Nutrition. Kontrollera med vätskelistor. Kontrollera svalgreflexen. Se ”Dysfagi post stroke” för omhändertagande.


Eftervård


Telefonkontakt 2 v. Återbesök 6-8 v. Oftast via primärvård.

Funktionsstatus; Katz / NL-stat

Gå på nytt igenom sekundärprevention.

Depression bör behandlas med SSRI.

 

Komplikationer


DVT. Lungemboli. Pnemoni. Ny CVI. Kris. Smärta. Spasticitet. Obstipation.

Malnutrition. Frakturer (fall). Liggsår.

Demensutveckling sker i 10-15% av fallen. Diagnos bör ej sättas förrän tidigast 3 mån post stroke (1).

Depression, ffa efter vänstersidig stroke. SSRI förstahandsbehandling vid djup depression.

Epilepsi. Ffa partiella anfall av Jacksonian-typ. Karbamazepin 1:a handsbehandling om upprepade kramper.

Urininkontinens. Förbättras ofta första året. Testa antikolinergika men tänk på konfusionsrisken. Undvik KAD.

Urinretention. KAD om > 150 ml i blåsan, avvecklingsförsök efter 1 v. Prostataop tidigast 6 mån post stroke.


Prognos


Av de patienter som är vakna vid ankomst till sjukhus lever 90% 3 mån efter insjuknandet (1).

Risk för återinsjuknande är 10-20% under första året, därefter 5-8% per år (1).

1:års-mortalitet: 25%, 5:års-mortalitet: 50%


Referenser


  1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.
  2. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Intracerebral blödning

onsdag, september 23rd, 2009

Debuterar akut, ofta under aktivitet på dagen. Hypertoni är vanligt medan TIA-anamnes saknas.

 

Symptom

 

Centrala hematom (vanligast)

  • Småblödningar liknar kliniskt hjärninfarkt.
  • Större blödningar ger: Kraftig påverkan. Huvudvärk. Kräkning. Nackrigiditet. Medvetandesänkning, medvetslöshet. Ev. Cheyne-Stokes andning. Kramper.
  • Hemiplegin kan demonstreras genom smärtstimulering.

 

Ponsblödning 

  • Sämst prognos
  • Medvetslöd. Tetrapares. Bilateral Babinski. Nackrigiditet. Pinpointe pupils. Ev. Sträckningskramper.

 

Lillhjärnsblödning

  • Något långsammare debut, initialt oftast mindre medvetandepåverkan.
  • Värk i nacken. Illamående. Kräkningar. Ipsilateral bålataxi och/eller falltendens
  • Inklämningstecken (vid, ljusstel pupill och andra kranialnervspareser).

 

Diffdiagnoser     

 

Epilepsi, Migrän, Hjärntumör, Hypoglykemi, Cerebral infektion, Intoxikation,

Subduralhematom, Kardiella symtom (svimning m.m.).

 

Utredning

 

Ställ diagnos:

  1. Anamnes (vittne!)
  2. Fysiologisk undersökning (hjärta, kärl, neurologi – ink. sväljning, blåstömning, kommunikation)

Verifiera:

  1. EKG (MI, arytmi, flimmer)
  2. Lab: B-Glukos, B-Hb, CRP, Vita, Trombocyter, Na, K, Kreatinin, PK, APT
  3. CT-skalle (skiljer ischemiska från hemorragiska skador)
  4. Kontakta neurokirurg
  5. Lumbarpunktion (om misstänkt subaraknoidalblödning, eller infektion inte kan uteslutas)

 

Behandling      

 

Val av behandling

Patientens biologisk ålder, blödningens storlek och förväntat prognos får till stor del avgöra val av behandling. Enligt STITCH-studien där kirurgi randomiserades mot sedvanligt omhändertagande på stroke-enhet fanns ingen fördel med kirurgi (1). Vid oklarhet bör kontakt tas med bakjour, neurokirurg och ev neurolog.

Tumregler

  • Om mindre blödning < 20-30 ml väljs vanligen konservativ behandling.
  • Observation på neurokirurgisk enhet med snar tillgång till kirurgi viktigt när inklämningsrisk föreligger.
  • Cerebellär blödning bör alltid föranleda neurokirurgisk kontakt.
  • Om större blödning med RLS 7-8 är det däremot sällan aktuellt med intervention.

 

Konservativ behandling

Utsättning av antikoagulantia.

Waranblödning kräver särskilt omhändertagande med Konakion och Ocplex eller Plasma.

Trombocyttransfusion och octostim kan övervägas vid trombocytopeni eller trombocytpåverkan.

Försiktig blodtrycksbehandling som vid hjärninfarkt men med gränsen 180/110.

Monitorering (P, BT, Sat, Pupiller, Pareser, Medvetande). Fasta 1 d. Sängläge första dygnen.

Koagulationsutredning kan övervägas om ingen säker genes till blödningen.

Intubation, hyperventilation, mannitol 300 ml om medvetandesänkt.

 

Operativ behandling

Vanligen läggs en tryckmätare in i första hand.

Om behov av att utrymma hematom görs detta.

 

Komplikationer

 

DVT + lungemboli, Pnemoni, Ny CVI, Kris, Depression, Smärta, Epilepsi, Urinretention, Malnutrition, Frakturer (fall).

 

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Cerebelluminfarkt

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom          

 

Akut (sekundsnabb) yrsel är det vanligaste symptomet (1).

Occipital huvudvärk.

 

Utredning

 

Var god se PM för Yrsel. Oftast är Head Impulse test normalt.

CT eller ännu hellre MR.

 

Behandling

 

Kontakt tas med neurokirurg. 

I övrigt strokerutiner och handläggande som vid vanlig hjärninfarkt enl nedan.

 

Referenser

 

  1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39.

Arterio-venös missbildning (AVM)

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Som vid akut  blödning.

EP (20%).

Neurologiska bortfallssymptom beroende på placering och storlek.

 

Utredning

 

CT

Angiografi (6-8 v efter blödning)

 

Diagnos

 

Angiografi

 

Behandling

 

Akut behandling som vid intracerebralt hematom.

NK-behandling

  • Öppen kirurgi
  • Radiologisk embolisering
  • Stereotaktisk strålbehandling
  • Konservativ behandling

Karotis- och vertebralisdissektion

onsdag, september 23rd, 2009

Karotis- och vertebralisdissektion är en viktig diffdiagnos vid huvudvärk hos yngre patienter.

 

Symptom

 

33-86 % har först ensidig hals-ansiktsvärk-huvudvärk (svår och ihållande). Vanligen på samma sida som dissektionen (1)

Ischemiska symptom, vanligen hjärnstamsischemi med kranialnervspåvkeran. Horners syndrom. Amaurosis fugax.

Smärta bakom ögat, tunnitus och Horners syndrom kan förekomma (vid karotisdissektion)

Trauma eller manipulation av nacken kan finnas i anamnesen.

 

Utredning

 

Sedvanlig ischemi-utredning och bilddiagnostik. DT-hjärna ser sällan dissektion när det inte blivit någon infarkt ännu.

DT-angio eller MRT alt MR-angio krävs för att utesluta dissektion (1).

 

Diagnos

 

MR/CT-angio ger diagnosen

Selektiv angiografi krävs ibland

 

Behandling

 

Heparin alternativt LMWH-dropp gavs tidigare akut men detta är idag omdiskuterat.

Därefter antikoagulantia (Waran®) gavs tidigare 3-6 mån men detta är idag omdiskuterat. De flesta anser idag att Trombyl är tillräckligt.

Utläkning kan bekräftas med doppler eller MR.

 

Referenser

 

  1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

Neurogen smärta

onsdag, september 9th, 2009

Denna smärta uppstår till följd av skada eller dysfunktion i nervsystemet. Detta innebär att strategin för behandling blir helt annorlunda än vid nociceptiv eller visceral smärta. Ses vid t.ex. MS, polio, poststroke, grav artros och kotkompressioner.

 

Symtom

 

Neurogen smärta är oftast brännande eller svidande till karaktären. Patienten skall uppvisa tecken på neurologiskt bortfall, t ex känselbortfall motsvarande det smärtande området. Ofta både förändrad känselkvalitet och förändrad smärttröskel. Även mycket lätt beröring kan förorsaka smärta inom det drabbade området (allodyni). Även: hyperestesi, huddystrofi, motorikstörning.

 

Status

 

Diagnosen kräver dysfunktion i perifera nervsystemet! Avvikande hudsensibilitet överensstämmande med perifer nervs utbredningsområde.

 

Diffdiagnoser

 

Myofasciellt smärtsyndrom med triggerpunktsutstrålning.

 

Behandling

 

Tricykliska antidepressiva

Förstahandspreparat. Amitriptylin har bäst dokumentation (Tryptizol®, Saroten®). Lågt pris. Behandlingen inleds mycket försiktigt med t ex 10 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 10 mg/vecka upp till 50 mg/dygn. Ingen effekt kan förväntas förrän efter 3-5 veckor. Vanligen åstadkommes smärtlindring, ej fullständig smärtfrihet. Försiktig upptitrering av dosen till dess viss muntorrhet känns, eventuellt kan dosen ökas till 100 mg/dygn om patienten tolererar biverkningarna (de vanligaste är övergående). Hos yngre, i övrigt friska patienter, kan man vara mer offensiv och ge högre doser (initial dos 25 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 25 mg /vecka). Behandlingen ger ofta god sömn.

 

Antiepileptika

I andra hand används antiepileptika. Karbamazepin (Hermolepsin®, Tegretol®) effektivt vid paroxysmalt uppträdande neurogena smärtor, t.ex. trigeminusneuralgi. Följ LPK! Gabapentin (Neurontin®) användes frekvent mot nervsmärta, har bland annat  dokumenterad effekt vid postherpetisk neuralgi och diabetespolyneuropati. Doser upp till 3000 mg per dygn kan erfordras. Lyrica är ett ännu nyare alternativ och anses bäst av alla, trappas in. Även andra medel kan komma ifråga som klonazepam, fenytoin, valproat – specialistangelägenhet!

 

Övriga farmaka

Capsaicinkräm (tömmer substans P-depåerna i primära afferenta C-fibrer) som lokalbehandling (Capsina®) har visat sig ha effekt på vissa typer av neurogen smärta (perifera neurogena tillstånd). Kräver intakt hud och kan ge viss lokal obehagskänsla men för patienter med liten smärtutbredning kan det vara ett lämpligt förstahandsval med tanke på biverkningar hos övriga farmaka som kan bli aktuella. Om ingen effekt efter två-tre veckor får man överväga annan terapi.

Emlakräm kan prövas vid perifert neurogena tillstånd på mindre hudområden.

Tambocor. Indikationen finns inte i FASS. Observera hjärtbiverkningar.

Neurogen smärta svarar oftast dåligt på perifert verkande analgetika och svaga opioider. Effekten av starka opioider är omdebatterad, men det förefaller trots allt som om vissa patienter kan ha en analgetisk effekt av dessa preparat. Det finns experimentella data som talar för att ketobemidon skulle kunna ha fördelar gentemot övriga preparat i denna grupp.

 

Icke-farmakologiska behandlingsmetoder

 

Fysioterapi med afferent transkutan nervstimulering (TENS). Observera att elektroder ej får placeras över anestetiskt område.

Nervblockad, intrathekal behandling och ryggmärgstimulering kan bli aktuellt vid svårare fall.

Ortostatisk hypotension

måndag, september 7th, 2009

Man skiljer mellan ortostatisk hypotoni och postural hypotoni. Med ortostatism avses sjunkande blodtryck under samtidig hjärtfrekvensökning. Vid postural hypotension uteblir den hemodynamiskt kompenserande frekvensökningen.

 

Orsaker till ortostatism Orsaker till postural hypotension
Lång spenslig kroppsbyggnad.

Hypovolemi. Dåligt vätskeintag.

Alkohol (vasodilatation). Värme (vasodilatation).

 

Hjärtsvikt. Mb Addison. Infektion. Varicer.

Avmagring, Malignitet. Långvarigt sängläge.

 

Läkemedel. Antihypertensiva. Antidepressiva.

Neurologisk sjukdom hos äldre (t.ex. polyneuropati)

Mb Parkinsson. Diabetesneuropati.

Pure autonomic failure. Multiple system atrophy.

 

Definition         

 

Fall i systoliskt BT under 20 mmHg och diastoliskt BT under 10 mmHg under baseline inom 3 minuter i upprätt position (1).

                              

Symptom          

 

Synkope i samband med uppresning. Yrsel. Synfenomen. Trötthet.

 

Utredning       

  

  1. Rejäl anamnes inkl läkemedel.
  2. Cor. Pulm. Buk. BT. Neurologstatus.
  3. EKG.
  4. Rutinlab.
  5. Ortostatiskt prov. Liggande och upp till 3 min i stående. Mät HF och BT. Därefter stående efter 5 minuter
    • Vid ortostatism sjunker det systoliska trycket 10 – 20 mmHg och det diastoliska trycket stiger något. Pulsen stiger med mer än 25 s/min.
    • Vid postural hypertension ökar inte frekvensen.                          
  6. Kardiologkonsult om hjärtsjukdom eller onormalt EKG.
  7. HUT (Passive head tilt testing) rekommenderas om kvarstående misstanke trots neg ortostatiskt prov. Ställningstagande till ytterligare test av det autonoma nervsystemet.

 

Diffdiagnoser  

 

Se PM för synkope.

 

Behandling      

 

Ökat salt och vattenintag. Undvik alkohol och stora kolhydratrika mål. Stödstrumpor. Träning. Undvik varma bad, bastu och liknande. Försiktighet vid uppresning. Höj sängändan 20-30 cm.

Utsättning av antihypertensiva. Kontrollera 24-timmars BT.

 Fludrocortisone 0,1-0,2 mg x 1. Förstahandsbehandling om farmaka krävs (1).

Midodrine, dihydrocyphenylserine och octreotide kan användas i vissa speciella situationer (1).

Vasokonstringerande läkemedel, sympatomimetika (ex: Effortil®).   

 

Referenser

 

  1. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M: EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2006;13:930-936

B12-brist

tisdag, augusti 25th, 2009

Hög ålder, atrofisk gastrit, ventrikelresektion, ileumresektion, Crohns sjukdom, Celiaki, strålskadad tarm, kronisk pankreatit, autoimmun sjukdom och strikt vegetarisk kost predisponerar.

 

Symptom

 

Makrocytär anemi.

Parestesier, känselbortfall och motoriska bortfall i extremiteter. Subakut utveckling. Sensorisk ataxi, spastisk parapares, reflexerna kan dock vara nedsatta pga samtidig polyneuropati. Nedsatt vibrationssinne i benen.

Psykiatriska symptom såsom tröghet, förvirring, depression, demensliknande bild och akut psykos.

Mer ovanligt är minnesproblem, anosmi, ortostatism, förändrat smaksinne och synförsämring.  

 

Utredning

 

Status

Tecken till neuropati (kolla vibrationssinnet, monofilament och akillesreflexer).

 

Kemlab

  1. Komplettera S-kobalamin med S-B12, B-Folat och blodstatus.
  2. S-Homocystein visar funktionell brist på både B12 och Folat (känsligt).
  3. S-Metylmalonsyra vid oklara fall (förhöjt endast vid B12-brist).
  4. S-Fe, TIBC (vid B12-brist är S-Fe ofta förhöjt p g a ineffektiv erytropoes – kan maskera en egentlig järnbrist).
  5. Retikulocyter (vid insatt substitution sker en kraftig retikulocytökning).

 

Diagnos

 

S-kobalamin < 100 pmol/l är diagnostiskt (1).

S-kobalamin > 250 pmol/l talar start mot diagnosen B12-brist (1).

S-kobalamin 100-250 pmol/l kompletteras med Homocystein och ev Metylmalonat (1).  

 

Handläggning

 

Innan behandling inleds bör man försäkra sig om att någon B12-brist – parameter (MCV, Homocystein eller MMA) är patologisk. Normalisering av denna bekräftar misstanken om B12-brist (1).

 

Utredning av bakomliggande orsak

Ingen indikation för utredning vid isolerad B12-brist hos äldre patient (1).

Yngre patienter bör utredas

  1. Gastroskopi med tunntarmsbiopsi (Atrofisk gastrit? Celiaki?).
  2. Diagnosen atrofisk gastrit kan också ställas biokemiskt: S-gastrin (högt), S-pepsinogen (lågt). Antikroppar mot IF (hög specificitet, låg sensitivitet) och patietalceller (låg specificitet, hög sensitivitet).
  3. Transglutaminas-, Endomysie- och/eller S-gliadinantikroppar kan göra celiaki-diagnosen mer eller mindre sannolik.

 

Remissionsbehandling

Framför allt vid neurologiska symtpom bör behandlingen sättas in utan dröjsmål, ibland utan fastställd diagns. Ge

  1. Inj Behepan (1 mg hydroxokobalamin) 1 x 1 mg i.m. eller s.c. varje/ varannan dag under 1-2 veckor eller tills remission inträtt, därefter underhållsbehandling (2).
  2. Somliga förespråkar att den dagliga injektionsbehandling efter någon vecka följs av veckoinjektioner under 2-3 månader.
  3. Ett alternativ är höga doser peroralt cyanokobalamin (T Behepan 1 mg,  2 x 1-2), 2 mg per dag p.o under längre tid kan vara att föredra framför injektioner vid långsam remission av neuropatier (2).
  4. Överväg temporärt understöd med folsyra, T Folacin (5 mg folsyra) 1 x 1 efter ett par veckors B12-behandling (2).
  5. Kaliumsubstitution bör ges i några veckor om mann förväntar sig kraftig ökning av erytropoesen när B12-behandlingen inleds (1).

 

Underhållsbehandling

Följer remissionsbehandlingen. T cyanokobalamin minst 0.5mg (TrioBe) per dag; den traditionella dosen 1mg (Betolvex, Betolvidon, Behepan, vitamin B 12 Recip) per dag är säker. Vid terapisvikt, o/e dålig compliance, kan inj hydroxokobalamin 1 mg var annan månad vara ett alternativ.

 

Uppföljning

 

Sker efter några månader. Ta nytt MCV, Homocystein och MMA. Neurologiska symptom blir ofta bättre efter 3 mån och ytterligare förbättring kan ske efter år (1). Prognosen vid kognitiv svikt är god om behandling inleds inom ett år från symptomdebut (1).

 

Referenser

 

  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
  2. Internetmedicin: Internetmedicin.se. 2007.

Diskbråck

tisdag, augusti 25th, 2009

ICD-10

 

M51.0 Disksjukdomar i lumbalregionen och andra regioner med myelopati

M51.0J Diskdegeneration/diskbråck med myelopati i torakalryggen

M51.0K Diskdegeneration/diskbråck med myelopati i ländryggen

M51.1 Disksjukdomar i lumbalregionen och andra regioner med radikulopati

M51.1K Diskdegeneration/diskbråck med radikulit i ländryggen (ischias)

M51.9 Intervertebraldisksjukdom, ospecifierad

 

Symptom

 

Diskbråck är ofta asymtomatiska (vanliga i populationen ca 30%). Stor spontaläkningstendens av diskbråck.

Smärta i ryggen, strålande ner i benet. Accentueras ofta vid rörelse, hosta. Vid rotkompression följer smärtan ett dermatom. Ev domning och svaghet i benet. Ofta smygande. Nästan alltid ensidigt, bilaterala besvär skall föranleda misstänksamhet.

Inskränkt rörlighet. Pos Lasegue (smärta nedan knät vid lyft rakt upp) eller SLR (straight leg raising). Funktionsbortfall sensoriskt och motoriskt motsvarande en nervrot.

 

  L3-L4

(10%, 60 år)

L4-L5

(40%, 45 år)

L5-S1

(50%, 30 år)

Cauda equina
Smärtlokal Höftens utsida

Lårets framsida

Underbenet framsida

Lårets baksida

U-benets utsida

Fotrygg + Stortå

Lårets baksida

U-benets baksida

U-benets utsida

Häl + fot utsida

 
Sensibilitet U-ben framsidan

Medialsidan u-ben

Lårets lateralsida

U-benets framsida

Medialt fotryggen

Stortå

U-ben bak + lateralt

Laterala fotranden

Ridbyxeanestesi
Motorik Quadriceps Stortåns extension Vadmuskelatur Analsfinkter

Urinretention

Reflex Patellarrefelex   Akillesreflexen  

 

 

Sensorik

Motorik

C5 Axel, överarmens lateralsida. M deltoideus
C6 Underarmens radialsida, tummen. Biceps-, BR-reflexer
C7 Underarmens dorsalsida ned till de 3 mellersta fingrarna. Tricepsreflexen
C8 Underarmens och handens ulnara del. M abductor digiti V
L4 Lårets framsida Patellarreflexen
L5 Lårets utsida, fotryggen Tåextentionen
S1 Benets baksida Akillesreflexen
Cauda equina Ridbyxeanestesi Sfingter ani, blåspares

 

Utredning

 

Se ryggsmärta.

 

Diagnos

 

Klinisk

 

Behandling

 

Hemgång eller inläggning för smärtlindring. Smärtlindring (se Lumbago). Sjukskrivning 2 veckor vid behov.

Information: 60-70% går över på 3 mån. Fri mobilisering.

Sjukgymnastik (meningarna går isär, McKenzie) om besvären inte förbättras på några veckor.

Återbesök VC eller Ort-mott 6-8 v och om fortsatta bekymmer vid återbesök (6-10 v) beställ MR/CT.

Operation om kvarstående besvär efter 3 mån.

 

Elektiv ortopedremiss

  1. Långbanesymtom av lättare grad (bröst/halsrygg).
  2. Funktionshindrande rhizopati som ej svarat på 6 veckors (ländrygg) eller 12 veckors (halsrygg) icke-kirurgisk behandling och där op-indikation kan tänkas föreligga.
  3. Långsamt progredierande pareser som förklaras av nervkomprimerande process.
  4. ”Second opinion” antingen på egen eller patientens begäran (dessa prioriteras sannolikt ganska lågt och måste minimeras – för varje second opinion är det någon annan patient med medicinskt motiverad remiss som får vänta).

Efter bedömning om operationsindikation föreligger återgår PAL-skapet till inremitterande i de fall där operation ej är aktuell. Målet är att kunna hålla några veckors väntetider även på oprioriterade fall till ryggmottagningen, men detta förutsätter att utredning och icke-kirurgisk handläggning sker inom primärvården även efter en ev bedömning på ortopeden.

 

Elektiva operationsindikationer för lumbalt diskbråck:

  1. Funktionshindrande smärta i benet som går nedom knäleden (vid de nedersta nivåerna) och följer aktuell nervrots utbredningsområde. Rotsmärtan ska i princip överstiga ryggsmärtan.
  2. SLR (Lasegue) positiv d.v.s. provocera smärta nedom knäleden, alternativt pos Ellys test vid högre rotpåverkan.
  3. Specifik nervrotspåverkan bekräftas med motsvarande påverkan av reflexer, sensibilitet och/eller kraftpåverkan och med MR/CT-us.
  4. Ingen bättring på 6 veckor med konservativ behandling inkl traktionsförsök.
  5. Anamnesen bör ej överstiga 6 mån. Vid 6-12 månader blir det en troligen successiv övergång mot allt sämre op-resultat. Vid mer än 1 års anamnes på rhizopati är op tyvärr oftast ej aktuell, då kroniska förändringar på nervroten uppstått och op ofta förvärrar läget med ärrbildning och bara gör det hela mer svåråtkomligt för fysikalisk behandling. Remittera dessa pat i tid!

Akuta indikationer är: 1) Cauda equina syndrom, 2) Svår outhärdlig bensmärta som ej viker på farmaka, 3) Snabbt (från dag till dag) progredierande pareser, 4) Akut droppfot.

Operation

90% blir helt återställda efter operation på korrekt indikation. Alltid preoperativ utredning med MR/CT. Efter operation ingen kraftig flexion eller lyft på 6 v.

Teknik:

  1. Konventionell operation (snittet 3 cm)
  2. Nukleotomi (sug ut nucleus pulposus med nål, perkutant.

 

Cervikala diskbråck

 

Indikationer för operation är i princip ”desamma” som lumbalt (dominerande armsmärta) men op kan vara aktuell även vid lång anamnes. Den konservativa behandlingsperioden är också längre (12 veckor minst). Akut remiss vid uttalade långbanesymtom.

Halsryggsdiskbråck där op kan vara aktuell remitteras till Umeå via ortopeden.

 

Thoracala diskbråck

 

Ses alltmer med anledning att bröstryggen kommer med på MR-bilderna! Oftast är det bifynd men remiss till ortopeden vid klara eller misstänkta långbanesymtom eller thorakal rhizopati (ter sig som tidig herpes zooster).

Cauda Equina

tisdag, augusti 25th, 2009

Cauda equina syndrom definieras som en kombination av symtom; se nedan.Orsakas av ett lokalt tryck på nervrötter i cauda equina (hästsvansen), möjligen i kombination med ödem runt nervrötterna.

Ses vid:

  • Trauma
  • Diskpåverkan
  • Abscess
  • Spinal anestesi
  • Tumör
  • Mb Bechterev
  • Idiopatisk

  

Symtom

 

  1. Lumbal/sakral ryggsmärta
  2. Ischias (vanligen bilateral)
  3. Ridbyxanestesi (perianal)
  4. Blås- och tarmdysfunktion (oftast retention men även inkontinens kan ses)
  5. Varierande motorisk och sensorisk störning i nedre extremiteter
  6. Impotens

  

Diffdiagnoser

 

Guillain-Barré Syndrome. Spinal skada.

 

Utredning

 

  1. Palpation och perkussion av ryggen (ofta öm)
  2. Reflexer (svårdrivna, hyperaktiva vid spinal skada)
  3. Sensibilitet perianalt
  4. Sfinktertonus
  5. Bulbocavernosusreflex
  6. Babinski (negativ, positiv vid spinal skada)
  7. Bladder scan (+KAD) (prova att smärtlindra vilket kan få pat att slappna av)
  8. Röntgen, CT, MR, akut vid akuta symptom!

 

Behandling

 

Kirurgisk (vid akuta symtom, urakut op)

 

Komplikation

 

Inkontinens, impotens, sensoriska abnormiteter