Archive for the ‘Symptom’ Category

Lemierres syndrom

onsdag, februari 7th, 2018

Följande baseras på utmärkt artikel i läkartidningen (1).

Syndromet kännetecknas av tonsillit, trombos i v jugularis interna samt septiska lungembolier. Ofta samtidig skepsis. Drabbar ffa patienter i åldern 15-40 år.

Fusobacterium necrophorum är en anerob gramnegativ stab och den vanligaste patogenen, ofta tillsammans med annan samtidig infektion. Invasion ger prokoagulativa förhållanden. Även andra fusobakterier och anaeroba bakterier som peptostreptokocker och bacteroides samt aerober har beskrivits.

 

Klinik

 

Syndromet bör misstänkas vid tonsillit och negativt strep A.

Smärta och svullnad i käkvinkeln samt palpabel kärlsträng på halsen (jugularisventrombos) eller uttalad palpationsömhet på halsen.

Taky/dyspné.

 

Utredning

 

Sedvanlig labutredning.

Relevanta odlingar inkl blododlingar. Särskild frågeställning på svalgodling.

Radiologi, i första hand DT-hals/thorax. Ultraljud kan användas för påvisande av trombos i v jugularis interna men säger ingenting om ev lungembolier.

 

Diagnos

 

Misstanken är klinisk och verifieras med radiologisk påvisande av trombos samt växt av F necrophorum i blod.

 

Behandling

 

Tidig antibiotika viktigt. Sedvanliga organunderstödjande åtgärder (inkl IVA-vård vid behov) när indicerat.

F necrophorum är alltid känslig för metronidazol och vanligen känslig för parenterala penicilliner, cefalosporiner samt klinidamycin. Följande rekommenderas avseende antibiotika:

  • Cefotaxim eller meropenien rekommenderas vid intrakraniellt engagemang, annars
  • Bensyl-PC + metronidazol alternativt
  • Bensyl-PC + klindamycin.

Behandlingstid 4-6 veckor rekommenderas.

Vid septiska lungembolier är LMWH-behandling kontroversiellt, vissa författare rekommenderar detta. Kan övervägas vid total ocklusion av v jugularis interna. Kontraindikationer bör beaktas.

Dränering av infekterad vätska (source control) vid abcesser och empyem görs när indicerat.

 

Referenser

 

  1. Hedenmark et al: Lemierres syndrom – en påminnelse om ”den glömda sjukdomen”. Läkartdiningen volym 1115, 2018.

CAUSE – Ultraljud vid hjärtstopp

tisdag, april 26th, 2011

Vid hjärstopp utförs AHLR enligt annat PM. Vid asystoli finns ingen möjlighet att elkonvertera eller defibrillera. Orsaken kan vara slutstadiet av VF men kan också bero på PEA (pulslös elektrisk aktivitet). PEA kan även visa QRS-komplex, exempelvis vid chock.

Vid förekomst av asystoli har man kommit fram till ett systematisk UKG-undersökande för att undersöka de 5 vanligaste orsakerna:

  1. Tamponad (förekomst av perikardvätska)
  2. Hypovolemi (små hjärtrum, sammanfallen v cava)
  3. Lungemboli (högersidan dominerar i storlek)
  4. Övertryckspneumothorax (avsaknad av ”sliding sign”)
  5. Sann asystoli (total avsaknad av rörlighet i förmak, kammare och klaffar. Ofta samtidigt förekommande spontankontrast. Predikerar till 100% för död)

 

Gör så här

 

  1. Titta subxifoidalt först efter fyrkammarbild. Parasternalt eller apikalt går också bra. Titta efter perikardvätska, tecken till hypovolemi eller uppblåst högerkammare. Står hjärtat helt still i avsaknad av andra påvisbara orsaker handlar det troligen om sann asystoli.
  2. Titta sagitalt midcostalt i andra intercostalrummet efter ”sliding sign” och ”Comet tailing”. Vid pneumothorax förekommer inte dessa fenomen.

 

Algoritm

 

CAUSE

 

Filmer

 

Quick look ECHO in cardiac arrest

 

Referenser

 

  1. Hernandez: CAUSE Cardiac Arrest Ultrasound Exam – A better approch to management of patients in non-arrrytmogenic cardiac arrest. Resucitation (2008) 76 (198-206).

Akut yrsel

fredag, mars 18th, 2011

Primär kontaktorsak i 1-2% av primärvårdskonsultationerna. En tredjedel av alla >65 år upplever yrselepisoder. Vanlig orsak till fallolyckor hos äldre. Uppstår genom störning av vestibularisapparaten (perifer och central), synen och/eller proprioceptionen.

ICD-10              

 

Yrsel och svindel R42.9

Benign paroxysmal yrsel H81.1

Annan perifer yrsel H81.3

Yrsel av central orsak H81.4

Yrselsyndrom vid sjukdomar som klassificeras annorstädes H82.9

Etiologi

 

Organisk perifer yrsel

 

Organisk central yrsel

Vaskulär yrsel

  • Infarkt i bakre skallgropen (hjärnstam eller cerebellum) utgör c:a 3% av alla yrsel på en akutmottagning och 0,7% av alla med isolerad yrsel (4).
  • Vertebralisdissektion, inklämning av A Vertebralis.
  • Blödning i bakre skallgropen
  • Migränekvivalent
  • Supratentoriell stroke (mycket ovanligt med yrsel som enda symptom)

Hjärntumör

Multipel Skleros

Meningit, encefalit, neuroborrelios

Epilepsi

 Alkoholmissbruk (akut el kroniskt)

Cervikal yrsel

Omstritt begrepp

  • Förlust av proprioceptorer i halsryggen
  • A. vertibralis-basilaris-insufficiens (dropp-atacker + yrsel
  • Pisksnärtskada
  • Spänningshuvudvärk + yrsel
  • Post skallskada

 

Spänningsyrsel

Ostadighet, okarakteristisk, ofta tryck över hjässan, stressutlöst, ev tillfällig HNS

 

Yrsel pga annan grundsjukdom eller medicinering

  • Hjärta, kärl (Ortostatism, brady eller takyarrytmi)
  • Diabetes, hypotyreos, anemi
  • Polyneurit
  • Yrsel hos åldringar (multisensorisk svikt + annan grundsjukdom + läkemedel)
  • Läkemedelsutlöst yrsel

                                                       

Utredninig 

 

Anamnes           

Viktigaste frågorna:

  • Kom det när du vaknade i morse eller endast vid rörelse? Talar start för BPL.
  • Smärta (huvud, bröst, nacke, öron)? Gör att man skall dra öronen åt sig.
  • Andra neurologiska symptom (dubbelseende, synpåverkan, talpåverkan, sväljningssvårigheter, heshet, svaghet, känselbortfall etc)? Kräver vanligen vidare utredning även om övergående.
  • Kommer bara när patienten går eller står? Talar för fobisk postural yrsel.

Förlopp. Debut? Varaktighet? Kontinuerlig? Intermittent? Frekvens? Nu?

Intensitet? Fallit, snubblat, kräkts?

Utlösande och lindrande faktor? Oputsade / felanpassade glasögon? Åtsittande krage?

Beskriv yrseln.

  • Vertigo – Rörelseillusion. Ofta rotatorisk (vestibulär) eller nautisk. Här ingår karusellyrsel och rörelseillusion.
  • Obalans – Känsla av ostadighet, okarakteristisk.
  • Presynkope – Ofta nedsatt blodcirkulation till hjärnan. Här ingår svimningskänsla.
  • Ångest – Intensiv oro, svettning eller kväljningskänsla.

ÖNH-symptom (HNS, tinnitus, samtidigt som yrseln)? Medvetslöshet?

Tidigare episoder? Beskriv yrseln första och senaste gången. Tidigare behandlingsförsök?

Her (Migrän, ÖNH-sjd, HNS)?

Soc (Alkohol, arbete, familj, stress, sömn)?

Tid sjd (Hjärta, kärl, lungor, GI, uro, neuro, psyk? Inlagd på sjukhus? Tid ÖNH-sjd)

Läkemedel (för tunga blodtrycksmediciner). Överkänslighet.

 

Status                 

AT (Vakenhetsgrad, kompensation, temp, stämningsläge). Cor. Pulm. Sat. BT.

Fullständigt neurologstatus med extra fokus på ataxi, ögonmotorik, nystagmus och romberg.

Yrselstatus (se särskilt PM för detaljer). Minnesregeln är HINTS, se nedan.

  • Dix-Hallpikes.
  • Head-Impulse-Test (HI).
  • Nystagmus (N).
  • Cover test, titta efter test scew (TS).
  • Kalorisk spolning och audiogram (görs vid behov av öronläkare)

Palpation av nacken. Nackrörlighet.

ÖNH (Trumhinnestatus), Öronläkare undersöker vanligen också larynx, hals och käkar.

Ortostatiskt prov.

Kemlab             

Blodstatus, Elstatus, Krea, SR, CRP, B-glu

Ev B12, Folat. TSH. Leverstat och CDT vb

LP kan bli aktuellt i sällsynta fall.

 
 
 

Fyslab

 

EKG

 

Radiologi            

Datortomografi (se kriterier nedan). Enligt Karlberg skall akut DT aldrig göras då sensitiviteten för stroke i bakre skallgropen är 16% och risken att ha en blödning i bakre skallgropen i stort sett är noll vid isolerad yrsel och avsaknad av ataxi (3).

MRT (bättre än CT på bakre skallgropen men tillgången styr oftast). Har sensitivitet på 83% för central insult. Bör göras vid riktad misstanke om central yrsel.

När behöver patienter med yrsel en akut neuroradiolisk undersökning?

Punkt 1 och 2 fritt översatta från Seemungal (1). Punkt 3 från Mattsson (2) 

Akut CT-hjärna (eller ännu hellre MR) är obligatorisk när en eller flera av följande föreligger:

  1. Isolerad yrsel med hyperakut debut (sekunder) som kvarstår.
  2. Akut yrsel med intakt head impulse test.
  3. Akut yrsel med nypåkommen huvudvärk, framför allt occipital.
  4. Akut yrsel med fynd i neurologstatus, inkluderande gångsvårigheter och bål-ataxi.
  5. Akut yrsel och dövhet utan typisk Menière-anamnes

 Akut CT-hjärna behöver inte göras om patienten uppfyller alla följande kriterier:

  1. Subakut debut av yrsel (minuter till timmar).
  2. Inga andra neurologiska symptom såsom huvudvärk och dövhet.
  3. Inga fynd i neurologstatus.
  4. Fynd förenliga med akut perifer yrsel, inkluderande onormalt head impulse test.
  5. Akut yrsel och dövhet med typisk Menière-anamnes.

 Vid akut vestibulärt syndrom (AVS) behöver inte CT-hjärna utföras. I övriga fall av akut yrsel skall CT utföras. AVS innefattar:

  1. Svår rotatorisk yrsel
  2. Illamående och kräkning
  3. Spontannystagmus
  4. Postural instabilitet = lateralopunktion
  5. Inga andra symptom (exempelvis svår huvudvärk) och relativt kärlfrisk individ.

 

Handläggning

 

Tänk så här

  1. Cirkulatorisk orsak? (Arytmi, cirkulationssvikt, BT-fall)
    • Cirkulatorisk svikt behöver naturligtvis tas om hand och arrytmi läggs i telemetri.
    • Tydligt ortostatisk patient med positivt ortostatiskt prov skickas hem. Blodtrycksmedicinerna saneras och trycket får följas via distrikt
  2. Uppenbar benign orsak såsom benign paroxysmal lägesyrsel, postural yrsel eller läkemedelsbiverkan
    • Vid benign paroxysmal lägesyrsel är diagnosen lätt att ställa. Vid positiv Dix-Hallpikes med nystagmus utan yrsel vid stillaliggande är diagnosen spikad. Pat kan ofta gå hem (ev efter Epleys manöver) och ev träffa örondoktor eller distriktsläkare poliklin (1). Se ÖNH-PM för handläggande. Fundera inte mer.
    • Vid ortostatism bör man lätta på blodtryckssänkande eller rekommendera stödstrumpor.
    • Behovet av utredning styrs i övrigt av hur säker man kan vara på  sin sak.
  3. Akut vestibulärt syndrom (dvs akut påkommen svår yrsel, gärna med kräkningar och nystagmus). Riktlinjer enligt Karlberg (6):
    • Skilj på akut insult i bakre skallgropen (10%) och vestibularisneurit (resten).
    • Vid huvudvärk, neurologiska symptom, statusfynd med ataxi etc bör MRT utföras. Se rekommendationer ovan.
    • Vid isolerad svår yrsel utan varningstecken utförst yrselstatus enligt HINTS.
    • Vid positivt head-impulse test, negativt covertest (AICA- och lateral ponsinfarkt kan ge positivt HIT) och nystagmus som stämmer med misstanken är orsaken otogen (bättre sensitivitet än MRT, 3, 5).
    • Annars bör neuroradiologi (MRT) övervägas.
  4. Neurologisk orsak? (CVI, SAH, meningit, encefalit) è Ofta inläggning.
    • Om samtidig huvudvärk får pat handläggas som SAH i vanlig ordning. CT följt av LP. Meningit och encefalit ger sig ofta självt.
    • CT-hjärna utförs enligt rekommendationerna ovan. Strokerutiner.
    • Migränekvivalent förekommer men är ovanligt. Kräver en tidigare liknande sjukhistoria.
  5. Otogen orsak (perifer yrsel).
    • Om CT inte behöver göras och perifer diagnos är mest trolig skrivs remiss till öronkliniken för övertag.
    • Vid rotatorisk yrsel, ålder < 70 år utan neurologiska bortfall är det negativa prediktiva värdet för att patienten skall ha en allvarlig orsak till syn yrsel 88% (2).                                   

Referenser

 

  1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39
  2. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Karlberg M: Akut yrsel. Staff meeting, Östersund 2011.
  4. Kerber: Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke. 2006 Oct;37(10):2484-7. Epub 2006 Aug 31.
  5. Kattah: HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging.  Stroke. 2009 Nov;40(11):3504-10. Epub 2009 Sep 17.

Trötthet

fredag, mars 18th, 2011

Mycket vanligt. I 8 % av fallen finner man patologiska labbvärden (1). Endast 20-25% har en somatisk orsak till tröttheten (1). Efter att ha uteslutit somatiska orsaker har 80% depression eller ångest (12% i övrig population). Följande uppställning är i första hand baserad på referens (5) men även (1-4).

Definition         

 

Långvarig trötthet definieras som trötthet i mer än 30 dagar

Kronisk Trötthet definieras som trötthet i mer än 6 månader

Incidens            

 

20-40% (hos patienter som söker primärvård)

Vanligare hos kvinnor 

Etiologi

 

Somatiska sjukdomar

Bekräftas hos endast 20-25% i allmänmedicinsk praktik. Oftast någon av de två första.

  • Långdragen infektion (Endokardit. Osteomyelit. TBC. Parasitsjukdom. Svamp. Virus)
  • Gastrointestinal sjukdom (IBD)
  • Endokrin genes
    • Hypotyreos (4%), Hypertyreos
    • Diabetes mellitus (4%)
    • Binjureinsufficiens (Mb Addison)
    • Cushings syndrom
    • Elektrolytrubbning (hypokalemi, hyponatremi)
  • Anemi (1%)
  • Malignitet (ofta med anemi som följd)
  • Kollagenos (PMR, TA, RA)
  • Hjärtsvikt
  • Njursvikt (uremi)
  • Leversjukdom (svikt, hepatit)
  • Respiratorisk insufficiens (KOL, Sömnapnésyndrom, Restriktiv lungsjukdom, Sarkoidos)
  • Intoxikationer (Tungmetaller. Koldioxid. Bekämpningsmedel. Lösningsmedel)

Läkemedelsbiverkan

  • Antihypertensiva. Betablockare. Alfablockare.
  • Diuretika
  • Digitalis
  • Antikolinergika.
  • Psykofarmaka
  • Klonidin. Metyldopa.
  • Antihistaminer
  • Systemiska steroider

Postcomotio syndrom

Lesionell skada (post stroke)

Graviditet. Post partum-trötthet. Klimakterieproblem.

Äldre Barn och unga
Polymyalgi Reumatoid artrit
Temporalisarterit Blodsjukdomar
Endokardit Mononukleos

 

Psykiatriska sjukdomar

Sociala problem. Stress. Misshandel. Missbruk.

Depression

Ångest

Kroniskt trötthetssyndrom

Fysiologisk trötthet

Sömnsvårigheter. Skiftarbete.

Trötthet efter träning

Långvarig immobilisering, nedsatt kondition

Bantning. Malnutrition.

Anamnes           

 

Duration, förlopp. Kontinuerlig? Episodisk? Bättre efter vila?

Viktnedgång, aptit

Avföring, miktion, menstruation

Feber, utlandsvistelser

Svettningar, hjärtklappning, hypotyreossymptom, törst

Sömn, dygnsrytm, snarkning

Rökning, alkohol

Social situation

Depression, ångest, panikattacker, PTSD

MADRS

Mediciner          

Varningssignaler

  • Successivt tilltagande trötthet
  • Förbättrad efter vila 

 

Status                 

 

Blekhet, ansiktsuttryck, psykiskt status (hämning). Temp.

Vikt. Längd. 

Cor. Pulm. BT. Buk. PR.

Tyr. Lgl. Mammae.

Gyn (vid särskild misstanke).

 

Kemlab             

 

SR, CRP,  P-glu. Hb, Trc, LPK, Diff.  Elstatus inkl krea.

Tyroideastatus, ev S-kortisol kl 08:00.

Leverstatusev elfores (särskilt äldre).

Ferritin och ev B12, Folat

U-sticka, F-Hb

 

Fyslab               

 

EKG (ev), Rtg c/p (ev)

 

Därefter riktad handläggning efter vad som framkommit

Handläggning 

 

Om första genomgången inte talar för säker genes sätts pat upp till återbesök om någon till några veckor. Inför detta kan pat ta flera F-Hb-prov eller göra MADRS som underlag till ny bedömning. Om psykiska eller psykosociala problem föreligger kan flera uppföljande samtal vara aktuellt.

Prognos            

 

Det är mycket ovanligt att man hittat en etiologi till tröttheten om ovanstående enkla utredning är ua. Prognosen i dessa fall är dålig (70% är fortfarande trötta efter ett år utan diagnos eller behandling).

 

Referenser

 

  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
  2. Apoteket: Läkemedelsboken. 2004.
  3. Lyngstam O, Medin L, Sahlquist M: PM Praktisk medicin. 12 ed. Three doctors förlag, Uddevalla, 2004.
  4. Föreläsare, Samhällsmedicin. 2004.
  5. Ferri’s Clinical Advisor 2007: Instant Diagnosis and Treatment, 9th ed.

Synkope

fredag, november 19th, 2010

ICD-10              


 Svimning och kollaps R55.9


Synkope definieras som en övergående, självterminerande medvetandeförlust, och termen bör användas endast vid medvetandeförlust orsakad av övergående cerebral hypoperfusion/anoxi (>5 s.). Incidensen ökar med stigande ålder, och studier från äldreboenden visar en årlig incidens på ca 6 procent och en årlig återfallsfrekvens på 30 procent. Orsakar 3-4% av alla akutbesök. Är i första hand ett kardiogent symptom tills motsatsen bevisat, inte ett neurologiskt.


Etiologi


Neurogent medierad synkope (45%) 

Ortostatisk hypotension (25%) 

Hjärtarytmi (5-10%)

Strukturell kardiell eller kardiopulmonell

sjukdom (5%) 

Cerebrovaskulär påverkan

•Vasovagal synkope

•Situationsutlöst synkope

•Karotissinussyndrom

•Glossofaryngeusneuralgi

•Psykogen


•Autonom dysfunktion

•Volymdeficit

•Läkemedels-/alkoholinducerad

ortostatisk reaktion

•Värme


•Sjuk sinusknuta

•AV-block II–III

•Paroxysmal supraventrikulär/

ventrikulär takykardi

•Ärftliga tillstånd (t ex långt QT-syndrom, Brugadas syndrom)

•Dysfunktion i PM

eller ICD

•Läkemedelsinducerad arytmi (proarytmi)

•Hjärtklaffsjukdom

•Akut ischemisk hjärtsjukdom

•Obstruktiv kardiomyopati

•Förmaksmyxom

•Akut aortadissektion

•Tamponad/perikardit

•Lungemboli/pulmonell

hypertension


•Vaskulära steal-syndrom

•Hyperventilation


Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 

•Frånvaro av hjärtsjukdom

•Lång anamnes på synkope

•Utlösande faktor (obehaglig upplevelse)

•Vistelse i varmt och trångt utrymme

•Lång tid i upprättstående position

•Illamående/kräkning

•Under el efter måltid

•Vid rotation av huvudet, tryck över karotissinus

•Efter ansträngning

•Hypotension i kombination med bradykardi.

•Varningssymptom (aura) föregår.

•Efter uppresning

•Påbörjad/justerad medicinering som påverkar puls/BT

•Autonom neuropati, t ex Parkinsons sjukdom

•Efter ansträngning


•Känd strukturell härtsjukdom

•Plötslig död i släkten

•Svimning i liggande eller under ansträngning

•Handlöst fall utan förkänning

•Föregående palpitationer


•Känd strukturell härtsjukdom

•Plötslig död i släkten

•Svimning i liggande eller under ansträngning

•Handlöst fall utan förkänning

•Föregående palpitationer


•Vid ansträngning av armarna

•Blodtrycksskillnad i armarna.

•Hyperventilation



15-20% okänd etiologi


Handläggning

 

Anamnes           

Penetrera den aktuella händelsen. Vittnen.

  • Position i samband med synkope
    • Vid ansträngning (kardiogen)? I vila?
    • I stående (vasovagal)?
    • I samband med uppresning (ortostatism)?
  • När pat blir utsatt för smärta eller annan stress (vasovagal)?
  • Tidsaspekt
    • Plötslig synkope talar för neurologisk eller kardiogen orsak.
    • Snabb med förkänning talar för neurologisk eller vasovagal genes.
    • Långsam debut talar för hyperventilation eller hypoglykemi.
  • Varaktighet. Återhämtning. Postiktalitet.
  • Puls, andning. Kramper, fecesavgång, miktionsavgång, tungbett.
  • Känselbortfall, motoriska bortfall.


Förvarningssymptom

  • Kallsvett, blekhet, tinnitus, gäspning, illamående, synrubbning
  • Hjärtklappning, bröstsmärta
  • Parestesi, vertigo, pares, aura, ofrivilliga rörelser


Hereditet (Plötslig död, LQTS, hypertrof kardiomyopati).

Medicinering


Status                 

Cor. Pulm. BT (båda armarna och i stående). Neurologiskt status. Buk.


Kemlab             

Hb, LPK, SR. Elstatus inkl krea

P-Glu, Leverstatus. U-sticka.

D-dimer bör övervägas vid dyspné-inslag.


Labbvärden har minimalt diagnostisk nyttovärde.


Fyslab               

EKG.

Fynd som talar för arrytmiutlöst synkope är

  1. Sinusbradykardi, sinusarrest,
  2. Paroxysmal SVT / VT,
  3. AV-block II-III,
  4. Bifascikulärt block,
  5. Alternerande högersidigt och vä-sidigt skänkelblock,
  6. QRS-tid > 12 ms,
  7. Hö-sidigt skänkelblock med ST-höjning i V1-V3 (Brugadas syndrom),
  8. Patologisk Q-våg
  9. Förlängt QT-intervall,
  10. Negativ T-våg V1-V3, epsilonvågor och sena potentialer som tecken på arrytmogen hö- kammar kardiomyopati.
  11. Pacemakerdysfunktion med exitblock på kammarnivå.


Röntgen            

CT-hjärna kan övervägas men klassisk synkope är inte ett symptom på stroke i första hand. Kan alltid göras om patienten slagit i huvudet efter synkoperingen. 

CT-pulmonalisangio bör göras om lungemboli inte kan uteslutas.

 

Utredning vid misstanke om specifik diagnos samt vidare utredning

 

Neurogen synkope

Hos patienter med vasovagal synkope eller karotissinussyndrom ingår två huvudkomponenter som leder till svimning kärldilatation (vasodepression) och bradykardi (kardioinhibition) (1).

  1. Vasodepressorsvar (10–30 procent): Systoliskt blodtrycksfall > 50 mmHg eller > 30 mmHg förenat med neurologiska symtom men utan förändring av hjärtfrekvensen.
  2. Kardioinhibitoriskt svar (10–20 procent): Sinus arrest > 3 sekunder.
  3. Mixed (60–80 procent): Långsamt tilltagande bradykardi och hypotension.

Tilttest (kardioinhibitorisk (p¯), vasodepressiv(BT¯), blandad)

Karotissinusmassage (kardioinhibitorisk (p¯), vasodepressiv(BT¯)). Auskultera först, pat uppkopplad till EKG eller BT-mätning. Massera hö 5-10 s, vänta 2 min, massera sedan vä. CAVE: tid TIA/stroke.

  • Karotissinussyndrom. Klassificeras vanligen utifrån klinisk beskrivning, svar på karotissinusmassage och tilttest.
  • Karotissinushypersensitivitet. Asystoli under > 3 sek eller ett systoliskt blodtrycksfall > 50 mmHg efter 5 sekunders karotismassage.
  • Karotissinussyndrom. Yrsel, bradykardi, presynkope eller synkope orsakat av karotissinushypersensitivitet.

 

Kardiogen synkope

UKG (det finns lite stöd för att göra UKG på tid friska med normalt EKG och normalt corstatus). Förstahandsmetod och bör göras tidigt vid misstänkt kardiogen synkope.

Telemetri vid inläggning eller 24-timmars-EKG/eventrecorder(5 dygn) polikliniskt. Försök görs med inplanterad looprecorder.

Arbetsprov (efter UKG vid synkope i samband med ansträngning).

Invasiv utredning med intrakardiell stimulering (vid hjärtsjd eller patologiskt EKG utan diagnos)

 

Allmänt

Om symtomen är allvarliga eller återkommer bör fortsatt utredning med tilttest, neurologbedömning och

intensifierad arytmiövervakning/utredning som eventuellt innefattar invasiv elektrofysiologisk undersökning genomföras.

 


Synkope

 

Diffdiagnoser

Epilepsi (EEG vid misstanke). Svårt skilja från synkope med konvulsiva episoder (asymetriska sträckrörelser, fåtal kloniska ryckningar i armarna). En viktig skillnad är att kramperna vid synkope inte kommer direkt utan har en latens på 8-10 sekunder. Se även nedanstående tabell


Skillnader mellan komplett synkope och Grand mal-anfall

Modifierat efter Schmidt av Mattson (2, 3).


Komplett synkope

Grand mal-anfall

Förebådande symptom

Vanliga

Ev aura

Duration

1-22 s

1-2 min

Ryckningar

90%

Alltid

Tungbett

Mkt sällsynt

Vanligt

Urinavgång

Mkt sällsynt

Vanligt

Ansiktsfärg

Oftast blek

Röd, blå

Konfusion

Ovanligt

Vanligt

Återhämtning

Snabb

Långsam

Talar för kramp Talar för synkope
Tungbett Obskuration
Huvudvridning Svettningar före
Muskelvärk Illamående före
Medvetslöshet > 5 min Blekhet
Cyanos Postural tonusförlust
Postiktal förvirring Omedelbart orienterad efter


Hypoglykemi. Icke-epileptiska anfall. Migrän. Sömnrubbningar.

I praktiken kan man räkna bort TIA då endast basilaris-TIA ger medvetanderubbning.


Behandling

 

Följande patienter kan handläggas polikliniskt

Anamnes som är typisk för neurogen synkope, normalt vilo-EKG och ingen misstanke på hjärtsjukdom.

 

Neurogen och ortostatisk synkope

Ge tydlig information

Råd om att undvika utlösande faktorer (dehydrering, värme mf)

Var uppmärksam på prodromalsymptom (spänn muskler i överkropp eller lägg dig plant för att undvika synkope).

Ev kompressionstrumpor

Se över medicinering

Måttlig fysisk träning hjälper

Vid ortostatism kan man prova fludrokortison i lågdos. Se även rubriken ortostatisk hypotension i PM för kardiologi.

Ev pacemaker (vid uttalad kardioinhibitorisk reaktion, hjälper ej mot vasodepressorkomponent). I så fall DDI eller DDD då 70% har reflexutlöst AV-inhibition varför AAI är kontrindicerat. 

 

Inläggning, oftast i telemetri,  bör övervägas om

  • Misstänkt eller känd hjärtsjukdom.
  • EKG-förändringar som talar för arrytmi-utlöst synkompe.
  • Synkope under fysisk ansträngning.
  • Synkope som orsakat allvarlig kroppsskada.
  • Hjärtklappning associerat med synkope.
  • Synkope i liggande.
  • Frekventa synkope.
  • Plötslig död i släkten.
  • Arytmiorsakad synkope
  • Pacemaker/ICD


Prognos


Vasovagal synkope är benignt.

Kardiogen synkope har en ettårsmortalitet på 20-30%.

Oklar synkope är behäftat med en ettårsmortalitet på 6% (50-80% är kardiogen synkope).



Referenser


  1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  2. Mattsson P, Akut huvudvärk, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Schmidt D: Syncopes and seizures. Curr Opin Neurol. 1996;9:78-81


Akut synnedsättning

fredag, oktober 22nd, 2010

Handläggning

Anamnes

Debut (s, min)? Tidsförlopp? Fluktuationer?

Ett öga, båda?  

Helt svart, skugga, gardin? Synfältsbortfall, homonymt? Fläck i synfältet = skotom (rörlig/fast)?

Obskurationer? Metamorfopsi (kroklinjer)? Prickar, blixtar?        

Trauma?

Smärta + rött öga? Ljuskänslighet?

Smärta vid ögonrörelser?

Huvudvärk?     

Rökare? Diabetes, hjärt/kärl-sjd, hypertoni, MS, migrän?

Uveit, toxoplasmos? Normal synskärpa?

Tidigare liknande problem?


Status

AT

LS Palpation av temporalartärer


NL-stat



Visus

Ögonstat Synfält

Pupillreflex


Yttre inspektion.

Riktad US i spaltlampa.

Ögonbotten (näthinneavlossning?)


Kemlab             

Hb, V, CRP, SR?


Fyslab                                            

CT?

 

PBD

Nästan alltid föranleder akut SNS akut remiss till ögonklinik. Några få undantag finns:

  • Vid säkerställd glaskroppsavlossning è Halvakut remiss ögon
  • Homonymt synfältsbortfall è Remiss med akut / neurolog
  • Säker migrändiagnos è Ingen ytterliga åtgärd akut

Struma

fredag, oktober 22nd, 2010

Struma betyder nöl på halsen eller förstorad thyroidea och säger inget om sköldkörtelns funktion. Struma kan förekomma med såväl hypotyreos som hypertyreos.


Utredning


Status med fokus på thyr och lgl (inspektion, palpation, auskultation (brus?), perkussion (intrathoracal?)).

Kemlab inkl T3, T4, TSH, Ca, calcitonin (ev vid misstanke om medullär thyroideacancer)


Radiologi                                                         

Scintigrafi är vanligen förstahandsundersökningen vid över eller underfunktion.

CT eller rtg pulm kan ge information huruvida struman är intrathoracal eller ej. Glöm inte risken för hypertyreos vid jodbelastning till patienter med struma.

Ultraljud


Patologi

Finnålspunktion är obligat.


Behandling


Beroende på genes.


Skelning

fredag, oktober 22nd, 2010

Handläggning

Anamnes

Skelning konstant / ibland, i så fall när? Duration?                         

Ärftlighet  för Synfel; Skelning?

Status

AT

Ögonstat

Epikantusveck, ansiktsassymetri?

Visus

Spaltlampa

Cornealreflex (Hirschbergtest)

Uncovertest

Covertest (alternate covertest)

Prisma-cover-test

Tredim-bilder

Synoptophore

Maddox stav, Maddox wing test

Lee´s skärm

PBD

Glasögon? Lapp? Kirurgi?


Diffdiagnoser

Ögonmuskelpares


Extraokulära muskler

Endokrin oftalmopati

Myastenia gravis

Okulär myosit

Okulär myopati

Brown´s sdr

Duane´s sdr


Neurlogisk orsak

                             PBC-engagemang

                                                          Infarkt

                                                          Tumör

                             Internukleär oftalmoplegi

                                                          MS

                                                          Lakunär infarkt

                             Parinaud´s sdr


Se även PM för konkomitant skelning och paralytisk skelning under ofthalmologi!

Rött öga

fredag, oktober 22nd, 2010

Handläggning

Anamnes

Debut (duration)? Förlopp? Debut ensidig eller bilat?

Ett eller båda ögonen? Initialt unilateralt?

Smärta? Molvärk? Sveda? Bränner? Skav? Ljuskänslighet? Klåda? Gruskänsla? Torrhet? Ökat tårflöde?

Sekret? (pus, tråddragande, vattnigt) Klistrighet på morgonen?

Tidigare behandlingsförsök? Trauma? Svetsblänk? Snöexposition? Främmande kropp?

Hosta, valsalva (subkonjunktival blödning)? Liknande besvär i omgivningen?

Synnedsättning?

Övriga symptom? Feber? ÖLI (bakt/viral)? Urogenital symptom (chlamydia)? Illamående?

Tid sjd – Diab, kärlsjd, hypertoni? Allergi? Blödningsbenägenhet (subkonjunktival blödning)? Systemsjukdom?

Tidigare liknande besvär?

Synfel? Kontaktlinser?

Waran, ASA (subkonjunktival blödning)?

P-piller, antihistamin, fentiaziner, diuretika, b-block (torra ögon)?

Pupillvidgare, ventoline + atrovent (glaukom)?

Allergi? Överkänslighet?

Status

At                        

Ytl lgl                  

Visus

Temp

Preaurikulära lgl

Helst US i spaltlampa eller öronmikroskop.         

Ögonstat (Ta till fluorescein och ytanestesi om du behöver)

Yttre inspektion

Huden runt ögat (zoster, dakrocystit)

Exofthalmus (graves, pseudoödem, orbital inf)

Purulent eller serös sekretion?

Pupiller (storlek, form, ljuskänslighet)

Ögonlock

(Eversion + fluorescein)



Ektropion, entropion, trichiasis?

Blefarit-tecken? (fjällning etc)


Rodnad? Ögonlocksödem?

Papiller? (=kullerstensmönster). Folliklar?

Främmande kropp?

Konjunktiva / Injection


Injektion (konjunktival- ciliär- bland- episkleral- stasinjektion).

Subkonjunktival blödning?

Cornea


Erosioner, sår? (Fluorescein + blått ljus)

Genomskinlighet, rökig?

Membran, pannus?

Främre kammare / Lins


Hyphema, hypopyon?

Ljusväg? (spec)

Subepiteliala infiltrat?

Övrigt


Palpation (näsroten, ögonlocket)

Palpation Ögat (FÖRSIKTIGT! Smärta? Ökat tryck?)

Planationstonometri

Irittest (smärta vid belysning)

Kemlab                                          

Ev Odling (bakt, chlamydia); Adenovirusisolering

Ev Immunofluorescens (chlamydia)

Ev Koag-stat (subkonjunktival blödning)

PBD

Ciliär injektion

Smärta

Cornealsår / påverkan (utan trauma).

Visusnedsättning (diskret räcker, subjektiv/objektiv)

è Remiss ögonklinik!

 


Diffdiagnoser

Orbita

  • Exofthalmus
  • Pseudoödem
  • Orbital infektion


Periorbitalt

  • Dacryocystit, dacryoadenit
  • Etmoidit

 

Ögonlock

  • Blefarit
  • Vagel = hordeolum = Meibomit
  • Mollusker
  • Lagoftalmus (facialispares)


Trikiasis

  • Ektropion
  • Entropion

 

Konjunktiva

  • Konjunktivit

                             Bakteriell

                             Virus

                             Chlamydia

                             Allergi

                                                          Akut

                                                          Vernal

  • GPC (kontaktlins etc)

                             Subkonjunktival blödning

                             Pinguekula

                             Pterygium

                             Konjunktival cysta

  • Tumör


Cornea

  • Keratit

                             Virus

Keratitis dendritika (HSV)

Keratitis geografica (HSV)

                                                          Zoster ofthalmicus

                             Bakteriell

                                                          Pseudomonas

                                                          Marginalkeratit (staf)

                                                          Trakom (klamydia, ger pannuskeratit)

                             Interstitiell (lues)

Akantamöba

Mykotisk keratit


Sklera

  • Episklerit
  • Sklerit


Övrigt

  • Akut irit
  • Akut glaukom
  • Trauma, fri kropp
  • Kertokonjunktivitis sicca
  • Läkemedel, systemsjd


Diagnos

Hyperemi

Subjektivt

Sekret

Kornea

Pupill

Övrigt

Konjunktivit

Konjunktival

Sveda, klåda

Ofta purulent

Normal

Normal

Bakteriell är vanligast.

Episklerit

Segmentell

Dov smärta, lokal ömhet

Normalt

Normal

Normal

Vasokonstriktiva droppar har ej effekt på hyperemi

Sklerit

Mixed

Svår smärta

Normalt

Normal

Normal

Ödematös sklera, ev tun sklera

Keratit

Ciliär

Sveda

Purulent

Lokal process

Normal

90% är bakteriella. Fotofobi. Visuspåverkan. Kornealulcer.

Irit

Ciliär

Smärtor

Vattnigt

Normal

Liten

Dimsyn.

A. Glaukom

Ciliär

Smärtor, illamående

Vattnigt

Normal el rökig

Stor

Ökat tryck.



Nästäppa / Långvarig rinnande näsa

fredag, oktober 22nd, 2010

Handläggning

Anamnes

Nästäppa?

Rinnsnuva?


Nysningar?

Klåda?

Ögonsymptom?

Hosta?

Andfåddhet?

Pip i bröstet?

Ensidig / bilateral? Lindring av näsdroppar?

Ensidig / bilateral? I samband med kraftansträngning, födointag? Hur är sekretet?

På morgonen? Vid solexponering?



I samband med nässpt?

När? Karaktär?


När kommer symptomen?

Debut, förändring över tiden?

Konstanta / varierande?

Årstid?

Tid på dygnet?

Knutet till vissa miljöer?

Lindring under semestern?

Nedsatt luktsinne?

Ofta förkyld? Långdragna förkylningar?

Känslighet för starka dofter etc?



Tid sjd – Astma, ögonproblem?

Tid ÖNH-sjd – Tidagare behandlats mot spt, effekt, hur länge? Genomgått allergiutredning? Anser sig vara allergisk?

Akt medicin – Överkonsumtion av näsdroppar/spray? Många LM kan ge nässpt. Ögondroppar, propanolol (rinnsnuva).

ÖK – ASA, känd allergi?

Her – Allergi?

Soc – Hemmiljö, arbetsmiljö, fritidsmiljö? Husdjur?

Status

AT (Atopiska hudförändringar?)

Cor; Pulm; PEF; BT

Näsa                   

Inspektion av ytternäsa (Septumdeviation? Alarinsufficiens?)

US av näskavitet

Slemhinnan på septums främre del? Krustor, blödning, förändringar.

Sekretets utseende? Slemhinnans utseende?       

Septumdeviation? Septumperforation?

Näsmusslornas utseende? Näspolyper?

US efter avsvällning


Öron

Svalg

Epifarynx


Ögon                  

Kemlab

Phadiotop, Pricktest, RAST, Provokation.

Odling, näsutstryk.

Fyslab

UL av bihålor; Slät-rtg; CT

Rinomanometri

Spirometri

US av luktsinnet                                                        

     



Diffdiagnoser

Inflammation

  • Infektioner (virus, bakterier)

Infektiös rinit

Sinuit. Kronisk?

  • Allergi
  • Vasomotoriska reaktioner


Anatomiska avvikelser

  • Dyskonfiguration av ytternäsa
  • Alarinsufficiens
  • Koanalatresi
  • Septumdeviation
  • Concha bullosa etc
  • Adenoid hypertrofi


Trauma

  • Näsfraktur
  • Septumluxationer-frakturer
  • Septumhematom
  • Vasomotoriska störningar efter nästrauma


Rumsinskränkande tillstånd

  • Näspolyper (polyposis nasi)
  • Papillom, fibrom, gliom, cystor etc
  • Juvenilt angiofibrom
  • Cancer i bihålor, epifarynx
  • Främmande kropp


Övriga orsaker

  • Kronisk rinit

                             Simlexrinit

                             Hypertrofisk rinit

                             Atrofisk rinit

                             Sicca-anterior rinit

  • Perenn icke-allergisk rinit

Vasomotorisk rinit

NSAID-intolerans                         

Hormonella

                             Medikamentella

                                                          Rinitis medikamentosa

                             Monosymtomatisk droppsnuva

  • Psykogena
  • Vaskuliter
  • Ciliefunktionsstörningar
  • Cystisk fibros



Näsblödning (Epistaxis)

fredag, oktober 22nd, 2010

Handläggning

Anamnes

Debut. Duration. Tidigare episoder. ÖLI. Trauma.

Påverkat AT. Yrsel etc.

Tid sjd – Blodsjd, koagulationsrubbning?

Ärftlighet för koagulationsrubbning?

Med. ASA. Waran. ÖK.


Status

AT                       Påverkan, blekhet? (Cor, Pulm, BT?)

ÖNH                    Främre rinoskopi. Lokalisera blödningskällan!


Kemlab

Hb, koag-stat (vid kraftig eller upprepade blödningar)


Behandling

I hemmet          

Snyt näsan ren. Sitt upp.

Knip om näsvingarna 10 min.

Sug på isbitar, glass.


Snyt näsan ren.

Lägg in bomullstuss, rakt in och inte uppåt (parafin, näsdroppar eller matolja). Skall vara stor som patientens halva lillfinger.

Knip om näsvingar 10 min


Om det blöder > 20 min è sök läkare


På sjukhus / VC

Sug rent näsan, lokalisera blödningskälla

Tamponera ev med avsvällande för bättre inblick.


Åtgärda blödningen

  • Synligt kärl locus kieselbacki è Lapisera, kräver att patienten kan samarbeta.
  • Diffus slemhinneblödn framtill è Spongostan + cyklokapron
  • Blödning från övre delen av näsan è Gasvävstamponad + cyklokapron
  • Blödning från bakre delen av näsan è Bakre tamponad (max 5-6 cl i ballongen) + cyklokapron


Lyckas du ej få stopp på blödningen kontakta ÖNH-jour och lägg bakre tamponad. Kontrollera Hb, MCV

Ev inläggning

Känselbortfall i händerna

fredag, oktober 22nd, 2010

Handläggning

Anamnes

Symptom; Domningar? Parestesier?  

Var; Var på handen? Utstrålning? Fötterna också?

När; Nattetid? Förbättrande / förvärrande faktorer?


Sökt hjälp tidigare? Prövat behandling?


Nackproblem? Raynaudfenomen?

Graviditet

Tidigare sjukdomar; Thyroidea / RA / Kollagenos / Diabetes

Hereditet; KTS?

Arbete; Viberationer? Ryckiga rörelser? Belastning? Pauser? Rotation? Psykosocialt?

Rökning? Snus? Alkohol?

Status

AT / Cor / Pulm / BT

Lokalstatus

  • Inspektion (Thenarmuskelatrofi?)
  • Sensorik (bomull, nål, viberation, 2-punkts-diskrimination)
  • Motorik
  • Cirkulation

Reflexer / Grov kraft

Thinell / Phalen (30 s)

Kemlab

Hb, SR, P-glu, Ca?

Kobalaminer,

Fyslab

Vibrogram (taktilogram) / Vigorimeterballong (styrka).

Neurografi / EMG


Rtg cervikalrygg? (förträngning av foramina intervertebralia?)


Diffdiagnoser

Karpaltunnelsyndrom

Guyons kanal / Frohes arkad

Viberationsskador


Cervikal rhizopati


Polyneuropati

  • B12-brist
  • Alkohol
  • Diabetes
  • Se Neurologi


Hyperkalcemi?

Hörselnedsättning / tinnitus

fredag, oktober 22nd, 2010


Normalt              10 dBHL

Lätt                     20-40 dBHL      Exempelvis Ososalpingit.

                             40 dBHL            Fundera på hörapparat.

Medel                  40-70 dBHL     

                             60 dBHL            Tal vid öra.

Svår                     70-95 dBHL     

Döv                     >95 dBHL


Diffdiagnoser

Akut

Akut mediaotit

Sekretorisk mediaotit


Vaxpropp

Främmande kropp

Extern otit


Akustiskt trauma

Barotrauma

Traumatisk perforation / Trumhinneruptur

Skallbasfraktur

Hematotympanon


Sudden deafness


Kronisk

Otoskleros

Akustikusneurinom

Bullerskada

Presbyacusis

Heshet

fredag, oktober 22nd, 2010

ICD-10              

Heshet R49


Orsaker

Funktionella (Fonasteni. Habituell dysfoni. Psykogen afoni. Målbrottsstörningar).

Inflammatoriska (Akut laryngit. Kronisk laryngit. Akut laryngotrakeobronkit).

Strukturella (Polyper. Stämbandsknottror. Kontaktgranulom. Tumörer. Reinckeödem. Cystor. Myxödem).

Neurologiska (Recurrenspares. Internusinsuff. Transversusinsuff. Reumatisk sjukdom).

Biverkan (Inhalationssteroider). 


Anamnes

Duration. Rökning. ÖLI.


Status

ÖNH                    Indirekt eller direkt laryngoskopi.  


Handläggning

Om en 3-4-åring är hes mer än några veckor kan det handla om papillom och bör brännas bort.

Barn i 6-7-års åldern är ofta hgljudda. Kan utveckla stämbandsknottror. Självläker. Ev remiss logoped.


Hes rökare är misstänkt cancer. Ange i remiss om den hese patienten röker, bör kallas till ÖNH inom 2-3 veckor.
Stämbandscancer (=larynxcancer) är en botbar sjuka, oftast enbart strålning, så det lönar sig att hitta den i tid.


Plötslig heshet hos en vuxen utan ÖLI-symptom förtjänar snar utredning.

Vid heshet mer än 3 veckor skall alltid stämbanden visualiseras till 100% med direkt eller indirekt laryngoskopi. Remiss till öronläkare om du inte fixar detta själv.


Vid akut laryngit är röstvila behandling, viska ej, sluta rök!

De pat som måste använda rösten får T Betapred 0,5 mg, 12 st och spraya direkt på stämbanden med otrivin.

fredag, oktober 22nd, 2010

Halsont

Handläggning

Etiologi

Bakterier (40%)

GAS (20%)

Grupp C och G-streptokocker 2-5%

C Pneumonie 2-5%

Mycoplasma 2-3%

A vincentii (Vincents angina) 1-3%

S Aureus 1-2%

Arcanobacterium Hemolyticum 1%

Fusobacterium nucleatum 1%

Neisseria gonorrhoeae 0-1%

C difteriae 0-1%

Virus (60%)

Adenovirus

Coxackie (herpangina)

Herpes simplex

CMV

Mononukleos = EBV

Influensavirus

Parainfluensavirus

Primär HIV-infektion


Anamnes

Vilka är symptomen? Hur har de utvecklats?

Omgivningen? Utlandsresa?

Sväljningssvårigheter / Problem inta föda/dryck? Andningsbesvär?                        

Hög feber.

Sår i näsöppningar och munvinklar, fjällning, impetigo, petechier, scarlatiniformt utslag, paronyki. Smultrontunga. Rodnade, svullna tonsiller, proppar

Ensidig, asymmetrisk bild. Förstorade lgl i käkvinklar

Snuva, hosta, heshet, blåsor.

 

Tidigare halsinfektioner?

Tidigare frisk / Mediciner / Överkänslighet? PC?

Status

AT

MoS


Larynx

Lgl                      

Pulm

Buk



Epifarynx

Näsa

Ev Palpation.    

Hudkostymen? Påverkad? Temp? Foetor ex ore?

Slemhinna / gombågar? Tonsiller? Rodnad? Svullnad? Proppar/beläggningar?

Smultrontunga? Petechier? Sår? Blåsor? Svamp? Främmande kropp?

Epiglottit??? Laryngit?

Förstorade? Ömmande?

Pneumoni? Astma?

Förstorad lever / mjälte?



Rodnad? Beläggningar? Adenoid?

     


Handläggning

Centorkriterier: 1. Temp>38.5; 2. Beläggningar; 3. Ömma lgl i käkvinklarna; 4. Ej hosta.

Tilläggskriterier: 1) GAS i närmiljö. 2) Paronyki. 3) Impetigo. 4) Smultrontunga. 5) Scarlantiformt utslag.

1 av 4 kriterier eller förekomst av samtidig hosta, snuva eller heshet.

2-3 av 4 kriterier

4 av 4 kriterier + ett tilläggskriterium.

Trolig virusinfektion

Möjlig GAS-infektion

Sannolik GAS-infektion

Ingen strep A

Virusbehandling

Strep A pos

Antibiotika enl nedan (alt 1).

Strep A neg

Ev odling

Ingen AB (alt 2).

Ev strep A

Antibiotika enligt nedan (alt 1).

Hos små barn är faryngotonsillit ofta ej framträdande fynd vid GAS.  Förekomst av tilläggskriterier kan då motivera testning med Strep A. Bärare skall annars behandlas endast om epidemisk situation.

Kemlab

Strep A


Hb, V, CRP, Diff

Monospot (5-7 d), serologi, leverstatus, diff

Svalgodling

Sensitivitet 80-90%. Specificitet 95-98%.

Vid bakteriemisstanke och alltid inför AB. ≥ 3 / 4 Centorkriterier.

Eventuellt. CRP > 120 talar starkt för bakterie.

Mononukleos

Misstanke om bakterie trots neg strep A

Behandling

Alla, även virus

Paracetamol / Högläge / Hygienråd

Alt 1. Bakteriell faryngotonsillit (Pos strep A eller 4 / 4 kriterier).

PcV (T. Kåvepenin 12,5 mg/kg x3, 10 d / 1 g x 3, 10 d)

Åter om försämring / ingen effekt på 3-5 dgr. Annars ingen uppföljning.

Alt 2. Neg Strep A

Överväg annan diagnos: Mononukleos? Primär HIV?

Hemgång, konservativ behandling enl ovan.

Åter vid försämring eller utebliven förbättring för nytt Strep A, svaljodling eller monospot.

Vid stark bakteriemisstanke svalgodling och återbesök om 2-3 d.

PC-allergi

Cefadroxil (ej typ I-reaktion) 10 d alt

Clindamycin 10 d (Antibiotika – Norrby) alt

Erytromycin (Jourläkarboken).

Recidivtonsillit (inom c:a 3 mån, efter detta räknas inf som ny tonillit och får sedvanlig behandling)

  1. Har pat tagit medicinen? Alla dagar?
  2. 10% recidiv får vi stå ut med!

–        Betalaktamasproduktion av andra bakterier?

–        Intracellulär bakterie?

–        Alfatreptokocker lämnar stor nich efter sig.

  1. Reinfektion annan person i omgivningen är bärare. Penetrera familjeanamnes, ev famlijeodling.

Svaljodling

Cefadroxil (15 mg/kg x 2. 500 mg x 3, 7 dgr) alt

Clindamycin (Dalacin 300 mg, 1×3, 7 dgr)

Arcanobacterium Hemolyticum (Blir inte bra på PC + Utslag) è Erytromycin.

Tonsillektomi

Upprepade akuta tonsilliter

  • Mer än 4 tonsilliter / år senaste 2 åren.
  • Mer än 6 tonsilliter senaste 6 mån.

Recidiverade peritonsillit

Sömnapné

Kronisk tonsillit

Reumatism, psoriasis, glomerulonefrit, endokardit i samband med tonsilliterna.

Malignitetsmisstanke

         


Dubbelseende / Diplopi

fredag, oktober 22nd, 2010

Handläggning

 

Anamnes

Debut, duration etc.

Diabetes, hypertoni, koagulationsrubbning, systemsjd? Tid ögonsjd

 

Status

Kompensatorisk huvudlutning?

Visus

Spaltlampa

Ögonens ställning i vila

Täck över ett öga (monokulär/binokulär)

Ögonrörelser

  • · Rörelseomfång (Limbustest enl Kestenbaum)
  • · Följerörelser
  • · Sackader

Konvergenstest

Diplopitest (horisontellt/vertikalt)

Goldman-perimeter

Maddox stav, Maddox wing test

Lee´s skärm

(Forced duction test)

 

PBD

Paralytisk skelning behandlas med prismaglas.

Viktigt för att undvika amblyopi hos små barn.


Diffdiagnoser

Orbita                 

Neoplasi

Vaskulär sjd

  • Diabetes
  • Hypertoni
  • Aneurysm
  • Sinus cavernosus trombos

Trauma

Neoplasi

  • Meningeom
  • Acusticusneurinom
  • Gliom

Högt ICP

Inflammation

  • Sarkoidos
  • Vaskulit
  • Infektion
  • Guillain-Barré

Den gamla patienten

fredag, oktober 22nd, 2010

I frånvaro av sjukdom ger normalt åldrande få begränsningar i vardagen.


Geriatriska principer

  1. Sjukdomar yttrar sig ofta atypiskt. De vanligaste symptomen är: akut konfusion, depression, inkontinens, fall eller synkopering, oberoende av underliggande sjukdom.
  2. Ofta ses symptom i ett tidigare stadium av sjukdomen pga av minskade reserver. Läkemedelsbiverkningar ses oftare och vid lägre doser.
  3. Ofta finns flera abnormiteter att behandla. Många bäckar små…
  4. Vissa patologiska fynd är vanliga hos äldre och inte alltid del av aktuell sjukdom.
  5. Symptom beror ofta på flera orsakande faktorer, det räcker då inte att bara behandla en abnormitet för att uppnå symptomlindring.


Anamnes           

Ta hjälp av anhöriga mf

Ta alltid med: mediciner, alkohol, kosthållning, fall, inkontinens, depression, oro


Status                 

Glöm inte: vikt, ortostatiskt blodtryck, syn, hörsel, tandprotes, bröst, distenderad blåsa, gång

balans, orientering, ”rita klockan 10 i 2” och MMT och ADL på vida indikationer.

                            

Anosmi

fredag, oktober 22nd, 2010

Anamnes


Duration. Förkylning. Andra neurologiska symptom.


Status


ÖNH                    Främre rinoskopi. Polyper?

Neuro                  För att om möjligt finna tumör.


Handläggning


Om besvären förekommit en längre tid och inte är relaterade till infektion bör man göra CT-hjärna för att utesluta meningeom som orsak.

I övrigt är det inte mycket mer att göra…

Nedre GI-blödning

måndag, maj 24th, 2010

Mortaliteten vid nedre GI-blödning ligger på 2-4 % (1).


Orsaker


  1. Divertikulos (40%)
  2. Ischemisk kolit (1-19%)
  3. Malignitet (1-17%)
  4. Angiodysplasi (11%)
  5. Hemorrojder (5-10%)
  6. Postpolypektomi (2-6%)
  7. Infektilös, strålningsorsakad kolit samt inflammatorisk tarmsjukdom.


Handläggning


Vid svart avföring (melena) och större mängder blod per rektur (hematoschizi) skall tillståndet handläggas som övre GI-blödning.

Vid melena görs gastroskopi och bör även övervägas vid rött blod per rektum, kliniken får avgöra. Om gastroskopin är normal görs koloskopi. Rektoskopi görs direkt på akutmottagningen. Vid små mångder rött blod per rektum utan anemi kan man eventuellt överväga endast koloskopi utan föregående gastroskopi (1).

Om ingen pågående blödning kan påvisas endoskopiskt tas ställning till hemgång, där risken för reblödning är den avgörande faktorn. Rockall-poäng < 3 kan utgöra underlag för beslut om snar hemgång (1).

Vanligen läggs patienterna in men vid lindrig hematochezi där man vid rektoskopi kan fastställa analfissur eller hemorrojd som genes till besvären kan följas upp polikliniskt så länge ochkså kriterierna för hemgång vid övre GI-blödning är uppfyllda.


Referenser


  1. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.

Viktnedgång

fredag, april 23rd, 2010

Viktnedgång är ett lurigt symptom som alltid skall tas på allvar. Etiologin är mångfacetterad. Viktnedgång utan fokala eller andra symptom kan vara svårt att reda ut. Idiopatisk form finns men många sjukdomar måste uteslutas innan denna diagnos kan bli aktuell. Nedan kommer en sammanställning över tänkbara orsaker när du kört fast. Endast 50% av de som söker för viktnedgång har reell viktnedgång. Skall alltid utredas med avseende på cancer.

Viktnedgång och malnutrition går hand i hand. PM för malnutrition inriktar sig framför allt på identifiering och behandling av patienter med malnutrition.


Definition         


 Ofrivillig viktnedgång med 5% på 6 månader eller 10% på ett år


Etiologi


Endokrin rubbning


Gastrointestinal sjukdom

  • Flera orsaker finns till malabsorbtion såsom Crohn, Celiaki etc. Se PM för malabsorbtion.
  • Abdominell angina får ej glömmas bort hos den åldrade patienten.
  • Esofagussjukdomar och ulcus ger ofta viktnedgång.
  • Dåligt tandstatus.


Malignitet

  • Utgör c:a 25% fallen av viktnedgång.
  • Kan sitta i stort sett var som helst. Gå på symptom, ventrikeln är sällan fel att börja leta i.
  • GI-kanalen, lunga, blod och urogenital. 

 

Neuromuskulär sjukdom

  • ALS m fl. Vanligen pga sväljningssvårigheter.
  • Mb Parkinsson
  • Demens
  • Status post stroke


Övriga somatiska orsaker

  • Hjärta (Cor incomp, terminal hjärtsjukdom)
  • Lunga (KOL, restriktiv lungsjukdom)
  • Infektion (endokardit, TBC)
  • Kollagenos
  • Njursvikt
  • Läkemedel (diuretika, digoxin, antiflogistika, analgetika, blodtryckmediciner).


Psykiatrisk sjukdom


Åldern kan ge viss ledning

Små barn

Ungdomar

Vuxna

Gamla

Akut matvägran

Anorexia neurosa

Malignitet

Malignitet

Psykosocial orsak

Diabetes mellitus

Depression

Depression

Vätskeförslut

Celiaki


KOL

Gastrointestinala tillstånd




Infektioner




Diabetes mellitus





Utredning

 

Anamnes           

Omfattning? Varaktighet?

Förändrade matvanor? Smakupplevelse? Aptit? Sväljningssvårigheter?

Fysisk funktionsnivå?

Läkemedel?

Psykosocial situation?

Hereditet

Tidigare sjukdomar (tumörsjukdom, operationer i buken).

 

Status                 

Rörelsemönster, kompensation. Temp. Psykiskt status.

Vikt. Längd.

Cor. Pulm. BT. Buk. PR.

MoS. Lgl. Bröst.  

Gyn. Ytt genitalia.

 

Kemlab             

Hb, LPK, Diff, TPK

SR, CRP

U-sticka, F-Hb x  flera.  

P-glu

N, K, Ca, Alb, Krea

Leverstatus inkl pankreasamylas

B-glu

Tyroideastatus, S-kortisol kl 8:00, ev synachtentest.

S-järn. TIBC. Ferritin.

HIV-test, elfores, immunelektrofores


Fyslab               

Lungrtg, colonrtg och CT-buk kan övervägas (ffa om äldre patient)


Endoskopi        

Rektoskopi, gastroskopi och coloskopi görs på indikation eller övervägs om äldre pat.

 

Behandling      


Generella råd om måltider (1)

  • Ät med andra
  • Drick först mot slutet av måltiden
  • Laga och ät huvudmålet när du är som mest upplagd för det
  • Planera gärna en stunds vila före måltid
  • Undvik livsmedel som ger snabb mättnad (kål, bönor, kaffe, kolsyrade drycker)
  • Måttlig fysisk aktivitet stimulerar aptiten

 

Prognos            


Beror på etiologi. Vid okänd etiologi är prognosen vanligen god. 

 

Referenser


  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.


Urinstämma

måndag, februari 15th, 2010

ICD-10 Urinretention R33.9

 

Risksituationer

 

  • Nyupptäckt resurin > 200 ml. 
  • Akut sjukdom, trauma eller intox med allmänpåverkan
  • Svår smärta.
  • Total immobilisering
  • Stor mängd iv infusion.

 

Allmänt ökad risk för urinretention

  • Hög ålder
  • Förstorad prostata, tidigare urinretention, inkontinens, sjukdom i urinvägarna, UVI, prostatit
  • Buksmärta, förstoppning
  • Alkoholism, TIA/stroke/neurologisk sjukdom, kognitiv nedsättning
  • Diabetes, 
  • Läkemedel (ex opioider)
  • Kronisk smärta, psyksik stress
  • Delvis immobilisering

 

 

Utredning 

Status inklusive PR naturligtivs oumbärligt. Bladderscan!

Urinsticka och odling bör säkras. Elstatus och krea vid misstanke om långt stående hinder.

PSA vid misstanke om prostatacancer.

I samtliga fall tas vätskebalans.

 

 

Handläggning

Blåsan tappas med kateter efter bedövning genom insprutning i urethra av 20 ml Xylocaingel.

Använd (för fler tips se PM för urologi och kolla under kateterar).

  1. Foleykateter nr 16.
  2. Thiemann Foleykateter nr 16.
  3. Cystofixkateter suprapubiskt efter lokalanestesi av stickkanalen vilket utföres med lång intramuskulär nål och avslutas med aspiration av urin från blåsan. Se PM för operationer för detaljer.
 

A) Residualurin 400-1000 ml

RIK, ny bladderscan efter 2 tim (1:a RIKning), sedan var 4:e tim.

 

B) Residualurin 400-1000 ml > 2 dagar

RIK på tider 4-6 gånger/dygn.

Initiera provtagning, utredning, konsultation och uppföljning.

 

C) Residualurin över 1000 ml

Öppen KAD i 4 veckor. 

Initiera provtagning, utredning och uppföljning. 

Konsultation om urinretention efter 4 v KAD-behandling. 

 

 

 

Dokumentation

Katetertyp, strolek, kuffmängd, ordinatör, indikation, planerad behandlingstid, information till patieten.

Skuldersmärta

måndag, februari 15th, 2010

Handläggning

Anamnes

Utlösande faktorer. Vilka rörelser gör ont? Arbete? Sjukskrivning? Testat värktablett? Trauma?

Inspektion

–        Ökad kyfos? Interskapulär lordos?

–        Svullnad? Kontur? Asymetrisk skulderposition? Framdragna skudror?

–        Omkringliggande muskler (storlek / atrofi)

–        Vingskapula (skada på n thoracicus longus)

Pat trycker båda armar mot en vägg

Man ser att ena skapulan står ut

Rörlighet

Aktiv rörlighet – Screening

1.     Handflatorna bakom nacken

2.     Handryggarna på ländryggen = plånboksrörelsen

Flexion / extension

Abduktion / adduktion

–        Titta hur scapula följer med = humeroscapulär rytm

–        Fixera ev scapula de första 90 graderna för att isolera glenohumerala ledens abduktion.

Inåt / utåtrotation

è Rörelseinskränkning? Grad?

è Smärta / vilken del av rörelsen gör ont? Painful arc (60-120 grader)?

è Om aktiv rörelse inte fungerar kan man testa passivt / stelhet?

Rörelse Muskel Test av styrka / Isometrisk kontraktion
Flexion Pectoralis major

Deltoideus främre fibrer)

Extension Latissimus dorsi

Teres major

Deltoideus bakre fibrer)

Abduktion Supraspinatus

0-30 grader, glenohumerala leden

Deltoideus

30-90 grader, glenohumerala leden

Trapezius

> 90 grader, rotation av scapula

Skuldran utmed kroppen.

Försök till abduktion från 0 grader mot motstånd

Armen abducerad 45 grader

Försök till ytterligare abduktion mot motstånd

Adduktion Pectoralis major

Latissimus dorsi

Krabbposition

Håll i handleder, försök till adduktion mot motstånd

Armen abducerad 90 grader

Försök till adduktion mot motstånd

Inåtrotation Pectoralis major

Latissimus dorsi

Deltoideus främre fibrer

Utåtrotation Infraspinatus Armen utmed kroppen.

Försök till utåtrotation mot motstånd

Palpation

–        Skuldrans muskler

–        Sternoclavicular-leden

–        Palpation med tummen över ledspringan samtidigt som du inåt / utåtroterar

Stabilitet

Främre och bakre draglåda

Sulcus sign (generell laxitet)

Bedömning

Supraspinatustendinit

Isometrisk kontraktion

A)    Abduktion i neutralläge

B)    Tummen upptå,  armen abducerad till 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning

–        Adducera inåtroterad arm bakom ryggen (polisgreppet men dra neråt).

Palpation

–        Palpera framför, något lateralt om acromion. För ev humerus bakåt.

Provokation

–        Hawkins: Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Tryck axialt. Positivt vid smärta.

–        Painful arc

Infraspinatustendinit

Isometrisk kontraktion

A)    Utåtrotation i neutralläge eller vid axeln abducerad 90 grader.

B)    Tummen neråt, armen abducerad till 90 grader, håll emot vid tryck neråt

C)    Jobs è Armar rakt upp, tummen rer, aktiv rörelse uppåt mot motstånd. Positivt vid smärta.

Tänjning

–        Inåtroterad arm, för handen i adduktion till motsatt höft (svärdet i slidan).

Palpation

–        Palpera bakre omfånget av acromion. Ev humerus flekterad, adducerad och utåtroterad..

Biceps longum

Isometrisk kontraktion

–        Palm up test: Handflatan uppåt, armen flekterad 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning

–        Passiv extention med utåtroterad överarm och pronerad underarm.

Palpation

–        Sulcus intertubercularis (humerus i neutralläge, 90 grader i armbågen, rotera)

Bursa subacromiale

Impingementtester – provokation

A)    Max elevation, max inåtrotation i lätt abducerat läge

B)    Elevation 90 grader, flektera armbågen 90 grader och inåtrotera max.

C)    Hawkins è Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Tryck axialt. Positivt vid smärta

Impingement injection test

–        Lokalanestetika i bursa subarachnoidale ger smärtfrihet.

AC-leden

Palpömhet

Translatorisk glidning

Ytterlagessmärta

  • Spjutkastarrörelsen: Elevation, max utåtrotation vid 90 graders abduktion, hand på motsatt axel
  • Crossbody-testet: Pat lägger ena handen på andra axeln. Undersökaren pressar humerus i axial riktning

SC-leden

Palpömhet

Translatorisk glidning

Skulderhöjning

Skrotal svullnad

måndag, februari 15th, 2010

Utredning: Genomlysning med ficklampa

Ev ultraljudsundersökning

Differentialdiagnoser:

  • Hydrocele

o      Vätskeansamling runt testikeln. Vanligen primär, men kan vara sekundär till trauma, infektion eller tumör. Kommunicerande hydrocele innebär att vätska trängt ner i skrotum via processus vaginalis, likt ett ljumskbråck.

o      Excidering vid besvär

  • Hematocele

o      Trauma kan leda till att skrotum blodfylls

o      Exploration, utrymmning av hematom och suturering av testikelkapsel

Ev konservativ behandling med suspensoir

  • Spermatocele

o      Blåsa innehållande vätska och spermier p.g.a. kommunikation med sädeskanalerna

o      Excidering vid besvär

  • Varicocele

o      Vidgning av de venösa kärlen i vanligtvis vänster skrotalhalva

o      Orsakas av att v. spermatica kläms mellan aorta och a mesenterica sup. Eller av retroperitoneal process.

o      Sklerosering av venen vid besvär.

Morganis hydatid

Ryggsmärta

måndag, februari 15th, 2010

Handläggning

Enkät och smärtteckning innan besöket!

Anamnes

Debut (Snabb / Långsam; Trauma; Sträckning, lyft). Förlopp. Duration.

Lokalisation; Strålning (ner i benen?). Utbredning.

Konstant smärta / Rörelsesmärta / Duration? Bättre av psoasställning?

Intensitet (VAS); Kunnat sova? Påverkan på arbete, funktion?

Självmedicinering.

Tidigare liknande besvär?

Arbete? Arbetsuppgifter (tunga lyft, viberationer, vridna ställningar)? Psykosocialt? Behov av sjukskrivning?

Rökning / Alkohol / Social situation

Vad önskar patienten?

–        Sjukskrivning

–        Smärtstillande

–        Utredning (oro)

Andra sjukdomar / Medicinering / ÖK.
Röd flagg

Ålder < 18 år eller > 55 år

Konstant (> 1mån) / Progredierande smärta / Känd  cancer / Viktförlust / SR-stegring

Svårighet att miktera / Nedsatt analsfingtertonus / Avföringsinkontinens. Ridbyxeanestesi.

Feber / Nedsatt AT / Missbruk / HIV / Cystoskopi

Trauma / Systemisk steroidbehandling

Bestående svår rörelseinskränkning

Intensifierad smärta vid minsta rörelse? Värre smärta vid hosta / nysning?

Utbredd / Progredierande motorisk svaghet / gångstörning

Strukturell deformitet

Misstänkt inflammatorisk systemsjukdom

  • Gradvis insättande sjukdom före 40 års ålder
  • Morgonstelhet
  • Ihållande rörelseinskränkning
  • Perifert ledengagemang
  • Irit, hudutslag, kolit eller uretrit
  • Hereditet (Reumatisk / Cancer)
Gul flagg

Fråga Daniel…


Status

AT (avmagrad; temp)

Ryggstatus

Höftstatus. Trendelenburg.

PR

–        Sfingtertonus

–        Prostataknöl?

–        Os coccygis

Kemlab

Hb, CRP/SR, U-sticka

LPK, ALP, Ca???

Fyslab

Slätröntgen

  • Akut endast indicerad: Trauma / Stor misstanke om Tumör / Infektion / Spondylolistes / Kotkompression.
  • Alla patienter med ryggbesvär som kvarstår efter 2-3 månader bör röntgenundersökas

CT / MR (cauda equina / preoperativt. 50% av friska har diskbråck på MR)

  • Progredierande neurologiska bortfallssymtom (inkl. cauda equnia).
  • Terapiresistent smärta / Misstänkt tumör, metastas, infektion.
  • Preoperativt.

Skintigrafi (kan ofta tidigare än skelettröntgen fastställa förekomst av tumör eller infektion).

Bladderscan

Handläggninsschema

Diffdiagnoser

1.     Lumbago

  • Rygginsufficiens
  • Lumbagoischias
  • Rhizopati

2.     Diskbråck (4%)         Ischias. Smärtutstrålning (nervrot L5 och S1 vanligast).  Neurologistatus som

passar med enskild nervrot.

3.     Diskdegeneration

4.     Spondylolisthes (>grad 1)

5.     Spinal stenos (4%)

6.     Kompressionsfraktur (4%) – Osteoporos

7.     Inflammatoriska ryggsjukdomar: Beschterew / Reumatoid artrit / Reaktiv artrit / Psoriasisartrit.

Farligt!!!

8.     Cauda equina? (Ridbyxeanestesi, urinretention, sfingtertonus, MR)

9.     Malignitet? (Viktnedgång; Progredierande smärta; Kontinuerlig; Tid malignitet)

10.   Infektion (<1% tillsammans med malignitet) Infektionstecken? (Feber; Lab; Missbrukare; Cystoskopi)

  • Septisk spondylit
  • Diskit
  • Tuberculos

11.   Inre organ (< 1%)

Obstipation

måndag, februari 15th, 2010

Defekationsintervall över 3 dagar, hård avföring och tömningsbesvär vilket leder till krystningar och känsla av ofullständig tarmtömning. Trots att förstoppningen i de allra flesta fall ej är tecken på en medicinskt allvarlig sjukdom upplever många en betydande negativ påverkan på livskvaliteten. Det finns således både ekonomiska och direkt patientrelaterade skäl till att optimera handläggningen av denna stora patientgrupp.

Det är av yttersta vikt att ta reda på vad patienten menar med förstoppning då detta varierar mycket mellan olika individer.

–        Nedsatt avföringsfrekvens (< 3 tarmtömningar/vecka)

–        Krystning vid tarmtömning

–        Hård avföring

–        Känsla av ofullständig tarmtömning

–        Manuell hjälp vid tarmtömning

–        Symtom förenliga med IBS:

Smärta och/eller obehag i buken

Buksvullnad

Uppblåsthet/uppkördhet

Orsaker:

  1. Långsam passage (transit) genom colon (”Slow-Transit Constipation”). Idiopatisk!:

a)      Minskat antal framåtdrivande kontraktioner

b)     Ineffektiv motorik

  1. Outlet obstruction (svårighet att få ut avföringen):

a)      Rektal prolaps eller rektocele.

b)     Myom, cystor.

c)      Anusmus (paradoxal kontraktion – istället för normal relaxation av yttre analsfinktern och puborektala muskulaturen när patienten krystar vilket leder till att analkanalen stängs av).

d)     Hirschsprungs sjukdom (kongenital avsaknad av nervganglion i litet parti av tarmen vilket leder till spastisk trängning av denna del – proximala delen av tarmen dilateras).

e)      Bäckenbottendysfunktion.

  1. Förstoppningsdominerad IBS (Irritable bowel syndrome)
  2. Sekundär till medicinering (calciumblockerare, opiater, antidepressiva, antikolinergika, kolestyramin, antacida, järn, diuretika.m fl)
  3. Sekundär till annan sjukdom:

a)      Primär colonsjukdom (striktur, cancer, fissur, hemorrojder, proktit m fl)

b)     Metabol sjukdom (hypercalcemi, hypothyreos, diabetes mellitus m fl)

c)      Neurologisk sjukdom (Mb Parkinson, tvärsnittslesion, stroke, MS, autonoma neuropatier, spinala skador.m fl)

d)     Led i en generaliserad gastrointestinal neuropati eller myopati

e)      Depression

f)      Diverse andra kroniska sjukdomar

g)     Imobilisering

  1. Ändrade vanor:

a)      Defekationsrytm

b)     Mathållning

  1. Övrigt:

a)      Graviditet

b)     Laxantiamissbruk

c)      Blyintox


Utredning:

  1. Anamnes

–        Patientens definition av förstoppning?

–        Avföringsfrekvens?

–        Avföringskonsistens?

–        Mängd avföring per tarmtömning?

–        Hur ofta upplevs behov av att gå på toaletten? Går patienten då?

–        Duration?(Nydebuterade besvär kräver mer noggrann utredning)

–        Mest besvärande symtom?( Om patienten är mer besvärad av symtom mellan tarmtömningarna (smärta, svullnad, uppblåsthet m m) än av förstoppningen i sig talar detta för underliggande IBS.

–        Aktuell medicinering

  1. Fysikalisk undersökning

Oftast normal klinisk undersökning.

–        Bukpalpation: (Diffus ömhet)

–        Palpabla scybala (förhårdnader) längs colons förlopp.

–        Avvikande fynd vid rektalundersökning kan förekomma:

–        Avvikande sfinktertonus och funktion

  1. Lab

–        Hb, SR/CRP

–        Elektrolytstatus inkl. S-Ca och S-Kreatinin

–        TSH

–        B-Glu

–        F-Hb x 3(– 6)

  1. Rektoscopi

–        Laxera först med klyx

  1. Undersökning av colon

–        Undersökning av colon, företrädesvis coloscopi (colonröntgen med dubbelkontrast i undantagsfall), är obligat vid nydebuterade besvär hos patient över 45-50 år samt om något i anamnes eller provtagning talar för colorectal blödning.

  1. BÖS

–        Utesluter ileus om akut debut.

  1. Övriga undersökningar

–        Colon transitundersökning med röntgentäta markörer

–        Anorektal manometri

–        Defekografi


Behandling: Det kan vara värt att pröva flera preparat med principiellt olika verkningsmekanismer.

  1. Information
    1. Första steget bör alltid vara gradvis ökning av fiberintaget i kosten (cerealieprodukter, grönsaker och frukt) – effekten kommer ofta gradvis och initialt kan ökad gasbildning förekomma, men detta brukar avta efterhand. Ibland kan dietistkonsultation vara av godo.
    2. Rikligt vätskeintag.
    3. Ökad fysisk aktivitetsgrad
    4. Regelbunden defekation
  2. Om effekt av ökat intag av fiber med födan ej haft tillräcklig effekt provas ett. bulkmedel; doseringen ökas gradvis; vanlig dosering 1-3 dospåsar/dag, viktigt med rikligt vätskeintag.

Fiberform, Ispaghula (Lunelax®, Vi-Siblin®), Sterkuliagummi (Inolaxol®), Psyllium

  1. Osmotiskt verkande
    1. Icke absorberbara kolhydrater med osmotisk aktivitet kan hos vissa patienter vara ett alternativ, men användningen begränsas ofta av gasrelaterade besvär.Laktulos (Laktulos®, Duphalac®, Laktipex®, Loraga®) – dosering 15-30 ml/dag (670 mg/ml) på morgonen, Laktitol (Importal Ex-Lax®) – dosering 10-20 g/dag.
    2. Salinskt aktiva medel hjälper många, men ibland tolereras dessa dåligt p g a illamående och andra mag-tarmrelaterade biverkningar.Magnesiumoxid (Salilax®) 1-2 dospåsar (3,5 g)/dag, Polyetylenglukol (PEG) (Movicol®) – dosering 1dospåse (13,8 g) x 1-3.
  2. Tarmirriterande medel – används med viss restriktivitet, sannolikt dock ingen skadande effekt på enteriska nervsystemet som tidigare hävdats.

Natriumpikosulfat (Laxoberal®, Cilaxoral) (7,5 mg/ml) 5-20 droppar till natten.

Bisakodyl (Dulcolax®, Toilax®) 1-2 tabl. á 5 mg alt 1 supp. á 10 mg till natten, Sennaglykosider (Pursennid Ex-Lax) 2-4 tabl. á 12 mg på kvällen, , Emulax (kombinationspreparat) 1-3 tabl./dag.

  1. Klysma föredras av vissa patienter (framförallt de med inslag av bäckenbottendysfunktion), men är i de flesta fall ej att föredra framför ovan nämnda behandlingsprinciper.

Diverse kombinationspreparat (Klyx®, Fleet Micro®, Microlax®)

Bisakodyl (Toilax®), Sorbitol (Resulax®)

  1. Övriga
    1. Relaxit som är ett koldioxidutvecklande medel i suppositorieform kan prövas (stimulerar defekationsreflexen).
    2. Vid bäckenbottendysfunktion är inte sällan s k biofeedback träning effektiv. Tyvärr finns inte denna behandlingsform på alla platser.
    3. Kirurgisk behandling – colectomi med ileorectal anastomos – kan komma ifråga hos en liten selekterad grupp av patienter med renodlad svår förstoppningsbild
  2. Beakta och behandla psykologiska symtom, som inte sällan kan komplicera en förstoppningsproblematik.


Nedre genitala besvär

måndag, februari 15th, 2010

Symtom
Differentialdiagnoser
Flytningar Okarakteristiska Cervicit (klamydia, gonokocker)

Senil kolpit

Trichomonas

Ovulation

Fysiologisk variation

Illaluktande Bakteriell vaginos

Främmande kropp

Trichomonas

Senilkolpit

Malignitet

Blodiga Cervicit (klamydia, gonokocker)

Endometrit

Främmande kropp

Malignitet

Senilkolpit

Mellanblödning (p-piller)

Ovulationsblödning

Klåda

Sveda

Dyspareuni

Akuta Candida

Herpes

Akut vulvit

Trichomonas

Trauma

Skabb

Senilkolpit

Vulvovaginit

Kroniska HPV

Herpes

Kronisk recidiverande candida

Vulvavestibulit och/eller partiell vaginism

Lichen sclerosus

Lichen simplex

Överbehandling

Skabb/pedikulos

Sår

Vårtor

Herpes

Kondylom

Lues

Lymfogranuloma venereum

Mollusker

Rivsår

Mjuk schanker

Malignitet

Trauma

Nacksmärta

måndag, februari 15th, 2010

Symptom

Cervikalgi långvarig värk i nacke

Rhizopati besvär som strålar utmed dermatom i arm, hand och fingrar

Parestesier omväxlande värk av ilande karaktär, samt stickningar, domningar och obehaglig köldkänsla

Referred pain värk som inte motsvaras av något specifikt dermatom. Vanligen drabbar detta skulderregionen eller strålar upp mot bakhuvudet, öronen eller käklederna.

Tumregel: Vid hastigt påkomna neurologiska symtom kontaktas neurokirurgisk jour akut. Övriga fall remitteras till neurokirurgisk mottagning efter att utredning med slätröntgen och MRT utförts.

Anamnes

Vilka symptom har patienten? Vilka rörelser gör ont?

Utstrålning? Neuro; Känselbortfall? Svaghet?

PMR; Snabbt påkommande? Huvudvärk? Synpåverkan? Stelhet?

Var i nacke, armar, händer, fingrar är besvären lokaliserade? (korrelera till dermatom)

Vilken karaktär har besvären? D v s upplever patienten stickningar, domningar, ilande, brännande värk mm?

Hur länge har patienten haft problem? Akut / kronisk?

Har besvären förändrats över tiden och i så fall på vilket sätt?

Hur mycket påverkar besvären patientens liv? Sjukskrivning?

Utlösande faktorer ; Trauma? Lindrande; Testat värktablett? Tillräcklig dos? Sjukgymnastik?

Arbetsanamnes; Vilka rörelser? Pauser? Psykosocialt?

Motivation till arbete?

Hereditet?

Status

Inspektion; Framskjutet huvud? Gamnacke? Asymmetri? Buffalo hump? Extensionsveck?

Funktion; Flexion (60˚) / Extention (horisontalplan 60-80˚) / Lateralflexion (45˚) / Rotation (70-90˚)

· Aktiv och passiv rörlighet

· Grad av rörelseinskränkning

· Stelhet / stramhet (Trapezius)

Palpation; Ömhet? / Ömmande triggerpunkter (domning / pirrande / utsrålande känsla)? / Tenderpoints?

Muskelfästen i occiput / Nackens muskelatur

Trapezius / Levator scapulae

Spinalutskott / Processus transversus

Fjädertestet (Springer)

Cerviko-thoracal övergång

· Kontrollera manuellt när C7 följer med vid rotation

· Kolla även några nivåer neråt

Nervrotskompression; Passiv rotation (45˚) è Lateralflexion (45˚) è Extention

Spurlings test (Under förutsättning att ingen misstanke för instabilitet i halsryggen föreligger)

I sittande böjs patientens huvud omväxlande åt höger och vänster med samtidig flexion eller extension samtidigt som undersökaren komprimerar kotpelaren i axialplanet genom ett lätt tryck upptill på huvudet. Spurlings test är positivt om kompressionen utlöser huggsmärta i kotpelaren och smärtan radierar ut i armen. Detta talar för foraminell stenos med signifikant rotpåverkan. Vid märgpåverkan kan fram- och bakåtböjning i nacken utlösa en plötslig smärta i bålen, eventuellt ned i benen (Lhermittes tecken).

Neurologisk undersökning; Sensibilitet / Motorik / Reflexer

Käkleder

· Gapförmåga; Deviation

· Ömhet över led; Masseter; Temporalis

Motorik (myotom)

Segment

Sensorik och dermatom

Segment

Deltoideus

Biceps

Handledsextension

Handledsflexion, triceps, fingerextension

Fingerextension och interosséer

Höftflexion

Quadriceps

Dorsalflexion fotled

Plantarflexion fotled

C4-5

C5-6

C6-7

C7

C8-Th1

L2-3

L2-4

L4-5

S1

Skuldra

Lateralt över- och underarm, dig 1-2

Mittdelen över-, underarm, dig 2-4

Ulnart över-, underarm t o m dig 4-5

Plan utmed bröstvårtor

Plan utmed naveln

C4-5

C6

C7

C8

Th4

Th10

Reflexer

Segment

Biceps

Triceps

Brachioradialis

Patellar

Achilles

C5,6

C7

C5,6

L3,4

S1

Kemlab

Hb, SR

TSH? Annat?

Fyslab

Slätröntgen (frontal, sida och vrid- dvs foramen-bilder)?

MR-halsrygg (om diskreta till moderata sensoriska besvär varat längre än 3 månader,tidigare om uttalade sensoriska besvär eller motorisk påverkan. Vid misstanke på sfinkterpåverkan eller hastigt progredierande myelopati utförs MRT akut)

CT-myelografi.?

EMG och Neurografi?

Diagnostiska nervrotsblockader

Bedömning

Uteslut behandlingsbar sjukdom è

Information; Lugnande besked. Kost, motion.

Remiss sjukgymnastik, smärtstillande?

Krävs sjukskrivning? Vad skall göras för att patienten skall kunna återgå i arbete? Arbetsträning? è FHV!

Följ upp efter sjukskrivning!

Remiss smärtläkare?

Belastningsskador (fys o psyk) = Trapeziusmyalgi = Nackmyalgi = Cervikalgi

Myofasciellt smärtsyndrom

Spondylartros

Cervikal rizopati = Cervikograkialgier.

Diskbråck

Diskdegeneration / Benpålagringar – sk osteofyter / Hypertrofiska facettleder

Förkalkade och därmed förtjockade ligament, vilka kan trycka mot ryggmärg (cervikal spinal stenos) och/eller cervikal nervrot (stenoserad lateral recess, foraminell stenos).

Olisthes

Trauma

Kotkompression

Whiplash

Polymyalgia reumatika

RA

Fibromyalgi

Depression

Menorraghi

måndag, februari 15th, 2010

Menorraghi är en cykliskt regelbunden menstruationsblödning, men rikligare eller mer långdragen. Definitionsmässigt brukar man tala om att menorraghi föreligger när den totala menstruationsmängden är större än 80 ml.

Bakomliggande orsaker till menorraghi

Dysfunktionell blödning (i 80% av fallen, orsakas av anovulatoriska cykler)

Myom (vanligaste strukturella orsaken)

Adenomyos (endometrios i myometrium)

Kopparspiralbärare

Överkonsumtion av acetylsalicylika

Blödningsrubbning, t ex von Willebrands sjukdom, störd fibrinolys?

Endometriecancer (ofta oregelbunden blödning)

Utredning:

  1. Anamnes för att skatta blödningsmängden:

o Behövs dubbla mensskydd nattetid?

o Genomblödningar nattetid?

o Hb-värdet?

o Trötthet och yrsel vid menstruation?

o Sjukskrivning eller frånvaro från skola i samband med menstruation?

o Blödning > 7 dagar?

  1. Gynundersökning
  2. Labb

o Hb

o Graviditetstest

  1. Ultraljud
  2. Hysteroskopi

o biopsi

Behandling:

1. Fibrinolyshämmare, Tabl Tranexamsyra (Cyklo-F®, Cyklokapron®) 500 mg max 1-2 tabletter 3-4 ggr dagligen. Minskar blodförlust med 50%.

2. NSAID. Smärtstillande och minskar blodförlust med 30%.

3. Kombinerade p-piller är ett alternativ om preventivmedelsbehov föreligger.

4. Cykliska gestagener ska övervägas

5. Desmopressin (Nässpray Octostim® 150 mikrogram, 1 spraydos i vardera näsborren. Dosen kan upprepas efter 12 h under 2-3 dagar) ges vid von Willebrands sjukdom.

6. Endometrieresektion

7. Ablation

8. Hysterektomi

Vidare handläggning:

Kontakt med specialistläkare i obstetrik/gynekologi vid:

terapisvikt

oregelbundna menstruationsblödningar

blödningar i samband med samlag

oklara blödningar peri- och postmenopausalt

Makroskopisk hematuri

lördag, februari 13th, 2010

Isolerad asymtomatisk persisterande eller intermittent makroskopisk hematuri.

Makroskopisk hematuri skall betraktas som malignitet till dess motsatsen är bevisad.

Orsaker till hematruri och rödfärgad urin

  • Andra orsaker till rödfärgad urin
    • Porfyri.
    • Bilirubinemi (ikterus).
    • Hemolys. Rabdomyolys.
    • Intag av rödbetor.
    • Morötter kan ge viss missfärgning.
    • Vissa läkemedel kan ge rödfärgad urin.
  • Andra blödningslokaler.
    • Menstruationer.
    • Sår runt uretramynningen.
    • Vaginala och rektala blödningar.
  • Fysiologisk effekt i samband med fysisk aktivitet.
  • Farmakologisk behandling med NSAID, ASA, Waran och andra antikoagulantia ger inte sällan småblödningar utan bakomliggande patologi.
  • Blödning från urinvägarna enligt nedan. Innefattar genes till såväl makroskopisk som mikroskopisk hematuri.

Blödningskällor

Njurar Uretär Urinblåsa Uretra / Prostata
Tumör

Njursten

Glomerulonefrit.

Tunt basalmembran.

Njurinfarkt.

Aneurysm. AV-fistel. Hemangiom.

Infektion. Pyelonefrit. Tuberkulos.

Intermittent paroxysmal hematuri.

Akut interstitiell nefrit.

Tumör

Uretärsten

Tumör

Blåssten

Infektion. Cystit.

Hemangiom.

Tumör

Prostataförstoring

Prostatit

Uretrit

Uretralesioner i samband kateterisering.

Orsaker där hematuri är mindre vanligt

Diabetesnefropati. Nefroskleros.

Benigna solitära cystor.

Polycystisk njursjukdom.

Medullär svampnjure.

Hyperkalciuri. Hyperurikemi.

Alports syndrom. Fabrys sjd.

Amyloidos. Nail-Patella-syndrom.

Njurvenstrombos. Papillspetsnekros.

Tuberkulos.

Tuberkolos.

Cyklofosfamid.

Schistosomiasis


Utredning

Anamnes Rödbetor? Menstruation?

Antikoagulansbehandling?

Smärta? Dysuri?

Status    Rutinstatus inkl bukstatus (palpabel resistens eller dunkömhet över njuren).

Puls, blodtryck extra viktigt om stor blödning.

Prostatapalpation

Lab Hb, Eltatus, Krea

U-sticka. U-sediment. U-odling.

PSA

TPK, APTT, PK

Blodgruppering, Bastest om stor blödning.

U-cytologi x 3.

Endoskopi          Cystoskopi

Röntgen Urografi

Kan eventuellt kompletteras med ultraljud eller CT.

Trippel diagnostik (obligat)

– Cystoskopi med px

– Urografi

– U-cytologi x 3

Enda undantaget är unga kvinnor med hematuri och samtidig bekräftad UVI där hematurin försvinner efter behandling.

Handläggning

Inläggning om mängden är stor.

Håll patienten cirkulatoriskt stabil. Puls och BT-kontroller. Ordinera vätska vid behov. Beställ blod vid behov.

Sätt hemaurikateter (Ch 20-22) och skölj blåsan med stora mängder NaCl tills alla koagler evakuerats.

Eventuellt spoldropp.

Akut cystoskopi kan bli aktuellt om massiv hematuri med blåstamponad.

Lower urinary tract symptoms (LUTS)

lördag, februari 13th, 2010

Centrala nervsystemet har ett primitivt sätt att hantera afferent information från urinvägarna och dess omedelbara omgivningar. Det är viktigt att komma ihåg att nästan alla sjukdomar som påverkar urinblåsan kan ge upphov till samma symtomatologi (LUTS).

Symtom:
Lagringssymtom (irritativa besvär) Tömningssymtom (obstruktiva besvär)
Ökad miktionsfrekvens

Ökat antal miktioner nattetid

Trängningar

Startsvårigheter

Svag stråle

Trängningar

Känsla av dålig tömning

Efterdropp

Totalretention

Differentialdiagnostik: (Det lönar sig inte att dela in patienter utifrån lagrings- respektive tömningssymtom)

Män Kvinnor
  1. Benign prostata hyperplasi (BPH)
  2. Prostatacancer (rektalpalpation? PSA?)
  3. UVI (urinsticka?)
  4. Blåscancer (hematuri?)
  5. Neurogen blåsrubbning (efter stroke eller pga Parkinson, MS, diabetes eller annan neurologisk sjukdom)
  6. Medicinering (diuretika)
  7. Distal uretärsten
  8. Prostatit
  9. Interstitiell cystit (kronisk inflammatorisk sjukdom med smärtsamma urinträngningar utan känd genes, ovanlig hos män)
  10. Uretrastriktur
  1. UVI (normal urinsticka?)
  2. Blåscancer (hematuri?)
  3. Trängningsinkontinens med okänd etiologi eller beroende på neurogen blåsrubbning (efter stroke eller pga Parkinson, MS, diabetes eller annan neurologisk sjukdom)
  4. Blandinkontinens, (trängningsinkontinens och stressinkontinens)
  5. Medicinering (diuretika)
  6. Distal uretärsten
  7. Uretrit
  8. Interstitiell cystit. (Kronisk inflammatorisk sjukdom utan känd genes. Relativt vanlig hos kvinnor med smärtsamma urinträngningar)

Utredning:

Män Kvinnor
  1. Anamnes
  • Miktionsschema (antal miktioner och urinmängder)
  • Hereditetsanamnes
  • Urinsticka (patienter med makroskopisk hematuri skall remitteras till urolog)
  • Urinodling
  • PSA (alla män med mer än 10 års förväntad livslängd eller vid misstanke om prostatacancer)
  • Kreatinin (patienter med högt s-kreatinin skall remitteras till urolog för bedömning)
  • Tidsmiktion (>12 sek för första decilitern indikerar patologi)
  • Födesmätning (<10 ml/s indikerar patologi)
  • Hemflödesmätning (ej etablerat)
  • Miktionsschema (antal miktioner, urinmängd samt ev. läckage)
  • Urinsticka (patienter med makroskopisk hematuri skall remitteras till urolog)
  • Kreatinin (patienter med högt s-kreatinin skall remitteras till urolog för bedömning)
  1. Rektalpalpation (Prostatas storlek, cancersuspekta områden och ömhet)
  2. Bladder scan
  3. Lab.
  1. Minst en av följande:
  1. TRUL (TransRektalt UltraLjud)
  2. Urografi (Vid misstanke om distal uretärsten)
  3. Cystoskopi (om ej bakomliggande orsak till patientens LUTS kan fastställas)
  1. Anamnes
  1. Gynekologisk undersökning
  2. Lab.
  1. Urografi (Vid misstanke om distal uretärsten)
  2. Cystoskopi (om ej bakomliggande orsak till patientens LUTS kan fastställas)

Inkontinens

lördag, februari 13th, 2010

Cirka 10% av den vuxna befolkningen har inkontinensproblem, varav 75% är kvinnor.

Etiologin är multifaktoriell innefattande anatomiska, neurologiska, metabola, farmakologiska och kognitiva/sociala orsaker, inte sällan i kombination. Prevalensen ökar från 3-5% vid 20 års ålder till 25% vid 80 års ålder.

Handläggning

Normal miktion

7-10 ggr/dygn

Högst 2 ggr/natt

Enskild volym, 300-400 ml

Dygnsvolym 2-2,5 liter

Anamnes

Ansträngningsinkontinens (50%)

Trängningsinkontinens

Blandinkontinens (30%)

Neurogen inkontinens

Ischuria paradoxa

Droppinkontinens

Enuresis nocturna

Missbildningar, fistlar

Svårt hålla tätt vid ansträngning (nysning, skratt, lyft). Små skvättar.

Hastigt påkomna trängningar, hinner ej till toaletten. Täta trängningar.

Stora mängder.

Överfyllnadsinkontinens

Ständigt läckage

Kissar på sig på natten

Kvinnor Män
UVI-symtom

Sköra slemhinnor

Genomgångna graviditeter

BPH-symptom
UVI-symptom
Dryckesintag?
Funktiones naturales, obstipation? Hematuri?
Tidigare stroke, diabetes, neurologisk sjukdom. Operation i urogenitala sfären. TURP? KAD?

Läkemedelsgenomgång (antikolinergika/psykofarmaka, adrenergika, diuretika)

Dryck/Miktionslista (gärna under 2 dygn)

Status

Buk; PR (analsfingtertonus / obstipation / prostata)

Grovneurologiskt status

Gyn (Atrofi? Tumör? Cele? Prolaps? VUL. Bonney´s test)

Kemlab

Hb, LPK, CRP/SR

P-glu, U-sticka/U-odling

Elstat? Krea? PSA?

Fyslab

Nivån får bero på patientens ålder och övriga komplicerande sjukdomar.

Bladderscan

Tidsmiktion

Flödesmätning

Cystoskopi (Obligat vid trängningsinkontinens)

Cystometri

Elektromyografi / Tryckprofilsmätning / Uretrocystografi

Urodynamik; (Oklart läckage / Blandinkontinens / Neurologisk sjukdom / Tidigare opererad)


Behandling

Blöjor och inkontineshjälpmedel è DSK / Apoteket.
Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens
Bakomliggande faktorer
Förlossningstrauma

Menopaus

Graviditet

Övervikt

Rökning / hosta

Förstoppning

Lyftteknik

UVI

Tumörer

Stensjukdom

Estrogenbrist

Cystocele

Neurogen orsak

Polyuri/Överdrivet vätskeintag

Idiopatisk

Östrogenbehandling Ja, alltid efter MP Ja, alltid efter MP
Sjukgymnast / Uroterapeut Bäckenbottenträning

(minst 3- 6 månader)

Elstimulering

Blåsträning

  • Vänta ut trängningen
  • Kissa inte i förväg

Elstimulering

Läkemedel Yentreve® 40 mg x 2, (SNRI preparat) Antikolinergika: Detrusitol®
Operation Utvärdera efter 3-6 månader –

Ställningstagande till operation

Vid oklarheter, blandinkontinens eller utebliven behandlingseffekt skrives remiss till urolog eller gynekolog.

Operation

TVT-plastik (TransVaginal-Tape-plastik)

Uretropexi

Marchall Marchetti Krantz metod

Murchs teknik

Slyngplastik

Scott-protes / Blåsförstorande ingrepp

Ingreppet avslutas med cystoskopi (knickning av uretärerna)

Hem nästa eller efter några dagar

Tillfällig cystostomikateter till äldre (ev)

Konvalescenstid 4 v om rörligt arbete.

60% blir bra. Rekommenderas ej till pat > 80 år.

.

Neurogen inkontinens

–        Samlingsbegrepp för urininkontinens med neurologiskt påvisbar bakgrundsorsak.

–        Perifer skada

o      Ex. Diabetes, operativ skada

o      Autonom blåsa

–        Spinal skada

o      Ex. MS, ryggmärgslesion

o      Reflexblåsa

–        Cerebral skada

o      Ex. demens

o      Ohämmad blåsa

–        Skall handläggas av slutenvårdsspecialist. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

Överfyllnadsinkontinens

–        Ger ständigt droppande inkontinens orsakat av blåsfyllnad över normal blåskapacitet på grund av defekt detrusorkontraktilitet och/eller avflödeshinder.

–        Recidiverande urinvägsinfektion är vanligt.

–        Orsaken är oftast en denervation av urinblåsan orsakad av extensiv bäckenkirurgi alternativt neuropati, stora doser antikolinergika (ofta neuroleptika) eller en detrusorskada. Orsakas sällan av avflödeshinder. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

–        Behandlas med RIK (Ren Intermittent Kateterisering) + åtgärd av orsak om möjligt.

–        CAVE! Cauda equina-syndrom vid plötsligt uppkomna besvär. Vid misstanke; sätt KAD + akut remiss!

Missbildningar och fistlar

–        Ger ständigt rinnande läckage och recidiverande urinvägsinfektioner.

–        De flesta missbildningar som ger urinläckage är kända sedan barndomen.

–        Fistlar (vanligen vesicovaginala) kan vara orsakade av till exempel bäckenkirurgi, maligniteter, inflammatoriska tillstånd eller tidigare strålbehandling.

–        Diagnos fås ibland vid gynekologisk undersökning men kan vara svår. Remissfall, vidare utredning med blåfärgsinstillation i urinblåsa, cystoskopi och riktad radiografisk metod.

Farmakologiska / metabola orsaker

–        Farmaka som påverkar uretrasfinkterns alfa-adrenoreceptorer eller detrusormuskelns muskarinreceptorer används ofta i annat syfte men kan som biverkan inverka på nedre urinvägarna.

–        Vanliga exempel är vissa psykofarmakas och antidepressivas kraftiga antikolinerga effekt liksom alfa-adrenerg effekt av t ex Efedrin och Norefedrin i hostmediciner och avsvällande medel. Kombinationen ovan kan ge betydande blåstömningssvårigheter men effekten av antikolinergica kan rätt avvägd inverka positivt på trängningsinkontinens.

–        Alfa-adrenergica har provats mot ansträngningsinkontinens men effekten är måttlig och långtidseffekt oklar.

–        Polyuri diagnosticeras med hjälp av dryck/miktionslista och orsaken bör utredas.

–        Kan bland annat vara orsakat av Litiumbehandling, överdrivet bruk av diuretika, ADH-brist (diabetes insipidus), njurskada, otillräckligt behandlad diabetes mellitus eller psykogen polydipsi.


Diffidiagnoser

Ansträngnings / Trängnings / Bland

Nokturi hos äldre = Nattlig polyurisyndrom = Nocturnal polyuria syndrome = NPS.

Östrogenbrist med slemhinneatrofi

Prostatit

Nydebuterad diabetes

Hyperaktiv blåsa (slaskdiagnos)

Irriterande tillstånd

  • Sten
  • Urinblåsecancer
  • UVI
  • Ovarialtumör
  • Obstipation
  • Post strålning
  • Interstitiell cystin

Ischuria paradoxa; Överrinningsinkontinens

  • Prostatahyperplas
  • Prostatacancer
  • Uretrastriktur
  • Hypokontraktil detrusor

Neurologisk sjukdom

  • Centralt ohämmad blåsa
  • Demens
  • Spinala sjukdomar
  • MS
  • Diabetesneuropati
  • Status post prostatectomi

Fistlar

Läkemedel

Diuretika

Betablockerare

Alfablockare

Alfastikmulerare

Antikolinergika

Sömnmedel

Yttre förhållanden = Funktionell

Toalett långt bort

Rörelseinskränkning.

Överdrivet vätskeintag

Illamående och kräkningar

lördag, februari 13th, 2010

Differentialdiagnoser

Typ av illamående Toxiskt Kortikalt Vestibulärt Gastrointestinalt
Angreppspunkt Kemotrigger Cortex Vestibularis GI-kanalen
Orsak Kalcium, uremi, leversvikt, läkemedel, intox Ångest, oro, syn, lukt, betingat Rörelseillamående, åksjuka Ileus, subileus, paralys, förstoppning, candida
System Dopamin GABA Ach / Histamin Ach / Serotonin
Läkemedel Stemetil

Haldol

Esucos

Primperan

Bensodiazipiner Postafen

Scopoderm (Ach)

Zofran

Navoban

Kytril

Scopoderm (Ach)

Handläggning

1)     Kausalbehandlig. Identifiera och behandla möjlig grundorsak.

2)     Titta efter effektsystem enl ovan och skräddarsy behandlingen. Tänk!

3)     Behandla med preparat ur olika effekt-grupper.

4)     Utvärdera effekten. Sätt utom om ingen effekt.

Kräkningar

Diffa mellan små uppstötningar och kaskadkräkningar. Kaskadkräkningar kan bero på infektiös virussjukdom och intrakraniell tryckökning. Akut uppkommen kräkning är oftast infektiös eller beror på akut kirurgisk sjukdom.

Genes till kroniskt illamående / kräkningar

1)     Oral candida

2)     Esofagusstriktur, malign eller benign.

3)     Ulcus, gastrit eller liknande.

4)     Förstoppning, ileus.

Utredning

Gastroskopi är first method of choice vid kroniskt illamående / kräkningar.

Om inte pat kan medverka är esofagusröntgen ett alternativ. Utesluter i alla fall striktur och mekanisk genes.

Behandling

Vid demens och kräkningar kan man överväga sondmatning och ev PEG om inte besvären ger med sig.

Ikterus

onsdag, februari 3rd, 2010
[Event ”Challenge”]
[Site ”http://www.redhotpawn.com”]
[Date ”2010.01.13”]
[Round ”?”]
[White ”paddy880”]
[Black ”pikwer”]
[WhiteRating ”1407”]
[BlackRating ”1996”]
[WhiteELO ”1407”]
[BlackELO ”1996”]
[Result ”*”]
[GameId ”7080008”]
1. e4 e5 2. Ng1f3 Nb8c6 3. Bf1b5 Ng8e7 4. Bb5xc6 Ne7xc6 5. O-O Bf8c5
6. d3 d6 7. Bc1e3 Bc5xe3 8. fxe3 Bc8g4 9. Nb1d2 Qd8f6 10. Qd1e1 Qf6g6
11. Qe1g3 Bg4d7 12. Qg3xg6 hxg6 13. d4 O-O-O 14. Nf3g5 Rd8f8 15. Ng5xf7 Rh8h5
16. Nf7xd6 cxd6 17. Rf1xf8 Kc8c7 18. Rf8f7 exd4 19. exd4 Nc6xd4 20. Rf7xg7 Rh5c5
21. Nd2b3 Nd4e2 22. Kg1f1 Rc5xc2 23. Ra1e1 Ne2f4 24. Re1c1 Rc2xc1
25. Nb3xc1 Nf4e6 26. Rg7f7 Ne6g5 27. Rf7g7 Ng5xe4 28. Nc1e2 g5 29. Ne2d4 Kc7c8
30. Rg7g8 Kc8c7 31. Rg8g7 Kc7c8 32. Rg7e7 Ne4c5 33. Nd4f3 Nc5e6 34. h3 Kc8d8
35. Re7h7 d5 36. Rh7h8 Kd8e7 37. Rh8h7 Ke7d6 38. Rh7h6 Kd6e7 39. Nf3e5 Bd7e8
40. Rh6h7 Ke7d6 41. Ne5f3 *

Ikterus avser en gulfärgning av kroppens vävnader orsakad av en ökad koncentration av bilirubin i plasma och kroppsvätskor.

Normal: P-bilirubin: 4-22mmol/l

Ikterus: P-bilirubin: 35-50mmol/l

Symptom:

Vägledande övriga symtom:

  1. Klåda – Stasikterus
  2. Feber – Kolangiter, Alkoholhepatit
  3. Smärtor – Gallsten, Primär skleroserande kolangit, ibland: akut hepatit, cirkulationsstörning
  4. Diarré – Stasikterus, Primär tarmsjukdom
  5. Trötthet, viktminskning – Ospesifikt
  6. Leverencefalopati , Ascites – Levercirros
  7. Leverförstoring – Leversjukdom, Riedellob, KOL

Differentialdiagnos:

I. Prehepatisk

  • Hemolytisk ikterus
    • Okonjugerad (ej direkt reagerande) bilirubin
    • Normalfärgad urin (kan senare bli mörk p.g.a. urobilin)
    • Retikulocytos, COHb
  • Hematom.

II. Hepatisk

  • Hepatocellulär ikterus
    • Akut: ASAT/ALAT
    • Kronisk: PK
    • Orsaker: Akut hepatit (viral, toxisk, läkemedel) Kronisk hepatit, Cirros, Cirkulationsrubbning . Se även PM för patologiska levervärden i Kemlab.
  • Gilberts syndrom
    • Intermittent okonjugerad hyperbilirubinemi
    • Mindre mängd eller aktivitet av Bilirubin-UGT
    • Normalvariant, ofarlig
  • Dubin-Johnsons syndrom
    • Mutation av canalicular multispecific organic anion transporter (cMOAT) protein
    • Isolerad stegring av konjugerat bilirubin och intermittenta buksmärtor
    • Leverbiopsi ger diagnos
  • Crigler-Najjar
    • Typ I: Inget Glukuronyltransferas, Död vid 2 år, Kernikterus
    • Typ II: Bilirubin-UGT med sämre aktivitet, ses hos små barn, ofta ej encefalopati

III. Posthepatisk

  • Stasikterus
    • Dilaterade gallvägar på ultraljud/CT
    • ALP
    • ASAT/ALAT
    • Orsaker: Tumör, Sten, Inflammation


Utredning:

  1. Anamnes

Debut, Förändring över tid

Färg på avföring och urin

Övriga symtom (se ovan)

Läkemedelsförbrukning

Utlandsresa

Blodtransfusioner (hepatit)

Malignitet, viktminskning

Gallstensproblem

Missbruk

  1. Status

Yttre tecken på leversjukdom (Spiders, Palmarerytem, Telangiektasier, Petekier, Endokrina föändringar, Ascites, Caput Meduse)

Leverpalpation

Courvoisiers tecken (palpabel gallblåsa – malignitet)

Mjältpalpation

Lymfkörtlar, Bukpalpation, Hudinspektion, Andra tumörer

Temperatur

  1. Kemlab

PK, ASAT/ALAT, Albumin (hepatocellulär skada)

ALP, GT (kolestasstas, levertumör)

CDT (alkoholskada)

  1. Ultraljud/CT

Vidgade intra- och/eller extrahepatiska gallvägar

Sten, Tumör

  1. ERCP eller PTC

Kan kombineras med terapeutisk åtgärd

  1. MRC

Icke-invasiv

  1. WHVP

Portal hypertension eller portatrombos

  1. Biopsi
  2. Exploration

Internmedicinsk utredning:

Hb, Lpk, Tpk, SR

Elstatus

Tyroideaprover – fritt T4 och TSH

S-Kolesterol och triglycerider – misstanke om NASH (non-alcoholic steatohepatitis)

Leverstatus

o ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin

o Albumin, PK(INR) – mått på leverfunktionen

Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG, IgA och IgM

Hepatitserologi

o HAV, HBV, HCV, CMV, EBV

Autoantikroppar:

o SMA – förhöjt ffa vid KAH

o ANA – förhöjt ffa vid KAH

o LKM1 – förhöjt ffa vid KAH

o AMA – förhöjt ffa vi PBC

Ceruloplasmin – utredning av Mb Wilson

Se-Järn, TIBC, Ferritin – för att utesluta hemokromatos


Handläggning

En ikterisk patient kan vänta tills nästa dag om inte kraftig ikterus, rejäl påverkan på bilirubin, påverkat AT eller feber. Bör därefter remitteras till kirurgisk eller medicinsk klinik för utredning (=inläggning). Ultraljud behöver inte göras akut utan kan vänta tills nästa dag.

Fortsatt handläggning beror på etiologi.

Långvarig ikterus leder till defekt absorbtion av fettlösliga vitaminer, däribland vitamin K, vilket tillsammans med nedsatt leverfunktion leder till koagulationsdefekter. Glöm ej kogulationsstatus innan operation.

Svaghet – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

Myotoni. EMG ger diagnosen. Dystonia myotonica kan ge upphov till ”floppy infant”.

Funktionell. Svår diagnos.

Handläggning

Remiss barnneurologi för utredning och behandling.

Medvetslöshet – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

M             Meningit. Sepsis.  Metabol sjukdom

I             Intoxikation

D            Diabetes ketoacidos. Insulinkoma.

A            Andningsinsufficiens. Anafylaxi. Arrytmi.

S            Subduralhematom. Subarachnoidalblödning. Skalltrauma. Misshandel.

H            Herpesencefalit

U            Uremi

S            Status epilepticus

K            Korsakoff-Wernicke

Stor blödning. Grav dehydrering.

Psykogen orsak. Hyperventilation. Migrän.

Utredning

  1. Anamnes.
    • Vad hände? Glad? Feber? Tabletter runt?
    • Tidigare frisk? Tidigare episoer? Vacciner? Allergier?
    • Epidemiologi.
  2. Status
    • AT. Petechier? Kladdig? Perifert konstringerad? Temp? Aceton- spritdoft? Skär- stickskada?
    • Neurologstatus. Nackstyv? Kernigs tecken?
    • Cor / Pulm / Sat / AF / BT.
    • MoS
  3. Kemlab
    • Hb, V, CRP. Trc. Elstat, krea.
    • P-glu. Leverstat. Koagulationsstatus.
    • Blodgas. Intoxprover (U-tox, metanol, etanol, paracetamol, salicylater).
    • Urinsticka. Blododling? Lumbalpunktion (KI vid medvetandesänkning)?

Handläggning

  1. Efterforska och behandla efter bakomliggande orsak.
  2. Uprätthåll tills vidare vitala funktioner. Fri luftväg, ventilation, cirkulation.
  3. Kalla på bakjouren för hjälp!
  4. Monitorera vitala funktioner och kemlab.

Kräkningar – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Mycket ospecifikt symptom som hos barn kan vara orsakat av nästan vilken som helst bakomliggande sjukdom.

Akuta

Orsaker

  1. Fysilogisk kräkning. Mycket vanligt upp till 9 månader. Kroniska kräkningar.
  2. GI-sjukdomar.
    1. GER. Pylorusstenos. Invagination. Malrotation. Gallvägsatresi.
    2. Obstipation. Mb Hirschprung. Cystisk fibros (mekoniumileus).
    3. Gastroenterit (kräver diarré + kräkningar).
    4. Celiaki. Födoämnesreaktion. Komjölksallergi.
  3. Infektioner med hög feber.
    1. Meningit. Sepsis (Hög feber kan ge kräkningar utan att fokus sitter i GI-kanalen).
    2. Övre UVI.
    3. Otit. Tonsillit. ÖLI.
  4. Toxisk påverkan pga metabol sjukdom.

Utredning

Anamnes

  • Kräkningarna. När kommer dem? Efter varje måltid? Hur är de? Projektiler? Blod? Gallfärgade?
  • Andra symptom. Diarré? Feber? ÖLI-symptom? Avföring? Miktion? Saltsmak?
  • Matanamnes. Vad äter barnet? Aptit?
  • Epidemiologi. Omgivning?
  • Tidigare sjukdomar? Hereditet?

Status

  • Vikt / Längd / Huvudomfång.
  • AT. Temp? Fontanell? Turgor? Ikterus?
  • MoS. Slh?
  • Cor / Pulm / BT.

Kemlab

  • Hb, V, CRP, Elstat, Cl, Krea.
  • P-glu. Syra-bas (BE, pH).
  • U-sticka.

Fyslab

  • Ultraljud. Pylorusstenos?

Handläggning

Kräkningarnas dignitet och associerade symptom bestämmer handläggning. Viktigt att skilja akuta från kroniska kräkningar. Kroniska kräkningar bör föranleda undersökning av viktkurva.

Ordentliga akuta kräkningar leder till att man spyr upp HCl (vätejoner och Cloridjoner). Detta ger en hypokloräm hypokaläm metabol alkalos. Denna bör korrigeras med vätska och ev elektrolyter.

  1. Inläggning om påverkat, dehydrerat barn.
  2. Sond, om mycket kräkningar.
  3. Vätska. Se dehydrering.
  4. Följ elstatus (ffa Kalium) och dehydreringsstatus. Korrigera vid behov.
  5. Behandla bakomliggande sjukdom.
  6. Tänk på att enbart kräkningar utan diarré inte kan förklaras av gastroenterit utan måste utredas vidare.

Kramper – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

  • Feberkramper. Barn 6 mån – 4 år. Se separat PM.
  • Affektkramper.
    • Röda, red spell. Arga som bin. Breath holding. 3-4 mån – 4 år. Röda i ansiktet, tuppar av ev tonisk-klonisk komponent i anslutning till syncope.
    • Bleka, white spell. Asystoli. Reflexanoxiska, utlöses av obehaglig situation eller tryck på ögonbulberna. Faller som en fura. Blir stelt, opistotonus. Ev behandling med med antikolinergikaplåster.
    • Blå, cyanos (EP).
  • Epilepsi.
  • IC process. Encefalit. Meningit.
  • Hypoglykemi. Hyper- hyponatremi. Hypokalcemi.
  • Hjärtfel, arytmi. Plötslig död i släkten. EKG visar LQTS, SSS. Äv obstruktiv kardiomyopati. Ibland palpitationer, bröstsmärta, andfåddhet. Utredning med arbetsprov, holter-EKG, UKG.
  • Vagal synkope. Liknar blek affektkramp. Efter snabb uppresning eller lång tids stående. Obehagliga situationer. Obehagskänsla, illamående, blekhet, gäspning. Ev tonisk-klonisk komponent.
  • Paroxysmal vertigo. Paroxysmal torticollis.
  • Tourettes sdr
  • Psykiska faktorer:
    • Psykogena anfall. Kalla det pseudo-EP inför patienten. Ta allvarligt på, följ upp. Ge patienten en strategi för att undvika anfallet. Ge en väg ut med ansiktet i behåll.
    • Hyperventilationstetani. Panik-attack-sdr. Münchenhausen.
  • Sömnrelaterade normalfynd. Pavor nocturnus. Somnambulism. Mardrömmar. Narkolepsi. Sömnapné.
    • Benign infantil sömnmyoklonus. Partiella eller generaliserade myoklonier, ryckningar under 5-30 min hos i övrigt normala barn. Sparkar och rycker symmetriskt. Nyfödda – 6 mån (5 år).
  • GER. Extension, vridning av huvudet, överkroppen. Mentalt retarderade, spastiska barn.

Utredning

Anamnes

  • Aktuellt. Beskriv kramperna så bra som det bara går.
  • Utlösande faktorer. Sömnbrist. Uppvaknande. Insomnande. Flimmerljus. Feber. Alkohol. Stress. Hunger. Speciella utlösande faktorer. Situation?
  • Aura. Förlopp (beskrivning + subjektiva upplevelser). Färg (cyanos / vit)? Urin- fecesavgång?
  • Postiktala symptom.
  • Tidigare episoder.
  • Tidigare sjukdomar. Mediciner.
  • Barn: Grav / Neonatal / Utveckling / Hjärnskademoment etc.

Status

  • Psykomotisk utveckling hos barn.
  • Fontaneller. Nackstyvhet. RLS. Orientering.
  • KN. Reflexer. Motorisk- sensorisk funktion.
  • Grasset. Finger-näs. Diadokokinesi.
  • Romberg. Gång.
  • Tidigare anamnes
  • Hereditet. Omgivning?
  • AT. Temp? Petechier?
  • Neurologiskt status (postiktalt samt i fritt intervall). Var noggrann och lyhörd! Ffa inriktat på:
  • MoS. Bettmärken i tungan?
  • Cor. Pulm (inkl AF, Sat). BT.
  • Öron.

Kemlab

  • Hb, V, CRP. P-glu. Ca. Urinsticka.
  • Blododling. Urinodling.
  • Lumbalpunktion. Oklart när man skall sticka…

Fyslab

  • EKG bör man kosta på sig.
  • EEG (Gärna sömn-EEG, positivt i 20% hos normala. Skall stämma med anamnesen!) och CT (alltid förrutom idiopatiska primär generaliserade anfall samt benign barn-EP) kan man avvakta med tills vidare om misstanke på feberkramp. Skall utföras om ”komplicerade kramper”:

Handläggning

  1. Behandla beroende på bakomliggande orsak. Det viktigaste är att skilja de benigna feberkramperna från epilepsi med ev bakomliggande orsak. Se PM för feberkramper.
  2. De flesta patienter skall läggas in oavsett orsak.
  3. Meningit är en lurig diffdiagnos till feberkramp. Var försiktig!

Huvudvärk – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Huvudvärk

Orsaker

Spänningshuvudvärk Migränhuvudvärk Tumörhuvudvärk
Kvällen.

Diffus utbredning. Nacken.

Pressande. Tryckande.

Mild till måttlig.

Minskar vid fysisk aktivitet.

Till helgen.

Unilateral.

Pulserande.

Måttlig till svår.

Ökar vid fysisk ansträngning.

Morgonhuvudvärk. Återkommande.

Fria intervall kan förekomma.

Svår. Långdragen. Invalidiserande.

Yrsel. Susningar. Trötthet. Koncentrationssvårgheter. Illamående. Kräkningar. Fotofobi. Fonofobi. Kräkningar utan illamående. Slöhet. Dubbelseende. Apné. EP. Huvudlutning. Neurologiska bortfall.
Synfel. Psykosociala faktorer. Hereditet
Kortare anfallsduration jfr vuxna (2-8 tim). Sällan aura. Ofta bilaterala symptom. Svårigheter att beskriva dunkande / pulserande smärta. Ofta kräkningar. HV framkommer först i 4 års-åldern.

Övriga orsaker

  1. Feber. Läkemedel. Gifter. Nitrater, koffein.
  2. Öronvärk. Bihålevärk. Nackvärk. Tandvärk.
  3. SAH. Ovanligt men förekommer.
  4. Sömnutlöst.
  5. Anemi. Uremi. Hormoniell.
  6. Postcommotiell huvudvärk. Epileptogen HV.
  7. Psykogen HV.

Handläggning

  1. Anamnes. Fråga enligt ovan.
  2. Status inkl fullständigt neurologiskt status och ögonbottenundersökning, remiss ögon vid behov.
  3. CT-skalle
    1. Akut om mycket svår huvudvärk med nackstelhet, svår AP, medvetandegrumling och neurologiska bortfallssymptom (SAH).
    2. Elektivt om hjärntumör ej kan uteslutas såsom vid anmärkningasvärd anamnes eller fynd i status. Även vid migrän med aura och svårbehandlad migrän.
  4. Alternativet är lugnande besked och åter vid behov.

Hosta – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

  1. Obstruktiv bronkit. Astma (mer långdragna besvär).
  2. Pneumoni. Mycoplasma. Kikhosta (lymfocytos i diffen). Pseudokrupp. RSV.
  3. Främmande kropp. Slempropp. Epiglottit.
  4. CF. Bronkiektassi. Empyem. TBC.
  5. Immunbrist med upprepade infektioner

Utredning

Anamnes

    • Hostan. Förlopp? Debut (vid sängliggande)? Karaktär (skällande)?
    • Andra symptom. Andningsproblem? Katarralia? Feber? Trött sista tiden?
    • Kunnat äta och dricka? Functiones naturales?
    • Tidigare episoder? Effekt av antibiotika?
    • Epidemiologi. Omgivningen? Syskon? Dagis?
    • Tidigare sjukdomar (atopiskt eksem, hösnuva)? Vaccinationer? Tillväxt? BVC-kontroller?
    • Hererditet (atopi)?
    • Djur? Rökning?

      Status

        • AT (Temp?)
        • Hud
        • ÖNH (Trh. MoS. Epiglottit?)
        • Cor / BT
        • Pulm (Indragningar? Stridor? Ronki? AF? Sat?)

          Kemlab

            • Hb, V, CRP.
            • Na, K, Krea.
            • U-sticka?

              Fyslab
              Rtg pulm (Mediastinal pendling? Infiltrat? Astmatecken?).

              Bronkoskopi (eventuellt, om misstanken på främmande kropp är stor).

              Handläggning

              1. Uteslut allvarlig orsak
              2. Behandla efter bakomliggande orsak. Antibiotika? Astmabehandling?
              3. Hostdämpande
                  • Quilla med efedrin. Risk för hyperaktivt barn.
                  • Lefenthol-desenthol
                  • Cocillana-etyfin.
                  • Bricanyl. Används ibland men funkar inget vidare. Använd bricanyl på korrekt indikation!

                  Hypovolemisk chock

                  måndag, december 28th, 2009

                  Kliniska tecken  

                  • Tachykardi (varken sensitivt eller specifikt)
                  • Hypotoni
                  • Försämrad kapillär återfyllnad
                  • Blek kall hud
                  • Neurologisk påverkan (oro, agitation, medvetandepåverkan)

                  Handläggning

                  • Kontroll av extern blödning  
                    • direkt tryck, avsnörande förband endast vid massiv extremitetslödning som inte kan kontrolleras

                  • Tidig intravenös access
                    • Två grova nålar!
                    • Ibland krävs intraossös access
                    • Ultraljudsguidad perifer eller cenral venös access kan övervägas.
                  • 2 liter normoton kristalloid lösning ges i första hand (ATLS konceptet)
                  • Härefter ges blodprodukter. O-positivt blod kan användas till alla utom fertila kvinnor.
                  • “permissive hypotension”
                    • Normalt blodtryck kan öka blödningen
                    • Kontraindicerat vid traumatisk hjärnsskada (risk för hypoperfusion)


                  Halsont – Barn

                  måndag, december 28th, 2009

                  Orsaker

                  Epifarynx / Farynx

                  1. Akut epifaryngit. Akut faryngit.
                  2. Kronisk epifaryngit / faryngit
                  3. Herpangina. Blåsor i svalget. Coxsackie B.
                  4. Pertussis.

                  Tonsiller

                  1. Tonsillit. Bakteriell? Viral?
                  2. Mononukleos
                  3. Vincents angina
                  4. Tonsillcancer.

                  Hypofarynx / Epiglottis / Larynx

                  1. Akut epiglottit
                  2. Akut laryngit
                  3. Pseudokrupp
                  4. Äkta krupp (difteri)

                  Övrigt

                  1. Kawasakis sjukdom. Barn < 5 år. 5 d feber. Tonsillit, fjällning hand och fot. Palpabla lgl, konjunktivit. Polymorft exanthem i perineum. Risk för coronarkärlsaneurysm eller cardit (20-25% om obehandlad).
                  2. Primär HIV-infektion.
                  3. Stomatit
                  4. Svampinfektion
                  5. Aftösa sår
                  6. Främmande kropp
                  7. Malignitet. Äldre patienter. Långdragna besvär.

                  Utredning

                  • Anamnes
                  • Vilka är symptomen? Hur har de utvecklats?
                  • i.     Tecken på virus (snuva, hosta, heshet, blåsor).
                  • ii.     Tecken på bakterier (hög feber, sår i näsöppninga
                  • i.     Slemhinna / gombågar? Tonsiller? Rodnad? Svullnad? Proppar/beläggningar?
                  • ii.     Smultrontunga? Petechier? Sår? Blåsor? Svamp? Främmande kropp?
                  • Sväljningssvårigheter / Problem inta föda/dryck? Andningsbesvär?
                  • Omgivningen? Utlandsresa?
                  • Tidigare halsinfektioner?
                  • Tidigare frisk / Mediciner / Överkänslighet? PC?
                  • Status
                  • AT. Hudkostymen? Påverkad? Turgor? Temp? Foetor ex ore?
                  • MoS.
                  • Larynx. Epiglottit??? Laryngit?
                  • Lgl. Förstorade? Ömmande?
                  • Cor. BT. Pulm (Pneumoni? Astma?).
                  • Buk. Förstorad lever / mjälte?
                  • Epifarynx. Rodnad? Beläggningar? Adenoid?
                  • Näsa
                  • Munbottenpalpation. För fullständighetens skull.

                  • Kemlab
                  • Strep A. Sensitivitet 80-90%. Specificitet 95-98%. Vid bakteriemisstanke och alltid inför AB. ≥ 3 / 4 Centorkriterier.
                  • Hb, V, CRP, Diff. Eventuellt. CRP > 120 talar starkt för bakterie.
                  • Monospot (5-7 d, dålig sensibilitet om barn < 4 år), serologi, leverstatus, diff. Mononukleos
                  • Svalgodling. Misstanke om bakterie trots neg strep A

                  Hos små barn är faryngotonsillit ofta ej framträdande fynd vid GAS.  Förekomst av tilläggskriterier kan då motivera testning med Strep A. Bärare skall annars behandlas endast om epidemisk situation.

                  Handläggning

                  1. Det viktigaste är att utesluta bakomliggande allvarlig sjukdom såsom epiglottit, tonsillcancer, kawasaki eller liknande.
                  2. Därefter skiljer man bakteriella infektioner från virus. Se PM för akut tonsillit för fortsatt handläggning.
                  3. Påverkade patienter, ffa barn som inte kan dricka med reda måste läggas in för uppvätskning. Se PM för dehydrering.

                  Förstoppning – Barn

                  måndag, december 28th, 2009

                  Orsaker

                  1. Funktionell. Från 2 års ålder mycket vanligt. Smärtsam defekation. Fissur. Blöjdermatit. Stjärtfluss. Pottskräck.
                  2. Hirschprungs sjukdom. Tom ampull vid PR, känns dessutom inte som en ampull. Brett symptomspektra.
                  3. Anatomisk orsak. Analstenos. Analatresi. Malrotation. Striktur.
                  4. CF (mekoniumileus). Intestinal pseudoobstruktion.
                  5. Spinal skada. Myelomeningocele.
                  6. Celiaki. Komjölksallergi. Lite paradoxalt.
                  7. Hyperkalcemi. Hypokalemi. Hypothyreos. Diabetes mellitus.

                  Utredning

                  1. Anamnes.
                    1. Debutålder?
                    2. Kost? Vätskeintag? Fysisk aktivitet?
                    3. Tillväxt? Viktökning? Psykomotorisk utveckling?
                    4. Tecken på endokrin, metabol eller neurologisk sjukdom?
                  2. Status.
                    1. AT. Nutritionsstatus?
                    2. Buk. PR (inspektion och ev palpation).
                  3. Kemlab. Ev Elstatus. Thyroideastatus. Celiakiserologi.
                  4. Fyslab. I specialfall Anografi. Rektoskopi. Anorektal manometri.
                  5. Remiss barnpsyk vid behov.

                  Handläggning

                  1. Först uteslutes organiska orsaker till förstoppningen enligt ovan. Den funktionella förstoppningen behandlas sedan symptomatiskt enligt nedan. Fortsatt utredning om
                    1. Bröstmjölksuppfödda barn skall inte vara förstoppade. Misstänk organisk genes.
                    2. Förstoppning sedan födseln.
                    3. Svårbehandlad obstipation.
                    4. Avvikande tillväxtkurva eller annat avvikande i status.
                  2. Råd angående kost, motion, regelbundna rutiner, toabesök i lugn och ro efter maten (gastrocoliska reflexen), fotstöd.
                  3. Laktulos och katrinplommondryck ges på vida indikationer vid långvarig förstoppning.
                  4. Lavemang ges ett par gånger / veckan om mer kort obstipationsanamnes.
                  5. Fekalom och obstipationsenkopres med eller utan dilaterad rektum
                    1. Tarmtömning med klysma (Klyx).
                    2. Koksaltlavemang (750 ml fysiologisk lösning till risk 5-åring).
                    3. Oljelavemang.
                    4. Laktulos för att förhindra återfyllnad av rektum.
                    5. Ev upprepade BÖS för att följa effekten.

                  Feber – Barn

                  fredag, december 18th, 2009

                  Definition: Rektal temp >38-38,5 grader. Kritisk gräns 41-41,5 grader. Vänta 30 min efter ansträngning.

                  Feber kan ge kräkningar och diarré hos barn utan att fokus sitter i GI-kanalen.

                  Vid feber kan U-vita och U-prot vara lätt stegrade utan att detta står för något patologisk.

                   

                  Handläggning

                  1. Sval innetemp. Avkylande handdukar. Klä av barnet.
                  2. Febernedsättande
                    • Alternativ

                                                                                 i.      Mixt Paracetamol 24 mg/ml, 10-15 ml/kg/dos.

                                                                                ii.      Mixt Brufen 20 mg/ml. 5-7,5 mg/kg/dos, max 20-30 mg/kg/d.

                  1. Från 6 mån eller 7 kg.
                  2. Försiktighet med astma.
                  3. Vanliga NSAID ger inte lika stor risk för Reyes sdr som ASA. Bör ändå undvikas < 2 år.
                    • Indikation

                                                                                 i.      Påverkat av febern.

                                                                                ii.      Temp > 39,5 grader.

                                                                              iii.      Barn < 6 år som tidigare haft feberkramper.

                  1. Viktigast är ordentligt vätskeintag.

                   

                  Spädbarn

                  Orsaker 

                  1. Meningit. Sepsis (GBS).
                  2. ÖLI (viros). Otit. Pneumoni.
                  3. UVI (övre och nedre).
                  4. Gastroenterit.

                   

                  Utredning

                  1. Anamnes
                    1. Febern. När kom den? Hur hög? Hur tagit tempen? Febernedsättande?
                    2. Andra symptom. Övre luftvägssymptom?
                    3. Matning? Avföring? Urin?
                    4. Etiologisk anamnes? Syskon på dagis? RSV-epidemi?
                    5. Tidigare sjukdomar. Graviditet? Partus? BVC-kontroller?
                    6. Hereditet?

                   

                  1. Status
                    1. AT. Påverkat barn? Trött? Färg? Hudturgor? Temp? Petechier?
                    2. Cor / BT.
                    3. Pulm. Biljud? AF? Sat?
                    4. Neurlogstatus: Slött? Irriterat? Slappt? Fontanell? Nackstelhet?
                    5. ÖNH. Tragusömhet?

                   

                  1. Kemlab                           
                    1. Hb, V, CRP, Trc, Diff.
                    2. P-glu. Na, K, Krea.
                    3. Urinsticka, Urinodling. Blododling

                   

                  1. Fyslab
                    1. Rtg pulm?

                   

                  Handläggning

                  1. Påverkade barn skall läggas in för observation.
                  2. Behandla efter förmodad sjukdom och etiologi.

                  Diarre, kronisk – Barn

                  fredag, december 18th, 2009

                  Orsaker 

                  1. Fysiologisk. Ammande barn kan ha mycket skum avföring utan att det betyder någonting. Avföringen kan komma efter varje mål men kan också dröja en vecka.
                  2. Kronisk ospecifik diarré. Toddler diarré. Vanligt. Osmälta matbitar i avföringen. För lite fett och för mycket fibrer. Ändra kosten. Går över vid 3-4 års ålder.
                  3. Celiaki. Komjölksallergi (såväl IgE medierad som inte).
                  4. Giardiasis. Annan infektion.
                  5. Cystisk fibros. Pancreasinsufficiens.
                  6. Obstipation med enkopres. Colon irritabele.
                  7. Laktosintollerans. IBD. Kommer i äldre åldrar.

                   

                  Utredning

                  1. Anamnes
                    1. Diarrén. När kom den? Blod (strimmor är vanliga pga mekaniskt påfrestande)? Sprutande?
                    2. Andra symptom. Kräkningar? Trötthet?
                    3. Matning? Gluten? Relation till mat, mjölk? Urin? Aptit? Tillväxt?
                    4. Etiologisk anamnes. Omgivningen? Utomlands? Ätit konstigt (just introducerat gluten?)?
                    5. Tidigare episoder, förlopp.
                    6. Tidigare sjukdomar. Graviditet? Partus? BVC-kontroller?
                    7. Hereditet?
                  2. Status        
                    1. AT. Avmagring viktigt. Subnormal utveckling. 
                    2. Cor / Pulm / BT
                    3. ÖNH
                    4. Buk / PR
                  3. Kemlab
                    1. Hb, V, CRP, Na, K, krea.
                    2. Syra-bas.
                    3. U-sticka.
                    4. F-odling (tas ofta inte om inte speciella orsaker) / PCR / Virusisolering.

                   

                  Handläggning

                  1. Fynd som indikerar behov av utredning
                    1. Kronisk diarré de första levnadsmånaderna.
                    2. Subnormal tillväxttakt.
                    3. Malabsobtionsstatus. Utvecklingsförsening. Patologiska fynd i status.
                    4. Buksmärtor. Kräkningar.
                    5. Kittfärgad avföring. Förekomst av fett, slem eller blod.
                    6. Vattentunn, urinliknande avföring.
                  2. Efterforska och behandla om möjligt bakomliggande orsak.
                  3. Behandla symptomatisk
                    1. Ändra mat och motion. Mer fibrer.

                  Diarré, akut – Barn

                  fredag, december 18th, 2009

                  Diarré, akut

                  Akut

                  Orsaker

                  1. Gastroenterit.
                  2. Sepsis. Meningit. UVI.  (Hög feber kan ge diarré utan att fokus sitter i GI-kanalen).
                  3. Antibiotikaorsakad (Clostridium Difficile)
                  4. Kronisk diarré måste ju debutera någon gång, se nedan.

                   

                  Utredning

                  • Anamnes
                    1. Diarrén. När kom den? Blod (strimmor är vanliga pga mekaniskt påfrestande)? Sprutande?
                    2. Andra symptom. Kräkningar? Övre luftvägssymptom? Trötthet? Nackstelhet? Petechier?
                    3. Matning? Urin?
                    4. Etiologisk anamnes. Omgivningen? Utomlands? Ätit konstigt (just introducerat gluten?)?
                    5. Tidigare episoder.
                    6. Tidigare sjukdomar. Graviditet? Partus? BVC-kontroller?
                    7. Hereditet?

                   

                  • Status
                    1. AT. Fäst extra mycket uppmärksamhet på dehydreringstecken enligt detta pm.
                    2. Cor / Pulm / BT
                    3. ÖNH
                    4. Buk / PR

                   

                  • Kemlab
                    1. Hb, V, CRP, Na, K, krea.
                    2. Syra-bas.
                    3. U-sticka. Och ev U-osmolalitet
                    4. F-odling (tas ofta inte om inte speciella orsaker) / PCR / Virusisolering.

                   

                  Handläggning

                  1. Behandla understödjande, se dehydrerings-pm.
                  2. Efterforska och behandla om möjligt bakomliggande orsak.

                  Buksmärta, återkommande – barn

                  fredag, december 11th, 2009

                  Recurrent abdominal pain (RAP)Drabbar 10% av alla barn. Vanligast 4-16 år. Viss taggighet vanligt i mötet.

                   

                  Definition          

                  1. Buksmärta så kraftig så att barnet stannar upp i leken, sätter sig ner eller påverkas på något sätt.
                  2. Minst 3 ggr / månad.
                  3. Under minst 3 månaders tid.

                   

                  Orsak

                  1. Potentiellt allvarligt. Wilms tumör. IBD. Celiaki. Komjölksallergi.
                  2. Ofarligt men kan göra livet enklare. Laktosintolerans. Förstoppning.
                  3. GER. Gastrit. Duodenit. Gallsten. Njursten. Pancreatit.
                  4. Funktionella besvär. Allt hänger ihop. Var ödmjuk. Tänk spännande!

                   

                  Utredning

                  1. Anamnes.
                    1. Var gör det ont (Distinkt och från medellinjen tyder på organisk orsak).
                    2. Ont just nu. Opåverkad och ont?
                    3. Hur ofta och hur mycket besvär har patienten? Borta från skolan (inte bra)? Inte gått (pekar på funktionella besvär)? Gått hem från pga smärta?
                    4. Tillväxt? Viktnedgång? Utvecklingsuppehåll?
                    5. Hereditet. Celiaki? IBD? Funktionella besvär?
                  2. Status. Extra fokus på bukstatus och PR.
                  3. Kemlab
                    1. Gör alltid: Hb. SR. Urinsticka. CRP. Orosomukoid. EMA (gliadin om < 2 år).
                    2. Om vidare misstanke: Fe. TIBS. ASAT. ALAT. GT. Krea. Fecesmikroskopi. Helikobakterantigen i feces. Kalprotectin i feces (bra på att fånga inflammation). Ultraljud buk (gallsten, njursten, hydronefros, wilms tumör, annat).
                    3. Ytterligare misstanke: Gastroskopi. Rektoskopi. Coloskopi. CT-skalle. CT-buk. 

                   

                  Handläggning

                  1. Uteslut allvarligt organiskt tillstånd.
                  2. Ge råd. Sätt upp på snart återbesök om misstanke om funktionella besvär. Följ tillväxten.

                  Buksmärta, akut – barn

                  fredag, december 11th, 2009

                  Små barn har en tendens att reagera på en lång rad sjukdomar med feber, illamående, kräkningar och buksmärta. Ett ordentligt och noggrannt status är grunden för att finna orsaken.

                   

                  Orsaker

                  1. Appendicit. Vanligt från åldern 5-6 år, ofta atypiska symptom hos små barn. 
                  2. Obstipation. Vanligast från 3 års ålder och uppåt. Hård avföring i ampullen. Går ofta över på klyx. Om inte bör kolon-rtg göras med frågeställningen invagination?
                  3. Körtelbuk. Svårt att skilja kliniskt från appendicit. Ofta högre feber. Ofta relativt opåverkad i förhållande till den höga febern. Avklingar ofta snabbt på tarmvila.

                   

                  1. Invagination. Vanligast från 3 mån – 2 år. Krampartade buksmärtor i intervall + blodig avföring. Kolonrtg bör göras på barn som söker med återkommande smärtor under 2 timmar.
                  2. Inklämt ljumskbråck. Upptäcks om man bara kommer ihåg att undersöka bråckportarna.
                  3. Testistorsion. Glöm inte att undersöka yttre genitalia.
                  4. Torsion av ovarie eller ovarialcysta. Upptäcks ofta för sent.

                   

                  1. UVI. Ta urinsticka.
                  2. Gastroenterit.
                  3. Pneumoni. Otit. Tonsillit.
                  4. Sepsis. Meningit.

                   

                  1. Psykogen buksmärta
                  2. Celiaki
                  3. Gallstenssjukdom. Ovanligt hos barn.
                  4. Akut terminal ileit. IBD.
                  5. Adenovirus. EBV.

                   

                  Utredning 

                  1. Anamnes                        
                    1. Buksmärtan. Debut? Duration? Lokalisation? Utstrålning? Karaktär?
                    2. Andra symptom. Avföring? Miktion? Matintag?
                    3. Epidemiologi. Omgivning? Utlandsresa? Konstig mat?
                    4. Tidigare sjukdomar?
                  2. Status
                    1. AT (bedöm hydreringsgrad vid kräkningar eller diarré).
                    2. ÖNH (inkl Trh). MoS.
                    3. Cor / Pulm / BT.
                    4. Buk.
                    5. Yttr genitalia. Testistorsion? Ljumskbråck?
                    6. PR. 
                  3. Kemlab
                    1. Hb, V, CRP, Diff.
                    2. Na, K, Krea?
                    3. U-sticka.
                  4. Fyslab
                    1. BÖS + Rtg pulm.

                   

                  Handläggning

                  1. Obstipation är en vanlig orsak till buksmärta hos barn. Klyx (120 ml) bör ges på vida indikationer.
                    1. Kontraindicerat vid uttalad allmänpåverkan eller peritonitstatus.
                  2. Hellre fälla än fria vid app-misstanke! Hellre öppna och se än vänta och se.
                  3. Tänk på att barn < 3 mån mkt sällan är magsjuka om omgivningen inte är sjuk, skicka inte hem.

                  Blod i avföringen – barn

                  fredag, december 11th, 2009
                  1. Analfissur.
                  2. Nedsvalt blod från moderns bröstvårta.
                  3. Långdragen eller ilsken gastroenterit.
                  4. Invagination.
                  5. Komjölksorsakad kolit.
                  6. Meckels divertikel.
                  7. Esofagit. Gastrit.

                  Bensmärta / Hälta – barn

                  fredag, december 11th, 2009

                  Orsaker

                  1. Bensmärta
                    1. Leukemi
                    2. Växtvärk. Alltid dubbelsidig.
                    3. Osteomyelit
                    4. Skelett-tumör.
                  2. Hälta
                    1. Septisk artrit. Hög SR, CRP, feber.
                    2. Coxitis simplex
                    3. Mb Perthes.
                    4. Reumatisk sjukdom.

                  Andningsproblem – barn

                  fredag, december 11th, 2009

                  Små barn andas genom näsan första veckorna varför tilltäppning av näsan kan ge förödande konsekvenser.

                   

                  Orsaker

                  1. Luftvägsinfektioner. Pneumoni. RSV. Viros.
                  2. Anatomisk tilltäppning.
                    1. Främmande kropp. Slempropp.
                    2. Trache- laryngomalaci (några veckors ålder).
                    3. Adenoid (patient > 1 år). 
                  3. Ökat syrebehov. Sepsis. Meningit. Pyelonefrit.
                  4. Dålig syretransport. VOC. Arrytmi. Blödningschock.
                  5. Andningsstillestånd:
                    1. SIDS och Apné-episod.
                    2. Främmande kropp.
                    3. Pertussis.

                   

                  Utredning 

                  1. Anamnes
                    1. Andningsproblemen. Förlopp? Utlösande orsak?
                    2. Andra symptom. ÖLI-symptom? Feber?
                    3. Functiones naturales. Avföring? Miktion? Matningsproblem?
                    4. Epidemiologi. Syskon? RSV-epidemi-tid.

                   

                  1. Status
                    1. AT. Temp?
                    2. Cor / Pulm (Sat? AF?) / BT.

                   

                  1. Kemlab                           
                    1. Hb, V, CRP.
                    2. U-sticka, urinodling. Blododling. RSV-prov (klart på 15 min).

                   

                  1. Fyslab
                    1. Rtg pulm (mediastinal pendling? Infiltrat?).

                   


                  Handläggning

                  1. Inläggning om patienten är påverkad.
                  2. Inhalationer. Ges med fördel i Ailos eller maxim nebulisator. 
                    1. Syrgas till alla.

                                                                                 i.      5 l/min på mask eller 2 l/min på näskateter.

                                                                                ii.      Därefter dosering enligt saturation. Mål sat > 90%.

                  1.  
                    1. Adrenalin till små barn (<1 år) eftersom de inte har betareceptorer). Kärlkonstringerande effekt, ger avsvällning som ger mer plats till luften. Dessutom sekretmiskande. Bäst vid allmänna andningsproblem och flåsighet.

                                                                                 i.      Adrenalin. Dosering beroende på inhalationsverktyg. 

                                                                                ii.      Barnen kan bli vita runt munnen. Ingen fara!

                                                                              iii.      Kräver 1-2 timmars observation efter pga risk för reboundeffekt. Skicka inte hem!

                                                                              iv.      Racemiskt adrenalin (Micronefrin 10 mg/ml) har hälften i inaktiv form och har inga fördelar jämt emot vanligt adrenalin.

                  1.  
                    1. Betaagonister till äldre barn (funkar ej till barn < 6 mån). Hjälper ej om problemet / svullnaden sitter i övre luftvägarna utan har bara en bronkodilaterande effekt. Bäst vid klassisk obstruktiv sjukdom med ronki och förlängt expirie.

                                                                                 i.      Ventoline (salbutamol). Dosering beror på inhalationsverktyg. 

                                                                                ii.      Risk för lite hjärtklappning.

                  1.  
                    1. Övrigt

                                                                                 i.      Ipratropiumbromid 0,25 mg kan prövas.

                                                                                ii.      Teofyllin rektalt kan vara en väg att gå. 

                  1. Steroider po. Används på vida indikationer vid obstruktiva andningsproblem.
                    1. T betapred 0,5 mg. 6 mån till 2 år = 6 tabl. > 2 år = 8 tabl.
                    2. Borde sannolikt användas lite mer restriktivt. Varje stötdos ger tillväxthämning på 0,5 mm.
                    3. Ev pulmicortinhalation i stället någon gång?
                  2. Vätska. Barn förlorar mycket vätska när de andas häftigt. Feber ger ytterligare förlust. Uppskatta och behandla dehydrering enligt PM för dehydrering.

                   

                  Spädbarn

                  Barn räknas som spädbarn första året. Vid osäkerhet bör små barn remitteras till barnläkare! Däremot är deras sjukdomar mer specifika i början av spädbarnsperioden och liknar därefter mer och mer det äldre barnets sjukdomar.

                   

                  Orsaker

                  Det finns en flytande övergång mot PM för akut dåligt nyfött barn åldersmässigt. Se även detta PM.

                  1. Fri kropp. Slempropp. RSV. Laryngomalaci.
                  2. Apné-episod. SIDS (2-4 mån).
                  3. Sepsis. Meningit.
                  4. Hjärtfel. Ductusberoende?
                  5. Metabol sjukdom. CNS-insult. Kramp.
                  6. Hypoglykemi (se detta PM).
                  7. Misshandel.

                   

                  Utredning

                  1. Anamnes. Vad har hänt? Tidigare frisk? Tidigare episoder? Omgivning? Efterforska orsaker till SIDS.
                  2. Status. AT, P, BT. Sat. AF. Pulm etc.
                  3. Kemlab. Hb, V, CRP, Na, k. Glukos. Blodgas.

                   

                  Handläggning

                  1. Ring anestesibakjour.
                  2. Behandla understödjande
                  3. Behandla tillståndet.

                  Flytning

                  söndag, december 6th, 2009

                  Se även PM för vulvovaginit

                  ICD-10 Pruritus (klåda) vulvae L29.2

                  Vulvovaginal ulceration och inflammation vid sjukdomar som klassificeras annorstädes N77

                  Icke inflammatorisk sjukdom i vagina, ospecificerad N89.9

                  Orsaker

                  Cytolys (Ökad cellavstötning, homogen och vitaktig, gravida och unga tonårsflickor)

                  Candida- (vulvo-)vaginit,

                  Bakteriell vaginos

                  Urogenital atrofi/senil kolpit.

                  Klamydia, Gonorré och Trikomonasinfestation

                  Cervixcancer

                  Främst klåda:

                  Neurodermit (lokaliserad attackvis klåda)

                  Lichen sclerosus et atroficus,

                  Seborrhoiskt eksem

                  Kontakteksem (oftast irritativa).

                  Flytning hos barn:

                  Streptokocker, stafylokocker, haemophilus.

                  Springmask

                  candida

                  Främmande kropp

                  Gonorré/klamydia (övergrepp)

                  Anamnes Utseende på Flytning

                  • Vit, grynig (candida)
                  • Illaluktande, tunna flytningar, grå/gulaktig, vägghäftande (bakteriell vaginos)

                  Klåda / Sveda / Smärta vid samlag

                  Status

                  Gyn-undersökning

                  • Positivt amintest (”snifftest”, spekulum + KOH) (bakteriell vaginos, trichomonas)
                  • Infektionstecken i huden och slemhinnor (candida)
                  • Gulgrön, skummig och eventuellt illaluktande fluor (trichomonas)
                  • Tecken till hudsjukdom

                  Direktmikroskopi

                  • Cluecells (vaginala epitelceller med klumpar av bakterier) (bakteriell vaginos)
                  • Jästsvampar
                  • Rörliga trichomonader

                  Uteslut främmande kropp hos barn med gyn-undersökning i narkos

                  Diagnostik

                  Bakterieodling från fluor.

                  Prov för STD

                  Cellprov

                  Handläggning

                  Behandla orsak

                  Barn

                  Allmänna råd om måttlig hygien, rena underkläder, skyddande salva. Avvakta odlingssvar och ge riktad antibiotikabehandling.

                  Om gc eller klamydia gäller anmälningsplikt!

                  Dysmenorré

                  söndag, december 6th, 2009

                  Det vanligaste gynekologiska symptomet.

                  1. Primär dysmenorré

                  –        Menstruationssmärtor utan organisk sjukdom

                  –        Debuterar något år efter menarche då ovulation sker mer frekvent

                  –        Den ökade prostaglandinproduktionen i endometriet ger en ökad kontraktilitet i livmodern, vilket sannolikt orsakar en viss ischemi. Höga vasopressinnivåer har påvisats vid menstruationens början och möjligtvis är det vasopressinnivåerna som primärt inducerar de smärtsamma kontraktionerna och därefter en sekundär prostaglandinsyntes.

                  1. Sekundär dysmenorré

                  –        Orsakad av organisk sjukdom

                  –        Debuterar flera år efter menarche

                  –        Vanliga orsaker:

                  Spiral / Endometrios / Adenomyos / Myom / Genital infektion / Ovarialcysta / Post salpingit / Ovarialtumör

                  Symtom:

                  1. Smärta

                  –        debuterar vid tiden för förväntad menstruation

                  –        duration: 1-2 dygn

                  –        krampliknande och molande

                  –        kan ibland stråla ut mot ryggen eller ned mot låren

                  –        förbättras efter första barnet

                  1. Illamående
                  2. Diarré
                  3. Huvudvärk

                  Utredning:

                  Remittera till specialistkompetent läkare inom gynekologi och obstetrik. Hos kvinnor som ej blir smärtfria på behandling bör utredning av organisk förklaring till smärtorna göras.

                  1. Anamnes

                  –        infertilitet, djup dyspareuni, tidigare salpingit, p-medel – spiral.

                  1. Allmän undersökning
                  2. Gynundersökning

                  –        ej om flickan är virgo

                  1. Ultraljud
                  2. Rektalundersökning

                  –        om ej gyn-us el. ulj-us för att utesluta uppenbar patologi

                  1. Laparoskopi

                  Behandling:

                  Primär dysmenorré

                  1. Om kvinnan samtidigt önskar p-piller som antikonception är detta ett utmärkt förstahandsval
                  2. Prostaglandinsynteshämmare är förstahandsvalet när preventivmedelsbehov inte föreligger.

                  –        Ketoprofen (kapsel Orudis® Retard 200 mg 1×1)

                  –        COX-2-hämmare (tabl Bextra® 40mg 1×1)

                  –        Naproxen (Tablett Naproxen® 250-500 mg vid behov max. 1250 mg/dygn vid behandlingstid upp till 3 dygn, max 1000 mg/dygn vid långtidsbehandling)

                  1. Kirurgi

                  –        Mekanisk dilatation av cervix

                  –        Presacral neurektomi

                  Sekundär dysmenorré

                  Behandling beror på etiologin

                  Vidare handläggning: Snar uppföljning för att bedöma behandlingseffekt.

                  Dysfagi

                  söndag, december 6th, 2009

                  Handläggning

                  Anamnes

                  Var? Duration? Upphakningstendens?

                  Intermittent? Konstant?

                  Sura uppstötningar, halsbränna, bröstsmärta?

                  Viktnedgång?

                  Hemoptys, hematemes?

                  Luftvägssymptom?

                  Talrubbningar? Heshet?

                  Tidigare: Reflux? CNS-sjd? ÖNH-sjd?

                  Med? ÖK?

                  Alkohol, rökning?

                  Status

                  AT (Avmagring?)

                  Lgl / Thyroidea

                  Cor / Halskärl / Pulm / BT / Buk

                  MoS (Candida?)

                  Larynx

                  Epifarynx

                  Munbottenpalp

                  Kemlab

                  Hb, V, CRP, elstat, leverstat.

                  Nutritionsstatus: albumin, prealbumin.

                  Fyslab

                  Kontrast-rtg; Cineradiografisk US (hypopharynx/esofagus)

                  OGD

                  Tryckmätning, manometri; 24 h pH-mätning

                  CT; MR; UL


                  Diffdiagnoser

                  GERD / Reflux

                  • Barrets esofagus
                  • Striktur

                  Divertiklar

                  • Zenkers divertikel

                  Motorikrubbningar

                  • Akalasia cardiae
                  • Diffus esofagusspasm
                  • Sekundära motorikrubbningar

                  CNS-sjd

                  Kollagneoser

                  Myopatier

                  Diabetes

                  Trauma

                  • Främmande kropp
                  • Lut- syraskador, läkemedelsskador è striktur

                  Tumörer

                  • Striktur
                  • Esofaguscancer
                  • Kaposis sarkom
                  • Hypofarynxcancer

                  Candida / MoS-sjukdom

                  Plummer-Vinsons sdr

                  Esofagusvaricer

                  Panikångest

                  lördag, oktober 31st, 2009

                  Omkring 10% av befolkningen har någon gång upplevt panikattacker. Fullt utvecklat paniksyndrom ses hos 1% av män och 2% av kvinnor. De flesta insjuknar mellan tonåren och 40-årsåldern. Ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar på sikt (risken för t ex hjärtinfarkt vid ångest- och depressionssjukdom är cirka 2-3 gånger förhöjd, andra riskfaktorer borträknade). Panikattacker definieras som avgränsade, hastigt påkomna attacker av intensiv rädsla, fruktan eller skräck – Panik förenas med undergångskänslor och fysiska symptom såsom palpitationer och kvävningskänslor.

                  Genes

                  Viss ärftlig komponent (visat bland annat i tvillingstudier)

                  Tendensen att med tiden allt lättare utlösa en panikattack, kan ses som ett slags kindlingfenomen. Enligt kognitiv teori sker en feltolkning av kroppsliga signaler, vilket leder till den utvecklade panikattacken

                  Patofysiologi

                  Det sensoriskt reglerande locus coeruleus utövar en ökad noradrenerg stimulering av limbiska

                  strukturer, bland andra hippocampus. GABA-nivåerna i kortex är sänkta.

                  Symptom

                  Enligt DSM-IV minst 4 av nedanstående symtom.

                  Dessa utvecklas snabbt, med kulmen inom 10 minuter:

                  • Palpitationer, bultande hjärta eller hastig puls
                  • Svettning
                  • Darrning eller skakning
                  • Känsla av att tappa andan / Kvävningskänsla / Hypokapni p.g.a. hyperventilation
                  • Smärta eller obehag i bröstet
                  • Illamående eller obehag i magen
                  • Svindel, ostadighetskänslor eller matthet
                  • Derealisations- eller depersonalisationskänslor
                  • Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig
                  • Dödsskräck
                  • Parestesier (domningar eller stickningar)
                  • Frossa eller värmevallningar

                  Observera att man för att ställa diagnosen paniksyndrom kräver:

                  1. Återkommande oväntade panikattacker
                  2. Att minst ett av följande har åtföljt minst en attack under minst en månad:
                      • Ihållande förväntansångest (ångest för ångestattack)
                      • Rädsla att mista kontrollen, bli tokig eller få hjärtinfarkt
                      • Betydande beteendeförändring p.g.a. attackerna

                      Man klassificerar också syndromet med avseende på om agorafobi föreligger eller inte.

                      Utredning

                      Rimlig somatisk utredning i debutfasen.

                      1. EKG
                      2. Rutinblodprover – blodvärde och elektrolyter
                      3. Viktigt att utesluta hypertyreos (fritt T4, T3, TSH)
                      4. Någon gång kan endokrinologisk utredning bli aktuell (t ex vid misstanke om feokromocytom, då attacker av högt blodtryck och flush i regel ingår i bilden)


                      Diff.diagnos

                      Somatiska

                      Angina pectoris och hjärtinfarkt

                      Endokrina sjukdomar, främst hypertyreos

                      Palpitationer/extrasystolier

                      Psykiatriska

                      En mängd andra ångesttillstånd.

                      Missbruk av alkohol och andra droger / Koffein

                      Simulerad ångest i syfte att erhålla bensodiazepiner.

                      PTSD (posttraumatiskt stressyndrom) och akuta stresstillstånd

                      Social fobi / Specifik fobi

                      Depressiva och psykotiska syndrom

                      Personlighetsstörningar med ångestattacker, t.ex. borderline

                      Behandling

                      Hyperventilation kan brytas med återandning i 3 liters plastpåse

                      1. Lugnande besked
                        • Ge reservationslöst friande besked
                        • Visa empati och förtrogenhet (använd orden panik och ångest)
                        • Bemöt farhågor (Trots att det känns som…, så är det inte så)
                        • Belys vad ångest är (jämför med realångest)
                      2. TCA (klomipramin (Anafranil®)) eller SSRI (sertralin (Zoloft®), paroxetin (Seroxat®))
                        • Vid upprepade besvär.
                        • Förbättringslatens: 6-12 v.
                        • Utsättningsförsök efter 2 år.
                      3. Kognitiv beteendeterapi (ger mer bestående effekt än farmaka)
                      4. Aldrig bensodiazepiner

                      Medicinsk uppföljning sker i regel inom primärvården

                      Akut psykos

                      fredag, oktober 30th, 2009

                      I akutsituationen måste man skilja mellan Drogutlöst psykos, abstinenshallucinos, psykotiska affektiva syndrom, psykogen psykos, psykos vid schizofreni och övriga psykotiska syndrom (CNS-påverkan, EP, mf) p.g.a. att behandlingen är olika för dessa tillstånd. Detta är i allmänhet inläggningsfall.

                       

                      Utredning          

                      Prata med anhörig

                      Uteslut drogpåverkan (prover, anamnes, stickmärken)

                       

                      Behandling       

                      Drogutlöst psykos (centralstimulantia, LSD, fencyklidin, aldrig cannabis – reell schizofreni)

                      1. Inläggning
                      2. Avvakta (spontanförbättring), mat och dryck
                      3. Vid ångest – Stesolid® 10 mg varje timme tills lugn, max 30-40 mg)
                      4. Vid fortsatt lidande – Haldol® 3-5 mg var annan timme tills lugn alt. Hibernal® 50-100 mg var annan timme tills lugn

                       

                      Psykos p.g.a. schizofreni

                      1. Inläggning
                      2. Vinn förtroende
                      3. Förstahands val: Bensodiazepiner
                        • T.ex. diazepam (Stesolid®) upp till 40-50mg per dygn
                        • Atl. Klonazepam (Iktorivil®
                        • Ev tillägg av klometiazol (Heminevrin®) alt alimemazin (Theralen®)
                      4. Vid mindre svåra tillstånd trappas atypisk neuroleptika in (avvakta 3 d vid nyinsjuknande)
                        • risperidon (Risperdal®) trappas in, startdos 1-2 mg.
                        • Olanzapin (Zyprexa®) trappas in
                      5. Vid stormanade psykoser ges neuroleptika (avvakta 3 d vid nyinsjuknande)
                        • Inj. Haloperidol (Haldol®) 5-10 mg im el iv
                        • Inj zuklopentixol (Cisordinol) 5-10 mg
                        • Inj zuklopentixol (Cisordinol-Acutard®) 50-150 mg im
                      6. Vid kataton stupor
                        • Bensodiazepiner
                        • Ev. ECT

                       

                      Psykogen psykos

                      1. Inläggning
                      2. Bensodiazepin i hög dos
                      3. Ev. Zyprexa® 25 mg x 2

                                                  

                      Post partum psykos (inom 6 v efter partus)

                      1. Inläggning
                      2. Fortsätt amning om möjligt
                      3. ECT

                       

                      Affektiv psykos

                      Manisk

                      1. Inläggning
                      2. ECT + litium
                      3. Litium
                      4. Haldol®
                      5. Kortverkande bensodiazepiner vid svår ångest (dock ej i direkt samband med ECT)

                       

                      Depressiv

                      1. Inläggning
                      2. ECT + antidepressiv (+ litiumskydd vid manodepressivitet)
                      3. Antidepressiva
                      4. Kortverkande bensodiazepiner vid svår ångest (dock ej i direkt samband med ECT)

                      Konfusion (delirium)

                      fredag, oktober 30th, 2009

                      Etiologi          

                      • Disposition (>50 år, missbruk, cerebral skada, kronisk sjukdom)
                      • Organisk genes (histogena, kemogena)
                      • Sensorisk deprivation
                      • Sensorisk överstimulering
                      • Sömnbrist (i snitt efter 5 dygn)

                       

                      Symptom           

                      • Medvetandestörning (minskad förmåga att fokusera, vidmakthålla eller skifta uppmärksamhet)
                      • Kognitiva förändringar eller perceptionsstörning
                      • Störningen utvecklas under kort tid och tenderar att fluktuera under dygnets lopp

                       

                      Utredning          

                      • Status inkl neurologisk undersökning (upprepa!)
                      • Lab inkl Intoxprover
                      • CT

                       

                      Behandling       

                      1. Observation
                        • Cirkulation
                        • Nutrition / vätska
                        • Omgivningen skall vara ljus
                      2. Kausal behandling
                        • Sedering (vid stark oro)
                        • Haloperidol, melperon, lågdosfentiaziner, atypiska neuroleptika el klometiazol
                        • Äldre pat går ofta att hjälpa med T Hemineurin 300 mg, 2 tn eller 1×3 alt vb. Ett alternativ till kvällen är Dr Theralen 40 mg/ml, 0,5 ml vb. Om detta inte hjälper och somatisk orsak utesluten kan man överväga Risperdal, men bör initieras av psyk om långtidsbehandling är planerad.  
                        • ECT el Bensodiazepiner (endast vid stupor)
                        • Medel med korstolerans (vid abstinens, se separat pm)
                        • Antiepileptika (vid paroxysmal eller post paroxysmal aktivitet i hjärnan)

                      Dissociation

                      fredag, oktober 30th, 2009

                      Störning av de normalt integrerade funktionerna medvetande, minne, identitet och perception. Dissociation kan beskriva (1) en psykologisk mekanism, (2) en personlighetsegenskap, (3) en akut reaktion på trauma eller (4) persisterande symptom efter trauma.

                      Störningen kan vara primär (ovanligt) eller sekundär till annan psykiatrisk störning eller intoxikation.

                      Nedstämdhet

                      fredag, oktober 30th, 2009

                      Anamnes

                      Låt patienten förklara hur det känns och varför hon söker.

                      Hur länge? Successivt ökande?

                      Varför? Utlösande? Socialt? Arbete / hemma? Har andra på jobbet problem? Sorgereaktion?

                      Tidigare episoder? Episoder med upprymdhet?

                      Hereditet för depression?

                      Tidigare sjukdomar? Läkemedel?

                      Rökning? Alkohol? Missbruk?

                      MADRS

                      Egentlig depression

                      NedstämdhetIntresse / Glädje ViktnedgångSömnstörningSvaghetskänsla / EnergibristTanke / Koncentr / Beslutsamhet Värdelöshet / SkuldkänslorDödstankar / Självmordsstegen

                      Melankoli

                      Oförmåga till lust / glädje. Oförmåga att reagera på pos stimuli Betydande viktförlust / aptitlöshetVärst på morgonen.Tidigt uppvaknandeDistinkt kvalitet av sorgsenhet Överdrivn / obefogade skuldkänslor

                      Utmattningssyndrom / Utmattningsdepression / Maladaptiv stressreaktion

                      Påtaglig brist på psykisk energi

                      • Minskad företagsamhet
                      • Minskad uthållighet
                      • Förlängd återhämtningstid
                      SömnstörningSvaghet / UttröttbarhetKoncentr / Minnesstörning Hantera krav / TidspressLabilitet / IrritabilitetFysiska symptom

                       

                       

                       

                       

                       

                       

                       

                       

                       

                       

                       

                       

                      Status

                      Psykstatus          Psykomotisk agitation / hämning (medrörelser vid gång, mimik). Suicidnivå.

                      AT        Avmagring. Kompansation.

                      Rutinstatus         Cor, Pulm, BT, Buk

                      Neurolstat

                      Kemlab

                      Hb, SR, Elstatus, Leverstatus, (CDT?)

                      TSH, P-glu, Ca, (PTH?)

                      Kobalaminer

                      Bedömning

                       Depression

                      • Missbrukar sällan kaffe
                      • Ingen utlösande faktor?
                      • Långvariga problem
                      • Nedstämd

                      Utbrändhet

                      • Kaffe, alkohol, tobakStress på jobbet (> 6 mån)
                      • Långvariga problem
                      • Irriterad, rastlös, cynisk

                       Krisreaktion

                      • Enutlösande händelse
                      • Akuta besvär
                      • Ledsen
                       
                       

                       

                      Diffdiagnoser

                      • Egentlig depression
                      • Melankoli
                      • Krisreaktion
                      • Utbrändhet
                      • Ångestsyndrom
                      • Somatisk sjukdom
                        • Thyroideasjukdom
                        • Diabetes
                        • Hyperparathyroidism
                        • Alkoholism, drogmissbruk
                        • Kobalaminbrist
                        • Hjärt- kärlsjukdom
                        • KOL
                        • Parkinsson / Wilson / Pancreascancer

                      Källa: Praktisk medicin 2004

                      Diarré

                      torsdag, oktober 29th, 2009

                      Diarré är en följd av obalans mellan sekretion och digestion i tunntarmen och motilitet och absorption i

                      grovtarmen. Akut diarré får maximalt pågå 2-3 veckor. Kronisk diarré (sedan mer än 3 veckor) bör alltid föranleda utredning.

                      Definition

                      Med diarré menas ett ökat antal avföringar per dygn (fler än 3 avföringar) och att avföringen har lös konsistens (WHO:s definition).

                      Etiologi

                      Akut diarré

                      1. Virus- och bakterieinfektioner samt bakterietoxiner.
                      2. Läkemedel (SSRI, metformin, antibiotika etc).
                      3. Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD).

                      Kronisk diarré

                      1. Infektion
                      2. Inflammation
                        • Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
                          • Mb Crohn
                          • Ulcerös colit
                          • Mikroskopisk kolit
                            • Lymfocytär colit
                            • Kollagen kolit
                      3. Malabsorbtion
                        • Celiaki
                        • Gallsaltsmalabsorbtion (ofta underdiagnostiserat)
                        • Bakteriell överväxt
                        • Kort tarm
                        • Laktosintolerans
                        • Pankreasinsuff
                      4. Tumör
                      5. Motilitetsrubbning
                        • Fuktionell tarmsjukdom (IBS)
                        • Stress
                      6. Sekundär diarré
                        • Alkohol (toxisk effekt på epitelet)
                        • Status post ventrikelresektion eller tarmkirurgi
                        • Läkemedel (PPI, antidepressiva, metformin, laxantiamissbruk mf)
                        • Diabetesneuropati
                        • Tyreotoxikos
                        • Amyloidos.

                      Symptom

                      Lös avföring som flyter på vattnet och är svår att spola ner (malabsorption, maldigestion).

                      Nattliga diarréer (sektretorisk diarré).

                      Imperativa trängningar, blod- och slemtillblandning (inflammatorisk tarmsjukdom, tumör).

                      Viktnedgång, matleda (malignitet).

                      Feber (inflammatorisk tarmsjukdom, infektion).

                      Buksmärta (diarré utan smärtor får ALDRIG förklaras som IBS).

                      Anamnes

                      Durationen och svårighetsgraden (irriterande/oroande/invalidiserande) ger upplysning om behovet och omfattningen av utredning.

                      Epidemiologiska uppgifter (utlandsvistelse, andra insjuknade)

                      Aggraverande faktorer (speciella födoämnen, mjölk, fet mat)

                      Tidigare känd tarmsjukdom, diabetes eller tyreoideasjukdom

                      Tidigare bukoperationer eller strålbehandling (bakteriell överväxt)

                      Läkemedel (NSAID, laxantia, antibiotika)

                      Alkoholöverkonsumtion (störd motilitet, pankreasinsufficiens)


                      Status

                      AT (Avmagring? Ikterus? Inkomp? Etc)

                      Cor / Pulm / BT

                      Buk

                      PR

                      Endoskopi

                      Rektoskopi (oförberedd tarm om misstanke på IBD).  

                      Kemlab

                      Blodstatus

                      S-Järn, S-Ferritin, S-B12, B-folat

                      B-SR, P-CRP, S-albumin. S-Na, S-K, S-kreatinin

                      B-glukos, S-TSH, S-T4

                      F-Hb x 3

                      F-Kalprotectin (utesluter i hög grad organisk genes om negativ).

                      Vid misstanke om infektionsgenes

                      –      Avföringsprov tas vid 3 tillfällen för odling (campylobakter, salmonella, shigella, yersinia)

                      –      Bestämning av Clostridium difficile toxin

                      –      Påvisande av cystor och maskägg.

                      Vid misstanke om celiaki kan endomysium och gliadinantikroppar ge stöd för diagnosen. Ev. gastroskopi med Px. Vid misstanke om laktosmalabsorption är laktosbelastning av värde.

                      Orsak Hb MCV Järn Ferr B12/Fol Alb CRP/SR
                      Malabsorption (-) (-) N
                      Inflammation N N N +
                      Blödning N N N
                      – = sänkt; (-) = normalt eller lätt sänkt; N = normalt; + = förhöjt

                      Handläggning

                      Den grundläggande utredningen bör leda till att patientens diarré kan hänföras till endera av följande fem grupper med olika handläggning.

                      1) Infektion

                      Snabb debut. Samband med matintag / Andra insjuknande. Ingen buksmärta. Odling. Handhygien, eventuellt antibiotika. Infektionsspecialist, ev.

                      2) Inflammation

                      IBD skall misstänkas vid

                      –        Hereditet. Rätt ålder.

                      –        Blodig diarré (ofta kommer blodet efter en tid men ibland direkt)

                      –        Smygande intermittent insjuknande. Många diarréer.

                      –        Smärta, feber, subileus Tidigare episoder.

                      –        Inflammationslab påverkat.

                      Remiss gastroenterolog

                      Rektoskopi, coloskopi med px

                      Kapselendoskopi

                      3) Malabsorption

                      (Celiaki, bakteriell överväxt, gallsalt mal. kort tarm, laktosintolerans, pankreasinsuff).

                      Lång anamnes. Gaser, bråkig mage.

                      Remiss gastroenterolog

                      1) Laktosbelastning, gentest (lakosmalabsorption)

                      2) Treolein utandningstest (C14-fett, fettmalabsorption, pankreasinsuff.)

                      3) Hoffman utandningstest (C14-gallsalt, bakteriell överväxt)

                      4) Se-H-CAT (helkroppsemission, gallsaltsmalab.)

                      5) Endomysie mm.


                      4) Tumör

                      Viktnedgång. Långdragna besvär. Slem och blod i avföringen.

                      Remiss kirurg.

                      Coloskopi eller colonröntgen

                      5) Motilitetsrubbning

                      (IBS, intestinal pseudo-obstruktion)

                      Remiss gastroenterolog

                      6) Sekundära

                      (Status post ventrikelresektion, laxantiamissbruk, läkemedel (PPI, antidepressiva, metformin mf), stress, diabetesneuropati, tyreotoxikos, amyloidos).

                      Behandling

                      1. Bakomliggande orsak.
                      2. Symptomatisk behandling. Loperamid (Dimor / Imodium)

                      Ascites

                      torsdag, oktober 29th, 2009

                      Hydrops abdominis. Ansamling av vätska i peritonealhålan.

                       

                      ICD-10 Ascites R18.9

                      Orsaker

                      1. Levercirrhos (75%, ses hos 50% av cirrhospat 10 år efter diagnos)
                      2. Leverstas
                        • Hjärtsvikt (3%)
                        • Budd-Chiaris syndrom (Obstruktion av v hepatica eller vena cava inferior)
                        • Portavenstrombos.
                      3. Malignitet (10%). Tumör I lever eller peritoneum, lymfom, leukemi, myeloid metaplasi.
                      4. Hypoalbuminemi. Nefrotiskt syndrom, svält, proteinförlust pga gastroenteropati.
                      5. Kronisk pankreatit eller pseudocysta (3%)
                      6. Peritoneal infektion. TB eller andra bakterier, svamp, parasiter.
                      7. Lymfobstruktion. Tumör i mediastinum, trauma av ductus thoracicus, filariasis.
                      8. Ovariesjd. Meigs syndrom (ovarietumör, ascites och högersidig pleuravätska), struma ovarii.
                      9. Galläckage
                      10. Urinvägstrauma
                      11. Myxödem
                      12. Serosit vid kollagenos

                      Anamnes

                      Alkoholism? IV-missbruk? Blodtransfusioner?

                      Sexualanamnes

                      Viral hepatit?

                      Status

                      AT: Dyspné? Perifera ödem? Spiders? Ikterus? Palmarerytem? Gynekomasti? Muskelförtvining?

                      Buk: Perkutera i ryggläge och sidoläge. Flankdämpning? Bukomfång? Utflytande buk? Vågskvalp? Caput Medusae?

                      PR: Hemorrojder?

                      Kemlab

                      Blodstatus. CRP. El-status inkl Krea. Albumin.

                      Leverstatus (ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP).

                      Diagnostisk paracentes (Se PM för ascitestappning i Opertioner). Bestäm albumindifferensen mellan ascites och serum. Är skillnaden  över 11 g/l är det mer än 95% sannolikhet att genesen är portal hypertension. Regeln gäller ej om  plasmaalbumin är lägre än 15 g/l.

                      Albumindifferens

                      Hög  =  mer än 11 g/l

                      Låg  =  mindre än  11 g/l

                      Cirrhos

                      Alkoholhepatit

                      Massiv levermetastasering

                      Budd-Chiari syndrom

                      Portavenstrombos

                      Myxödem

                      Hjärtsvikt

                      Peritonealcarcinos

                      TBC peritonit

                      Pankreatisk ascites

                      Nefrotisk syndrom

                      Serosit vid kollagenos

                      Endoskopi

                      Gastroskopi (esofagusvaricer?)

                      Röntgen

                      Ultraljud eller CT-buk

                       

                      Patologi

                      Eventuellt kan leverbiopsi bli aktuellt för att säkerställa diagnosen.

                       

                      Behandling


                      Vid cirrhos föreligger en sekundär hyperaldosteronism och total hypernatremi trots ibland lågt serumnatrium. Målet vid behandling av ascites vid cirrhos är att mobilisera vätskan genom att inducera en negativ natriumbalans, vilket kan uppnås genom att minska natriumintaget och/eller öka renala natriumexkretionen med diuretika.

                      1.  Minskat saltintag. Saltintaget bör inte ligga på mer än 80 mmol/dag, vilket motsvarar 2 gram. Dietist behöver ofta kopplas in. Begränsning av natriumintaget är viktigt men får ej äventyra kaloriintaget.
                      2. Begränsning av vätskeintaget till 1500ml per dygn. Framför allt patienter med lågt natrium bör behandlas med vätskerestriktion. Ge inte NaCl till pat med cirrhos och ascites!
                      3. Diuretika. 90% svarar på diuretikabehandling.
                        • Börja med Spironolakton 100 mg 1×1. Det kan ibland ta 1-2 veckor innan effekten kommer. Öka eventeullt till maxdos 400 mg/dygn.
                        • Kombinera vid behov med  Furosemid 40 mg 1×1. Öka eventuellt till maxdos 160 mg/dygn.
                        • Om patienten inte har ödem eftersträvas en viktnedgång på 0,5 kg dagligen.
                        • Kontrollera effekten av behandlingen med stickprov Na / K i urin. Kvoten skall vara över 1. Natriumutsöndringen måste komma igång, öka annars Spironolaktondosen.
                        • Var försiktig  med diuretikabehandling om patienten har stigande kreatinin, sjunkande natrium och om patienten är perifert torr.
                        • Det är viktigt att efter utskrivningen reducera diuretikadosen beroende på viktnedgång och att följa elstatus.
                      4.  Paracentes. Terapeutisk paracentes skall göras vid spänd ascites och även som komplement till diuretika-behandling vid levercirrhos med refraktär ascites. Ger kortare vårdtid och något mindre risk för elektrolytrubbningar och njurpåverkan jämfört med diuretikabehandling.
                        • Se PM för ascitestappning i Operationer för instruktioner för utförande.
                        • För att motverka den hypovolemi man orsakar med paracentes bör patienten ersättas med albumin.
                      5. TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) är ett alternativ vid refraktär ascites hos patienter som inte haft encefalopati. Skall inte anläggas om hjärtsvikt, portatrombos eller allt för avancerad leversvikt (Child-score > 1).
                      6. Peritoneovenös shunt (LeVeen, Denver) kan ev provas. Aktuellt om patienten inte är kandidat för levertransplantation och TIPS inte är aktuellt.

                      Amenorré / Kvinnlig hypogonadism

                      torsdag, oktober 29th, 2009

                      Konsekvensen av kvinnlig hypogonadism är störda menstruationer. Anovulation kan förutom amenorré resultera i oligomenorré, vilket definieras som menstruationsintervall mellan 35 dagar och tre månader, därefter används begreppet amenorré. Utredningen av oligo- och amenorré (> 6 månader utan menstruationen som tidigare förekommit normalt) är densamma. Primär amenorré definieras som utebliven menarche vid ålder >16 år (14 utan könskarakteristika). Under de första 5 åren efter menarche är inte sällan menstruationerna oregelbundna med anovulatoriska cykler.

                       

                      Etiologi

                       

                      Hypotalamus (vanlig)

                      • Stress
                      • Viktnedgång
                      • Träning
                      • (Tumör)

                      Hypofys

                      • Adenom inkl prolaktinom (vanlig)
                      • Craniopharyngom
                      • Kallmans syndrom (GnRH-brist + anosmi)
                      • Empty sella syndome
                      • Sheehans syndrom
                      • (obstretrisk hemorraghi)

                      Ovariell insufficiens

                      Uterus

                      • Aschermans syndrom (intrauterina adhesioner)
                      • Hymen imperforatus
                      • Androgenokänslighetssyndromet (testikulär feminisering, XY)
                      • Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome (Müllersk agenesis, vaginal- och livmoderagenesis, XX)

                      Anovulation

                      • PCOS
                      • CAH
                      • Cushing
                      • Tyreoideasjukdomar (vanlig)
                      • Androgenutsöndrande tumör

                       

                      Utredning

                       

                      En utförlig blödningsanamnes är ytterst viktig. Socialt, Pubertet, Graviditeter, P-medel, Vikt, Träning, Skalltrauma, Mediciner

                      Klinisk us: Könskarakteristika, Hud, Behåring, Gyn us

                      Biokemisk utredning rekommenderas efter 6 månader. U-HCG, thyrstatus, Prolaktin. LH, FSH, Östradiol, SHBG.

                      Överväg remiss till specialist för gestagentest och vidare utredning

                       

                      Differentialdiagnostik

                       

                      Vid stegrade gonadotropiner och lågt östrogen är orsaken ovariell dysfunktion. Om kvinnan är > 50 år gammal är orsaken klimakteriet. Vid hypergonadotrop hypogonadism och ålder < 40 år kallas tillståndet prematur ovariell insufficiens och bör utredas och hanteras enligt separat PM.

                      Låga gonadotropiner kan bero på hypotyreos, prolaktinom, hypofyssjukdom med mera. Låga gonadotropiner ses också vid hypotalam hämning.

                       

                      Följande uppställning (1) kan användas för att bringa struktur i din utredning och differentialdiagnostik:

                       

                      amenorre

                       

                      Behandling

                       

                      Se PM för östrogenbehandling.

                       

                      Referenser

                       

                      1. Greenspans basic and Clinical endocrinology, 9:th ed. p 436.

                      Akut buk

                      tisdag, oktober 13th, 2009

                      Akut buk innebär ett tillstånd med akut insättande och/eller kraftig buksmärta.

                      Orsaker


                      De 7 bjässarna (x7)

                      1. Perforerat ulcus
                      2. Gallvägar (11%)
                        • Gallstensanfall
                        • Koledokussten
                        • Kolecystit
                        • Kolangit
                        • Leverabcess; Gallblåsedyskinesi; Sfingter-Oddi-dysfunktion
                      3. Pancreas (4%). Akut pankreatit.
                      4. Ileus (2%)
                      5. Akut interstitiell ischemi
                      6. Appendicit (12%)
                      7. Divertikulit (6%)

                      Ospecificerat (39%)

                      Farligt (buksmärta + chock) (x3)

                      1. Perforation (generell / lokal peritonit)
                        • Perforerat ulcus
                        • Perforerad divertikel
                        • Perforerad appendicit
                      2. Aortasjukdom
                        • Aortaaneurysm
                        • Aortadissektion
                      3. Akut intestinal ischemi

                      Urologisk förklaring (x6)

                      1. Infektion
                        • Akut cystit
                        • Pyelonefrit
                        • Abcess
                      2. Njursten
                      3. Urinretention
                      4. Testistorsion
                      5. Epididymit
                      6. Prostatit

                      Gynekologisk förklaring (x6)

                      1. Cysta
                      2. Salpingit / Endometrit
                      3. Extrauterin graviditet
                      4. Adnexatorsion
                      5. Endometrios
                      6. Myom


                      Internmedicinsk buksmärta (x19)

                      1. Gastroenterologi (x3)
                        • Mb Crohn
                        • Ulcerös colit
                        • Hepatit
                      2. Lungmedicin (x3)
                        • Pneumoni / pleurit
                        • Lungemboli
                        • Influensa
                      3. Kardiologi (x3)
                        • Hjärtinfarkt
                        • Hjärtsvikt + stas
                        • Perikardit
                      4. Endokrinologi, njurmedicin (x5)
                        • Diabetes ketoacidos
                        • Mb Addison
                        • Akut intermittent porfyri
                        • Hypercalcemi
                        • Uremi
                      5. Reumatologi (x3)
                        • SLE
                        • PAN
                        • Henoch-schönlein
                      6. Övriga
                        • Bältros
                        • Intox

                      Utredning

                      Anamnes

                      1. Smärtanamnes (När, var och hur startade smärtan och har den ändrat sig?)
                        • Mycket långsamt (veckor-), tyder på kronisk infl. el. Malignitet
                        • Långsamt (dygn), tyder på inflammatoriska tillstånd, venös trombos
                        • Snabbt (min – timmar), tyder på stensnärtor, tarmhinder, arteriell ischemi, pankreatit
                        • Blixtsnabbt (minuter), tyder på perforation, dissektion, ruptur
                        • Förlopp? Ökat eller minskat senaste 2 tim?
                        • Maximal smärta. Peka var! Visceral smärta – diffus, peritoneal retning – distinkt.
                          • Central – Tunntarm, Navelbråck, pancreatit, aortasjd.
                          • Epigastriet – Ventrikel, Duodenum,
                          • Suprapubiska – Urinblåsa, Kvinnliga genitalia
                          • Fossa iliaca, dx – Appenidicit, Salpingit, Bråck
                          • Fossa iliaca, sin – Sigmoidit, Salpingit, Coprostas, Bråck
                          • Arcus, dx – Gallvägar
                          • Flankerna – Njursten, Pyelonefrit
                          • Smärtvandring?
                        • Utstrålning?
                          • Mot ryggen – Gallan, Pankreatit
                          • Mot ljumskarna – Njursten
                          • Mot skuldrorna – Diafragmaretning
                        • Kontinuerlig / Intervaller (duration)?
                          • Koliksmärtor (krampaktig) (vrider och vänder sig), tyder på obstruktion
                          • Kontinuerliga, tyder på stensmärtor
                          • Intermittenta , tyder på tarmobstruktion (tätare ju mer proximalt hindret är beläget)
                          • Molvärk, inflammatorisk, (vill ligga stilla), perforation, pankreatit, ischemi
                        • Intensitet (VAS) / Hindrar smärtan sömn eller andra aktiviteter?
                          • Rörelse / Hosta / Djupandning
                          • Ligga stilla
                          • Mat / Antacida
                          • Andra mediciner
                          • Smärta i speciella situationer.
                          • Vattenkastning
                        • Debut och duration
                          • Hur länge sedan?
                          • Snabb / Smygande?
                        • Karaktär
                      2. Faktorer som förvärrar / lindrar
                        • Feber?
                        • Kräkningar / Illamående / Matleda. Relationen mellan smärta och kräkning? Kräkningens frekvens? Kräkningens karaktär?
                        • Epidemiologi. Konstig kebab? Omgivningen? Utlandsresor?
                        • Avföring. Ändrat sig på sista tiden? Färg / Blod / Slem? Diarré / Frekvens? Senast avföring / Gasavgång? Obstipation?
                        • Miktion Frekvens? Sveda? Smärta? Ofullständig blåstömning? Urinretention? Färg? Blod?
                        • Gyn. Flytningar? SM? Regelbundna menstruationer? Smärta? P-piller? Pojkvän? Graviditet?
                        • Viktnedgång?
                        • Trauma?
                        • Senast mat & dryck?
                        • Tidigare sjukdomar. Nuvarande sjukdomar. Tidigare smärta av likartat slag? Tidigare opererad?
                        • Medicin. Överkänslighet.
                        • Hereditet.
                        • Socialt. Boende. Yrke. Anhöriga. Rökning. Alkohol.


                        Status

                        1. AT. Ansiktsuttryck. Påverkad. Ligger stilla. Rör sig. Flekterat ben. Dyspné . Varm/Kall / Torr/Fuktig. Kompensation / Turgor. Färg / Ikterus / Lukt. Temp (följ)
                        2. Cor
                        3. Pulm. AF. Sat.
                        4. BT
                        5. Buk
                        6. PR

                        Kemlab

                        1. Hb, V, CRP, Elstatus, Kreatinin, Leverstatus, Amylas
                        2. Koagstatus, B-glu, Ca, Alb
                        3. U-sticka (bakteriuri, hematuri, glukosuri)
                        4. P-HCG (X?)

                        Endoskopi Proctoskopi. Rectoskopi.

                        Fyslab EKG bör utföras liberalt dels preoperativt, dels för att inte missa inferior hjärtinfarkt.

                        Röntgen

                        1. Akut ultraljud
                          • Cholecystit: Ödem? Utspänd gallblåsa? Väggförtjockning? Konkrement? Ömhet?
                          • Cholodochussten: Vidgade gallvägar? Konkrement?
                          • Rupturerat bukaortaaneuryssm?
                          • Hydronefros?
                        2. CT
                          • Samma frågeställningar som vid ultraljud + BÖS
                          • Dessutom kärl
                        3. Akut buköversikt (BÖS). CT-BÖS kan användas istället men skall inte ersätta CT-buk.
                          • Fri gas? Gas-vätskenivåer? Distenderade tarmar? Sammanfallentarm? (obstruktion, perforation)
                          • Vid misstanke om obstruktion kompletteras med passageröntgen eller akut kolonrtg
                        4. Lungröntgen. Hittar basala pneumonier som orsak.
                        5. Akut urografi
                          • Konkrement? Uppladdning? Utsöndring? Avflödeshinder? Kontrastdefekt?

                        Handläggning

                        Om oklar akut buk bör patienten läggas in. Var liberal.

                        Lita inte alltid på röntgen, missar ibland fri gas. Om pat har ett tydligt peritonitstatus bör man starkt överväga laparatomi trots negativt röntgenfynd.

                        1. Konsult? Ring bakjour?
                        2. Har pat någon sjukdom eller medicin som ändrar lab eller status?
                          1. Diabetes Mellitus
                          2. Kortison
                          3. Äldre, fet, tunn bukmuskelatur
                        3. Hemgång? Inläggning? OP?
                        4. Ordinationer.
                          1. Fasta. Vätska.
                          2. Sond. KAD.
                          3. Antibiotika (inför op).
                          4. Smärtstillande (Fram till beslutad operation. Intermittent, frekventa US om obs).
                          5. Losec, novalucid etc.
                        5. Monitorering (skriv i akutjournal).
                          • Temp, Puls, BT, Sat
                          • Smärtutveckling. Bukstatus. Sondmängd. Timdiures.
                          • EKG-uppkoppling.
                        6. Planering (skriv i akutjournal). Förnyat status. Nya prover. Planerade undersökningar. OP-anmäld.
                        7. Pappersarbete. Rapportera bakjour. Rapportera avd. Diktera journal. Diagnos om slutanteckning.

                        Stroke

                        söndag, oktober 11th, 2009

                        Följande riktlinjer är avsedda för det akuta handläggande av stroke-symptom på akuten. För anvisningar kring omhändertagande på vårdavdelning hänvisas till PM för cerebral infarkt, intracerebral blödning, subarachnoidalblödning och cerebelluminfarkt.  


                        Defenitioner


                        Transitorisk Ischemisk Attack (TIA)

                        • Övergående fokalneurologi. Duration < 24 tim, oftast några få minuter, föregår ofta trombotisk infarkt.
                        • Pares, känselbortfall, afasi, amourosis fugax, balansrubbning, yrsel, dubbelseende, dysartri.


                        Reversibelt Ischemiskt Neurologiskt Deficit (RIND)

                        • Akut påkommen fokalneurologi med duration 24h-3v.


                        Cerebral infarkt

                        • Kvarstående fokalneurologi. Avsaknad av blödning på CT. Delas in i
                          • Lindrig (minor) – Inget behov av omvårdnad utan patienten klarar sig själv post stroke (1).
                          • Progredierande – Symptomen förvärras hela tiden. 
                          • Manifest hjärninfarkt – Kvarstående symptom (sequele).  


                        Symptom          


                        Hastigt påkommet fokalneurologist bortfall.

                        Plötslig ensidig svaghet eller känselbortfall.

                        Plötsligt debuterande talsvårigheter eller annan kortikal störning

                        Plötslig synförlust monokulärt eller binokulärt med hemianopsi

                        Yrsel kombinerat med dubbelseende, gångsvårigheter, huvudvärk, illamående, kräkning eller hemi- tetrapares.

                        Akut debuterande svår huvudvärk.

                        Plötslig förvirring eller medvetslöshet. Medvetslöshet är vanligtvis inte tecken på stroke (i så fall inklämning eller hjärnstamsinfarkt). 


                        Intracerebral blödning

                        • I större utsträckning illamående, kräkning jfr infarkt.
                        • Vid större hematom symptom som vid högt ICP.


                        Subaraknoidalblödning (5%)

                        • Ger ett helt annat insjuknande än de andra.
                        • Akut huvudvärk, ev medvetslöshet och neurologiska bortfall samt nackstelhet.


                        Symptomatologi 6 stora kärl och lite till

                         

                        A carotis interna, a cerebri media

                        Kontralateral hemipares, mest uttalad i armen. Central fascialispares (kontralateral påverkan). Kontralateral sensibilitetsnedsättning. Homonym hemianopsi. Déviation conjuguée (blickvändning mot skadade sidan, stor skada). Nedsatta högre cortikala funktioner (Dominant hemisfär (vä) ger afasi, alexi, akalkuli, icke dominant (hö) ger neglect och påverkan på spatiala funktioner).


                        A carotis interna, a cerebri anterior

                        Kontralateral pares och ibland känselbortfall i benet. Inkontinens. Personlighetsförändring (sk. frontallobssyndrom med omdömeslöshet el. brist på hämningar). Språkrubbning.


                        A vertebralis, a cerebelli inferior posterior – PICA (Wallenberg)

                        Kraftig rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar. Sväljningssvårigheter. Nystagmus. Ipsilateral hemiataxi. Nedsatt känsel för smärta och temp ipsilateralt i ansiktet, kontralateralt i arm och ben. Ipsilateral svalg-stämbandspares. Ipsilateralt Horners syndrom.


                        A vertebralis, a cerebelli interior anterior – AICA

                        Som PICA men. Ipsilateral perifer fascialispares och svalg-, stämbandspares saknas.


                        A vertebralis, a cerebelli superior – SCA

                        Kontralateral känselnedsättning. Ipsilateral hemiataxi. Ipsilateralt Horners syndrom.


                        A vertebralis, a cerebelli posterior – PCA

                        Kontralateral homonym hemianopsi. Övergående inpräglingsrubbning och förvirring. Ev hemianestesi. Ev hemipares.


                        Cerebellum

                        Svår yrsel. Kräkningar. Dubbelseende. Nystagmus. Ataxi. Nedsatt muskeltonus.


                        Lakunära infarkter

                        Inga kortikala symtom. Ofta multipla, beskedliga symtom. God prognos. Skada i capsula interna kan ge ”pure motor stroke” eller ”pure sensory stroke”. Också möjligt med ataktisk hemipares (hemipares med cerebellära symtom på samma sida).


                        Utredning


                        Anamnes           

                        Tidsförlopp. Förbättring. Försämring. Nuvarande symptom.

                        Karaktärisera symptomen så gott det går. Fråga ev vittnen.

                        Bröstsmärta. Feber. Muskelvärk. Huvudvärk. Kräkningar etc.

                        Hypertoni. Rökning. Diabetes. Hjärtsjukdom. Tid CVI.

                        Mediciner. Waran. ÖK.

                                                      

                        Status                 

                        ABC. AT. Cor. Carotider. Pulm. BT. Buk.

                        Neuro. NIH-skala. Hosttest (be pat dricka ½ glas vatten, om dtta utlöser hosta skall patienten inte ha nutrition per os tills logopedkonsult är gjord) (1). 


                        Kemlab             

                        Blodstatus, elstatus, PK, APTT, B-glu, Hjärtenzymer, U-sticka.

                        Lipidstatus (fastande nästa morgon)

                        LP om CT-skalle blank och SAH ej kan uteslutas.


                        Fyslab               

                        EKG (AMI, Arytmi, Flimmer).


                        Radiologi            

                        CT-skalle. Blödning är högattenuerande och syns omedelbart. Infarkt är lågattenuerande och kan ses efter 3-8 tim men oftast först efter något dygn. Små infarkter och hjärnstamsinfarkter kan vara svåra att påvisa.

                        • Urakut om trombolys enligt rädda hjärnan-protokollet kan bli aktuellt.
                        • Akut om misstänkt SAH, pat står på Waran eller när du starkt misstänker blödning eller cerebelluminfarkt.
                        • Annars inom 24 timmar. 

                        MR. Bättre på att visualisera hjärnstam, cerebellum och ödem. Sämre på att artbestämma hjärnskadan.


                        Diffdiagnoser  


                        Infektion (UVI, pneumoni) som försämrat tidigare svag hjärna ytterligare.

                        Epilepsi, Migrän, Hjärntumör, Hypoglykemi, Cerebral infektion, Intoxikation, Subduralhematom, Kardiella symtom (svimning m.m.)

                        Arteriell dissektion; Sinustrombos; Fibromuskelär dysplasi; Hjärninfarkt vid migrän; Arteriter

                        Koagulationsrubbningar; Narkotikamissbruk; Hypertensiv encefalopati; AVM

                        Hyperhomocysteinemi


                        Diagnos             


                        Se definition enligt ovan.

                        Hypoglykemi, epilepsi och transitorisk global amnesi (TGA) skall uteslutas.


                        Handläggning


                        På distrikt

                        Akut remiss medicin-akut om symptom på TIA eller hjärninfarkt < 7 dgr sedan debut av symptom.


                        Grundbehandling vid misstänkt stroke

                        Går inte att diffa hjärninfarkt från blödning utan CT. Handläggandet nedan gäller således till CT-hjärna är gjord.

                        1. Överväg trombolys enligt särskilt PM. Faller ofta på 4,5-timmarsregeln eller åldern.
                        2. Lägg in patienten (helst på strokeenheten) med strokerutiner
                          • Blodtryck. Behandla bara om upprepade tryck > 230/130. 180/110 om hjärnblödning. T Capoten 12,5-50 mg, T Seloken 25-50 mg, Inj Trandate 10 mg iv, Inj Renitec 0,5-1 mg iv kan bli aktuellt. Om BT < 130 syst sätts peroral antihypertensiv medicinering ut, vätska.
                          • Sänk temperaturen till 36,6 eller > 37,5 (Jämtland) med Alvedon 500mg 2×4-6 (1). Utred ev bakomliggande orsak.
                          • God saturation. SaO2 > 95% (ge syrgas vb). Syrgas 1-2 l vb om sat < 92% (Jämtland).
                          • Glykemisk kontroll. Håll helst B-glukos under 8 mmol/l. Inj NovoRapid, 4 E om B-glu > 10, 6E om B-glu > 15. Undvik hypoglykemi! Insulindropp vid behov.   
                            • Optimal nivå 10,3 hos diabetiker (1).
                            • Optimal nivå 6,3 hos icke-diabetiker (1).  
                        3. Vätske- och elektrolytbalans. Peroralt om inga problem. Gör dricktest enligt ovan. Ordinera 2000 ml Rehydrex om stora sväljningsproblem. Undvik över- respektive undervätskning. Kanske bör alla patienter ha TPN från första dagen (1)?
                        4. Kryssa alla mediciner som kan påverka koagulationen till CT gjord.  
                        5. Skriv remiss för CT-hjärna inom 24 timmar. Akut CT om Waranbehandling eller misstanke om cerebelluminfarkt.
                        6. NK-kontakt om
                          • Cerebellär infarkt
                          • Malign mediainfarkt
                          • Medvetandesänkning.


                        Behandling efter säkerställd diagnos

                        För anvisningar kring omhändertagande på vårdavdelning hänvisas till PM för cerebral infarkt, intracerebral blödning, subarachnoidalblödning och cerebelluminfarkt

                        Referenser

                         

                        1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

                        Splenomegali

                        söndag, oktober 11th, 2009

                        En palpabel mjälte är alltid att betrakta som patologisk (dock är KOL (låg diafragma) en viktig differentialdiagnos). Det finns flera olika orsaker till splenomegali. Däribland: infektiösa, hematologiska och neoplastiska.

                         

                        Symptom

                         

                        1. Lätt/vag buksmärta
                        2. Mättnadskänsla
                        3. Associerade symtom:
                          • Feber (infektion)
                          • Blekhet, dyspne, hematom/petekier (hemolytisk process)
                          • Viktminskning (neoplasi)
                          • Pankreatit (mjältvenstrombos)
                          • Lymfadenopati (lymfom, leukemi)
                          • Artrit (autoimmunitet)

                         

                        Utredning

                         

                        Anamnes

                        Infektion? Trötthet? Viktminskning?

                        Leversjukdom/alkoholism (stassplenomegali)?

                        Associerade symptom enligt ovan.

                         

                        Status

                        AT (Ikterus? Telangiektasier? Ascites? Perifera ödem? Petekier?)

                        Cor (Blåsljud? Galopprytm?)

                        Palpera buk (inkl. hepar)

                        Lgl (lymfadenopati; lymfon? Leukemi?).

                         

                        Kemlab

                        HB, Vita med diff, TPK

                        Benmärgsutstryk

                        Ev screening för hepatit

                         

                        Radiologi

                        CT buk (Storlek? Lymfnoder? Tumör? Infarkt? Cysta? Abscess?)

                        Ultraljud (Storlek? Tumör? Infarkt? Cysta?)

                        Mjältscintigrafi (med Cr51-märkta erytrocyter) (Storlek? Funktion?)

                         

                        Diffdiagnoser

                         

                        Inflammatorisk splenomegali (vid ökade krav på ”antigen clearance” från blodet, t.ex. SLE, RA)

                        Hyperplastisk splenomegali (vid omfattande elimination av defekta eller antikroppsklädda blodkroppar eller extramedullär hematopoes)

                        • Myeloproliferativa sjd (polecytemia vera, AML, KML, MDS, mf)
                        • Lymfoproliferativa sjd (lymfom, KLL, mf)
                        • Hemolytiska sjd (autoimmuna, sfärocytos, hemoglobinopati, läkemedel mf)

                        Stassplenomegali (vid portahypertension p.g.a. cirros, mjältvenstrombos eller hjärtsvikt)

                        Inlagringssplenomegali (vid t.ex. Gauchers sjukdom eller amyloidosis) 

                        Infektiös splenomegali (vid t.ex. malaria eller mononukleos) 

                         

                        Behandling

                         

                        Behandla orsaken enligt ovan.

                        Splenektomi (se kirurgi-PM).

                        • Indikationer: Mjältruptur, Sfärocytos, Hematologiska indikationer (relativa)
                        • Både terapeutiskt och diagnostiskt
                        • Tänk på pneumokockvaccin som profylax
                        • Riskfyllt (sepsis; OPSI).

                        Rodnad

                        söndag, oktober 11th, 2009

                        Benäms ibland flushing. Episodisk attack av rodnad och värmekänsla i ansiktet (ibland även thorax och buk) pga ökat blodflöde i huden. Neuronalt aktiverad flushing är ofta kombinerad med svettning, medan vasodilaterande droger ger torr flushing.

                         

                        ICD 10

                         

                        Rodnad R23.2

                         

                        Orsaker

                         

                        1. Fysiologisk
                          • Heta drycker, bastubad, ansträngning, skamkänsla, ilska, andra starka känslor.
                          • Idiopatisk flushing börjar vanligen tidigt i livet och ibland föreligger hereditet (1).
                        2. Menopaus. Flushing drabbar 80% av alla kvinnor. Flushingen involverar hela kroppen och ackompanjeras av svettningar (1). Även (ffa central) hypogonadism hos män kan orsaka flushing.
                        3. Farmaka
                          • Droger
                            • Alkohol (± disulfiram (Antabus®)
                            • Nikotin
                            • Amylnitrit (”Poppers”)
                            • Monosodiumglutamat (kinaresturang syndromet)
                          • Antibiotika
                            • Metronidazol (Flagyl®)
                            • Vancomycin,
                            • Rifampicin (Rimactan®)
                          • Hjärtfarkmaka
                            • Diltiazem (Cardizem®)
                            • Nifedipin (Adalat®)
                            • Nitropraparat
                          • Endokrina farmaka
                            • Bromokriptin (Pravidel®)
                            • GnRH-analog (mot prostatacancer)
                            • Tyrotropin releasing hormine (TRH)
                            • Cyproteron (Diane®)
                            • Tamoxifen
                          • Övriga
                            • Prostaglandiner
                            • L-dopa
                            • Opiater
                            • Kolinerga LM
                            • Ciklosporin
                            • Sildenafil (Viagra®)
                        4. Endokrina orsaker
                          • Carcinoid
                          • Vipoma syndrom (alltid även diarré)
                          • Medullär tyroideacancer
                          • Insulinom
                          • Annan neuroendokrin pankreastumör
                          • FeokromocytomCushing (ffa pletora och ej typiskt med episodisk flushing)
                          • Manlig (ffa central) och kvinnlig hypogonadism
                          • Hypertyreos, TSH:om
                        5. Övriga tumörsjukdomar
                          • Systemisk mastocytos, basofil KML, histiocytom
                          • Njurcellscancer, Harlequin syndrom, hjärntumör, neuroblastom, ganglioblastom
                        6. Neuro
                          • Parkinson, migrän, ortostatism, autonom dysfunktion, spinal lesion ovan T6.
                        7. Övrigt
                          • Freys syndrom, monoaminoxidasbrist, POEMS, snabb stegring av ICP.
                          • Anafylaxi.
                          • Fabrys sjukdom

                         

                        Utredning

                         

                        Anamnes

                        Förvärrande och mildrande faktorer?

                        Utseende, utbredning och förlopp/tid?

                        Andra symptom (GI, HV, ansiktsödem, hypo/hypertension, palpitation)

                        • Samtidig svettning talar för autonom dysfunktion medan ”torr” flush talar för frisättning av vasoaktiva substanser.
                        • Samtidig klåda och/eller urtikara talar för histaminmedierad flush (inkl systemisk mastocytos).
                        • Samtidig bronkospasm kan tala för carcinoid-syndromet.
                        • Samtidig hjärtklappning och blodtrycksstegring kan tala för feokromocytom.
                        • Förekomst av diaréer kan tala för karcionoid eller VIP:om.
                        • Förekomst av buksmärta kan tala för karcinoid eller annan neuroendokrin buktumör.

                        För dagbok i 2 veckor

                         

                        Status

                        AT / Temp

                        Cor / Pulm / BT

                        Tyr + lyft båda armar uppåt (kan provocera fram blåaktig färg i ansiktet, Pembertons tecken).

                        Buk

                         

                        Kemlab

                        Hb, Vita, Diff, Trc

                        CRP,SR,

                        Elstatus inkl krea

                        TSH, T3, T4

                        Utvidgad riktad utredning:

                        • Hypogonadism: Testosteron/Östradiol, LH, FSH.
                        • Systemisk mastocytos: P+U-histamin och metaboliter, P-tryptas, U-PGD2,
                        • VIP:om: VIP (vanligen högre än 70 pmol/l vid vipom).
                        • Annan endokrin pankreastumör: fP-Somatostatin, S-Gastrin, S-Glucagon, fP-Pankreas polypeptid.
                        • Medullär thyroideacancer: Kalcitonin.
                        • Carcinoid: tU-5HIAA (2 samlingar)
                        • Benmärgsbiopsi

                         

                        Fyslab

                        Ulj-lever, CT-buk, MR-buk

                         

                        Diffdiagnoser

                         

                        Rosacea, eksem, polycytemi

                         

                        Behandling

                         

                        Vid fysiologisk flushing kan man prova propranolol.

                         

                        Referenser

                         

                        1. Shlomo Melmed: Williams Endocrinology. 2016, 13th edition.

                        Ödem

                        söndag, oktober 11th, 2009

                        Ödem uppkommer pga ökat vätsketryck (obstruktion, hjärtsvikt), minskat onkotiskt tryck (nefrotiskt syndrom, leversvikt) eller ökad kapillärpermeabilitet (Kalciumblockare, idiopatiskt). Ödem kan vanligen se vid 2-5 liter vätskeretention, eller mer. Ödem kan vara symmetriskt (generellt) eller asymmetriskt (regionalt).

                         

                        Symmetriskt

                         

                        Anamnes           

                        Förlopp (cykliskt? Initialt acites? Sekundär ascites? Assocciation med Stress el Allergen?)

                        Lokalisation (Ansikte? (njurar, angioödem, myködem, proteinbrist) Underben?)

                        Dyspné?

                        Sjukdom i hjärta, lunga, lever, njurar?

                        Mediciner

                        Alkohol

                                                        

                        Status                 

                        Pitting?

                        Halsvenstas?

                        BT 

                         

                        Kemlab             

                        Blodstatus

                        El-status inkl Krea,

                        Leverstatus inkl Alb

                        BNP

                        U-sticka

                         

                        Fyslab               

                        EKG

                        Rtg pulm (sensitivitet 50%, specificitet 80% för hjärtsvikt vid EF <40%)

                        UKG

                         

                        Diffdiagnoser

                        Hjärtsvikt (Post AMI, hypertoni, arrytmi, tamponad, konstriktiv pericardit, cor pulmonale, anemi)

                        Levercirrhos

                        Nefrotiskt syndrom / Akut nefritiskt syndrom

                        Myxödem (hypotyreos)

                        Angioödem (Quincke-ödem)

                        Lipödem (lipodystrofi)

                        Hypoalbuminemi <20 mg/l (Protein malnutrition, leversvikt)

                        Biverkningar (NSAID, östrogener, vasodilatatorer, steroider mf)

                        Idiopatiskt cykliskt ödem (menstruerande kvinnor) / Graviditet

                        Idiopatiskt

                         

                        Behandling      

                        Behandla orsaken!

                         

                        Asymmetriskt

                         

                        Anamnes           

                        Debut? Duration? Stillasittande?

                         

                        Status                 

                        Rodnand? Pigmentering? Atrofi?

                        Pitting?

                        Ömhet?

                        Lgl

                         

                        Fyslab               

                        Ulj

                        Flebografi

                        CT 

                         

                        Diffdiagnoser

                        Trauma (Muskel- el senruptur, hematom, kompartment syndrom)

                        Lymfödem / Obstruktion (post-op, tumör)

                        Trombos (DVT)

                        Venös insuff

                        Rupturerad Bakerscysta

                        Gikt

                        Erythema nodosum

                        Infektion

                        Reflex Sympathetic Dystrophy (RSD)

                         

                        Behandling      

                        Behandla orsaken!

                         

                        Medvetandesänkning

                        fredag, september 25th, 2009

                        Etiologi

                         

                        Bilateral supratentoriell dysfunktion, bilateral/central hjärnstamsdysfunktion ovan medulla (RAS)

                         

                        HUSKHerpesencefalit (Kramper, LP-PCR)Uremi (Krea, Anemi, K­, Acidos)

                        Status epilepticus (Kramper, urin o faeces avg.)

                        Korsakoff-Wernicke (oftalmoplegi, alkoholdoft)

                        MIDAS-HE Meningit (CRP, Temp, Nackstyv, LP)Intoxikation (Stickmärken, Journal, Intoxprov)

                        Diabetes (B-glukos, U-sticka, Blodgas)

                        Andningsinsufficiens (ABC…)

                        Subarach- subduralhematon (Pupill., Nackstyv, CT)

                        Hjärta (Puls, BT, EKG)

                        Elektrolyter (Lab: N¯ el. Ca ­)

                        Metabolt / Strukturellt coma? Fortsatt handläggning därefter. 
                        Metabolt Supratentoriell Infratentoriell
                        Långsam utveckling Fokal neurologi Hjärnstamspåverkan
                        Hjärnstamsfunktioner ua Assymetriska statusfynd Hemi/tetrapares
                        Pupillreflex ua Hjärnstamsfunktioner ua Assymetriska statusfynd
                        Fluktuerande symptom Coma = inklämning

                         

                        Handläggning (Snabb)

                         

                        ABC

                        Fria luftvägar (Vid medvetslös patient – ev intubation, dock kort neurolog-stat före!)

                        Syrgas, Nål, KAD

                        Monitorera: P, BT, Sat, EKG, Temp (högt BT talar för intrakraniell lesion)

                         

                        Anamnes

                        Vad har hänt? Tidigare sjukdomar? Mediciner? Antikoagulantia? ÖK?

                         

                        Status    

                        Snabbt rutinstatus. Palpera skalle. Nackstyvhet.

                        Neuro (VAPÖR)

                        • Vakenhetsgrad (RLS)
                        • Andningsmönster
                        • Pupillreaktion
                        • Ögonställning / rörelser
                        • Rörlighet (motorik/babinski/reflexer)

                         

                        Kemlab

                        B-glu, CRP, Blodgas.

                        Elstat, Hb, V, Leverstat, Koagstat, CK, ev hjärtenzymer, flera extrarör.

                        Intoxprover

                         

                        Handläggning (Utförlig)

                         

                        Anamnes

                        Vad har hänt?

                        • Insjuknande, tidsperspektiv
                        • Omgivningens utseende (tabletter, sprit, urinavgång)
                        • Förändring under transport
                        • Åtgärder innan ankomst

                        Tidigare sjukdomar

                        Mediciner, ÖK

                         

                        Status

                        AT

                        Temp

                        • Låg (<32° kan ge coma, intox, total hjärninfarkt, hypofysinsuff, hypotyreos, Wernicke)
                        • Hög (Inf, tricykliska, centralstimulantia, vaskulit, tyreotox, neuroleptika)

                        Hud

                        • Trauma
                        • Nedsatt tugor
                        • Blek (Hypoglykemi, blödning, chock)
                        • Cyanos (Resp insuff, hjärtsvikt)
                        • Röd (Trisykliska, salisylika, kolmonoxid)
                        • Gråblek (Uremi, sepsis)
                        • Ikterisk (leverkoma, hemolys)
                        • Petekier (Meningokock, septisk emboli, blodsjd, AK-beh)
                        • Stickmärke (Diabetes, narkomani)
                        • Hyperpigmentering (Addison)

                        MoS (tungbett? Lukt?)

                        Tyr/lgl (Struma? Lymfadenopati?)

                        Öron (Inf? Blod? Likvor?)

                        Cor / Carotider (Embolikälla?)

                        BT

                        • Högt (ökat ICP, hypertensiv encefalopati, cerebral blödning, centralstimulantia, tricykliska)
                        • Lågt (Hypovolem/septisk/kardiell chock, Hjärnstamslesion, Addisons kris)

                        Buk (Hepatosplenomegali? Urinretention?)

                         

                        Neuro-status (följ förloppet)

                        1) Vakenhetsgrad (enl RLS). RLS 1-3 är olika grader av vaken patient. RLS > 3, dvs 4 och uppåt innebär medvetslös. Avvärjandet av smärta är vattendelaren.

                         

                        1. Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad.
                        2. Slö el oklar. Kontaktbar* vid lätt stimulering
                        3. Mycket slö el oklar. Kontaktbar* vid kraftig stimulering
                        4. Lokaliserar smärta men avvärjer ej.
                        5. Undandragande rörelse
                        6. Stereotyp böjrörelse
                        7. Stereotyp sträckreaktion
                        8. Ingen smärtreaktion

                        *Definition av kontaktbar: enstaka ord, blickkontakt, lyda uppmaning, avvärja smärta

                         

                        2) Andning (osäkert lokaliserande värde)

                        ”Neurologiska” orsaker

                        • Cheyne-Stokes talar för Mild bilateral hemisfärdysfunktion
                        • Oregelbunden andning talar för hjärnstamsskada (kräver intubation)
                          • Central neurogen hyperventilation
                          • Inspiratorisk kramp
                          • Apneusis
                          • Cluster breathing
                          • Ataktisk (Biot´s) andning
                        • Apne talar för grav strukturell hjärnstamskada som vid total hjärninfarkt eller intox.

                         

                        ”Somatiska” orsaker

                        • ”Dålig” talar för ofriluftväg, resp insuff, intox
                        • Kussmaul (djup hyperventilation) talar för metabol acidos (diabetes, intox)
                        • Snabb talar för resp insuff, cor incomp, chock, pneumoni
                        • ”Andningsbiljud” talar för ofri luftväg

                         

                        3) Pupillreaktion

                        Patologisk storlek och/eller ljusreaktion indikerar strukturella hjärnstamslesioner.

                        Lesion ovan thalamus och nedan pons lämnar pupiller intakta. Pupillreaktioner kvarstår trots djupt metabolt coma, kan dock förekomma i enstaka fall, då övergående.

                        • Stora regerande talar för intox
                        • Små reagerande talar för metabolisk, bilateral diencefalon-lesion
                        • Normalstora ljusstela  talar för mesencefalon-lesion, metanolintox, total hjärninfarkt
                        • Mycket små reagerande (pin point pupill) talar för pons-lesion, opiatintox, ögondroppar
                        • Ensidigt vid ljusstel (ptos, abducerat öga) talar för oculomotoriuspares
                        • Ensidig pupillkonstriktion talar för Horners syndrom (carotisdissektion, hjärnstamsleson), Miotika.

                         

                        4) Ögonens ställning och rörelser

                        Spontana ögonrörelser

                        • Konjugerande sponatana ögonrörelser (Roving eye movements) talar för fungerande hjärnstam
                          • Horisontell rörelse – fungerande pons.
                          • Vertikal rörelse – fungerande mesencefalon
                        • Deviation conjugée talar för hemisfärlesion ipsilateralt eller pontin lesion kontralateralt, alt kontralateralt EP-anfall.
                        • Skew deviation (ögonaxlar ej paralella i vertikalplan) talar för hjärnstamsskada eller cerebellär skada
                        • Okonjugerande ögonrörelser talar för hjärnstamsskada, cerebellär skada eller pares av KN-III, IV, VI.
                        • Nystagmus talar för hjärnstamspåverkan eller cerebellär påverkan.

                        Dolls eye

                        • Fixation på en punk i rummet tyder på intakt hjärnstam

                        Kalorisk spolning

                        • COWS nystagmus om vaken patient
                        • Tonisk ögondeviation mot spolat öra om medvetandesänkt med intakt hjärnstam
                        • Helt eller delvis upphävda rörelser tyder på djupt coma och intox.

                         

                        5) Cornealreflex

                        Intakt reflex indikerar intakt hjärnstam. Trigeminuskärnan, fascialiskärnan intakta. Kontaktlinser?

                         

                        6) Svalgreflex

                        Utlöses lätt på tubad patient. Indikerar intakt hjärnstam. KN-kärnor (nc ambiguus) nedre delen av hjärnstammen intakt

                         

                        7) Motorik

                        Sidoskillnad vid strukturell skada.

                        Viloställning, spontanmotorik, smärtstimulering

                        Tonus

                        Reflexer

                        Babinski

                        Nackstyvhet

                         

                        Kemlab

                        Hjärtenzymer, Intoxprover ,Thyrstat, S-kortisol, S-laktat, U-porfyriner, S-amylas, U-sticka.

                         

                        Fyslab

                        EKG

                        • FF (embolikälla?)
                        • Tachycard (Hypovolem/septisk/kardiell chock, antikolinergika, hypertyreos)
                        • Bradycard (Arytmi, ökat ICP, morfin, digitalis, betablockare, hypotyreos)

                         

                        Radiologi

                        CT-skalle (Du eller IVA-syrra följer med medvetslös patient).

                        MR; LP; EEG

                        Rtg C/P; Bladderscan / KAD

                         

                        Behandling

                         

                        Baseras helt på genesen. En medvetslös patient skall normalt vårdas på IVA till genesen är fastställd.

                         

                        Följande är en stegvis approach till den medvetslösa patienten med utgångspunkt i lämpliga undersökningar
                        Anamnes BakgrundFörlopp

                        Kramp

                        Medicinering

                        Malignt neuroleptikasyndrom
                        Status TempRutinstatus

                        Nackstelhet

                        VAPÖR

                        EKG

                        Hypotermi

                        Hypoxi

                        Arrytmi

                        Kemlab BlodstatusElstatus

                        Calciumjon

                        CRP

                        P-glu

                        Leverstatus

                        Blodgas

                        Intoxprover

                        HyponatremiHypernatremi

                        Uremi

                        Hyperkalcemi

                        Hyponatremi

                        HNKS

                        Hyperbilirubinemi

                        Hyperkapné

                        Intoxikation

                        DT-hjärna Blödning (inkl SAH)Stor infarkt (media)

                        Tumör

                        Abcess

                        Kontusioner/trauma

                        Hydrocefalus

                        Görs vid fortsatt oklar bild och alltid vid fynd talande för hjärnstamspåverkan DT-angio BasilaristrombosSinustrombos
                        Görs vid fortsatt oklar bild och avsaknad av kontraindikationer LP MeningitHerpesencefalit

                        Autoimmun (limbisk) encefalit

                        Görs vid tidigare eller aktuell förekomst av kramper EEG Icke-konvulsivt status epileptikus
                        Görs riktat vid fortsatt oklar bild Utvidgad lab KortisolThyrstatus

                        Hypofysprover

                        Ammoniak

                        U-porfyriner

                        Mb AddisonMyxödemkoma

                        Panhypopituitarism

                        Hyperammonemi

                        Akut intermittent porfyri

                        Görs vid fortsatt oklar bild kontorstid MR Hjärnstam/cerebellumpåverkanSinustrombos

                        Anoxisk hjärnskada

                        Encefalit

                        ADEM

                        Hjärnödem

                        Gliomatos

                        Leukoencefalopati

                        Posterior reversible encephalopathy

                        Övrigt Psykogen orsak

                        Lymfadenopati

                        fredag, september 25th, 2009

                        Etiologi

                         

                        Lymfkörtelförstoring kan vara:

                        1. Reaktiv
                          • Infektiös (bakteriell, viral, fungual).
                          • Icke-infektiös
                            • Sarkoid
                            • Reumatoid
                            • Dermatopati (exem, psoriasis)
                            • Läkemedel (fenytoin)
                        2. Infiltrativ
                          • Benign (histocystos, lipidos).
                          • Malign (lymfom, metastaser).

                        Krampanfall

                        fredag, september 25th, 2009

                        ICD-10

                         

                        Kramper med EEG/aEEG verifikation P90.9A

                        Kramper utan EEG/aEEG verifikation P90.9B

                        Kramp och spasm R25.2

                        Feberkramper R56.0

                        Affektkramper R56.8A

                        Andra och icke specificerade kramper R56.8

                        Krampanfall, ospecificerade R56.8X

                         

                        Definitioner

                         

                        Status epileptikus defineras som ett epileptiskt anfall med duration > 30 min, alt upprepade anfall utan återhämtning emellan.

                        Konvulsivt anfall innefattar medvetandesänkning.

                        Icke konvulsivt anfall kan innebära att pat är trög, förvirrad, talar långsamt, reagerar inadekvat, vakenhetssänkning, automatismer.

                         

                        Etiologi

                         

                        Ett enstaka krampanfall definieras inte som epilepsi. Upprepade provocerade krampanfall, ex i samband med excessivt alkoholintag, skallskada eller encephalit definieras inte heller som epilepsi.  Orsaker till krampanfall kan vara infektion, sinus­trombos, elektrolytrubbningar, alkohol och vissa mediciner. Flera vanliga mediciner såsom tramadol samt SSRI-preparat kan ge akut symtomatiska anfall.

                        1. Epilepsi.
                        2. Feberkramp. Affektkramp.
                        3. Funktionellt anfall (kniper med ögonen om man öppnar dem, fortsätter inte skaka om man lyfter ena armen).

                         

                        Provocerade anfall, c:a 30% av alla förstagångskramper (1, 3):

                        • Skalltrauma
                        • Tumör
                        • Anoxi
                        • Feber (hos barn)
                        • CVL, sinustrombos
                        • Cerebrala infektioner
                        • Metabola störningar
                        • Elektrolytrubbningar
                        • Intoxikationer
                        • Abstinens
                        • Mycket långvarig sömnrubbning
                        • Plötslig utsättning av anti-EP-medicin
                        • Tricykliska antidepressiva, tramadol, SSRI.

                         

                        Man brukar däremot INTE räkna med stress, läkemedel i normala doser och måttlig sömnstörning (1).

                         

                        Utredning

                         

                        Anamnes

                        Skall även inkludera vittnesbeskrivning.

                        Vad föregick anfallet (affekt, obehaglig diskussion / händelse, trauma)?

                        Hur startade anfallet (partiell start med sekundär generalisering, förkänning)?

                        Hur utveckade sig anfallet?

                        Vad hände efter anfallet (trött, postiktal, amnesi)?

                        Tungbett? Miktionsavgång? Fecesavgång?

                        Tidigare anfall? Tidigare förkänningar?

                        Tidigare hjärnskada? Mediciner? Hereditet för EP? Missbruk? Alkohol?

                         

                        Status

                        Rutinstatus inklusive fullständingt nervstatus, cor, pulm, MoS, LS huvud och övrigt efterforskande av tecken till trauma.

                        Temp (kan bero på bakomliggande infektion, men kan också bero på krampen i sig).

                         

                        Kemlab

                        Blodstatus, Elstat, CRP, B-glu, Syra-bas, Leverstat, Koagstat, 

                        På särskild misstanke tas även Hjärtenzymer, BE, Mg, Fosfat.

                        LP görs vid feberoch nackstelhet eller annat som talar för CNS-infektion alt SAH. Observera dock att pågående eller nyligen avslutade kramper har angivits som relativ kontraindikation till LP (3). En rimlig strategi vid hög feber och epileptiskt anfall är därför att säkra blododlingar och ge meningitbehandling, så snart anfallet hävts görs DT hjärna, om inga tecken till fokal expansivitet görs LP (3).

                        Anti-EP-koncentration vid medicinering.

                        Ev. Intox-prover

                         

                        Fyslab

                        EKG 

                        EEG (remiss skrives på akuten om 1:a gång, akut om status epilepticus, inom ett dygn om resurser eftersom det sär störst chans att hitta patologi inom 24 tim efter anfallet, finns annars polikliniskt alltid inom 1 mån).

                         

                        Röntgen

                        Urakut CT-skall vid misstanke om hotande intrakraniell expansivitet eller blödning. DT-hjärna görs också vid misstanke om signifikant skalltrauma.

                        Akut CT-skalle (dvs innan pat lämnar sjukhus) görs vid (3):

                        • Ålder > 40 år
                        • Fokal anfallsstart
                        • Utdragen medvetandepåverkan
                        • Feber
                        • Anamnes eller tecken till trauma
                        • Postiktal kvarstående huvudvärk
                        • Anamnes på malignitet
                        • Antikoagulantia
                        • Immunsuppression
                        • Avvikande nervstatus

                        MR (eller DT med iv kontrast) skall göras inom 1 v vid alla oprovocerade förstagångskramper.

                         

                        Diffdiagnoser

                         

                        Differentialdiagnoser att tänka på vid kramp är konvulsivt synkope, kardiell genes, hypoglykemi, sömnfenomen, panikattack, migrän, TGA, paroxysmala dyskinesier, TIA, akut intrakraniell tryckstegring och psykogena anfall. Notera att ryckningar (konvulsiv synkope) förekommer i 15-90% av fallen vid synkope (3).

                        Talar för kramp Talar för synkope
                        Tungbett Obskuration
                        Huvudvridning Svettningar före
                        Muskelvärk Illamående före
                        Medvetslöshet > 5 min Blekhet
                        Cyanos Postural tonusförlust
                        Postiktal förvirring Omedelbart orienterad efter

                         

                        Diagnos

                         

                        Prel diagnos EP-anfall eller kramp sätts på kliniken.

                        EP-diagnos kräver närmare eftertanke. Se PM för epilepsi.

                         

                        Handläggning

                         

                        För handläggande av status epileptikus och behandling av kramp se detta PM.

                        Fortsatt handläggning efter brutet anfall

                         

                        Förstagångskramp

                        Förstagångsanfall skall alltid läggas in.

                        Vid säker reversibel orsak till krampen behövs ingen ytterligare utredning. Om pat återhämtat sig och varken är medvetandepåverkad eller har några fokal­neurologiska symtom är det inte nödvändigt att utföra akut CT hjärna (2). Se kriterier ovan (3). CT hjärna med kontrast alt MR hjärna (om misstanke om fokal start) ska alltid utföras och bör utföras inom en vecka (2). EEG kan i de flesta fall utföras polikliniskt.

                        Risken att få ett nytt krampanfall efter förstagångskramp är ca 40-50 % (1, 3). 30% risk för nytt anfall inom 2 år eftre förstagångsanfall (1). Vid förstagångskramp gäller 6 månaders körförbud för förare med A- eller B-körkort (2, 3). Körförbud gäller även om det finns påtaglig risk för krampanfall utifrån sjukhistoria och undersökningsfynd (3). För förare med C- eller D-körkort samt taxiförarlegitimation gäller 5 års körförbud (2). Sömnbrist, alkoholkonsumtion, stress, feber, vätskebrist och fysisk eller psykisk utmattning är inte att anse som provocerande faktorer (3). V g se Vägverkets författningssamling www.vv.se. Bada inte ensam första halvåret (3). Notera att alkohol och sömnbrist är anfallsframkallande faktorer.

                        I de flesta fall insättes inte antiepileptika efter förstagångskramp. Vid ex krampanfall efter stroke, kan antiepileptisk medicinering övervägas efter ett anfall, då risken är större för förnyade anfall p g a hjärnskadan.

                        Remiss till neurologmottagningen behöver ej utfärdas vid förstagångskramp där neuroradiologi samt EEG visat normala fynd (2). Andra författare anser att förstagångsanfall skall remitteras till neurolog (3).

                         

                        Remiss till neurologmottagningen utfärdas (2)

                        • om EEG interiktalt visar epileptiform aktivitet efter förstagångskramp
                        • vid upprepade oprovocerade epileptiska anfall
                        • vid bristande anfallskontroll hos patient med epilepsi som sköts via distrikts­läkare
                        • vid planerad eller konstaterad graviditet hos kvinna som medicinerar mot epilepsi
                        • vid misstänkt bakomliggande neuroradiologiska fynd efter förstagångs­kramp

                         

                        Känd epilepsi

                         

                        Om krampen upphört inom ett par minuter, patienten återhämtat sig inom 30 minuter efter anfallet  och inget övrigt är avvikande hos patienten är det inte nöd­vändigt att patienten inkommer akut efter anfallet.

                        Om patienten inkommer efterforskas bakomliggande kramputlösande sjukdomar, bristande complience och medicinkoncentration tas. Om patienten mår bra och har hämtat sig helt samt inget bakomliggande upptäcks kan pat därefter vanligen gå hem. Uppföljning via vb neurolog.

                        Tagen patient läggs in samt vid oklarhet kring ev bakomliggande sjukdom eller vid anfallsfrekvensen ökat markant de senaste dygnen. Om patienten inlägges för observation efter krampanfall är det önskvärt att neuro­logmottagningens epilepsisjuksköterska kontaktas telefonledes för uppföljning (ingen remiss krävs) (2).

                         

                        Referenser

                         

                        1. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
                        2. Skogman BM, Skup W, Roos AK, PM  Handläggning av epilepsi och förstagångskramp, 2010: Östersund.
                        3. Zeland J: ABC om akut handläggning av epilepsi. Läkartidningen nr 46 2010 volym 107.

                        Klåda

                        fredag, september 25th, 2009

                        Lokal klåda torde vara ett symptom som dermatolog handlägger bättre. Den generella klådan, däremot, har inte helt sällan en internmedicinsk eller kirurgisk förklaring.

                         

                        Etiologi

                         

                        Hudsjukdomar

                        • Skabb
                        • Lichen planus
                        • Atopiskt eksem
                        • Kolinerg urtikaria.
                        • Dermatitis herpetiformis (celiaki)

                         

                        Internmedicin

                        • Leversjukdom (framför allt kolestas).
                        • Uremi
                        • Blodsjukdom (Polycytemi. Leukemi. Lymfom).
                        • Tyroideasjukdom
                        • Diabetes mellitus?
                        • Järnbrist
                        • Läkemedel

                         

                        Övrigt

                        • Hög ålder
                        • Graviditet

                         

                        Utredning

                         

                        Anamnes

                        När? Var?

                        Andra symptom.

                        Tidigare sjukdomar? Lever / Njure.

                        Gå igenom medicinlistan.

                         

                        Status

                        Hudstatus

                        Rutinstatus

                         

                        Kemlab

                        Hb, V, (SR. Diff?)

                        Leverstat, Krea

                        Fe, TSH, HbA1c

                         

                        Behandling

                         

                        Bakomliggande orsak!

                        Sederande antihistamin (Hydroxizin tn)

                        Zinkpudervätska / Mjukgörande / UVB.

                        Intoxikation

                        fredag, september 25th, 2009

                        Akut omhändertagande

                         

                        Omhändertagande enligt ABCDE. Ring narkosjouren vid behov/svikt.  

                         

                        Anamnes

                        Identifiera substans, mängd och tidpunkt. Tid sjd.

                         

                        Status

                        AT. Hud. Temp.

                        Pulm. Sat. AF.

                        Cor. HF.

                        BT.

                        Buk.

                        Neuro (VAPÖR).

                         

                        Kemlab

                        Blodgas. Intoxprover inklusive blodstatus, elstatus, leverstatus, PK, APTT, P-glu.

                        Alkoholer (S-metanol. S-etanol). S-etylenglykol (på indikation). S-Paracetamol. S-ASA.

                        Klorid, bikarbonat, S-osm för beräkning av anjongap och osmolargap enligt nedan.

                         

                        Anjongap [Na – (Cl + HCO3)], värdet är normalt < 16 mmol.

                        • Höjt vid intox med etylenglykol eller metanol.

                        Osmolargap = S-osm – [(1,86xS-Na) + B-glu + Urea + (1,25xS-etanol)]. Detta är normalt < 10 mosm/kg. 

                        • Om S-osm är större än beräknad osm (osmolar gap) finns det andra osmolärt aktiva substanser i blodet.
                        • Dessa kan utgöras av laktat, isopropranolol, aceton, propylenglykol, metanol och etylenglykol (3). Samtliga kan man få snabbt svar på förutom etylenglykol.
                        • Andra osmotisk aktiva substanser kan vara sorbitol, mannitol, triglycerider och gammaglobuliner (Mb Waldenström) men är sällan kliniskt relevanta vid intoxikationer.
                        • Ett gap skall alltid kunna förklaras, misstänk annars metanol eller etylenglykol (ffa vid samtidig metabol acidos).

                         

                        Fyslab

                        EKG (arytmi, QRS-duration, QT-tid).

                        • Lista över läkemedel som påverkar QT-tiden finns på www.azcert.org.

                         

                        Vidare handläggning

                         

                        Ring giftinformationscentralen och diskutera 08-736 03 84 eller 08-729 47 42 eller gå inpå www.giftinfo.se.

                         

                        Minskat upptag

                        Ventrikelsköljning < 1 tim flytande. < 2 tim fast. VSK är numera reserverat för de riktigt svåra förgiftningarna där patienten kommer till sjukhus tidigt i förloppet (1).

                        • > 2 tim medvetslös, slow-release, stor dos, start toxisk effekt etc.
                        • Narkos vid medvetandesänkt patient.
                        • Sköljning tills fritt utbyte.

                        Aktivt kol ges efter VSK per sond eller som solobehandling.

                        • Standardbehanldingen till vuxna är 250 ml Carbomix = 50 g kol. Effekten av kol avtar med tiden, ge så snabbt som möjligt, ge helst redan i ambulansen.
                        • När depotberedningar av läkemedel överdoserats rekommenderas en extra dos kol 2-4 timmar efter den första dosen (1). Metaller (järn, litium) binds sämre till kol.
                        • Upprepad administration av kol kan bli aktuellt vid intoxikation med läkemedel som cirkulerar i det enterohepatiska kretsloppet exempelvis digoxin, valbroat, ASA, metotrexat, teofyllin och karbamazepin.

                        Tarmsköljning

                        • Akutellt vid intox med motorikhämmande substanser som opioider, karbamazepin eller svampar. Skall också ges efter administration av stora mängder kol.
                        • Aktuellt även vid förgiftningar med stora mängder järn, kalium, arsenik, tungmetaller eller litium (binds dåligt till kol) och där depotberedeningar av olika slag intagits, exempelvis hjärselektiva kalciumantagonister (1).
                        • Standardbehandlingen är Lösn Laxabon 2 l / tim tills klart utbyte. Andra laxermedel har ingen plats i behandlingen av intoxikationer.
                        • Initialt ges även Primperan 10 mg till vuxna.

                        Lipidbehandling fungerar genom att det fettlösliga läkemedlet binds upp och blir mindre organtoxiskt

                        • Redan funnit sin plats vid överdosering av lokalanestetika.
                        • Rapporter om framgångsrik behandling vid intoxikationer med kalciumflödeshämmare, bupropion, lamotrigin, karbamazepin, quetiapin och betablockerare finns (1).
                        • Fettemulsion infunderas intravenöst (ex Intralipid).

                         

                        Ökad utsöndring

                        Alkalinisering av urin

                        • Aktuell vid intox med ASA, Fenemal och Fenylbutazon samt vid hemolys och rabdomyolys.
                        • Korrigera rubbning av elstatus och syra-bas-balans.
                        • Natriumbikarbonat (50 mg/ml) 50-100 ml iv.
                        •  Urin-pH skall vara > 7,5.
                        • Ev Diamox isf Furo om kombinerad forcering / alkalinisering.

                        Hemodialys

                        • Livshotande intoxer. Etylenglykol. Metanol. Kloralhydrat. ASA. Litium. Metformin. Valproat. Karbamazepin. Teofyllin.
                        • Vid intoxikation med karbamazepin och Teofyllin finns belägg för att hemoperfusion kan vara effektivare (1).
                        • HD är c:a 4-5 gånger mer effektivt än Prismabehandling och bör föredras nä’r möjligt.

                        Forcerad diures

                        • Aktuellt vid intoxer med Litium och Amatoxiner samt vid hemolys och rabdomyolys.
                        • KAD. tU-diures. 1000 ml Ringer + 20-40 mg furo första timmen.
                        • Sedan 500-1000 ml ringer / tim.
                        • Vätskebalansen bör ligga 500-1000 ml plus.
                        • Tillsätt 20 mmol K+ till varannan liter. Tag K+ var 4:e tim.
                        • Stöt på med furo vid behov.

                         

                        Övervaka vitalfunktioner

                        Assistera sviktande vitalfunktioner

                        Korrigera biokemiska rubbningar

                        ECMO kan vara aktuellt vid livshotande intoxikationer med kardiotoxiska substanser. Ring KI.

                        Hyperbar syrgastillförsel kan vara aktuellt vid kolmonoxidförgiftning.

                         

                        Specifika antidoter

                         

                        En förteckning finns tillgänglig på www.giftinfo.se. I den antidotdatabas som GIC administrerar finns uppgifter om vilka mängder av olika antidoter som finns lagrade på landets sjukhus.

                        Arsenik kvicksilver BAL, DMSA, DMPS
                        Bly Ca-EDTA
                        Bensodiazepin Lanexat. 0,2 mg / min tills pat vaknat eller total dos om 1 mg har givits. Ej vid breddökade QRS el EP-pat med benso.
                        Betablockerare Hyprenan
                        Cyanid Natriumsulfat, Cyanokit
                        Digitalis Digitalis-Antidot BM
                        Järn Desferal
                        Metanol, etylenglykol Etanol. Fomepizol
                        Methemoglobin Metylenblått
                        Morfinpreparat Narcanti. 0,4 mg långsamt iv. Kan upprepas x flera vb. Ev infusion.
                        Ormbett Antiserum
                        Paracetamol Acetylcystein. Var liberal om misstanke om intag > 120 mg/kg kroppsvikt.
                        Warfarin Konakion, Protromplex T Immuno

                         

                        EKG-toxidrom (2) Behandling (2)
                        BradykardiAV-blockering Atropin 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv.Isoprenalin 0,05 μg/kg/min iv (ej vid digitalisintox).Glukagon 5 mg iv under en minut vid terapiresistent hjärtpåverkan av betablockerare och kalciumflödeshämmare.Calcium-Sandoz 9 mg/ml 30 ml intravenöst 5 min vid allvarlig hjärtpåverkan av betablockerare och kalciumflödeshämmare.Insulin i höga doser är en ny och potentiellt värdefull behandling som företrädesvis ges på intensivvårdsavdelningar.
                        Förlängd QRS-duration Substanser som fördröjer kammardepolarisationen genom att blockera myocyternas snabba natriumkanaler (t ex tricykliska antidepressiva) kallas ofta membranstabiliserande. De ger breddökade QRS-komplex och hypotoni [22, 23]. Dessa fynd i samband med misstänkt intoxikation ska behandlas medNatriumbikarbonat (NaHCO3 50 mg/ml 200 ml till vuxna).Vid utebliven effekt kan behandling med hyperventilering och hyperton koksaltlösning bli aktuell.Fenytoin och fosfenytoin rekommenderas inte vid krampanfall eftersom de kan förvärra kardiotoxiciteten.
                        Förlängd QTc-tid Substanser som blockerar hjärtmuskelcellernas kaliumkanaler inhiberar repolarisationen. Detta återspeglas av förlängd QTc-tid.Korrigering av hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi är viktiga förebyggande åtgärder.Intoxikationsutlösta torsade de pointes behandlas med intravenös magnesiumsulfat (1–2 g till vuxna).
                        Kammartakykardi Allmänt rekommenderas lidokain (Xylocard) vid intoxikationsutlöst kammartakykardi. Om Xylocard inte finns tillgängligt återfinns lidokain som lokalanestesimedlet Xylocain. Ge 1 mg/kg (utan adrenalin!) intravenöst som bolus [5].Magnesiumsulfat är andrahandsmedel men kan förvärra hypotoni.Amiodaron är ett klass III-antiarytmikum som blockerar kaliumkanaler och kan förlänga QTc-tiden. Preparatets säkerhet vid intoxikationsutlösta kammartakykardier är inte fastställd.Elkonvertering har tveksam effekt vid intoxikationsutlösta arytmier och rekommenderas endast på vitalindikation.Vid hjärtstopp kan hjärt–lungräddning under flera timmar och även extrakorporealt stöd ha framgång.

                         

                        Vårdnivå

                        IVA

                        • Kraftigt medvetandesänkt.
                        • Betydande cirkulationspåverkan eller andningspåverkan.
                        • Temp < 34 grader.
                        • Grav acidos.
                        • Risk för allvarlig orgapåv.

                         

                        MAVA

                        • Måttlig medvetandepåverkan.
                        • Viss risk för arytmi eller cirkulationspåverkan.
                        • Behov av antidot eller forcerad / alkaliniserad urin.

                         

                        Vårdavd

                        • Ringa intox med sedativa, ffa benso.    

                         

                        Psykiatrisk bedömning

                        Psykkonsult skrivs på samtliga patienter.

                        Adekvat övervakning tills suicidrisken är bedömd.

                         

                        Neurobion

                        Ges till alkoholister i vanlig ordning.

                         

                        Referenser

                         

                        1. Personne M: Allvarliga akuta förgiftningar – Uppdaterade behandlingsmetoder. Läkartidningen nr 38 2010 Vol 107.
                        2. Stenkilsson M, Dryver E: ABC om intoxikation på akuten. Läkartidningen nr 24-25 2011 Vol 108.
                        3. Ganrot PO: Klinisk kemi i praktisk medicin. 7:e upplagan. Studentlitteratur.

                        Huvudvärk

                        fredag, september 25th, 2009

                        Etiologi

                         

                        Sekundär huvudvärk

                        Följande diagnoser kan vanligen uteslutas med normal DT-hjärna

                        Följande diagnoser kan vanligen uteslutas med normal DT-hjärna och normalt likvorfynd

                        Följande diagnoser kräver DT- eller MR-angio för att säkert uteslutas

                        Följande diagnoser kräver MRT för att säkert uteslutas

                        I följande fall krävs annan utredning för att säkert uteslutas

                        • Temporalisarterit (SR, ev biopsi)
                        • Idiopatisk intrakraniell HT, Pseudotumor cerebri (ögonbottenundersökning, likvortryck)
                        • Hypertoni, hypertensiv kris (upprepade blodtryckskontroller).
                        • Feokromocytom (dU-katekolaminer, dU-metoxikatekolaminer)
                        • Akut hjärtinfarkt, cardiac cephalgia (EKG, TNT)
                        • Akut glaukom (ögonundersökning)
                        • Vogt-Koyanagi-Haradas sjukdom (ögonbottenundersökning, specifik misstanke)

                         Följande är att betrakta som ”ofarliga” sekundära huvudvärkstyper

                        • Läkemedelsutlöst, toxiskt utlöst huvudvärk (etyl etc)
                        • Posttraumatisk- och postspinal huvudvärk
                        • Smärta från öron eller tuggapparat

                         

                        Primär huvudvärk

                        • Migrän
                        • Spänningshuvudvärk
                        • Hortons
                        • Paroxysmal huvudvärk (kräver uteslutande av annan genes)
                          • Ansträngningsutlöst HV (hosta, ansträngning, coitus)
                          • Idiopatisk ”Stabbing headache”
                          • Kronisk paroxysmal hemikrani

                         

                        Cervikal huvudvärk

                        • Akut torticollis
                        • Occipitalisneuralgi
                        • Whiplash
                        • Kronisk cervikal huvudvärk
                        • Retrofaryngeal tendinit

                         

                        Kraniella neuralgier och andra ansiktssmärtor

                        • Trigeminusneuralgi
                        • Glossofaryngeusneuralgi
                        • Atypisk ansiktssmärta
                        • Postheretisk neuralgi
                        • Tolosa-Hunt-syndromet

                         

                        Utredning

                         

                        Anamnes           

                        Penetrera huvudvärksanamnesen.

                        • Debut (Akut, åskknall).
                        • Förlopp (Tid från debut till maximal smärta).
                        • Tidsprofil (Clusters, hur ofta).

                         

                        Ta en fullständig smärtanamnes.

                        • Lokalisation (Ensidig, ögat, bandformat).
                        • Karaktär (Molande, bultande).
                        • Intensitet (VAS).
                        • Utlösande faktorer (Hosta, stress, oro, vin, choklad, ost, tuggklaudicatio)
                        • Lindrande faktorer (medicinering, stilla, rörelse)

                         

                        Penetrera övrig intressant aktuell anamnes.

                        • Associerande symptom (Aura, illamående, kräkning)
                        • Övriga symptom (Neurologi?)

                         

                        Efterforska tidigare sjukdomar

                        • Tidigare huvudvärk? Behandling?
                        • Tidigare neurologiska sjukdomar?
                        • Tidigare sjukdomar i övrigt? Graviditet? Hypertension? Koagulationsstörning? Bindvävssjukdom?

                         

                        Komplettera för fullständig anamnes

                        • Medicinering, illegala droger
                        • ÖK
                        • Socialt (inkl alkohol).
                        • Hereditet

                         

                        Status                 

                        AT.

                        Blodtryck skall alltid tas! 

                        Lokalstatus nacke och temporaliskärl (ömhet + funktionsstatus).

                        Fullständingt neurologiskt status

                        Ofthalmoskopi. Förekomst av spontana venpulsationer utesluter förhöjt ICP (2, 3).

                        Psykiskt status

                        EKG (tänk på cardiac cephalalgia)

                        Kemlab

                        Blodstatus, Elstatus, CRP, SR, Koag-status.

                        Ev TNT (tänk på cardiac cephalalgia)?

                        Lumbarpunktion (om misstänkt SAH eller infektion inte kan uteslutas). Vänta 12 tim efter smärtdebut för att säkert kunna utesluta SAH med negativt resultat (1, 6).

                        Radiologi

                        1. CT-skalle. Alltid vid akut HV (tid från debut till smärtmax < 15 min) enl Mattson (1).
                        2. Vid neg DT och neg LP men kvarstående stor misstanke om SAH (se sentinelhuvudvärk nedan) görs DT-angio.
                        3. MRT och/eller MR-angio kan tillföra information och hitta ovanligare orsaker till huvudvärk. Bör övervägas vid oklar diagnos och uttalad kvarstående huvudvärk. Låt anamnes och status leda dig vidare (6).  
                        Indikation för neuroradiologisk undersökning vid akut huvudvärk (1, 2)  I följande situationer skall DT alltid göras:

                        1. Patologiska nervstatusfynd (fokala fynd, förändring i medvetande eller kognition).
                        2. Åskknallshuvudvärk.  
                        3. HIV-patienter med ny typ av huvudvärk.
                        4. Patienter äldre än 50 år med ny typ av huvudvärk, även om nervstatus är normalt.

                         

                        Ha en lägre träskel än normalt för att utföra DT vid:

                        1. Anamnes på trauma.
                        2. Alkoholism, sjukdomar med ökad blödningsbenägenhet, Waranbehandling.
                        3. Situationer där anamnesen inte är tillförlitlig.  

                         

                        Remiss 

                        Remiss till neurolog kan bli aktuellt.

                         

                        Handläggning

                         

                        Vad är farlig huvudvärk?

                        Glöm inte att det vanliga är det vanliga och att det oftast inte handlar om farlig huvudvärk. Kan det vara sinustrombos? Ja, visst! Men antagligen inte (1). Åskknallshuvudvärk skall naturligtvis alltid tas på allvar och utredas  men i övrigt får den kliniska bedömningen styra. Nedanstående uppgifter kan ge viss vägledning. Många tillstånd med huvudvärk svarar bra på triptaner varför detta dessvärre inte ger någon hjälp i diagnostiken (1).

                        Vad pekar mot farlig orsak? (4) 
                          Likelyhood ratio plus Likelyhood ratio minus
                        Ålder > 50 år 2,3  
                        Akut debut 1,7  
                        Associerade symptom 2,3  
                        Onormalt nervstatus 3,6  
                        Ingen av de 4 ovan   0,06

                         

                        Följande 5 tillstånd kräver eftertanke och ev utredning

                        1. Kort sjukhistoria, oförklarad försämring, akut insättande, åskknall (SAH).
                        2. Hosthuvudvärk, morgonhuvudvärk, illamående, kräkningar (Tumör, Högt ICP)
                        3. Medvetandeförlust, neurologiska symptom, patologiska fynd i NL-status, labstatus. (CVD, Tumör, Subduralhematom)
                        4. Feber, allmänpåverkan, nackstyvhet (Meningit, Meningoencefalit)
                        5. Debut av HV efter 50 års åldern (Temporalisarterit, Tumör, Annan sjukdom)

                         

                        Åskknallshuvudvärk (ÅHV) (5)

                        Symptom och status kan inte särskilja SAH från ofarlig orsak till huvudvärken. SAH kan ibland ge tämligen beskedlig intensitet.

                        1. Åskknallshuvudvärk definieras som huvudvärk som når max inom 10 s enl Mattson (5) och inom 1 min enligt Edvardsson (6).  
                        2. Åskknallshuvudvärk skall vid ett förstagångsinsjuknande alltid föranleda CT-skalle och om negativ även LP (12 timmar efter smärtdebut).
                        3. Om det gått mer än 7-10 dagar mellan debut och undersökning skall man överväga att göra CT-angiografi för att utesluta aneurysm. 
                        4. Om pat söker för ny ÅHV och redan utretts en gång nyligen med normalfynd behövs ingen ny utredning om inget ändrat sig i anamnes och status. Migränmedicin kan övervägas.
                        5. Vid stark misstanke om SAH med negativ DT och negativ LP kan män ändock behöva driva utredningen vidare med DT-angio för att identifiera sk sentinelhuvudvärk (”Warning leak”, som dock inte behöver ge ett läckage av blod till likvor).

                         

                        Referenser

                         

                        1. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
                        2. Physicians. ACoE: Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med. 2002;39:108-122
                        3. Levin B: The clinical significance of spontaneous pulsations of the retinal vein. Arch Neurol. 1978;35:37-40
                        4. Locker T, Thompson C, J R, SM M: The utility of clinical features in patients presenting with nontraumatic headache: an investigation of adult patients attending an emergency department. Headache 2006;46:954-961
                        5. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, Hillman J, Johansson G, Johansson I: Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. Cephalalgia 2002;22:354-360
                        6. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

                        Hosta

                        fredag, september 25th, 2009

                        Etiologi

                         

                        Infektioner                                     

                        • Pneumoni.
                        • Mykoplasma eller annan atypisk pneumoni.
                        • Tuberkulos
                        • Långdragen förkylning. Postinfektiöst tillstånd.
                        • Akut bronkit. Laryngit. Tracheit (Influensa).
                        • Barn: Pseudokrupp. Bronkiolit
                        • Kikhosta
                        • Otit. Tonsillit. Sinuit.

                         

                        Akut farlig hosta

                        • Lungemboli.
                        • Pneumothorax.

                         

                        Lungsjukdomar                                                         

                        • Astma. KOL. Kronisk bronkit
                        • Lungcancer
                        • Sarkoidos. Silikos. Pleuraexudat
                        • Alveolit
                        • Cystisk fibros

                         

                        Hjärtsjukdomar                                                         

                        • Hjärtsvikt.
                        • Perikardit.

                         

                        Övrigt                                              

                        • GERD. Aspiration.
                        • Intrathoracal struma
                        • Främmande kropp. Näspolyp. Vaxpropp.

                         

                        Utredning

                         

                        Anamnes

                        Hur länge? År, dygn?

                        Vid ansträngning, sväljning?

                        I särskilda miljörer, arbetsplatser, inne, ute?

                        Torrhosta, produktiv hosta (purulent, icke-purulent, blodig).

                        Infektion i övrigt? Snuva? Heshet?

                        Andra i omgivningen som hostar?

                        Förändrad karaktär? Om tidigare KOL bör man fundera på malignitet.

                        Tidigare sjukdomar? Mediciner (ACE-hämmare)? ÖK?

                        Rökning?

                         

                        Status

                        AT

                        MoS, ÖNH

                        Pulm inkl. PEF

                        Ytl lgl

                         

                        Kemlab

                        SR

                         

                        Fyslab och radiologi

                        Rtg pulm. Hosta med duration > 6 v skall alltid föranleda Rtg pulm! Samma gäller vid kronisk hosta hos rökare.

                        Spirometri

                         

                        Behandling

                         

                        Symptomatisk behandling

                        Varm dryck / Undvik rök.

                        Slemlösande ex Bromhexin, Mollipect

                        Torr rethosta ex Noskapin (centralt hämmande)

                        Besvärande nattetid ex Cocillana-Etyfin

                        En provbehanling med Omeprazol under 2 veckor är aldrig fel ex juvantibus för att utestluta refluxutlöst hosta.

                         

                        Varning

                        Kronisk hosta hos rökare skall föranleda Rtg pulm för uteslutande av cancer!

                        Hosta med duration > 6 v skall alltid föranleda Rtg pulm!

                         


                        Hjärtstillestånd

                        fredag, september 25th, 2009

                        Följande genomgång baseras på 2011 års uppdaterade riktlinjer (4) och har reviderats i enlighet med european resuscitation councils guidelines från 2015 (7, ).

                         

                         

                        Etiologi

                         

                        Tre olika patofysiologiska bakomliggande mekanismer finns. Dessa är Malign ventrikulär arrytmi (VF, VT), Asystoli och PEA (2).

                        • Kammararytmi. Hjärtinfarkt (90% av kardiogena fall). Andra orsaker är Kardiomyopati, Klafffel, Trauma, Hypoxi, Hypotermi och Intoxikation.
                        • PEA. Beror ofta på avancerad hjärtmuskelskada och hanteras då som asystoli. Överväg andra orsaker (4H, 4T) såsom
                          • Hypoxi (andningsinsuff, kvävning)
                          • Hypovolemi/septisk chock
                          • Hyper-/hypookalemi, hypokalcemi (elrubbning)
                          • Hypotermi (drunkning)
                          • Tryckpneumothorax
                          • Tamponad
                          • Trombos (Lungemboli)
                          • Toxikation
                        • Asystoli. Slutstadie efter såväl ventrikelflimmer som PEA. Kan också bero på primär sjukdom i retledningssystemet.

                         

                        HLR

                         

                        Hjärtkompressioner är extremt viktigt. Efter 10-12 kompressioner byggs ett tryck upp som perfunderar kranskärlen, så snart kompressionerna slutar försvinner trycket igen.

                        30:2. Starta med bröstkompressioner. 30 kompressioner, därefter 2 inblåsningar. 100-120 kompressioner / min. HLR skall pågå hela tiden. Inga uppehåll för kontroll av andning och puls. Fortsätt med HLR under uppladning av deffen (4). Byt av den som komprimerar efter varje 2-minuters – period. Kontrollera puls endast om du ser organiserad rytm på EKG.

                        Vid intubation sker kompressionerna oberoende och paralellt med ventilationen (4). Ventilera med 10 andetag/min (8). Ge 100% syrgas under HLR men efter ROSC titreras syrgastillförseln till saturation 94-98% (7).

                         

                        Defibrillering

                         

                        Defibrillering görs med 1 chock följt av HLR 2 min, därefter ny analys. Vid monitorerat VF/VT (vid PCI, på HIA etc) kan patienten deffas 3 gånger innan AHLR-algoritmen körs igång (7).

                        Monofasisk defibrillering: Defibrillera alltid med 360 Joule.

                        Bifasisk defibrillering: 150-200 Joule, följ tillverkarens rekommendation. Vid osäkerhet om rekommendation, defibrillera med 200 Joule.

                         

                        Läkemedel

                         

                        Adrenalin® ges under pågående HLR i dosen 0,1 mg/ml, 1 mg, varannan HLR-period, var 4:e minut (varannan EKG-analysering).

                        • Vid bestående VF/VT ges första dosen adrenalin efter 3:e defibrilleringen.
                        • Vid Asystoli/PEA ges första dosen adrenalin så snart PVK är satt.
                        • Weingardt ger en dos Adrenalin när diastoliskt blodtryck < 40 mmHg för att upprätthålla coronarperfusion (9).

                        Cordarone® ges i dosen 300 mg (50 mg/ml, 6 ml spädes i 5% glukos till 20 ml, följt av flushdropp på 200 ml, outspädd lösning 6 ml har givits men saknar stöd i FASS) ges om kvarstående VF/pulslös VT efter 3:e defibrillationen(4). Ges efter Adrenalin i behandlingsomgången.

                        • En tilläggsdos Cordarone 150 mg ges efter ytterligare 2 defibrilleringar om VF/VT kvarstår(4).

                        Lidocain®, Xylocard® samt Vasopressin® rekomenderas inte längre. Atropin rekommenderas inte vid hjärtstopp(4).

                         

                        Gör så här

                         

                        1. Bekräfta diagnos: medvetslöshet, apné, pulslöshet (carotis).
                        2. Larma
                        3. Starta HLR. Varje period pågår 2 min. Avsluta HLR-perioden med kompressioner innan analys. Byt HLR-givare efter varje 2-minutersperiod.
                        4. Koppla på defibrillatorn snarast. Analysera EKG.
                          • Eftersträva kortast möjliga tid i skiftet mellan HLR och EKG-analys/defibrillering. Fortsätt HLR medan deffen laddas! Starta HLR så snart stöt är given!
                          • Om asystoli – missa inte P-vågor som kan svara väl på pacing.
                        5. Defibrillering (om VF eller VT) görs med 1 chock följt av HLR 2 min, därefter ny analys.
                        6. Adrenalin® 0.1 mg/ml, 1 mg iv var 4:e min enligt ovan.
                        7. Cordarone® 300 mg efter 3 defibrilleringar och kvarstående VF/VT. 150 mg efter ytt 2 defibrilleringar (4).
                        8. Nål (i första hand IO eller PVK), syrgas, intubation/larynxmask. Om intravenös infart inte går att etablera rekommenderas intraossös dito. När pat är intuberad fortsätts kompressionerna samtidigt som pat ventileras med c:a 10 andetag / sek. Dra blod för blodgas plus (för information om elektrolytstatus i första hand).
                        9. Koppla på kapnograf i samband med intubation (6).
                          • EtCO2 som stiger tydligt (> 6) bekräftar att tuben ligger rätt.
                          • EtCO 12-15 (>10) bekräftar att din HLR är av hygglig kvalitet,
                          • EtCO2 > 35-40 talar för att pat fått ROSC (avsluta alltid aktuell behandlingscykel innan du utvärderar). En ökning med 10 talar för ROSC (9).
                          • En mycket låg EtCO2 20 min efter påbörjad HLR (<1,33 Kpa eller 10 mmHg) talar för låg sannolikhet av positivt utfall vid fortsatt HLR.
                        10. UKG enl RUSH-protokollet om inte patienten kommit igång på ovanstående.

                         

                        Att överväga

                        1. Buffert. Tribonat® 100 ml efter 10 minuters cirkulationsstillestånd (pH <7,0). Natriumbikarbonat 50 mg/ml innehåller 60 mmol Na och 60 mmol bikarbonat / 100 ml. I nya AHLR-riktlinjerna rekommenderas 50 mmol i nedanstående tillstånd så rimligen kan man ge 100 ml, lite oklart för mig. Rekommenderas inte längre rutinmässigt men bör övervägas (4,8) vid hjärtstopp pga
                          1. Hyperkalemi (livshotande eller associerad med hjärtstillestånd).
                          2. Intox med tricykliska antidepressiva.
                        2. Pacing vid elektrisk aktivitet, AV-block III
                        3. Korrektion av elektrolyter
                          • Vid misstänkt magnesiumbrist ges 8 mmol Addex-magnesium, kan upprepas efter 10-15 min (8).
                          • Kalcium ges i dosen 10 ml 10% (6,8 mmol Ca2+) vid hyperkalemi, hypokalcemi och överdos med kalciumkanalshämmare (8), annars ej. Ger utfällningar om ges tillsammans med buffert.
                        4. Vid hjärtstopp orsakat av lungemboli kan alteplas 50 mg ges som bolus (10).

                         

                        Särskilda situationer

                        Hypotermi – Ge inga läkemedel så länge kroppstemp < 30 grader, läkemedel ges med fördubblat intervall vid temp 30-35 grader. Deffa inte ytterligare efter 3 försök så länge kroppstemperaturen är < 30 grader.

                        Graviditet – Försök förskjuta livmodern åt vänster för att ge bättre plats åt v cava inf. Tillkalla förlossnings- och barnläkare. Vid misslyckad HLR och deff skall akut sectio övervägas.

                         

                        Avsluta HLR

                         

                         

                        Prehospitalt

                        När HLR kan avslutas är oftast men inte alltid självklar. Olika landsting tillämpar olika riktlinjer, de flesta har inga. Här kommer några riktlinjer, avsedda för prehospital verksamhet (3).

                        • ESC:s riktlinjer (7) stipulerar att HLR kan avbrytas prehospitalt om
                          • HLR kan medföra fara för vårdpersonalen
                          • Det föreligger en skada som ej är förenlig med liv
                          • Det uppkommer information om begränsningar avseende livsupprätthållande behandling eller framkommer tydlig information om att fortsatt HLR är emot patientens vilja eller kan anses vara meningslös
                          • Asystoli under 20 min trots pågående HLR, vid avsaknad av åtgärdar orsak
                        • I Region Skåne och Dalarna får endast beslut om avbrytande av HLR tas av läkare, oavsett vem som påbörjat behandlingen.
                        • I Örebro har man rätt att avbryta vid asystoli efter 20 min A-HLR. Man har också rätt att avstå från att starta HLR vid asystoli och minst ett av följande kriterier:
                          1. Säkra dödstecken
                          2. > 20 min sedan hjärtstoppet och HLR ej påbörjad.
                          3. Patient > 80 år med icke bevittnat hjärtstopp.
                        • I Västmanland får ambulanspersonal avbryta pågående A-HLR om genomförd A-HLR ej gett något resultat efter 30 min kan återupplivningsåtgärder avbrytas.
                        • I Stockholm får man avbryta A-HLR efter resultatlöst genomfört program under 30 minuter efter kontakt med läkare, anestesi-ssk behöver ej läkarkontakt.
                        • I Västra götaland kan sköterska välja att avstå från HLR om följande kriterier uppfylls: Patienten > 80 år med icke bevittnat hjärtstillestånd och EKG visar PEA eller asystoli. För att avbryta HLR krävs att asystoli varat > 30 min.
                        • I Östergötland har  ambulanspersonal rättighet, men inte skyldighet att avsluta HLR efter 30 min om HLR ej har medfört någon EKG-aktivitet (kontinuerlig asystoli) och pat ej heller i övrigt visat några livstecken. Vidare har man rätt, men ej skyldighet att avstå från att påbörja HLR om samtliga 3 kriterier är uppfyllda:
                          1. Hjärstoppet är obevittnat.
                          2. Patient > 80 år.
                          3. EKG visar  asystoli eller PEA.

                         

                        På sjukhus

                        Enligt ovanstående riktlinjer torde man med gott samvete kunna avbryta HLR om A-HLR varit resultatlös under 30 minuter med asystoli i ambulansen, framför allt om patienten är > 80 år.

                        Efter HLR i 20 min och EtCO2<10 är prognosen usel (9).

                        Efter 10 min HLR och hjärtat står stilla på UKG så är prognosen usel (9).

                         

                        Handläggning efter åtgärdat hjärtstopp

                         

                        Akut

                        Kontrollera vitala parametrar och åtgärda enl ABCDE, stötta vid behov.

                        Kontrollera 12-avledning-EKG. Akut coronarangio med ev PCI görs på sedvanlig indikation. Primär-PCI rekommenderas (oavsett medvetandegrad) vid ST-höjning och rekommenderas också vid misstanke om bakomliggande hjärtischemi även om EKG inte är diagnostiskt (5, 7). Sedvanlig medicinering ges till medvetandesänkt patient per sond.

                        Ta patienten till IVA för nedkylning enl PM (32-36 grader, 12-24 tim) om indicerat, annars HIA. Nedkylning rekommenderas till vuxna komatösa (efter ROSC) patienter med hjärtstopp utanför sjukhus och initial rytm med VF/VT. Samma behandling kan vara till nytta för patienter med annan initial rytm och vid hjärtstopp på sjukhus (4). Patienter som inte är komatösa efter ROSC är ej aktuella för nedkylning.

                        Vid fortsatt elektrisk instabilistet (inkl FF/VT) bör pat behandlas med Cordarone (4).

                        DT hjärna görs vid fortsatt oklar genes till hjärtstilleståndet före eller efter coronarangio beroende på klinisk misstanke (7).

                        Efterforska genes med prover, UKG och ev röntgen. Samtliga patienter bör få V-sond och lungröntgas (4). Följ saturation, laktat och diures.  Kramper behandlas på sedvanligt sätt (ogynnsam prognostisk faktor).

                         

                        På sikt

                        Prognosen kan vanligen avgöras 3 dygn efter hjärtstoppet. Har patienten kylbehandlats kan tidpunkten flyttas fram och utvärdering göras 3 dygn efter det att patienten fått normal kroppstemperatur (4). Bedömningen grundar sig på noggrann neurologisk undersökning, EEG och SSEP (somatosensoriska retningssvar). DT/MR kan ev ge ytterligare men värdet är inte lika väl dokumenterat.

                        Uppföljning med neurologisk bedömning bör göras innan patienten lämnar sjukhus och efter 4-6 mån (4).

                        Om patienten överlever framöver bör man beroende på genes överväga att anlägga ICD och/eller farmaka för framtida skydd. ICD ges vanligen ej vid arrytmi i samband med akut hjärtinfarkt. I övriga fall blir ICD vanligen aktuellt. Vanligen görs UKG, kranskärlsröntgen och arbets-EKG. MRT kan fånga små ärrbildningar, inlagring samt tecken till högerkammarkardiomyopati. Någon gång görs invasiv elfysutredning.

                         

                        Referenser

                         

                        1. HLR-rådet, Riktlinjer för A-HLR, www.hlr.nu. 2006.
                        2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
                        3. Ambulansforum, www.ambulansforum.se. 2007.
                        4. HLR-rådet, Riktlinjer för A-HLR, www.hlr.nu. 2011.
                        5. Timmis: Acute coronary syndromes. BMJ 2015.
                        6. Emergency medicine cases podcast: Episode 71 ACLS Guidelines 2015 – Cardiac Arrest Controversies Part 1.
                        7. Monsieurs et al. / Resuscitation 95 (2015) 1–80
                        8. J. Soar et al. / Resuscitation 95 (2015) 100–147
                        9. Weingardt S: EMCrit Podcast 31 – Intra-Arrest Management. www.emcrit.org
                        10. Mokhtari – ABC om chock på akuten – 2015.

                        Hjärtklappning

                        fredag, september 25th, 2009

                        Hjärtklappning (palpitationer) är ett subjektivt obehag anknutet till medvetenhet om hjärtats aktivitet. 

                        ICD 10               

                         

                        Hjärtklappning R00.2

                        Etiologi

                         

                        Kardiogen hjärtklappning

                        SVES/VES. Stressig livssituation gör ofta att symptomen uppfattas obehagliga.

                        FF, WPW, SSS, annan arytmi. Dyspné, bröstsmärta, polyuri, yrsel, presynkope.

                        Sekundär till annan sjukdom

                        Hypertyreos. Tachycardi, värmeintolerans.

                        Hypoglykemi. Insulinbehandling.

                        Infektion. Febril.

                        Anemi. Blek, trött.

                        Hjärtsvikt. Tid hjärtsjukdom.

                        Mitralisinsuff. Blåsljud.

                        Elektrolytrubbning. Hypokalemi, hypomagnesemi.

                        Övrigt

                        Ångesttillstånd. Yngre pat, somatiseringsbesvär, hyperventilation mm.

                        Ansträngningsutlöst. Uppenbar anamnes.

                        Stimulantia. Alkohol, tobak, koffein, amfetamin, kokain mm.

                        Läkemedel. Digitalis, BT-medicin, astmamedicin mfl.

                        Utredning

                         

                        Anamnes

                        Slår fort, hårt?

                        Debut, förlopp?

                        Dyspné, bröstsmärta, polyuri, yrsel, presynkope, bensvullnad?

                        Diarré, viktnedgång, ögonspt, feber, miktion, värmeintolerans?

                        Arbetssituation? Hemma?

                        Kaffe? Rökning? Snus? Alkohol?

                        Oro, social fobi, hyperventilation?

                        Kronisk smärta?

                        Tidigare sjukdomar? Hjärta? Tyroidea?

                        Hereditet?

                        Status                 

                        AT (Kompenserad?) / Temp

                        Cor (RR?) / Pulm / BT

                        Tyr

                        Buk

                        Psyk

                         

                        Kemlab             

                        Hb, CRP/SR, Elstatus

                        TSH

                         

                        Fyslab               

                        EKG (ofta tillräckligt)

                        Rtg pulm (bensvullnad)

                        Handläggning

                         

                        Vid Dyspné, bröstsmärta, polyuri, yrsel, presynkope: remiss medicinakuten för inläggning i telemetri. Så även vid deltavåg på vilo-EKG.

                        Vid attack som inte fångats på EKG utan alarmerande symptom kan vanligen 24h-EKG eller eventrecorder göras polikliniskt för att fånga hjärtklappningen på EKG.

                        Arbets-EKG är intressan framför allt vid hjärtklappning som utlöses av fysisk ansträngning. UKG bör utföras vid misstanke om bakomliggande eller komplicerande strukturell hjärtsjukdom.

                        Vid misstänkt supraventrikulär arrytmi (ung tidigare frisk patient, akut påkommen hjärtklappning) är inte non-invasiv elektrofysiologisk undersökning obligat. Prognosen är i dessa fall god och symptomen avgör behovet av vidare utredning och behandling (1).

                        Referenser

                         

                        1. Malmborg H, Supraventrikulära takyarytmier, SK-kurs i taky- och bradyarytmier. Uppsala 2011.

                        Hemoptys

                        fredag, september 25th, 2009

                        Etiologi

                         

                        Inflammation

                        Bronkit. Bronkiektasier. Tuberkulos. Pneumoni ff.a. Klebsiella.. Lungabscess.

                         

                        Cancer

                        Bronkialcancer. Bronkialadenom. Hemangiom.

                         

                        Annat

                        Lungemboli. Cor pulmonale. Goodpastures syndrom. Pågående Waran- eller ASA-behandling

                         

                        Utredning

                         

                        Anamnes           

                        Hur länge? År, dygn?

                        TB-exposition? Rökning?

                        Tidigare sjukdomar? Vaskulit?

                         

                        Status                 

                        AT

                        MoS, ÖNH

                        Pulm

                        Ytl lgl

                         

                        Kemlab             

                        Rutinlab, SR

                        Anti-GBM – antikroppar (Goodpasture).

                         

                        Radiologi

                        Rtg pulm

                        CT-thorax

                         

                        Endoskopi        

                        Bronkoskopi bör göras vid ihållande hemoptys.

                         

                        Behandling      

                         

                        Behandling vid akut blödning

                        Sällan indicerad akut. Ofta ser det värre ut än vad det är. Lugna patienten. Sängläge.

                        Behandla ev. hosta som driver på blödningen med T Acetylcystin 200 mg, 1 x 3 eller lösning Cocillana-Etyfin, 5-10 ml 3-4 ggr dagl.

                        Överväg utsättande av ASA eller Waranbehandling.

                        Behandla annan bakomliggande sjukdom

                        Ringer-Acetatdropp / SAG

                        Cyklokapron

                        Vid akut debut tillsammans med andfåddhet bör lungemboli uteslutas.

                         

                        Handläggning av återkommande hemoptys

                        Hemoptys, ffa hos rökare, är ett allvarligt symptom som alltid bör föranleda utredning.

                        Även utan rökanamnes föranleder symtpomet remiss till lungklinik för bronkoskopi och DT thorax.

                        Feber

                        fredag, september 25th, 2009

                        Feber

                        Etiologi

                        Följande tillstånd är viktiga att utesluta innan du lugnt funderar på vidare diagnostik

                        Septisk chock Meningit Herpesencefalit Endokardit

                        Hög feber

                        Hypotoni

                        Nackstyvhet

                        Medvetandepåverkan

                        Medvetandepåverkan

                        Kramper

                        Fokala symptom

                        Hemodynamisk påverkan

                        Nytilkomna blåsljud


                        Annars kan feber bero på bakterier, virus, inflammation utan infektion och andra orsaker. Se feber av oklar natur nedan för hjälp med knäckefall.


                        Utredning

                        Anamnes           

                        Förutom en vanlig klassisk anamnes är följande extra viktigt att beakta och penetrera

                        Epidemiologisk, omgivning, utlandsvistelse, vedeldning (puumula), ute i skog och mark (tularemi).

                        Lokalsymptom som hosta, UVI-symptom, sår, smärtor, huvudvärk etc.


                        Status                 

                        AT, Cor, Pulm, BT, Buk

                        Ytl lgl (tularemi?)

                        Hud (sår, petechier etc)

                        Leder (artriter)

                        Neuro (nackstyvhet)


                        Kemlab och baktlab             

                        Blodstat (TPK lågt vid sorkfeber), Diff, CRP, SR, Elstatus.

                        Odlingar på blod, urin, sputum, NPH, sår, feces och likvor efter lokal.

                        Serologier på indikation: Puumala, tularemi, mycoplasma etc.

                        U-sticka


                        Radiologi               

                        Rtg pulm görs på vida indikationer

                        Rtg av skelett med misstänkt osteit.

                        Rtg sinus är inte dumt.


                        Feber och nedre luftvägssymptom


                        Utredning

                        Anamnes           

                        Symptom (Feber / Frossa / Hosta / Muskelvärk / HV etc)

                        Utveckling över tiden (Debut / Utvekling)

                        Tidigare sjukdomar (KOL, Astma) / Mediciner / ÖK

                        Rökning

                        Utlandsresa (Legionella)

                        Ute i skog och mark (Tularemi)

                        Liknande fall i omgivningen (Mycoplasma)

                        Värnpliktstjänstgöring (C pneumoniae / Adenovirus)

                        Fåglar hemma (C Psitacci)


                        Status                 

                        AT, Temp, Cor, BT.

                        Pulm (lyssna på alla lober, överallt, nedsatt andningsljud (först), biljud (sedan), dämpning)

                        Sat. AF. PEF?

                        Buk (njurloger)


                        Kemlab och baktlab           

                        Hb, LPK, CRP, SR, Diff? Elstatus? Blodgas?

                        Odling: Blod, NPH, sputum kan övervägas. U-Pneumokock-, legionellaantigen.

                        Serologi tas på särskild indikation (puumula, tularemi, mycoplasma).

                         

                        Fyslab               

                        EKG?


                        Radiologi      

                        Rtg Pulm (Var frikostig! Kan vara negativ något till några dygn)

                         

                        Diffdiagnoser

                        Bakteriell pneumoni. Feber / CRP, LPK­ / Rtg pulm: infiltrat.

                        Viral pneumoni. Samtidig influensa / varicella.

                        Akut laryngit. Heshet / Hosta / Halsont / Afebril.

                        Akut bronkit (purulent). Hosta / Sällan feber / Sällan labpåverkan / Lungausk ua / Rtg ua.

                        Akut exacerbation av KOL. KOL /  Sputa­ / Feber / Labstegring.

                        TBC. Nattliga svettningar / Lång anamnes / Avmagring / Hosta etc.

                        Influensa (utan pneumonit). Säsong / Trakitspt / Muskelsmärta / HV / Akut debut.

                         

                        Feber av oklar natur

                         

                        Definition         

                        Dokumenterad kroppstemp > 38,3 grader under > 3 v tid utan påvisad orsak.


                        Feber                 

                        Normalt 36.3 – 37,3 mätt med rektaltermometer på morgonen.

                        Lägg till 0,3 för muntemp och 0,5 för axilltemp för att motsvara rektaltemp.

                        Lägst temp på morgonen, högst sent på eftermiddagen.


                        Effekter            

                        Ökad syrekosumtion (13% ökning för varje grad över det normala).

                        Kramper

                        Mental förvirring vid sjukdom i hjärnan.


                        Utredning

                        Anamnes           

                        Fokala symptom: Diarré / Hematuri / Hudutslag. 

                        Utlandsvistelser (Malaria och Tyfoidfeber måste uteslutas).

                        Djurkontakt. Yrke. Exposition för kemiska ämnen. Hereditet.

                        Tidigare sjukdomar. Mediciner.


                        Status                 

                        Temp (verifiera på ett objektivt sätt).

                        Hud, Slh (petechier, septiska embolier, immunologiska sjukdomar etc).

                        MoS (tandstatus, endokardit)

                        Lgl (leukemi, lymfom, metastaser, EBV, CMV, HIV, toxoplasma)

                        Cor (blåsljud, endokardit)

                        BT

                        Pulm (Sat, AF, rassel, gnidningsljud etc. TB, malignitet etc)

                        Buk (leverabcess, metastas, lymfom, EBV, tyfoid, leukemi, malaria).

                        PR (tumör)

                        Gyn (tumör)

                        LS temporalisartärer (ömhet, TA)

                        LS skelett (ömhet, spondylit, osteit etc)


                        Kemlab

                        Blodstatus (Hb, V, Trc), Diff.

                        CRP, SR, Elfores (orosomycoid etc)

                        Leverstatus, Krea.

                        Upprepade blododlingar.

                        U-odl, Sputomodling, Likvorundersökning.

                        Serologi. Malariamikroskopering. TBC-diagnostik. Autoantikroppar.

                        Benmärgsundersökning.

                         

                        Fyslab

                        Ekokardiografi = EKO / TEE.

                         

                        Radiologi            

                        Rtg pulm 

                        Rtg bihålor

                        UL-buk / CT / MR / Scint


                        Operation         

                        Punktioner / Biopsier / Bronkoskopi med BAL.

                        Explorativ laparotomi


                        Oklar diagnos 

                        Empirisk behandling? Antibiotika / Kortison / NSAID 

                        Expektans? Fokalsymptom. 

                        Remiss tandläkare för undersökning?


                        Diffdiagnoser

                        Infektioner
                        Bakterier Virus Parasitoser
                        Endokardit / TBCDjupa abcesser

                        Osteomyelit / Spondylit

                        C pneumoniae / C psittaci.

                        Borrelia

                        Mononukleos (EBV)CMV

                        Parvovirus B19 (vuxna)

                        HIV

                        MalariaToxoplasmos

                        Entamöba histolytica (abcess)

                        BrucellosÅterfallsfeber

                        Leptospiros

                        Tyfoidfeber

                        Inflammatoriska sjukdomar Maligniteter Läkemedel
                        SLE
                        Juvenil RAPMR / Temporalisarterit

                        Systemiska vaskuliter

                        Polyarteritis nodosa

                        Reumatisk feber

                        Sarkoidos

                        Inflammatoriska tarmsjukdomar.

                        Hodkins lymfomNHL
                        Leukemier

                        Njurcellscancer

                        Levercancer

                        Pancreascancer

                        Coloncancer

                        Alla, men ffa:Sulfapreparat

                        Penicilliner

                        Nitrofurantoin

                        Difenylhydantoin

                        Karbamazepim

                        Prokainamid

                        Hydralazin

                        Övrigt
                        FactitiaTromboemboliska sjukdomar

                        Ärftilga sjukdomar: Familjär medelhavsfeber / Hyperlipidemi

                        Påverkan på hypothalamus: Tumörer / Degenerativa sjukdomar / Blödningar.

                        Dyspné

                        torsdag, september 24th, 2009

                        Akut dyspné

                         

                        ICD-10              

                         

                        Dyspné R06.0

                        Stridor R06.1

                        Väsande andning (pip i bröstet) R06.2

                        Hyperventilation R06.4

                        Bröstsmärtor vid andning R09.2

                        Andra och icke specificerade andningsrubbningar R06.8

                         

                        Etiologi

                        Lungemboli Hjärtsjukdom Obstr lungsjd Övr lungsjd Luftvägshinder Rörelseorganen
                          Lungödem

                        Hjärtsvikt

                        Hjärtinfarkt

                        Arytmier 

                        Astma

                        KOL

                        Kronisk bronkit

                        Emfysem

                         

                        Pneumothorax 

                        Pneumoni

                        Lungfibros

                        Pneumokonioser

                        ARDS

                        Pulm hypertension 

                          ALS.

                        Myopatier.

                        Myastenia gravis.

                        Kyfoskolios.

                        Revbensfrakturer, ffa instabila. 

                        Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos
                        D-dimer

                        Blodgas

                        Rtg pulm

                        CT-angio

                        Lungscint

                        Tid sjd

                        Ausk

                        EKG

                        Rtg pulm

                        UKG

                        Rökare

                        Tid sjd

                        Ausk

                        PEF

                        Blodgas

                        Rtg pulm

                        Spirometri

                        Tid sjd

                        Ausk

                        CRP, Temp

                        Rtg pulm

                        Spirometri

                        Stridor

                        MoS

                        Rtg pulm

                        CT

                        Bronkoskopi

                        Tid sjd

                        Trauma

                        Status

                        Trombolys? Furosemid

                        Nitro

                        Morfin

                        CPAP

                        Ventoline

                        Försämringsorsak?

                        IVA?

                         

                          Heimlich

                        Magells tång

                        Respirator?

                         

                        1-2 timmar med pip i bröstet

                        Astma. KOL-exacerbation

                        Astma kardiale.

                         

                        Timmar till dag, med feber, ev slem                       

                        Pneumoni, pleurit, pseudokrupp

                        Akut bronkit, exacerbation av KOL

                         

                        Plötslig dyspné, med smärta

                        Pneumothorax.

                        Lungemboli.

                        Främmande kropp.

                         

                        Dyspné, tillsammans med

                        • Stridor. Trakealtumör, struma, förträngning, glottiskramp, främmande kropp.
                        • Central  bröstsmärta. Hjärtinfarkt. Massiv lungemboli. Aortadissektion. Perikardit, tamponad.  
                        • Pleuritsmärta. Pleuravätska. Lobär atelektas. Pneumoni. LE.
                        • Sputum. Kronisk bronkit, exacerbation av KOL. Astma. Vänsterkammarsvikt. Akut infektion. Vaskulit (Goodpasture´s).
                        • Hemoptys. Tumör. Lungembolism.
                        • Allmän svaghet. Motorneuronskada, myastenia gravis

                         

                        Utredning

                        Anamnes           

                        Soc, Her, Tid sjd, Med, ÖK.

                        Debut (akut, smygande). Duration. Frekvens.

                        Karaktär. Intensitet. Grad av obehag. Utlösande faktorer.

                        Övriga symptom (bröstsmärta, buksmärta, feber, hosta)

                        Epidemiologi (omgivning, fågel, utlandsresa)

                                                    

                        Status                 

                        AT (Cyanos, Halsvenstas, Temp), Cor, Pulm, Buk, LS underben (ödem, pigmentering, DVT).

                         

                        Kemlab             

                        Blodstat, Elstat, CRP, TnT, D-dimer.

                        Blodgas.

                        Blododl, sputumodl.

                         

                        Fyslab               

                        EKG, PEF vb.

                        UKG fångar såväl svikt som pulmonell hypertension.

                         

                        Radiologi

                        Rtg pulm på mycket vida indikationer (Pneumothorax? Infiltrat? Inkomp? Lunginfarkt?)

                        CT-thorax eller Lungscint om LE-misstanke.

                         

                        Diffdiagnoser

                        Det vanligase är det vanligaste. Om pat har en känd KOL och nu är sämre är det sannolikt  en exacerbation. En hjärtsjuk pat är oftast försämrad sviktmässigt.

                        Se uppställningarna ovan.

                        Akut dyspné kan även bero på samma orsaker som kronisk dyspné om fulminant förlopp eller hastig försämring.

                        Glöm inte att dyspné kan bero på ångest men ångest kan också bero på dyspné!

                         

                        Handläggning

                        Inläggning bör ske på mycket vida indikationer. Om man inte hittar specifik orsak till dyspnén är det aldrig fel att lägga in pat. Testa vätsekdrivande eller inhalationer beroende på vad som är mest troligt. Beställ en röntgen pulm för att vidare dela upp det hela. Ordinera fragmin om du är en fegis och D-dimer pos.

                        Syrgas skall ordineras på vida indikationer. Se upp  med för höga koncentrationer till KOL:are. 1-2 på grimma brukar var tillräckligt. Kontrollera blodgas. Om större doser krävs är det viktigare med en rejäl kausalbehandling.

                        Ofta beror dyspné på en försämring i en tidigare sjukdom. Fundera på vad som kan ha orsakat denna.

                        • Hjärtsvikt kan bero på ny infarkt eller nytillkommen arytmi. Ordinera enzymserie, telemetri.
                        • KOL-försämring kan bero på infektion, pneumothorax, förstoppning, sviktinslag mm. Beställ rtg pulm.

                         

                        Långdragen dyspné

                         

                        Utredning

                        Anamnes

                        Symptom? Andfåddhet? Trötthet? Svullna ben? 

                        Duration, förlopp

                        Variation; Efternatten? Sömnen? Fria intervall?

                        Ansträngning? Trappor? Plan mark? 200 m?

                        Utlösande faktorer; ÖLI?

                        Bröstsmärta? Utstrålning?

                        Viktnedgång? Funktiones naturales?

                        Tidigare sjukdomar? Hjärtinfarkt? Astma? Allergi?

                        Rökning? Alkohol?

                         

                        Status                 

                        AT. Vikt. BMI.  

                        Tyr. MoS. Larynx. Epifaryn. Lgl ???

                        Cor (Blåsljud? 3:e hjätton?). BT.

                        Pulm. PEF. Sat

                        Snifftest? (se PM s. 17).

                        Buk (Ascites? Hepatomegali?).

                         

                        Kemlab             

                        Hb, LPK, CRP/SR 

                        Na, K, Krea, Tyrstat, P-glu, Leverstatus?

                        BNP? (Hög diagnostisk specificitet. Följa behandlingseffekt).

                         

                        Fyslab               

                        EKG. Arbetsprov? UKG? (EF (50%)? Rörlighet? Klafffunktion? Väggstorlek?)

                        Rtg pulm? Spriromtri?

                         

                        Diffdiagnoser

                        Icke akut debut, med obstruktiva symptom, pip i bröstet, ronki

                        • Astma (atopi)
                        • KOL (rökare, måttliga slemmängder)
                        • Bronkiektasier (mycket stora slemmängder)

                         

                        Icke akut debut utan obstruktiva symptom

                        • Pneumokonios (yrkesanamnes)
                        • Interstitiell fibros (rassel, clubbing)
                        • Kronisk lungembolism (pleuravätska, hemoptys)
                        • Lungcancer, luftvägstumör, annan malignitet
                        • Allergisk alveolit
                        • Tuberculos

                         

                        Beroende på icke-lungsjukdom, övrigt

                        • Anemi
                        • Kyfos, muskelsjukdomar, frenicuspares
                        • Diabetes ketoacidos, uremi, tyroideasjukdom
                        • Hjärntumör, encefalit
                        • SLE, sklerodermi, RA
                        • Hög höjd
                        • Psykogen hyperventilation; panikångest.
                        • Fysiologisk dyspné pga fetma, dålig kondition

                         

                        Referenser

                         

                        1. Lyngstam O, Medin L, Sahlquist M: PM Praktisk medicin. 12 ed. Three doctors förlag, Uddevalla, 2002.
                        2. Föreläsare, Samhällsmedicin. 2004.
                        3. Föreläsare, Internmedicin. 2002.

                        Chock

                        torsdag, september 24th, 2009

                        ICD-10

                         

                        Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2

                        Kardiogen chock R57.0

                        Hypovolemisk chock R57.1

                        Annan chock R57.8

                        Chock, ospecificerad R57.9

                         

                        Etiologi

                         

                        Distributiv Kardiogen Hypovolemi Obstruktiv Övriga
                        AnafylaxiSepsis HjärtinfarktArytmi

                        Klaffel

                        Se hjärtsvikt

                        DehydreringBlödning

                        • Yttre
                        • Inre
                        HjärttamponadLungemboli

                        Övertryckspneumothorax

                        Neurogen chockIatrogen

                        Addisons sjukdom

                        AnamnesAllergi

                        Temp, CRP

                        BröstsmärtaOrtopné. Ödem.

                        Rassel

                        EKG

                        TraumaHudturgor

                        Torra slemhinnor

                        HalsvenstasDämpade hjärttoner

                        D-dimer

                        EKG

                        AnamnesMediciner
                        Vätska. Adrenalin. Kortison. Antibiotika. SyrgasSimdax

                        Reperfusion

                        Sedvanlig behandling

                        VätskaStoppa blödning PericardiocentesTrombolys

                        Akut evakuering

                        Vätska.Steroider

                         

                        Utredning

                        Status

                        AT (Cyanos, Halsvenstas, Temp)

                        Cor, Pulm, Buk,

                        LS underben (ödem, pigmentering, DVT).

                         

                        Kemlab

                        Blodstat, Elstat, CRP, TnT, D-dimer.

                        Blodgas. Blododling.

                         

                        Fyslab

                        EKG.

                        UKG är det bästa verktyget om orsaken till den cirkulatoriska svikten är oklar. Olika strategier finns. RUSH är ett alternativ som beskrivs i annat PM. Följande tabell ger en snabb översikt och är hämtad från läkartidningens ABC-artikel (2):

                        Fynd vid ultraljudsundersökning Genes till chock
                        Hjärta
                        Perikardvätska och höger farmars-/kammarkollaps Misstänkt tamponad
                        Nedsatt vänsterkammarkontraktilitet Misstänkt kardiogen chock
                        Högerkammarbelastning Misstänkt lungembolisering
                        V Cava Inferior
                        Storlek < 2 cm, kollapsgrad > 50 % Talar för hypovolemisk eller distributiv chock
                        Storlek > 2 cm, kollapsgrad < 50% Talar för obstruktiv eller kardiogen chock
                        Buk och pleura
                        Intraperitoneal- eller pleuravätska Vid trauma, misstänkt blödning
                        Aortaaneurysm Vid chock, misstänk ruptur
                        Lungor
                        Avsaknad av glidningstecken (sliding sign) och kometsvans (comet tail) Misstänk ventilpneumotorax
                        Rikligt med B-linjer i samtliga lungfält Misstänk lungödem och kardiogen chock

                         

                        Handläggning

                         

                        Fortsatt utredning och behandling måste riktas mot förmodad anamnes. Det är sällan fel att ge en chockande patient vätska förutsatt att lungödemet inte bubblar ur munnen.

                         

                        Vasopressorer

                        Epinefrin (Adrenalin)

                        Alfa och Beta 1/2-egenskaper. Tillslag på 1 min, duration 5-10 min.

                         

                        Blandning och dosering (1) 

                        Ta en 10 ml spruta ned 9 ml vanlig koksalt. Dra upp 1 ml Adrenalin från 100 ug/ml. Du har nu blandat till Adrenalin 10 ug/ml.

                        Ge 0,5-2 ml var 1-5 min (5-20 ug)

                         

                        Fenylefrin

                        Ren alfa-egenskap. Ges med fördel till takykarda patienter. Tillslag på 1 min.

                         

                        Blandning och dosering (1)

                        Ta en spruta och dra upp 1 ml fenylefrin (10 mg/ml). Injicera detta in i en påse med 100 ml natriumklorid. Du har nu 100 ml fenylefrin 100 ug/ml. Dra upp lite i en spruta, varje ml innehåller 100 ug.

                        Ge 0,5-2 ml var 1-5 min (50-200 ug).

                         

                        Referenser

                         

                        1. Weingardt S: EMCrit Podcast 6 – Push-Dose Pressors
                        2. Mokhtari A: ABC om chock på akuten. Läkartidningen 2015;112

                        Bröstsmärta

                        torsdag, september 24th, 2009

                        Bröstsmärta är ett mycket vanligt symptom på medicinsk akutmottagning. Man måste eftersträva att hitta orsaken, annars är inläggning i telemetri och hjärtenzymer närmast obligat.

                         

                        ICD-10              

                         

                        Bröstsmärta UNS R07.4

                        Observation för misstänkt hjärtsjukdom Z03.4

                         

                        Etiologi

                         

                        Alarmerande och tilltagande över minuter till timmer

                        Kranskärlssjukdom Lungemboli Pneumothorax Esofagus Dissekerad aorta
                        HjärtinfarktInstabil angina

                        Angina pectoris

                        Central    EsofagitSpasm  

                        Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 

                        Central bröstsmärta + utstrålningEKG, enzymer

                        Telemetri.

                        Arbetsprov.

                        Central bröstsmärtaDyspné, cyanos, tachykardi

                        Hö-belastat EKG

                        D-dimer, Blodgas

                        CT-angio / Scint

                        UKG? Trombolys?

                        Plötslig smärta + dyspnéAusk, ventil?

                        Hö-belastat EKG

                        Rtg pulm

                         

                         

                        Smärta i liggande och efter måltidEffekt av antacida

                        Endoskopi

                        Skärande smärta + utstrålning mot ryggAldrig normoton.

                        VAS 9-10.

                        Pulsar bilat, ljumskar.

                        Alltid CRP↑ om > 8 tim sdn smärtdebut (1).

                        CT-angio.

                        A eller B?

                         

                        Skarp och förvärras av djupandning eller rörelser

                        Pleurit Lungemboli Pneumothorax Perimyokardit Refererad smärta
                        ViralP.g.a. pneumoni Perifer      •Cervikal nervrotspåverkan

                        Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 

                        Ytlig andningInfektionstecken

                        Gnidningsljud

                        Rtg pulm

                        Odlingar

                        Dyspné, cyanos, tachykardiHö-belastat EKG

                        D-dimer, Blodgas

                        CT-angio / Scint

                        UKG? Trombolys?

                        Plötslig smärta + dyspnéAusk, ventil?

                        Hö-belastat EKG

                        Rtg pulm

                         

                        Förvärras i liggandeBättre vid lutande framåt

                        EKG, CRP, Enzymer.

                        ST-höjn i > 1-2 kärlområden.

                        UKG, ofta normalt.

                        Telemetri. 

                        Förvärras av nackrörelserMR

                         

                        Svår smärta nedre thorax eller övre buk

                        Esofagus/GI Gallkolik Pancreatit Kranskärlssjukdom
                        RefluxGastrit     HjärtinfarktInstabil angina

                        Angina pectoris

                        Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 

                        Brännande smärtaDebut över timmar

                        Dysfagi

                        Värre i liggande

                        Värre av mat, alkohol och NSAID

                        Endoskopi

                        Postprandial smärtaIntermittent

                        Utstrålning hö scapula

                        Ulj / ERCP

                        Utstrålning ryggIllamående, kräkning

                        Pancreasamylas ­x3

                        Central bröstsmärta + utstrålningEKG, enzymer

                        Telemetri.

                        Arbetsprov.

                         

                        Diffdiagnoser

                         

                        Vid kluriga differentialdiagnostiska övervägande kan en systematisk genomgång vara klokt.

                         

                        Kardiovaskulära orsaker

                        1. Angina pectoris. Max 15 min.
                        2. Akut kranskärlssjukdom. > 30 min.
                        3. Perimyokardit. Andningskorrelation. Hjärtausk. EKG. UKG.
                        4. Dissekerad aorta. Intensiv smärta. CRP. Högt eller lågt blodtryck.
                        5. Aortastenos.
                        6. Mitralisvalvprolaps.
                        7. Kardiomyopati.

                         

                        Infektion- och lungsjukdomar

                        1. Lungemboli. Andningskorrelation. Dyspné.
                        2. Pneumoni och pleurit. Andningskorrelation. Lab. Röntgen.
                        3. Pneumothorax. Andningskorrelation. Inga infektionstecken. Lungausk. Röntgen.
                        4. Herpes Zoster. Typiska blåsor men förekommer inte alltid ännu.

                         

                        Gastrointestinala orsaker

                        1. Esofagus. GERD. Hiatushernia. Esofagal dysmotorik.
                        2. Ventrikel. Gastrit. Ulcus. Relation till föda.
                        3. Gallvägar. Gallsten. Kolecystit. Pankreatit. Relation till föda. Intervallsmärta. Feber. Illamående. Kräkningar.

                         

                        Muskel- och skelettorsaker

                        1. Tiezes syndrom.  Palpömhet. Uppdrivenhet.
                        2. Myalgi. Träningsvärk. Sysselsättning. Sträckning. Palpömhet.
                        3. Cervikal rhizopati. Thoracal rhizopati. Dermatom. Känsel- och muskelbortfall.
                        4. Halsvinkelsyndrom. Provoceras med speciella rörelser.

                         

                        Övrigt

                        Funktionella besvär. Hjärtneuros.

                         

                        Utredning

                         

                        Anamnes

                        Smärtanamnes (debut, duration, förlopp, lokalisation, utsträlning, karaktär, intensitet, utlösande faktorer, lindrande faktorer).

                        Tid från smärtdebut till smärtmax viktigt (AMI c:a 5 min, akut brsm aortadissektion eller annan hyperakut orsak) (2).

                        Andra symptom såsom dyspné. Vegetativa symptom såsom oro, svettningar, ångest.

                        Riskfaktorer: Hereditet, rökning, hypertoni, diabetes, övervikt.

                         

                        Status                 

                        AT. Halsvenstas. Kallsvettig. Påverkad.

                        Cor. Blåsljud (AI kan tala för aortadissektion). Galloprytm. Oregelbundet.

                        Pulm. Stasrassel. Gnidningsljud.

                        BT. Kontrollera båda armarna.

                        Buk. Koncentrera dig på epigastriet.

                        LS thorax. Leta ömma punkter. Smärta skall reproduceras, ömhet räcker inte.  

                         

                        Kemlab             

                        Blodstatus, Elstatus, Koag-status, Enzymer, P-Glu

                        Leverstatus, Pankreasamylas.

                        D-dimer bör tas vid misstanke på LE (pleuritsmärta, dyspné, synkope). 

                         

                        Fyslab               

                        EKG.

                         

                        Radiologi

                        Pulm (fråga efter pleuravätska, lunginfarkt, pneumoni, inkomp etc)                       

                         

                        Handläggning

                         

                        Patienter som remitteras in till sjukhus under frågeställningen AKS skall alltid åka ambulans pga den risk för malign arrytmi som ändock föreligger (4).

                         

                        Följande patienter kan handläggas polikliniskt

                        Solklar orsak till smärtan funnen (Tiezes, pleurit, esofagit). Glöm dock inte att 10% av patienterna med instabil angina också har esofagit, lura dig inte med positivt svar på en cocktail ex juvantibus (2).  

                        Mycket icke-kardiogen anamnes, helt normala prover (inte nödvändigtvis inkl D-dimer (3)), helt normalt EKG. Normalt CRP 8 tim efter smärtdebut utesluter aortadissektion (1).

                        Följande talar för mer godartat tillstånd (2):

                        • Smärta som förekommit i flera dagar (viktigt att identifiera smärtfria intervall).
                        • Lätt smärta som flyttat sig.
                        • Smärtan lindras av dryck och föda.
                        • Smärtan lindras av ändrat kroppsläge och fysisk aktivitet.
                        • Smärta motsvaras av tryck på ömma punkter.

                         

                        Inläggning bör övervägas om

                        Misstänkt eller känd hjärtsjukdom.

                        EKG-förändringar.

                        Oklar bröstsmärta där du inte har någon annan klar diagnos.

                        Följande talar för potentiellt allvarliga tillstånd:

                        • Plötslig debut – Akut debut (tim – 1 dygn).
                        • Akut bröstsmärta kopplad med andnöd.
                        • Svår smärta. Central smärta.

                          

                        Följande patienter bör vårdas på HIA i ST-guard

                        Pågående tryck eller smärta i bröstet som varat mer än 15 minuter.

                        Upprepade episoder av mer kortvarig bröstsmärta eller tryck under de senaste 4 veckorna och med minst en smärtattack senaste 24 timmarna.

                        Nytillkommen allvarlig cirkulationspåverkan inom de senaste 24 timmarna, dvs

                        • Allvarlig hjärtsvikt, lungödem.
                        • Hypotension, chock utan misstannke om hypovolemi eller sepsis.
                        • Supraventrikulär arytmi med hög kammarfrekvens och cirkulatorisk påverkan.
                        • Bradykardi med höggradigt SA-block, AV-block II-III eller asystoli.
                        • Kammararytmi med cirkulatorisk påverkan, kammartakykardi och kammarflimmer.

                        Samtliga patienter med pågående bröstsmärta, cirkulationspåverkan, arytmi samt misstänkt eller säkerställd förändring på EKG eller förhöjning av biokemiska infarktmarkörer.

                         

                        Följande patienter bör vårdas på vårdavdelning med telemetri

                        Anginösa bröstsmärtor med låg misstanke om hjärtinfarkt och låg komplikationsfrekvens.

                        Arytmi eller misstänkt arytmi.

                        Misstänkt kardiell synkope.

                        Nytillkommen hjärtsvikt av oklar  genes.

                         

                        Referenser

                         

                        1. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
                        2. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
                        3. Modica A, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
                        4. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

                        Ökad blödningsbenägenhet

                        torsdag, september 24th, 2009

                        Etiologi


                        Förvärvade rubbningar (vanligast)

                        Trombocytrubbningar

                        1. Kvantitativa defekter (se PM för trombocytopeni) Defekt produktion, ökad nedbrytning, splenomegali (ansamling)
                        2. Kvalitativa defekter (Ses vid t.ex. uremi, leukemi, myelom och autoimmuna sjukdomar)


                        Defekter i koagulationssytemet

                        1. P.g.a. Leverskada (brist på koagulationsfaktorer, trombocytdysfunktion och ökad fibrinolytisk aktivitet)
                        2. P.g.a. K-vitaminbrist (ses vid defekt resorption (gallsjd, celiaki), defekt bakterieflora och malnutrition)


                        Ökad proteolytisk aktivitet

                        1. Lokalt. Hemangiom m.m.
                        2. Generellt. Chocktillstånd, obstretiska komplikationer, op i thorax, pankreas, prostata, thyroidea och höftled.


                        Disseminerad intravasal koagulation (DIC)

                        1. Skador på t.ex. placenta och stora rörben
                        2. Utbredd vävnadsnekros
                        3. Sepsis


                        Läkemedelsinducerade trombocytrubbningar

                        1. Trombocytfunktionsinhiberande. ASA, andra antiinflamatoriska, Dextran m.fl.
                        2. Trombocytopeni Immunologisk, toxisk (inkl. strålning)


                        Antikoagulationsbehandling

                        1. Heparin och lågmolekylärt heparin
                        2. K-vitaminantagonister (Waran®)
                        3. Trombolytisk behandling
                        4. Inhibering av GPIIb/IIIa (Reo-pro®)


                        Medfödda rubbningar

                        Trombocytrubbningar

                        1. Defekt produktion
                          • Fanconianemi (autosomal recessiv, aplastiskanemi med ökad känslighet för AML, ofta dövhet, låg IQ, missbildningar)
                          • Aplastisk benmärg (okänd genes)
                          • Kongenital trombocytopeni (defekt trombopoetinreceptor)
                        2. Defekt funktion
                          • Trombasthenia Glanzmann (defekt GPIIb/IIIa)
                          • Bernard-Souliers syndrom (defekt GPIb)
                        3. von Willebrands sjukdom


                        Defekter i koagulationssytemet

                        1. Hemofili
                          • Hemofili A (brist på faktor VIII)
                          • Hemofili B (brist på faktor IX)
                        2. Faktor XI-, XII- och VII-brist


                        Andra orsaker till blödningsbenägenhet

                        Petechier / Hud- slemhinneblödningar.

                        Provtagningsartefakt pga trombocytagglutination i EDTA-blod.

                        Hudblödningar pga senil purpura, steroidpurpura eller factitia.


                        Utredning

                         

                        Anamnes

                        Grad och typ av blödningar? Föranlett läkarbesök? Problem i samband med tandextraktioner?

                        Petechier? Näsblödningar? Stora blåmärken? Mjukdelshematom? Ledblödningar?

                        Vid vilken ålder debuterade blödningsbenägenheten?

                        Feber? Avmagring? Svettningar?

                        Tidigare blödningsproblem?

                        Läkemedel (ASA/NSAID, Kinin/Kinidin, Sulfa, Heparin, ReoPro). Nyinsatta sensaste månaden?

                        Alkoholkonsumtion?

                        Hereditet?


                        Status

                        AT (Petechier? Slemhinneblödningar? Blåmärken?)

                        Cor, pulm, BT.

                        Buk

                        Lgl


                        Kemlab

                        Blodstatus, diff. Elstatus, krea, leverstatus.

                        U-sticka, F-Hb.

                        P-proteiner (Elfores, M-komponent?).

                        APTT (förlängs vid hemofili och heparinbehandling).

                        PK (högt vid leversjukdom och Waranbehandling).

                        P-fibrinogen.

                        Blödningstid                        

                        • Sänkt vid: Trombocytopeni, Defekt trombocytfunktion, vWs
                        • Används mycket sällan då osäkerheten och användarberoendet är stort.
                        • Trombocytdefekt blir därför en uteslutningsdiagnos oftast.


                        Handläggning


                        Gör en screen enligt ovan för att se vilken del av koagulationssystemet som är påverkat. Om primära hemostasen är defekt bör man gå vidare med studier av trombocytadhesiviteten och besämning av von Willebrand-faktorn.

                        Om den primära hemostasen är normal utreds den humorala hemostasen, vid förhöjd APTT går man vidare med analys av faktor VIII respektive IX.

                        Vid alla former av svåra blödningsrubbningar (även lättare former av hemofili) skall koagulationsjouren kontaktas akut.


                        Ledtrådar till korrekt blödningsgenes och behandling

                         

                        Situation Symptom Kemlab Behandling
                        Defekt koagulation p.g.a. leverskada Blödningsbenägenhet PK ­ Plasmatransfusion (vid svåra defekter)

                        Protrombinkoncentrat (inför kirurgi)

                        K-vitamin (vid brist)


                        Generellt ökad proteolytisk aktivitet Diffus, sivande blödning Fibrinogen¯

                        D-dimer ­

                        Ev APT-tid ­


                        Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)
                        DIC


                        Teckan på organsvikt med njur- och respirationspåverkan

                        Ovanligt med blödningar


                        TPK ¯

                        PK ­

                        Fibrinogen ¯

                        APT-tid ­


                        IVA

                        Behandla underliggande sjukdom

                        Vätsketerapi

                        Andningsvård

                        Dextran (Plasmodex®) (volymexpander)

                        Blod (när faktorer och trc är förbrukade)


                        Trombocytrubbningar Petekier

                        Slemhinneblödningar

                        BT ­


                        Trombocyttransfusion

                        Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)


                        vWs


                        Petekier

                        Slemhinneblödningar


                        BT ­

                        APT-tid ­


                        Koncentrat med faktor VIII och vWF

                        Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)


                        Hemofili


                        Blåmärken

                        Ledblödningar (upprepade blödningar leder till leddefekter)

                        Muskelbödningar

                        Urinvägsblödningar

                        Ökad risk för intrakraniella blödningar


                        APT-tid ­


                        Faktor VIII eller IX tillförs

                        Faktor VIIa i akutskede för patienter som utvecklat inhibitorer


                        Heparin och LMWH


                          APT-tid ­ Effekten kan delvis neutraliseras av protamin


                        Waran®


                          PK ­ Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)

                        Plasma

                        Ev. protrombinkomplex

                        K-vitamin (Konakion®)







                        Bensvullnad

                        torsdag, september 24th, 2009

                        Vid ensidig bensvullnad måste DVT uteslutas. Om du sedan ställer den diagnosen har du en hel del pyssel att göra. Om det inte handlar om DVT är en ortopedkonsult aldrig fel. I stora amerikanska studier har 17-32% av patienterna med misstänkt DVT diagnosen (3).


                        ICD-10              


                        Lokaliserat ödem L60.0

                        Smärtor i extremitet M79.6        


                        Symptom


                        1. Svullnad / Ökat vadomfång (1,5 – 2 cm)
                        2. Smärta / ömhet (särskilt underbenstromboser)
                        3. Konsistensökning
                        4. Värmeökning
                        5. Rodnad
                        6. Ökad venteckning
                        7. Smärta/ömhet i hålfoten


                        Utredning


                        Tillförlitliga laboratorieanalyser för trombosdiagnostik saknas. D-dimer har hög sensitivitet, men låg specificitet vid DVT och lungemboli. Den kliniska misstanken måste alltid bekräftas med ultraljud eller flebografi. Använd Wells diagnosstöd, ditt sunda förnuft och socialstyrelsens diagnostiska algoritm!

                        Utredningsgången kan göras smidigare än i nuläget. Radiologi bör i stort sett bara göras på kontorstid (8-15). Om patienten inte beräknas kunna genomgå diagnostik under denna tid är det bättre att ge Inj Fragmin 100 E/kg (halv dygnsdos) och skicka hem patienten i väntan. Om patienten är mobil och bor nära skriver man telefonnummret på remissen så röntgen kan kalla pat dan efter, alternativt får pat åka till röntgen tidigt nästa morgon för diagnostik.

                        Diagnosstöd baserat på poäng, enl Wells

                        • Malignitet. Palliation eller beh senaste 6 mån (1p)
                        • Paralys / pares / gipsbehandling av benen (1p) 
                        • Immobilisering > 3 d eller kirurgi inom 4 v (1p)
                        • Tidigare diagnostiserad DVT (1p)
                        • Ömhet / smärta längs de djupa venerna (1p)
                        • Helbenssvullnad (1p)
                        • Vadsvullnad > 3 cm jfr andra benet (1p)
                        • Pittingödem i det symptomatiska benet (1p)
                        • Ytliga kollateralveneter, ej varicer (1p)
                        • Alternativ diagnos minst lika sannolik (-2p)

                         

                        Låg sannolikhet < 2 poäng. Hög sannolikhet ≥ 2 poäng

                        Algoritm för diagnostik vid misstänkt DVT 

                        Vid Wells scoreing hade 3% DVT vid låg sannolikhet (0 p), 17% vid moderat sannolikhet (1-2 p) och 75% vid hög sannolikhet (>2 p) (2).  Denna score har modifierats (tillägg av tidigare DVT ger 1 p, modified wells criteria for DVT probability) där hög sannolikhet är > 1 p.

                        2% av patienter där DVT inte kan påvisas med prox UL har positivt UL efter 7 dagar (3). Vid 2 negativa undersökningar med 7 dagars mellanrum är risken < 1 % för DVT (3).


                        Anamnes           

                        Penetrera tidsförloppet. Trauma? 

                        Fråga efter bröstsmärta och dyspné som tecken till samtidig LE.

                        Efterforska tillstånd som predisponerar för DVT.

                        Her (viktigt), Soc, Med, ÖK, Tid sjd.

                        Gå igenom diagnosstöd baserat på poäng enl Wells

                          

                        Status

                        AT, Cor, BT, Buk.

                        Pulm (AF, Sat, gnidningsljud).

                        LS underben (rodnad, benstorlek vad och lår, värmeökning, smärta över djupa vener, Homans tecken, konsistensökning, ytliga kollateraler, pittingödem, sår).

                        LS knä (svullnad, patellardans, ömhet)

                        LS lår (mät sidskillnad, ömhet medialt över djupa vener, ödem)

                        LS ljumske (leta efter tumörer som ger lymfstas).

                        Kärl (kontrollera perifer cirkulation, ADP och ATP så att det inte föreligger ischemi).

                        Utför även Thyr, Bröst, Ytl lgl och PR om bekräftad diagnos (malignitetsutredning).


                        Kemlab

                        Blodstat, Elstat, CRP, PK, APTT, D-dimer. D-dimer allena har ett negativt prediktivt värde på 94% (3).

                        Komplettera med leverstatus och ev PSA om bekräftad diagnos.

                        Tag ett extra rör för koagulationsutredning eller skriv remiss.


                        Radiologi

                        Fragmin innan UL eller flebo (om väntetid > 3 tim).  

                        1. Ultraljud, duplex. Förstahandsundersökning, men metoden har med nuvarande teknik lägre säkerhet nedom knät och ovanför ljumsken. Svårt att genomföra us vid immobiliserad pat, adipösa/ödematösa ben och ömmande hudförändringar.
                        2. Flebografi. ”Golden standard”. Förstahandsval vid flegmasi, tidigare trombos i samma ben, om kirurgi/trombolys övervägs samt vid svårtolkad ultraljudsundersökning.
                          • CAVE: kontrast-ök, Krea>200, GFR<60ml/min, metformin (risk för laktacidos), svår hypertyreos, myastenia gravis (kräver övervakning av narkosteam), myelom? Se PM för intravenös kontrast.
                        3. CT-venografi. Komplement vid trombos i v iliaca/cava inferior


                        Diffdiagnoser


                        Diffdiagnoser i vanlighetsordning (amerikanska siffror) (3)

                        1. Muskelsträckning, spänning, benskada (40%)
                        2. Bensvullnad i paralyserad extremitet (9%)
                        3. Lymfobstruktion (7%)
                        4. Venös insuff (7%)
                        5. Bakercysta (5%)
                        6. Cellulit (2%)
                        7. Knäabnormalitet (2%)
                        8. Okänt (26%)


                        Diffdiagnoser i etiologisk ordning

                      3. Infektiösa orsaker
                        • Hud och mjukdelsinfektion (Erysipelas. Infektionskonsult. Antibiotika).
                      4. Övriga venösa orsaker
                        • Tromboflebit (Klinisk diagnos. Hirudoidsalva. LMWH eller kirurgi vid utbredd).
                        • Varicer (Remiss till kirurg kan vara befogat).
                        • Posttrombotiskt sdr.
                        • Kronisk venös insuff.
                        • Venös obstruktion.
                      5. Ortopediska orsaker
                        • Ledutgjutningar. Artrit. Hematom.
                        • Bakercysta (Med och utan ruptur. Ultraljud kan ge diagnosen).
                        • Rupturerad m gastrocnemius. Eller annan muskelbristning.
                        • Hematom eller blödning   Ultraljud kan ge diagnosen
                        • Akillessenetendinit
                      6. Lymfödem (Cancerbeh, infektion, tumör, trauma pretibialt myxödem).
                      7. Hjärtsvikt. Hypoproteinemi.
                      8. Lipodermatoskleros. Dermatit.
                      9. Klippel-Trenaumays sdr. Sympatisk dystrofi. Idiopatiskt ödem.

                      10. Handläggning för att förbättra flödet av patienter från vårdcentral


                        Baserat på nytt PM i Jämtland (2):

                        D-dimer finns ej på HC

                        • Pat skickas till röntgen (8-15), på remissen anges Wells score.
                        • Med patienten följer provrör och remisser (krea och D-dimer) finns skickade i VAS.
                        • Om pat inte hinner till röntgen på kontorstid ges Fragmin, prover och remiss skickas och pat infinner sig på röntgen nästföljande dag.


                        D-dimer finns på HC

                        • Vid låg klinisk misstanke enligt Wells och neg D-dimer kan DVT uteslutas enl socialstyrelsens algoritm.
                        • I övriga fall skickas pat till röntgen (8-15), på remissen anges Wells score och D-dimer.
                        • Med patienten följer provrör och remiss (krea) finns skickad i VAS.
                        • Om pat inte hinner till röntgen på kontorstid ges Fragmin, prover och remiss skickas och pat infinner sig på röntgen nästföljande dag.


                        På röntgen

                        • Om prover finns medskickade tas dessa till kemlab, pat får vänta tills svar föreligger.
                        • Om prover inte finns tas detta av röntgenpersonal, pat får vänta tills svar föreligger.
                        • Om hög klinisk sannolikhet påbörjas proximalt ultraljud, d-dimeren avgör om flebografi är indicerat.
                        • Om radiologi påvisar DVT eller osäkert fynd hänvisas pat till medicinakuten (remisstext på röntgenremiss fungerar som remiss till medicin).
                        • Om DVT ej påvisas får pat gå hem, uppföljning enligt inremitterandes önskemål.


                        Behandling


                        Om det inte handlar om DVT är en ortopedkonsult aldrig fel. Infektion får inte missas, heller inte malign genes med lymfödem. I övrigt är intermedicinarens roll nedtonad.

                        När du väl satt diagnosen DVT har du lite att göra. Se PM för DVT för sådan handläggning. Glöm inte följande:

                        1. Trombofiliutredning
                        2. Malignitetsutredning.
                        3. Behandling
                          • Fragmin.
                          • Waran.
                          • Trombolys?
                          • Stödstrumpa.
                          • Info: Hög fotända, fri mobilisering, åter vb.
                        4. Sjukhusvård
                          • Gammal patient som inte klarar behandling hemma.
                          • Kraftigt smärtpåverkad patient med uttalade lokalsymptom.
                          • Misstanke om samtidig LE.
                        5. Sekundärprofylax. Behandlingstid.


                        Om det inte handlar om en DVT bör man inte missa internmedicinskt behandlingsbara sjukdomar såsom erysipelas och tromboflebit. I övrigt har man sällan så mycket att tillföra som internmedicinare. Vid kraftigt status och misstanke om lymfödem får man inte glömma att undersöka bäckenets vener och ev skicka remiss till kirurgen för ev DT bäcken (malignitet?). Vid misstänkt ortopedisk orsak är en remiss dit aldrig fel men ger sällan så mycket mer än smärtlindring.

                        Referenser


                        1. Lind M, Jansson J: ABC om djup ventrombos. Läkartidningen 2006;103:1031-1034
                        2. Grauman S: Gemensamma riktlinjer för logistik och diagnostik av patient med misstänkt DVT i ben. 2009. PM i Jämtlands läns landsting.
                        3. Grant BJD, Uptodate: ”Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity”. 2009.

                        Allergi

                        torsdag, september 24th, 2009

                        Bör bedömas akut och övervakas tills symptomen givit med sig. Kan ge symptom i form av urticaria, ansikts-, läpp-, och ögonsvullnad, astma, ödem i tunga och svalg samt GI-symptom.


                        ICD-10              


                        Anafylaktisk chock orsakad av ogynnsam reaktion mot födoämne T78.0

                        Anafylaktisk chock orsakad av adekvat läkemedel som ordinerats och givits på rätt sätt T88.6

                        Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2

                        Angioneurotiskt ödem (Quinckeödem) T78.3

                        Allergisk urticaria L50.0

                        Allergisk och kostbetingad gastroenterit och kolit K52.2

                        Allergi ospecificerad T78.4


                        Utredning

                         

                        Anamnes           

                        Vad har pat blivit exponerad för? Allergier annars? Mat? Medicin?

                        Tid från exponering till reaktion? Hur lång tid sedan start av reaktion till nu? Bättre? Sämre?  

                        Symptom? Svullnad? Dyspné? Utslag? Klåda? Hosta? GI-symptom?

                        Soc, Her, Med, ÖK, Tid sjd (allergier, astma, hjärtsjuka etc).


                        Status                 

                        Vitalparametrar. PVK.

                        Cor. BT. Buk.

                        Pulm (förlängt expirie, ronki, sat, AF)

                        Hud (ödem, urticaria, svullnad).

                        MoS (svullnad, larynxödem)


                        Kemlab             

                        Blodstatus, Elstatus, CRP

                        S-tryptas om oklarhet kring anafylaxi-diagnos, tas inom 1-5 tim.


                        Fyslab               

                        PEF. EKG och hjärtsjuk pat.


                        Behandling


                        Detta är en utmärkt patientkategori att lägga på obs-plats 6-8 tim om inte symptomen är för svåra. Kontroller var timme och allmän uppsikt räcker om pat mår väl. Tänk på fördröjd överkänslighetsreaktion som kan komma efter

                         

                        Anafylaktisk reaktion

                        Res aldrig en anafylaxi-patient upp (risk för myokardischemi med arrytmi när V Cava töms på blod).

                        Systemreaktionen definerar den anafylaktiska reaktionen. Vänta inte tills pat chockar med att ge Adrenalin, symptom från många delar av kroppen enligt nedan räcker för att man skall ge (1). Om relativt opåverkad patient ges det dock sc med förvarning. I övrigt behandling som vid anafylaktisk chock.

                        Symptom på anafylaxi: Myrkryp i hårbotten, snabbt tilltagande klåda i huden och torrhetskänsla i munnen. Inom några minuter rodnad i ansikte och på halsen, tätt följt av generell urticaria samt därefter mer eller mindre hotande astmaanfall. Ungefär samtidigt kan en regelrätt cirkulatorisk chock inträda. Därtill GI-symptom som illamående, diarré och kräkningar


                        Anafylaktisk chock

                        Se separat PM för anafylaktisk chock.  


                        Luftvägspåverkan med stridor, larynxödem

                        Behandling som vid anafylaktisk chock. Adrenalin, kortison och antihistamin iv. Kontakta narkosjour. Intubationsberedskap.

                        Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, bör övervägas.


                        Astma

                        • Inh Ventoline 2,5 ml.
                        • Syrgas 10 l på mask.
                        • Inj Betapred 8 mg iv alt T Betapred 0,5 mg, 16 st po.


                        Tag blodgas. Koldioxidretention? Hjälper till att lägga vårdnivån.

                        Intubation och respiratorvård kan krävas. Tag kontakt med narkosjour vid svårt astmaanfall. 

                        Vid allergisk astma sker histaminfrisättning direkt och effekten försvinner efter 30 min – 1 tim. Därefter kommer den sena reaktionen som har sitt max 4 tim efter exposition och är i stort sätt borta efter 8 tim.


                        Quinckeödem

                        Läpp och ögonsvullnad utan andningspåverkan.

                        • T Betapred 0,5 mg, 8-16 st po.
                        • T Tavegyl 1 mg, 1-2 tabl po.
                        • Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, vid uttalat quinckeödem (2).


                        Patienten skall observeras tills symptomen förbättras och minst 2 tim (2). Om svullnad i munhålan föreligger skall patienten observeras över natten (1).


                        Urticaria

                        T Tavegyl 1 mg, 1-2 tabl po räcker oftast om allmänpåverkan inte föreligger.

                        T Betapred 0,5 mg, 8-16 st po. Därefter 3-5 tabl dagligen i 3-4 dagar (1). Får höra av sig om inte bättre därefter.

                        Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, vid uttalad urticaria (2). Om endast urticaria och inga andra anafylaktiska symptom behöver inte Adrenalin ges enl Östersunds allergiexpert, Håkansson (1).

                        Patienten skall observeras tills symptomen förbättras och minst 2 tim (2).


                        Allergisk reaktion UNS

                        Kortison och Tavegyl ges per os. Patienten skall observeras minst 4 timmar på akm (1).


                        Hemgång


                        Pat skall vara övervakad minst 2-12 timmar beronde på symptomens svårighetsgrad, symptomen skall ha vänt och pat skall känna sig som vanligt. PEF bör vara normaliserat. Vid luftvägssvullnad och anafylaxi gäller observation över natten.

                        Allmän försiktighet och inte säker substans identifierats. Info om att komma tillbaka vid behov. 

                        Recept på Betapred, Tavegyl att ta vid behov (1).

                        Endast de som haft en svårare reaktion med andnings- eller cirkulationspåverkan samt reaktion på jordnöt bör få Anapen (1) (lämpligare är kanske att detta anstår till pat träffat allergolog, (3)). Noggrann instruktion och träning.  

                        Vid bi- eller getingstick är risken för allvarlig reaktiv vid nästa expo < 5% efter lokalreaktion, 15-30% vid mild allmänreaktion (såsom generell urtikaria) och > 50% vid svår systemreaktion.  De med svår almänreaktion remitteras vanligen till hyposensbehandling.


                        Uppföljning


                        Patienten bör remitteras till allergolog för utredning av utlösande agens förutom vid förstagångsurticaria då remiss ej behövs (1). Denna remitterar vidare till dietist vid behov.

                        RAST kan värderas tidigast 2 v efter reaktion (IgE är förbrukat fram tills dess) (1). Hyposensbehandling kan bli aktuellt men endast för bi- / getingstick, katt (och hund men sämre) samt pollen (1).

                        Generellt bör man undvika ACE-hämmare, Betablockad till patienter som haft anafylaxi. Inför kontraströntgen bör pat premedicineras och man bör välja lågosmolära kontrastmedel.


                        Referenser


                        1. Håkansson M, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
                        2. Föreläsare, Lungmedicin. 2002.
                        3. Gülen T, Anafylaxi – en potentiellt livshotande systemisk reaktion. Läkartidningen nr 26-27, 2007, volym 104.

                        Dyspepsi

                        lördag, september 5th, 2009

                        Dyspeptiska symptom


                        Konstant/periodisk (veckor-månader), icke akut smärta eller obehag i övre delen av buken. Oftast måltidsrelaterad.

                        • Refluxsymtom (bröstbränna-sura uppstötningar)
                        • Dålig aptit
                        • Illamående
                        • Tidig mättnadskänsla
                        • Uppspändhet.

                        Orsaker

                        • Funktionell dyspepsi
                        • Refluxesofagit
                        • Esofageal motorikrubbning
                        • Gastrit
                        • Ulkussjukdom
                        • IBS
                        • Ventrikelcancer
                        • Esofaguscancer
                        • Pankreascancer
                        • Gallstensproblem
                        • Pancreatit
                        • Alkoholmissbruk
                        • Hjärtinfarkt.
                        • Depression
                        • Utmattningssyndrom
                        • Mb Tietze
                        • Bröstryggsbesvär

                        Utredning

                        Anamnes

                        Vilka symptom har patienten? Buksmärta? Uppspändhet? Sura uppstötningar?

                        Relation till mat; Bättre / Sämre. Testat antacida? Hjälpt? Tvingats sluta med viss mat? Kaffe? Stark mat?

                        Böja sig fram? Tunga lyft? Ligga ner?

                        Hur länge har patienten haft problem? Tidigare besvär?

                        Varningsflaggor

                        –       Viktnedgång

                        –       Dysfagi

                        –       Kräkningar

                        –       Blod i avföring (pos f-Hb) / Hematemes

                        –       Anemi

                        –       Pat > 45 år med nydebuterade symptom

                        Tidigare sjukdomar?

                        Rökning? Alkohol?

                        Arbetssituation? Psykosocialt? Stress? Hemsituation?


                        Status

                        AT        (Ikterus. Alkoholdoft.)

                        Cor. Pulm. BT.

                        Buk Inspektion (Sammanfallen / uppdriven / distention / Ärr / Spiders / Caput meducae)

                        Auskultation

                        Perkussion (Smärta? Förskjutbar flankdämpning? Vågslag?)

                        Palpation (Ömhet(epigastriet)? Pat organförstorningar? Lever?)

                        PR

                        Kemlab

                        Hb, CRP/SR, Leverstatus, CDT? f-Hb?

                        Fortsatt utredning

                        Om OGD skall göras bör syrahämmande behandling sättas ut 2 veckor innan.

                        Dominerade refluxproblem

                        Alarmsymptom

                        Ej dominerande refluxproblem

                        Provbehandling PPI 1-2 v

                        OGD

                        Svåra

                        Lätta

                        God effekt

                        –       Livsstil

                        –       PPI vb

                        Dålig effekt

                        –       OGD

                        Negativ

                        –       Annan terapi

                        –       Ultraljud

                        Positiv

                        –       Ulcusterapi

                        –       Annan beh

                        OGD Livsstil

                        Beh vb

                        Utsättning
                        God effekt

                        Fors beh

                        Går ej

                        OGD

                        Om negativ gastroskopi

                        –       Ultraljud (gallsten som förklaring)?

                        –       Kardiell utredning?

                        –       PH-mätning?

                        Om Esofagit / Barret

                        –       Intensifierad terapi (PPI)

                        –       Etylanamnes?

                        Övre GI-blödning

                        söndag, augusti 30th, 2009

                        Blödningskälla lokaliserad oralt om Treitz ligament (esofagus, ventrikel, duodenum). Tio ggr vanligare än nedre gastrointestinal blödning. Mortaliteten ligger kring 6%. Man brukar särskilja blödande esofagusvaricer som en viktig subgrupp pga hög mortalitet, upp till 25% vid samtidig levercirrhos (1).


                        Orsaker


                        1. Blödande ulcus (35-50%)
                        2. Esofagusvaricer (5-10%)
                        3. Esofagit (5-15%)
                        4. Hemorragisk gastrit (8-15%) 
                          • Oftast p.g.a. NSAID eller ASA
                          • Stressulkus
                          • Sepsisassocierad
                        5. Mallory-Weiss syndrom (15%) 
                          • Slitningar i esofagus slemhinna
                        6. Malignitet (1%)
                        7. Kärlmissbildning i ventrikelmukosan (5%)
                          • Dieulafoys syndrom
                        8. Koagulationsrubbning
                        9. Sällsynta orsaker (5%)

                         

                        Symptom

                         

                        1. Blod- eller kaffesumpskräkning (hematemes).
                        2. Svart (melena) eller blodig (hematoshizi) avföring (även nedre GI-blödning möjlig)
                        3. Cirkulatorisk påverkan/Chocksymtom

                         

                        Utredning

                         

                        Utredningen sker paralellt med behandling!


                        Anamnes

                        • Insjuknande inkl tidsförlopp.
                        • Föregående häftiga oblodiga kräkningar
                        • Tidigare episoder
                        • GI-sjukdom (t.ex. ulkus)
                        • Alkoholmissbruk / Känd leversjukdom eller stigmata
                        • Tidigare sjd, medicinering (t.ex. NSAID-intag (inkl. lågdos ASA) eller antikoagulantiabehandling) Misstanke om stressulcus vid samtidig annan svår sjukdom

                         

                        Status

                        Fokus på det akuta omhändertagandet enligt ovan inklusive vitala parametrar men glöm inte

                        Cor et pulm för värdering av cardiopulmonellt status, kan påverka vätskeinflöde och vårdnivå.

                        Palpera buken avseende ömhet, resistens.

                        PR för att identifiera melena.

                         

                        Klassificering

                        Klassificera patienten enligt Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS) och Rockall scoring system.

                         

                        Handläggning

                         

                        Akut omhändertagande

                        1. Kontrollera vitala parametrar P, BT, Sat. EKG?
                        2. Handlägg enligt ABCDE-konceptet. Eftersträva Sat > 95% (1).
                        3. 2 grova nålar
                        4. Sänkt huvudända
                        5. Kemlab
                          • Hb, EVF, Koag-stat (TPK, PK, APTT), B-grupp, BAS
                          • Na, K, Krea, Leverstatus
                        6. 10 l syrgas på mask
                        7. 2 l Ringer; Om liten 1 l Ringer
                        8. Beställ 6 SAG; Om liten 2-4 SAG
                        9. KAD, monitorera urinproduktionen
                        10. V-sond (Ch 18). Skölj med vatten och sårspruta upprepade gånger.
                        Svar på 2 L ringer: Ej svar på 2 L Ringer
                        Monitorering Type O- (blod)
                        Fortsatt vätsketerapi Macrodex
                        Leta diagnos Akut OP

                         

                        Vårdnivå

                        Patienter med cirkulaturisk påverkan vårdas bäst på IVA. 

                        Patienter med stabil hemodynamik men misstanke om allvarligare blödning kan vårdas på vanlig vårdavdelning.

                        Hemgång anses möjligt hos unga (<60 år), tidigare friska, hemodynamiskt stabila och asymptomatiska patienter (1). Speciellt gäller detta patienter med lindrig hematemes utna kliniska bevis på aktiv blödning och negativt ventrikellavage, ingen melena, EVF>30 samt ingen anamnes på varicer eller aortakirurgi (1). Insättning av protonpumpshämmare och undvikande av NSAID och alkohol rekommenderas följt av snart återbesök, då gastroskopi utförs. Vid GBS-poäng 0 fungerar vanligen poliklinisk utredning (1).

                         

                        Monitorering

                        Puls och blodtryck var 30:e min de första 3 timmarna.  

                        Hb-kontroll efter 3 timmar och därefter var sjätte timme det första dygnet.

                        Kontrollera även AF, Sat, tU-diures, Medvetande.

                        EKG-uppkoppling vid behov.

                         

                        Medikamentell behandling

                        1.  Protonpumpshämmare (Inj Nexium bolusdos 80 mg iv följt av infusion 8 mg/tim) sätts in så snart det går. Minskar mortalitet, transfusionbehov och risk för reblödning. SYftet är att höja pH i magsäcken till en nivå som är mer gynnsamm för koagulationen (pH > 6). Den intravenösa behandlingen följs vanligen av peroral.
                        2. Fibrinolyshämning med tranexamsyra (Inj Cyklokapron® 1 g x 4-6 iv, obs kreastegring kräver dosreduktion) är omdiskuterat.
                        3. Desmopressin (Inj Octostim 0,3 ug/kg kroppsvikt iv) kan provas vid dålig trombocytfunktion (uremi, levercirrhos, trombocytdysfunktion såsom ASA-medicinering) och stor blödning. Kan upprepas 1-2 ggr med 6-12 tim intervall.
                        4. Ocplex och Konakion ges på sedvanligt sätt vid Waranblödning. Sikta på PK < 1,8. Plasma rekommenderas inte som förstahandsbehandling längre. Fragmin kan behöva ges vid mekanisk klaff.
                        5. Vid misstanke om blödande esofagusvaricer sker handläggning på särskilt sätt (Sandostatin eller Glypressin). Se separat PM.
                        6. Sätt ut ASA och Plavix under minst 24 timmar, när blödningen avstannat ses medicineringen över på nytt och fördelar vägs mot nackdelar (1).


                        Understödjande

                        Fortsätt ge vätska, sikta på urinproduktion > 30 ml/tim, hemodynamisk stabilitet utan tecken till inkompensation.

                        Transfundera med Plasma, Trombocyter, E-konc (transfundera upp till Hb > 100.

                        Trombocytkoncentrat ges för att reversera Plavix-effekt. Ge 2 enheter, avvakta och ge vid behov ytterligare 2 E.


                        Utredning / behandling riktad mot orsak


                        • Ventrikelsköljning efter särskild ordination av kirurg inför gastroskopi
                        • OGD med möjlighet till samtidig injektionsbehandling och Px för diagnostik av H. pylori (t ex CLO-test) utförs:
                          • akut, dvs inom 1-2 h, om det föreligger aktiv transfusionskrävande blödning där operation övervägs, eller vid anamnes på leversjukdom (misstanke om esofagusvaricer). Akut endoskopi skall också övervägas vid rött blod i sonden, svårighet att stabilisera och vid upprepad förekomst av melena (1).
                          • dagtid, men inom 24 h, om patienten är cirkulatoriskt stabil.
                        • Endoskopisk terapi
                          • Esofagusvaricer: Sklerosering Alt. ligatur 
                          • Fundusvaricer: Injektionsbehandling med fibrinlim alt. ligatur.
                          • Ulcus, exulceratio simplex eller hemangiom med blödning eller synlig kärlpipa:
                            • Injektionsbehandling med utspädd adrenalinlösning 1:10.000  och/eller sklerosering
                            • Koagel bör om möjligt avlägsnas (t ex spolning) före behandling
                          • Blödande polyper: Slyngning
                        • Sengstakensond
                          • Vid massiv hematemes med misstanke om esofagusvaricer och cirkulatorisk instabilitet trots försök till endoskopisk terapi sätts Sengstakensond eller motsvarande.
                        • Operation
                          • Möjlighet till förnyat endoskopiskt behandlingsförsök och/eller diagnostik föreligger när pat är intuberad
                          • Duodenotomi + omstickning vid ulcusblödning i duodenum
                          • Gastrotomi + excision (PAD) vid ulcusblödning i ventrikel
                          • Devaskularisering (hög komplikationsfrekvens vid resektion) vid hemorragisk gastrit och fundusvaricer
                          • Transsektion (cirkulär stapler) samt devaskularisering av cardia-området vid esofagusvaricer

                        För utredning av svart eller blodig avföring se pm för Nedre GI-blödning.

                         

                        Vidare handläggning

                        Se även PM för respektive diagnos.

                        1. Vid Esofagusvaricer ges Propranolol och reskoperingar utförs.
                        2. Mallory-Weiss-blödning: Ingen profylax eller uppföljning
                        3. Esofagit med blödning: Fortsatt medicinsk behandling med protonpumpshämmare eller ev antirefluxkirurgi. Kontrollgastroskopi skall övervägas vid svår esofagit.
                        4. Ulcus
                          • Urea-utandningstest alt Helicobacterserologi före utskrivning om inte ureas-test på färsk biopsi (t ex CLO-test) tagits. Behandling efter svar.
                          • Ventrikelulcus skall följas till läkning med gastroskopi och biopsi. I övrigt inga ytterligare endoskopiska kontroller.
                        5. Om ingen pågående blödning kan påvisas endoskopiskt tas ställning till hemgång, där risken för reblödning är den avgörande faktorn. Rockall-poäng < 3 kan utgöra underlag för beslut om snar hemgång (1). Patienter med nedre GI-blödning skall även genomgå koloskopi.

                        Se över patientens medicinering och överväg utsättning av NSAID, ASA och antikoagulantia. Väg indikation mot risken för ny blödning. Samtliga patienter med ASA + Plavix-behandling och anamnes på ulcus och/eller ålder > 70 år bör få protonpumpshämmare för att minska blödningsrisken (1).


                        Referenser


                        1. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.