Archive for the ‘Agens’ Category

Varicella, vattkoppor, chicken pox

torsdag, mars 17th, 2011

Primär infektion med varicella zostervirus, drabbar barn, företrädesvis under den kalla årstiden. Godartad.

Smittar med droppsmitta. Inkubationstid  14-16 (21) dagar. Smittsamhet från 2 dagar innan insjuknande fram till 7 d efter första koppan dykt upp. Mycket smittsam.

Agens

 

Varicella zostervirus

Klinik                 

 

Ibland trötthet och feber.

Exantem:

  • Makulopapler som utvecklas till vesikler och sedan till pustler med en tunn zon av omgivande rodnad.
  • Börjar på bål och ansikte och sprider sig till hårbotten och extremiteter på 2-4 dgr. Slemhinneengagemang / Klåda
  • Olika utvecklingsgrad (DD mot smittkoppor!)

Inf under tid grav kan ge fosterskador.

Perinatal varicella ofta svår (-5 till + 4 dgr).

Vuxna blir mer sjuka än barn

Diffdiagnoser   

 

Herpes simplex. Coxsackievirus (Hand, foot and mouth disease).

Diagnos             

 

Klinisk. Vid behov görs IF eller PCR på blåsskrap. PCR kan göras på CSF. Lätt leukopeni med reaktiv lymfocytos.

Behandling       

 

Antihistamin för att lindra klådan..

Antibiotika om sekundär bakteriell infektion.

Försiktig tvättning. Förhindra smittsmpridning.

Aciklovir (20 mg/kg x 4 för barn och 800 mg x 5 för vuxna i 5 dagar)

  • Tonåringar och äldre
  • Kronisk sjukdomar
  • Immunsupprimerade

Humant immunoglobulin (Varicellon) kan övervägas som profylax till immundefekta och nyfödda med stor risk.

Vaccination rekommenderas till tonåringar och äldre som inte haft varicella.       

Komplikation   

 

Sekndära hudinfektioner.

Pneumonit / Cerebellär ataxi (1/2000, godartad).

Herpes Zoster, bältros, shingles

torsdag, mars 17th, 2011

Aktivering av latent infektion i dorsala nervganglier med varicella zostervirus, drabbar vuxna.

 

Agens

Varicella zostervirus. Nedsatt immunförsvar underlättar (HIV? Hodkins, Lymfom? Leukemi?), utredning krävs dock ej rutinmässigt.

 

Klinik                

Först smärta motsvarande dermatomets utbredning, ibland feber. Diffdiagnostiska problem.

Efter 2-3 dygn typiska hudförändringar: Röda makulopapulösa förändringar som under några dagar utvecklas till en ansamling av blåsor på rodnad botten.

Halvsidigt band över bålen vanligast. Svår smärta.

 

Diffdiagnoser  

Herpes simplex. Blåsdermatos. Vesikulärt eksem. Akut primulaeksem.

 

Diagnos             

Klinisk. Svårt innan utslagen kommit.

 

Behandling      

Primärvård. Analgetika / Alsolsprit (Alsol-lidocain) / Kylande linement / AB-kräm?

Läker på 3 v.

Sjukhusvård kan krävas om kraftigt smärtpåverkad.

Antiviral terapi (Aciklovir® 800 mg x 5 i 7d) ges inom 72 tim och

  • Zoster i ansiktet.
  • Äldre (>65 år) patienter.
  • Immunsupprimerade.

 

                             Zoster ofthalmicus, risk för kornealsår è Remiss ögonläkare (behandling po + ögonsalva).

                             Zoster oticus, risk för facialispares (Ramsey-Hunt artikulärt syndrom)

                             Zoster sacralis, risk för urinretention

 

Komplikation  

Postherpatisk smärta, svårbehandlad.

  • Alvedon + Tramadol i akutskedet.
  • Karbamazepim kan fungera om längre förlopp.
  • Tricykliska antidepressiva
  • TNS / Capsaisin.

 

Sekundär hudinfektion

Keratit/iridocyklit/glaukom

Meningoencefalit

Övergående muskelförlamning

Generalliserad zoster (hos immunosupp.)

Herpes simplex, hudmanifestationer

torsdag, mars 17th, 2011

Etiologi             

HSV (oftast typ 1 i ansiktet och typ 2 genitalt)

 

Klinik                

De flesta har endast subklinisk infektion

Primär infektion:

Barn med feber, smärtande blåsor/ulcus i/kring munnen och ömmande lymfkörtlar.

Reaktiverad infektion:

Utlösande faktorer: Solljus, stress, mens, luftvägsinfektioner, feber, trauma.

                             Börjar med kittlande känsla, sedan smärta.

Grupperade blåsor på rodnad botten, förändring in loci (på samma ställe)..

Oftast kring läpparna, även på gluté.

                             Övriga tillstånd:

  • Eczema herpeticum.
  • Herpes paronyki.
  • Erytema multiforme.

 

Diffdiagnoser  

Impetigo. Vesikulöst eksem. Herpes zoster i tidig fas. Syfilissår. Munvinkelrhagader. Cheilit.

LM-dermatit / Fixed läkemedelsutslag. Afte. Trauma.

 

Diagnos             

Klinisk. Ev hjälp av Virusisolering / Ag-påvisning / PCR från blåssekret.

 

Behandling      

Hemvård / Primärvård / Sjukhusvård (Eczema herpeticum, genital herpes etc).

Ingen behandling i lätta fall. Läker på 10 d utan ärr.

Informera om smittrisk. Undvika utlösande faktorer.

Baddning med Alsol. Analgetika vid behov.

Kräm Vectavir, starta behandling snarast möjligt (inom 1 dygn).

Impetigobehandlin vid sekundär bakteriell infektion.

Var vaksam om det sitter i anslutning till ögat. Remiss ögon om samtidig keratit.

Hand, foot and mouth disease, höstblåsor

torsdag, mars 17th, 2011

Smittsam virussjd. Karakteriseras av vårtor på händer och fötter och i munnen. Drabbar ffa barn.

 

Etiologi             

Coxsackievirus A16 och andra enterovirus.

 

Klinik                

Avlång blåsa, rött runt omkring.

Ibland hängighet och diarré.

Läker ut inom en månad

 

Behandling      

Ingen specifik

Erythema infectiosum, femte sjukan

torsdag, mars 17th, 2011

Drabbar ofta i skolåldern.

Etiologi              Parvovirus B19

Smittväg            Droppsmitta, kan i stora mängder smitta parenteralt (faktorkoncentrat)

Inkubationstid  7 dagar

Klinik                 Epidemier var 3:e – 6:e år. Däremellan vanligt på vintern.

Milda prodromala symptom med feber och diffus värk i kroppen.

Efter 10 dgr får barnet ett blekrött utslag på kinderna (örfil), ibland centralt blek.

Ibland även girlangformade utslag på extremiteterna.

Hos patienter med hematologiska sjd (Sickle-cell etc) kan hemolytisk anemi förekomma eftersom Hb-produktionen stängs av c:a 1 v, friska har dock stor reservkapacitet.

                             Långdragen bild hos immunsupprimerade.

                             Risk för fosterdöd vid infektion under graviditet (10-20 v), vanligaste inf. orsaken till fosterdöd.

Diagnos              Klinisk. Serologi och PCR finns vid behov.

Behandling       Symptomatisk.

                             Immunglobulin finns och kan användas till immunsupprimerade.

Exanthema subitum, 3-dagars-feber

torsdag, mars 17th, 2011

Vanligen en lindrig sjd hos barn, drabbar de flesta mycket tidigt. Godartad.

Etiologi              Humant herpesvirus typ 6(B) och ibland 7. Kan därför inträffa 2 ggr.

Smittväg            Droppsmitta

Klinik                 Inträffar innan 2 års ålder (medianålder 9 mån).

Hög feber under 3 dagar. Inte sällan feberkramper, dock ofta opåverkat barn.

Lätta luftvägssymptom och cervikal lumfadenopati.

När temperaturen sjunker kommer ett blekrött, småfläckigt (2-5 mm stora förändringar), makulopapulöst exantem. Sitter på bålen, proximalt på extremiteterna och på bålen.

Diagnos              Klinisk. Leukopeni och relativ lymfocytos. Någon gång krävs PCR eller Serologi.

Behandling       Symptomatisk.

Rubella, röda hund, german measles

torsdag, mars 17th, 2011

Agens

Rubellavirus

 

Smittsväg         

Droppsmitta

 

Inkubationstid 

18 dagar

 

Smittsamhet     

2 dagar före och upp till 6 dagar efter exantemdebut.

 

Klinik                

Många smittade får inga symptom, ibland bara exantemet

Lindrig faryngit, öli samt konjunktivit

Ömmande lgl (Postaurikulärt / Suboccipittalt / Cervikalt)

Exantemet är småfläckigt, erytematöst, makulopapulöst och vanligen mycket diskret. Debuterar i ansiktet och sprider sig över kroppen samtidigt som det avflingar i ansiktet. Konfluerar inte.

Stor risk för fosterskador vid infektion under första 16 graviditetsveckorna. Abortrekomendationer kan övervägas (14 v, smitta innan 12 v).

Vuxna kan få feber och klåda och ibland artralgi (läker långsamt)

 

Diagnos             

Klinisk bild. Serologi vid osäkerhet.

 

Behandling      

Symptomatisk.

Vaccination ingår i grundskyddet sedan 1983, troligen livslång immunitet.

 

Komplikation  

Trombocytopeni, eningoencefalit (ovanligt och ger sällan men)

Morbilli, mässlingen

torsdag, mars 17th, 2011

Drababar ofta i barnaåren. Spädbarn är skyddade de första 6 mån pga överförda AK. Mycket ovanlig i Sverige.

 

Etiologi             

Morbillivirus

 

Smittsväg         

Droppsmitta

 

Inkubationstid 

10 dagar

 

Smittsamhet     

Från senare delen av inkubationstiden, upp till 5 dagar efter exantemdebut.

 

Klinik                

Uttalad febril luftvägsinfektion (Snuva / Hård hosta / Konjunktivit / allmänpåverkan / Feber).

Efter 2-3 dgr Koplicks fläckar (knappnålshuvudstora, gråvita förändringar på rodnad botten invid 2:a molaren i överkäken). Dessa kan saknas.

Efter ytterligare några dgr exantem. Debut ansikte sprider sig över kroppen på några dygn.

Rödaktigt, makulopapulöst, storfläckigt och delvis konfluerande.

Självläker vanligen utan komplikationer

Teratogen.         

 

Diagnos             

Klinisk bild. Leukopeni. Serologi alt NPH-IF i oklara fall. Leukopeni.

 

Behandling      

Symptomatisk.

Antibiotika vid komplicerande bakteriell infektion.

Gammaglobulin kan ha skyddande effekt (vänta 3 mån med vaccination efter gammaglobulin)

Vaccination ingår i grundskyddet (ev övergående feber och lindriga utslag), livslång immunitet.

Komplikation  

AOM / Pneumoni / Encefalit (1/2000) / Subakut Skleroserande PanEncefalit (SSPE, dödar!)

Candida

onsdag, mars 16th, 2011

Invasiv Candidos

Klinik                

Antibilitikarefraktär feber, muskelsmärtor.

Endoftalmit, kutana peteckiala mikroabcesser.

Kronisk: Låggradig feber, viktnedgång, diffusa smärtor i övre delen av buken, ALP-stegring.

Utredning         

Baktlab

Odlingar. Tag upprepade blododlingar, svår att fånga. Odla från dragna katetrar.

  • Växt i  blod (från perifer nål eller CVK) är alltid signifikant.
  • Växt av jästsvamp i normalt steril vätska är alltid signifikant.
  • Växt av jästsvampt från prov taget under sterila förhållanden från ej dränerad abcess är alltid signifikant, växt från dränagevätska är ofta signifikant.
  • Växt på CVK-spets är oftast signifikant och behandling bör övervägas.
  • Växt i urin (> 10^4CFU/ml) från pat utan KAD kan utgöra tecken på disseminerad candidemi. Enbart kolonisering av KAD-urin skall inte behandlas.

Arabinitolkvot i urin.

Radiologi

UL-buk / CT-buk. Sök fokus!

Konsult

Ögonläkare för ögonbotteninspektion. Skall göras vid diagnos samt 2 v efter.

Behandling      

Alla invasiva candidainfektioner inklusive candidemier skall behandlas! Positiv odling kan ej förklaras av kontamination!.

  1. Gör dig av med alla infarter. Ny CVK skall sättas i nytt kärl, helst 1 dygn efter den förra dras om möjligt.
  2. Antimykotika-behandling inleds.
    • C albicans: Flukonazol om lugn bild. Inled intravenöst. Caspofungin eller liposomalt amfotericin B om septisk chock.
    • C glabrata el C krusei: Caspofungin eller liposomalt amfotericin B.
    • Amfotericin B och vorikonazol kan också bli aktuellt.
  3. Följ upp med blododlingar. Ofta negativ efter 2-5 dagar. Antimykotika skall pågå minst 2 veckor efter negativ blododling.
  4. Ögonbottenundersökning (Enofthalmit? Chorioretinit?) bör utföras 2 v efter diagnos.  Vid konstaterat ögonengagemang bör behandlingen fortsättas till ögonförändringarna försvunnit eller stabiliserats (6-12 v).

 

Urinvägsinfektion

 

UVI med candida är vanligen assicerad med KAD, strukturella avvikelser i ruinvägarna eller vårdtreaterade infektion alt nyligen genomför antibiotikaterapi. C Albicans dominerar som urinvägspatogen (>90% men C Glabrata framodlas allt oftare. Svampbollar (”fungal bezoars”) kan bildas i njurbäcken och urinblåsa och orsaka obstruktion av urinavflödet. Uppåtstigande infektion är vanligast men candiadiasis med hematogen utsådd av mikroabcesser i njurarna.

Utredning

Vid candida orsakad pyelonefrit rekommenderas radiologisk undersökning av urinvägarna då svampbollar kan orsaka obstruktion av urinflödet (2).

Diagnos

Hos kvinnor kan vulvovaginit göra att urinprovet koloniseras med candida.

2 konsekutiva odlingar från mittstråleurin med växt av candida (>100 000 CFU/mL) kan indikera candidainfektion i urinvägarna.

För säker diagnos krävs odling från suprapubiskt blåsaspirat.

Behandling

Asymptomatisk bakteriuri behandlas som regel ej.

Akut cystit kan behandlas med följande. Eventuell KAD byts under pågående behandling.

  • Flukonaxol 50-100 mg x 1 i 3-5 dygn.
  • Flucytosin (Ancotil) 10 mg/kg och dygn iv fördelat på 4 doser i 3-5 dygn.
  • Blåssköljning med amfotericin B (Fungizone) via KAD intermittent eller kontnuerligt i 3-5 dygn (2). Amfotericin B löses i sterilt vatten (25-50 mg/L. 2-300 mL instilleras med intermittent avstängning av katetern under 60-90 min. Detta upprepas 3 ggr dagligen.

 

Uppföljning

Uppföljande odling rekommenderas efter avslutad behandling. Kvarvarande candida kan motivera ytterligare utredning och behandling.

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13
  2. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Pseudomonas Aeruginosa

onsdag, mars 16th, 2011

Resistens

 

Ciprofloxacin 10-20%

Echerichia Coli

tisdag, mars 15th, 2011

Resistens

 

  • Trimetoprim 10-20%
  • Kinoloner 5-10%
  • Cefadroxil/Cefalexin 1-2%
  • Mecillinam 1-2%
  • Nitrofurantoin 1-2%
  • Ampicillin 20%

Strongyloides

torsdag, mars 10th, 2011

Larver som förekommer i subtropiska och tropiska områden, sydöstra USA och södra Europa. Eftersom parasiten kan autoinfektera människa finns förutsättningar för ett lågtida asymptomatiskt bärarskap, så långt som 57 år finns beskrivet. Vid immunsupression kan autoinfektionen accelerera med hyperinfektion eller disseminering.

Tänk på Stromgyloides hos patienter som vistats i endemiska områden i följande kliniska situationer:

  • Steroidbehanlding
  • Hematologiska maligniteter
  • Hypogammaglobulinemi
  • Malnutrition
  • Solid organtransplantation och benmärgstransplantation
  • HTLV-1-infektion

 

Klinik

GI-symptom med buksmärta och diarré. Lungbesvär med obstruktiva symptom, hemoptys, pleurit. I huden kan upphöjda stråk (larva currens) ses.

Invasiv bakteriell infektion med tarmbakterier är vanlig och beror på massiv penetration av larverna genom tarmväggen. Meningit förekommer.

Diagnos och utredning

Ställs genom mikroskopi av feaces, sputum, duodenalinnehåll, urin eller likvor. Konventionell feacesmikroskopi är okänslig varför särskild frågeställning behövs. Eosinofili förekommer i regel inte (förekommer däremot hos immunkompetent individ).  

Behandling

Antihelmetisk terapi med mebendazol, albendazol, thiabendazol och ivermectin. Den sistnämnda är ”drug och choice” vid hyperinfektion eller disseminerad infektion.

Behandlingstidens längd är ej definerad. Ett sätt är att behandla till negativa mikroskopier och ytterligare 2 veckor.

Extended spectrum beta-lactamase (ESBL)

tisdag, februari 15th, 2011

ESBL är vanligen tarmbakterier (vanligen E Coli eller Klebsiella men även Proteus, Salmonella och Enterobacter) som försetts med grymma betalaktamaser. Dessa bryter inte bara ner PC utan även Cefalosporiner och Monobaktamer. Många ESBL bär också på resistensmekanismer mot kinoloner, trimetoprim och aminoglykosider. Klassiska ESBL bryter inte ner Karbapenemer. 500 olika enzym har identifierats, genen är plasmidburen. ESBL upptäcks vanligen genom att tarmbakterien är resistent för Cefadroxil på agarplattan. Därefter typas den vidare.

C:a 1% av tarmbakterier är ESBL i Sverige, siffror upp emot 50% förekommer world-wide. Av patienter som kommer hem med diarré från Indien bär 80% på ESBL.

Viktigaste orsaken till selektion av ESBL är antibiotikaanvändning, framför allt användning av kinoloner. Preventiva åtgärder i form av minskat antibiotikaanvändande, noggranna basala hygienrutiner och mindre användande av KAD är troligen de viktigaste sätten att stoppa spridningen av ESBL i samhället.


Isolering

Vid påvisad ESBL är patienten att betrakta som bärare. Vid diarré bör patienten isoleras (men enkelrum med eget hygienutrymme). Vid övriga riskfaktorer såsom svårighet med kontinens, KAD eller sår bör patienten i möjligaste mån vårdas på enkelrum med eget hygienutrymme men kan vistas fritt på avdelningen (skall vara väl täckta). Om ej riskfaktorer krävs inget annant än basala hygienrutiner.


Behandling

Vid känd ESBL där man önskar behandla även denna innefattar Meronem + Garamycin vid sepsis, Meronem eller Tazocin (4 g x 4) vid pneumoni, Tazocin (4 g x 4) vid pyelonefrit och Selexid (400 mg x 3) vid nedre UVI. Vid bukfokus rekommenderas karbapenemer.


Administration

Journalen skall märkas med ESBL under ”Smitta”. Information om förekomst av ESBL måste ske på ett bra sätt mellan olika vårdgivare. Klinikern behöver inte anmäla till SMI men diagnosen U88.9 bör sättas i samband med vård. Laboratoriet måste anmäla till SMI. Vid anhopning av fall bör smittskyddet/vårdhygien kontaktas för ev smittspridning, behöver inte göras i rutinfallet.

Calici (vinterkräksjukan)

tisdag, februari 15th, 2011

Vinterkräksjukan orsakas av ett virus, norwalk-viruset. Ger vanligen symptom i form av hastigt påkommande kräkningar och ibland även diarréer. Symptomen försvinner lika fort som de kommer. Viruset är mycket smittsamt och sprids lätt, inte minst på sjukhem och sjukhus.

Omhändertagande innefattar adekvat vätskesubstitution tills symptomen avklingat. Sjukhusvård kan behövas, inte minst hos gamla. Om utbrott på sjukhus finns särskilda föreskrifter kring omhändertagandet men grundregeln är att det bör ha förflutit 72 tim från senaste symptom tills patient är att betrakta som smittfri.

Vid behov, framför allt i vårdmiljö, bör diagnosen säkeställas med sk Calici-prov vilket är PCR på avföring eller kräkning.

Patienterna behöver inte nödvändigtvis vårdas på infektionsavdelning om man på annat ställe kan tillgodose egen toalett, noggrann barriärvård och handhygien. Vid utbrott på avdelning kan behov av intagningsstopp föreligga. Kohortvård kan bedrivas dvs samma personal sköter samtliga patienter som har calici.

SARS

tisdag, februari 15th, 2011

Pneumoni

Vistelse i riskland eller kontakt med smittad. Hastigt påkommen hög feber, frysningar, frossa.

 PCR-metodik finns.                     

 Allmänfarlig sjukdom. Anmälan enligt smittskyddslagen.

Hygien och isolering.

Adenovirus

tisdag, februari 15th, 2011

Pneumoni

Yngre vuxna. Epidemier hos värnpliktiga. Inte så vanligt i lungor, vanligen hals, fula halsar. Snabbare förlopp än mycoplasma.   

Konservativ behandling.

Klebsiella pneumoniae

tisdag, februari 15th, 2011

Pneumoni

Äldre och nedgångna patienter. Gärna alkisar med KOL. Akut insjuknande som vid pneumokockpneumoni. Hosta, purulenta, rosa-röda sputa.

Odling (blod / sputum). Gramfärgning på direktmik.

KOL:are ofta koloniserade varför positiv blododling krävs för säker diagnos.      

Rtg pulm visar lobär pneumoni.


Moraxella catarrhalis

tisdag, februari 15th, 2011

Som HI; Barn och KOL:are. Liknande spt som HI.


Odling (sputum). Gramfärgning på direktmik.       


Antibiotika

  • Erytromycin 0,5 g x 2.
  • Inj Zinacef 0,75-1,5 g x 3 alt
  • Inj Claforan 1 g x 3 inneliggande

Behandlingstid: 10 dgr.

Hemofilus Influenzae

tisdag, februari 15th, 2011

Resistens

 

Resistens från 2009:

  • Penicillin (23%)
  • Trimetprim-sulfa (18%)

 

Pneumoni

 

Klinik

  • Drabbar ffa barn (2 år) och rökare. Kontakt med småbarn. Bör täckas in vid akut exacerbation av KOL. Oftast successivt ökad purulent hosta, ökad sputummängd och purulens. Relativt akut insjuknande inte heller ovanligt. Inget specifikt kliniskt utmärkande jfr andra pneumonier.
  • At beroende av underliggande lungsjukdom och infektionens svårighet. Bronkiella andningsljud och rassel, ofta generella rhonki. Sänkt sat vanligt. Diffusa infiltrat på rtg pulm.

 

Diagnostik

  • Odling (sputum eller NPH).
  • Gramfärgning på direktmik förekommer.

 

Behandling

  • T Amimox 750 mg x 3.
  • Inj Bencyl-PC 1-3 g x3 inneliggande
  • Doxyferm enl FASS vid PC-allergi.
  • Såväl Zinacef som Claforan klarar skivan men är onödigt brett.
  • Behandlingstid: 7 dgr.

Legionella pneumophila

tisdag, februari 15th, 2011

Pneumoni

Klinik

  • Äldre patient med kronisk sjukdom (immunbrist, etyl, rökning, dialys). Exponerad för aerosol (luftkonditionering, dusch). Hotell utomlands. Nosokomial spridning förekommer. Hög feber. Huvudvärk, måttlig hosta. Magsmärtor, diarré. Konfusion. Hemoptys, muskelvärk. Eventuellt snabb försämring med andningsinsufficiens.
  • Allmänpåverkan. Relativ bradykardi.
  • Förhöjda ASAT, ALAT och Krea. Hyponatremi.

 

Diagnostik

  • U-antigen vanligen positiv efter 3:e sjukdagen. Påvisar endast serotyp 1 (60-90%). Sensitivitet och specificitet på 95%.  
  • Odling (Sputum och BAL).
  • PCR (sputum eller BAL).
  • Serologi parade prov med 3-6 veckors mellanrum krävs.                     


Antibiotika

  • Erytromycin 1 g x 3 iv alt 500 mg x 2 po
  • Moxifloxacin (Avelox) 400 mg x 1 po
  • Levofloxacin (Tavanic) 750 mg x 1 eller 500 mg x 2 iv eller po alt
  • Azitromycin (Azitromax) 500 mg x 1 iv
  • Behandlingstid: 10-21 dagar (1, 2).
  • Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

 

Komplikationer

  • Andningsinsufficiens
  • Njursvikt
  • Rabdomyolys
  • DIC

 

Referenser

 

  1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.
  2. Västra götalands vårdprogram för Pneumoni 2010.

Chlamydia psittaci (ornithos, papegojsjukan)

tisdag, februari 15th, 2011

Pneumoni

 

Klinik

  • Fågelkontakt, zoo-affär. Plötslig frossa och feber. Torrhosta efter några dagar. Svår huvudvärk.  Perimyokardit kan förekomma.
  • Allmänpåverkan. Relativ bradykardi. Halvhårda rassel vid auskultation.
  • LPK är oftast normalt och ALAT ofta lätt förhöjt. SR och CRP tämligen kraftigt förhöjda. Infiltrat av bronkopneumonityp oftast i en lungas underlob (90%) med mycket långsam regress trots behandling.

 

Diagnostik

  • Serologi på akut och konvalescentsera.
  • IgM-test med MIF-teknik finns.     
  • PCR skall finnas.               


Behandling

  • Doxyferm 200 mg fösta dagen, därefter 100 mg x 1.
  • Behandlingstid 10-14 dgr.
  • Oftast erhålls mycket snabbt kliniskt terapisvar.
  • Anmälningsplik enligt smittskyddslagen.

Chlamydia pneumoniae (TWAR)

tisdag, februari 15th, 2011

Pneumoni

Klinik

  • Ovanligt hos barn. Pågående regional epidemi med 2-6 års intervall.  Måttlig eller ingen feber, flera veckors förlopp. Torrhosta som blir produktiv efter hand. Svalgsmärtor och heshet. Faryngit. Huvudvärk.
  • Opåverkad patient. Sparsamma auskultationsfynd.
  • Hög SR.

 

Diagnostik

  • Serologi (IgM, IgG). Skall tas med minst 4-8 veckors mellanrum eftersom antikroppsutvecklingen är långsam.  
  • Odling (Svår).
  • PCR (bakre svalgväggsskrap/NPH-sekret).

         

Behandling

  • Doxycyklin 200 mg x 1 eller
  • Erytromycin 500 mg x 2
  • Behandlingstid 7 dagar

Mycoplasma pneumoniae

tisdag, februari 15th, 2011

Pneumoni

Klinik

  • Mycoplasma i omgivningen. Ofta yngre vuxna (5-40 år).  Inkubationstid 2-3 veckor. Epidemiskt och endemiskt. Reinfektioner förekommer.
  • Långdraget förlopp. Successivt tilltagande, feber efter ett tag, ibland inte alls. Torrhosta, paroxysmal. Huvudvärk. Måttlig allmänpåverkan.
  • Ofta normal lungauskultation
  • SR hög (60-100) CRP (60-100). LPK normala. Rtg pulm visar glest stråkigt men utbrett (interstitiella förändringar). Lobär pneumoni förekommer.           

 

Diagnostik

  • Serologi (IgM, IgG). IgM-antikroppar förekommer i 80% efter första sjukdomsveckan hos yngre patienter med sannolik förstagångsinfektion.
  • Odling (långsam, svår).
  • PCR (Nasofarynxsekret, svalgväggskrap eller Sputum).
  • Ev köldaggluttininter (görs ej längre).


Behandling

  • Specifik antibiotika sätts in på misstanke men bör bekräftas med PCR eller Serologi.
  • Erytromycin 500 mg x 2 alt Roxitromycin 150 mg x 2 eller
  • Doxyferm 100 mg 2 x 1 första dagen, därefter 100 mg x 1 ytterligare 6 dgr (ej till barn < 8 år!).
  • Behandlingstid 7 dagar.

 

Komplikationer

  • Meningocencefalit
  • Akut disseminerad encephalomyelitis (ADEM)
  • Hemolytisk anemi
  • Myokardit/Perikardit
  • Artralgi, artrit
  • Erytema multiforme
  • Lungdiffusionsskada

Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae)

tisdag, februari 15th, 2011

Vaccination

 

Det 23-valenta pneumokockpolysccharidvaccinet (23-PPV) ger ett 50-60% skydd mot invasiv pneumokocksjukdom och vuxna (1). Någon säker skyddseffekt mot pneumoni har tidigare inte kunnat visas men en nylig japansk studie visade skyddseffekt på 64% mot pneumokockpneumoni och 45% mot alla pneumoni (1).

Troligen har immunsupprimerade, med undantag för splenektomerade något sämre skyddseffekt (1). Konjugerade vacciner (högre pris, färre serotyper) ger en T-cellsberoende immunstimulering och brukar ges till gravt immunsupprimerade patienter.

Riskindivider som bör erbjudas vaccination:

  • Ålder > 65 år
  • Sjukhemsvårdade
  • Aspirationstendens
  • Personer med följande komplicerande sjukdomar:
    • Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
    • Kronisk lever- eller njursvikt
    • Metabola sjukdomar som instabil DM
    • Gravt nedsatt immunförsvar.

Efter en invasiv pneumokockinfektion ges vaccinationen lämpligen 1-2 månader efter vårdtillfället.

Revaccination

Sammantaget kan en revaccination > 5 år efter primovaccinationen rekommenderas till personer med aspleni och övervägas till övriga högriskgrupper, men inte rekommenderas generellt till alla patientgrupper med indikation för pneumokockvaccinering (1).

 

Antibiotika

 

Se särskilt PM för info kring detta. Resistenta pneumokocker har blivit något vanligare sedan början av 2000-talet. År 2009 gällde följande siffror

  • Pencillin (7%)
  • Erytromycin (3-7%)
  • Tetracyklin (3-8%)
  • Trimetoprim-sulfa (4-10%)

 

Pneumoni


Klinik

  • Äldre patienter. Underliggande sjd, immunsupprimerade, splenektomerade, etyliker.
  • Snabbt förlopp. Hög feber, frossa, andningsproblem. Hosta, bröstsmärta. Gulgrön-blodigt sputum. Diarré (bakteriemi).
  • Lungauskultation låter initialt dämpad men därefter klassiska biljud.
  • Högt LPK (ofta > 15), Högt CRP. Rtg Pulm visar alveolär, lobär pneumoni.      

 

Diagnostik


Behandling

  • Kåvepenin 1 g x 3 po annars.
  • Bensyl-PC 1 g x 3 iv inneliggande.
  • Bensyl-PC  x 6 iv el Claforan iv om stor risk för PC-resistenta pneumokocker el PC-överkänslighet (ej typ1)
  • Erytromycin 500 mg x 2 alt Roxitromycin 150 mg x 2 (mindre illamående) ges vid PC-överkänslighet (typ 1)
  • Rekommenderad behanldingstid 7 dagar.

 

Komplikationer

  • Septikemi med eller utan chock
  • Pleurautgjutning och senare empyem
  • Meningit

Clostridium Difficile

tisdag, februari 15th, 2011

Klinik


Möjligheten till infektion med C Difficile bör övervägas vid oklar diarré, framför allt om tidigare eller pågående antibiotikabehandling. Symptomen kan vara allt i från subtila till profusa. LPK är inte sällan mycket högt, upp emot 30 och föregår ofta diarréerna.


Utredning


Prov för påvisande av C Difficile-toxin samt odling.


Handläggning


Patienten bör isoleras med sedvanliga basala vårdrutiner samt egen toalett.  Bukstatus skall värderas och vid behov beställs DT-bös. Toxisk dilatation förekommer.

Vid mycket lätta symptom kan man prova med att bara sätta ut antibiotika. Oftast behandlas patienten med T Flagyl 400 mg, 1 x 3 i 7-10 dagar. Vid recidiv används feceslavemang eller Vancocin. Den senare kan också användas som kronisk behandling. Börja med 150 mg x 4 och försök hitta lägsta möjliga underhållsdos (2-3 tabl dagligen). Efter 6-8 veckor bör provutsättning övervägas men lägre behanldingstiden kan vara aktuella. Feceslavemang fungerar vanligen mycket väl, vid recidiv efter sådant bör man överväga underliggande tarmsjukdom, exempelvis tumor.


Stafylokockus Aureus

tisdag, februari 15th, 2011

Kliniska bilder


Pneumoni

Nosokomial eller komplikation till influensa. Äldre, nedgångna patienter. Ofta hematogen spridning (hudfokus). Missbrukare (högersidig endokardit). Går ej att kliniskt skilja från pneumokocker. Snabb debut. Påverkat AT. Nedsatt andningsljud, rassel, dämpning.

Ser labmässigt ut som pneumokockpneumoni. Högt LPK, Högt CRP.

Odling (blod / sputum). Gramfärgning på direktmik.

Rtg-fynden vid hematogent spridd infektion typiska. Bollar.       

Antibiotika

  • Inj Ekvacillin 2 g x 3 iv (initialt)
  • Inj Dalacin 600 mg x 3 iv vid PC-allergi

Behandlingstid: 2-3 veckor


Sepsis

Sepsis med staff aureus kan vara lurig och presentera sig på olika sätt.l Någon gång finns ett klart fokus, exempelvis en led, septisk artrit, men inte sällan går den utan fokala symptom. Blododlingen ger svaret. Förloppet är stormigt och det gäller att ”hänga med” i början tills kontroll finns över infektionen.

UKG är obligat. Vanligen behövs också TEE för att helt säkert utesluta engagemang från klaffarna.

Ett ordentligt status får i ö vara vägledande inför scint, röntgen, MR och punktion. Fråga efter smärtor, undersök leder och skelett samt hud.

Vid säkerställd växt av S Aureus i blod (som bedöms vara relevant) sätts patienten vanligen på Ekvacillin 3 g x 4 (förutsätter skaplig njurfunktion). Under 3-5 dagar ges Aminoglykosid (Garamycin eller Nebcina) i tillägg. Kan vanligen sättas om vid förbättrad klinik och sjunkande CRP. Följ koncentrationen! När klaff-engagemang kan uteslutas går man vanligen ner i Ekvacillin-dos. Intravenös antibiotika ges vanligen under 1-2 veckor och följs av peroral behandling. Se PM på infektion.net för detaljer.

Ampicillinresistenta enterokocker (ARE)

fredag, februari 11th, 2011

ARE är resistenta mot praktiskt taget alla antibiotika utom vancomycin. Behandlingskrävande infektioner är sällsynta, men de är svårbemästrade och ofta livshotande, då de ofta drabbar patienter med nedsatt infektionsförsvar. ARE är mer motståndskraftiga än andra vanliga bakterier mot rengörings- och desinfektionsmedel, värme och uttorkning.

Mycket antibiotika i miljön, som t ex på sjukhus, gör att bakterien har lätt att föröka sig och att den överlever längre.

ARE upptäcks ofta i urin speciellt KAD-urin.  ARE finns ofta som en blandflora vid sårodlingar, speciellt vid bensår, trycksår eller långvarigt öppna sår. Bakterien är vanligtvis ofarlig, men det kan innebära att patientens avföring innehåller rikligt med ARE. Det är fel att vid dessa fynd försöka behandla bort bakterien med antibiotika.


Handläggande


Invasiva infektioner är ovanliga. Grundregeln är att odlingsfynd vanligen inte har klinisk relevans och behandling behövs ej.  

Basal vårdhygien ska tillämpas av all personal, se särskilda föreskrifter. Patienten ska ha eget rum och egen toalett. Han/hon bör ej ta mat från buffé-frukost el dyl.  Sjukvårdspersonal som hanterar patienten bör känna till bärarskapet.

Smittfrihet behöver ej kontrolleras. Behöver inte anmälas till SMI.

Vid behov av behanling är det Vancocin intravenöst inneliggande under 2 veckor som gäller.

Svininfluensa (H1N1)

fredag, november 6th, 2009

Se även separat PM för vanlig influensa.

ICD-10

 

Influensa A (H1N1) J09.9

Bakgrund

 

Smittvägar

Kontakt (direkt eller indirekt), droppsmitta, risk för luftburen smitta, framför allt i situationer där aerosolbildning är förhöjd.

Smittsamhet

Smittsamhet hos en vuxen immunokompetent individ räknas föreligga från symtomdebut upp emot dag 7 i sjukdomsförloppet. Hos småbarn kan dock virusutsöndringen vara längre. Hos immunsupprimerade individer kan generell smittsamhetslängd inte anges.

Inkubationstid

1-7 dagar, i snitt 3 dagar.

Klinik

 

Misstänkt fall

  1. Mer än 38 graders feber och influensaliknande symptom (2 eller fler av följande):
    • Hosta
    • Ont i halsen
    • Snuva
    • Muskel/ledvärk
    • Huvudvärk
  2. Eller lunginflammation utan annan uppenbar förklaring.

 

Allvarligt fall

Det finns vissa tecken och symtom hos patienter med misstänkt influensa som kan förvarna om snabb försämring och ett allvarligt sjukdomsförlopp. Följande varningssignaler bör föranleda ökad vaksamhet:

  • Hög feber som kvarstår mer än 3 dygn
  • Andnöd, förhöjd andningsfrekvens (vuxna 30/min.)
  • Blodig eller färgad upphostning
  • Frekventa kräkningar och svårighet att få i sig vätska
  • Tecken på uttorkning (muntorrhet, liten urinmängd)
  • Förvirring: nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad
  • Krampanfall
  • Lågt blodtryck: systoliskt blodtryck < 90 mm Hg och/eller diastoliskt60 mm H
  • Cyanos
  • Bröstsmärtor

 

Provtagning

 

Provtagning avseende den nya influensan A(H1N1) bör genomföras på personer med misstänkt influensa som:

  • Är allvarligt sjuka
  • Intas för vård på sjukhus eller där provsvar av annat skäl är viktigt förden kliniska handläggningen

och kan övervägas för personer som 

  • Tillhör en riskgrupp eller bedöms som särskilt riskutsatta
  •  Arbetar inom sjukvården, äldreomsorgen eller på annat sätt vårdar personeri riskgrupper
  •  Får profylaktisk behandling men ändå utvecklar misstänkt influensa

Prov som kommer till lab vardagar för e kl 10:00 kommer att analyseras och besvaras samma dag. Prov som är pos kommer att telefonbesvaras. Skriv telefonnummer på remissen.

Godkända provtagningsmaterial är nasofarynxaspirat (bäst) och nasofarynxsekret.

  • Aspirat tas med Muco-safe sugset slem (artnr 1827).
  • Sekret tas med vanlig bomullspinne med aluminiumskaft (artnr 770).

Skriv Influensa PCR under ”Övrigt” på remissen.

Diagnos

 

Laboratoriepåvisad influensa A (H1N1).

Riskgrupper

 

  • Kronisk lungsjukdom
  • Personer som medicinerat med läkemedel mot astma de senaste tre åren
  • Extrem fetma eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen
  • Kronisk hjärt-kärlsjukdom (ej bara förhöjt blodtryck)
  • Kronisk lever- eller njursvikt (GFR<30ml/min)
  • Svårinställd diabetes (där febersjukdom kan befaras leda till komplikationer)
  • Immunsupprimerade personer oavsett genes (ärftliga immundefekter, pågående behandling, leukemi etc), inklusive HIV
  • Gravida kvinnor

Förutom dessa grupper har man också sätt en mer allmänt ökad risk hos barn under 2 år och vuxna över 65 år, vilket gör att en ökad vaksamhet och beredskap att provta och behandla tidigt är viktig när personer i dessa åldrar insjuknar.

Behandling

 

Vårdnivå

Slutenvården ska endast sköta personer med influensa som är så svårt sjuka att de behöver sjukhusvård.  I det stora flertalet fall av okomplicerad influensa är symtomatisk behandling, inklusive febernedsättande behandling, tillfyllest. Tänk på att exponerade anhöriga kan vara i riskgrupper. 

 
Vid allvarlig sjukdomsbild bör det kliniska förloppet observeras och övervakas enligt lokala rutiner, t.ex. med hjälp av andningsfrekvens, syrgasmättnad, blodtryck och puls. Observera att patientens tillstånd vid den nya influensan kan försämras hastigt varför det är viktigt att säkerställa att det finns möjlighet till snabb förnyad kontakt och bedömning i de fall kliniskt förlopp inte övervakas.
 

 

Antiviral terapi

Antiviral behandling skall övervägas i följande situationer

  • Patienten är allvarligt sjuk med påverkan på andning eller cirkulation
  • Patienten tillhör en riskgrupp

Svininfluensan är känslig mot Relenza och Tamiflu. Tamiflu tas som tablett, Relensa måste inhaleras. Behandlingen botar inte sjukdomen men sjukdomstiden förkortas med 1-3 dagar och risken för komplikationer reduceras. Behandlingen skall startas så snabbt som möjligt inom de 2 första dygnen efter debut av influensasymptom, kan övervägas även efter.

Tamiflu doseras 75 mg x 2 i 5 dagar i normalfallet. Indikationen är densamma som vid vanlig  influensa. Vid svår influensa inklusive alla IVA-fall rekommenderas dubbel dos (150 mg x 2) eventuellt med förlängd behandlingstid (10 dygn eller längre). Vid livshotande tillstånd där peroral behandling inte är möjlig finns intravenös beredning på apoteket Scheele (tel 08-4548130).

Samtidig bakteriell infektion förekommer i 25% av fallen hos de svårast sjuka.

Antiviral profylax skall begränsas till personer i riskgrupper som haft nära kontakt med ett säkert fall inom fallets smittsamma period (dvs under 7 dagar efter symptomdebut eller tom en dag efter symptomfrihet).

Administration

Laboratorieverifierade fall av ny influensa A (H1N1) som sjukhusvårdats ska anmälas till smittskyddsläkaren via SmiNet.

Hygienrutiner

 

Skyddsutrustningen ska tas av i följande ordning; handskar – skyddsrock – desinfektera händerna – skyddsglasögon – andningsskydd – desinfektera händerna.

Skyddshandskar används vid risk för kontakt med kroppsvätskor. Handskarna tas av direkt efter och byts mellan olika arbetsmoment. Händerna desinfekteras både före skyddshandskar tas på och efter att skyddshandskar tagits av. Handskar ersätter aldrig handhygien.

Engångsskyddsförkläde av plast eller patientbunden skyddsrock används vid allt patientnära arbete.

Vätskeavvisande munskydd (kirurgiskt), vara av värde (bra studier saknas) och rekommenderas därför i patientnära arbete.

Om det finns risk för stänk mot ansiktet används alltid visir. I situationer med risk för aerosolbildning (hostande patient, inhalation, provtagning från NPH etc) rekommenderas andningsskydd och visir. Om detta inte finns tillgängligt används munskydd (vätskeavvisande, kirurgiskt) och visir.

På akutmottagningen

Patienter med misstänkt influensa tas direkt in på ett särskilt enkelrum för att förhindra onödig smittspridning på mottagningen. Dörren ska hållas stängd. Vid akutmottagningen Östersunds sjukhus tas patienten in på saneringsrummet i ambulanshallen direkt via utsidan.

Om misstanken uppkommer först inne på mottagningen ska patienten, när så bedöms möjligt, hänvisas till att vänta på sin tur i särskilt enkelrum eller utomhus utanför mottagningen.

På sjukhuset

Transport inom sjukhuset bör undvikas, men om detta är nödvändigt ska patienten förses med engångsnäsdukar och instrueras att hosta i näsduken vilken sedan kastas i en medföljande plastpåse. Påsen kasseras enligt lokal rutin för avfallshantering. Informera mottagande enhet. Som alternativ kan hostande patient förses med kirurgiskt munskydd.

Eventuell lungröntgen och EKG-undersökning bör göras på patientrummet.

Patienten ska vårdas isolerad i enkelrum med stängd dörr och med tillgång till egen toalett de första 7 dygnen. I första hand nyttjas infektionskliniken.

Om patient på flerbäddsrum insjuknar ska den sjuke isoleras på rummet och de övriga patienterna på den salen ska betraktas som smittade. Profylaktisk behandling av medpatienter bör övervägas. Kontakta infektionskonsult. Lägg inte in ny patient på den salen.

Vid misstänkt fall av influensa skall all personal inklusive läkare, konsulter, paramedicinsk personal och städledare/städpersonal informeras om att utbrottsmisstanke föreligger. Påminn om vikten av fungerande hygienrutiner. Informera vårdhygien som gör dagliga sammanställningar under ett pågående utbrott på sjukhus.

Organisation

 

Det är hälsocentralen som ska göra den första bedömningen, per telefon, i hemmet eller på mottagningen. Konsultation med infektionskliniken, medicinkliniken eller barnkliniken sker endast vid behov (1).

Jourhavande läkare kontaktar infektionskliniken, medicinkliniken eller barnkliniken för eventuell konsultation och alltid innan eventuell transport till sjukhus (1).

Referenser

 

  1. Nilsson G, Behandling med antivirala läkemedel vid fall av den nya influensan. Jämtmedel 3/09.
  2. Socialstyrelsen, Rekommendationer för hälso- och sjukvårdens handläggning av misstänkta falla av influensa A (H1N1).

Artralgi vid viros

torsdag, september 24th, 2009

Agens

 

  • Influensa, Rubella (även vaccination), Parotit, Parvovirus B19 (erythema infectiosum).
  • Adenovirus, EB-virus (mononukleos).
  • H Varicellae, H Zoster.
  • Enteroviroser (ECHO, Coxsackie).
  • Sindbis-virus (”Ockelbosjukan”).
  • HIV, Hepatit B och C.

 

Symptom

 

Migrerande asymmetrisk oligo/polyartikulär artrit 1-4 veckor efter virosdebut. Oftast artralgier, vanligen i förening med myalgier, ibland artriter.

Debuterar med ospecifika virossymtom.

Symtomdurationen är vanligen 1-4 veckor. I vissa fall dock månader (Rubella) eller längre (parvovirus B19).

 

Utredning

 

Anamnes och status

Serologi tas ej i akut skede. Kan begäras på enstaka frågeställningar (Hepatit C, parvovirus B19, HIV), vid långdraget förlopp eller under pågående epidemi.

 

Handläggning

 

Sedvanlig konservativ behandling vid akut artrit.

Nefropathia Epidemica

onsdag, september 23rd, 2009

ICD-10              

 

Nefropathia Epidemica A98.5

 

Bakgrund         

 

Orsakas av ett virus, Puumulavirus, som förekommer i gnagares avföring. Skogssorken, som är virusets värd, respekterar E18. Klassiska expositionen sker genom att man städar ur sommarstugan. Vedeldare exponeras ofta.

 

Symptom          

 

Hög feber. Huvudvärk. Muskelvärk. Buksmärta.

Det som skiljer nefropathi från klassisk viros eller influensa är avsaknaden av fokala symptom. Föregås inte av halsont, snuva, hosta etc.

 

Utredning

 

Anamnes           

Extra viktigt att fråga efter potentiella fokalsymptom. Hosta. Öronont. Halsont. Urinsymptom. Diarré etc. Undersök om exposition och efterforska klassiska symptom enl ovan.

Glöm inte att fråga om urinproduktion, såväl för lite (som tecken på akut njursvikt) som för mycket (som tecken till polyurisk fas efter den akuta svikten). Fråga efter blödningstecken (som tecken till kraftigt sänkt TPK).

 

Status                 

Inriktas på att finna andra fokala symptom varifrån febern kan komma.

AT (allmäntillståndet avgör ofta om behov av sjukhusvård föreligger, Temp).

Neuro (glöm inte att kontrollera nackstelhet).

Cor. BT. Pulm.

Buk (ömhet och dunkömhet över njurar kan förekomma).

Öron. MoS. Näsa. Ytl lgl.

 

Kemlab             

CRP kan vara förhöjt. Ofta 70-80.

Blodstatus (lågt TPK). Elstatus (Krea-förhöjning och ev elrubbning).

U-sticka visar ofta proteinläckage och lite röda. Om pos nitur bör pyelonefrit misstänkas.

Lätt påverkan på leverprover kan noteras (1).

Puumulavirus-serologi ger diagnosen (förhöjd IgM-titer).

 

Behandling      

 

Påverkad patient som inte klara sig hemma eller har slutat kissa skall akutremitteras till sjukhus. Remiss också om oklar diagnos med kraftiga buksmärtor.

Annars tas prover enligt ovan. Opåverkad patient som kissar kan handläggas på distrikt där man får svaren dagen efter. Svaren får vägleda det fortsatta omhändertagandet. Om förhöjt Krea eller lågt TPK tas nytt prov inom de närmsta dagarna. Provtagningen glesas ut när klart positiv trend finns. Ev hypokalemi i samband med kreastegring är inte ovanligt och kan korrigeras med Kalium Retard.

Patienten skall informeras om att söka akut till sjukhus om blödningstecken eller om de slutar att kissa helt och hållet. Får höra av sig om större urinmängder för tätare kontroller av elektrolyter.

Alvedon rekommenderas framför NSAID med tanke på ev njurpåverkan. Sätt ut ACE-hämmare och annat som påverkar njuren temporärt. Ibland behövs Tramadol mot muskelsmärtor.

På sjukhus övervakas proverna. Dialys kan ges om pat slutar producera urin. Ibland ges kortison vid extremt lågt TPK och blödningstecken.

När diagnosen bekräftats med serologi görs anmälan till smittskyddsinstitutet, anmälningspliktig sjukdom.

 

Prognos            

 

Dödsfall finns beskrivet och då pga njursvikt i första hand. Annars går oftast febern över på någon vecka. Ofta följs febern av långvarig trötthet, ofta flera veckor, ibland månader och enstaka gånger ett helt år. Sjukskrivning kan behövas.

 

Referenser

 

  1. Linde T, Akut njursvikt, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Mycobakterium tuberculosis (TBC)

tisdag, september 22nd, 2009

ICD-10              


Tuberkulos i lunga UNS A16.2

 

Epidemiologi  


Riskgrupper: Invandrare, HIV smittade, långvarig immunsupression, spädbarn, åldringar, silikospat, dåligt inställda diabetiker, malnutrierade, missbrukare, steroidbehandlade, ventrikelreseserade, tidigare tbc-pat, kontakter med aktiva fall.


Särskild uppmärksamhet på personer som vistats längre tid i Afrika (särskilt Somalia), Ryssland, Baltikum och storstäder som New York, London, Köpenhamn.


Symptom          


Stor imitatör. Långvariga symptom. Hög feber, hållsmärtor, Hosta. Hemoptys. Trötthet. Huvudvärk. Avmagring.

Antibiotika biter ej. Vid pneumoni som inte svarar på behandling, framför allt hos äldre patienter med apikala lungförändringar bör TB övervägas.

Lupus vulgaris är den vanligaste  formen av kutan tuberkulos. Se nedan för handläggning.  

 

Utredning  


  1. Direktmikroskopi (Sputum). Låg sensitivitet, skiljer ej olika mykobakterier. Viktig för bedömning av smittsamhet vid lungtuberkulos.
  2. PCR (Sputum). Tar 1 v innan svar.
  3. Odling (Sputum / Ventrikelsköljning / BAL (bronkoskopi, ev inkl px)). Tar 3-6 v innan svar. Viktigt ur resistenssynpunkt!
  4. Tuberkulinprövning med PPD (Mantoux). Avläses som diametern på infiltratet och anges i mm (ej ”positiv”/”negativ”). Viktig vid diagnos av primär tuberkulos hos ovaccinerade individer.
    1. Positiv reaktion (6 mm eller mer) kan bero på tuberkulos (aktuell eller genomgången), tidigare BCG-vaccination eller infektion med atypiska mykobakterier.
    2. Kraftig reaktion hos ovaccinerad (15 mm eller mer) inger dock starkare misstanke om aktuell tuberkulos. Immundefekta, spädbarn och äldre kan ha falskt negativ PPD.
  5. Rtg pulm.
  6. Andra organ röntgas med ledning av den kliniska bilden.


Diffdiagnoser


Malignitet. HIV. Vaskulit. Wegener. SLE. Aspergillos.


Behandling


Sköts lämpligen på lungklinik (alt infektionsdito). Bör vårdas på infektionsklinik vid rimlig misstanke och hosta.

Öppen tbc (pos. direktmik.): Isolering i 2 veckor (smittar vanligen 10 dgr). Därefter smittfri om behandlad.

Allmänfarlig sjukdom. Anmäles, miljöundersöks och smittspåras.


Närstående (Familj + Kollegor)

PPD + Rtg pulm (viktigast, hög sensitivitet om duration > 3 mån)


Regelbundna kontroller under behandlingstiden (6-9 mån) för att upprätthålla complience och förebygga biverkningar 


DOTS


Tills resistensbestämning ges 4-preparatsbehandling

Pyridoxin för att undvika B6-brist.

2 mån Rifampicin (Rimactan) + Isoniazid (Tibinide) + Pyrazinamid (lic).

4 mån Rifampicin + Isoniazid

Etambutol, sätts vanligen ut när  resistensmönstret är känt.

Se bra uppställning på internetmedicin för dosering och uppställning av vanligaste biverkningarna.


Även i vissa fall

9-månadersbehandliing. Förlängd behandling. Intermittent behandling.

Lupus vulgaris

Vanligaste formen av kutan tuberkulos. Oftare kvinnor än män. Ofta barn och äldre.

Etiologi             

Mycobacterium tuberculosis

Klinik                

Ofta ansikte och nacke. Initialt bruna gnomskinliga noduli. Långsam lateral spridning med ärrbildning och sammandragningar. Ökad risk för malignitet.

Diagnos             

Biopsi och odling.

Behandling      

Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamid.

Ofta krävs mycket lång behandlingstid

RS-virus (bronkiolit, kapillärbronkit)

tisdag, september 22nd, 2009

RSV ger vanligen bronkiolit men kan också ge pneumoni.


Etiologi             


RS-virus. Vid 3 års ålder är > 95% av beholkningen seropositiva.


Klinik                


Epidemiska utbrott december (jämna år) eller mars (ojämna år).

Drabbar barn < 2 år, immundefekta och äldre. Inkubationstid 2-6 dgr. Snabbt insjuknande. Värst dag 4-5, därefter bättre.

Först snuva och feber, därefter tilltagande djup hosta. Därefter svårt att andas, indragningar.

Obstruktiva biljud vid auskultation.


Utredning         


Klinisk diagnos. NPH-sekret-IF eller PCR kan hjälpa till (svar på 15 min).

V, CRP och blodgas samt rtg pulm kan göras om svårt sjuk patient.


Behandling      


Akutbehandling

Inläggning?

  1. Spädbarn kräver ofta intensiv övervakning och behandling med andningsunderstöd. Isolering då hög smittsamhet.
  2. Allmänpåverkan, dåligt närings- och vätskeintag, AF > 60, apné-attacker, näsvingespel, sat < 90 är absoluta kriterier.
  3. Ju yngre barnet är desto mer frikostig med inläggning bör man vara.
  4. Prematura barn får mer symptom.
  5. Oftas räcker 2-3 dgr sjukhusvård.


Information

  1. Smittar minst 2 v. Bör inte vara i kontakt med små barn under denna tiden.
  2. Åter vid behov om barnet får svårt att andas om hemgång.


Understödjande behandling

  1. Paracetamol och näsdroppar.
  2. Sondmatning vid behov.
  3. Syrgas till alla, saturationen bör hållas > 90%.
  4. Vätska po räcker oftast.
  5. Fri luftväg, CPAP och respirator vb.


Kausalbehandling

  1. Adrenalininhalationer till barn < 1 år (inga betareceptorer).
  2. Beta2-agonister kan ges till äldre barn men har något sämre effekt.
  3. NaCl kan också användas. 
  4. Betapred kan övervägas vid svår bronkiolit men har ingen effekt annars.
  5. Ribavirin i inhalationsform används ibland vid svår sjukdom.


Profylax           

Immunoglobulin (synagis, palivizumab) kan ges till högriskbarn men är mycket dyr (30.000 kr / behandling).

170 barn måste behandlas för att förebygga en IVA-inläggning.


Ev profylax till följande grupper under pågående epidemi:

  • Extremt prematura barn (< 26 v).
  • Lungfibros efter respiratorvård och < 1 år.
  • Ev också vid cytostatikabehandling, svåra hjärtfel eller svår lungsjukdom.

Influensa

tisdag, september 22nd, 2009

Etiologi             


Influensavirus A, B eller C.

Den nya svininfluensa H1N1 har fått ett eget PM. Detta är något mer heltäckande och i viss mån överlappande.

 

Symptom          


Influensaepidemin varar c:a 10 v under vinterhalvåret.

Snabb debut. Övre luftvägssymptom med hård torrhosta och förkylning.

Muskelvärk. Huvudvärk. Smärta bakom bröstbenet.

Hög feber. Frossa. Trötthet. Allmänpåverkan. Förvirring. Gastrointestinala symptom.

Någon gång viruspneumonit som är allvarlig. Ibland sekundär bakteriell pneumoni.


Utredning         


Influensaprov vid osäkerhet och hos de första fallen samt alltid där farmakologisk behandling planeras.

Därefter kan diagnosen sättas kliniskt.


Diagnos             


Epidemiologi. Klinisk. Hjälp av influensaprov (PCR / IF, svar på några timmar) i början av epidemin.


Diffdiagnoser  


Pneumoni. Sepsis.


Handläggning 


Gammal påverkad patient behöver oftast läggas in. ISOLERING!

Även inläggning vid osäkerhet om diagnos, skicka inte hem septisk patient.

Smittsamhet störst 1 dgn före och 2 dgn efter insjuknande. Kan pågå längre.

Riskindivider

  • Ålder > 65 år
  • Gravida
  • Personer med grav obesitas (BMI > 40)
  • Personer med följande komplicerande sjukdomar:
    • Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
    • Kronisk lever- eller njursvikt
    • Metabola sjukdomar som instabil DM
    • Gravt nedsatt immunförsvar.
    • Neuromuskulär sjukdom som påverkar andningen


Farmakologisk behandling

Riskindivider (se ovan) och övriga med allvarlig sjukdom bör få behandling vid kliniskt misstänkt influensa (1). Behov av sjukhusvård hos vuxna är ett kriterium för allvarlig sjukdom (1). Behandling skall om möjligt sättas in inom 48 tim. Hos immunsupprimerade och/eller svårt sjuka bör behandling övervägas även efter 48 timmar (1).

I första hand rekommenderas Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x 2 i 5 dagar. Zanamivir (Relenza) 2 inhalationer x 2 i 5 dagar förordas vid influensa B-epidemier. Om influensaprov inte verifierar misstanke skall behandlingen seponeras.

Om yngre patient och säker diagnos kan vård ske i hemmet. Duration 7 dgr. Åter vid utebliven förbättring eller försämring.

Barn skall inte erhålla ASA pga risken för Reyes syndrom.


Profylax           

Årlig vaccination sker med fördel i November (inte för tidigt, sämre effekt). Influensavaccination ger ett 70%-igt skydd mot influensa, hos äldre endast 50% (1).  Vaccination minskar också risken för komplikationer till influensan. Samma riskgrupper som ovan rekommenderas vaccination. Dessutom rekommenderas vaccination av sjukvårdpersonal (1). 

Postexpositionsprofylax med Tamiflu 75 mg x 1 i minst 7-10 dagar till samma kategorier som ovan som varit i kontakt med influensa-patient (familj eller sjukhus). Ger skyddseffekt c:a 90%. Till gravida som exponerats rekommenderas profylax med Relenza (2 inhalationer x 1 i 10 dagar).

Komplikationer

  • Bakteriell pneumoni
  • Encefalit/encefalopati
  • Pneumonit
  • Reyes syndrom
  • Myokardit/perikardit
  • Trombocytopeni

 

Referenser

 

  1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

Pneumocystis jiriveci

lördag, september 5th, 2009

Agens

Svamp tidigare kallad P carinii (finns bara hos råtta).

Klinik                

HIV (CD4+ < 200/mikroliter). 80% av alla patienter utvecklar infektion under sjukdomsperioden.  Transplantation. Lymfom. Kortisonbehandling.

Subakut luftvägsinfektion med torrhosta, tachypné och hypoxi under någon till några veckor. Låggradig feber.

Rtg pulm (diffusa, bilaterala, interstitiella infiltrat). Kan vara negativ tidigt.

Diagnos             

DT-thorax med HRCT-sekvenser.

BAL: Ag-påvisning. IF. PCR. Negativ PCR har högt negativt prediktivt värde (1).

Behandling      

  1.  Trimetoprim-sulfa i högdos.
  2. Klindamycin-primaquin kan vara ett alternativ vid mild till måttligt svår PCP.
  3. Vid allvarlig infektion med påverkad andningsfunktion bör prednisolon ges samtidigt som antibiotika (1).

 

Profylax

Trim-sulfa i lägre doser.

Referenser

  1.  Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13
  2. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

Kryptokockus

lördag, september 5th, 2009

Agens

 

Svamp? Från duvbajs.

 

Klinik                

 

HIV. Transplantation.

Subakut meningit, feber, HV, personlighetsförändringar.

 

Behandling      

 

Amfotericin B kombinerat med 5-flucytosin som induktionsbehandling. Detta följt av flukonazol givet under minst 10 veckor (1).

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13

Invasiv aspergillos

lördag, september 5th, 2009

Definitioner     

 

Akut invasit aspergillos

  • Invasiv pulmonell aspergillos
  • Disseminerad aspergillos
  • Sinuit
  • Trakeobronkit

 

Subakut / kronisk aspergillos

  • Vanligen pulmonell infektion.

 

Klinik                

 

Symptom från lungor, sinus, CNS. Arteriella tromboser.

Antibiotikaresistent feber tillsammans med oklara lunginfiltrat, CNS-spt hos immunsupprimerad.

 

Diagnos             

 

HrCT-thorax (”Halo-tecken” ses tidigt, ”air crescent sign” ses senare).

Rtg pulm ofta negativ i tidigt skede.

Odling från BAL via bronkoskopi.

Antigentest (galactomannan) har ett visst diagnostiskt värde.

 

Behandling      

 

  1. Vorikonazol är idag förstahandsmedel vid invasiv aspergillos. Cave: nedsatt njurfunktion!
  2. Andrahandsmedel är Caspofungin eller Amphotericin B.
  3. Kirurgi kan övervägas vid solitärt aspergillom.
  4. Kirurgisk intervention för sinusaspergillos är vanligen indicerat.

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13

Cryptosporidium

lördag, september 5th, 2009

Agens


Cryptosporidium är en protozoe.


Klinik                


Kronisk enterit. Diarré, malabsorbtion, diffusa magsmärtor.

Ffa HIV-patienter drabbas.


Diagnos             


Direktmikroskopi.


Behandling      


Ingen finns att tillgå.

Toxoplasmos

lördag, september 5th, 2009

Agens

 

Toxoplasma gondhi. Från kattavföring. Många har asymptomatisk infektion.

 

Klinik                

 

Encefalit med personlighetsförändringar. Vakenhetssänkning. Kramper.

Myokardit hos hjärttransplanterade.

 

Diagnos             

 

Serologi (15-20% av friska är seropositiva).

PCR (70% sensitivitet).

 

Behandling      

 

Inleds på klinisk misstanke.

Pyrimetamin och sulfonamid alt spiramycin alt klindamycin.

Malaria

lördag, september 5th, 2009

Mycket vanlig i Afrika (90% av alla fall). Dödar 2 milj/år.

 

Agens

 

  • Protozo, plasmodium från mygga (Anopheles).
  • P falciparum (kan döda, mest i Västafrika)
  • P vivax (ej i västafrika, vill ha tempererat klimat)
  • P ovale (liknar P. Vivax, sällsynt)
  • P malariae (väldigt sällsynt, schimpansmalaria)

 

Patogenes

 

Livscykel:

  1. Sporozoiter i myggsaliv, injiceras vid stick.
  2. Hepatocyter invaderas.
  3. Utmognad sker till leverschizonter inom 6-30 d (P vivax o P ovale kan även tillfälligtvis stanna i utvecklingen som hypnozoiter i <1 år  upp till decennier).
  4. Leverschizonterna spricker och ca 30 000 dotterparasiter (merozoiter) sprids i blodbanan.
  5. Varje merozoit kan invadera en erytrocyt och inom 48-72 h bli en mogen erytrocytschizont (erytrocytär fas).
  6. Erytrocytschizonten spricker och ca 10-20 dottermerozoiter kan invadera ytterligare erytrocyter.
  7. Efter flera cyklar kan några merozoiterna bilda könliga gametozyter som kan sugas in i en mygga och bilda sporozoiter via mellanstadier i myggans magsäck.

 

Feber uppkommer när erytrocytschizonterna spricker (upprepade korta feberattacker)

Anemi uppkommer pga: 1) erytrocytfagocytos i mjälten, 2) benmärgsdepression o 3) hemolys.

Efter 2-3 veckor är pat ofta afebril pga immunitet

 

Symptom

 

Feber är kardinalsymptomet, gärna slängande. Faciparum har mer konstant feber än vivax och ovale som går med de klassiska återkommande feberepisoerna med några dagars mellanrum.

Ofta förekommer diarré/kräkningar och muskel- och ledvärk.

Vid faciparum risk för cerebral (medvetslöshet, död) eller perniciös (>5% av RBK är invaderade) malaria pga hög paracitemi (obstruktion av kapillärer i hjärnan) och eftersom den kan invadera RBK i vilken ålder som helst.

 

Utredning         

 

Kemlab

Hb (lågt?), V (lågt?), Trc (lågt!).

 

Baktlab 

Tjock droppe ger diagnosen. Utstryk säger vilken sort det handlar om.

Malaria testkit: MalaQuick och MalaQuick Kombi (hög specificitet, 80% sensitivitet)

 

Behandling      

 

Profylax

Lariam® (meflokin)

  • 5 mg/kg 1 ggr/v. 1 v. innan och 4 v. efter resa
  • Verksam i erytrocytär fas
  • Biverkningar
    • Sänker kramptröskel
    • 30% får illamående/kräkning, diarré och ysel under beh
    • 1/200 – 1/2000 får psykos under beh (mindre risk vid profylax)
    • Många får ångest och sömnsvårigheter vid profylax
    • Ej till gravida i första trimestern

Malarone® (atovakvon + proguanil)

  • 1 tab/d. 1 d. innan och 7 d. efter resa
  • Verksam mot gematocyter och i preerytrocytär (P falciparum) och erytrocytär fas (P falciparum, P vivax, P ovale
  • Tas med fettrik mat
  • Få biverkningar

Doxyferm® (doxycyklin)

  • 100 mg x 1, 1d. innan och 4 v. efter resa.
  • Verksam i erytrocytär fas
  • Rekomenderas i vissa områden med multiresistent P. Falciparum
  • Biverkan: 3% fototoxicitet

 

Malariainfektion

Lariam® (Meflokin)

Malarone® (atovakvon + proguanil)

Kinin

  • Verksam i erytrocytär fas
  • Vid svår akut malaria
  • Biverkningar: hörselnedsättning, yrsel, illamående (för låg dos om pat inte klagar).

Klorokin

  • Verksam i erytrocytär fas
  • Billigast, globalt mest använda
  • Ej särskilt effektivt
  • Biverkningar: ångest, sömnsvårigheter, psykos.

Artemisinin

  • Verksamt i alla stadier
  • Finns inget preparat reg. i Sverige (ex tempore)
  • Snabbast verkande!

Primakin

  • Mot hypnozoiter

Doxyferm / Riamet (Artemeter + Lumefantrin)

  • Vid multiresistent.
  • Verksam i erytrocytär fas
  • Mot multiresistent P. Falciparum

HIV

lördag, september 5th, 2009

Två sorter finns, HIV-1 och 2.

 

Symptom          

 

Primärinfektion: Halsont, feber, exantem, lgl-förstoring etc.

AIDS: Opportunistisk infektion såsom vid cellulär immunbrist (se detta pm).

 

Utredning         

 

HIV-RNA (PCR) / Antigenpåvisning kan göras för att på diagnos i primära stadiet.

Det klassiska HIV-testet är serologi om inte utesluter infektion förrän 3 mån efter smittotillfället.

 

Diagnos             

 

Positivt prov bekräftas med ytterligare en provtagning.

 

Behandling      

 

Sköts av infektionsläkare. Anmäles enl smittskyddslagen, samhällsfarlig.

Insättes efter samråd med patienten.

Vid primär infektion är behandling alltid indicerad.

Vid sjunkande T-cellsnivåer (DC4+ <200) eller symptomgivande sjukdom kan behandling sättas in.

Profylax mot diverse opportunistiska infektioner blir ofta aktuellt vid sjunkande celltal.

Cytomegalovirus (CMV)

lördag, september 5th, 2009

CMV-virus. Kan hos normala ge körtelfeber-bild. Farligt för gravida och immunsupprimerade.

 

Klinik                

 

Immunkompetent: Oftast asymptomatisk infektion. Annars körtelfeberliknande bild med långdragen feber, huvudvärk, diffus led- och muskelvärk och trötthet. Måttlig allmänpåverkan.

 

Utredning

 

Förstorade lymfkörtlar, hepatosplenomegali, transaminasstegring, lymfocytos med atypiska lymfocyter.

Diagnostisk provtagning enligt nedan.

 

Diagnos             

 

Serologi, virusisolering, Ag-detektion, PCR finns.

Vid histologisk undersökning finns typiska inklusionskroppar i infekterade celler.

Kvantitativ analys av CMV-DNA.

 

Behandling      

 

Antiviral behandling är endast indicerad vid symptomgivande CMV-infektion hos immunsupprimerade och vid svåra fall hos immunkompetenta.

Ganciklovir, Foscarnet, Cidofovir, samtliga iv. Nu även Valganciklovir po.

Hos immunsupprimerade kan man överväga profylax och tidigbbehandling.

För behandling av gravida se denna översikt.

Hepatit G

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: Flaviviridae   Genus: humant hepatit C virus. RNA-virus. Olika genotyper.

Liknar HCV. Kodar inte för coreregion eller hypervariabel region. Förekommer hos 3,5% friska blodgivare med normala eller lätt höjda leverenzym. Är möjligen inte ens humanpatogent.

Smittväg: Blod.

Symptom

 

Långvarig viremi.

Läker spontant.

Ger sällan eller aldrig leverskada.

Förekommer som co-infektion med HCV.

Påverkar inte prognos eller behandlingsresultat.

Diagnos             

 

Serologisk: Anti-E2 hos HGV RNA neg pat (genomgången och utläkt), ej komersiellt.

PCR: för påvisande av HGV RNA.

Hepatit E

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: Caliciviridae. RNA virus. Olika genotyper.

Kan odlas. Saknar hölje. Mycket labilt och proteolyskänsligt. Virus replikeras i tarmens epitelceller –>  levern.

Epidemier i Asien, Afrika, Mexico, Mellanöstern. Den vanligaste orsaken till epidemisk hepatit i Asien. Även sporadiska fall. Mycket få fall i Europa.

Smittväg: Faecal-oral smitta.

Inkubationstid: 2-8 veckor.

Smittsamhet: Liknar HAV, dock krävs en stor smittdos.

Immunitet: Okänt. Anti-HEV titer sjunker snabbt.

Symptom

 

Som HAV.

Gravida upp till 20% mortalitet de första 2 trimestrarna!!!

Ej kroniskt bärarskap.

Ev. koppling till autoimmun hepatit.

Diagnos             

 

Serologisk: anti-HEV, ev. konfirmeras med Western blot.

PCR: för påvisande av HEV RNA.

Behandling   

 

Profylax

Vaccin under utprövning i Nepal (2000-2003).

Gammaglobulin skyddar ej!

Terapi

Ingen.

Hepatit D (deltaagens)

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: defekt RNA virus. Satellitvirus? Viroid? Litet RNA-genom med två egna antigen och ett ytterhölje av HBsAg. Olika genotyper.

Går ej att odla. Instabilt. Behöver närvaro av HBV för sin överlevnad. Replikeras i hepatocyter i närvaro av HBV. Hemofiliker och iv missbrukare i västvärlden samt gamla Sovjet. Endemiskt i Medelhavsområdet och vissa öar i Polynesien. Utbrott av fulminant hepatit i Sydamerika och Afrika.

Smittväg: Blodsmitta.

Inkubationstid: 4-6 veckor

Smittsamhet: Troligen som HBV. Kroniskt bärarskap vanligt.

Immunitet: Oklart.

Symptom

 

Som vid hepatit B, men

  • vanligare med fulminant hepatit.
  • vanligare med kroniskt progredierande leversjukdom.

Ibland ses tvåtoppigt transaminas- och bilirubinstegringsförlopp.

Stor skillnad i klinik och prognos mellan olika genotyper.

Co-infektion (med akut HBV).  Superinfektion (med kronisk HBV).

Diagnos

 

Serologisk:  HDVAg och anti-HDV.

PCR: för påvisande av HDV RNA = aktiv replikation.

OBS! HBsAg-nivån sjunker tillfälligt vid en akut HDV-infektion.         

Behandling

 

Profylax                                         

Ingen profylax om HBV-bärare.

HBV-naiva kan vaccineras mot HBV.

Terapi                                             

Inga övertygande terapiförsök hitills.

Prognos

 

Co-infektion läger ut i samma utsträckning som akut HBV.

Superinfektioner blir oftast kroniska, förvärrar prognosen och försvårar behandling för HBV.

Hepatit C (HCV)

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: Flaviviridae.   

Genus: humant hepatit C virus. RNA-virus. Olika genotyper och subtyper.

Höljeförsett, går ej att odla. Replikeras i hepatocyter (och leukocyter?). 

Förekomst: Svenska blodgivare (<0.1% anti-HVC +). Hemofiliker (c:a 70% anti-HCV +). Iv missbrukare (c:a 80-90%  anti-HCV +).

Smittväg: Blodsmitta

Inkubationstid: 6-8 veckor.

Smittsamhet: Från några dagar efter smittotillfället, förekomst av Anti-HCV innebär ofta replikation = smittsamhet. Troligen relativt låg sexuell smittsamhet.

Symptom

 

Flesta fall subkliniska. Lindrig hepatit.

<15% får icterus.

70-80% kronicitet som kan ge cirrhos (10-30%) och ev. HCC.

Sällan fulminant.

Symptom och prognos genotypberoende.

Diagnos             

 

Serologisk: anti-HCV, positivt test verifieras (Ibland falskt pos). Tyder på aktuell (kan ta flera månader) eller gammal infektion. Kan vara utläkt, säger inget om aktualiteten.

PCR:  för påvisande av HCV-RNA = aktiv replikation = akut/kronisk infektion

Förhöjda leverprover tyder på kronisk infektion (jfr akut).

Behandling

 

Profylax

Handskar och adekvat nålhantering!!

Terapi vid kronisk sjukdom

Alfainterferon (pegylerat (Peg)-IFN) och nukleosidanalog (Ribavirin), utvärdering efter 12 v, de  flesta läker ut fullständigt efter 6 mån (genotyp 2 o 3) alt 12 mån (genotyp 1 o 4) beh.

Biverkningar, behandla ej i onödan.

Kontraindikation: depression, autoimmun sjd, missbruk, >70 år, dekompenserad cirrhos.

 Kontroller efter med HCV-RNA och levervärden. Om normala x 2 räknas den som utläkt.

Prognos

 

 70-80% asymptomatiska blir kroniska.

50% med symptom blir kroniska

Komplikation  

 

Cirrhos (ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer).

Hepatit B (HBV)

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: Hepadnaviridae.

Genus: humant hepatit B virus. DNA-virus.

Replikation via ett steg med omvänd transkription. Går ej att odla. Har yttre proteinhölje, Hepatit B surface Antigen (HBsAg) samt inre kärna med Hepatit B core Antigen (HBcAg) och Hepatit B ’e’ antigen (HBeAg). Resistent mot värme och intorkning. Replikeras i hepatocyter (och till mycket mindre del i vita blodkroppar). Integreras ofta i värdcellsgenomet.

Andelen kroniska bärare varierar i olika länder:

  • Sverige (< 0.1%). Läget i Sverige kan ändras genom flyktingar, adoptivbarn, etc.
  • Mellanöstern (1-5%).
  • Indien-Afrika (1-10%).
  • Sydostasien (5-20%).

Smittväg: Blod- och sexualsmitta fr.a. Finns dock även i andra kroppsvätskor.

Inkubationstid: 2-6 månader (beror på smittdos).

Smittsamhet: Från en dryg månad före icterusdebut tills anti-HBs positivitet. Alla HBsAg positiva personer skall räknas som smittsamma!! Störst smittsamhet bland hepatitvirusen!

Immunitet: Efter utvecklande av anti-HBs och anti-HBc är immuniteten livslång, om patienten har ett adekvat immunförsvar. OBS! Infektionen kan reaktiveras vid svår immunsuppression!

Symptom          

 

50% av vuxna får trötthet, ledvärk, klåda, exanthem, ev. GI-symptom.

50% av de med symptom (ovan) får efter 1-2 v icterus.

0.1–0.5% får fulminant hepatit.

<5% blir kroniska bärare, av dem får 5-20% cirrhos.

Fr.a. cirrhotiska bärare kan få hepatocellulär cancer (HCC).

Neonatal smitta ger färre symptom och 90% bärarskap.

Kronisk bärare = HBsAg-positiv mer än 6 månader.

Fluktuerande förlopp vid kroniskt bärarskap.

Symptomatologin är delvis genotypsberoende.

Diagnos             

 

Serologisk: för påvisande av HBsAg (surface), anti-HBs, anti-HBc (core).

  • HBsAg är positivt vid akut och kronisk infektion. Indikerar smittsamhet.
  • HBeAg är positivt vid akut infektion. Indikerar HÖG smittsamhet.
  • Anti HBc IgM är positivt vid akut infektion.
  • Anti HBs indikerar utläkt infektion. Livslång ökning vid genomgången infektion.
  • Anti HBe indikerar inte HÖG smittsamhet men om HBsAg finns kan smittsamhet ändå finnas.

PCR: För påvisande av HBV DNA innebär aktiv replikation.

Behandling

 

Profylax

Handskar och adekvat nålhantering!!

Pre-expositionsprofylax

Vaccin (3 doser se FASS)

Post-expositionsprofylax

Vaccin och hyperIg

  • Förlossning
  • Stucken på missbrukarkanyl

HyperIg: AU-nativ im, 1 dos snarast (inom 48 timmar)

Vaccin: finns flera för im bruk. Vanligast vid 0, 1 och 6 mån.

Efter fullgjord vaccination bör antikroppsnivån (anti-HBs) bestämmas, fr.a. hos vuxna som vaccineras.

Terapi vid kronisk hepatit

Alfainterferon (pegylerat (Peg)-IFN) 1 dos/vecka i 6 månader.

Nukleosidanaloger, inhiberar replikationen (Lamivudin, ev. livslång beh, Adefovir).

 En rad ytterligare beh.alternativ om 5 – 10 år.

Prognos

 

Risk för kronisk hepatit (leverenzymer­, > 6 månader)

  • Friska vuxna: 5%
  • Missbrukare 10-15%
  • Barn som smittas vid partus (om ej behandling ges) 90-95%

 

Akuta hepatiter följs regelbundet efter infektion.

HBsAg tas när leverprover normaliserats (1-2 mån) och följes för att utröna om hepatiten blivit kronisk.

Komplikation  

 

Cirrhos (ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer).

Virushepatiter

söndag, augusti 30th, 2009

Samtliga virushepatiter regleras enligt smittskyddslagen.

Information om respektive sjukdom är sorterad under namnen Hepatit A, B, C och E.

Hepatit A (HAV)

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: Picornaviridae  Genus: Hepatovirus. RNA-virus. Olika genotyper men bara en serotyp. Svårodlat. Har ej hölje. Stabilt vid 60 grader. Virus replikeras först i tarmens epitelceller  –> levern.

Närmare 100% av vuxna i u-länder har AK. Incidensen i västvärlden är på nedåtgående.

Smittväg: Faecal-oral smitta. Kort viremi. Oftast importfall, även dagisepidemier. (Äv blod och sexualsmitta).

Inkubationstid: 2-6 veckor. Vanligen 4 v.

Smittsamhet: Från c:a 2 veckor före till 2 veckor efter icterusdebut.

Immunitet: Livslång.

Symptom

 

Feber, ilamående, buksmärtor, diarré, trötthet, anorexi, klåda.

75% av vuxna får icterus efter cirka en vecka och pat mår då oftast bättre.

Mkt. ovanligt med fulminant utveckling. Aldrig kronicitet.

75% får normala leverenzym inom 3 månader, övriga inom 6 månader.

1% får ett andra skov efter normalisering av leverenzymer (okänd orsak).

Barn har oftast subklinisk infektion.

Utredning 

 

Anamnes

Utlandsresa med eller utan gammaglobulin eller vaccinskydd? Resmål? Tidpunkt? Kontakt med andra med liknande symptom? Småbarnskontakt? Narkomani? Kostanamnes?

Kemlab

Hepatitserologi samt allmäna prover inkl blodstatus, leverstatus, CRP och SR mm.

Diagnos

 

Serologisk: anti-HAV IgM pos  = pågående hepatit A. anti-HAV IgG pos  = genomgången eller pågående hepatit A.

(Odling: svårt, i forskningssyfte / PCR: sällan på klinisk frågeställning).

Behandling

 

Kontakt med smittskyddsläkaren. Alla patienter som är IgM-HAV-pos skall anmälas enl smittskyddslagen.

Hygienråd som vid tarmsmitta.

Avstängd om riskyrke under inkubationsperioden och en vecka efter ev symptomdebut. Avstängning i väntan på provsvar.

Sjukskrivning över smittsamhetsperioden pga symptom.

Ingen specifik terapi, men väl konservativ. Riklig dryck!

Provtagning av hushållskontakter. Kontakt med dagis.

Profylax

Postexpositionsprofylax

Ges till hushållskontakter + daghemskontakter.

  • Gammaglobulin (2 ml vuxna / 1ml barn, im). Skyddar 3 mån. Ges max 2 v efter smitt-tillfället.
  • Vaccination (under inkubationsperioden).

 

Preexpositionsprofylax

  • Vaccin (tex Havrix) 2 doser med 6-12 mån mellanrum skyddar 20 år eller längre.