Archive for the ‘Luftvägsinfektioner’ Category

Svininfluensa (H1N1)

fredag, november 6th, 2009

Se även separat PM för vanlig influensa.

ICD-10

 

Influensa A (H1N1) J09.9

Bakgrund

 

Smittvägar

Kontakt (direkt eller indirekt), droppsmitta, risk för luftburen smitta, framför allt i situationer där aerosolbildning är förhöjd.

Smittsamhet

Smittsamhet hos en vuxen immunokompetent individ räknas föreligga från symtomdebut upp emot dag 7 i sjukdomsförloppet. Hos småbarn kan dock virusutsöndringen vara längre. Hos immunsupprimerade individer kan generell smittsamhetslängd inte anges.

Inkubationstid

1-7 dagar, i snitt 3 dagar.

Klinik

 

Misstänkt fall

  1. Mer än 38 graders feber och influensaliknande symptom (2 eller fler av följande):
    • Hosta
    • Ont i halsen
    • Snuva
    • Muskel/ledvärk
    • Huvudvärk
  2. Eller lunginflammation utan annan uppenbar förklaring.

 

Allvarligt fall

Det finns vissa tecken och symtom hos patienter med misstänkt influensa som kan förvarna om snabb försämring och ett allvarligt sjukdomsförlopp. Följande varningssignaler bör föranleda ökad vaksamhet:

  • Hög feber som kvarstår mer än 3 dygn
  • Andnöd, förhöjd andningsfrekvens (vuxna 30/min.)
  • Blodig eller färgad upphostning
  • Frekventa kräkningar och svårighet att få i sig vätska
  • Tecken på uttorkning (muntorrhet, liten urinmängd)
  • Förvirring: nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad
  • Krampanfall
  • Lågt blodtryck: systoliskt blodtryck < 90 mm Hg och/eller diastoliskt60 mm H
  • Cyanos
  • Bröstsmärtor

 

Provtagning

 

Provtagning avseende den nya influensan A(H1N1) bör genomföras på personer med misstänkt influensa som:

  • Är allvarligt sjuka
  • Intas för vård på sjukhus eller där provsvar av annat skäl är viktigt förden kliniska handläggningen

och kan övervägas för personer som 

  • Tillhör en riskgrupp eller bedöms som särskilt riskutsatta
  •  Arbetar inom sjukvården, äldreomsorgen eller på annat sätt vårdar personeri riskgrupper
  •  Får profylaktisk behandling men ändå utvecklar misstänkt influensa

Prov som kommer till lab vardagar för e kl 10:00 kommer att analyseras och besvaras samma dag. Prov som är pos kommer att telefonbesvaras. Skriv telefonnummer på remissen.

Godkända provtagningsmaterial är nasofarynxaspirat (bäst) och nasofarynxsekret.

  • Aspirat tas med Muco-safe sugset slem (artnr 1827).
  • Sekret tas med vanlig bomullspinne med aluminiumskaft (artnr 770).

Skriv Influensa PCR under ”Övrigt” på remissen.

Diagnos

 

Laboratoriepåvisad influensa A (H1N1).

Riskgrupper

 

  • Kronisk lungsjukdom
  • Personer som medicinerat med läkemedel mot astma de senaste tre åren
  • Extrem fetma eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen
  • Kronisk hjärt-kärlsjukdom (ej bara förhöjt blodtryck)
  • Kronisk lever- eller njursvikt (GFR<30ml/min)
  • Svårinställd diabetes (där febersjukdom kan befaras leda till komplikationer)
  • Immunsupprimerade personer oavsett genes (ärftliga immundefekter, pågående behandling, leukemi etc), inklusive HIV
  • Gravida kvinnor

Förutom dessa grupper har man också sätt en mer allmänt ökad risk hos barn under 2 år och vuxna över 65 år, vilket gör att en ökad vaksamhet och beredskap att provta och behandla tidigt är viktig när personer i dessa åldrar insjuknar.

Behandling

 

Vårdnivå

Slutenvården ska endast sköta personer med influensa som är så svårt sjuka att de behöver sjukhusvård.  I det stora flertalet fall av okomplicerad influensa är symtomatisk behandling, inklusive febernedsättande behandling, tillfyllest. Tänk på att exponerade anhöriga kan vara i riskgrupper. 

 
Vid allvarlig sjukdomsbild bör det kliniska förloppet observeras och övervakas enligt lokala rutiner, t.ex. med hjälp av andningsfrekvens, syrgasmättnad, blodtryck och puls. Observera att patientens tillstånd vid den nya influensan kan försämras hastigt varför det är viktigt att säkerställa att det finns möjlighet till snabb förnyad kontakt och bedömning i de fall kliniskt förlopp inte övervakas.
 

 

Antiviral terapi

Antiviral behandling skall övervägas i följande situationer

  • Patienten är allvarligt sjuk med påverkan på andning eller cirkulation
  • Patienten tillhör en riskgrupp

Svininfluensan är känslig mot Relenza och Tamiflu. Tamiflu tas som tablett, Relensa måste inhaleras. Behandlingen botar inte sjukdomen men sjukdomstiden förkortas med 1-3 dagar och risken för komplikationer reduceras. Behandlingen skall startas så snabbt som möjligt inom de 2 första dygnen efter debut av influensasymptom, kan övervägas även efter.

Tamiflu doseras 75 mg x 2 i 5 dagar i normalfallet. Indikationen är densamma som vid vanlig  influensa. Vid svår influensa inklusive alla IVA-fall rekommenderas dubbel dos (150 mg x 2) eventuellt med förlängd behandlingstid (10 dygn eller längre). Vid livshotande tillstånd där peroral behandling inte är möjlig finns intravenös beredning på apoteket Scheele (tel 08-4548130).

Samtidig bakteriell infektion förekommer i 25% av fallen hos de svårast sjuka.

Antiviral profylax skall begränsas till personer i riskgrupper som haft nära kontakt med ett säkert fall inom fallets smittsamma period (dvs under 7 dagar efter symptomdebut eller tom en dag efter symptomfrihet).

Administration

Laboratorieverifierade fall av ny influensa A (H1N1) som sjukhusvårdats ska anmälas till smittskyddsläkaren via SmiNet.

Hygienrutiner

 

Skyddsutrustningen ska tas av i följande ordning; handskar – skyddsrock – desinfektera händerna – skyddsglasögon – andningsskydd – desinfektera händerna.

Skyddshandskar används vid risk för kontakt med kroppsvätskor. Handskarna tas av direkt efter och byts mellan olika arbetsmoment. Händerna desinfekteras både före skyddshandskar tas på och efter att skyddshandskar tagits av. Handskar ersätter aldrig handhygien.

Engångsskyddsförkläde av plast eller patientbunden skyddsrock används vid allt patientnära arbete.

Vätskeavvisande munskydd (kirurgiskt), vara av värde (bra studier saknas) och rekommenderas därför i patientnära arbete.

Om det finns risk för stänk mot ansiktet används alltid visir. I situationer med risk för aerosolbildning (hostande patient, inhalation, provtagning från NPH etc) rekommenderas andningsskydd och visir. Om detta inte finns tillgängligt används munskydd (vätskeavvisande, kirurgiskt) och visir.

På akutmottagningen

Patienter med misstänkt influensa tas direkt in på ett särskilt enkelrum för att förhindra onödig smittspridning på mottagningen. Dörren ska hållas stängd. Vid akutmottagningen Östersunds sjukhus tas patienten in på saneringsrummet i ambulanshallen direkt via utsidan.

Om misstanken uppkommer först inne på mottagningen ska patienten, när så bedöms möjligt, hänvisas till att vänta på sin tur i särskilt enkelrum eller utomhus utanför mottagningen.

På sjukhuset

Transport inom sjukhuset bör undvikas, men om detta är nödvändigt ska patienten förses med engångsnäsdukar och instrueras att hosta i näsduken vilken sedan kastas i en medföljande plastpåse. Påsen kasseras enligt lokal rutin för avfallshantering. Informera mottagande enhet. Som alternativ kan hostande patient förses med kirurgiskt munskydd.

Eventuell lungröntgen och EKG-undersökning bör göras på patientrummet.

Patienten ska vårdas isolerad i enkelrum med stängd dörr och med tillgång till egen toalett de första 7 dygnen. I första hand nyttjas infektionskliniken.

Om patient på flerbäddsrum insjuknar ska den sjuke isoleras på rummet och de övriga patienterna på den salen ska betraktas som smittade. Profylaktisk behandling av medpatienter bör övervägas. Kontakta infektionskonsult. Lägg inte in ny patient på den salen.

Vid misstänkt fall av influensa skall all personal inklusive läkare, konsulter, paramedicinsk personal och städledare/städpersonal informeras om att utbrottsmisstanke föreligger. Påminn om vikten av fungerande hygienrutiner. Informera vårdhygien som gör dagliga sammanställningar under ett pågående utbrott på sjukhus.

Organisation

 

Det är hälsocentralen som ska göra den första bedömningen, per telefon, i hemmet eller på mottagningen. Konsultation med infektionskliniken, medicinkliniken eller barnkliniken sker endast vid behov (1).

Jourhavande läkare kontaktar infektionskliniken, medicinkliniken eller barnkliniken för eventuell konsultation och alltid innan eventuell transport till sjukhus (1).

Referenser

 

  1. Nilsson G, Behandling med antivirala läkemedel vid fall av den nya influensan. Jämtmedel 3/09.
  2. Socialstyrelsen, Rekommendationer för hälso- och sjukvårdens handläggning av misstänkta falla av influensa A (H1N1).

Mycobakterium tuberculosis (TBC)

tisdag, september 22nd, 2009

ICD-10              


Tuberkulos i lunga UNS A16.2

 

Epidemiologi  


Riskgrupper: Invandrare, HIV smittade, långvarig immunsupression, spädbarn, åldringar, silikospat, dåligt inställda diabetiker, malnutrierade, missbrukare, steroidbehandlade, ventrikelreseserade, tidigare tbc-pat, kontakter med aktiva fall.


Särskild uppmärksamhet på personer som vistats längre tid i Afrika (särskilt Somalia), Ryssland, Baltikum och storstäder som New York, London, Köpenhamn.


Symptom          


Stor imitatör. Långvariga symptom. Hög feber, hållsmärtor, Hosta. Hemoptys. Trötthet. Huvudvärk. Avmagring.

Antibiotika biter ej. Vid pneumoni som inte svarar på behandling, framför allt hos äldre patienter med apikala lungförändringar bör TB övervägas.

Lupus vulgaris är den vanligaste  formen av kutan tuberkulos. Se nedan för handläggning.  

 

Utredning  


  1. Direktmikroskopi (Sputum). Låg sensitivitet, skiljer ej olika mykobakterier. Viktig för bedömning av smittsamhet vid lungtuberkulos.
  2. PCR (Sputum). Tar 1 v innan svar.
  3. Odling (Sputum / Ventrikelsköljning / BAL (bronkoskopi, ev inkl px)). Tar 3-6 v innan svar. Viktigt ur resistenssynpunkt!
  4. Tuberkulinprövning med PPD (Mantoux). Avläses som diametern på infiltratet och anges i mm (ej ”positiv”/”negativ”). Viktig vid diagnos av primär tuberkulos hos ovaccinerade individer.
    1. Positiv reaktion (6 mm eller mer) kan bero på tuberkulos (aktuell eller genomgången), tidigare BCG-vaccination eller infektion med atypiska mykobakterier.
    2. Kraftig reaktion hos ovaccinerad (15 mm eller mer) inger dock starkare misstanke om aktuell tuberkulos. Immundefekta, spädbarn och äldre kan ha falskt negativ PPD.
  5. Rtg pulm.
  6. Andra organ röntgas med ledning av den kliniska bilden.


Diffdiagnoser


Malignitet. HIV. Vaskulit. Wegener. SLE. Aspergillos.


Behandling


Sköts lämpligen på lungklinik (alt infektionsdito). Bör vårdas på infektionsklinik vid rimlig misstanke och hosta.

Öppen tbc (pos. direktmik.): Isolering i 2 veckor (smittar vanligen 10 dgr). Därefter smittfri om behandlad.

Allmänfarlig sjukdom. Anmäles, miljöundersöks och smittspåras.


Närstående (Familj + Kollegor)

PPD + Rtg pulm (viktigast, hög sensitivitet om duration > 3 mån)


Regelbundna kontroller under behandlingstiden (6-9 mån) för att upprätthålla complience och förebygga biverkningar 


DOTS


Tills resistensbestämning ges 4-preparatsbehandling

Pyridoxin för att undvika B6-brist.

2 mån Rifampicin (Rimactan) + Isoniazid (Tibinide) + Pyrazinamid (lic).

4 mån Rifampicin + Isoniazid

Etambutol, sätts vanligen ut när  resistensmönstret är känt.

Se bra uppställning på internetmedicin för dosering och uppställning av vanligaste biverkningarna.


Även i vissa fall

9-månadersbehandliing. Förlängd behandling. Intermittent behandling.

Lupus vulgaris

Vanligaste formen av kutan tuberkulos. Oftare kvinnor än män. Ofta barn och äldre.

Etiologi             

Mycobacterium tuberculosis

Klinik                

Ofta ansikte och nacke. Initialt bruna gnomskinliga noduli. Långsam lateral spridning med ärrbildning och sammandragningar. Ökad risk för malignitet.

Diagnos             

Biopsi och odling.

Behandling      

Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamid.

Ofta krävs mycket lång behandlingstid

RS-virus (bronkiolit, kapillärbronkit)

tisdag, september 22nd, 2009

RSV ger vanligen bronkiolit men kan också ge pneumoni.


Etiologi             


RS-virus. Vid 3 års ålder är > 95% av beholkningen seropositiva.


Klinik                


Epidemiska utbrott december (jämna år) eller mars (ojämna år).

Drabbar barn < 2 år, immundefekta och äldre. Inkubationstid 2-6 dgr. Snabbt insjuknande. Värst dag 4-5, därefter bättre.

Först snuva och feber, därefter tilltagande djup hosta. Därefter svårt att andas, indragningar.

Obstruktiva biljud vid auskultation.


Utredning         


Klinisk diagnos. NPH-sekret-IF eller PCR kan hjälpa till (svar på 15 min).

V, CRP och blodgas samt rtg pulm kan göras om svårt sjuk patient.


Behandling      


Akutbehandling

Inläggning?

  1. Spädbarn kräver ofta intensiv övervakning och behandling med andningsunderstöd. Isolering då hög smittsamhet.
  2. Allmänpåverkan, dåligt närings- och vätskeintag, AF > 60, apné-attacker, näsvingespel, sat < 90 är absoluta kriterier.
  3. Ju yngre barnet är desto mer frikostig med inläggning bör man vara.
  4. Prematura barn får mer symptom.
  5. Oftas räcker 2-3 dgr sjukhusvård.


Information

  1. Smittar minst 2 v. Bör inte vara i kontakt med små barn under denna tiden.
  2. Åter vid behov om barnet får svårt att andas om hemgång.


Understödjande behandling

  1. Paracetamol och näsdroppar.
  2. Sondmatning vid behov.
  3. Syrgas till alla, saturationen bör hållas > 90%.
  4. Vätska po räcker oftast.
  5. Fri luftväg, CPAP och respirator vb.


Kausalbehandling

  1. Adrenalininhalationer till barn < 1 år (inga betareceptorer).
  2. Beta2-agonister kan ges till äldre barn men har något sämre effekt.
  3. NaCl kan också användas. 
  4. Betapred kan övervägas vid svår bronkiolit men har ingen effekt annars.
  5. Ribavirin i inhalationsform används ibland vid svår sjukdom.


Profylax           

Immunoglobulin (synagis, palivizumab) kan ges till högriskbarn men är mycket dyr (30.000 kr / behandling).

170 barn måste behandlas för att förebygga en IVA-inläggning.


Ev profylax till följande grupper under pågående epidemi:

  • Extremt prematura barn (< 26 v).
  • Lungfibros efter respiratorvård och < 1 år.
  • Ev också vid cytostatikabehandling, svåra hjärtfel eller svår lungsjukdom.

Pneumoni

tisdag, september 22nd, 2009

Infektiös process i lungparenkymet. Nedan beskrivs primärt handläggande av samhällsförvärvad och nosokomial pneumoni samt pneumoni hos patient med nedsatt immunförsvar, lungabcess/pleuraempyem och aspirationspneumoni.


Samhällsförvärvad pneumoni

 

Årlig incidens på c:a 1%, varar 20-40% sjukhusvårdas (1). Mortalitet på infektionsklinik 3,5-6%, 3-månadersmortalitet 12%.  

Etiologi

Bakterier 40-60%

Virus 5-10%

Övrigt

  • Blandinfektioner 10-20%.
  • Svampar hos immunsupprimerade: P jiriveci.
  • Okänd etiologi 20-35%

 

Symptom

Hosta och feber är kardinalsymptom. Dyspné, trötthet och allmänpåverkan. Sputa. Hållsmärtor (pleurit).

Buksmärta, diarré och kräkningar förekommer som toxiska symptom. 

Meningitretning med huvdvärk kan ibland dominera bilden.

Bara feber, feber och GI-symptom eller förvirring kan tyda på pneumoni hos äldre patienter.

 

Utredning

Anamnes

  1. Luftvägssymptom i omgivningen (Mycoplasma, influensa)? Utlandsvistelse (legionella, resistenta pneumokocker)? Fåglar (C Psitacci)?
  2. Insjuknande (häftigt kan tala för pneumokocker, långsamt för mycoplasma, föregående influensa kan tala stafylokocker)?
  3. Resor? Kontakt med barn, fåglar, luftkonditionering?
  4. Yrke? Missbruk?
  5. KOL? Hjärtsjukdom? Diabetes? Immunosuppression? Malignitet? Splenektomi?
  6. Läkemedel? Immunsupprimerande? Nitrofurantoin (som kan ge pneumoniliknande bild)?
  7. Överkänslighet för antibiotika?


Status

  1. AT (Dyspné, cyanos, kompensaton, temp). CNS-påverkan kan tala för legionella.
  2. Cor (relativ bradykardi kan tala för legionella).
  3. Pulm (andningspåverkan, dämpning, bronkiela andningsljud, rassel, krepitationer, gnidningsljud). Sat. AF (relaterad till prognos). PEF.
  4. Buk
  5. BT


Kemlab

  1. Hb, LPK (oftast högt, låga vita = prognostiskt dåligt tecken, LPK > 15 kan tala för pneumokocker), CRP (oftast högt), SR
  2. Elstat (hyponatremi kan tala för legionella), Krea
  3. Leverstatus (påverkan kan tala för legionella)
  4. Sepsisprover vid svår sjukdom.
  5. Arteriell blodgas, ffa hos tid lungsjuka.

 

Baktlab

Nedanstående tablell kan användas som hjälp vid mikrobiologisk diagnostisk i akutsituationen för sjukhusvårdade patienter.

  1. Blododling x 2 bör göras på alla patienter som blir föremål för sjukhusvård.
  2. Sputumodling rekommenderas om patienten kan hosta upp.
  3. NPH-odling bör användas hos patienter som inte kan hosta upp. Fynd av pneumokocker och H Influenzae kan vara vägledande.
  4. U-antigenanalyser finns för pneumokocker och legionella.
  5. Serum för ev serologisk analys. Kan sparas som akutserum.
  6. PCR finns numer för flera luftvägspatogener såsom pneumokocker, mycoplasmta, legionella och C pneumoniae. Lokal tradition styr.
  7. Influensaprov övervägs efter säsong.
  8. Ev bronkoskopi med BAL. Övervägs vid terapisvikt eller hos kritiskt sjuka patienter. Agens som M tuberculosis, Pneumocystis Jiroveci och vissa luftvägsvirus kan upptäckas.

 

CRB-65 diagnostik

 

Fyslab och Radiologi

  1. Rtg Pulm (behöver inte göras om diagnosen är klar efter auskultation och pat inte röker).
  2. EKG utesluter allvarlig hjärtsjukdom.



Diffdiagnoser

  • Lungemboli är den viktigaste differentialdiagnosen, både vid insjuknande på och utanför sjukhus. Tämligen hög feber och måttlig laboratoriemässig inflammation utesluter inte lungemboli.
  • Hjärtsvikt.
  • Högersidig endokardit med septiska embolier.
  • Lungcancer.
  • Tuberkulos.
  • Bronkit (viros).
  • Hjärtinfarkt, meningit och akut buk kan behöva övervägas beroende på symptomatologin.
  • Vaskulit, tex eosinofila infiltrat.


Handläggning

Allvarlighetsbedömning

CRB-65 är ett hjälpmedel för att bedömma pneumonins svårighetsgrad (1). Följande parametrar talar för sämre prognos.

  • Confusion: nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad.
  • Respiration: andningsfrekvens, ≥ 30/min.
  • Blodtryck: systoliskt < 90 mm Hg eller diastoliskt ≤ 60 mm Hg.
  • 65: Ålder ≥ 65 år.

Varje uppfylld markör ger 1 poäng. Uppfyllda poäng adderas och en summa på 0–4 poäng erhålles.

  • Vid 0 p kan pat vanligen vårdas i hemmet med peroral antibiotika och febernedsättande.
  • Vid 1 p rekommenderas sjukhusvård eller öppenvård med uppföljning.
  • Vid 2 p bör inläggning övervägas.
  • Vid 3-4 p rekommenderas inläggning och IVA-vård bör övervägas.

  

Empirisk antibitikaterapi

Antibiotika givet inom 4 tim efter ankomst till sjukhus har visat sig förbättra prognosen hos äldre patienter. Hos patienter med CRB-65 poäng 0-2 riktas behandlingen framför allt mot pneumokocker och inte klinik, epidemiologi, labdata eller röntgenfynd inger misstanke om något specifikt agens (1). Högriskindivider behandlas som patienter med nedsatt immunförsvar enligt nedan.

Antiviral terapi bör övervägas till patienter med kliniskt misstänkt influensa som tillhör en riskgrupp och till övriga med allvarlig sjukdom (1).

Empirisk antibiotikabehandling

 

Övrigt akut omhändertagande

Nål. Vätska. Syrgas (saturationsmål ≥ 92% dvs PaO2 8 kPa). Intensivvård (CPAP, BiPAP, resp) vid behov.

Monitorering efter symptomens allvarlighetsgrad: RLS, Puls, BT, AF, Sat, DRUM (x4-6).

Febernedsättande (Alvedon). Smärtstillande om smärta (Tramadol?). Flaskblåsning (PEP-flaska)

I klinisk praxis finns anledning att överväga adjuvant steroidterapi i moderata doser för de mest allvarliga respiratorkrävande fallen av pneumoni med hög förväntad mortalitet (1).

Vid misstanke om pneumoni med Mycoplasma, TBC, influensavirus, RS-virus och adenovirus bör patienten vårdas på enkelrum då dessa agens kan spridas med aerosol (1). Pneumokockpneumoni är föga smittsam.

 

Fortsatt handläggning

Antibiotika per os, gärna med ledning av odlingssvar, när pat stabiliserats (temp < 38 grader och kliniskförbättring), vanligen c:a 3 dgr.

Om utebliven förbättring på 48-72 tim dgr bör man överväga

  • Atypisk pneumoni, P Jiroveci, TBC, Tularemi, resistent patogen, viros, dubbelinfektion
  • Icke-infektiös diffdiagnos (lungemboli, vaskulit, malignitet, BOOP, eosinofila infiltrat)
  • Lungkomplikation (pleuravätska, empyem, lungabcess, ARDS).
  • Extrapulmonella komplikationer (metastatisk infektion/endokardit, ny nosokomial infektion, tromboflebit, DVT)
  • Långsamt behandlingssvar, dålig antibiotikaabsorbtion
  • Läkemedelsreaktion

Överväg odlingar och serologier enligt tabell ovan samt labsvep (blodstatus, diff, CRP, SR, krea, elstatus, leverstatus, LD, TNT, D-dimer), ny lungröntgen eller DT-thorax och ev bronkopi för BAL (1).

Byte av antibiotika:

 
 

  1. Initial behandling med penicillin V (CRB-65 poäng 0-1): Byte till amoxicillin (vid misstanke på H. influenzae 500mg x 3 eller pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet 1g x 3), alternativt bensylpenicillin 1-3g x 3. Byte till en peroral makrolid eller doxycyklin vid misstanke på atypiskt agens.
  2. Initial behandling med makrolid eller doxycyklin (CRB-65 poäng 0-1): Byte till bensylpenicillin 1-3g x 3 eller amoxicillin 0,5-1 g x 3.
  3. Initial behandling med bensylpenicillin (CRB-65 poäng 0-1): Byte till makrolid eller doxycyklin.
  4. Initial behandling med bensylpenicillin (CRB-65 poäng 2-4): Tillägg av kinolon, alternativt byte till parenteral cefalosporin + parenteral makrolid.
  5. Initial behandling med parenteral cefalosporin (CRB-65 poäng 2-4): Tillägg av parenteral makrolid eller kinolon.

 

Pleuravätska

 Vid > 10 mm pleuravätska i sidoläge rekommenderas diagnostisk thoracocentes (1). Undersök PH med blodgasspruta, ett PH < 7,2 predikerar pleural infektion och behov av dränagebehandling (10-14F). Ev drän spolas med 20-30 ml NaCl var 6:e tim via trevägskran.  Se även nedan under rubriken empyem.

Analys av pleuravätska vid pneumoni

 

Behandlingstid

Vid icke-allvarlig (CRP-65 poäng 0-1) rekommenderas 7 dagars behandling (1).

Även vid CRB-65 poäng 2-4 utan känd etiologi och med okomplicerat förlopp räcker sannolikt 7 dagars behandling (1).

En verifierad legionella bör behanlas i 10 dagar (1).  

Vid långsamt terapisvar, empyem- eller abcessutveckling skall behandlingstiden förlängas (1). Längre behandlingstid kan också behövas vid infektion i mellanloben tillsammans med PEP-flaska (1).



Uppföljning

Samtliga patienter bör erbjudas uppföljning efter 6-8 veckor. Vid okomplicerad pneumoni kan ett telefonsamtal räcka, eventuellt med kompletterande provtagning (1). Kontroll av CRP, SR och blodstatus rekommenderas. I övriga fall sker återbesök med auskultation. Patienten bör efter denna tid blivit bra eller i alla fall klart bättre och prover bör normaliserats. Tänkt annars på komplikationer (lungabcess, pleuraempyem), bakomliggande malignitet och diffdiagnoser (TBC, lungemboli, vaskulit, BOOP).

Rtg Pulm skall göras efter 6-8 v om rökare > 40 år eller vid komplicerad pneumoni samt vid kvarvarande symptom vid återbesöket. Röntgen är också motiverad vid recidiverande pneumoni samt immunosuppression.  

Patienter med kvarvarande symptom och/eller lungröntgenförändringar bör utredas med DT-thorax och eventuellt bronkoskopi.

Immunbrist

Patienter som haft ³ 2 röntgen-verifierade pneumonier / livstid utan logisk förklaring (KOL:are och hjärtsjuka) bör utredas med avseende på ev immunbrist. Överväg även utredning vid mycket svår sjukdom.

Vaccination

Influensa– och pneumokock-vaccination bör övervägas enligt rekommendation. Efter en invasiv pneumokockinfektion rekommenderas att man väntar 1-2 månader efter sjukhusvistelsen tills vaccination.



Nosocomial pneumoni

 

Etiologi             

Vårdavdelning: Pneumokocker, Hemofilus influensae , Stafylokocker, Gramnegativ enterobakterie (E coli, Klebsiella, Pseudomonas).

Respirator: Gramnegativ enterobakterie, Pseudomonas, Stafylokocker.


Klinik                

Sjukhusvårdad patient. Feber, purulenta sputa.


Diagnos

Sputumodling ofta kontaminerad.

Trachealodling hjälper ibland

Bronkoskopi bäst.

Rtg pulm visar infiltrat.


Diffdiagnoser  

Lungemboli. Atelektas. Aspiration. ARDS. Svikt. Lungblödning. Uremi. Immunologiska reaktioner etc.


Behandling      

Vårdavdelning: Claforan (Cefalosporin iv)

Respiratorvårdad patient: Fortum alt Tazocin eller Tienam.

Peroral uppföljning kan ske med Trim-Sulfa eller Spektramox.


Nedsatt immunförsvar

 

Etiologi 

Pneumoni (Pneumokocker . Hemofilus influensae . Moraxella catarrhalis. Stafylokocker. G- tarmbakterier. Pseudomonas)

Svampinfektioner (P jiroveci. Aspergillos)

Virus (HSV. CMV. Influensa)


Klinik                

Framför allt risk för allvarlig pneumokockinfektion.

  • Hypogammaglobulinemi. Funktionell aspleni. Lymfom. Myelom
  • Hjärt- lung- lever- och njursjukdomar. Diabetes mellitus. Gamla patienter.


Andra mystiska infektioner

  • Cellgiftsterapi. Avancerad antiinflammatorisk behandling. TNF-antagonister. AIDS.


P jiriveci

Endast hos pat m HIV, lymfom eller andra T-cells-immunsuppr sjd, Ofta efter högdos steroider. Tilltagande dyspné. Sänkt SO2. Högt LD.


Diagnostik        

Rtg pulm (var liberal i oklara fall)

Bronkoskopi för att finna agens blir ofta aktuellt.


Diffdiagnoser  


Behandling      

Inled med något brett fär att täcka upp.

  1. Zinacef eller Claforan + Ery-Max alt
  2. Bensyl-PC + Moxifloxacin.


När odlingssvar föreligger, behandling efter agens.

P jiriveci behandlas med Bactrim.


Aspirationspneumoni, lungabcess

 

Etiologi             

Stafylokocker. Anaerober. Blandflora. Gramnegativa tarmbakterier.


Klinik                

Intoxication. Medvetslöshet. Förlamning.


Diagnos             

Rtg pulm: Homogen förtätning med central smältning där det finns en gas-vätske-nivå.


Behandling      

Inj Bensyl-PC 3 g x 3 iv alt Inj Dalacin 600 mg x 3 iv


Svårt sjuk

Inj Claforan 1 g x 2-3 iv plus

Inj Dalacin 600 mg x 3 iv alt

Inj Flagyl 500 mg x 3 iv


Behandlingstid: Snabbt över till peroral behandling som kan fortgå flera månader.


Pleuraempyem

 

Etiologi             

Komplikation till pneumoni med Pneumokocker eller Hemofilus influensae .

Stafylokocker och alfastreptokocker andra typiskta agens.

I 25% av fallen ses anaeroba bakterier (1). Gramnegativer ses framför allt vid andra kroniska sjukdomar.

Aspirationspneumoni enl ovan.


Klinik                

Kvarstående feber trots adekvat pneumoni-behandling.

Hållsmärta. Luftvägssymptom.


Diagnos             

Rtg pulm eller ännu hellre DT-thorax.

Ultraljud

Punktion (etiologisk diagnos).


Behandling      

Empirisk antibiotikabehanlidng skall täcka grampositiva aeroba kocker inklusive S Aureus, enterobakteriacae och anaerober.

När agens isolerats styrs antibiotikan efter detta.

Evakuering av infekterad vätska med upprepade thoracocenteser, kvarliggande grovt drän eller operation.

Antibiotikabehanlingens längd är dåligt studerad men uppgår ofta till minst 3 veckor (1).

Referenser

 

  1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

  

Influensa

tisdag, september 22nd, 2009

Etiologi             


Influensavirus A, B eller C.

Den nya svininfluensa H1N1 har fått ett eget PM. Detta är något mer heltäckande och i viss mån överlappande.

 

Symptom          


Influensaepidemin varar c:a 10 v under vinterhalvåret.

Snabb debut. Övre luftvägssymptom med hård torrhosta och förkylning.

Muskelvärk. Huvudvärk. Smärta bakom bröstbenet.

Hög feber. Frossa. Trötthet. Allmänpåverkan. Förvirring. Gastrointestinala symptom.

Någon gång viruspneumonit som är allvarlig. Ibland sekundär bakteriell pneumoni.


Utredning         


Influensaprov vid osäkerhet och hos de första fallen samt alltid där farmakologisk behandling planeras.

Därefter kan diagnosen sättas kliniskt.


Diagnos             


Epidemiologi. Klinisk. Hjälp av influensaprov (PCR / IF, svar på några timmar) i början av epidemin.


Diffdiagnoser  


Pneumoni. Sepsis.


Handläggning 


Gammal påverkad patient behöver oftast läggas in. ISOLERING!

Även inläggning vid osäkerhet om diagnos, skicka inte hem septisk patient.

Smittsamhet störst 1 dgn före och 2 dgn efter insjuknande. Kan pågå längre.

Riskindivider

  • Ålder > 65 år
  • Gravida
  • Personer med grav obesitas (BMI > 40)
  • Personer med följande komplicerande sjukdomar:
    • Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
    • Kronisk lever- eller njursvikt
    • Metabola sjukdomar som instabil DM
    • Gravt nedsatt immunförsvar.
    • Neuromuskulär sjukdom som påverkar andningen


Farmakologisk behandling

Riskindivider (se ovan) och övriga med allvarlig sjukdom bör få behandling vid kliniskt misstänkt influensa (1). Behov av sjukhusvård hos vuxna är ett kriterium för allvarlig sjukdom (1). Behandling skall om möjligt sättas in inom 48 tim. Hos immunsupprimerade och/eller svårt sjuka bör behandling övervägas även efter 48 timmar (1).

I första hand rekommenderas Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x 2 i 5 dagar. Zanamivir (Relenza) 2 inhalationer x 2 i 5 dagar förordas vid influensa B-epidemier. Om influensaprov inte verifierar misstanke skall behandlingen seponeras.

Om yngre patient och säker diagnos kan vård ske i hemmet. Duration 7 dgr. Åter vid utebliven förbättring eller försämring.

Barn skall inte erhålla ASA pga risken för Reyes syndrom.


Profylax           

Årlig vaccination sker med fördel i November (inte för tidigt, sämre effekt). Influensavaccination ger ett 70%-igt skydd mot influensa, hos äldre endast 50% (1).  Vaccination minskar också risken för komplikationer till influensan. Samma riskgrupper som ovan rekommenderas vaccination. Dessutom rekommenderas vaccination av sjukvårdpersonal (1). 

Postexpositionsprofylax med Tamiflu 75 mg x 1 i minst 7-10 dagar till samma kategorier som ovan som varit i kontakt med influensa-patient (familj eller sjukhus). Ger skyddseffekt c:a 90%. Till gravida som exponerats rekommenderas profylax med Relenza (2 inhalationer x 1 i 10 dagar).

Komplikationer

  • Bakteriell pneumoni
  • Encefalit/encefalopati
  • Pneumonit
  • Reyes syndrom
  • Myokardit/perikardit
  • Trombocytopeni

 

Referenser

 

  1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

Akut bronkit (purulent)

tisdag, september 22nd, 2009

En i regel självläkande infektion.

 

Etiologi             

 

Virus 90%. Mycoplasma (10%).

 

Symptom          

 

Vanligast under vintermånaderna. Ibland efter ÖLI.

Hosta, upphostningar av purulent sputa (behöver inte betyda bakterier). Ingen feber.

                            

Utredning         

 

Auskultation av pulmones ua. Ingen feber. CRP / LPK väs ua.

Ev Röntgen om patienten är påverkad (mycoplasma?). Opåverkade patienter skall inte röntgas.

 

Diagnos             

 

Klinisk. Uteslut först pneumoni.

 

Behandling      

 

Ingen antibiotika! Virus (90%).

Analgetika.

Hostdämpande (Cocillana-Etyfin® / Noscarpin® etc)?

Ffa till natten. Inte bra att hämma purulent hosta hela tiden.

Rikligt med dryck

 

Ingen uppföljning. Ofta duration 1 v men kan hosta veckovis! Åter om feber.

Vid kvarstående svåra symptom, hög feber, mycket högt CRP – ompröda diagnos, antibiotika?

Pneumocystis jiriveci

lördag, september 5th, 2009

Agens

Svamp tidigare kallad P carinii (finns bara hos råtta).

Klinik                

HIV (CD4+ < 200/mikroliter). 80% av alla patienter utvecklar infektion under sjukdomsperioden.  Transplantation. Lymfom. Kortisonbehandling.

Subakut luftvägsinfektion med torrhosta, tachypné och hypoxi under någon till några veckor. Låggradig feber.

Rtg pulm (diffusa, bilaterala, interstitiella infiltrat). Kan vara negativ tidigt.

Diagnos             

DT-thorax med HRCT-sekvenser.

BAL: Ag-påvisning. IF. PCR. Negativ PCR har högt negativt prediktivt värde (1).

Behandling      

  1.  Trimetoprim-sulfa i högdos.
  2. Klindamycin-primaquin kan vara ett alternativ vid mild till måttligt svår PCP.
  3. Vid allvarlig infektion med påverkad andningsfunktion bör prednisolon ges samtidigt som antibiotika (1).

 

Profylax

Trim-sulfa i lägre doser.

Referenser

  1.  Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13
  2. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.