Archive for the ‘Hypofysen’ Category

Testosteronbehandling till kvinnor / kvinnlig androgenbrist

onsdag, december 7th, 2016

Utredning

 

Kemlab

Testosteron, DHEA, SHBG.

 

Behandling

 

Behandlingen är kontroversiell och långtidseffekterna är inte helt kända.

Behandlingen bör utvärderas efter 3-6 månader och behandlingstiden bör möjligen begränsas till 24 månader.

Hypofysär apoplexi

onsdag, september 23rd, 2009

Spontan blödning i eller infarcering av hypofysen, oftast i ett adenom.

 

Symptom

 

Åskknalls huvudvärk (75%%), svår.

Illamående

Synpåverkan (nedsatt skärpa och/eller synfältsbortfall)

Ögonmuskelpares (40%)

Övergående eller permanent bortfall av hypofyshormoner.

 

Utredning

 

Riskfaktorer: Bromokriptinbeh, graviditet, narkos, strålbeh av hypofys.

Bilddiagnostik med DT eller MR.

 

Diagnos

 

MR

 

Behandling

 

Neurokirurgi (ffa vid synpåverkan).

Substitution av hormoner vid behov.

Uppföljning sjukdomar i hypofysen

torsdag, september 3rd, 2009

Vid värdering av patienter som blivit opererade för hypofystumör, strålade mot området eller har annan genes till ev hypofyssjukdom kan man ha principellt samma approach.

Första återbesöket efter hypofyskirurgi görs 4-6 veckor postop enligt Amerikanska rekommendationer (1). I Sverige görs vanligen kontrollen inom 3 mån postop. Fram till återbesöket står patienten alltid på substitutionsdos hydrocortison. Principen är att kontrollera volymen residualadenom, synfältsförlust och hur det står till med hormonaxlarna.

 

Anamnes

 

Efterforska eventuella symptom på över- respektive underfunktion i de olika hypofysaxlarna.

 

Status

 

Vanligt rutinstatus inkl synfält.

 

Kemlab

 

  1. I samtliga fall med eventuell hypofyssjukdom bör kortisol-axeln bedömas medelst morgonvärde S-kortisol och thyroideastatus. Om S-kortisol < 100 har patienten sannolikt en sviktande kortisolaxel. Vid S-kortisol < 500 (enligt UpToDate) görs ett metyrapone-test eftersom synachtentest kan vara falskt negativa (1).Patienter som inte är strålade eller har en progredierande sjukdom bör inte utveckla kortisolsvikt med tiden med detta kontrolleras ändå.
  2. Tyroidea-axeln undersöks med tyroideastatus. Klassisk bild vid central hypogonadism är isolerat lågt fT4.
  3. Gonadaxeln
    • LH, FSH, Östradiol och SHBG värderar den kvinnliga gonadaxeln. Bedöms hos fertila kvinnor med menstruationsanamnes och postmenopausalt är eventuell gonad-axel-svikt sällan intressant då denna inte är behandlingskrävande.
    • Kontrollera LH, FSH, Testosteron och SHBG. Även diffusa symptom såsom trötthet och energilöshet kan förklaras av sviktande gonadaxel.
  4. Eventuell GH-brist är endast intressant när det kan vara aktuellt med behandling. Patienter > 70 år ges mycket sällan GH-substitution. 60-70 år är gränspuck. Vid ålder < 60 år bör man ha lågt i tak för att misstänka och utreda GH-brist eftersom det är den vanligaste axelsvikten efter åtgärd mot hypofysen. Efter hypofysoperation brukar man vänta 1 år innan man diskuterar GH-substitution, i första hand ser man om ökad dos hydrokortison och levaxin kan hjälpa mot ev trötthet. IGF-1 kontrolleras och vid låga värden och/eller symptom talande för GH-brist görs stimuleringstester.
  5. Prolaktin kontrolleras på särskild indikation. Stigande PRL kan tala för kvarvarande tumörrest som producerar prolaktin, men kan också bero på stjälkpåverkan pga stor tumör.
  6. 24-timmars urinmätning görs om patienten har signifikant nokturi. Vid dygnsvolymer > 3 liter kan törstprov men vanligare är nog att man behandlar på symptom om kliniken i övrigt är stark (opererad i området, symptomen kom efter operation etc). Dygnsvolymer > 6 liter innebär nästan alltid diabetes insipidus (1).
  7. Utredning av eventuell överfunktion görs alltid vid tidigare hormonproduktion och annars på särskild indikation.

 

Makroadenom som inte opereras bör kontrolleras biokemiskt på nytt efter 6 mån och därefter årligen (4), mikroadenom som inte uppvisar kliniska tecken till hypofyssvikt behöver inte värderas biokemiskt enligt endocrine society (4) men detta görs ändå regelmässigt i Sverige.

 

Synfältskontroll

 

Postoperativt görs alltid en synfältskontroll. Vanligen hjälper ögonläkaren till och bedömer det fortsatta behovet av kontroller. Annars beror kontrollbehovet av tumörens storlek och närhet till chiasma. Kontroller var 6:e till 12:e mån kan vara klokt initiallt om stor chiasmanära tumör. Vid stor chiasmanära tumör görs kontroller var 3:e till 6:e mån preoperativt (eftersom synfältet då påverkar opertionsindikationen).

Vid adenom som inte ligger nära chiasma, som inte har nya symptom och som följs tätt med MR behöver inte göra synfältskontroller (4).

 

Radiologi

 

Hypofystumörer växer mycket långsamt.

Följande är ett förslag till kontrollintervall och inte en ersättning för kliniskt omdöme.

Beakta att fynd i området helst bör bedömas av en neuroradiolog, skyltning på hypofysrond kan vara lämpligt.

 

Icke hormonproducerande, efter operation, tumörrest finns

6 mån, 2 år, 5 år därefter vart 5:e år.

Man kan inte släppa patienter med tumörrester då recidiv kan komma efter 10-20 år.

Icke hormonproducerande, efter operation, tumörrest finns inte

6 mån därefter inget behov av vidare radiologiska kontroller.

 

Hormonproducerande, efter operation, tumörrest finns

6 mån, 2 år, 5 år därefter vart 5:e år.

Man kan inte släppa patienter med tumörrester då recidiv kan komma efter 10-20 år.

 

Hormonproducerande, efter operation, tumörrest finns inte

6 mån därefter inget behov av vidare radiologiska kontroller?

 

Icke hormonproducerande, ej operererade

Enligt karolinskas PM (2)

  • Mikroadenom (< 2 mm) – Vid normal hypofysfunktion är uppföljning ej nödvändig.
  • Mikroadenom (3-5 mm) – Exspektans, hormonell utvärdering och MRT efter 2 och 5 år. Om oförändrat stabilt vid 5 – års kontrollen görs en individuell bedömning avseende fortsatt uppföljning. Flertalet patienter kan sannolikt avskrivas.
  • Mikroadenom (>5 mm och makroadenom). Årliga kontroller med hormonell utvärdering. Patienterna skall inte avskrivas. Ny MRT efter 1, 2 respektive 5 år, därefter individuell bedömning.
    Om tillväxt av tumören tätare MRT kontroller. Överväg operation.

Enligt Linköpings PM (3)

  • Mikroadenom (<10 mm) – Kontroll 1 år, 2 år, 5 år. Om ingen tillväxt efter 5 år kan kontrollerna avslutas. Om synfältspåverkan, tillväxt eller hormonpåverkan uppstår kan aktiv åtgärd övervägas.
  • Makroadenom (> 10 mm) – Kontroll 6 mån, 1 år, 2 år, 5 år, 10 år. Om ingen tillväxt efter 10 år kan kontrollerna avslutas. Om synfältspåverkan, tillväxt eller hormonpåverkan uppstår kan aktiv åtgärd övervägas.

Enligt Endocrine Society (4)

  • Mikroadenom (<10 mm) – Kontroll 1 år därefter vart till vartannat år följande 3 år, därefter gradvis mindre frekvent.
  • Makroadenom (> 10 mm) – Kontroll 6 mån därefter vart år följande 3 år, därefter gradvis mindre frekvent.

 

Om strålning oavsett hormonproduktion

Kontroll 6 mån,  2 år, 5 år. Därefter vart 5:e år livslångt. Risk finns för sekundärtumörer i strålfältet. Framför allt om stora strålfält. Vanligen börjar dessa komma efter (10)-20-30 år.

 

Cystor

Cystans utseende är viktigt för behovet av uppföljande kontroller. Rathkes cysta kan ge huvudvärk. Om cystan ser ”expansiv” ut och trycker bort övrig vävnad blir behovet av kontroll större.

  • Om < 5 mm och normala hormoner samt ingen huvudvärk kan troligtvis cystan släppas direkt.
  • Om empty sella < 50% av hypofysens höjd och normal biokemi kan troligtvis patienten släppas efter första värderingen.
  • Om > 5 mm kan en kontroll efter 6 mån vara lämpligt.

 

Kraniofaryngeom

Följs såsom andra hypofystumörer men initialt tätare eftersom cystiska komponenter kan tillväxa snabbt.

 

Övriga faktorer som påverkar radiologifrekvens

  • PAD (Ki67 och liknande) om opererad
  • Storlek på tumör
  • Förhållande till Chiasma
  • Tillväxt

 

MRT görs c:a 6 mån månader efter operationen beroende på var tumören suttit i förhållande till chiasma och hur stor den varit. Denna MRT skall alltid skyltas på hypofysrond, inte minst som feedback till operatören. Vid signifikant mängd residualadenom som bedöms utgöra en signifikant neurologisk risk kan postoperativ radioterapi vara aktuell. Det samma gäller residualadenom som visar tecken till progressiv tillväxt postoperativt.

 

Referenser

 

  1. Snyder P, Cooper D, Martin K, Treatment of gonadotroph and other clinically nonfunctioning adenomas. 2008, UpToDate.
  2. Höjbye: Vårdprogram icke-secernerande hypofysadenom. 2014.
  3. Ekman: Vårdprogram hypofys 2014.
  4. Endocrine Society: Pituitary Incidentaloma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2011.

Hypofystumörer med blandad hormonproduktion

torsdag, september 3rd, 2009

Dessa är vanligt förekommande vid GH- och PRL-producerande tumörer.

Vid diagnostik av prolaktinom är det viktigt att utesluta GH-komponent i denna tumör, eftersom primärbehandlingen vid blandtumörer är kirurgi och inte farmaka.

Vid de sällsynta TSH-producerande tumörerna ses också ofta en PRL-komponent.

TSH-producerande hypofystumörer

torsdag, september 3rd, 2009

Dessa tumörer är rariteter; endast någon patient/år diagnostiseras i Sverige. Kliniken är densamma som vid övrig hypertyreos. Biokemiskt ses förhöjda T4 och T3, associerade med ett icke-supprimerad TSH.

 

Följande tillstånd kan ge liknande lab-bild

  • TSH:om
  • Analytisk interferens
    • Heterofila antikroppar
    • Antikroppar mot T3 eller T4, abnormala albumin/transtyretinformer såsom vid familjär dysalbuminemic hyeprtyroxinemi kan leda till att fT4 och/eller fT3 kan vara överestimerade, framför allt vid somliga analyser, 1).
  • Thyroideahormon-resistens (THR).
  • TBG-brist

 

Utredning

 

  1. Efterforska symptom och fynd som kan tala för hypofystumör samt för hypertyreos.
  2. Kontrollera proverna upprepat, jämför med tidigare provtagning hos patienten (en THR bör ge liknande lab-bild hela livet). Exkludera thyroidahormontransport-defekter (framför allt om T3 är normalt).
  3. Fråga hur det ser ut i familjen, är sköldkörtelprover kontrollerade? Om fler i familjen har avvikelser får man misstänka en THR.
  4. Skicka prover till flera laboratorier för att utesluta analytisk interferens.
  5. Analysera TR-betagenen (3). Om denna inte kan påvisas gå vidare med:
  6. Kontrollera övriga hypofysprover, alfa-subenhet och SHBG.
    1. Avvikelse i övriga hormonaxlar talar för hypofyssjukdom.
    2. Förhöjd basal alfa-subenhet och en alfasubenhet/TSH-ratio > 1,0 talar för ett TSH:om
    3. Ett förhöjt SHBG talar för TSH-om.
  7. TRH-test
  8. T3-suppressionstest

 

Diffdiagnostik

 

Test för att skilja TSH-om från Thyroideahormonresistens (THR) TSH-om THR P
Patologisk CT eller MRI (1) 99 % 23 % <0.0001
Hypofysär över/underproduktion (2) +
TRb mutation (1) 0% 84% <0.0001
Förhöjd basal alfa-subenhet (1, 2) 30-69 % 3 % <0.0001
Hög alfa-subenhet/TSH-kvot (>1,0) (1) 81 % 2 % <0.0001
Dåligt TSH svar på TRH-test (1) 87 % 2 % <0.0001
Stegrat alfa-subenhetssvar på TRH-test (dubblering efter stimulering) (2) 44%
Onormalt TSH-svar på T3-suppressionstest (1) 100 % 100 %a NS
FT4/FT3-reduktion/normalisering efter behandling med långverkande somatostatinanalog (1) 92% 0% <0.0001
a Svaret är onormalt men de flesta har visst svar, ett TSH-om har inget svar alls.

 

Somatostatin-test

 

Lanreotid SR (30 mg im 2 gånger i månaden ), octreotid (300 μg/dag sc eller Sandostatin LAR®).

Akut effet av somatostatin minskar TSH i båda grupperna. Minskning av T3, T4 med 30% efter 8 veckors behandling talar för TSH-om.

 

T3-suppressionstest

 

Kontraindikationer

Allvarlig hjärtsjukdom, respiratorisk insufficiens, annat tillstånd som kan anses avsevärt försämras på att patienten blir toxisk under några dagar

 

Försiktighet

Hjärtsjukdom, psykisk sjukdom,

 

Utförande

Dag 1 (tisdag) basalt TRH-test (200 μg iv vuxna med blodprov avseende TSH tagna vid -15, vid injektionen och 15, 30, 60 min efter injektionen). Därefter start av Liothyronin 20 μg 1,25 tabl kl 20

Dag 2 (onsdag) Liothyronin 20 μg 1,25 x 2 ( dvs 25 μg x 2) kl 8 och 20

Dag 3 (torsdag) Liothyronin 20 μg 1,25 x 2

Dag 4 (fredag) Liothyronin 20 μg 1,25 + 0 + 2,5 tabl (dvs 50 μg)

TRH test nr 2 göres efter morgondosen

Dag 5 (lördag) Liothyronin 20 μg 2,5 x 2 (dvs (50 μg x 2)

Dag 6 (söndag) Liothyronin 20 μg 2,5 x 2

Dag 7 (måndag) Liothyronin 20 μg 2,5 + 0 + 5 tabl (dvs 100 μg)

TRH test nr 3 göres efter morgondosen

Dag 8 (tisdag) Liothyronin 20 μg 5 x 2 (dvs 100 μg x 2)

Dag 9 (onsdag) Liothyronin 20 μg 5 x 2

Dag 10 (torsdag) Liothyronin 20 μg 5 x 1

TRH test nr 4 göres efter morgondosen Härefter avslutas testet

 

Tolkning

En total suppression av TSH är normalt och har aldrig påvisats vid TSH-om (1).

 

Diagnos

 

Ett TSH-stimulerande adenom har således följande karaktäristiska (3):

  • Hög alfa-subenhet/TSH-kvot
  • Saknar avvikande sköldkörtelprover i familjen
  • TSH svarar vanligen inte på TRH och supprimeras inte av höga doser T3
  • Har ofta hypersekretion av GH och/eller prolaktin
  • Hypofystumör på MR

 

Referenser

 

  1. Paolo Beck-Peccoz: Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenomas. Endotext, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278978/.
  2. Filipsson H: Föreläsning Consul Thyoridea. 2014?
  3. Dumitrescu: IMPAIRED SENSITIVITY TO THYROID HORMONE: Defects of Transport, Metabolism and Action. Thyroidmanager.org. 2015.

LH/FSH-producerande adenom

torsdag, september 3rd, 2009

Dessa brukas inkluderas bland endokrint inaktiva adenom eftersom LH/FSH-komponenten mestadels är så lite framträdande. Kliniken vid en markant gonatropinöverproduktion från tumören blir hypogonadism.

ACTH-producerande hypofystumör

torsdag, september 3rd, 2009

Åttio procent av alla endogena Cushingsyndrom beror på ACTH-producerande tumörer. Denna form av Cushingsyndrom kallas också Morbus Cushing. För symptom och utredning se under binjurarna sjukdomar.

 

 

Behandling

Förstahandsval är operation där 70-90% av mikroadenom och c:a 50% av makroadenom blir botade (2).

Efter operation ges kortisolparaply på sedvanligt sätt. Kontrollera morgonkortisol någon gång dag 2-5. Värden < 30 mol/l talar starkt för att patienten är botad (2).

Strålning kan vara aktuellt vid recidiv efter kirurgi samt efter bilateral adrenalektomi för att minska risken för Nelsontumör (2).

Medikamentell behandling kan behövas i somliga fall. Se PM för Cushings syndrom för mer information om dessa.

 

Referenser

 

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Malmed: Williams Endocrinology. 2015.

Tillväxthormonproducerande hypofystumörer

torsdag, september 3rd, 2009

Symptom          

 

Den kroniska överproduktionen av GH ger akromegali hos den vuxne och gigantism hos den ännu växande. Samtliga kroppens cellsystem utsätts för ett kroniskt överskott av anabolismens, lipolysens och vätskeretentionens hormon. Cirka 30-40% av GH-tumörerna producerar också PRL.

 

  • Tillväxt av skelett och brosk; fr a på händer och fötter, käke, näsa och öron. Klassiskt att plötsligt ringar och skor inte längre passar.
  • Värk i rygg och perifera leder.
  • Mjukdelsökningen ger allmän svullnadskänsla, svettningar, svullna, stela, fumliga fingrar och snarkningar.
  • Tillväxthormonets stimulering av tyroxinets dejodering till biologiskt aktivt trijodtyronin (T3) ger en hypermetabolism med ökad värmekänsla och varmsvettningar.
  • Kroppen blir fettfattig med accentuering av muskler och alltmer grovfårade fettfattiga kinder, riklig grovporig hud samt inte så sällan huvudvärk, hypertoni och diabetes mellitus.

 

Utredning

 

Ett för åldern höjt serum IGF-1 talar mycket starkt för GH-tumör och är det prov som används för screening av GH-tumörer. Ett normalt IGF-1 i serum och ett enstaka GH-värde < 0,4 ug/l utesluter i praktiken akromegali (1).

Vid behov av mer noggrann diagnostik mäts GH-koncentrationer i serum analyseras var 30:e minut och PRL var 60:e minut från kl 08-11. Vid första provtagningen analyseras också IGF-1. För att verifiera diagnosen görs en oral glukosbelastning.

Läs mer om provtagning i PM för Kemlab.

 

Behandling

 

Primärbehandlingen är transsfenoidal operation med syfte att exstirpera adenomet i sin helhet. Målsättning är att eliminera tumörväxt och kliniskt symptomt samt normalisera GH-sekretionen. God kontroll definieras som normalisering av IGF-1 och GH-nivåer < 0,4 ug/l vid oral glukosbelastning. Normalt GH uppnås i 88% av fallen vid mikroadenom och 73% vid makroadenom efter operation (1).

Extern strålbehandling tillgrips efter operation vid stora, invasivt växande tumörer som inte kunnat tas bort radikalt.

Om GH-PRL-profilen och IGF-1 postoperativt visar kvarstående överproduktion av GH kan patienten behandlas med långverkande somatostatinanaloger eller med en antagonist riktat mot GH-receptorn (Pegvisomant, Somavert®). Den rekommenderade dosen Oktreotid (Sandostatin®) är 50-100 ug var 8:e till var 12:e tim subcutant. Finns också i en långverkande beredningsform (Sandostatin LAR®) som ges intramuskulärt var 14:e till var 20:e dag. Dessa farmaka används också som primärbehandlingar om kirurgi inte lämpar sig.

Bromokriptin kan användas när operation, strålbehandling och somatostatinbehandling misslyckats, särskilt om tumören också har en prolaktinkomponent (1).

Eftersom kardiovaskulär och cerebrovaskulär morbiditet är ökad vid akromegali bör riskfaktorer som hyperton, diabetes och hyperlipidemi behandlas aktivt med konventionella metoder.

 

Referenser

 

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Prolaktinom

torsdag, september 3rd, 2009

Symptom

 

Symtom av hyperprolaktinemi av alla orsaker ordnade i frekvens:

  1. Hypogonadism: sänkt libido, impotens, oligo-amenorré, infertilitet, osteoporos
  2. Neurasteni, oro, ängslan, dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet
  3. Svullnadkänsla, vätskeretention
  4. Spända bröst, gynekomasti, spontan eller provocerbar galaktorré
  5. Huvudvärk, och synpåverkan beroende på tryck från hypothalamus-hypofystumör

 

Utredning

 

Flera orsaker finns till förhöjda prolaktin-nivåer. Se PM för Kemlab för mer information kring provet P-prolaktin. P-Prolaktin > 100 μg/L beror nästan alltid på prolaktinbildande hypofystumör. Om förhöjda värden < 100 μg/L bör andra orsaker än prolaktinom övervägas.

 

Status

Ögonstatus inklusive synfältsundersökning, visus och ögonmotorik.

 

Kemlab

  1. Thyroideastatus (hypotyreos, TRH stimulerar PRL-produktion, TSH-stimulerande tumör).
  2. Elstatus (njursvikt)
  3. Leverstatus (svår leversjukdom)
  4. LH, FSH, Testosteron, Östradiol, SHBG (PCOS, gonadaxel)
  5. IGF-1, dU-kortisol (GH- respektive ACTH-producerande tumör).
  6. S-Kortisol och om morgonvärde < 400 nmol/l Synachtentest (binjureaxel).

 

Radiologi

Om andra orsaker kan uteslutas enligt ovan bör MR hypofys utföras. Cirka hälften av adenomen är vid diagnos så små att de inte är påvisbara vid MR undersökning. Prolaktinom har ofta en lägre attenuering än omgivande, normalt körtelparenkym efter kontasttillförsel (1). Viktigt att utesluta kompression av hypofysstjälken med sekundärt bortfallen dopaminmedierad inhibiiton som orsak till prolaktinstegring. I dessa fall är prolaktinstegringen lätt till måttlig. Nivån på prolaktinstegringen skall alltid relateras till tumörens storlek för att avgöra om prolaktinomdiagnosen ter sig rimlig.

 

Diagnos

 

När farmaka och övriga diffdiagnoser är uteslutna innebär ett S-PRL > 200 ug/l att prolaktinom är den troligaste diagnosen. Svar på provbehandling säkeställer diagnosen (1).

 

Behandling

 

Primärbehandling är dopaminagonist peroralt oavsett PRL-nivåer, tumörstorlek eller invasivitetsgrad enligt MR. Det kliniska svaret, reduktion av tumörstorlek, normalisering av PRL-värden, gonadfunktion och normalisering av den subtilt hämmade GH-sekretionen (före behandling lågt IGF-1) avgör om det är ett prolaktinom eller inte (1).

Antingen används Bromokriptin (som tillåter graviditet pga sin korta halveringstid), eller Cabergoline (som är mer långverkande och tas vanligen 1-2 ggr/v), har bättre biverkningsprofil. Börja med T Pravidel 2,5 mg, ½ tabl till middag eller kvällsmat. Kontrollera P-Prolaktin efter 6-8 veckor. Om hyperprolaktinemin kvarstår ökas dosen med ½ tabl. Fortsätt öka med ½ tabl varannan månad tills normoprolaktinemi föreligger och invänta därefter den normaliserade gonadfunktionen inom 3-4 månader. Vanlig underhållsbehandling är 2,5 -7,5 mg / dygn, fördelat på 2 doser.

Vid makroadenom med tumörgenombrott till sfenoidalsinus kan likvorläckage uppträda när tumören krymper. Informera patienten om detta. Vid chiasmasymptom följs patienten med ögonundersökning.

Cirka 20% av prolaktinom saknar receptorer för dopamin, svarar inte på behandlingen och sekundärbehandlingen blir då operation. I genomsnitt botas 70% av patienterna med mikroadenom och 30% av patienterna med makroadenom med enbart kirurgi (1). Om inte detta räcker kan strålbehandling bli aktuellt.

Glöm inte att anmäla fallen till svenska tumörregistret där även benigna endokrina tumörer skall ingå.

När ett makroprolaktinom har krympt väsentligt bör ev andra hypofyssvikter omvärderas (3).

 

Gynekologiska aspekter

När kvinnliga patienter i fertil ålder behandlats till normoprolaktinemi och menstruationerna återkommit kan patienten använda det preventivmedel hon önskar inkl p-piller.

Patienter med prolaktinom som önskar bli gravida rekommenderas fortsatt behandling till dess att tumören är mycket liten eller inte alls syns på MR.

Upprepade graviditeter är inte kontraindicerade vid prolaktinom.

 

Vid mikroprolaktinom behandlas patienten med Pravidel enligt ovan och kan bli gravid när hon så önskar (1). När graviditet konstaterats utsättes Pravidel och ögonstatus utförs, vilket upprepas med 4-5 veckors intervall. P-Prolaktin behöver inte följas under graviditeten. Risken under graviditet för symtomgivande tumörprogress vid ett mikroadenom har angetts till < 1%. Vid tumörprogress återinsätts dopaminagonisten. När patienten avslutat amningen kontrolleras tumören med ny MR.

 

Vid makroprolaktinom bör patienten hållas normoprolaktemis k med normala menstruationer 1 år före gravidieteten för att minimera tumörtillväxt under graviditeten. Vid invasiva makroprolaktinom bibehålls Pravidel i låg dos, exempelvis 1 tabl 2 ggr dagligen graviditeten och ibland också amningen ut. Pravidel återinsätts heller ökas vid tecken på tumörtillväxt (huvudvärk eller optikuspåverkan). Ögonkontroller sker såsom vid mikroprolaktinom. Operation under graviditet är endast indicerad vid allvarlig progredierande synpåverkan under maximal Pravidel-behandling.

 

Uppföljning

 

Det är rimligt med i alla fall en uppföljande  MRT hypofys-kontroll efter insatt behandling efter 6-12 månader, även vid mikroprolaktinom. Om oförändrad bild eller regress behövs vid mikroprolaktinom ingen ytterligare rutinmässig uppföljning.

 

Utsättnings av behandling

När detta är aktuellt är omdiskuterat. Endocrine society rekommenderar utsättningsförsök efter 2 års behandling av mikroadenom med normala värden.

Greenspan rekommenderar att dopaminagonisterna kan trappas ut om (2)

  • Uppföljande PRL är normala
  • Uppföljande MR visar inga tecken till tumör (eller tumörreduktion på 50%).
  • Tumören sitter minst 5 mm från chiasma
  • Inga tecken till invasion av intilliggande strukturer.
  • Uppföljning efter utsättningsförsök är säkerställt.

 

 

 

Prognos

 

C:a 5% av alla mikroadenom progredierar till makroadenom. 

I 30% av alla mikroadenom upphör hyperprolaktinemin spontant.

 

Referenser

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Greenspans Basic and Clinical Endocrinology 9:th ed. p 442.
  3. Endocrine society: Hormonal replacement in hypopituitarism in adults an endocrine society guideline 2016.

Diabetes insipidus (DI)

torsdag, september 3rd, 2009

Central diabetes insipidus uppkommer till följd av bristande vasopressin/ADH-produktion, varvid patienten utsöndrar för stora mängder utspädd urin.

 

Etiologi

 

Orsaker rankade efter vanlighet (1):

  1. Sjukdomar i hypotalamus
    • Kraniofaryngiom
    • Hypofystumörer med stor hypotalamusutbredning
    • Histiocytos. Sarkoidos. Tuberkulos
    • Metastaser. Meningiom. Gliom.
  2. Iatrogen efter kirurgi.
  3. Autoimmun, beroende på antikroppar hämmande ADH-syntesen.
  4. Familjär ADH-syntesdefekt, autosomal dominant mutation
  5. Vasopressinasöveraktivitet från placenta, ger ökad clearance of ADH.
  6. Idiopatisk diabetes insipidus.

 

Symptom

 

ADH-svikten kan vara subtil, partiell eller komplett. Urinmängderna kan variera mellan 3 och 15 l/dygn. Insjuknandet är oftast subakut med initialt uttalad polyuri 5-8 l, som efter någon vecka stabiliseras över dygnen och blir stationär (individuellt konstant).

 

Diffdiagnoser

 

Dvs andra polyurier med polydipsi.

 

  1. Psykogen polydipsi
  2. Nefrogen orsak
    • Diabetes mellitus – osmotisk diures
    • Njursjukdom, ssk pyelonefrit, polycystisk njursjukdom, medullära cystnjurar
    • Hypokalemi, hyperkalcemi (hämmar renal koncentrationsförmåga).
    • Farmaka (ssk litium, metoxifluran, aminoglucocider, cisplatin, amfotericin B, demeclocyklin).
    • Renal ADH-receptor, (V2), mutation x-bunden recessive.
    • Hämmande ADH-receptor antikroppar.
    • Sicklecellanemi. Proteinmalnutrition. Sjögrens syndrom.

 

Utredning

 

  1. Verifiera polyuri genom att samla 1-2 dygnsmängder urin (mät volym och kreatinin). Endocrine society föreslår vidare utredning hos patienter med polyuri (> 50 ml/kg kroppsvikt/24 tim) vilket motsvarar 3,5 liter/d hos en 70 kilos person) (2).
  2. Tag noggrann anamnes avseende hypothalamus, hypofys, psykiatri och farmaka.
  3. Uteslut nefrogen orsak via analys av S-krea, S-urea, S-K, S-Na, S-Ca, S-Alb och fasteglukos i blod.
  4. Analysera P-osm och samtidigt U-osm på en skvätt morgonurin.
    • Om U-osm < P-osm talar detta för neurogen eller nefrogen DI. Båda visar P-osm i övre referensområdet eller förhöjt. Enligt endocrine society bör U-osm vara dubbelt så hög som P-osm för att anses vara normalt (2). Man rekommenderar alltså en cut-off på 600 mOsmol/l för att utesluta signifikant DI (2).
    • Om både U-osm och P-osm är låga tyder detta på psykogen polydipsi. Vid psykogen polydipsi finns vanligen en välkänd psykiatrisk sjukhistoria.
  5. Om inte ovanstående utredning är konklusiv görs törstprov (inneliggande vid misstanke om psykogen polydipsi) vilket finns i flera utföranden. Se PM för Kemlab för detaljer.
  6. Vid fastställd central DI skall alltid MR av hypofysen utföras och värdering av övriga hypotalamus-hypofysaxlar bedömas.

 

Behandling

 

Central DI behandlas med oralt verksam vasopressinanalog, T. Minirin® (finns också som nässpray och subcutan injektion). Börja med 60 ug morgon och kväll och öka med 60 ug varannan dag tills paptienten blir av med nykturi och uppfattar urinmängderna som normala. Samtidig behandling med tricykliiska, klorpromazin och karbamazepin stimulerar eventuellt endogen ADH-produktion och Minirindosen kan behöva minskas. Det individuella dosbehovet är påfallande konstant över tiden och varierar mestandes mellan 120 – 600 µg dagligen.

 

Patienter med bevarat törstsinne dricker efter törstkänslan. Vid skadat törstsinne är får man arbeta fram ritualer för vätskeintag över dygnet och innan man hittat rätt dosering, låta patienten med täta intervall (2-3 veckor) analysera P-Osm och Na.

 

Patienterna rekommenderas att åtminstone en gång per vecka ”kissa ur sig” ordentligt för att undvika vattenöverskott (2).

 

Direkt efter hypofyskirurgi är DI vanligt. Då rekommenderas i första hand subcutant DDAVP (för att undvika hyponatremi om en övergående brist återställs eller om pat får SIADH efter 7-10 dagar) (2). Om patienten efter första veckan har en DI så får de gå hem med pekoral behandling. Efter hypofyskirurgi rekommenderas att man om efter veckor till månader postoperativt omvärderar behovet av DDAVP och provar ett utsättningsförsök (2).

 

En samtidig kortisolsvikt kan maskera en DI genom att patienten får svårt att göra sig av med fritt vatten. Vid kortisolbehandling kan den underliggande insipidusen demaskeras. Efter substitution av en kortisolsvikt skall man på nytt efterhöra tecken till diabetes insipidus. Patienter med en förbättrad DI utan känd kortisolsvikt bör värderas avseende detta.

 

Godkända preparat för behandling av diabetes insipidus i Sverige (2, 3)
Frystorkade tabletter Tabletter Spray Droppar Injektion
Handelsnamn Minirin 60 ug, 120 ug, 240 ug Desmopressin Ferring 0.1 mg Minirin 0.025 mg/ml, 0.1 mg/ml Minirin 0.1 mg/ml Minirin 4 ug/ml
Nocutil 0.1 mg, 0.2 mg
Biotillgänglighet 0.25% 0.17% 2.29% Som spray? NA
Dosekvivalent 60 ug 100 ug 2,5 ug 2.5 ug NA
120 ug 200 ug 5 ug 5 ug < 0.5 ug
240 ug 400 ug 10 ug 10 ug < 1 ug

 

 

Referenser

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. ES – Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults An Endocrine Society Guideline – 2016
  3. Fass – 2016

Prolaktinbrist

torsdag, september 3rd, 2009

Det enda kliniska tecknet är oförmåga att få i gång och fortsätta amning.

Prolaktinbrist kommer mycket sent under utvecklingen av en panhypopituitarism.

Hypotyreos beroende på TSH-brist

torsdag, september 3rd, 2009

Symtom

 

Symtomen liknar dem vid primär hypotyreos (som beror på sjukdom i själva sköldkörteln), men är ofta mycket mindre uttalade.

Trötthet, frusenhet, tröghet i tanke och rörelser, torr hud.

 

Diagnos

 

Ingen ytterligare provtagning behövs för diagnosen än den som är bruklig vid tyreoideadysfunktion (TSH, fritt T4 eller fritt T3) (3). 

 

Behandling

 

Hypotyreosen substitueras på samma sätt som den hypotyreos som beror på fel i själva sköldkörteln. Om GH-substitution tillkommer, kan tyroxindosen behöva minskas.

Symptom och T4 är det bästa sättet att styra behandlingen. Helst vill man ligga i mitten till övre referensområdet av T4. Vanligen behövs dosen 1.6 g/kg/d. Om patienten får hypertyreotiska symptom får man backa.

Innan start med levaxin skall HPA-axeln värderas och vid tvekan om huruvida denna är välfungerande bör kortisolsubstitution sättas in INNAN levaxin för att inte utlösa en försämrad kortisolsvikt (T4 ökar nedbrytningen av kortisol).

Vid preoperativ central hypotyreos rekommenderas insättande av Levaxin. Om inte hypotyreos föreligger preoperativt rekommenderas värdering av detta 6-8 v postoperativt.

 

Kortisolbrist beroende på ACTH-brist

torsdag, september 3rd, 2009

Symptom

 

Trötthet, uttröttbar. Aptitlöshet, allmän sjukdomskänsla (doch ej viktminskning).

Värk generellt i kroppen, men allra mest i händer, underarmar och underben.

ACTH- och MSH (Melanocytstimulerande hormon)-bristen medför oförmåga att pigmentereras i solsken (solbränna). Jämför med Morbus Addison.

Många patienter med odiagnostiserad kortisolbrist har gått omvägen över reumatologiska utredningar p g a ledvärk.

 

Diagnos

 

  1. Om S-kortisol överstiger 400 nmol/L har patienten troligen inte kortisolsvikt (motsvarar medelvärdet för s-kortisol morgontid kl 8 – 9 hos båda könen oavsett ålder). Ett postoperativt värde (efter hypofysoperation) på > 275 nmol/l talar för adekvat hypofysreserv (1). Endocrine society anger att ett värde < 80 talar för brist och ett värde > 415 talar emot brist (2).
  2. Vid nivåer <400 nmol/L rekommenderas antingen upprepade basala värden och om ej tillräckligt höga Synachtentest (se PM för Kemlab), förutom vid akut hypofyssjukdom. Ett stimulerat värde > 500-550 nmol/l anses normalt. Endocrine society anger att värden > 500 nmol/l vid 30 eller 60 min talar emot brist (2). Värden < 500 nmol/l kräver ytterligare utredning.
  3. Insulin tolerans test anses vara golden standard vad gäller central hypokortisolism. Värden < 500 nmol/l anses vara diagnostiskt för kortisolsvikt.
  4. ACTH kan vanligtvis hjälpa till med nivåbestämning, högt vid primär binjurebarkssvikt.
  5. Vid fastställd hypofysär hypokortisolism görs MRT hypofys. Mikroadenom påverkar vanligtvis inte ACTH-produktionen.
  6. Hos kvinnor kan också följande kontrolleras: DHEA, androstendion, testosteron och SHBG för att stadfästa eventuell androgenbrist.

 

Behandling

 

Se även PM för primär binjurebarkssvikt för mer detaljerad beskrivning

Substitution med hydrokortison 15-20 mg /dag fördelat i 1-3 doser. Standardstartdos är T. Hydrokortison 20 mg, ½ x 2. Doserna är således något lägre än vid primär binjurebarkssvikt (Mb Addison). Om GH-substitution tillkommer kan kortisoldosen behöva ökas. Högre doser krävs vid hög feber, kräkningar och diarré. Florinef behövs ej då aldosteron regleras via RAAS.

 

Androgenbrist beroende på ACTH-brist substitueras via det testosteron som ges för mannens hypogonadism. Hos kvinnor kan androgenbristen behandlas med DHEA (T Prasterone 25 mg, ½-1 tabl var till varannan dag). Dosera Prasterone till endast låga normalnivåer av DHEA eller testosteron tagna 24 timmar efter senaste tablettintag. Normalisering av DHEA och/eller testosteron medför ofta klinisk överdosering med besvärande biverkningar (hirsutism, illaluktande svett, akne). Kontrollera blodstatus och lipidstatus. Effekter på uterusslemhinna och mammarepitel bör följas. Ett alternativ till DHEA är testosteronplåster (Intrinsa®, Livensa®) eller testosterongel.

 

Referenser

 

  1. Bancos: Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet diabetes and endocrinology 2014.
  2. Endocrine society: Hormonal replacement in hypopituitarism in adults an endocrine society guideline 2016.

Hypogonadism beroende på LH- och FSH-brist

torsdag, september 3rd, 2009

Symptom            

 

Utebliven/försenad pubertet, förlångsammad eller förlängd tillväxt. Dålig libido, impotens, försämrad skäggväxt. Oligo/amenorré, barnlöshet. Allmänt dålig vitalitet

Det är viktigt att en icke-gravid kvinna i fertil ålder, som inte har regelbundna menstruationer med blödningar var 25-35 dag, utreds med avseende på hypogonadism. Däremot behöver inte kvinnor med normala menstruationer utredas med gonadotropiner.

Män med hypofysär hypogonadism saknar ett starkt kliniskt tecken på hypogonadism. Anamnes på devitaliseringssymtom ger vägledning till diagnos.  

 

Diagnos             

 

LH/FSH och Testosteron (män) samt Östradiol (kvinnor) tas. Låga LH/FSH-värden talar för gonadotropinbrist. Även LH/FSH-värden inom normalområdet i kombination med låga testosteron/östradiolvärden tyder på bristande gonadotropinfunktion.

 

Behandling      

 

Premenopausala kvinnor substitueras med östrogen och med varierande tillägg av progesteron beroende på vilket blödningsmönster hon önskar. Postmenopausala kvinnor behöver ingen behandling. Män behandlas med testosteron som kan tillföras i intramuskulära injektioner, med plåster eller med kapslar.

Fertilitetsönskan behandlas hos båda könen med gonadotropinfrisättande hypotalamushormon eller med hypofysära eller andra gonadstimulatorer.

Tillväxthormonbrist

torsdag, september 3rd, 2009

Symptom

 

Kommer tidigt i hypofysära sjukdomsförlopp men är svårdiagnostiserad. GH-bristen är svår att upptäcka både för patienten och läkaren.

Ökad fettansamling, minskad muskelmassa, tunn krackelerad hud.

Okarakteristiskt nedsatt livskvalitet med trötthet, uttröttbarhet, dålig sömn såväl som dålig vakenhetsperiod. Låg energinivå, depressivitet, nedsatt initiativ- och koncentrationsförmåga och låg livskvalitet.

 

Utredning

 

Utredning avseende GH-brist kan utföras vid misstanke om brist och där påvisad brist föranleder substitution i följande situationer (2):

  • Sjukdom i hypotalamus/hypofys.
  • Strålning mot hjärnan (ITT är bäst, GHRH-Argnintest undersöker inte hypotalamus funktion).
  • Traumatisk hjärnskada (vänta 1 år innan utvärdering görs, övergående brist är inte ovanligt (2)).

Primär GH-brist som en isolerad entitet erkäns inte som egen sjukdom.

 

Diagnos

 

GH-brist kan inte fastställas med enstaka GH-analyser.

Insulin-like growth factor-1 (IGF-1), som speglar tillväxthormonsöndringen över dygnet, är inte heller diagnostiskt för GH-brist hos vare sig barn eller vuxna. Provet är mest tillförlitligt vid ålder < 40 år och BMI < 25 (2). Ett för åldern lågt IGF-1-värde vid förekomst av sjukdom i hypofysen talar starkt för GH-brist, men ett normalt IGF-1 utesluter inte GH-brist.

För en säker/säkrare diagnos krävs stimuleringstester. Bakgrunden är att interventionen stimulerar frisättningen av GH och uteblivet adekvat svar indikerar brist. Ett stiumleringstest är tillräckligt för diagnostisering av adult GHD (2). De som är bäst validerade och rekommenderas enl konsensus (2) är

  • Insulininducerad hypoglykemi (ITT) (kan också identifiera sviktande ACTH-produktion, anses vara bäst efter strålbehandling då de kombinerade stimuleringstesten stimulerar både hypofys och hypotalamus).
  • GHRH + Arginin-stimuleringstestet
  • Glukagon-stimuleringstestet
  • GHRH + GHRP-stimuleringstestet
  • Argininstimulering kan bara användas men bara vid BMI < 25 (2).

Vid organisk hypofyssjukdom med samtidig svikt av tre ller fyra hypofysaxler är sannolikheten för GH-brist 95-97% (2). I sådana fall behöver inte stimuleringstest utföras för diagnos (2).

Vid provokationstest minskar sannolikheten för uttalad GH-brist i takt med ökande STH-max över 3 µg/L. STH-max påverkas starkt av individens nutritionssituation. Obesitas medför regelmässigt en så uttalad minskning av blodets STH-nivåer att situationen inte går att skilja från den vid genuin GH-brist. Detta gäller både vid provokationstester och vid mätning av spontansekretion. Fasta (mer än ett dygn) ger däremot en avsevärd ökning både av spontan och provocerad GH-sekretion.

Den gräns som kan motivera GH behandling hos patienter där auxologiska och radiologiska fynd stödjer den kliniska misstanken på STH-brist, är en maximal STH-nivå vid provokationstest <10 ug/L (<24 mU/L, 22kD, WHO IRP 80/505). Något säkert vetenskapligt stöd för denna traditionellt använda nivå finns emellertid inte.

 

Behandling

 

Indikationen för behandling är svår. Vid ålder > 70 år initieras mycket sällan behandling. Vid ålder 60-70 hamnar man i gränslandet men vid ålder < 60 år bör man ha lågt i tak för att utreda/behandla.

I transitionsåldern (efter full längd, vanligen före 20-års ålder) skall behovet av GH-behandling på nytt utvärderas och ställningstagande till fortsatt behandling tas hos de patienter med GH-brist i barndomen. Vid transkriptionsfaktormutation (POU1F1, Pit-1, PROP-1, HESX-1, LHX-3, LHX-4), mer än tre sviktande axlar och vid isolerad GH-brist pga mutation (GH-1, GHRH-R) behöver inte indikationen omvärderas (2).  I övriga fall sätts GH-behandlingen ut och förnyad testning görs efter minst 1 mån. Om IGF-1 indikerar brist kan detta räcka, annars görs GHRH-arginin eller ITT för att skärpa diagnostiken.

När GH-behandling gjorts utan påvisad GH-brist (Turner, SGA) finns ingen indikation för GH-behandling i vuxen ålder. En GH-peak < 6 ug/l vid ITT i tranistionsperioden indikerar kvarvarande GH-brist (2). Förnyad bedömning efter avslutande av somatisk tillväxt (25 års ålder) kan övervägas vid isolerad GH-brist i barndomen (2).

Rekombinant GH i dagliga subkutana injektioner. Dosen, initialt mycket låg hos vuxna (0,1-0,3 mg dagligen) för att undvika besvärande vätskeretention, höjs successivt tills IGF-1 ligger inom normalområdet. Unga kvinnor behöver oftast en högre dos (startdos 0,3 mg/dag (2)) än unga män (startdos 0,2 mg/dag (2)). Vanlig underhållsdos hos kvinnor är 0,7-1,1 mg och hos män 0,3-0,6 mg. Hos äldre patienter rekommenderas startdosen 0,1 mg/dag (2). Den subcutana injektionen ges till kvällen för att efterlikna den normala dygnsrytmen.

Billigaste alternativet är Omnitrope i SurePal-pennan.

Vissa patienter upplever ett ökat välbefinnande inom någon månad, andra först efter ett år. Aktiv malign sjukdom är en kontraindikation för GH-behandling men det finns inga belägg fr att GH-behandling ökar risken för tumörrecidiv eller de novo-malignitet (2).

Påverkan på andra hormoner (2)

  • Peroral östrogenbehandling minskar GH-effekten.
  • Uppstart av GH-behandling kan demaskera sekundär binjurebarksinsufficiens genom reducerad aktivitett av 11B-HSD1.  Hydrokortisondosen kan behöva ökas hos de som redan substitueras. Förnyad utredning av HPA-axeln rekommenderas hos de som tidigare inte bedömts ha kortisolsvikt efter start av GH-behandlingen.
  • GH ökar perifer konversion av T4 till T3. GH-behandling kan demaskera central hypotyreos genom att T4 efter behandling sjunker under subnormal nivå. Vid levaxinbehandling kan dosen behöva ökas.

 

Uppföljning

Behandlingseffekten följs kliniskt samt genom mätning av biokemi och kroppskonstitution.

IGF-1 skall mätas minst årligen. Efter dosjustering kan utvärderande provtagning göras tidigast 6 veckor senare. IGF-1 skall hållas under övre normalområdet (ålder och vikt-korrigerat) oavsett utgångsnivå (2).

DEXA för värdering av skelettet rekommenderas vid baseline samt vartannat år därefter eftersom skelettmineraliseringen kan minska genom ökad remodellering (2).

Patienter med ökar risk för typ 2-diabetes skall följas noggrannt då GH-behandling kan minska insulinkänsligheten (2). Uppkomst av diabetes behandlas på sedvanligt sätt.

 

Referenser

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Ho K et al: Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II: a statement of the GH Research Society in association with the European Society fo Pedriatic Endocrinology, Lawson Wilkins Society, European Society of Endocrinology, Japan Endocrine society and Endocrine Society of Austrlia. European Journal of Endocrinology (2007) 157, 695-700.

Orsaker till hypofysinsufficiens

torsdag, september 3rd, 2009

Endokrint inaktiva tumörer / adenom

 

Vanligaste rubbningen. De här tumörerna diagnostiseras oftast mycket sent och är vid upptäckten väl synliga på MR och växer ofta extrasellärt. Patienten har sökt sjukvården antingen för lokala symptom från tumören – huvudvärk, synförsämring eller synfältpåverkan eller för varierande grad av hypopituitarism.

 

De endokrint inaktiva tumörerna kan producera varierande mängder av såväl gonadotropinerna LH och FSH som av den alfa-polypeptidkedja som är identisk i LH och FSH och humant koriongonadotropin (HCG). Omkring en tredjedel av patienter med endokrint inaktiva tumörer har förhöjda koncentrationer av alfa-peptiden i serum, vid diagnostillfället. Bestämning av denna alfa-subenhet kan användas som markör för tumörtillväxt.

 

Kraniofaryngiom

 

Dessa tumörer härrör embryonalt från epitelcellerna i Rathkes ficka och är den vanligaste tumören i hypotalamus / hypofysområdet hos barn och ungdom.

 

Symptom            

Huvudvärk. Synfältsdefekter. Diabetes insipidus.

Hos barn: Tillväxtrubbningar pga GH-brist

 

Behandling       

Små tumörer lämpar sig väl för transsfenoidal mikrokirurgi.

Vid de stora tumörerna reseceras partiellt tumören och strålas postoperativt

Monocystiska kraniofaryngiom kan behandlas med instillation av isotop

 

Sarkoidos, tuberkulos, metastaser

 

Metastaser främst från cancer i bröst, njure och prostata, kan också drabba hypotalamus-hypofysområdet.

Vanligen är de lätta att misstänkliggöra med MR som visar för dessa förändringar karakteristiska bilder.

 

Infarcering av hypofysen (hypofysapoplexi)

 

Symptom            

En typisk sjukhistoria vid hypofysinfarkt är att patienten akut drabbas av mycket svår huvudvärk, dimsyn, uttalad oro, allmänpåverkan och behov av sjukhusvård. Ju mer av hypotalamus som påverkas, desto mer omtöckning, feber och påverkad vätskebalans ses.

 

Utredning         

Oftalmologiskt status:

Okarakteristisk optikuspåverkan

Om infarkten är associerad med en expansiv process kan utöver n. Opticus också n. III, IV, VI drabbas liksom carotis interna och dess grenar med pareser och sensoriska bortfall som följd.

CT/MR: ökad hypofysvolym

 

Behandling       

Om högdossteroider medför att patienten mår bra och att visus och synfält normaliseras, kan expansiviteten i sellaregionen följas radiologiskt. Diagnosen (infarkt i tumör eller i normalhypofys) kan ställas i lugnare skede.

 Om infarkten skett i ett prolaktinom skall patienten omedelbart behandlas med dopaminagonist. Andra hypofystumörer exstirperas om de ger lokalsymtom.

 

Mb Sheehan

 

Mb Sheehan kallas den hypofysnekros/infarcering som uppstår i samband med förlossning som komplicerats av stora uterusblödningar och långvarig hypotoni. Vid exempelvis heparinbehandling under graviditet ökar risken för Mb Sheehan. Akut, total infarcering av hypofysen är ovanligt, incidensen är cirka två patienter per million och år.

 

Symptom            

Den typiska patienten får inte i gång amningen, får inte tillbaka menstruationerna inom förväntad tid och är extremt orkeslös, deprimerad.  

 

Visar successivt tecknen på panhypopituitarism:

  • Bristande hyperpigmenteringsförmåga/blekhet (ACTH/MSH-brist).
  • Utglesad behåring på pubes, i axiller, i ögonbryn (androgen-brist). Tunn krackelerad ansiktshud (GH-brist).
  • Frusenhet
  • Torrhet
  • Långsamhet (TSH-brist)

 

Lymfocytär hypofysit

 

Lymfocytär hypofysit med varierande hypofyshormonsvikter är en ovanlig diagnos, ses främst hos kvinnor under eller efter graviditet. Förekommer tillsammans med andra autoimmuna  manifestationer såsom thyroidit eller diabetes mellitus.

MR-undersökning kan visa både tumörlikt förstorad, normalstor eller atrofierad hypofys. Man brukar följa upp förändringen med glesa MR-undersökningar.

Om förändringen tillväxer och hotar exempelvis chiasma utförs hypofysoperation.

 

Kongenitala anomalier

 

  1. Pituitary stalk interruption syndrom (PSIS): Barn kan under fostertiden drabbas av en anläggningsanomali att bakloben inte vandrar ned adekvat till sin plats i bakre sella turcica. MR kan ange läget av denna ektopiska baklob alltifrån övre delen av stjälken, längs hypofysstjälken eller bredvid det adekvata baklobsläget. Patienterna drabbas av varierande hypofyssvikter, vanligast GH, LH, FSH och ACTH.
  2. Mutationer i genen för den hypofysära transskriptionsfaktorn Pit-1 medför att GH, PRL och TSH cellerna inte färdigdifferentieras, varför syntesdefekter av dessa hormon uppstår. Mutationer i genen för transskriptionsfaktorn Prop-1 medför också multipla hypofyssvikter; alla uppvisar komplett GH-brist och LH, FSH-svikt samt en eller flera ytterligare svikter, mestadels TSH. Den livshotande ACTH-kortisolsvikten kan uppträda sent i livet hos dessa patienter.
  3. Idiopatiska hypofyshypoplasier, vars orsaker ännu inte är kända, föreligger också med partiell eller total hypopituitarism.

 

Iatrogen hypopituitarism

 

Patienter som genomgått helkroppsbestrålning, hjärnparenkymbestrålning eller cytostatikabehandling av onkologiska skäl eller inför transplantation utvecklar ofta en GH brist och ibland ytterligare svikter.

Effekten av strålning pågår under många år och svikterna kan därmed bli diagnostiserbara först lång tid efter behandlingen.

 

Traumtisk hjärnskada

 

Endokrina sequele vid traumatisk hjärnskada har de senaste åren uppmärksammats allt mer. De flesta visar sig vara övergående de första 3-4 månaderna efter skadan. 12 månader efter skadan ses inga nytillkomna sviter som kan hänföras till den traumatiska skadan (1).

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Hypofysinsufficiens

torsdag, september 3rd, 2009

De hypofysceller som först brukar svikta vid sjukliga processer i hypothalamus-hypofysområdet är de tillväxthormon (GH)- och gonadotropinproducerande cellerna. Betydligt senare sviktar ACTH, TSH, prolaktin och ADH-produktion.

 

Bristtillstånd

 

  • Tillväxthormonbrist
  • Hypogonadism beroende på LH-, FSH-brist
  • Kortisolbrist beroende på ACTH-brist
  • Hypotyreos beroende på TSH-brist
  • Prolaktinbrist
  • Diabetes insipidus (ADH-brist)

Hypofysutredning

torsdag, september 3rd, 2009

Hypofysaxlarnas hormoner insöndras rytmiskt. Koncentrationsvariationerna är stora under dygnet. Alla diagnoser kan ställas polikliniskt. Svårigheten ligger i att i tid misstänka dem, eftersom symtomatologin är subtil och har utvecklats sakta under lång tid (från månader, år till decennier). Dessutom är sjukdomarna ovanliga.

 

Vägarna till diagnos av hypofyssjukdomarna är fyra:

  1. Hypofysär underfunktion
  2. Hypofysär överfunktion
  3. Lokala symtom såsom huvudvärk, syn- och synfältspåverkan
  4. Slumpmässigt upptäckt hypofyssjukdom.

  

Anamnes

 

I anamnesen efterforskas såväl tecken på överproduktion som underfunktion enligt nedanstående översikt. Symptomfloran vid hypofysssvikt är som bekant de lågviktiga, icke karaktäristiska symptomens tyranni (1). Se även under respektive diagnos. Synpåverkan och symptom på lokal växt såsom huvudvärk efterfrågas också.

 

Endokrina symptom vid hypofysrubbning, översikt

Hormon Symptom vid överfunktion Symptom vid underfunktion
GH Minskad fettansättning, ökad muskelmassen men svaghet. Svullnadskänsla, värmekänsla, svettningar, svullna, stela, fumliga fingrar och snarkningar. Hypertoni och insulinresistens. Galaktorré. Ökad fettansättning, minskad muskelmassa, tunn krackelerad hud, nedsatt svettningsförmåga, okarakteristiskt nedsatt livskvalitet med trötthet, uttröttbarhet, dålig sömn och dålig vakenhetsperiod.
LH/FSH Hypogonadism (sänkt libido, impotens, oligo-amenorré, infertilitet, försämrad skäggväxt, osteoporos). Hypogonadism (sänkt libido, impotens, oligo-amenorré, infertilitet, försämrad skäggväxt, osteoporos). Utebliven/försenad pubertet, förlångsammad eller förlängd tillväxt. Allmänt dålig vitalitet.
ACTH Ansiktsrundning, pletora, fjunig behåring i ansiktet, akne, plufsighet, fettansättning centralt. Blåmärken, striae, viktuppgång, muskelsvaghet, hypertoni, glukosintolerans, osteoporos, menstruationsrubbningar, impotens, depression. Trötthet, uttröttbarhet, generell värk (händer, underarmar, underben), aptitlöshet, allmän sjukdomskänsla utan samtidig viktnedgång, oförmåga till hyperpigmentering i solljus.
PRL Hypogonadism (sänkt libido, impotens, oligo-amenorré, infertilitet, osteoporos). Neurasteni, oro, ängslan, låg vitalitet. Svullnadskänsla. Spända bröst, gynekomasti, galaktorré. Oförmåga att få i gång och fortsätta amning.
TSH Viktnedgång, värmeintolerans, svettningar, frekventa tarmtömningar. Hjärtklappning, darrighet. Trötthet, muskelsvaghet, nervositet, oro, ångest, stresskänsla. Oligomenorré. Trötthet, frusenhet, tröghet i tanke och rörelser, torr hud.
ADH Förekommer ej. Polyuri.
Oxytocin Förekommer ej. Inga kliniska symptom.

 

Status

 

Vanligt rutinstatus inklusive BT utförs. Särskild fokus på ögonstatus (Neurooftalmologiskt status). Avståndet mellan hypofysen och ovanförliggande chiasma opticum varierar allt ifrån ett par millimeter till ett par centimeter, varför synsfältpåverkan kan vara såväl ett tidigt som ett sent tecken på hypofyssjukdom. Nedsatt förmåga att se rött är ett tidigt tecken på synnervspåverkan (3).

  1. Synfältsdefekter
  2. Visusnedsättning
  3. Optikusatrofi

 

Kemlab

 

Hypofysutredning kräver omfattande provtagning. Se även PM för Kemlab för utförligare beskrivning om hur proverna tolkas och hur de specifika testerna går till.

 

Test vid mistanke om hypofysär över- respektive underfunktion, översikt

Hormon Test av överfunktion Test av underfunktion
GH S-GHS-IGF-1Glukosbelastning S-GHInsulintoleranstest eller Arginintest vid tveksamhet.(GHRH-test, L-dopa test)
PRL S-Prolaktin (uteslut mediciner som orsak) (TRH-test)
ACTH dU- kortisol.Dexametasonhämningstest.ACTH (utesluta perifer kortisolproduktion).  S-kortisol kl 08-09. Om < 400 nmol/l, utförs synachtentest. (Insulintoleranstest)(CRH-test)(Metyrapone-test)
TSH T3, T4, TSH  T3, T4, TSH(TRH-test)
LH, FSH   Kvinnor: LH, FSH, SHBG, Östradiol.Män: LH, FSH, SHBG, Testosteron. (GnRH-test)

 

Radiologi

 

MR är förstahandsvalet för att karakterisera patologiska processer i hypothalamus-hypofysområdet. Höjden på hypofysen är normalt 4 mm hos kvinnor och 3,5 mm hos män (2). Ser adenom ner till 2-3 mm jfr CT som endast påvisar 10 mm stora adenom. Cirka hälften av ACTH- och PRL-producerande tumörer är dock inte visualiserbara på MR vid diagnostillfället.

 

10% av av friska individer uppvisar vid MR en signalförändring i hypofysen av samma slag som vid hypofysadenom, ”incidentalom”. Beslut om operation skall således inte enbart baseras på radiologi utan det krävs också en noggrann klinisk undersökning samt endokrinologisk värdering. Mellanloben kan ibland cystomvandlas vilket kan utgöra ett diffrentialdiagnostiskt problem. Vid graviditet kan framlobens volym dubbleras.

 

MR visualiserar inte benstrukturerer och förkalkningar (typiskt för kraniofaryngeom), vilket DT och röntgen sella turcica gör. DT skall också användas för att se läge av septum och för att se pneumatiseringsgrad. Färsk eller gammal blödning, fett, cystor ger karakteristiska förändringar på MR. Vid pituitary stalk interruption syndrome kan bakloben synas längs stjälken. MR kan också visualisera en hypofysstjälk som inte är komplett.

 

ESS, Empty sella syndrome (sella likvor syndrom) är ett radiologiskt fynd; Suprasellära likvorcisternerna hernierar ner i sella turcicas främre, bakre eller centrala delar så att hypofysens övre begränsning ligger minst 3 mm under diaphragma sellae.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Hypofystumörer

torsdag, september 3rd, 2009

Tumörerna dominerar helt bland sjukdomarna i hypofysområdet och är den vanligaste orsaken till hypofysär överproduktion av hormoner. Incidensen av nydiagnostiserade hypofystumörer är 30 fall per miljon och år. De flesta tumörer hos vuxna diagnostiseras när patienten är i 30-60 års åldern. Metastasering är extremt ovanligt, endast enstaka publicerade fall. Hos barn är kraniofaryngiom den vanligaste hypofystumören.

 

Hypofystumörer och deras inbördes fördelning

Prolaktinproducerande >30%
Endokrint inaktiva 30%
GH-producerande 20%
ACTH-producerande 10%
LH/FSH-producerande 2%
TSH-producerande 1%
Kraniofaryngiom 5%
Kolesteatom, hamartom, meningiom, granulom, metastaser, gliom, rabdomyosarkom 1%

 

PAD omfattar immunohistokemisk färgning av tumörcellerna för att stadfästa deras hormonproduktion samt sedvanlig bedömning av invasivitet, kärnanomalier, mitosfrekvens, adenom vs hyperplasi. Mikroadenom defineras som tumördiameter < 1 cm och makroadenom > 1 cm. Glöm inte att radiologisk bild som vid hypofysadenom finns hos 10% av friska individer!

 

Stadieindelning av hypofystumörer enligt Hardy-Wilson (1) 

Grad  
I Sella normalstor
II Sella förstorad
III Misstanke om lokal invasivitet
IV Omfattande destruktion av sella
Stadie  
0 Ingen extrasellär extension
A Suprasellär
B 3:e ventrikelns recess oblitererad
C 3:e ventrikeln utfylld
D > 1 cm parasellär växt

 

Utredning

 

Sedvanlig utredning av hormonaxlar samt radiologi, se hypofysutredning.

 

Behandling

 

Primärbehandlingen vid prolaktinom är dopaminagonister. Vid övriga hypofystumörer är primärbehandlingen kirurgi och alla våra sex sjukvårdsregioner utför dessa operationer. Asymptomatiska hypofystumörer som upptäcks accidentiellt kan behandlas med aktiv expektans, förutsatt att de inte utgör något akut hot mot synen, framför allt hos äldre sköra patienter. Synfältskontroll och MRT görs med jämna intervall.

 

Medicinsk

  1. Dopaminagonist vid prolaktinom
  2. Somatostatinanalog vid GH, TSH-tumör
  3. GH receptor antagonist vid GH-tumör

 

Kirurgi             

Preoperativa förberedelser

  1. Sedvanlig hypofysutredning görs med provtagning avseende över- respektive underfunktion.
  2. Vid endokrint inaktiv tumör (eller gonadotrop) kontrolleras särskilt FSH och alfa subenhet för att kunna följa postoperativt.

Behandlingen består av exstirpation / resektion alternativt cysttömning eller Yttrium-90 instillation vid kraniofaryngiom.

Nittiofem procent av alla tumörer kan tas transsfenoidalt via nässeptum eller via lateral rhinotomi. De övriga opereras transkraniellt beroende på tumörernas komplicerade växtsätt runt opticus och in i parasellära strukturer. Vid stora ingrepp är övergående diabetes insipidus vanligt, ibland förekommer SIADH. För ytterligare synpunkter kring själva hypofyskirurgi hänvisas till avsnittet i PM för operationer. 

 

Strålning          

Skall i första hand ses som ett komplement till kirurgisk behandling. I vissa fall kan strålning erbjudas som första behandling om kirurgi inte är lämplig. Vanligen ges en daglig dos av 1,8-2,0 Gy fem dagar per vecka till en sammanlagd dos till tumören av 40-50 Gy (1). Hormonhalterna efter strålbehandling sjunker långsamt med en halvering av koncentrationerna på c:a 2 år vilket innebär att det tar lång tid från behandling till behandlingseffekt.

 

Biverkningar    

De akuta biverkningarna består av illamående, trötthet, förlust av smak och lukt samt hårförlust.

Effekten av strålbehandlingen och risken för hypofysinsufficiens fortgår under många år varför lång uppföljning krävs. Ungefär hälften av patienterna får svikt av GH-, binjure-, tyreoidea- och gonadaxlarnah och behöver substitution (1). Patienterna har 50% risk för subnormala nivåer av minst ett hormon inom 5 år (2). Risken för sekundära tumörer är 1-2% på 20 års sikt (1).

 

Uppföljning      

Eftersom insufficiens kan uppkomma lång tid efter behandlingen krävs livslång uppföljning hos endokrinologisk expertis (1, 2).

 

Expektans

Kan tillgripas vid avsaknad av eller lindriga symptom i särskilda fall.

 

Prognos

 

Överdödlighet i kardiovaskulära sjukdomar och ett cirka 10 år förkortat liv har rapporterats hos patienter med GH-, endokrint inaktiva tumörer och kraniofaryngiom.

Kirurgens skicklighet betyder mycket för prognosen. Både kirurgi, strålbehandling, substitution av hormonbristerna har förfinats successivt och sjukdomarna diagnostiseras mycket tidigare nu än bara för ett decennium sedan.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Snyder P, Cooper D, Martin K, Treatment of gonadotroph and other clinically nonfunctioning adenomas. 2008, UpToDate.