Archive for the ‘Nervsystemet’ Category

Valproat

måndag, maj 24th, 2010

Dosering


Valproat insättes i form av Ergenyl eller Absenor 300 mg 1×3 alt Ergenyl Retard eller Absenor depot 300mg 1×2. Serumkoncentration kontrolleras efter 14 dagar och terapeutiskt intervall för valproat är 350-700.


Biverkningar


Möjliga biverkningar av valproat är förhöjda levervärden, viktuppgång, amenorré, acne, håravfall och tremor. Lamotrigin är ett alternativ även vid primärgeneraliserad epilepsi med toniskt kloniska kramper.

Lamotrigin

måndag, maj 24th, 2010

Dosering


Lamotrigin upptrappas långsamt och måldos nås inte förrän efter 4-6 veckor, upptrappning enligt FASS. Måldos för Lamotrigin är 100-500 mg dagligen. Etablerat terapeutiskt intervall för lamotrigin saknas.


Biverkningar, varningar och försiktighet


Lamotrigin är ett vanligtvis vältolerabelt läkemedel, för både unga och gamla. I säll­synta fall kan lamotrigin ge en allvarlig hudbiverkan och behandlingen bör då omedelbart avbrytas.

Karbamazepin

måndag, maj 24th, 2010

Dosering


Karbamazepin kan insättas relativt snabbt med initial dos Tegretol  eller Hermolepsin 100 mg 1×2 upptrappande till 2×2 efter en vecka, alt Tegretol Retard/Hermolepsin Retard 200 mg 1×1, upptrappande till 1×2. Koncentrationsbestämning efter ytterligare 10-14 dagar och därefter ytterligare justering vid behov. Kliniken får i viss mån avgöra dos. Serumkarbamazepin ska ligga mellan 25-42.


Biverkningar, varningar och försiktighet


Observandum att karbamazepin kan ge AV-block, hyponatremi samt leuko­peni. Försiktighet bör råda vid behandling av äldre.


Interaktioner


Karbamazepin interagerar med ett flertal andra läkemedel, bl a  inducerar karbamazepin warfarins metabolism.

Antikolinergika

tisdag, september 22nd, 2009

Biperiden (Akineton®). Orphenadin (Disipal®).

Ges för att lindra extrapyramidala biverkningar. Läkemedlen är toxiska – kan ge letala förgiftningar. Svåra kognitiva biverkningar. Preparaten kan missbrukas, ensamma eller i kombination med alkohol.

Neuroleptika

tisdag, september 22nd, 2009

Indelning

 

Klassiska neuroleptika

Ger D2-blockad. Det som skiljer de olika preparaten är den sedativa effekten. 

 

Högdosneuroleptika (relativt sederande och en hel del cirkulatoriska biverkningar):

  1. Klorpromazin (Hibernal)
  2. Levopromazin (Nozinan)
  3. Tioridazin (Mallarol, avregistrerat sedan 2005-01-01 men kan fås på licens)

 

Lågdosneuroleptika (extrapyramidala biverkningar men mindre sedation):

  1. Haloperidol (Haldol)
  2. Melperon (Buronil)
  3. Perfenazin (Trilafon)
  4. Zuclopentizol (Cisordinol)
  5. Flupentixol (Fluanxol)
  6. Fluphenazin (Siqualone®, Pacinol®)

 

Atypiska antipsykotiska läkemedel

Ger låg grad av extrapyramidala biverkningar och mycket liten sedation och dämpning. Samtliga kan ge galaktorré pga dopamineffekten. Risperdal är extra förknippat med detta.

 

Clozapin (Leponex)                     

Kom först och är vassast. Bäst av alla på negativa sympom. Har ofta effekt på s k terapirefraktära patienter Farlig biverkan är granulocytopeni/agranulocytos. Därför kollas blodbilden 1 gång/v första 18 mån, därefter 1 gång/mån. Även risk för EP, cerebral feber och acne. Ger i terapeutiska doser inga extrapyramidala biverkningar.

 

Risperidon (Risperdal)                 

Anses ha väldigt sparsamt med biverkningar. Mer vanligt med sexuella biverkningar. Doseringen skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar och antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat. Bättre effekt på negativa symptom och kognitiv funktion än traditionella neuroleptika.

 

Olanzapin (Zyprexa)                   

Gynnsam biverkningsprofil. Mer sederande än de andra och bättre på ångest.  Doseringen skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar och antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat. Bättre effekt på negativa symptom än traditionella neuroleptika. Finns i smältform (säker complience) och injektionsform (för akutbehandling). Ger viktuppgång. Äv risk för påverkan på blodsockernivåerna och bör användas med försiktighet till diabetiker.

 

Ziprasidon (Zeldox)                     

Kan injiceras. Relativt få biverkningar, särskilt minimal viktökning har framhållits. Kanske lite taskig effekt. Försiktig vid hjärtsjukdom. Förlänger QT-intervallet. god effekt vid såväl positiva som negativa symtom. Undvik kombination med traditionella neuroleptika.

 

Quetiapin (Seroquel)                    

Mycket få biverkningar (liten viktuppgång och prolaktinrelaterade biverkningar) men ger kraftig sedering.

 

Aripiprazol (Abilify®)                  

Partiell agonist till dopamin – god effekt på både positiva och negativa symtom. Gynnsam biverkningsprofil men kan initialt ibland upplevas aktiverande på ett svårthanterligt sätt.

 

Huvudsaklig receptorbindning för vissa neuroleptika

 

Grupp Dopamin (D2) Adrenerg (α1) Serotonin (5HT2) Histamin (H1) Acetylkol (mus)
Effekt Antipsykotisk BT-fall och ortostatism Sexuella biverkningar. Sedering och viktuppgång. Förstoppning, muntorrhet, urinretention och ackomodationsfel
Högdos-NL + Trilafon +++ (70%) +++ +++ ++ ++
Lågdos-NL +++ (70%) + +
Risperidon ++ + +++
Olanzapin ++ + +++ ++ +
Ziprasidon ++ + +++ +
Clozapin + ++ ++ ++ ++

Ziprasidon ger även blockad av 5HT1A

Clozapin anses ge stor blockad av även D3 och D4

Äldre preparat ger en c:a 70%-ig blockering av dopaminreceptorerna. Mer block ger biverkningar, mindre ger dålig effekt.

 

Biverkningar  

 

Extrapyramidala akuta

Parkinsonism (dosmodulering och ev Akineton®)

Akinesi (partiell parkinsonism, dosmodulering och ev Akineton®)

Akut dystoni (obehaglig, smärtsam tonusökning, ge omedelbart 5-10 mg Akineton® im el iv)

Akatisi (oförmåga att vara stilla, ge propranolol 40 mg / d, dosmodulering, ev Akieton ®)

 

Extrapyramidala sena

Tardiv dyskinesi (hyperkinesier, antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)

Tardiv dystoni (ändrad kroppshållning antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)

 

Trötthet

Brukar förbättras med tiden, ev dosmodulering el preparatbyte

 

Depression

Vid florid psykos (fortsatt neuroleptika och ev ECT, ej antidepressiva)

Vid akinetiskt syndrom (ge antikolinergika)

Vid förbättrad schizofreni (ge stöd och antidepressiva farmaka)

 

Leukopeni

Kan ses vid klozapinbehandling (överväg att sätta ut behandling)

 

Hypotoni

Brukar förbättras med tiden, trappa in långsamt

 

Antikolinerga effekter

Muntorrhet, urinretention, obstipation, ackomodationstörning (förbättras med tiden, munhygien)

 

Viktökning

Ses vid all neuroleptikabehandling (kostråd och motion) 

Neuromuskulärt blockerande medel (NMB)

tisdag, september 22nd, 2009

Succinylkolin

 

Celocurin®

Succinylkolin reagerar med nikotinreceptorn, öppnar kanalen och depolariserar ändplattan och närliggande membran, vilket leder till allmän, desorganiserad kontraktion i muskelenheterna.

På grund av att succinylkolin ej bryts ned av acetylkolinesteras, kvarstår depolarisationen och membranen blir oemottagliga för nya impulser. Därmed uppnås en slapp muskelparalys.

Verkningssättet skiljer sig på så sätt från curare som istället förhindrar depolarisation.

Används vid ”crush induktion”.

Ger frisättning av kalium och har arytmogen effekt.

Bradyarytmier bryts med atropin.

Ger post-op muskelsmärtor.

 

Övriga NMB

 

Pavulon® Norcuron® Tracrium® Esmeron®

Påverkar den neuromuskulära överledningen genom konkurrens med acetylkolin om receptorbindningen vid ändplattan.

Relativt lång anslagstid.

Reversering sker med Neostigmin® ofta i kombination med atropin eller Robinul för att minska besvärande muskarina effekter (bradykardi, bronkkonstriktion, ökad salivation).

Induktionsmedel

tisdag, september 22nd, 2009

Pentothal®

 

  • Barbiturat
  • Induktionsdos 4-7 mg/kg
  • Smärtfri injektion (vid koncentrationen 2,5%)
  • pH 10-11
    • Irritation vid extravasering
    • Intra arteriell adm. kan ge trombos och vasospasm
      • Ge Nitroglycering och Heparin
  • Påverkar GABA(A)-receptorer.
  • Inducerar medvetslöshet snabbt (<30 s), kort duration (5-10 min)
  • Utmärkt kramplösande.
  • Sänker metabolismen
  • Sänker intrakraniellt tryck.
  • Komplikationer
    • Ger andningsdepression.
    • Risk för blodtrycksfall, särskilt vid hypovolemi
    • Kan utlösa laryngospasm
    • Saknar analgetisk effekt.
    • Extremt ovanligt med anafylaktisk reaktion
    • Minskar urinproduktion
    • Ger mer PONV jämfört med Propofol
    • Ger hyperalgesi
    • Ansamlas vid infusion
    • Absolut kontraindicerat vid vissa typer av porfyri

 

Propofol

 

  • Propofol®, Diprivan®.
  • Kan ge smärta vid injektionsven
  • Inducerar medvetslöshet snabbt.
  • Trolig interaktion med GABA-receptorer.
  • Ackumuleras ej – kan ges som infusion.
  • Ger viss muskelavslappning – friluftväg!
  • Ger andningsdepression och blodtrycksfall.
  • Behaglig post-op återhämtning.
  • Saknar analgetisk effekt.

 

Bensodiazepin

 

  • Dormicum® (midazolam)
  • Används främst som premedicinering och vid sedering men i högre doser även vid inducering av medvetslöshet.
  • Ger andningsdepression men endast måttligt blodtrycksfall.
  • Ger anterograd amnesi.
  • Sedering kan brytas med Lanexat®.

 

Ketamin

 

  • Ketalar®.
  • Stimulerar sympaticus – höjer blodtrycket.
  • Höjer inte ICP som man tidigare trott
  • Goda analgetiska egenskaper.
  • Kan ges im.
  • Svalgreflexerna bibehålls.
  • Ger obetydlig andningsdepression.
  • Kan användas urakut.
  • Interagerar med NMDA- och opioidreceptorer.
  • Ger biverkningar i form av mardrömar och hallucinationer, vilka kan dämpas med benzo.

Inhalationsanestetika

tisdag, september 22nd, 2009

Isofluran

 

Isofluran®, Forene®.

Ett flyktigt halogenerat anestetikum avsett för allmän inhalationsanestesi.

 

Desfluran

 

Suprane®

Underhåll (barn och vuxna) av inhalationsanestesi med spontan eller kontrollerad ventilation.

Stimulerar sympaticus, höjer pulsfrekvens.

 

Sevofluran

 

Sevoran®

Induktion och underhåll av anestesi hos vuxna och barn.

Icke retande.

Paracetamol

tisdag, september 22nd, 2009

Alvedon®, Panodil®, Curadon® (Paracetamol).

 

Svagt analgetikum med febernedsättande egenskaper.

Hämmar spinal intraneuronal NO-produktion.

 

Paracetamolintoxikation

 

ATC-koden för paracetamol (FASS) är: N02B E01

Paracetamolintox är lurig eftersom leverskadan normalt kommer under andra dygnet. Ta alltid paracetamolkoncentration i samband med intoxikation och dokumnetera alltid sannolik tidpunkt för intaget samt beräkna tidsintervallet mellan intag och ankomst till sjukhus då detta påverkar handläggningen.  

Toxiska effekter ses hos vuxna redan vid 15-20 g och hos personer med måttligt till högt alkoholintag vid 10 g (1). Riskfaktorer för leverskada vid ringa överdosering är; alkoholism och behandling med enzyminducerande läkemedel, såsom antiepileptika, prometazin m fl. Terapeutisk ”överdosering” kan förekomma.

 

Symptom          

Buksmärtor, illamående, kräkningar.  

Först efter ett knappt dygn, när symptomen börjar avta kommer ASAT- och ALAT-höjning.

Efter 3 dygn inträder tecken till leversvikt med ikterus och encefalopati.   

 

Diffdiagnoser  

Gastroenterit, gastrit, hepatit, pancreatit, svampförgiftning.  

 

Kemlab             

Intoxprover tas enl PM för intoxikation. S-Paracetamol tas tidigast 4 timmar efter beräknas tablettintag. Blodgas är extra viktig eftersom den kan ge viss prognostisk information om vilka patienter som har behov av levertransplantation enligt nedan. S-amylas tas förutom övriga intoxprover.

 

Handläggning 

A) Sedvanligt akut omhändertagande enligt ABCDE och PM för intoxikation.

B) Vårdnivå. Patienten läggs in på MAVA eller IVA. Leverprover och PK samt ytterligare prover av intresse skall följas dagligen. Extra viktigt är att undvika hypoglykemi, hypotension och hypoxi samt upprätthålla god diures och ge antibiotika vid minsta misstanke om infektion.

C) Acetylcystein. Om tidsintervallet mellan intag och koncentrationsbestämning av S-paracetamol med säkerhet kan fastställas följ nedanstående tabell avseende behandlingsindikation och tidsintervall (1). Om det är oklart när intaget av paracetamol skedde, eller där S-paracetamol ej kan analyseras SKALL acetylcysteinbehandling ges i avvaktan på provsvar som bekräftar eller motsäger att paracetamolintoxikation föreligger. Acetylcystein ges intravenöst enligt nedan (1) om kriterierna i tabellen är uppfyllda.

 

Tabell för tidsintervall från tablettintag och vid vilken paracetamolkoncentration behandling med acetylcystein absolut skall ges (1).
Tidsintervall (h) S-konc (mikromol/l)
4 >1000
6 >700
9 >450
12 >260
16 >130
>24 >45

 

Ampuller med 10 ml om 200 mg/ml (=2000 mg/ampull) spädes enligt nedanstående schema.

Om behandling påbörjas < 10 tim från tablettintag ges 20 timmars acetylcysteinbehandling enligt FASS och nedanstående schema (Startdos + Fortsättningsbehandling 1+2). Behandling ger nästan 100% skydd mot leverskada.

Om behandling påbörjas >10 tim efter tablettintag ges minst 36 tim behandling med fortsättningsdos 2 (Startdos + Fortsättningsdos 1+2 + ytterligare minst 16 timmars behandling med Fortsättningsdos 2).

Om patienten utvecklat paracetamolinducerad leverskada kan mortaliteten sänkas med upp till 50% om acetylcystein ges med fortsättningsdos 2 (Startdos + Fortsättningsdos 2).

 

Acetylcysteinschema (1)

Startdos: 150 mg/kg i 250 ml isoton koksaltlösning under 15 min i.v.
Fortsättningsdos 1: 50 mg/kg i 500 ml 5%-ig glukos under 4 timmar i.v.
Fortsättningsdos 2: 100 mg/kg i 1000 ml 5%-ig glukos under 16 timmar i.v.

Förlängd behandling: Fortsättningsdos 2 kan upprepas tills tills PK-INR och leverenzymer sjunker eller normaliserats. Vid svår leverpåverkan skall minst 3 PK-INR med 6 timmars intervall visa sjunkande värde innan behandlingen avslutas.

 

D) Levertransplantation kan bli aktuellt vid kraftig intoxikation enl nedanstående kriterier. Glöm alltså inte att ta blodgas på akuten!

 

Indikation för levertransplantation enligt Kings College Hospital (2)  

pH < 7,25 vid ankomst (blodgas på akuten).

 

Eller förekomst av alla tre:

  • PK > 6,5.
  • S-krea > 300.
  • Encefalopati (PSE) grad 3-4.

 

Referenser

 

  1. Internetmedicin: Internetmedicin.se. 2007.
  2. Sangfelt P, Akutmedicinaren och levern, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Opioider

tisdag, september 22nd, 2009

Rapifen®-ultrakortverkande,  Fentanyl®-kortverkande,  Morfin®, Petidin®.

Dosberoende minskning av ventilationen.

Påverkar normalt det kardiovaskulära systemet endast i ringa omfattning.

Bradykardi via centralpåverkan på vaguskärnan är dock vanligt förekommande.

Vid allvarlig hypovolemi kan BT-fall förekomma.

Vanliga biverkningar är illamående. Gallsmärtor och andningsdepression förekommer.

Ger ”pin-point”-pupiller. Opioideffekt kan brytas med Narcanti®.

Champix

tisdag, september 22nd, 2009

Vareniklin (Champix).

 

Indikation        

 

Rökavvänjningsmedel. I studier visat att Champix dubblerar chansen för rökfrihet jämfört med Zyban (Bupropion).

 

Dosering           

 

Dosen trappas upp successivt. Se FASS.

 

Försiktighet     

 

Njursvikt kräver dosreduktion.