Archive for the ‘Nedre gastro’ Category

Rektalcancer

söndag, september 6th, 2009

Symptom

Blödning, slem per rectum. Smal avföring.

Utredning

Klinisk US, PR

Rektoskopi

Preoperativ utredning

Rtg Pulm / CT-thorax

CT/UL – lever

CT/MR – bäcken

Coloskopi (eventuellt) alt colonröntgen.

Diagnos

PAD

Behandling

Extirpabel tumör

Preoperativ strålning (5 x 5 Gy = 25 Gy)

Operation enligt TME (total mesorectal excision). Veckan efter strålbehandling (inom 2 v).

–       Rectumamputation + sigmoideum-stomi

–       Låg / hög anterior resektion

Postop cytostatika om spridning till regional lgl-metastaser.

Icke extirpabel

Preoperativ strålning (50 Gy) + ev FLOX (5-FU + Oxilaplatin)

Ev kirugi efter krympning

Lokalrecidiv

Palliativ stråling (30-50 Gy)

Palliativ stomi

Palliativ cytostatika

Uppföljning

Clean colon inom 6 mån om ej gjort innan.

Coloskopi vart 5:e år tills 75 års ålder.

Incarcererat ljumskbråck

söndag, september 6th, 2009

Symptom

Smärta från ljumsken. Resistens. Omöjligt att reponera bråcket.

Handläggning

  1. Uteslut med klinisk undersökning strangulation (svårt)
  2. Försök till reposition efter analgetika
  3. Operation – akut.

Ljumskbråck

söndag, september 6th, 2009

Med ljumskbråck avses inguinala och femorala bråck. Bråcket är en utbuktning av bukhinnan som bildar en säck, i vilken tarm eller oment tränger fram genom bukväggen.

Bråck kan vara medfödda eller förvärvas genom en försvagning i bukväggen.

Ljumskbråcken kan vara indirekta (laterala), direkta (mediala) eller femorala.

Omkring var fjärde man får ett ljumskbråck opererat någon gång i livet. För kvinnor är siffran 2-3%.

Indirekta bråck utgör den vanligaste bråcktypen hos män. Efter 40 års ålder ökar andelen direkta bråck (dessa ses nästan uteslutande hos män). Kvinnor har mer sällan ljumskbråck. Förhållandet kvinnor/män : 1/10. Femorala bråck utgör cirka en tredjedel av alla bråck hos kvinnor (ej nullipara).

Etiologin till bråck är inte fullständigt klarlagd.

Kongenitala bråck (före puberteten) Förvärvade bråck
Frekvensen öppetstående processus vaginalis är vid 2 års ålder cirka 40%. Ungefär hälften av dessa beräknas utvecklas till bråck under livstiden. Öppetstående processus vaginalis har återfunnits hos 20% av vuxna män. Bråck orsakade av fysisk påverkan och sjukdom samt bråck till följd av att vävnader med åren blivit mindre motståndskraftiga. Hårt arbete och ökat buktryck till följd av sjukdom eller fetma antas öka risken för bråck.

Symptom

Resistens i ljumsken. Smärta. Ileus i vissa fall.

Utredning


Undersökning i liggande och stående. Krystning. Testispalpation

Ev Herniografi, laparoskopi (inkl beh.), ultraljud eller CT

Differentiering mellan mediala och laterala bråck är av underordnad betydelse.

Däremot är det viktigt att identifiera femoralbråck, som kan vara svårdiagnostiserade och ofta ger inklämning av tarm.

Diagnos

Klinisk

Diffdiagnoser

1) Lipom. 2) Lgl. 3) Abcess. 4) Hydrocele.

Behandling

Alla patienter med bråck, med eller utan symtom, bör erbjudas operation.

Vid operation av ljumskbråck är förstahandsvalet en tensionsfri operation (nät).

I vissa fall görs tensionsplastiker.

Komplikationer till op

Recidiv – 1-10% beroende på kirurgisk metod

Testisatrofi < 1 %

Neuropathi 1-5 %

Undvikande av tunga lyft. Sjukskrivning ibland indicerad av denna anledning.

Komplikation

I princip föreligger ingen risk för inklämning vid mediala bråck. Vid övriga bråck, inklusive

recidivbråck, föreligger inklämningsrisk. Klinisk undersökning är dock en osäker metod att

skilja mellan de olika bråcktyperna.

En speciell form av inklämning är Richterbråcket där bara en del av tarmväggen kläms in.

Hos små flickor kan ovariet glida ned i bråcket och torkvera.

Ileus

söndag, september 6th, 2009

Hinder för passage av tarminnehållet.

Mekanisk ileus:

  1. Tunntarmsileus
    • Adherenser. I regel efter tidigare operationer. (60%).
    • Bråck (näst vanligast, 10%)
    • Tumörer (10%).
    • Mb Crohn med stenoseringar (5%).
    • Strålningsenterit med stenoseringar (2%).
  2. Intraluminal obstruktion. Sitter ofta strax proximalt om ileocekalvalvet där tunntarmen är som tunnast.
    • Gallstensileus.
    • Föda (OBS otuggade apelsiner!).
    • Bezoir (hår).
  3. Colonileus
    • Tumörer (malign tumör utgör 55% av all colonileus). Polyper (Peutz-Jeghers syndrom).
    • Volvolus (sigmoideum eller cekum, 11%).
    • Divertikulit (9%).
    • Adherenser (4%).
    • Främmande kropp. Feacalom. ”Smuggelmage”

Paralytisk ileus (bristande neuromuskulär aktivitet i tarmen):

  1. Postoperativt
  2. antikolinergika i större doser
  3. inflammations- och smärttillstånd i buken (inkl stensmärtor).
  4. Pankreatit
  5. Ischemi, vaskulära orsaker (mesenterialkärlsocklusion)

Invagination:

Ffa hos barn under 2 års ålder men även hos vuxna.

Klinik


Tunntarm

Krampartade, akut insättande smärtor. Illamående, kräkningar. Upphävd gasavgång. Distenderad diffust

palpationsöm buk. Central smärta, påverkas ej av rörelser. Kolikartad (5-10 min). Tidigare opererad (adherenser

– 60%)? Bråck (10%)? Mb Crohn (5%)?

Om inte hindret löses/opereras övergår tillståndet till ökad allmänpåverkan, med dehydrering och chockbild med peritonit och sepsis.

Tjocktarm

Mindre akut bild. Längre förlopp, ofta flera dagar. Utebliven gas och feacesavgång. Uppspänd buk. Smärtfri eller diffus buksmärta. Sällan illamående, kräkningar.

Paralytisk

Symptom som de andra. Anamnes på operation, andra sjd som ger peritonit, läkemedel, hög feber, diabetes, trauma. Inga tarmljud.

Invagination

Intervallsmärtor, kräkningar, ofta blod rektalt. Invaginationen kan vara palpabel.


Utredning


Utredningen bör svara på följande frågor: Föreligger tunntarmsileus? Är hindret partiellt eller totalt? Strangulation? Orsak? Obstipation är en viktig diffdiagnos som bör uteslutas.

Status

AT. Bedöm dehydreringsgraden. Temp. Gör preoperativ bedömning.

Cor. Pulm. BT. Sat. AF.

Buk. Lyssna efter klingande tarmljud. Kontrollera bråckportar.

PR. Känn efter tom ampull.

Kemlab

Hb, V, CRP, Na, K, Krea. U-sticka

BE, Laktat

Fyslab

BÖS. Ger ofta diagnosen (gas-vätske-nivåer, sammanfallen distalt, distenderad proximalt) tillsammans med kliniken.

Tunntarmsileus: Dilaterade tarmar med gas-vätskenivåer.

Colonileus: Dilaterad colonavsnitt proximalt (ev aven tunntarm), gastomt distalt

Passage-rtg (tunntarm, subileus)

Kolon-rtg (tjocktarm)

Handläggning


Inlägges fastande med dropp

Uppvätskning + korrektion av El-status (NaCl + Rehydrex + Ringer)

V-sond + KAD

Tunntarmsileus

  • Passage-rtg (Gastrografin®) om opererad tidigare. Löser ofta det hela galant.
  • Operation
    • Om passage ej löser det hela
    • Akut = efter 2-6 tim (M. Ekelund)
  • Invagination. Se pm för barnmedicin. På barn görs UL, BÖS och därefter colonrtg där man försöker trycka tillbaka invaginatet. Vuxna opereras.
  • Gallstensileus. Operation med enterotomi och uthämtande av stenen. Fisteln sluter sig själv när kolecystiten är borta.

Tjocktarmsileus

  • Kolon-rtg görs för att sätta diagnosen och kartlägga vilken nivå hindret sitter på.
  • Colon-cancer.
    • Operation, man kan vänta tills dagtid. Ad modum Hartmann eller resektion med primäranastomos.
  • Sigmoideumvolvulus
    • Dekorkvering via enkelkolon. Rektalsond kvar 48 tim.
    • Ev elektiv sigmoideum-resektion i senare skede.
  • Cekalvolvulus.
    • Operation med högersidig hemikolectomi + cekopexi
  • Divertikulit.
    • Initialt försök med fasta och antibiotika. Om ej framgångsrikt krävs operation såsom vid coloncancer (se punkt 2).
  • Ogilvies syndrom
    • Neostigmin
    • Cisaprid
    • Rektalsond

Paralytisk ileus

Gastrografin®

Behandla bakomliggande tillstånd.

Divertikulit

fredag, september 4th, 2009

ICD-10

Divertikel i tjocktarmen med perforation och abscess K57.2

Divertikel i tjocktarmen utan perforation eller abscess K57.3

Med divertikulit menas inflammation som utgår från en eller flera divertiklar i tarmen. Vanligen uppstår diveriklar (fickbildningar, divertikulos) i kolon, oftast sigmoideum. Av denna anledning används därför ibland beteckningen sigmoidit.

Divertikelbildning anses bero på en tryckökning i tarmen som får tarmväggen att ge efter, ofta där ett blodkärl penetrerar. Det kan finnas ett samband mellan fiberfattig kost och divertikelbildning, men detta är inte säkerställt.

Inflammation kan uppstå när tarminnehåll stagnerar i divertikeln. Inflammationen sprider sig därefter till partier av omgivande tarmvägg och kan orsaka perforation och/eller blödning.

Symptom

Eventuellt tidigare kända divertiklar, tidigare divertikulit.

Nedsatt välbefinnande. Viss allmänpåverkan.

Smärta vänster fossa

Blod per rectum.

Feber är närmast obligat, men kan utebli vid sepsis eller steroidbehandling.

Vid perforation ordentlig allmänpåverkan, peritonit och ev septisk chock.

Utredning

Temp, U-sticka, Gravtest

Hb, V­, CRP­, Na, K, Krea

CT-buk    (bäst på perforation, bekräftar diagnos, hittar abcess, diffdiagnos?)

BÖS     (vid perforationsmisstanke)

Diagnos

Klinisk

Diff.diagnos

Appendicit / Koloncancer med hotande eller manifest perforation / Uretärsten

Gynekologisk åkomma: Ovarialcysta med komplikation / Salpingit / Endometrit

Behandling

Opåverkad patient (CRP < 100, ej feber, V < 10)

Hemgång, lägg in om förstagångs.

Skonkost

T. Doxyferm 100 mg, 2×1 första dygnet, därefter 1×1, 15 st

Uppföljning inom några dagar.

Vid utebliven effekt ges tillägg med T. Flagyl 400 mg 1×3

Påverkad patient

Inlägges fastande

Vätska (Rehydrex)

Smärtstillande     Ketogan.

Antibiotika:          Inj Doxyferm 200 mg första dygnet, därefter 100 mg. eller

Inj Zinacef 1.5 g x3 + Inj Flagyl 1.5 g eller

Inj Tienam 0.5 g x 3.

Bytes därefter till peroral AB inför hemgång.

T. Ciproxin 500 mg, 1×2

T. Flagyl 400 mg 1×3

Opertion (Perforation eller försämrat status)

Cancermisstanke è Opertion i embyronala skikt enligt cancerkirurgisk praxis.

Ej perforation / Avkapslad perforation è OP med primäranastomos.

Perforation / Dåliga förhållanden è Stomi (glöm ej informera innan OP). Rekonstruktion i lugnare skede.


Uppföljning

Antbiotika 7 dgr, ev någon enstaka dags sjukskrivning.

T. Ciproxin 500 mg, 1×2

T. Flagyl 400 mg 1×3

Colonrtg + Rectoskopi alt Koloskopi. (Håller 2 år, 5 år?).

Ev nedläggning av stomi (3 mån)

Ev elektiv sigmoideum-resection vid återkommande besvär (≥ 2 divertikuliter efter diskussion med patienten).

Man brukar rekommendera fiberrik kost + bulkmedel.

Colonpolyp

fredag, september 4th, 2009

Symptom

Blödning, slem per rectum. Ändrade avföringsvanor.

Utredning

Klinisk US, PR

Rectoskopi

Colonrtg eller Coloskopi

Diagnos

Endoskopi + PAD

Behandling

Extirpation via endoskop.

Ev. operation vid mycket stora polyper.

Uppföljning

Koloskopi vart 5:e år till 75 års ålder

Om FAP

Total colectomi med iliorectal anastomos.

Rectoskopoi 1 ggr / 6 mån

OGD vartannat år

Colorektal cancer

fredag, september 4th, 2009

Colorektal cancer är efter prostata- och bröstcancer den vanligaste cancerformen i Sverige. 2002 registrerades totalt 5 468 nya fall, vilket utgör knappt 12% av all cancer. Mellan ca 70 – 90 % av colorectala cancrar har sitt ursprung i benigna, adenomatösa polyper. Ungefär två tredjedelar av tumörerna uppstår i kolon, medan en tredjedel kommer i rektum.

Etiologi


Inflammatoriska tarmsjukdomar och familjära adenomatösa polypossjukdomar leder till mycket hög risk för individen och utgör ca 20 % av den totala incidensen.

Fett och kött ökar risken medan hög fysisk aktivitet, fibrer från grönsaker och kanske också frukt, östrogener samt ev NSAID minskar risken.

Klinik


I tidigt skede är sjukdomen ofta asymtomatisk.

I högercolon saknas ofta tarmsymptom. Ibland förekommer malignitetssymptom.

  • Anemi
  • Viktnedgång
  • Nedsatt allmäntillstånd

Ivänstercolon dominerar tarmsymptom.

  • Ändrade avföringsvanor såsom förstoppning omväxlande med diarré.
  • Blod och slem i avföringen
  • Smärtor
  • Colonileus

Vid rektumcancrar är trängningar till avföring med blod och slem vanligt.

Nydebuterat ljumskbråck, appendicit hos äldre patient och nydebuterade hemorrhoider kan bero på colonmalignitet och bör föranleda utredning.

Utredning

Hereditet?

Hb, V, CRP, Na, K, Krea, Leverstatus

Koag-stat, CEA?

Klinisk US, PR

Rectoskopi

Coloskopi (+Px) (eller Colonrtg)

Preoperativ utredning

Rtg Pulm

CT-buk eller UL-buk (?)

MRI med endorektal används vid rektalcancer

CT-PET-scan, (under utvärdering)

Carcino Embryonic Antigen (CEA)

Kan tas preoperativt (högnivå vid högt differentierad coloncancer)

Kan följas postoperativt för att upptäcka recidiv

Kan följas för att se ev. svar på annan terapi

Dukes klassifikation

Stage               Characteristics

Dukes A            Carcinoma in situ (T1, N0, M0)

Dukes B            Cancer in i muscularis (B1), in i eller igenom serosa (B2)

Dukes C            Cancer i regionala lymfkörtlar (T1-4, N1, M0)

Dukes D            Modifierad klassifikation; cancer som har metastaserat (T1-4, N1-3, M1)

Diagnos

Rtg + PAD

Diff.diagnos

Inflammatorisk tarmsjukdom, Colon irritabile


Handläggning

Viktigare med snabb operation än snabb diagnos. Informera om ev stomi innan OP!

Dukes A + B

Operation.

Polypektomi.

Loopiliostomi 3-6 mån

Hartman (om ileusdebut). Transversostomi, 3 mån senare canceroperation i lugnt skede. Därefter nedläggning av stomi.

Dukes C + unga B. Neoadjuvant cytostatika + Operation + Postoperativ cytostatika

Dukes D. Operation + ev metastasoperation + FLV

Compdo (irinotekan) + FLV

Olaliplatin + FLV

Ev strålbehandling

Högersidig koloncancer (caekum, ascendens, höger flexur)

Högersidig hemikolektomi

Ileocolica ligeras vid avgången från a. mesenterica superior och a. colika dextra, eller a. colika media

Anastomos utföres med handsydd teknik eller stapler.

Cancer i kolon transversum

Resektion av transversum (ev utvidgad med högersidig eller vänstersidig hemikolektomi)

A. colika media ligeras centralt.

Cancer i kolon descendens

Vänstersidig hemikolektomi

A. mesenterica inferior delas centralt vid aorta och

Anastomos mellan transversum och övre rektum utförs.

Sigmoideumcancer

Kan opereras med vänstersidig hemikolektomi på samma sätt som ovan.

Vid låg sigmoideumcancer måste dock hög främre resektion av rektum med delning av a. rectalis superior läggas till för att få tillräcklig distal marginal och lymfbaneutrymning.

Akut kirurgi

Akut kirurgi p g a koloncancer betingas oftast av obstruktion eller perforation.

De kirurgiska principerna för akutoperation är desamma som i den elektiva situationen.

När det gäller vänstersidig cancer kan ibland, särskilt vid spridd peritonit, en operation med tillfällig stomi bli nödvändig.

Palliativ kirurgi

Primärtumör kan avlägsnas

Stenoserat segment kan  förbikopplas med en inre shunt, alternativt kan en stomi läggas fram.

Laparoskopisk kirurgi

Laparoskopisk kirurgi används på flera håll med goda resultat, men har ännu inte slagit igenom i stor skala då den är resurskrävande, särskilt initialt, och fördelarna hittills har varit begränsade till framför allt färre ärr- och bukväggsproblem.

Rektalcancer

Total mesorektal excision (TME),

Med äldre operationsteknik låg ofta lokalrecidivrisken kring 20 – 30 % med enbart kirurgi medan man med enbart TME kan komma under 10 % och i vissa material under 5 %.

Uppföljning

Coloskopi för ”clean colon” om ileus eller strikurerande cancer (6 mån).

Coloskopi vart 5:e år till 75 års ålder.

Appendicitabcess

fredag, september 4th, 2009

Utredning


CT-buk

Behandling


< 3 cm           Antibiotika

> 3 cm           Dränage + Antibiotika

Utbredd abcess, multipla pusansamlingar: OP

Uppföljning


Colon-us, CT eller UL om ej gjort tidigare.

Appendicit

fredag, september 4th, 2009

ICD-10

Akut appendicit med allmän peritonit K35.0

Akut appendicit med allmän peritonealabcess K35.1

Akut appendicit, ospecificerad K35.9

Annan appendicit K36.9

Icke specificerad appendicit K37.9

Appendectomi JEA00

Laparoskopisk appendektomi JEA01

Appendectomi med dränage JEA10

Under sin livstid kommer ca 7% att drabbas. Högsta incidensen är mellan 10 och 25 års ålder, men alla åldrar kan drabbas. Etiologin är oklar och sannolikt multifaktoriell: 1) Obstruktion ses enbart hos en tredjedel. 2) Direkt trauma. 3) Infektiös genes.

Symptom


Buksmärta hö fossa. Smärtvandring. Kontinuerlig smärta, accentueras vid rörelse. Illamånde / kräkningar.

Trötthet, sjukdomskänsla. Buksmärtans duration < 72 tim (om längre anamnes är diagnosen oftast ej app). Söker

inom 12-24 tim efter debut.

Eventuellt förstoppning, diarré, dysuri, hematuri, testikelsmärta.

Påtagligt besvärad, rodnade kinder.

Peritonit-tecken hö fossa. (Palpömhet, muskelförsvar, släppömhet, pos hosttest, pos hälsläpp). Pos psoastest talar för retrocekal app. Ömhet uppåt hö vid PR kan förekomma.

Vid perforation mer allmänpåverkan, högre feber, kraftigare peritonitretning. Ev palpabel resistens och frekventa tarmtömningar. Perforation sker i 15-30% av fallen men är mer vanligt hos äldre och barn (4).

Tidsperspektiv:

  1. Diffus smärta
  2. Illamående, kräkningar
  3. Smärta höger fossa
  4. Temp-stegring
  5. Vita-stegring
  6. CRP-stegring (6-12 tim)

Utredning


  • Temp (37.5-38.5), U-sticka, Gravtest?
  • Hb, V, CRP
  • Ultraljud (ofta i Vmo) Sens 86%, spec 81%. Operistaltiskt och icke komprimerbar struktur med diagmeter > 6 mm (4).
  • CT-buk (tjockisar, atypiska fynd) Sens 94%, spec 95%. Avvikande appendix-utseende eller calcifierad appendiculit tillsammans med periappendiculär inflammation eller diameter > 6 mm (4).
  • Gynkonsult (ofta i Lund)
  • Laparoskopi (fertila kvinnor)

Diagnos


Klinik + OP-fynd


Behandling


Inlägges fastande med Rehydrex

Smärtstillande (eventuellt, glöm ej hur det påverkar status). Aldrig visat att det påverkar outcome negativt.

Monitorering: CRP, V efter 6-12 tim. Ompalpation var 4:e tim.

Antibiotika till ALLA (Inj Zinacef® 1.5 g x3, Flagyl®  1.5g x1, därefter 1 g x 1), har visat sig minska risken för sårinfektion och intraabdominell infektion. 1-3 doser om ej perforerad. 5 dagar om perforation.

OP. Växelsnitt. Rutinmässig AB-profylax enligt senaste riktlinjerna. Laparoskopi föredras hos fertila kvinnor.

Konservativ behandling överväges vid skör patient med hög operationsrisk eller organiserad inflammation (flegmone / abcess). I så fall antibiotika och obeservation. Ny appendicit i 15-35% av fallen.

Uppföljning


Om pat > 40 år: Colonus enl Mats Ekelund.

Hos patienter som spontanläker bör man överväga utredning för Mb Crohn och malignitet (äldre).

Om perforation skall alla tillbaka 1 v efter hemgång för prover och undersökning per rektum för att finna ev abcess.

Prognos


Tidigare har det funnits misstanke om minskad fertilitet hos kvinnor ofter perforerad app men en longitudinell historisk studie har visat att så inte är fallet.

Sårinfektion i 5% av fallen vid icke-brusten och 20% av fallen vid brusten appendicit.