Archive for the ‘Urinanalyser’ Category

dU-kreatinin

torsdag, januari 29th, 2015

Ett viktigt test som är bra för att bedöma trovärdigheten av en samlad dygnsmängd urin.

 

Varierar med muskelmassa, ålder och kön. Kvinnor: 3,5 – 14 mmol/d. Män: 4,5 – 20 mmol/d.

Tubulär proteinuri

fredag, september 24th, 2010

För information kring proteinuri och albuiminuri hänvisas till separata PM.


Vid bestämning av U-Elfores ges svar på förekomst av tubulär proteinuri såsom förhöjt Protein HC, B2-makroglobulin eller förekomst av ökad mängd lätta kedjor (kappa eller lamda).  


Tubulär proteinuri förekommer vid tubulointerstitiella sjukdomar och överflöd av lätta kedjor:

  • Bakterie-, virus- och svampinfektioner
  • Diabetes mellitus
  • Läkemedel (NSAID) och tungmetaller
  • Myelom (lätta kedjor)
  • Light chain nephropathy (lätta kedjor)
  • Primär amyloidos (lätta kedjor)
  • Cystinos (lätta kedjor)


Tubulär proteinuri brukar vara förenat med njurfunktionsnedsättning och andra fynd.

Uttalad tubulär proteinuri utan klar genes bör remitteras till njurmedicinsk klinik.

Albuminuri

fredag, september 24th, 2010

För information kring proteinuri och tubulär proteinuri hänvisas till separata PM.

Albuminutsöndring



Normalt

Mikroalbuminuri

Proteinuri

Kastat engångsprov

< 20 mg/l

30-300 mg/l

> 300 mg/l

Alb/krea-index

< 3 mg/mmol

3-20 mg/mmol

> 20 mg/mmol

tU-Albumin

< 30 mg/d

30-300 mg/dygn

>300 mg/dygn


Urinstickan

Sedvanliga urinstickor eller stixtest (kemisk metod) detekterar bara albumin (reagerar på albumin >100-300mg/l):

  • 1+ motsvarar 100 mg/l
  • 2+ motsvarar 300 mg/l
  • 3+ motsvarar 1000 mg/l
  • 4+ motsvarar > 1000 mg/l


Stixtest detekterar inte uttalad tubulär proteinuri, exempelvis lätta kedjor. Stickan kan också bli falskt positiv vid kraftigt koncentrerad, akalisk urin (pH > 7,0) eller vid hematuri. Man bör också ta hänsyn till att urinstickan är ett engångsprov och påverkas av faktorer såsom dygnsvariation, fysisk aktivitet, vattenintag, furosemid, hypertoni, emotionell stress och kroppsläge.


tU-Albumin

Dygnsmängd urin krävs för mätning. Bra mått på graden av albuminuri. >3,5 g/dygn ingår i definitionen av nefrotiskt syndrom.


Albuminkreatininindex

Beräknas som kvoten av albuminkoncentrationen genom kreatininkoncentrationen i samma urinprov och korrelerar mycket väl med dygnsutsändringen av proteinet. Enheten blir [(mg/l) / (mmol/l)] = mg/mmol.

 

Etiologi


  • Fysiologisk proteinuri. Proteinutsöndring kan normalt förekomma efter hård fysisk aktivitet. Utsöndringen kan öka till cirka 1 g/dag, då i regel i kombination med hematuri. Detta normaliseras inom 1 vecka.
  • Renal proteinuri
    1. Ortostatisk / postural proteinuri.
    2. Persisterande eller intermittent isolerad proteinuri.
    3. Tubulär proteinuri.
    4. Nefrotiskt syndrom.
    5. Inflammatorisk njursjukdom.
  • Proteinuri i samband med annan sjukdom
    1. Proteinuri förekommer normalt vid infektioner och feber, framför allt innan skolåldern.
    2. Urinvägsinfektion ger ofta viss proteinuri.
    3. Postrenal blödning kan ensam ge upphov till proteinuri.
    4. Avflödeshinder.
    5. Hjärtsvikt. Uttalad proteinuri om flera gram/dygn kan ses vid svår hjärtsvikt, då hydrostatiskt tryck i glomeruli ökar p g a noradrenalin och angiotensin-II-påverkan. Denna effekt förstärks vid njursvikt oberoende av orsak, eftersom kvarvarande glomeruli belastas.
    6. Njursvikt i sig ger ökad belastning på kvarvarande glomerul med sekundär proteinuri.
    7. Njurartärstenos. Samma genes som vid hjärtsvikt.
    8. Hypertoni. Samma genes som vid hjärtsvikt.
    9. Diabetesnefropati.
    10. Cystnjure.
    11. SLE.

 

Symptom


  1. Oftast asymptomatiskt.
  2. Skummande urin.
  3. Ödem uppstår vid stor proteinuri, ev del av ett nefrotiskt syndrom.

   

Utredning

 

Grundutredning

  1. Beror proteinurin på fysiologisk ansträngning, feber eller är den rimligen sekundär till annan sjukdom? Är förklaringen självklar kan utredningen avbrytas. Eventuellt tas ny sticka efter några veckor.
  2. Är orsaken alltjämnt oklar tas upprepade urinstickor. Diagnosen mikroalbuminari/proteinuri ställes först efter två av tre positiva prover inom 2-6 månader.
  3. Gör en mindre utredning genom att kontrollera
    • Blodtryck. Auskultera njurartärer.  
    • Blodstatus. SR. CRP. P-glu. S-kolesterol
    • Elstatus ink Krea. S-albumin.
    • U-Albuminkvantifiering. Albuminkreatininindex x 2-3.
    • U-odling
    • U-Sediment


Handläggning efter grundutredningen

  1. Vid Albuminkreatininindex < 3,8 mg/mmol vid 2-3 tillfällen krävs ingen ytterligare utredning eller uppföljning.
  2. Vid Albuminkreatininindex > 3,8 mg/mmol görs posturalt test. tU-Albumin mäts i 16 tim dagurin respektive 8 tim natturin (1). Positivt test föreligger vid ökad mängd protein i dagurinen och normal proteinkoncentration i natturin (1). Om detta är positivt har patienten ortostatisk proteinuri. Om negativt test föreligger intermittent eller persisterande proteinuri (se nedan).
  3. Vidare nefrologisk utredning krävs vid (1)
    • Nefrotiskt syndrom (ödem, proteinuri > 3,5 g/dygn, hypoalbuminuri och ofta hyperlipidemi).
    • Tecken på systemsjukdom eller
    • Albuminkreatininindiex ≥ 30 mg/mmol med en eller flera av följande: Sänkt eller sjunkande GFR, hematuri, positivt sediment.

 

Eventuell utredning på medicinklinik

  1. U-Elfores
  2. Njurbiopsi
  3. Vaskulitprover (ANA, ANCA).


Behandling

 

  1. Generellt gäller att minska proteinläckaget (inkl. mikroproteinuri) så gott det går för att spara njurarna: Blodtrycksbehandling, reglerade socker och lipidnivåer, rökstopp. Mål för blodtryck är 130/80. ACE-hämmare och/eller AT2-receptorhämmare! Övervägs även vid normalt blodtryck! Loopdiuretika vid vätskeretention.
  2. I övrigt åtgärdas givetvis orsaken till proteinurin, om möjligt. Vid känd grundsjukdom såsom hjärtsvikt, hypertoni eller diabetes optimeras behandling av denna. När behov av nefrologisk utredning föreligger sker fortsatt utredning och behandling på nefrologisk klinik, om detta finns att läsa i PM för nefrologi. Vid ”benign proteinuri” enl nedan kontrolleras patienten på regelbunden bas enl nedan.


Ortostatisk/postural proteinuri

Mindre men signifikant proteinutsöndring (> 300 mg/dag) kan normalt förekomma på eftermiddagen. Diagnosen ställs med posturalt test enl ovan. 

Denna typ av isolerad proteinuri har ingen association till senare njursjukdom och behöver inte kontrolleras, såvida det föreligger fri morgonurin. Enligt somliga (1) rekommenderas uppföljning 1 gång / år i 2-3 år. Om proteinurin försvinner krävs ingen uppföljning. Om fortsatt ortostatisk proteinuri följs patienten årligen.


Persisterande isolerad proteinuri (Mätt vid tre tillfällen)

Om ovanstående typer av proteinuri uteslutits och inga andra fynd eller sjukdomar framkommer vid utredning.

Patienten skall följas. tU-albumin > 0,5 g/dag indicerar serumelfores och urinelfores och ev njurbiopsi (poliklinisk remiss till njurmedicin) då detta ofta beror på glomerulär sjukdom, särskilt vid hypertoni, ödem, hypoalbuminemi, nedsatt njurfunktion, hyperlipidemi, aktivt sediment och lipiduri. Behandling ges inte primärt.


Referenser


  1. Aurell M: Njurmedicin. 2 ed. Liber, Falköping, 2004.

Proteinuri

fredag, september 24th, 2010

Proteinuri är inte bara markör för njurskada utan bidrar till progressen av njursvikt genom att orsaka tubulära skador. Proteinuri delas in i glomerulär (albuminuri) och tubulär proteinuri. Se särskilda PM för dessa två tillstånd.

Den glomerulära proteinurin delas i sin tur in i selektiv och oselektiv. Selektiv proteinuri betecknar en relativ frånvaro av större molekyler än albumin i sekundärurinen, d v s begränsad filterskada. Oselektivt mönster betecknar motsatsen, rutinmässigt mätt med hjälp av IgG (cirka 150 kD).

Vid tubulär proteinuri uppträder LMW-proteiner i ökad mängd i sekundärurin. Dessa har inte reabsorberats på ett normalt sätt i tubuli. Totalförlusten av protein vid tubulär skada brukar inte överstiga 2 g/dygn, av vilket mer än hälften utgörs av LMW-proteiner.

U-Elfores används för kvalitativ och kvantitativ analys vid proteinuri och analyseras säkrast på dygnsmängd urin. Med hjälp av elforesen karaktäriseras proteinurin enl nedan.  

 

Orsaker till proteinuri enl Aurell (1), modifierat av Norrman

Typ av proteinuri

Alb/krea-index

IgG/krea-index

ProtHC/krea-index

Selektiv glomerulär

> 3,8

< 0,8

< 0,7

Oselektiv glomerulär

> 3,8

> 0,8

< 0,7

Icke glomerulär

> 3,8

> 0,8

> 0,7

Tubulär

< 3,8

< 0,8

< 0,7


Övre referensintervall för proteinkoncentration (mg/l) och proteinkreatininindex (mg/mmol) (1) 

Protein

Urinkoncentration (mg/l)

Proteinkreatininindex (mg/mmol)

Albumin

42

3,8 (3,0 vid diabetes)

IgG

8

0,8

Protein HC

8

0,7

Fria kappakedjor

7

0,6

Fria lamdakedjor

7

0,6


Urinsticka

onsdag, december 2nd, 2009

Hematuri och proteinuri beskrivs separat nedan då ytterligare utredning ofta är aktuellt i dessa fall och utredningsgången är mer komplicerad.

 

Niturtest

Urinstickor ger aldrig falskt positivt utslag. Ger dock falskt negativt utslag vid t.ex. Staph. Saprophyticus eller mycket kraftig bakterieväxt, då ammoniak bildas.

Använd ”dipslides” vid negativ nitrit och misstänkt UVI

Urinodling vid recidiv, infektion i slutenvården eller då urinen tappats

Vid typiska symptom finns bakterier i 50-80 % av fallen där sticka är neg för leukocyter och nitur. Nitur har sensitivitet på 80 %, orsaker till detta:

  • Kort blåsinkubationstid
  • Stort C-vitamin-intag
  • S. Saprofyticus
  • Proteus
  • Vissa E. Coli-stammar
  • Fel diagnos. Klamydia?

 

Vita

Positivt fynd kan vara normalfynd, UVI eller nefrit.

Ketoner

Hos barn ofta 3+ – 4+ vid svält.

Glukos

Hos barn är 1+ och mer ett observandum.

Hematuri

onsdag, december 2nd, 2009

De stixtest som används detekterar med hög känslighet hemoglobin och myoglobin. Makroskopisk hematuri eller 2-3E på sticka bör utredas. För lista över potentiella orsaker se PM för makroskopisk hematuri.

 

Makroskopisk hematuri

 

Urologisk utredning, se PM för makroskopisk hematuri.

 

Mikroskopisk hematuri

 

Utredning av isolerad mikroskopisk hematuri hos i övrigt frisk person ger mycket sällan patologiska postrenala fynd och generellt utreds sådan hematuri ej urologiskt.

 

Även utan samtidiga symptom bör persisterande mikroskopisk hematuri föranleda kontroll och eventuellt remiss till njurmedicinsk klinik.

 

  1. Kontrollera i första hand om provet med morgonurin x 2.

 

  1. Gör en mindre utredning genom att kontrollera

–          Blodtrycket

–          Hb, SR och S-kreatinin.

–          U-albumin sticka. Vid patologiskt fynd bestämms U-Alb / krea index eller tU-Albumin (där >1g/dygn tyder på sjukdom i glomeruli eller interstitium).

–          U-nitrit. Urinodling.

–          Sediment (Vid patologiskt fynd remiss till njurmedicin).

 

  1. Handläggning efter grundutredningen

–          Vidare nefrologisk utredning krävs vid samtidig proteinuri, positivt sediment, hypertoni eller njurfunktionsnedsättning. Vid nedsatt njurfunktion bör patienten remitteras snabbt.

 

–          Patienter med isolerad hematuri bör utredas såsom vid makroskopisk hematuri. Vid misstanke om UVI behandlas denna och förnyad provtagning görs efter några veckor.

 

–          Vid positiv sticka men negativt sediment (avsaknad av erytrocyter) tas S-LD, S-Haptoglobin, COHb och S-CK på misstanke om hemolys eller rabdomyolys.

 

  1. Eventuell utredning på medicinklinik

–          Njurbiopsi 

–          Vaskulitprover (ANA, ANCA).

Sediment

onsdag, december 2nd, 2009

Bör göras vid hematuri. Använd färsk urin.

Förekomst av korniga och röda blodkroppscylindrar talar för glomerulär sjukdom.