Archive for the ‘Balanserad generell anestesi’ Category

Anestesi vid kardiovaskulär sjukdom

tisdag, december 22nd, 2009

Generella princinper

  • Optimera myokard- och vävnadsoxygenering
  • Bibehåll cardiac output för att ge adekvat vävnadsperfusion
  • Blodtrycket måste vara tillräckligt högt för att bibehålla perfusion i viktiga organ
  • Behåll balans mellan tillförsel och behov av syre till myokard
    • transfundera erytrocyter vid behov
    • optimera cirkulerande blodvolym
    • optimera intrakardiell fyllnad

Faktorer som påverkar myokardoxygenering (oxygen supply)

  • Koronar perfusion
    • Koronart perfusionstryck (diastoliskt tryck i aorta – LVEDP)
      • Ge volym eller alfaagonist gör att höja diastoliskt tryck
    •  Diastolisk tid (beror på hjärtfrekvens)
      • Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
  • Arteriellt oxygeninnehåll
    • Partialtryck av oxygen
      • Säkerställ maximal oxygensaturation
    • Hemoglobinkoncentration
      • Ge erytrocyter vid  anemi
  • Koronarkärlsdiameter
    • Intraluminal obstruktion
    • Extern komprimering
      • Hjärtfrekvens
      • LVEDP
    • Autoreglering (beror på oxygenbehov)
    • Ge nitro eller calciumflödeshämmare för att dilatera kranskärlen

 

Faktorer som påverkar myokardets oxygenbehov (oxygen demand)

  • Hjärtfrekvens
    • Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
  • Kontraktilitet
    • Calciumflödeshämmare för att minska kontraktilitet
  •  Väggtension
    • LVEDP (preload) 
      • Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska preload
    • Arteriellt blodtryck (afterload)
    • Kontraktilitet
      • Calciumflödeshämmare eller fördjupa sövning för att minska kontraktilitet
    • Myokardtjocklek
    • Laplace lag: Väggtension = (transmuralt tryck x kammar-radie) / väggtjocklek 
      • Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska kammar-radie

 

 Etiologi till obalans i oxygen supply/demand

 

  • Atheroscleros i kranskärl (vanligast)
  • Aortastenos
  • Hypertension
  • Hypertrof kardiomyopati
  •  

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Dyspné, bröstsmärta, palpitationer, ankelsvullnad och claudicatio är kan vara tecken på cardiovaskulär sjukdom!
    • Elektiv kirurgi bör uppskjutas 6 mån efter hjärtinfarkt
    • Instabil angina ska behandlas preoperativt (ev PCI)
    • Patient med tidigare DVT bör ha trombosprofylax

    Medicinering

    • Betablockare
      • Behåll perioperativt (dossänkning vid bradykardi)
      • Ge atropin vid peroperativ bradykardi
    • Calciumkanalhämmare
      • Undvik isofluran pga risk för ”coronary steal”
    • ACE-hämmare/AII-blockare
      • Predisponerar för njursvikt, särskilt vid hypotension och njurartärstenos
      • Kan ge hypotension vid hypovololemi
      • Kan ge hyperkalemi
      • Bör sättas ut inför op
    • Digoxin
      • Hypokalemi kan ge arytmier
      • Ta EKG
      • Kan ge illamående
    • Diuretika
      • Kan ge hypokalemi
      • Sätt ut om indikationen är hypertoni
      • Behåll om indikationen är njur- eller hjärtsvikt
    • Antikoagulantia
      • Se PM för Warfarin
      • Enkla tumregler:
        • Sätt ut 48 tim innan op
        • Ersätt med LMWH eller heparin (som ju kan reverseras med 1 mg Protamin för varje 100 E heparin)
        • Ge Konakion, Ocplex eller plasma vid PK > 1,5
        • Vid MINDRE kirurgi kan Warfarin sättas in igen första postoperativa dagen
    • Trombocythämmare
      • Relativ kontraindikation till neuroaxial anestesi (låt inte kandidaten sticka!)
      • Diskutera med kardiolog innan utsättning av Trombyl eller Plavix inför op

    Status

    • Hjärtljud, rytm och frekvens (utred blåsljud med UKG)
    • BT (utred hypertoni)
    • Perifer perfusion
    • Tecken till svikt

    Utredning

    • Hb, Elstatus, Krea
    • EKG
    • Ev arbetsprov
    • Ev myocardscint
    • Ev 24 timmars-EKG
    • Ev rtg pulm
    • Ev UKG
    • Sällan angiografi

    Preoperativ behandling

    Behandla hjärtsvikt, arytmier, hypertoni, angina och anemi (Hb < 100) preoperativt

    Premedicinering

    • Bensodiazepin (låg dos till svårt sjuka patienter)
    • Betablockad (i.v. perioperativt och p.o. postoperativt minskar mortalitet o morbiditet)
      • CAVE akut hjärtsvikt och hypotoni
    • Catapressan (Klonidin), ger även sedering och analgesi
      • CAVE hypotoni

     

    Anestesi

    Bibehåll normal hjärtfrekvens och adekvat arteriellt blodtryck utan att öka kardiellt arbete.

    • Överväg regional anestesi (dock ingen evidens för skydd mot myokardischemi)
    • Induktion med hög dos Fentanyl (3-5 μg/kg) och låg dos Propofol
    • LÅNGSAM injektion för att undvika hypotension
    • Undvik Ketalar (ketamin) då det ger tachycardi och hypertension
    • Höga underhållsdoser av opioider undviker smärtreaktion med tachycardi
    • Ge anestesi med låg dos Propofol eller Sevofuran och ev N2O (Isofluran och Desfluran kan ge tachykardi)
    • Ersätt volymförluster omedelbart
    • Försiktig reversering av med Robinul/Neostigmin för att undvika tachycardi
    • Optimera postoperativ smärtlindring för att undvika tachycardi
    • Optimera postoperativ blodvolym
    • Undvik shivering (morfin, catapressan)

    Särskilda fall

    • Vid hjärtsvikt kan preload minskas med diuretika eller nitropreparet och inotropa medel kan krävas för att bibehålla kontraktilitet

    Extubering

    tisdag, september 8th, 2009

    Innan extubering bör följande utrustning finnas tillgänglig:

    1. Syrgas och mask
    2. Sug
    3. Laryngoskop, tracheltub, ledare
    4. Larynxmask
    5. Induktionsläkemedel

    Innan extubering bör patienten:

    1. spontanandas med adekvat tidalvolym
    2. fått reversering av ev icke depolariserande muskelrelaxantia
    3. ev följa enkla uppmaningar (öppna ögonen, lyfta huvudet eller ett ben från underlaget)

    Laryngospasm

    måndag, september 7th, 2009

    Ofrivillig spasm i stämbanden som omöjliggör ventilering. Vara oftast <60 sekunder.

    1. Riskpatienter
      1. Barn
      2. Rökare
      3. Astmatiker och andra med lungsjukdom
    2. Risksituationer
      1. Induktion
      2. Intubation
      3. Uppvaknande
      4. Sövning med desfluran

    Handläggning

    1. Försök ventilera med 100% syrgas
    2. CPAP, ca 10 cmH2O
    3. Om fortsatt spasm ges låg dos Succinylcholin iv(5 mg till pat under 25 kg och 10 mg till pat över 25 kg, för att vara säker kan man ge 0,5 mg/kg)
      • Om iv-infart saknas kan man ge Succinylcholin 4 mg/kg im, eller eventuellt sublingualt(!)

    Anestesi vid aspirationsrisk

    måndag, september 7th, 2009

    Risk för aspiration

    1. Akut kirurgi
    2. Ytlig anestesi
    3. Bukpatologi
    4. Obesitas
    5. Opioid som premedicinering
    6. Neurologisk påverkan
    7. Litotripsiläge
    8. Svår luftväg
    9. GER / Hiatushernia

    Rapid Sequence induction (RSI) = Crush = Crash

    Förberedelse

    1. Förväntad svår intubation är en kontraindikation mot RSI. Välj då t.ex. fiberintubation istället.
    2. Sug ska fungera.
    3. Handlingsplan vid händelse av svårintubation

    Genomförande

    1. Sond?
      • Sätt inte sond
      • Om sond redan är satt kan man antingen låta den vara kvar eller ta bort den.
      • Efter sövning bör man sonda inför väckning
      • Ej antacida
    2. Höjd huvudända
      • Vid kräkning sänks huvudändan snabbt och pat läggs i vänster sidoläge – intubera!
    3. Preoxygenering med 100 % syrgas
      • Optimalt tills endtidal syrgashalt är 90% (3-5 min)
      • Fyra vitalkapacitet andetag om tiden är knapp
      • CPAP och manuell ventilering bör undvikas, men kan utföras vid behov och med krikoidtryck
    4. Krikoidtryck?
      • Inga randomiserade studier finns som visar på fördel för pat.
    5. Snabb induktion
      • Barn under 10 år, vid bradycardi och inför ketamininduktion: Atropin 0,02 mg/kg max 0,5 mg alt. Glykopyrron (Robinul®) 4-5 μg/kg
      • Vid högt ICP eller känslig luftväg: Lidokain 1 mg/kg
      • Fentanyl 2-3 μg/kg (CAVE shock)
        • Alt Alfentanil (Rapifen®) 10-30 μg/kg eller remifentanil (Ultiva) 1-1,5 μg/kg
      • Sederande
        • Pentothal 3-4 mg/kg, Propofol 2-2,5 mg/kg eller Ketamin (Ketalar) 2 mg/kg (vid astma eller chock)
    6. Muskelrelaxantia
      • Succinylkolin (Celocurin®) 1-2 mg/kg (CAVE: MH, hyperkalemi, >3 d gammal brännskada, myopatier)
        • Alt Rokuron (Esmeron) 1 mg/kg kan användas vid snabbinduktionsanestesi, vilket ger adekvata intuberingsförhållanden inom 60 sek. hos nästan alla patienter. Kan reverseras med Bridion.

    Referenser:

    Holmberg. ABC om narkos vid ökad aspirationsrisk. Läkartidningen 2006, 103

    Mace. Callenges and advances in intubation: Rapid sequence intubation. Emerg med clin n am. 2008, 26;1043-1068

    MAC-konceptet

    måndag, september 7th, 2009

    Anestesigasernas potens uttrycks med hjälp av MAC-konceptet (MAC = minimal alveolar concentration):

    Den minsta alveolära koncentration som får hälften av en population att inte reagera på definierade stimuli, t ex hudincision.

    MAC är ett mått för att jämföra en och samma anestesigas potens mellan olika populationer eller olika anestesigasers effekt på en viss population.

    Motsvarigheten finns för intravenöst administrerade anestesimedel. Man anger då potensen som:
    Den mediandos som får hälften av en population att inte reagera (ED50) eller motsvarande mediankoncentration (EC50).

    Eftersom vi vanligtvis inte bedriver monoterapi, dvs vi förlitar oss inte på ett enda läkemedel, är MAC-studier och deras motsvarighet för intravenösa läkemedel inte tillräckligt informativa. EEG-baserad styrning av anestesin kan vara en hjälp, men det är framförallt sömnmedelskomponenten i anestesin som reflekteras, medan opioidkomponenten inte säkert avspeglas.

    Återigen, på grund av den stora interindividuella variationen i dosbehov innehåller resultaten uttryckta som 95%-konfidensintervall en viss spännvidd även i en relativt homogen population.

    Åldersbetingade förändringar i dosbehovet förklaras till en mindre del av farmakokinetiska faktorer (t ex förändrad distributionsvolym på grund av högre fett/vatten-kvot med stigande ålder) och till en större del av farmakodynamiska förändringar (ökad känslighet med stigande ålder).

    Övervakning

    söndag, september 6th, 2009

    Minsta tekniska nivå av övervakning är enligt Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI):

    • Pulsoxymeter
    • Koldioxidmätare
    • Blodtrycksmätare (vanligen non-invasiv, men invasiv vid större kirurgi och/eller patient med hög perioperativ risk)
    • Oxygenmätare
    • EKG (ev med ST-analys för patienter med hjärtsjukdom)
    • Graden av farmakologiskt inducerad muskelblockad kan tekniskt mätas. Särskilt viktigt är det vid avkylning, i väckningsskedet och om ett långverkande medel använts.

    Utöver teknisk övervakning ingår alltid (SFAI:s normer):

    • Iakttagande av patienten (inklusive palpation av pulsen och auskultation av hjärt- och lungljuden, särskilt om den tekniska övervakningen är problematisk)
    • Medvetandenivå
    • Förekomst av rörelser (eller av muskelaktivitet)
    • Andningsrörelser, andningsblåsans rörelser
      Hudens färg, utseende och temperatur

    Som komplement finns neurofysiologisk övervakningsapparatur (AEP, BIS, Entropy). Det är ännu för tidigt att generellt rekommendera sådan övervakning, dels av prestandaskäl, dels av ekonomiska orsaker.

    En hög grad av övervakning krävs också under transporten till enheten för postoperativ övervakning:

    • Tillförsel av oxygen under transporten är en självklarhet.
    • Övervakning med pulsoxymeter rekommenderas.
    • Fortsatt övervakning av vitalfunktioner, inklusive diures, sker tills dessa är stabila.
    • Därtill kommer uppmärksamhet på operationsområdet/förbandet, smärta och eventuell illamående/kräkning.

    Induktion

    söndag, september 6th, 2009
    1. Preoxygenering 100% (ca 3-5 min)
    2. Injektion Fentanyl® 0,05 mg/ml (0,1-0,3mg)
    3. Injektion Propofol 2 mg/kg
    4. Ventilering på mask
    5. Kontrollera blinkreflex
    6. Injektion Esmeron®
      • Trakealintubation: Standardintubationsdos vid rutinanestesi är 0,6 mg per kg kroppsvikt, vilket ger adekvata intuberingsförhållanden inom 60 sek. hos nästan alla patienter.
    7. Oral intubering
    8. Underhållsfasen
      • Sevorane® i syrgas
      • Fentanyl®
      • Esmeron®
    9. Avslutning
      • Robinul-neostigmin® vid T3 (1–2 ml intravenöst under 10–30 sekunder (motsvarar neostigmin 2,5–5 mg + glykopyrron 0,5–1 mg)
      • 100% syrgas vid T4
      • Rensugning av svalg
      • Extubering vid spontanandning

    Premedicinering

    söndag, september 6th, 2009

    Indikation

    Ångestdämpning / Analgesi / Parasympatikolys / Förebygga postoperativt illamående

    Alla patienter behöver inte rogivande läkemedel inför ett ingrepp.

    Preparatval

    • Midazolam (Dormicum®) rektalt (2,5-7,5 mg)
      • Lösningen för iv bruk kan ges oralt utblandat i stark saft (30 ml)
      • Försiktig dosering till barn och äldre patienter
    • Morfin-skopolamin (10mg+0,4mg)/ml im (0,5-1,5 ml)
      • Ger god anxiolys
    • Glykopyrron (Robinul®) 0,2mg/ml (1-2 ml) iv eller im
      • När antikolinerg effekt bedöms angelägen. Passerar inte blod-hjärn-barriären.
    • Paracetamol och NSAID
      • Preoperativt vid planerad kirurgi för att ligga steget före

    Ge premedicinering i god tid innan op