Archive for the ‘Gynekologisk endokrinologi’ Category

Postpartum tyroidit

torsdag, november 23rd, 2017

Post partumtyreodit har i regel i två faser. Den toxiska fasen (debut 2-4 månader post partum, duration 2-4 veckor) passerar ofta utan tydliga besvär men ibland föreligger lätta tyreotoxiska symtom, vanligast takykardi som kan behandlas symtomatiskt med betablockerare.

Därefter följer den hypotyreotiska reparationsfasen (vanligtvis 3-12 månader post partum, duration 4-20 veckor) med hypotyreotiska symtom som oftast är mer uttalade än symtomen i den toxiska fasen. TPOAk föreligger alltid.

Behandlas med tyroxin, vanligen hos allmänläkare.

I de flesta fall av post partumtyreoidit normaliseras tyreoideafunktionen inom sex månader men hypotyreosfasen kan bli permanent. Kvinnan har en förhöjd risk att insjukna i post partumtyreoidit vid efterföljande graviditeter, och en förhöjd risk att insjukna i hypotyreos senare i livet.

Provtagning vid misstanke om hypotyreos post partum: TSH och fT4.

Prov för TPOAk tas enbart om det inte är känt sedan tidigare att patienten är TPOAk-positiv.

Testosteronbehandling till kvinnor / kvinnlig androgenbrist

onsdag, december 7th, 2016

Utredning

 

Kemlab

Testosteron, DHEA, SHBG.

 

Behandling

 

Behandlingen är kontroversiell och långtidseffekterna är inte helt kända.

Behandlingen bör utvärderas efter 3-6 månader och behandlingstiden bör möjligen begränsas till 24 månader.

Östrogenbehandling (HRT)

onsdag, december 7th, 2016

Påverkan på den kvinnliga gonadaxeln kan vissa på olika nivåer (hypofysär eller ovariell) men konsekvensen blir densamma (östrogenbrist) och behandlingen likaså (östrogen, gestagen och möjligen testosteron).

Aktuell översikt berör inte utredningen av den sviktande östrogenproduktionen utan endast behandlingen av den. Informationen överlappar i viss mån den som finns i PM för klimakteriella besvär. Utredningen beskrivs i PM för kvinnlig hypogonadism.

Två separata indikationer finns för substitutionsbehandling:

  1. Symptomatisk. Symptom på östrogenbrist beskrivs i PM för klimakteriella besvär.
  2. Minska risken för benskörhet och kardiovaskulär sjuklighet.

 

Fördelar med östrogensubstitution

Minskad risk för osteoporos och kardiovaskulär sjuklighet.

 

Potentiella nackdelar med östrogensubstitution

  • Bröstcancer – Risken ökar inte när behandlingen är given premenopausalt. Behandlingen är dock kontraindicerad hos patienter som haft bröstcancer. Kvinnor med BRCA1/2-mutation men utan bröstcanceranamnes kan behandlas med östrogen efter profylaktisk salpingoofrektomi.
  • Migrän – Migrän skall inte utgöra en kontraindikation men man bör vara vaksam för migränförsämring vid dosjustering. Transdermal beredning är troligen mest fördelaktig vad gäller kvinnor med migränaura.
  • Hypertoni – Utgör inte en kontraindikation men transdermal beredning är lämpligast.
  • Venös tromboembolism – Patienter med tidigare VTE bör remitteras till hematolog innan behandling påbörjas. Vid ökad risk för VTE (övervikt etc) rekommenderas transdermal beredning.

 

Behandlingstid

Behandlingen bör fortgå tills ålder för normal menopaus (runt 50 års ålder).

 

 

Behandlingsval

17-beta-estradiol rekommenderas som förstahandsöstrogen. Transdermal administration är fördelaktigt i många situationer (se ovan) eftersom förstapassagemetabolismen genom levern kan undvikas.

Kvinnor med kvarvarande uterus bör ges progesteron kontinuerligt eller cykliskt.

Trots att det kan finna fördelar med kombinationstabletter med progesteron så finns starkast bevis för endometrieskydd för cykliskt kombinerat progesteron.

 

Kombinationstabletter lågdos östrogen (Estradiol) och progesteronbehandling (Noretisteron)

Femanor (2 mg/1 mg)

Activell (1 mg/0,5 mg)

Eviana (o,5 mg/0,1 mg)

 

Sekventiell lågdos östrogen (Estradiol) och progesteronbehandling (Noretisteron)

Femasekvens 16 st orange (2 mg) följt av 12 st grå (2 mg/1 mg).

Novofem 16 st röda (1 mg) följt av 12 st vita (1 mg/1 mg).

 

Transdermal behandling kombination lågdos östrogen (Estradiol) och progesteron (Noretisteron)

Estalis plåster 50 ug/250 ug / 24 tim. Bytes var 3-4 dag. Mindre lämpligt nära menopausen pga risk för genombrottsblödningar.

 

Transdermal beredning sekventiell lågdos östrogen (Estradiol) och progesteron (Noretisteron)

Sequidot Fas I (50 ug), Fas II (50 ug/250 ug). 4 st fas I plåster som bytes var 3-4:e dag administreras första 14 dagarna och följs av 4 st fas II-plåster som bytes var 3-4:e dag som administreras de sista 14 dagarna av en 28-dagarscykel.

 

Transdermal behandling lågdos östrogen (Estradiol)

Divigel gel 0,5 mg, 1 mg. Smörjes i dosen 0,5-1,5 mg/dag.

Estradot plåster 25 ug, 37,5 ug, 50 ug, 75 ug, 100 ug. Bytes var 3-4 dag.

 

Peroral beredning lågdos östrogen (Estradiol)

Femanest 1 mg, 2 mg.

Prematur ovariell insufficiens (POI)

onsdag, december 7th, 2016

Följande är en summering av europeiska guidelines (1).

 

Definition

 

Förlust av ovariell aktivitet innan 40 års ålder.

 

Orsak

 

Turners syndrom

Autoimmun genes, ofta del av autoimmunt polyglandulärt syndrom

Idiopatisk

 

Diagnos

 

Oligo/amenorrhe minst 4 månader och

Förhöjd FSH-nivå (> 25 IU/L) vid två tillfällen med 4 veckors mellanrum

 

Utredning vid konstaterad POI

 

Anamnes

  • Efterfråga kirurgisk orsak till ovariell insufficiens (operation, torson etc)
  • Efterfråga medicinsk orsak till ovariell insufficiens (

Genetisk utredning

  • Kromosomanalys bör utföras i samtliga fall.
  • Gonadektomi bör rekommenderas till alla kvinnor med detekterat Y-kromosom-material
  • Fragile X-premutation test rekommenderas men bör diskuteras först.
  • Autosomal genetisk testning rekommenderas inte om det inte finns misstanke om specifik mutation (ex BPES)

Autoimmun utredning

  • Kontroll av TPO-antikroppar bör utföras vid POI av oklar genes. Vid positiva antikroppar kontrolleras thyroideastatus.
  • Kontroll av 21-hydroxylasantikroppar kan övervägas, ffa om autoimmun sjukdom misstänks.
  • Antikroppar och utredning av autoimmun sjukdom tas också på särskild misstanke.

 

Behandling

 

Information

  • Kvinnor med POI har ökar risk för kardiovaskulär sjuklighet och bör leva ett sunt liv (vikt, motion, rökning etc).
  • Släktingar kan ha viss ökad risk och diskussion kan tas kring familjeplanering etc.
  • Viss fertilitet kan finnas och patienterna bör skydda sig med antikonception om de inte önskar bli gravida.
  • Det finns inget säkert sätt att förbättra fertiliteten och vid utebliven fertilitet är bästa behandlingen äggdonation.

Medicinering

  • Östrogensubstitution rekommenderas för att minska risken för skelettpåverkan samt kardiovaskulär sjuklighet. Substitutionsbehandling ökar inte risken för bröstcancer när givet premenopausalt. Behandlingen bör fortgå tills ålder för normal menopaus (runt 50 års ålder).
  • Progesteron bör ges cykliskt för att skydda uterus till de kvinnor som har denna kvar.
  • Lokalt östrogen kan användas mot dyspareuni och lokala besvär från underlivet.
  • Patienterna bör informeras om möjligheten att behandlas med testosteron inkl osäkerheten som finns kring långtidseffekter. Behandlingen bör i så fall utvärderas efter 3-6 månader och behandlingstiden bör möjligen begränsas till 24 månader.

Kontroller

  • Årliga kontroller rekommenderas med extra fokus på complience. Prover behöver inte kontrolleras vid isolerad POI med stabil behandling men kan tas på indikation.
  • Bentäthetsmätning rekommenderas som baseline. Vid normala värden och stabil behandling behöver inte någon uppföljande mätning göras. Om osteoporos vid start av östrogensubstitution bör en kontroll göras efter 5 års behandling.

 

Referenser

 

  1.  POI Guideline Development Group: Management of women with premature ovarian insufficiency. 2015.

Hirsutism

torsdag, mars 17th, 2011

Hirsutism drabbar 5-15% av befolkningen. Stora etniska skillnader förekommer (östasiater, sydlänningar, vallons härkomst). Hirsutism är ofta familjär. 20% av friska kvinnor har sekundärbehåring mellan navel och symfysen (raggarsträng). Behåring ovanför naveln, lår, sakralt är mer ovanligt.

All sekundärbehåring är androgenberoende. Testosteron, dehydrotestosteron (DHT), androstendion, dehyroepiandrosteron och dess sulfat (DHEA, DHEAS), IGF-1 och insulin stimulerar terminalbehåringen.

Känsligheten för androgener är varierande och kan bero på ökad 5-alfa-reduktasaktivitet eller ökat antal androgenreceptorer i hårfolliklarna (kan i alla fall teoretiskt förklara den interindividuella variationen som föreligger trots samma androgennivåer i blod).

 

Definitioner

 

  • Hypertrikos  – Generellt ökad behåring (ej specifikt av manlig typ).
  • Hirsutism – Ökad terminalbehåring av manlig typ.
  • Androgent präglad behåring – ansikte, bål, rygg, ljumskar, androgent håravfall.
  • Virilism – klitoriskhypertrofi, röstförändring, ökad muskelmassa, bröstatrofi.

 

Etiologi

 

  • Idiopatisk: hypersensitivitet hos målorganen (15%). Normal menstruationsfunktion, normal androgenaktivitet.
  • Ovarier: polycystiska ovarier (70-80%), ovariell hyperthecos (3%), tumörer (0,1-0,3%), gonad dysgenesi
  • Binjurebarken: Cushings syndrom, tumörer (0,1-0,3%), kongenital binjurebarkshyperplasi (CAH) (2-8%), primär kortisolresistens.
  • Hypofysär överproduktion (acromegali)
  • Turners syndrom (X)
  • Läkemedel (kortison, fenytoin, ciclosporin, anabola steroider, P-spruta, Inspranol, hormonspiral).

 

Utredning

 

Anamnes (Hereditet, debutålder, progress, menstruationsmönster, farmaka).

Status (lokalisation och utbredning, gradering enligt Ferriman-Gallwey, alopeci, virilisering, fetma, blodtryck).

 

Kemlab

Utredning börs bara vid måttlig-svår (Ferriman-Gallwey > 15 hirsutism (2).

  • S-SHBG, S-Testosteron, beräkna fritt androgenindex (S-testosteron/SHBG).
  • LH, FSH.
  • Prolaktin och thyroideastatus vid menstruationsrubbning.
  • 17-OH-progesteron (morgonvärde tas i follikelfas dvs mellan menstruation och ägglossning hos menstruerande kvinnor. Kan tas när som helst hos anovulatoriska. Värde < 5 nmol/l utesluter sent debuterande CAH, vid högre värden kan synachtenstimulering behövas för att säkerställa diagnosen (3).
    • Familjeanamnes
    • Aschkenazi judar, hispanics, slaver.
    • Hirsutismstart vid pubertet (3).
  • Androstendion. DHEA. DHEAS. Kan övervägas vid högt testosteron.
  • Utredning avseende Cushing (dU-kortisol, dexametasonhämningstest) och akromegali görs på riktad misstanke.
  • Ev steroidmönster i urinen (4000 kr, ger mycket info).

Radiologi – Ultraljud av ovarier och binjurar görs vid specifik misstanke. Avbildning av ovarier och binjurar bör alltid göras vid testosteron > 6,9 nmol/l eller DHEAS >8 ug/mL (3).

 

Tolkning

Premenopausala kvinnor utan snabbt påkomna besvär, virilisering, normalt testosteron och normala mentstruationer har idiopatisk hirsutism och kräver ingen vidare utredning (3).

Kraftigt förhöjda androgennivåer (testosteron > 5 nmol/l), kort anamnes, eller virilisering kräver utvidgad utredning för att uteslusta androgenproducerande tumör. Riktad radiologi mot ovarier och binjurar är indicerat.

Vid PCOS är LH/FSH-kvoten vanligen > 2.

DHEAS är inte specifikt för binjurar utan kan vara förhöjt också vid PCOS.

Följande uppställning kan vara användbar (4). Se också PM för amenorré för patienter med oregelbunden eller utebliven menstruation.

 

hirsutism

 

Behandling

 

Grundprinciper

Specifika behandlingsstrategier efter diagnos. Följande strategier gäller vid såväl idiopatisk hirsutism som PCOS.

Viktreduktion vid övervikt. Relativ liten nedgång kan räcka för att komma igång med ovulationerna (vid PCOS) vilket vanligen ger förbättring symptommässigt.

Epilering eller laserbehandling (30-40 behandlingar, 1 behandling/vecka, kraftig smärta, bara ansiktet) där landstingsbidrag kan vara en möjlighet.

 

P-piller

Östrogendominerande (Diane®, Yasmin®). Förstahandsbehandling till yngre kvinnor. Beakta som vanligt VTE-risk. Medför regelbunden menstruation och minskar därmed risken för endometriecancer vid PCOS.

 

Antiandrogen behandling

  • Cyproteronacetat. Innehåller såväl gestagen som hämmar LH-produktion samt medför androgenreceptorblockad. Skall alltid ges kombinerat med P-piller, annars risk för blödningsrubbningar.
  • Spironolakton (undvik graviditet). Androgenreceptorn ser liknande ut som mineralokortikoid-receptorn. Spironolakton ger en androgenreceptorblockad, hämmar 5-alfa-reduktas och SHBG-nivåerna. Börja med 50 mg, höj ev till 100 mg.
  • GnRH-agonist. Hämmar gonadaxeln. Bör alltid kombineras med P-piller eller hormonterapi. Behandlingen inducerar klimakteriet.
  • 5-alfa-reduktashämmare (Finasterid, Proscar®, undvik graviditet). 5 mg, 1 x 1.
  • Flutamid. Androgenreceptorblockad. Casodex. Mycket effektivt men risk finns för levertoxicitet.

Vanligen krävs 6-12 mån behandling innan man ser effekt. Maximal effekt uppkommer efter 2 år. Behandlingseffekten är vanligen måttlig och underhållsbehanlding nödvändig. Om behandlingen avbryts återkommer behåringen men androgenproduktionen minskar vanligen i 20-års-åldern och successivt med tiden.  Generellt kan man tänka sig behandlingstid så länge patienten önskar.

 

Metformin

Ger minskad androgennivå och förbättrad menstruationsfunktion men ingen säkerställd effekt på hirsutismen. Behandling kan vara fördelaktig inför stimulerad graviditet men rekommenderas ej under själva graviditeten.

 

Referenser

 

  1. Lindén Hirchberg: Hirsutism. SYED:s höstmöte 17-19 nov 2008 Östergötland.
  2. Endocrine Society: Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal Women. 2008.
  3. Melmed: Williams textbook of endocrinology. 2015.
  4. Greenspans basic and Clinical endocrinology, 9:th ed.

PolyCystiskt OvarieSyndrom (PCOS) – Stein-Leventhal

onsdag, november 25th, 2009

Är etiologin bakom 80% av alla fall med oligomenorré. Ses hos 5-20% av premenopausala kvinnor. Dessa patienter har hög risk för att utveckla komplikationer till ateroskleros (AMI, TIA, stroke), hypertoni ovariecancer och endometriecancer. Patienterna har en störd aptitreglering och har generellt svårt att gå ner i vikt. Riskerna vid graviditet är förhöjd med risk för gestationsdiabetes, preeclampsi etc. 

Orsaken till syndromet är komplex och till stora delar okänd. Vad som är hönan respektive ägget är ännu inte klarlagt. Patienterna har förhöjda testosteronnivåer som i sin tur medför insulinresistens. Insulinresistensen leder till hyperinsulinemi vilket i sin tur leder till höga testosteronnivåer (eftersom insulin har direkt stimulerande effekt på thecacellernas androgenproduktion) samt lågt SHBG (som också ger förhöjda nivåer fritt testosteron) eftersom insulin hämmar SHBG-produktionen i levern.

Symptomen går ofta hand i hand med vikten. 

 

Definition

 

”PCOS är ett heterogent tillstånd som utvecklas till följd av långvarig anovulation och ovariell hyperandrogenism och som uppvisar ett spektrum av olika manifestationer av varierande svårighetsgrad” – Speroff (1). 

 

Symptom

 

Hyperandrogenism

  • Hirsutism
  • Acne
  • Tunnhårighet (alopeki)

Oligo-ovulation

  • Oligomenorré/Amenorré
  • Subfertilitet

Polycystiska ovarier

Metabola rubbningar

  • Obesitas (oftas BMI > 30, allt sätter sig runt magen). 
  • Insulinresistens (40%)
  • Hyperinsulinemi (kan ibland ses som acantosis nigricans – pigmentering i hudveck)
  • Diabetes mellitus (10%)
  • Hyperlipidemi

 

Utredning

 

Beror på vilket symptom patientens söker för. Om hirsutism finns särskilt PM. 

Anamnes (blödningar mm)

Gyn us

Ultraljud

Kemlab – LH, FSH, Östrogen, Testosteron, Prolaktin. LH är förhöjt, vilket även testosteron och prolaktin kan vara. SHBG är ofta sänkt. Kvoten LH/FSH är ofta > 2. 

 

Diagnos

 

Rotterdam 2003

  • Oligo-anovulation
    • Oligomenorré (> 6 v mellan menstruationerna)
    • Amenorré (> 3 mån mellan menstruationerna)
  • Klinisk och/eller biokemisk hyperandrogenism. 
    • Hirsutism är det säkraste symptomet. Etniska skillnader måste beaktas. 
    • Acne inte lika säkert symptom på hyperandrogenism. 
    • Androgen alopeci är markör för hyperandrogenism om patienten också har menstruationsstörning. 
    • Biokemisk hyperandrogenism som passar med PCOS är testosteron i övre normalområdet men sällan > 2,7 nmol/l. Yngre patienter har ofta högre värden. Testosteron/SHBG-kvoten är oftast > 0,050. LH/FSH-kvoten > 2. 
  • Polycystiska ovarier på UL (minst 12 st folliklar)

Två av dessa kriterier krävs för diagnos. Andra specifika tillstånd som CAH, androgenproducerande tumör och Cushings sdr skall uteslutas. 

 

Behandling

 

Undvik rökning, uppmuntra viktnedgång och motion.

Sedvanlig behandling av: Diabetes, Hypertoni, Hyperlipidemi.

Metformin (Glucophage®) förbättrar insulinkänslighet, blödningsmönster och ovariefunktion.

Resektion eller borrning av ovarierna med diatermi eller laser ger av okänd anledning förbättrad funktion.

 

Graviditetsönskan

Klomifencitrat (Pergotime®) stimulerar produktionen av hypofysära gonadotropiner, sannolikt genom att blockera östrogenreceptorer i hypothalamus och hypofysen. Därigenom stimuleras ovulation.

 

P-medels önskan

Kombinerade p-piller ger blödningskontroll. 

 

Varken graviditets önska eller p-medels behov

Cykliska gestagener. 

 

Hirsutism

Se separat PM. 

 

Referenser

 

  1. Lindén Hirchberg: Hirsutism. SYED:s höstmöte 17-19 nov 2008 Östergötland.

Infertilitet, utredning

lördag, november 21st, 2009

Infertilitet är vanligt (10-15 %). En utredning kan oftast, men inte alltid (5–10 %), visa på orsaken till

infertilitet [2]. I Sverige brukar man i allmänhet inte utreda för ofrivillig barnlöshet förrän minst ett år av oskyddade samlag förflutit (om man inte misstänker någon specifik orsak eller kvinnan är >35år). När förmågan till fortplantning är hotad leder detta ofta till en krisreaktion

 

Hälsodeklaration

  • Infertilitetens längd (även i tidigare relationer)

  • Eventuella gemensamma barn/graviditeter, graviditetsutfall.

  • Tidigare och/eller nuvarande sjukdomar inklusive infektionssjukdomar, framför allt underlivsinfektioner.

  • Är någon av dem opererad i genitalier?

  • Eventuell medicinering samt bruk av tobak, alkohol och kaffe

  • Sexualanamnes.

Kvinnan:

Mannen:

  • Bukopererad?

  • Menscykelmönster (regelbundna cykler på 28–32 dagar kan utesluta ovulationsdefekt)

  • Amenorré och oligomenorré (varierande cykellängd >40 dagar säkerställer en ovulationsdefekt)

  • Är cyklerna korta (<26 dagar) men regelbundna eller varierar >4 dagar i intervallet 25–35 dagar kan en ovulationsdefekt föreligga

  • Smärta lågt i buken vid mens (endometrios)

  • Historik över cervixcytologi

  • Ljumskbråcksopererad?

  • Genitala infektioner?

  • Exponering för strålning eller toxiska ämnen?

Provtagning före första läkarebesöket
  • HIV

  • Hepatit

  • HTLV 1 och 2.

Provtagning kvinnan:

Provtagning mannen:

  • cykeldag 21–25: S-progesteron

  • cykeldag 2–5: S-FSH, S-LH,S-TSH, S-T4 och S-prolaktin

  • rubellaantikroppar

  • S-DHEAS, S-SHBG och S-testosteron (om androgena symtom och/eller misstanke om polycystiskt ovarium)

  • klamydiaserologi (genomgången infektion kan vara okänd).

  • spermaprov (efter 2–5 dagars avhållsamhet)

  • Volym: > 2ml

  • Spermiekoncentration: >20 milj/ml

  • Spermierörlighet: >25% snabbt progressivt motila, >50% progressivt motila

  • Spermiemorfologi

  • Antikroppar mot spermier

  • Biokemi: PSA, fruktos, mf

Första läkarbesöket

  • Information om att rökning och alkoholkonsumtion bör begränsas för både man och kvinna.

  • Information om att hög kaffekonsumtion hos kvinnan (>4 koppar/dag) anses innebära minskad fekunditet

  • Psykosocialt stöd, t ex via kurator, erbjuds.

  • Information om att många adoptionsorganisationer kräver äktenskap (inför ev. adoption)

  • Allmänt kanframhållas de behandlingsmöjligheter som nu finns med intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) med ejakulerad sperma eller med spermier utvunna med invasiva metoder, kombinerat med IVF vid infertilitet på grund av manlig faktor.

Undersökning av kvinnan:

Undersökning av mannen:

  • AT: längd, vikt, (BMI bör vara 19–24 kg/m2)

(En gräns för BMI vid 30–32 används av de flesta till att ordinera viktreduktion innan behandling)

akne? och manlig behåringstyp?

  • Gyn us:Anatomiska avvikelser?

  • Ultraljud: Uterus, Tubor, Ovarier

Är spermaprovet normalt görs inga ytterligare undersökningar på mannen.

 

 

 

Utfall och vidare undersökning

Ovulationsrubbning

  • PCOS

  • Multifollikulära ovarier

  • Primär ovariell insufficiens

  • Resistent ovary syndrome

  • Ovulationsstimulering, Klomifencitrat (Pergotime®)

  • Vid misslyckande: passageprövning, tex hysterosalpingosonografi (HSS)

  • Vid små ovarier: FSH cykeldag 2–5 bör kontrolleras ånyo. Förhöjt värde (>30 IE/l) kan tyda på ovariell insufficiens eller »resistent ovary syndrome: behandling äggdonation och IVF

  • Vid amenorré: gestagentest görs. Inducerad blödning talar om att den endogena östrogenproduktionen förmår stimulera endometriet och att anatomiska avvikelser för att menstruationsblodet ska passera inte föreligger. Tänkbara diagnoser kan vara PCO-syndrom eller hypotalamisk–hypofysär insufficiens. Oförmåga att inducera blödning kan också vara en hypotalamisk–hypofysär insufficiens, men med låg östrogenproduktion eller orsakad av någon anatomisk avvikelse.

  • primär amenorré med högt FSH eller sekundär amenorré och < 25 år: Kromosomanalys görs för att t ex diagnostisera Turners syndrom 45X0

  • Analys av S-progesteron cykeldag 21–25 ger ytterligare vägledning i bedömningen av evenutell ovulationsdefekt.

  • LH-stickor användas för att ytterligare optimera beräkningen av tidpunkten för ovulation.

  • Ett sätt att ytterligare förfina ovulationsdiagnostiken är att följa cykeln ultraljudsmässigt

Endokrina orsaker.

  • hyperprolaktinemi

  • tyreoidearubbningar

– Se respektive PM för utredning och behandling

Anatomiska avvikelser

  • Myom

  • Endometriedysfunktion

  • Adherenser

  • Status post salpingit

  • Endometrios

  • Undersökningen av uterus kan kompletteras med koksaltinstillation i uteruskaviteten för att diagnostisera synekier, polyper och intrakavitära myom.

  • HSS-undersökning ska alltid genomföras vid misstanke om adherenser eller vid genomgången klamydiainfektion.

  • Undersökningen av uterus kan kompletteras med hysteroskopi,

  • Om anamnes och undersökningsfynd starkt talar för endometrios kan det bli aktuellt med laparoskopi.

Spermaprovet.

  • Ny provtagning efter tre månader

  • Flera klart avvikande spermaprov: fördjupad anamnes och us för att finna anatomiska avvikelser (t ex hypospadi, testikelstorlek, testikelläge) samt infektioner som prostatit eller epididymit.

  • Tillstånd som hypogonadotrop hypogonadism (små testiklar, lågt FSH samt lågt antal spermier med nedsatt rörlighet), aspermi (avsaknad av sperma) och azoospermi (avsaknad av spermier i ejakulatet) kan med framgång behandlas medicinskt eller kirurgiskt och föranleder därför remiss till urolog.

  • Kromosomanalys vid grav oligozoospermi (< 10 milj totalt) för att t ex hitta Klinefelters syndrom 47XXY eller Y-deletion)

  • Avseende behandling av infektioner som prostatit eller varikocele finns inga klara forskningsresultat som tyder på ökad graviditetsfrekvens

Övriga tester att överväga: Hormonanalys, Ultraljud (TRUL, scrotum) Testisbiopsi

Thyroidea och graviditet

torsdag, september 3rd, 2009

Risken att utveckla en biokemisk tyroidearubbning i samband med graviditet är 5% och risken att utveckla symptomgivande sjukdom är 5% (1).

TPO-antikroppar kan konrolleras tidigt i graviditeten och förekomst indikerar ökad risk för rubbning av funktionen under och efter graviditeten.

Det är mycket viktigt att inte gå med en obehandlad hypotyreos under graviditeten eftersom barnets mentala utveckling då riskerar att påverkas. I uttalade fall lider barnet av Kretinism vid födseln, ett tillstånd med mental retardation.

Följande text är baserad på 2017 års riktlinjer från svensk förening för obstretik och gynekologi (SFOG):

 

Referensintervall (och behandlingsmål) för TSH under graviditet (2)

  • Första trimestern: 0,1-4,0 mIE/L
  • Andra trimestern: 0,2-4,0 mIE/L
  • Tredje trimestern: 0,3-4,0 mIE/L

 

Provtagning vid bekräftad graviditet (2)

  • T4, TSH kontrolleras hos alla gravida kvinnor i samband med inskrivning i MHV.
  • Om känd hypotyreos där pat redan höjt levaxindosen i samband med bekräftad graviditet kontrolleras proverna efter 3-4 veckor.
  • Om känd hypertyreos kontrolleras också TRAK vid inskrivning i MHV.

 

Handläggning vid tidigare ej känd thyroidearubbning

  • Om normalt TSH – ingen ytterligare provtagning
  • TSH 4,0-9,9
    • Sätt in Levaxin 50 ug x 1 alternativt
    • Kontrollera TPO-AK, T4, TSH efter några dagar
      • Om pos sätt in behandling
      • Om neg avvakta och ta nya prover om 6 v.
  • TSH 10-19,9
    • Sätt in Levaxin 75 ug x 1

Provtagning under graviditet

  • Kontrollera prover var 4-6:e vecka fram till v 25
  • Om bra TSH vid v 25 behövs ingen ytterligare provtagning

Uppföljning post partum

  • Ej känd hypotyreos innan graviditet
    • Om Levaxindos < 50 ug/dag sätts levaxinet ut
    • Om Levaxindos > 50 ug/dag reduceras dosen med 50 ug
    • Nya prover kontrolleras efter 8-12 v tillsammans med TPO (om aldrig tagits tidigare).

TSH > 20

  • Sätt in Levaxin 125 ug x 1
  • Kontakta endokrinolog som håller i fortsatt behandling
  • Fostret övervakas med viktskattning, amniotic fluid index (AFI) och flödesmätning från vecka 28.

 

Handläggning vid tidigare känd hypotyreos

Handläggs av ordinarie läkare eller mödrahälsovårdsläkare enligt lokal organisation

Patienten rekommenderas öka veckodosen tyroxin från 7 till 9 ordinarie dygnsdoser så snart graviditeten konstaterats, vilket ofta äger rum innan inskrivning på MHV. Det är särskilt viktigt att denna dosökning sker hos kvinnor med bortopererad sköldkörtel.

Provtagning

  • Första provtagning TSH och fT4 sker 3-4 veckor efter doshöjning.
  • Har inte doshöjning skett eller vid tveksamhet tas TSH och fT4 vid första kontakten med MHV.

Handläggning

  • TSH under referensområdet – sänk levaxindosen med 25 ug.
  • TSH inom referensområdet – fortsätt oförändrat.
  • TSH 4,0-9,9 – öka Levaxindosen med 50 ug.
  • TSH 10-19,9 – öka Levaxindosen med 75 ug.
  • TSH > 20 – kontakta endokrinolog eller spec-MVC. Fostret övervakas med viktskattning, AFI och flöde från vecka 28.

Fortsatta kontroller

  • Kontrollera därefter prover var 4-6:e vecka fram till v 25 och titrera levaxindos mot ovanstående referensvärden.
  • Om bra TSH vid v 25 behövs ingen ytterligare provtagning

Post partum

  • Dosen justeras till den pregravida och uppföljning sker hos ordinarie läkare.

 

Handläggning vid obehandlade kvinnor med påvisade TPOAk

Kvinnor med kända TPOAk ska informeras om risken att insjukna i tyreoideasjukdom under post partumperioden och senare i livet. Utöver sedvanlig provtagning bör TSH och fT4 kontrolleras 6 månader post partum (oftast på vårdcentral).

 

Enligt ATA’s riktlinjer kan tyroxinbehandling övervägas hos kvinnor med tidigare påvisade TPOAk om TSH vid inskrivning på MHV är 2,5-4 mIE/L. Det kan särskilt bli aktuellt hos kvinnor med upprepade missfall eller assisterad befruktning, även om det är oklart vilken nytta man gör med denna behandling.

 

Handläggning vid hypertyreos

Tidigare genomgången Mb Graves, nu frisk

Provtagning

  • fT4, TSH och TRAK kontrolleras vid första kontakten med MHV.
  • Vid normalt TRAK och normala thyr-prover sker inga ytterligare kontroller.
  • Vid förhöjt TRAK kontrolleras ytterligare ett TRAK v 20-22. Om TRAK kvarstår förhöjt övervakas fostret med ultraljud från graviditetsvecka 20-22 och minst en gång per månad i syfte att upptäcka fetal hypertyreos. Utöver viktskattning, AFI och flöde kan kontroll av hjärtfrekvens, tyreoideastorlek, hydrops och andra tecken till hjärtsvikt samt benmognad vara av värde.

 

Aktuell tyreotoxikos med tyreostatikabehandling

Handläggs av specialist-MVC eller endokrinolog enligt lokal organisation. Viktigt med snabb kontakt när graviditet konstaterats, särskilt vid Thacapzol-behandling.

Fostret övervakas med ultraljud (se ovan) från graviditetsvecka 20- 22 vid förhöjt TRAK, annars med tillväxt, AFI och flöde från graviditetsvecka 28.

 

Tyreotoxikos upptäckt under graviditeten

Om TSH är lågt under första eller början av andra trimestern kan det antingen föreligga en Graves sjukdom eller, vilket är vanligare, en gestationell tyreotoxikos orsakad av den TSHliknande effekt som hCG ut.var i tidig graviditet med maximum kring vecka 10-12.

Differentialdiagnosen avgörs av TRAk och fT4.

TRAk är förhöjt och/eller typiska ögonsymptom för Graves sjukdom föreligger:

  • Graves sjukdom. Konsultera specialist-MVC eller endokrinolog för ställningstagande till tyreostatikabehandling och fosterövervakning enligt ovan.

TRAk är normalt och kvinnan har varken struma eller ögonsymptom:

  • Sannolikt gestationell tyreotoxikos, som är ofarlig. Ibland behövs betablockerare för symtomlindring.
  • Vid kraftigt förhöjt fT4 remiss till endokrinolog eller specialist- MVC för ställningstagande till tyreostatika.
  • I övriga fall ta om TSH och fT4 var 2-4:e vecka till graviditetsvecka 16. Om TSH då inte normaliserats konsulteras endokrinolog.

 

Referenser

 

  1. Karlsson A, Aktuellt om autoimmun sjukdom och autoimmunitet, G. Norrman, Editor. 2009: Gävle.
  2. SFOG: Thyroidea och graviditet. 2017.

LH/FSH-producerande adenom

torsdag, september 3rd, 2009

Dessa brukas inkluderas bland endokrint inaktiva adenom eftersom LH/FSH-komponenten mestadels är så lite framträdande. Kliniken vid en markant gonatropinöverproduktion från tumören blir hypogonadism.

Prolaktinom

torsdag, september 3rd, 2009

Symptom

 

Symtom av hyperprolaktinemi av alla orsaker ordnade i frekvens:

  1. Hypogonadism: sänkt libido, impotens, oligo-amenorré, infertilitet, osteoporos
  2. Neurasteni, oro, ängslan, dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet
  3. Svullnadkänsla, vätskeretention
  4. Spända bröst, gynekomasti, spontan eller provocerbar galaktorré
  5. Huvudvärk, och synpåverkan beroende på tryck från hypothalamus-hypofystumör

 

Utredning

 

Flera orsaker finns till förhöjda prolaktin-nivåer. Se PM för Kemlab för mer information kring provet P-prolaktin. P-Prolaktin > 100 μg/L beror nästan alltid på prolaktinbildande hypofystumör. Om förhöjda värden < 100 μg/L bör andra orsaker än prolaktinom övervägas.

 

Status

Ögonstatus inklusive synfältsundersökning, visus och ögonmotorik.

 

Kemlab

  1. Thyroideastatus (hypotyreos, TRH stimulerar PRL-produktion, TSH-stimulerande tumör).
  2. Elstatus (njursvikt)
  3. Leverstatus (svår leversjukdom)
  4. LH, FSH, Testosteron, Östradiol, SHBG (PCOS, gonadaxel)
  5. IGF-1, dU-kortisol (GH- respektive ACTH-producerande tumör).
  6. S-Kortisol och om morgonvärde < 400 nmol/l Synachtentest (binjureaxel).

 

Radiologi

Om andra orsaker kan uteslutas enligt ovan bör MR hypofys utföras. Cirka hälften av adenomen är vid diagnos så små att de inte är påvisbara vid MR undersökning. Prolaktinom har ofta en lägre attenuering än omgivande, normalt körtelparenkym efter kontasttillförsel (1). Viktigt att utesluta kompression av hypofysstjälken med sekundärt bortfallen dopaminmedierad inhibiiton som orsak till prolaktinstegring. I dessa fall är prolaktinstegringen lätt till måttlig. Nivån på prolaktinstegringen skall alltid relateras till tumörens storlek för att avgöra om prolaktinomdiagnosen ter sig rimlig.

 

Diagnos

 

När farmaka och övriga diffdiagnoser är uteslutna innebär ett S-PRL > 200 ug/l att prolaktinom är den troligaste diagnosen. Svar på provbehandling säkeställer diagnosen (1).

 

Behandling

 

Primärbehandling är dopaminagonist peroralt oavsett PRL-nivåer, tumörstorlek eller invasivitetsgrad enligt MR. Det kliniska svaret, reduktion av tumörstorlek, normalisering av PRL-värden, gonadfunktion och normalisering av den subtilt hämmade GH-sekretionen (före behandling lågt IGF-1) avgör om det är ett prolaktinom eller inte (1).

Antingen används Bromokriptin (som tillåter graviditet pga sin korta halveringstid), eller Cabergoline (som är mer långverkande och tas vanligen 1-2 ggr/v), har bättre biverkningsprofil. Börja med T Pravidel 2,5 mg, ½ tabl till middag eller kvällsmat. Kontrollera P-Prolaktin efter 6-8 veckor. Om hyperprolaktinemin kvarstår ökas dosen med ½ tabl. Fortsätt öka med ½ tabl varannan månad tills normoprolaktinemi föreligger och invänta därefter den normaliserade gonadfunktionen inom 3-4 månader. Vanlig underhållsbehandling är 2,5 -7,5 mg / dygn, fördelat på 2 doser.

Vid makroadenom med tumörgenombrott till sfenoidalsinus kan likvorläckage uppträda när tumören krymper. Informera patienten om detta. Vid chiasmasymptom följs patienten med ögonundersökning.

Cirka 20% av prolaktinom saknar receptorer för dopamin, svarar inte på behandlingen och sekundärbehandlingen blir då operation. I genomsnitt botas 70% av patienterna med mikroadenom och 30% av patienterna med makroadenom med enbart kirurgi (1). Om inte detta räcker kan strålbehandling bli aktuellt.

Glöm inte att anmäla fallen till svenska tumörregistret där även benigna endokrina tumörer skall ingå.

När ett makroprolaktinom har krympt väsentligt bör ev andra hypofyssvikter omvärderas (3).

 

Gynekologiska aspekter

När kvinnliga patienter i fertil ålder behandlats till normoprolaktinemi och menstruationerna återkommit kan patienten använda det preventivmedel hon önskar inkl p-piller.

Patienter med prolaktinom som önskar bli gravida rekommenderas fortsatt behandling till dess att tumören är mycket liten eller inte alls syns på MR.

Upprepade graviditeter är inte kontraindicerade vid prolaktinom.

 

Vid mikroprolaktinom behandlas patienten med Pravidel enligt ovan och kan bli gravid när hon så önskar (1). När graviditet konstaterats utsättes Pravidel och ögonstatus utförs, vilket upprepas med 4-5 veckors intervall. P-Prolaktin behöver inte följas under graviditeten. Risken under graviditet för symtomgivande tumörprogress vid ett mikroadenom har angetts till < 1%. Vid tumörprogress återinsätts dopaminagonisten. När patienten avslutat amningen kontrolleras tumören med ny MR.

 

Vid makroprolaktinom bör patienten hållas normoprolaktemis k med normala menstruationer 1 år före gravidieteten för att minimera tumörtillväxt under graviditeten. Vid invasiva makroprolaktinom bibehålls Pravidel i låg dos, exempelvis 1 tabl 2 ggr dagligen graviditeten och ibland också amningen ut. Pravidel återinsätts heller ökas vid tecken på tumörtillväxt (huvudvärk eller optikuspåverkan). Ögonkontroller sker såsom vid mikroprolaktinom. Operation under graviditet är endast indicerad vid allvarlig progredierande synpåverkan under maximal Pravidel-behandling.

 

Uppföljning

 

Det är rimligt med i alla fall en uppföljande  MRT hypofys-kontroll efter insatt behandling efter 6-12 månader, även vid mikroprolaktinom. Om oförändrad bild eller regress behövs vid mikroprolaktinom ingen ytterligare rutinmässig uppföljning.

 

Utsättnings av behandling

När detta är aktuellt är omdiskuterat. Endocrine society rekommenderar utsättningsförsök efter 2 års behandling av mikroadenom med normala värden.

Greenspan rekommenderar att dopaminagonisterna kan trappas ut om (2)

  • Uppföljande PRL är normala
  • Uppföljande MR visar inga tecken till tumör (eller tumörreduktion på 50%).
  • Tumören sitter minst 5 mm från chiasma
  • Inga tecken till invasion av intilliggande strukturer.
  • Uppföljning efter utsättningsförsök är säkerställt.

 

 

 

Prognos

 

C:a 5% av alla mikroadenom progredierar till makroadenom. 

I 30% av alla mikroadenom upphör hyperprolaktinemin spontant.

 

Referenser

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Greenspans Basic and Clinical Endocrinology 9:th ed. p 442.
  3. Endocrine society: Hormonal replacement in hypopituitarism in adults an endocrine society guideline 2016.

Hypogonadism beroende på LH- och FSH-brist

torsdag, september 3rd, 2009

Symptom            

 

Utebliven/försenad pubertet, förlångsammad eller förlängd tillväxt. Dålig libido, impotens, försämrad skäggväxt. Oligo/amenorré, barnlöshet. Allmänt dålig vitalitet

Det är viktigt att en icke-gravid kvinna i fertil ålder, som inte har regelbundna menstruationer med blödningar var 25-35 dag, utreds med avseende på hypogonadism. Däremot behöver inte kvinnor med normala menstruationer utredas med gonadotropiner.

Män med hypofysär hypogonadism saknar ett starkt kliniskt tecken på hypogonadism. Anamnes på devitaliseringssymtom ger vägledning till diagnos.  

 

Diagnos             

 

LH/FSH och Testosteron (män) samt Östradiol (kvinnor) tas. Låga LH/FSH-värden talar för gonadotropinbrist. Även LH/FSH-värden inom normalområdet i kombination med låga testosteron/östradiolvärden tyder på bristande gonadotropinfunktion.

 

Behandling      

 

Premenopausala kvinnor substitueras med östrogen och med varierande tillägg av progesteron beroende på vilket blödningsmönster hon önskar. Postmenopausala kvinnor behöver ingen behandling. Män behandlas med testosteron som kan tillföras i intramuskulära injektioner, med plåster eller med kapslar.

Fertilitetsönskan behandlas hos båda könen med gonadotropinfrisättande hypotalamushormon eller med hypofysära eller andra gonadstimulatorer.