Archive for the ‘Ångestsyndrom’ Category

Tvångssyndrom – Obsessive Compulsive Disorder (OCD)

söndag, november 1st, 2009

Tvångssyndrom innefattar tvångstankar och/eller tvångshandlingar. Prevalensen av OCD är cirka 2 %. Debut under barndomen, ungdomen eller under tidiga vuxenår, men sällan efter 35 års ålder. Kroniskt förlopp är vanligt, liksom komorbiditet med andra ångesttillstånd, personlighetsavvikelser och depression. Vid Tourettes syndrom och vid autism är tvångssyndrom vanligt.

Genes:

  1. Hereditära faktorer bidrar.
  2. Psykologiska faktorer spelar möjligen en underordnad roll
  3. En minoritet av dem med prepubertal debut kan få sjukdomen som ett resultat av en autoimmun process med angreppspunkt i de basala ganglierna. Den autoimmuna processen kan initieras av streptokockinfektioner (möjligen andra infektioner). Vid denna sjukdomsbild förekommer samtidigt vanligen tics, separationsängslan, ångest och ibland även självmordstankar.

Symptom

Tankarna är påträngande, ”fastnar” och ”går rundgång”, vilket leder till stark oro eller obehag.

För att skingra denna obehagskänsla (ångest?) utför patienten tvångshandlingar (s.k. ritualer).

  1. tvätta sig upprepade gånger
  2. kontrollera spis, kranar och lås
  3. utföra mentala ritualer som att räkna
  4. upprepa beteenden
  5. utföra olika magiska åtbörder.

Patienter med tvättvång kan ha påfallande röda och nariga händer.

Vissa patienter med kontrolltvång tenderar att alltid vara försenade.

Diagnos

Tvångstankar och/eller handlingar

  1. minst en timme per dag,
  2. eller upplevas som väldigt påfrestande
  3. eller medföra att personen fungerar sämre i vardagslivet

Förmågan att själv inse det orimliga i tvånget varierar mellan olika individer.

Diff.diagnos

  1. Autism/Aspergers syndrom
  2. Tvångsmässig personlighetsstörning
  3. Hypokondriska föreställningar
  4. Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
  5. Vanföreställningssyndrom

Utredning

Tänk på att skamkänslor kan förhindra patienter att berätta om hela sin sjukdomsbild.

Belys typ och omfattning av tvångstankar och tvångshandlingar

Belys i övrigt:

  1. Socialt nätverk
  2. Komorbiditet
  3. Vilken behandling vill patienten ha? Vad verkar rimligt?
  4. Behov av information för patient och anhöriga

Behandling

  1. Information
    • Sjukdomen beror inte på felaktig uppfostran. Sjukdomen är ”ingens” fel.
    • Många andra människor har detta tillstånd (du är inte ensam).
    • Tvångssyndrom leder inte till att man förlorar förståndet, får en psykos eller ”iscensätter” sina tvångstankar.
    • Symtomen är inte ett uttryck för äkta inneboende önskningar, utan är uttryck för sjukdomen tvångssyndrom.
    • Att man har svårt ”att känna sig säker, lita till sina sinnen” är ett handikapp som man delvis måste lära sig leva med, och det går!
    • Försök få patienten att förstå att varje undvikande och åtgärd ”för säkerhets skull” är ett uttryck för sjukdomen.
    • Informera om läkemedelsbehandling och kognitiv beteendeterapi som framkomliga behandlingsalternativ.
    • Försök korrigera patientens överdrivna rädsla för läkemedel och annat och få henne att förstå att dessa känslor är uttryck för ”tvivelsjukan”.
    • Ge information om patientföreningen OCD-förbundet Ananke och deras hemsida med frågor och svar: www.ananke.org.
  2. Akut behandling
    • Serotoninupptagshämmande läkemedel (SSRI)
    • I undantagsfall benzodiasepiner under en kort övergångsperiod
    • Undvik om möjligt tvångsåtgärder.
  3. Uppföljning och vidare behandling.
      • TCA eller SSRI under minst ett år, se nedan
      • Uppmuntra patienten att gradvis utsätta sig för det hon känner ångest/obehag inför.
      • Om ingen eller otillräcklig förbättring: remiss till kognitiv beteendeterapeut (cirka 15-20 behandlingssessioner är vanligen tillräckligt)

      Panikångest

      lördag, oktober 31st, 2009

      Omkring 10% av befolkningen har någon gång upplevt panikattacker. Fullt utvecklat paniksyndrom ses hos 1% av män och 2% av kvinnor. De flesta insjuknar mellan tonåren och 40-årsåldern. Ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar på sikt (risken för t ex hjärtinfarkt vid ångest- och depressionssjukdom är cirka 2-3 gånger förhöjd, andra riskfaktorer borträknade). Panikattacker definieras som avgränsade, hastigt påkomna attacker av intensiv rädsla, fruktan eller skräck – Panik förenas med undergångskänslor och fysiska symptom såsom palpitationer och kvävningskänslor.

      Genes

      Viss ärftlig komponent (visat bland annat i tvillingstudier)

      Tendensen att med tiden allt lättare utlösa en panikattack, kan ses som ett slags kindlingfenomen. Enligt kognitiv teori sker en feltolkning av kroppsliga signaler, vilket leder till den utvecklade panikattacken

      Patofysiologi

      Det sensoriskt reglerande locus coeruleus utövar en ökad noradrenerg stimulering av limbiska

      strukturer, bland andra hippocampus. GABA-nivåerna i kortex är sänkta.

      Symptom

      Enligt DSM-IV minst 4 av nedanstående symtom.

      Dessa utvecklas snabbt, med kulmen inom 10 minuter:

      • Palpitationer, bultande hjärta eller hastig puls
      • Svettning
      • Darrning eller skakning
      • Känsla av att tappa andan / Kvävningskänsla / Hypokapni p.g.a. hyperventilation
      • Smärta eller obehag i bröstet
      • Illamående eller obehag i magen
      • Svindel, ostadighetskänslor eller matthet
      • Derealisations- eller depersonalisationskänslor
      • Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig
      • Dödsskräck
      • Parestesier (domningar eller stickningar)
      • Frossa eller värmevallningar

      Observera att man för att ställa diagnosen paniksyndrom kräver:

      1. Återkommande oväntade panikattacker
      2. Att minst ett av följande har åtföljt minst en attack under minst en månad:
          • Ihållande förväntansångest (ångest för ångestattack)
          • Rädsla att mista kontrollen, bli tokig eller få hjärtinfarkt
          • Betydande beteendeförändring p.g.a. attackerna

          Man klassificerar också syndromet med avseende på om agorafobi föreligger eller inte.

          Utredning

          Rimlig somatisk utredning i debutfasen.

          1. EKG
          2. Rutinblodprover – blodvärde och elektrolyter
          3. Viktigt att utesluta hypertyreos (fritt T4, T3, TSH)
          4. Någon gång kan endokrinologisk utredning bli aktuell (t ex vid misstanke om feokromocytom, då attacker av högt blodtryck och flush i regel ingår i bilden)


          Diff.diagnos

          Somatiska

          Angina pectoris och hjärtinfarkt

          Endokrina sjukdomar, främst hypertyreos

          Palpitationer/extrasystolier

          Psykiatriska

          En mängd andra ångesttillstånd.

          Missbruk av alkohol och andra droger / Koffein

          Simulerad ångest i syfte att erhålla bensodiazepiner.

          PTSD (posttraumatiskt stressyndrom) och akuta stresstillstånd

          Social fobi / Specifik fobi

          Depressiva och psykotiska syndrom

          Personlighetsstörningar med ångestattacker, t.ex. borderline

          Behandling

          Hyperventilation kan brytas med återandning i 3 liters plastpåse

          1. Lugnande besked
            • Ge reservationslöst friande besked
            • Visa empati och förtrogenhet (använd orden panik och ångest)
            • Bemöt farhågor (Trots att det känns som…, så är det inte så)
            • Belys vad ångest är (jämför med realångest)
          2. TCA (klomipramin (Anafranil®)) eller SSRI (sertralin (Zoloft®), paroxetin (Seroxat®))
            • Vid upprepade besvär.
            • Förbättringslatens: 6-12 v.
            • Utsättningsförsök efter 2 år.
          3. Kognitiv beteendeterapi (ger mer bestående effekt än farmaka)
          4. Aldrig bensodiazepiner

          Medicinsk uppföljning sker i regel inom primärvården

          Generaliserad ångest – General Anxiety Disorder (GAD)

          lördag, oktober 31st, 2009

          Psykiatriskt tillstånd av mer diffus och långvarig ångestbenägenhet, såsom att bekymra sig irrationellt för olika saker, att förvänta sig komplikationer och bekymmer i olika vardagliga aktiviteter och att någon svår händelse skall inträffa. Tillståndet åtföljs av mental och muskulär spändhet samt kroppsliga ångestreaktioner, förmedlade via de sympatiska och parasympatiska nervsystemen, ångest. Livstidsprevalensen 5 – 8 %. Kvinnor drabbas dubbelt så ofta av GAD som män.

          Diagnos

          Enligt DSM-IV-TR framhålles grunddraget, överdriven rädsla och oro inför ett antal olika händelser eller aktiviteter flertalet dagar under minst sex månader och svårigheter att kontrollera sin oro.

          Minst tre av följande sex ångestdelsymtom skall finnas:

          • Vara rastlös, uppskruvad och på helspänn
          • Blir lätt uttröttad
          • Koncentrationssvårigheter eller blockeringar i tänkandet
          • Irritabilitet
          • Muskelspändhet
          • Sömnstörning (svårt att somna, täta uppvaknanden eller orolig sömn)

          Vid GAD finns en ångest, som patienten upplever som irrationell

          Diff.diagnos

          • Panikattacker/Paniksyndrom
          • Social fobi
          • Depressionssyndrom
          • Posttraumatiska stressyndrom (PTSD)
          • Anpassningsstörning och reaktion på svår stress (realångest)

          Utredning

          Sedvanlig

          Behandling

          Lindrig ångest

          1. Antidepressiva
            • Paroxetin (Seroxat®, SSRI-medel)
            • Venlafaxin (Efexor Depot®, SNRI-medel)
            • Sertalin (Zoloft®)
            • Escitalopram (Cipralex®)
          2. Andra SSRI ev med tillägg av betablockad
          3. Kognitiv beteendeterapi
          4. Ospecifika behandlingsformer
            • Avslappningsinlärning (olika tekniker)
            • Ökad kroppskännedom
            • Massage
            • Sjukgymnastik

          Svår ångest

          Bensodiazepiner (helst med behandlingsuppehåll 1 d/v, 1 v/mån och 1 mån/år)

          –        t.ex Alprazolam (Xanor®) Initialt ges 0,25-0,5 mg x 3, underhållsdos 0,5-3 mg x 3