Archive for the ‘Psykiatri’ Category

Delirium tremens

måndag, maj 24th, 2010

Delirium tremens går oftast tillbaka inom några dygn oberoende av behandling, men leder i många fall till så påtaglig påverkan på cirkulation/autonoma nervsystemet att tillståndet blir livshotande. Tidigare var mortaliteten 30%, numer 3-5%.


Klinik


Delirium tremens karaktäriseras av konfusion, hallucinationer, motorisk oro och påverkat allmäntillstånd (1).


Ökad risk föreligger (1)

  • Vid puls > 120/min
  • Vid tecken till förvirring/hallucinos
  • Under andra till tredje abstinensdygnet.
  • Efter långvarig (3 veckor) missbruksperiod, med minst 75 cl starksprit/dag samt hög promillehalt under perioden.
  • Hos dem som tidigare haft delirium tremens eller abstinenskramper
  • Vid samtidigt somatiskt sjukdomstillstånd, exempelvis subduralhematom, UVI, pneumoni eller trauma.


Behandling


Behandlingen är den samma som för abstinensbehandling med korstoleranta preparat, i första hand bensodiazepiner, ex T Stesolid 10 mg, 2 + 2+ 4+4 var 60:e min tills lugn eller sömn(1). I undantagsfall krävs Stesolid-dropp eller nedsövning. Doserna blir vanligen högre och behovet av övervakning är större varför dessa patienten vårdas bäst på intensivvårdsavdelning.

I särskilda fall kan M Hemineurin 50 mg/ml, 12 ml var30:e minut till sömn (max 5 ggr, avbryt om BT-fall) användas.

Ett alternativ är T Catapresan 75 ug, 2 st var 4:e tim till lugn eller sömn, därefter 1-2 x 3.


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Behandling av alkoholabstinens – ny rekommendation, Information från läkemedelsverket 2:2010.

Wernicke-Korsakoffs syndrom

måndag, maj 24th, 2010

Den etiologiska bakgrunden till varför tiaminbrist orsakar hjärnskada är ofullständigt kartlagd. Sannolikt är nutritionsbristen viktigast för utveckling av tiaminbrist och Wernickes encefalopati (WE) men flera faktorer påverkar. Födointaget blir under pågående alkoholmissburk oftast mer kaloririkt än vitaminrikt, tarmabsorbtionen av tiamin blir dramatiskt försämrad, lagringen av vitmain B i levern försämras liksom fosforyleringen till timainfosfater. Symptom på bristtillståndet för klinisk relevans tre vekcor efter det att vitamintillförseln fallerat.


Definitioner


Wernickes encefalopati

Korsakoffs psykos anses bero på upprepade attacker av akut Wernicke-encefalopati och karaktäriseras bland annat av en progredierande demens med konfabulation.


Behandling


Alla patienter som kan maisstänkas ha eller få Wernickes encefalopati skall omedelbart behandlas med tiamin intravenöst eller intramuskulärt för att säkerställa adekvat upptag. Tiamin skall ges innan intravenös tillförsel av glukos. Magnesium i serum skall kontrolleras och vid hypomagnesemi ges substitutioinsbehandling (1)


Profylaktisk behandling av riskpatienter

I förebyggande syfte ges tiamin, Inj Betabion 50 mg/ml, 4 ml iv (200 mg) dagligen i fyra till sju dagar (1). Allvarliga abstinensutveckling och dålig nutrition hos alkholberoende patienter är alltid indikation för denna behandling. Efter den akuta fasen rekommenderas behandling med tiamin 30 mg, 2 ggr dagligen i ytterligare månader.


Akut Wernickes encefalopati

För att behandla en fulminant Wernicke-encefalopati ges tiamin (400-500 mg iv i 3 dagar och därefter 200 mg/dag im eller iv i 5 dagar) (1). Lägre tiamindoser återställer inte vitaminstatus och ger ingen förbättring.  


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Behandling av alkoholabstinens – ny rekommendation, Information från läkemedelsverket 2:2010.

CIWA-Ar

måndag, maj 24th, 2010


CIWA-Ar är en förkortning av ”Clin. Inst. Withdrawal Assesment for Alcohol” och ett verktyg för att utvärdera abstinensgrad vid alkoholabstinens.



 



CIWA-Ar skalan


Poäng ……………………………………………


Namn ………………………………………………………. Personnr ………………………………………..


Datum ……………….. Puls…………………/min Blodtryck …………………/…………………..


Illamående och kräkningar Hörselförändringar


Är du illamående? Har du kräkts? Är dina hörselintryck förstärkta eller skrämmande?


Hör du något som oroar dig? Hör du saker som inte


0 ej illamående/kräkning finns?


1 lätt illamående


2 antydda taktila förändringar 0 inga hörselförändringar


3 måttligt illamående, med kväljning 1 antytt förstärkta hörselintryck


4 konstant illamående, kväljningar och kräkningar 2 lätt förstärkta hörselintryck


3 måttligt förstärkta hörselintryck


Tremor – utsträckta armar och särade fingrar


5 kraftiga hörselhallucinationer


0 ingen tremor 6 mycket kraftiga hörselhallucinationer


1 måttlig tremor med utsträckta armar


2 kraftig tremor trots stöd för armarna

4 lätta hörselhallucinationerSynförändringar

Känns ljusets styrka eller färg onormalt? Ser du


Svettning


inte finns?


0 ingen svettning


1 fuktiga handflator 0 inga förändringar


2 synliga svettdroppar på pannan 1 antydda synförändringar


3 kroppen blöt av svett 2 lätta synförändringar


3 måttliga synförändringar


4 måttliga synhallucinationer

någonting som oroar dig? Ser du saker som

Ångest – känner du dig orolig?


6 mycket kraftiga synhallucinationer


0 ingen ångest, lugn 7 ständiga synhallucinationer


1 mycket lätt ångest


2 måttlig ångest eller spänd

5 kraftiga synhallucinationerHuvudvärk

3 panikkänsla, mycket stark ångest Har du huvudvärk? Känns det som ett band runt


pannan? Obs, bedöm inte ev. yrsel.


Psykomotorisk oro


1 mycket lätt huvudvärk


0 normal aktivitet 2 lätt huvudvärk


1 något förhöjd aktivitet 3 måttlig huvudvärk


2 måttligt orolig och rastlös 4 kraftig huvudvärk


3 kan inte sitta eller ligga stilla alls 5 kraftigare huvudvärk


6 mycket kraftig huvudvärk

0 ingen huvudvärk

Taktila förändringar


Känner du någon klåda eler brännande känsla?


Känns det som smådjur på eller under huden?

7 extremt kraftig huvudvärkOrientering

Vad är dagens datum? Var är vi någonstans?


0 inga taktila förändringar Vem är du?


1 antydda taktila förändringar


2 lätta taktila hallucinationer 0 normalt orienterad


3 måttliga taktila hallucinationer 1 osäker beträffande datum


4 kraftiga taktila hallucinationer 2 desorienterad för datum med högst 2 dgr


5 ständiga taktila hallucinationer 3 desorienterad för datum med mer än 2 dgr


4 desorienterad för datum, plats och/eller person


 


 


 


1. Illamående och kräkningar







Fråga: Är du illamående? Har du kräkts?




0. ej illamående/kräkning


1. lätt illamående


2. antydda taktila förändringar


3.


4. måttligt illamående, med kväljning


5.


6.


7. konstant illamående, kväljningar och kräkningar





2. Tremor





Kontrolleras med utsträckta armar och särade fingrar.




0. ingen tremor


1.


2.


3.


4. måttlig tremor med utsträckta armar


5.


6.


7. kraftig tremor trots stöd för armarna












3. Svettning





0. ingen svettning


1. fuktiga handflator


2.


3.


4. synliga svettdroppar på pannan


5.


6.


7. kroppen blöt och svett





4. Ångest





Fråga: känner du dig orolig?







0. ingen ångest, lugn


1. mycket lätt ångest


2.


3.


4. måttlig ångest, eller spänd


5.


6.


7. panikkänsla, mycket stark ångest

















5. Psykomotorisk oro




0. normal aktivitet


1. något förhöjd aktivitet


2.


3. måttligt orolig och rastlös


4.


5.


6. kan inte sitta eller ligga alls











6. Taktila förändringar






Fråga: Känner du någon klåda eller brännande känsla? Känns det som smådjur på eller under huden?


 


0. inga taktila förändringar


1. antydda taktila förändringar


2. lätta taktila förändringar


3.


4. måttliga taktila hallucinationer


5. kraftiga taktila hallucinationer


6. mycket kraftiga taktila hallucinationer


7. ständiga taktila hallucinationer











7. Hörselförändringar






Fråga: Är dina hörselintryck förstärkta eller skrämmande? Hör du något som oroar dig? Hör du saker som inte finns?


 


0. inga hörselförändringar


1. antytt förstärkta hörselintryck


2. lätt förstärkta hörselintryck


3. måttligt förstärkta hörselintryck


4. lätta hörselhallucinationer


5. kraftiga hörselhallucinationer


6. mycket kraftiga hörselhallucinationer


7. ständiga hörselhallucinationer











8. Synförändringar






Fråga: Känns ljusets styrka eller färg onormalt? Ser du något som oroar dig? Ser du saker som inte finns?


 


0. inga förändringar


1. antydda synförändringar


2. lätta synförändringar


3. måttliga synförändringar


4. måttliga synhallucinationer


5. kraftiga synhallucinationer


6. mycket kraftiga synhallucinationer


7. ständiga synhallucinationer



 




9. Huvudvärk




Fråga: Har du huvudvärk? Känns det som ett band runt pannan? Obs bedöm inte ev yrsel


 


0. ingen huvudvärk


1. mycket lätt huvudvärk


2. lätt huvudvärk


3. måttlig huvudvärk


4. kraftig huvudvärk


5. kraftigare huvudvärk


6. mycket kraftig huvudvärk


7. extremt kraftig huvudvärk


 



10. Orientering





Fråga: Vad är dagens datum? Var är vi någonstans? Vem är du?


 


0. normalt orienterad


1. osäker beträffande datum


2. desorienterad för datum med högst 2 dag.


3. desorienterad för datum med mer än 2 dagar


4. desorienterad för datum, plats och/eller person


 



Tillägg





0. Ingen anamnes på EP eller DT


5. Anamnes på tidigare EP eller DT


 





SUMMA:………….. poäng







Tolkning




Abstinensnivå efter antal poäng





  1. < 15.

  2. 15-20

  3. > 20



Abstinens









CIWA-Ar inkl tillägg







1







< 15










2







15-20










3







> 20












Anorexia nervosa

söndag, november 1st, 2009

Incidensen av anorexia nervosa bland tonårsflickor är knappt 1 %. Sjukdomen är cirka 15-20 gånger vanligare hos flickor än hos pojkar. Anorexia nervosa är den allvarligaste formen av ätstörning med en allvarlig prognos och en icke försumbar överdödlighet. Upp till 50 % av anorexipatienterna utvecklar bulimiska symtom.

Genes

Genetiska orsaker (t.ex. avvikelser i endokrina och centralnervösa mekanismer)

Sociokulturella faktorer

Personlighetsfaktorer (rigid, tvångsmässig, emotionellt återhållsam, låg självkänsla)

Sjukdomen börjar alltid med en bantningsperiod.

Symptom

Fysiska symtom

  • Frusenhet
  • Trötthet
  • Nedsatt fysisk förmåga
  • Magsmärtor

Fysiska tecken

  • Avmagring (Minskat underhudsfett och muskelmassa)
  • Amenorré
  • Hypotermi
  • Sänkt vilopuls / Lågt blodtryck
  • Hungeracidos
  • Torr eller skör hud
  • Torrt eller skört hår / håravfall
  • Ökad behåring
  • Akrocyanos
  • Obstipation
  • Underbensödem

Psykiska symtom

  • Viktfobi
  • Störd kroppsuppfattning
  • Blockering av hunger- och mättnadskänslor
  • Matfixering
  • Koncentrationssvaghet
  • Tvångsmässighet
  • Sömnsvårigheter

Diagnos

Enligt DSM-IV

  1. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (mindre än 85 % av den förväntade vikten)
  2. Intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt (s.k. ”viktfobi”)
  3. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten
  4. Amenorré hos menstruerande kvinnor (³3 på varandra följande menstruationer uteblir)

Diff.diagnos

  • Hypertyreos
  • Addisons sjukdom
  • Hypofysinsufficiens
  • Diabetes mellitus
  • Celiaki
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
  • Hypofystumör
  • Andra psykiatriska diagnoser

Utredning

Samtal såväl med patienten själv som med föräldrarna.

Anamnes

  • Utlösande faktorer
  • Förloppet av sjukdomen
  • Nuvarande livssituation

Klin.kem.

  • Blodstatus (Hb, EVF, MCHC, LPK, Poly/Mono, TPK)
  • Elektrolyter (Na, K, Ca, Mg, Fosfat)
  • B-glukos
  • Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP)·
  • Kreatinin och urea
  • S-albumin
  • Urinsticka (glukos, protein)
  • Tyroideastatus (T3, T4, TSH)

Eventuellt kompletteras med:

  • TIBC, ferritin
  • Folat, kobalamin
  • Zink
  • Transglutaminasantikroppar
  • Inflammationsparametrar
  • Ev. EKG

Behandling

Akut viktkorrigering

  1. Etablera en god kontakt och skapa behandlingsmotivation (ofta svårt)
  2. Stoppa svälten och bantningen
  3. Gradvis återställande av en normal vikt.
    • Sätt rimlig målvikt
    • Planerad viktuppgång på cirka 0,5 kg per vecka
    • Initialt intag av cirka 30-40 kcal/kg/dag
    • Senare eftersträvas minst 40-60 kcal/kg/dag, ibland högre,
    • Vanlig näringsrik mat är att föredra, ibland förstärkt med multivitaminpreparat.
    • Vid svåra tillstånd kan sondmatning eller parenteral nutrition vara nödvändig.

Behandling av underliggande störning

  1. Psykoterapi
  2. SSRI (indicerad i ett senare skede p.g.a. risk för aptitförlust)

Behandlingen av anorexia nervosa är ofta mångårig.

Prognos

50 % tillfrisknar

30 % får kvarstående symptom

20% är oförbättrade

Återfallsfrekvensen är 10%

Komplikation

Osteopeni och ev. osteoporos

Hjärtarrytmier

Kardiomyopati

Sialoadenit och parotit

Pankreatit

Sänkt längdtillväxt p g a epifysslutning

Tvångssyndrom – Obsessive Compulsive Disorder (OCD)

söndag, november 1st, 2009

Tvångssyndrom innefattar tvångstankar och/eller tvångshandlingar. Prevalensen av OCD är cirka 2 %. Debut under barndomen, ungdomen eller under tidiga vuxenår, men sällan efter 35 års ålder. Kroniskt förlopp är vanligt, liksom komorbiditet med andra ångesttillstånd, personlighetsavvikelser och depression. Vid Tourettes syndrom och vid autism är tvångssyndrom vanligt.

Genes:

  1. Hereditära faktorer bidrar.
  2. Psykologiska faktorer spelar möjligen en underordnad roll
  3. En minoritet av dem med prepubertal debut kan få sjukdomen som ett resultat av en autoimmun process med angreppspunkt i de basala ganglierna. Den autoimmuna processen kan initieras av streptokockinfektioner (möjligen andra infektioner). Vid denna sjukdomsbild förekommer samtidigt vanligen tics, separationsängslan, ångest och ibland även självmordstankar.

Symptom

Tankarna är påträngande, ”fastnar” och ”går rundgång”, vilket leder till stark oro eller obehag.

För att skingra denna obehagskänsla (ångest?) utför patienten tvångshandlingar (s.k. ritualer).

  1. tvätta sig upprepade gånger
  2. kontrollera spis, kranar och lås
  3. utföra mentala ritualer som att räkna
  4. upprepa beteenden
  5. utföra olika magiska åtbörder.

Patienter med tvättvång kan ha påfallande röda och nariga händer.

Vissa patienter med kontrolltvång tenderar att alltid vara försenade.

Diagnos

Tvångstankar och/eller handlingar

  1. minst en timme per dag,
  2. eller upplevas som väldigt påfrestande
  3. eller medföra att personen fungerar sämre i vardagslivet

Förmågan att själv inse det orimliga i tvånget varierar mellan olika individer.

Diff.diagnos

  1. Autism/Aspergers syndrom
  2. Tvångsmässig personlighetsstörning
  3. Hypokondriska föreställningar
  4. Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
  5. Vanföreställningssyndrom

Utredning

Tänk på att skamkänslor kan förhindra patienter att berätta om hela sin sjukdomsbild.

Belys typ och omfattning av tvångstankar och tvångshandlingar

Belys i övrigt:

  1. Socialt nätverk
  2. Komorbiditet
  3. Vilken behandling vill patienten ha? Vad verkar rimligt?
  4. Behov av information för patient och anhöriga

Behandling

  1. Information
    • Sjukdomen beror inte på felaktig uppfostran. Sjukdomen är ”ingens” fel.
    • Många andra människor har detta tillstånd (du är inte ensam).
    • Tvångssyndrom leder inte till att man förlorar förståndet, får en psykos eller ”iscensätter” sina tvångstankar.
    • Symtomen är inte ett uttryck för äkta inneboende önskningar, utan är uttryck för sjukdomen tvångssyndrom.
    • Att man har svårt ”att känna sig säker, lita till sina sinnen” är ett handikapp som man delvis måste lära sig leva med, och det går!
    • Försök få patienten att förstå att varje undvikande och åtgärd ”för säkerhets skull” är ett uttryck för sjukdomen.
    • Informera om läkemedelsbehandling och kognitiv beteendeterapi som framkomliga behandlingsalternativ.
    • Försök korrigera patientens överdrivna rädsla för läkemedel och annat och få henne att förstå att dessa känslor är uttryck för ”tvivelsjukan”.
    • Ge information om patientföreningen OCD-förbundet Ananke och deras hemsida med frågor och svar: www.ananke.org.
  2. Akut behandling
    • Serotoninupptagshämmande läkemedel (SSRI)
    • I undantagsfall benzodiasepiner under en kort övergångsperiod
    • Undvik om möjligt tvångsåtgärder.
  3. Uppföljning och vidare behandling.
      • TCA eller SSRI under minst ett år, se nedan
      • Uppmuntra patienten att gradvis utsätta sig för det hon känner ångest/obehag inför.
      • Om ingen eller otillräcklig förbättring: remiss till kognitiv beteendeterapeut (cirka 15-20 behandlingssessioner är vanligen tillräckligt)

      Panikångest

      lördag, oktober 31st, 2009

      Omkring 10% av befolkningen har någon gång upplevt panikattacker. Fullt utvecklat paniksyndrom ses hos 1% av män och 2% av kvinnor. De flesta insjuknar mellan tonåren och 40-årsåldern. Ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar på sikt (risken för t ex hjärtinfarkt vid ångest- och depressionssjukdom är cirka 2-3 gånger förhöjd, andra riskfaktorer borträknade). Panikattacker definieras som avgränsade, hastigt påkomna attacker av intensiv rädsla, fruktan eller skräck – Panik förenas med undergångskänslor och fysiska symptom såsom palpitationer och kvävningskänslor.

      Genes

      Viss ärftlig komponent (visat bland annat i tvillingstudier)

      Tendensen att med tiden allt lättare utlösa en panikattack, kan ses som ett slags kindlingfenomen. Enligt kognitiv teori sker en feltolkning av kroppsliga signaler, vilket leder till den utvecklade panikattacken

      Patofysiologi

      Det sensoriskt reglerande locus coeruleus utövar en ökad noradrenerg stimulering av limbiska

      strukturer, bland andra hippocampus. GABA-nivåerna i kortex är sänkta.

      Symptom

      Enligt DSM-IV minst 4 av nedanstående symtom.

      Dessa utvecklas snabbt, med kulmen inom 10 minuter:

      • Palpitationer, bultande hjärta eller hastig puls
      • Svettning
      • Darrning eller skakning
      • Känsla av att tappa andan / Kvävningskänsla / Hypokapni p.g.a. hyperventilation
      • Smärta eller obehag i bröstet
      • Illamående eller obehag i magen
      • Svindel, ostadighetskänslor eller matthet
      • Derealisations- eller depersonalisationskänslor
      • Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig
      • Dödsskräck
      • Parestesier (domningar eller stickningar)
      • Frossa eller värmevallningar

      Observera att man för att ställa diagnosen paniksyndrom kräver:

      1. Återkommande oväntade panikattacker
      2. Att minst ett av följande har åtföljt minst en attack under minst en månad:
          • Ihållande förväntansångest (ångest för ångestattack)
          • Rädsla att mista kontrollen, bli tokig eller få hjärtinfarkt
          • Betydande beteendeförändring p.g.a. attackerna

          Man klassificerar också syndromet med avseende på om agorafobi föreligger eller inte.

          Utredning

          Rimlig somatisk utredning i debutfasen.

          1. EKG
          2. Rutinblodprover – blodvärde och elektrolyter
          3. Viktigt att utesluta hypertyreos (fritt T4, T3, TSH)
          4. Någon gång kan endokrinologisk utredning bli aktuell (t ex vid misstanke om feokromocytom, då attacker av högt blodtryck och flush i regel ingår i bilden)


          Diff.diagnos

          Somatiska

          Angina pectoris och hjärtinfarkt

          Endokrina sjukdomar, främst hypertyreos

          Palpitationer/extrasystolier

          Psykiatriska

          En mängd andra ångesttillstånd.

          Missbruk av alkohol och andra droger / Koffein

          Simulerad ångest i syfte att erhålla bensodiazepiner.

          PTSD (posttraumatiskt stressyndrom) och akuta stresstillstånd

          Social fobi / Specifik fobi

          Depressiva och psykotiska syndrom

          Personlighetsstörningar med ångestattacker, t.ex. borderline

          Behandling

          Hyperventilation kan brytas med återandning i 3 liters plastpåse

          1. Lugnande besked
            • Ge reservationslöst friande besked
            • Visa empati och förtrogenhet (använd orden panik och ångest)
            • Bemöt farhågor (Trots att det känns som…, så är det inte så)
            • Belys vad ångest är (jämför med realångest)
          2. TCA (klomipramin (Anafranil®)) eller SSRI (sertralin (Zoloft®), paroxetin (Seroxat®))
            • Vid upprepade besvär.
            • Förbättringslatens: 6-12 v.
            • Utsättningsförsök efter 2 år.
          3. Kognitiv beteendeterapi (ger mer bestående effekt än farmaka)
          4. Aldrig bensodiazepiner

          Medicinsk uppföljning sker i regel inom primärvården

          Generaliserad ångest – General Anxiety Disorder (GAD)

          lördag, oktober 31st, 2009

          Psykiatriskt tillstånd av mer diffus och långvarig ångestbenägenhet, såsom att bekymra sig irrationellt för olika saker, att förvänta sig komplikationer och bekymmer i olika vardagliga aktiviteter och att någon svår händelse skall inträffa. Tillståndet åtföljs av mental och muskulär spändhet samt kroppsliga ångestreaktioner, förmedlade via de sympatiska och parasympatiska nervsystemen, ångest. Livstidsprevalensen 5 – 8 %. Kvinnor drabbas dubbelt så ofta av GAD som män.

          Diagnos

          Enligt DSM-IV-TR framhålles grunddraget, överdriven rädsla och oro inför ett antal olika händelser eller aktiviteter flertalet dagar under minst sex månader och svårigheter att kontrollera sin oro.

          Minst tre av följande sex ångestdelsymtom skall finnas:

          • Vara rastlös, uppskruvad och på helspänn
          • Blir lätt uttröttad
          • Koncentrationssvårigheter eller blockeringar i tänkandet
          • Irritabilitet
          • Muskelspändhet
          • Sömnstörning (svårt att somna, täta uppvaknanden eller orolig sömn)

          Vid GAD finns en ångest, som patienten upplever som irrationell

          Diff.diagnos

          • Panikattacker/Paniksyndrom
          • Social fobi
          • Depressionssyndrom
          • Posttraumatiska stressyndrom (PTSD)
          • Anpassningsstörning och reaktion på svår stress (realångest)

          Utredning

          Sedvanlig

          Behandling

          Lindrig ångest

          1. Antidepressiva
            • Paroxetin (Seroxat®, SSRI-medel)
            • Venlafaxin (Efexor Depot®, SNRI-medel)
            • Sertalin (Zoloft®)
            • Escitalopram (Cipralex®)
          2. Andra SSRI ev med tillägg av betablockad
          3. Kognitiv beteendeterapi
          4. Ospecifika behandlingsformer
            • Avslappningsinlärning (olika tekniker)
            • Ökad kroppskännedom
            • Massage
            • Sjukgymnastik

          Svår ångest

          Bensodiazepiner (helst med behandlingsuppehåll 1 d/v, 1 v/mån och 1 mån/år)

          –        t.ex Alprazolam (Xanor®) Initialt ges 0,25-0,5 mg x 3, underhållsdos 0,5-3 mg x 3

          Parasomni

          fredag, oktober 30th, 2009

          Mardrömmar

          Behandlas med psykoterapi

           

          Nattskräck (pavor nocturnus)

          Episoder av ångest under sömnen som manifesterar sig i form av skrik och motorisk oro. Pat har amnesi för episoden.

          Remiss till psykiatri

           

          Somnambulism (sömngång)

          Förse dörrar och fönster med lås el spärrar

          Led sömngångaren varsamt tillbaka till sängen

          Remiss till psykiatri

          Insomni

          fredag, oktober 30th, 2009

           

          Total sömnlöshet under flera nätter är ovanligt men förekommer vid bl.a. delirium tremens, schizofreni och mani. Vanligare är större eller mindre brist på sömn, hyposomni (prevalens 5-20%, varav 1-5% har kronisk primär insomni). Sömnstörningar ökar med stigande ålder, är vanligare hos kvinnor, är den fjärde vanligaste kontaktorsaken inom primärvården och är den vanligaste orsaken till receptförskrivning.

           

          Symptom           

          • Insomningsbesvär,d.v.s. >30 min latens (80% av alla sömnstör., beror ofta på ångest el smärta)
          • Fragmenterad sömn (beror på svår ångest, smärta, psykotiska tillstånd, hjärnskador)
          • Tidigt uppvaknande (beror oftast på depression)

           

          Anamnes

          • Sömntimmar per dygn (6-9h är normalt)?
          • Påverkan av vardagen, dagtrötthet?
          • Insomningsbesvär, fragmenterad sömn eller tidigt uppvaknande?
          • Tillfälligt eller kroniskt (eller risk för att bli det).
          • Sömndagbok (se nedan)
          • Sömneffektivitet = (Tot sömntid x 1000) / Tid i sängen = Normalt >85%
          • Primär el sekundär

           

          Orsaker till sekundär insomni

          • Yttre faktorer                                  
            • Ljus, ljud, temp, luft, ventilation, lukt, miljöombyte, resor
          • Livsstil                                                
            • Skiftarbete, kaffe, alko, rökning, TV, inaktivitet
          • Situationsstress                              
            • Jet-lag, bekymmer, sjukhusvistelse, livskris
          • Psykiska orsaker                             
            • Anspänning, oro, depression, mani, psykos, konfusion, demens
          • Läkemedel                                        
            • Efedrin, adrenargika, teofyllamin, b2-agonist, tyroxin, Kortison, diuretika, etablockare, SSRI, benzo (rebound), L-dopa
          • Somatiska                                       
            • Smärta, Hyper-/hypotyreos, graviditet, klimakterie, nykturi, inkontinens, törst, hunger, GI-besvär, klåda, restless leg, dyspné, hosta, astma, sömnapné, hjärtklappning, feber, nattliga svettingar, bruxism, patinsonism, narcolepsi.

           

          Status                

          • Psyk
          • Neuro

           

          Fyslab                

          Polysomnograf  (EEG, ögonrörelser, tonus, EKG, andning, sat%) – ffa vid sömnapné

          Behandling       

          1. Behandla ev orsak
          2. Icke-farmakologisk behandling
            1. Sömhygien
              • Regelbunden dygnsrytm (samma tider varje dag)
              • Inte för lite – inte för mycket – inte för ofta (max 2 sömnperioder / d)
              • Fysisk aktivitet (men inte för sent på kvällen)
              • Gradvis nedvarvning inför sänggående
              • Lätt kvällsmål men ej kaffe, te el Coca-Cola inom 6 h innan sänggående
              • Försiktig med alkohol
              • Lär dig en avslappningsteknik
              • Sex främjar, sexuell frustration stör, nattsömnen
              • Mörkt sovrum med lagom temperatur
              • Ta bort klockor vid sängen
            2. Stimuluskontroll (mest effektiva icke-farmakologiska metoden, även långsiktigt)
              • Gå till sängs endast vid sömnighet
              • Endast sömn och sex i sängen
              • Om pat inte kan sova måste han stiga upp
              • Stig upp vid samma tidpunkt varje dag
              • Sov inte under dagen
              • OBS: kan ge initial försämring
              • Kräver 5-6 konsultationer med 1-2 v mellanrum
            3. Sömnrestriktion (successiv anpassning av tiden i sängen till sömntiden)
              • Om den beräknade sömnlängden per natt är 5,5h, begränsas sängtiden till 5,5 h
              • Sängtiden justeras sedan beroende på sömneffektivitet.
              • Vid sömneffektivitet >80% ökas sängtiden med 15 min
              • Vid sömneffektivitet <80% minskas sängtiden med 15 min, el ingen förändring
              • Tiden i sängen bör inte understiga 5 h oavsett egentlig sovtid
              • OBS: kan ge initial försämring
              • Kräver 5-6 konsultationer med 1-2 v mellanrum
            4. Ljusbehandling (ges i Norge)
              • Ljusbeh före sänggående gör att man sover längre på morgonen
              • Ljusbeh efter uppvaknande gör att man vaknar tidigare påföljande dag
            5. Sömnmedel
              • Använd bensodiazepiner eller helst zopiklon (Imovane®) alt. zolpidem (Stilnoct®) alt zaleplon (Sonata®) (kortare halveringstid än bensodiazepiner)
              • Ge alltid återbesök för behandlingskontroll
              • Vid missbruk: prometazin (Lergigan® 25-50 mg), propiomazin (Propavan® 25-50 mg)
              • Bör endast ges när sömnhygieniska åtgärden inte fungerar
              • Första förskrivningen begränsas till 4-8 v varefter nedtrappning sker under 1-2 v
              • Lägsta rekommenderade dos till att börja med
              • Vid kroniska besvär omprövas behandlingsindikationen minst en gång / år
              • Melatonin kan ges 12 h efter morgonens första ljusexponering för att normalisera dygnsrytmen

          Narkolepsi

          fredag, oktober 30th, 2009

          Prevalens: <0,1%. Debuterar i sena tonåren med livslång duration. Kan ses som en dissociation av sömnen där paralys och drömmar förekommer utan medvetandesänkning.

           

          Patofysiologi    

          Brist på orexin (hypocretin) som reglerar vakenheten

           

          Symptom           

          • Sömnattacker (obligata)
          • Kataplexi (90%, plötslig bilateral tonusförlust i tvärstrimmig muskulatur, f.f.a. vid starka affekt)
          • Paralys (33%, ångestladdad förlamning i REM-sömn vid insomnande el uppvaknande)
          • Hypnagoga hallucinationer (33%, livliga hallucinationer ofta i samband med paralys)
          • Mardrömmar
          • Sönderhackad sömn
          • Ambulatorisk automatism
          • Paranoid psykos

           

          Sömnkurvan (EEG) visar typiskt omedelbar övergång från vakenhet till REM-sömn.

           

          Behandling       

          • Koffein 100-300 mg / d (lindriga fall)
          • Modafinil (Modiodal®), förbättrar vakenheten genom att potentiera adrenerg cerabral aktivitet
          • Antideppressiva (särskilt klomipramin och MAO-hämmare) hjälper genom REM-suppression

          Hypersomni

          fredag, oktober 30th, 2009

          Kan vara primär (narkolepsi, sömnapné, Kleine-Levins dvs hypotalamusstörning) eller sekundär (vid somatisksjukdom, psykisk störning, droger)

          Somatiska orsaker kan vara t.ex. epilepsi, hjärtsvikt, hypotoni, hypotyreos eller hypoglykemi.

          Extrem övervikt kan ge hyperkapni och somnulens (Pickwicksyndromet).

          Symptomen ska inte kunna förklaras av dålig nattsömn och skall ha varat i minst 1 månad

           

          Utredning          

          • Anamnes
          • Toxikologiska prover (lita inte på patientens uppgifter)
          • Polysomnograf  (EEG, ögonrörelser, tonus, EKG, andning, sat%) – krävs i 10% av fallen

          Somatiseringssyndrom

          fredag, oktober 30th, 2009

          30% av primärvårdspatienterna har något somatoformt syndrom

           

          De psykiska besvären tar sig, under lång tid, uttryck i ett flertal symptom från olika delar av kroppen. Somatiskt underlag saknas eller står ej i proportion till besvären. Symptomen stör arbete, familjeliv m.m. Patienten är genuint orolig för sina symtom och överdrivet upptagen av dessa. Patienten framför sina symtom och lidande med stor kraft.

           

          Etiologi              

          Stressreaktioner, kulturbyte predisponerar

          Emotioner (oftast rädsla/ångest) avkänns och tolkas som primära organmanifestationer.

          Ofta ses en sekundärvinst

           

          Utredning          

          Uteslut somatik och övriga differentialdiagnoser

           

          Diagnos             

          Somatiseringssyndrom enligt DSM-IV

           

          1. Ett flertal somatiska besvär under flera års tid med debut före trettio års ålder. Patienten skall ha äskat behandling eller att symtomen lett till klart försämrad funktion i viktiga avseenden.
          2. Där skall finnas minst:
            • fyra smärtsymtom från olika delar av kroppen
            • två gastrointestinala symtom som inte yttrar sig som smärta
            • ett sexuellt symtom som inte yttrar sig som smärta
            • ett pseudoneurologiskt symtom (försämrad balans eller koordination, svårigheter att svälja/klump i hals, amnesi, förlust av berörings- eller smärtkänsla, dubbelseende m.fl).
          3. Symtomen skall ej kunna förklaras av känd sjukdom eller som effekt av missbruk/läkemedel eller att symtomen vid känd sjukdom är enträgnare eller funktionsstörningen större än vad som är rimligt.
          4. Symtomen är ej medvetet framkallade eller simulerade.

           

          Odifferentierat somatoformt syndrom enligt DSM-IV

           

          1. Minst ett besvär (t.ex. trötthet, aptitförlust, magbesvär, urinvägsbesvär)
          2. Antingen (1) eller (2)
            • Symtomen kan efter utredning inte förklaras av sjukdom/missbruk/läkemedelsbruk
            • klagomålen över symtomen vid känd sjukdom är enträgnare och ger mer dysfunktion än vad som rimligen kan förväntas utifrån anamnes, somatiska undersökning eller laborationsresultatsom
          3. Symtomen skall orsaka tydligt lidande eller försämrad funktion i viktiga avseenden
          4. Störningen skall ha varat i minst sex månader.
          5. Störningen förklaras inte bättre av annan psykisk störning (se Differentialdiagnoser) 
          6. Symptomen är inte medvetet framkallade eller simulerade.

           

          Diff.diagnos      

          Somatisk sjukdom, ångestsyndrom, stressutlösta symtom, sömnstörning, depression, sexuell dysfunktion (t.ex. dyspareuni), psykotisk sjukdom.

           


          Behandling       

          Svårbehandlat tillstånd

          1. Vid fullt utvecklat somatiseringsyndrom skall pat ha kontakt med psykiatriskt team.
          2. Undvik ”remisssvängen”. Viktigt med en kontinuerlig allmänläkarkontakt
          3. Bemötande         
            • Undfallande attityd konserverar syndromet
            • Avvisande hållning kan skärpa patientens beteende.
            • Ge pat tillfälle att utveckla sin besvärsflora som inte ska misstros
          4. Omdefinitionsarbete
            • Steg 1: Få patienten att känna sig förstådd
            • Steg 2: Förmedla ett väsentligen normalt undersökningsfynd
            • Steg 3: Få patient att se samband mellan somatiska besvär och psykosociala problem
          5. Information till patienten om att kroppens funktioner även i normala fall känns men att signalerna oftast ”filtreras bort”. Oro, ångest m.fl. tillstånd gör att ”filtret” släpper igenom signalerna.
          6. Information om syndromets vanlighet och att det nu gäller att fokusera på andra ting i tillvaron än just kroppens signaler.
          7. Klara ut att det inte finns någon olöst försäkringsfråga (el sekundärvinst) i botten
          8. Ev. remiss till sjukgymnast för kroppskännedomsövningar.
          9. Ev. kognitiv terapi för att hantera somatiska sjukdomen.
          10. Ev. SSRI-preparat vid ångestladdning.

          Konversionssyndrom

          fredag, oktober 30th, 2009

          30% av primärvårdspatienterna har något somatoformt syndrom

           

          Kallades tidigare hysteriska symptom. Är nu mycket ovanliga i västvärlden.

           

          Etiologi              

          • Psykodynamiska teorier
          • Kulturella förklaringar
          • Sociala faktorer
          • Neuropsykologiska och neurofysiologiska mekanismer

           

          Symptom           

          DSM-IV delar in symptomen i fyra subgrupper:

          • Motoriska symptom eller bortfall (t.ex. koordinationsrubbning, balansstörning, paralys, svaghet, sväljningssvårigheter, afoni, urinretention)
          • Sensoriska symptom eller bortfall (t.ex. känselbortfall, dubbelseende, blindhet, dövhet, hallucinationer)
          • Epilepsilika anfall eller konvulsioner
          • Blandad presentation (symptom från flera än en av grupperna ovan)

           

          Generellt gäller för symptomen att de:

          • inte kan härledas från fysiologiska eller patofysiologiska mekanismer
          • är suggererbara och kan variera i förhållande till omgivningens kommentarer och handlingar
          • präglas av ”la belle indifference” (emotionell indifferens)
          • ofta genererar sekundärvinst

           

          Utredning          

          • Medicinsk och psykiatrisk anamnes
          • Uteslut somatik

           

          Behandling       

          • Ge övertygande besked om att patienten har drabbats av en akut övergående störning som inte kan kopplas till underliggande medicinska problem.
          • Undvik förstärkning av symptomen
          • Erbjud behandling för ev. psykiatriska besvär och sociala stödinsatser.

          Hypokondri

          fredag, oktober 30th, 2009

          30% av primärvårdspatienterna har något somatoformt syndrom

           

          Irrationell fixering vid den egna kroppens hälsotillstånd och upptagenhet med tankar på ett man har en allvarlig sjukdom.

           

          Etiologi              

          Okänd, men ses vid t.ex. ångest och depression (sedvanlig behandling)

           

          Behandling       

          Beteendeterapi

           

          Prognos             

          2 av 3 patienter uppfyller fortfarande kriterierna efter 5 år

          Schizofreni

          fredag, oktober 30th, 2009

          Allvarlig psykisk störning med komplex symptomatologi o varierande långtidsförlopp. Livstidsincidens: ca.1 %. Prevalensen: 0,2-0,5%. Schizofrenibegreppet är mer välavgränsat än psykosbegreppet. Schizofreni är oftast ett mer långvarigt tillstånd samt ofta, men inte alltid, med sämre långtidsprognos. Självmordsrisken vid psykos ligger på samma nivå som de allvarligaste depressionssjukdomarna eller vid missbruk.

           

          Genes                

          Stress-sårbarhetsmodellen. En person kan ha en låg sårbarhet och då krävs hög stress för att utlösa en psykos medan sårbarheten hos en annan person kan vara högre och stressen som utlöser en psykos betydligt lindrigare.

           

          Sårbarheten kan ha olika bakgrund:

          • Genetiska faktorer
          • Hjärnskador under foster- och nyföddhetsperioden
          • Störningar i hjärnans utveckling

           

          Olika stressfaktorer kan öka risken för att utveckla sjukdomen, t ex:

          • Sömnbrist
          • Näringsbrist
          • Alkohol- eller drogmissbruk
          • Endokrin sjukdom
          • Systemsjukdomar
          • Sociala missförhållanden (svaga evidens)

           

          Patofysiologi   

          Dopaminsystemet har ökad aktivitet

           

          Utredning       

          Anamnes och social utredning

          • Psykiatrisk sjukdom i släkten
          • Förlossningskomplikationer
          • Somatisk sjukdom
          • Skalltrauma
          • Familjeförhållanden / Uppväxt / Utveckling
          • Arbete/utbildning
          • Personlighet
          • Intressen
          • Sjukdomsutveckling
          • Självmordsförsök
          • Aktuella stressorer
          • Drogbruk/Drogmissbruk

           

          Somatisk utredning

          • Somatiskt status inklusive neurologstatus
          • Rutinblodprover, narkotika-screening, ev. kompletterande laboratorieutredningar
          • EKG
          • EEG
          • Hjärnavbildningsstudie (CT alternativt MR)

           

          Psykologisk utredning

          • Neuropsykologi (uppmärksamhet, intellektuell nivå, minne o exekutiva funktioner
          • Personlighetsbedömning
          • Bedömning av lämplighet för psykoterapi

           

          Utredning beträffande funktionsnivå, psykosociala förhållanden och omvårdnadsbehov

           

          Schneiders  symptom (1: rang)                       

          1. Tankepåsättning / utsändning / detraktion   
          2. Passivitet     
          3. Röst- och somatiska hallucinationer         
          4. Primära vanföreställningar

          Diagnos:            

          Enligt DSM-IV:

           

          1. Psykotiska symtom med störd verklighetsuppfattning (minst två av följande el. bisarra vanföreställningar, ständig kommenterande röst eller flera samtalande röster)
            • Vanföreställningar
            • Hallucinationer (vanligen röster)
            • Desorienterat tal (tankestörning)
            • Påtagligt desorienterat eller katatont beteende
          2. Negativa symptom (självförsjunkenhet, affektavflackning, utarmat tankeliv, viljelöshet)
          3. Social eller yrkesmässig funktionsförlust.
          4. Sjukdomstecken under minst 1 månad och funktionsförlust under minst 6 månader
          5. Ej orsakad av affektiv sjukdom
          6. Ej orsakad av substansintag eller somatisk sjukdom

           

          I DSM-IV undergrupperas de olika schizofrena syndromen i: 

          • Paranoid schizofreni (F20.0/295.30)
          • Desorganiserad schizofreni (F20:1/295.10) (hebefreni)
          • Kataton schizofreni (F20.2/295.20)
          • Odifferentierad schizofreni (F20.3/295.90)
          • Residual schizofreni (F20.5/295.60)

           

          I ICD-10 finns även  schizofrenia simplex (F20.6), postschizofren depression (F20.4) samt

          schizotypala tillstånd (F21.9).

           

          Objektiva diagnostiska metoder? se: http://www.schizodetect.com/

           

          Diff.diagnos:     

          • Icke-psykotiska personlighetsstörningar
            • såsom schizotypal-, schizoid- och paranoid personlighetsstörning) (F60/301)
          • Psykotiska syndrom inducerat av psykoaktiva substanser (F10-F19/303-304)
            • såsom amfetamin, marijuana och hallucinogener
          • Psykotiska syndrom inducerat av somatisk sjukdom (293)
            • såspom temporallobsepilepsi, hjärntumör, slaganfall, hjärnskada, endokrina eller metabola störningar, infektioner i CNS, MS, autoimmuna sjukdomar
          • Schizofreniformt syndrom uppvisar samma sjukdomsbild som schizofreni. Skillnaden är att varaktigheten av varje period är kortare än 6 månader. (F20.8/295.40)
          • Förstämningssyndrom kan ge upphov till psykotiska sjukdomssymtom. (F30/296)
          • Schizoaffektiva syndrom finns någonstans i gränslandet mellan förstämningssyndrom och schizofreni. För diagnosen schizoaffektivt syndrom krävs att individen under en och samma sjukdomsperiod har vanföreställningar och hallucinationer under minst 2 veckor i frånvaro av framträdande förstämningssymtom. Symtom som uppfyller kriterierna för förstämningssyndrom finns under en betydande del av sjukdomsperioden. (F25/295)
          • Vanföreställningssyndrom (tidigare paranoiskt syndrom) skiljer sig från schizofreni genom avsaknandet av uttalad hallucinos, tankestörningar eller bisarra vanföreställningar som att vara styrd av en yttre makt eller kraft (positiva symtom) (F22/297)

           

          Kluster A i DSM-IV innehåller tre personlighetsstörningar:

          • Schizotypal personlighetsstörning (F21.9/301.22)
            • biologiska likheter med schizofreni.
            • Vid diagnostisering kan exempelvis en person med schizotypal personlighetsstörning te sig mycket lik en person med recidualschizofreni. Vad som saknas för diagnostisering av schizofreni är en tidigare genomgången period med psykotiska symtom. I ICD-10 ingår den schizotypala störningen i schizofrenisyndromet.
          • Paranoid personlighetsstörning (F60.0/301.0)
          • Schizoid personlighetsstörning (F60.1/301.20)

          Behandling      

          Start low, go slow

          Vid nyinställning bör koncentrationsbestämning vara rutin när klinisk effekt uppnåtts.

           

          Basbehandling

          Zyprexa® 5-20 mg/d

           

          Vid problem

          • Negativa symptom
            • Byt till Leponex (40-800 mg/d)        
            • Alt. Abilify®                                                                                             
          • GAD        
            • Bensodiazepiner (ta risken, var generös)      
          • Tvång
            • Antideppresivt           

           

          Traditionella neuroleptika

           

          Högdosneuroleptika (relativt sederande och en hel del cirkulatoriska biverkningar):

          –          klorpromazin (Hibernal®)

          –          levomepromazin (Nozinan®)

          –          thioridazin (Mallorol®) (är avregistrerat sedan 2005-01-01 men kan fås på licens)

           

          Lågdosneuroleptika (extrapyramidala biverkningar men mindre sedation):

          –          haloperidol (Haldol®)

          –          zuklopentixol (Cisordinol®)

          –          flupentixol (Fluanxol®)

          –          perphenazin (Trilafon®)

          –          fluphenazin (Siqualone®, Pacinol®)

           

          Nyare Antipsykotika (atypiska neuroleptika)

           

          Ger låg grad av extrapyramidala biverkningar och liten sedation och dämpning.

           

          • Klozapin (Leponex®, Clozapine®)
            • Ger i terapeutiska doser inga extrapyramidala biverkningar
            • Kan ge allvarlig blodbiverkan i form av granulocytopeni/agranulocytos
            • Har ofta effekt på s k terapirefraktära patienter
          •  Risperidon (Risperdal®) o Olanzapin (Zyprexa®)
            • Båda har betydligt gynnsammare biverkningsprofil än traditionella neuroleptika.
            • Bättre effekt på negativa symtom o på schizofrenipatienternas kognitiva funktion
            • Doseringen skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar.
            • Antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat
            • För akutbehandling: Zyprexa i injektionsform
          • Ziprasidon (Zeldox®)
            • God effekt vid såväl positiva som negativa symtom
            • Gynnsam biverkningsprofil där särskilt minimal viktökning har framhållits.
            • Försiktig vid hjärtsjukdom
            • Undvik kombination med traditionella neuroleptika
          • Quetiapin (Seroquel®)
            • gynnsam biverkningsprofil (liten viktuppgång och prolaktinrelaterade biverk.)
            • Kan upplevas sederande initialt av vissa patienter, men ger
          • Aripiprazol (Abilify®)
            • Partiell agonist till dopamin – god effekt på både positiva och negativa symtom.
            • Gynnsam biverkningsprofil men
            • Kan initialt ibland upplevas aktiverande på ett svårthanterligt sätt.

           

          Antikolinergika

          • Antikolinergika som biperiden (Akineton®) och orphenadin (Disipal®) ges för att lindra extrapyramidala biverkningar.
          • Läkemedlen är toxiska – kan ge letala förgiftningar. Svåra kognitiva biverkningar,
          • Preparaten kan missbrukas, ensamma eller i kombination med alkohol

           

          Biverkningar  till neuroleptika 

          Extrapyramidala akuta

          • Parkinsonism (dosmodulering och ev Akineton®)
          • Akinesi (partiell parkinsonism, dosmodulering och ev Akineton®)
          • Akut dystoni (obehaglig, smärtsam tonusökning, ge omedelbart 5-10 mg Akineton® im el iv)
          • Akatisi (oförmåga att vara stilla, ge propranolol 40 mg / d, dosmodulering, ev Akieton ®)

           

          Extrapyramidala sena

          • Tardiv dyskinesi (hyperkinesier, antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)
          • Tardiv dystoni (ändrad kroppshållning antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)

           

          Trötthet

          • Brukar förbättras med tiden, ev dosmodulering el preparatbyte

           

          Depression

          • Vid florid psykos (fortsatt neuroleptika och ev ECT, ej antidepressiva)
          • Vid akinetiskt syndrom (ge antikolinergika)
          • Vid förbättrad schizofreni (ge stöd och antidepressiva farmaka)

                                      

          Leukopeni

          • Kan ses vid klozapinbehandling (överväg att sätta ut behandling)

                                      

          Hypotoni

          • Brukar förbättras med tiden, trappa in långsamt

           

          Antikolinerga effekter

          • Muntorrhet, urinretention, obstipation, ackomodationstörning (förbättras med tiden, munhygien)

                                      

          Viktökning

          • Ses vid all neuroleptikabehandling (kostråd och motion)

          Akut psykos

          fredag, oktober 30th, 2009

          I akutsituationen måste man skilja mellan Drogutlöst psykos, abstinenshallucinos, psykotiska affektiva syndrom, psykogen psykos, psykos vid schizofreni och övriga psykotiska syndrom (CNS-påverkan, EP, mf) p.g.a. att behandlingen är olika för dessa tillstånd. Detta är i allmänhet inläggningsfall.

           

          Utredning          

          Prata med anhörig

          Uteslut drogpåverkan (prover, anamnes, stickmärken)

           

          Behandling       

          Drogutlöst psykos (centralstimulantia, LSD, fencyklidin, aldrig cannabis – reell schizofreni)

          1. Inläggning
          2. Avvakta (spontanförbättring), mat och dryck
          3. Vid ångest – Stesolid® 10 mg varje timme tills lugn, max 30-40 mg)
          4. Vid fortsatt lidande – Haldol® 3-5 mg var annan timme tills lugn alt. Hibernal® 50-100 mg var annan timme tills lugn

           

          Psykos p.g.a. schizofreni

          1. Inläggning
          2. Vinn förtroende
          3. Förstahands val: Bensodiazepiner
            • T.ex. diazepam (Stesolid®) upp till 40-50mg per dygn
            • Atl. Klonazepam (Iktorivil®
            • Ev tillägg av klometiazol (Heminevrin®) alt alimemazin (Theralen®)
          4. Vid mindre svåra tillstånd trappas atypisk neuroleptika in (avvakta 3 d vid nyinsjuknande)
            • risperidon (Risperdal®) trappas in, startdos 1-2 mg.
            • Olanzapin (Zyprexa®) trappas in
          5. Vid stormanade psykoser ges neuroleptika (avvakta 3 d vid nyinsjuknande)
            • Inj. Haloperidol (Haldol®) 5-10 mg im el iv
            • Inj zuklopentixol (Cisordinol) 5-10 mg
            • Inj zuklopentixol (Cisordinol-Acutard®) 50-150 mg im
          6. Vid kataton stupor
            • Bensodiazepiner
            • Ev. ECT

           

          Psykogen psykos

          1. Inläggning
          2. Bensodiazepin i hög dos
          3. Ev. Zyprexa® 25 mg x 2

                                      

          Post partum psykos (inom 6 v efter partus)

          1. Inläggning
          2. Fortsätt amning om möjligt
          3. ECT

           

          Affektiv psykos

          Manisk

          1. Inläggning
          2. ECT + litium
          3. Litium
          4. Haldol®
          5. Kortverkande bensodiazepiner vid svår ångest (dock ej i direkt samband med ECT)

           

          Depressiv

          1. Inläggning
          2. ECT + antidepressiv (+ litiumskydd vid manodepressivitet)
          3. Antidepressiva
          4. Kortverkande bensodiazepiner vid svår ångest (dock ej i direkt samband med ECT)

          Tourettes syndrom

          fredag, oktober 30th, 2009

          Prevalens 0,5 per 1000 med manlig dominans.

           

          Genes                 

          Genetik, störning i basala ganglierna

           

          Symptom           

          • Tics (muskulära, vokala och verbala) upphör helt under sömn och vid koitus
          • Tvångstankar
          • Tvångshandlingar
          • Fluktuerande förlopp

           

          Behandling       

          Neuroleptika i låga doser

          Hyperkinetisk störning (ADHD)

          fredag, oktober 30th, 2009

          Kllas även ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning. Diagnostiseras ofta vid skolstarten (prevalens 5%, M:K 3:1) då kraven på diciplin, uppmärksamhet och socialt samspel skärps. Antalet personer med signifikant klinik halveras varje femte år. Störningen predisponerar för antisocial personlighetsstörning och missbruk.

           

          Genes                 

          • Organisk och genetisk                 

           

          Symptom           

          • Ouppmärksamhet
          • Hyeraktivitet
          • Impulsivitet

           

          Behandling       

          Amfetamin el metylfenidat (Ritalin®, Concerta®) i kombination med psykoterapi

          Aspergers syndrom

          fredag, oktober 30th, 2009

          Prevalens 4 promille med manlig dominans. Familjär anhopning. Hör till det autistiska spektrumet.

           

          Symptom           

          • Oförmåga att föreställa sig hur andra människor tänker och känner
          • Oförmåga till social interaktion
          • Extrema intressen som lätt går till överdrift
          • Språkförståelsen är konkret och idiomatiska uttryck missförstås
          • Omgivningens reaktioner möts med okänslighet omväxlande med överkänslighet
          • Dålig ickeverbal kommunikation
          • Fantasifattigdom
          • Klumpig motorik och avvikande gångmönster

           

          Behandling       

          Kan ej behandlas

          Demens

          fredag, oktober 30th, 2009

          ICD-10

          Försämrat minne, särskilt närminnet.

          Nedsatt omdöme.

          Försämrad förmåga att tänka, abstrahera och planera

           

          Dessutom minst ett av

          • Emotionell labilitet
          • Irritabilitet
          • Apati
          • Förgrovat uppträdande

           

          Klart medvetande

          Symptomen skall ha funnits i minst 6 månader

          DSM-IV

          Försämrat minne (kort och långtids)

          Kognitiva störningar (minst en)

          • Abstrakt tänkande
          • Minskad omdömesförmåga
          • Afasi / Apraxi / Agnosi
          • Personlighetsförändringar
          • Förändring av premorbida drag
          • Nedsatt exekutiv förmåga / Konstruktion

           

          Betydande social funktionsförsämring

          Avsaknad av konfusion

          Bakomliggande organisk orsak bör kunna påvisas.

           

          Utredning          

          Anamnes

          –          Prata även med anhöriga, helst separat om det går för sig.

          –          Karaktärisering av problemen (Minnesstörning, intellektuell störning, svårt att hitta, personlighetsförändring)

          –          Tidsperspektiv? Duration, förlopp?

          –          Funktionsförmåga i hemmet. Behov av hjälp?

          –          Övriga symptom, Neuro? Hjärta? Miktion? Gång?

          –          Tidigare sjukdomar; Hjärta, kärl, thyroidea, diabetes. Neurologisk sjuka?

          –          Rökning; Alkohol

          –          Yrkesanamnes (lösningsmedel etc)

          Status

          –          Psykstatus

          –          AT; Cor; Pulm; BT; Buk

          –          Kärlstatus (perifera pulsar, carotider)

          –          Neurologstatus

          –          Ortstatiskt prov

          –          MMSE (25/30) Mini Mental State Examination

          Kemlab

          –          Hb, LPK, CRP/SR

          –          Elstatus, Ca, Alb

          –          TSH, P-glu

          –          Kobalaminer, folsyra, homocystein, metylmalonat

          –          U-sticka.

          –          Leverstatus

          –          U-tox, Läkemedelsanalys?

          Fyslab

          –          EKG. Rtg Pulm?

          –          CT/MR-skalle

          –          EEG / LP / PET / SPECT


           

          Behandling       

          Icke-farmakologisk behandling

          –          Information och anhörigstöd. Stöttning!

          –          Beakta miljöfaktorer och omvårdnad. Umgås! Res! Läs! Motionera!

          –          Hemtjänst / APODOS / Vårdplanering

          –          Körkort. Skjutvapen etc.

           

          Specifik behandling

           

          Alzheimers demens

          –          Lätt-måttlig (Kolinesterashämmare (galantamin (Reminyl®), rivastigmin (Exelon®), donepezil (Aricept®))

          –          Måttlig-svår (NMDA-antagonist (memantin (Ebixa®))

          –          Utvärdera efter 3-6 mån!

           

          Multiinfarktdemens                 

          –          Optimera sekundärpreventiv behandling.

           

          Pseudodemens 

          –          Provbehandling med SSRI. Utvärdera efter 4-6 v.

           

          Symptomatisk behandling

           

          Motorisk oro

          –          Risperidol (Risperdal®) / Haloperidol (Haldol®) / Klomethiazon (Hemineurin®)

           

          Tillfällig oro       

          –          Klomethiazon (Hemineurin®) vb

          –          Sobril (försiktighet!)

           

          Emotionell störning                      

          –          SSRI

           

          Psykotiska symptom                    

          –          Neuroleptika i lågdos

           

          Sömnstörning   

          –          Klomethiazon (Hemineurin®) / zopiklon (Imovane®) alt. zolpidem (Stilnoct®)

           

          Förvirring          

          –          Lugn och trygg miljö. Utsättande av läkemedel.

           

          Remissindik.

          –          Den basala utredningen kan inte förklara patientens symptom / Atypiska symptom

          –          Oklarhet om demens eller annan sjukdom föreligger

          –          Oklart vilken demens som föreligger

          –          Oklarhet avseende bästa behandling

          –          Önskan om second opinion

           

          Uppföljning       

           Släpp inte patienten vid oklarhet, det kan utveckla sig till en demens.

           


          Diffdiagnoser

          Alzheimers sjukdom

          Frontallobsdemens  / Picks sjukdom

          Parkinsson / Huntington

           

          Multiinfarktdemens

           

          Depression

          Konfusion

          Psykos

           

          Somatisk sjukdom

          • Anemi
          • Hypothyreos
          • Hyperparathyroidism
          • Hypo- hypernatremi
          • B12-brist

           

          • Hjärtsvikt; FF; Infarkt
          • Hyperlipidemi

           

          • Subduralhematom
          • Hjärntumör
          • Normaltryckshydrocefalus

           

          Missbruk

          • Alkohol
          • Narkotika

           

          Läkemedel

          • Psykofarmaka
          • EP-medicin; Antiparkinsson
          • Betablockad
          • Detrusitol

           

          Lösningsmedel (Kronisk toxisk encefalopai)/ Tungmetaller

          Skalltrauman

          Mb Wilson

          Borrelia / Herpesencefalit

          Creutzfelt-Jakobs sjd / Kuru

          Konfusion (delirium)

          fredag, oktober 30th, 2009

          Etiologi          

          • Disposition (>50 år, missbruk, cerebral skada, kronisk sjukdom)
          • Organisk genes (histogena, kemogena)
          • Sensorisk deprivation
          • Sensorisk överstimulering
          • Sömnbrist (i snitt efter 5 dygn)

           

          Symptom           

          • Medvetandestörning (minskad förmåga att fokusera, vidmakthålla eller skifta uppmärksamhet)
          • Kognitiva förändringar eller perceptionsstörning
          • Störningen utvecklas under kort tid och tenderar att fluktuera under dygnets lopp

           

          Utredning          

          • Status inkl neurologisk undersökning (upprepa!)
          • Lab inkl Intoxprover
          • CT

           

          Behandling       

          1. Observation
            • Cirkulation
            • Nutrition / vätska
            • Omgivningen skall vara ljus
          2. Kausal behandling
            • Sedering (vid stark oro)
            • Haloperidol, melperon, lågdosfentiaziner, atypiska neuroleptika el klometiazol
            • Äldre pat går ofta att hjälpa med T Hemineurin 300 mg, 2 tn eller 1×3 alt vb. Ett alternativ till kvällen är Dr Theralen 40 mg/ml, 0,5 ml vb. Om detta inte hjälper och somatisk orsak utesluten kan man överväga Risperdal, men bör initieras av psyk om långtidsbehandling är planerad.  
            • ECT el Bensodiazepiner (endast vid stupor)
            • Medel med korstolerans (vid abstinens, se separat pm)
            • Antiepileptika (vid paroxysmal eller post paroxysmal aktivitet i hjärnan)

          Dissociativt syndrom UNS

          fredag, oktober 30th, 2009

          Dissociativ stupor

          Gansers syndrom (uppenbara approximativa felsvar (2+2=5), psykogena fysiska symptom, hallucinationer och medvetandestörning)

          Trans och besatthetstillstånd

          Latah (Kvinnor i Malaysia, ekolali, ekopraxi och andra beteendestörningar)

          Amok (Män i Indonesien, våldsamhet och amnesi)

          Arktisk hysteri (Eskimåer, tar av sina kläder, skriker, springer omkring i kylan)

          Mf.

          Depersonalisationssyndrom

          fredag, oktober 30th, 2009

          Obehaglig upplevelse av att känna sig avskild från de egna tankarna, den egna kroppen och/eller omgivningen.

           

          Diff.diagnos      

          EP, schizofreni, depression, obsession, konversion, annan dissociation, ångest

           

          Behandling       

          Behandla ev bakomliggande störning

          Anxiolytika verkar på kort sikt (risk för beroende)

          SSRI kan ha ev. effekt

          I övrigt finns ingen behandling

          Dissociativ identitetstörning

          fredag, oktober 30th, 2009

          Ovanligt. Två eller flera åtskilda identiteter existerar sida vid sida. Dessa identiteter tar omväxlande kontroll över personens beteende. De två identiteterna är vanligen omedvetna om varandras existens.

          Dissociativ fugue (Ambulatorisk automatism)

          fredag, oktober 30th, 2009

          Ovanligt. Innebär minnesförlust och flyktbeteende.

          Dissociativ amnesi

          fredag, oktober 30th, 2009

          Ovanligt. Onormal oförmåga att minnas viktiga personliga händelser, ofta av stressande natur. Amnesin debuterar vanligen i samband med en akut konflikt. Vanligen återkommer minnet inom en vecka.

          Dissociation

          fredag, oktober 30th, 2009

          Störning av de normalt integrerade funktionerna medvetande, minne, identitet och perception. Dissociation kan beskriva (1) en psykologisk mekanism, (2) en personlighetsegenskap, (3) en akut reaktion på trauma eller (4) persisterande symptom efter trauma.

          Störningen kan vara primär (ovanligt) eller sekundär till annan psykiatrisk störning eller intoxikation.

          Nedstämdhet

          fredag, oktober 30th, 2009

          Anamnes

          Låt patienten förklara hur det känns och varför hon söker.

          Hur länge? Successivt ökande?

          Varför? Utlösande? Socialt? Arbete / hemma? Har andra på jobbet problem? Sorgereaktion?

          Tidigare episoder? Episoder med upprymdhet?

          Hereditet för depression?

          Tidigare sjukdomar? Läkemedel?

          Rökning? Alkohol? Missbruk?

          MADRS

          Egentlig depression

          NedstämdhetIntresse / Glädje ViktnedgångSömnstörningSvaghetskänsla / EnergibristTanke / Koncentr / Beslutsamhet Värdelöshet / SkuldkänslorDödstankar / Självmordsstegen

          Melankoli

          Oförmåga till lust / glädje. Oförmåga att reagera på pos stimuli Betydande viktförlust / aptitlöshetVärst på morgonen.Tidigt uppvaknandeDistinkt kvalitet av sorgsenhet Överdrivn / obefogade skuldkänslor

          Utmattningssyndrom / Utmattningsdepression / Maladaptiv stressreaktion

          Påtaglig brist på psykisk energi

          • Minskad företagsamhet
          • Minskad uthållighet
          • Förlängd återhämtningstid
          SömnstörningSvaghet / UttröttbarhetKoncentr / Minnesstörning Hantera krav / TidspressLabilitet / IrritabilitetFysiska symptom

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          Status

          Psykstatus          Psykomotisk agitation / hämning (medrörelser vid gång, mimik). Suicidnivå.

          AT        Avmagring. Kompansation.

          Rutinstatus         Cor, Pulm, BT, Buk

          Neurolstat

          Kemlab

          Hb, SR, Elstatus, Leverstatus, (CDT?)

          TSH, P-glu, Ca, (PTH?)

          Kobalaminer

          Bedömning

           Depression

          • Missbrukar sällan kaffe
          • Ingen utlösande faktor?
          • Långvariga problem
          • Nedstämd

          Utbrändhet

          • Kaffe, alkohol, tobakStress på jobbet (> 6 mån)
          • Långvariga problem
          • Irriterad, rastlös, cynisk

           Krisreaktion

          • Enutlösande händelse
          • Akuta besvär
          • Ledsen
           
           

           

          Diffdiagnoser

          • Egentlig depression
          • Melankoli
          • Krisreaktion
          • Utbrändhet
          • Ångestsyndrom
          • Somatisk sjukdom
            • Thyroideasjukdom
            • Diabetes
            • Hyperparathyroidism
            • Alkoholism, drogmissbruk
            • Kobalaminbrist
            • Hjärt- kärlsjukdom
            • KOL
            • Parkinsson / Wilson / Pancreascancer

          Källa: Praktisk medicin 2004

          Analgetika-abstinens (opioider)

          tisdag, oktober 13th, 2009

          Symptom

          Mycket mildare än vid heroinabstinens

          Behandling

          • Nertrappning med kontroll via urinprover
          • Subutex®
          • Psykosocialt stöd

          Inläggning av: Ung patient, Kraftig abstinens, Patient med somatiska komplikationer

          Analgetikaintoxikation (opioider)

          tisdag, oktober 13th, 2009

          Analgetikaintoxikation (opioider)

          Symptom: Se Heroinintoxikation

          Behandling: Se Heroinintoxikation

          Bensodiazepinabstinens

          tisdag, oktober 13th, 2009

          Abstinensen uppträder olika snabbt beroende på det använda medlets plasmanivåer och eliminationskinetik. Symptom ses därför efter 12-48 h och varar i 1 – 2 veckor.

          Symptom

          • Svettningar
          • Tachykardi
          • Tremor
          • Sömnsvårigheter
          • Illamående/Kräkningar
          • Hallucinationer
          • Psykomotorisk agitation
          • Ångest (överstigande habituell nivå)
          • EP (grand mal-typ)

          Behandling

          Deliriösa patienter läggs in, övriga ges planerad avgiftning

          Efter användning av terapeutiska doser:

          • Ersätt med ekvivalent dos av diazepam
          • Trappa ut med 20 – 25% per vecka (ca 4 v)

          Efter användningav höga doser:

          • Ersätt med 50% av ekvivalent dos av diazepam
          • Trappa ned 10-20% två ggr i veckan
          • Tegretol® som krampskydd i 3 veckor

          Bensodiazepinintoxikation

          tisdag, oktober 13th, 2009

          Symptom

          Sedering, medvetandesänkning, ostadighet, sluddrigt tal.

          Andningsdepression (ovanligt)

          Konfusion, Hallucinos (Zopiklon®, Zolpidem®)

          Blodtrycksfall, bradykardi (ovanligt)

          Höga doser kan ge paradoxal excitation, aggressivitet, hallucination, minneslucka

           

           

          Behandling

          1. Rutinmässig handläggning enligt riktlinjer för intoxikation.
          2. Inj Lanexat® 0,3 mg iv itererat, max 2 mg. Om inte 1 mg medfört ett distinkt svar finns ingen anledning att ge mer i diagnostiskt syfte.Lanexat (kan ge diagnostisk information för att t.ex. undvika DT hjärna). Ta alltid EKG först, bör vara normalt. Risken är att pat krampar (var beredd med Stesolid vid kramp vid blandintox och därefter får hypoxisk arrytmi. Ge Lanexat itererat 0,3 + 0,2 + 0,2 upp till 1,0 mg  för att säkert veta om patienten ”svarar”, nöj dig inte med en mindre dos än så.
          3. Minst ett dygns övervakning

          Cannabisabstinens

          tisdag, oktober 13th, 2009

          Symptom

          (debut inom ca en vecka, långdraget stillsamt förlopp)

          • Huvudvärk
          • Muskelvärk
          • Snuva
          • Sömnstörning
          • Ökad drömaktivitet
          • Olust
          • Känslighet
          • Känsla av ensamhet
          • Svårt att hålla problem på avstånd

          Behandling

          Öppenvården Lundamodellen (Lundqvist/Ericsson)
          1. Medicinsk prägel Diskussion om cannabiseffekter, ångest hantering
          2. Psykologisk prägel Hantering av olust och ensamhetskänslor
          3. Social prägel Reparation av självbild och syn på omvärlden
          Farmakologisk behandling (vid behov)
          Ångest/Sömnstörning Låg dos Hibernal®
          Depression T.ex. SSRI
          Inläggning om: ej drogfrihet efter 8 veckor, psykos, svår ångest eller blandmissbruk

          Cannabispsykos

          tisdag, oktober 13th, 2009

          Symptom

          • Vanföreställningar
          • Hallucinationer
          • Aggressivitet
          • Upprymdhet

          Behandling

          Sedvanlig psykosbehandling

          Cannabisintoxikation

          tisdag, oktober 13th, 2009

          Flera fettlösliga substanser, alkaloider, från cannabis sativa.

          Viktigaste substansen är TetraHydroCannabinol (THC), halveringstid 7 d. Verkar på cannabis, CB1 och CB2. Kroppens egen ligand är anandamid.

          Symptom

          • Mild eufori
          • Tachykardi
          • Ansiktsflush
          • Konjunktival injektion (röda ögon)
          • Huvudvärk
          • Hosta/Bronkit
          • Törst
          • Munntorrhet/Seg saliv
          • Sötsug
          • Koncentrations- och minnesstörningar
          • Förvrängd tidsuppfattning
          • Ångest/Panikångest
          • Sedering

          Behandling

          Sällan indicerad

          Centralstimulantia – abstinens

          tisdag, oktober 13th, 2009

          Symptom

          • Trötthet
          • Irritabilitet
          • Rastlöshet
          • Hunger
          • Ångest
          • Sömnstörningar
          • Muskelspänningar
          • Tremor
          • Svettningar
          • Paranoia
          • Craving

          Behandling

          (behandlingstid 5-10 d)

          1. Allmän omvårdnad (sömn, lugnande samtal, mat, dryck)
          2. Ofta är det tillräckligt med T Nitrazepam® 5-10 mg tn
          3. Vid oro och psykos
            • Initialt Sobril® 25 mg 1-2 x 3
            • Efter 6 timmar kan Haldol® övervägas CAVE: blodtrycksfall

          Centralstimulantia – intoxikation

          tisdag, oktober 13th, 2009
          Syntetiska Naturliga
          Amfetamin

          MDMA

          Kokain

          Khat

          Symptom

          • Eufori
          • Mydriasis
          • Motorisk oro (Choreatiska rörelser ”Fladder”, Stereotypa rörelser ”Pundning”)
          • Tachkardi/Arytmi
          • Hypertension
          • Feber
          • Konfusion
          • Svettningar
          • Paranoia
          • Kramper
          • Medvetslöshet

          Behandling

          1. IVA, EKG-övervakning
          2. Inj Stesolid® 5-10 mg iv
          3. RingerAcetat
          4. Ev beta.blockad vid tachkardi
          5. Ammoniumklorid 1 g x 4 (ev även diuretika)
          6. Sprittvättning  vid hypertermi
          7. Efter 6 timmar kan Haldol övervägas CAVE: blodtrycksfall

          Heroinabstinens

          söndag, september 27th, 2009

          Symptom

          (ökad adrenerg aktivitet)

          Mild Moderat Tydlig Allvarlig
          Gäspningar
          Snuva/Tårflöde/Hosta (”cold turkey”)
          Svettning

            Tremor
            Mydriasis (vidgade pupiller)
            Gåshud
            Aptitlöshet

              Lufthunger
              Rastlöshet (Akatisi)
              Insomni
              Hypertoni

                Kräkningar
                Diarré

                  Övriga symptom
                  Dysfori/ Irritabilitet
                  Buksmärtor
                  Muskelvärk och kramper
                  Feber
                  Takykardi

                    Behandling

                    (behandlingstid 10-14 d)

                    Lindig abstinens: Måttlig – svår abstinens: Mycket svår abstinens:
                    Catapresan® (Klonidin, centralt verkande (LC) a2-agonist, minskar sympatisk hyperaktivitet)

                    + Ej beroendepotential, ej sedering

                    – Blodtrycksfall, påverkar ej psykiska symtom, muskelvärk och sömnstörning

                    Subutex®/Suboxon® (Buprenorfin, partiell opioidagonist/antagonist)

                    + Låg toxicitet, ringa påverkan

                    + Suboxon® kan inte missbrukas

                    – Sedering vid höga doser

                    Metadon® (Metadonklorid, opioidagonist)

                    + Effektivt

                    – Hög toxicitet, sedering och andningspåverkan

                    Kompletterande behandling (ofta ej nödvändigt):
                    Antiemetika vid kräkningar

                    Imodium® el liknande vid diarré

                    Sedativa/hypnotika vid behov

                    Opioid-intoxikation

                    söndag, september 27th, 2009

                    Symtom

                    Måttlig

                    • Intensiv eufori
                    • Analgesi
                    • Motorisk förlångsamning
                    • Sedering
                    • Mios (små pupiller)
                    • Blek
                    • Kräkningar
                    • Klåda

                    Kraftig

                    • Andningsdepression
                    • Cirkulationskollaps
                    • Medvetslöshet

                    Kanyler, stickmärken

                    Behandling

                    1. ABC (fri luftväg (intubering?), ventilering, hjärtmassage)
                    2. Inj Narcanti® 0,2 mg iv, med 2-3 minuters intervall
                      1. 1,2 mg = 0 effekt, omvärdera diagnos
                        1. Benzodiazepin? (ge Lanexat®)
                        2. GHB? (Övervakning, stödjande behandling)
                        3. Skallskada? (CT-skalle)
                      1. CAVE: Kan orsaka lungödem – CPAP
                    3. Venflon – 1 liter RingerAcetat®
                    4. Ett ds övervakning
                    5. Ställningstagande till vård enligt LVM, LVU eller LPT

                    Patienter med opiatöverdos bör alltid övertalas till sjukhusinläggning (svårt)

                    Neuroleptikainducerade rörelsestörningar

                    onsdag, september 23rd, 2009

                    Akut dystoni

                     

                    Uppträder främst när behandling inleds. Akuta fokala dystonier, torticollis, retrocollis, dysartri, okulogyra kriser. Behandlas med antikolinergt antiparkinssonmedel iv.

                     

                    Parkinssonism

                     

                    Inträder successivt under doshöjning. Kliniken liknar Mb parkinsson. Behandlas med antikolinergika.

                     

                    Akatisi

                     

                    Oförmåga att sitta stilla, krypningar, liknar restless legs. Behandlas utan större framgång med antikolinergika och bensodiazipiner.

                     

                    Tardiv dyskinesi

                     

                    Uppträder oftast vid utsättng. Hyperkinesier, grimaser, smackningar, tungrörelser. Tendens att bli bestående. Behandlas med benso, neuroleptika är bäst.

                     

                    Malignt neuroleptikasyndrom

                     

                    Ovanligt, uttald rigiditet, feber, medvetanderubbning, agitation, konfusion, autonom dysfunktion. Behandlas med bromokriptin och dantrolen. Går över på någon vecka.

                    Utmattningssyndrom / Utmattningsdepression / Maladaptiv stressreaktion

                    måndag, september 21st, 2009

                    Symptom

                    Trötthet, spänningstillstånd, smärtor i rörelseorganen

                    Sömnstörning, bröstsmärta, hjärtklappning, magproblem, yrsel

                    Minnes- och koncentrationssvårigheter, fysisk och psykisk utmattning

                    Nedstämdhet

                    Ofta akut försämring innan sjukvårdskontakt; ”väggen”

                    Utredning

                    Se PM för nedstämdhet

                    Diagnos

                    Maladaptiv stressreaktion – Lättare tillstånd av arbetsrelaterad psykisk ohälsa. Uppfyller ej kriterier enl nedan.
                    Utmattningssyndrom – Kraftigare besvär men uppfyller ej depressionskriterier
                    1. Symtom på utmattning under minst två veckor. Till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader.
                    1. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i mins­kad företagsamhet, minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med psykisk belastning.
                    1. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under samma tvåveckorsperiod:

                    l) Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning

                    2) Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress

                    3) Känslomässig labilitet eller irritabilitet

                    4) Sömnstörning

                    5) Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet

                    6) Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet.

                    1. Symtomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funk­tion.
                    2. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans eller någon somatisk sjukdom/skada
                    3. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångest­syndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen.
                    Utmattningsdepression – Uppfyller depressionskriterier, besvären arbetsrelaterade.

                    Behandling

                    Identifiera utlösande stressfaktorer. Lägg upp behandlingsplan tillsammans med patienten.

                    Regelbundna motions-, kost- och sömnvanor.

                    Avspänningsträning, stresshantering.

                    Fokuserad psykoterapi, gärna i grupp.

                    SSRI kan försökas, lite evidens finns.

                    Om samtidig depression / annan psykisk sjukdom föreligger behandlas denna.

                    Sjukskrivning under akut fas. Därefter arbetsinriktad rehabilitering. Arbetsträning, halvtidssjukskrivning? Byte av arbete?

                    Koppla in FHV tidigt.

                    Källa: Socialstyrelsens rapport om utmattningssyndrom 2003

                    Suicidriskbedömning

                    måndag, september 21st, 2009

                    ICD-10  Avsiktlig självdestruktiv handling (X60-X84)

                    I Sverige suiciderar omkring 1500 personer per år, (M:K 2:1). Suicidförsök är den starkaste kända riskfaktorn för suicid. Cirka 2 % av dem som har gjort suicidförsök suiciderar inom ett år. www.ki.se/suicid

                    Riskfaktorer

                    Manligt kön

                    Äldre > yngre

                    Ensamboende

                    Arbetslös

                    Depression, alkoholism, stressreaktion, psykossjukdom, vissa personlighetsstörningar

                    Tidigare suicidförsök (parasuicid)

                    Kronisk somatisk sjukdom

                    Utredning       Vid (misstänkt) psykisk sjukdom, skall man alltid göra en suicidriskbedömning (upprepa!)

                    1. Suicidtrappan
                      1. Känner du dig deprimmerad?      Nedstämd
                      2. Känns det hopplöst?     Dödstankar
                      3. Vill du dö?                 Dödsönskan
                      4. Har du tänkt ta livet av dig?       Suicidtankar
                      5. Hur? När? Var?                        Suicidplan
                      6. Har du försökt någon gång?       Suicidförsök
                    2. Förekomst av statistiska riskfaktorer
                    3. Samsjuklighet mellan psykisk sjukdom, personlighetsstörning och/eller somatisk sjukdom
                    4. Kognitiv dysfunktion, risk för impulsgenombrott

                    Det s k ”presuicidala syndromet” måste beaktas, eftersom patienten efter att ha bestämt sig för att ta sitt liv, kan förefalla må bättre än på mycket länge.

                    Låg risk

                    Svårbedömd – tveksam risk Hög risk
                    Förnekar suicidtankar

                    (även om dödsönskan bejakas)

                    Frånvaro av riskfaktorer

                    Manipulativ misstanke

                    Suicidalitet + berusning

                    Dålig patient-läkarrelation

                    Osäkra besked om suicidal process

                    Psykotisk

                    Bejakar suicidavsikt

                    Självmordsmeddelanden

                    Aktiv suicidmetod

                    Flera statistiska riskfaktorer

                    Behandling

                    Låg risk

                    1. Grundsjukdomen/sjukdomarna skall alltid behandlas adekvat.
                      1. Kombinera läkemedel och strukturerade samtal
                    2. Lämna ut ett telefonnummer och utlova omedelbart samtal vid suicidtankar
                    3. Litium (Lithionit®), som, förefaller vara ett antisuicidalt läkemedel per se.

                    Anhöriga bör finnas med i behandlingsprocessen.

                    Svårbedömd eller högrisk

                    Inläggning

                    1. Extravak (särskild personal avdelas, får eventuellt gå på toaletten själv)
                    2. Skärpt observation (kontrollerar regelbundet dygnet runt, får ej lämna avd)
                    3. Observation (kontrollerar regelbundet dygnet runt, får lämna avd i sällskap)

                    Sekund. prev. Läkaren bör alltid:

                    1. Kartlägga suicidala processen genom samtal med patient och anhöriga
                    2. Väga in statistiska risker
                    3. Bedöma problem kontra resurser och relationer
                    4. Bestämma riskgrupp
                    5. Specificera åtgärder

                    Avsikten med suicidförsöket kan bedömas med hjälp av en skala, the Suicidal Intent Scale (SIS), där 18 poäng eller högre avspeglar hög suicidavsikt.

                    Förlopp vid affektiva syndrom

                    måndag, september 21st, 2009

                    Unipolär depression el periodisk depression = Enbart depressiva perioder

                    Manodepressivt syndrom = Oregelbunden alternering mellan maniska och depressiva perioder

                    Dystymi = Ihållande nedstämdhet under minst två år

                    Cykloid episod

                    söndag, september 20th, 2009

                    Kännetecknas av att ett affektivt syndrom finns samtidigt med schizofrena symptom som inte är syntyma med grundstämningen. Snabba växlingar sker mellan extremer inom varje episod (panikångest / extatisk lycka). Den bipolära prägeln gäller också mellan episoder. Ej fullständig sjukdomsinsikt. Konfusion.

                    Manisk episod

                    söndag, september 20th, 2009

                    Den depressiva episodens motsats. Med vanföreställningar = Manisk psykos. Hypomani är en mildare form av mani.

                    Symptom

                    Smittande optimism

                    Inslag av dysfori, affektlabilitet och t.o.m. suicid

                    Ändlösa konversationer

                    Självkoncentration

                    Påflugenhet

                    Avsaknad av sjukdomsinsikt

                    Bagatelliserar tidigare depressiva episoder

                    Sömnsvårigheter och nedsatt aptit

                    Oavslutade ansatser till produktivitet

                    Generositet / Omdömeslöshet

                    Stegrad sexuallitet

                    Vanföreställningar

                    Paranoida idéer

                    Deliriös mani (grumlat medvetande)

                    Diagnos

                    Manisk Enligt DSM-IV

                    A: Ihållande och abnormt förhöjd sinnesstämning under minst en vecka

                    B: Minst 3 av följande

                    1. Förhöjd självkänsla
                    2. Minskat sömnbehov
                    3. Pratsamhet
                    4. Tankeflykt
                    5. Lättdistraherad
                    6. Ökad målinriktad aktivitet
                    7. Hänger sig åt lustbetonade aktiviteter med negativa konsekvenser

                    C: Uppfyller inte kriterier för blandepisod

                    D: Störningen orsakar funktionsförsämring

                    E: Beror inte på direkta effekter av missbruk eller somatisk sjukdom

                    Behandling

                    1. Expektans (hypomani, låg motivation, hög risk för komplikationer till behandling)
                    2. Litium po (S-konc. bör vara 1-1,2 mmol/l)
                    3. Antiepileptika

                    –  Valporat (Ergenyl®, Orfiril® 20 mg/kg) bäst vid mani och mixed state

                    –  Lamotrigin (Lamictal® 25®100-200 mg långsam upptrapp.), bäst vid depression

                    –  Karbamazepin (Tegretol® 600-2400 mg) påverkar depressivitet och mani

                    –  Topiramat (Topimax®), påverkar depressivitet och mani

                    –  Oxkarbazepin (Trilepta®) påverkar mani och mixed state

                    1. Neuroleptika

                    –  Olanzapin (Zyprexa® 2,5-15 mg)

                    –  Risperidon (Risperdal® 1-4 mg)

                    –  Haloperidol (Haldol®) försök att undvika p.g.a. biverkningar

                    1. Kombination (litium el antiepileptika med neuroleptika) och ev tillägg av bensodiazepin
                    2. Antidepressiva kan användas men då ALLTID tillsammans med stämmningsstabiliserare
                    3. ECT (ultimum refugiens vid hotande delirium acutum)

                    Profylax

                    Litium po (S-konc. bör vara 0,5-0,8 mmol/l)

                    Valporat (S-konc. bör vara 350-400 mikromol/l)

                    Andra antiepileptika


                    Biverkningar

                    Litium

                    Njurtoxisk

                    Handtremor

                    Tyroideahypofunktion (sänkt T3, T4 och höjt TSH)

                    Teratogeneffekt

                    Viktökning / Diabetogen effekt

                    Psoriasis / Acne

                    Källa: Ottossons Psyk.

                    Depressiv episod

                    söndag, september 13th, 2009

                    Genes

                    • Genetik 50-70%
                    • Slump 10-20%
                    • Miljö 10-40%
                      • Psykosocial (ffa aktuell)
                      • Hjärnskada
                      • Infektioner
                      • Intrauterin
                      • Läkemedel / Alkohol
                    • Endokrin sjukdom
                      • Mb Cushing
                      • Hypotyreos
                      • Hyperparatyroidea

                    Patofysiologi

                    Minskad 5-HT-aktivitet

                    Minskad NA-aktivitet

                    Minskad DA-aktivitet

                    Kortisolstegring

                    • Endogen nivå
                    • Positivt DexametasonSuppresionsTest

                    Symptom

                    Nedstämdhet, sänkt grundstämning

                    Hämning (kognitiv, emotionell, konativ, psykomotorisk)

                    Minskat självförtroende

                    Skuldkänslor

                    Hopplöshet och meningslöshet

                    Ångest

                    Oro

                    Reaktionslöshet

                    Tankar på döden och suicid

                    Vitalsymptom (sjukdomskänsla, anorexi, hyperfagi, hyposalivation, gi-bevär, nedsatt tårsekretion, sexuella störningar, sömnstörning, dygnsvariation (allvarligt tecken))

                    Melankoliska drag (vitaldepression)

                    Depressiva ekvivalenter (hypokondriska, pseudoneurotisk, pseudodemens, beteendestörning)

                    Syntyma (kongruenta med grundstämningen) vanföreställningar

                    Ringhetsidéer (känsla av värdelöshet med psykotisk valör)

                    Utredning

                    Se Pm för Nedstämdhet


                    Diagnos

                    Egentlig depressionsepisod enligt DSM-IV

                    • Minst 5 (minst ett av de två första) av följande 9 skall finnas under en och samma 2-veckorsperiod.
                      • Nedstämdhet
                      • Minskat Intresse / Glädje
                      • Viktnedgång / uppgång
                      • Sömnstörning (upp / ner)
                      • Svaghetskänsla / Energibrist
                      • Tanke / Koncentr / Beslutsamhet
                      • Psykomotorisk agitation / hämning
                      • Värdelöshet / Skuldkänslor

                    Dödstankar / Självmordsstegen

                    1. Symptomen uppfyller ej kriterierna för blandepisod mani/depression
                    2. Symptomen orsakar ett lidande eller försämrad funktion
                    3. Beror inte på direkta effekter av missbruk eller somatisk sjukdom
                    4. Om sorgereaktion skall 2 mån gått sedan närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtagliga symptom.

                    Melankoli enligt DSM-IV

                    1. Oförmåga till lust / glädje och/eller oförmåga att reagera på pos stimuli
                    2. Minst 3 av följande 6:
                      • Distinkt kvalitet
                      • Värst på morgonen.
                      • Tidigt uppvaknande
                      • Stark psykomotorisk hämning eller agitation
                      • Betydande viktförlust / aptitlöshet
                      • Överdrivna / obefogade skuldkänslor


                    Behandling

                    Inläggning / Remiss psyk vid:

                    • Självmordsbenägenhet (psykotisk valör, kraftig depression i övrigt, bejakande suicidtankar)
                    • Inslag av mani
                    • Negativa sociala omständigheter
                    • Barn / ungdomar (till BUP)

                    Vid lätt depression har samtalsterapi / stödkontakt eller motion 2 ggr/v lika bra resultat som SSRI

                      • Regelbundenhet i vardagen
                      • Motion / Sömn / God belysning / Måttligt med alkohol
                      • Ev sjukskrivning.

                        T. Escitalopram (Cipralex®), initialdos 5-10 mg/d p.o, måldos 10-20 mg/d

                          • Inget händer de första 2 veckorna, däremot är biverkningarna värst då. Tas på morgonen.
                          • Sluta inte med medicinen utan att prata med mig.
                            • Huvudvärk (panodil + information att det går över)
                            • Illamående (ta tabl till kvällen vilket ev kan ge sömnproblem)
                            • Diarré (byt inom SSRI-gruppen om det ej är övergående)
                            • Ökad nedstämdhet / ångest (max dag 4-5, bensopreparat)
                            • Sexuell dysfunktion (dosberoende, sänk dosen något el byt till mirtazapion, reboxetin el moklobemid, prova med sildenafil(Viagra®))
                            • Antikolinerga (hyposalivation, obstipation, miktionsvårigheter, mydriasis, takykardi)

                          Telefonkontakt efter 5-7 dagar. Återbesök efter 3 v, doshöjning? Återbesök efter 6 v, doshöjning?

                          Sjukskrivning är ofta aktuell under några veckor. Fortsätt effektiv behandling i minst 6 mån.

                          Ofta kronisk behandling vid >2 depressiva perioder

                          Vid ångest kan T. Stesolid® 5-10 mg vb max 4 ggr/d ges under 2-4v

                          Vid behandlingssvikt

                          T. Remeron® eller ännu effektivare T. Saroten® (ensamma eller som tillägg till SSRI) Kan provas vid kraftiga sömnsvårigheter
                          Annat SSRI / Aurorix® / ev tillägg av tryptofan g 3 tn / ev tillägg av liotyronin
                          Efexor® / Remeron® / Edronax® / Tolvon®
                          TCA
                          ECT / Irreversibel MAO-hämmare (licens)
                          Vid psykotiska symptom ger ECT eller TCA + Neuroleptika

                            Alkoholintoxikation

                            tisdag, augusti 25th, 2009

                            Symptom

                            Fyra stadier:

                            1. Excitation

                            2. Somnolens

                            3. Koma

                            4. Hypoxi/mors

                            Status

                            AT: Hudrodnad (initialt)  Cyanos (vid hypoxi)Medvetandepåverkan

                            Neuro: ReflexportfallAnisokori (olikstora pupiller), horisontell nystagmus, Babinskis tecken

                            Puls, BT, RR: Normalt – Sjunkande – A- o H-Stillestånd

                            Utredning

                            Neurologisk undesökning

                            B-glukos, Hb, Elstatus

                            Alkometer

                            S-etanol (>3-4 ‰ (65-90 mmol/l) kan vara letalt!)

                            Opiat-, benzodiazepin- och metanolprover

                            Överväg dessutom risk för

                            –        aspiration

                            –        buk- och skelettskada

                            Alkoholnivåerna i kroppen sjunker med ca 0,15 ‰ / h

                            Diff.diagnos

                            Hypoglykemi, CVI, AMI, Trauma, Infektion

                            Behandling

                            1. Observation (patient ska förbättras under obstervation)
                            2. Säkrerställ circulation och fri luftväg
                            3. Undvik hypotermi
                            4. Vid lunödem:

                            –        Impugan® 60 mg iv

                            1. Vid oro (och skalltrauma uteslutits):

                            –        Theralen® 40 mg/ml 20-100 mg (20-100 droppar)

                            1. Vid generella kramper:

                            –        Stesolid (klysma el. iv) – Ventilationsberedskap!

                            1. Ventrikelsköljning (av intuberad pat)

                            Alkoholism

                            tisdag, augusti 25th, 2009

                            Alkoholanamnes

                            Sekventiell och multidimensionell bedömning

                            Screening:

                            CAGE (Sensitivitet och Specificitet ca:80%)

                            Två eller fler jakande svar indikerar problem

                            Time Line Follow Back

                            Mer än en 50g per vecka indikerar problem

                            Cut down – Känt att du borde skära ner ditt drickande?

                            Annoyed – Förargad över någons kommentar rörande ditt drickande?

                            Guilt – Skuldmedveten över ditt drickande?

                            Eye-opener – Tagit återställare?

                            När drack du senast?

                            Hur mycket drack du då?

                            Hur mycket drack du förra veckan?

                            Hur mycket drack du veckan innan dess?

                            Är detta representativt?

                            Problembedömning:

                            Konsumtion

                            Symtom

                            Konsekvenser

                            När drack du första gången?

                            Röker du? När började du?

                            Hur ofta dricker du per vecka?

                            Hur mycket dricker du per gång?

                            Hur ofta dricker du dig berusad?

                            Hur många ”drinkar” krävs för berusning?

                            Dricker dina vänner mycket?

                            Tar du ”vita” veckor?

                            Varför dricker du?

                            Vad känner du när du dricker (eufori/avslappning)?

                            Under det senaste året:

                            Minnesluckor?

                            Återställare?

                            Funnit att du inte kunnat stoppa när du väl börjat dricka?

                            Medicinska:

                            Sociala:

                            Har du eller någon annan blivit skadad p.g.a. ditt drickande?

                            Övriga sjukdomar?

                            Förändrat stämningsläge?

                            Sömnproblem?

                            Har du låtit bli att göra något du skulle gjort p.g.a. drickande?

                            Ekonomi?

                            Arbetssituation?

                            Familj?

                            Kriminalitet?

                            Gram alkohol = vol% x volym (ml) / 100 x 0,8
                            1 glas vin = 10g alkohol, 1 flaska (33cl) starköl = 15g, 1 drink (3cl) = 10g
                            Riskkonsumtion: (risk för medicinska, psykiska och sociala skador)

                            >170 gram/vecka för män = 55 cl sprit, 14 glas vin

                            >110 gram/vecka för kvinnor = 35 cl sprit = 9 glas vin

                            Missbruk enligt DSM IV (ett eller flera) Beroende enligt ICD 10 (tre eller fler)
                            –        Drickandet leder till att individen inte kan fullfölja sina skyligheter (skola, arbete, hem)

                            –        Drickand i situationer som medför skaderisk

                            –        Upprepade kontakter med rättvisan p.g.a. drickandet

                            –        Fortsatt användning trots sociala problem

                            –        Starkt behov eller tvång att dricka

                            –        Svårigheter att kontrollera konsumtionen

                            –        Abstinenssymtom (ibland eller alltid)

                            –        Tolerans

                            –        Ointresse av andra saker

                            –        Fortsatt drickande trots skador

                            Personbedömning: (Aktuellt i vissa fall) Utförs i samråd med expertis inom:

                            Medicin

                            Psykiatri

                            Socionomi


                            Biokemiska markörer

                            Akut

                            Kronisk

                            Etanol – Utandningsluft

                            ”alkometer”

                            Sjunker med 0,15 ‰/h

                            CDT

                            + vid 60g/d i några veckor

                            Sensitivitet 50%-80%

                            Specificitet 90%

                            Etanol – Blod Sjunker med 0,15 ‰/h GGT

                            Låg spec. och sens.

                            Etanol – Urin Några timmars fördröjning ASAT/ALAT

                            Låg spec. och sens.

                            5-HTOL/5-HIAA Ett dygns fördröjning MCV

                            Låg spec. och sens.

                            Fosfatidyletanol (PEth) Upprepade intag >40 g etanol/dag, kan detekteras upp till 2 v efter upphörd överkonsumtion.

                            Sens. 99 %, spec. 100 %.


                            Alkoholism

                            Anamnes

                            Olyckor,

                            Hur mycket påverkar alkoholismen livet? Sociala problem? Borta från jobbet?

                            Riskarbete?

                            Hypertoni (10-30%) / Förmaksflimmer / Hjärtsvikt / Kardiomyopati / Gikt (50%) / Impotens / Sömnstörning
                            Alkoholanamnes. Karakärisera hur mycket patienen dricker.

                            Riskkonsumtion

                            M – 170 g/v = 12 folköl (50 cl) = 12 starköl (33 cl) = 3 vinare  (75 cl) = 12 snapsar (4cl)

                            K – 110 g/v = 9 folköl = 9 starköl = 2 vinare = 9 snapsar

                            Status

                            AT

                            Cor / Pulm

                            BT (diastoliskt!)

                            Buk, PR

                            Kemlab

                            Hb

                            Leverstatus, CDT (föreslå avhållsamhet och ta om prover om 2-4 veckor)

                            TPK, MCV, GT, Urat (alla påverkas de av alkohol)

                            Behandling

                            Motiverande samtalsterapi

                            1. Bedömning av patientens beredskap till förändring (VAS)
                            • Hur viktigt är det för dig att att ändra dina vanor? (motivering)
                            • Hur säker är du på att kunna ändra dina vanor? (förmåga)
                            1. Samtal som är anpassat till patientens förändringsberedskap
                            1. Ej beredd

                            Omedveten om behovet av förändring.

                            Information

                            Koppla symptom, labvärde etc till missbruk

                            Inga aktiva råd.

                            Be om tillstånd att ta upp frågan

                            Utforska vad patienten redan vet

                            Information med utgånspunkt vad pat vet

                            Kontrollera vad detta innebär för patienten

                            2. Osäker

                            Överväger förändring. Fördelar och nackdelar

                            Hjälpa patienten att inför sig själv klargöra fördelar och nackdelar med sluta / ej sluta

                            Ambivalenskorset.

                            Pos è Mindre bra è Sakna è Vinna.

                            3. Beredd

                            Redo för förändring. Börjar förbereda sig

                            Stödja pateintens egna ideer och alternativ

                            Ingjuta tro på sig själv

                            Ytterligare tips och råd

                            4. Handling

                            5. Bibehållande

                            6. Återfall

                            Genomförande av förädringen

                            Bibehållande av det nya beteendet

                            Återfall i det tidigare beteendet.

                            4 minuters samtal får 1 av 8 att dra ner på sitt drickandet (FRAMES)
                            Feedback Information om alkohol i relation till patientens besvär och symtom
                            Responsebility Patienten bör själv besluta sig för att minska sitt

                            drickande

                            Advice Man stödjer beslutet att minska eller avbryta drickandet
                            Menu Man skapar alternativa strategier för att minska

                            drickandet

                            Empathy Insatserna görs på ett varmt, reflekterande,

                            Empatiskt och förstående sätt

                            Self-efficacy (modet) Man uppmuntrar självtillit och optimism om

                            Framgång

                            Alkoholens somatiska skadeverkan

                            tisdag, augusti 25th, 2009
                            1. CNS
                              1. Excitatoriska neuropeptider (glutamat)
                                1. i.     Neurotoxicitet
                              2. Atrofi
                                1. i.     Cerebrum
                                2. ii.     Cerebellum – ataxi
                            2. PNS
                              1. Polyneuropati
                            3. Blodbildande organ
                              1. Toxisk hämning
                                1. i.     Sänkt immunförsvar
                                2. ii.     Trombocytopeni
                            4. Gastro
                              1. Refluxesofagit
                              2. Ventrikelulcus
                              3. Pancreatit – diabetes
                            5. Hepatopati
                              1. Enzymstegring (GT och transaminaser)
                              2. Akut alkoholhepatit
                              3. Hypoalbuminemi
                              4. Högt PK
                              5. Steatos
                              6. Cirrhos
                                1. i.     Portal hytertension
                                2. ii.     Varicer
                                3. iii.     Ascites

                            Alkoholabstinens

                            tisdag, augusti 25th, 2009

                            Symptom


                            Tidiga tecken

                            • Oro. Ångest. Sömnsvårigheter. Illamående. Anorexi.
                            • Hypertoni. Tachykardi. Hypertermi.
                            • Tremor. Kramper/ep.
                            • Hallucinationer (syn, taktil, hörsel)

                            Sena tecken

                            • Svettnigar
                            • Delirium tremens (alkoholkonfusion, 1-4:e d)
                            • Hypokalemi


                            Utredning


                            Anamnes

                            Kartlägg vilka mängder alkohol patienten druckit sista tiden, hur länge aktuell period varat och när senaste alkholintaget skedde.

                            Symptom enligt ovan.

                            Tidigare abstinens, kramper, hallucinos, delirium.

                            Aktuellt trauma?


                            Status

                            Sedvanlig medicinsk bedömning med extra fokus på

                            • Abstinenstecken (Tremor. Svettning. Temp. HF. BT).
                            • Wernicke-Korsakoffs sdr (Ögonmotorik. Dubbelseende. Ataxi. Konfusion. Desorientering).
                            • Kontrollera huvudet, hudkostymen och leta efter tecken till trauma.

                             

                            Kemlab


                            Blodstatus, P-glu, CRP, elstatus, leverstatus, PK samt alkoholer kontrolleras.

                            S-Etanol (1 promille = S-etanol 26,2 mmol/l).

                            Opiat-, benzodiazepin- och metanolprover på särskild indikation.


                            Handläggning


                            Klassificering

                            Bedöm patienten. Bestäm dig för om det handlar om en tillnyktring, lindrig abstinens eller riskabstinens. Använd gärna någon objektiv uppskattningsskala såsom CIWA-Ar. Utefter denna kan patienterna delas in i nivå 1-3 (tillnyktring, lindrig abstinens eller riskabstinens).


                            Vårdnivå

                            • Inläggninskriterier: Bedömning får ske från fall till fall. Var frikostig med inläggning för ”okända” patienter. Några handfasta råd ang inläggning kan vara:
                              • Tidigare svår abstinens (med krampanfall eller delirium tremens).
                              • Blandintoxikation.
                              • Allvarliga somatiska eller psykiatriska komplikationer/sjukdomar (exempelvis insulinbeh DM, pneumoni, uvi etc).
                              • Puls >115.
                              • > 3-4 ‰ (motsvarar S-etanol 70-90 mmol/l), risk för medvetslöshet samt kraftig abstinens vid tillnyktrande (3).
                            • Tillnyktrensenhet: Abstinens utan komplikation enligt nedan samt onykter patient vårdas bäst på TNE och indikation för inläggning på medicinklinik finns ej.
                            • Psykiatrisk klinik: Suicidrisk som fordrar övervakning. Svår psykisk störning såsom skov av psykotisk eller manodepressiv sjukdom.
                            • Medicinklinik: 1) Intoxikation (metanol, GHB, glykol, spolarvätska, tabletter), 2) Vakenhetssänkning som inte står i proportion till , 3) Wernicke-Korsakoffs syndrom, 4) Abstinenskramp, 5) Manifest delirium tremens, 6) Diabeteskomplikation (ex hypoglykemi) och 7) Annan internmedicinsk sjukdom (hjärtsjukdom, elrubbning, svårinställd diabetes, infektioner med allmänpåverkan etc).
                            • Kirurgklinik: Skallskada.


                            Synpunkter på vården

                            Patienten bör vistas i ljust rum.


                            Vitaminbehandling

                            Alla patienter bör behandlas med vitaminer. Första injektionen skall ges innan patienten förses med kolhydrater per os eller i droppform då risken för Wernicke annars ökar. Se även särskilt PM för behandling av Wernicke-Korsakoffs syndrom.

                            • Inj Betabion 50 mg/ml, 8 ml ges urakut iv följt av 4-5 ml x 2 iv i 3 dagar, följt av 2 ml x 2 im eller iv i 5 dagar om misstanke om Wernicke-Korsakoff.
                            • Inj Betabion 50 mg/ml, 2 ml x 2 iv i 4-7 dagar om patienten missbrukat en vecka eller mer.
                            • T Oralovite, 1 x 3 po sätts in samtidigt. Ges sammanlagt 8 v efter ankomst.
                            • T Folacin 5 mg, 2 x 2 po. Ges sammanlagt 2 veckor efter ankomst.


                            Krampprofylax

                            Ges vid särskilt förhöjd kramprisk (tid frekventa abstinenskramper, kramper sent i abstinensfas), annars räcker oftast sobrilschemat. Enligt andra rekommendationer ges antiepileptika vid > 3 veckors drickande eller tidigare ep-anfall. Risken för kramp är störst första till andra abstinensdygnet.

                            • T Tegretol 200 mg, 2-3 st som laddningsdos alt Mixt Tegretol 20 mg/ml, 30 ml, därefter 1 x 2-3 x VII dag 2-8.
                            • Vid kramper trots Tegretol® med terapeutisk b-koncentration ges tillägg Iktorevil.

                             

                            Tillnyktringsfas

                            Notera att en patient som fortfarande är ordentligt alkoholpåverkad knappast är abstinent. Påbörja inte abstinensbehandlingen innan patienten nyktrat till eller uppvisar abstinenssymptom.


                            Övervakning

                            Pat:s status noteras 2, 4, 8 och 12 tim efter ankomst, därefter var 8:e tim (1).

                            Vaken patient:

                            1. RLS, klarhet, hudfärg, andning, BT, puls.
                            2. Temp tas vid misstanke om feber.
                            3. Promillehalt efter 2 tim samt inför avgiftningsbedömning.

                            Sovande patient skall väckas vid misstanke om avvikelse från normal tillnyktring annars noteras sömn, hudfärg, puls och andning.


                            Medicinsk behandling
                            Dr Theralen 20-40 mg x 1 kan ges vid kraftig oro till berusad patient. Grundprincipen är annars att sedering undviks.


                            Abstinensfas

                            Defineras som abstinenssymptom eller 0 promille.


                            Övervakning

                            Kontrollera HF, BT, Temp och klarhet var 6:e tim. Ge extra Stesolid vid behov.


                            Medicinsk behandling

                            Lindrig abstinens utan riskfaktorer för EP eller DT (1).

                            • Dr Theralen 10-20 (-40) mg vb el 1 x 2 alt T Atarax 10-25 (-50) mg 1 x 3 vb mot oro.
                            • T Propavan, Lergigan eller Atarax 25-50 mg alt Dr Theralen 20-40 mg kl 20:00, alt T Imovane 7,5 mg, 1 tn de 3 första nätterna vb för sömnen.
                            • Var liberal med krampprofylax med tanke på antihistminernas kramptröskelsänkande effekt.

                            Riskabstinens, sobrilschema

                            • Behandlingen skall inledas när patienten uppvisar abstinessymptom oavsett promilletal. Symptomfri abstinens första dygnen eftersträvas (dvs HF < 100, ej svettig, tremorös eller illamående samt med god sömn).
                            • T Sobril (15-) 25 (-50) mg 1 + 1 + 2 eller 1 + 1 + 1 + 2.
                            • T Stesolid 10-20 (-40) mg vid behov. Upprepas vid behov var timme tills abstinensen är under kontroll. Kan också ges som klysma.
                            • K Heminevrin 300 mg 1-2 x 4 (trappas ut på 3-5 dagar) är ett alternativ till Sobril men sämre dokumenterat.
                            • T Apodorm 5 mg 1 (-2) tn alt T Imovane 7,5 mg 1-2 tn (i mindre svåra fall).
                            • Mixt Haldol 4-8 mg po alt Inj Haldol 2,5-5 mg im kan ges vid svår agitation trots sobrilschema enl ovan. Mixt Haldol 1-2 mg x 2 kan ges liberalt vid alkholhallucinos (vanligen auditiv).

                            Riskabstinens, symptomstyrd behandling

                            • Studier har visat att symptomstyrd behandling kan medföra lägre benso-doser.
                            • Ge upprepade doser Stesolid 10-20 mg med täta intervall (var 30-60:e min) tills dess patienten uppvisar en klinisk förbättring och/eller mild sedation samt CIWA-Ar < 10. Oftast är 50-60 mg Stesolid tillräckligt för att ge lugn och sedation.

                            Vid misstanke om Delirium tremens, se särskilt PM.


                            Fortsatt behandling efter balanserad abstinens (1)

                            • När patientens abstinens har balanserats (patienten har sovit väl och uppvisar ej fysiologiska abstinenstecken) påbörjas nedtrappningen enl nedan.
                            • Summera totalkonsumtionen av BZ de senaste 12-24 tim. Ungefärlig ekvipotens kan i detta sammanhang anges till 10 mg Stesolid = 5 mg Apodorm = 25 mg Sobril.
                            • Utifrån denna sammanräkning görs en schematiserad nedtrappning med 25-30% av utgångsdosen per dygn. Nitrazepam trappas ut mot slutet av schemat.
                            • Alla BZ vid behov utsättes.
                            • Alla BZ insatta på abstinensindikation skall avslutas inom en vecka efter påbörjad nedtrappning.

                             

                            Uppföljning

                             

                            Nykterhetsbehandling

                            Kortintervention

                            Farmaka

                            • T Antabus® 400 mg varannan dag

                            Disulfiram, hämmar aldehyddehydrogenas, ger anhopning av acetaldehyd Disulfiram/alkohol-reaktionen: kraftig ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, pulserande huvudvärk, illamående och uppkastningar.
                            Ges av utomstående, ingen evidens men beprövad erfarenhet.
                            Effekt efter 1 vecka
                            Cave: hjärtsvikt, levercirrhos

                            • T Campral® 333 mg 2+2+2

                            Akamprosal, modulator för NMDA-rec (GABA, glutamat)
                            minskar negativ craving
                            Uppföljning 1gång var 6:e vecka
                            Effekt efter 5 dagar

                            • T Revia® 50 mg 1+0+0

                            Naltrexon, specifik opioidantagonis, minskar eufori vid alkoholintag
                            Minskar positiv craving
                            Kräver avhållsamhetsteknik
                            Särskilt bra vid: ärftlighet, kontrollförlust, eufori
                            Effekt efter 5 dagar


                            Ångest

                            Akut, intermittent

                            • T Theralen® 5 mg 2+2+2

                            Diffus generell

                            • T Buspar® 15 mg 1+1+1

                             

                            Komplikation


                            Wernicke Korsakoffs syndrom

                            • Akut: förvirring, oftalmoplegi, ataxi.
                            • Kronisk: Axial amnesi, sämre inlärningsförmåga, konfabulering


                            Referenser


                            1. Scherrer N, PM för TNE och Frösö LVM-hem. 2007: Östersund.
                            2. Scherrer N, Kliniknytt nr 92. Presentation av Tillnyktrensenheten (TNE) vid Frösö LVM-hem. 2002: Östersund.
                            3. Läkemedelsverket: Behandling av alkoholabstinens – ny rekommendation, Information från läkemedelsverket 2:2010.