Archive for the ‘Ledsjukdomar’ Category

Reumatoid Artrit

torsdag, september 24th, 2009

Kroniskt förlöpande polyartrit med symmetriskt ledengagemang. Lednära ben och ledbrosk destrueras i flertalet fall vid otillräcklig eller för sent påbörjad behandling, vilket resulterar i tilltagande leddeformiteter med funktionshandikapp. Den snabbaste destruktionsutvecklingen sker de första åren efter debuten.

Insjuknande ses i alla åldrar, den högsta incidensen ligger mellan 45 och 65 år. Dubbelt så vanlig bland kvinnor före menopaus som bland män i motsvarande åldrar, medan könsfördelningen är jämn i äldre åldersgrupper.

Okänd etiologi.

Symptom

Subakut eller smygande debut av värk, ömhet och belastningssmärtor samt svullnad i någon eller några leder.

Belastningssmärtor i tårnas grundleder. Värk och svullnad i fingrarnas grundleder och mellanleder.  De distala interfalangeallederna drabbas nästan aldrig.

Allmänna inflammationssymptom med uttalad trötthet, generell stelhetskänsl. Påtaglig dygnsrytm med symptommaximum på efternatt/morgon.

CAVE: Smärtsam instabilitet mellan C1 och C2 i flexion/extension. Förändringar runt denstoppen, pannusbildning, i kombination med basilär impression, ibland ledande till tetrapres.

Utredning

Status

Undersök samtliga perifera leder med avseende på artriter, i första hand

Tårnas och fingrarnas grundleder samt

Fingrarnas mellanleder.

28-ledsstatus

Palpera händernas och fötternas senskidor.

Palpera även för reumanoduli på armbågarnas extensorsidor samt fingrar och hälar.

Kemlab

Blodstatus, CRP, SR mm.

Reumafaktor (RF)

  • IgM riktade mot immunoglobuliner.
  • Förhöjd pga inflammationen.
  • Positiv i 85% av fallen.
  • Kan även förekomma hos friska eller vid SLE och infektioner.

Citrullinantikroppar. Modernare undersökning. Högre specificitet.

Radiologi

Tidigt i utredningen görs en röntgen av händer och fötter som utgångsläge inför terapi.

Tidiga röntgenförändringar:

Lilltårnas grundleder

Övriga metatarsofalangeal- eller metakarpofalangealleder.

Diffdiagnoser

Psoriasisartropati, Reaktiv artrit, Spondartrit, Humant parvovirus B19 och andra post-viros artriter, SLE.

Diagnos

Patognomona fynd saknas. Förekomst av allmänna inflammationssymptom och symmetrisk polyartrit (som sparar de distala interfalangeallederna) och där durationen överstiger 6 veckor, skall leda till en stark misstanke om reumatoid artrit.

Kriterier enligt American College of Rheumatology – ACR (1987)

Förekomst av 4 eller fler av:

  1. Morgonstelhet i minst 1 timma i drabbade leder under minst 6 veckor
  2. Samtidig artrit under minst 6 veckor i tre eller fler av följande leder eller ledområden:
    • PIP, MCP, handleder, armbågsleder.
    • Knäleder, fotleder, metatarsofalangealleder
  3. Artrit i händernas leder under minst 6 veckor
  4. Symmetrisk artrit under minst 6 veckor
  5. Reumatoida noduli
  6. Positivt test för reumatoid faktor (RF)
  7. Röntgenförändringar typiska för RA med
    • Periartikulär urkalkning
    • Broskreduktion
    • Usurer
    • Mjukdelssvulland
    • Subluxation/Dislokation

Behandling

Allmän symptomlindrande behandling

Kan indedas innan diagnosen har ställts

Avlasta, men immobilisera ej, de inflammerade lederna.

Uppmuntra till aktiva rörelser trots värk. Remiss till sjukgymnast.

Symptomlindring med alvedon och NSAID-preparat.

Ordinera aldrig steroidpreparat utan att diskutera med den instans som skall genomföra utredningen och svara för långtidsuppföljningen.

Antireumatiska läkemedel

Kan användas i singel- eller kombinationsterapi

Dessa preparat brukar gemensamt benämnas ”långsamverkande antireumatiska läkemedel” (LARM), ”slow acting antirheumatic drugs” (SAARD), ”disease-modifying antirheumatic drugs” (DMARD) eller ”remission inducing drugs” (RID)”.

  • Sulfasalazin, antiinflammatorisk, immunosuppressiv och antibakteriell (Salazopyrin®)
  • Metotrexat, folsyraantagonist, hämmar DNA-bildning (Methotrexate®)
  • Azatioprin, okänd verkningsmekanism (Imurel®)
  • Ciclosporin, lymfocythämning (Sandimmun®)
  • Cyklofosfamid, DNA- interaktion, hämmar humoral- och cellimmunitet (Sendoxan®)
  • Leflunomid, hämmar DHODH och utövar antiproliferativ aktivitet (Arava®)
  • TNF-alfa-blockerare
    • Infliximab, chimär human-musantikropp IgG mot TNF-alfa (Remicade®)
    • Etanercept, binder till TNF-receptorer (Enbrel®)
    • Adalimumab, binder till TNF och neutraliserar dess funktion. (Humira®)
  • Anakinra, IL-1-receptor-blockerare (Kineret®)
  • Antimalariamedel
    • Klorokin, ansamlas i intracellulära lysosomala strukturer (Klorokinfosfat®)
    • Hydroxiklorokin, verkningsmekanism inte fullständigt utredd (Plaquenil®)
  • Guldpreparat
    • Auranofin, verkningsmekanism ej klarlagd (Ridaura)
    • Natriumaurotiomalat, verkningsmekanism ej klarlagt (Myocrisin®)
  • Abatacept (Orencia ®), hämmar aktivering av T-lymfocyter via bindning till dess co-stimulerande väg, CD80 och CD86.
  • Rituximab (Mabthera®) monoklonal antikropp som binder till CD20 antigenet på B-lymfocyter och medierar B-cellslys och apoptos.

    Intraartikulära steroidinjektioner

    Monoartikulära skov utan tecken på generell sjukdomsaktivering.

    Ra och graviditet

    75% förbättras i sin sjukdom under graviditeten, medan det är vanligt med försämring efter förlossning.

    Med fördel skickas remiss till specialistmödrarvården.  Även remiss till arbetsterapeut och sjukgymnast, som träffar patienten i mitten av graviditeten, för att pröva ut hjälpmedel och hjälper till med träning.

    Blodprover: anemistatus, TSH, ENA (pat med pos a-Ro52 antikroppar har ökad risk för att få intrauterint AV-block 3)

    Läkemedel

    NSAID bör helst undvikas helt

    Methotrexat skall sättas ut 3 månader innan planerad graviditet.

    Salazopurin kan övervägas att ges under graviditet vid svår sjukdom

    Imurel ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för fostret.

    Biologiska läkemedel- i praktiken låter man patienterna stå kvar på dessa fram tills pos graviditets test. Enl tillverkarna skall de dock sättas ut 6-8 v innan planerad graviditet.

    Kortisontabletter och injektion kan ges under graviditet. Dock bör patienten i sådana fall ha Solu-Cortef i samband med förlossningen (som vid en operation).

    Bechterews sjukdom

    torsdag, september 24th, 2009

    Mb Bechterew (M45), pelvospondylit eller ankyloserande spondylit (AS) räknas till gruppen spondartropatier. Det är en kronisk, progressiv, smärtsam inflammatorisk sjukdom som angriper främst nedre delen av ryggraden och sacroiliacalederna.

    Debutåldern är vanligen 15 – 30 år, sällan över 45 år. Mb Bechterew är 2 – 3 gånger vanligare bland män, prevalensen är ca 0,5 %.

    Etiologin till Mb Bechterew är inte fullständigt känd, men genetiska faktorer är av stor betydelse.

    Ca 80 – 90% av patienterna med Mb Bechterew är HLA B27-positiva. HLA B27 är vanligt förekommande i befolkningen; mellan 10 – 16 % är bärare av genen.

     

    Symptom

     

    Dov, diffus, djup smärta i sätesregionen. Initialt är smärtan sidoalternerande, senare bilateral. Kan stråla ner på låren, ej nedanför knät. Ryggstelhet. Smärta förvärras av vila, och förbättras av rörelse. Dessa symtom är periodvisa eller kontinuerliga och kan på sikt medföra inskränkt rörlighet i ryggen.

    Nattlig smärta och störd nattsömn kan leda till trötthet och koncentrationssvårigheter dagtid.

    Storledsartrit (axlar, höfter, knän, MTP) kan vara ett debutsymtom, företrädesvis hos kvinnor. Oftast oligoarterit och asymmetriskt.

    Smärta över stora muskelfästen (trochanter major, knäled, häl, plantarsenefästet, axel, armbåge).

    Dyspné kan komma sent i förloppet som tecken på restriktiv lungfunktionsinskränkning.

    Feber och viktnedgång kan förekomma.

    Associerade sjukdomar: Reaktiv artrit, Psoriasis, IBD (60 % av AS-patienter har subkliniska förändringar i tarmen, ca 10 % har IBD-symtom), Irit (hos 1/3 av patienterna, ofta återkommande), aortainsufficiens.

     

    Utredning

     

    Anamnes

    Anamnesen skall tala för inflammatorisk ryggsmärta, dvs minst 4 av följande:

    Debut före 45 års ålder, långsam debut, förbättrad av rörelseträning, morgonstelhet.

    Tre månaders duration.

     

    Status

    Perifera entesiter (muskelfästesinflammation) och artrit i stor led med direkt och indirekt smärta över sacroiliacaleder. Direkt och indirekt smärta i ryggkotpelaren. Avsaknad av lumbal lordos.

    Inskränkt rörlighet i ryggen vid framåtflexion (Schobers test, se nedan), bakåtflexion/occipitalt till vägg samt sidoflexion samt inskränkt thoraxexpansion.  I förlängningen kan spontanfusion av kotorna i hela kotpelaren, inklusive halsryggenförekomma. Halskotpelaren blir stel och frakturerar lätt vid trauma.

     

    Schobers test

    Med patienten stående i upprät position märks processus spinosus på 4:e lumbalkotan och en punkt 10 cm proximalt därom ut. Under maximal framåtböjning registreras ökningen mellan dessa två punkter. Om patienten kan nå golvet med fingrarna är ökningen normalt 5 cm.

     

    Sidoflexion

    Markera fingertopparnas distala position i upprät ställning (markeras på låren), notera vid sidoflexion höger och vänster de nya distala positionerna. Normalt minst 10 cm skillnad mellan upprätt läge och maximal sidoflexion.

     

    Thoraxexpansion

    Thoraxexpansion registreras med ett måttband, vilket läggs tätt runt thoraxskelettet i höjd med 4:e interkostalrummet. Differensen mellan värdena vid maximal inspiration och maximal expiration utgör thoraxexpansionen. Ange medelvärdet av tre mätningar. Minst 4 cm utvidgning av bröstkorgen anses normalt.

     

    Entensit

    Minst 3 av följande krävs:

    • Direkt smärta över muskelfäste
    • Indirekt smärta över muskelfäste (provokation i rörelse)
    • Minst tre månaders duration
    • Radiologiska förändringar (förkalkning i sen-/muskelfäste)

     

    Ögonen undersöks vid misstanke om irit (främre uveit). Symtom: unilateral inflammation med smärta, rött öga, vätska, photofobi och suddig syn. Om ingen behandling ges, risk för ärrbildning och nesatt syn.

    Cor auskulteras då aortainsufficiens (högfrekvent diastoliskt blåsljud direkt efter 2:a tonen I:2 dx, eller max I:3 – I:4 sin) kan uppkomma senare i förloppet.

     

    Kemlab

    SR, CRP, B-Hb, B-LPK och B-TPK – bedöm grad av inflammatorisk aktivitet.

    ALP och IgA – kan vara förhöjda, men detta saknar diagnostisk och prognostisk betydelse.

     

    Radiologi

    Slätröntgen

    • Röntgen av sacroiliacalederna uppvisar vid Mb Bechterew skleros på både sacrum- och iliumsidan. Senare i förloppet ses minskade ledspringor, usurer och slutligen ankylos. Utseendet på rtg sacroiliacaleder graderas 0 – 4. 30% av patienterna utvecklar inga rtg-förändringar.
    • Ländrygg och – vid symtom – annan del av ryggen, röntgas också. Vid Mb Bechterew ses initialt lysande kotkroppshörn som senare ger upphov till fyrkantiga kotor och syndesmofyter.
    • Ev slätröntgen av entes vid utredning enligt ovan.
    • Röntgen av perifera leder kan vara aktuellt vid initial bedömning av sjukdomsaktivitet, samt senare i förloppet som uppföljning av behandling eller inför eventuell operation.
    • Inför ortopedisk kirurgi.

     

    MRT eller CT

    • Kan tidigare verifiera inflammation i anslutning till sakroiliacaleder (s k märgödem).
    • Kan användas vid uppföljning av terapi.

     

    Diagnos

     

    Kliniska tecken

    • Lågt sittande inflammatorisk ryggsmärta, förbättrad av rörelse och minskar ej av vila.
    • Minskad rörlighet i ländryggen i alla tre planen – framåtflexion, sidoflexion, extension
    • Minskad bröstkorgsutvidgning, thoraxexpansion, till 2,5 cm eller mindre mätt vid 4:e interkostalrummet, enligt ovan.

     

    Definitiv diagnos

    • Röntgen grad 3 – 4: bilateral sacroileit + ett kliniskt tecken (se ovan)
    • Röntgen grad 3 – 4: unilateral eller grad 2 bilateral sacroileit + kliniska tecknet 1 eller kliniska tecknena 2 och 3 (se ovan)

     

    Diffdiagnoser

     

    Lumbago, Ischias, Ospecificerad spondartrit, Osteomalaci, Osteoporos, Mb Forestier = DISH, diffus idiopatisk skeletthyperostos, Osteitis condensans ilii, Mb Paget, Mb Scheuermann.

     

    Behandling

     

    Icke-farmakologisk behandling

    Remiss till sjukgymnast som förser patienten med ett träningsprogram som skall genomföras 30 minuter dagligen 5 dagar i veckan.

    Simning och/eller gruppträning för Mb Bechterewpatienter 1 – 2 gånger / vecka i tillägg till träningsprogram enligt ovan.

    Avråd från rökning.

    Patientskola inklusive ergonomi i arbetet.

     

    Farmakologisk behandling

    NSAID-preparat : Misnkar symtom, kan minska inflammation och radiografisk progression.

    Muskelrelaxantia: Kan minska stelhet, men inte utvärderat i kliniska prövningar. 

    Sulfasalazin : Begränsad effekt, minskar SR och morgonstelhet. Ev effekt på preifer artrit.

    Methotrexat: Ingen evidens på effekt. Ev effekt mot perifera artriter.

    Kortisontabletter: Bra mot perifer artrit. Dock stor risk för osteoporos och frakturer vid längre behandling.

    Kortisoninjektioner: Bra mot artriter.

    Thalidomide: Klinisk förbättring i små kliniska prövningar.

    Etanercept (Enbrel) : Kan påverka sjukdomsförloppet enl kliniska prövningar.

    Infliximab (Remicade) : Kan påverka sjukdomsförloppet enl kliniska prövningar.

    Adalimumab (Humira) : Studier pågår.

     

    Vårdnivå

    Patienter med Mb Bechterew kan vårdas och behandlas i primärvården. Vid de flesta reumatologiska kliniker finns läkare tillgängliga för telefonkonsultation vid behov. För patienter som inte uppvisar terapisvar på ovan angivna behandlingar kan andra antireumatiska läkemedel, särskilt TNF-alfablockerare bli aktuella. Dessa patienter skall skötas av specialist i reumatologi.

    Artros

    torsdag, september 24th, 2009

    Flera olika former av kronisk leddestruktion faller under benämningen artros. Vid Artros ses destruktion av ledbrosket. I extremfallet blottas det underliggande benet. I förloppet ingår en reparationsprocess som resulterar i osteofyter. Dessutom sker en sklerotisering av det subkondrala benet. Vanligen drabbas hand, rygg, höft, knä och stortåns grundled. Artros drabbar oftare kvinnor än män och blir vanligare med stigande ålder.

     

    Etiologi

     

    Primär (ideopatisk)

    Sekundär (trauma, missbildningar, artrit)

     

    Symtom

     

    1. Smärta vid belastning/rörelse
    2. Fluktuerande förlopp
    3. Hydrops
    4. Nedsatt rörlighet
    5. Palpabla osteofyter

     

    Utredning

     

    1. Anamnes
    2. Ledstatus (Smärta, Krepitationer).
    3. Ledvätskeundersökning (vid diffdiagnostiska bekymmer).
    4. Röntgen (med och utan belasting). Minskad ledspringa, osteofyter, ökad subkondralbentäthet, små cystor
    5. Artroskopi (övervärderar fynd, görs sällan)

     

    Diagnoskriterier

     

    1. Belstningssmärta hos person > 50 år.
    2. Daglig smärt senaste månaden.
    3. Normal SR.
    4. Palpationssmärta över led, ledkapsen och ibland även omgivande muskelfästen.
    5. Rörelseinskränkning, framför allt knä.
    6. Krepitationer, framför allt knä.
    7. Hårda uppdrivningar runt leden, framför allt fingrar och knän.
    8. Röntgenförändringar (minskad ledspalt, osteofytpålagring, skleros av subkondralt ben).

     

    Behandling

     

    1. Utbildning, hjälpmedel och arbetsanpassning. Viktnedgång.
    2. Analgetika (Paracetamol, NSAID, Natriumhyaluronat, Dextropropoxifen, Tramadol, Kodein)
    3. Ledinjektioner (Kortison, Hyaluronan)
    4. Sjukgymnastik
    5. Kirurgisk behandling (Protes, Osteotomi)

     

    Komplikation  

     

    Deformerad led, Felställning.

    Gonoreé

    torsdag, september 24th, 2009

    Gonokocksepsis

     

    Låggradig mono/oligoartrit, ofta med tenovaginiter. Subfebrilitet, frossa, sjukdomskänsla hos ung, sexuellt aktiv individ. Sällan urogenitala symtom.

    Uretrautstryk (män) / Cervixutstryk (kvinnor) / Odling från farynx, blod (positiv i ca 40%) och rektum. Alltid steril ledvätska.

    Artralgi vid viros

    torsdag, september 24th, 2009

    Agens

     

    • Influensa, Rubella (även vaccination), Parotit, Parvovirus B19 (erythema infectiosum).
    • Adenovirus, EB-virus (mononukleos).
    • H Varicellae, H Zoster.
    • Enteroviroser (ECHO, Coxsackie).
    • Sindbis-virus (”Ockelbosjukan”).
    • HIV, Hepatit B och C.

     

    Symptom

     

    Migrerande asymmetrisk oligo/polyartikulär artrit 1-4 veckor efter virosdebut. Oftast artralgier, vanligen i förening med myalgier, ibland artriter.

    Debuterar med ospecifika virossymtom.

    Symtomdurationen är vanligen 1-4 veckor. I vissa fall dock månader (Rubella) eller längre (parvovirus B19).

     

    Utredning

     

    Anamnes och status

    Serologi tas ej i akut skede. Kan begäras på enstaka frågeställningar (Hepatit C, parvovirus B19, HIV), vid långdraget förlopp eller under pågående epidemi.

     

    Handläggning

     

    Sedvanlig konservativ behandling vid akut artrit.

    Reaktiv artrit

    torsdag, september 24th, 2009

    Agens

     

    Tarmpatogener

    • Yersinia (vanligast i Sverige)
    • Campylobacter
    • Salmonella
    • Shigella

    Chlamydia.

    Beta-hemolyserande streptokocker grupp A (GAS).

     

    Symptom

     

    Drabbar oftast yngre. Debut 1-5 veckor efter bakteriell ÖLI, enterit eller urogenital infektion. Infektionen är ibland asymtomatisk, särskilt vid Yersinia-enterit.

    Asymmetrisk oligoartrit i stora och mellanstora leder, särskilt i nedre extremiteterna.

    Symtomdebuten är subakut, symtommaximum inom 2 veckor, stabila symtom i 2-4 veckor, utläkning efter 2-6 månader. 10-20% får kronisk artrit.  

     

    Utredning

     

    Anamnes (utlandsvistelse, infektionsanamnes, sexualanamnes).

    Ledutbredning  (stora och mellanstora leder, oftast nedre extremiteten).

    Associerade symtom från främst hud och slemhinnor är, liksom sjukdomsförloppet, ofta karakteristiskt:

    • Låg ryggvärk
    • ”korvtå”, ”korvfinger” (daktylit)
    • Balanit
    • Keratodermia blenorrhagica på fotsulorna
    • Exantem i munhålan

    Specifika kemiska laboratorieanalyser saknas

    Resultat av serologisk utredning påverkar ej handläggningen.

     

    Behandling

     

    Antibiotika har ingen plats i terapin av artriten, påverkar vare sig förlopp eller tid till utläkning.

    Pyrofosfatartrit (pseudogikt)

    torsdag, september 24th, 2009

    Symptom

     

    Oftast akut monoartrit drabbande personer över 65 års ålder. Vanligast i knä, därefter i fallande frekvens fotled, handled, armbåge och axel.

    Riskfaktorer: Nyligen genomgången generell infektion, nyligen genomgången operation, artros, kondrokalcinos

     

    Utredning

     

    Se under rubrik akut artrit.

    Inga blodanalyser är av värde för diagnostiserande av pyrofosfatartrit.

    Polarisationsmikroskopi av ledvätska med påvisande av kalciumpyrofosfatkristaller, heparinrör.

    • Syn-LPK kan vara högt och överlappa värden som ses vid septisk artrit och gikt.
    • Vid hög kristallkoncentration ser ledvätskan ut som filmjölk.

    Gikt

    torsdag, september 24th, 2009

    Symptom

     

    Oftast urakut monoartrit drabbande personer över 50 års ålder. Vanligast i stortåns grundled, därefter i fallande frekvens subtalarled, fotled, knä, armbåge, handled.

    Kronisk gikt (ca 10% av giktfallen) är ofta polyartikulär och utvecklas först efter flera år med recidiverande akut gikt.

    Riskfaktorer: Metabola syndromet, stor kroppsmassa, etyl, psoriasis, diuretikaterapi,  ciklosporinterapi, lågdos ASA.

     

    Utredning

     

    Se under rubrik akut artrit

    Fynd av tofi på fingrar, tår, näsvingar eller öron tyder på gikt, men ses i mindre än 10% av fallen.

    Bestämning av S-urat är av mindre värde, då ca 40% av patienterna med akut gikt har normalt S-urat. Observera att artrit vid hyperurikemi inte är synonymt med gikt men har du en pat med monoartrit och hyperurikemi så ligger diagnosen gikt nära till hands. Det vanliga är det vanliga! CRP kan vara > 250 men i dessa fall måste naturligtvis SA uteslutas först.

    Polarisationsmikroskopi av ledvätska med påvisande av uratkristaller.

    • Syn-LPK kan vara högt, 5-60×109/l, och överlappa värden som ses vid septisk artrit och pyrofosfatartrit.
    • Vid hög uratkoncentration ser ledvätskan ut som gultonad filmjölk.

     

    Diagnos             

     

    Påvisande av kristaller i ledvätska. Säker diagnos eftersträvas men diagnosen kan i typiska fall där möjlighet till ledpunktion inte finns ställas kliniskt.

     

    Diffdiagnoser      

     

    Septisk artrit måste alltid uteslutas innan du sätter giktdiagnos, framför allt första gången. Feber och allmänpåverkan leder dig i den riktningen. Se även under rubriken akut artrit.

     

    Behandling              

     

    Akut anfall

    1. NSAID-preparat i fulldos (indometacin anses vara bäst) tills attacken klingat av och ytterligare några dagar därefter. Om pat har högt krea, hjärtsvikt eller annan kontraindikation mot NSAID är detta mindre lämpligt. Testa då:
    2. Kortison peroralt eller intraartikulärt alternativt
    3. T Kolchicin (licens) 0,5 mg, 1×3 i 4 dagar, sedan 1×2 i 6 dagar (1).

     

    Profylax

    Eliminera kända utlösande faktorer (omprövning av pågående diuretikaterapi, diskussion med patienten om alkoholvanor).

    Profylax med allopurinol (Allopurinol®, Zyloric®) eller probenecid (Probecid®) är sällan indicerad och får ej påbörjas under akut attack (finns dock delade meningar). Profylax kan övervägas efter upprepade giktattacker.

    Asymtomatisk hyperurikemi är ej indikation för uratsänkande behandling om patienten är njurfrisk.

     

    Referenser

     

    1. Lindberger K, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.

     

    Septisk artrit

    torsdag, september 24th, 2009

    Symptom

     

    Oftast monoartrit. Ej nödvändigtvis ”septiskt” allmäntillstånd. De flesta patienter är febrila, men i övrigt relativt opåverkade. Feber i lägre grad hos immunsupprimerade.

    Smärtan är oftast svår och svårighet att röra leden föreligger.

    Drabbar ytterst sällan i övrigt frisk individ. Drabbar i första hand missbrukare, patienter med malignitet, svårt sjuka, allmäninfekterade, immunosupprimerade samt patienter med nyligen genomgången ledinjektion.   

     

    Utredning

     

    Hematogent spridd infektion är vanligast. Leta infektionsfoci i anamnes och status. Penetrerande skador? OBS! Tandstatus.

    Tag B-LPK, B-celler samt CRP och SR som utgångsvärden.

    Vid misstanke om septisk artrit skall leden punkteras oavsett tid på dygnet:         

    • Odla ledvätska.
    • För försök till snabbare diagnostik kan direktfärgning för bakterier begäras.
    • Syn-LPK vanligen >60×109,
    • Syn-Laktat >7 mmol/l talar för septisk artrit
    • Glukoskvot är ett sämre alternativ p g a falskt positiva fynd vid den viktiga differentialdiagnosen RA-skov. Syn-glukos < 50% av B-glukos kan tala för septisk artrit,

    Odla från alla tänkbara foci, inklusive blod.

    Akut röntgen av leden som utgångsbild.

     

    Handläggning

     

    Om skälig misstanke på septisk artrit kvarstår efter akutsvar på B- och Syn-LPK, Syn-Laktat samt CRP/SR, kontakta ortoped/infektionsläkare/reumatolog.  

    Septisk artrit är alltid inläggningsfall.

    Vid tveksam diagnos, behandla med parenterala antibiotika som vid okänd sepsis i väntan på odlingssvar.

    Strikt avlastning av leden.

    Dränera abscesser mm, ev spoldrän i leden.

    Akut artrit

    torsdag, september 24th, 2009

    Med akut artrit avses här ett insjuknande med ledinflammation hos en tidigare ledfrisk individ. Symtomutvecklingen kan vara allt från urakut till att sträcka sig över några dagar eller veckor. Genesen är mycket varierande.

     

    Symptom

     

    Värk (vilovärk) i en eller flera leder. Drabbade leder upplevs ofta som svullna, hettande, ömmande och stela.

    Vanligt med påtaglig dygnsvariation, symtommaximum på efternatt–morgon–förmiddag.

     

    Utredning

     

    Anamnes

    Kända utlösande eller associerade faktorer.

    Klarlägg tidsförlopp, symtomens karaktär och ledutbredning.

    Efterfråga allmänsymptom såsom sjukdomskänsla och feber. Tidigare trauma?

    Fråga även efter tidigare extraartikulär inflammation (hud, ögon, pleura, perikard, njurar).

     

    Status

    Noggrant ledstatus och invärtesmedicinskt status med inriktning mot att särskilja differentialdiagnoser.

    Leden/lederna är vid undersökning ömma, svullna och värmeökade men mycket sällan rodnade.

    Ställ aldrig diagnosen artrit om objektiva fynd saknas vid ledstatus.

     

    Kemlab 

    Utöver CRP/SR, LPK, ledvätskeanalyser och i förekommande fall odlingar (mer sällan serologisk diagnostik) har laboratorieanalyser liten plats i diagnostiken av akuta artrit.

     

    Radiologi

    Röntgen har ringa plats i diagnostiken av akut artrit. Undantag: hemartros, där eventuell skelettskada måste uteslutas, samt vid misstanke om septisk artrit.

     

    Diffdiagnoser

     

    Hemartros. Varm, svullen, öm led efter trauma. Vid tveksamhet punktera aseptiskt. Överväg fraktur som engagerar ledytan.

    Lednära erysipelas, annan mjukdelsinflammation. Noggrann, försiktig palpation. Överensstämmer utbredningsområdet med ledkapselns begränsning? Ligger svullnaden ytligt om leden/senskidorna?

    Artralgi. Av patienten upplevd värk i leden, men avsaknad av objektiva fynd. Kan vara delfenomen vid en mängd olika tillstånd. Kan uppträda hos i övrigt friska individer.

     

    Handläggning

     

    Vid akut påkommen artrit måste septisk sådan uteslutas! Brukar gå med feber men behöver inte ha stegring av inflammatoriska parametrar. Konsultera ortoped vid osäkerhet.

     

    Generella råd   

    Indikation för sluten vård endast vid septisk artrit, gonokocksepsis samt ibland på smärtindikation vid svår gikt eller pyrofosfatartrit.

    Ge patienten adekvata besked om förväntat förlopp och tid för utläkning.

    Avlasta, men immobilisera ej, den inflammerade leden. Uppmuntra till aktiva rörelser trots värk. 

    Symtomlindring med NSAID-preparat.

    Om Septisk artrit respektive Borrelia-artrit uteslutits kan intraartikulär steroidinjektion övervägas.  

     

    Behandling efter orsak

    Diagnostisk vägledning kan får genom att veta hur många leder som är engagerade. Klicka på nedanstånde länkar för att komma till respektive översikt.

     

    Huvudsakliken monoartriter

    • Septisk artrit
    • Gikt
    • Pyrofosfatartrit (pseudogikt)
    • Traumiterativ artrit. Monoartrit efter upprepad ovan rörelse i leden. Anamnesen ger diagnosen. Behandlingen är avlastning.
    • Posttraumatisk artrit. Monoartrit 12-24 h efter direkt trauma mot leden. Hemartros ger värk, svullnad och värmeökning inom 15 min (- 2 h) efter direkt trauma mot leden. Anamnesen ger diagnosen. Vid tveksamhet om hemartros punkteras leden aseptiskt. Överväg fraktur som engagerar ledytan och uteslut detta med röntgenundersökning.

     

    Huvudsakligen oligartriter (2-4 leder)

     

    Huvudsakligen polyartriter (> 4 leder)

    • Exacerbation av en sedan tidigare känd kronisk artrit (reumatoid artrit, psoriasisartropati m fl). Kliniken beror på grundsjukdomen. Varierande förlopp. Överväg septisk artrit vid monoartrit hos patient med destruerande kronisk ledsjukdom under behandling med immunhämmande farmaka. Om inga kontraindikationer föreligger kan en försämring annars vanligen åtgärdas med ökad NSAID-dos eller intraartikulär injektion med depå-steroider (Depo-Medrol, Kenacort-T, CelestonBifas). Högst tre större leder får injiceras vid samma tillfälle (risk för systemeffekt av steroiderna).
    • Debut av kronisk artrit (reumatoid artrit, psoriasisartropati, SLE m fl). Behandlingen beror på grundorsaken och torde i princinp vara samma som vid exacerbation enligt ovan.
    • Artralgi vid viros.

     

    Uppföljning

     

    Exacerbation av känd kronisk polyartrit hänvisas för uppföljning till ordinarie behandlande läkare.

    Majoriteten av fallen med akut artrit behöver ingen uppföljning.

    Borrelia

    onsdag, september 23rd, 2009

     

    Förekommer på ostkusten, svealand och götaland. Fästingsäsongen varar vanligen mellan april och november. <30% av fästingarna är infekterade. 1/150 fästingbett överför borrelia.

    Borrelia burgdorferi. Sitter i munnen på fästingen Ixodes.

    Egentlig reservoar: gnagare, harar, rådjur mf.

     

    Symptom

     

    Fästinganamnes förekommer ibland men är inte obligatoriskt.  Stor imitatör, ger mångffacetterade symptom.

    Stadium 1

    Erytema migrans.

    Vanligast. 75% av alla infekterade utvecklar EM. Annulär förändring (1-4 v efter bettet), rödaktig, ev blek i mitten, möjligen även bettmärke. Oftast > 5 cm i diameter. Obetydlig klåda. Ofta blåröd på benen. Läker spontant.

    Vuxna: vanligen nedre kroppshalvan. Barn: vanligen övre kroppshalvan

    Multipla EM: Ovanligt, talar för disseminerad infektion, ofta allmänsymptom, serologi oftare positiv.

    Lymfadenosis benigna cutis

    Konstig öronsnibb, ensidigt. Rödblått nodulus.  Ofta efter bett på just öronsnibben. Ibland på mamiller hos kvinnor (Diffa mot pagets). Scrotum hos män.

     

    Stadium 2

    Borreliaartrit

    Intermittenta, veckolånga attacker av monoartrit eller asymmetrisk oligoartrit. Medelstora och stora leder, särskilt knän, drabbas vanligen. Påtaglig sjukdomskänsla, trötthet, ibland lätt feber. Artritdebut från några veckor upp till två år efter fästingbett, ofta med erythema migrans (EM) tidigare i förloppet, ej alltid observerat av patienten. I drygt 50% av fallen med obehandlad EM utvecklas artrit. Blir kroniska i ca 10% av fallen.

    Kardit

    Inflammation av hjärtmuskeln kan förekomma.

    Neuroborrelios

    Radikuliter, parestesier, mononeuropatier, KN-engagemang, ffa fascialis, meningitsymptom, allmänpåverkan, asymetriska symptom, varierar i intensitet och lokalisation.

    Stadium 3

    Acrodermatitis chronica atrophicans

    Förekommer i sena stadier, ofta flera år efter bettet.

    Akral hudförändring. Vanligast ett ben. Tunn hud, blåaktig, pergamentliknande.  Synliga kärl. Hamnar ibland hos kärlkirurgen. 

    Till stadium 3 hör också sena neurologisk symptom.

    Erytema migrans

     

    Diffdiagnoser

    Erysipelas. Tinea corporis.

    Diagnos

    Klinisk bild. Borreliaserologi (ofta negativ)

    Behandling

    Fenoximetylpencillin 1 g x 3 alt

    Doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg 8 dagar. 200 mg x 1 i 14 dagar ges om multipla hudlesioner.

    Lymfadenosis benigna cutis

     

    Diagnos

    Kan likna lymfom histologiskt. Svar på behandling ger diagnosen. Serologi ofta positiv.

    Behandling

    Tetracyklin 200 mg x 1 i 14 d

    Borreliaartrit

     

    Utredning

    Efterfråga och leta efter fästingbett, EM eller neuroborreliosis < 2 år före artritdebut eller samtidig förekomst av ACA (acrodermatitis chronica atrophicans).

    Ledundersökning med mono- eller oligoartrit.

    Andra orsaker till artrit exkluderade. Se PM för akut artrit.

    Borrelia-serologi.

    Behandling

    Tidiga artriter

    Vuxna behandlas med doxycyklin (Doryx®, Doxyferm®, Vibramycin®) 200 mg x 1 p.o. i 20 dagar.

    Barn 8-12 år behandlas med doxycyklin (Doryx®, Doxyferm®, Vibramycin®) 4 mg/kg/dygn p.o. i 20 dagar.

    Barn < 8 år behandlas med amoxicillin (Amimox®, Amoxicillin®, Imacillin®) 40 mg/kg/dygn p.o. i 20 dagar.

    Neuroborrelios

     

    Utredning

    LP (inkl serologi).

    Borreliaserologi (blod).                  

    Diagnos

    Fästingexposition, klinik, serologi,  likvorfynd (mononukleär pleocytos, proteinstegring).

    Behandling

    Inj. Bensyl-PC 3 g 1×4, d 1-5 (ev 14 d i svåra fall) alt

    Inj. Rocefalin 1 x 1 iv alt

    T. Doxycyklin 200 mg 1×1, d 1-14

    Acrodermatitis cronicum atroficans (ACA)

     

    Diffdiagnos

    Glukagonom. Arteriell insufficiens.

    Diagnos

    Biopsi visar plasmaceller som vid syfilis.

    Klinisk bild. Borreliaserologi alltid positiv

    Behandling

    Tetracyklin 200 mg x 1 i 21 dagar

    Sarkoidos

    tisdag, september 22nd, 2009

    Sarkoidos är en inflammatorisk sjukdom där lungorna eller intrathorakala lymfkörtlar drabbas hos minst 90% av alla patienter. Flera andra organ kan engageras. Kännetecknande för sarkoidos är förekomsten av icke nekrotiserande ganska distinkta epiteloidcellsgranulom perivaskulärt och peribronkiellt i lungorna.

    Cirka 30% av patienter med skandinaviskt ursprung insjuknar akut i bilden av Löfgrens syndrom, resterande får mer smygande symptomdebut. Akut insjuknande är som regel förknippat med god prognos medan patienter med diskretare symptom före diagnos riskerar att få ett utdraget sjukdomsförlopp. Insjuknandet sker vanligen mellan 20 och 40 års ålder. Äldre kvinnor löper också ökad risk.

    Etiologin är okänd, men mycket talar för att ett specifikt agens (överförbart smittämne) startar en inflammatorisk reaktion i lungorna karakteriserad av en kraftig ansamling av T-lymfocyter med hjälpar funktion.

    Se även nationella riktlinjer på http://www.slmf.se/.

     

    Symptom

     

    Löfgrens syndrom, akut debut

    1. Plötsligt hög feber eller subakut insjuknande hos yngre individ med måttlig feber, ibland också rethosta eller retrosternalt obehag.
    2. Bilaterala hiluslymfom (BHL) på konventionell lungröntgen.
    3. Knölros (erytema nodosum) på underbenen (vanligen kvinnor) kan förekomma.
    4. Bilaterala fotledsartriter med påtaglig periartikulär svullnad (mest män).
    5. Benignt förlopp med ledsymtom övergående inom 3-4 månader. Sällsynt (< 10%) med övergång i kronisk sarkoidos


    Smygande debut

    1. Torrhosta
    2. Uttalad trötthet
    3. Lätt temperaturstegring
    4. I uttalade fall, vanligast hos färgade, föreligger också viktnedgång och dyspné.

     

    Utredning


    Anamnes

    Ingen känd exponering för ämnen som kan framkalla allergisk alveolit (t ex mögel, spillning från fåglar) eller som kan orsaka granulombildning på annan grund (t ex beryllium). Oftast icke rökare. Insjuknande inte sällan några veckor post partum.


    Kemlab

    Laboratorietester. Inga specifika. Den kliniska situationen får avgöra vilka prover som är nödvändiga.

    1. CRP/SR – ofta höga vid Löfgrens syndrom, senare mindre vanligt.
    2. Blodstatus – vanligen normalt. Anemi, eventuellt hemolytisk, kan förekomma. Pancytopeni vid benmärgspåverkan, eventuellt vid splenomegali. Ofta perifer lymfopeni vid aktiv sjukdom, sannolikt pga rekrytering av lymfocyter till alveolerna.
    3. S-Krea – kan vara stegrat vid njurengagemang.
    4. S-Kalcium – förhöjt hos 7-10% (skall åtgärdas). Analys av S-Ca har inget värde vid diagnostik av akut sarkoidosartrit.
    5. U-kalciumstegring (dygnsmängd) – hos cirka 30%. Observandum speciellt om serumkreatinin också högt. Mät då även urinalbumin (dygnsmängd).
    6. ASAT, ALAT, ALP – Kan vara lätt och lite fluktuerande förhöjt.
    7. S-ACE aktivitet. Ofta, men inte alltid, förhöjt vid kliniskt aktiv sjukdom utom i nära anslutning till debut av Löfgrens syndrom. Sjunker inom vecka-veckor efter inledd steroidbehandling. Lågt vid terapi med ACE-hämmare (meningslöst prov då). Enbart förhöjt s-ACE motiverar inte terapi. Analys av S-ACE har inget värde vid diagnostik av akut sarkoidosartrit.
    8. PPD – tidigare positiv reaktion släck i 70% av fallen ut vid aktiv sjukdom
    9. Elfores. Immunglobuliner – framför allt IgG ofta stegrat, ibland även IgM och IgA.  
    10. Autoantikroppar. Rheumatoid faktor, ANA – inte sällan lätt titerstegring.
    11. HLA klass II typning värdefull för att bedöma prognos.


    Radiologi

    Lungröntgen. Utgör basen för stadieindelningen vid sarkoidos. Påvisande av bilaterala hiluslymfom (BHL). Kan uppträda veckor efter ev artritdebut.

    CT thorax, eventuellt HRCT.

    Stadium Lungröntgenbild
    0 Normal lungröntgen
    I Bilaterala hiluslymfom (BHL)
    II BHL och lunginfiltrat, ofta nodulära
    III Lunginfiltrat utan BHL
    IV Skrumpning, fibrosbild


    Fyslab

    Lungfunktionsmätning. Vitalkapacitet återspeglar förloppet tämligen väl, diffusionskapaciteten likaså. Ofta bronkiellt hyperreaktiva (metacholin-/histamintest).

     Vilo – EKG bör utföras. Om patologiskt kan 24 timmars bandspelar EKG och ultraljudsundersökning vara motiverade.


    Patologi

    Patologisk anatomisk diagnos (PAD). Biopsi av knölrosförändringar rekommenderas inte, däremot biopsi av andra hudförändringar (ex bruna plaque, subkutana papler, ärr som ändrat karaktär). Punktion av ytliga lymfkörtlar (ofta fasta, oömma).  Biopsi från bronkslemhinna (även om till synes normal) vid fiberbronkoskopi. Ev. bronkoalveolärt lavage (BAL), mediastinoskopi, videoassisterad thorakoskopisk lungbiopsi eller öppen lungbiopsi 


    Diagnos        


    I typiska fall med Löfgrens syndrom kan den kliniska bilden samt typisk lungröntgen ibland få utgöra grund för diagnos. Annars är det alltid tryggt med verifierad PAD.


    Behandling

     

    Löfgrens syndrom (akut sarkoidos)

    Undvik onödig belastning av inflammerade fotleder.

    Några veckors behandling med valfri antiflogistika kan vara indicerad vid svullnad av och ömhet kring leder.

    Om uttalade besvär kan lokal steroidinjektion provas.

    Peroral steroidbehandling ges endast undantagsvis, risk för mer långdragen sjukdom.

    Följ patienten till symptomregress, får sedan söka vid behov, i övrigt ingen uppföljning.

    Akut sarkoidos övergår mycket sällan i kronisk sarkoidos. Remiss till lungmedicinsk eller invärtesmedicinsk klinik vid långdraget förlopp.


    Kronisk sarkoidos

    1. Inhalationssteroider ges vid hosta eller obstruktiva symptom.
    2. Steroider po.
      • Vid progressiv symptomatisk sjukdom förstärks indikationen för peroral steroidterapi.
      • Även vid asymptomatisk sjukdom, men dokumenterad förlust av lungfunktion/lungparenkymengagemang kan terapi vara indicerad.
      • Även vid tecken till systemengagemang såsom ögon, hjärta och hyperkalcemi. Se nedan.
      • Daglig startdos på 20 (-40) mg prednisolon (Prednisolon) p.o med nedtrappning under en årslång behandlingstid.
    3. Lungtransplantation kan övervägas vid progressiv, livshotande sjukdom. Recidiv i transplantatet förekommer, men sjukdomen tycks här bli mindre uttalad.

     

    Vidare handläggning

    Avancerade fall följs kliniskt och röntgenologiskt 3-4 gånger/år samt med lungfunktion årligen. Vid till synes stabil sjukdom informeras patienten om kliniska tecken på aktivitet och kontrolleras i avsaknad av sådana på årlig bas. Akut sarkoidos behöver sällan långtidsuppföljning utan kan söka vid behov enligt ovan.


    Extrapulmonella manifestationer


    Ibland dominerar sådana förändringar symptombilden.  


    Ögonmanifestationer

    Akut debuterande ljusskygghet, värk i ögonen och viss dimsyn karakteriserar den främre uveit, som ger röda ögon. Symptomen kan komma och gå under flera års tid. Främre uveit uppträder ibland samtidigt med parotisförstoring, en- eller dubbelsidig facialispares och lätt temperaturstegring (Heerfordts syndrom).

    Ögonspecialist bör konsulteras. Cykloplegiska droppar (Cyclogyl®), lokal (IsoptoMaxidex®, Opnol®) och ibland peroral steroidbehandling (Prednisolon®) i individualiserad dos kan bli aktuella att ge. Torra ögon kan behandlas med tårsubstitut (ex Isopto-Plain®, Artelac® , Celluvisc®).

    Bakre uveit, blödningar i retina, papillödem och noduli i ögonbottnarna förekommer. 


    Leverengagemang

    Patologiskt förhöjda leverenzymvärden är inte ovanliga vid sarkoidos. Vanligen rör det sig om lätt stegrade, något fluktuerande ASAT-, ALAT- eller ALP-värden.

    Lätt stegrade leverenzymvärden kräver i sig inte terapi, vid progressiv bild får peroral steroidterapi övervägas.


    Lymforetikulära systemet

    Mjältförstoring noteras ibland palpatoriskt. Endast i mycket sällsynta fall är splenektomi motiverad.

    Förstoring av perifera lymfkörtlar är ganska vanligt förekommande.

    Körtelengagemang (gäller även spott- och tårkörtlar) kan i utvalda fall påvisas med isotopteknik


    Hudmanifestationer

    Sarkoidos i huden kan komma till uttryck på ett flertal olika sätt.


    Hjärtsarkoidos

    Granulom i hjärtat kan orsaka överledningshinder, arytmier och svikt.


    Neurologiskt engagemang

    Symptomen kan variera kraftigt ifrån asteni och depression till kranialnervspareser (oftast facialis), encephalopathi och perifer neuropathi.


    Njursarkoidos

    Hos cirka var fjärde sarkoidospatient kan hyperkalciuri påvisas vid mätning i dygnsmängd urin.

    Njursten förekommer ibland vid sarkoidos och likaså nefrokalcinos. En annan typ av njurengagemang är den interstitiella granulomatösa nefrit som ibland påvisas med hjälp av ultraljudsledd punktion.


    Muskelengagemang

    Proximal muskulatur kan drabbas med åtföljande kraftförlust. Vid biopsi kan granulom påvisas.


    Övre luftvägar

    Granulombildning kan leda till exempelvis nästäppa. Differentialdiagnostiskt kan analys av c-ANCA hjälpa till att skilja från Wegeners granulomatos.