Archive for the ‘Status’ Category

Yrselstatus

fredag, mars 18th, 2011

Dix-Hallpikes manöver

  1. Patienten sitter på britsen, vrider huvudet 45 grader åt ena hållet och 45 grader bakåt. Du kastar ner patienten på britsen. Först med vridning åt ena hållet och sedan åt andra.
  2. Titta hela tiden på patientens ögon.
  3. Testet är positivt och nystagmus utlöses och patienten får symptom. Det typiska för BPL är latens på 2-10 s, lätt uppåtroterande nystamus, duration  5-30 s (aldrig>60 s) och uttröttbarhet vid upprepade försök.
  4. Yrsel från bakre skallgropen föreligger ej latens och inte heller uttröttning.
  5. Provet kan skärpas med Frenzel.

 

Ögonmotorik och nystagmusundersökning

  1. Notera spontannystagmus.
  2. Be pat titta åt hö, vä och rakt fram. Notera blickriktningsnystagmus.
  3. Be pat titta på ditt finger och följa med detta. Notera blickriktningsnystagmus, ögonmuskelpares och följerörelser.
  4. Nystagmus ses lättare när patienten tittar i den snabba fasens riktning.
  5. Undersök även med Frenzel, oftalmoskop eller med ögonen stängda. Ett alternativ till ofthalmoskop är att pat håller för ena ögat med handen och man lyser med ficklampa i andra ögat (så att pat inte kan fixera).
  6. Skärp eventuellt undersökningen med head-shake-test, dvs skaka patientens huvud och se om detta provocerar fram nystagmus. Prova head-shake med Frenzel.
  7. Undertryckning av nystagmus när pat tittar / fixerar tyder på bevarad cerebellär funktion.

 

Head Impulse test

  1. Pat fixerar punkt bakom doktor eller doktorns näsa.
  2. Du vrider snabbt (mycket snabbt, nästas som ett ryck) patientens huvud åt höger respektive vänster.
  3. Snabb vridning åt frisk sida ger framgångsrik fixering. Snabb vridning mot sjuk sida ger eftersläpning, sackad mot fixerad punkt eftersom  den vestibulo-okleära-reflexen (VOR) är utslagen där.
  4. Provet kan skärpas med Frenzelbrillor.

 

Cover test

  1. Patienten tittar rakt fram. Du håller över ena ögat med handen eller något annat.
  2. Flytta snabbt din hand till andra ögat.
  3. Notera om det första ögat rör sig i vertikalled (test scew)
  4. Gör samma sak på andra ögat.
  5. Om något av ögonen devierar vertikalt är testet positivt vilket talar detta för central yrselgenes (AICA eller laterala pons).

 

Kalorisk spolning

  1. Lägg i isbitar i kranvatten i c:a 10 min. Vattnet får då c:a temp 4 grader (4).
  2. Kontroller att vaxpropp inte föreligger med otoskop.
  3. Spruta in 2 ml isvatten i hörselgången.
  4. Vid perifer yrsel utlöser det kaloriska testet ingen nystagmus (eller påverkar spontannystagmus) när man sprutar i det skadade örat.          

 

Hörselundersökning

För vanliga akutläkare räcker det vanligen att fråga om patienten noterat påverkan på hörseln.

Stämgaffeltest (Weber, Rinne) kan ge viss information.

Audiogram görs för att påvisa eventuell påverkan på kranialnerv VIII (vestibulokochlearis).

Lokalstatus

söndag, oktober 24th, 2010

Terminologi

Aktivrörelse

  • Aktiveringsmönster?
  • Smärta?
  • Pat:s vilja el förmåga


Passivrörelse

  • Smärta (ffa icke kontraktila strukturer såsom leder, lig, bursor)?
  • Ledrörlighet?
  • Endfeel
    • Normalt
      • Hårt (t.ex. armbågsextension)
      • Mjukt (t.ex. armbågsflexion)
      • Kapsulärt (något elastiskt t.ex. utåtrotation i axel)
    • Patologiskt
      • Tomt (limiterad av smärta)
      • För hårt (vi förväntad mjukt eller kapsulärt endfeel)
      • Muskel spasm (fraktur, allvarlig patologi)


Isometriskt test

  • Smärta (ffa kontraktila strukturer (muskel, sena)
  • Kraft


Kapsulärt mönster

  • Det givna mönstret vid rörelseinskränkning i varje enskild led som uppstår vid påverkan av hela leden (synovia och/eller ledkapsel)
  • Given turordning och proportion
  • Axel (utåtrot, abd, inåtrot)
  • Höft (inåtrot, flex, abd, ext)
  • Knä (flex:ext 10:1)


Referred pain

  • Korsar inte medellinjen
  • Ju starkare smärtstimuli desto med distal referering
  • Djupare lesioner refererar mer



Ortopedisk screening [GALS]

  1. Gå, vänd och gå tillbak


  1. Pat tar av sig tröjan
  2. Titta bakifrån
  3. Titta från sidan
  4. Pat böjer sig framåt och nuddar tårna
  5. Titta framifrån
  6. Pat nuddar örat mot axeln x2


  1. Pat lägger handflatorna på nacken
  2. Pat lägger handryggarna på svanken
  3. Händerna utmed sidorna
  4. Armarna rakt fram, handflatorna neråt, fingrarna sträckta
  5. Vänd så handflatorna är uppåt
  6. Knyt handen
  7. Nudda varje finger vid tummen
  8. Undersökaren klämmer till över MCP II-V


  1. Inspektera framifrån stående
  2. Inspektion med pat på ryggen på brits
  3. Flektera i höft och knäled
  4. Inåtrotera i höftleden
  5. Palpera patella uppifrån
  6. Undersök efter utgjutning i knät
  7. Undersökaren klämmer till över MTP I-V
  8. Inspektera under fotsulorna



Gait




Appearence (A)

Movement (M)

Arms



Legs



Spine





Rygg

Inspektion

–          Gångmönster?

–          Deformitet: è Symmetri? Kyfos? Lordos? Skolios? Gibbus?


Aktiv rörlighet

Rörelseomfång? Smärta?


Cervikal nivå (bäst med pat sittande)

–          Flexion (hakan i bröstet, inspektera från sidan)

–          Extension (böj så långt det går, inspektera från sidan)

–          Lateralflexion (örat mot axeln x2, inspektera framifrån)

–          Rotation (titta över axeln x2, inspektera framifrån)

Gör om alla rörelser med viss axial kompression

 

Thoracal nivå

–          Rotation  med armarna i kors

–          Mät bröstkorgens expansion vid maximal inspiration (bör vara 5 cm).


Lumbal nivå

–          Flexion

–          Extenstion, inspektera från sidan

–          Lateralflexion, inspektera bakifrån (dra handen nerför benet)

–          Shobers test

Mät avståndet mellan C7 och L5-S1

Böj framåt maximalt

Mät avstådet igen

–          Märk lumbosacrala övergången samt 10 cm ovan och 5 cm nedom.

Ner med händerna till tårna

Avståndet mellan de två övre markeringarna skall öka med 4 cm

Avståndet mellan de två nedre skall vara konstant


Palpation

Spinalutskott (nivå efter vertebrae prominens CVII, crista i LIV-nivå?)

–          Ömhet?

–          Deformitet / hak?

Transversalutskott

–          Ömhet?

Paravertebrala muskler

Fjädertestet (Springer).

Maximal ömhet?


SI-lederna

  1. Palpation av SI-lederna (tryck över SI groparna med pat liggande på magen)
  2. Flektera ordentligt i höftled och tryck till
  3. Komprimera bäckenet.



Nervsträckningstest

  1. Straight leg raising

–          Benet rakt  i knäleden (pat liggande på rygg)

–          Flektera i höftleden tills smärta uppkommer

–          Mät vinkeln när det uppkommer smärta (normalt 80-90 grader, över 50-60 grader inkonklusivt)

–          Positivt test om smärtan strålar nedanför knäleden

–          Korsat test ännu bättre

  1. Bragard´s test

–          Dorsalflektera foten när benet är maximalt flekterat enl ovan i höftled och extenderat i knäled.

–          Testet är positivt om smärtan ökar

  1. Lasegue´s test

–          Flektera lite i knäleden

–          Flektera i höftleden tills smärta framkallas (längre än när knäleden är rak)

–          Extendera i knäleden

–          Testet är positivt om smärtan ökar

–          Dorsalflektera  enl Bragard eller be pat flektera i nacken för att ytterligare sträcka nerven.

  1. Femoral strech test (testar L2-L4)

–          Flektera i knäleden

–          Förstärk genom att extendera i höftleden

–          Testet är positivt om det uppkommer smärta i ryggen och ner i framsidan av låret


Neurologisk undersökning

  1. Sensorik distalt (nålstick medialt, dorsalt och lateralt); Ridbyxeanestesi
  2. Tågång; Hälgång
  3. Tåextension
  4. Reflexer: Patella; Akilles; Babinski


Armbåge

Inspektion

  1. Inspektera båda armbågarna bakifrån

–          Svullnad?

–          Felställning? (normalt 0 grader valgus hos män, 15 grader hos kvinnor)


Palpation

  1. Utmed ulna för att leta reumatiska noduli
  2. Mediala och laterala epikondylen
  3. Nedanför dessa över kollateral-ligamenten och capul ulnae / radii
  4. Palpera runt och över olecranon
  5. Palpera över ledspringor samtidigt som du rör på leden


Rörlighet

Aktiv / passiv / mot motstånd

Flexion / extension (150 grader)

Supination / pronation (180 grader dvs 90 grader år vart håll från grundposition)


Stabilitet / sidovackling



Axel

Inspektion

Bar överkropp. Stå bakom pat. Titta på konturen. Caput humeri på plats? Assymetrier av bendelar? Felställning? Skillnader på muskelstorlek, atrofi (deltoides, supraspinatus, infraspinatus)? Vingskapula(skada på n thoracicus longus, förstärks genom att pat trycker mot en vägg m båda armar)? Rodnad? Svullnad?Framdragna skudror? Ökad kyfos? Interskapulär lordos?


Funktion

Screening genom att pat lägger 1) Handflatorna bakom nacken och 2) Handryggarna på ländryggen = plånboksrörelsen.


Flexion framåt (Pectoralis major, deltoideus främre fibrer)  

Extention (Latissimus dorsi, teres major., deltoideus bakre fibrer)

Abduktion (Supraspinatus 0-30°, deltoideus 30-90°, trapezius och scapula medroterar > 90°). Titta hur scapula följer med, ”humeroscapulär rytm”. Håll sedan skapula med handen så att den glenohumerala leden isoleras. Notera painful arc. (smärta tyder på subacromial lesion)

Adduktion (Pectoralis major, latissimus dorsi, teres major)

Inåtrotation (Subscapularis pectoralis major, latissimus dorsi, teres major)

Utåtrotation (Infraspinatus, teres minor)


Först passivt därefter aktivt utan motstånd och sedan med motstånd. Jämför sidorna. Notera rörelseinskränkning, smärta etc.


Testa därefter vid behov enskilda muskler, notera svaghet och smärta. Motsvarar rörelser ovan mot motstånd.

Supraspinatus (armen utmed sidan, håll emot och be pat abducera).

Deltoideus (armen 45° ut efter sidan och be pat  abducera)

Infraspinatus (utåtrotation av armen i 90°)

Latissimus dorsi (adduktion med armbågen i 90° och överarmen abducerad 90°)

Pectoralis major (krabban, håll emot)

Biceps brachi (flektera i armbågsled eller be pat flektera i axeln med tummen uppåt mot motstånd, Jobs test)


Palpation

Värmeökning?

Sternoclavikularleden. Clavikeln. Acromioklavikularleden. Acromion.

Caput humeri framifrån och bak. Tuberculum minor och major. Hela humerus.

Deltoideus fäste.

Bicepssenan i sulcus.

Palpera ledspringan mellan acromion och humerus. Börja framifrån och gå bak.

Palpation med tummen över ledspringan samtidigt som du inåt- och utåtroterar. Notera ömhet och svullnad.

Supraspinatus. Infraspinatus.


Stabilitet

Sternoclavikulärleden. Känn över leden och provocera isär bestrukturer.

Acromioklavikulärleden. 1) Armen på motsatt axel, komprimera framifrån. 2) Känn över leden och tryck på klavikeln. Känn ifall det fjädrar.

Glenohumerala leden. Främre och bakre draglåda. Sulcus sign (generell laxitet). Palpera över leden mellan acromion och caput humeri och dra humerus nedåt. Känn efter hur mycket instabilitet du kan provocera.


Impingement test

Hawkins test. Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Armen abducerad 90 grader. Stabilisera proximalt. Inåtrotera snabbt. Testa några lägen fram tills armen är i 90 grader flexion. Positivt vid smärta, tuberculum majus trycker på supraspinatus-senan. 

Neers test. Armen utmed sidan, inåtroterad. Abducera till 90 grader (tummen in mot kroppen). Positivt vid smärta.

Impingement injection test. Injicera lokalanestesi och ev kortions i bursa subacromiale vilket ger symptomfrihet.  


Nackstatus

Med fokus på nackrörelser hör till. Kommer smärtan därifrån?


Specifika diagnoser

Supraspinatustendinit

Isometrisk kontraktion: 1) Abduktion i neutralläge, 2) Tummen uppåt, armen abducerad till 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning: Adducera inåtroterad arm bakom ryggen (polisgreppet men dra neråt).

Palpation: Palpera framför, något lateralt om acromion. För ev humerus bakåt.

Provokation: 1) Hawkins: Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Tryck axialt. Positivt vid smärta, 2) Painful arc.

Injektionsteknik:                            Palpera och märk ut taket på tuberculum majus, laterala vinkeln.

Hängande arm, maximalt inåtroterad (bakom ryggen)

Blå nål

Stick caudalt/medialt, deponera aldrig mot motstånd.

1 ml (10mg/ml) Kenacort.



Infraspinatustendinit

Isometrisk kontraktion: 1) Utåtrotation i neutralläge eller vid axeln abducerad 90 grader, 2) Tummen neråt, armen abducerad till 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning: Inåtroterad arm, för handen i adduktion till motsatt höft (svärdet i slidan).

Palpation: Palpera bakre omfånget av acromion. Ev humerus flekterad, adducerad och utåtroterad..

Provokation: Jobs test: Armar rakt upp, tummen rer, aktiv rörelse uppåt mot motstånd. Positivt vid smärta.


Biceps longum

Isometrisk kontraktion: 1) Palm up test: Handflatan uppåt, armen flekterad 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning: Passiv extention med utåtroterad överarm och pronerad underarm.

Palpation: Sulcus intertubercularis (humerus i neutralläge, 90 grader i armbågen, rotera)


Bursa subacromiale (Vanligast)

Impingementtester: 1) Max elevation, max inåtrotation i lätt abducerat läge, 2) Elevation 90 grader, flektera armbågen 90 grader och inåtrotera max, 3) Hawkins: Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Tryck axialt. Positivt vid smärta, 4) Impingement injection test: Lokalanestetika i bursa subarachnoidale ger smärtfrihet.

Isometrisk kontraktion: Vanligen negativ vid abduktion eller positivt test som förbättras vid traktion.

Injektionsteknik:                            Palpera och märk ut acromion.

Hängande arm, maximalt inåtroterad (bakom ryggen)

Grön nål

Stick dorsalt/medialt, deponera aldrig mot motstånd eller ventralt.

2 ml (10mg/ml) Kenacort.


Acromioclavikularleden

Palpömhet

Translatorisk glidning

Ytterlägessmärta

Spjutkastarrörelsen: Elevation, max utåtrotation vid 90 graders abduktion, hand på motsatt axel

Crossbody-testet: Pat lägger ena handen på andra axeln. Undersökaren pressar humerus i axial riktning

Injektionsteknik:                            Palpera och märk ut leden

Vilande armbåge på bord

Blå nål

Stick caudalt/medialt, deponera aldrig mot motstånd.

0,5 ml (10mg/ml) Kenacort.


Sternoclavikularleden

Palpömhet

Translatorisk glidning

Skulderhöjning


Referenser

www.shoulderdoc.co.uk

Epstein´s Clinical Examination.

 


Knä

Inspektion

Felställning (varus, valgus)? Hypotrofi, atrofi, asymmetri? Svullnad? Hudfärg?

 

Palpation

Värme? Svullnad? Ledspringor? Kollateralligament, patella, patellarsena, hamstringfäste, knäveck?


Funktion

Screening genom observeration av 1)gång, 2)knäböj (bi- o unilateralt), 3)huksittander, 4)knästående och 5)upphopp (jämfota o enbens)


Extension (m quadriceps femoris, tractus iliotibialis)

Flexion (m gracilis, m sartorius, m semitendinosus, m semimembranosus, m popliteus(utåtroterande), m biceps femoris, tractus iliotibialis)

Mediala kollateralligamentet (MCL). (motverkar sidovackling (valgusstress), utåtrotation av tibia och anterior tibial translation)

Laterala kollateralligamentet (LCL). (motverkar sidovackling (varusstress), och okontrollerad utåtrotation)

Främre korsbandet (ACL). (motverkar anterior tibial translation och hyperextension)

Bakrekorsbandet PCL). (motverkar posterior tibial translation)

Menisk (stötdämpar och fördelar kompressionskrafter och stabiliserar)


Passiv rörlighet av 1) flexion (mjukt endfeel) och 2) extension (hårt endfeel)


Isometriskt test av 1) flexion och 2) extension


Stabilitet

MCL. Sidovackling i 0 och för bättre specificitet även 30 grader.  

LCL. Sidovackling i 0 grader.

ACL. Främre draglåda.

PCL. Bakre draglåda


Menisktest

McMurrays test. Foten låses i Inåt- resp utåt-rotation. Leden extenderas samtidigt som ledspringorna palperas. Positiv McMurrays test om ”knäppning” i ledspringan.


 


Specifika diagnoser

Menisklesion

Drabbar oftast mediala menisken. Den laterala menisken är mer mobil och därmed mindre sårbar.

Etiologi: Trauma, artros.

Symptom: Smärta, svullnad, upphakning.

Palpation: Smärta över ledspringa.

Passiv rörlighet: Låsning (svårt att extendera), patologisk endfeel.


Löskropp

Vid klinik som menisk lesion, lig. Lesion eller artrit utan trauma – tänk lös kropp.

Etiologi: Ungre: osteochondritis dissecans. Äldre: Artros.

Symptom: Svullnad och lokalsmärta utan trauma, upphakning, skarp plötslig smärta vid belastning (twinges). Kan vakna upp med besvären och uppleva smärta i varje steg.

Passiv rörlighet: Låsning (svårt att flektera).


MCL-lesion

Etiologi: Valgusvåld, ofta med utåt roterat tibia.

Palpation: Svullnad. Palpömhet över MCL.

Passiv rörlighet: Kapsulärt mönster (inskränkt flektion) i aktiv fas.

Stabilitet: Smärta, och ev instabilitet vid sidovackling. 


LCL-lesion

Etiologi: Varusvåld, sträckt ben.

Palpation: Svullnad. Palpömhet över LCL.

Passiv rörlighet: Sällan kapsulärt mönster.

Stabilitet: Smärta, och ev instabilitet vid sidovackling. 

 

ACL-lesion

Etiologi: Hyperextension + inåtrot eller inbromsning + riktningsförändring.

Palpation: Omedelbar svullnad indikerar komplett ruptur med hemartros – aspirera!

Stabilitet: Smärta (inkomplett ruptor) och instabilitet (komplett ruptur) vid främre draglåda.

 

PCL-lesion

Etiologi: Hyperextensionsvåld eller posterior förskjutning av tibia.

Stabilitet: Smärta (inkomplett ruptor) och instabilitet (komplett ruptur) vid bakre draglåda.


Quadricepstendinit

Symptom: Anterior smärta, ömhet vid belastning.

Palpation: Ömhet supra- el infrapatellärt, medialt eller lateralt.

Passiv rörlighet: Ingen rörelseinskränkning.

Isometriskt test: Smärta vid extension.


Artros

Symptom: Belastningsrelaterad smärta.

Palpation: Kall led.

Passiv rörlighet: Röreseinskränkning ffa vid flexion (kapsulärt mönster), hårt, smärtfritt endfeel.


Monoartikulär steroid-sensitiv artrit

Symptom: Gradvis oprovocerad svullnad, initialt utan smärta. Efter hand smärta, ofta nattetid.

Passiv rörlighet: Initialt ingen rörelseinskränkning.


Traumatisk artrit

Etiologi: Trauma.

Palpation: Svullnad


Reumatoid artrit

Symptom: Symetrisk fördelning av flera artriter.



Reaktiv artrit

Etiologi: Inflammation sekundärt till inf, Mb Crohn mm.

Symptom: Ofta flera leder med asymmetrisk distribution.


Septisk artrit

Symptom: Akut smärta, feber.

Palpation: Svullnad, värmeökning.

Passiv rörlighet: Rörelseinskränkning vid flexion.


Hemartros

Etiologi: Trauma

Symptom: Snabbs påkommen svullnad – aspirera!


Gikt

Symptom: Smärta utan trauma.

Palpation: Svullnad


Patellofemoralt smärttillstånd

Etiologi: Oklart 

Symptom: Anterior smärta efter ansträngning och vid trappgång ellerhuksittande. Vilosmärta vid långvarig flexion.

Hudstatus

söndag, oktober 24th, 2010

Anamnes

Besöksorsak = Vad har patienten? (Utslag / Klåda / etc)

Hur länge? Förlopp?

Behandlingsförsök? Förbättrande? / Försämrande? / Utlösande?


Tidigare sjukdomar / Mediciner / ÖK

Hereditet / Atopi?

Hudstatus

Efflorescenser

1. Lokalisation (Regionalt? Unilateralt? Dermatom? Generaliserat?)

2. Antal (Solitär? Multipla?)

3. Typ

  • Primära:
    • Makula (fläck, mer el mindre blod el pigment)
    • Urtika (kvaddel, flyktig, inga spår. Eng: Weal)
    • Papel (knottra)
    • Plaque (palpabel med flat topp)
    • Nodulus (knuta, tumor)
    • Vesikel / Bulla (blåsa, mindre resp större än 5 mm)
    • Pustel (liten abscess, ofta steril)
    • Purpura (liten ansamling av erytrocyter)
    • Telangiectasier (dilaterade kapillärer)
  • Sekundära:
    • Squama (fjäll. Eng: scale)
    • Erosion (under en sprucken blåsa)
    • Crusta (krusta, intorkat sekret)
    • Excoriation (rivmärke)
    • Ulcus (sår)
    • Fissur (spricka, rhagad)
    • Lichenifiering (ökad epidermal tjocklek)
  • Övriga
    • Cicatrix (bindvävsnybildning efter skada)
    • Erytem (rodnad)
    • Hypertrofi / Atrofi
    • Lichenifiering
    • Skleros (förhårdning)
    • Abcess
    • Cellulit (inflammation i underhudens bindväv)
    • Komedon (pormask)
    • Cysta
    • Hematom / Ekkymos (stort hematom) / Petechier
    • Venectasi (lindrig varix) / Varix (åderbråck

4. Storlek

5. Färg

6. Form (Regelbunden / Oregelbunden / Cirkulär / Annulär / Linjär)

7. Avgränsning (Skarp / Diffus)

8. Utbredning (Spridda / Grupperade / Konfluerande)

9. Utveckling (Polycyklisk / Annulär / Gyrat / Concentrisk / Linjär)


Allmän klinisk undersökning

Speciella kliniska undersökningar

Kemlab

Neurologiskt status (Neurol)

söndag, oktober 24th, 2010

Högre funktioner 

Vakenhetsgrad. Orientering (tid, rum, person).

Dysfasi/afasi. Minne (repetera telefonnur, MMT). Praxis. Neglekt

Psykiskt status


Autonoma funktioner

Miktion; Avföring

Erektion; Svett

Ortostatism


Stående

Kroppshållning. Romberg.

Vanlig gång; Tågång; Hälgång. Steglängd. Medrörelser.


Kranialnerver

Skillnad te/kaffe?

Ofthalmoskopi

Synfält; Pupiller; Ögonmotorik

Ansiktssensorik (Ytlig; Smärta; Temp). Kornealreflexer (dess användning kan diskuteras).

Ansiktsmotorik (Rynka pannan; Knip ögonen; Blås upp kinderna; Visa tänderna); Gapa + masseter. Artikulation.

Prassel vid öronen. Viskprov. Dockhuvudtestet.

MoS (Gapa; Säg Aaaaah; Svalgreflex; Tungrörelser)

Sternocleido; Trapezius (dess användning kan diskuteras).


Övre extremiteter

Nedre extremiterer

Inspektion

Inspektion

Tonus armbågsled;

Tonus knäled

Kraft – Axel; Armbåge; Händer

Kraft – Höft; Knä; Tåextention

Biceps; BR, Triceps

Patellar; Akilles; Babinski

Grasset; Diadokokinesi: Finger-näs

Knä-häl; Barré

Sensorik

Sensorik


Sensorik Ytlig beröring; Smärta; Temp; Viberation; Ledkinestesi

Motorik: Tonus; Kraft; Reflexer; Koordination


Bukreflexer

 


NIH-skalan

1a

Medvetandegrad

0 = RLS 1

1= RLS 2

2= RLS 3

3 = RLS 4-8

1b

Orientering

Fråga om nuvarande månad och patientens ålder. Ge inga ledtrådar. Första svaret gäller.

0 = Två rätt

1 = Ett rätt

2 = Inget rätt eller afasi

1c

Förståelse

Ge kommando (visa inte): Slut ögonen! Knyt handen (inte paretisk sida)! Om afatisk patient utförs pantomin.

0 = Två rätt

1 = Ett rätt

2 = Inget rätt

2

Ögonmotorik / Ögonställningar

Observera först ögonställningen, testa sedan ögonrörelserna åt höger och vänster sida. Om patienten inte lyder uppmaningen, prova Dolls Eye-manöver (vrid huvudet).  

0 = Ua

1 = Partiell

2 = Komplett

3

Synfält

Använd konfrontationstest, tex fingerräkning eller genom att föra handen ”hotfullt” mot patientens öga. Om patienten när blind på ett öga, kontrollera det friska ögat.

0 = Ua

1 = Partiell hemianopsi

2 = Komplett hemianopsi

3 = Blind bilat, oavsett orsak

4

Facialispares

Medvetandesänkt eller afatisk patient testas genom att skatta reaktionen på smärtsamt stimuli.

0 = Ua

1 = Partiell central

2 = Komplett central

3 = Perifer pares

5

Pares i arm

Patienten i liggande. Lyft armarna till 45°. Be patienten hålla kvar i 10 sekunder. Testa icke-paretiska sidan först. Amputation eller kontraktur ger 0 poäng.

0 = Ua

1 = Sjuker < 10 s men når inte säng

2 = Faller till säng < 10 s, visst motständ mot gravitation.

6

Pares i benen

Patienten i liggande. Rakt benlyft till 30°. Be patienten hålla kvar i 5 sekunder. Testa icke-paretiska sidan först. Amputation eller kontraktur ger 0 poäng.

0 = Ua

1 = Sjuker < 5 s men når inte säng

2 = Faller till säng < 5 s, visst motständ mot gravitation.

7

Ataxi

Testas med knä-häl och finger-näs. Avser endast cerebellär symptomatologi. Om patienten är amputerad, inte förstår eller är hemiparetisk ges 0 poäng.

0 = Ua

1 = En extremitet

2 = Två extremiteter

8

Sensibilitet (smärta)

Testas med nål (skilja vasst från trubbigt). Avses endast dysfunktion pga stroke. Medvetandesänkt eller afatisk patient skattas med smrätsamt stimuli.

0 = Ua

1 = Lätt/måttligt

2 = Svår/total

9

Språk / Kommunikation

Ge patienten en bild, be pat namnge föremålen och läsa meningarna.

0 = Ua

1 = Lätt/måttlig afasi

2 = Svår afasi

3 = Mutism/global afasi

10

Dysartri

Be patienten läsa ord från listan, tala inte om varför. Intuberad patient ges 0 poäng.

0 = Ua

1 = Lätt

2 = Svår

11

Utsläckning / Neglect

A) Utgå från tidigare test, särskilt synfält och språk. B) Be patienten blundah. Berör samtidigt hö/vä sid. Vid utalat synfältsbortfall men samtidigt normal uppfattning av hudstimulering ges  0 poäng. Om afasi ges också 0 poäng om pat förefaller reagera normalt vid hudstimulering.

0 = Ua

1 = En modalitet nedsatt

2 = Uttalad hemi-inattention för en modalitet utan hemi-inattention för mer än en modalitet.


> 25 poäng indikerar stor stroke och kontraindicerar trombolys.

< 4 poäng indikerar liten stroke.


Per rectum (PR)

söndag, oktober 24th, 2010
  1. Inspektion. Marisker/ Perianalhematom / Abcess
  2. Palpation.
    1. Ömhet
    2. Slemhinnorna (släta?). Resistenser (fossa douglasi / uterus / karcinos).
    3. Prostata. Storlek / Konsistens / Resistens / Mittfåra / Ömhet
    4. Uterus, adnexae, salpinx. Ömhet? Resistens?
    5. Sfingtertonus. 
  3. Feaces. Förekomst / Färg / blod / slem


Bukstatus (Buk)

söndag, oktober 24th, 2010
  1. Peka med ett finger; Hosta
  2. Inspektion                        
    1. Sammanfallen / uppdriven / distention / Asymetri / Konturer
    2. Rör sig med andningen
    3. Ärr / Spiders / Caput meducae
    4. Navelbråck / Herpes Zoster
    5. Tarmresning
    6. Missfärgning (Cullen-centralt, Gray-Turner-flankerna)
  3. Auskultation (2 min)
    1. Tarmljud – Förekomst / Livliga /  Metalliska / Vattentunnel
    2. Blåsljud – A renalis
  4. Perkussion                      
    1. Smärta
    2. Tympanism
    3. Dämpning – Bortsuddad leverdämpning / Förskjutbar flankdämpning
    4. Vågslag
  5. Palpation                        
    1. Mjuk/ spänd
    2. Muskelförsvar / peritoitretning – Frivilligt? Lokalt? Generellt?


  1.  
    1. Direkt ömhet (område o PM) / släppömhet
    2. Indirekt ömhet (Permans tecken)
    3. Indirekt släppömhet (Rovsings tecken)
    4. Ömhet över gallblåsan, vid inandning (Murphys tecken)


  1.  
    1. Resistenser / Lever / Mjälte / Aorta
    2. Oöm, palpabel gallblåsa + Ikterus (Courvoisiers tecken)
    3. Ventrikelretention (splash test)
  2. Övrigt i bukstatus
    1. Stötöm lever
    2. Njurloger
    3. Bråckskportar – Ljumskar / Femoralis / Navel / Epigastrica
    4. Testiklar
  3. Hältest
  4. Specifika test
    1. Iliopsoaspåverkan
    2. Höftrotation
    3. Carnetts test


Pulmones (Pulm)

söndag, oktober 24th, 2010

Pulm

Aspekter på undersökningen

  1. Tyst rum.
  2. Patienten avklädd, helst sittande.


Inspektion

  1. Andningspåverkan
    1. Andfåddhet? Samtalsdyspné? Avklädningsdyspné? Näsvingefladder?
    2. Andningsmönster? Kussmaul? Cheyne-Stokes?
  2. Thorax
    1. Thoraxdeformitet? Symmetri? Kyfos? Scolios? Trumformad thorax? Ärr efter thoraxplastik? Pectus excavatum? Pectus carinatum?
    2. Andningsrörelser? Symmetri? Hjälp av accessoriska andningsmuskler? Indragningar?
  3. Allmänt
    1. Färg? Pink puffer? Blue bloater? Cyanos (sat < 85%)?

                                                               i.      Central cyanos tyder på dåligt syresatt blod från hjärtat (hjärt eller lungsjd).

                                                              ii.      Perifer cyanos beror på dålig cirkulation med högre syreextraktion i perifer vävnad.

  1. Tecken på koldioxidretention med värme perifert, papillödem, huvudvärk och flapping tremor.
  2. Avmagring?
  3. Övriga kroppen
    1. Stasade halsvener? Pulsationer? Vena cava-syndrom?
    2. Horners syndrom? (Tecken på canceröverväxt på sympatiska gränssträngen).
    3. Händer: Trumpinnefingrar? Urglasnaglar? Nikotinfläckar?
    4. Fötter: Kompensation? Erytema nodosum?


Perkussion

Perkutera med fingret mellan revbenen. Börja uppifrån och gå neråt, jämför sidorna. Knacka även mitt på claviklarna för att undersöka apex.

  1. Lunggränserna? Hur högs står de? Sidskillnad?
    1. Hö står ofta lite högre (levern). Upp till 6:e revbensbrosket på framsidan.
    2. Större skillnader beror på pleural utgjutning.
    3. Dämpning normalt över hjärtat.
  2. Dämpning?
    1. Vid pleuravätska, konsolidering, fibros och lungkollaps.
  3. Ökad perkussionstonor?
    1. Vanligt vid emfysem / KOL. 


Palpation

  1. Trachea: Rörlighet? Sidoförskjutning? Thyroidea. 
    1. Mediastinal förskjutning vid pneumothorax, pleuravätska, lungkollaps och lokaliserad fibros.
  2. Thorax: Ömhet? Mb Tietze?
  3. Symmetriska andningsrörelser?



Auskultation

  • Görs efter perkussionen eftersom man då vet var lunggränsernas nedre begränsning finns.
  • Patienten har händerna i knäet och lutar sig framåt för att föra scapula åt sidan. Lugna andetag med öppen mun. Visa vid behov hur du vill att patienten skall andas.
  • Jämför sidorna. Jobba uppifrån och ner. Glöm inte hö mellanlob och axiller. Lyssna vid behov även framtill. Bedside auskulteras lungorna bäst i axillerna. 


  1. Biljud utan stetoskop? Ronki vid kompression av thorax slutexpiratoriskt? Stridor?
  2. Längd på insprium resp expirium.
  3. Andningsljud
    1. Vesikulärt andningsljud. Nedsatt?
    2. Bronkiellt andningsljud.

                                                               i.      Normalt i övre loberna.

                                                              ii.      Kan annars tyda på infiltrat, pneumoni, abcess, fibros dvs tillstånd vilket ger ökad fortledning.

  1. Biljud
    1. Rassel.

                                                               i.      Karaktär: Kan beskrivas som råa, medium och fina samt våta och torra. Krepitationer är en underrubrik med föga ytterligare värde. Endsat två typer är värda att skilda mellan.

  1. Våta rassel (sekretljud?) beror på vätska i större bronkerna och ett bubblande ljud hörs, ändrar sig när sekreten flyttas av hostning eller harkling.
  2. Fina rassel (krepitationer?) beror på att små andningsvägar öppnar sig och låter som när man gnuggar tinningens hår.
    1. Sjukdomar som involverar större luftvägar (kronisk bronkit och bronikektasier) ger rassel tidigt i inspiriet.
    2. Sjukdomar i mindre luftvägar (hjärtsvikt, fibros, pneumoni) kommer vanligen senare i inspiriet.

                                                              ii.      Lokalisation: Rassel vid pneumoni är lokaliserade till infiltratet. Lungödem och fibrotiserande alveolit ger basala rassel bilateralt.

  1.  
    1. Ronki.

                                                               i.      Musikaliskt visslande ljud som vanligen hörs i expiriet, ffa slutexpiratoriskt.

                                                              ii.      Förekommer vid obstruktivitet såsom astma och KOL.

                                                            iii.      Lokaliserade ronki kan förekomma vid lokal obstruktion såsom tumör. 

  1.  
    1. Stridor.

                                                               i.      Hörs vanligen inspiratoriskt, bäst utan stetoskop.

                                                              ii.      Tyder på högt andninghinder.

  1.  
    1. Pleurala gnidningsljud.

                                                               i.      Låter som när man böjer nytt läder.

                                                              ii.      Hörs både inspiratoriskt och expiratoriskt. Lyssna där patienten har ont.


Övrigt

  1. Andningsfrekvens.
  2. Saturation.
  3. PEF
  4. Mätning av thorax expansionsvolym.


Övrigt status

  1. Cor
  2. BT
  3. Buk (Nedtryckta bukorgan, palpabel mjälte?).
  4. Lgl (Supraclav, halsen, axillärt).


Vidare utredning

  1. Spirometri.
  2. Rtg pulm.
  3. CT thorax.


Referenser


  1. Epstein O, Perkin G, Cookson J, de Bono D: Clinical examination. 3 ed. Mosby, 2003.

Cor

söndag, oktober 24th, 2010

Aspekter på undersökningssituationen

  1. För att undersökningen skall bli adekvat krävs att patienten tar av sig helt på överkroppen (även bysthållare), att undersökningen tillgår i ett tyst rum.
  2. Ett stetoskop av god kvalitet är viktigt.
  3. Patienten skall kunna undersökas i olika kroppslägen och under olika andningsfaser.


Hjärtats ytanatomiska riktmärken

  1. Punkt 1 återfinns på höger sida vid det tredje revbenets övre kant, c:a 3 cm från börstbenskanten.
  2. Punkt 2 återfinns på höger sida vid övre kanten på sjätte revbenet, c:a 3 cm från bröstbenskanten.
  3. Punkt 3 utgörs av apex och återfinns c:a 9 cm till vänster om kroppens mittlinje i höjd med själtte revbenet.
  4. Punkt 4 återfinns på vänster sida vid det andra revbenets övre kant, c:a 3 cm från bröstbenskanten.


Inspektion

  1. Andfåddhet? Samtalsdyspné? Avklädningsdyspné.
  2. Färg? Cyanos (sat < 85%)?
    • Central cyanos tyder på dåligt syresatt blod från hjärtat (hjärt eller lungsjd).
    • Perifer cyanos beror på dålig cirkulation med högre syreextraktion i perifer vävnad.
  3. Stasade halsvener? Pulsationer? Uppskatta CVP enligt nedan.
  4. Händer: Trumpinnefingrar? Urglasnaglar?
  5. Fötter: Kompensation?


Auskultation

Auskultera samtidigt som du palperar radialispulsen (vuxna) eller apex (barn) för att hålla koll på första och andra hjärttonen.

  1. Rytm (Regelbunden? Galopprytm?)
  2. Hjärttoner.
    • Karaktärisera S1 och S2 (med aortakomponent och pulmonaliskomponent).
    • 2:a hjärttonen (S2).
      • Bör vara splittrad med ökad splittring i inspiriet. Splittringen beror på att aortakomponenten vanligen slår igen lite innen pulmonaliskomponenten.
      • Icke splittrad S2 tyder på pulmonell hypertension (snabb stängning av pulmonalis).
      • Uttalad splittring av S2 tyder på pulmonalisstenos (ökat tryck hö förmak med fördröjning av pulmonaliskomponenten).
      • Konstant splittring av S2 som ej ökar i inspiriet tyder på förmaksdefekt (ständigt ökat tryck i hö förmak och ständig fördröjning av pulmonaliskomponenten).
    • 3:e och 4:e ton. Medför sk galopprytm. Hos patienter > 30 år betyder tillkomsten av en patologisk 3:e eller 4:e ton myokardpåverkan med nedsatt diastolisk funktion.
  3. Blåsljud
    • Plats i hjärtcykeln (systoliskt, diastoliskt, konstant)
      • Lyssna samtidigt som pulsen palperas.
      • Fysiologiska blåsljud är systoliska.
      • Diastoliska blåsljud är alltid patologiska
    • Topografi: Utbredning, utstrålning och läge för maximal intensitet (PM).
    • Karaktär / kvalitet (se nedan).
    • Form (ruter ess med crescendo / decrescendo?)
    • Intensitet (vanligen räcker graderingen svag-måttligt-kraftigt).
      • Knappt hörbart (I)     
      • Tydligt  (II).
      • Kraftigt (III).
      • Fremissement (IV).
      • Ytterst kraftigt (V).
  4. Gnidningsljud


Palpation

  1. Fremissement.
  2. Palpera apexbredden (normalt < 2,5 cm) (1). 


Övrigt status

  1. BT
  2. Pulm (Inkompensation?)
  3. Buk (Hepatosplenomegali, kongestiv?).
  4. Kärlstatus (Carotis, ADP, ATP). 


Det jugulära ventrycket (JVP)

A) Förekomst av halsvenstas är ett grovt, men enkelt mått på om trycket i högersystemet är förhöjt. Lys på halsen med en ficklampa för att lättare se V Jugularis konturer.

B) Men lite större ansträngning kan man uppskatta det centrala ventrycket (CVP) mer exakt enligt nedan (1).  

  1. V Jugularis interna på höger sida används. Angulus sterni används som refernspunkt då denna i stort sett alltid ligger 5 cm högre än höger förmak, oavsett vinkel på överkroppen.
  2. Patientens huvudända höjs tills venpulsationer syns i V Jugularis interna. I detta läge lyckas precis trycket i höger förmak pressa upp blodpelaren bakåt. Normalt ses venpulsationerna i 30 graders lutning.
  3. Mät den vertikala höjdskillnaden mellan toppen av venpulsationen och angulus sterni. Lägg till 5 cm då angulus sterni ligger 5 cm högre än höger förmak (enl ovan).
  4. Normalt syns venpulsationer max 3 cm ovan angulus sterni vilket ger beräknat ventryck (3 cm + 5 cm = 8 cm blod). Tryck högre än detta är förhöjda tryck.

C) Vid misstänkt högersvikt men normalt CVP enligt ovan kan man använda det abdominojugulära relux-testet (AJR) (1) eller mätning av ”hepatojugulär reflux”.

  1. Tryck med handflatan stadigt mot patientens mage under 10 sek.
  2. Hos normala personer ändras inte JVP (jugular venous preassure) med ovanstående metod eller höjs endast 1 till 2 hjärtslag.
  3. Vid sviktande högerkammare höjs nivån på venpulsationerna.
  4. Testet är positivt om JVP ökar med minst 4 cm inom 10 sekunders tryck mot magen eller snabbt minskar minst 4 cm blod när trycket mot magen släpps.
  5. Testet har en sensitivitet på 24-72 % och en specificitet på 93-96%.

D) Ett annat tecken på högersvikt är positivt Kussmauls tecken. Detta defineras som en ökning istället för minskning (det normala), av CVP vid inspiration (1). Förekommer vid exempelvis konstriktiv perikardit och högerkammarinfarkt.


Blåsljud

Fysilogiska blåsljud

Allmänt

–          Hörs oftare på yngre och magrare individer (finns hos 50% av alla barn).

–          Hörs mer vid anemi, feber, takykardi (thyreotoxicos, leukemi etc).

–          Avsaknad av hjärtanamnes och kardiell symptomatologi (cyanos etc).  

–          Normala pulsar.

–          Försvinner i sittande (alla blåsljud blir svagare i sittande varför detta hjälper föga i diagnostiken).


Karakteristik:

–          Systoliskt.

–          Hörs vanligen över hjärtbasen (aorta och pulmonalis, I:2)

–          Mjukt till karaktären. Höga frekvenser (mås, seagull).

–          Crescendo / decrescendoform.

–          Sällan högre intensitet än grad II.    

–          2:a hjärttonen ua.  

 


Aortastenos

Aortastenos är det vanligaste förvärvade klaffelet. I senstadier och i samband med sviktande hjärtfunktion kan intensiteten av blåsljudet avta och försvinna.  

Allmänt

–          Karotispulsen kan vara seg och långsam, eventuellt med vibrationer.

–          Blodtrycket är normalt eller lågt.

 

Karakteristik:

–          Systoliskt

–          Hörs över aorta (I2 dx), utstrålning till apex där det ibland hörs lika starkt med utstrålning till karotiderna.

–          Sträv karaktär

–          2:a hjärttonen ofta svag eller ohörbar (hörbar enl Erkki på barnkardiologen eftersom blåsljudet bara finns i systole, jfr VSD).  

–          Vid lindrig stenos har blåsljudet sitt maximum tidigt eller mitt i systole, medan den höggradiga stenosen ger maximum sent i systole.  

 

Aortainsufficiens

Förekommer ofta tillsammans med aortastenos. Vanliga orsaker till isolerad insufficiens är aortasjukdom (aortadissektion, Marfan’s syndrom).  

Allmänt

–          Karotispulsen är kraftig, eventuellt med vibrationer  

–          Högt pulstryck, diastoliskt blodtryck kan vara onormalt lågt 

 

Karakteristik:

–          Diastoliskt, kraftigast tidigt under diastole (crescendodiastoliskt).

–          Hörs över aorta (I2 dx), utstrålning längs vänstra sternumkanten. Hörs bättre om patienten sitter lätt framåtlutad.

–          Austin-Flints blåsljud är benämningen på ett lågfrekvent diastoliskt blåsljud över apex vid aortainsufficiens (2).

–          Högfrekvent (”duschande”)

 

Mitralisinsufficiens

Kan bero på primär klaffsjukdom, men förekommer också sekundärt till myokardsjukdom (hjärtsvikt, hjärtinfarkt).  

Allmänt

–          Apeximpulsen ofta kraftig och breddökad

 

Karakteristik:

–          Systoliskt, ofta under hela systole (pansystoliskt)

–          Hörs mest över apex med utstrålning till vänster axill. Accentueras om patienten ligger på vänster sida

–          Sträv karaktär

 

Övrigt

Andra klaffel än de som beskrivits ovan är sällsynta.

Några exempel:

Mitralstenos: Lågfrekvent (”mullrande”) diastoliskt blåsljud

Pulmonalisstenos: PM över vä I2.

Pulmonalisinsufficiens: Svår att auskultatoriskt skilja från aortainsufficiensen. Kan bero på dilatation av pulmonalisostiet vid pulmonell hypertension, ett fenomen som kallas Graham-Steels blåsljud (2).

Ventrikelseptumdefekt: Strävt. Hörbart både under systole och diastole (holosystoliskt). PM över vä I3-I5. Stor VSD har mittdiastoliskt blåsljud pga stort flöde genom lungorna (minst 2 ggr). Detta ger ett fysiologiskt blåsljud när stora mängder blod passerar genom mitralis.

Öppetstående ductus arteriosus: Konstant blåsljud med PM infraclavikulärt.

Venous hum: Sittande patient, kompression av v cava sup. Försvinner vid ocklusion av venen.  

 

Referenser


  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
  2. Persson J, Stagmo M: Perssons Kardiologi. 2008.
  3. Föreläsare, Barnmedicin. 2005.

Ytliga lymfkörtlar

söndag, oktober 24th, 2010

Halsen

Inspektion

Symmetri?

Huvudets ställning?

Hudfärg?

Vrid huvud

Svälj


Palpation (lgl)

Submandibulärt

Halsen

  • Proc mastoideus è via n accessorius è trapeziusfästet på clavikeln
  • Mellan n accessorius och sternocleido (uppåt)
  • Proc mastoideus è utefter sternocleido (äv under) è Jugulum
  • Jugulum è över thyroidea (medellinjen) è hakspetsen

Fossa supraclavicularis

Fossa infraclavicularis

Bakom/framför örat

Occipitalt


è Storlek? Konsistens? Fixerad / fritt förskjutbar? Ömmande?

Mun och svalg (MoS)

söndag, oktober 24th, 2010

Inspektion

Läppar

Kindernas insidor (parotis mynning).

Läpparnas insidor

Alveolarutskott, tänder


Hårda/mjuka gommen

Orofarynx

Tonsiller


Tunga och munbotten (över och under)

Avvikelse? Färg? Ytstruktur? Storlek? Konsistens? Lokalisation?


Epifarynx (indirekt epifaryngoskopi)

Nässeptum 

Koanerna 

Tubarostierna

Nedre och mellersta näsmusslorna (bakre delarna)


è Polyper? Sekret, pus? Tumör?

 

Larynx

Stämband

Larynxingång

Sinus piriformis

Hypofarynx

Epiglottis

Vallecula


è Inflammation? Tumör? Pares?

 

Palpation av munbotten

Munbotten 

Underkäken

  • Buckalt
  • Lingualt

Maxilla

  • Buckalt
  • Palatinalt

Kinderna

 

èResistens? Stuktur? Svullnad? Fluktuation? Smärta? Ljud?

Nässtatus

söndag, oktober 24th, 2010

Yttre inspektion

Yttre kontur, näsvingar

  • Missbildningar?
  • Inflammation, svullnad, rodnad?
  • Tumörer?
  • Skador?
  • Annat uppenbart?


Främre rinoskopi

Näsbotten; Nedre näsgången; Nedre näsmusslan

Koanen; Bakre epifarynxväggen

Nedre näsmusslan, ostier från sinus


èSlemhinnan? Sekret, vargata? Blödning? Septumperforation? Tumörer? Främmande kroppar?

 

Öronstatus

söndag, oktober 24th, 2010

Tänk på att lillfingret är örondoktorns viktigaste kroppsdel. Var alltid följsam och följ med patientens (barnets) huvudrörelser så du inte skadar trh.


Inspektion av ansikte + ytteröra.

  • Avvikelser?
  • Ömhet över proc mastoideus?


Otoskopi

Drag i örats riktning

Redan när du gör detta får du lite info. Om pat får ont vid drag tyder det på diagnosen erysipelas eller extern otit snarare än otitis media. Barn < 2 år har mjuk och kort hörselgång, dessa kan få ont i trumhinnan (otit) redan vid drag i örat.


Hörselgången

  • Extern otit?
  • Vaxpropp?
  • Främmande kropp?
  • Hörselgångsabnormaliteter (Exostos? Stenos? Atresi? Operationshåla?


Trumhinnan

  • Hammarskaft; Umbo; Proc brevis; Kvadranter; Ljusreflex; Pars flaccida; Atticus
  • Ställning?
  • Färg?
  • Transparens?
  • Tjocklek?
  • Perforation? (storlek, lokalisation, sekretion, polyper, granulationer)
  • Ärr?


Siegles tratt

Byt den lilla tratten du använder för att komma hela vägen in till trumhinnan med mot en större tratt. På det viset får du lufttätt. Det räcker nu att du ser en bit av trh.


Otomikroskopi (ev)


Yrseltester

1)       Dix-Hallpikes manöver

  1. Patienten sitter på britsen, vrider huvudet 45 grader åt ena hållet och 45 grader bakåt. Du kastar ner patienten på britsen. Först med vridning åt ena hållet och sedan åt andra.
  2. Titta hela tiden på patientens ögon.
  3. Testet är positivt och nystagmus utlöses och patienten får symptom. Det typiska för BPL är latens på 5-10 s efter nedslängande och att detta uttröttas vid upprepade försök.
  4. Yrsel från bakre skallgropen föreligger ej latens och inte heller uttröttning.


2)       Head Impulse test

  1. Pat fixerar punkt bakom doktor. Du vrider snabbt patientens huvud åt höger respektive vänster.
  2. Snabb vridning åt frisk sida ger framgångsrik fixering, så ej åt sjuk sida då vestibulo-okleära-reflexen (VOR) är utslagen där.


3)       Kalorisk spolning

  1. Lägg i isbitar i kranvatten i c:a 10 min. Vattnet får då c:a temp 4 grader (1).
  2. Kontroller att vaxpropp inte föreligger med otoskop.
  3. Spruta in 2 ml isvatten i hörselgången.

Vid perifer yrsel utlöser det kaloriska testet ingen nystagmus (eller påverkar spontannystagmus) när man sprutar i det skadade örat.        


Referenser


  1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39

Ögonstatus

söndag, oktober 24th, 2010

Ofthalmoskopi

Ger dig möjlighet att beskåda näthinnan. Är ett nyckelredskap vid synnedsättning men också mycket viktigt att utföra vid exempelvis huvudvärk och inför LP för att utesluta förhöjt ICP.

 1) Börja med att dilatera pupillen med 1 droppe tropikamid i vardera ögat. Vänta 10-15 minuter. Var inte rädd för att dilatera. Trångvinkelglaukom är extremt ovanligt, de flesta patienterna som har det vet om detta och skulle man upptäcka ett nytt pga dilatering har du gjort patienten en tjänst genom att upptäcka detta (1).

 2) Lokalisera något kärl att följa inåt mot papillen. Undersök papillen. Staspapill?

 3) Undersök fundus i övrigt. Blödningar? Exsudat? Avlossning? Korsningsfenomen?

4) Identifiera om spontana venpulsationer förekommer. 90 % av patienterna har detta. Dessa ses lättast vid korsningar av kärl och identiferas enklast nära papillen. Förekomst av spontan venpulsationer utesluter förhöjt ICP (2, 3).


Referenser


  1. Streman E, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2008: Östersund.
  2. Levin B: The clinical significance of spontaneous pulsations of the retinal vein. Arch Neurol. 1978;35:37-40
  3. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Allmäntillstånd

söndag, oktober 24th, 2010

Bedömning av allmäntillståndet säger mycket om hur sjuk patienten är. De delar av alläntillståndet som undersöks och tas upp i journalen beror i stor utsträckning på vilket symptom patienten söker för. Nedan listas saker som kan noteras vid undersökning av allmäntillståndet (i bokstavsordning).


A

Asterixis

Patienten står i postural ställning och dorsalflekterar händerna. Små ryckningar i fingrarna brukar kallas asterixis medan större ryckningar (palmarflektion) av händerna kallas flapping tremor. Båda fynden kan noteras vid metabol encefalopati (exempelvis karbamazepinförgiftning eller leverencefalopati).

B

Blekhet

Förekommer vanligen vid anemi men kan också förekomma vid nedsatt hudgenomblödning såsom vid låg hjärtminutvolym.

C

Cheyne-stokes andning

Karaktäriseras av ett cykliskt förlopp med hyperventilation följt av hypoventilation. Orsaken kan vara primärt cerebral men även ex uttalad hjärtsvikt med låg hjärtminutvolym kan orsaka tillståndet.


Cyanos

Blåaktig missfärgning, vanligen av läppar och nagelbäddar. Uppkommer om reducerat hemoglobin i den venösa delen av kapillärbädden överstiger 50 g/l. Orsaken är oftast ett ökat utnyttjande av blodets syre vid låg hjärtminutvolym och / eller långsam cirkuation. Kan också uppstå genom shuntning av venöst blod till den arteriella  sida (höger-vänster). Uppträder lättare vid cyanos pga ökat förekomst av Hb-molekyler vilket gör det lättare att uppnå siffran 50 g/l, uppstår däremot mycket sällan i samband med anemi.

F

Flapping tremor

Patienten står i postural ställning och dorsalflekterar händerna. Större ryckningar (palmarflexion) i händerna är flapping tremor och indikerar metabol encefalopati. Se även Asterixis.

H

Halsvenstas

Förekomst av halsvenstas är ett grovt, men enkelt mått på om trycket i högersystemet är förhöjt. Lys på halsen med en ficklampa för att lättare se V Jugularis konturer. I liggande är vanligen venerna synlige men skall vara tömda när kroppen lutar > 30 grader från underlaget. Vid vidgade vener i det läget förekommer halsvenstas. Se även under rubriken ”Cor” om hur man uppskattar det det jugulära ventrycket.







































Allmäntillstånd

måndag, maj 24th, 2010

Temperatur


Många saker påverkar det mätvärde man får på termometern vilket man bör vara medveten om.

  • Mätlokal. Kroppstemperaturen stiger med c:a 1 grad för var 4:e mm in i kroppen från hudytan räknat, med den varmaste terperaturen (kärntemperaturen) i bröstkorgen, bukens inre organ, större muskler och i hjärnan (1). Vanligen används termperaturen i a pumonalis (PA-temperatur) i studier. Oral och axillär mätning brukar traditionellt justeras till rektal mätning genom tillägg av 0,3 respektive 0,5 grader.  Örontempen kan sätllas in på antingen mätning utan justering (ear mode) eller justeras till oral, rektal eller PA-temperatur. Detta har visat sig inte stämma (1).
  • Variation över dygnet. Den lägsta temperaturen sker tidigt på morgonen. Dessutom varierar den över tiden så att olika mätvärden erhålls olika dagar (1).
  • Åldrande. Sköra äldre har oftare lägre basaltermperatur än yngre av flera orsaker (1). Dessutom äter de ofta smärtstillande med febernedsättande egenskaper.
  • Kön. Kvinnor har högre medeltemperatur än män. Temperaturen sjunker efter klimakteriet.


Rekommendationer

Bedöm feber i relation till individens normala kroppstemperatur. Vid upprepad mätning, välj samma metod och mätställe. Tidpunkt, mätställe och medicinering med antipyretika påverkar tolkningen av kroppstemperaturen.  Kroppstemperaturen kan aldrig ensamt avgöra om patienten är sjuk eller frisk.


Referenser


  1. Sund-Levander M et al: Bedöm kroppstemperaturen baserat på kunskap, inte på tradition, läkartidningen nr 19-20 2010 volym 107.


Ögonscreening barn

fredag, december 11th, 2009

Handläggning

Anamnes

Har föräldrarna märkt tecken på dålig syn?
Tid sjd; Tid ögonsjd; Her; Soc; Med; ÖK

Status

Födseln 8 månader 4 års kontroll Skolstart (ssk)
Genomfallande ljus

Kongenital katarakt?

Retinoblastom?

Aniridi?

Wilms tumör?

Langs tavla el Cover

Skelning?

Synskärpa HVOT

Ambyopi?

Hornhinnereflexer

Skelning?

Covertest

Skelning?

Synskärpa

Brytningsfel?

Ambyopi?

PBD                   
Om visus är svårundersökt pga dålig medverkan från barnet kan man ta tillbaks det på ny kontroll om 4 – 12v. Börja då med sämsta ögat. Minst 0.5 och högst 2 raders skillnad mellan ögonen. 
Om nu andra ögat är sämre tyder det på att barnet har svårt att sitta stilla snarare än SNS. Ny kontroll 6 mån. Om samma öga som tidigare är sämre bör remiss till ögonklinik utfärdas 

 


Diffdiagnoser

Missbildningar finns av alla sorter, överallt!

Utanför ögat

Ptos è Skada vid födsel; Marcus-Gunn jaw-winking sdr

Tårvägsstenos

Keratokonus

 

Pupillen

Kongenitalt Horners sdr; Aniridi (Wilms tumör)

 

Kongenital katarakt

Kongenitalt glaukom

 

Retina

Retinitis pigmentosa

Juvenil makuladystrofi

Albinism

Retinoblastom

                             Retinopathy of prematurity (ROP)

 

Ögonmuskelsjd

                             Pseudoskelning; Korta konvergens-spasmer; Idiopatisk skelning; Infantil essentiell esotropi

Skelning tillsammans med

  • Hyperopi

                                                          Katarakt

                                                          Anisometropi

  • Ögonmuskelpareser

                                                          Brown´s sdr

                                                          Duane´s sdr

  • Kongenital nystagmus

                                                          Motory (idiopatisk, ofarlig)

                                                          Sensory (tillsammans med grav ögonsjd)

 

Optiskt fel (= brytningsfel även om det i Sverige är det samma som astigmatism i folkmun)

Myopi

Hyperopi

Baby check

fredag, december 11th, 2009

Validerat scoringsystem för barn < 6 månader, nu validerat för användning till barn under 1 år. Enligt Epstein, översatt till Svenska.

 

Anamnes

  • Ovanligt skrik. Till exempel svagt, högt, smärtfullt eller stönande. 2 poäng.
  • Intagen vätska senaste 24 timmarna.
    • Mindre än normalt? 2 poäng.
    • Hälften av det normala? 4 poäng.
    • Mycket lite? 9 poäng.
    • Kräkningar motsvarande åtminstone hälften av en matning under de tre senaste matningarna? 4 poäng.
    • Gallfärgade = gröna kräkningar? 13 poäng
    • Mindre urin är normalt i blöjan? 3 poäng
    • Stor mängd blod i blöjan? 11 poäng
  • Dåsighet
    • Emellanåt dåsig? 3 poäng
    • Dåsig mesta delen av tiden? 5 poäng
    • Barnet verkar mer hängig än normalt? 4 poäng
    • Barnet är mindre uppmärksam än vanligt? 2 poäng
    • Barnet svarar mindre än normalt till omgivningen? 2 poäng
  •  Barnet är mer blekt än normalt eller har varint blekt senaste 24 timmarna? 3 poäng

 

Status

  • Andningsproblem
    • Mindre indragningar synliga. 4 poäng
    • Uppenbara indragningar synliga. 15 poäng
    • Barnet har väsande andningsljud. 2 poäng.
  • Upperbart blåa naglar. 3 poäng
  • Barnets tår är vita eller förblir vita 3 s efter tryck. 3 poäng
  • Utslag över kroppen, eller rå vätskande yta > 5 x 5 cm. 4 poäng.
  • Uppenbar knuta i scrotum eller i ljumsken. 13 poäng. 
  • Rektaltemperatur > 38,3 grader. 4 poäng.
  • Gråter under kontroller. 4 poäng.

 

Tolkning

För föräldrar i hemmet

0-7 poäng           Barnet är bara lite sjukt. Sjukvård är ej nödvändigt.

8-12 poäng         Barnet är sjukt men inte allvarligt. Sök sjukvård.

13-19 poäng       Barnet är sjukt. Kontakta läkare och ordna ett besök. 

> 20 poäng         Barnet är allvarligt sjukt. Sök sjukvården akut!

Undersökning av barn

fredag, december 11th, 2009

Anamnes

  1. Aktuellt problem.
    • Karaktärisera problemet och tidsförloppet.
    • Övriga symptom. Functiones naturales.
    • Fall i omgivningen.
  2. Graviditet. Förlossning. Neonatalperiod.
  3. Kost (amning). Tillväxt. BVC-kontroller.
  4. Tidigare sjukdom. Hereditet. Vacciner. Mediciner. Allergi.
  5. Socialt.
  6. Sammanfatta allt. Vad är patienten mest orolig för? Varför sökte idag? 1) Kontrollera med patienten, missuppfattningar, var det något annat. 2) Repetera för dig själv inför diktat.

 

STATUS

Barnet skall helst sitta i mammas knä. Sitt en bit ifrån och närma dig därefter successivt Om barnet skriker kan mamma försöka mata lite och man kommer tillbaka om 30 min. Fråga inte utan säg ”Nu skall jag titta i halsen. Det gör lite ont men om du gapar duktigt så går det fort”.

 

Säg att allt låter bra, känns bra om det gör det. Skrynkla inte pannan när du koncentrerar dig.

 

  1. Observation. Helhetsintrycket är mycket viktigt.
  2. Cor. Pulm. Buk. Ljumskportar. Pulsar. Viktigt att barnet inte skriker.
  3. Öron. MoS.

 

Allmäntillstånd (AT)                   

  1. Medvetandegrad. Påverkad eller opåverkad.
  2. Humör. Interation med föräldrar. Medverkan vid US.
  3. Aktivitetsgrad. Hållning. Tonus. Spontana rörelser.
  4. Storlek i förhållande till åldern. Pubertetsutveckling enligt Tanner.
  5. Utseende. Färg. Lukt. Näringsläge. Feber. Svettning.
  6. Näsvingespel. Indragningar. Dyspné. Stridor. Hosta. Snabbandad.

 

Barn kan ha hög feber utan att vara påverkade, detta tyder på ej allvarlig sjukdom.

 

Längd, vikt, yta

 

Hud slemhinnor (kan bakas in i AT) 

  1. Titta efter petechier på alla (!) med hög feber.
  2. Turgor. Fuktighetsgrad. Ödem.
  3. Färg. Exantem. Enanthem. Blåmärken.
  4. Hår. Naglar.

 

Kranium            

Fontanell (stängs efter 9-18 mån. Allt mellan 3 och 24 mån tillåtet).

Form. Omfång. Suturer (diastas?). Craniotabes?

 

Ögon                  

Skelning. Ptos. Epikanthusveck. Iris. Pupiller. Konjunktivala blödningar. Klar lins. Reflex.

 

Öron                  

Mycket viktigt att barnet hålls fast på ett bra och stadigt sätt. För in otoskopet försiktigt. En skymt av lite blek trumhinna räcker för att fria från otit.

  1. Form av ytteröron. Flytning.
  2. Tragusömhet. Proc mastoideumömhet. 
  3. Otoskopi (reflex, rodnad, buktning).

 


Näsa

Luftpassage. Slh förändringar. Sekret. Krustor.

 

Mun och svalg (MoS)                   

För in spateln snabbt och bestämt. Titta noga på din ögonblicksbild. Fynd under punkt 1 nedan räcker för att vara nöjd med undersökningen.

  1. Tonsiller (Stora? Röda? Beläggningar?). Gombågar (Röda? Blåsor?). Bakre svalgvägg.
  2. Tänder (genombrutna, karies). Gingiva. Tunga. Bucca.
  3. Rodnad, beläggningar, slem.
  4. Hel gom.

 

Tänder

  1. Kommer vanligtvis i 5-8 mån ålder. (Kan variera från födelsen till 12-18 mån).
  2. Fulltaliga mjölktänder 2-2 ½ år.
  3. Första vuxentänderna 6-7 år.

 

Ytliga lymfkörtlar (Ytl lgl)         

  1. Bakom, framför örat. Occipitalt (rubella). Hals. Axiller. Inguinalt.
  2. Storlek. Konsistens. Förskjutbarhet. Ömhet.

 

Cor                     

Titta på barnets underläpp medan du lyssnar. Börjar den darra kan man flytta runt stetoskopet för att distrahera.

  1. Voussure. Pulsationer. Iktus. Fremissement.                      
  2. Rytm. Frekvens.
  3. Toner. Blåsljud (styrka, lokalisation, utstrålning, förlopp).

 

Hjärtfrekvens
Nyfödda 2 år Skolstart Pubertet
120 ± 40 110 ± 40 100 ± 30 80 ± 20

 

Blodtryck (Btr, BT)

 

Blodtryck
  Nyfödda 2 år Skolstart Pubertet
Medel > 60 / 40 110 / 65 100 / 60 115 / 70
Syst max 120 125 135 150

 

Pulsar                

Femoralis. A radialis. ADP. A carotis.

 

Pulm                  

  1. Gryntande andning. Stön. Auxillära andningsröresler. Indragningar. Bukandning.
  2. Perkussion.
  3. Ronki. Rassel. Stridor.
  4. Andningsfrekvens (AF).
  5. Saturation.

 

Andningsfrekvens
Nyfödda 1 år 2 år Skolstart Pubertet
30-50 (>60 = TPP) < 40 < 30 20-25 15-20

 

 

Buk

Förvärmda händer. Helst liggande. Passa på att känna när barnet andas in (tex vid skrikning) eftersom det då slappnar av i buken.   

  1. Konfiguration. Synlig peristaltik. Navel.
  2. Ömhet. Défence.
  3. Patologiska resistenser. Lever. Mjälte. Njurloger. Blåsa.

 

Levern kan palperas 1-3 cm nedom hö arcus till 2-3 års ålder.

 

Per rectum (PR)

Utförs endast vid akut buk. Bör göras restriktivt. Förklara först varför man måste göra den här undersökningen.

Perineum. Anus. Rektum.

Titta efter analfissur. Känn efter tecken till förstoppning. Fråga efter ömhet. Titta efter blod.

 

Yttre genitalia (Yg)

  1. Testes descenderade. Storlek.
  2. Preputiet retraherbart.
  3. Övrigt: Mikropenis. Klitorishypertrofi. Kluven scrotum.

 

Skelett               

Gracilt. Grovt. Deformiteter. Rakittecken.

 

Rygg                  

Deformiteter. Rörlighet.

 

Extr                    

Form. Asymmetri.

 

Leder                 

Svullnad. Ömhet. Rörlighet. Värmeökning. Ortolanis tecken (höfter).

 

Höfter (spädbarn)

Ortolani. Luxation. Instabilitet. Asymetriska hudveck. Benlängdsskillnad.

 

Lokalstatus (LS)                          

Beskriv kroppsdel som förtjänar särskild beskrivning.

 

Utveckling (Utv)                            

Socialt. Språklig. Grovmotorisk. Finmotorisk.

 

Neurologstatus (Neurol)             

  1. Nackstyvhet. Andra meningittecken.
  2. Rörelser. Ataxitecken. Gång (> 4 år).
  3. Ögonbottnar. Pupillreflexer. (Cornealreflex). Ögonrörelser. Nystagmus. 
  4. Muskeltonus. Grov kraft. Pares. Muskelreflexer. Babinski. Sensibilitet.
  5. Neonatala reflexer. Chvostek.

Utredning av blåsljud

söndag, september 6th, 2009

För bakgrund och karaktärisering av olika blåsljud vg se PM för Status. Om symptom kan härledas till blåsljudet (synkope, bröstsmärta, svikt, långdragen feber) är naturligtvis vidare utredning obligat. Huvuvida ett aymptomatiskt blåsljud skall utredas eller ej är däremot en mer grannlaga bedömning.

I Harrisons 16:e ed (2) rekommenderas utredning med UKG alltid vid diastoliska, kontinuerliga, holosystoliska och sensystoliska blåsljud. UKG skall också göras om blåsljudet är ≥ grad III.  Vid mittsystoliska blåsljud grad I-II utförs EKG och Rtg cor/pulm. Om dessa är normala behöver inte den asymptomatiska patienten remitteras för UKG.  

  

Socialstyrelsen tycker följande i sina riktlinjer från 2008: 

En patient utan symtom med misstänkt klaffsjukdom eller blåsljud bör utredas, lämpligen med ekokardiografi. Motsvaran­de patient med känd klaffsjukdom bör följas och kontrolleras regel­bundet. Där är målet att kartlägga indikationen och den lämpligaste tidpunkten för eventuell kirurgisk behandling (1).

En konservativ ambition bör råda för patienter utan symtom. Det­samma gäller vid uttalad klaffsjukdom men där funktionsvärden vid arbetsprov eller ekokardiografi är opåverkade. Däremot bör kirurgi erbjudas då dessa funktionsvärden för­sämras. Patienter utan symtom men med uttalad klaff­sjukdom bör utredas och följas upp noggrant (1).

För patienter med symtom och med uttalad klaffsjukdom bör kirurgi utföras oavsett normala eller nedsatta funktionsvärden. Är vänsterkammarfunktionen uttalat nedsatt bör sjukvården vara restriktiv med kirurgi, i synnerhet när det gäller mitralisinsufficiens (1).

 

Utredningsgången kan sammanfattas

 

  1. EKG tas alltid.
  2. Om misstanke finns om patologiskt blåsljud skall också hjärtlungröntgen göras.
  3. Remittera patienten till specialist eller undersök med ekokardiografi i följande situationer:
    • Alla fall med blåsljud kombinerat med hjärtsymptom
    • Nyupptäckt blåsljud kombinerat med oklar feber (endokardit).
    • Då tveksamhet råder huruvida blåsljudet är fysiologiskt
    • Alla fall av nyupptäckt blåsljud av misstänkt patologisk valör
    • Blåsljud vid hjärtinfarkt (!). (Blåsljud i samband med akut hjärtinfarkt kan bero på akut mitralinsufficiens eller ventrikelseptumruptur).

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.