Lokalstatus

Terminologi

Aktivrörelse

  • Aktiveringsmönster?
  • Smärta?
  • Pat:s vilja el förmåga


Passivrörelse

  • Smärta (ffa icke kontraktila strukturer såsom leder, lig, bursor)?
  • Ledrörlighet?
  • Endfeel
    • Normalt
      • Hårt (t.ex. armbågsextension)
      • Mjukt (t.ex. armbågsflexion)
      • Kapsulärt (något elastiskt t.ex. utåtrotation i axel)
    • Patologiskt
      • Tomt (limiterad av smärta)
      • För hårt (vi förväntad mjukt eller kapsulärt endfeel)
      • Muskel spasm (fraktur, allvarlig patologi)


Isometriskt test

  • Smärta (ffa kontraktila strukturer (muskel, sena)
  • Kraft


Kapsulärt mönster

  • Det givna mönstret vid rörelseinskränkning i varje enskild led som uppstår vid påverkan av hela leden (synovia och/eller ledkapsel)
  • Given turordning och proportion
  • Axel (utåtrot, abd, inåtrot)
  • Höft (inåtrot, flex, abd, ext)
  • Knä (flex:ext 10:1)


Referred pain

  • Korsar inte medellinjen
  • Ju starkare smärtstimuli desto med distal referering
  • Djupare lesioner refererar mer



Ortopedisk screening [GALS]

  1. Gå, vänd och gå tillbak


  1. Pat tar av sig tröjan
  2. Titta bakifrån
  3. Titta från sidan
  4. Pat böjer sig framåt och nuddar tårna
  5. Titta framifrån
  6. Pat nuddar örat mot axeln x2


  1. Pat lägger handflatorna på nacken
  2. Pat lägger handryggarna på svanken
  3. Händerna utmed sidorna
  4. Armarna rakt fram, handflatorna neråt, fingrarna sträckta
  5. Vänd så handflatorna är uppåt
  6. Knyt handen
  7. Nudda varje finger vid tummen
  8. Undersökaren klämmer till över MCP II-V


  1. Inspektera framifrån stående
  2. Inspektion med pat på ryggen på brits
  3. Flektera i höft och knäled
  4. Inåtrotera i höftleden
  5. Palpera patella uppifrån
  6. Undersök efter utgjutning i knät
  7. Undersökaren klämmer till över MTP I-V
  8. Inspektera under fotsulorna



Gait




Appearence (A)

Movement (M)

Arms



Legs



Spine





Rygg

Inspektion

–          Gångmönster?

–          Deformitet: è Symmetri? Kyfos? Lordos? Skolios? Gibbus?


Aktiv rörlighet

Rörelseomfång? Smärta?


Cervikal nivå (bäst med pat sittande)

–          Flexion (hakan i bröstet, inspektera från sidan)

–          Extension (böj så långt det går, inspektera från sidan)

–          Lateralflexion (örat mot axeln x2, inspektera framifrån)

–          Rotation (titta över axeln x2, inspektera framifrån)

Gör om alla rörelser med viss axial kompression

 

Thoracal nivå

–          Rotation  med armarna i kors

–          Mät bröstkorgens expansion vid maximal inspiration (bör vara 5 cm).


Lumbal nivå

–          Flexion

–          Extenstion, inspektera från sidan

–          Lateralflexion, inspektera bakifrån (dra handen nerför benet)

–          Shobers test

Mät avståndet mellan C7 och L5-S1

Böj framåt maximalt

Mät avstådet igen

–          Märk lumbosacrala övergången samt 10 cm ovan och 5 cm nedom.

Ner med händerna till tårna

Avståndet mellan de två övre markeringarna skall öka med 4 cm

Avståndet mellan de två nedre skall vara konstant


Palpation

Spinalutskott (nivå efter vertebrae prominens CVII, crista i LIV-nivå?)

–          Ömhet?

–          Deformitet / hak?

Transversalutskott

–          Ömhet?

Paravertebrala muskler

Fjädertestet (Springer).

Maximal ömhet?


SI-lederna

  1. Palpation av SI-lederna (tryck över SI groparna med pat liggande på magen)
  2. Flektera ordentligt i höftled och tryck till
  3. Komprimera bäckenet.



Nervsträckningstest

  1. Straight leg raising

–          Benet rakt  i knäleden (pat liggande på rygg)

–          Flektera i höftleden tills smärta uppkommer

–          Mät vinkeln när det uppkommer smärta (normalt 80-90 grader, över 50-60 grader inkonklusivt)

–          Positivt test om smärtan strålar nedanför knäleden

–          Korsat test ännu bättre

  1. Bragard´s test

–          Dorsalflektera foten när benet är maximalt flekterat enl ovan i höftled och extenderat i knäled.

–          Testet är positivt om smärtan ökar

  1. Lasegue´s test

–          Flektera lite i knäleden

–          Flektera i höftleden tills smärta framkallas (längre än när knäleden är rak)

–          Extendera i knäleden

–          Testet är positivt om smärtan ökar

–          Dorsalflektera  enl Bragard eller be pat flektera i nacken för att ytterligare sträcka nerven.

  1. Femoral strech test (testar L2-L4)

–          Flektera i knäleden

–          Förstärk genom att extendera i höftleden

–          Testet är positivt om det uppkommer smärta i ryggen och ner i framsidan av låret


Neurologisk undersökning

  1. Sensorik distalt (nålstick medialt, dorsalt och lateralt); Ridbyxeanestesi
  2. Tågång; Hälgång
  3. Tåextension
  4. Reflexer: Patella; Akilles; Babinski


Armbåge

Inspektion

  1. Inspektera båda armbågarna bakifrån

–          Svullnad?

–          Felställning? (normalt 0 grader valgus hos män, 15 grader hos kvinnor)


Palpation

  1. Utmed ulna för att leta reumatiska noduli
  2. Mediala och laterala epikondylen
  3. Nedanför dessa över kollateral-ligamenten och capul ulnae / radii
  4. Palpera runt och över olecranon
  5. Palpera över ledspringor samtidigt som du rör på leden


Rörlighet

Aktiv / passiv / mot motstånd

Flexion / extension (150 grader)

Supination / pronation (180 grader dvs 90 grader år vart håll från grundposition)


Stabilitet / sidovackling



Axel

Inspektion

Bar överkropp. Stå bakom pat. Titta på konturen. Caput humeri på plats? Assymetrier av bendelar? Felställning? Skillnader på muskelstorlek, atrofi (deltoides, supraspinatus, infraspinatus)? Vingskapula(skada på n thoracicus longus, förstärks genom att pat trycker mot en vägg m båda armar)? Rodnad? Svullnad?Framdragna skudror? Ökad kyfos? Interskapulär lordos?


Funktion

Screening genom att pat lägger 1) Handflatorna bakom nacken och 2) Handryggarna på ländryggen = plånboksrörelsen.


Flexion framåt (Pectoralis major, deltoideus främre fibrer)  

Extention (Latissimus dorsi, teres major., deltoideus bakre fibrer)

Abduktion (Supraspinatus 0-30°, deltoideus 30-90°, trapezius och scapula medroterar > 90°). Titta hur scapula följer med, ”humeroscapulär rytm”. Håll sedan skapula med handen så att den glenohumerala leden isoleras. Notera painful arc. (smärta tyder på subacromial lesion)

Adduktion (Pectoralis major, latissimus dorsi, teres major)

Inåtrotation (Subscapularis pectoralis major, latissimus dorsi, teres major)

Utåtrotation (Infraspinatus, teres minor)


Först passivt därefter aktivt utan motstånd och sedan med motstånd. Jämför sidorna. Notera rörelseinskränkning, smärta etc.


Testa därefter vid behov enskilda muskler, notera svaghet och smärta. Motsvarar rörelser ovan mot motstånd.

Supraspinatus (armen utmed sidan, håll emot och be pat abducera).

Deltoideus (armen 45° ut efter sidan och be pat  abducera)

Infraspinatus (utåtrotation av armen i 90°)

Latissimus dorsi (adduktion med armbågen i 90° och överarmen abducerad 90°)

Pectoralis major (krabban, håll emot)

Biceps brachi (flektera i armbågsled eller be pat flektera i axeln med tummen uppåt mot motstånd, Jobs test)


Palpation

Värmeökning?

Sternoclavikularleden. Clavikeln. Acromioklavikularleden. Acromion.

Caput humeri framifrån och bak. Tuberculum minor och major. Hela humerus.

Deltoideus fäste.

Bicepssenan i sulcus.

Palpera ledspringan mellan acromion och humerus. Börja framifrån och gå bak.

Palpation med tummen över ledspringan samtidigt som du inåt- och utåtroterar. Notera ömhet och svullnad.

Supraspinatus. Infraspinatus.


Stabilitet

Sternoclavikulärleden. Känn över leden och provocera isär bestrukturer.

Acromioklavikulärleden. 1) Armen på motsatt axel, komprimera framifrån. 2) Känn över leden och tryck på klavikeln. Känn ifall det fjädrar.

Glenohumerala leden. Främre och bakre draglåda. Sulcus sign (generell laxitet). Palpera över leden mellan acromion och caput humeri och dra humerus nedåt. Känn efter hur mycket instabilitet du kan provocera.


Impingement test

Hawkins test. Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Armen abducerad 90 grader. Stabilisera proximalt. Inåtrotera snabbt. Testa några lägen fram tills armen är i 90 grader flexion. Positivt vid smärta, tuberculum majus trycker på supraspinatus-senan. 

Neers test. Armen utmed sidan, inåtroterad. Abducera till 90 grader (tummen in mot kroppen). Positivt vid smärta.

Impingement injection test. Injicera lokalanestesi och ev kortions i bursa subacromiale vilket ger symptomfrihet.  


Nackstatus

Med fokus på nackrörelser hör till. Kommer smärtan därifrån?


Specifika diagnoser

Supraspinatustendinit

Isometrisk kontraktion: 1) Abduktion i neutralläge, 2) Tummen uppåt, armen abducerad till 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning: Adducera inåtroterad arm bakom ryggen (polisgreppet men dra neråt).

Palpation: Palpera framför, något lateralt om acromion. För ev humerus bakåt.

Provokation: 1) Hawkins: Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Tryck axialt. Positivt vid smärta, 2) Painful arc.

Injektionsteknik:                            Palpera och märk ut taket på tuberculum majus, laterala vinkeln.

Hängande arm, maximalt inåtroterad (bakom ryggen)

Blå nål

Stick caudalt/medialt, deponera aldrig mot motstånd.

1 ml (10mg/ml) Kenacort.



Infraspinatustendinit

Isometrisk kontraktion: 1) Utåtrotation i neutralläge eller vid axeln abducerad 90 grader, 2) Tummen neråt, armen abducerad till 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning: Inåtroterad arm, för handen i adduktion till motsatt höft (svärdet i slidan).

Palpation: Palpera bakre omfånget av acromion. Ev humerus flekterad, adducerad och utåtroterad..

Provokation: Jobs test: Armar rakt upp, tummen rer, aktiv rörelse uppåt mot motstånd. Positivt vid smärta.


Biceps longum

Isometrisk kontraktion: 1) Palm up test: Handflatan uppåt, armen flekterad 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning: Passiv extention med utåtroterad överarm och pronerad underarm.

Palpation: Sulcus intertubercularis (humerus i neutralläge, 90 grader i armbågen, rotera)


Bursa subacromiale (Vanligast)

Impingementtester: 1) Max elevation, max inåtrotation i lätt abducerat läge, 2) Elevation 90 grader, flektera armbågen 90 grader och inåtrotera max, 3) Hawkins: Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Tryck axialt. Positivt vid smärta, 4) Impingement injection test: Lokalanestetika i bursa subarachnoidale ger smärtfrihet.

Isometrisk kontraktion: Vanligen negativ vid abduktion eller positivt test som förbättras vid traktion.

Injektionsteknik:                            Palpera och märk ut acromion.

Hängande arm, maximalt inåtroterad (bakom ryggen)

Grön nål

Stick dorsalt/medialt, deponera aldrig mot motstånd eller ventralt.

2 ml (10mg/ml) Kenacort.


Acromioclavikularleden

Palpömhet

Translatorisk glidning

Ytterlägessmärta

Spjutkastarrörelsen: Elevation, max utåtrotation vid 90 graders abduktion, hand på motsatt axel

Crossbody-testet: Pat lägger ena handen på andra axeln. Undersökaren pressar humerus i axial riktning

Injektionsteknik:                            Palpera och märk ut leden

Vilande armbåge på bord

Blå nål

Stick caudalt/medialt, deponera aldrig mot motstånd.

0,5 ml (10mg/ml) Kenacort.


Sternoclavikularleden

Palpömhet

Translatorisk glidning

Skulderhöjning


Referenser

www.shoulderdoc.co.uk

Epstein´s Clinical Examination.

 


Knä

Inspektion

Felställning (varus, valgus)? Hypotrofi, atrofi, asymmetri? Svullnad? Hudfärg?

 

Palpation

Värme? Svullnad? Ledspringor? Kollateralligament, patella, patellarsena, hamstringfäste, knäveck?


Funktion

Screening genom observeration av 1)gång, 2)knäböj (bi- o unilateralt), 3)huksittander, 4)knästående och 5)upphopp (jämfota o enbens)


Extension (m quadriceps femoris, tractus iliotibialis)

Flexion (m gracilis, m sartorius, m semitendinosus, m semimembranosus, m popliteus(utåtroterande), m biceps femoris, tractus iliotibialis)

Mediala kollateralligamentet (MCL). (motverkar sidovackling (valgusstress), utåtrotation av tibia och anterior tibial translation)

Laterala kollateralligamentet (LCL). (motverkar sidovackling (varusstress), och okontrollerad utåtrotation)

Främre korsbandet (ACL). (motverkar anterior tibial translation och hyperextension)

Bakrekorsbandet PCL). (motverkar posterior tibial translation)

Menisk (stötdämpar och fördelar kompressionskrafter och stabiliserar)


Passiv rörlighet av 1) flexion (mjukt endfeel) och 2) extension (hårt endfeel)


Isometriskt test av 1) flexion och 2) extension


Stabilitet

MCL. Sidovackling i 0 och för bättre specificitet även 30 grader.  

LCL. Sidovackling i 0 grader.

ACL. Främre draglåda.

PCL. Bakre draglåda


Menisktest

McMurrays test. Foten låses i Inåt- resp utåt-rotation. Leden extenderas samtidigt som ledspringorna palperas. Positiv McMurrays test om ”knäppning” i ledspringan.


 


Specifika diagnoser

Menisklesion

Drabbar oftast mediala menisken. Den laterala menisken är mer mobil och därmed mindre sårbar.

Etiologi: Trauma, artros.

Symptom: Smärta, svullnad, upphakning.

Palpation: Smärta över ledspringa.

Passiv rörlighet: Låsning (svårt att extendera), patologisk endfeel.


Löskropp

Vid klinik som menisk lesion, lig. Lesion eller artrit utan trauma – tänk lös kropp.

Etiologi: Ungre: osteochondritis dissecans. Äldre: Artros.

Symptom: Svullnad och lokalsmärta utan trauma, upphakning, skarp plötslig smärta vid belastning (twinges). Kan vakna upp med besvären och uppleva smärta i varje steg.

Passiv rörlighet: Låsning (svårt att flektera).


MCL-lesion

Etiologi: Valgusvåld, ofta med utåt roterat tibia.

Palpation: Svullnad. Palpömhet över MCL.

Passiv rörlighet: Kapsulärt mönster (inskränkt flektion) i aktiv fas.

Stabilitet: Smärta, och ev instabilitet vid sidovackling. 


LCL-lesion

Etiologi: Varusvåld, sträckt ben.

Palpation: Svullnad. Palpömhet över LCL.

Passiv rörlighet: Sällan kapsulärt mönster.

Stabilitet: Smärta, och ev instabilitet vid sidovackling. 

 

ACL-lesion

Etiologi: Hyperextension + inåtrot eller inbromsning + riktningsförändring.

Palpation: Omedelbar svullnad indikerar komplett ruptur med hemartros – aspirera!

Stabilitet: Smärta (inkomplett ruptor) och instabilitet (komplett ruptur) vid främre draglåda.

 

PCL-lesion

Etiologi: Hyperextensionsvåld eller posterior förskjutning av tibia.

Stabilitet: Smärta (inkomplett ruptor) och instabilitet (komplett ruptur) vid bakre draglåda.


Quadricepstendinit

Symptom: Anterior smärta, ömhet vid belastning.

Palpation: Ömhet supra- el infrapatellärt, medialt eller lateralt.

Passiv rörlighet: Ingen rörelseinskränkning.

Isometriskt test: Smärta vid extension.


Artros

Symptom: Belastningsrelaterad smärta.

Palpation: Kall led.

Passiv rörlighet: Röreseinskränkning ffa vid flexion (kapsulärt mönster), hårt, smärtfritt endfeel.


Monoartikulär steroid-sensitiv artrit

Symptom: Gradvis oprovocerad svullnad, initialt utan smärta. Efter hand smärta, ofta nattetid.

Passiv rörlighet: Initialt ingen rörelseinskränkning.


Traumatisk artrit

Etiologi: Trauma.

Palpation: Svullnad


Reumatoid artrit

Symptom: Symetrisk fördelning av flera artriter.



Reaktiv artrit

Etiologi: Inflammation sekundärt till inf, Mb Crohn mm.

Symptom: Ofta flera leder med asymmetrisk distribution.


Septisk artrit

Symptom: Akut smärta, feber.

Palpation: Svullnad, värmeökning.

Passiv rörlighet: Rörelseinskränkning vid flexion.


Hemartros

Etiologi: Trauma

Symptom: Snabbs påkommen svullnad – aspirera!


Gikt

Symptom: Smärta utan trauma.

Palpation: Svullnad


Patellofemoralt smärttillstånd

Etiologi: Oklart 

Symptom: Anterior smärta efter ansträngning och vid trappgång ellerhuksittande. Vilosmärta vid långvarig flexion.

Comments are closed.