Archive for the ‘Neurologiska symptom’ Category

Akut yrsel

fredag, mars 18th, 2011

Primär kontaktorsak i 1-2% av primärvårdskonsultationerna. En tredjedel av alla >65 år upplever yrselepisoder. Vanlig orsak till fallolyckor hos äldre. Uppstår genom störning av vestibularisapparaten (perifer och central), synen och/eller proprioceptionen.

ICD-10              

 

Yrsel och svindel R42.9

Benign paroxysmal yrsel H81.1

Annan perifer yrsel H81.3

Yrsel av central orsak H81.4

Yrselsyndrom vid sjukdomar som klassificeras annorstädes H82.9

Etiologi

 

Organisk perifer yrsel

 

Organisk central yrsel

Vaskulär yrsel

  • Infarkt i bakre skallgropen (hjärnstam eller cerebellum) utgör c:a 3% av alla yrsel på en akutmottagning och 0,7% av alla med isolerad yrsel (4).
  • Vertebralisdissektion, inklämning av A Vertebralis.
  • Blödning i bakre skallgropen
  • Migränekvivalent
  • Supratentoriell stroke (mycket ovanligt med yrsel som enda symptom)

Hjärntumör

Multipel Skleros

Meningit, encefalit, neuroborrelios

Epilepsi

 Alkoholmissbruk (akut el kroniskt)

Cervikal yrsel

Omstritt begrepp

  • Förlust av proprioceptorer i halsryggen
  • A. vertibralis-basilaris-insufficiens (dropp-atacker + yrsel
  • Pisksnärtskada
  • Spänningshuvudvärk + yrsel
  • Post skallskada

 

Spänningsyrsel

Ostadighet, okarakteristisk, ofta tryck över hjässan, stressutlöst, ev tillfällig HNS

 

Yrsel pga annan grundsjukdom eller medicinering

  • Hjärta, kärl (Ortostatism, brady eller takyarrytmi)
  • Diabetes, hypotyreos, anemi
  • Polyneurit
  • Yrsel hos åldringar (multisensorisk svikt + annan grundsjukdom + läkemedel)
  • Läkemedelsutlöst yrsel

                                                       

Utredninig 

 

Anamnes           

Viktigaste frågorna:

  • Kom det när du vaknade i morse eller endast vid rörelse? Talar start för BPL.
  • Smärta (huvud, bröst, nacke, öron)? Gör att man skall dra öronen åt sig.
  • Andra neurologiska symptom (dubbelseende, synpåverkan, talpåverkan, sväljningssvårigheter, heshet, svaghet, känselbortfall etc)? Kräver vanligen vidare utredning även om övergående.
  • Kommer bara när patienten går eller står? Talar för fobisk postural yrsel.

Förlopp. Debut? Varaktighet? Kontinuerlig? Intermittent? Frekvens? Nu?

Intensitet? Fallit, snubblat, kräkts?

Utlösande och lindrande faktor? Oputsade / felanpassade glasögon? Åtsittande krage?

Beskriv yrseln.

  • Vertigo – Rörelseillusion. Ofta rotatorisk (vestibulär) eller nautisk. Här ingår karusellyrsel och rörelseillusion.
  • Obalans – Känsla av ostadighet, okarakteristisk.
  • Presynkope – Ofta nedsatt blodcirkulation till hjärnan. Här ingår svimningskänsla.
  • Ångest – Intensiv oro, svettning eller kväljningskänsla.

ÖNH-symptom (HNS, tinnitus, samtidigt som yrseln)? Medvetslöshet?

Tidigare episoder? Beskriv yrseln första och senaste gången. Tidigare behandlingsförsök?

Her (Migrän, ÖNH-sjd, HNS)?

Soc (Alkohol, arbete, familj, stress, sömn)?

Tid sjd (Hjärta, kärl, lungor, GI, uro, neuro, psyk? Inlagd på sjukhus? Tid ÖNH-sjd)

Läkemedel (för tunga blodtrycksmediciner). Överkänslighet.

 

Status                 

AT (Vakenhetsgrad, kompensation, temp, stämningsläge). Cor. Pulm. Sat. BT.

Fullständigt neurologstatus med extra fokus på ataxi, ögonmotorik, nystagmus och romberg.

Yrselstatus (se särskilt PM för detaljer). Minnesregeln är HINTS, se nedan.

  • Dix-Hallpikes.
  • Head-Impulse-Test (HI).
  • Nystagmus (N).
  • Cover test, titta efter test scew (TS).
  • Kalorisk spolning och audiogram (görs vid behov av öronläkare)

Palpation av nacken. Nackrörlighet.

ÖNH (Trumhinnestatus), Öronläkare undersöker vanligen också larynx, hals och käkar.

Ortostatiskt prov.

Kemlab             

Blodstatus, Elstatus, Krea, SR, CRP, B-glu

Ev B12, Folat. TSH. Leverstat och CDT vb

LP kan bli aktuellt i sällsynta fall.

 
 
 

Fyslab

 

EKG

 

Radiologi            

Datortomografi (se kriterier nedan). Enligt Karlberg skall akut DT aldrig göras då sensitiviteten för stroke i bakre skallgropen är 16% och risken att ha en blödning i bakre skallgropen i stort sett är noll vid isolerad yrsel och avsaknad av ataxi (3).

MRT (bättre än CT på bakre skallgropen men tillgången styr oftast). Har sensitivitet på 83% för central insult. Bör göras vid riktad misstanke om central yrsel.

När behöver patienter med yrsel en akut neuroradiolisk undersökning?

Punkt 1 och 2 fritt översatta från Seemungal (1). Punkt 3 från Mattsson (2) 

Akut CT-hjärna (eller ännu hellre MR) är obligatorisk när en eller flera av följande föreligger:

  1. Isolerad yrsel med hyperakut debut (sekunder) som kvarstår.
  2. Akut yrsel med intakt head impulse test.
  3. Akut yrsel med nypåkommen huvudvärk, framför allt occipital.
  4. Akut yrsel med fynd i neurologstatus, inkluderande gångsvårigheter och bål-ataxi.
  5. Akut yrsel och dövhet utan typisk Menière-anamnes

 Akut CT-hjärna behöver inte göras om patienten uppfyller alla följande kriterier:

  1. Subakut debut av yrsel (minuter till timmar).
  2. Inga andra neurologiska symptom såsom huvudvärk och dövhet.
  3. Inga fynd i neurologstatus.
  4. Fynd förenliga med akut perifer yrsel, inkluderande onormalt head impulse test.
  5. Akut yrsel och dövhet med typisk Menière-anamnes.

 Vid akut vestibulärt syndrom (AVS) behöver inte CT-hjärna utföras. I övriga fall av akut yrsel skall CT utföras. AVS innefattar:

  1. Svår rotatorisk yrsel
  2. Illamående och kräkning
  3. Spontannystagmus
  4. Postural instabilitet = lateralopunktion
  5. Inga andra symptom (exempelvis svår huvudvärk) och relativt kärlfrisk individ.

 

Handläggning

 

Tänk så här

  1. Cirkulatorisk orsak? (Arytmi, cirkulationssvikt, BT-fall)
    • Cirkulatorisk svikt behöver naturligtvis tas om hand och arrytmi läggs i telemetri.
    • Tydligt ortostatisk patient med positivt ortostatiskt prov skickas hem. Blodtrycksmedicinerna saneras och trycket får följas via distrikt
  2. Uppenbar benign orsak såsom benign paroxysmal lägesyrsel, postural yrsel eller läkemedelsbiverkan
    • Vid benign paroxysmal lägesyrsel är diagnosen lätt att ställa. Vid positiv Dix-Hallpikes med nystagmus utan yrsel vid stillaliggande är diagnosen spikad. Pat kan ofta gå hem (ev efter Epleys manöver) och ev träffa örondoktor eller distriktsläkare poliklin (1). Se ÖNH-PM för handläggande. Fundera inte mer.
    • Vid ortostatism bör man lätta på blodtryckssänkande eller rekommendera stödstrumpor.
    • Behovet av utredning styrs i övrigt av hur säker man kan vara på  sin sak.
  3. Akut vestibulärt syndrom (dvs akut påkommen svår yrsel, gärna med kräkningar och nystagmus). Riktlinjer enligt Karlberg (6):
    • Skilj på akut insult i bakre skallgropen (10%) och vestibularisneurit (resten).
    • Vid huvudvärk, neurologiska symptom, statusfynd med ataxi etc bör MRT utföras. Se rekommendationer ovan.
    • Vid isolerad svår yrsel utan varningstecken utförst yrselstatus enligt HINTS.
    • Vid positivt head-impulse test, negativt covertest (AICA- och lateral ponsinfarkt kan ge positivt HIT) och nystagmus som stämmer med misstanken är orsaken otogen (bättre sensitivitet än MRT, 3, 5).
    • Annars bör neuroradiologi (MRT) övervägas.
  4. Neurologisk orsak? (CVI, SAH, meningit, encefalit) è Ofta inläggning.
    • Om samtidig huvudvärk får pat handläggas som SAH i vanlig ordning. CT följt av LP. Meningit och encefalit ger sig ofta självt.
    • CT-hjärna utförs enligt rekommendationerna ovan. Strokerutiner.
    • Migränekvivalent förekommer men är ovanligt. Kräver en tidigare liknande sjukhistoria.
  5. Otogen orsak (perifer yrsel).
    • Om CT inte behöver göras och perifer diagnos är mest trolig skrivs remiss till öronkliniken för övertag.
    • Vid rotatorisk yrsel, ålder < 70 år utan neurologiska bortfall är det negativa prediktiva värdet för att patienten skall ha en allvarlig orsak till syn yrsel 88% (2).                                   

Referenser

 

  1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39
  2. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Karlberg M: Akut yrsel. Staff meeting, Östersund 2011.
  4. Kerber: Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke. 2006 Oct;37(10):2484-7. Epub 2006 Aug 31.
  5. Kattah: HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging.  Stroke. 2009 Nov;40(11):3504-10. Epub 2009 Sep 17.

Känselbortfall i händerna

fredag, oktober 22nd, 2010

Handläggning

Anamnes

Symptom; Domningar? Parestesier?  

Var; Var på handen? Utstrålning? Fötterna också?

När; Nattetid? Förbättrande / förvärrande faktorer?


Sökt hjälp tidigare? Prövat behandling?


Nackproblem? Raynaudfenomen?

Graviditet

Tidigare sjukdomar; Thyroidea / RA / Kollagenos / Diabetes

Hereditet; KTS?

Arbete; Viberationer? Ryckiga rörelser? Belastning? Pauser? Rotation? Psykosocialt?

Rökning? Snus? Alkohol?

Status

AT / Cor / Pulm / BT

Lokalstatus

  • Inspektion (Thenarmuskelatrofi?)
  • Sensorik (bomull, nål, viberation, 2-punkts-diskrimination)
  • Motorik
  • Cirkulation

Reflexer / Grov kraft

Thinell / Phalen (30 s)

Kemlab

Hb, SR, P-glu, Ca?

Kobalaminer,

Fyslab

Vibrogram (taktilogram) / Vigorimeterballong (styrka).

Neurografi / EMG


Rtg cervikalrygg? (förträngning av foramina intervertebralia?)


Diffdiagnoser

Karpaltunnelsyndrom

Guyons kanal / Frohes arkad

Viberationsskador


Cervikal rhizopati


Polyneuropati

  • B12-brist
  • Alkohol
  • Diabetes
  • Se Neurologi


Hyperkalcemi?

Dubbelseende / Diplopi

fredag, oktober 22nd, 2010

Handläggning

 

Anamnes

Debut, duration etc.

Diabetes, hypertoni, koagulationsrubbning, systemsjd? Tid ögonsjd

 

Status

Kompensatorisk huvudlutning?

Visus

Spaltlampa

Ögonens ställning i vila

Täck över ett öga (monokulär/binokulär)

Ögonrörelser

  • · Rörelseomfång (Limbustest enl Kestenbaum)
  • · Följerörelser
  • · Sackader

Konvergenstest

Diplopitest (horisontellt/vertikalt)

Goldman-perimeter

Maddox stav, Maddox wing test

Lee´s skärm

(Forced duction test)

 

PBD

Paralytisk skelning behandlas med prismaglas.

Viktigt för att undvika amblyopi hos små barn.


Diffdiagnoser

Orbita                 

Neoplasi

Vaskulär sjd

  • Diabetes
  • Hypertoni
  • Aneurysm
  • Sinus cavernosus trombos

Trauma

Neoplasi

  • Meningeom
  • Acusticusneurinom
  • Gliom

Högt ICP

Inflammation

  • Sarkoidos
  • Vaskulit
  • Infektion
  • Guillain-Barré

Anosmi

fredag, oktober 22nd, 2010

Anamnes


Duration. Förkylning. Andra neurologiska symptom.


Status


ÖNH                    Främre rinoskopi. Polyper?

Neuro                  För att om möjligt finna tumör.


Handläggning


Om besvären förekommit en längre tid och inte är relaterade till infektion bör man göra CT-hjärna för att utesluta meningeom som orsak.

I övrigt är det inte mycket mer att göra…

Svaghet – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

Myotoni. EMG ger diagnosen. Dystonia myotonica kan ge upphov till ”floppy infant”.

Funktionell. Svår diagnos.

Handläggning

Remiss barnneurologi för utredning och behandling.

Medvetslöshet – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

M             Meningit. Sepsis.  Metabol sjukdom

I             Intoxikation

D            Diabetes ketoacidos. Insulinkoma.

A            Andningsinsufficiens. Anafylaxi. Arrytmi.

S            Subduralhematom. Subarachnoidalblödning. Skalltrauma. Misshandel.

H            Herpesencefalit

U            Uremi

S            Status epilepticus

K            Korsakoff-Wernicke

Stor blödning. Grav dehydrering.

Psykogen orsak. Hyperventilation. Migrän.

Utredning

  1. Anamnes.
    • Vad hände? Glad? Feber? Tabletter runt?
    • Tidigare frisk? Tidigare episoer? Vacciner? Allergier?
    • Epidemiologi.
  2. Status
    • AT. Petechier? Kladdig? Perifert konstringerad? Temp? Aceton- spritdoft? Skär- stickskada?
    • Neurologstatus. Nackstyv? Kernigs tecken?
    • Cor / Pulm / Sat / AF / BT.
    • MoS
  3. Kemlab
    • Hb, V, CRP. Trc. Elstat, krea.
    • P-glu. Leverstat. Koagulationsstatus.
    • Blodgas. Intoxprover (U-tox, metanol, etanol, paracetamol, salicylater).
    • Urinsticka. Blododling? Lumbalpunktion (KI vid medvetandesänkning)?

Handläggning

  1. Efterforska och behandla efter bakomliggande orsak.
  2. Uprätthåll tills vidare vitala funktioner. Fri luftväg, ventilation, cirkulation.
  3. Kalla på bakjouren för hjälp!
  4. Monitorera vitala funktioner och kemlab.

Kramper – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

  • Feberkramper. Barn 6 mån – 4 år. Se separat PM.
  • Affektkramper.
    • Röda, red spell. Arga som bin. Breath holding. 3-4 mån – 4 år. Röda i ansiktet, tuppar av ev tonisk-klonisk komponent i anslutning till syncope.
    • Bleka, white spell. Asystoli. Reflexanoxiska, utlöses av obehaglig situation eller tryck på ögonbulberna. Faller som en fura. Blir stelt, opistotonus. Ev behandling med med antikolinergikaplåster.
    • Blå, cyanos (EP).
  • Epilepsi.
  • IC process. Encefalit. Meningit.
  • Hypoglykemi. Hyper- hyponatremi. Hypokalcemi.
  • Hjärtfel, arytmi. Plötslig död i släkten. EKG visar LQTS, SSS. Äv obstruktiv kardiomyopati. Ibland palpitationer, bröstsmärta, andfåddhet. Utredning med arbetsprov, holter-EKG, UKG.
  • Vagal synkope. Liknar blek affektkramp. Efter snabb uppresning eller lång tids stående. Obehagliga situationer. Obehagskänsla, illamående, blekhet, gäspning. Ev tonisk-klonisk komponent.
  • Paroxysmal vertigo. Paroxysmal torticollis.
  • Tourettes sdr
  • Psykiska faktorer:
    • Psykogena anfall. Kalla det pseudo-EP inför patienten. Ta allvarligt på, följ upp. Ge patienten en strategi för att undvika anfallet. Ge en väg ut med ansiktet i behåll.
    • Hyperventilationstetani. Panik-attack-sdr. Münchenhausen.
  • Sömnrelaterade normalfynd. Pavor nocturnus. Somnambulism. Mardrömmar. Narkolepsi. Sömnapné.
    • Benign infantil sömnmyoklonus. Partiella eller generaliserade myoklonier, ryckningar under 5-30 min hos i övrigt normala barn. Sparkar och rycker symmetriskt. Nyfödda – 6 mån (5 år).
  • GER. Extension, vridning av huvudet, överkroppen. Mentalt retarderade, spastiska barn.

Utredning

Anamnes

  • Aktuellt. Beskriv kramperna så bra som det bara går.
  • Utlösande faktorer. Sömnbrist. Uppvaknande. Insomnande. Flimmerljus. Feber. Alkohol. Stress. Hunger. Speciella utlösande faktorer. Situation?
  • Aura. Förlopp (beskrivning + subjektiva upplevelser). Färg (cyanos / vit)? Urin- fecesavgång?
  • Postiktala symptom.
  • Tidigare episoder.
  • Tidigare sjukdomar. Mediciner.
  • Barn: Grav / Neonatal / Utveckling / Hjärnskademoment etc.

Status

  • Psykomotisk utveckling hos barn.
  • Fontaneller. Nackstyvhet. RLS. Orientering.
  • KN. Reflexer. Motorisk- sensorisk funktion.
  • Grasset. Finger-näs. Diadokokinesi.
  • Romberg. Gång.
  • Tidigare anamnes
  • Hereditet. Omgivning?
  • AT. Temp? Petechier?
  • Neurologiskt status (postiktalt samt i fritt intervall). Var noggrann och lyhörd! Ffa inriktat på:
  • MoS. Bettmärken i tungan?
  • Cor. Pulm (inkl AF, Sat). BT.
  • Öron.

Kemlab

  • Hb, V, CRP. P-glu. Ca. Urinsticka.
  • Blododling. Urinodling.
  • Lumbalpunktion. Oklart när man skall sticka…

Fyslab

  • EKG bör man kosta på sig.
  • EEG (Gärna sömn-EEG, positivt i 20% hos normala. Skall stämma med anamnesen!) och CT (alltid förrutom idiopatiska primär generaliserade anfall samt benign barn-EP) kan man avvakta med tills vidare om misstanke på feberkramp. Skall utföras om ”komplicerade kramper”:

Handläggning

  1. Behandla beroende på bakomliggande orsak. Det viktigaste är att skilja de benigna feberkramperna från epilepsi med ev bakomliggande orsak. Se PM för feberkramper.
  2. De flesta patienter skall läggas in oavsett orsak.
  3. Meningit är en lurig diffdiagnos till feberkramp. Var försiktig!

Huvudvärk – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Huvudvärk

Orsaker

Spänningshuvudvärk Migränhuvudvärk Tumörhuvudvärk
Kvällen.

Diffus utbredning. Nacken.

Pressande. Tryckande.

Mild till måttlig.

Minskar vid fysisk aktivitet.

Till helgen.

Unilateral.

Pulserande.

Måttlig till svår.

Ökar vid fysisk ansträngning.

Morgonhuvudvärk. Återkommande.

Fria intervall kan förekomma.

Svår. Långdragen. Invalidiserande.

Yrsel. Susningar. Trötthet. Koncentrationssvårgheter. Illamående. Kräkningar. Fotofobi. Fonofobi. Kräkningar utan illamående. Slöhet. Dubbelseende. Apné. EP. Huvudlutning. Neurologiska bortfall.
Synfel. Psykosociala faktorer. Hereditet
Kortare anfallsduration jfr vuxna (2-8 tim). Sällan aura. Ofta bilaterala symptom. Svårigheter att beskriva dunkande / pulserande smärta. Ofta kräkningar. HV framkommer först i 4 års-åldern.

Övriga orsaker

  1. Feber. Läkemedel. Gifter. Nitrater, koffein.
  2. Öronvärk. Bihålevärk. Nackvärk. Tandvärk.
  3. SAH. Ovanligt men förekommer.
  4. Sömnutlöst.
  5. Anemi. Uremi. Hormoniell.
  6. Postcommotiell huvudvärk. Epileptogen HV.
  7. Psykogen HV.

Handläggning

  1. Anamnes. Fråga enligt ovan.
  2. Status inkl fullständigt neurologiskt status och ögonbottenundersökning, remiss ögon vid behov.
  3. CT-skalle
    1. Akut om mycket svår huvudvärk med nackstelhet, svår AP, medvetandegrumling och neurologiska bortfallssymptom (SAH).
    2. Elektivt om hjärntumör ej kan uteslutas såsom vid anmärkningasvärd anamnes eller fynd i status. Även vid migrän med aura och svårbehandlad migrän.
  4. Alternativet är lugnande besked och åter vid behov.

Konfusion (delirium)

fredag, oktober 30th, 2009

Etiologi          

  • Disposition (>50 år, missbruk, cerebral skada, kronisk sjukdom)
  • Organisk genes (histogena, kemogena)
  • Sensorisk deprivation
  • Sensorisk överstimulering
  • Sömnbrist (i snitt efter 5 dygn)

 

Symptom           

  • Medvetandestörning (minskad förmåga att fokusera, vidmakthålla eller skifta uppmärksamhet)
  • Kognitiva förändringar eller perceptionsstörning
  • Störningen utvecklas under kort tid och tenderar att fluktuera under dygnets lopp

 

Utredning          

  • Status inkl neurologisk undersökning (upprepa!)
  • Lab inkl Intoxprover
  • CT

 

Behandling       

  1. Observation
    • Cirkulation
    • Nutrition / vätska
    • Omgivningen skall vara ljus
  2. Kausal behandling
    • Sedering (vid stark oro)
    • Haloperidol, melperon, lågdosfentiaziner, atypiska neuroleptika el klometiazol
    • Äldre pat går ofta att hjälpa med T Hemineurin 300 mg, 2 tn eller 1×3 alt vb. Ett alternativ till kvällen är Dr Theralen 40 mg/ml, 0,5 ml vb. Om detta inte hjälper och somatisk orsak utesluten kan man överväga Risperdal, men bör initieras av psyk om långtidsbehandling är planerad.  
    • ECT el Bensodiazepiner (endast vid stupor)
    • Medel med korstolerans (vid abstinens, se separat pm)
    • Antiepileptika (vid paroxysmal eller post paroxysmal aktivitet i hjärnan)

Stroke

söndag, oktober 11th, 2009

Följande riktlinjer är avsedda för det akuta handläggande av stroke-symptom på akuten. För anvisningar kring omhändertagande på vårdavdelning hänvisas till PM för cerebral infarkt, intracerebral blödning, subarachnoidalblödning och cerebelluminfarkt.  


Defenitioner


Transitorisk Ischemisk Attack (TIA)

  • Övergående fokalneurologi. Duration < 24 tim, oftast några få minuter, föregår ofta trombotisk infarkt.
  • Pares, känselbortfall, afasi, amourosis fugax, balansrubbning, yrsel, dubbelseende, dysartri.


Reversibelt Ischemiskt Neurologiskt Deficit (RIND)

  • Akut påkommen fokalneurologi med duration 24h-3v.


Cerebral infarkt

  • Kvarstående fokalneurologi. Avsaknad av blödning på CT. Delas in i
    • Lindrig (minor) – Inget behov av omvårdnad utan patienten klarar sig själv post stroke (1).
    • Progredierande – Symptomen förvärras hela tiden. 
    • Manifest hjärninfarkt – Kvarstående symptom (sequele).  


Symptom          


Hastigt påkommet fokalneurologist bortfall.

Plötslig ensidig svaghet eller känselbortfall.

Plötsligt debuterande talsvårigheter eller annan kortikal störning

Plötslig synförlust monokulärt eller binokulärt med hemianopsi

Yrsel kombinerat med dubbelseende, gångsvårigheter, huvudvärk, illamående, kräkning eller hemi- tetrapares.

Akut debuterande svår huvudvärk.

Plötslig förvirring eller medvetslöshet. Medvetslöshet är vanligtvis inte tecken på stroke (i så fall inklämning eller hjärnstamsinfarkt). 


Intracerebral blödning

  • I större utsträckning illamående, kräkning jfr infarkt.
  • Vid större hematom symptom som vid högt ICP.


Subaraknoidalblödning (5%)

  • Ger ett helt annat insjuknande än de andra.
  • Akut huvudvärk, ev medvetslöshet och neurologiska bortfall samt nackstelhet.


Symptomatologi 6 stora kärl och lite till

 

A carotis interna, a cerebri media

Kontralateral hemipares, mest uttalad i armen. Central fascialispares (kontralateral påverkan). Kontralateral sensibilitetsnedsättning. Homonym hemianopsi. Déviation conjuguée (blickvändning mot skadade sidan, stor skada). Nedsatta högre cortikala funktioner (Dominant hemisfär (vä) ger afasi, alexi, akalkuli, icke dominant (hö) ger neglect och påverkan på spatiala funktioner).


A carotis interna, a cerebri anterior

Kontralateral pares och ibland känselbortfall i benet. Inkontinens. Personlighetsförändring (sk. frontallobssyndrom med omdömeslöshet el. brist på hämningar). Språkrubbning.


A vertebralis, a cerebelli inferior posterior – PICA (Wallenberg)

Kraftig rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar. Sväljningssvårigheter. Nystagmus. Ipsilateral hemiataxi. Nedsatt känsel för smärta och temp ipsilateralt i ansiktet, kontralateralt i arm och ben. Ipsilateral svalg-stämbandspares. Ipsilateralt Horners syndrom.


A vertebralis, a cerebelli interior anterior – AICA

Som PICA men. Ipsilateral perifer fascialispares och svalg-, stämbandspares saknas.


A vertebralis, a cerebelli superior – SCA

Kontralateral känselnedsättning. Ipsilateral hemiataxi. Ipsilateralt Horners syndrom.


A vertebralis, a cerebelli posterior – PCA

Kontralateral homonym hemianopsi. Övergående inpräglingsrubbning och förvirring. Ev hemianestesi. Ev hemipares.


Cerebellum

Svår yrsel. Kräkningar. Dubbelseende. Nystagmus. Ataxi. Nedsatt muskeltonus.


Lakunära infarkter

Inga kortikala symtom. Ofta multipla, beskedliga symtom. God prognos. Skada i capsula interna kan ge ”pure motor stroke” eller ”pure sensory stroke”. Också möjligt med ataktisk hemipares (hemipares med cerebellära symtom på samma sida).


Utredning


Anamnes           

Tidsförlopp. Förbättring. Försämring. Nuvarande symptom.

Karaktärisera symptomen så gott det går. Fråga ev vittnen.

Bröstsmärta. Feber. Muskelvärk. Huvudvärk. Kräkningar etc.

Hypertoni. Rökning. Diabetes. Hjärtsjukdom. Tid CVI.

Mediciner. Waran. ÖK.

                              

Status                 

ABC. AT. Cor. Carotider. Pulm. BT. Buk.

Neuro. NIH-skala. Hosttest (be pat dricka ½ glas vatten, om dtta utlöser hosta skall patienten inte ha nutrition per os tills logopedkonsult är gjord) (1). 


Kemlab             

Blodstatus, elstatus, PK, APTT, B-glu, Hjärtenzymer, U-sticka.

Lipidstatus (fastande nästa morgon)

LP om CT-skalle blank och SAH ej kan uteslutas.


Fyslab               

EKG (AMI, Arytmi, Flimmer).


Radiologi            

CT-skalle. Blödning är högattenuerande och syns omedelbart. Infarkt är lågattenuerande och kan ses efter 3-8 tim men oftast först efter något dygn. Små infarkter och hjärnstamsinfarkter kan vara svåra att påvisa.

  • Urakut om trombolys enligt rädda hjärnan-protokollet kan bli aktuellt.
  • Akut om misstänkt SAH, pat står på Waran eller när du starkt misstänker blödning eller cerebelluminfarkt.
  • Annars inom 24 timmar. 

MR. Bättre på att visualisera hjärnstam, cerebellum och ödem. Sämre på att artbestämma hjärnskadan.


Diffdiagnoser  


Infektion (UVI, pneumoni) som försämrat tidigare svag hjärna ytterligare.

Epilepsi, Migrän, Hjärntumör, Hypoglykemi, Cerebral infektion, Intoxikation, Subduralhematom, Kardiella symtom (svimning m.m.)

Arteriell dissektion; Sinustrombos; Fibromuskelär dysplasi; Hjärninfarkt vid migrän; Arteriter

Koagulationsrubbningar; Narkotikamissbruk; Hypertensiv encefalopati; AVM

Hyperhomocysteinemi


Diagnos             


Se definition enligt ovan.

Hypoglykemi, epilepsi och transitorisk global amnesi (TGA) skall uteslutas.


Handläggning


På distrikt

Akut remiss medicin-akut om symptom på TIA eller hjärninfarkt < 7 dgr sedan debut av symptom.


Grundbehandling vid misstänkt stroke

Går inte att diffa hjärninfarkt från blödning utan CT. Handläggandet nedan gäller således till CT-hjärna är gjord.

  1. Överväg trombolys enligt särskilt PM. Faller ofta på 4,5-timmarsregeln eller åldern.
  2. Lägg in patienten (helst på strokeenheten) med strokerutiner
    • Blodtryck. Behandla bara om upprepade tryck > 230/130. 180/110 om hjärnblödning. T Capoten 12,5-50 mg, T Seloken 25-50 mg, Inj Trandate 10 mg iv, Inj Renitec 0,5-1 mg iv kan bli aktuellt. Om BT < 130 syst sätts peroral antihypertensiv medicinering ut, vätska.
    • Sänk temperaturen till 36,6 eller > 37,5 (Jämtland) med Alvedon 500mg 2×4-6 (1). Utred ev bakomliggande orsak.
    • God saturation. SaO2 > 95% (ge syrgas vb). Syrgas 1-2 l vb om sat < 92% (Jämtland).
    • Glykemisk kontroll. Håll helst B-glukos under 8 mmol/l. Inj NovoRapid, 4 E om B-glu > 10, 6E om B-glu > 15. Undvik hypoglykemi! Insulindropp vid behov.   
      • Optimal nivå 10,3 hos diabetiker (1).
      • Optimal nivå 6,3 hos icke-diabetiker (1).  
  3. Vätske- och elektrolytbalans. Peroralt om inga problem. Gör dricktest enligt ovan. Ordinera 2000 ml Rehydrex om stora sväljningsproblem. Undvik över- respektive undervätskning. Kanske bör alla patienter ha TPN från första dagen (1)?
  4. Kryssa alla mediciner som kan påverka koagulationen till CT gjord.  
  5. Skriv remiss för CT-hjärna inom 24 timmar. Akut CT om Waranbehandling eller misstanke om cerebelluminfarkt.
  6. NK-kontakt om
    • Cerebellär infarkt
    • Malign mediainfarkt
    • Medvetandesänkning.


Behandling efter säkerställd diagnos

För anvisningar kring omhändertagande på vårdavdelning hänvisas till PM för cerebral infarkt, intracerebral blödning, subarachnoidalblödning och cerebelluminfarkt

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Medvetandesänkning

fredag, september 25th, 2009

Etiologi

 

Bilateral supratentoriell dysfunktion, bilateral/central hjärnstamsdysfunktion ovan medulla (RAS)

 

HUSKHerpesencefalit (Kramper, LP-PCR)Uremi (Krea, Anemi, K­, Acidos)

Status epilepticus (Kramper, urin o faeces avg.)

Korsakoff-Wernicke (oftalmoplegi, alkoholdoft)

MIDAS-HE Meningit (CRP, Temp, Nackstyv, LP)Intoxikation (Stickmärken, Journal, Intoxprov)

Diabetes (B-glukos, U-sticka, Blodgas)

Andningsinsufficiens (ABC…)

Subarach- subduralhematon (Pupill., Nackstyv, CT)

Hjärta (Puls, BT, EKG)

Elektrolyter (Lab: N¯ el. Ca ­)

Metabolt / Strukturellt coma? Fortsatt handläggning därefter. 
Metabolt Supratentoriell Infratentoriell
Långsam utveckling Fokal neurologi Hjärnstamspåverkan
Hjärnstamsfunktioner ua Assymetriska statusfynd Hemi/tetrapares
Pupillreflex ua Hjärnstamsfunktioner ua Assymetriska statusfynd
Fluktuerande symptom Coma = inklämning

 

Handläggning (Snabb)

 

ABC

Fria luftvägar (Vid medvetslös patient – ev intubation, dock kort neurolog-stat före!)

Syrgas, Nål, KAD

Monitorera: P, BT, Sat, EKG, Temp (högt BT talar för intrakraniell lesion)

 

Anamnes

Vad har hänt? Tidigare sjukdomar? Mediciner? Antikoagulantia? ÖK?

 

Status    

Snabbt rutinstatus. Palpera skalle. Nackstyvhet.

Neuro (VAPÖR)

  • Vakenhetsgrad (RLS)
  • Andningsmönster
  • Pupillreaktion
  • Ögonställning / rörelser
  • Rörlighet (motorik/babinski/reflexer)

 

Kemlab

B-glu, CRP, Blodgas.

Elstat, Hb, V, Leverstat, Koagstat, CK, ev hjärtenzymer, flera extrarör.

Intoxprover

 

Handläggning (Utförlig)

 

Anamnes

Vad har hänt?

  • Insjuknande, tidsperspektiv
  • Omgivningens utseende (tabletter, sprit, urinavgång)
  • Förändring under transport
  • Åtgärder innan ankomst

Tidigare sjukdomar

Mediciner, ÖK

 

Status

AT

Temp

  • Låg (<32° kan ge coma, intox, total hjärninfarkt, hypofysinsuff, hypotyreos, Wernicke)
  • Hög (Inf, tricykliska, centralstimulantia, vaskulit, tyreotox, neuroleptika)

Hud

  • Trauma
  • Nedsatt tugor
  • Blek (Hypoglykemi, blödning, chock)
  • Cyanos (Resp insuff, hjärtsvikt)
  • Röd (Trisykliska, salisylika, kolmonoxid)
  • Gråblek (Uremi, sepsis)
  • Ikterisk (leverkoma, hemolys)
  • Petekier (Meningokock, septisk emboli, blodsjd, AK-beh)
  • Stickmärke (Diabetes, narkomani)
  • Hyperpigmentering (Addison)

MoS (tungbett? Lukt?)

Tyr/lgl (Struma? Lymfadenopati?)

Öron (Inf? Blod? Likvor?)

Cor / Carotider (Embolikälla?)

BT

  • Högt (ökat ICP, hypertensiv encefalopati, cerebral blödning, centralstimulantia, tricykliska)
  • Lågt (Hypovolem/septisk/kardiell chock, Hjärnstamslesion, Addisons kris)

Buk (Hepatosplenomegali? Urinretention?)

 

Neuro-status (följ förloppet)

1) Vakenhetsgrad (enl RLS). RLS 1-3 är olika grader av vaken patient. RLS > 3, dvs 4 och uppåt innebär medvetslös. Avvärjandet av smärta är vattendelaren.

 

  1. Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad.
  2. Slö el oklar. Kontaktbar* vid lätt stimulering
  3. Mycket slö el oklar. Kontaktbar* vid kraftig stimulering
  4. Lokaliserar smärta men avvärjer ej.
  5. Undandragande rörelse
  6. Stereotyp böjrörelse
  7. Stereotyp sträckreaktion
  8. Ingen smärtreaktion

*Definition av kontaktbar: enstaka ord, blickkontakt, lyda uppmaning, avvärja smärta

 

2) Andning (osäkert lokaliserande värde)

”Neurologiska” orsaker

  • Cheyne-Stokes talar för Mild bilateral hemisfärdysfunktion
  • Oregelbunden andning talar för hjärnstamsskada (kräver intubation)
    • Central neurogen hyperventilation
    • Inspiratorisk kramp
    • Apneusis
    • Cluster breathing
    • Ataktisk (Biot´s) andning
  • Apne talar för grav strukturell hjärnstamskada som vid total hjärninfarkt eller intox.

 

”Somatiska” orsaker

  • ”Dålig” talar för ofriluftväg, resp insuff, intox
  • Kussmaul (djup hyperventilation) talar för metabol acidos (diabetes, intox)
  • Snabb talar för resp insuff, cor incomp, chock, pneumoni
  • ”Andningsbiljud” talar för ofri luftväg

 

3) Pupillreaktion

Patologisk storlek och/eller ljusreaktion indikerar strukturella hjärnstamslesioner.

Lesion ovan thalamus och nedan pons lämnar pupiller intakta. Pupillreaktioner kvarstår trots djupt metabolt coma, kan dock förekomma i enstaka fall, då övergående.

  • Stora regerande talar för intox
  • Små reagerande talar för metabolisk, bilateral diencefalon-lesion
  • Normalstora ljusstela  talar för mesencefalon-lesion, metanolintox, total hjärninfarkt
  • Mycket små reagerande (pin point pupill) talar för pons-lesion, opiatintox, ögondroppar
  • Ensidigt vid ljusstel (ptos, abducerat öga) talar för oculomotoriuspares
  • Ensidig pupillkonstriktion talar för Horners syndrom (carotisdissektion, hjärnstamsleson), Miotika.

 

4) Ögonens ställning och rörelser

Spontana ögonrörelser

  • Konjugerande sponatana ögonrörelser (Roving eye movements) talar för fungerande hjärnstam
    • Horisontell rörelse – fungerande pons.
    • Vertikal rörelse – fungerande mesencefalon
  • Deviation conjugée talar för hemisfärlesion ipsilateralt eller pontin lesion kontralateralt, alt kontralateralt EP-anfall.
  • Skew deviation (ögonaxlar ej paralella i vertikalplan) talar för hjärnstamsskada eller cerebellär skada
  • Okonjugerande ögonrörelser talar för hjärnstamsskada, cerebellär skada eller pares av KN-III, IV, VI.
  • Nystagmus talar för hjärnstamspåverkan eller cerebellär påverkan.

Dolls eye

  • Fixation på en punk i rummet tyder på intakt hjärnstam

Kalorisk spolning

  • COWS nystagmus om vaken patient
  • Tonisk ögondeviation mot spolat öra om medvetandesänkt med intakt hjärnstam
  • Helt eller delvis upphävda rörelser tyder på djupt coma och intox.

 

5) Cornealreflex

Intakt reflex indikerar intakt hjärnstam. Trigeminuskärnan, fascialiskärnan intakta. Kontaktlinser?

 

6) Svalgreflex

Utlöses lätt på tubad patient. Indikerar intakt hjärnstam. KN-kärnor (nc ambiguus) nedre delen av hjärnstammen intakt

 

7) Motorik

Sidoskillnad vid strukturell skada.

Viloställning, spontanmotorik, smärtstimulering

Tonus

Reflexer

Babinski

Nackstyvhet

 

Kemlab

Hjärtenzymer, Intoxprover ,Thyrstat, S-kortisol, S-laktat, U-porfyriner, S-amylas, U-sticka.

 

Fyslab

EKG

  • FF (embolikälla?)
  • Tachycard (Hypovolem/septisk/kardiell chock, antikolinergika, hypertyreos)
  • Bradycard (Arytmi, ökat ICP, morfin, digitalis, betablockare, hypotyreos)

 

Radiologi

CT-skalle (Du eller IVA-syrra följer med medvetslös patient).

MR; LP; EEG

Rtg C/P; Bladderscan / KAD

 

Behandling

 

Baseras helt på genesen. En medvetslös patient skall normalt vårdas på IVA till genesen är fastställd.

 

Följande är en stegvis approach till den medvetslösa patienten med utgångspunkt i lämpliga undersökningar
Anamnes BakgrundFörlopp

Kramp

Medicinering

Malignt neuroleptikasyndrom
Status TempRutinstatus

Nackstelhet

VAPÖR

EKG

Hypotermi

Hypoxi

Arrytmi

Kemlab BlodstatusElstatus

Calciumjon

CRP

P-glu

Leverstatus

Blodgas

Intoxprover

HyponatremiHypernatremi

Uremi

Hyperkalcemi

Hyponatremi

HNKS

Hyperbilirubinemi

Hyperkapné

Intoxikation

DT-hjärna Blödning (inkl SAH)Stor infarkt (media)

Tumör

Abcess

Kontusioner/trauma

Hydrocefalus

Görs vid fortsatt oklar bild och alltid vid fynd talande för hjärnstamspåverkan DT-angio BasilaristrombosSinustrombos
Görs vid fortsatt oklar bild och avsaknad av kontraindikationer LP MeningitHerpesencefalit

Autoimmun (limbisk) encefalit

Görs vid tidigare eller aktuell förekomst av kramper EEG Icke-konvulsivt status epileptikus
Görs riktat vid fortsatt oklar bild Utvidgad lab KortisolThyrstatus

Hypofysprover

Ammoniak

U-porfyriner

Mb AddisonMyxödemkoma

Panhypopituitarism

Hyperammonemi

Akut intermittent porfyri

Görs vid fortsatt oklar bild kontorstid MR Hjärnstam/cerebellumpåverkanSinustrombos

Anoxisk hjärnskada

Encefalit

ADEM

Hjärnödem

Gliomatos

Leukoencefalopati

Posterior reversible encephalopathy

Övrigt Psykogen orsak

Krampanfall

fredag, september 25th, 2009

ICD-10

 

Kramper med EEG/aEEG verifikation P90.9A

Kramper utan EEG/aEEG verifikation P90.9B

Kramp och spasm R25.2

Feberkramper R56.0

Affektkramper R56.8A

Andra och icke specificerade kramper R56.8

Krampanfall, ospecificerade R56.8X

 

Definitioner

 

Status epileptikus defineras som ett epileptiskt anfall med duration > 30 min, alt upprepade anfall utan återhämtning emellan.

Konvulsivt anfall innefattar medvetandesänkning.

Icke konvulsivt anfall kan innebära att pat är trög, förvirrad, talar långsamt, reagerar inadekvat, vakenhetssänkning, automatismer.

 

Etiologi

 

Ett enstaka krampanfall definieras inte som epilepsi. Upprepade provocerade krampanfall, ex i samband med excessivt alkoholintag, skallskada eller encephalit definieras inte heller som epilepsi.  Orsaker till krampanfall kan vara infektion, sinus­trombos, elektrolytrubbningar, alkohol och vissa mediciner. Flera vanliga mediciner såsom tramadol samt SSRI-preparat kan ge akut symtomatiska anfall.

  1. Epilepsi.
  2. Feberkramp. Affektkramp.
  3. Funktionellt anfall (kniper med ögonen om man öppnar dem, fortsätter inte skaka om man lyfter ena armen).

 

Provocerade anfall, c:a 30% av alla förstagångskramper (1, 3):

  • Skalltrauma
  • Tumör
  • Anoxi
  • Feber (hos barn)
  • CVL, sinustrombos
  • Cerebrala infektioner
  • Metabola störningar
  • Elektrolytrubbningar
  • Intoxikationer
  • Abstinens
  • Mycket långvarig sömnrubbning
  • Plötslig utsättning av anti-EP-medicin
  • Tricykliska antidepressiva, tramadol, SSRI.

 

Man brukar däremot INTE räkna med stress, läkemedel i normala doser och måttlig sömnstörning (1).

 

Utredning

 

Anamnes

Skall även inkludera vittnesbeskrivning.

Vad föregick anfallet (affekt, obehaglig diskussion / händelse, trauma)?

Hur startade anfallet (partiell start med sekundär generalisering, förkänning)?

Hur utveckade sig anfallet?

Vad hände efter anfallet (trött, postiktal, amnesi)?

Tungbett? Miktionsavgång? Fecesavgång?

Tidigare anfall? Tidigare förkänningar?

Tidigare hjärnskada? Mediciner? Hereditet för EP? Missbruk? Alkohol?

 

Status

Rutinstatus inklusive fullständingt nervstatus, cor, pulm, MoS, LS huvud och övrigt efterforskande av tecken till trauma.

Temp (kan bero på bakomliggande infektion, men kan också bero på krampen i sig).

 

Kemlab

Blodstatus, Elstat, CRP, B-glu, Syra-bas, Leverstat, Koagstat, 

På särskild misstanke tas även Hjärtenzymer, BE, Mg, Fosfat.

LP görs vid feberoch nackstelhet eller annat som talar för CNS-infektion alt SAH. Observera dock att pågående eller nyligen avslutade kramper har angivits som relativ kontraindikation till LP (3). En rimlig strategi vid hög feber och epileptiskt anfall är därför att säkra blododlingar och ge meningitbehandling, så snart anfallet hävts görs DT hjärna, om inga tecken till fokal expansivitet görs LP (3).

Anti-EP-koncentration vid medicinering.

Ev. Intox-prover

 

Fyslab

EKG 

EEG (remiss skrives på akuten om 1:a gång, akut om status epilepticus, inom ett dygn om resurser eftersom det sär störst chans att hitta patologi inom 24 tim efter anfallet, finns annars polikliniskt alltid inom 1 mån).

 

Röntgen

Urakut CT-skall vid misstanke om hotande intrakraniell expansivitet eller blödning. DT-hjärna görs också vid misstanke om signifikant skalltrauma.

Akut CT-skalle (dvs innan pat lämnar sjukhus) görs vid (3):

  • Ålder > 40 år
  • Fokal anfallsstart
  • Utdragen medvetandepåverkan
  • Feber
  • Anamnes eller tecken till trauma
  • Postiktal kvarstående huvudvärk
  • Anamnes på malignitet
  • Antikoagulantia
  • Immunsuppression
  • Avvikande nervstatus

MR (eller DT med iv kontrast) skall göras inom 1 v vid alla oprovocerade förstagångskramper.

 

Diffdiagnoser

 

Differentialdiagnoser att tänka på vid kramp är konvulsivt synkope, kardiell genes, hypoglykemi, sömnfenomen, panikattack, migrän, TGA, paroxysmala dyskinesier, TIA, akut intrakraniell tryckstegring och psykogena anfall. Notera att ryckningar (konvulsiv synkope) förekommer i 15-90% av fallen vid synkope (3).

Talar för kramp Talar för synkope
Tungbett Obskuration
Huvudvridning Svettningar före
Muskelvärk Illamående före
Medvetslöshet > 5 min Blekhet
Cyanos Postural tonusförlust
Postiktal förvirring Omedelbart orienterad efter

 

Diagnos

 

Prel diagnos EP-anfall eller kramp sätts på kliniken.

EP-diagnos kräver närmare eftertanke. Se PM för epilepsi.

 

Handläggning

 

För handläggande av status epileptikus och behandling av kramp se detta PM.

Fortsatt handläggning efter brutet anfall

 

Förstagångskramp

Förstagångsanfall skall alltid läggas in.

Vid säker reversibel orsak till krampen behövs ingen ytterligare utredning. Om pat återhämtat sig och varken är medvetandepåverkad eller har några fokal­neurologiska symtom är det inte nödvändigt att utföra akut CT hjärna (2). Se kriterier ovan (3). CT hjärna med kontrast alt MR hjärna (om misstanke om fokal start) ska alltid utföras och bör utföras inom en vecka (2). EEG kan i de flesta fall utföras polikliniskt.

Risken att få ett nytt krampanfall efter förstagångskramp är ca 40-50 % (1, 3). 30% risk för nytt anfall inom 2 år eftre förstagångsanfall (1). Vid förstagångskramp gäller 6 månaders körförbud för förare med A- eller B-körkort (2, 3). Körförbud gäller även om det finns påtaglig risk för krampanfall utifrån sjukhistoria och undersökningsfynd (3). För förare med C- eller D-körkort samt taxiförarlegitimation gäller 5 års körförbud (2). Sömnbrist, alkoholkonsumtion, stress, feber, vätskebrist och fysisk eller psykisk utmattning är inte att anse som provocerande faktorer (3). V g se Vägverkets författningssamling www.vv.se. Bada inte ensam första halvåret (3). Notera att alkohol och sömnbrist är anfallsframkallande faktorer.

I de flesta fall insättes inte antiepileptika efter förstagångskramp. Vid ex krampanfall efter stroke, kan antiepileptisk medicinering övervägas efter ett anfall, då risken är större för förnyade anfall p g a hjärnskadan.

Remiss till neurologmottagningen behöver ej utfärdas vid förstagångskramp där neuroradiologi samt EEG visat normala fynd (2). Andra författare anser att förstagångsanfall skall remitteras till neurolog (3).

 

Remiss till neurologmottagningen utfärdas (2)

  • om EEG interiktalt visar epileptiform aktivitet efter förstagångskramp
  • vid upprepade oprovocerade epileptiska anfall
  • vid bristande anfallskontroll hos patient med epilepsi som sköts via distrikts­läkare
  • vid planerad eller konstaterad graviditet hos kvinna som medicinerar mot epilepsi
  • vid misstänkt bakomliggande neuroradiologiska fynd efter förstagångs­kramp

 

Känd epilepsi

 

Om krampen upphört inom ett par minuter, patienten återhämtat sig inom 30 minuter efter anfallet  och inget övrigt är avvikande hos patienten är det inte nöd­vändigt att patienten inkommer akut efter anfallet.

Om patienten inkommer efterforskas bakomliggande kramputlösande sjukdomar, bristande complience och medicinkoncentration tas. Om patienten mår bra och har hämtat sig helt samt inget bakomliggande upptäcks kan pat därefter vanligen gå hem. Uppföljning via vb neurolog.

Tagen patient läggs in samt vid oklarhet kring ev bakomliggande sjukdom eller vid anfallsfrekvensen ökat markant de senaste dygnen. Om patienten inlägges för observation efter krampanfall är det önskvärt att neuro­logmottagningens epilepsisjuksköterska kontaktas telefonledes för uppföljning (ingen remiss krävs) (2).

 

Referenser

 

  1. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  2. Skogman BM, Skup W, Roos AK, PM  Handläggning av epilepsi och förstagångskramp, 2010: Östersund.
  3. Zeland J: ABC om akut handläggning av epilepsi. Läkartidningen nr 46 2010 volym 107.

Huvudvärk

fredag, september 25th, 2009

Etiologi

 

Sekundär huvudvärk

Följande diagnoser kan vanligen uteslutas med normal DT-hjärna

Följande diagnoser kan vanligen uteslutas med normal DT-hjärna och normalt likvorfynd

Följande diagnoser kräver DT- eller MR-angio för att säkert uteslutas

Följande diagnoser kräver MRT för att säkert uteslutas

I följande fall krävs annan utredning för att säkert uteslutas

  • Temporalisarterit (SR, ev biopsi)
  • Idiopatisk intrakraniell HT, Pseudotumor cerebri (ögonbottenundersökning, likvortryck)
  • Hypertoni, hypertensiv kris (upprepade blodtryckskontroller).
  • Feokromocytom (dU-katekolaminer, dU-metoxikatekolaminer)
  • Akut hjärtinfarkt, cardiac cephalgia (EKG, TNT)
  • Akut glaukom (ögonundersökning)
  • Vogt-Koyanagi-Haradas sjukdom (ögonbottenundersökning, specifik misstanke)

 Följande är att betrakta som ”ofarliga” sekundära huvudvärkstyper

  • Läkemedelsutlöst, toxiskt utlöst huvudvärk (etyl etc)
  • Posttraumatisk- och postspinal huvudvärk
  • Smärta från öron eller tuggapparat

 

Primär huvudvärk

  • Migrän
  • Spänningshuvudvärk
  • Hortons
  • Paroxysmal huvudvärk (kräver uteslutande av annan genes)
    • Ansträngningsutlöst HV (hosta, ansträngning, coitus)
    • Idiopatisk ”Stabbing headache”
    • Kronisk paroxysmal hemikrani

 

Cervikal huvudvärk

  • Akut torticollis
  • Occipitalisneuralgi
  • Whiplash
  • Kronisk cervikal huvudvärk
  • Retrofaryngeal tendinit

 

Kraniella neuralgier och andra ansiktssmärtor

  • Trigeminusneuralgi
  • Glossofaryngeusneuralgi
  • Atypisk ansiktssmärta
  • Postheretisk neuralgi
  • Tolosa-Hunt-syndromet

 

Utredning

 

Anamnes           

Penetrera huvudvärksanamnesen.

  • Debut (Akut, åskknall).
  • Förlopp (Tid från debut till maximal smärta).
  • Tidsprofil (Clusters, hur ofta).

 

Ta en fullständig smärtanamnes.

  • Lokalisation (Ensidig, ögat, bandformat).
  • Karaktär (Molande, bultande).
  • Intensitet (VAS).
  • Utlösande faktorer (Hosta, stress, oro, vin, choklad, ost, tuggklaudicatio)
  • Lindrande faktorer (medicinering, stilla, rörelse)

 

Penetrera övrig intressant aktuell anamnes.

  • Associerande symptom (Aura, illamående, kräkning)
  • Övriga symptom (Neurologi?)

 

Efterforska tidigare sjukdomar

  • Tidigare huvudvärk? Behandling?
  • Tidigare neurologiska sjukdomar?
  • Tidigare sjukdomar i övrigt? Graviditet? Hypertension? Koagulationsstörning? Bindvävssjukdom?

 

Komplettera för fullständig anamnes

  • Medicinering, illegala droger
  • ÖK
  • Socialt (inkl alkohol).
  • Hereditet

 

Status                 

AT.

Blodtryck skall alltid tas! 

Lokalstatus nacke och temporaliskärl (ömhet + funktionsstatus).

Fullständingt neurologiskt status

Ofthalmoskopi. Förekomst av spontana venpulsationer utesluter förhöjt ICP (2, 3).

Psykiskt status

EKG (tänk på cardiac cephalalgia)

Kemlab

Blodstatus, Elstatus, CRP, SR, Koag-status.

Ev TNT (tänk på cardiac cephalalgia)?

Lumbarpunktion (om misstänkt SAH eller infektion inte kan uteslutas). Vänta 12 tim efter smärtdebut för att säkert kunna utesluta SAH med negativt resultat (1, 6).

Radiologi

  1. CT-skalle. Alltid vid akut HV (tid från debut till smärtmax < 15 min) enl Mattson (1).
  2. Vid neg DT och neg LP men kvarstående stor misstanke om SAH (se sentinelhuvudvärk nedan) görs DT-angio.
  3. MRT och/eller MR-angio kan tillföra information och hitta ovanligare orsaker till huvudvärk. Bör övervägas vid oklar diagnos och uttalad kvarstående huvudvärk. Låt anamnes och status leda dig vidare (6).  
Indikation för neuroradiologisk undersökning vid akut huvudvärk (1, 2)  I följande situationer skall DT alltid göras:

  1. Patologiska nervstatusfynd (fokala fynd, förändring i medvetande eller kognition).
  2. Åskknallshuvudvärk.  
  3. HIV-patienter med ny typ av huvudvärk.
  4. Patienter äldre än 50 år med ny typ av huvudvärk, även om nervstatus är normalt.

 

Ha en lägre träskel än normalt för att utföra DT vid:

  1. Anamnes på trauma.
  2. Alkoholism, sjukdomar med ökad blödningsbenägenhet, Waranbehandling.
  3. Situationer där anamnesen inte är tillförlitlig.  

 

Remiss 

Remiss till neurolog kan bli aktuellt.

 

Handläggning

 

Vad är farlig huvudvärk?

Glöm inte att det vanliga är det vanliga och att det oftast inte handlar om farlig huvudvärk. Kan det vara sinustrombos? Ja, visst! Men antagligen inte (1). Åskknallshuvudvärk skall naturligtvis alltid tas på allvar och utredas  men i övrigt får den kliniska bedömningen styra. Nedanstående uppgifter kan ge viss vägledning. Många tillstånd med huvudvärk svarar bra på triptaner varför detta dessvärre inte ger någon hjälp i diagnostiken (1).

Vad pekar mot farlig orsak? (4) 
  Likelyhood ratio plus Likelyhood ratio minus
Ålder > 50 år 2,3  
Akut debut 1,7  
Associerade symptom 2,3  
Onormalt nervstatus 3,6  
Ingen av de 4 ovan   0,06

 

Följande 5 tillstånd kräver eftertanke och ev utredning

  1. Kort sjukhistoria, oförklarad försämring, akut insättande, åskknall (SAH).
  2. Hosthuvudvärk, morgonhuvudvärk, illamående, kräkningar (Tumör, Högt ICP)
  3. Medvetandeförlust, neurologiska symptom, patologiska fynd i NL-status, labstatus. (CVD, Tumör, Subduralhematom)
  4. Feber, allmänpåverkan, nackstyvhet (Meningit, Meningoencefalit)
  5. Debut av HV efter 50 års åldern (Temporalisarterit, Tumör, Annan sjukdom)

 

Åskknallshuvudvärk (ÅHV) (5)

Symptom och status kan inte särskilja SAH från ofarlig orsak till huvudvärken. SAH kan ibland ge tämligen beskedlig intensitet.

  1. Åskknallshuvudvärk definieras som huvudvärk som når max inom 10 s enl Mattson (5) och inom 1 min enligt Edvardsson (6).  
  2. Åskknallshuvudvärk skall vid ett förstagångsinsjuknande alltid föranleda CT-skalle och om negativ även LP (12 timmar efter smärtdebut).
  3. Om det gått mer än 7-10 dagar mellan debut och undersökning skall man överväga att göra CT-angiografi för att utesluta aneurysm. 
  4. Om pat söker för ny ÅHV och redan utretts en gång nyligen med normalfynd behövs ingen ny utredning om inget ändrat sig i anamnes och status. Migränmedicin kan övervägas.
  5. Vid stark misstanke om SAH med negativ DT och negativ LP kan män ändock behöva driva utredningen vidare med DT-angio för att identifiera sk sentinelhuvudvärk (”Warning leak”, som dock inte behöver ge ett läckage av blod till likvor).

 

Referenser

 

  1. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  2. Physicians. ACoE: Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med. 2002;39:108-122
  3. Levin B: The clinical significance of spontaneous pulsations of the retinal vein. Arch Neurol. 1978;35:37-40
  4. Locker T, Thompson C, J R, SM M: The utility of clinical features in patients presenting with nontraumatic headache: an investigation of adult patients attending an emergency department. Headache 2006;46:954-961
  5. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, Hillman J, Johansson G, Johansson I: Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. Cephalalgia 2002;22:354-360
  6. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.